noutĂȚi În diagnosticul Și tratamentul...

Volum de rezumate

București, Noiembrie 2014

NOUTĂȚIÎN DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL

TULBURĂRILOR DE MIȘCARE

7 - 8 Noiembrie 2014, Crystal Palace Ballrooms, București

Coordonator științific:Prof. Univ. Dr. Ovidiu BĂJENARU

Președinte de onoare alSocietații de Neurologie din România

PARTENERI OFICIALI:

Concept & management eveniment: Sub egida:

SPONSORI

Comitet științific:Prof. Univ. Dr. Ovidiu Băjenaru

Conf. Univ. Dr. Bogdan O. PopescuConf. Univ. Dr. Aurora Constantinescu

Dr. Viorelia Constantin

Conferinta NationalaNoutati in diagnosticul si tratamentul

tulburarilor de miscare

Vineri, 7 noiembrie 2014

12:00 - 12:30 Inregistrarea participantilor 12:30 - 13:00 Deschiderea Oficiala 13:00 - 15:30 Sesiunea 1 - Tulburari ale comportamentului motor I 13:00 - 13:30 Genetica si tulburarile de miscare: premize si perspective - Prof. dr. Ovidiu Bajenaru13:30 - 13:50 Abordarea tulburarilor de miscare intr-o echipa interdisciplinara - Șef lucrări dr. Jozsef Szasz13:50 - 14:10 Noutati si diagnostic diferential in sindroamele parkinsoniene atipice - Conf. dr. Cristina Aura Panea 14:10 - 14:40 Noutati in managementul tremorului esential. Conexiuni intre tremorul esential si procesul de neurodegenerare - Prof. dr. Mihaela Simu14:40 - 15:00 Declinul cognitiv in tulburarile de miscare. Evaluarea functiilor cognitive in sindromul parkinsonian - Conf. dr. Aurora Constantinescu15:00 - 15:30 Rolul neurofiziologiei in intelegerea tulburarilor de miscare hiperkinetice - Dr. Amalia Ene15:30 - 15:45 Coffee Break(patiserie, apa, ceai, cafea) - Sala Athena15:45 - 17:40 Sesiunea 2 - Tulburari ale comportamentului motor II 15:45 - 16:05 Diagnosticul diferential al tulburarilor de miscare in pediatrie - Asist. univ. dr. Catrinel Iliescu 16:05 - 16:25 Bolile infectioase, autoimunitatea si tulburarile de miscare - Dr. Adina Maria Roceanu16:25 - 16:40 Simpozion Medochemie - Somnolenta diurna excesiva in tulburarile de miscare. Modafinil - o solutie? - Dr. Gratiela Chelu 16:40 - 17:00 Sindromul picioarelor nelinistite - Sef lucr. dr. Cristian Falup - Pecurariu17:00 - 17:30 Reabilitarea medicala in Boala Parkinson - Conf. dr. Delia Cinteza17:30 - 17:40 Este posibila regresia simptomelor in boala Parkinson? - Sef lucr. dr. Dan Mircea Farcas17:40 -17:55 Coffee Break(apa, ceai, cafea) - Sala Athena

18:00 - 19:00 Simpozion Medtronic - Stimularea cerebrala profunda - principii, indicatii, studii clinice. Stimularea in distonie si tremor. - Conf. dr. Bogdan O. Popescu19:00 - 19:30 Stimularea cerebrala profunda la pacientii cu boala Parkinson - Dr. Amalia Ene19:30 Cina - bufet suedez - Sala Athena, Recital - Rares Dragomir

Conferinta NationalaNoutati in diagnosticul si tratamentul

tulburarilor de miscare

Sambata, 8 noiembrie 2014

09:00 - 11:20 Sesiunea 3 - Terapie la pacientii cu boala Parkinson 09:00 - 09:20 Simpozion UCB - Rolul scorului simptomelor bolii Parkinson in comunicarea medic-pacient - Prof. dr. Ovidiu Bajenaru09:20 - 09:50 Impactul terapeutic al exercitiilor fizice in ataxie si boala Parkinson - Prof. dr. Cristian Dinu Popescu09:50 - 10:20 Nutritia la pacientii cu boala Parkinson - Sef lucrari Dr. Emilia Rusu10:20 - 10:50 Simpozion Abbvie - Solutii terapeutice in boala Parkinson avansata - Conf. dr. Bogdan O. Popescu10:50 - 11:20 Simpozion Abbvie - Criterii de selectie si particularitati ale terapiei cu pompa LCGI - Duodopa(combinatii: levodopa+carbidopa) - Prof. dr. Ovidiu Bajenaru11:20 - 11:35 Coffee Break - apa, ceai, cafea - Sala Athena; Tombola Desitin 11:35 - 13:35 Sesiunea 4 - Alte afectiuni care dau tulburari de miscare 11:35 - 12:05 Tipuri de distonii - diagnostic si tratament - Prof. dr. Ovidiu Bajenaru12:05 - 12:25 Provocari in diagnosticul si tratamentul bolii Huntington - Dr. Mihai Vasile12:25 - 12:45 Ataxiile spinocerebeloase - Dr. Athena Cristina Mergeani12:45- 13:05 Tulburarile neurometabolice, o cauza adesea neglijata a tulburarilor de miscare - Dr. Diana Barca13:05 - 14:05 Pranz - bufet suedez - Sala Athena 14:05 - 15:05 Sesiunea 5 - Controverse: “În fazele inițiale, boala Parkinson ar trebui tratată cu levodopa?” Prof. dr. Ovidiu Bajenaru – Moderare si Concluzii DA Conf. dr. Cristina Aura Panea NU Conf. dr. Bogdan O. Popescu

Workshop dedicat pacienților cu boală Parkinson

Vineri, 7 noiembrie 2014

10:30 – 11:00 Înregistrarea participanților11:00 – 13:00 SESIUNEA 1 - Moderator: Dr. Viorelia Constantin11:00 – 11:10 Calitatea vieții la pacientul cu boală Parkinson. Complicații non-motorii - Dr. Viorelia Constantin11:15 – 11:30 Simpozion UCB - Rolul scorului simptomelor bolii Parkinson în comunicarea medic-pacient - Dr. Viorelia Constantin11:35 – 12:05 Complicații motorii în boala Parkinson - Șef lucrări dr. Jozsef Szasz12:10 – 12:35 Regresia simptomelor în boala Parkinson - Șef lucrări dr. Dan Mircea Farcas12:40 – 13:00 Interacțiuni medicamentoase la pacienții cu boala Parkinson - Farm. Ines Dima13:00 - 13:30 MASA DE PRÂNZ 13:30 – 15:20 SESIUNEA 2 - Moderator: Conf. univ. dr. Delia Cinteză13:30 – 14:00 Nutriția la pacienții cu boala Parkinson - Șef lucrări dr. Emilia Rusu14:05 – 14:35 Reabilitarea medicală în boala Parkinson - Conf. univ. dr. Delia Cinteză14:40 – 15:00 Impactul comunicării diagnosticului de boală Parkinson asupra pacientului - Dan Răican15:05 – 15:20 Lansare site ALIBP - Adrian Ichim

Workshop dedicat pacienților cu distonie

Sambata, 8 noiembrie 2014

10:30 – 11:00 Înregistrarea participanților11:00 – 13:00 SESIUNEA 1 - Moderator: Conf. univ. dr. Aurora Constantinescu11:00 – 11:30 Deschidere workshop - Conf. univ. dr. Aurora Constantinescu, Conf. univ. dr. Bogdan O. Popescu11:35 – 11:50 Prezentarea activității Asociației Children's Joy - Sabina Gall11:55 – 12:25 Analiza critică și obiectivă asupra terapiilor neconvenționale în distonie - Șef lucrări dr. Aurelian Anghelescu12:30 – 13:00 Stimularea cerebrală profundă în distonie - Dr. Jan Ciurea13:00 - 13:30 MASA DE PRÂNZ 13:30 – 15:20 SESIUNEA 2 13:30 – 13:45 Simpozion Medtronic - Aspecte practice ale stimulării cerebrale profunde - Dr. Liviu Dumitrescu13:45 – 14:15 Contribuția kinetoterapiei la tratamentul distoniei neuromusculare - Ktp. Adriana Șerban14:20 – 14:50 Provocările fizice, sociale și sufletești ale persoanelor diagnosticate cu distonie - Psih. Iulia Oroviceanu

ABORDAREA TULBURĂRILOR DE MIȘCARE ÎNTR-O ECHIPĂ MULTIDISCIPLINARĂ

Tulburările de mișcare în general și boala Parkinson (BP) în special prezintă de-a lungul evoluției lor numeroase situații și/sau complicații a căror rezolvare necesită o abordare multidisciplinară. Cu cât există mai multe opțiuni terapeutice validate de practica clinică (BP fiind la ora actuală afecțiunea neurodegenerativă pentru care avem de departe cele mai multe terapii dovedit eficiente), cu atât mai importantă este colaborarea dintre diferitele specialități medicale. Din nefericire trebuie precizat că nici una din soluțiile terapeutice existente la ora actuală nu influenţează caracterul progresiv al bolii, fiind doar simptomatice. Mai mult, agenţii dopaminergici sunt responsabili de apariţia în timp a unor complicaţii redutabile: fluctuații motorii și diskinezii, cu impact major asupra calității vieții paciențiilor.

