DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC I IMAGISTIC AL COLECIILOR PLEURALE

Paca Alexandra Maria Rezident Anul I

Anatomia pleurei

Foia visceral

membran seroas, transparent nconjoar plmnul i ptrunde n scizuri Irigat - arterele bronice

pleura

Secreia/ absorbia lichidului pleural

Foia parietal

tapeteaz suprafaa interioar a cavitii toracice 4 poriuni: costal mediastinal diafragmatic cervical Irigat arterele intercostale

CE REPREZINT COLECIA PLEURAL?Cantitate exagerat de lichid n cavitatea pleural. n mod normal n spaiul pleural exist mai puin de 5 ml lichid, colecia pleural dezvoltndu-se cnd rata formrii lichidului pleural excede rata absorbiei.

Colecia pleural

dezechilibru al balanei dintre producerea i reabsorbia lichidului pleuralPresiune hidrostatic crescut Presiune oncotic scazut Permeabilitate crescut a vaselor pleurale Scaderea/ insuficienta drenajului limfatic Presiune intrapleural negativ crescut Transferul transdiafragmatic Iatrogen

Acumulare de lichid pleural

Tipuri de lichid ce se poate acumula in spaiul pleural Plasma -transudat

Tipuri de lichid ce se poate acumula in spatiul pleural Plasma transudat Puroi - empiem

Tipuri de lichid ce se poate acumula in spatiul pleural Plasma transudat Puroi empiem Sange - hemothorax

Tipuri de lichid ce se poate acumula in spatiul pleural Plasma transudat Puroi emiem Sange hemothorax Limfa - chilothorax

Tipuri de lichid ce se poate acumula in spatiul pleural Plasma transudat Puroi emiem Sange hemothorax Limfa chilothorax Colesterol Pseudochilothorax

Tipuri de lichid ce se poate acumula in spatiul pleural Plasma transudat Puroi empiem Sange hemothorax Limfa chilothorax Colesterol Pseudochilothorax Urina - urinothorax

COLECTII PLEURALE-natura lichidului

transudat exudat purulent hemoragic chilos

-localizare Clasificare

unilaterale de obicei exudat bilaterale de obicei transudate

-mod de prezentare

libere n marea cavitate nchistate

-apariie i evoluie

acute:CP parapneumonice subacute:CP tuberculoase cronice:CP tumorale

NATURA LICHIDULUI PLEURALTRANSUDAT Proteine 1000 U/L > 0.5 > 0.6 sg./ chiloase

Infecii Neoplazii Cardiovasculare

Hepatice

Traumatice

Pancreatite

Indus medicamentos

Ascita Splenice

Renale

ETIOLOGIE

Reprezentarea grafic a incidenei coleciei pleurale n funcie de diagnosticul etiologic

Diagnostic Clinic

Diagnostic Clinic Anamneza

Diagnostic Clinic Anamneza Examen obiectiv

Clinic Simptome asimptomatic dispnee durere pleural tuse seac

Semne reducerea micarilor respiratorii pectorilocvie diminuarea/ abolirea murmurului vezicular diminuarea/ abolirea vibraiilor toracice matitate lemnoas

Semne i simptome ale bolii de baz

DiagnosticClinic Anamneza Examen obiectiv Studii imagistice Radiografia toracic (PA, LL, DD) Ecografia CT IRM Toracocenteza Toracoscopie Biopsie pleural

RADIOGRAFIA Clinostatism: opacitate flu delimitat

RADIOGRAFIA Clinostatism: opacitate flu delimitata Ortostatism: menisc

RADIOGRAFIA Clinostatism: opacitate flu delimitata Ortostatism: menisc Volum necesar Decubit lateral ~20 ml

RADIOGRAFIA Clinostatism: opacitate flu delimitata Ortostatism: menisc Volum necesar Decubit lateral ~20 ml Ortostatism profil lateral ~ 50 ml

RADIOGRAFIA Clinostatism: opacitate flu delimitat Ortostatism: menisc Volum necesar Decubit lateral ~20 ml Ortostatism profil lateral ~ 50 ml PA: 150 -175 ml clinostatism: 175ml AP 500ml

Diagnostic radiologicCantitate mic

o opacifierea sinusului costo-diafragmatic o contur flu al diafragmului o hipomobilitatea diafragmului o colecia se mic concomitent cu diafragmul o dg. diferential simfiza costodiafragmatic

Diagnostic radiologicCantitate medie Opacitate bazal ce urc latero-toracic

delimitat de o linie concava, flu delimitat hipotransparenta plamanului adiacent opacitate mobil cu poziia nu are bronhogram sau alveologram

