UNIVERSITATEA SPIRU HARET

ELENA LUMINI A SIDENCO

KINETOLOGIE

FUNDA IA ROMÂNIA DE MÂINE

CUPRINS

I.

II.

III.

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

IX.

Obiectivele de bază în kinetoterapie - relaxarea

Corectarea posturii şi aliniamentului corpului

Creşterea mobilită ii articulare

Creşterea for ei musculare

Creşterea rezisten ei musculare

Creşterea coordonării, controlului şi echilibrul

Corectarea deficitului respirator

Antrenamentul la efort

Reeducarea sensibilită ii

Bibliografie

CAPITOLUL 1. OBIECTIVELE DE BAZĂ ÎN KINETOTERAPIE - RELAXAREA

După Sbenghe, acestea sunt : - Relaxarea - Corectarea posturii şi a aliniamentului corpului - Creşterea mobilită ii articulare - Creşterea for ei musculare - Creşterea rezisten ei musculare - Coordonarea, controlul şi echilibrul - Antrenarea la efort - Reeducarea respiratorie - Reeducarea sensibilită ii

După Teleki, obiectivele sunt : - Refacerea for ei de contrac ie - Refacerea mobilită ii articula iei afectate - Refacerea rezisten ei musculare - Refacerea coordonării musculare

Are dublu sens, fiind reprezentată de inversul activită ii musculare şi inversul stării de tensiune nervoasă. Este un proces prin care un sistem scos din starea ini ială revine la aceasta sau la o altă stare. Este un proces psihosomatic terapeutic foarte important. Se indică în tensiunea musculară crescută dar şi în starea psihică tensionată. Este un proces autonom prin care se realizează o reglare tonico-emo ională optimală.

În kinetoterapie se poate face o relaxare generală sau par ială (pentru un segment/grup muscular/muşchi ). Relaxarea par ială se face prin încercări de decontracturare, prin scuturare sau balansare, prin pozi ionare în pendul. Mişcările sunt ample, lente, ritmate de respira ie.

Relaxarea generală se face din exterior iar subiectul este pasiv. Uneori se face cu aparate (fotoliu, masă vibratorie ). Alteori se apelează la masajul miorelaxant înso it sau nu de medica ia miorelaxantă (sedative, miorelaxante, neuroleptice), sau la căldură sau electroterapie.

Relaxarea poate fi extrinsecă, când pacientul devine dependent de aceste mijloace, sau intrinsecă, când pacientul îşi induce singur, activ, relaxarea.

Există trei curente metodologice : o Curentul oriental utilizat în scop profilactic o Curentul fiziologic

Curentul fiziologic a fost introdus de Jacobson. Constă în relaxarea progresivă prin identificarea kinestezică a stării de tensiune ( contrac ie ) musculară în antiteză cu lipsa de contrac ie ( relaxarea ). Relaxarea se realizează din decubit dorsal.

Din acest curent s-au desprins mai multe variante : - Tehnica Jacobson inversată - faza de contrac ie este izometrică - Tehnica pentru membre - relaxare pendulară ( membrul superior din şezând,

membrul inferior din decubit dorsal ) - Metoda Jareau-Klotz, varianta separată de relaxare - mişcări pendulare ale

segmentelor/corpului întreg. Este indicată în paratonia musculaturii striate voluntare ( nu şi viscerale ). Din păcate, este o metodă periferică, deci impactul muşchi-psihic este redus.

- Metoda Gindler-Stolze - se fac mişcări absolut libere, din diverse pozi ii ("dezordine" de mişcări mai mult sau mai pu in bruşte). Scopul este conştientizarea musculară şi a posturii.

- Metoda Parow - în decubit dorsal nemişcat complet timp de 20 de minute (concentrare pe ritmul respirator liber, nefor at, cu expir şuierător)

- Metoda Maccagno - în decubit dorsal, bolnavul se "întinde" la maxim, se relaxează, din nou se întinde.

- Metoda Winterbert ( pentru copii şi marii traumatiza i ) - se execută mişcări pasive, pentru câte un segment, rapid, apoi mai lent.

- Bio-feed-back - se pun electrozi pe musculatură, conecta i la un electromiograf şi se vizualizează sau se ob ine un semnal acustic. Pacientul îşi induce treptat relaxarea. Încordarea psihică este controlată similar pe un ecran EEG. Primii care au indus această metodă au fost Marinacci şi Horande. Indica iile sunt reprezentate de tonifierea musculaturii slăbite, sub control voli ional şi sub control EMG.

o Curentul psihologic Determină o relaxare de tip central. Autocontrolul mental imaginativ determină relaxarea

periferică. Este influen ată şi paratonia viscerală. Cel mai util este autotraining-ul Schultz. Alte terapii apar in terapiei comportamentale.

CAPITOLUL II CORECTAREA POSTURII ŞI ALINIAMENTULUI CORPULUI

Defectele posturale ale copilăriei/adolescen ei la adult determină degradarea degenerativă a aparatului locomotor.Afec iunile aparatului locomotor sau ale altor aparate determină deposturări, dezalinieri care în timp pot rămâne fixate func ional sau organic. Recuperarea oricărui deficit func ional se face doar în cadrul restabilirii raporturilor fixiologice ale corpului care să asigure desfăşurarea lan urilor kinetice corporale normale.

Deposturarea şi dezalinierea vor determina dezechilibre func ionale, mişcări viciate, încărcări neadecvate, scăderea randamentului, oboseală precoce.

Mecanismele dezechilibrului muscular : - Prin substitu ie (înlocuire func ioanlă) - stabilirea unui agonist, antrenarea

sinergiştilor, noi stereotipii defavorabile. - Prin "înstrăinare" (pareză func ională) - exemple: contractura puternică

prelungită/spasticitatea antagonistului şi nu po i utiliza agonistul deşi este func ional.

- Prin compensare ( deosebit de primul mecanism ) - când un întreg grup muscular este slab, necesită contrac ia altor grupe musculare, rezultând o caricatură a mişcării.

- Prin incoordonare - cauzele sunt : dereglarea de for ă musculară sau dereglare în derularea cronologică a activită ilor muşchilor; stereotipurile dinamice vor dispărea repede.

Problema deposturărilor se cere rezolvată concomitent, chiar înaintea celorlalte obiective. Tehnici pentru corectarea posturii şi a aliniamentului :

o Postură corectată/hipercorectată men inută pe diverse metode de fixare

o Mişcări pasive, active, asistate o Contrac ii izometrice o Tehnici de facilitare proprioceptivă

Înainte de aceste exerci ii este necesară o prealabilă relaxare. Corectarea posturii şi a aliniamentului structurată pe zone :

Alinierea coloanei cervicale Dezalinierile constau în pozi ie avansată a capului şi cap pe spate şi în jos. Din şezând sau

decubit ventral se trage capul în jos. Alinierea coloanei toracice şi a centurii scapulare

Se face tonifierea muşchilor trapez superior şi mijlociu, romboizii, infraspinosul, micul rotund şi întinderea muşchilor mare rotund, mare dorsal, subscapular, mare şi mic pectoral.

Se face delordozare cervicală, lombară, adduc ia scapulei şi se trac ionează caudal. Exerci iile se fac din decubit dorsal, şezând în pozi ie mahomedană sau ortostatism. Se mai pot face exerci ii cu bastonul la nivelul trenului superior posterior.

Alinierea coloanei lombare şi a pelvisului Se realizează tonifierea flexorilor trunchiului (musculatura abdominală, fesierul mare)

Şi a extensorilor şoldului (fesierul mare, ischiogambierii), precum şi întinderea extensorilor lombari (erectorii coloanei, pătratul lombar) şi a flexorilor şoldului ( psoas iliac). Pentru flexia trunchiului exerci iile se fac din decubit dorsal +/- MI doar cu genunghii flecta i, altfel, antrenăm psoasiliacul. Se fac trac iuni pe CL şi jonc iunea lombosacrată, cu fixarea pelvisului. Se evită efectul Valsalva şi este necesar un expir zgomotos, şuierător.

Alinierea extremită ii inferioare Se realizează tonifierea rotatorilor laterali ai şoldului, abductorilor şi extensorilor

şoldului, precum şi a extensorilor genunchiului şi a tibialului posterior (inversorul piciorului). Se realizează întinderea muşchilor: adductori şold , ischiogambieri, rotatori interni şi externi, flexori genunchi şi flexori plantă.

CAPITOLUL III CREŞTEREA MOBILITĂ II ARTICULARE

Obiectivele sunt ob inerea unghiurilor func ionale şi redobândirea întregii amplitudini de mişcare.

Exemple de calcul al deficitelor : o Caz I : flexie de şold între 0° - 50° iar coeficientul func ional este 50

⋅ 0,6 = 30 o Caz II : flexie de şold de 35°, face flexie de 50° de la femur în sus iar

coeficientul func ional este 50 ⋅ 0,4 = 20. Deci, 20 reprezintă 66% din 30 deci există deficit func ional de 33% ( diferen ă de 10 ).

o Caz III : evaluarea globală procentuală Un şold prezintă 30°F, 20°Abd, 10°RI, 5°E, 0°Add, 15°RE. [ 30° ⋅ 0,6 ] + [( 15° ⋅ 0,6) + ( 5° ⋅ 0,4)] + [ 10°⋅ 0,2 ] + [ 5 ⋅ 0,2 ] + [ 15° ⋅ 0,3 ] = 18 + 11 + 2 + 1 + 4,5 = 36,5 %

• ARTICULA IA Cauzele care generează deficit de mobilitate :

Redorile : - Leziuni tegumentare : infiltra ii edematoase, sângerări, inflama ii,

cicatrici, scleroză ( recuperare ) - Leziuni aponevrotice : retracturi din boala Dupuytren ( chirurgie,

apoi recuperare ) - Leziuni musculotendinoase : rupturi, hematom, calcifieri, scleroză,

inflama ie; generează contractură/retractură - Leziuni capsuloligamentare : traume directe, inflama ii. Apar cicatrici

retractile, calcifieri, osificări ( osteofite, sindesmofite ). Kinetoterapia va determina secre ie endocrină, fenomene vasculotrofice, reflexe locale.

- Leziuni sinoviale : inflama ie - Leziuni cartilaginoase/osoase - sunt cele mai severe şi sunt

ireversibile. Fragmentarea cartilajului determină căderea fragmentelor în articula ie. Atrofia şi fisurarea cartilajului determină durere. Osul suferă şi apar fenomene ca exostoze şi osteoliză. Apar durerea şi deformările, redoarea, ankiloza.

