manual de disectie vechi

7/25/2019 Manual de Disectie Vechi

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V I C T O R P A P I L I A N

M A N U A L

P R A C T I C D E D I S E C T I E

V O L U M U L I I .

D I S E C T I A V I S C E R E L O R , A S I S T E M U L U I

N E R V O S C E N T R A L ,

D E S C O P E R I R I ,

N O T I U N I D E T E H N I C A A N A T O M I C A

E D I T I A

R E V A Z U T . A . S I C O M P L E T A T A D E :

I . G . R U S S U

V . V . P A P I L I A N

c o n f e r e n t i a r

p r e p a r a t o r

S I B I U

E D I T U R A D A C I A T R A T A N A " S . A .

1 9 4 6

I I I

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V I C T O R P A P I L I A N

M A N U A L

P R A C T I C D E D I S E C T I E

V O L U M U L I I .

D I S E C T I A V I S C E R E L O R , A S I S T E M U L U I

N E R V O S C E N T R A L

N O T I U N I D E T E H N I C A A N A T O M I C A

E D I T I A I I I

R E V A Z U T A $ 1 C O M P L E T A T A D E :

I . G . R U S S U

V . V . P A P I L I A N

c o n f e r e n t i a r

p i e p a r a t o r

S I B I U

E D I T U R A D A C I A T R A I A N A " S . A .

1 9 4 6

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D i s e c t i a v i s c e r e l o r ( S p l a n c h n e )

C u a l t a o c a z i u n e ( V o l . I ) a m a t r a s a t e n t i a a s u p r a i m p o r t a n t z i ,

c e

p r e z i n t a a c t u a l m e n t e s t u d i u l v i s c e r e l o r . A r a t a r n a t u n c i c à d e s i d i s e P -

t i u n e a c l a s i c à p u n e a m a x i m u m d e v a l o a r e p e p n e p a r a r e a m e m b r e l o r

c a p u l u i , p r o g r e s e l e c h i r u r g i e i c a t i n e o e s i t a t i l e m e d i c i n e i i n t e r n e i - a u

s c h i m b a t d i r e c t i a m e a ; a s t f e l c a i n s t a d i u l d e a z i a l s t i i n t e l o r m e d i c a l e ,

s t u d i u l p r i n d i s e c t i u n e a l v i s o e r e l o r c o n s t i t u e c e l m a i i m p o r t a n t c a p i t o l

d i n i n v a t a m a n t u l a n a t o m i c .

F l e a a v r e a , p r i n a o e a s t a s c u r t a i n t r o d u o e r e s á d i s c r e d i t a m o e l e l a l t e

r e g i u n i s t u d i a t e , i n s i s t a m i n s ä a s u p r a d e o s e b i t e i a t e n t i u n i p e c a r e e l e v u l

t r e b u e s a o a i b a l a p r e p a r a r e a i i n t e l e g e r e a v i s o e r e l o r .

N u v o m i n t r a i n d e s c r i p p u n e a l o r d e t a l i a t a , c a c i a m d e p a s i c a d r u l

a o e s t u i m a n u a l ; n e s i m t i m i n s a o b l i g a t i a a r a t a a c i t o a t e c a r a c t e r e l e l o r

m a c r o s c o p i c e

i

t o p o g r a f i o e ,

c a r e p o t f i v a z u t e i n s a l a d e d i s e c t i e ,

r a m á n â n d c a p u t i n e l e d e t a l i i c e n u s e p o t v e d e a p e p r e p a r a t i u n i l e d e

m a i j o s , s a f i e d e m o n s t r a t e p e p i e s e s p e c i a l e d i n m u z e u l i n s t i t u t u l u i .

A t r a g e m a t e n t i u n e a i n c a o d a t a c á o e l e m a i m u l t e d e t a l i i s e p o t v e d e a

i n s a l a d e d i s e c t i e , d a c a l u c r u l e s t e i n t o c m i t s i s t e m a t i c .

