metastazarea cancerului laringian

7/22/2019 metastazarea cancerului laringian

1/10

Metastazele regio nale in canceru l de laring e

1. Formarea metastazelor.

Formarea metastazelor presupune ca dintr-o tumora, fie o tumora primara sau o metastaza, sa se desprinda celulecare se stabilesc in alt loc si se inmultesc. In functie de felul vehiculului de transport al celulelor tumorale se disting

diferite moduri de metastazare.

Inainte, cand se evidentiau doua cancere la suprafetele a doua mucoase care se atingeau, se numeau cancere decontact sau kissing cancere sau metastaze de copiere. In prezent aceste cazuri sunt considerate cancere multiplesincrone. Inainte cand se formau carcinoame bronhice pe langa carcinoame ale laringelui se numeau metastazeaerogene sau metastaze de aspiratie. Se presupunea ca acele carcinoame bronhice s-au nascut din fragmentetumorale desprinse dintr-un carcinom laringian. Astazi aceste cazuri sunt interpretate drept carcinoame duble, uniilaringologi temandu-se in continuare ca prin sonda de intubatie, care traverseaza filiera laringiana neoplazica, s-arputea forma metastaze de inoculare sau metastaze de implantare. Chiar daca cumva exista acest risc, el este minim.

La fel este posibila si o contaminare in campul operator cu particule tumorale daca nu sunt luate in consideratiemasurile de prevedere uzuale pe care ar trebui sa le respecte orice chirurg. A mai fost semnalata si formarea unormetastaze peristomice punandu-se problema unei posibile contaminari a marginilor plagii pe cale aerogena.

Metastazarea limfogenasi hematogena este un fenomen extraordinar de complex, influentat de multi factori deinteractiune intre tumora si gazda, fenomen care nu a fost explorat in toate detaliile. In mod evident exista subpopu-latii speciale de celule tumorale care sunt capabile sa metastazeze. Celulele tumorale se deplaseaza prin locomotieactiva cu ajutorul microfilamentelor proprii in tesutul peritumoral slabit datorita edemelor. Celulele tumorale ajung inunul din cele doua sisteme, sanguin si/sau limfatic, intre care exista numeroase legaturi limfo-venoase. In plusganglionii limfatici pot fi colonizati si hematogen si de aceea s-a renuntat la distinctia precisa dintre metastazele limfo-gene si hematogene.

Tumorile, chiar mici, trimit celule tumorale intermitent in circuitul sanguin si cu cat tumora este mai veche si mai marecu atat disperseaza mai multe celule tumorale. Manevrele exercitate asupra tumorii, ca interventia chirurgicala, darchiar simpla palpare repetata, pot contribui la o inmultire importanta a celulelor tumorale in circuitul sanguin. Deaceea este important ca o biopsie a unui nodul limfatic, care este colonizat, sa fie urmata curand de o chirurgie adec-vata (neck dissection). In cancerele laringelui au fost gasite celule tumorale in sangele venos a 64% din cazuri; cutoate acestea nu este posibila o evaluare prognostica pe baza numarului de celule circulante, deoarece numai in

conditii speciale unele din aceste celule tumorale se vor dezvolta ca metastaza.

Ganglionii limfatici reprezinta filtre si statii de aparare in procesul de metastazare, metastaza dezvoltandu-se subefectul comun al mai multor factori. Pentru ca celulele tumorale sa devina metastaze trebuie sa intervina: modificareavitezei de circulatie a sangelui si limfei sau a compozitiei sangelui, un numar minim de circa 500 1000 celuletumorale, raporturi imunologice locale favorizante si probabil inca o serie de alti factori necunoscuti. Daca exista pre -mizele pentru localizare, sunt necesare si anumite proprietati ale celulelor tumorale pentru a aparea o metastaza.Proprietatea celulelor tumorale de a adera la suprafete favorizeaza prinderea acestora de endoteliul vascular. Celu-lele tumorale sunt inconjurate de un strat de fibrina, secreta trombochinaze, produc o agregare a trombocitelor siastfel se dezvolta un trombus de celule tumorale. Acum in acesti trombusi se formeaza capilare care formeaza sche-letul vascular al metastazei. Din stadiul de metastaza incipienta se formeaza, prin dezvoltare continua, metastazamanifesta. Asa numitele metastaze tardive, care apar dupa 5 sau mai multi ani de la tratarea tumorii initiale, sunt rarela cancerele laringiene. Metastazele tardive sunt convingatoare numai atunci cand se poate exclude cu certitudine oa doua tumora primara. Tumorile cu un grad de diferentiere histologic mai redus metastazeaza mai devreme si mai

frecvent. Si marimea tumorii este in relatie cu frecventa de metastazare: la tumori cu diametrul mai mic de 2 cm.metastazele sunt rare, la tumori mai mari ele devin tot mai frecvente. Tumorile cu marginile discontinui, zdrentuite,infiltrante metastazeaza mai frecvent si mai devreme decat tumorile care se dezvolta compact.

Este confirmat ca prognoza se inrautateste evident, atunci cand capsula ganglionilor limfatici este strapunsa si candse gasesc trombusi de celule tumorale in vasele limfatice.

