26. complicatiile cancerului

Upload: diana-bratosin

Post on 12-Oct-2015

152 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

cancer

TRANSCRIPT

  • 26. Complicatiile cancerului Complicatiile cancerului Pacienii cu cancer sunt afectai de numeroase tipuri de simptome. Acesta pot evolua de la durere, dispnee, constipaii, greuri pn la numeroase alte simptome. ngrijirea paliativ poate fi definit ca acea ngrijire total, activ i permanent a pacienilor a cror boala nu mai rspunde la tratamentul curativ. Tratamentele paliative au ca scop principal meninerea i ameliorarea calitii vieii. Continuitatea ngrijirii reprezint baza tratamentului paliativ Tratamentul ( controlul) simptomelor, n special durerea i a celor psiho-sociale i spirituale sunt extrem de importante. In aceast seciune, vom aborda unele din cele mai frecvente simptome ce afecteaz pacienii cu cancere avansate i pacienii terminali. Durerea care este unul dintre cele mai importante i frecvente simptome, fiind tratat separat n capitolul 25 SIMPTOMELE DIGESTIVE Halitoza Haliotoza este definit ca mirosul neplacut al cavitatii bucale Principalele cauze de halitoz sunt:

    - igiena oral i dentara deficitar - infecii sau necroze localizate n cavitatea bucala, faringe, nas, sinusuri nazale sau

    plmn - staz gastric de diferite cauze - ingestie de substante a caror produsi volatili sunt eliminati prin plamani sau saliva

    (ceapa, usturoi, alcool) - fumat

    Tratamentul const n: - igiena corect a cavitii bucale - tratamentul stomatologic atunci cand este cazul - consum de lichide - folosirea de soluii pentru spalaturi bucale (cu Triclosan 0,03% i sodiu fluorid

    0,025% n ap sorbitol, alcool, glicerin [ex. Plax-Colgate]) - tratamentul candidozei orale

    In cazul tumorilor orofaringiene, tratamentul prezinta anumite particularitati precum: - administrarea de antibiotice n prezena infeciei - splarea cavitii bucale i gargare dimineaa la sculare, dup fiecare mas i seara

    la culcare. Se pot folosi diverse soluii precum: - un amestec de cidru i sifon n pari egale - solutie de apa oxigenat 6% - soluie de fenol 1,4%

    - n cazul insuficienei secretorii salivare se poate folosi saliva artificial Infeciile respiratorii nsoite de eliminarea unei spute patologice pot provoca, deasemenea un miros neplcut al gurii. Se va recolta sputa pentru cultur i antibiograma, iar pn la sosirea rezultatelor, se va ncepe un tratament de prima intenie cu Amoxicilina 500 mg x 3/zi, timp de 7 zile. Daca germenii infeciosi sunt anaerobi cu apariia

  • semenelor radiologice de necroza pulmonar se va administra Metronidazol n doze de 400 mg de 2-3 ori pe zi, timp de 10 zile. Candidoza pulmonara este rar ntlnit. Tratamentul candidozei este specific cu Ketoconazol 200 mg x 2/zi sau Fluconazol 100 mg/zi, timp de 7 zile. Gura uscat Principalele cauze ale simptomului de gur uscat sunt:

    - secreia salivar scazut - evaporarea crescut a lichidului salivar (respiraie pe gur, febr) - afectarea mucoasei bucale de diverse cauze:

    - cancer: eroziuni al mucoasei bucale invazia tumoral a glandelor salivare litiaza salivar prin hipercalcemie neoplazic - tratament: postradioterapie local dup intervenii chirurgicale radicale locale stomatita pe fundal neutropenic medicamente: anticolinergice, opioizi, diuretice oxigen insuficient umidifiat - alte cauze: tulburari psihice: anxietate, depresie deshidratare infectii (candidoza, parotidita) diabet zaharat necontrolat afectare autoimuna a glandelor salivare amiloidoza, sarcoidoz

    Tratamentul general consta in urmatoarele alternative: -nghiirea repetat a apei reci sau apei minerale (sifon). Ap carbonatat se poate amesteca n diferite proportii cu apa plat dup gustul pacientului, pentru a scadea gradul de sifonare i n acelasi timp pentru a-i pastra calitatea de a stimula secreia salivar. - nlocuirea medicamenetelor care produc o scadere marcata a secretie salivare cu altele, cu efecte secundare mai reduse. De exemplu, Amitriptilina se poate nlocui cu Desipramina care este mai puin anticolinergic. De asemenea, Haloperidolul poate nlocui Proclorperazina sau Clorpromazina. - efectuarea de splturi bucale la fiecare doua ore. Se pot folosi soluii obinute prin dizolvarea in 100 ml de apa a unor tablete speciale pentru spalaturi bucale care conin esen de ment, esen de usturoi, spearmint, mentol, timol i Acid metilsalicilic. Tabletele ce contin Timol si Glicerina nu sunt recomandate deaorece determin fenomene de rebound. - limba ars sau uscata se trateaza prin periaj lingual usor asociat cu clatirea gurii cu o solutie de cidru si sifon in parti egale sau cu o solutie de apa oxigenata 6%. De asemenea, pacientul poate ine pe limb o jumatate de comprimat de vitamina C, cu efect stimulator asupra secreiei salivare. - bucelele de ananas, n special cele proaspete, supte n gura, sunt foarte eficiente deoarece conin ananase, o enzima proteolitic. - se pot aplica badijonaje ale cavitii bucale cu puin unt, margarin sau ulei vegetal, de trei ori pe zi si seara nainte de culcare. La pacientii muribunzi, gura este umezita cu apa cu ajutorul unui picurator sau al unui burete. Pacientul poate ine n gur bucele de ghea, administrate la fiecare 30 minute. Uscarea buzelor este prevenit prin badijonaj cu ulei de parafina la fiecare 4 ore. Dac vremea este cald i uscat se vor lua msuri de cretere a umiditii aerului (eventual aer condiionat). Stimularea fluxului salivar se face cu substante solide i acide, ca de exemplu bucele de ghea, gum de mestecat, dropsuri acidulate sau de lmie, sirop, dulciuri concentrate, bauturi citrice reci sau carbonatate, solutie de acid citric 2%. Pilocarpina este un agent parasimpaticomimetic, predominant muscarinic, cu uoara activitate beta- adrenergica ce stimuleaza secretia glandelor salivare exocrine, inclusiv postradioterapie, cu creterea concentraiei de mucin, care protejeaz mucoasa bucal impotriva traumatismelor accidentale si a uscarii. Este eficace la 50% din pacienti. Se incepe administrarea cu doze de 2,5- 5 mg x 3 ori /zi ajungand pana la 10 mg x 3

  • ori /zi. Este contraindicata in obstructia intestinala, astm, BPOC. Ca efecte secundare enumeram transpiratiile, grea, flush, creterea frecvenei miciunilor, colici intestinale, senzaie de slbiciune. In cazurile rebele la tratamentul mentionat anterior se ajunge la utilizarea de saliva artificial. Se folosesc pastile care conin Acacia sau Acid malic (Salivix), pastila sau spray cu mucina gastric porcin (Saliva Orthana), cu Carmeloza (Glandosane, Luborant, Salivace), gel pe baza de hidroxietilceluloza (Orallbalance) ce conine peroxidaza salivara ce stimuleaza producerea ionilor de hipotiocianat cu proprietati antibacteriene. n absena acestor preparate se poate utiliza un amestec de 10 grame de metilceluloza cu 0,2 ml esen de lmie, dizolvat ntr-ul litru de apa, adminstrat cu picuratorul, cte 1 ml la fiecare ora. In prezena candidozei orale se va face tratamentul specific, menonat anterior. Stomatita Stomatita este un termen n general folosit pentru afeciunile inflamatorii, erozive i ulcerative ale mucoasei bucale. Principalele cauze sunt:

    - medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice - infectii: candidoza, ulcere aftoase - gura uscat - malnutriie: hipovitaminoza, anemie, hipoproteinemie - imunitate deficitar

    Tratamentul poate fi specific sau simptomatic. Tratamentul specific consta in: - tratamentul gurii uscate - modificarea medicatiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice - tratamentul candidozei - tratamentul ulcerelor aftoase

    Ulcerele aftoase pot avea o cauza autoimun sau pot fi provocate de infectii oportuniste. Terapia consta in administrarea de antibiotice si antiseptice sau supresori ai raspunsului imun:

    - cltirea gurii cu cte 10 ml de soluie de Gluconat de clorhexidina 0,2% - adminstrarea de suspensie de Tetraciclin 250 mg de trei ori pe zi, timp de trei zile.

    Suspensia se prepar amestecnd coninutul unei capsule de Tetraciclin cu puin ap. Soluia se ine in gura timp de trei minute dupa care se elimina.

    - Pastile de 2,5 mg de Hidrocortizon, administrate de patru ori pe zi. Pastila se plaseaza intrabucal, in contact cu cel mai dureros ulcer (Corlan pelete).

    - Pasta dentara cu Triamcinolon 0,1%. Se aplica intr-un strat subtire la nivelul ulceraiilor de doua pana la patru ori pe zi.

    - In cazul pacientilor infectati cu HIV, cu ulceratii bucale rezistente la orice tratament se administreaza uneori Talidomida 100 mg o data pe zi sau de doua ori pe zi, timp de 10 zile. Acest medicament prezinta severe contraindicatii la femeile insarcinate datorita malformaiilor congenitale pe care le provoaca (lipsa sau scurtarea membrelor) i a neuropatiei periferice ireversibile. Tratamentul cu Talidomida, utilizata ca imunosupresor este limitat doar la cateva centre cu experien.

    Tratamentul simptomatic const n: - utilizarea unui gel cu colina salicilat - gargara cu benzidamina, un antiimflamator nesteroidian cu actiune anestezica

    uoar locala, care este absorbit prin piele si mucoasa bucala. - Administrarea de geluri cu Carbenoxolone sodic de patru ori pe zi - Gel cu lidocaina 2% aplicat pe mucoasa bucala inainte de mese si la nevoie.

  • - Solutie hidroclorica de cocaina 2%, preparata extemporaneu. La fiecare 4 ore, gura este clatita cu 10 ml de solutie continand 200 mg de cocaina, timp de cateve minute dupa care solutia este eliminata. nghiirea solutiei are un puternic efect stimulator asupra SNC putand duce la aparitia agitatiei si a halucinatiilor.

    - Difenhidramina hidroclorica este un antihistaminic cu efecte analgezice topice. Se amesteca difenhidramina (25 mg/5 ml) si hidroxid de magneziu in parti egale, dizolvate intr-o solutie alcoolica cu un continut cat mai redus de alcool. Se adminstreaza cate 30 ml la fiecare 2 ore. Lichidul este plimbat prin gura, dupa care este inghitit sau eliminat. Se mai pot folosi amestecuri in parti egale de solutie de difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) cu Kaopectat, a carui pectina ajuta difenhidramina sa adere de mucoasa.

    - Coctail pentru stomatita indicat de National Cancer Institute din USA, ce contine parti egale de lidocaina gel 2%, soluie de difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) si Maalox (antiacid). Amestecul se tine in gura timp de aproximativ 2 minute dupa care se elimina.