- Retrac ie - adaptare. Apar după imobilizări prelungite. Se constată scăderea elasticită ii ( retractură pe partea scurtată ), scăderea numărului de celule corespunzătoare noilor dimensiuni, fenomene vascultrofice ( organizarea edemului difuz ).

Ankilozele - reprezintă stadiul final al unor procese ini ial de redoare. Ankilozele pot fi fibroase sau osoase, iar kinetoterapia nu are rost. Mobilizări articulare exagerate - reprezintă inversul redorilor. Apar după relaxări/rupturi ligamentare, elonga ii tendinoase, hipotonii musculare. Chirurgia reface stabilitatea pasivă, iar kinetoterapia reface stabilitatea activă deoarece ac ionează pe elemntele musculare pe care le tonifiază.

• MUŞCHIUL Atrofie musculară de imobilizare

Are inervarea păstrată spre deosebire de atrofia de denervare.

Muşchiul care nu este func ional pierde 3% din volum şi for ă pe zi. Muşchiul atrofic pierde 50 - 60% din greutate şi diamterul fibrelor scade. Din punct de vedere biochimic, se constată scăderea ARN şi AND, precum şi scăderea consumului de oxigen. Cauzele atrofiei de imobilizare sunt : reflexele inhibitorii de la articula ia suferindă ( durere articulară ) şi dispari ia reflexului miostatic ( nu se mai produce ).

Retractură musculară Tonusul muscular este reprezentat de rezisten a muşchiului la mişcarea pasivă/starea de

uşoară tensiune contractilă a oricărui muşchi striat în repaus. Retractura, contractura, spasticitatea sunt stările de tonus crescut muscular.

Contracturile pot fi : - Antalgică ( de apărare ) este secundară unei cauze patologice de

vecinătate. Apare blocarea articula iei dureroase şi prin căi exteroceptive se ob ine reflexul nociceptiv şi răspunsul motoneuronilor alfa.

- Algică - apare tot un reflex nociceptiv dar este autoîntre inut prin feed-back pozitiv. Punctul de plecare este muşchiul. Fenomenul Vulpian reprezintă apari ia unei contracturi lente şi dureroase după stimularea senzitivă intensă a unui muşchi izolat.

- Analgică - există trei tipuri de contractură : o Miostatică : un segment imobilizat în scurtare musculară

generează contractură reversibilă sau ireversibilă (câteva săptămâni).

o Miotatică - suportul spasticită ii o Congenitală - în artrogripoză (mecanism central şi

periferic) Retractura reprezintă contractura pe cale de organizare/ireversibilă prin scăderea

sarcomerelor şi dezvoltării de esut conjunctiv fără elasticitate. Retracturile vechi nu beneficiază de kinetoterapie şi necesită chirurgie. Doar retracturile în curs de constituire pot fi ameliorate.

Distrofie musculară Distrofia musculară are un aspect atrofic şi unul hipertrofic. Poate apare în : boli

degenerative ale musculaturii striate, boli condi ionate genetic, boli cu evolu ie lent progresivă, boli cu etiologie incomplet cunoscută. Kinetoterapia trebuie începută precoce, înaintea instalării atrofiei. Se face dozarea efortului până la limita capacită ii metabolice musculare.

Oboseală musculară Apare după contrac ii intense, prelungite şi este inversul rezisten ei musculare. Cauzele

sunt scăderea ATP de rezervă şi scăderea for ei.

• COMPLEXUL NERV - MUŞCHI Spasticitatea

Spasticitatea este de tip piramidal şi membrul cedează " în lamă de briceag ". Condi ia de bază este reprezentată de rezisten a excesivă a membrului datorită hiperactivării reflexului de întindere ( descărcări excesive ale motoneuronilor de întindere). Cauza este neurologică, centrală. În sindromul de neuron motor central există 5 fenomene :

Scade dexteritatea Scade for a Reflexele osteotendinoase sunt exagerate Creşte rezisten a la întinderea pasivă a muşchiului Hiperactivarea reflexelor de flexie

Spasticitatea afectează calitatea mişcărilor voluntare, încetineşte ini ierea, scade performan a şi for a contrac iei. Afectează musculatura voluntară mai pu in musculatura posturală a trunchiului. La nivelul sistemului piramidal sunt inhibate reflexele medulare miotatice prin bucla gama. Scăparea de sub control determină hiperactivitatea buclei gama,

creşte excitabilitatea motoneuronilor alfa tonici ( exagerarea reflexului miotatic ) şi apare excitabilitatea.

Rigiditatea Este de tip extrapiramidal. Reparti ia este mai uniformă, fiin afecta i musculatura

flexoare, extensoare, proximală şi posturală. Apare şi la întindere lentă. Ca mecanism recunoaşte tot o exagerare a reflexului miotatic, cu exagerarea activită ii buclei gama ( facilitarea motoneuronilor alfa tonici ), dar prin SR activatoare.

Hipotonii musculare Ca şi cauză este recunoscută deprimarea arcului reflex miotatic, care poate fi de două

feluri : local sau prin interesarea centrilor superiori ( în mod normal blochează descendent buclele gama/motoneuronii alfa tonici ).

Atrofii de denervare Cauza atrofiei este lipsa influxului nervos trofic. Se va produce o degradare structurală

musculară din săptămânile 2 - 3 de la leziune, caracterizată prin scăderea volumului şi a elementelor contractile. Va apare fibroza şi infiltra ia grasă.

Aceste atrofii de denervare apar în leziunile de neuron motor periferic. Obiectivul kinetoterapiei precoce este men inerea func iei şi structurii muşchiului până la reinervare.

• NERVUL Sindroame hipokinetice - produse în leziunile de neuron motor central şi periferic. Sindroame hiperkinetice

Kinetoterapia este mai pu in utilă. Aceste sindroame apar deoarece func ia sistemului extrapiramidal este egală cu 0, se pierde inhibi ia motorie şi apar mişcări involuntare (hiperkinezii): convulsii, tremurături, fascicula ii musculare, mişcări coreice, atetozice, mioclonii, crampe, ticuri.

Sindroame diskinetice Aceste sindroame au tot mişcări involuntare şi apar prin alterarea mecanismului reglării

motilită ii voluntare. Cauza este o contrac ie tonică tracătoare a unui grup muscular implicat într-un anumit act motor (crampa scriitorului). Aceste contrac ii apar prin reflexe condi ionate patologice, prin implicarea activită ii nervoase superioare, ceea ce poate fi influen at de kinetoterapie.

Afectarea coordonării mişcărilor voluntare - Apraxia

Reprezintă o tulburare la nivelul organizării schemelor motorii : apraxii globale, localizate (mimică, bucolinguali), specifice (mers, îmbrăcat). Pacientul ştie şi ar putea face mişcarea. El nu o execută la comandă, dar spontan poate face mişcarea.

- Ataxia Reprezintă o tulburare motorie de controlare a direc iei, inten iei,

preciziei, vitezei, limitelor mişcării voluntare. Este o mişcare inadecvată scopului propus şi apare în unele tipuri de leziuni ale sistemului nervos central.

- Discoordonarea Este un sindrom polimorf produs de leziuni ale sistemului senzitiv,

motor, de reglare. Apare incoordonare în mişcări, dissinergii agonişti- sinergici-antagonişti, tremurături, diverse forme de ataxie.

Afectarea sensibilită ii pure Apare prin afectarea propriocep iei (articula ii, ligamente, tendoane, musculatura) şi a

exterocep iei. Este afectat sim ul kinestezic.

CREŞTEREA MOBILITĂ II ARTICULARE

Redorile articulare de recuperat pot fi : - Redori care necesită "întinderea" esuturilor retracturate - Redori care necesită scăderea hipertoniei musculare

- Redori care necesită realizarea ambelor obiective - Trebuie avute în vedere şi hipotoniile musculare (atoniile)

Observa ii : - Redoarea strânsă post-imobilizare se poate produce prin scurtarea

adaptativă a flexorilor sau alungirea adaptativă a extensorilor şi se cer rezolvate prin kinetoterapie. Nelucrând o perioadă extensorii, reflexul miotatic este scăzut la pozi ie normală şi apare doar la pozi ie patologică. Necesită recâştigarea răspunsului la întindere.

- Rezisten a izometrică determină stimularea motoneuronilor gama statici şi declanşează aferen e la nivelul fusului muscular. Cu cât rezisten a este mai prelungită ( nu contează intensitatea ei ) cu atât activează mai mul i neuroni gama.

- Exerci iul se va executa la cel mai amplu nivel posibil al muşchilor şi se va reface sensibilitatea buclei gama. Apoi, timpul ( durata ) scade paralel cu creşterea intensită ii rezisten ei opuse pentru creşterea for ei prin hipertofia fibrei musculare.

- Extensorii au punct optim de tonifiere în zona scurtată iar flexorii au punct optim de tonifiere în zona mijlocie.

Redori care necesită "întindere" Fiecare esut are propriul său grad de elasticitate /rezisten ă la întindere. Complian a

este uşurin a cu care un esut se lasă destins. Complian a muşchiului este mult mai mare decât a tendonului ( complian a muşchiului retracturat este foarte scăzută ). Complian a pielii este mai mare decât a capsulei, care este mai mare decât a ligamentului. Aplicarea prelungită de căldură determină creşterea complian ei; întinderea este paralelă cu căldura şi trebuie să se men ină şi după oprirea căldurii.

Tehnici : Întindere prin posturi corective ( libere, liber-asistate, fixate ). Cel mai bine este să folosim pozi ii seriate fixe în orteze amovibile. Sunt indicate pentru noapte şi perioadele dintre exerci ii. Obiectivul este să nu permită revenirea la pozi iile anterioare. Întinderea continuă este mai bună decât cea intermitentă. Este indicată în profilaxia retrac iilor după traumatisme sau interven ii ortopedice chirurgicale : două aparate gipsate bivalve în pozi ie maximă de flexie şi extensie articulară care se schimbă la 6 ore ( metoda Judet). Întindere prin mobilizare pasivă. Cea mai valoroasă este mobilizarea asistată de kinetoterapeut. Când se poate, este preferată tehnica pasiv- activă : contrac ia voluntară a agoniştilor dă relaxarea reflexă a antagoniştilor ( care generează redoarea). Se face până la durere şi încă câteva grade, până la punctul de maximă întindere unde se men ine cât se poate. Trebuie să se facă cel pu in o întindere pe şedin ă până la acest punct. Este bine să se facă sub antialgice dar să nu se facă infiltra ii locale înaintea exerci iilor.

