MOTTO

INVINGE DIABETUL,NU-L LASA SA-TI CONTROLEZE VIATA!

1)MEDICAMENTE INSULINO SECRETANTE:SULFONILUREICE(scad glicemia plasmatica prin stimularea secretiei de insulina;se adm.inainte de masa cu 10-15min.;in cazul in care bolnavul nu poate primi aportul de hidrati nu se adm.medicatia;hipoglicemia si cresterea in greutate sunt efecte adverse ale sulfonilureicelor :Glibenclamid(MANINIL cp.1,75MG,3,5mg sau 5mg)Glipizid(GLUCOTROL cp.5 sau 10mg)Gliclazid(DIAPREL MRcp.30mg)Glimepirid(AMARYL cp.1mg,2mg,3mg)REPAGLINIDA(Novonorm cp.1mg,2mg)/creste secretia de insulina stimulata de aportul alim.,avand act.similara sulfonilureicelor.2)BIGUANIDE(inhiba productia hepatica de glucoza si stimuleaza captarea periferica a glucozei);se adm.de electie la bolnavii supraponderali;se adm.postprandial;poate avea efecte secundare digestive;Metformin(MEGUAN,SIOFORcp.500,850,1000mg)BuforminGLIBOMET(Glibenclamid2,5mg+Metformin400mg)-se adm.in timpul mesei3)THIAZOLIDIN-DIONE(cresc sensibilitatea tes.muscular,adipos si hepatic la act.insulinei;risc crescut de afectare hepatica si de precipitare a insuficientei cardiace;Rosiglitazona4)inhibitori de alfa-glucozidaza(inhiba digestia carbohidratilor si scad glicemia postprandiala;reactii adverse gastrointestinale si cresterea enzimelor hepatice:AcarbozaINSULINOTERAPIAINSULINA asigura supravietuirea bolnavilor cu Diabet Zagarat tip 1 si cotrolul glicemiilor la un numar considerabil di pacientii cu Dibet Zaharat tip 2(insulinonecesitanti) si pacientele cu Diabet gestational.A fost decoperita in anul 1921 de prof.N.C.Paulescu si administrata pt.prima data unui bolnav cu diabet in 1922 pt.ca ulterior sa inceapa producerea ei la scara industriala.Cunoasterea secretiei fiziologice de insulina este indispensabila folosirii rationale a insulinoterapiei(obiectivul fiind suplinirea cat mai corecta a secretiei endogene de insulina).INSULINA este secretata continuu de celulelepancreatice cu modulatii determinate de factori diferiti(secretagogi,inhibitori,metabolici,endocrini,nervosi,exogeni).Secretia de insulina fiziologic are doua etape:a-secretia bazala-interprandial,nocturn si in perioadele de post(1unit./ora sau 0,35u/kc/zi);ea este pulsatorie la intrevale de cca.10min.;rolul secretiei bazale este de a mentine nivelul glicemiei in perioadele post prandiale si nocturn la nivelul necesarului consumului cerebral.b-secreatia prandiala determinata de ingestia alimentelor(mai ales a hidratilor de carbon)si duce la cresteri de 5-10 ori a nivelului bazal al insulinemiei;este sincronizata cu cresterea glicemiei in perioada postprandiala si se desfasoara bifazic:o faza precoce rapida de cca.5min.si una tardiva,lenta de cca.2-4ore dupa care revine la secretia bazala.&TIPURI DE INSULINE-origine-animala(actual exclusiv porcine)-umane(sintetice)-analogi de insuline umane(sunt insuline industriale care realizeaza profileinsulinemice bazale si postprandiale mai apropiate de cele fiziologice)-tipul de actiune-insuline cu actiune rapida(analogi)-insuline cu durata scurta de actiune-insuline cu durata intermediara de actiune-insuline cu durata lunga de actiune-insulinebifazice(amestec de insulina rapida cu intermediara)

&INDICATIILE INSULINOTERAPIEI

Diabetul Zaharat tip1(indicatie absoluta)Diabetul Zaharat tip2

-cand dozele de ADO maximale nu ating obiectivele terapeutice-in episoadele de stress metabolic acut(IMA,AVC,infectii severe,interventii chirurgicale)-cand patologia asociata nu permite administrarea preperatelor orale-cand preperatele orale nu sunt tolerate datorita reactiilor adverseDiabetul Zaharat gestational cand nu este suficienta dietaIn tratamentul urgentelor hiperglicemice

&MOD DE ADMINISTRARE/depinde de tipul de insulina si de regimul isulinoterapiei

-insulinele prandiale sunt cele cu durata scurta deactiune(solubile,cristaline)si cele cu actiune rapida(analogi de insulina umana);ele se administreaza in regiunea abdominala unde absorbtia este cea mai rapida;se administreaza subcutan cu 20-30min.inaintea mesei(mai repede in cazul analogilor)

-insulinele cu actiune intermediara au absorbtia mai lenta si durata mai lunga de actiune;suntsuspensii neomogene,tulburi cu tendinta la precipitare;se agita usor inainte de administrare;se administreaza in coapsa sau brat(unde absorbtia estemai lenta;mersul,sportul accelereaza absorbtia)