    Candidoza oral Simptomele consta in general in aparitia unor placi albicioase fine si discrete la nivelul mucoasei bucale si dimpotriva groase si confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic este cel al unei limbi uscate, rosii, netede si dureroase, sau al unei stomatite angulare. Principalele cauze sunt:

    - administrarea de corticosteroizi - tratamentul cu antibiotice antibacteriene - diabetul zaharat - gura uscat

    Tratamentul este specific si consta in administrarea de medicamente antifungice. Tratamentul local consta in administrarea de Nistatin de 2-4 ori pe zi sub urmatoarele

    forme: - 1-5 ml de suspensie cu 100.000 U/ml - pastile (100.000 U/pastila) - amestec de 5 ml de suspensie de Nistatin cu putin suc concentrat. Fiecare portie de

    amestec este inghetata cu ajutorul unei placi ce contine mici godeuri. Majoritatea pacientilor raspund la un astfel de tratament cu durata de aproximativ 10 zile, in timp ce altii necesita un tratament continuu. Protezele dentare vor fi inlaturate inainte de adminstrarea fiecarei doze si vor fi spalate inainte de reinsertia lor in cavitatea bucala. In timpul noptii, protezele dentare vor fi pastrate intr-o solutie apoase ce contine Nistatin 5 ml sau intr-o soluie Milton de hipoclorit sodic diluat. Tratamentul sistemic este mult mai convenabil decat administrarea de Nistatin i nu necesita inlaturarea protezei dentare in timpul administrarii. Cu toate acestea este necesara o igiene dentara corecta pentru a impiedica depunerea resturilor alimentare, posibila cauza de infectii. -Ketoconazol, 1 tableta de 200 de mg pe zi, timp de 5 zile, luata dupa mese pentru a reduce iritatia gastrica. Majoritatea pacientilor raspund la acest tratament dar o treime din ei recidiveaza si necesita reluarea terapiei. Un tratament prelungit mai mult de 10 zile poate determina afectare hepatica

    - Fluconazol, capsule de 150 mg. Rata de raspuns si de recurenta este similara Ketoconazolului, dar este mai scump. Pacientii imunosupresati pot necesita pot necesita tratamente prelungite timp indefinit cu doze de 100-200 mg pe zi

    - miconazol gel (125 mg/ 5 ml), adminstrat de patru ori pe zi cu lingurita. Pacientul aplica cu limba gelul pe mucoasa bucala. Efectul este in principal sistemic. Este

  • disponibil si sub forma de tablete. Este mai scump decat Ketoconazolul si nu este recomandat.

    Ketoconazolul prezinta un efect inhibitor asupra enzimelor mediate de citocromul P-450, ceea ce determina o inhibare a sintezei de steroizi corticosuprarenali (corticosteroizi, testosteron, estrogeni, progesteron) si a metabolismului anumitor medicamente. Miconazolul si Itraconazolul prezinta acelasi efect, mult mai slab in cazul fluconazolului. Ca o regul general, antifungicele imidazolice ( fluconazol, ketoconazol, itraconazol, miconazol) nu trebuie administrate in aclasi timp cu Cisapridul. Cresterea concentratiei plasmatice de Cisaprid poate provoca alungirea intervalului QT si crete riscul de tahicardie ventriculara. Riscul este insa foarte mic pentru fluconazol admiistra in doze de 50-100 mg pe zi. Modificrile gustului Aproape 50% din pacienii cu cancer avansat acuza alterari de gust, fr relaie cu tumora primara, cue alte simptome digestive sau de prognosticul pacientului. Clinic, pacientul poate acuza o scadere generala a sensibilitatii gustative (hipogezie, agezie) sau o modificare in sensul scaderii sau al creterii, a unei din cele patru tipuri de sensibilitate gustativa. Principalele cauze includ:

    - scderea sensibilitatii papilelor gustative - scderea numarului de papile gustative - afectarea de natur toxic a papilelor gustative - deficit nutritional - administrarea unor medicamente ce determina alterari de gust: Fenitoina: scade sensibilitatea gustativa Insulina adminstrata n cantiti mari scade sensibilitatea in registrul dulce si sarat Lidocaina scade sensibilitatea gustativa pentru dulce si sarat Benzocaina creste sensibilitatea pentru gustul acid 5-Fluorouracilul altereaz sensibilitatea gustativa pentru amar si acid Doxorubicina, Flurazepamul, Levodopa determin aparitia gustului metalic, Litiul d senzatia c produsele lactate au gust rnced, impiedic consumul elinei

    Tratamentul const ntr-o serie de msuri cu caracter general: - mbuntirea igienei bucale si dentare - tratamentul candidozei orale atunci cand este prezenta - modificari ale dietei:

    consumul unor alimente cu gust puternic Modificarea dupa gust a continutului de zahar al alimentelor Reducerea cantitatii de uree din dieta prin consumul de carne alba, oua, produse lactate Mascarea gustului amar al alimentelor care contin uree prin adaugarea de vin sau bere la supe sau sosuri, consum de carne srat, utilizarea unor condimente, consumul mancarii la temperatura camerei sau mai scazuta, consum crecut de lichide.

    Anorexia La pacientul cu cancer aflat n stare terminal, lipsa interesului pentru alimentare si consum de lichide este explicabila. Exista ns i alte cauze care pot duce la un astfel de comportament ( tabel 28.2).

  • Tabel 28.2. Cauzele anorexiei la pacientul oncologic ________________________________________________________ Cauza Tratament ____________________________________________________________________ Frica de varsatura Antiemetice Alimente cu aspect sau gust neplacut Alegerea mancarii de catre pacient Consum alimentar crescut Scaderea consumului alimentar Saietate precoce Gustari ntre mese Deshidratare Rehidratare Constipaie Laxative Ulceraii bucale Tratament antibiotic si antiinflamator Durere Analgezice Oboseala Repaos la pat Halitoza Tratamentul halitozei Hipercalcemie Corectarea calcemiei Hiponatremie Reechilibrare hidroelectrolitica Uremie Antiemetice Medicamente, RT, CHT Modificarea tratamentului Agravarea bolii Stimularea apetitului Anxietate Anxiolitic Depresie Antidepresiv _____________________________________________________________________ Tratamentul va fi precedat de o examinare clinic detaliat i de anamneza atent a pacientului i a familiei sale. Nu se vor face presiuni asupra bolnavului pentru a-l sili sa manance, medicul va ncerca mai degraba sa il faca sa inteleaga singur necesitatea acestui act lasandu-i ntreaga responsabilitate. Se va explica membrilor familiei ca in acest stadiu necesitatile alimentare ale pacientului sunt mai scazute decat in mod normal, aceste fiind hranit doar cand ii este foame. Familia va trebui sa i ofere un cadru social confortabil, care si el va avea un loc deloc de neglijat in ameliorarea psihologica a pacientului.. Ca stimulanti ai apetitului se pot folosi:

    - Corticosteroizi sunt utili la aproape 50% din pacieni dar efectul lor dureaza doar cteva sptmni:

    Prednisolon 15-30 mg pe zi Metilprednisolon 32 mg pe zi Dexametazona 2-4 mg pe zi

    - Progestative a caror efect dureaz cteva luni i sunt asociate cu un ctig ponderal:

    Acetat de medroxiprogesteron 40 mg pe zi Megestrol 160 mg pe zi

    Deshidratarea

  • Pacientul terminal pierde, n general interesul pentru aportul de alimente i lichide, meninnd o stare general mulumitoare n condiiile umezirii repetate a mucoasei bucale. Cu exceptia acestor cazuri, deshidratarea poate surveni acut n urma vrsturilor, diareii sau a poliuriei, cazuri care necesita o rehidratarea urgent pe cale parenterala. Intotdeauna se va urmari insa confortul pacientilor si nu obtinerea cu tot dinadinsul a unui rezultat terapeutic (de exemplu, nu se vor efectua perfuzii daca pacientul refuza acest lucru). Indicatiile rehidratrii parenterale sunt:

    - pacient care acuza simptome de deshidratare: sete, stare de ru, delir - pacient care nu poate fi alimentat pe cale orala - tratament simptomatic n caz de disfagie sever, varsaturi, diaree - pacienti cu stare generale relativ bun (cancere ORL) - la cererea pacientului sau a familiei sale, care au inteles ca perfuzia are rol de

    tratament simptomatic i nu de vindecare Perfuziile se vor administra timp de 2-3 zile dupa care se va face o reevaluare a pacientului. Constatarea eecului va duce la intreruperea tratamentului parenteral.

    Contraindicatiile perfuziei sunt: - refuzul pacientului - aprecierea obtinerii unui beneficiu minim - pacient aflat n stare terminal din alte cauze dect deshidratarea

    Daca tratamentul parenteral este inutil, la un pacient, acesta nu va fi adminsitrat nici chiar la insistentele familiei. La unii pacieni, perfuzia subcutanat (s.c) intermitent este preferabil perfuziei intravenoase (I.V.) continue. Pe aceasta cale poate fi adminstrat att glucoza 5% ct i ser fiziologic. Cantitatile variaz ntre 500 ml i 2 litri n 24 ore, administrate ntr-un timp de 3-12 ore. Fluidele necesare pot fi administrate pe aceasta cale timp de cateva luni, la unii pacienti, cum ar fi de exemplu cei cu cancer de cap si gat. Soluiei perfuzate i se poate aduga Hialuronidaza care crete gradul de confort al pacientului si gradul de absorbtie al substantelor perfuzate. La unii pecieni cu delir, hidratarea poate ameliora starea menatal. Caexia Prin caexie se ntelege o marcat scdere ponderala insotita de atrofie musculara. Se poate manifesta si ca sindrom de tip casexie- anorexie. Caexia apare la peste 50% din pacientii cu cancer avansat, in special la cei cu tumori gastro- intestinale sau pulmonare. Caexia nu este corelata cu aportul alimentar sau cu stadiul bolii. Ea poate precede diagnosticul clinic, putandu-se manifesta chiar in cazul unor tumori primare mici. Caexia este un sindrom paraneoplazic care poate fi ns exacerbat de alti factori:

    - anorexie cu scderea aportului alimentar - varsaturi - diaree - malabsorbtie - obstructie intestinala - efecte secundare ale tratamentului: chirurgie, RT, CHT - pierdere de proteine prin ulceratii sau hemoragii

    Clinic, sindromul casexie- anorexie se manifesta prin scadere marcat n greutate, anorexie, fatigabilitate, letargie la care se adauga alterari ale sensibilitatii gustative, afectiuni dentare dureroase ce impiedica alimentarea, paloarea tegumentelor (anemie), edeme (hipoalbuminemie), sensibilitate dureroas crescut. Tulburarile organice sunt dublate de cele socio-pshologice cum ar fi cresterea sentimentelor de pierdere a imaginii corporale obisnuite, de frica si izolare fata de mediul familial si social.

  • Tratament Datorita metabolismului tumoral crescut, simpla crestere a aportului alimentar sau hranirea bolnavului pe sonda nazogastrica, nu rezolva problema casexiei in cancerele cu stadiu avansat. Se vor ncerca urmatoarele:

    - modificari ale dietei pentru tratarea alterarilor de gust - la unii pacieni se pot obine unele rezultate prin tratamente cu corticosteroizi,

    urmate de preparate progestetive - psihoterapie: tratamente stomatologice care mbuntesc aspectul facial,

    cumpararea unor haine cu numere mai mici, integrarea familiala a pacientului, evitarea cantaririlor prea dese, usurarea accesului n diferite locuri ale casei.