Sistemul vascular limfatic al gatului este o retea de canale de diferite calibre, strabatand toate straturile si toatestructurile sub forma unor trasee rapide si lente care din loc in loc sunt intrerupte de statii de colectare a limfei. Colec-tarea limfei are loc regulat atata timp cat ganglionii limfatici nu au fost indepartati prin operatie, influentati inflamator


2/10


3/10

In neoplasmele de sinus piriform in momentul diagnosticului exista deja metastaze in 70-85% din cazuri.Metastazarea pentru aceste ultime localizari se face in ganglionul prelaringian (prezent insa la unul din doi adulti),ganglionii recurentiali si lantul ganglionar jugular, de obicei in grupul mijlociu. Metastazele contralaterale suntobservate in 10% dintre cazurile cu aceste localizari. In 60-70% dintre cazuri ganglionii limfatici ai gatului, colonizati,sunt mariti, palpabili.

Frecventa metastazelor la neoplasmele retrocricoidiene este deosebit de ridicata si se situeaza la aproximativ 80%

din cazuri.

Recidivele la stoma traheala dupa laringectomie inseamna indubitabil ca viata pacientului nu mai poate fi salvata.

Timpul de latenta al aparitiei recidivei peristomale este diferit, de la cateva luni, de obicei 1-2 ani, pana la 3-4 ani infoarte rare cazuri. Tabloul clinic este diferit, tumora avand aspect de: granulom, nodul, ingrosari edemice, care apoiisi modifica aspectul formand tumori exofitice extinse care obstrueaza lumenul traheostomei si pun in pericol viatabolnavului prin sangerari masive sau fistule esofago-traheale.

In literatura, frecventa recidivelor la traheostoma se situeaza intre 3-15% din toate laringectomiile (in medie 7%).Patogeneza acestor recidive este interpretata diferit si probabil ea recunoaste mecanisme diferite. Exista date publi-cate in literatura care semnaleaza ca 80% (?!) dintre toate cazurile de neoplasme laringiene au o extindere mai multsau mai putin insemnata subglotica.

Intr-adevar, in situatiile in care formatiunea tumorala, prin dimensiunile ei, necesita efectuarea unei traheostomii deurgenta careia ii urmeaza laringectomia dupa un interval mai lung sau mai scurt de timp, aparitia de recidive la nivelulstomei traheale este cu atat mai frecventa cu cat intervalul de timp intre traheostomie si laringectomie a fost maimare. Tinand cont ca exista aceasta dependenta, unii autori au recomandat ca in locul traheostomiei de urgenta sase execute o laringectomie de necesitate. Cercetarile histologice au aratat cu certitudine ca recidivele la traheostomase numesc impropriu asa, pentru ca in realitate este vorba de resturi de carcinom care nu au fost indepartate completprin laringectomie. Tot prin cupe histologice au fost evidentiate in vasele limfatice submucoase ale traheii, trombuside celule tumorale si in aceste situatii asa numitele recidive la traheostoma au devenit manifeste in interval de catevaluni. Recidivele de aspect nodular din jurul stomei traheale s-au dovedit la examenele histologice a fi aproape curegularitate drept metastaze in ganglionii limfatici paratraheali, precum si dezvoltari tumorale neoplazice in restul deglanda tiroida. Deci, pentru a evita o recidiva la traheostoma, la neck dissection este recomandat ca interventia sacuprinda si evidarea ganglionilor limfatici recurentiali si extirparea glandei tiroide de partea respectiva.

2. Imunopatologie.Dezvoltarea unei tumori este determinata de agresivitatea proprie a tumorii si de capacitatea de aparare a gazdei,rezultatul acestor actiuni contrare constituind malignitatea tumorii, determinata prin viteza de dezvoltare si metasta-zare.

Bolnavii cu cancer de laringe netratati supravietuiesc arareori mai mult de 18-24 luni. Numai in cazuri cu totul izolates-au observat pacienti cu cancer al laringelui netratat care au supravietuit 6-8 ani. Evident, la acesti bolnavi s-amentinut mai mult timp un echilibru imunologic intre tumora si gazda. Inca nu se cunosc asa numitele remisiunispontane ale unor cancere de laringe.

Reactia imuna regionala

La limita carcinomului si in ganglionii limfatici regionali se observa modificari inflamatorii ale tesutului care arata ca auloc procese de aparare impotriva tumorii. Multe din aceste modificari sunt cu siguranta si un semn al transportului deproduse ale metabolismului si de descompunere tumorala. Infiltratele celulare peri si intratumorale constau cupreponderenta din celule imuno-competente. (limfocite mici T, histiocite si mastocite). La tumorile mici, cordonul decelule imuno-competente este de obicei mai lat si mai dens decat cel incomplet, rarefiat, infiltrat la tumorile avansate.

Asa cum s-a putut demonstra pe sectiuni, aceste limfocite pot dezvolta o activitate citotoxica directa impotrivacelulelor tumorale. Celulele de plasma din vecinatatea tumorii produc imunoglobulina, in special IgG care poate fipusa in evidenta prin imunofluorescenta. In ganglionii limfatici regionali se observa deseori modificari preme-tastatice care constau intr-o histiocitoza a sinusului, o hiperplazie a centrelor germinative, o hipertrofie a zoneiparacorticale, infiltrari de celule plasmatice si o inmultire a mastocitelor, rareori chiar aspecte de felul granulomului.Pe langa aceste semne ale unei stimulari a ganglionului limfatic regional exista si ganglioni limfatici saraci in limfocite,


4/10

fibrozati, evident total inactivi. Importanta acestor modificari este evaluata din punct de vedere prognostic diferit sianume, densitatea infiltratelor plasmocelulare limfocitare este considerata relevanta pentru evaluarea indicelui demalignitate. Reactiile puternice, active din ganglionii limfatici au fost apreciate ca un semn de prognostic favorabil, iaro epuizare limfocitara ca semn al unei deficiente imune.