-insulinele cu actiunelunga(insulina ultralenta si analogul de insulina cu actiune lunga Glargin)se administreaza o data sau de doua ori pe zi;folosesc pt.substituirea insulinei bazale

&CAILE DE ADMINISTRARE

*SUBCUTAN

-se recomanda ca insulinele prandiale sa fie injectate subcutan in regiunea abdominala unde absorbtia este cea mai rapida,iarinsulinele bazale in reg.ant a coapselor sau bratului;rotatia locurilor de injectare trebuie facuta in interiorul acelorasi regiuni

*INTRAVENOS-se administreaza intravenos DOAR INSULINELE CU DURATA SCURTA DE ACTIUNE(insulina rapida)-este calea de electie in starile hiperglicemice si alte stari patologice critice*INTRAMUSCULAR-asigura o absorbtie mai rapida decat cea subcutana dar mai lenta ca cea intravenoasa;poate fii o alternativa la calea intravenoasa atunci cand aceasta nu este abordabila*ALTE CAI DE ADMINISTRARE:INTRAPERITONEALA(cu pompe implantabile);CALEA NAZALA si PULMONARA(aerosoli)&MIJLOACE DE ADMINISTARESERINGI DE PLASTIC DE UNICA FOLOSINTA/100U/1mlPEN-urile/dispozitive cu forma unui stilou cu gradatii pt.dozare,in care se introduc cartuse specialePOMPELE DE INSULINA/sunt dispozitive cu ajutorul carora se injecteaza numai insuline cu durata scurta de actiune sau analogi de insulina cu actiune rapida;se face continuu subcutanat(pompe externe)sau cu dispozitive implantabile cu cateter intraperitonealATENTIE!!!pastrare insulinelor se face la rece 2-8C nu mai mult de 1-2 luni dupa ce au fost deschise;la temperatura camerei se pot pastra 1luna;trebuie ferite de lumina directa si de temperaturile extreme(sub 2C si peste 30C)&REACTII ADVERSE#HIPOGLICEMIA/este cel mai frecvent incident;produce simptome si semne vegetative(transpiratii,tremor,foame,palpitatii)si neurologice(cefalee,confuzie,agitaie,tulb.de vorbire si comportament,coma);poate apare prin aport insuficient de hidrati,effort fizic intens,supradozaj de insulina,erori de administrare#LIPODISTROFIILE LOCALIZATE/atunci cand injectarea se face repetat inacelasi loc#ALERGIA LA INSULINA/foarte rare actual:urticarie,angioedem,soc anafilactic#REZISTENTA LA INSULINA=necesar insulinic foarte mare(peste 2-2,5u/kc/zi;este mediata imunologic)#TULBURARILE DE VEDEREuneori tranzitorii apar in perioadele de reechilibrare glicemica;se datoreaza rehidratarii cristalinului si nu necesita corectie cu ochelari#EDEMELE INSULINICE/generalizate moderate,apar la doze foarte mari in timpul reechilibrarii hidroelectrolitice#CRESTEREA IN GREUTATEASOCIEREA ANTIDIABETICELOR ORALE CU INSULINA/in momentul cand glicemiile nu sunt satisfacatoare pe doze maximale de ADO;in functie de profilul glicemic se hotaraste felul si regimul de administrare a insulineiInsulina, antidiabeticele orale, glucagonul. Hormonii pancreatici: Insulina secretat de celulele beta pancreatice; Glucagon secretat de celulele alfa pancreatice; Polipeptid amiloid insular (IAPP) secretat de celulele beta pancreatice; Somatostatin secretat de celulele delta pancreatice; Hormon polipeptidic secretat de celulele pancreatice sau hepatice. Insulina Eliberarea este stimulat de: glucoz plasmatic sau alte zaharuri; glucagon; aminoacizi (leucina, arginina); acizi grai liberi; hormoni ai tractului gastro-intestinal: gastrin, secretin, colecistokinin, polipeptid gastric inhibitor (GIP) i enteroglucagon; agoniti beta2-adrenergici, Sulfoniluree; stimularea ariilor ventrolaterale ale SNC. Eliberarea este inhibat de: Somatostatin; Diazoxid, Minoxidil; Fenitoin i alte hidantoine; Vinblastine; Colchicin; agoniti ai receptorilor alfa2 adrenergici presinaptici; agoniti ai receptorilor alfa1A adrenergici; stimularea ariilor ventro-mediane ale SNC. Farmacologie clinic rezideniat Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru Lector: ef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc 3 Mecanism de aciune: Insulina se leag la un receptor enzim de pe suprafaa celulelor sale int (ficat, muchi scheletic, esut adipos). Acest receptor este un complex glicoproteinic alctuit din dou subuniti alfa i dou subuniti beta legate prin puni disulfidice. Cuplarea Insulinei cu subunitatea alfa activarea unei tirozin-kinaze din structura subunitii beta a receptorului autofosforilarea poriunii beta determin creterea agregrii heterodimerilor alfa i beta i stabilizarea strii activate a tirozin-kinazei