    - Ingrijirea corespunzatoare a tegumentelor. Disfagia Disfagia este definit ca fiind senzaia de greutate la inghitire. Disfagia este simptomul predominant la majoritatea pacientilor cu cancere de faringe si esofagiene. La un anumit stadiu, disfagia apare practic la toti pacientii cu cancere de cap si gat. Este un simptom clinic prezent si la alte cancere cu extensie mediastinala, spre gat sau baza craniului, cum ar fi cancerele pulmonare sau limfoamele. Frecventa este si disfagia fara obstructie completa insotita de slabiciune generala si/sau casexie. Cauzele disfagiei sunt multiple ( tabel 28.3.) Tabel 28.3. Cauzele disfagiei la pacientul oncologic ______________________________________________________________________ - Cauzate de cancer: masa tumorala la nivelul cavitatii bucale, a faringelui sau esofagului afectarea plexurilor nervoase prin infiltrarea peretelui faringo- esofagian compresiunea extrinseca a unor mase mediastinale extensie perinervoasa vagala sau simpatica paralizie de nervi cranieni prin extensie la baza craniului, metastaze la nivelul bazei craniului, infiltrare leptome- ningeana, prezenta metastazelor cerebrale sindroame paraneoplazice - Sindroame asociate cancerului: gura uscata candidoza faringo- esofagiana infectie bacteriana faringiana spasm esofagian datorita anxietatii letargie sau dezinteres slabiciune extrema la pacientul muribund hipercalcemie - Cauzate de tratament: interventie chirurgicala bucala sau lingual fibroza postiradiere (dificultati in a deschide gura si misca limba, tranzit esofagian prelungit, strictura esofagiana modificri de pozitie ale tubului de intbatie endo- esofagiana medicamente: neuroleptice, metoclopramid

    - Alte cauze: esofagita de reflux stricturi benigne

  • lipsa de fier ______________________________________________________________________ Cele mai importante cauze ale disfagiei la pacienii cu cancer sunt obstrucia mecanic i tulburrile neuromusculare. Leziunile obstructive cauzeaza initial disfagie pentru solide cu instalarea tardiva a disfagiei pentru lichide. Tulburarile neuromusculare determina disfagie atat pentru solide cat si pentru lichide in acelasi timp. Diagnosticul diferential se face cu deglutitia dureroasa (odinofagia). Evaluarea disfagiei se face n functie de relatarile pacientului si de datele examenului clinic:

    - scaparea alimentelor din gura poate di datorata unei deficit de inchidere a gurii, scaderea sensibilitatii buzelor, miscari anormale ale limbii sau diminuarea sau disparitia reflexului de deglutitie

    - mucarea repatat a limbii poate fi datorata pierderii sensibilitatii linguale sau a buzelor

    - regurgitaia nazala are drept cauza o disfuncie palatin - existena unui reziduu alimentar n gura sau n fosele pirifome, dup mas, indic

    o diminuare a controlului buzelor, limbii i a pereilor cavitatii bucale sau o diminuare a reflexului de deglutitie

    - ajutarea deglutiiei prin consum de lichide sau manevre mecanice (cu degetul) demonstreaza o reducere a controlului micrilor limbii

    - aplecarea capului n fa cu barbia spre stern n timpul inghiirii alimentelor demonstreaz o ntrziere a reflexului de deglutitie sau o nchidere laringian deficitar

    - tulburrile deglutiiei alimnetelor solide este cauzat de pierderea controlului limbii sau de existenta unei obstructii

    - pierderea sensibilitatii bucale jeneaza actul masticatiei - disfagia pentru lichide poate fi cauzate de reducerea controlului limbii, scderea

    reflexului de deglutitie, paralizia muschilor sau a palatului moale, obstructie severa - tusea naintea deglutiiei este datorat aspiratiei prin pierderea controlului lingual

    sau intarzierea reflexului de deglutitie. Tusea aparuta in timpul inghitirii este cauzata de deficitul inchiderii cailor aeriene. Tusea aparuta dupa deglutitie se datoreaza golirii incomplete a faringelui, insuficienta ridicarii laringelui, disfunctii criofaringiene, obstructiei faringo- esofagiene, fistulei traheo-esofagiene

    - Modificarile vocii sunt cauzate de tulburari de coordonare a miscarilor limbii, aspiratie sau paralizie de nerv recurent laringeu.

    Tratamentul consta ntr-o serie de masuri generale: -modificari ale dietei: alimente semisolide sau lichide adugarea cremelor n supe pentru creterea continutului caloric consumul de crme reci, cu gust acru Pacientul va consuma alimentele ncet, fr grab, aezat intr-o pozitie confortabila, fara sa vorbeasca in timpul mesei. Daca initial apre senzatia de constrictie, bolnavul va casca de cateva ori, pentru a usura deglutitia. Alimentele vor fi consumate in portii mici, cu pauze intre mestecatul mncrii i nghitire. Se va evita amestecarea solidelor cu a lichidelor. Sunt recomandate mese mici regulate. Daca se simte obosit pacientul va evita alimentarea. Dupa mas, gura este curat cu o mica cantitate de apa. Eliminarea resturilor alimentare ramase la nivelul gatului se elimina printr-o tuse provocata. Masa va fi urmata de o perioada de rapaos de aproximativ 30 minute. Mentinerea dimensiunilor lumenului esofagian se poate face cu:

    - corticosteroizi

  • - dilatare endoscopica; este benefica la peste 50% din pacienti dar numai pentru durate reduse de timp de 1-2 saptamani

    - radioterapia externa sau brahiterapia este o solutie viabila pentru mai mult de 50% din pacienti pentru perioade medii de 4 luni.

    - LASER terapia are aceleasi rezultate ca si brahiterapia - Injectarea de alcool la nivelul obstructiilor maligne este o alternativa a LASER

    terapiei - Intubaia

    Mentinerea statusului nutriional se face prin: - intubaie endo-esofagian - intubaie nazogastric este posibil dac lumenul esofagian este mai mare de 1

    cm; aceasta este n general contraindicat n cancerul avansat - gastrostomie de alimentare

    Alegerea manevrelor terapeutice depinde de viteza de deteriorare a starii generale, de parerea pacientului si a familiei sale, de optiunea medicului curant. Daca obstructia totala produce sialoree, se va proceda la sacderea fluxului salivar prin:

    - medicamente antisecretorii (anticolinergice): - Propantelina - antidepresive triciclice - fenotiazine - alcaloizi de beladona - iradierea glandelor salivare cu doze de 4-10 Gy.

    Intubaia esofagian Meninerea tranzitului pentru lichide si solide de-a lungul unei stenoze esofagiene sau la nivelul jonciunii gastro-esofagiene se poate face cu un tub flexibil de intubare endo-esofagian sau cu protez (stent) expandabil. Stenturile expandabile sunt de 20-30 de ori mai scumpe, iar superioritatea lor funcionala nu a fost dovedita. Capatul superior al tubului are un diametru cava mai mare. Aceste lucru impiedica deplasarea lui i uureaz introducerea mncrii. Tubul este introdus de ctre chirurg printr-o incizie abdominala superioara sau cu ajutorul gastroscopiei fibro-optice. Nu s-au semnalat efecte secundare asupra sa date de catre radioterapie. Indicatii de utilizare:

    - disfagie marcata pentru semisolide inclusiv, administrare de alimente lichide sau tocate

    - pacient relativ independent i activ Intubaia endo-esofagiana este contraindicata la pacientii muribunzi, la pacientii cu casexie-anorexie care nu pot metaboliza alimentele, la pacienii vegetativi la care nu se amelioreaz calitatea vieii. Calitatea vietii pacientului rmne obiectivul important n funcie de care se stabileste necesitatea sau nu a intubrii endo-esofagiene. Tratamentul postoperator

    - pacientul va fi aezat ntr-o poziie semiridicat, cu 2-3 paturi facute sul si asezate la spate, pentru a evita refluxul gastro-esofagian.

    - Dieta se va incepe cu lichide, trecand dupa 1-2 zile la o alimentaie semisolida - Dupa 3-4 zile de la operatie se va face o reverificare a pozitiei tubului prin

    inghiirea unei portii de Gastrografin - Introducerea alimentelor solide se va face dupa 5-7 zile. Pacientul va mesteca

    alimentele de doua ori mai mult decat in mod normal

  • - Se vor evita complet urmatoarele feluri de mancare: peste cu oase sau fara sos, oua fierte tari, portocale sau alte fructe fibroase. Exista liste speciale de alimente permise pentru pacientii cu intubatie esofagiana. Nu se vor consuma niciodata alimente cu consistenta crescuta sau bucati mari. Tabletele medicamentose se vor administra doar strivite sau dizolvate in apa.

    - In timpul fiecarei mese sau dupa aceea se vor consuma frecvent mici portii de ap minerala, mai putin la pacientii cu o capacitate gastrica redusa

    O alimentaie corect efectuata duce rareori la blocarea tubului. Pirosis ( arsurile retrosternale) Pirosis ul sau arsurile retrosternale sunt cauzate n special de refluxul gastro-esofagian. Asociaza urmatoarele simptome: Regurgitatie, deglutitie dureroasa, disfagie distal tranzitorie numai pentru alimente solide, hipersalivatie episodica, tuse intermitent i wheezing secundar aspirarii de continut gastric, slabiciune generala secundar anemiei, cauzate de sangerarile de la nivelul ulceratiilor esofagiene. Ultimii 5 centimetri ai esofagului sunt o zona cu presiune interioara crescuta (in jur de 10-12 mm Hg), cu rol in preventia sindromului de reflux gastroesofagian. Sfincterul esofagian inferior se relaxeaza n momentul deglutiiei si se contracta in momentul in care stomacul este plin cu mancare. Disfunciile sfincterului esofagian inferior duc la aparitia refluxului. Principalele cauze de pirosis sunt prezentate n tabelul 28.4. Tabel 28.4. Cauzele principale de pirosis la pacientul oncologic __________________________________________________________________ Dieta: Alcool Ciocolata Grasimi Substante carminative (menta) Buturi carbonatate Aerofagie (guma de mestecat, dulciuri concentrate supte) Cantitai mari de alimente consumate la o masa Diverse substante: Nicotina Anticolinergice Benzodiazepine Blocanti de canale de calciu Nitrati si nitriti Estrogeni Petidina/ meperidina

  • Teofilina Cauze mecanice: Centura abdominala stransa Obzitate Ascita Pozitie clinostatica prelungita _______________________________________________________________________ Multe medicamente au efecte secundare asupra tonusului sfincterului esofagian inferior, care apar la 1-2 zile de la initierea tratamentului. Morfinele i ali opioizi pot cauza reflux prin intarzierea golirii stomacului. Tratament Msuri cu caracter general: modificarea dietei ncetarea fumatului Tratamentul nemedicamentos consta n: -evitarea centurilor abdominale stranse si a statului in pozitie culcat dupa masa -n pozitia culcat, capul va fi mai ridicat cu 10 cm fata de corp -prezena ascitei impune efectuarea paracentezei -scderea greutatii in caz de obezitate (aceasta masura nu este aplicabila in cancerul avansat). Tratamentul medicamentos cuprinde:

    - ncetarea administrarii medicamentelor care produc refluxul gastrointestinal - nlocuirea medicamentelor utilizate, cu altele cu proprietati anticolinergice mai

    puin pronuntate - adminstrarea unui prokinetic care va creste presiunea la nivelul sfincterului

    esofagian inferior, cum ar fi metoclopramidul sau cisapridul - reducerea aciditatii gastrice prin administrarea unui antiacid, a unui antagonist de

    receptori H2 sau a unui inhibitor de pompa protonica. Uneori arsurile retrosternale de intensitate mic raspund la antiacide. In cazurile mai severe vor fi administrate concomiten un inhibitor de pompa protonic i un prokinetic

    Dispepsia ( Indigestia) Dispepsia este durerea sau disconfortul postprandial resimit la nivelul abdomenului superior. Dispepsia cuprinde o mare varietate de simptome de intensiti diferite, prezente n numar mai mare sau mai mic la pacient:

    - durere epigastric, n special postprandial - disconfort epigastric - saietate precoce - senzaie de plenitudine gastrica postprandiala - senzaie de distensie epigastrica - eructaii, arsuri retrosternale, sughi, grea, vrsturi