Artificii de tehnică : - Pentru umăr - telescoparea ( compresiunea )

capului humeral în glenă cu întindere concomitentă

- Pentru pumn, degete, articula iile membrului inferior - trac iunea în ax ( scade durerea ) şi întinderi

- Se fac aplica ii de căldură înainte şi în itmpul exerci iilor.

Întinderea lentă nu este bună deoarece apare reac ia de apărare a esuturilor şi există riscul de rupturi. Se fac mai multe şedin e pe zi iar pauzele nu trebuie să depăşească 24 de ore.

Alte tehnici folosite sunt : scripetoterapia, întinderea prin autoîncărcare/greută i ataşate de extremită i.

Întinderea prin mobilizare activă şi activă asistată. Se ob ine contrac ia musculaturii antagoniste direc iei de retractură. Pacientul controlează voluntar for a, direc ia, viteza, intensitatea întinderii până la durere. Se face kinetoterapie, scripetoterapie şi terapie ocupa ională.

Observa ii : - În cazul în care există esuturi inflamate, exerci iile se fac doar

după scăderea inflama iei ( aten ie la inflama ia articulară ). Există risc de rupere ( inflamarea determină scăderea rezisten ei) şi de durere (reflex creşte contractura ).

- Aten ie la cei după imobilizări care au risc de fracturi parcelare datorită osteoporozei

- Edemul de imobilizare determină coalescen a fibrelor care nu mai alunecă, apare aderen a şi există risc de rupere

Redori care necesită scăderea hipertoniei musculare Hipertonia musculară poate fi cauzată de contracturi sau spasticitate-rigiditate. Există

mai multe metode prin care se poate realiza scăderea hipertoniei musculare : - Metoda Bobath : scade activitatea neuronală care dă spasticitate - Tehnice kinetice neuroproprioceptive cu rol de scădere a tonusului muscular

şi creşterea amplitudinii de mişcare: ini iere ritmică, relaxare-opunere, relaxare-contrac ie, stabilizare ritmică, rota ie ritmică.

- Stimulări senzitive care scad tonusul muscular general: balansarea/rostogolirea ritmică, stimul termal, tapotarea uşoară paravertebrală, pozi ia capului sub nivelul trunchiului, semnal vizual, comandă verbală.

- Stimulări senzitive care scad tonusul muscular local: vibra ie antagonist, întindere prelungită, presiune pe tendoane, stimul termal, atingere uşoară, semnal vizual, comandă verbală.

Redori care necesită "întindere" şi scăderea hipertoniei Redoarea caracterizează un muşchi contractat-retracturat şi prezen a de

scurtări/aderen e ale capsulei, ligamentelor, esuturilor. Se vor face exerci iile sumate de la primele două categorii de situa ii, de cât mai multe ori.

CAPITOLUL IV CREŞTEREA FOR EI MUSCULARE

Din punct de vedere mecanic, for a este un parametru şi o condi ie a mişcării iar din punct de vedere biologic este o calitate fizică care permite deplasarea în spa iu , mobilizarea unui segment în raport cu altul, învingerea unei rezisten e externe, stabilizarea pârghiilor corpului.

Parametrii de care depinde for a sunt : Diametrul de sec iune al muşchiului

Prin exerci ii adecvate se ob ine hipertrofia musculară. Tensiunea maximă a unui muşchi este 3,6-4 kg/cm² suprafa ă de sec iune. În hipertrofie nu creşte numărul fibrelor ci creşte numărul elementelor sarcoplasmatice, cresc proteinele contractile, cresc ADN şi ARN muscular. Activitatea musculară de mare intensitate şi alimenta ia hiperproteică produc hipertrofie musculară. Excitantul biologic este efortul aproape maximal cu frecvente repeti ii. Este stimulată sinteza proteică în perioada de "supracompensare" post-efort. Se fac exerci ii cu încărcare, repetabile doar de 7-8 ori pe şedin ă. Excitantul biologic necesar creşterii for ei care trebuie să determine oboseală musculară va produce stress metabolic.

Numărul de unită ii motorii active În repaus sunt active 2-5% din unită ile motorii. Într-o contrac ie uşoară sunt active 10-

30% iar într-o contrac ie cu for ă maximă sunt active 75% din unită ile motorii ( în condi ii

speciale de pericol sau apărare acest procent poate creşte ). La nivelul sistemului nervos central impulsurile sunt mai frecvente şi mai bine concentrate. Exerci iul repetat creşte capacitatea de concentrare a centrilor corticali şi creşte recrutarea spa ială.

Frecven a impulsurilor nervoase Recrutarea creşte paralel cu creşterea frecven ei impulsurilor; creşte descărcarea

unită ilor motorii active şi excitabilitatea centrilor. Suma ia temporală se referă la faptul că frecven a impulsurilor este de 5-50 impulsuri/sec şi creşte paralel cu for a contrac iei. La o frecven ă de 40-50 impulsuri/sec se produce o contrac ie aproape de contrac ia tetanică completă. Musculatura posturală în contrac ie tonică posturală primeşte 5-25 impulsuri/sec. "Concentrarea nervoasă" determină creşterea excitabilită ii focarului cortical şi creşterea frecven ei impulsurilor.

Sincronizarea activită ii unită ilor motorii active La început se fac recrutări difazate, la frecven e diferite. Activitatea asincronă

determină o contrac ie lină, lent crescândă, de for ă scăzută. Sincronizarea determină o contrac ie tetanică puternică. Sincronizarea este progresivă, paralel cu creşterea frecven ei ( la circa 40-45 impulsuri/sec ). Sincronizarea este paralelă cu antrenamentul ( la un antrenat este 80%, iar la un neantrenat 20% ).

Numărul unită ilor motorii active, frecven a impulsurilor nervoase şi sincronizarea activită ii motorii active reprezintă factorii neuronali ( Moritani - Vries ). Aceşti factori reprezintă complexul cauzal al creşterii for ei în primele două săptămâni de la începerea antrenamentului ( nu se pune problema hipertrofiei ).

Mărimea unită ii motorii Parametrii unită ii motorii sunt :

o Dimensiunea somei (celulei) neuronale o Diametrul axonului o Raportul inerva ie/număr fibre musculare inervate o Mărimea poten ialului de ac iune al unită ii motorii o For a generală

Observa ii : - Unită ile motorii mici au praguri de excitabilitate mici, sunt recrutate

primele şi generează tensiuni musculare slabe - În timp, recrutarea unită ilor motorii este tot mai mare, creşte paralel

cu stimulul şi for a este tot mai mare - În determinismul for ei musculare Henneman a introdus no iunea de

" principiul mărimii ". Raportul for ă/velocitate

Viteza de scurtare/alungire a muşchiului generează for a : scurtarea rapidă determină scăderea for ei (tensiunii) dezvoltate iar alungirea rapidă determină creşterea for ei. Rapiditatea de contrac ie a unui muşchi este de 1/20 sec. Aplicând o încărcare, velocitatea scade paralel cu creşterea greută ii. For a maximală determină contrac ie izometrică.

Raportul for ă/lungime Orice muşhci scheletic are o "lungime de repaus" şi în fibrele lui există o "tensiune de repaus".

Dacă muşchiul este alungit peste valorile de repaus apare "tensiunea de alungire" şi activarea se face de la acest nivel generând contrac ia. Dacă este alungit peste lungimea tisulară normală, tensiunea activă ( for a ) scade şi se produce alungire de trei ori a lungimii de echilibru şi muşchiul se rupe. Dacă muşchiul este scurtat, contrac ia de la acest nivel este scăzută. La scurtarea a 60-70% din lungimea maximă tensiunea de contrac ie este 0. For a de contrac ie creşte paralel cu creşterea lungimii ini iale.

Contrac ia musculară

Reprezintă modalitatea de exprimare a for ei şi singura modalitate a acesteia de a se men ine/a creşte. Este de două tipuri : izometrică şi izotonică.

1. Contrac ia izometrică

În acest tip de contrac ie tensiunea internă este crescută fără a se modifica lungimea fibrei musculare. ( Müller-Hettinger ) În acest timp circula ia musculară este suspendată, apare "datorie de oxigen" şi se acumulează cataboli i direct propor ional cu tensiunea dezvoltată. Propor ional cu creşterea for ei, creşte hipertrofia. Este necesar minim 35% din contrac ia maximală şi la 2/3 din for a maximală apare hipertrofia. În intervalul 20-35% se men ine for a care există iar sub 20% această for ă scade. Contrac ia izometrică de 2/3 din for a maximală determină deficit de oxigen şi acumulare de cataboli i. La oprirea ei se produce un fenomen de rebound şi creşte mai mult de 40% din concentra ia de repaus. Stimularea metabolică produce creşterea sintezei proteice şi de ARN şi AND; se produce hipertrofia musculară.

Factorul intrinsec este reprezentat de lan ul de reac ii metabolice care duc la creşterea for ei şi a hipertrofiei musculare. Declanşarea lui se face peste pragul de 60-70% din for a maximală ( Liberson ).

"Timpul de utilizare a muşchiului" reprezintă durata men inerii unei tensiuni maxime posibile. La antrena i nu poate să fie mai mare de 12 secunde şi pentru bolnavi este de 3-6 secunde/contrac ie.

Exerci iile unice izometrice zilnice (EUZIS dezvoltă peste 60-70% din for a maximă (prag pentru apari ia factorului intrinsec). Nu durează peste 6 secunde ( nu creşte for a şi riscă afectarea circula iei generale ).

Exerci iile repetitive izometrice zilnice ( ERSIZ ) repetă de 20 de ori contrac iile izometrice scurte cu pauze de 20 secunde între ele. Rezultatele sunt mult mai bune decât în cazul EUZIS; repeti ia este un factor sigur de a atinge pragul.