Reactii imune celulare

Purtatorii reactiilor imune, legate de celule, sunt limfocitele mici T care se afla in straturile mai profunde ale maduveiganglionilor limfatici, sunt circulante in sange (aproximativ 60% din totalul limfocitelor) si se gasesc si in limfa.Proliferarea limfocitelor poate fi franata de prostaglandina 2 produsa de monocite si astfel, poate fi exercitataintreruperea functiei imune. Limfocitele T au proprietatea de a recunoaste antigenele, de a le memora si de a ledistruge prin intermediul unor mediatori solubili. S-au gasit in mod repetat limfocite T in sangele venos recoltat dinregiunea de intoarcere de la cancerele laringelui. O limfocitopenie periferica a bolnavilor cu neoplasm de laringe esteconsiderata in general drept un semn rau pentru prognostic. Sensibilizarea limfocitelor circulante la pacientii cuneoplasm de laringe poate fi observata histochimic prin prezenta diferitelor enzime lizozomice ca: N-acetil-beta-glucoz-aminidaza, fosfataza acida, beta-glucuronidaza. Cresterea proportiei acestor fermenti este considerata caexpresie a unei stimulari limfocitare prin antigene tumorale si ca instituire a sintezei de anticorpi. Examinareareactiilor imune la pacientii cu cancer la laringe arata ca la un numar considerabil exista defecte de imunitate,respectiv imunodeficiente sau o tulburare a capacitatii de reactie imuna. Astfel, numarul limfocitelor T este adeseamult redus, iar testul DNCB (I.D.R. cu antigenul 2,4 dinitroclor-benzol) este de multe ori negativ sau diminuat.Deseori si transformarea blastilor este franata, iar valoarea imunoglobulinica este redusa, productia de limfokine

precum si actiunea interferonului sunt reduse, numarul total de limfocite este redus si capacitatea de migrare aleucocitelor si monocitelor este scazuta. Toate aceste teste au fost utilizate pentru a aprecia prognoza pentrupacientii cu cancere ale laringelui. Aceste teste care trebuie sa serveasca unei monitorizari imunologice sau unuigrading imunologic al carcinoamelor epiteliului plat de laringe sunt in practica insa mult prea complicate, imprecise sicostisitoare pentru a gasi o aplicare generala. Fara indoiala se contureaza insa reactiile imunocelulare deficiente si oprognoza defavorabila, precum si aparitia unor tumori primare multiple. Un efect imunodepresiv celular evident ilcauzeaza si terapia cu radiatii sau poate si unele interventii chirurgicale mai ample.

Reactii imune umorale

Fiecare tumora produce antigene care pot reactiona cu anticorpii gazdei ca imunoglobuline. Purtatorii reactiilor imuneumorale sunt limfocitele b (limfocitele T sunt limfocitele timus iar limfocitele b sunt limfocite Bursa sau limfocite Bone-Marow). Aceste celule sunt de obicei stationare si se gasesc in ganglionii limfatici subcorticali si in foliculi. Ele intervinin apararea imuno-umorala, produc imunoglobuline care reactioneaza specific cu antigenele tumorale.

Imunoglobulinele serului bolnavilor cu carcinoame ale laringelui prezinta valori normale, uneori chiar valori scazute,insa de regula apar cresteri importante de IgA, IgG si IgM. Titrul de IgE creste si scade in paralel cu extinderea sidisparitia unei tumori fiind astfel util pentru un diagnostic evolutiv. Antigenele specifice leucocitelor si trombocitelor sepierd frecvent in cazul carcinoamelor laringelui. Modificarea nivelului de gama-globulina sau de globulina alfa 1 si alfa2 sunt evident nespecifice pentru neoplasmul de laringe si nu permit concluzii. Prostaglandinele B sunt diminuate inplasma pacientilor cu neoplasme ale laringelui, deci laringele ar putea fi un organ imunologic activ.

Antigenele de grupa sanguina care se pot observa la nivelul epiteliului corzii vocale, dispar adesea si nu se potobserva decat rar in celulele carcinoamelor laringiene.

Antigenele asociate tumorii cu antigenitate partial ridicata, insa de o natura ce nu a putut fi clasificata inca in detaliu,au putut fi recoltate la prelucrarea unor carcinoame ale laringelui. Imunitatea carcinoamelor laringelui ar putea ficlasificata ca foarte scazuta in afara unor exceptii rare. Printre antigenele asociate tumorii, antigenele oncofetale, maiales antigenul carcino-embrionar si mai putin alfa-fetoproteina au castigat o importanta practica pentru diagnosticul

genetic tumoral in special la diferite adenocarcinoame. Marker-ul tumoral, antigen carcino-embrionar (CEA), esteprodus si de unele carcinoame ale regiunii capului si gatului, desi nivele mai ridicate de 5ng./mc. pot fi observateextrem de rar. Inca nu s-a putut stabili o relatie sigura prognostica intre nivelul ridicat de CEA si evolutia neoplasmuluide laringe. Incercarile de imunoterapie ale carcinoamelor de laringe prin stimulare imuna, prin inhibarea sintezeiprostaglandinelor cu indometacin sau prin asocierea anticorpilor antitumorali cu chimioterapie, nu au dobanditimportanta practica pana in prezent.