    Dispepsia are mai multe cauze: Cauzate de cancer: capacitate stomacala redus (rezectia, linita plastica, ascita) Gastropareza (neuropatie viscerala paraneoplazica) Cauzate de tratament: Postchrurgical (postgastrectomie, esofagita de reflux) Radioterapie (pe coloana lombara, epigastrica) Medicamente: iritatie gastrica ( fier, metronidazol) Stimulare gastrica (AINS, corticosteroizi) Eacuare gastrica ntarziata (anticolinergice, Opioizi, Cisplatin) Cauze asociate cancerului: Candidoza esofagian Aport scazut de alimente si lichide

  • Anxietate ce determina aerofagie Alte cauze: dispepsie organica (ulcer peptic, reflux esofagian, litiaza biliara, Insuficienta renala cronica) Dispepsie non-ulceroas: tulburari de motilitate, aerofagie Din puct de vedere terapeutic, dispepsia poate fi mprit n patru categorii: -determinata de capacitatea gastrica scazuta -gazoas -acida -determinata de tulburari de motilitate Dispepsia funcional (fara cauza organica) este determinata i general de o tulburare functionala. Este prezenta la 25% din populatie si este deci frecvent ntlnit i la pacienii cu cancer. Multe din cazurile cu staza gastric i dispepsie asociat cancerului sunt de fapt tulburari de motilitate exacerbate de ncetinirea golirii gastrice provocate de opioizi, de creterea n dimensiuni a ficatului sau n ascitele severe. Muli pacienti se plng de saietate precoce si de alte tulburari dispeptice fara nici o cauza aparenta. Acest lucru poate fi cauzat de o neuropatie autoimun visceral paraneoplazic, care se asociaza frecvent cu tulburari a controlului autonom al sistemului cardiovascular manifestate prin hipotensiune posturala fara tahicardie compensatorie. Distensia gastrica poate fi provocata si de aerul inghitit de catre pacient la masa sau in cazul curatirii cailor aeriene (catar nazal), in timpul fumatului sau la persoanele anxioase. Peste 15% din laringectomii renunta la procedurile de vorbire esofagiana datorita cantitatii mari de aer inghitit, preferandu-se mutitatea in locul unor chinuitoare dureri gastrice. Cele patru tipuri de dispepsie trebuie atent diferentiate deoarece fiecare se bucura de un alt tip de tratament. Pacienii cu dispepsie prin tulburari de motilitate prezint frecvent simptome sau istoric de sindrom de intestin iritabil. Tratament Capacitatea gastrica scazuta Pacientul va fi sftuit s manance puin i des, alimentele fiind distribuite in 5-6 gustari de-a lungul unei zile. Deasemenea consumul de lichide se va face separat de cel al alimentelor solide. Se va adminstra un absorbant de gaze, dupa fiecare masa. Dispepsia gazoasa Se va prescrie un antiflatulent, la nevoie sau de doua ori pe zi. Dispepsia acida Se va prescrie un antiacid, un antagonist de receptor H2 ( Cimetidina, Ranitidina) sau un inhibitor depompa protonica (lansoprazole, omeprazole). Protectia pacientilor tratati cu antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) se va face cu Misoprostol, un analog de prostaglandine, administrat in doze de 200 micrograme de patru ori pe zi, sau 400 micrograme de doua ori pe zi. La pacienii cu istoric de ulacerii peptice, care urmeaz s primeasc AINS, Misoprostolul va fi utilizat n profilaxie, cte 200 de micrograme de 2-4 ori pe zi, mpreun cu alimentaia; dac aceast doz nu este tolerat datorit diareii, se ncearc doza de 100 mg x 4 ori pe zi. Misoprostol este indicat pentru profilaxia gastritelor i ulcerului inddus de AINS la pacienii cu risc crecut de complicaii ale unui ulcer gastric ( exemplu: pacienii vrstnici sau cu boli debilitante concomitente cu istoric de ulcer. Omeprazol n doz de 20 mg odat pe zi este mai eficace ca Misoprotol sau Ranitidina n prevenirea i tratarea consecinelor gastro-intestimnale ale terapiei cu AINS.

  • Disepsia prin tulburari de motilitate Tratamentul tulburarilor de motilitate gastrica se va face cu un prokinetic de tipul Metoclopramid, Domperidon sau Cisaprid. Greaa i vrsturile Greaa este senzaia neplacut de vrstura iminent, asociind frecvent paloare, transpiratii reci, salivaie, tahicardie si diaree. Varsatura este definit ca eliminarea alimentelor din stomac pe gura. Varsatura este un act reflex ce include aciuni coordonate de la nivelul tractului gastrointestinal, a diafragmului si a muschilor abdominali, induse pe cale nervoasa somatica. Peristaltismul retrograd se asociaz cu atonia gastrica si relaxarea sfincterului esofagian inferior. Centrul nervos al vomei este situat la nivelul ariei postreme, n planseul ventricululi IV, in afara barierei hemato-meningee, ceea ce il face sensibil la concentratia sangvina a diverselor substane hematogene cum ar fi ionii de calciu, ureea, morfina, digoxinul. Acestea acioneaza asupra receptorilor dopaminergici de tip 5HT3 localizati la acest nivel. Aria postrema primete de asemenea impulsuri de la nivelul aparatului vestibular i pe cale vagala. Examenul clinic va cuprinde n mod obligatoriu urmatoarele: -diagnosticul diferenial ntre vrstura, expectoraie i regurgitaie -examenul de fund de ochi pentru diagnosticul edemului papilar, semn clinic de mare importanta n hipertensiunea intracraniana crescut, dar care poate da lipseasca in unele cazuri. -examenl clinic al abdomenului -tueul rectal este obligatoriu pentru diagnosticul eventual a unor fecaloame -se vor controla de asemenea nivelele serice de creatinina, calciu, albumina, Carbamazepina, Digoxin -se va face controlul medicatiei administrate bolnavului Principalele cauze de greata i varsaturi sunt prezentate n tabelul 28.5. Tabel 28.5. Cauzele principale ale vrsturior la pacientul oncologic __________________________________________________________________ Cauze legate de cancer: Gastropareza (neuropatie viscerala paraneoplazica) Hemoragie gastrica Ocluzia intestinala Constipatia Hepatomegalia Ascita masiva Hipertensiune intracraniana Tuse incontrolabila Durere de intensitate mare, colici abdominale Anxietate Sindrom de liza tumorala Hipercalcemie Hiponatremie Insuficienta renala Infectie asociata cancerului Cauze legate de tratament: Radioterapie Chimioterapie

  • Medicamente: antibiotice, aspirina, carbamazepina, cortico- Steroizi, digoxin, fier, mucolitice/ expectorante, AINS, Estrogeni, opioizi, teofilina Alte cauze: Dispepsie functionala Ulcer peptic Gastrita alcoolica Insuficienta renala ________________________________________________________________________ Tratament Se va actiona asupra cauzelor reversibile:

    - n caz de tuse se vor administra antitusive ( Codein fosforic) - n gastrita se vor administra antiacide, antagonisti de receptori H2, inhibitori de

    pompa protonic - se va sista administrarea de medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei

    gastrice: antibiotice, corticosteroizi, mucolitice iritante, AINS - n constipaie se vor da laxative - corticosteroizi n hipertensiunea intracraniana - perfuzii cu solutii saline si bisfosfonati, in hipercalcemie

    Principalele msuri nemedicamentoase const in: -instalarea pacientului intr-un mediu calm la distanta de vederea si mirosul de mancare -administrarea de mese mici, atat cat poate consuma fara sa fie silit -se evita vederea mncrii care poate precipita voma. Daca este posibil pacientul va fi transferat de unul singur in camera. -dac pacientul este acas, mncarea va fi preparat de o alt persoan Tratamentul medicamentos Se va alege tratamentul antiemetic cel mai potrivit pentru cazul respectiv. Tratamntul de prim intenie cuprinde trei medicamente principale si anume Metoclopramid, Haloperidol i Ciclizina. Pentru linia a doua de tratament se adauga la primele sau se introduc Hioscina, Butilbromida i Dexametazona. Unii pacienti necesita levomepromazina asociata sau nu cu dexametazona. Administrarea antagonistilor 5HT3 este o optiune costisitoare. Dac antagonistul 5HT3 nu i demonstreaz eficiena n termen de 3 zile se va ntrerupe administrarea lui. Tratamentul prezinta patru trepte de decizie . n prima treapt se introduce un antiemetic de linia nti. Treapta a doua const n utilizarea unui alt antiemetic de linia nti, mai eficient sau n asocierea mai multor antiemetice cu eficiena demonstrat. Treapta a treia consta in introducerea unor medicamente de linia a doua, iar ultima treapta consta in folosirea de Levomepromazin asociat sau nu cu Dexametazona la pacienii cu vrsturi incoercibile. Clasificarea antiemeticelor dupa locul lor de aciune este prezentat n tabelul 28.6. Tabel 28.6. Clasificarea antiemeticelor cu uz oncologic n funcie de mecanismul de aciune _____________________________________________________________________ 1. Cu actiune la nivelul sistemului nervos central

    - pe centrul vomei: anticolinergice: Hioscina hidrobromid antihistaminice Ciclizina, dimenhidrinat anticolinergice Fenotiazina 5-HT2 antagonist Levomepromazina Antihistaminicele i fenotiazinele prezint proprieti antagoniste H1 si anticolinergice, n diferite grade.

  • Levomepromazina este o fenotiazina cu proprietati antagoniste 5-HT2, cu fecet antiemetic marcat, dar si cu importante efecte secundare: sedare, hipotensiune postural.

    - chemoreceptorii trigger antagonist dopaminergic Haloperidol din aria postrema Fenotiazine Metoclopramid Domperidone antagonist 5HT3 Granisetron Ondansetron Tropisetron - cortexul cerebral: benzodiazepine Lorazepam canabinoizi Nabilon corticosteroizi Dexametazona

    2. Cu aciune la nivelul tractului gastrointestinal

    - prokinetic agonist 5-HT4: Metoclopramid Cisaprid antagonist dopaminergic: Metoclopramid Domperidon - antisecretor anticolinergic: Hioscina butilbromid analog somatostatina: Octreotid - blocada receptorilor vagali 5-HT3 antagonist 5-HT3: Granisetron Ondansetron Tropisetron - efect antiimflamator corticosteroid: Dexametazona

    ________________________________________________________________________ Corticosteroizii par sa actioneze prin reducerea permeabilitatii ariei postreme si a barierei hematomeningee la substantele hematogene i prin reducerea continutului neuronal de Acid gama aminobutiric (GABA). Coricosteroizii reduc deasemenea descarcarea de enkefalina att la nivelul sistemului nervos cat si la nivelul tractului gastro- intestinal Tratamentul antiemetic cuprinde cateva reguli importante:

    - dupa evaluarea clinic se vor cele mai importante cauze degreata si voma din istoricul pacientului

    - se va nota intensitatea simptomelor cu ajutorul unei scari vizuale - se vor trata cauzele reversibile sau factorii potentatori: tratamentul medicamentos,

    constipatia, durerea severa, infectia, tusea, hipercalcemia ( care nu trebuie intotdeauna corectata la pacientul terminal)

    - anxietatea exacerbeaza simptomele digestive si necesita un tratament specific farmacologic i/ sau psihologic

    - se va adminsitra prima linie de antiemetice, pentru cea mai frecventa cauza de greata i vrsturi, respectandu-se cat mai strict orarul de administrare

  • - dc administrarea porala nu este posibila, antiemeticele se vor administra parenteral, incepand cu o doza initiala, administrata printr-o injectie I.V., urmata de o perfuzie continu subcutanat ( s.c.) printr-o canul fluture

    - tratamentul antiemetic va fi optimizat la fiecare 24 de ore. - Dac tratamentul nu i demonstreaza efectul dupa 24-48 de ore de administrare se

    va cauta o alte cauza, se va modifica doza administrata sau se va trece la antiemetice de linia doua

    - O treime din pacienii cu grea i vrsturi au nevoie de 2 antiemetice - Nu se vor prescrie concomitent un antiemetic prokinetic i unul anticolinergic;

    ultimul, inclusiv Ciclizina, ce blocheaz aciunea prokinetica - Daca se obtine un control bun al emezei, dupa 72 de ore de adminstrare parenterala

    se va trece la mediactia orala - Tratamentul se va face un timp indefinit sau pn la dispariia cauzei.