Medic intern, Cl. Neurologie Târgu-Mureş, Medic rezident neurolog, Cl. Neurologie Târgu-Mureş, Medic specialist neurolog, Cl. Neurologie II. Târgu-Mureş, Medic primar neurolog, Cl. Neurologie II. Târgu-Mureş

Șef lucrări dr.JÓZSEF ATTILA SZÁSZ

Cristina Aura Panea has graduated the University of Medicine and Pharmacy “Carol Davila” Bucharest in 1986. She became neurologist and started the university teaching career in the Neurology Department of the University Emergency Hospital of Bucharest and has obtained her PhD in Medical Sciences in 2000. Starting with 2003 she is Associated Professor and the Head of the Neurology Department of Elias Emergency University Hospital. The main fields in which she has activated are epilepsy, multiple sclerosis and movement disorders – fields in which she had elaborated over 100 papers and has carried out more clinical trials. She is a member of the Romanian Neurology Society – which treasurer she was between 2001 and 2009; she is also member of the European Neurology Society, American Academy of Neurology and the International Movement Disorders Society.

Conf. univ. dr.CRISTINA AURA PANEA

ATYPICAL PARKINSON

INTRODUCTION: Gait abnormalities are prominent in atypical parkinsonian disorders and clinical signs such abnormal tandem walk have been suggested as a red flag for differential diagnosis. The objective is to determine the sensibility and specificity of the ten-steps test to discriminate atypical parkinsonisms from Parkinson’s disease.METHODS: A sample of subjects with a parkinsonian disorder was evaluated. The ten-steps test was applied to all subjects. A Bayesian analysis model was used to calculate sensibility and specificity.RESULTS: A total of 32 subjects with atypical parkinsonism and 54 subjects with Parkinson’s disease were included. Abnormal tandem gait had a sensitivity of 90.6% and specificity of 66.6% to differentiate between groups. When adjusted to the actual atypical parkinsonism prevalence the positive predictive value fall from 61.7% to 13.8%.CONCLUSION: The ten-steps test provides additional information for the differential diagnosis in parkinsonian disorders but can only be regarded as a red flag.

Prof. univ. dr. MIHAELA SIMU,Dr. E.C. ROŞCA

Universitatea de Medicină ş Farmacie “Victor Babeş” TimişaraDisciplina de Neurologie

NOUTĂŢI ÎN MANAGEMENTUL TREMORULUI ESENŢIAL.CONEXIUNI ÎNTRE TREMORUL ESENŢIAL ŞI PROCESUL DE DEGENERARE

Deşi tremorul esenţial (TE) este una dintre cele mai frecvente tulburări ale controlului motor, patofiziologia sa rămâne incertă, fiind diferită de cea a altor hiperkinezii. În prezent sunt luate în considerare 2 ipoteze patofiziologice. Prima presupune faptul că factorii genetici, în combinaţie cu factorii non-genetici (ex. factori de mediu) determină o neurodegenerare ce cauzează tremor. A doua ipoteză presupune că factorii genetici şi non-genetici determină o dereglare a funcţiilor oscilatorii ale sistemelor motorii (talamocortical, cerebelotalamic, căi olivocerebeloase). Din acest punct de vedere, TE nu este o boală neurodegenerativă primară; el constă într-o dereglare a dinamicii oscilatorii ce cauzează leziuni neuronale secundare şi modificări de tip neuroplasticitate. Statusul oscilator este cauzat de afectarea canalelor ionice, falşi neurotransmiţători, afectarea receptorilor. Deşi pentru tratamentul TE au fost utilizate multe medicamente, doar câteva au eficacitate dovedită. Principalele medicamente eficiente sunt propranololul şi primidona. Alte substanţe care ar putea fi luate în considerare sunt: topiramatul, gabapentina, atenololul, sotalolul. Au mai fost studiate clonazepamul, levetiracetamul, zonisamida, amantadina, nimodipina, clozapina, mirtazapina, memantina, clonidina, însă rezultatele au fost neconcludente sau negative. Bazându-se pe faptul că TE răspunde la etanol, căteva studii pilot cu 1-octanol, acid octanoic şi oxybate au avut rezultate promiţătoare. Injectarea de toxină botulinică a demonstrat eficientă în tratamentul tremorului de la nivelul braţelor, gâtului şi vocii. Pentru TE rezistent la medicaţie, este eficient tratamentul chirurgical (talamotomie, DBS). Talamotomia bilaterală nu se mai practică datorită

ratei mari de complicaţii, însă se poate practica DBS bilateral. Locul optim de aplicare al electrozilor este încă investigat (ventralis intermedius, nucleu subtalamic, radiaţii prelemniscale, zona incerta). Talamotomia utilizând gamma-knife este un procedeu promiţător pentru pacienţii care nu sunt candidaţi pentru DBS. În prezent, mai sunt în studiu şi opţiuni noi de terapie noninvazivă (proteze, robotică).

Conf. univ. dr. AURORACONSTANTINESCU

A absolvit Facultatea de Medicina a Universitatii de Medicina si Farmacie “Grigore T. Popa” Iasi in 1979, formandu-se ulterior ca rezident in Neurologie la Spitalul “Gheorghe Marinescu” Bucuresti (actualul Institut de Boli Cerebrovasculare), sub conducerea Prof. Dr. Constantin Popa. Activitatea ei a fost centrata in acea perioada pe patologia cerebrala autoimuna, materializandu-se in teza de doctorat intitulata “Vasculitele sistemului nervos”, sustinuta in 1997 la UMF “Dr.Carol Davila” Bucuresti. Ulterior, si-a continuat activitatea clinica si academica in cadrul Clinicii de Neurologie a Spitalului Clinic de Recuperare Iasi. Activitatea sa clinica s-a concentrat pe patologia vasculara cerebrala (specializare in “Unite de soins vigilants et de pathologie vasculaire cerebrale”, Universite de Grenoble, Professor Marc Hommel, in “Service de Neurologie”, Universite d’Amiens , Professor Olivier Godefroy si in “Service de Neurologie”, Universite de Nancy, Professor H. Vespigniani) si pe tulburarile de miscare si boala Parkinson (Professor Yves Agid si Professor Marie Vidailhet la Pitie-Salpetriere, Paris). Actualmente este conferentiar in cadrul Departamentului Neurologie a UMF “Grigore T. Popa” Iasi.

DECLINUL COGNITIV IN TULBURARILE DE MISCARE. EVALUAREA FUNCTIILOR COGNITIVE

IN SINDROMUL PARKINSONIAN Descoperirile majore in domeniul cercetarii fundamentale si clinice au adus informatii noi privind rolul ganglionilor bazali. Conexiunile lor talamo-corticale si cu trunchiul cerebral formeaza substratul anatomo-functional care justifica rolul extins al ganglionilor bazali, de la functiile senzitivo- motorii, pana la cele cognitiv –executive si conduita emotional-motivationala. Mecanismul prin care ganglionii bzali contribuie la realizarea acestor functii este de tip “raspuns selectiv”. Tulburarile de miscare pot fi interpretate ca o selectie neadecvata a raspunsurilor motorii, cognitive sau afective la stimuli interni sau externi. Bolile neurodegenerative incluzand tulburarile de miscare sunt clasificare in functie de anormalitatea proteinei patognomonice: alpha-synucleina, proteina tau si mai recent TDP-43 care se acumuleaza in neuroni, neurite si celule gliale; cuantificarea depozitelor de proteine anormale devine importanta pentru stabilirea corelatiilor clinice si mai ales pentru gasirea unor biomarkeri ai bolii. Tulburarile de miscare sunt astfel caracterizate printr-o mare varietate de manifestari neuropsihiatrice care contribuie la impactul negativ asupra calitatii vietii pacientului.

Manifestarile neuropsihiatrice cuprind sindromul depresiv, sindromul anxios, apatia, sindromul psihotic, si tulburarea functiei cognitive ( MCI si dementa). Este important de identificat declinul cognitiv pentru a se aprecia daca este un predictor al dementei, daca ar putea beneficia de tratament preventiv, conditiile ce-l influenteaza si excluderea acestor pacienti de la tehnica stereotaxica. Cunatificarea declinului cognitiv cuprinde scale pentru abilitati cognitive globale ( nivel 1) si scale de evaluare detaliata ( nivel 2).

Medic primar neurologie, doctor în ştiinţe medicale, cercetător ştiinţific grad II – Clinica de Neurologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, membră „Movement Disorder Society”. Peste 200 lucrări ştiinţifice publicate sau comunicate, implicare în studii clinice internaţionale privind molecule utilizate în tratamentul bolii Parkinson şi în granturi de cercetare privind evaluarea imagistică modernă şi a paceinţilor cu boală Parkinson.