În legătură cu lungimea muşchiului la care se execută izometria, la lungime maximă muşchiul dezvoltă tensiuni maxime. La o anumită pozi ie nu toate fibrele sunt activate la aceeaşi tensiune. De exemplu, în cazul muşchiului cvadriceps, la 60° dezvoltă 35-45% din for a maximă în timp ce la 25° dezvoltă circa 80% din for a maximă. Antrenând succesiv un muşchi la lungime scurtă-mediu-lungă şi apoi invers for a la prima pozi ie este de 3-4 ori mai mare fa ă de celelalte. Cauza este "factorul de coordonare" ( factorul neuronal ); are un grad mare de concentrare voli ională ( coordonare, recrutare, sincronizare). Totuşi, antrenarea la pozi ia func ională este cea mai bună şi prezintă avantajul mecanic de contrac ie la acel unghi al segmentului dat.

Avantajele contrac iei izometrice : - Eficien ă bună pentru creşterea for ei şi hipertrofie (superioară altor

tehnici) - Creşte rezisten a musculară - Tehnică simplă - Durată scurtă de tratament - Nu solicită articula ia - Mai pu in obositoare - 50% din for a maximă determină creşterea cu 3-5% a for ei

săptămânal - Este bine să se sumeze cu contrac ia dinamică pentru a se ob ine

coordonarea nervoasă - Să fie precedată de efort dinamic/doar încălzire prin mişcări libere.

Dezavantajele contrac iei izometrice: - Creşte munca ventriculului stâng, creşte alura ventriculară şi

tensiunea arterială (diastolică); creşte perioada de preejec ie (riscuri mari la bătrâni)

- Exerci ii cu respira ia blocată pentru 8-12 secunde cu pauze scurte între exerci ii determină creşterea presiunii intratoracice şi intracraniene.

- Nu influen ează suple ea articulară - Tonifică fibrele antrenate la unghiul dat - Antrenează pentru contrac ii lente ca răspuns întârziat

- Nu antrenează coordonarea pentru activită ii motorii complementare 2. Contrac ia izotonică Este o contrac ie dinamică, cu diferen ă între lungimile muşchiului, cu dezvoltarea

unei tensiuni musculare constante pe parcursul mişcării. Caracteristic, pe măsură ce muşchiul se scurtează, for a scade. Contrac ia izotonică simplă, fără încărcare, nu creşte for a. La for ă 2 contrac ia se face fără gravita ie iar la for ă 2-3 se face sub influen a gravita iei. For a creşte prin contrarezisten a reprezentată de segmentul de membru mobilizat. Contrac ia izotonică nu se face la for ă 4-5 deoarece în acest caz este necesară o contrarezisten ă propor ională, să nu blocheze mişcarea.

Modificarea lungimii muşchiului se poate face prin apropierea capetelor ( scurtare ), realizându-se o contrac ie dinamică concentrică, sau prin îndepărtarea capetelor ( alungire ) cauzată de o for ă exterioară care învinge rezisten a muşchiului, realizându-se o contrac ie dinamică excentrică. Ambele tipuri determină creşterea for ei dacă raportul capacitate muşchi/valoarea rezisten ei este adecvată. Contrac ia izotonică cu rezisten ă este cea mai utilizată pentru creşterea for ei şi hipertrofie.

Compara ii : o Capacitatea de a genera for ă: contrac ia excentrică > izometrică >

concentrică o Randamentul ( efect/consum energie ): izometric > excentric > concentric o Creşterea presiunilor intraarticulare: excentric > concentric > izometric

Avantajele contrac iei izotonice : - Mai bună coordonare nervoasă - Antrenare egală la suma unghiurilor de mişcare - Păstrarea/recâştigarea imaginii motorii - După rezisten ă, antrenarea fixatorilor, sinergiştilor, alături

de agonişti - Cresc for a şi rezisten a musculară - Creşte for a utilă în viteza de mişcare - Să se lucreze mult cu multe contrac ii repetate

Rezisten a are mai multe variante : o Rezisten ă maximală ( se poate repeta doar de 2-3 ori deoarece apare

stare de oboseală sau concentrare scăzută ). Efortul se va face pe toată amplitudinea mişcării. Se face la sportivi.

o Rezisten ă moderată ( 30-40% din for a maximă care creşte treptat la 60-70% ) cu repetări până la oboseală. Ultimele ridicări se fac cu oboseală, stress metabolic care este excitantul biologic pentru creşterea for ei şi hipertrofiei ( apar procese anabolice ). Se fac repetări multe cu frecven ă mare şi sincronizare mare treptată.

o Rezisten ă moderată şi creşterea treptată a vitezei. Exerci iile au amplitudine completă. Sunt pu in utilizate în recuperare şi sunt utile în gimnastica aerobică. Sunt foarte indicate în profilaxie.

3. Contrac ia izokinetică Este o contrac ie dinamică în care viteza este reglată ca rezisten a să fie propor ională

cu for a permanent. Deci, rezisten a trebuie să fie adaptată. Este foarte valoroasă dar nu pentru uz curent.

TEHNICI ŞI EXERCI II DE CREŞTERE A FOR EI: • Exerci ii izometrice :

- EUSIZ - 6 secunde/zi - ERSIZ - 20 ⋅ 6 secunde/zi cu pauze de 20 secunde între ele; o

şedin ă/zi. - 3 contrac ii ⋅ 6 secunde/zi cu pauze de 30-60 secunde între ele; 2-3

şedin e/zi. Primele două tipuri de exerci ii au condi ie de 60-70% for ă maximă.

• Exerci ii dinamice cu rezisten ă : - Exerci iul maximal scurt ( EMS )

1 RM - greutate maximă ridicată o dată şi sus inută 5 secunde ( Rose & co ). Se poate face o dată/zi sau de 3 ori/zi cu pauze de 1-2 minute între ele.

- Exerci iul maximal cu repeti ie ( EMR ) Se cresc progresiv greută ile până se testează 10 RM ( 10 repeti ii maxime ); la 5-7

zile (o şedin ă/zi ) se face retestarea. McQueen propune 4 seturi de 10 RM/zi, de 3 ori pe săptămână.

- Tehnica frac ionată DeLorme-Watkins ( exerci iu cu rezisten ă progresivă )

Principiul metodologic este de creştere a for ei şi a rezisten ei musculare, fiind o metodă prea rigidă. Set I - 10 cu 50% 10 RM Set II - 10 cu 75% 10 RM Set III - 10 cu 100% 10 RM

Între seturi se face pauză de 2-4 minute. Exerci iile se fac o dată/zi, de 4 ori pe săptămână şi în a 5-a zi se face testare pentru 10 RM.

Principiul progresiei rezisten ei reprezintă adaptarea la fiecare pacient. Dacă se depăşeşte în timp 10RM, se creşte numărul de ridicări

- Exerci ii rezistive repetitive ( tehnica Oxford-Zinovieff ) Set I - 10 cu 10RM Set II - 10 cu 90% 10 RM Set III - 10 cu 80% 10 RM Set IV - 10 cu 70% 10 RM

În general se fac 4 seturi, dar se pot face şi 10 seturi până la 10% 10 RM. Cauză : muşchiul oboseşte treptat, deci fiecare set reprezintă o performan ă aproape maximală. La 5-7 zile se face retestarea 10 RM.

- Exerci iile cu 10 Rm ( repeti ii minime ) Sunt indicate în cazul muşchilor slabi ( nu poate ridica de 10 ori nici chiar segmentul

propriu ). Testarea agonistului ( asistare minimă necesară ) se face pentru 10 Rm ( exerci ii cu scripete cu contragreutate ). Exxistă diverse variante, dar clasic se folosesc trei serii : Seria I - 10 cu 2 ⋅ Rm Seria II - 10 cu 1,5 ⋅ 10 Rm Seria III - 10 cu 10 Rm

- Exerci ii culturiste ( body-building ) Sunt exerci ii analitice cu încărcare progresivă, cu număr de repetări şi viteză de

execu ie crescute, şi exerci ii izometrice şi exerci ii dinamice cu rezisten ă. Se face ridicare de greută i :

o Mici - 30-50% 1 RM, peste 15 repetări o Mijlocii - 50-70% 1 RM, peste 6-9 repetări o Mari - 70-100% 1 RM, 1-3 repetări Treptat creşte numărul reprizelor/grup muscular. Se fac 3-7 antrenamente/săptămână,

a 50-120 minute, pentru toate grupele musculare. Se fac pauze de 1-3 minute între reprize. Exerci iile dinamice cu rezisten ă se fac cele mai utile în hipertrofie, creşterea mobilită ii

articulare şi creşterea rezisten ei musculare. Exerci iile izometrice singure cresc cel mai rapid for a până la un prag şi pot produce hipertrofie dar mai scăzută.

Exerci iile dinamice cu rezisten ă pot determina instalarea oboselii musculare şi dacă aceasta este depăşită, scade for a ( risc la muşchii slabi ) şi se impune testarea for ei şi la grupul simetric. Este importantă viteza de execu ie şi durata.

• Alte tipuri de exerci ii indicate în deficite mari de for ă, de cauză neurologică :

Posturi declanşatoare de reflexe tonice (reflexe tonice cervicale/labirintice ) Tehnici de facilitare pentru întărirea musculaturii :

- Inversarea lentă cu opunere - Ini ierea ritmică - Contrac ii repetate - Izometrie alternantă - Stabilizare ritmică

Elemente facilitatore a răspunsului motor : - Întindere rapidă - Trac iune - Telescopare - Vibra ie - Periaj

Pentru o for ă sub 3se face suma mişcărilor active şi mişcare pasivă. Pentru o for ă 0- 1 se face prezentarea amplitudinii de mişcare şi reeducarea mişcării prin reflexe tonice articulare (reflex de întindere). Pentru for ă -2 şi -3 se face mişcare activă asistată. Sus inere de către kinetoterapeut , suspendare cu contragreutate, orteză dinamică. Pentru for ă 2 şi 3 se face mişcare activă iar pentru for ă 2+, 3+, -4, 4 se face mişcare activă cu rezisten ă.

CAPITOLUL V CREŞTEREA REZISTEN EI MUSCULARE

Rezisten a este capacitatea de a sus ine un efort, adică o activitate musculară pe o perioadă lungă de timp, dar şi capacitatea de a sus ine o contrac ie. Factorii care realizează rezisten a musculară sunt :

- For a musculară - Rezisten ă musculară - Metabolismul muscular - Complexul factorilor neuronali : concentrare, excita ie/inhibi ie corticală - Starea generală ( boală/sănătate, dezechilibru neurovegetativ, endocrin)

Rezisten a musculară este o proprietate de bază în procesul muncii, mai importantă ca for a propriu zisă. Se fac testări :

o Capacitatea de a men ine o contrac ie : 15% din for a maximă men inută nelimitat, 50% din for a maximă men inută pentru 1 minut, 100% din for a maximă men inută pentru 6 secunde.

o Testare cu 15-40% din for a maximă sau numărul repetărilor posibile fără încărcare şi ritmul (viteza) duc la oboseală compensată (ranspira ii, mimică) şi apoi decompensată (scade ritmul, scade amplitudinea).