    Tratamentul paliativ al greturilor si varsaturilor 1. Staza gastrica

    Tratamentul va fi initiat cu medicmente de prima linie, precum Metoclopramid 30-100 mg/zi asociat cu un antagonist dopaminergic. Tratamentul de linia a doua cuprnde medicamente prokinetice de tipul Cisapridului, 20 mg per os (p.o)., de doua ori pe zi. Posologia Cisapridului este sub forma de tablete; este un medicament prokinetic, de 2-4 ori mei eficient decat Metoclopramidul. Ca adjuvante se pot folosi antiflatulente de tipul Asilon-ului.

    2. Iritatia gastric postmedicamentoasa sau postradioterapie

    Prima linie de tratament consta in Metoclopramid 30-100 mg/zi. Ca medicamente de linia a doua se pot administra antagonisti 5-HT3, ca de exemplu Tropisetronul, 5-10 mg/zi. Antagonistii de 5-HT3 sunt importani in situaiile n care o mare cantitate de 5-HT este eliberata din celulele enterocrmafine prin chimioterapie, radioterapie ce afecteaza intestinul, distensie intestinala, insuficienta renala Tratamentul asociat consta in inhibitori de pompa protonic de tipul Lansoprazolului sau analogi de prostaglandine , cum ar fi Misoprostolul, n cazul iritatiei gastrice induse de AINS.

    3. Ocluzie intestinului subtire

    Linia nti de tratament const n Metoclopramid 40-100 mg/zi. In caz de trecere la linia a doua se va aduga un corticosteroid, de preferinta dexametazona 8-12 mg/zi. Tratamentul adjuvnt consta in Diamorfina ( pentru durerile de spate), clisma cu solutie de fosfat, la fiecare 3-4 zile pentru golirea colonului descendent, laxativr (Docusate)

    4. Hipertensiune intracraniana

    Tratamentul de linia nti const in Dexametazona 8-16 mg/zi asociata cu Ciclizina 50 mg, repetata la fiecare 4 ore, daca este nevoie. Datorita duratei mari de actiune a Dexametazonei, se prefera administrarea parenterala o data pe zi, in locul perfuziei S.C. Ciclizina lactat este iritanta si de aceea perfuzarea unei solutii diluate va reduce inflamatia de la locul injectarii. Diluia se va face cu apa, deoarece serul fiziologic precipita ciclizina. Nu se va depai o concentraie de Ciclizina mai mare de 20 mg.ml, in cazul asocierii cu Diamorfina (pericol deprecipitare). Tratamentul de linia a doua consta in continuarea administrarii dozelor de 100-200 mg/zi de Ciclizina, n msura n care mai este necesara.

    5. Greaa determinat de micare

    Se administreaza Ciclizina, in doze de 50 mg la fiecare 4 ore, atat cat este nevoie, sau Hioscina hidrobromic n doz de 0,3 mg sublingual, de patru ori pe zi, sau 0,8-1,2 mg s.c.

    6. Greata prin cauze nedeterminate

  • Se administreaza n linia nti, Metoclopramid 40-100 mg/zi, iar in linia a doua Levomepromazina 6,25-25 mg/zi. Tratamentul adjuvant consta in Dexametazona 8-16 mg/24 ore si Tropisetron 5 mg o data pe zi

    Ocluzia intestinala (la pacientii la care alte tatamente anticanceroase nu mai sunt posibile) Principalele cauze sunt:

    - masa tumorala - efecte secundare ale tratamentului: aderente, postiradiere, fibroza ischemianta - tulburri funcionale: constipatie - medicamente: opioizii determin hipersegmentarea intestinal

    anticolinergicele interfer cu transmiterea nervoasa parasimpatic

    anticoagulantele pot determina ileus paralitic ca rezultat al hemoragiilor multiple intramurale corticosteroizii sunt asociati uneori cu ocluzie vasculara mezenteric

    - alte afectiuni benigne: hernia strangulat - diverse combinatii de factori

    In consecinta ocluzia intestinala poate fi: - mecanica si/sau functionala - inalta si/sau joasa - la un singur nivel si/sau la nivele multiple - partiala sau completa - reversibila sau permanenta

    Simptome clinice Durerea abdominala asociat cu prezena masei tumorale este prezena la peste 90% din cazuri. Varsaturile apar de regula, la toti pacientii, iar colicile intestinale la 75% din ei. Distensia intestinala se produce n diferite grade, avnd consecine funcionale diferite, variind de la constipatie la diaree. Abdomenul este mut n ocluziile adinamice i prezint borborisme i garguimente n ocluziile dinamice. Tratament Interventiile chirurgicale sunt contraindicate n urmtoarele cazuri:

    - laparatomia exploratorie anterioar pune sub semnul intrebarii obtinerea unui efect curativ prin interventia chirurgicala

    - prezena carcinomatozei peritoneal sub forma tumorilor cu limite imprecise palpate la nivelul abdomenului

    - ascita masiv cu refacere rapid dupa paracenteza Intervenia chirurgicala este una din optiuni daca sunt indeplinite urmatoarele criterii:

    - prezena unei cauze usor de inlaturat cum ar fi aderentele postooperatorii sau o ocluzie de cauza neoplazica limitata

    - starea general a pacientilor este buna (boala nu este in stadiul diseminat, pacientul este activ si independent)

    - pacientul dorete interventia chirurgicala

  • Tratamentul medical La pacientii la care intervenia chirurgicala este contraindicata, este posibil tramentul simptomatic cu ajutorul mijloacelor medicamentoase. Mai rar folosite sunt introducerea unui tub nasogastric si administrarea de fluide pe cale parenterala. 1. Eliminarea durerilor i a colicilor

    - pentru durerile persaistente de spate se administreaza Diamorfina/ Morfina printr-o perfuzie continu subcutanat ( s.c.), folosin o seringa portabila - la pacietul cu colici se va evita administrarea unui prokinetic, a laxativelor.

    Dac colicile persist dup administrarea de Diamorfina sau Morfina se va asocia administrarea de hioscina butilbromida 60-120 mg/zi.

    2. Eliminarea greturilor i reducerea varsaturilor la 1-2 pe zi Alegerea tratamentului antiemetic depinde de prezenta sau absenta colicilor. Daca acestea sunt prezente, terapia se va incepe cu administrarea de hioscina, in caz contrar se va trece direct la urmatoarea secventa:

    - daca tranzitul pentru gaze este prezent, administrarea de prob de Metoclopramid 60-120 mg/zi, s.c., usureaza diagnosticul diferential al ocluziei functionale de cea a ocluziei mecanice. Daca pacientul nu rspunde la Metoclopramid se va administra Ciclizina 100-150 mg/zi s.c.

    - n cazul eecului administrarii ed ciclizina se va da pacientului Hioscina butilbromid 60-120 mg/zi s.c. (prezinta proprietati antisecretorii)

    - n caz de grea persistent, determint de factorii chimici toxici, sa va adauga Haloperidol 5-10 mg/zi. O alternativ o constituie administrarea de Levomepromazina 6,25-25 mg/zi s.c. singura sau in asociaie cu Hioscina butilbromid

    - Dexametazona poate fi administrat ca antiemetic de linia a doua n asociere cu Metoclopramida sau Ciclizina. Dexametazona este deasemenea util n ocluziile funcionale cauzate de tumorile perineurale, avnd un efect mai mic in ocluziile de cauza mecanica. Beneficiul medicatiei trebuie diferentiat de remisiunea spontana care se observa aproape o treime din cazurile de ocluzie tumorala partiala.

    - Deoarece presiunea intraluminala crescuta determina descarcarea masiva de 5- Hidroxi triptamin (5-HT) din celulele enterocromafine, unii pacienti pot beneficia de administrarea de antegonisti 5-HT3

    - Octreotidul, in doza de 250-500 micrograme/zi poate fi utilizat ca un agent antisecretor, in locul hioscinei butilbromid, deoarece nu prezinta efecte anticolinergice. Tratamentul cu un analog somatostatinic are efect la aproape 75% din pacieni

    Gastrostomia endoscopic percutana, ca tratament simptomatic la pacientii cu cancer n stadiu terminal este rareori necesar 3. Tratamentul constipatiei

    In caz de constipatie se va proceda la clisme cu solutie de fosfat si la administrarea de laxative, cum ar fi tabletele de Docusat 100-200 mg de doua ori pe zi. In cazul ocluziilor localizate la nivelul intestinului subtire se vor utiliza laxative stimulante ale intestinului gros

    4. Masuri cu caracter general

    Pacientii inoperabili, cu tratament medicamentos, vor fi incurajati sa consume cantitati mici din mncarea lor preferat. Unii pacienti par s accepte mai uor mncarea adminstrata dimineaa ! Utilizarea medicamentelor anticolinergice i aportul sczut de fluide pot avea ca rezultat, senzaia de sete i de gura uscata. Aceste simptome dispar n urma unor tratamente

  • corespunzatoare la nivelul cavitatii bucale, cum ar fi administrarea unor mici cantitati de ap, la fiecare 30 de minute, posibil sub forma unui mic cub de ghea. Hidratarea parenteral este rareori necesar.

    Ocluzia duodenal Ocluzia duodenala este cauzata cel mai frecvent de cancerul de cap de pancreas. Majoritatea sunt functionale, determinate de tulburari de motilitate. Tratamentul va cuprinde urmatoarele puncte:

    - se ncearc o perfuzie s.c. cu Metoclopramid 60 mg/zi; n caz de eec se crete doza sau se trece la adminstrarea de Cisaprid 20 mg per os (p.o.) de dou ori pe zi.

    - Dac vrsturile se agraveaza, acesta constituie un semnal unei ocluzii probabil mecanice. Se oprete administrarea de Metoclopramid si se prescrie un antihistaminic antiemetic sau hioscina butilbromid.

    - Dac totui Metoclopramidul are un efect, se asociaza Dexametazona 10-20 mg p.o./ s.c., o dat pe zi, iniial timp de trei zile. Ameliorarea strii bolnavului sugereaza faptul ca inflamaia peritumoral este un factor cauzal al ocluziei

    - Daca tratamentul este complet ineficace se va discuta cu pacientul posibilitatea motrii unei sonde nasogastrice sau a efcturii unei gastrostomii.