3. Diagnosticul metastazelor regionale


5/10

Dovada sau excluderea existentei metastazelor unui neoplasm de laringe este una dintre cele mai importanteprobleme preterapeutice. Pe cat de bine suntem astazi in masura sa recunoastem o tumora neoplazica primitiva delaringe si sa stabilim extinderea acesteia, pe atat este de dificil sa dovedim sau sa infirmam existenta unor metastazein ganglionii limfatici ai gatului. Pentru constatarea unei eventuale metastaze la nivelul ganglionilor limfatici peprimul plan este palparea lanturilor ganglionare ale gatului, proportia de asa zise constatari fals-pozitive si fals-negative fiind de 30-40%. Metodele radiologice, in general tomodensimetria computerizata a gatului, permitrecunoasterea cu oarecare certitudine a metastazelor cu un diametru mai mare de 10-15 mm; totusi diagnosticul

diferential intre ganglionii limfatici mariti si cei metastatici practic nu este posibil de efectuat nici cu ajutorultomodensimetriei pe calculator.

Costul acestei examinari tomodensimetrice a intregului gat este ridicat, iar dupa laringectomie este deosebit de dificilde interpretat tomograma computerizata.

Punctia bioptica cu ace fine, despre care vom mai vorbi, este realizabila numai daca metastaza a fost deja localizataprin palpare si in anumite cazuri acul poate fi condus cu ajutorul sonografului.

Scintigrafia cu diferite substante radio-farmaceutice (67 citrat de galiu, cobalt-bleomicin) a condus la reprezentareaunor metastaze, de obicei insa mai mari, decelabile prin palpare. O scintigrafie de rutina a ficatului sau a scheletuluinu a confirmat asteptarile pentru cautarea unor metastaze indepartate ale carcinoamelor de laringe.

Cu ajutorul ecografului, pot fi reprezentate metastaze ale ganglionilor limfatici ai gatului si daca sunt situati relativprofund. Cercetari comparate de sonograme si preparate histologice arata ca prin ecografie sunt sesizate cu 20%mai multe metastaze decat pot fi descoperite prin palpare. Valoarea examinarilor sonografice este limitata si prinaceea ca ganglionii limfatici colonizati si neafectati de metastaze nu pot fi deosebiti cu certitudine intre ei. In schimbse pot obtine aproape intotdeauna indici despre o ingustare sau o obstruare a vaselor mari ale gatului prinrecunoasterea prin sonograma a raporturilor topografice ale unor ganglioni limfatici mariti de volum cu vasele mari alegatului.

Ecografia s-a dovedit deosebit de utila ca metoda complementara si in cadrul controlului postoperator al pacientilor,pacienti la care examinarea prin palpare poate fi mult stanjenita datorita cicatricilor, edemelor limfatice si, in anumitecazuri, datorita fibrozei de iradiere.

Arteriografia, flebografia, limfografia si termografia nu s-au impus pana in prezent in practica, pentru diagnosticulpozitiv sau pentru excluderea metastazelor regionale.

In aprilie 1981, C. Perin, publica primele date asupra drenajului limfatic al orofaringelui, cavitatii bucale, faringelui silaringelui prin metoda limfografiei izotopice, concluziile la care a ajuns fiind urmatoarele:

- lantul jugulocarotidian si grupul subdigastric, clasicele relee obligatorii de drenaj limfatic nu au fostmarcate constant de coloidul cu tecnetiu 99;

- grupul submaxilar a aparut dupa injectarea in planseul bucal anterior;

- grupul submastoidian si lantul spinal au aparut ca drenaj important al valului;

- drenajul limfatic lipseste la recentii iradiati.

In cazul examenelor complementare, interesul practic al citodiagnosticului prin punctia bioptica se bazeaza pe doifactori:

1o metoda practica, simpla;

2marea frecventa a adenopatiilor cervicale de natura foarte diferita.

Punctia ganglionara este bine sa se execute intotdeauna inaintea unui tratament activ, deoarece diagnosticulmicroscopic este complicat, chiar facut imposibil, de un tratament prealabil (chimioterapie, radioterapie, corticoizi).


6/10

Trebuie sa avem in vedere ca pot fi punctii negative datorita patrunderii acului intr-o zona normala a unui ganglionpatologic; punctia citologica da un procent de erori de 20-30%.

Autorii americani, cu toate ca tehnica in SUA nu a fost acceptata decat in ultimii ani, dau rezultate favorabile in 90-95% din cazuri.