Există mai multe tipuri de rezisten ă : - Rezisten a generală a organismului de a face un anumit lucru

mecanic (peste 2/3 din masa musculară în ac iune - Rezisten ă specială ( la sportivi ) - Rezisten ă locală - un segment ( 1/3 din masa musculară a

corpului) - Rezisten a neuropsihică - Rezisten a emo ională

Creşterea rezisten ie se ob ine prin creşterea duratei exerci iului : intensită i de efort mic dar duartă mare. Se fac exerci ii dinamice cu rezisten ă 15-40% 10 RM/1 RM cu durată mai mare până la oboseală. Se utilizează orice exerci ii active cu rezisten ă.

Creşterea rezisten ei musculare se foloseşte în cadrul terapiei ocupa ionale şi a sportului terapeutic.

CAPITOLUL VI CREŞTEREA COORDONĂRII, CONTROLULUI ŞI ECHILIBRULUI

Controlul motor are 4 etape de bază :

1. reeducarea mobilită ii 2. reeducarea stabilită ii 3. reeducarea mobilită ii controlate 4. reeducarea abilită ii

Ultimele două etape constituie obiectivul VI al kinetoterapiei. Coordonarea presupune combinarea activită ii unui număr de muşchi într-o schemă de mişcare continuă, lină, executată de în condi ii normale. Coordonarea presupune şi control; este automată, nepercepută conştient deşi poate fi făcută şi conştient. Monitorizarea se face prin proprioceptori şi centrii subcorticali, par ial suplinit de control vizual şi centrii corticali ( nu va fi la fel de fină ). Coordonarea presupune foarte multe repetări ( paralel cu creşterea ). Necesită antrenament, creşte precizia cu economie maximă de efort muscular, ceea ce presupune inhibi ia oricărei iradieri inutile a excita iei în cortex.

Stereotipurile (pattern-urile, modelele) motorii : mişcare voli ională ce presupune selectarea, modificarea, combinarea schemelor fixate subcortical.

Legile antrenamentului pentru coordonare ( Kottke ) : - exerci ii de câteva ori pe zi fără întrerupere până la

coordonare - orice contrac ie inutilă trebuie evitată (să nu apară iradierea

excita iei care poate compromite coordonarea) - întărirea percep iei senzoriale corecte (explica ii verbale,

înregistrări cinematice, desene) - concentrarea pacientului (dacă apre oboseală sau plictiseală

se opreşte) - nu se foloseşte for ă maximă : cu cât rezisten a opusă

mişcării va fi mai mică, cu atât iradierea excita iei în SNC va fi mai mică şi creşte coordonarea (chiar sub 10% din for a maximă).

Mobilitatea controlată se realizează într-o postură cu încărcare corporală şi extremitatea distală fixată. De exemplu, se fac mobilizări ale genunchiului sau şoldului cu piciorul fixat pe sol ("patrupedie", "stând în mâini"). Abilitatea sau dibăcia (skill) se realizează cu extremitatea distală liberă, nefixată. Se fac mişcări ( inclusiv mers) în afara unei posturi; mobilizarea extremită ilor în mediu cu trunchiul men inut drept.

Şcoala franceză defineşte mişcarea coordonată ca un echilibru între lan ul articular şi lan ul muscular kinetic. Există două tipuri de lan kinetic :

o Lan kinetic închis (extremitatea fixată) ce realizează mişcarea în articula iile proximale şi presupune mobilitate controlată şi mişcare în postură.

o Lan kinetic deschis (extremitatea liberă) ce presupune abilitatea şi mişcarea în afara posturii.

Apar diferen e mari dacă lan ul implică mai multe unită i kinetice (articula ii). În lan ul deschis - flexorii genunchiului (ischiogambieri şi gemeni) iar în lan ul închis - extensorii genunchiului ( agonişti cvadriceps ). Ischiogambierii trag posterior platourile tibiale şi gemenii trag posterior condilii femurali. Antrenarea mobilită ii în lan ul kinetic închis determină mobilitate controlată, iar în cel deschis abilitate.

Tehnici globale pentru lan urile kinetice ( închis/deschis): - Mobilizări poliarticulare

Sunt tehnici analitice dar pe mai multe grupe de muşchi şi articula ii. Grupa 1 sau "muşchi-trăgaci" şi grupa 2 sau "muşchi- intă" se lucrează cu/fără rezisten ă manuală/scripete cu contragreută i. În exerci iul Frenkel se realizează coordonarea M. inferioară decubit- şezând-ortostatism şi creşte controlul proprioceptiv al MS inferioare în tulburări neurologice.

- Tehnici neuroproprioceptive de facilitare Metoda Kabat utilizează principiul gesticii umane şi permite antrenarea "muşchi-

trăgaci" şi "muşchi- intă". - Reflexe de echilibrare şi stabilizare

Reflex de echilibrare - depărtarea unui segment (linia gravita ională să cadă tot în poligonul de sus inere ).

Reflex de stabilizare - căutarea unui punct fix exterior. Metoda constă în coordonarea dezechilibrării. Posturile detremină reac ii de

reechilibrare şi restabilizare ( dezechilibrarea e treptată şi apar reflexele . - Gestualitate coordonată

Determină o activitate musculară optimală, armonioasă, individualizată. Elaborarea gestului se poate realiza prin cumpănă pe un picior pentru a culege ceva de pe podea (program Williams pentru lombosacralgii ) sau în cazul sportivilor de performan ă în diverse sporturi.

- Coordonări paleative Se realizează prin adaptarea la mers cu ajutorul cârjelor sau a bastonului; alteori prin

adaptări la disfunc ii ireversibile ( pareze cu mişcări trucate, ankiloze articulare). Coordonările paleative se utilizează doar când o coordonare fiziologică este imposibilă.

- Terapia ocupa ională Necesită cea mai complexă coordonare. Avantajele terapiei ocupa ionale sunt:

dezvoltă coordonarea pe gesturi fixate anterior bolii şi antrenează direct gestica cotidiană. Tehnica dezvoltă abilită i în lan kinetic deschis, pentru membrele superioare şi prehensiune (toate tipurile) .

Recuperarea obiectuvului VI este cu atât mai grea cu cât imoblizarea este mai lungă şi se face doar după ob inerea stabilită ii, a for ei şi mobilită ii suficiente. Orice exerci iu se va executa tot mai repede ca dovadă de precizie.

CAPITOLUL VII CORECTAREA DEFICITULUI RESPIRATOR

Cuprinde : Posturarea în kinetoterapie respiratorie:

- Posturi relaxante şi facilitatorii ale respira iei - Posturi de drenaj bronşic

Reeducarea respiratorie : - Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare - Reeducarea respira iei costale - Reeducarea respira iei diafragmatice - Controlul şi coordonarea respira iei :

o Frecven a o Raportul între timpii respiratori o Viteza fluxului de aer o Controlul respira iei în mişcare şi efort

Gimnastica de corectare : - Corectarea curburilor patologice ale gâtului şi pozi ia capului - Corectarea pozi iei umerilor şi scapulei - Corectarea curburilor patologice ale coloanei dorsale - Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare - Corectarea pozi iei şi mobilită ii bazinului - Tonifierea diafragmului şi a musculaturii respiratorii toracice

pasive

CAPITOLUL VIII ANTRENAMENTUL LA EFORT

Toleran a la efort este principala măsură pentru aprecierea capacită ii de muncă a unui bolnav. Scăderea toleran ei la efort determină dependen ă. Lipsa efortului fizic determină deficite func ionale ale întregului organism şi dezadaptări cardiorespiratorii, metabolice, musculare.

Antrenamentul la efort este important în orice etapă şi este o adaptare specifică a întregului organism la complexul excitant reprezentat de "efortul fizic".

Sechelele severe după un reumatism se pot clasifica în : o Sechele locale disfunc ionale - reprezentate de hipotonie şi hipotrofie

musculară, redoare articulară, paralizii. Se face kinetoterapie, urmărind obiectivele I - VI.

o Sechele generale - iner ie fizică şi psihică prelungită. Se face kinetoterapie şi se urmăreşte atingerea obiectivului VIII.

Antrenamentul la efort se indică următoarelor categorii : - Bolnavi cardiovasculari coronarieni după infarct miocardic - Bolnavi respiratori cu BPOC, sindrom post TBC, sechele

toraco-pleurale - Sechelari locomotori cu perimetru de mişcare net limitat - Sedentarii

Efortul fizic la care trebuie să antrenăm bolnavul este nivelul activită ii fizice la care parametrii cardiorespiratori nu se pot adapta rapid şi corespunzător.

Efortul fizic reprezintă un stress complex pentru organismul care nu se poate adapta la el. Depinde de nivelul de la care pornim, unde se poate ajunge ( în func ie de starea bolnavului ) şi ce mijloace de antrenament are acel pacient. Tipurile de antrenament pot fi : ridicarea din pat şi aşezarea pe fotoliu, mersul pe jos, alergatul pe distan e tot mai mari.

Testarea capacită ii de efort se face la persoanele sănătoase ( mai rar ) în sala de kinetoterapie, dar cel mai frecvent se face în laboratorul de explorări func ionale. Testarea capacită ii de efort se exprimă astfel : puterea efortului în Watt-i, consum de oxigen, kgm/minut sau kgm/secundă.

Se face testul de efort la scări ă al lui Master ( util şi pentru antrenament ). Clasic, se utilizează 3 trepte cu o înăl ime de 23 cm.

Valoarea efortului performat se poate : o Exprima în Watt-i

W = 4/3 ⋅ ( greutate bolnav ⋅ 0,23 ⋅ f ⋅ 9,81 )/60 o Exprima în kgm/min

Kgm/min = greutate bolnav ⋅ 0,23 ⋅ f 0,23 se referă la înăl imea scări ei şi este exprimată în metri. 9,81 este cifră de conversie a kgm în W : 1 kgm = 9,81 W. f reprezintă numărul de urcări pe minut.