Dr. ADINA MARIAROCEANU

BOLILE INFECTIOASE, AUTOIMUNITATEASI TULBURARILE DE MIŞCARE

Tulburările de mişcare ( „Movement disorders” ) pot fi clasificate ca „primare” – când au ca substrat anatomo-patologic o boala neurodegenerativă sau neurochimica şi „secundare” – când sunt manifestările altor boli generale primar non-neurologice sau neurologice (accidente vasculare cerebrale, procese expansive intracraniene, traumatisme, infecţii). Infecţiile pot determina o gamă variată de tulburări de mişcare („movement disorders” ), fie prin infectarea directa a SNC, fie foarte adesea prin mecanisme imunitare secundare declansate de procesul infectios primar ( care adesa ramane localizat extranevraxial ). Din punct de vedere al manifestarilor clinice, acestea variază de la sindroame hipokinetice (parkinsonism) la manifestari hiperkinetice (coreea), dar pot apărea si alte mişcari involuntare - distonia, ticuri, tremor, mioclonus. Agenţii patogenici implicaţi pot fi virali (ex. HIV – encefalopatia HIV, care determină a gamă largă de tulburări de mişcare; virusuri gripale si paragripale - ex. encefalita japoneza cu distonie post-encefalitică), neidentificati dar presupusi virali ( encefalita letargică von Economo – parkinsonism postencefalitic); bacterieni (infecţia streptococică ce determină secundar prin mecanism

imun coreea Sydenham); parazitari (toxoplasma deterimina abcese la nivelul ganglionilor bazali şi a conexiunilor acestora cu apariţia balismului, coreoatetozei, distoniei – ca infecţie oportunistă). Bolile prionice (de exemplu boala Creutzfeldt-Jakob ) sunt boli neurodegenerative, infecţioase, dar neinflamatorii – care pot fi ereditare sau sporadice – se pot manifesta clinic şi prin tulburări de mişcare (mioclonii si distonii). Numeroase tulburări de mişcare considerate idiopatice sunt acum recunoscute ca fiind mediate imun. Unele dintre acestea sunt afecţiuni paraneoplazice : coreea asociată cu anticorpi anti-CRMP5, hipokinezie şi rigiditate asociate cu anticorpi anti-Ma2, ataxia cerebeloasa şi tremorul asociat cu anticorpi aniti-Yo, ataxia şi pseodoatetoza asociate cu anticorpi anti-Hu. Alte afecţiuni ( coreea acuta Sydenham, corea asociata lupusului eritematos sistemic şi sindromului de anticorpi anti-fosfolipidici) nu sunt paraneoplazice, sunt precipitate prin mimetism molecular sau prin alte mecanisme încă neelucidate. Un grup de afecţiuni nou descrise – care pot fi sau nu paraneoplazice – sunt asociate cu anticorpi anti - proteine de la suprafaţa celulelor sau proteine sinaptice, precum: encefalita cu anticorpi anti-receptori NMDA care poate determina diskinezii, coree, balism, distonie; sindromul „stiff- person” ( asociat cu anticorpi anti - decarboxilaza acidului glutamic, anti –amphiphysin, anti-proteina asociată receptorului GABA-A, anti-receptor glicină); neuromiotonia (anticorpi anti Caspr2), opsoclonus-mioclonus-ataxia.

Simpozion Medochemie

SOMNOLENTA DIURNA EXCESIVAIN TULBURARILE DE MISCARE.

MODAFINIL - O SOLUTIE?

Modafinilul este un medicament inovativ care promoveaza starea de veghe si atentia , indicatiile terapeutice actuale fiind restranse la tratamentul somnolentei excesive ca simptom major in narcolepsie si alte tulburari de somn. Studiile recente sugereaza insa posibilitatea utilizarii lui ca tratament adjuvant si in alte patologii care asociaza pe langa somnolenta si deficit cognitiv. In aceste conditii , lucrarea propune o discutie asupra potentialului beneficiu terapeutic ca psihostimulant in tulburarile de miscare deoarece declinul cognitiv asociat afecteza dramatic calitatea vietii pacientilor.

Dr. GRAȚIELA CHELU

Șef Lucrări, Facultatea de Medicină, Universitatea „Transilvania” BraşovȘef Secție Clinică Neurologie, Medic primar Neurologie, Spitalul Clinic Judetețean de Urgență Braşov; Cristian Falup-Pecurariu a absolvit Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” din Cluj-Napoca. În 2008 devine Doctor în ştiințe medicale la UMF Tîrgu-Mureş. În perioada 2004-2005 (1 an) a beneficiat de un fellowhip al European Neurological Society cu tematica tulburări ale comportamentului motor (Prof.Dr.Eduardo Tolosa) şi medicina somnului (Prof.Dr.Joan Santamaria) la Hospital Clinic, Universitatea Barcelona, Spania.Este Șef de Lucrări la Facultatea de Medicină, Universitatea “Transilvania”, Șef Secție Clinică Neurologie, Spitalul Clinic Județean de Urgență Braşov; De-a lungul activității sale, Cristian Falup-Pecurariu a fost Secretar, Preşedinte al European Association of Young Neurologists and Trainees (EAYNT), EAYNT Liasion Officer cu World Federation of Neurological Society, co-reprezentant al Europei în International Working Group for Young Neurologists and Trainees (World Federation of Neurology), secretar al Panelului EFNS/MDS-ES.

Șef lucrări dr.CRISTIAN

FALUP-PECURARIU

SINDROMUL PICIOARELOR NELINIȘTITEBOALA WILLIS-EKBOM

Sindromul picioarelor neliniștite/Boala Willis-Ekbom (restless legs syndrome - RLS) este o boală neurologică senzitivo-motorie. RLS are o prevalență de aproximativ 10% în diferite studii epidemiologice. Afectează somnul pacienților, fiind o importantă cauză de insomnie, precum și calitatea vieții lor. Criteriile de diagnostic actuale cuprind: necesitatea de a mișca picioarele uzual, dar nu întotdeauna acompaniate de senzații neplăcute; necesitatea de a mișca picioarele și oricare din senzațiile neplăcute de acompaniament încep sau se înrăutățesc în timpul perioadelor de repaus sau inactivitate; aceste senzații sunt îndepărtate parțial sau total de mișcarea picioarelor; aceste senzații apar numai sau se înrăutățesc seara sau noaptea; apariția manifestărilor de mai sus nu sunt datorate primar unei alte boli. RLS poate apare primar sau secundar unei

boli. Spectrul diagnosticului diferențial este larg. În ciuda a numeroase cercetări, fiziopatologia RLS nu e pe deplin elucidată. Au fost propuse următoarele modele: disfuncția sistemului dopaminergic, tulburare a metabolismului fierului la nivel cerebral, anomalii ale neurotransmiterii opioide. Fenomenul de augmentare reprezintă înrăutățirea simptomelor, care în general sunt mai severe decât cele la nivel bazal. Opțiunile terapeutice ale RLS cuprind: agenți dopaminergici, medicamente antiepileptice, opioide, fier. Fiecare clasă de medicamente are reacții adverse care pot limita utilizarea lor.

REABILITAREA MEDICALAIN BOALA PARKINSON

Evoluția terapiei medicamentoase și / sau chirurgicale în boala Parkinson a cunoscut în ultimele decenii o îmbunătățire remarcabilă. Medicamentele asigură controlul simptomelor bolii, încetinesc evoluția, previn complicațiile, ajută la cresterea calității vieții. Pacienții necesită evaluare continuă și ajustare periodică a terapiei medicamentoase.

Vorbim, totuși, de o boală degenerativa progresivă, al carei curs natural variază mult între diferiți pacienți, cu simptomatologie care induce complicații și limitări de participare la viata zilnică.

Reabilitarea medicală poate fi deosebit de utilă, chiar si pentru pacienții care apelează târziu acest tip de terapie, pentru că:

• asistă pacientul cu Parkinson în menținerea unei funcționări optimale, corespunzătoare stadiului bolii și adaptată bolilor asociate sau complicațiilor deja existente. Permite menținerea capacității de autoîngrijire, de îngrijire a locuinței, de mers, de utilizare a diverselor facilități din casă sau din viața socială, fără ca aceste activități să devină periculoase. Creste sau menține astfel participarea pacientului la ceea ce înseamnă viața de zi cu zi. Permite menținerea unei calități bune a vieții pacientului, dar și a celor din jurul său (familie, prieteni)

• previne unele complicații, cum ar fi anchiloza articulară, posturile vicioase ale membrelor sau segmetelor corpului, imobilizarea la pat, căderile

• educă pacientul în autocunoașterea organismului propriu și în identificarea modificărilor pe care i le induce boala. Ajută la menținerea unei atitudini pozitive și a motivației în urmarea tratamentului. Permite pacientului să iși accepte boala și să îi combată efectele, prin identificarea semnelor de progresie, dar și a micilor trucuri individuale care permit menținerea

Conf. univ. dr. DELIA CINTEZĂUMF Carol Davila

controlului asupra propriului organism

• educă familia și însoțitorii în întelegerea bolii și în promovarea unei atitudini pozitive, active.

Pentru aplicarea cu succes a intervențiilor terapeutice de reabilitare medicală, este nevoie de diagnostic corect și precoce, tratament medicamentos bine condus, identificarea deficitelor și dizabilităților și adaptarea intervențiilor terapeutice la acestea, corespunzător telurilor individuale stabilite pentru fiecare pacient.

Șef lucrări dr.DAN MIRCEA

FĂRCAŞ

Absolvent al Universităţii de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, promoţia 1992; Master în Managementul Serviciilor de Sănătate, promoţia 2013 cu Lucrarea de Disertaţie intitulată titlul: „Managementul Modern Nefarmacologic al Bolii Parkinson”; Medic primar Cardiologie. Doctor în ştiinţe medicale. Şef de lucrări (lector) - Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş, Disciplina Medicină Internă III; Medic Şef al Laboratorului de Explorări Funcţionale Neinvazive, din cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Mureş. Key Oppinion Lider Cegedim Romania; Membru al mai multor societăţi de profil cardiologic interne şi internaţionale (Soc. Română de Cardiologie; Soc. Europeană de Cardiologie; Asoc. Europeană de Ecocardiografie şi alte Tehnici Imagistice; Asoc. Europeană de Cardiologie Preventivă; Asoc. Europeană de Insuficienţă Cardiacă; Asoc. Americană de Insuficienţă Cardiacă; Asoc. Americană de Ecocardiografie, Asociaţia Română de lupta împotriva Bolii Parkinson); Speaker Invitat la manifestări ştiinţifice de Cardiologie şi /sau consacrate Bolii Parkinson; Bolnav cu boala Parkinson din 1989; Vicepreşedinte al Asociaţiei de Luptă Împotriva Bolii Parkinson din România; Preşedinte al Clubului Pacienţilor cu Boală Parkinson Mureş; Membru in Comitetul Ştiinţific şi Speaker Invitat la 15th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology – Timişoara 2013; Coorganizator Simpozion „Abordarea Integrată a Bolii Parkinson în Echipa Pacient- Cadre Medicale” 2012.