Folosirea drill biopsy sau forajul bioptic este o adevarata microbiopsie. Inconvenientele si riscurile metodei sunturmatoarele:

- este imposibil de realizat daca ganglionii sunt mici;

- e periculoasa daca ganglionii sunt in contact cu vasele mari;

- poate genera o fistula, daca adenopatia este de natura tuberculoasa;

- incidentul cel mai frecvent este calea falsa, deci prelevarea de tesut sanatos si de aceea un raspunsnegativ, ca si in cazul punctiei, nu are nici o valoare. Totusi, cei care folosesc metoda in mod obisnuit sisunt antrenati dau un procentaj de rezultate pozitive de 70-80% din cazuri (J. Texier si R. Laval).Examenul microscopic al preparatelor histologice, deci biopsia ganglionara, reprezinta metoda princi-pala si hotaratoare pentru stabilirea diagnosticului in procesele patologice care intereseaza ganglionii

limfatici si produc hipertrofia acestora.

Biopsia ganglionara trebuie facuta cu multa atentie, avand multa grija in alegerea ganglionului care va fi biopsiat;acesta nu trebuie sa fie prea vechi, deoarece exista riscul transformarii sale scleroase, dar nici prea recent caciaspectele cele mai tipice histopatologice nu au avut timp sa se constituie (J. Bernand). In adenopatiile multiple se vaextirpa ganglionul cel mai accesibil, alegand daca este posibil un ganglion de talie mijlocie.

Metoda de electie este cervicotomia cu examen histopatologic extemporaneu, urmata de includerea fragmentului laparafina si examen histopatologic de certitudine.

Compararea rezultatelor obtinute prin limfografia cervicala, examen care nu a intrat in practica curenta datoritadificultatilor sale, cu rezultatele examenelor histopatologice ne releva ca in metastazele epiteliomatoase procentajulde adenopatii histologic indemne variaza intre 30-40%. Daca nu exista adenopatie palpabila, procentul de eroareclinica e de 40%. Limfografia poate probabil sa depisteze cateva metastaze ganglionare suficient de voluminoase,dar cele microscopice vor ramane intotdeauna invizibile (Y. Cachin).

O alta metoda indirecta de vizualizare a ganglionilor este si scintigrafia, descrisa pentru prima data de Hultborl in1955, dar preconizata si utilizata pentru regiunea cervicala de Schwab, Winkel si Fernholz. Rezultatele suntcomparate cu cele obtinute prin limfografia directa, dar trebuie precizat ca un singur ganglion nu e suficient pentru ada o imagine; numai grupele ganglionare sunt reperabile si aceasta explica de ce o mica metastaza unica e invizibila.Unii autori, in special Gerdel si Isaac, folosesc in scintigrafie biclorura de mercur 197 pe care o injecteaza intravenos.

Acest produs se fixeaza electiv pe tesuturile tumorale, insa inconvenientul consta in faptul ca si tumorile benigne suntcapabile de a fixa produsul chiar intr-un timp mai scurt.

Dupa cum am amintit, diagnosticul histopatologic e cel de certitudine si de aceea recoltarea si examinarea histologicaa biopsiilor si preparatelor de operatie nu poate fi inlocuita de nici un alt procedeu. Este important ca cel care vaopera mai tarziu pacientul sa efectueze, pe cat posibil, el insusi biopsia. Este extraordinar de dificil sa fie apreciatamarimea tumorii, extensia ei sau mobilitatea unei corzi vocale, daca au fost indepartate deja fragmente din tumora de

catre o alta mana. Majoritatea biopsiilor e bine sa fie efectuate in cadrul microlaringoscopiei, cu instrumenteadecvate. Imediat dupa prelevare trebuie avut neaparat grija ca tesutul biopsiat sa nu fie strivit, coagulat saumaltratat. Examinarea extemporanee e indicata numai atunci cand de rezultatul examinarii depinde procedeulterapeutic imediat urmator. Exemplul calsic e prelevarea unui ganglion limfatic presupus a fi colonizat neoplazic sitrebuie imediat decis daca urmeaza sa aiba loc o evidare ganglionara functionala sau neck dissection radicala. Un altexemplu ar fi ca tumora se extinde pana la baza limbii si trebuie stabilita zona de siguranta. De asemenea, se face uzrar de biopsia cu ace mari cu ajutorul careia, in conditiile respective, se poate dovedi, insa nu exclude, o extindere atumorii in baza limbii. Examinarile citologice ale frotiurilor care au fost recoltate, fie direct cu un port-vata, fie in cadrulunei microlaringoscopii, sunt foarte recomandate de unii autori in prezent. Problema citologiei laringiene esterecoltarea materialului de studiat. E necesar sa se recolteze materialul pentru examinare direct de la suprafata


7/10

tumorii, prin stergere sau prin razuire, deci trebuie facute pacientului aceleasi pregatiri care sunt necesare pentru obiopsie. Insa citologia, cu siguranta, nu poate inlocui histologia caci exista un procentaj prea ridicat (15-44%) deconstatari fals-negative. Este de semnalat faptul ca modificarile epiteliale precanceroase nu pot fi deosebite citologicde carcinomul invaziv. Din cauza aplicabilitatii dificile si a constatarilor fals-negative numeroase, citologia nu esteadecvata nici ca metoda de screening la examinarile profilactice. Desigur este inadmisibil sa se efectueze operatii pelaringe numai pe baza constatarilor citologice, fara confirmare histologica, sau sa se trateze modificari neclare cadiagnostic, experimental, cu antibiotice si alte medicamente, iar rezultatele terapeutice sa fie controlate numai citolo-

gic.