Se vor stabili: nivelul ini ial de efort, obiectivele intermediare şi obiectivul final. Obiectivele pot fi exprimate în : nivel de efort ( W sau kgm/minut ) sau prin activită i ( număr metri parcurşi/număr minute, anumită muncă ).

Metode de antrenament : o Mersul

Se poate indica şi pulmonarilor cu administrare de oxigen ( treptat suspendată ). Avantajele mersului sunt : exerci iu fiziologic cu automatism prestabilit, este simplu şi pune în ac iune grupe musculare mari. Dozarea este relativă, în func ie de ritm, distan ă, durată şi pantă. O variantă a mersului este "cura de teren" în sta iunile balneare.

o Autoîngrijire şi activită i casnice Sunt indicate în deficien ele cardiopulmonare şi locomotorii severe. La început,

autoîngrijirea şi activită ile casnice reprezintă scopul şi metoda reeducării la efort. o Urcat scări şi pante

Progresia se exprimă prin numărul de trepte şi durata urcării. Pentru pantă sunt importante înclinarea, distan a şi ritmul de mers.

o Bicicletă ergonomică /covor rulant Avantajele sunt reprezentate de dozarea efortului şi urmărirea parametrilor

cardiorespiratori la efort. o Alergare

Este cea mai utilizată şi este indicată sedentarilor şi bolnavilor cardiopulmonari la un anumit nivel de antrenament. Dozarea ine cont de ritm şi nivelul de ridicare al genunchiului (distan ă, durată). Ca variante se desprind alergarea pe loc, în casă, săritul cu coarda, etc.

o Înot Avantajele înotului sunt efectele benefice ale apei calde şi ale presiunii hidrostatice pe

muşchi, articula ii şi circula ie periferică. Este greu de dozat. o Terapia ocupa ională

Trebuie să se aleagă bine formula. Este indicată pentru bolnavii cardiorespiratori şi locomotori.

o Sportul terapeutic Este indicat sedentarilor şi reprezintă obiectivul final pentru pacien ii cu afec iuni

cardiopulmonare şi locomotorii. o Munca

Trebuie să atingă capacitatea de efort cerută de munca sa fizică.

Cea mai modernă exprimare a intensită ii unui efort este "echivalentul metabolic" (EM ). 1 EM reprezintă energia necesară acoperirii nevoilor bazale, de repaus. 1 EM = 3,5-4 ml O2/kg/minut = 1,2 kcal/minut. Efortul se exprimă prin multiplii de EM, exprimat în ml O2/kg/minut sau kcal/minut.

Suportabilitatea efortului se urmăreşte prin : o Semne clinice: tahicardie (aritmii), dureri precordiale, dispnee,

oboseală accentuată, paloare, transpira ii reci, ame eli, dureri claudicante sau simple dureri muscloarticulare.

o Semne paraclinice : modificări ale tensiunii articulare şi pe EKG. Se urmăreşte alura ventriculară ( nu arată rezerva cronotropă a cordului ). Se stabileşte

AV maxim admisă ( P max ): P max = 220 - vârsta ( în ani ) sau P max = 215 - [vârsta ( în ani ) ⋅ 0,66 ].

"Deficitul cronotrop" determinat de o boală cardiacă se calculează astfel :

P max teoretic - P max înregistrat ( e tot max ) D cr % = ⋅ 100

P max teoretic

Pacien ii se împart în două categorii : - Pacien i care suportă "bine" efortul fizic de antrenament şi

vor ob ine beneficii - Pacien ii care suportă "rău" şi renun ă ( nu suportă eforturi

mai mari de 2 EM ); apar repede semne clinice. Eficien a efortului fizic de antrenament este dat de intensitate, durată, frecven ă şi cu cât

acestea sunt mai mari, cu atât eficien a antrenamentului este mai mare. Eforturile cu intensitate sub 50% din consumul de O2, durată sub 10 minute şi o frecven ă sub 2 şedin e/săptămână nu cresc condi ia fizică la sănătoşii sedentari.

Intensitatea de efort la bolnavii cardiaci sau pulmonari este de 60-70% din capacitatea func ională testată. Se va începe cu 25-50% şi va creşte treptat. Se va ajunge treptat la 60-70% din consumul maxim de O2. Efortul mare este periculos. Durata efortului este de 10-20 minute ( la început eforturile sunt scurte, de 3 minute, cu pauze de 30-180 secunde şi ciclul se repetă 30-60 minute ). Frecven a şedin elor este de 2-3/săptămână pentru cei care performează eforturi de intensitate şi durată mari. Şedin ele pot fi zilnice sau mai multe pe zi pentru cei care performează eforturi mici ( mobilizare din pat, mers prin cameră ).

Metodica şedin elor de antrenament la efort (Haskell) : 1. 6-15 minute de încălzire, adaptare, cu exerci ii lente fără efort mare 2. Exerci iile propriu zise 3. Trecerea la starea de repaus în 5-10 minute. Se fac mişcări uşoare de membre,

mers relaxat, mişcări respiratorii. Vasodilata ia mare produsă la efort nu

dispare la oprirea acestuia şi a contrac iei musculare, existând riscul de hipotensiune, lipotimie şi tulburări de ritm. Rolurile acestei etape sunt : scăderea tahicardiei, stabilizarea tensiunii arteriale, disiparea căldurii acumulate prin efort, "spălarea" metaboli ilor acizi din muşchi.

Efectele antrenamentului la efort sunt : - Creşte condi ia psihică ( încrederea în sine ) - Scade alura ventriculară, scade tensiunea arterială sistolică şi este

ameliorată func ia ventriculului stâng. - Creşte suprafa a alveolocapilară de schimb, este ameliorat raportul

V/Q şi difuziunea oxigenului - Scade rezisten a vasculară periferică - Creşte extrac ia de oxigen din sânge şi respira ia tisulară - Scade denivelarea ST la efort - Scad catecolaminele şi lipidele sanguine la efort iar HDL colesterol

creşte fa ă de colesterolul total - Scade esutul adipos şi creşte masa musculară - Creşte capacitatea sexuală - Efecte favorabile asupra proceselor de coagulare-fibrinoliză

Este încă controversat dacă antrenamentul la efort creşte circula ia coronariană şi dacă are capacitatea de supleere efectivă ( se pare că da, dar încă există semne de întrebare ). La cardiaci, cel pu in în primele faze, antrenamentul se face sub controlul cardiologului.

Obiectivul VIII nu trebuie să lipsească din orice program de kinetoterapie.

CAPITOLUL IX REEDUCAREA SENSIBILITĂ II

Este indicată în afec iuni ale SNC/SNP produse de afectarea recep iei şi întreruperea transmisiei. Întreruperea transmisiei se poate produce la orice nivel :

o leziuni ale pielii care afectează receptorii o leziuni ale nervului periferic care produce deficit senzitiv o leziuni de măduvă care detremină tulburări senzitive dermatomiale o leziuni ale ariilor senzitive corticale ce produc afectarea discriminării

senzitive şi a analizei conştiente senzitive Pu ini kinetoterapeu i se preocupă de obiectivul IX, iar recuperarea deficitului senzitiv

este dependentă de cel motor. Evaluarea deficitului senzitiv cunoaşte mai multe etape:

- atingere uşoară cu vată (bolnavul stă cu ochii închişi şi este întrebat dacă simte)

- presiune cu un obiect bont ce stimulează receptorii profunzi; se mai utilizează diapazonul care produce vibra ii de 256 Hz.

- Temperatură, senza ie cald-rece - Durere ( în epare cu un obiect ascu it ); azi înlocuită cu diapazonul (vibra ie

de 30 Hz ). - Sim ul pozi iei ( propriocep ie ) se apreciază prin modificări succesive de

pozi ie ale unor segmente. - Sim ul mişcării ( kinezie ) se apreciază prin mişcarea unui segment într-un

sens şi în celălalt şi se întreabă care este direc ia mişcărilor. - Stereognozia ( identificarea prin palpare a unui obiect ) suportă diverse

aprecieri : formă, dimensiuni, greutate, consisten ă, textură ( neted/rugos), tip de material ( lemn, metal, plastic ).

- Discriminarea tactilă a două puncte se realizează prin în epare simultană, la o anumită distan ă; treptat distan a scade, până simte doar un punct.

Evaluarea deficitului senzitiv este un proces greu şi suportă participarea totală a bolnavului, subiectivism şi efort de concentrare ( oboseşte repede ).

După Maynard se începe reeducarea senzorială doar dacă pacientul percepe vibra ia diapazonului la 30 Hz sau 256 Hz. Metodologia cunoaşte anumite reguli :

o Stimularea se face întâi sub privirea pacientului, apoi cu ochii închişi o Şedin a durează maxim 5-10 minute dar se poate repeta în cursul

aceleiaşi zi; obiectul trebuie recunoscut în maxim 60 secunde, apoi se schimbă.

o Progresie de la stimul intens, grosolan, greu la unul fin, mic, uşor; pentru propriocep ie progresia se face de la articula iile mari la cele mici.

o Deficit senzitiv unilateral - stimulare identică simultană simetrică; foarte utilă pentru refacerea stereognoziei

o Ordinea reeducării : presiune - durere, propriocep ie, kinestezie, sensibilitate termică ( întâi rece, apoi cald )

În timp, Mountcastle a încorporat func ia motorie în contextul antrenamentului senzitiv : apucarea unui obiect, scoaterea obiectelor dintr-un sertar sau cutie, învârtire robinete, răsfoire căr i.

Este importantă refacerea "hăr ii sensibilită ii" corpului, pentru teritoriul afectat, prin exerci ii repetate : excitare cu vizualizare, apoi fără şi repetat de 3-4 ori.

EXERCI IUL FIZIC TERAPEUTIC

Tehnicile sunt elemente constitutive ale unui exerci iu fizic care au structură completă şi sens terapeutic. Exerci iul fizic este baza metodelor de kinetoterapie. Deci, tehnici → exerci ii → metode.