receptorului ca rezultat al fosforilrilor repetate se activeaz o proteinkinaz care reprezint mesagerul II al transmiterii semnalului biologic postreceptor. Complexul insulin receptor este apoi internalizat, apoi are loc desfacerea sa, cu metabolizarea insulinei i reciclarea receptorilor de pe suprafaa celulei. Concentraiile crescute de insulin n plasm determin down-reglarea receptorilor. Translocarea i exprimarea transportorilor pentru glucoz la suprafaa celulei este mediat de influxul de calciu, n timp ce transportul glucozei este realizat prin activarea adenilat-ciclazei. Glucocorticosteroizii scad afinitatea Insulinei pentru receptorii si, n timp ce hormonul de cretere crete afinitatea insulinei pentru aceti receptori. Exist 5 tipuri de transportori ai glucozei: GLUT-1 GLUT-5. Defectul n GLUT-4 caracterizeaz DZ tip 2. Administrare: sc, iv, perfuzii n sistem nchis, pompe implantabile, pompe externe, aerosoli. Specii de insulin: preparate convenionale: de bou, de porc, amestec (bou + porc) preparate umane: insulin uman (tehnici de recombinare ADN, biosintez n E. coli), insulin de semisintez, proinsulin uman (tehnici de recombinare ADN). Clasificarea preparatelor de insulin Insulin cu aciune ultrarapid: Insulin lispro; Insulin aspart; Insulin glulisine; Insulin cu aciune rapid: Insulin Regular; Insulin cu aciune intermediar: Insulin lent; Insulin neutral protamin Hagedorn (Insulin NPH sau Isophane Insulin); Insulin cu aciune lung: Insulin glargine; Insulin determir. Combinaii de insulin: 70% Insulin NPH + 30% Insulin Regular; 75% Insulin NPL (Insulin neutral protamin lispro) + 25% Insulin lispro. Farmacologie clinic rezideniat Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru Lector: ef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc 4 Particulariti de farmacocinetic ale preparatelor de insulin instalarea efectului n efect maxim n durat de aciune administrare Insulin cu aciune ultrarapid 5-15 minute 1 or 3-5 ore s.c./i.v. Insulin cu aciune rapid 30 minute 2-3 ore 5-8 ore s.c./i.v. Insulin cu aciune intermediar 2-4 ore 6-10 ore 10-16 ore s.c. Insulin cu aciune lung 1-1,5 ore se menine n platou 24 ore s.c. Indicaii: diabet zaharat de tip 1 (grup de pacieni insulino-dependeni, a cror supravieuire depinde de administrarea de insulin exogen); diabet zaharat de tip 2, care nu rspunde la antidiabetice orale din cauza influienei stresului, infeciilor, interveniilor chirurgicale, sarcinii. Efecte adverse: hipoglicemii; reacii imunologice de tip I (urticarie, oc anafilactic); rezistena la insulin (anticorpi antiinsulinici de tip IgG); lipodistrofie la locul injectrii; efect Somogyi (hiperglicemii nocturne); fenomen Dawn (hiperglicemie matinal precoce). Glucagon Efecte biologice: hiperglicemie, crete gluconeogeneza i cetogeneza; efect inotrop i cronotrop pozitiv; relaxarea musculaturii netede intestinale. Indicaii: n stri hipoglicemice severe; intoxicaii cu beta-blocante; oc cardiogen; pentru diagnosticul capacitii funcionale a celulelor beta pancreatice i al capacitii de relaxare intestinal. Efecte adverse: reacii imunologice de tip imediat; disconfort abdominal, grea, vrsturi. Polipeptid amiloid insular (IAPP) n terapie se folosete Pramlintide. Farmacologie clinic rezideniat Coordonator: Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru Lector: ef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc 5 Antidiabeticele orale Clasificare Sulfoniluree: Generaia I: - Tolbutamida - Clorpropamida - Tolazamida - Acetohexamida Generaia a II-a: - Gliburid - Glipizid - Gliclazid - Glibenclamid - Glibormerid - Glisopexina - Gliquidona Generaia a III-a: - Glimepirid. 2. Meglitinide: Repaglinide. 3. Derivai de fenilalanin: Nateglinide. 4. Biguanide: Feniletilbiguanide: Metformin. Dimetilbiguanide: Fenformin. Butilbiguanide: Buformin. 5. Inhibitoare de alfa-glucozidaz: Acarboza, Miglitol, Vogliboza. 6. Tiazolidindione: Troglitazone, Pioglitazone, Englitazone, Ciglitazone, Rosiglitazone. 7. Inhibitori de aldozreductaz: Tolrestat. 8. Agoniti de peptide similare glucagonului (glucagon-like peptide-1) (numite i incretinmimetice): Exenatide, Liraglutide. 9. Inhibitori de dipeptidil-peptidaz-4 (DPP-4) (inactiveaz GIP polipeptidul insulinotropic glucozo-dependent): Sitagliptin, Saxagliptin, Linagliptin, Vildagliptin, Alagliptin.