Diagnostic radiologicCantitate mare Opacifierea ntregului hemitorace, cu deplasarea contralateral a mediastinului i aplatizarea sau inversarea hemidiafragmului ipsilateral Cel mai frecvent neoplazii Carcinomul pulmonar primar si cancerul mamar se asociaza frecevent cu colectii pleurale ipsilaterale

Colecie pleural masiv cu deplasare contralateral a mediastinului

Diagnosticul al opacitii hemitoraceluiFolosete formula memotehnic FAT CHANCE: fibrothorax-fibrotorace adenomatoid malformation-malformaii adenomatoide trauma-traumatism colapse, cardiomegaly-colaps, cardiomegalia hernia-hernia agenesis of lung-agenezia pulmonar neplasm-neoplasm consolidation-consolidare effusion-colecie pulmonar

Colecia pleural nchistat Lichidul nchistat se definete ca fiind lichidul pleural din interiorul scizurilor sau ntre straturile parial fuzionate ale pleurei viscerale i parietale adiacente peretelui toracic, diafragmului sau mediastinului. Lichidul nchistat nu-i modific aspectul n funcie de schimbarea poziiei bolnavului. Aspectul radiologic depinde de localizare, cantitatea de lichid i de proiecia radiologic. n proiecie frontal- opacitate oval, cu margini parial bine definite i parial slab definite. Proiecie tangenial, opacitatea se contureaz clar pe fondul pulmonar convex (aspect similar celui dat de masele pleurale sau de masele de perete toracic ).

Colecia pleural nchistatColeciile nchistate n scizurile interlobare pot s imite o mas compact pulmonar (pseudotumor pulmonar, vanishing tumors) fiind des confundate cu neoplasmele.

Cnd se localizeaz n scizura orizontal dau o opacitate lenticular, rotund sau ovalar, att n incidena din fa ct i n cea lateral, dar opacitatea are marginile bine definite pe radiografia lateral. Lichidul se poate ntinde i n scizura interlobar adiacent

Examinarea ecografica - Avantaje identificarea lichidului pleural localizat diferenierea lichidului pleural de ngroarea pleural capacitatea diagnosticrii i diferenierii unui proces subdiafragmatic asociat precizarea grosimii pleurei i identificarea nodulilor pleurali determinarea aderenelor ntre pleurele visceral i parietal identificarea locului cel mai potrivit pentru efectuarea toracocentezei, biopsiei pleurale sau plasarea tubului toracic de dren

Pot fi vizualizate colecii de peste

5 ml

Aspect: spaiu transonic ntre pleura visceral i cea parietal, separat de plmnul subiacent printr-o linie puternic reflectiv (diafragmul).

Nota : linia ecogena curviliniara (diafragma)

Clasificarea ecografic a coleciilor pleurale anecogene - lipsite de ecouri,aspect transonic complex septat - fibre de fibrin sau septe flotante n colecia pleural anecogen complex nonseptat - dac exist materiale ecogenice n interiorul coleciei anecogene

omogen ecogen - ntre pleura visceral i parietal sunt prezente spaii omogene

Aspectul ecografic al coleciilor pleurale

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

(A) Colecia pleural este prezent ca un spaiu lipsit de ecouri ntre pleura visceral i cea parietal.Coleciile pot fi subclasificate n anecogene(B),complex nonseptat(C),complex septat (D) i omogen ecogenic(E).De observat spoturile ecogenice mobile din interiorul coleciei complexe nonseptate i a straturilor flotante i a septelor din interiorul coleciei complexe septate (sgei).(F) Prezena consolidrii este sugestiv pentru colecia parapneumonic(G) Colecia pleural asociat cu nodulii pleurali sau cu ngrorile nodulare este caracteristic pentru colecia malign. PE-colecie pleural; Ddiafragm; RLL-lob pulmonar inf dr; L-plmn; T-tumor pleural.

Tomografia computerizat (CT) Lichidul pleural se localizeaz la nceput n partea decliv a cavitii pleurale, care n poziie culcat se afl posterior, nuntru i inferior de bazele pulmonare. Coleciile pleurale mari se ntind spre peretele toracic lateral i pot s intre n scizura mare, grosimea lichidului scznd stadial spre interior dnd natere imaginii caracteristice de cioc. O colecie pleural extins apas pe lobul inferior i-l dezlocuiete anterior, dnd impresia c lobul compresat plutete n lichidul pleural. Marginea posterioar neaerat a lobului inferior poate s dispar lent, i s apar ca i o diafragm ce desparte lichidul pleural posterior i lichidul peritoneal anterior.