Structura exerci iului fizic terapeutic este următoarea : 1. Pozi ie de start şi mişcările efectuate în cadrul acestei posturi 2. Tipul de contrac ie : concentrică, excentrică, izometrică 3. Elemente de facilitare/inhibare a răspunsului contractil (stimuli

senzoriali). După şcoala din Boston, 1 = "activitate"= A, 2 = "tehnică" = T, 3 = "elemente"= E. Exerci ii propuse :

• A : şezând, extensia genunchiului T : contrac ie concentrică +/- excentrică E : rezisten a gravita iei şi presiunea mâinii kinetoterapeutului pentru

tonifierea cvadricepsului • A : ortostatism, abduc ie umăr

T : contrac ie concentrică E : RE bra pentru mobilizarea umărului

• A : decubit lateral, flexie şold homolateral T : contrac ie concentrică E : placă talcată, fără gravita ie ( pentru tonifierea psoasiliacului for ă 2 )

Scopurile exerci iului fizic sunt : o Creşte for a musculară o Mobilizare articulară o Coordonare neuromotori/abilitate

Principiile de bază ale exerci iului fizic sunt : - Execu ie lentă, ritmică - Pozi ii de start stabile, solide, care să faciliteze travaliul

muscular. Pozi ia de start trebuie să aibă bază de sus inere cât mai largă; baza este mică dacă urmărim antrenarea coordonării şi echilibrului.

- Progresivitate lentă - să nu se sară etapele

- Exerci ii de tonifiere pentru toată amplitudinea de mişcare posibilă

- Pauzele sunt propor ionale cu intensitatea contrac iei efectuate;se stabileşte corect ritmul exerci iului.

- Exerci iile se fac în limitele maxime ale unghiurilor de mişcare a segmentului; se antrenează toate fibrele musculare şi amplitudinea va redeveni normală.

Principiul progresivită ii : Progresivitate pentru tonifiere musculară :

- Creşterea progresivă a lungimii şi bra ului pârghiei. De exemplu, în cazul tonifierii abdominalilor există 3 trepte de progresivitate : cu

bra ele înainte, cu bra ele pe lângă corp, cu bra ele la ceafă. Exerci ii simple cu rezisten ă : rezisten a se aplică tot mai distal de articula ia în mişcare

(pentru extensia cotului rezisten a se aplică pe antebra ). Rezisten a este egală cu produsul dintre greutatea aplicată şi distan a de centrul de mişcare.

- Scoaterea treptată a ajutorului dat de musculatura accesorie - Creşterea amplitudinii unei mişcări executate contra

gravita iei/cu o greutate adăugată. De exemplu, pentru tonifierea abdominalilor, din decubit dorsal se face forfecare pe verticală a membrelor inferioare, iar amplitudinea de forfecare creşte treptat.

- Asocierea unor mişcări la un exerci iu care antrenează grupul muscular principal. De exemplu, pentru tonifierea regiunii dorsolombare, pacientul stă în decubit ventral, ridică trunchiul, ridică un membru inferior, apoi ambele - etape de solicitare tot mai mari pentru musculatura paravertebrală.

- Modificarea ritmului : la contrac iile excentrice ritmul lent este solicitat mai mult iar la contrac iile concentrice orice tip de ritm este mai mult sau mai pu in solicitat fa ă de ritmul optim respirator.

- Succesiunea contrac iilor statice determină contrac ie dinamică. De exemplu, pentru cvadriceps - din semiculcat : izometrie, apoi ( cu sul sub genunchi, unghi de 30° ) extensia gambei.

- Succesiune mişcări fără gravita ie, cu gravita ie; indicat pentru for ă 2-3.

- Creşterea sarcinii care reprezintă rezisten a aplicată (exerci ii de tip DeLorme).

- Prelungirea duratei exerci iilor paralel cu adaptarea la effort Progresivitate pentru amplitudine :

- creşterea ritmului mişcărilor executate pe toată amplitudinea posibilă

- o serie de exerci ii mici şi ritmice la limita sectorului de mobilitate posibilă

- tensiuni prelungite pe direc ia de recuperat (for area nu trebuie să fie dureroasă )

Progresivitate pentru coordonare: - Progresiv, de la exerci ii pentru articula ii mari spre mişcări

pentru articula ii mici (control coordonator mai mare). - Creşterea preciziei în execu ie (la hemiplegici flexia este

necoordonată şi face flexia cu mâna la gură ) - Combinarea mişcărilor în diverse articula ii şi segmente (mişcări

asimetrice - genuflexiune cu ridicarea unui bra ); pentru coordonarea membrelor inferioare şi trunchi.

- Scade treptat poligonul de sus inere - Creşterea dificultă ii de a men ine în echilibru o pozi ie

Progresivitatea în timp ( creşte durata )

Exerci iul fizic antrenează un segment/parte a corpului, pentru refacerea func iei motorii la acel nivel (exerci iu local specific), sau poate antrena întreg corpul, antrenând astfel func iile generale ale organismului (cardiovasculare, metabolism, reechilibrare endocrină şi psihică, dezvoltare armonioasă). Exerci iile sunt individualizate pentru a servi unor scopuri anume.

Bazele procedurale ale exerci iului fizic : • Pozi ie şi mişcare

Pozi ii de pornire Există 5 pozi ii fundamentale din care se pot desprinde pozi ii derivate :

1. Pozi ie ortostatică Din pozi ia ortostatică fundamentală se pot desprinde pozi iile derivate :

- Schimbând pozi ia bra elor - Schimbând pozi ia trunchiului (înclinări

anterior, lateral) - Schimbând pozi ia picioarelor (depărtate, pe

linie, fandat, ghemuit) 2. Pozi ie şezând

Din pozi ia şezând mai există variantele : - Schimbând pozi ia picioarelor - Schimbând pozi ia bra elor

3. Pozi ia în genunchi Pozi iile derivate sunt :

- Patrupedie - Schimbând pozi ia picioarelor

4. Pozi ia culcat Ca variantă, se pot schimba pozi iile picioarelor.

5. Pozi ia "atârnat" Pozi iile derivate din această pozi ie fundamentală sunt :

- Schimbând pozi ia picioarelor - Schimbând pozi ia mâinilor : în prona ie, în

supina ie, apucând cu palmele fa ă în fa ă Pentru deficien ele motorii determinate de SNC (dar nu numai atunci) există posturile

speciale : 1. decubit lateral şi rostogolire ( marii handicapa i ) 2. pozi ia şezând; antrenează func iile vitale (circulatorii, respiratorii) şi

ameliorează activită ile zilnice 3. decubit ventral cu sprijin pe coate; solicită reflexele de postură cap, gât,

umeri (tonifierea musculaturii scapulare şi a umerilor) şi controlează for a genunchilor.

4. patrupedie; antrenează articula iile membrelor şi trunchiului, solicită reflexele de echilibru şi eliberează coloana care poate fi uşor mobilizată.

5. ortostatism; antrenează musculatura posturală şi reflexele posturale, creşte amplitudinea de mişcare a membrelor superioare prin mişcări izotonice, iar membrele inferioare execută mişcări izometrice

6. alte posturi de lucru : o semi-îngenuncherea o decubit dorsal cu rota ia pelvisului o "podul" o mersul

Promovarea mişcărilor sau controlul motor Se realizează pentru refacerea func iei motorii pierdute prin leziuni ale SNC. Suita

completă a etapelor controlului motor este : 1. mobilitatea

Reprezintă abilitatea de a ini ia şi executa mişcarea pe toată amplitudinea fiziologică. Mobilitatea poate fi afectată prin: hipertonie, hipotenie, dezechilibru tonic, redoare articulară/periarticulară. Reeducarea mobilită ii implică: creşterea amplitudinii, creşterea for ei sau creşterea ambelor.

2. stabilitatea Reprezintă capacitatea de a men ine posturile gravita ionale, antigravita ionale şi

mediane ale corpului. Stabilitatea dă posibilitatea de contrac ii normale simultane a muşchilor din jurul unei articula ii ( co-contrac ie ). În cadrul stabilită ii se delimitează 2 procese:

o integritatea reflexelor tonice posturale o co-contrac ia - stabilitatea în posturile cu încărcare

3. mobilitatea controlată Reprezintă abilitatea de a face mişcări în posturi de încărcare ( prin greutatea

corpului/segmentului distal fixat ) sau de a rota capul şi trunchiul în timpul acestori posturi. Stadiul intermediar, de activitate " static-dinamică", presupune că por iunea proximală se rotează şi por iunea distală este fixată prin greutatea corpului.

Mobilitatea controlată reclamă for ă musculară ( pentru mişcare ), reac ii de echilibru în balans şi abilitate de utilizare a amplitudinilor func ionale ( proximal şi distal ).

4. abilitatea Se poate caracteriza ca posibilitate de a "manipula şi explora mediul înconjurător".

Reprezintă capacitatea de a mişca segmentele în afara posturii/locomo iei.

• Contrac iile musculare

Se folosesc tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă ( FNP ) - Knott şi Voss. Tehnicile FNP sunt :

• Tehnici FNP fundamentale

Tehnicile fundamentale se utilizează la orice pacient, cu sau fără cooperarea acestuia. Aceste tehnici sunt :

Priza mâinilor Contactul manual cu muşchii, tendoanele şi articula iile trebuie să îndeplinească

condi iile : să fie fermă dar nedureroasă, să fie pe elementele care fac mişcarea şi să nu jeneze amplitudinea completă de mişcare.

Comenzile şi comunicarea Stabilesc o rela ie senzorială între pacient şi kinetoterapeut. Comenzile trebuie să fie

scurte, clare, ferme sau blânde ( după caz ). Pacientul trebuie să îşi urmărească dirijarea mişcării. Întinderea

Muşchiul răspunde mai bine după ce a fost întins (Kabat pozi ionează la întindere maximă). Este implicată componenta de rota ie a segmentelor, ceea ce determină o întindere mai mare a muşchilor din schemă. Din punct de vedere al tehnicii, kinetoterapeutul execută trac iunea (alungirea), apare "stretch-reflex"-ul, contrac ia reflexă şi exact în acest moment pacientul începe contrac ia ( mişcarea ).

Trac iunea şi compresiunea Trac iunea se face la comanda "împinge !" şi stimulează mişcarea în timp ce

compresiunea se face la comanda "trage !" si stimulează stabilitatea. Rezisten a maximală

Permite totuşi executarea mişcării şi creşterea for ei. Mişcarea este lentă, fără sacade. "Maximul" se raportează la for a actuală. Iradierea se face de la grupele musculare puternice din schemă la cele slabe.

