miopatii-curs 10.2012.pptx

7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx

1/39

Miopatiile

infamatoriiConf dr Gabriela Udrea

Spitalul Clinic Dr ICantacuzino 2012


2/39

Miopatiile inamatoriiMiopatiile inamatorii idiopatice - boli sistemice de tesut conjuncti

caracterizate prin slabiciune musculara pro!imala simetrica"anduranta musculara scazuta si inamatie musculara cronica #1$%

Clasi&care a miopatiilor inamatorii- 'o(an si )eter *1975+,

Dermatomiozita idiopatica

)olimiozita idiopatica

Miozita asociata cu neoplazia

Dermatomiozita.polimiozita copilariei

Miozita asociata altor boli de tesut conjuncti%

'o(an *1988+ #2$ ,

Miozita cu corpi de incluzie

Mi!te * miozita eozino&lica" miozita osi&anta" miozita cu celule/i/ante+


3/39

Etiologia: necunoscut, multifactorial

F. genetic : > 50% HLA-DR, ! --- "# $coil&

sau "'! $a(ult&

F. imun : R autoimun ) Auto-Ac secifici mio*itei +

asocierea (e alte oli autoimune $LE, D& +

crioglouline

F. me(iu : irusuri, to/olasma, me(icamente

F. iscemic : la coil


4/39

1atogene*a: imun 2 me(iat celular $13&4umoral

$D3&

a&13: celular 2 Lc6D#+ 7ntre miocitele care

e/rim HLA-cls. 8

- asen9a afectrii asculare

- auto- Ac . ARt sintetat*

$;o', 1L-


5/39

Miopatiile inamatorii,)ato/enieDermatomiozita patogenie

eziune a capilarelor si mio&brilelorperifasciculare

Celule CD 3celule dendriticeplasmocitoide producatoare de interferon

)roteine inductoare de Interferon tip 1e!primate pe mio&brilele perifasciculare,proteina 4 rezistenta la m5!oirus *M!4+"(istidil t674 sintetaza *8o-1+" S949-1" M:Cclasa I" cristalin alfa '

4utoanticorpii, anti-8o-1 *anti (istidilt674 sintetaza +-unul din ac numitiauto4C speci&ci miozitei ;au o relatiadar nu absoluta speci&citate pentru )M siDM

7'1, anti 8o1- corelatie cu actiitateabolii la pacientii cu miopatie inamatorie

Greenber/ S4% )roposed immunolo/ic models of t(e inammator5m5opat(ies and potential t(erapeutic implications% 7eurolo/5 200,200?


6/39

Miopatiile inamatorii,)ato/enie)olimiozita,

Celule 9 endomisiale care inconjura si inadeaza mio&brele"macrofa/e" celule dendritice mieloide si plasmocite

In&ltrat celular inamator fascicular care inadeaza &brelemusculare #1$

Injurie difuza a &brelor musculare prin fascicul " cu marimeariabila a &brelor musculare si lipsa asculopatiei sau adepunerilor de comple!e imune circulante

Injuria mio&brilelor de catre 9 citoto!ice CD? careinconjura si inadeaza mio&brilele

@!presia crescuta a 4/ M:C clasa I pe &brele musculare


7/39

Miopatiile inamatorii,manifestari

clinice Manifestarile musculare :

-slabiciune musculara proximala, simetrica extremitatea superioara si inferioara, cu debut insidios si

inrautatire graduala in cateva luni=cea mai frecv manifestare a DM si PM

- muschii nu sunt durerosi ( pot apare dureri usoare la 25-5! din pacienti"

#$: Mialgia este proeminenta in polimialgia reumatica, in fibromialgie sau in mio%ita virala saubacteriana&

- atrofia musculara apare in boala avansata, severa

centura pelvin' : dificultate n flexia coapsei)abdomen (urcat)cobor*t scara" centura scapular' : dificultate n

ridicarea bra+elor (piept'nat ) mbr'cat"

m cefei : ridicarea dificil' a capului de pe pern', nu poate men+ine vertical capul

m faringian')esofag superior : disfagie, regurgita+ie pe nas alimente

m laringian' : disfonie, disartrie

m respiratori : intercostali, diafragm, dispnee, pn de aspira+ie


8/39

Miopatiile inamatorii,manifestari

clinice *ct+3anifestari cutanate:

- semnul ottron. eruptie eritematoasa, cu scuame ce apare simetric pe articulatiile M/0 si 10 poate sa apara

pe fata extensoare a coatelor si genunchilor mimand psoria%isul

- rash-ul heliotrop. eruptie violacee a pleoapelor superioare adesea acompaniata de edem palpebral

- semnul 3ha4l sau semnul - semnul 3ha4l este o eruptie eritematoasa difu%a, plata care apare la nivelul

toracelui si umerilor sau intr-o distributie in la nivelul decolteului sunt accentuate de expunerea la luminaultravioleta

- eritroderma. se refera la eritemul pre%ent in semnul 3ha4l dar observat intr-o varietate de arii cutanate,

inclu%and regiunea malara si fruntea

- modificarile periunghiale. patul unghial capilar in DM poate fi eritematos cu modificari vasculare

asemanatoare 33, 673: anse capilare modificate, alternand cu arii de dilatatie si eritem periunghial

- mainile mecanicului. (PM, DM" o ingrosare si o fisurare a pielii la nivelul pulpei si aspectului lateral al

degetelor cu aspect de linii murdare, neregulate ca ale unui muncitor le%iuni asociate cu sindromul antisinteta%ei - modificari psoria%iforme la nivelul scalpului. modificarile la nivelul scalpului se aseamana psoria%isului si

apar intr-un procent mare la pacientii cu dermatomio%ita dermatomio%ita scalpului adesea confundata cu

psoria%isul &

- eritemul flagelat centripet. pre%enta vergeturilor

- calcino%a cutanata. depo%itarea de calciu in piele . apare frecvent in DM 8uvenila, este neobisnuita in DM a

adultului


9/39

Manifestari cutanate -

dermatomiozita

)apule Gottron si telean/iectazieperiun/(iala- dermatomiozita

Aotosensibilitate cu eitareaspatiului interdi/ital -

dermatomiozita


10/39

Mana mecanicului @ritem facial in

dermatomiozita


11/39

6as( (eliotrop -dermatomiozita

6as(-ul decolteului ; in

dermatomiozita


12/39

Miopatiile inamatorii,manifestari clinice *ct+ Manifestari cardiace :

; mio%it' 9 miocardit'in DM si PM . nu asa de severa incat sa conduca la insuf cardiaca

; c anti-3;P (particul' semnal de recunoa


13/39

Miopatiile inamatorii ; teste

paracliniceB6: leucocito%a (5!c%", trombocito%a

;eactanti de fa%a acuta :3B, /;P crescute (5!c%"

Mioglobinuria

0; 9 ( 5! c%"7n%ime musculare :

-/ crescut (5-5x"- monitori%area activ mio%itei

- / normal: PM boala cronica, boala finala

mio%ita cu corpi cu inclu%ii

miopatie indusa de corti%on

- 6DB, C, CP, aldola%a crescute

#$: in practica curenta se determina : / si aldola%a


14/39


paraclinice *ct+Ceste imunologice:

- c antinucleari.po%itivi la E! din pacientii cu DM si PM si la ?5! din

pacientii cu mio%ita cu corpi de inclu%iune

- c si bolile de t con8unctiv : anti-;o, anti-6a, anti-3m, anti-;#P- c specifici mio%itei : la A! din pacientii cu DM si PM

- c anti sinteta%a ( c anti >o-?" specifici polimio%itei- asociati cu

miopatie inflamatorie idiopatica, boala interstitiala pulmonara, artrita, febra,

sindr ;a@naud ( sdr antisinteta%ic"

- c anti 3;P la particula de recunoastere a semnalului- asociati cumiopatie severa, boala agresiva dificil de controlat chiar cu do%e mari de

cortico si imunosupresive

-c anti Mi-2 asociati cu debut acut clasic de dermatomio%ita cu rash in ,poiFiloderma si prognostic bun


15/39


paraclinice *ct+

serie de alti autoc descrisi intr-o serie de pacienti cu mio%ita :

