Apraxiia.. et

Recunoasterea obiectelor e pastrata dar .,..

Spunem ca apraxia ideatorie e o intrebuitare si se evidentiaza numai la intalnirea obiectelor fiind intotdeauna bilateral . apare de regula in suferintele generale ale creierului cum ar fi starile toxice sau boala Alzheimer. Ca teste de obiectivare : se aseaza in fata pacientului un iocan, o perie de dinti o foarfeca, un lacat cu o cheie , o lumanare si o cutie de chibrituri. I se cere subiectului sa ia obiectele in man ape rand si prin cuvinte si gesture sa arate cum se intrebuinteaza acele obiecte.

Apraxia constructive: se caract, prin dificultatea de a aprecia si a analiza relatiile spatial ca si de a executa constructii simple sau uneori mai complicate. Ca probe: probe de desen si de constructive.

Probele de desen: desenul spontan-ex. I se cere subiectului sa deseneze fig geometries au figuri in perspective . ex fig umana , un copac etc . sau desenul copiat sau schematic, I se cere subiectului sa faca shita unui ciocan sau a unei roti si in sfarsit , desenul din memorie. O bicicleta , o casa.

Probele de constructie . Subiectul tre sa construiasca fig geometrice, din cuburi sa faca un turn sau altceva simplu., sau sa recompuna din bucati de carton taiate, fig uui om , ca un puzzle.

Erorile intalnite : conturul desenului e neregulat sau interrupt . Parti ale desenului sunt isolate. Desenul e schematizat , simplificat, copia desenata e mai mica sau mai mare decat originalul ,decat modelul.. apare flica de spatiu gol. Fenomenul de closing in (inchidere in interior)-tendinta de a suprapune copia peste model. Leziunea apare de obicei in jumatatea posterioara a emisferelor cerebrale. Daca e pe partea dominanta , modifiarile desenului sunt atat pt desenul spontan, schematic, dupa model, sau desenul in perspective, cat si modificari de constructie la toate tipurile de constructii. In orice caz , pac simplifica modelul. Se insoteste in unele cazuri de tulburari de limbaj,. Daca e vb de o leziune a emisferei erebrale nedominant ( partea dreapta) e posibil desenul copiat , se modifica in principal desenul in perspectiva si de multe ori se insoteste de neglijarea hemicorpului stang. (traieste cu jumatatea sanatoasa cea dreapta )

Apraxia de imbracare – tulburarea gesturilor necesare acutlui de imbracare in absenta unei apraxii ideatorii sau idomotorii. Pac nu isi poate imbraca haina sau camasa sau pantaloni de pajama sau nu isi paote lega sireturile nici spontan , nici la comanda. E constient de infirmitatea sa si se plange de aceasta. Semnifica o leziune la niv emisferului inferior , nedominant.

Psihicul. Aprecierea starii psihice a pacientului e ff importanta pt orice examinare neurologica dar de multe ori datorita timpului ea nu se poate detalia .

Stareade constienta – 1-subiectul poate fi constient , vigil , alert ccu posibilitatea de a fi informat in leg u eva , obiecte , fenomene din lumea inconjuratoare , 2- poate avea tulburari de constiinta ,uneori adevarate tulburari psihice in cazul unor tipuri de patologii cauza- fenomene psiho – organice. Ele pot aparea in leziuni aflate la niv trunchiului cerebral . In partea superioara a trunchiului cerebral . Leziunile aflate la baza creierului , pe scoarta cerebral (cortex) -3- pacientul in stare de coma. Adica cu constienta

pierduta . Aprecierea scarii de constienta se face de pe scara Glasgow , asanumita scala glasgow come scale.

De obicei trebuie evitate alte tipuri sau alti termeni in afara de coma dar trebuie precizata gravitatea acesteia , gradul ei . Asa numita glasglow coma scale score -

adulti copiiRaspunsul ocular deschiderea ochilor 4 spontana Zgomot 3 2 duere 1 fara raspuns

4 spontana 3 zgomot 2 durere 1 fara raspuns

Raspuns verbal -5 orientat correct4 3 2sunete nelare1 fara raspuns

5 Zambeste 4 plange tipa (consolabil)3 mormaie neclar2 agitat (neconsolabil)1 fara raspuns

Raspuns motor 6 –spontan (la comanda)5 localizarea durerii4directionare gresita la durere3raspuns in flexie2 raspuns in extensie1 fara raspuns

6idem 5idem….4 idem321 idem

Deci totalul la acest test este 15 – daca subiectul e in stare normal

Scor de 8 sau mai mic –> un traumatism sever – ex pac traumatizati craniocerebral

Pac e considerat comatos at cand pac e la 8 – la el raspunsul ocular verbal si motor e sub linia punctata

Comportamentul general si modul de prezentare – puterni sau slab , curat sau murder (neingrijit) , cooperant sau indifferent , calm prietenos linistit rezervat sau dimpotriva- iritabil ostil anxios agitat. Poate fi introvertit , negativist sau extrovertit optimist.