La controlul laringelui iradiat, din care e preferabil sa nu se preleveze biopsii din cauza vindecarii adesea indelungatesi deficiente, se pot efectua citologii asupra resturilor tumorale superficiale, insa sigur nu se pot observa resturitumorale neoplazice in profunzimea tesuturilor. Prelucrarea histologica a preparatelor de biopsie impune o grijadeosebita. Aceasta e posibil numai daca tesutul a fost recoltat cu menajamente, a fost fixat bine, a fost orientatcorect, este suficient de mare si suficient inscriptionat. Clinicianul trebuie sa coreleze datele sale cuanatomopatologul caruia ii poate oferi indicatii cu rol important in stabilirea diagnosticului. Preparatele de operatie seintind imediat pe un carton absorbant si preparatul se fixeaza cu ace la colturi. Pe carton se marcheaza laturile si indocumentul insotitor anatomopatologul va fi informat cum trebuie sa taie preparatul si se vor descrie regiunile in caresectiunea s-a facut in tesut aparent sanatos. In locul cartonului absorbant, Holinger si Miller recomanda bucatideshidratate de castravete, pastrate in alcool absolut, pe care preparatele de biopsie se fixeaza cu albus de ou.Preparatul este fixat, inglobat, sectionat si colorat in totalitate (impreuna cu felia de castravete).

Preparatele de neck dissection ar trebui si ele intinse pe placi si ar trebui marcate regiunile. Este extraordinar deimportant ca cel care opereaza sa puna semne pe piesa operatorie, semne care fac posibila localizarea anatomica,ganglionii limfatici fiind ordonati pe grupe, dupa o schema Rouvire si examinati. Pentru a descoperi toatemicrometastazele, este adevarat, ar trebui sectionat fiecare ganglion limfatic in serii de sectiuni. Pentru facilitareaprepararii, piesele fixate pot fi colorate cu ulei de cedru si in felul acesta si cei mai mici ganglioni limfatici aparreprezentati. Metastazele cele mai mici pot fi decelate prin evidentierea de anticorpi antiepitelii tumorale.

In general se spune ca aproximativ o treime din ganglionii limfatici ai corpului omenesc se afla in regiunea cervicala.In practica, la prelucrararea atenta a preparatelor de neck dissection, se gasesc microscopic 30 pana la 50 ganglionilimfatici cu diametrul mai mare de 2mm.

Prelucrarea si examinarea preparatului de neck dissection si de asemenea cel al unui laringe intreg necesita maimulte ore. Acestea sunt performante care pot fi realizate numai cu greu in functionarea de rutina a unui serviciu demorfopatologie intr-un spital clinic cu mai multe servicii. Idealul ar fi sa se specializeze mai multi anatomopatologi in

probleme de patologie oto-rino-laringologica.

In sfarsit, anatomopatologul ar trebui sa-i prezinte regulat chirurgului laringolog preparatele histologice, deoarecepreparatele microscopice sunt cel mai bun maestru pentru chirurg.

4. Tratamentul metastazelor regionale ale cancerului de laringe

La majoritatea neoplasmelor de laringe si hipofaringe, tumora primara poate fi indepartata in mod sigur, iar recidivelelocale sunt relativ rare. Deci, pentru vindecare, este de o importanta decisiva daca exista deja metastaze in ganglioniilimfatici ai gatului si daca se reuseste stapanirea acestora.

Tratamentul chirurgical al metastazelor este fara indoiala metoda cea mai eficienta si au fost descrise diferite formede interventii chirurgicale care au fost dezvoltate in cursul anilor. Extirparea individuala a metastazelor ganglionare ca

tratament primar, frecvent efectuata inainte, este actualmente respinsa ca fiind total insuficienta.

Metoda indepartarii chirurgicale radicale a tesutului limfatic al gatului a fost indicata de Crile in 1906, dupa care a fostpreluata de Gluck si Soerensen in 1911, dar a gasit o raspandire generala abia dupa al doilea razboi mondial, subdenumirea de neck dissection radicala, devenind o interventie de rutina si care reprezinta metoda terapeutica ceamai eficienta a metastazelor ganglionare limfatice ale gatului. Interventia pune accent pe o exereza radicala cuindepartarea pe cat este posibil, intr-un bloc, al intregului tesut limfatic si adipos de la clavicula pana la mandibula, dela marginea anterioara a muschiului trapez pana la linia mediana a gatului, excizandu-se inclusiv muschiulsternocleidomastoidian, muschiul omohioidian si venele jugulare.


8/10

Notiunea de radicala a fost extinsa si asupra jumatatii corespunzatoare a glandei tiroide, glandei submaxilare siasupra jumatatii inferioare a glandei parotide. Din motive oncologice caile limfatice ar trebui sa nu fie sectionatepentru a nu favoriza astfel transportul unor celule tumorale si deci neck dissection ar trebui efectuata intotdeaunaconcomitent cu laringectomia.

