Denumire angajator/institu!ieSediu angajator/institu!ieNr. O.R.C.

Cod CUI

Telefon lfax

ADEVERINTA

N. .....,,.,........,1

Se adeverette prin prezenta ca

cu domiciliul in:strada r I r | | | l | | r rr I r,rr' | | r I i | | | | | | ! | | | |

\r. BL r r r r r L l l Lr r I rSc. I r r r Apart. r r r I r Srctot. LJL0calitate r I r r r I t | | r I l | | |l I r I r r r | | | I l I r | | r I

Judc{1 I 1 I | | t | | | r ' | | |

avind in institulia noastri calitatea de**:

Dt.

\uolcl i t r I t I t | ' r r r r r r r r r t t t r t t r r t t t r r t r r

N u melt inaintc dc cisito rit | | I I I | | I I I I I I r ! | | | | | '

| | | | | | |

Prenumt I r r t I t I l t I r r t | | r '

t t r t t t t r t r t t t t t t l

(l\l' t l I I | | r I | | | | | | | | | Cctilcnie Rornini f rEE N.nrE[J

Dna.

de la data de(z ,l ll l) 1a al

l. I{ct'clitor la intlcplinirea contliliilor de aconlare a concediului gi indemnizafiei pcnrru crc$rcretcopilului:

- a boneliciat de indeuruizafie de matemilate in perioadt:

- cele 42 de zilc din concediul de lluzie se irnplinesc in data dc:

- a bcnefici:rt de indenl niza{ie pentru cr€iterea copilului inncrioadir:

lr ,i 1l rr ix {)(,,r rr rI^irSe aprobri concediul pcntru creiterea copilului incepind cu data de:

tlttllt

Vt)ttrtti)

NOTA: Adeverinta trebuie sa Jie in originol,sa aiba numoru! de inreEistrdre,antet,sa Iie campletato coreet si cu acelasipix,sa fie semndta de reprezentantul legal cu nume in clor si semnoturd acestuid si so podrte stompila societotii.Adeverinta nu trcbuie sa prezinte stercaturi, odougiri o dlte vieii de lormo sou fond,

_5e atdsoza dovado de intrerupere a dctivitatii (decizia de suspendare)

("*)Se v.r lrece cillitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individuai de munci pe perioad; nedeterminat:i/determrnata, somer, pensionar deinvalidilate,etc.

ff. Referitor la veniturile realizate in ultimele 24 luni anterior datei nagteriicopilului:

Nr.cn.

LUna Nr. zilelucrate

Nr. zile

medical

Nr. zile

deodrhne

Nr. zrle concediul6ra plat6/ absenlenenrotivale

Venit nel reali?al(lei)

lLrna naglerli copilului

2. lLrna anlerioafa luniina9leiicopi{ului

3. luna a 2-a anlerioara lLlnii nastet,i copilui i

4. luna a 3,a anlerioaralurrii naqlerij copilului

5. luna a 4-a anleraoaralunii naglerit copi'ului

6. luoa a 5-a ant€rioaralunii nagterii copj;ului

luna a 6-a anterioaralunri na$terii copilului

8. luna a 7-a anlerioaralunri l]asterii copilului

9. luna a I,a anleioaralunri na9terii copilului

10. luna a g-a anlefioafalunri naglerii copilului

t1 luna a 10-a anterioafalunir na9tedi coprlul{li

12. Juna a 11-a anlerioaralunir naglerii copilului

13 luna a 12-a anlerioaralunri naSterii copilulul

14, luna a 13-a anlerioaralunii naslerii copilului

lurla a 14-a anlerioaralun{r natteni copilului

16.

'una a 15,a anlerioara

lunii na9tedicopilulu

17. luna a 16-a anteaioaf;lunii ragterii copitulLri

1ti. luna a 17-a ante oaralunii naSterii copilutui

luna a 18-6 anletioaralunI naSlerii copjlLllui

20. luna a 19-a anterioaralunij naglerii copii!lui

21. lLrna a 20-a anterioara

'unI nagleiicopilutui

22. luna a 21,a anterioafalunii nasterii copilului

23. luna a 22-a ant€rioaralunI naglenicopilulu]

luna a 23,a anlefioaralunr na9lerii copjlului

25.lurlii naglerii copil!lu

(Numele/prenumele, Sernndtura li rtampila .eprezenlanlutur tegal)