Diagnostic diferenial colecie pleural colecie peritoneal (CT) Semnul diafragmului (diaphragm sign)

Ilustrarea semnului diafragmului. Linia ngroat reprezint diafragmul. Poziia fluidului n raport cu diafragmul indic locul unde se gsete lichidul: n interiorul diafragmului este ascit, n exteriorul diafragmului este lichid pleural. Pe imaginea CT se observ lichid situat n interiorul diafragmului, adic ascit.

Diagnostic diferenial colecie pleural colecie peritoneal (CT) Semnul dislocuirii stlpului diafragmatic (displaced crura sign)

Ilustrarea semnului dislocuirii stlpului diafragmatic. Stlpul diafragmatic este reprezentat de linia neagr ngroat. Lichidul care deplaseaz stlpul de coloana vertebral este lichid pleural. Pe imaginea CT se observ lichid pleural ce dislocuiete stlpul diaphragmatic drept anterolateral de coloana vertebral.

Diagnostic diferenial colecie pleural colecie peritoneal (CT) Semnul interfeei (interface sign)

Ilustrarea semnului interfeei. Se observ o interfa neclar ntre colecia pleural i ficat, medial i o interfa distinct, clar, mai lateral, unde ascita este n contact direct cu ficatul. Pe imaginea CT se observ interfaa neclar dintre colecia pleural i ficat.

Diagnostic diferenial colecie pleural colecie peritoneal (CT) Semnul ariei nude diafragmatice (bare area diaphragm sign)Seciune transversal i sagital n cadranul abdominal drept superior, la nivelul ariei nude, ilustrnd semnul ariei nude diafragmatice. Lichidul pleural poate s se extind napoia ficatului la nivelul ariei nude, n timp ce acitele nu se pot extinde.

Semne CT Localizarea n funcie de diafragm Interfaa cu splina i/sau ficatul Deplasarea stlpului diafragmatic Extinderea posterior de aria nud

Colecie pleural nafar Slab definit Anterior i lateral Present

Ascit nuntru Clar definit Posterior i medial Absent

Estimarea volumul coleciei pleuraleExaminarea CT poate fi utilizat pentru calculul volumului coleciei pleurale. Poate fi mai precis decat drenajul pleural, intrucat volumele obtinute prin drenaj incomplet pot fi subestimate.

CT toracic nativ, n fereastr pulmonar, seciune la nivelul celor patru caviti toracice

Estimarea volumul coleciei pleurale

Evidenierea coleciei pleurale din dreapta pe imagine CT toracic nativ, n fereastr pulmonar, pe seciune frontal i sagital

Estimarea volumul coleciei pleurale Utilizand dimensiunile masurate la examinarea CT se pot face reconstructii tridimensionale a colectiei pleurale si estimarea volumetrica a acesteia (utilizand softul aferent)

Rezonana magnetic nuclear Coleciile pleurale au un semnal de mic intesitate n T1 i relativ de nalt intensitate n T2 chilotoracele are semne particulare la MR (semnal de intensitate caracteristic, similar cu cel al grsimii subcutanate). T2 ofer informaii specific tisulare legate de leziunile pleurale i permit o evaluare mai bun a proceselor pleurale care invadeaz peretele toracic datorit contrastului crescut dintre tumor i muchi. Toate coleciile dau o cretere a intensitii semnalului, dar exudatele produc o cretere mai mare a semnalului n T1 dect transudatele, iar semnalele n T2 sunt discriminatorii.

INDICATII?? Ar putea avea un rol n evaluarea coleciilor pleurale complexe RMN toracic nu aduce cel mai frecvent informaii n plus i nu este eficient nici din punct de vedere a balanei cost-beneficiu n evaluarea standard a coleciei pleurale

ConcluziiRadiografia toracic rmne examinarea de prim intenie n evaluarea unei colecii pleurale. Ecografia toracic aduce un aport esenial n stabilirea naturii unei colecii pleurale, realizand o corelaie real ntre natura unei colecii pleurale i aspectul ei ecografic. CT toracic rmne o tehnic imagistic important n aprecierea unei colecii pleurale datorit abilitii sale n evidenierea ntregului spaiu pleural a vizualizrii simultane a parenchimului pulmonar i a mediastinului. Nu exist indicaii clinice clare pentru RMN toracic n managementul pacienilor cu afeciuni pleurale.

Bibliografie1. www.madelinelester.com 2. www.medicaldictionary.thefreedictionary.com/pleural effusion 3. www.medscape.com 4. Chira R.Ecografie pulmonar, n Tratat de ultrasonografie clinic, vol II.Bucuresti. 5. http://www.emedicine.com 6. Pleural Disease. Lippincott Williams & Wilkins 7. Muller NL. Imaging of the Pleura. Radiology 8. Pleura, chest wall and diaphragm.Fundamentals of body CT

VA MULTUMESC!

NTREBARILE DIFICILE VOR REZULTA N ACEST ASPECT