ESTE POSIBILĂ REGRESIA SIMPTOMELORÎN BOALA PARKINSON?

Se afirmă despre boala Parkinson că este o “afecţiune neurodegenerativă în continuă evoluţie, pentru care deocamdată nu se cunoaşte un tratament etiologic şi nici măcar de oprire a evoluţiei sale. În schimb există mai multe posibilităţi terapeutice simptomatice şi de modificare favorabilă a evoluţiei bolii, care au capacitatea de a produce ameliorări foarte importante ale manifestărilor bolii, ceea ce a adus în modul de viaţă al acestor pacienţi avantaje imense…şi a crescut semnificativ capacitatea bolnavilor de a-şi continua pentru mulţi ani în condiţii normale sau aproape normale viaţa odată cu îmbunătăţirea semnificativă a calităţii acesteia”. Din nefericire, i-am auzit de foarte multe ori, pe medici afirmând că „Boala Parkinson este o boală incurabilă”. Se cuvine să reflectăm asupra

acestei afirmații, având în vedere impactul negativ asupra psihicului și mai ales aspectul ei demotivant asupra pacientului care și așa este devastat psihic și derutat datorită marginalizării sociale dată de atribuirea etichetei de “handicapat”. Boala Parkinson este în primul rând o boală care creează o dizabilitate motorie, care nu ar trebui să excludă și să marginalizeze pacientul știut fiind că „toți oamenii au dizabilități”. Boala Parkinson poate fi stăpânită. Pentru asta îți trebuie răbdare, perseverența și cunoaștere. Trebuie să o cunoști, să fii informat, să-i știi punctele slabe și să ai un PLAN DE LUPTA pe care să-l respecți cu strictețe... dar mai ales să nu uiți, că mai sunt între 7 și 10 milioane de oameni în întreaga lume care trăiesc cu boala Parkinson. Trebuie să descoperi singur ce anume ți se potrivește cel mai bine și să nu îți pierzi niciodată speranţa, deoarece oricând se pot ivi oportunitati și opțiuni terapeutice. Percepţia în ceea ce privește boala Parkinson este aceeași pentru toată lumea. Ceea ce ne diferenţiază pe unii de ceilalţi este ATITUDINEA. Dacă adopţi o atitudine de luptător, dacă ești motivat să duci o viaţă bună, ai toate șansele să treci ușor peste boală și să ai o evoluţie, metaforic spus, „lungă și frumoasă” a bolii. Dacă în schimb adopţi o atitudine de învins, de om marginalizat, mergi cu capul în pământ și nu găsești motivaţie în nimic, ești pierdut, pentru că atunci boala progresează foarte repede și complicaţiile nu întârzie să apară. Pacienţii care suferă de boala Parkinson, ar trebui să treacă peste prejudecăţile semenilor lor, să lupte și să își demonstreze în primul rând lor, că pot fi niște oameni normali. Se poate face o regresie a simpomelor bolii, prin schimbarea modului de gândire (o gândire pozitivă cu o privire încrezătoare în viitor), prin acceptarea bolii și o atitudine de luptător, prin schimbarea modului de viaţa si adaptarea la dizabilitate, o alimentaţie sănătoasă, odihnă și exerciţiu fizic și practicarea procedurilor alternative și complementare alături de tratamentul medicamentos.

Departamentul de Neurologie, Neurochirugie şi Psihiatrie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” Bucureşti. Secția Neurologie II, Spitalul Clinic Colentina – Centrul de Cercetare (CDPC), Bucureşti. Laboratorul de Neuroştiințe şi Medicină Moleculară, Institutul Național de Patologie “Victor Babeş”, Bucureşti.

Conf. univ. dr.BOGDAN OVIDIU

POPESCU

Simpozion Medtronic

STIMULAREA CEREBRALĂ PROFUNDĂ, PRINCIPII, INDICAȚII, STUDII CLINICE.STIMULAREA ÎN DISTONIE ȘI TREMOR.

Stimularea cerebrală profundă (DBS) reprezintă o metodă revoluționară de tratament a bolilor neurologice și psihiatrice, bazată pe inhibarea sau stimularea neurocircuitelor implicate în variate neurofuncții. Dacă primele beneficii ale acestei metode de terapie au fost raportate pentru afecțiuni ale mișcării, cum ar fi boala Parkinson sau tremorul esențial, în ultimii ani au început să se dezvolte din ce în ce mai multe posibile aplicații, de la boala obsesiv-complusivă la epilepsie și boala Alzheimer. În această lucrare voi ilustra principiul nelezional-funcțional al stimulării cerebraleși voi expune pe larg date din studiile clinice referitoare la tremorul esențial și distonie, comparative cu metodele terapeutice clasice pentru aceste afecțiuni.

PENTRU DURERILE DE TIP ARSURĂ,JUNGHI, ÎNŢEPĂTURĂAsociate cu o infecţie anterioară cu Herpes ZosterAsociate cu o infecţie anterioară cu Herpes Zoster

VERSATIS 5% LIDOCAINĂ:VERSATIS 5% LIDOCAINĂ:VERSATIS 5% LIDOCAINĂ:FIŞĂ "TEHNICĂ"FIŞĂ "TEHNICĂ"FIŞĂ "TEHNICĂ"FIŞĂ "TEHNICĂ"FIŞĂ "TEHNICĂ"FIŞĂ "TEHNICĂ"Versatis 5% Lidocaină este indicat pentru ameliorarea durerii neuropate asociată cu o infecţie anterioară cu herpes zoster (nevralgie postherpetică, NPH) la adulţi. Fiecare emplastru cu dimensiunile 10 cm x 14 cm conţine lidocaină 700 mg (5% în procente de masă). (50 mg lidocaină per gram de bază adezivă).

MECANISM DE ACŢIUNE

Versatis are un mod dual de acţiune: acţiunea farmacologică a difuziei de lido-caină şi acţiunea mecanică a emplastrului cu hidrogel care protejează zona hipersensibilă.

Lidocaina conţinută în Versatis emplastru difuzează continuu în piele, asigurând un efect analgesic local. Mecanismul prin care apare acest efect se datorează stabilizării membranelor neuronale, despre care se consideră că determină feno-menul de down regulation a canalelor de sodiu, rezultând ameliorarea durerii.

EFICACITATE CLINICĂ

Efi cacitatea Versatis a fost evaluată în cadrul unor studii privind nevralgia postherpetică.

Au fost efectuate studii controlate pentru a evalua efi cacitatea emplastrului medicamentos cu lidocaină 5%.

• În primul studiu: pacienţii au fost recrutaţi dintr-o populaţie considerată ca responsivă la medicament. Studiul a fost încrucişat, timp de 14 zile s-a aplicat emplastru medicamentos cu lidocaină 5% urmat de placebo, şi invers. Criteriul de evaluare fi nal principal a fost timpul până la oprirea tratamentului, retragerea pacientului din studiu producându-se atunci când gradul de ameliorare a durerii a fost cu două trepte mai mic decât răspunsul normal pe o scală de la 1 la 6 (mergând de la înrăută-ţire până la ameliorare completă). Au fost înrolaţi 32 de pacienţi, dintre care 30

au încheiat studiul. Valoarea mediană a timpului până la oprirea tratamentului a fost de 4 zile pentru placebo şi de 14 zile pentru medicaţia activă (valoarea p ≈ 0,001); niciunul din trepacienţii cărora li s-a administrat medicaţia activă nu a întrerupt tratamentul pe durata celor două săptămâni.

• În cel de-al doilea studiu: au fost recrutaţi 265 de pacienţi cu nevralgie postherpetică, care au fost trataţi cu emplastru medicamentos cu lidocaină 5%. Studiul a fost deschis şi a avut durata de opt săptămâni. În cadrul acestui studiu clinic necontrolat, aproximativ 50% dintre pacienţi au avut răspuns la tratament, răspuns măsurat prin ameliorarea durerii cu cel puţin patru trepte pe o scală de la unu la şase (mergând de la înrăutăţire la ameliorare completă). 71 de pacienţi au fost randomizaţi fi e în grupul placebo, fi e în grupul de tratament cu emplastru medicamentos cu lidocaină 5% aplicat timp de 2-14 zile. Criteriul de evaluare fi nal principal a fost defi nit ca lipsa efi cacităţii timp de două zile consecutiv deoarece ameliorarea durerii în cazul acestor pacienţi a fost cu două trepte mai jos decât răspunsul lor normal pe o scală de la unu la şase (mergând de la înrăutăţire la ameliorare completă), determinând oprirea tratamentului. Au fost 9 din 36 de pacienţi în grupul cu medicaţie activă şi 16 din 35 de pacienţi în grupul placebo care s-au retras din studiu din cauza lipsei unui benefi ciu al tratamentului.