C n e d e m n i m e r i t s a a d a u g a m c u a c e a s t a o c a z i e , , c a " o p e r a t i u n e a p r e -

p a r a r i i o r g a n e l o r , n e o e s i t a t a d e s t u d i u l s t r u c t u r i i s a u a l o o n f i g - u r a t i e i

i n t e r i o a r e , s e f a o e a d e s e o r i i n m o d d i f e r i t d e o e l i n t r e b u i n t a t i n a u t o p s i e ,

l a m e d i c i n a l e g a l ä s a u a n a t o m i a p a t o l o g i c a . A o e a s t a e s t e d a t o r i t a f a p -

t u l u i c ä a l t e l e s u n t n e o e s i t a t i l e a n a t o m i e i i a l t e l e a l e c e l o r l a l t e s t u d i i .

I n t i m p u l d i n u r m a a m a m p l i f i c a t d i s e c t i a v i s o e r e l o r i n s e n s u l e l e l e

v o r f i s t u d i a t e o d a t a i n s i t u " , a s a c u m s e g á s e s c i n c a v i t a t i l e t r u n c h i u l u i

a p o i p e m a s a

e v i s c e r a t e .

I n f e l u l a o e s t a d i s e c t i a a n a t o m i c a p r o p r i u

z i s á s e v a o o m p l e t a , s t u d e n t u l v a a v e a o n o u a p e r s p e c t i v a , v a p u t e a g a s i

n o i d e t q l i i a n a t o m i c e

i t o t d e o d a t a s a - s i i n s u s e A s c a o p a r t e d i n t e h n i o e l e

f o l o s i t e l a a u t o p s i i .

S t u d i u l v i s e e r e l o r I n c a d a v r u

A o e s t s t u d i u v a I n o e p e p r i n c a v i t a t e a t o r a c i c a . ( ) d a t a c u c a v i t a t e a

a b d o m i n a l ä v a f i s t u d i a t a i e x c a v a t i a p e l v i a n a .

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4

S t a d i a l o r g a n e l o r f o r a c i c e

A f a r g d e o r g a n e l e a o e s t e i c a v i t g t i , v a t r e b u i s à s t u d i e m i f o r m a p i u n i l e ,

c a n e i a u p a r t e l a a l c a t u i r e a c u t i e i t o r a c i c e .

P l a n u l d e s t u d i u p o a t e f i s c h e m a t i z a t i n u r m a t o a r e l e p u n c t e :

P r e g a t i r e a p l a s t r o n u l u i s t e r n o c o s t a l .

D e s c h i d e r e a t o r a o e l u i .

S t u d i u l p l a s t r o n u l u i s t e r n o - c o s t a l .

S t u d i u l p l e u r e i s i a l p l a m a n i l o r .

S t u d i u l r n e d i a s t i n u l u i a n t e r i o r i p o s t e r i o r .

I . P R E G A T I R E A P L A S T R O N U L U I S T E R N O - C O S T A L

A o e a s t a o p e r a t i u n e a r e c a s c o p s t u d i u l p l a s t r o n u l u i s t e r n o - c o s t a l , i n a i n t e

c a e l s a f i e r i d i c a t p e n t r u d e s c h i d e r e a t o r a c e l u i . S e p r o c e d e a z a a s t f e l :

D e s i n s e r a r e a m w h i l o r .

D e l a d i s e c t i a p e r e t i l o r t o r a c i d ì a b d o m i n a l i

a u r a m a s i n s e r a t i , p e p e r e t e l e a n t e r i o r a l t o r a c e l u i m a i m u l t i

m u s c h i ,

c a r e v o r t r e b . u i a c u m d e s i n s e r a t i

i r i d i c a t i c o m p l e t , o p e r a t i u n e n e c e s a r g '

n u n u m a i p r e p a r ä . r i i p l a s t r o n u l u i s t e r n o - c o s t a l d a r i s t u d i u l u i i n s e r t i u n i l o r

a c e s t o r m u s c h i .

M a i i n t â i s e r i d i c a p e c t o r a l u l m a r e , d e s p r i n z ' a n d u - 1 d e p e s t e m , c l a -

v i c u l a s i d e p e p r i m e l e s a s e c a r t i l a g i i c o s t a l e . L a f e l s e p r o c e d e a z g C u

p e c t o r a l u l m i c , i n s e r a t p e c o a s t a a 5 - a , a 6 - a , a 7 - a s i a p e n d i c e l e x i f o i d

o b l i c u l i n a r e d e p e f a t a e x t e r n a a u l t i m e l o r 7 - 8 c o a s t e

i l a u r m a

d i n f a t u l m a r e d e p e f a t a e x t e r n à a c o a s t e l o r .