Atitudinea fata de medic si personalul medical poate devei increzator sau nu. Pot fi luate in calcul excentricitatile de imbracaminte

3 – mobilitatea activitatii mintale- se testeaza prin intrebari si comenzi ca si prin conversatia spontana cu apacientul . poate fi logica , coerenta , subiectul poate fi volubil eventual cu fuga de idei ca si in starile maniacale sau poate fi ezitant , retardat cu saracie de idei, negativist pana la mutism-ca in depresie. Poate fi inoerent , repetitive –ca in deteriorarile organice . Paralent se obs . activitatea motorize generala . si anume hiperchineziile sau starea de neliniste asa cum apare in starile maniacale sau lipsa de initiative si spontaneitate ca in sindroamele extrapiramidale.

Statusul emotional al subiectului- orientarea se face pe criteria obiective , prezenta lacrimi , reactii de tahicardie , transpiratii , tremor . ca si criteria subiective- subiectul e calm , linistit , vessel , euphoric ,

satisfacut, (ca si in cazul pac maniacali) sau descurajat (ca in starile depressive ) sau rece distant indifferent (ca in schizofrenie)

In orice caz trebuie sa avem in vedere tendintele emotionale predominante

Alt aspect ce ne intereseaza – continulul gandirii – mai exact – preocuparile dominante ale pacientului , ,istoricul lui , relatiile cu cei din jur, planuri de viitor, idealuri si scopul vietii lui. E ff important acest aspect pt ca se vor demascca tendintele obsessive , prezenta fobiilor , iluzilor , halucinatiilor, senzatia de déjà vu , de depersonalizare ,ideile de suicid si asa mai departe.

Alt aspect – senzoriul (simt) si resursele intelectuale – cea mai importanta parte a examinarii mintale .

Elemente: 1.orinetarea- a) temporal Pacinetul e intrebat in fiecare zi din sapt ora ziua luna si anu in care e , spatiala – adresa unde se afla , oamen cu care e , identitatea proprie – domiciliu data nasterii familie loc de munca , atentia – testul bourdon- I se da o pagina de text si I se cere sa sublinieze anumite litere – ex a , c . m . – se uantifica viteza si corectitudinea . I se mai cere sa corecteze o poveste citita de examinator – se observa daca pacientul e concentrate , distrat . Testul de repetare a unor serii de numere – in aeiasi ordine in care sunt prezentate in conditile in care ritmul de enumerare e unul pe secunda . se incepe cu nr scurt apoi mai lung . Un adult sub varsta de 55 de ani cu un nivel de inteligenta mediu poate sa repete 7 numere spuse la distanta de 1 sec . consecutive in aceiasi ordine prezentate. La 65 de ani 6 numere

Ex de dezv a aventiei- repetarea a tenta a 7 numere este performanta unui copil de 14 ani . la 6 numere varsta de 10 ani , la 5 numere la varsta de 7 ani.

Deci un adult la 55 de ani ajunge la nivelul varstei de 14 ani a si gandire. Deci nu putem face un program complex .

Intuitia si flexibilitatea gandirii- se cere pac sa denumeasca printr-un singur cuvant – aciula camasa ciorap . masa scaun dulap sau gaine rata gasca, sau cutit furculita lingura.

- Sa indice antonimul cuvintelor – mare gras bun vessel silitor. - Sa arate care din cuvinte nu seamana : Craiova avion pian mama medic

Sau dunarea vapor vioara inginer Bucuresti ciocan creion tata elev

- Sa explice intelesul unor proverbe : cand pisica nu e acasa joaca soarecii pe masa- Daca e constient ca are problem psihice- Daca precizeaza ca are nev de tratament - Daca spune ca nu are nici o afectare , considera ca afectarea e in afara lui

Memoria- depinde de o serie intreaga de prose fiziologice si psihologice ce se desfasoara intre: perceptia unui stimul si reproducerea lui , e un process ale carui component e sunt urmatoarele : inregistrarea , stocarea , si regasirea informatiei, se testeaza 3 categorii de memorie:

Memoria de lunga durata – reproducerea unor evenimente datate de ordinal orelor , anili – se intreaba data si locul nasterii ,varsta cand a inceput si finalizat scoala., locurile de munca , salariile , data casatoriei , varsta pe care a avut-o atunci , date despre copii, varsta data nasterii . E pus sa spuna alfabetul . sa spuna daca stie tatal nostru, sac ante cantece din copilarie , sa spuna data srbatorilor

Memoria de scurta durata - evoca evenimente produse de o ora sau cateva minute . ex : de cat timp e in spital , numele doctorului , al kt al asistentelor. Cu ce a venit , autobus maisna ,. Sunt intrebati de evenimente din ziua respetiva

Memoria imediata - tre sa reproduca la cateva secunde sau minute, se spune in conversatie un nume . si peste 2-3 ore il intrebi de nulele ala . il pui sa retina 3 numere sis a ti le spuna mai tarziu ..