Secven ialitatea normală a mişcării Controlul muscular este ini ial proximal şi apoi distal. După dezvoltarea acestui control,

mişcarea se face dinspre distal spre proximal. Secven ialitatea normală este următoarea : începutul mişcării îl face rota ia în cadrul schemei - mişcarea segmentului distal

- apoi mişcarea segmentului proximal. Dacă rota ia nu se poate face, nici restul mişcării nu se poate face. Refacerea controlului apare întâi proximal şi apoi distal.

Întărirea ( creşterea for ei musculare ) se face prin : - "Iradierea" influxului nervos de la muşchii puternici la cei

slabi (în general, musculatura proximală este mai puternică decât cea distală)

Aplicând contrarezisten ă pe musculatura puternică, este generată mişcarea doar a musculaturii slabe, de antrenat. Contrarezisten a se aplică treptat, pentru a permite iradierea. - "Iradiere " de la membrul sănătos la cel bolnav (rezisten ă

pe grupele mai puternice, apoi pe cele slabe) - Reflexe tonice (ale gâtului şi labirintice), reflexe de

flexie/extensie, reflexe de postură şi echilibru - Vizualizarea mişcării - Reciprocitate între două scheme - Mişcările de decompensare : diminuează sau evită

oboseala. Prin trecerea de la o tehnică FNP la alta/combina ii între ele se poate prelungi antrenamentul.

• Tehnici FNP speciale cu caracter general

Tehnicile specifice depind de cooperarea şi efortul voluntar al pacientului. Aceste tehnici sunt :

Inversarea lentă ( IL ) şi inversarea lentă cu opunere ( ILO ) Acestea presupun contrac ii ritmice ale agoniştilor-antagoniştilor dintr-o schemă, fără

pauze. Treptat, creşte rezisten a aplicată mişcărilor, dar mişcarea trebuie să se facă pe toată amplitudinea şi să fie suficient de intensă. În jurul unei articula ii, rezisten a se pune întâi pe muşchii puternici, apoi pe cei slabi.

ILO reprezintă o variantă de IL cu contrac ie izometrică la amplitudine maximă. Baza este "induc ia succesivă" ( Sherrington ). Contrac ia concentrică duce la

scăderea "stretch-reflex"-ului şi apoi scad aferen ele de la fusul neuromuscular. Rezisten a inhibă reflexul Golgi asupra motoneuronului agonistului şi agonistul se contractă. Celulele Renshaw au ac iune inhibitorie pe motoneuronul alfa agonist. Întinderea muşchiului determină reflex miotatic, stimularea antagoniştilor şi contrac ie. ILO, prin izometrie, determină şi recrutarea de motoneuroni gama.

În concluzie, IL inhibă agonistul spre sfârşitul mişcării , dar pregăteşte antagonistul, în timp ce ILO creşte for a agonistului. Repetarea IL - ILO determină facilitare în ambele direc ii.

Contrac ii repetate ( CR ) Contrac iile repetate sunt indicate pe musculatura unei direc ii de mişcare slabă.

Înainte se făceau contrac ii izotonice pe antagonişti, induc ie succesivă pe agoniştii slabi şi apoi CR.

Contrac iile repetate se aplică în trei situa ii : - For ă 0, 1

Nu se ini iază mişcarea voluntară. CR se fac la lungime maximă (pasiv ) şi se declanşează reflex miotatic extern. De asemeni se spun comenzi verbale ferme. Amplitudinea întinderilor este cât mai mare. Dacă începe mişcarea, rezisten a este direct propor ională cu contrac ia, care, la sfârşit, este izometrică şi stimulează circuitul gama şi fusul neuromuscular.

- For ă 2,3 (slăbiciune pe tot parcursul) : în timpul mişcării, în diverse puncte întinderi rapide

- Activi pe toată schema dar cu for ă inegală Se fac CR în punctele cu for ă scăzută. Întâi izometrie, apoi întinderi manuale şi

contrac ie izotonică cu rezisten ă până la capătul cursei. Bazele sunt :

o Stretch-reflex ce stimulează sistemul gama (prin izometrie ac ionează pe gama statici )

o Comenzile verbale ferme : SR Secven ialitate pentru întărire ( SI ) - când doar un segment din schemă este slab ( vezi anterior ) Inversarea agonistă ( IA )

Reprezintă o secven ă de contrac ie concentrică, apoi excentrică pe o anumită schemă de mişcare. De exemplu, pentru flexorii coapsei pacientul stă în decubit dorsal, ridică coapsa contra rezisten ă ( contrac ie concentrică ), la maxim se solicită să o ină acolo şi kinetoterapeutul o împinge în jos ( contrac ie excentrică ). Se repetă cu creşterea amplitudinii contrac iilor concentrice - excentrice.

• Tehnici FNP specifice :

Tehnici pentru promovarea mobilită ii (combaterea hipertoniei/hipotoniei musculare ): o Ini ierea ritmică ( IR )

Este indicată în hipertonii musculare, scopul fiind relaxarea şi după ce aceasta se ob ine, se ini iază mişcarea, întâi pasiv, pasiv-activ, activ şi la final cu uşoară rezisten ă se trece spre IL. Comenzile sunt ferme, insistente iar mişcările lente şi ritmice. Se va evita declanşarea stretch-reflex-ului. Comenzile verbale au rol inhibitor cortical.

o Mişcarea activă de relaxare - opunere ( MARO ) Este indicată în hipotonii. Contrac ia izotonică se face cât poate pacientul, apoi este

contrac ie izometrică, relaxare bruscă la comandă iar kinetoterapeutul face rapide întinderi pasive - comandă contrac ia cât poate cu uşoară rezisten ă. Baza este reprezentată de coactivarea neuronilor alfa şi gama.

o Relaxare - opunere ( RO ) Este o tehnică izometrică indicată în limitarea mişcării prin contracturi musculare

dureroase ( exemplu : ischiogambieri ). Se mai numeşte şi tehnica " ine-relaxează". În punctul de limitare a mişcării se face izometrie - relaxare lentă ( este involuntară şi contrac ia izotonică este a antagonistului). Se merge din treaptă în treaptă pe toată amplitudinea. dacă for a este mică după izometrie, se face mişcare pasivă.

Acest tip de tehnică este de două tipuri : - RO antagonistă - izometrie muşchi retracturat. De exemplu, dacă

extensia cotului este limitată, se face flexie, " ine!" ( izometrie ) şi relaxează, deci face extensie activă.

- RO agonistă - izometrie agonist. De exemplu, în cazul tricepsului se face izometrie la extensie maxim posibilă = "împinge" - relaxare - extensie .

RO +/- ILO o Relaxare - contrac ie ( RC )

Este indicată dacă există mobilitate redusă pe una din păr ile articula iei şi este contraindicată la durere. Relaxarea se face doar pe antagonistul ce limitează mişcarea.

RC se face la punctul de limitare. Pacientului îi sunt date comenzi să tragă şi să roteze sau să împingă şi să roteze, în timp ce kinetoterapeutul se opune împingerii/trac iunii. Trac iunea/împingerea sunt izometrice în timp ce rota ia este izotonică.

o Stabilizare ritmică ( SR ) Este indicată în reducerea antalgică a mobilită ii sau redori post-imobilizare gipsată. Se face

simultan ( apoi alternativ ) contrac ia izometrică agonişti-antagonişti ( co-contrac ie ). De exemplu, pentru şold se face flexie - abduc ie - rota ie externă la amplitudine

maximă în etapele : - Kinetoterapeutul comandă " ine" şi se ob ine izometria schemei - Se împiedică orice mişcare şi se ob ine izometria antagoniştilor

(extensie - adduc ie - rota ie internă ) - În " ine"

- Repeti ie de 2 - 3 ori - La final se fac contrac ii izotonice repetate o Rota ia ritmică ( RR )

Este indicată în hipertonii. Se face mişcare pasivă până la ob inerea relaxării, apoi pasiv/activ face mişcarea limitată.

Tehnici pentru promovarea stabilită ii Stabilitatea este dată de tonus postural bun şi de co-contrac ie eficientă. Acestea sunt

antrenate în descărcare ( ex. decubit ). o Contrac ia izometrică în zona scurtată ( CIS ) o Izometria alternantă ( Iz A )

Sunt contrac ii izometrice alternative agonişti - antagonişti, din aceeaşi pozi ie. Pentru recâştigarea co-contrac iei, în pozi ii neîncărcate, ordinea dificultă ii este : IL - ILO - CIS - Iz A. După recâştigarea co-contrac iei în segmentul proximal (din postura neîncărcată) se trece la încărcare.

- Din "patrupedie" - SR (uneori este necesară ILO apoi SR): succesiunea din patrupedie ILO - Iz A - SR; pentru toată musculatura flexie - extensie - abduc ie - adduc ie .

- Din genunchi - aşezat - ortostatic Tehnici pentru promovarea mobilită ii controlate

Obiectivele sunt : o Tonifiere pe parcursul disponibil o Amplitudinea func ională o Antrenarea de posturi variate

Sunt folosite toate tehnicile cu toate pozi iile, în succesiune. Creşte stabilitatea proximală a corpului.

Tehnici pentru promovarea abilită ii Se fac în pozi ii cu eliberarea extremită ilor : şezând, în genunchi, ortostatism, decubit

dorsal. o Inversarea agonistă

Este cea mai utilizată şi determină controlul excentric. Următoarele două tehnici sunt specifice.

o Progresia cu rezisten ă ( PR ) Se caracterizează prin opozi ie făcută de kinetoterapeut locomo iei pacientului

(controlează deplasarea înaintea bazinului) sau contrează mişcarea unui segment sau a unui membru.

o Secven ialitatea normală ( SN ) Se face de la distal la proximal. Se pot utiliza CR şi SI apoi SN care se repetă, ceea ce

determină creşterea coordonării şi a abilită ii. În timp apare automatismul.

BIBLIOGRAFIE

1. Sbenghe T. - "Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei", Ed. Medicală, Buc. 2000 2. Sbenghe T. - "Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare", Ed. Medicală, Buc.

1987, reeditată 2002 3. Sidenco E.L. - "Ghid practic de evaluare articulară şi func ională - aplica ii în

kinetoterapie şi medicina sportivă", Editura Funda iei România de Mâine, Buc. 2005 4. Sidenco E.L. - "Evaluarea articulară şi musculară a membrului superior - aplica ii în

kinetoterapie şi medicina sportivă", Editura Funda iei România de Mâine, Buc. 2003