- c anti PM-3cl si anti u. identificati la pacientii cu trasaturi overlap de

mio%ita si sclerodermie-c anti /DM-?G. trasatura serologica de DM amiotrofica

- c la proteina ?55 FD- DM cu B6 DH?IA?, frecventa crescuta a rash

in

- c la proteina ?55)?GFD-DM cu eritem flagelat si neopla%ie interna,

papule ottron si rash heliotrop


16/39


paraclinice *ct+Screenin/ pentru neoplazie,

- 6! pulmonar

- mamo/ra&e

- scannin/ 9C

- @DS" colonoscopie

- ultrasono/ra&e pelina

9este functionale pulmonare- screenin/ pentru boala inamatorie interstitiala pulmonara CD- CB

6M7 muscular- identif miopatiei inamatorii la persoanele fara slabiciune musculara

- d/ dif de miopatia steroidiana

- /(idaj biopsie musculara

@MG

'iopsie musculara


17/39

Miopatiile inamatorii teste paraclinice

*ct+7M.dovada iritabilitatea crescuta a membranei fibrei musculare in forma

triadei clasice:

- activitate insertionala crescuta si fibrilatii spontane

- potentiale motorii polifa%ice de durata scurta, amplitudine mica- descarcari repetitive complexe

cest aspect poate fi va%ut intr-o serie mare de procese miogenice dar este

mult mai frecvent in miopatiile inflamatorii


18/39

@MG I7 6@)4US

Unde pozitie ascutite )otentiale de &brilatie

i i


19/39

@MG in contractie)otentialul de actiune al unitatii

motorii

7ormal

Miopatie


20/39

Miopatii inflamatorii: teste paraclinice (ct"$iopsie musculara = testul definitiv ptr stabilirea dg de

miopatie inflamatorie si excluderea altor cau%e de slabiciune

musculara

Cinte ptr biopsie : deltoid, cvadriceps sau m identificat prin

;M# cu arii cu semnal crescut C2

Muschiul cu slabiciune musculara severa, atrofie marcata sau

care a fost testat recent cu 7M trebuie evitat

parte din proba inclusa la parafina pentru M si 10 si o parteva fi inghetata in i%opentan cu # lichid


21/39

Miopatii inflamatorii: teste paraclinice (ct"Cestare ptr boala cu depo%ite de glicogen si defecte in metab

lipidic

Cestare ptr proteine mutante (Jestern blott ptr distrofina"

Cestare genetica

3tudii imunohistochimice:

- distrofina ptr distrofia Duchenne)$ecFer

- mero%ina ptr distrofia musculara congenitala- sarcoglican ptr distrofia musculara membru- brau


22/39

Miopatiile inflamatorii: teste paraclinice (ct"$iopsia musculara:

/elule inflamatorii care invadea%a)incon8ura vasele

sanguine:

-DM

/elule inflamatorii care invadea%a muschiul normal:

-1$M

-PMacuole inelare si filamente amiloidice depo%itate in

muschi:

- 1$M


23/39

Aspect histopatologic-DM

Aspect histopatologic- DM-coloratie HE

Modi&cari miopatice cuin&ltrat inamator cronicperiascular- dermatomiozita

Inamatie periasculara siperimisiala - dermatomiozita

Callen 8), Dermatom5ositis " 2011" emedicine

4specte(istopatolo/ice,

dermatomiozita


24/39

4specte (istopatolo/ice polimiozita

:@, sect lon/it- in&ltratinamator cronic" dens"endomisial

:@, inamatie cronicaendomisiala printre mio&brileintacte dar cu ariabilitate demarimeCallen 8), Dermatom5ositis " 2011" emedicine


25/39

Miopatii inamatorii, teste paraclinice*ct+

$iopsia cutanata :

/onfirmarea BP a dg de DM va fi efectuata ori de cate ori este posibil &

biopsie din semnul ottron, semnul 3ha4l si eritroderma poate confirma

dg

biopsia cutanata poate a8uta dg si evita biopsia musc la un pacient cu

slabiciune musculara proximala simetrica, cresteri en%imatice si modif

cutanate caracteristice ptr DM

M: le% cutanate demonstrea%a atrofie usoara a epidermului cu modif

vacuolare in stratul ba%al cu Feratinocite infiltr limfoid perivascular in

derm

10: evidentia%a o dermatita de interfata ( depo%itarea de complement si

imunoglobuline la 8onct dermo-epidermica" depo%ite de complex

membranar de atac sunt identificate in lungul 8onct dermo-epidermice si in

peretii vaselor de sange dermale


26/39

Miopatiile inamatorii, anatomie

patolo/icaBiopsie cutanata inDM

Biopsia cutanata

- dermatita de interfata-di&cil de diferentiat de @S

- modi&c% acuolare ale

epiteliului columnar siin&ltrat inamatorlimfocitar la jonctdermoepidermala amembranei bazale