Evaluarea ulterioară a datelor provenind din cel de-al doilea studiu a arătat că răspunsul iniţial a fost independent de durata NPH preexistente. Cu toate acestea, ipoteza conform căreia pacienţii cu NPH cu durata > 12 luni prezintă benefi cii mai mari ca urmare a medicaţiei active este susţinută de constatarea că acest grup de pacienţi a prezentat o probabilitate mai mare de întrerupere a tratamentului ca urmare a lipsei de efi cacitate la trecerea de la medicaţia activă la placebo, în partea de retragere cu regim dublu-orb a acestui studiu.

În cadrul unui studio deschis, controlat, Versatis a sugerat o efi cacitate compara-bilă cu pregabalin la 98 de pacienţi cu NPH, cu un profi l favorabil al siguranţei.

TOLERABILITATE EXCELENTĂ

În cazul utilizării adecvate a emplastrului, este puţin probabilă apariţia reacţii-lor adverse sistemice, deoarece concentraţia sistemică de lidocaină este foarte scăzută.

PESTE 15 MILIOANE DE PACIENŢI TRATAŢI ÎN ÎINTREAGA LUMERECOMANDAT CA TRATAMENT DE PRIMĂ INTENŢIE DE EFNS

EFECT FARMACOLOGIC:Lidocaina difuzează în piele și blochează senza-ţia de durere, acţionând direct asupra termina-ţiilor nervoase, cu absorbţie sistemică minimă.

1. Versatis, Rezumatul Caracteristicilor Produsului, August 20132. Sabatowski R, Hans G, Tacken I, Kapanadze S, Buchheister B, Baron R. Safety and effi cacy outcomes of long-term treatment up to 4 years with 5%

lidocaine medicated plaster in patients with postherpetic neuralgia. Curr Med Res Opin. 2012 Jul 7.3. Bertarelli D, Tacken I. Over 15 Million Patient Uses of 5% Lidocaine Medicated Plaster: An Update on its Safety Profi le; Poster PAINWeek 2012.

EFECT MECANIC:Plasturele acoperă zona hipersensibilă, protejând-o. Hidrogelul acţionează ca un fi lm protector pe piele având efect calmant.

IMPACTUL TERAPEUTICAL EXERCITIILOR FIZICE

IN ATAXIE SI BOALA PARKINSON

Patologia miscarilor involuntare cuprinde un spectru larg de boli ce implica afectarea ganglionilor bazali, dar si a structurilor corticale si subcorticale. Aceaste boli se traduc clinic prin tulburari de mers si echilibru, control postural precar, cat si deficit motor datorita dizabilitatii implicate. Fizio si kinetoterapia joaca un rol important in pastrarea mobilitatii la persoanele cu boala Parkinson sau cu alte miscari involuntare. Misiunea kinetoterapeutului este de a preveni, trata si reabilita simptomele asociate cu tulburari de miscare pentru a reda amplitudinea miscarilor fiziologice, functionalitatea globala, cat si integrarea sociala, familiala si profesionala. Studiile pana in prezent atesta utilitatea exercitiilor de kinetoterapie tintite pe deficitul pacientului, controlul postural, evitarea caderilor frecvente prin diverse metode, cat si educarea mersului. Pe langa faptul ca amelioreaza comorbiditatile pacientilor (cardiace, osoase, pulmonare) prin cresterea aportului de oxigen tisular, exercitiile fizice au un rol important in neuroplasticitate prin influentarea nivelelor de factori neurotrofici si dopamina si cresterea activitatii sinaptice. Astfel, aceste contribuie la incetinirea progresiei dizabilitatii atat in boala Parkinson, cat si in ataxii. Paleta de exercitii fizice disponibile momentan pentru patologia miscarilor involuntare, inclusive boala Parkinson este vasta, integrand atat stimuli vizuali, emotionali si cognitivi, dar se impun studii privind progresul tehnologic intr-o continua evolutie in acest domeniu.

Medic primar neurolog, Profesor Neurologie UMF “Gr. T. Popa” Iasi,Şef Clinică de Neurologie, Spitalul Clinic de Recuperare Iasi

Prof. univ. dr.CRISTIAN DINU

POPESCU

Doctor Medic (Universitatea de Medicina si Farmacie din Targu Mures 2003), Medic Spe-cialist Igiena, (Bucureşti, Octombrie 2008) Medic Specialist Diabet, Nutriţie şi Boli Meta-bolice, (Bucureşti, Octombrie 2012); Doctor în Medicină (UMF “Carol Davila”, Bucureşti, 2012); Teză de Doctorat: „Adipocitokinele, punte de legatura intre hepatita cronica cu virus C si diabetul zaharat tip 2”

TERAPIA MEDICALĂ NUTRIȚIONALĂÎN BOALA PARKINSON

Scop Boala Parkinson (BP) este una dintre cele mai frecvente boli neurodegenerative afectând 1% din populația Europei. Etiopatogeneza BP este complexă și include factori de mediu dar și factori genetici. Date recente Stilul de viață sănătos ce include activitate fizică moderată și o dietă echilibrată bogată în fructe, legume, cereale integrale este asociat cu reducerea riscului BP. Produsele lactate, produsele bogate în acid arahidonic și colesterol au fost asociate cu creșterea riscului BP în anumite studii. Expunerea la pesticide (maneb, dieldrin) crește riscul BP. Consumul de fructe, legume, cafea, ceai negru, băuturi alcoolice în cantitate moderată se corelează invers cu riscul BP. Ghidurile recente recomandă o dietă echilibrată cu aport proteic redus. Consumul total de grăsimi, acizi grași saturați, acizi grași mono- și polinesaturați nu a fost asociat cu creșterea riscului de BP. Un alt aspect important al terapiei medicale nutriționale este legat de scăderea ponderală involuntară și riscul crescut de malnutriție. TMN joacă un rol esențial pentru pacienții cu BP deoarece optimizează statusul nutrițional și tratează simptomele asociate. Pacienții asociază frecvent manifestări gastrointestinale precum disfagia, gastropareza, refluxul gastroesofagian, constipația care contribuie la deprecierea stării de nutriție și afectează în mod negativ calitatea vieții. Concluzii Pacientii cu BP pot beneficia de o dieta cu un continut redus de proteine și creșterea aportului acizilor grași mononesaturați și polinesaturați omega-3. Sunt necesare mai multe studii clinice randomizate pentru a clarifica efectele specifice ale diferitelor diete și componente alimentare asupra sănătății pacienților cu BP.

Șef lucrări dr. EMILIA RUSU

Simpozion Abbvie

SOLUTII TERAPEUTICEÎN BOALA PARKINSON AVANSATĂ

Dintre bolile neurodegenerative, boala Parkinson este a doua din punctul de vedere al prevalenței, după boala Alzheimer și, în egalămăsură, cea mai eficient tratată din clasa sa pentru o lungă perioadă de timp (ani). În tot cazul, de obicei după o decadă de evoluție clinicăopțiunile clasice de tratament oral devin din ce în ce mai greu de adaptat la nevoile pacienților iar complicațiile motorii și non-motorii ale bolii scad progresiv calitatea vieții acestora. De aceea, după ce în timpul primilor ani de după debut neurologul adaugă clase noi de medicamente și creștedozele de administrare, la un moment dat vine un punct în caretratamentul trebuie mai degrabă simplificat, prin alegerea unei metode de tratament pentru boala Parkinson avansată. În lucrarea de față voiprezenta principiile de tratament cu gel intestinal cu levodopa/carbido-pa, stimulare cerebrală profundă și pompă cu apomorfină.



POPESCU

Dr. TITUS MIHAI VASILE

Medic primar neurolog, in vărstă de 39 de ani, asistent universitar in cadrul catedrei de Neurologie – Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti din anul 2006, işi desfăşoară activitatea de predare şi indrumare a studenţilor şi medicilor rezidenţi din anul 2003. Este secretarul general al Societătii de Neurologie din România din anul 2013. Tema de cercetare in doctorat este reprezentată de impactul asupra calităţii vieţii a manifestărilor non-motorii din boala Parkinson.

PROVOCARI IN DIAGNOSTICULSI TRATAMENTUL BOLII HUNTINGTON

Boala Huntington este o boală neurodegenerativă progresivă caracterizată prin simptome progresive motorii, neurocognitive şi psihiatrice. La nivel molecular, anomalia responsabilă in boala Huntington constă in repetarea excesivă a unei secvenţe de trei nucleotide (CAG) in cadrul exonului 1 al genei pentru huntingtină, prezent pe cromozomul 4. Prezenţa huntingtinei mutante antrenează prin mecanisme multiple complexe suferinţă celulară şi apoptoză. Vârsta debutului şi severitatea bolii depinde de numărul de repetiţii, dar varianţa simptomatologică este dependentă in proporţie doar de 70 % de numărul de repetiţii, ceilalaţi factori fiind probabil alţi factori genetici sau de mediu. Manifestările motorii ale bolii Huntington sunt cele care definesc frecvent debutul simptomatic al bolii. In faza „prodromala” a bolii apar manifestări psihiatrice, neurocognitive şi chiar motorii subtile. In prezent se incearcă conturarea unui set de biomarkeri pentru boala Huntington care vizează aspecte neuroimagistice (atrofie), neuropsihologice şi psihiatrice, clinice neurologice (pierderea reflexelor de postură , viteza de execuţie a unor mişcări repetitive etc.). Modificările neuropatologice tipice pentru boala Huntington sunt reprezentate de pierderea celulară ce afectează predominant striatul dar şi zone extrastriate (aria motorie primară sau aria congulată anterioară – pentru cei cu manifestări neuropsihiatrice severe), hipocamp, hipotalamus şi talamus. Tratamentul actual nu modifică evoluţia bolii, ci este unul simptomatic

in special pentru coree şi parţial pentru simptomele psihiatrice p. Nu există incă dovezi pentru un tratament al tulburării neurocognitive din boala Huntigton. Strategiile non-medicamentoase multiple, utilizate de către echipele de ingrijire, pot să amelioreze calitatea vieţii pentru pacienţii cu boala Huntigton.