Alt aspet ce ne intereseaza pt evaluarea pac : JUDECATA SI GANDIREA ABSTRACTA- il intrebi cum se comporta in anumite situatii – il intrebi ce face daca gaseste o scrisoare pe strada cu anumite timbre pe ea . sa spuna diferenta dintre minciuna si greseala , mizerie si saraccie, I se cere sa interpreteze unele proverbe : nu da pasarea dein man ape cioara de pe gard. Sau , ce faci daca miroase a fum in sala ? , I se pun intrebari de cunostinta generala : capital bulagariei de ex , sau numele presedintelui tarii. Sa iti spuna datele celor 2 razboaie . sa numeasca oceane ontinente ,

TOATA ACEASTA EVALUARE SE INCHEIE CU EVALUAREA IQ : se tine cont de aceste teste si de faptul ca a intrertupt socala sau alteva de genu.. sunt testele prihometrie care evalueaza iq . in mod normal trebuie sa aibe valoarea de 90-110 . daca subietul are 140 sau peste , e considerat genial . intre 70-80 limita inferioara a inteligentei – forrest gump avea putin peste 70. Intre 50 si 75 – debilitate mintala , in tre 25 si 50 =dobitoc sub 25= idiotenie

Test iq se poate face de la varsta intelgerii deci pe la 6-7 ani , este adaptat varstei , copii adulti, batrani etc..

Iq e influentat mai putin de pregatire!!!

In cursul vietii, iq atinge maximul, in jurul varstei de 15 ani sau intre 15 si 18 , dupa acesta varsta , scade lent pt a se prabusi la varsta senile – unii oameni la 85 de ani sunt mai putin senile decat altii la 75. Performantele inteletuale cres pana la adolescenta. Dupa varsta de 20 de ani , subiectul poate devein mai intelept dar nu mai intelligent. Pe de alta parte iq normal initial poate sa scada in cursul vietii in starile dementiale, din pacate asta se datoreaza unor cause organice, (atrofie cerebral) e ca o nuca ce se usuca. – dau datorita tutun alcool droguri stress etc…

Se incheie partea de semiologie inepem anatomia aplicata

Mononeuropatiile- MONONEUROPATII SIMPLE

Neuropatia nervului supra scapular – radacini c5-c6 – suferinta aestui nerv data in mod deosebit leziunilor: fracture colului scapulei (fractura de col scapular- pareza tardiva) sau in cazul capsulitelor retractile la niv umar- ele solicita in exces arti scapula toracica si tensioneaza nervul.

Dpdv clinic apar dureri lateroposterioare la niv umarului cu iradiere larga la niv bratului , in teritoriile c5c6 de obicei acestea sunt exacerbate noaptea sau in D.D.

Semnele clinice : durere la manevra de add orizontala extrema al membr sup ., sau presiunea la marginea superioara a scapulei ,

Deficitul motor intereseaza supraspinosul si infraspinosul , afectarea supraspinosului face ca subiectul sa faca cu greutate abd, mai ales in primele 15 grade, si scadere a rotaiei externe a umarului datorita subspinosului ce e bine compensate de rotundul mic.

Nervul circumflex (axilar) radacini c5c6. Date anatomofunctionale: nervul circumflex – din trunchiul secundar posterior al flexului brachial , are un raport strtrans cu colul chirurguical humeral , dpdv senzitiv, asigura sensibilitatea zonei humerale , a umarului si fata externa a bratului , dpdv motor, inerveaza 2 muschi , deltoidul si rotundul mic , .. deci sunt interesate miscarile de abd orizontala a bratului , antepulsie retropulsie si adjutator la rotatia externa a umarului. Cauze ce determina suferinte ale nervului circumflex : leziuni de tip traumatic . deosebit , luxatia capului humeral si manevrele de a reduce aeasta luxatie , : distrofia simpatico reflexa a umarului . Pot aparea leziuni ale acestui nerv si in intoxicatii cu cobalt plumb (metale grele ) dupa tratamentul cu sulfamide sau in cursul unor boli infectioase : malaria dizinterie etc. uneori afectarea acestui nerv se prod in somn , clinic in suferinta lui constatam : 1 HIPOESTEZIE la niv umarului si pe fata externa a bratului . dpdv motor exista un deficit mare de abd a bratului la orizontala (deltoid) supleerea supraspinosului e mica. A 2-a miscare –ridiarea la vertical prin abd.

Paralizia rotundului mic e mai usor compensate de supra si subspinos (nervul suprascapular)

Nervul musculocutanat – radacini c5c6c7 anatomic ia nastere din trunchiul secundar anteroextern , ca traiect , merge inapoia muschiului pectoral , incruciseaza tendonul muschiului subscapular , perforeaza coracobrahialul , tree printer biceps brachial si brahialul anterior si apare subcutanat la niv cot. Din 2 ramuir terminale , una anterioara si alta posterioara ce sunt sensitive, Domeniul senzitiv e reprez de reg anteroexterna si posteroexterna a antebratului ..