27/39

Miopatiile inamatorii- dia/nostic1n ?KL5 $ohan si Peter propun un set de 5 criterii cu

utilitate in diagnosticul si clasificarea dermatomio%itei si

polimio%itei ?N:

?3labiciune musculara simetrica progresiva

2#ivelul crescut al en%imelor musculare

AModificari pe electromiograma

GModificari pe biopsia musculara5Modificari cutanate


28/39

Diagnosticul diferential? Mio%ita cu corpi de inclu%ie

- ca%urile de PM Orefractaresunt adesea mio%ite cu corpi de

inclu%ie

-debut insidios cu afectare musc asimetrica si predom a

musc distale

-caract : atrofie si slabic musc a flexorilor degetelor si

pumnului si a cvadricepsului si m tibial ant-en%imele musc conc Q decat in PM

-biopsie musc : corpi de inclu%ie


29/39

Diagnosticul diferential (ct"2 Bipotiroidism. poate mima PM cu debut subacut cu

slabic musc proxim si en%ime crescute

AMiopatia indusa de medicamente -corticosteroi%i, statine,

antimalarice, antipsihotice, colchicina, penicilamina, alcohol

G3clero%a laterala amiotrofica:

- slabic distala, asimetrica

- disfct de neuron motor sup si inf- nu apar modif miopatice pe 7M ptr ca problema

centrala este moartea neuronala

-en%imele musc normale desi uneori /=?


30/39

Diagnosticul diferential (ct"5Miastenia gravis

- afect a 8onct neuromusc prin ac anti ch

- fatigabilitatea musc dupa efort

- pre%enta slabic musc faciale, en%ime #, 7M caract

-c anti ch po%itivi

RDistrofia musculara si distrofia miotonica

- infiltr inflam endomisialL Miopatii metabolice mostenite

- episoade intermitente de durere musc induse de efort

- episoade acompaniate de mioglobinurie si urini rosii


31/39

Diagnostic diferential (ct"ltele:

- 1nfectii bacteriene sau virale acute- rabdomioli%a

- Miopatie amiloidica- Miopatie sarcoidotica

- 1nfectii para%itare ( trichinelo%a"


32/39

)ro/nostic3everitatea DM si PM este variabila&

Predictori clinici:

- intar%iere in initierea tratamentului SR luni dupa

debutul simptomelor

- slabiciune musculara mai mare la pre%entare

- pre%enta disfagiei

- slabiciune a musculaturii respiratorii- boala interstitiala pulmonara

- mali/nitatea asociata

- afectarea cardiaca %


33/39

Cratamentul initialGlucocorticoizii

prednison in doze descrescatoare ptr apro! 1 an f * rasp latrat" controlul bolii+

se or discuta r aderse /lucocorticoizi)rincipii /enerale ,

- initiere cu doze mari ptr primele catea luni ptr a controlaboala

- scadere lenta la doza e&cienta cea mai mica pentru o

durata totala de >-12 luni9erapia initiala cu /lucocorticoid ,

- prednison 1m/./.zi * ma! ?0 m/.zi + = sapt dupa care sescad dozele

- metilprednisolone 1000 m/.zi ptr E zile * cz f seere+


34/39

Cratamentul initial (ct"Dupa -=sapt doza initiala de predison se a reduce% Daca nu

s-a produs ameliorarea se a adau/a un a/ent imunosupresor

)resupunand ca se intiaza treatmentul cu =0 m/.da5 * = sapt+scaderea dozelor a necesita 2= sapt ptr a atin/e doza zilnica

de F m/,

)rednisone se a scadea cu 10 m/ .sapt pana se atin/ 0m/.zi%

Dupa o sapt de 0 m/.zi" prednisonul a & scazut cu Fm/.sapt pana se ajun/e la 20 m/.zi

Dupa o sapt de 20 m/.zi" prednisonul a & scazut cu 2"Fm/.sapt pana se ajun/e la 10 m/.zi