Medic specialist neurologie - Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, Doctorand in stiinte medicale - Universitatea de Medicina si Farmacie „Carol Davila” Bucuresti, Tema tezei: “Afectarea microvasculara si macrovasculara la pacientii cu hipertensiune arteriala si deteriorare cognitiva”, Medic rezident neurologie - Ministerul Sanatatii, Diploma de licenta, doctor medic - Universitatea de Medicina si Farmacie „Carol Davila” Bucuresti, Lucrarea de licenta: „Corelatie intre sindromul metabolic si diferitele subtipuri de accidente vasculare cerebrale” Membra a: Societaţii de Neurologie din Romania, Federatiei Europene a Societatilor de Neurologie, Societatii de ‘Movement Disorder’

Dr. ATHENA CRISTINAMERGEANI

ATAXIILE SPINOCEREBELOASE

Ataxiile spinocerebeloase(SCA) reprezintă un grup heterogen de boli neurodegenerative, atât din punct de vedere clinic cât și genetic, cu transmitere autozomal dominantă, care au ca simptom principal ataxia.Până în prezent au fost descrise peste 30 desubtipuri genetice de SCA,SCA3 fiind cea mai frecventă formă. Recent au fost raportate alte 2 tipuri de SCA – SCA37 și 38. Manifestările clinice ale SCA se suprapun și uneori este dificil un diagnostic precis doar pe criterii clinice; cu toate acestea se pot deseori identifica caracteristici tipice fiecărui subtip de SCA. Pentru stabilirea diagnosticului SCA sunt necesare urmatoarele:prezenţa unor semne şi simptome tipice, documentarea eredităţii prin istoricul familial pozitiv pentru ataxie și prezenăa anomaliilor specifice pentru SCA, prezenţa unui fenotip clinic caracteristic pentru o anumită formă genetică de SCA. Studiile neuroimagistice au evidenţiat prezenţa atrofiei cerebeloase cu afectare variabilă a trunchiului cerebral, supratenctorială și medulară. Atrofia cerebeloasă tinde sa aibă o progresie mai rapidă în SCA datorate expansiunilor trinucleotidice faţă de SCA determinate de mutaţiile punctiforme.

Studii recente au indicat faptul că atrofia unor structuri specifice extracerebeloase, evidenţiată prin măsuratori volumetrice la imagistica prin rezonanta magnetica, este un indicator mult mai sensibil pentru progresia bolii decât măsuratorile pentru declinul clinic.Studiile de conducere nervoasă, potenţiale evocate motorii, vizuale, somatosenzitive, electroencefalografia si polisomnografia sunt de asemenea utile în diagnosticul SCA. În cazul fiecărui pacient trebuie luată în considerare şi posibilitatea existenţei unei cauze dobândite de ataxie care ar putea beneficia de tratament.În prezent nu există încă un tratament curativ sau de prevenţie pentru SCA.

Cristina Aura Panea has graduated the University of Medicine and Pharmacy “Carol Davila” Bucharest in 1986. She became neurologist and started the university teaching career in the Neurology Department of the University Emergency Hospital of Bucharest and has obtained her PhD in Medical Sciences in 2000. Starting with 2003 she is Associated Professor and the Head of the Neurology Department of Elias Emergency University Hospital. The main fields in which she has activated are epilepsy, multiple sclerosis and movement disorders – fields in which she had elaborated over 100 papers and has carried out more clinical trials. She is a member of the Romanian Neurology Society – which treasurer she was between 2001 and 2009; she is also member of the European Neurology Society, American Academy of Neurology and the International Movement Disorders Society.

Conf. univ. dr.CRISTINA AURA PANEA

ÎN FAZELE INIȚIALE, BOALA PARKINSONAR TREBUI TRATATĂ CU LEVODOPA? DA

La aproape 50 de ani de la descoperirea proprietatilor terapeutice, levodopa ramane pilonul de baza in tratamentul pacientilor cu boala Parkinson. Initierea si conducerea terapiei necesita nuantare in functie de varsta, necesitatile si particularitatile fiecarui caz in parte. Existenta complicatiilor motorii induse de farmacocinetica levodopei nu poate fi negata, dar trebuie interpretata in contextul patogeniei bolii si recunoscuta ca factor de dezvoltare a terapiilor moderne de administrare a levodopei si celorlalte clase de agenti dopaminergici. Desi controversata intr-o perioada, datorita unui presupus efect neurotoxic ulterior infirmat, levodopa ramane agentul dopaminergic cu cea mai puternica si constanta actiune in toate stadiile bolii – inclusiv in stadiile initiale, datorita eficacitatii si unui posibil efect neuroprotector ce ar sustine aceasta recomandare.



POPESCU

ÎN FAZELE INIȚIALE, BOALA PARKINSONAR TREBUI TRATATĂ CU LEVODOPA? NU

Relativ recent s-a luat premiul Nobel pentru descrierea neurocircuitelor dopaminergice ale ganglionilor bazali și a implicației lor pentru tratamentul bolii Parkinson (A. Carlsson, P. Greengard, E. Kandel, 2000) și levodopa rămâne importantă pentru tratamentul tuturor pacienților parkinsonieni mai devreme sau mai târziu în evoluția bolii. Din păcate, tratamentul cu levodopa, care este și cel mai eficient în ameliorarea simptomelor, este asociat și cu complicații importante, printre care cele motorii precoce (fluctuații motorii și diskinezii). În această lucrare voi susține că inhibitorii de MAO-B și agoniștii dopaminergici non-ergolinici au un rol important ca opțiune terapeutică unică sau în combinație pentru prima parte de evoluție clinică a bolii Parkinson.

Medic specialist neurolog in cadrul Clinicii Neurologie II Tg. Mures, Spitalul Clinic Jude-tean de Urgenta Tg.Mures; Medic coordonator Centru Initiere Terapii Avansate in Boa-la Parkinson; Clinica Neurologie II Tg.Mures, Spitalul Clinic Judetean Tg.Mures; Medic specialist neurolog - Clinica Neurologie II Tg.Mures, Spitalul Clinic Judetean de Urgen-ta Tg.Mures; Medic rezident neurolog - Clinica Neurologie I Tg. Mures, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Tg Mures; Membra a Societatii Romane de Neurologie din 2002; Membra a Movement Disorders Society din 2013; Coordonator site si subinvestigator in studii clinice in Boala Parkinson din 2005

Dr. VIORELIA-ADELINACONSTANTIN

CALITATEA VIEŢIIÎN FAZELE MEDII/AVANSATE

DE BOALĂ PARKINSON

Boala Parkinson (BP) este o afecţiune neurodegenerativă cu agravare progresivă, de cauză necunoscută, care poartă numele medicului englez James Parkinson, primul care a descris-o în 1817. În BP, deși a fost considerată o afecţiune predominant motorie (tulburare a comportamentului motor), pe lângă semnele motorii ”clasice” (bradikinezie, rigiditate, tremor, alterarea reflexelor posturale), apar și fenomene non-motorii importante (tulburări psihice respectiv vegetative). Impactul simptomatologiei non-motorii asupra calităţii vieţii pacienţilor (dar și al aparţinătorilor) este adesea mai important decât cel al semnelor motorii. Astfel, tulburările de memorie și demenţa, episoadele psihotice, halucinaţiile, delirul, tulburările obsesiv-compulsive agravează dramatic dizabilitatea, reduc complianţa la tratament și reprezintă o continuă provocare pentru medicul curant. În paralel, reprezintă și un factor care agravează suplimentar calitatea vieţii în ”cuplul” pacient-aparţinător. Simptomatologia non-motorie poate să apară în toate stadiile BP, unele reprezintă chiar forme de parkinsonism premotor (de ex. tulburările de

somn de fază REM, depresia), sunt extrem de polimorfe și au impact major asupra calităţii vieţii. Identificarea lor corectă și eventuala poziţionare în relaţie cu progresia bolii și/sau diferitele formule terapeutice este indispensabilă pentru o abordare terapeutică adecvată, implicit pentru ameliorarea calităţii vieţii.Utilizarea unor scale de evaluare respectiv chestionare specifice sunt de un real folos atât medicului specialist (luarea unor decizii terapeutice optime) cât și pacientului (creșterea gradului de complianţă, responsabilizare etc.). De aceea, cu ocazia controalelor periodice respectiv a dispensarizării, se pune accent asupra eventualelor oscilaţii ale performanţelor motorii și nu numai. Aportul pacientului este de asemenea indispensabil. În cursul vizitelor se pot folosi și chestionare care insistă pe fluctuaţiile tabloului clinic (prezenţa simptomului respectiv ameliorare după următoarea doză) atât a semnelor motorii ( tremor, lentoarea mișcărilor, rigiditate, diminuarea dexterităţii, dificultate la ridicarea din scaun, tulburări de vorbire) cât și a semnelor non-motorii (anxietate, indispoziţie, stări de panică, senzaţie de slăbiciune, tulburări de echilibru, amorţeli, dureri musculare, transpiraţii, lentoarea ideaţiei, disconfort abdominal, senzaţie de frig/cald).Se evidenţiază astfel aspectele cele mai deranjante pentru pacient și se identifică întrebările la care pacienţii au nevoie de răspunsuri pentru obţinerea unor rezultate terapeutice cât mai bune.