2) Coracobrahialul , ADDuctor ,face proiectia inainte a bratului

3 brahialul anterior – cel mai puternic flexor al antebratului pe brat. Cauze ce determina afectarea nervului musculocutanat : paralizia poate fi datorita prin traumatism compresie sau sectiune , din cauza medicala (greseala ) sau ..mai rar , criptogenetica (nu se cunoaste cauza) .

Clinic se constata scaderea marcata a fortei flexiei antebr pe brat , ca din toti trei flexorii ramane doar brahioradialul

Scade moderat adductia si proiectia anterioara a bratului (flexie) se adauga anestezia reg externe a antebratului

Nervul Radial- radacini c5-c6-c7-c8 si t1

Dpdv anatomic. Are originea in trunchiul posterior al plexului ??? radial . ca traiect trece prin fanta humerotricipitala prin santul de torsiune al humerusului . ulterior prin santul bicipital extern. Si ajunge la interlinia cotului (pe interior ) unde are o ramura anterioara cutanata si o ramura musculara posterioara care perforeaza scurtul supinator apoi da ramuri. Ramurile musculare sunt grupate pe etaje , primul etaj la nivelul bratului . din trunhiul nervului brahial pleaca 3 ramuri ce inerveaza muschiul biceps?? . al doilea e reprez de regiunea externa a treimii inferioare a antebratului , la acest nivel pleaca 4 ramuri- pt lungul supinator , pt radialii 1,2 , pt. scurtul supinator. Al 3-lea etaj il reprezinta ergiunea posterioara a antebratului. La aest nivel iau nastere ramuri pt muschii aflati pe deua straturi – superficial 4 muschi((anconeu, extensorul comun al degetelor(ramuri pt fiecare deget) , extensor comun degete, extensor propriu auricular, cubitalul posteriior)) profund 4 muschi ((lungul abd al policelui, scurtul extensor police, lungul extensor police, extensor propriu index)astea sunt ramurile musculare)

Ramurile senzitive: de 2 categorii:R.Senz. ramul colaterale din trunchi .1 = cutanat inreg posterioara tern= inerveaza senzitiv reg posterioara a bratului . al doilea e ram cutanat extern ce inerveaza treimea mijlocie a fetei posterioare a antebratului.

Ramul anterior cutanat ce va merge pe fata dorsala a mainii si policelui- cauze ce pot determina afectarea nervului radial. – dupa localizare pot fi la niv axilei (datorita carjelor cu sprijin axilar) sau traumatism in interiorul axilei.

Santul de torsiune al humerusului – cand e vorba de o fractura de humerus sau poate fi o neuropatie de incarcerare. Pericolul e datorita faptului ca nervul intra in relatie cu osul si in conditiile unei pozitii vicioase nervul e comprimat si impins pe un perete dur reprezentat de os. . de obicei nu e de ajuns numai compresia – mai e si alt factor – toxic(etanol exces) sau virus – infectie. Se mai poate produce prin o cauza care afeteaza nervul la niv antebratului . e vorba de paralizii zise disociate. Ele semnifica faptul ca o parte din ramuri scapa deci musculatura de pe ele va lucra normal. Dar altele nu scapa (injectiile intramusculare –cele care se fac in brat . aici se poate atinge nervul . )

Alt nivel la care se pot prod afectari al nervului radial e zona in care nervul perforeaza muschiul scurt supinator. – fie vorba de fracturi Monteggia (fractura de cubitus cu dislocare si lucsatia cap radial. ) poate fi vorba de asanumitul sindrom al lojei supinatoare ( e afectat ramul profund) poate fi vorba de o tumora sau lipom ce se dezvolta pe ramul profund al nervului sau chist sinovial de la nivelul cotului ce complica ramul profund sau poate fi vorba de fenomene de inflamatie la nivelul insertilor sau burselor din jurul cotului.

Deasemenea nervul radial mai poate fi afectat de unele intoxicatii ( metale grele – plumb la cei ce fac singuri tuica- daca bei o vadrade tuica sau intoxicatie profesionala cu plumb in tipografiile vechi)- aici e afectat nervul radial drept.

Ca semiologie generala (tabloul chilic al neuropatiei de nerv radial-) – exista atitudinile anormale – antebratul e in uroara flxie pe brat, mana in pronatie si flexie pe antebrat (pozitia in gat de lebada) policele e addus si usor flectat. Ultimile 4 degete usor flectate.

Deficitele motorii !!!