    In cazul unei ocluzii intestinale nalte, varsaturile nu pot fi oprite complet. Scopul major al tramentului consta n scderea frecvenei lor la 2-3 in 24 de ore. Ocluzia piloric Obstructia pilorica este cauzat n general de un cancer gastric. Daca interventia chirurgicala este contraindicata se va prescrie Hioscina butilbromid 60-120 mg/zi sau Octreotid 250-500 micrograme/zi, administrat prin perfuzie s.c. Se poate incerca deasemeea Dexametazona 10-20 mg, o data pe zi, P.O./s.c., timp de trei zile. In cazul esecului se va lua in discutie posibilitatea unei intubri naso-gastrice sau a unei gastrostomii. Constipatia Constipaia const n eliminarea de materii fecale de consistenta crescuta, mai putin frecvent decat oamenii normali. Exista totusi oameni sntosi care nu defeca in fiecare zi ( la 75% din ei, acest cat se produce de 5-7 ori pe saptamana, mai putin de 1% au mai putin de trei scaune pe saptamana sau mai mult de trei pe zi. Constipatia poate determina o serie de simptome secundare cum ar fi aparitia de debacluri diareice, retentie urinara, ocluzie intestinala Principalele cauze ale constipatiei in cancerul avansat sunt prezentate n tabelul 28.7. Tabel 28.6. Principalele cauze ale constipaiei la pacienii oncologici 1. Determinate de cancer:

    - hipercalcemia - repaosul prelungit la pat - aport alimentar scazut, continut redus de fibre in dieta - aport scazut de lichide - deshidratare (varsaturi, poliurie, febra) - slabiciune - imposibilitatea de a ajunge la o toaleta in momentul aparitiei senzatiei de defecare

  • 2. Determinatee de medicamente: opioizi, AINS, anticolinergice (antihistaminice antiemetice, fenotiazine, triciclice), antagonisti 5HT3, Vincristina, diuretice (deshidratare, hipokaliemie) _____________________________________________________________________ Tratamentul constipaiei const n: Masuri dietetice: creterea aportului alimentar creterea continutului de fibre creterea consumului de lichide consumul de sucuri de fructe Mobilizarea pacientului Uurarea accesului la toaleta i amenajarea sa (scaun de sprijinit picioarele pentru a permite contractia mai usoara a musculaturii abdominale) Se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante ( ex. opioizii). Administrarea de laxative: fibre (metilceluloza, muciloizi), lubrificatori, ulei mineral sau de parafina, saruri (sare de magneziu, sulfat de sodiu, fosfat de sodiu), agenti osmotici (lactuloza, sorbitol, manitol). Tratamentul constipatiei induse de opioizi:

    - pacientul va fi chestionat asupra orarului sau de defecare - tuseul rectal este obligatoriu (excluderea fecaloamelor) - la prima administrare de opioid se va administra un laxativ in scop profilactic (ex:

    capsule de Co-dantrusat ce conin 30 mg Casantranol i 100 mg Docusat sodic), o tableta seara. Dac pacientul este deja constipat se vor administra cte doua tablete seara in scop profilactic. In functie de rezultate doza se va ajusta la cateva zile. Laxativele se pot administra si sub forma de suspensie dac pacientul o prefera. Daca este necesar se pot administra si supozitoare sau o clisma cu solutie fosfat, repatata in ziua urmatoare.

    - Daca laxativul administrat de prima intentie nu are efect, se va reduce doza la jumatate si se va asocia un laxativ osmotic.

    - Daca laxativul determina crampe abdominale, doza zilnica va fi divizata in doze mai mici luate in cursul unei zile

    - La pacienii cu sindrom de intestin iritabil se va prefera administrarea de lactuloza - Uneori, optimizarea tratamentului pe care pacientul l primete deja reprezint o

    masura mai buna dect introducerea unui nou preparat - In cazul prezentei fecaloamelor intratabile se va proceda la eliminarea manuala - O treime din pacieni continu s prezinte simptome rectale n ciuda tratamentului

    medical ( paraplegici, batrani, debilitati). Fecaloamele Fecaloamele sunt comsecinta stagnarii materiilor fecale in rect, iar uneori in tot intestinul gros ajungand pana la nivelul cecului. Evacuarea incomplet conduce la acumularea materiilor fecale in rect. In contact cu mucoasa, fluidul este absorbit, iar duritatea materiilor fecale creste. Digestia continua crete cantitatea de materii fecale acumulate in intestin, care ulterior nu mai pot fi evacuate. Lichefierea de cauza bacteriana a fecalelor situate in intestinul proximal poate determina debacluri diareice. Cauzele sunt similare cu cele ale constipatiei: - cauzate de cancer: tumora care blocheaza accesul materiilor fecale solide - cauzate de medicatie: antiacide care contin Aluminiu, bariu, anticolinergi-

  • ce, opioizi, etc. - legate de starea generala a pacientului: slabiciune, repaos prelungit la pat, tulburari mentale - cauze concurente: strictura anal fisur anal Manifestari clinice Pacientul se plnge de constipatie sau de eliminarea unor cantitati foarte mici de materii fecale, putand asocia urmatoarele simptome:

    - scurgeri rectale - durere rectala de tip spasmodic, uneori de intensitate foarte mare - colici abdominale - distensie abdominala - greata si varsaturi - un pacient foarte bolnav sau in varsata poate dezvolta si un delir cu stare de

    agitatie. Pacientul relateaza frecvent alternanta dintre constipatie si devacluri diareice. Examenul clinic abdominal descopera materii fecale solide la nivelul sigmoidului si a colonului descendent, asociind uneori dilatarea cecului. Exista si cazuri in care rectul este gol, la examinarea medicala, lucru care nu elimina complet posibilitatea existentei unor fecaloame. Tratamentul este diferit in functie de duritatea fecaloamelor. 1. Materii fecale mai moi

    - Bisacodyl 10-20 mg intrarectal, o dat pe zi , pana cand nu se mai obtine nici un raspuns. Acesta este absorbit numai n condiiile unui contact intim cu mucoasa rectal. Daca acest lucru este imposibil se va trece la administrarea oral.

    2. materii fecale de consisten sporit - se va administra o clisma de retentie, cu 130 ml de ulei de arahide, peste noapte. - Se va face o premedicaie cu Midazolam sau Diazepam i.v., si se va fragmenta

    masa de materii fecale prin manipulare manuala - Continutul rectal poate fi mai departe inmuiat, folosind o clism de retenie cu

    Docusat 300 mg in 100 ml (diluarea s e poate face cu sirop) sau microclisme cu Docusat 90-120 mg

    - In ziua urmatoare se va administra o clisma cu solutie de fosfat - Prevenirea recidivelor se va face cu laxative orale

    Diareea Diareea este definit ca fiind creterea frecvenei actelor de defecatie i/ sau a fluiditatii materiilor fecale. In cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenta fecala. Principalelel cauze de diaree n cancerul avansat sunt: - cauze mecanice: ocluzia intestinal, fecaloamele intestinul scurtat prin intervenii chirurgicale, ileostomie, fistula ileocolic, colostomie - Cauze functionale: dieta: fibre, fructe, condimente, alcool staetoree in cancerul pancreatic, icterul obstructiv, sindromul de ansa oarba neuropatie viscerala: paraneoplazic, blocarea plexului celiac, simpatectomie lombara Sindrom carcinoid

  • - cauzate de tratament: laxative, misoprostol, antiacide (sarurile de magneziu), antibiotice (eritromicina, penicilina, sulfamidele, tetraciclinele), fier, fenamati, inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei. Mai rar, diareea este cauzata de: Cisaprid, AINS, estrogeni (dietilstibestrol >3mg/zi), teofilina, anticolinesteraze (neostigmina), hipoglicemiante: sulfoniluree (clorpropramida), biguanide (metformin), sorbitol, cafeina

    radioterapie chimioterapie cu: 5-Fluorouracil, mitomicin, metotrexat, citozin arabinozid, doxorubicina, etoposid, asparaginaza blocarea plexului celiac

    - alte cauze: gastroenterita sindromul intestinului iritabil colita ulcerativa diabet zaharat insuficienta cardiac Exista aadar mai multe cauze dar esentiale sunt trei:

    - supradozarea laxativelor - debaclurile diareice consecinta a fecaloamelor sau a stagnari fecalelor in intestin - ocluzie intestinala partiala

    Diareea este un simptom frecvent ntlnit n infecia cu HIV. La aproape 50% din pacieni se poate identifica un germene patogen. Diareea colegenic Absorbtia activ a acizilor biliari se produce in principal la nivelul ileonului terminal. Acizii biliari neabsorbiti sunt metabolizati in colon de catre enzimele bacteriene, cu formare de acizi biliari neconjugati, care stimuleaza la rndul lor secretia de lichide si electroliti. rezultatul este diareea colegenica, adesea exploziva si apoasa, care raspunde slab la tratamentul cu antidiareice standard. Pierderea valvei ileocecale poate conduce la invazia bacteriana a intestinului subtire, cu agravarea diareeii. Pierderea inhibitorilor hormonali ai secretiei de gastrina, de la nivelul intestinului subtire, duce la cresterea aciditatii gastrice si a denaturarii enzimelor pancreatice, cu aparitia steatoreii. Colita pseudomembranoasa Colita psudomembranoas este o complicaie rarar a tratamentului antibiotic (Ampicilia, Amoxicilina, Cefalosporine, Ciprofloxacina, Clindamicina, Lincomicina). Simptomele apr de regula la o saptamana de la inceperea terapiei antibiotice sau la scurt timp de la stoparea ei, dar pot pare chiar si mai tarziu, pana la o luna. Afectiunea este cauzata de colonizarea intestinului de catre Clostridium difficile, ce produce toxine de tipul A si B, cauznd leziuni ale mucoasei (anaerob, dificil de cultivat, detectabil prin coprocultura. tratamentul const n administrarea de Metronidazol 400 mg p.o., la fiecare 8 ore timp de 10 zile sau Vancomicina 125 mg p.o., la fiecare 6 ore, timp de 10 zile (varianta mai scumpa). Aproape 20 % din pacieni recidiveaz n mai puin de trei sptmni. Recderile usoare se pot rezolva spontan. Recaderile frecvente necesita tratamente prelungite cu scaderea usoara a dozelor de vancomicina. Evaluarea pacientului att clinic ct i paraclinic este extrem de important pentru diagnosticul etiologic al diareii. Se va insista asupra consumului anterior de medicamente, marea majoritate datorandu-se consumului exagerat de laxative. Coprocultura poate rezolva probleme dificile de diagnostic diferential.