Medic intern, Cl. Neurologie Târgu-Mureş, Medic rezident neurolog, Cl. Neurologie Târgu-Mureş, Medic specialist neurolog, Cl. Neurologie II. Târgu-Mureş, Medic primar neurolog, Cl. Neurologie II. Târgu-Mureş

Șef lucrări dr.JÓZSEF ATTILA SZÁSZ

COMPLICAȚIILE MOTORIIÎN BOALA PARKINSON:IMPORTANŢA CLINICĂ

ŞI ABORDARE TERAPEUTICĂ

Boala Parkinson (BP) este o maladie neurodegenerativă de cauză necunoscută, care afectează între 1-2% din populaţia de peste 65 ani. În ciuda progresului fără precedent al farmacologiei clinice, toate opţiunile terapeutice la ora actuală existente sunt doar simptomatice şi nu influenţează caracterul progresiv al bolii. Mai mult, majoritatea agenţilor dopaminergici sunt responsabili de apariţia în timp a unor complicaţii redutabile: fluctuații motorii (oscilaţii dramatice ale performanţelor motorii) și diskinezii (mişcări involuntare în perioada de concentraţie maximă a medicației dopaminergice) care alterează grav calitatea vieții paciențiilor, în multe cazuri fiind extrem de invalidante. Odată recunoscut că deficitul de dopamină (DA) este principala cauză a manifestărilor clinice din BP, farmacoterapia raţională impunea folosirea DA ca opţiune terapeutică. DA însă nu penetrează bariera hemato-encefalică, motiv pentru care se foloseşte precursorul ei, levodopa. Restabilirea tonusului dopaminergic în structurile afectate din BP însă nu se poate face de o manieră fiziologică, liniară (similară creierului sănătos), mai ales datorită timpului de înjumătăţire scurt al levodopei (biodisponibilitate dezavantajoasă), cea ce duce la o stimulare

pulsatilă, fluctuantă a receptorilor dopaminergici. Acest fapt duce în timp la complicaţii motorii. De departe cea mai frecventă complicaţie este fenomenul de „wearing-off” sau „akinezie de sfârşit de doză” (epuizare a răspunsului la levodopa sau scurtarea progresivă a duratei beneficiului indus de o doză de levodopa). Esenţa ei este reprezentată de starea akinetică (perioada de „OFF” sau agravare a simptomatologiei parkinsoniene) dinaintea următoarei doze de levodopa. Dezvoltarea cunoştiinţelor din domeniul BP a condus la individualizarea fenomenelor de „wearing-off” motor respectiv non-motor. Recunoaşterea precoce este deosebit de importantă pentru că obligă clinicianul la reaşezarea strategiei terapeutice. În stadiile tardive ale bolii, dacă răspunsul terapeutic nu mai este satisfăcător la opțiunile terapeutice convenționale (medicație orală), există indicația de a se recurge la una din cele trei opțiuni terapeutice avansate (invazive), care au la bază conceptul de stimulare dopaminergică continuă (SDC): stimularea cerebrală profundă (SCP), gelul intestinal levodopa-carbidopa (GILC) sau infuzia subcutană de apomorfină. Numeroase studii clinice din ultimul deceniu furnizează date consistente despre ameliorarea semnificativă a calității vieții pacienților cu boala Parkinson după introducerea acestor terapii (în principal datorită reducerii marcate a complicațiilor motorii). Aceste opțiuni terapeutice se implementează doar în clinici universitare de neurologie care au competența necesară dobândită în urma unei instruiri dedicate.

Facultatea de Farmacie din cadrul UMF « Carol Davila », Bucureşti, Rezident în special-izarea Farmacie Clinică, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti, doctorand la catedra de Toxicologie din cadrul Facultăţii de Farmacie, UMF « Carol Davila », Bucureşti

ADAPTAREA MEDICAȚIEI OTCȘI SUPLIMENTELOR NUTRITIVE

PENTRU PACIENTUL CU BOALA PARKINSON

Boala Parkinson reprezintă o patologie cronică, ce insoţește pacientul pe tot parcursul vieţii. Încă de la diagnosticare și prescrierea tratamentului de către medic, farmacistul adaugă medicamentelor eliberate un dialog practic și o consiliere individualizată, crescând semnificativ complianţa la tratament. Aceasta se poate menţine dacă pacientul este conștient de profesionalismul și atitudinea înţelegătoare, empatică a farmacistului. Este util ca o persoană cu boală Parkinson să-şi stabilească un farmacist „curant”, care să-i cunoască situaţia medicală și personală. Dintre toţi profesioniștii în sănătate implicaţi în tratarea lui, farmacistul este cel mai frecvent vizitat. Aşadar, în caz de ambiguităţi, îndoieli, reacţii adverse, acesta poate direcţiona pacientul la timp către ajutorul de care are nevoie.Lucrarea mea centrează o a doua funcţie a farmacistului - eliberarea OTC-urilor şi/sau suplimentelor alimentare, pentru tratarea afecţiunilor uşoare (simptome de răceală și gripă, simptome digestive, reacţii alergice ușoare, etc.). Aceste medicamente se eliberează fără prescripţie medicală, dar necesită consilierea farmacistului. Pentru a veni în ajutorul pacientului, am structurat lucrarea pornind de la clasele de medicamente antiparkinsoniene. Am asociat, pentru fiecare dintre acestea, categoriile majore de OTC-uri și suplimente, după efectul lor terapeutic. Am clasificat substanţele în subgrupuri de permise

Farm. INES-ELENADIMA

și contraindicate, argumentând fiecare dintre aceste recomandări. De asemenea, prezentarea conţine și câteva sfaturi igieno-dietetice, adaptate necesităţilor persoanelor cu boala Parkinson. În concluzie, susţin adresarea constantă a pacientului parkinsonian către farmacist. Cunoscând stadiul bolii și medicaţia, el va particulariza recomandările de OTC-uri și suplimente în funcţie de aceste elemente.

Medic primar neurolog, Doctor in Stiinte Medicale, Lector Universitar, Spitalul clinic de Urgenţă „Bagdasar Arseni”, Clinica de Recuperare Neuro-Musculară, Absolvent al Facultatii de Medicina si Farmacie Bucuresti, Membru al Colleagues in Medicine International, N.Y. Hospital - Cornell Medical Center, World Federation for Neurorehabilitation (WFNR), International Spinal Cord Society (ISCoS), European Spinal Cord Injury Federation (ESCIF), Euroacademia Multidisciplinaria Neurotraumatologica, Membru fondator, Prim-vicepresedinte si membru al Consiliului Director, la: Societatea Română de Patologie Terapie şi Recuperare Vertebro-Medulare, Societatea Română de Neuroreabilitare.

Șef lucrări dr.AURELIAN

ANGHELESCU

ANALIZA CRITICA SI OBIECTIVA ASUPRA TERAPIILOR NECONVENTIONALE

IN DISTONIA CERVICALA

Distonia cervicala (DC) este caracterizata prin mișcări anormale, involuntare și posturi patologice ale capului si gatului. Substratul fiziopatologic in CD este foarte complex, rezultat al unor multiple anomalii in prelucrarea informatiilor somato-senzoriale și a comenzilor motorii integrate cognitiv. Aceste disfunctionalitati de interconectivitate se manifesta intre diverse regiuni anatomice cortico-subcorticale,componente ale unor complexe retele neuronale responsabile cu planificarea actului motor, integrarea senzorimotorie, cognitia spatiala, experiența comportamentala și performanța perceptuala. Din perspectiva celor expuse sunt prezentate succint si analizate critic o serie de aspecte terapeutice neconventionale, nesustinute de dovezi concludente si studii randomizate, dar promovate de mijloacele mass-media si retelele de socializare, precum: ergoterapia de integrare senzoriala analitica, fizioterapia specifica de reeducare proprioceptiva, corectarea posturii somatice, inclusiv controlul aferentelor senzitive temporo-mandibulare, terapia prin alergare relaxata (cross therapy) sub

control vizual dirijat/jalonat, tehnici traditionale de relaxare si de control ale anxietatii, acupunctura, dieta, probiotice si enzime, medicatie si plante medicinale traditionale (in scopul detoxifierii organismului, a modularii triadei functionale sistem imunitar-endocrin-nervos), tehnici de neuro-feedback, utilizarea medicala a cannabisului (cu riscuri si dezavantaje). Sunt analizate obiectiv si explicate din perspectiva fiziopatologica expusa in preambul, elementele care pot contribui la succesul sau esecul acestor metode de abordare a DC. In final se subliniaza riscul major de a neglija / abandona terapia cu neurotoxina botulinica, singura demonstrata neuroimagistic (fMRI/RMN) de a corecta (partial) anomaliile de interconectivitate între retelele neuronale dis-sinergice, cu îmbunătățirea semnificativa a deposturarii distonice a regiunii cervico-nuchale si ameliorarea durerii secundare.