R e s t u r i l e i n s e r t i u n i l o r c o s t a l e a l e m u s c h i l o r n e d a u o f i g - u r g f o a r t e

d e m o n s t r a t i v ä .

D e d e s e r n n a t : T o r a c e l e , s p a t i i l e i n t e r c o s t a l e

s i i n s e r t i i l e m u s c h i l o r t o r a c i c i .

S f u d i u l l i g a m e n t e l o r a n f e r i o a r e a l e a r t i c u l a t i u n f l o r

s f e r n o - c o s t a l e .

P r e p a r a r e a a o e s t o r l i g a m e n t e s e p o a t e f a c e d u p g r i d i c a r e a m u s c h i l o r

p r e o e d e n t i ( v e z i f i g . 3 7 2 , A r . ) .

C u r a t i n d i n d r e p t u l f i e c a r e i a r t i c u l a t i u n i , r e s t u r i l e m u s c u l a r e , l i g a m e n -

t e l e a n t e r i o a r e n e a p a r c a n i s t e e v a n t a l i i s t r a l u c i t o a r e i n t i n s e i n t r e c a r d -

l a g i i l e c o s t a l e

i s t e m .

T o t a c u m s t u d i e m a r t i c u l a t i u n e a s t e r n o - c o s t o - c l a v i c u l a r d , l a f o r m a r e a

c a r e i a p a r t i c i p a : p r i m u l c a r t i l a g i u c o s t a l , s t e r n u l

i c l a v i c u l a . P r e p a r k m

l i g a m e n t u l s t e r n o - c l a v i c u l a r a n t e r i o r , s u b v i r e

i l u a u s , d u p g c u m t i a r a t I

n u m e l e , d e l a s t e r n l a c l a v i c u l g ( e x t r e m i t a t e a i n t e r n a a e l a v i c u l e i l a p r i m a

p i e s ä a s t e r n u l u i ) , a p o i l i g a m e n t u l i n t e r c l a v i c u l a r , d e s t u l d e r e z i s t e n t ,

s i i t u a t d e a s u p r a f u r c u l i p e i s t e r n a l e

i t r a i n s d e l a o c l a v i c u l k l a a l t a . I n

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p a r t e a e x t e r n ä . § 1 i n f e r i o a r à a a r t i c u l a t i e i , l u c r ä i m l i g a m e n t u l c o s t o - c l a -

v i c u l a r , c a r e m e r g e d e l a c l a v i c u l à l a p r i m u l c a r t i l a g i u c o s t a l ( v e z i f i g .

3 8 3 A r . ) .

D e d e s e m n a t : L i g a m e n t e l e a n t e r i o a r e a l e a r t i c u l a t i u n i l o r s t e r n o - c o s t a l e .

S t u d i u l s p a t i l l o r I n t e r c o s t a l e I I a l a r t e r e l m a m a r e i n t e r n e . E x a m e n u l

s p a t i i l o r i n t e r o o s t a l e t r e b u e e f e c t u a t i n m o d u l u r m ä . t o r :

1 . S p a t i i l e i n t e r c o s t a l e p o t f i d i v i z a t e i n d o u ä l p ä i r t i d e o s e b i t e : o p o r -

t i / u n e a n t e r i o a r ä . c u p r i n s l i n t r e c a r t i l a g i i ( s p a t i i l e i n t e r c a r t i l a g i n o a s e ) § i .

o a l t a c u p r i n s a i n t n e c o a s t e ( s p a t i i l e i n t e r c o s t a l e p r o p r i u z i s e ) .