Extensia antebratului pe brat. Implicat triceps si anconeu Extensia mainii pe antebrat. Datorita afectarii radial 1,2 lungul si scurtul extensor radial al

carpului Extensia falangei 1 a degetelor . datorita afectarii extensorilor comuni si proprii Abd mainii- datorita radialului 1,2 Supinatia mainii datorita scurtului supinator si accesor lungului supinator Deci pana aici miscarile sunt pierdute (ni pot fi facute deloc) Urmatoarele miscari sunt diminuate pt ca mai e un alt muschi care ajuta pt ca e din alt nerv : Add mainii- e diminuata pt ca e afectat cubitalul posterior . dar cubitalul anterior nu e afectat ca

e inervat de alt nerv. Scade flexie antebrat pe brat – afect brahioradial Scade abd police – datorita afect abductorului lung al policelui. Lipsa acestui muschi e partial

compensata de scurtul abd al policelui , ce e inervat din nervul median. Scade flexia degetelor – e o scaderefunctionala pt ca nu exista contractie antagonista a

extensoruilui comun al degetolor care fixeaza mana

Teste de obiectivare ale deficitului motor!! Testul salutului militar, nu poate fi efectuat – mana e in gat de lebadaTestul juramantului – nu poate ,. Mana cadeTestul pronatiei in resort – se face supinatie fortata , subiectul nu poate sustine pozitia si mana revine in pronatie.Testul pumnuluui strans “Pitres”- pumnul cade in flexie.Testul de incetinire a prehensiunii obiectelor in mana.(mai ales obiectelor mici) nu mai exista fixare din extensori.Testul reliefarii tendoanelor extensorilor degetelor. La rasfirarea mainiii pe masa nu se mai evidentiaza tendoanele.

AL DOILEA NERV IMPORTATNT LA NIV MAINII – NERVUL MEDIAN - origine c6… t1Dpdv anatomic. Pleaca din partea anterointerna a bratului si trecce pe aceasta zona si ajunge la cot , unde tree pe fata anterioara a trohleei anterioare sub aponevroza bicepsului fiind in relatie cu artera humerala. La acest nivel, nervul median e destul de superficial ( deci vulnerabil!!!) dupa care trece prin muschiul rotund pronator si anume printre fasciculele lui. Tree pe sub arcada fibroasa radiocubitala a muschiului flexor comun superficial al degetelor. Apoi merge printre flexorul comun profund al degetelor si flexorul propriu al policelui. Ajunge in treimea inferioara a antebratului superficial, intre tendoanele muschilor palmar mare si palmar mic. Ajunge in canalul carpian si dwe aici in palma.Ramuri: ramurile musculare!

La niv cot , da ramuri pentru rotundul pronator si cei 2 palmari , marele si micul palmar. La niv antebrat, da ramuri pt flexorul comun superficial al degetelor pt flexorul comun

profund al degetelor pt lungul flexor al policelui si patratul pronator. Dupa e strabate canalul carpian da ramuri pentru :::::Scurtur abductor al policelui , scurtul flexor al policelui si opozantul policilui. Si in plus da ramuri pt lumbrialii 1,2/

D.P.D.V. senzitiv, deserveste , pe fata palmara zona entrala a palmei, si cea mai mare parte idn fata palmara a policelui . si pana la fata radiala a inelarului .cam tot pana pe fata radiala a inelarului asta de la policePe fata dorsala doar pimele falange index si medius si putin din inelar. In schimb nerv median are o mare incarcare de fibre vegetative ,el oncentreaza majoritatea fibrelor vegetative ale membr sup si mai ales pt mana. CAUZE CE AFECTEAZANERVUL MEDIAN SUNT DE MAI MULTE CATEGORII : TRAUMATICE SI COMPRESIE.Un prim nivel al cauzelor traumatie si de compresie e nivelul brahial – la persoanele care dorm cu capul pe brat. Sunt rare dar mecanismul constituie o ischemie al truncchiului nervos, datorita compresiei trrunchiul nervos nu primeste suficient singe. Nerv radial e sensibil la lipsa de sange si de o2 in sange. Deci fluxul de sange la niv lui e scazut ,asta la persoaele care dorm pe brat . daia iti amorteste mana . se face paralizie. LA NIVEL COT,. Poate fi vorba de un proces supracondilian humeral (deasupra condilului humeral)- malformatii – osul e deformat din nastere , asta comprima nervul. Poate fi vorba de facturi sau de calusuri hipertrofice. Asta poate afecta nervul tensionandu-l. sau poate fi vorba de o incarcerare.- nervul e prins intre nioste structuri . poate fi prins intre humerus si cubitus . atincio cand se reduce o luxatie de cot. Sindromul Volkmann = ischemie cronica la niv cot antebrat , reprezinta o fibrozare a mushiilor antebratului , muschiul se fibrozeaza si se scurteaza. Nu se mai paote face flexie activa