  • Tratament - reevaluarea mediaciei ( n special a administrarii de laxative) - controlul dietei ( se vor evita alimentele bogate in fibre, condimentele, etc) - se va controla tratamentul antibiotic tratamentul diareii cuprinde atat masuri specifice cat si nespecifice. Dintre masurile specifice enumeram: 1. enterita acuta postiradiere se vor administra antiinflamatoare nonsteroidiene si clostiramina 2. steatoree Pacientul primeste tratament de supleere cu enzime pancreatice 3. diaree colegenica Se administreaza Colestiramina (rin schimbtoare de ioni) 4. sindrom carcinoid Tratament cu Ciproheptadina 5. colita pseudomembranoasa Tratament antibiotic cu Metronidazol i Vancomicin 6. colita ulcerativa Tratament cu Sulfasalazina, Mesalazina i corticosteroizi. Masurile nespecifice de tratament cuprind printre altele absorbante de tipul pectinei sau a agentilor hidrofilici, adsorbante ( kaolin), inhibitori ai secretiei de prostaglandine (aspirina, subsalicilat de bismut), opiozi de tipul codeina, morfina, difenoxilate, loperamida, analogi de somatostatina (octreotid). Loperamida este de aproape trei ori mai eficienta decat Difenoxilatul i de 50 de ori mai puternica decat Codeina. Loperamid are o durat de aciune mai lung i este administrat de dou ori pe zi; 2 mg de 2 ori pe zi de Loperamida sunt echivalente cu 2,5 mg de 4 ori pe zi de Difenoxilate sau cu 60 mg de trei-patru ori pe zi de Codeina fosfat. Doza iniial de Loperamida n diareea acuta este de 4 mg, urmata de cte 2 mg dupa fiecare scaun. Pot fi folosite doze maxime de pana la 32 mg/zi, desi in mod obisnuit nu se ating doze mai mari de 16 mg/zi. Spre deosebire de opioizi, loperamida are doar actiune periferica si nu si centrala. O posibilitate n locul Loperamid este folosirea unui amestec de kaolin i Morfina. Preparatele enzimatice (un amestec standardizat de lipaza, proteaza si amilaza de origine animal), se administreaza in insuficienta pancreatica pe cale orala, n doze mai mici de 8 grame/zi, divizate n mai multe prize. Deoarece 90% din pancreatina administrata este distrusa in stomac de catre acidul gastric, se va administra concomitent un antagonist de receptori H2 sau un inhibitor de pompa protonica. Scurgerile rectale Principalele cauze de scurgeri rectale sunt: - anus contra naturii

    - hemoroizii - fecaloame cu devacluri diareice - dupa evacuarea intestinala, in urma administrarii de laxative - tumori rectale - coloproctita postiradiere - fistula ileorectal, rectovezicala

    Principalele simptome clinice prezentate de pacient sunt: - secretia rectala - prurit - durere

  • - astenie sever Tratamentul cauzal consta in :

    - eliminarea fecaloamelor - reducerea dimensiunilor tumorii prin radioterapie, diatermie chirurgicala, rezectie

    transanal, tratament cu laser - reducerea inflamatiei peritumorale sau de dupa iradiere prin administrare de

    supozitoare cu prednisolon (5 mg) de doua ori pe zi sau prin clisme cu Prednisolon (20 mg) la fiecare 2-3 zile.

    Se va acorda o atente deosebita protectiei tegumentelor perineale si de la nivelul organelor genitale: - ne se va utiliza hrtia de toaleta - orificiul anal va fi spalat cu o carpa moale dupa fiecare scaun sau ori de cate ori

    este nevoie. Se va folosi numai apa fara sapun. Uscarea se va face cu prosoape moi.

    - Daca in urma aplicarii acestor masuri, zona nu se poate mentine curata se va aplica o crema de protectie cu oxid de zinc 38% si ulei din ficat de cod 11% in parafina

    - Se va examina periodic bolnavul pentru prevenirea celor mai mici semne de infecie fungica. Tratamentul consta in aplicarea de solutii de Clotrimazol 1% sau creme de 2-3 ori pe zi

    - Zona va fi protejata cu vat, schimbata odat pe zi - In caz de inflamatie extrem se va aplica o crem pe baza de Clioquinol-

    hidrocortizon sau se va utiliza un spray cu hidrocortizon. Dac pruritul nu este calmat prin masurile de igiena locala , se va prescrie un antihistaminic. Ascita Este definita ca prezenta de lichid la nivelul cavitatii peritoneale. Principalele semne clinice prezentate de ctre pacienti sunt:

    - distensia abdominala - durerea sau disconfortul abdominal - imposibilitatea de a sta ridicat - saietate precoce - dispepsie - reflux gastroesofagian - greaa si varsaturi - edeme la nivelul membrelor inferioare - dispnee

    Ascita este asociata in general cu prezenta metastazelor peritoneale. Infiltratia tumorala blocheaza limfaticele subfrenice. Blocajul limfatic, asociat cu cresterea permeabilitatii peritoneale, hiperaldosteronismul (secundar scaderii volumului lichidului extracelular), hipoalbuminemia secundara metastazelor hepatice, duc prin mecanisme intricate in diverse grade la aparitia ascitei. Tratamentul cauzal const n administrarea de citostatice att pe cale sistemic ct i intraperitoneal La 2/3 din pacieni, ascita este controlata cu succes prin administrarea de Spironolacton n doze de pn la 300 mg/zi. In momentul obtinerii unui efect favorabil, doza diureticului de ansa va fi redusa. Esecul tratamentului este legat de intoleranta gastrica la spironolactona, doze prea mici de diuretic, cazuri rezistente. La pacientii cu distensie abdominala mare sau care nu tolereaza tratanmentul diuretic cu spironolactona se va proceda la efectuarea unei paracenteze, in vederea evacuarii a cat mai mult lichid de ascita. Evacuarea se va face printr-o canul i.v. sau printr-un cateter suprapubian. Pacientii prezinta o ameliorare a starii generale chiar dupa evacuarea a numai 2 litri. Daca diureticele nu reusesc sa controleze refacerea ascitei, paracenteza poate fi repetata. Pentru a evita o punctie alba, ghidajul ecografic se dovedeste de un real ajutor.

  • La pacientii cu stare generala buna, dar care nu pot suporta tratamentul diuretic se poate incerca realizarea unui unt peritoneovenos. Aceasta interventie nu este indicata in ascitele maligne. Ea aduce o imbunatatire a starii pacientului dar de scurta durata (doar cateva saptamani sau luni. SIMPTOME RESPIRATORII Tusea Tusea ese un reflex respirator complex cu rol de eliminare a particulelor si a mucusului excesiv din trahee si bronhiile principale. Tusea este un mecanism de protectie. Ea devine un simptom de boala doar atunci cand cand se produce in exces. Accesele de tuse sunt obositoare si pot agrava starea generala mai ales atunci cand xacerbeaza o dispnee deja existenta sau sunt asociate cu hemaoptizia. Tusea poate conduce deasemenea la greata, varsaturi, dureri osteo-musculare sau fracturi costale. Tusea este declanat de trei cauze importante: inhalarea de materii straine, secretii bronsice excesive, stimularea anormala a receptorilor de pe caile respiratorii (cum se intalneste la 20% din subiectii trialurilor controlate cu inhibitori ai enzimei de conversie, care determina o cretere a nivelului de bradikinina) ( tabel 28.7.). Tabel 28.7. Principalele cauze de tuse la pacienii cu cancere avanste _______________________________________________________________ 1. cauze cardiopulmonare

    - secretie nazala excesiva - fumatul - astm bronsic - bronhopneumopatie cronica obstructiva - insuficienta cardiaca - infectii pulmonare - pneumonita postiradiere - tumori pulmonare sau mediastinale - paralizie de corzi vocale - limfangita carcinomatoasa - epansamente pleurale sau pericardice

    2. cauze esofagiene - reflux gastroesofagian

    3. aspiratie - reflux gastroesofagian

    - boala de neuron motor - scleroza multipla - accodent vascular cerebral

    4. tratamente medicamentoase - inhibitori ai enzimei de conversie - Ipratropium - Aerosoli

    __________________________________________________________________ Din punct de vedere clinic, tusea poate fi umeda sau uscata. Tratamentul depinde atat de cauza tusei cat si de scopul urmarit. La pacientul muribund, tinta tratamentului este calitatea vietii. La pacienii cu tuse umed, dar care nu au forta necesara sa tuseasca se vor administra antitusive. Nu se recomanda incercarile de expectorare care pot fi mai stresante pentru bolnav decat acumularea faringiana a secretiilor.

  • In mod obligatoriu se va face tratamentul cauzelor reversibile ( tabel 28.8.). Tabel 28.8. Cauzele reversibile ale tusei la pacientul oncologic ____________________________________________________________________ Cauza Tratament ___________________________________________________________________ Fumat Sevraj; efectele sale apar dupa 2-4 saptamani Catar nazal Antihistaminice Infectie respiratorie Antibiotice (sputa purulenta), expectorante, Fizioterapie BPOC, astm bronsic Bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie Insuficienta cardiaca Diuretice, inhibitori ACE, digoxin Inhibitori ACE Reducerea dozei sau stoparea administrarii. Se poate recurge la administrarea de losartan (inhibitor ACE de noua generatie care nu cauzeaza tuse) Reflux esofagian Dormit n pozitie semiridicata, reducerea dozelor Sistarea medicamentelor care reduc tonusul sfincterului esofagian inferior; tonusul poate fi crescut cu Metoclopramid sau Cisaprid Se administreaza un inhibitor de pompa protonica pentru scderea volumului i a aciditii secreiei gastrice Aspiratia salivei Reducerea secretiei salivare cu un anticolinergic Pleurezie Toracenteza, pleurodeza Obstructie maligna Corticosteroizi, radioterapie, chimioterapie ______________________________________________________________________ Tratamentul nemedicamentos consta intr-o serie de masuri cum ar fi invatarea bolnavului sa tuseasca eficient (in nici un caz in pozitia culcat), drenajul postural, masuri de fizioterapie Tratamentul medicamentos. Principalele remedii mpotriva tusei sunt enumerate mai jos: 1. Mucolitice/ expectorante:

    - aerosoli cu soluie salina de 2-5% - inhalarea diverselor preparate: balsam Friar (tinctura benzoilica)

    carbol mentol si ulei de eucalipt

    - mucolitice iritante: clorura de amoniu iodura de potasiu terpin hidrat - mucolitice chimice: acetilcisteina carbocisteina - antitusive periferice: benzonatat bupivacaina nebulizata - antitusive centrale: nonopioide derivati opioizi: Dextrometorfan Levopropoxifen opioizi: Codeina

  • Dihidrocodeina Hidrocodone Morfina Metadona Hidromorfon Mucoliticele iritante stimuleaza producerea unor secreii bronice mai fluide, cu o vascozitate mai mica, uor de expectorat. Au efecte iritant gastric si pot cauza greata sa varsaturi. Mucoliticele de sinteza modific structura chimica a sputei, cu reducerea importanta a vascozitatii. Cea mai eficienta cale de administrare este cea sub forma de aerosoli. Dei este un opioid, Petidina nu este un antitusiv. Majoritatea preparatelor comerciale conin doze suboptimale de antitusiv, mucolitice, simpaticomimetice i antihistaminice intr-o solutie cu efecte calmant, care actioneaza prin scderea sensibilitatii faringiene. In caz de tuse refractar la tratament se pot folosi aerosoli cu Bupivacaina. Solutia de Bupivacaina 0,5% se administreaza in doze de 5 ml la fiecare 4 ore, printr-un nebulizator care produce picaturi cu diametrul de 2-10 angstromi (). Doza zilnica maxima este de 30 de ml. Substanta acioneaza prin blocarea receptorilor tusei de la nivelul carinei si a bronhiolelor. Anetezia la nivelul gurii si a faringelui este minima din acuza fluxului laminar de aerosoli. Unii pacientii gasesc neplacut gustul Bupivacainei. Dispneea Dispneea este senzaia subiectiv neplacuta de lipsa de aer. Dispneea este frecventa si mai severa n sptmnile care preced decesul. Dispneea de repaos este o cauza importanta de anxietate pentru pacientul cu cancer. Volumul respiratieie este determinat de stimli chimici aflati in torentul circulator, iar tipul de respiratie de stimuli mecanici de la nivelul plamanilor, ce descarca impulsuri nervoase de-a lungul nervilor vagi. Functia respiratorie este modulata de mai multi parametri printre care se numara starea de trezire, anxietatea, frica, mania, febra, modificrile de volum i tensiune ale plmnilor, acidoza, hipercapnia, hipoxia. Din punct de vedere clinic, dispneea este asociat frecvent cu tahipneea (creterea frecvenei respiratorii) care conduce la o cretere a volumului rezidual pulmonar i la scderea a ventilaiei alveolare. Unii pacieni cu dispnee de efort pot experimenta atacuri de panic. Acestea apar de regul n timpul efecturii unor activiti precum urcatul scarilor. Expresia clinic const n dispnee, senzaie de moarte iminent, anxietate, simptome care duc la creterea ratei respiratorii i deci la o agravare a dispneii. Astfel, pacientul intra ntr-un cerc vicios cu agravarea rapid i potenial letal a starii sale generale. Principalele cauze de dispnee n cancerul avansat sunt prezentate n tabelul 28.9. Tabel 28.9. Principalele cauze de dispnee la pacientul oncologic ____________________________________________________________________ 1. cauzate de cancer