Physiotherapy studio - Physical therapist, Recumed Medical Center Bucharest - Physical Therapist (part-time), Emergency Hospital (Floreasca) Bucharest - Physical Therapist. Rehabilitation in ortopedical, rheumatic, cardio-vascular and neurological disabilities, Rehabilitation in Intensive Care Unit (toxicology, politrauma and cardiac surgery)

CONTRIBUTIA KINETOTERAPIEILA TRATAMENTUL

DISTONIEI NEUROMUSCULARE

Distonia neuromusculara este o afectiune neurologica ce se caracterizeaza prin contractii musculare involuntare care determina anumite posturi sau miscari ale corpului, anormale si uneori dureroase. Aceasta poate afecta foarte tare calitatea vietii pacientului, facandu-i dificile mersul, pozitia sezand, dormitul, mancatul sau vorbirea. Exista diferite forme ale distoniei, care pot afecta doar un muschi, un grup de muschi, sau musculatura intregului corp. Anumite forme sunt determinate genetic, dar in majoritatea cazurilor nu se cunoaste cauza.Kinetoterapia poate fi o componentă importantă a schemei de tratament a distoniei. Multe forme de distonie afectează mobilitatea, postura, echilibrul, rezistența și capacitatea de a realiza sarcinile de zi cu zi.Obiectivele kinetoterapiei in tratarea pacientilor cu distonie neuromusculara pot fi : pastrarea si cresterea mobilitatii si diversitatii miscarilor necesare corpului pentru a functiona cat mai normal, recastigarea mobilitatii articulatiilor rigide, tonifierea musculaturii mai putin utilizate datorita instalarii distoniei, corectarea posturii corpului, stimularea transmiterii normale a impulsurilor nervoase in timpul miscarii, imbunatatirea echilibrului, cresterea stabilitatii corpului si ,nu in ultimul

Ktp. ADRIANAȘERBAN

rand, recastigarea independentei pacientului cu distonie neuromusculara. Mijloacele utilizate in tratamentul kinetic al distoniei sunt exercitiile active, realizate de catre pacient, atat la sala de kinetoterapie cat si acasa, mobilizarile realizate de catre kinetoterapeut, mobilizari pasive sau pasive asistate, prin intermediul carora se urmareste cresterea mobilitatii articulare, cresterea lungimii muschilor scurtati, cat si facilitarea transmiterii impulsurilor nervoase, stretchingul, exercitiile de echilibru, masajul , tehnicile de relaxare, ergoterapia, metodele de reinvatare a practicarii activitatilor zilnice obisnuite. Tratamentul kinetic este individualizat, in functie de tipul afectiunii, raspunsul pacientului la diversele metode, gradul afectarii, varsta, sex, afectiuni asociate.

IULIA ROXANAOROVICEANU

Psiholog si Terapeut. Cabinet Individual de Psihologie “Iulia Oroviceanu”, Bucureşti Terapii individuale şi de grup; Terapie prin joc pentru copii; Consiliere parentală; Tera-pie suportivă pe parcursul reechilibrării greutăţii corporale şi a antrenamentelor sport-ive; Hipnoză; Terapie energetică: evaluare şi instruire; Consiliere spirituală; Dezvoltare personală şi workshop-uri tematice. AHPCC (Asociaţia de Hipnoterapie şi Psihoterapie Cognitiv-Comportamentală), Bucureşti; Formare profesională în Psihoterapie Cogni-tiv-Comportamentală şi Hipnoterapie.

PROVOCARILE FIZICE, SOCIALE SI SUFLETESTI ALE PERSOANELOR DIAGNOSTICATE CU DISTONIE

Orice simptom si orice boala are pentru om un mesaj ascuns, care odata descifrat ne poarta pe calea realizarii de sine! In cartea “Boala ca sansa – cum sa descifram mesajul ascuns al bolii” scrisa de Ruediger Dahtke in colaborare cu dr. med. Peter Fricke şi dr. med Robert Holil, este subliniata legatura stransa dintre orice afectiune si felul in care se raporteaza la viata,cel ce sufera. Intrebarile la care sunt invitati sa raspunda cei ce sufera de aceasta boala sunt:1. Ce tel inalt ma face atat de nelinistit si de nemultumit?2. Cu ce imi uzez fortele si ce imi ramane ca tel?3. Unde las sa mi se scurga energiile? Unde tind spre oprire si acumulare si apoi spre o descarcare exploziva? 4. In ce masura gasesc starea de calm intre calm si activitate?5. Ce rol joaca intrebarea legata de sensul vietii mele?6. Sunt dispus sa preiau raspunderea pentru destinul meu? 7. Ce “povara ereditara “ am de rezolvat, eliberat pe taram sufletesc?

Exista o mostenire pe care mi-au lasat-o strabunii mei? Tot la aceasta intalnire, vom discuta cum pot cei afectati de aceasta boala sa se integreze cat mai bine in viata sociala, cum pot sa isi creasca increderea in ei, sa solicite suportul celor apropiati si sa devina responsabili de propria viata pentru a putea face fata cat mai bine bolii.

Ktp. RAMONA PAVEL

Cours de NEURORADIOLOGIE ET NEUROANATOMIE FONCTIONNELLE, UCL Institute of Neurology, LONDRES, D.I.U POSTUROLOGIE CLINIQUE – CNRS des Universités de Marseille, Toulouse, Paris et Grenoble, MASTER en NEUROSCIENCES à l’Université de Provence, MARSEILLE, CERTIFICAT VERTIGES INSTABILITE REEDUCATION EQILIBRE V.I.R.E., CANNES, D.U. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES DES VERTIGES ET DES TROUBLES DE L’EQUILIBRE à l’Université CLAUDE BERNARD, LYON, Maîtrise en Kinésithérapie, Membre WCPT (Confédération Mondiale des Physiothérapeutes), APTA (American Physical Therapy Association), Société Française de Kinésithérapie Vestibulaire, Société Internationale d’Otoneurologie, SOFPEL (Association Posture Equilibre), Movement Disorder Society, American Academy of Neurology, New York Academy of Sciences

O ANALIZĂ APROFUNDATĂA CALITĂȚII SISTEMELOR DE ECHILIBRARE:

MULTITEST & POSTUROPRO – CÂTEVA EXEMPLE APLICATE ÎN NEUROLOGIE

Stabilitatea posturală după o perturbare a echilibrului este controlată de către trei sisteme motorii (reflex, automat și voluntar) care se bazează pe pertinența informațiilor ce vin din periferie de la sistemele senzoriale ( proprioceptiv , vestibular, vizual). Scopul de bază al sistemelor senzoriale este să asigure informații sistemului nervos central despre starea și poziția corpului și mediului la un anumit moment dat. Informațiile codate sunt transferate către SNC prin căile aferente , iar răspunsul acestuia pentru a asigura stabilitatea sunt mici mișcări de corecție ale corpului și segmentelor lui pentru a păstra centrul de greutate cât mai aproape de mijlocul bazei de susținere fără EFORT și cu AMPLITUDINI de mișcare reduse . Diferite teste și măsurători ale echilibrului au fost concepute pentru a obține informații despre capacitatea de echilibrare in ortostatism. Selecția unei anume metode depinde în general de scopurile și informațiile pe care dorim să le obținem. Nu exista DOAR o singură tehnică sau metodă

care sa fie folosită ca un adevărat indicator al integrității sistemelor de echilibrare . Testele funcționale de echilibru sunt ușor de făcut și foarte potrivite pentru testare clinică dar nu și destul de precise. În consecință noi sisteme de analiză ,testate în centre de cercetare , cu noi tehnologii și metode matematice pot să furnizeze informații mult mai detaliate despre calitatea echilibrului postural atât în condiții normale cât și în afecțiuni neurologice , traumatice, sau de îmbătrânire fiziologică a sistemelor senzoriale. Posturografia Computerizată Dinamică a demonstrat încă din 1994 că poate detecta cauzele care stau la baza limitării funcționale a sistemelor de echilibrare prin cuantificarea dezechilibrelor de la nivelul informațiilor senzoriale și răspunsurilor sistemelor motorii automate. În ultimele studii despre Posturografia Computerizată Dinamică , Multitest a fost folosit pentru aceste scopuri și în aceleași condiții ca și Equitest . În plus Software-ul PosturoPRO , fructul unei colaborări între cercetători și ingineri în tratarea semnalului (UMR 6149 CNRS Marsilia) încorporează algoritmi bazați pe noi analize matematice aplicate înregistrărilor posturale ce dau rezultate mai pertinente , mai sensibile și mai discriminante decât metodele clasice . Acest tip de aplicație la înregistrările posturale (statokinezigrame) permite în consecință obținerea unei analize calitative a controlului postural (hartă 3D cu cod de culori) și a unei analize cantitative prin valori și indici de stabilitate sau instabilitate posturală forte utili în diferențierea patologiilor centrale și periferice. Posturografia Computerizată Dinamică completată de software-ul de analiză a înregistrării constituie o nouă metodă în serviciul analizei posturii și echilibrului atât în conditii statice cât și dinamice fiind mai fiabile și disciminând mai bine disfuncțiile sistemelor posturale legate de fenomene patologice centrale și periferice, de îmbătrânirea lor sau de suprasolicitare ca în cazul sporturilor de performanță.

PARTENER MEDIA PROFESIONAL:

PARTENERI MEDIA:

ISSN 2392-8514ISSN-L 2392-8514

noutĂȚi În diagnosticul Și tratamentul...

Documents