LaNIV ANTEBRAT ,nervul poate fi afectat de fracturi sau … de hematom posttraumatic sau de compresie la niv zonei muschiilor pronatori. In analul carpian nervul poate fi afectat de procese mecanice eventual completate de afectari vasculare. , canalul carpian e o zona ff delicata pt a e un spatiu delimitat de pereti duri formand u n canal de pereti osteosensibili ??? e delimitat de canalul osos ce formeaza canalul propriuzis si completat de ligamentul superficial inelar al carpului , prin acest spatiu tre tendoanele mischilor flexori , vase , si nervul median. Din diverse cauze in acest spatiu inhis apar inflamatii care duc la compresia si apoi la incarcerarea in procese de fibroza a nervului .Cauze ce duc la .. .. ccanalului carpian -profesii manuale in care subiectul face flexii extensii repetate. --- apare arterioscleroza ce intereseaza vasele medii si mici (dupa 50 ani) deic nnu ateroscleroza.Cauzele ortopedico traumatice si reumatologie., - fracturi , luxatii ale oaselor carpului sau tenosinovite in cazul unor boli reumatismale. Poliartrita , tbc, Alta cauza – procesele degerenative osoase sau chisturile sinoviale. In unele boli de sange um ar fi mielomul multipllu sau in unele endocrinopatii.Sindromul de canal carpian e bilateral in unele infectii virale , diabetul zaharat si altele. Exista si nivelul de afectare in palma la niv mainii . prin cauze traumatie sau compresive. SEMIOLOGIE : defiitul motor .Flexia mainii pe antebrat nu se poate produce. Datorita afectarii palmar mare si mic, e compensata foarte putin de cubitalul anterior. Pronatia mainii e zero is pronatia antebratului are un deficit foarte mare.

Flexia falangelor 2,3 ale indeax + medius = imposibile, flexia falangei unu se poate face datorita interososilor Flexia policelui scade foarte mult datorita scurtului flexor al policelui , opozitia policelui nu se poate face Datorita afectarii opozsantului , abd police e foarte scazuta prin afectarea scurtului abductor dar e compensata de lungul abd al policelui care e inervat de radial.ATITUDINILE PARTIULARE : - antebratul e supinat cu police in extensie, Testele de evidentiere ale deficitului motor : Proba de grataj., sa zgarie cu unghiile suprafata mesei – nu o poate face cu indexul. Proba flectarii degetelor in pumn- nu poate face cu indexul si partial cu mediusul.Proba pensei digitale . – pensa intre index is police nu se poate face.Proba pensei tridigitala – police index medius nu se poate face .-cea mai importanta pensa.Opozitia policelui e si ea implicata in aceasta pensa. Proba incrucisarii degetelor . de la stg si de la dr . indexul si mediusul nu se pot incrucisa. Fata de alti nervi, la afectarea nervului median , sunt foarte influentate tulburarile trofice.. Si anume atrofia musculara a lojei anterioare a antebratului si eminenta tenara. Deasemenea apar tulburari vasomotorii. Tulburari de coloratie – degetele sunt albastrui sau rosii. Apare hipersudoratie –mana e transpirata umeda. Apare friabilitatea flanerelor – firele de par sau unghiile se rup mai usor. TULBURARI DE REFLEXE reflexul mediopalmar e zero. Uneori la percutia eminentei tenare da o miscare pseudomitonica (reflex) cu raspuns lent dar perseverent. TULBURARI DE SENSIBILITATE de tipul hipo sau anesteziei in teritorile cutanate. Si cauzalgie(un sindrom senzitiv)Ca forme tepografice de afectare a nervului median – PARALIZIA SUPERIOARA - poate fi totala .= u pierderea tuturor funtiilor sau disociata cu diverse variante in functie de cauze si localizare.PARALIZIA MIJLOCIE- in care sunt mai multe sindroame in functie de fibrele care sunt afectate – poate fi determinata de fracturi ale antebratului sau de orice alt factor ocuparionalPARALIZIA INFERIOARA – in care sindromul de tunel carpian e cel mai important

2 factori etiologici ce duc la aparitia acestei nenorociri – e o leziune limitata a trunchiului medianului , (factorul limitanta nu sectioneaza nervul , il lezeaza partial ) – si o leziune la nivelul cotului Mecanisme de aparitie acestor cauzalgii, - datorita unei efapsa (o faptlsa sinapsa intre fibrele somatosenzitive si fibrele vegetative ). Datorita faptului ca leziunea e partiala , nu e sanctionata printr-o interventie hirurgicala de refacere a continuitatii nervului ci ca pur si simplu se asteapta refacerea sa de la sine . si daia se reface cu defet , datorita faptului ca ??????? influxul aferent vine de la fibrele somatosenzitive , influenteaza fibrele vegetative si tree inapoi pe fibrele sinzitive datorita transmisiei ortodronice dar si antidromice .Acest influx nervos genereaza durere, durere care e in permanenta recirculata prin acest circuit. Deci mereu si mereu recirculata. Se pare ca in aparitia acestei suferinte e responsabila si o substanta himica numita neurochinina, care e responsabila de aparitia senzatiei de arsura specificapermanenta si persistenta. Cauza acestei arsuri. Ar fi vasodilatatia dureroasa prin supradistensia vaselor

mici ,cutanate , tabloul clinic e extrem de edificator subiectul prezinta durere cu caractrer de arsura permanent si persistent la nivelul mainii. Nu o calmeaza absolut nimic – continuu. Aceasta senzatie este superficiala , e usor diminuata dee rece si umed si exacerbata de cald. Pe fondul acestei dureri permanente apar exacerbari– uneori extrem de intense , aceste dureri se insotesc de tulburari vegetatieve de tip ischemic . Sindromul e atat de dureros si de greu de suportat incat se ajunge la suicid sau subiectul cere amputarea mainii.