    - epansamente pleurale sau pericardice - obstructii la nivelul bronhiilor principale - mase tumorale mari cu infiltrarea si distrugerea plamanilor - limfangita carcinomatoasa - obstructie mediastinala - ascita masiva, distensie abdominala

  • 2. cauzate de tratament: - fibroza postiradiere - chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina

    3. cauze secundare cancerului - anemie - atelectazie - embolie pulmonara - pneumonie - empiem - sindrom de casexie- anorexie - slabiciune

    4. Alte cauze asociate - BPOC - Astm bronsic - Insuficienta cardiaca - Acidoza

    _______________________________________________________________________ Primele masuri care se iau n aceste situaii sunt linitirea pacientului speriat de instalarea simptomelor uneori ntr-un interval de timp foarte scurt. Se va rspunde i se vor anticipa eventualele ntrebari ale bolnavilor folosind un ton calm i ncreztor. Se va aplica un tratament specific cauzelor reversibile ( tabel 28.10.) Tabel 28.10. Cauze de dispnee ce pot fi tratate ______________________________________________________________________ Cauza Tratament ______________________________________________________________________ Infectie respiratorie antibiotice, expectorante, fizioterapie BPOC, astm bronsic bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie Obstructie bronsica corticosteroizi Obstructie mediastinala radioterapie, laserterapie, aplicare de stenturi Limfangita carcinomatoasa corticosteroizi Epansament pleural toracenteza, pleurodeza Ascita diuretice, paracenteza Epansamente pericardice pericardocenteza, corticosteroizi Anemie transfuzii de sange Insuficienta cardiaca diuretice, inhibitori ACE Embolie pulmonara anticoagulante? ____________________________________________________________________ Msurile nemedicamentoase const din:

    - asigurarea unui mediu linitit, fr zgomote - prezena altor oameni in preajma bolnavului - aerisirea camerei - exerciii de respiratie - administrare de oxigen dac este necesar - terapii de relaxare - terapii complementare:masaj, vizualizare, acupunctura, hipnoza

  • - modificarea stilului de viata: majoritatea activitatilor se vor face in pozitie sezand, pacientul va fi ajutat in efectuarea ctivitatilor zilnice, dormitorul va fi amenajat la parter, etc.

    Medicamente pentru combaterea dispneii sunt: - bronhodilatatoarele pot fi eficiente i trebuie ncercate; Salbutamolul crete

    contracia voluntara a muschilor - Morfina amelioreaz senzatia de dispnee. De aceea, doza de Morfin administrata

    pentru durere se va mari cu 50%; dac Morfina nu a fost administrata nc se va incepe cu o administrare orala de 5-6 mg la 4 ore

    - Morfina administrata sub forma de aerosoli nu este recomandat; nu are o eficien mai mare decat aerosolii salini

    - la pacientul cu anxietate crescuta se va administra Diazepam 5-10 mg seara la culcare. La btrni, doza va fi redus la 2-5 mg. In caz de aparitie a ametelii se va reduce doza dupa cateva zile

    - Canabinoizii ( Nabilone 100 micrograme de patru ori pe zi), sunt utilizati la pacientii cu dispnee sever, in pericol de a dezvolta insuficienta respiratorie hipercapnica in cazul administrarii de opioizi sau benzodiazepine. Dozele mari pot avea efecte secundare importante de tipul sedarii, disforiei, hipotensiuniii si tahicardiei

    - n caz de dispnee de repaos sau de dispnee severa acuta se va recurge la administrare de oxigen 4 litri pe minut. In restul cazurilor se accepta oxigenarea pacientului, timp de cateva minute, inainte si dupa efortul fizic. Efectul administrarii de oxigen nu este corelat direct cu gradul de corectare al hipoxemiei

    Tratamentul atacurilor de panica de natura respiratorie

    - pacientul va fi educat n ceea ce privete controlul respiratiei - pacientul va beneficia de o prezenta calma (a medicului sau a familiei sale) - se va administra Diazepam 5-10 mg p.o. seara

    Sughiul Sughitul este un reflex respirator patologic, caracterizat prin spasme ale diafragmului, ce determina inspiratii rapide cu inchiderea brusca a glotei asociata cu un sunet caracteristic. Exist mai multe cauze de sughit la pacientul cu cancer avansat , dintre care cele mai importante sunt:

    - distensia gastric (95% din cazuri) - iritaie diafraagmatic - iritaia nervilor frenici - cauz toxic (uremie, infectie) - tumora cerebrala

    Optiuni terapeutice 1. Stimularea faringiana este posibila prin:

    - ingestia rapid a doua lingurie, pline, cu zahar tos - ingestia rapida a doua paharele cu lichior - inghitirea unor bucati de paine uscata - inghiirea unor bucatele de gheata sfaramate - excitarea cefei i a spatelui prin apicarea unui stimul rece (o cheie de metal) - un zgomot puternic care s sperie bolnavul

    Alte metode medicale includ: - traciunea puternic a limbii pentru a induce reflexul de deglutiie - inserarea unui tub nasogastric cat mai profund in nazofaringe,miscat in sus si in jos

  • - aerosoli cu solutie salina 0,9% (2 ml timp de 5 minute) - masajul regiunii de jonctiune dintre palatul dur si cel moale, cu o bucata de

    bumbac 2. Reducerea distensiei gastrice

    - apa de ment uureaza eructaiile prin relaxarea sfincterului esofagian inferior - se administreaza antiflatulente (Asilone 10 ml) - administrarea de Metoclopramid 10 mg (stimuleaza contractia sfincterului

    esofagian inferior i grabeste golirea stomacului Apa de ment i Metoclopramidul nu se vor administra concomitent.

    3. Creterea presiunii sangvine a CO2 determina inhibarea reflexului de sughi la nivelul sistemului nervos central. Metodele practicate const n respiraia ntr-o pung de hrtie sau n apneea voluntar.

    4. Relaxarea muscular prin administrarea de: - Baclofen 10 mg p.o. - Nifedipina 10 mg p.o. - Midazolam 2 mg i.v., dup care doza este crescuta cu 1-2 mg la fiecare 3-5 minute

    5. Supresia la nivel central al reflexului de sughit - Haloperidol 5-10 mg p.o. sau cu administrare I.V. in absenta raspunsului - Clorpromazina 10-25 mg p.o.; n absena rspunsului se trece la administrarea pe

    cale i.v. Tratamentul de mentinere 1. Distensia gastric: antiflatulent (Asilone 10 mg de patru ori pe zi) si/sau Metoclopramid 10 mg de patru ori pe zi 2. Iritatia diafragmatica sau alte cauze:

    - Baclofen 5-10 mg de doua ori pe zi, pana la 20 mg la fiecare 8 ore - Nifedipina 10-20 mg la fiecare 8 ore sau chiar mai mult la nevoie - Haloperidol 2-3 mg seara - Midazolam 10-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., daca alte tratamente esueaza.

    Respiraia agonic Respiraia agonica este termenul utilizat pentru descrierea zgomotului produs de miscarile oscilatorii ale secretiilor in hipofaringe, trahee i bronhii principale, asociat fazelor de inspir si expir. Poate fi ntlnit i la pacienii care sunt prea slbii pentru a avea forta sa expectoreze. Tratament Tratamentul utilizat este general si medicamentos i const din urmtoarele msuri:

    - pozitie semiculcata pentru incurajarea drenajului postural - explicaia situatiei pacientului, familiei

    - aspiratia secretiilor este o manevra neplacuta, n general neagreata de catre pacienti; este rezervata n general, celor aflai n stare de incontien, dei cu rol foarte redus.

  • - medicamente antisecretorii trebuie administrate ct mai curand posibil, deoarece acestea nu influieneaz starea secreiilor deja existente. Aceste medicamente sunt mai putin eficiente pe secreiile bronsice crescute din pneumonie i au un efect redus n cazul edemului pulmonar . se poate administra Hioscina butilbromid 20 mg / doza.. La unii pacienti este eficient Hioscina administrat transdermal 0,5 g/ 72 de ore, dar majoritatea necesita doze mult mai mari. Se poate administra, de asemenea Hioscina hidrobromid 1,2 mg/24 ore, care prezint i aciune central, sau o perfuzie s.c. de Glicopironium 0,6 mg/zi dupa o doza initiala. Glicopironium este de trei ori mai eficient decat hioscina ca agent antisecretor si este foarte eficient la pacientii care nu aumai raspuns la tratamentul cu hioscina. Medicamentele antisecretorii sunt efiociente la 50-60% din pacieni, dar rolul lor este in general de a scadea stresul resimtit de familia pacientului si de a da timpul necesar medicului sa explice familiei starea reala a bolnavului. Tahipneea zgomotoasa a muribundului este stresant att pentru familie ct i petru ali pacienti, chiar i atunci cnd pacientul nu este constient. Reprezint ncercarea disperat a organismului de a raspunde insuficientei respiratorii terminale ireversibile combinat cu obstrucia cilor respiratorii. Rata respiratorie poate fi coborata la 10-15/minut prin administrare i.v. de Diamorfina/ Morfina. Doza necesara pentru controlul acestor simptome este mai mare decat cea administrata pana atunci. Scopul tratamentului este cel de a reduce zgomotul prin micorarea ritmului respirator. Daca e asociaza o senzatie de greutate resimtita la nivelul umerilor sau a pieptului se va administra Midazolam, in doza initiala de 10 mg s.c., apoi la fiecare ora, de cate ori este nevoie. SIMPTOME URINARE Modificrile de motilitate de la nivelul vezicii urinare Sfincterul vezical se relaxeaz cnd detrusorul vezical se contract. Medicamentele anticolinergice (anticolinergice) determina contracia sfincterului vezicii urinare se relaxarea detrusorului. Sensibilitatea detrusorului este crescuta de prostaglandine si scazuta de inhibitorii ciclooxigenazei, cum ar fi de exemplu AINS. Sfincterul uretral poate fi comandat si printr-un mecanism voluntar , pe baza impulsurilor transmise de-a lungul nervului rusinos (S2-S4). Uretra, derivat embriologic din sinusul urogenital, este sensibila la femeie la actiunea estrogenilor i Progesteronului. Incontinena i polachiuria postmenopauzal poate fi controlata uneori prin administrare de estrogeni topic si/sau per os. Morfina si ali opioizi au mai multe efecte in general asimptomatice pe vezica urinara: sensibilitatea urinar scade, tonusul sfincterian i al detrusoruli crete, cresc tonusul si amplitudinea contractiilor musculaturii ureterale. Mai rar, apar efecte secundare cum ar fi: retenia sau miciunea ntrziat. Polachiuria i senzaia de miciune iminent Principalele cauze de polachiurie sunt: 1. cauzate de cancer

    - durere - poliuria determinat de hiprcalcemie - iritatia mecanica intra- sau extravezical

  • - spasmele vezicii urinare - plexopatie sacrat

    2. cauzate de tratament - cistita dupa chimioterapia cu Ciclofosfamida - alte medicamente: diuretice

    Acid tiaprofenic, ce este un AINS care determina cistita severa cu hematurie ca urmare a efectelor toxice exercitate direct i prin metaboliii toxici asupra vezicii urinare. Cistita apare la intervale de cateva luni si chiar ani de la nceperea tratamentului cu acest medicament

    3. Alte cauze legate de cancer si/sau debilitate: - cistita in