Contraindicatia evidarii ganglionare o constituie o stare generala alterata a pacientului sau metastaze la distanta.Indicatiile pentru neck dissection sunt metastaze ale ganglionilor limfatici ai gatului vizibile, palpabile sau sesizabile

cu ajutorul ecografiei sau tomodensimetriei. Chiar daca perspectivele de succes scad cu numarul si marimeametastazelor, totusi si pentru metastaze masive, fixate, pot fi obtinute pana la 15% vindecari. Se poate interveni chiarsi asupra metastazelor exteriorizate prin piele, desigur cu valoare paleativa, insa diminueaza durerile, in modtrecator, dau bolnavilor oarecare speranta, poate chiar contribui la o modesta prelungire a vietii. Un raspuns dificil dedat este daca pentru metastazele nepalpabile, insa presupuse, trebuie efectuata o evidare gan glionara electiva,profilactica, principiala, preventiva, sistematica. Cand exista deja metastaze la una din partile gatului, in specialin neoplasmele supraglotice, este indicata si o evidare ganglionara preventiva controlaterala.

Un numar important de autori considera indicatia de neck dissection preventiva dependenta in mare masura demarimea tumorii primare, de sediul tumorii si de gradul sau de diferentiere.

Neoplasmele de coarda vocala cu coarda imobila sau cu mobilitatea diminuata prezinta indicatia de neck dissectionpreventiva.

La toate neoplasmele supraglotice, laringectomia orizontala supraglotica se combina cu o neck dissection preventivabilaterala.

Nu este justificata in prezent o neck dissection radicala drept interventie preventiva, singurul avantaj este ca inprogramul de cura iradierea ulterioara este inutila, dar se pare totusi ca prognosticul acestor bolnavi este substantialimbunatatit. Dilema operatiilor inutile se va mentine atata timp cat nu va exista o metoda infailibila pentru a determinapreoperator prezenta sau absenta micrometastazelor ganglionare. Rezultatele unei evidari ganglionare seimbunatatesc semnificativ prin asocierea la operatie a unei iradieri adjuvante, aceasta avand sens numai atunci candexamenul histologic al preparatului operator a confirmat prezenta metastazelor.

Din punct de vedere tehnic, evidarea ganglionara trebuie sa respecte anumite principii:

- incizia pielii recomandata de Kambic este in H pentru a nu sectiona vasele pielii orientate vertical;

- incizia pielii sa nu prezinte varfuri ascutite de la care pornesc necroze marginale;

- vena jugulara interna sa fie dublu ligaturata;

- protectia carotidei cu fascicule din muschiul trapez sau cu o grefa de piele impreuna cu muschiul pectoralul mare;

- protectia canalului toracic.

Rezultatele evidarii ganglionare depind de stadiul tumorii, de selectia cazurilor si de acuratetea tehnica cu care a fostefectuata operatia. Metastazele multiple, metastazele care au strapuns capsula, metastazele cu diametrul mai marede 5 cm si metastazele situate in fosa supraclaviculara, inseamna o inrautatire substantiala a prognosticului.

Un procent ridicat de esecuri il da, de asemenea, si iradierea preoperatorie, numarul de recidive locale alemetastazelor a fost de 45% in astfel de cazuri. Dupa Snow, 22% din metastazele ganglionare limfatice cu diametrulsub 1 cm, 52% cu diametrul de 2-3 cm si 74% cu diametrul mai mare de 3 cm prezentau deja strapungerea capsuleiganglionare. Dupa Snyderman, pentru 71% dintre metastazele fara strapungerea capsulei ganglionare si numaipentru 45% dintre metastazele cu strapungerea capsulei ganglionare a fost obtinuta o absenta a recidivelor timp de 3ani.

Dupa parerea unor autori o iradiere anterioara ar putea ameliora rezultatele evidarii ganglionare radicale.


9/10

Au aparut recidive locale de metastaze dupa evidare ganglionara curativa pentru 14% din cazuri N1, 26% din cazuripentru N2si 34% din cazuri pentru N3; insa daca neck dissection a fost combinata cu o iradiere adjuvanta, numarulde recidive locale a scazut intre 2-25%. Clinica Mayo publica pe o perioada de 10 ani, dupa neck dissection recidivede metastaze in 7% din cazurile N0, in 20% din cazurile N1si in 30% din cazurile N2(stadialitate dupa AJC-StagingSystem).

Evidarea ganglionara bilaterala este singura care reuseste mentinerea in viata a unui numar demn de mentionat de

pacienti cu metastaze bilaterale. Rezultatele publicate in literatura sunt contradictorii, fiind comunicate rate desupravietuire la 5 ani de la 5-16% sau chiar 25-33% pana la 50%.

Studii limfografice arata ca dupa neck dissection, caile limfatice profunde ale regiunii cervicale din zona operata nusunt recanalizate. In consecinta, in cazul unei evidari ganglionare unilaterale, edemele limfatice din zona capului suntrelativ rare si dispar curand. In cazul unei evidari ganglionare bilaterale si in special daca una dintre ele a fostradicala, edemele limfatice ale capului se mentin timp de luni, ani si de multe ori nu se mai retrag complet.

Urmarile ligaturii unilaterale sunt de obicei reduse. Dupa ligatura vaselor jugulare bilaterala, presiunea intracranianacreste imediat si apare un edem masiv al intregii extremitati cefalice. Este adevarat ca presiunea intracraniana sementine deseori numai 24-36 de ore, insa 10% dintre toate cazurile operate bilateral simultan au decedatpostoperator.

Complicatiile frecvente si grave dupa evidarea ganglionara bilaterala si simultana au decis ca operatia bilaterala sase execute la un interval de 6-8 saptamani. Plexul venos vertebral este cel care preia circulatia de intoarcere sicercetarile arteriografice au stabilit ca acesta devine permeabil in medie dupa 45-60 zile.