NERVUL CUBITAL :Dpdv anatomic , ia nastere din trunchiul seundar anterointern al plexului brahial avand originea in c8….t1. Ca traiect : merge impreuna cu pachetul vasculonervos al bratului pana la nivelul cotului unde trece prin santul epitrohleo olecranian ( cand te “curentezi” in cot ) , merge in jurul (inonjura) treimii superioare a diafizei humerusului ajunge in loja anterioara a antebratului treand in vecinatatea muschiului cubitalului anterior. – apoi ajunge la niv carpului unde devine superficial treccand inainteaa ligamentului inelar si a osului pisiform . si ajunge la loja palmara, anteroextern. La nivel palmar da doua ramuri terminale. Un ram superficial senzitiv, si un ram profund motor. Radacinile motorii – la niv antebratului inerveaza cubitalul anterior si partea interna al flexxorului comun profund al degetelor. (fasciculele pt ultimele degete) La NIVEL palmar: ramurile pt muschii degetului 5 (auricularului ) abductor opozant si scurt flexor. Sunt ramurile pt musculatura intrinsea a mainii- musculatura interosoasa (dorsalii si palmarii interososi, si al 3-lea si al 4-lea lumbrical. ) Datorita faptului ca inerveaza aceasta musculatura intrinseca, nervil cubital interesaza miscarile fine ale degetelor . el are si ramuri pt musculatura policelui (incredibil) inerveaza muschiul add al policelui (nu e inervat de median) si inerveaza si scurtul flexor al policelui , SENZITIV: inerveaza marginea cubitala a mainii pe fata palmara inclusiv jumatatea inelarului iar pe fata dorsala cam pana la jumatatea mediusului dar numai la nivelul primei falange. La inelar doar marginea cubitala a fetei dorsale. Cauzele ce determina afectarea nerv cubitalTraumatic : in functie de localizare : daca factorul traumatic actioneaza in axila e compromis tot nervul. Daca e un proces supracondilian ce actioneaza compresivSpre deosebire de median , cubitalul e protejat . dar totusi exista si acest risc. La niv cot se prod cele mai frecvente traumatisme . si anume – prin traumatisme directe pe partea interna a cotului cu sau fara fractura sau poate fi vorba de sectionari de nerv. Sunt si mecanisme indirecte de traumatism : unele artroze, hematoame, adenopatii(inflamatia unor mase ganglionare) produc compresie sau elongatie(intindere) a nervului.CLINIC: deficitul motor se exprima pe mai multe etaje , : La mana : defiitul e redus (la pumn adica , - pt ca e compensat de nervul median) La nivelul degetelor , se prod asanumita grifa cubitala (mana e3 ca ogheara) ,

Miscarea de evantai a degetelor , abd si add a degetelor nu se poate prod datorita afet interosojilor

La degetele 4,5 sunt afetate falanga 1 si extensie la 2-3. Datorita implicarii interososilor si lumbricalilor.Flexia falangei 1 a polielui e …TESTELE DE OBIECTIVARE A SUFERINTEI NERVULUI CUBITAL1 testul al foii de hartie fromont: subiectul tre sa tina o foaie de hartie intre police si index. Incerci sa ii iei foaia dintre police si index – se testeaza add police. 2 Testul evantaiului. – subiectul e pus sa departeze degetele pe masa . el nu va reusi sa le desprinda3 testul gratajului : e pus sa zgarie masa cu degetele 4 si 5 . nu va reusi 4 testul manunchiului. – e pus sa stranga pumnul “manunchi”5 testul calicelui al lui pitre: e pus sa faca mana caus ca atunci cand bei apa ( nu poate sa faca cu 4 si 5) Tulburarile trofice afecteaza eminneta hipotenara , spatiile interosoase (muschii interososi si lumbricalii 3,4 aparand(apare ) 2 aspecte caracteristice : acea grifa cubitala si mana scheletia)Tulburarile de sensibilitate in zonele senzitive.

PARALIZIILE PLEXULUI BRAHIAL.Plexul brahial : e constituit din fibre care vin din radacinile c5 pana la t1 . si la care se adauga un contingent de fibre din c4 si t2. La constituirea plexului brahial mai participa si fibre simpatice postganglionare din ganglionii simpatici cervicali inferior si mijlociuRadacinile nervoase dupa ce parasesc canalul medular , radacinile vor da nastere in masa muschiilor scaleni , la 3 trunchiuri : din radacinile c5c6 trunchiul superior , din c7 trunchiul mijlociu din cc8 …t1 – trunchiul infeiror. Fiecare din aceste trunchiuri vor da nastere unei radacini anterioara si una posterioara . Aceste radacini sunt localizate in fosele supra claviculare (undeva pe partea laterala a gatului) . Din unirea acestor radacini vor lua nastere 3 fascicule (1 lateral ,1 median,1 posterior) Din faciculul lateral si median va lua nastere nervul median , din cel posterior ,cel radial . In general plexul brahial poate fi afectat prin 2 mecanisme fundamentale sau prin tractiune in care se poate prod elongatia (intinderea radacinilor ) LEZAREA plexului se face extraspinal (in afara canalului medular ) dar daca se tractioneaza ff tare din membru exista riscul smulgerii radacinei din maduva!!! Ceea ce nu mai poate fi implantata inapoi. AL 2-LEAmecanism e CEL COMPRESIV- leziune postraumatica (hematom ) . sau prin un proces inflamator mare , sau poate fi vorba de anomalii , (sindroamele de apertura toracica) spatiul interosos intre clavicula si cervicala e mai mic.PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL DE TIP SUPERIOR : de mai numeste Duchenne-ErbSemnifica paralizie in teritoriul lui c5 – c6, eventual un contingent din c4; sunt paralizati muschii : deltoid , biceps brahial, brahial anterior, lung supinator, sunt partial afectati supra si subspinosul