Dupa o sapt de 10 m/.zi" prednisonul a & scazut cu 1m/.sapt pana se ajun/e la F m/.zi


35/39

Cratamentul initial (ct" bsenta raspunsului la trat glucocorticoid:

3e vor lua in considerare alte diagnosticeprecum: mio%ita cu corpi de inclu%ie,

distrofia musculara sau hipotiroidismul si se poate repeta biopsia musculara

Daca dg de DM sauPM este confirmat se ia in discutie miopatia indusa de

glucocorticoi%i &

Pre%enta in continuare a potentialelor de fibrilatiee si a undelor po%itive abrupte pe7M sugerea%a mio%ita activa Datorita naturii parcelare a inflamatiei si a faptului

ca inactivitatea poate determina atrofia fibrelor musc tip 2, biopsia musculara nu

poate distinge totdeauna intre miopatia indusa de glucocrticoid si mio%ita prost

controlata, aici intervine utilitatea ;M#scadere empirica a do%elor de prednison

cu observarea respunsului fortei musculare

Malignitatea nerecunoscuta la momentul initial poate fi o alta cau%a ( malignitate 2

ani inainte sau dupa de%voltarea mio%itei": istoric, ex fi%ic, teste de lab de rutina, ;x

pulm, screening potrivit varstei pentru neopla%ii

data ce aceste alternative au fost excluse, urmatorul pas este adaugarea unui agent

care sa permita scaderea glucocorticoi%ilor


36/39

Cratamentul initial (ct" %atioprina: preferata la cei cu P10, boala hepatica, diabet

- raspunsul necesita G-R luni

-5mg)%i la 2 sapt B6 cu crestere 5 mg)sapt pana a8unge la ?,5 mg)Fg)%i

- la cei cu raspuns inadecvat la G luni se poate creste do%a pana la 2,5 mg)Fgc)%i cu

monitori%are lunara a B6, functie hepatica si apoi la A luni

Methotrexat (?5-25 mg)sapt"

Bidroxiclorochina(2-G mg)%i" in special in boala cutanata

Durata terapiei : ? an &

Multi clinicieni prefera sa discontinue / inainte de oprirea T sau MCU

3caderea T si MCU va fi efectuata la intervale de ? luna dupa ce pacientul este in

remisie, cu planificarea intreruperii terapiei in R luni


37/39

Cratamentul recurentelor si al bolii re%istente la

tratament

$oala recurenta . dupa ce boala este controlata prin tratament unii pacienti

de%volta pusee ( recurente" in timpul sau dupa scaderea medicatiei$oala re%istenta- boala nu raspunde in intregime la terapia initiala

conventionala si trebuie incercata o alta terapie


38/39

Cratamentul recurentelor 6eactiare la de 10 m/ prednison.zi,

- se adau/a 4H4 sau M9

- este necesara o doza de 1 m/./c.zi de prednison

6eactiare la J 10 m/ prednison.zi

- se creste doza de prednison la cea mai mica doza necesara ptr controlulbolii ; 20 m/.zi

- se creste doza de 4H4 sau M9 la o doza mai mare daca aceasta nu a fostma!imizata

- odata ce boala a fost controlata scaderea prednisonului se a face multmai lentK

6eactiare la 0 m/ prednison.zi 4H4 sau M9- se creste doza de prednison la cea mai mica doza necesara ptr controlulbolii ; 20 m/.zi

- se poate inlocui 4H4 cu M9 si iners " sau daca au fost deja folosite sepoate declara boala rezistenta

6eactiare la 0 m/.zi 4H4 sau M9

- se reintroduce prednison la cea mai mica doza necesara ptr controlul bolii; 20 m/.zi


39/39

Cratamentul bolii re%istente la tratament;ituximabimpotriva celulelor /D2 po%itive

- 2 do%e de ?g la interval de ? sapt repetat la R luni

1munoglobuline iv -?g)Fgc)%i 2 %ile)luna pentru G-R luniM@cofenolatul mofetil ?-?,5 g x 2)%i

Cerapie combinata T9MCU

/@closporina- A,5 mg)Fgc)%i

Cacrolimus. ,2 mg)Fgc)%i divi%ata

/iclofosfamida

miopatii-curs 10.2012.pptx

Documents