In afara de afectarea nervului spinal, cea mai des intalnita in cursul evidarii ganglionare, mai poate fi afectat nervulhipoglos si nervul frenic, chiar bilateral, insa extrem de rar.

Complicatii intraoperatorii rare sunt si eventualele sangerari care intereseaza vena jugulara interna. Complicatiapostoperatorie cea mai grava dupa evidarea ganglionara este ruptura de artera carotida, descrisa ca frecventa intre3-12%, in medie 4,5%. Aproximativ 80% dintre toate cazurile de rupturi de carotida au loc dupa o afectare anterioaraa tesuturilor prin iradiere. Pericolul cel mai redus este daca operatia are loc la interval de mai putin de 2 luni de lairadiere, iar pericolul creste permanent daca intervalul dintre iradiere si operatie este mai mare de 6 luni. Factoriifavorizanti pentru aparitia rupturilor de carotida sunt constituiti de modificarile importante produse de iradiere si caresunt datorate unei irigari reduse a vasa vasorum, de fragmentarea tesutului elastic cu modificari similare celoraterosclerotice si de necroze in peretele vascular. Rupturile de carotida apar de cele mai multe ori in a treia sau a

patra saptamana dupa operatie, iar daca este precedata de mici sangerari premonitorii ar trebui efectuata imediat,preventiv, ligatura de carotida. In aceasta situatie poate fi ligaturata carotida primitiva fara diferente notabile intreurmari dupa cum se ligatureaza, incet sau rapid.

Autorii relateaza procente diferite de mortalitate sau hemiplegie dar in medie valorile se situeaza in jurul a 40%pentru decese si 50% pentru hemiplegie in situatia unei ligaturi de necesitate. Daca la evidarea ganglionara carotidaeste invadata si se impune ligatura si rezectia ei, procentul de recidive locale este de aproximativ 45% si este sigurca exista metastaze la distanta in 55-68% din cazuri.

Mortalitatea generala pentru neck dissection este indicata ca fiind cuprinsa intre 1,5-7,5% dintre toate cazurile.Pentru neck dissection functionala mortalitatea prin operatie se situeaza sub 1%.

Pentru laringectomii asociate cu neck dissection mortalitatea prin operatie a fost consemnata ca fiind 3,5-15,5%.

Foarte importanta pentru stabilirea cotelor de mortalitate este si procentul de cazuri preiradiate.

Complicatia frecvent intalnita in cursul evidarilor ganglionare este si lezarea canalului toracic, mai ales de parteastanga. Frecventa fistulelor prin care dreneaza limfa este de aproximativ2-3% dintre toate cazurile de neckdissection. Inchiderea fistulei se face prin pansamente compresive, degajarea, disectia si ligatura canalului toracic,fiind extrem de dificile.

Necrozele pielii sunt complicatii frecvente in special dupa o iradiere cu mult timp in urma.


10/10

Nu de putine ori se pune problema disectiei mediastinale, pentru evidarea mediastinului anterior superior dupaindepartarea partiala sau totala a manubriului sternal. Aceasta interventie a fost efectuata pentru prima data deWatson in 1942 si apoi Kleitsch a efectuat traheostomia mediastinala anterioara, iar Minor rezectia trans-sternala atraheei. Putini laringologi pot relata despre un numar de disectii mediastinale, folosind tehnica actuala a lui Wardell siCannon de traheotomie sternala. Disectia mediastinala se practica preventiv la neoplasmele de dezvoltare subgloticasau la neoplasmele de hipofaringe, in acelasi timp cu laringectomia totala sau faringolaringectomia combinata cu evi-darea ganglionara uni sau bilaterala. Cea mai frecventa indicatie insa a disectiei mediastinale o constituie tumorile

reziduale sau metastazele la traheostoma.

Prin rezectia manubriului sternal se obtine o vizibilitate buna asupra mediastinului anterior, pot fi extirpati cei 2-10ganglioni limfatici paratraheali pana la bifurcatia traheii. Traheea poate fi sectionata chiar deasupra carenei si estecusuta la exterior la piele.

Disectia mediastinala comporta pericole majore, in special hemoragii intra sau postoperatorii, osteomielita sternului,mediastinita supurata, iar prin indepartarea tiroidei in totalitate si cu glandele paratiroide, simptomatologiacorespunzatoare.

Dupa disectia mediastinala efectuata preventiv, rata complicatiilor este substantial mai redusa decat la recidivele latraheostoma, deci si prognoza in prima alternativa este de asemenea mai buna.

Harisson publica 14 supravietuiri mai mult de trei ani la 22 de pacienti carora le-a efectuat disectie mediastinalapreventiva.

Sisson publica 48% supravietuiri un an, 29% trei ani si 17% cinci ani (3 din 8 cazuri), in disectii mediastinale pentrurecidive la stoma.

Autorii sunt de coniventa cand practica disectia mediastinala pentru recidivele la traheostoma localizate la margineasuperioara sau laterala a orificiului de traheostoma. Diagnosticul important si de certitudine in aceste situatii se faceprin tomodensimetrie.

In general prognosticul metastazelor sau recidivelor la traheostoma este extrem de grav, insa totusi vindecari, extremde putine, au fost obtinute numai prin disectie mediastinala.

metastazarea cancerului laringian

Documents