, mare dintat , mare dorsal , romboizii, subscapularul , partial pectoralii si muschiul triceps brahial , Sunt compromise – abd brat (zero) , flexie antebrat pe brat ,Se atrofiaza deltoidul – motiv pt care acromionul devine evident si apare “umar in epolet” Reflexele : stilo radial si bicipital = zero.Apar tulburari de sensibilitate minore mai ales la nivelul umarului. Tulburarile vasomotorii nu exista !!! mana e libera(palma) Tipul mijlociu. Cu afectarea radacinii c7 e rar singur , de obicei se combina cu unul de celelalte tipuri e de obiicei o paralizie supero mijlociu si infero mijlociu Afeteaza – triceps , patrat si rotund pronator , extensorii degetelor si ai mainii. Tulburarile de sensibilitate intereseaza mai ales antebratul si degetelede la 2 la 4. Tipul inferior Dejerine – Klumpke. E vorba de o afetare evidenta a radacinilor c8 t1 plus sau minus contingentul din t2 . din fericire e mai rara . Sunt afectati flexorii degetelor mai ales flexorii scurti dar uneori si cei lungi , si mai ales e paralizata mussculatura intrinsea a mainii . (interososii , lumbricalii) eminenta tenara si hipotenara . mana e cea mai afectata deci CLINIC - flexia opozitia abd si add la niv mana si degete = zero. Apare asanumita mana de maimuta. Reflexul cubitopronator e = zero. Tulburarile de sensibilitate intereseaza mai ales teritoriul nervulu cubital si uneori, acest tip inferior de paralizie de plex brahial poate sa se insoteasca de sindromul Claude Bernard – Horner , acest sindrom e un sindrom cu o triada : mioza + enoftalmie+ toza palpebrala. Deci ochiul de pe partea parezei are pleoapa superioara cazuta , ochiul pare scufundat in orbita. Aparitia acestui sindrom evoca o suferinta ff grava la nivelul varfului plamanului.(tumora-cancer) TIPUL TOTAL (paraliz de p brah totala ) implica toti muschii atrofie rapida , tulbnurari de sensibilitate predominant distale dar de obidcei ele sunt mai putin importante decat cele motorii . apare sindromul laude bernard horner . apar tulburari vasculonutritive Recuperarea parazitilor u d de plex brahial e destul de dificila , anevoioasa dar totusi exista anumite aracteristici clinico evolutive ce ne ajuta foarte mult si anume .: daca e vorba de o paralizie posttraumatia : tonusul muscular e pastrat destul de mult timp. O alta caracteristica : primele semne de regenerare nervoasa apar relativ repede I n 2-3 sapt. S-a constatat ca regenerarea nervoasa e c atat mai rapida cu cat leziunea e mai periferia si ca recuperarea fortei musculare se face de la proximal catre distal. In cazul unei paralizii posttraumatice durata recuperarii reinervarii variaza intre 6 si 15 luni. Este foarte important sa obtinem cat mai multe date clinice ( ne ajuta semnul Tinell – se percuta un nerv lezat - daca durerea coboara spre periferie, inseamna ca a incceput reinervarea . daca durerea nu coboara , ramane la niv , percutiei se constata ca prognosticul e grav ,\ de obiei , revenirea e intai motori e si apoi senzitiva !!!!!! ordinea revenirii in ceea ce priveste sensibilitatea e urmatoarea: revine sensibilitatea dureroasa apoi cea termica intai pt rece apoi pt cald . si in pasul 3 sensibilitatea tactila.Orientativ, ca timp, durata de recuperare. Daca e vorba de o neurapraxie, (suferinta (compresie) ce nu atinge nervul ) presupune o revenire totala in 2 pana la 6 luni . in neurotnezis, tratamentul e ortopedic , paralizia e de obiei totala si definitiva , in axonotnezis daca e vorba de o sufeirnta de tip superior ssau inferior , primele miscari care se vor face sunt la niv bratului . flexia cotului nu se face deat dupa 6 luni. Activitatea antebratului se ia in intre 10 si 15 luni , iar

activitatea musculaturii mainii se reia in 20 30 luni peste 2 ani jumate, in general leziunile sunt mixte si au evolutii diferite.

MEMBRUL INFERIOR !!!!!!!