P e n t r u c h i r u r g e s t e f o a r t e i m p o r t a n t s a " c u n o a s c d i n g t i m e a a c e s t o r s p a t i i ; m a -

s u r ä n d u - l e v e d e m , c A s p a t i i l e i n t e r c o s t a l e a u p e s t e t o t a p r o a p e a c e e a s i i n ä l t i m e

( c a m z c m ) , p e c a n d

p a t i i l e i n t e r c h o n d r a l e ( i n t e r c a r t i l a g i n o a s e ) a u a c e e a s i

i n ä l t i m e n u m a i l a p r i m e l e p a t r u

2 - l e a , 3 - l e a S i 4 - l e a ) ; a p o i i n ä l t i m e a l o r

d i m i n u e a z a d i n c e i n c e , C u c d t m e r g e m i n j o s , i a r l a u l t i m e l e s p a t i i c a r t i l a g i i l e

s u n t f u z i o n a t e a p r o a p e i n t o a t a i n t i n d e r e a l o r , r d i r r a n â n d i n d e p ä r t a t e n u m a i p e

o r n i a p o r t i u n e i n v e c i n A t a t e a s t e r n u l u i .

C o n c l u z i u n e a c h i r u r g i c a l d e s t e u r m ä t o a r e a : p e c â n d i n p r i m e l e p a t r u s p a t i i

i n t e r c h o n d r a l e s e p o a t e i n t e r v e n i p e n t r u l i g a t u r a a r t e r e i m a m a r e s a u p e n t r u

p u n c t i a p e r i c a r d u l u i , f ä r à a r e z e c a ( t ä i a ) c a r t i l a g i u l c o s t a l , d e l a a l 5 - l e a s p a t i u

i n j o s i n t e r v e n t i n u n i l e n u s e m a i p o t f a c e , f i i r ä r e z e c t i u n e a c a r t i l a g i i l o r c o s t a l e .

2 . I n f i e c a r e s p a t i u i n t e r c o s t a l s e g ä s e s c c e i d o i m u , s c h i i n t e r c o s t a l i ,

i n t r e c a r e s u n t c u p r i n s e v a s e l e

i n e r v i i i n t e r c o s t a l i . I n a i n t e d e a - i s c o a t e ,

o b s e r v ä m u r m a t o a r e l e :

I n p a r t e a a n t e r i o a r a , a p r o a p e d e s t e r n , m u s c h i i s u n t p e r f o r a t i d e

r a m u r i a r t e r i a l e

i n e r v o a s e , c a r e p r o v i n d i n v a s e - l e s i - n e r v i i i n t e r c o s t a l i ;

a s e m e n i r a m u r i p e r f o r a n t e s e g a s e s c i i n p a r t e a l a t e r a l a ; o r i f i c i i l e d e

i e s i r e a u i m p o r t a n t a l o r I n p r a c t i c a ;

I n t r ' u n s p a t i u i n t e r c o s t a l a m b i i . m u s c h i . ( i n t e r o o s t a l u l i n t e r n

i e e l

e x t e r n ) s u n t v i z i b i l i , c a c i p e a n d i n t e r o o s t a l u l e x t e r n s e i n t i n d e d e l a

e x t r e m i t a t e a v e r t e b r a l l a s p a t i u l u i n u m a i p 5 . n à l a a r t i c u l a t i a c h o n d r o -

s t e r n a l ä , i n t e r o o s t a l u l i n t e r n p l e a c a c h i a r d e l a s t e r n i m e r g e i n a p o i

O n à l a u n g h i u l c o a s t e l o r . L a p a r t e a a n t e r i o a r a a s p a t i i l o r , d a m d e c i

d e m u s c h i u l i n t e r c o s t a l i n t e r n , i a r l a p a r t e a p o s t e r i o a r a d e i n t e r c o s t a l u I

e x t e r n . D e o s e b i r e a i n t r e o e i d o i m u s c h i s e f a c e u s o r : c e l e x t e r n a r e

f i b r e l e i n d r e p t a t e i n j o s

i i n a i n t e , i a r o e l i n t e r n l e a r e i n s e n , s i n v e r s

a d i c a i n j o s

D e d e s e m n a t : C u t i a t o r a c i c i i , s p a t i i l e i n t e r c o s t a l e , m u s c h i i i n t e r c o s t a l i .

3 . S e s e p a r a i n p a r b e a a n t e r i o a r a c e i d o i i n t e r c o s t a l i

i a p o i s e r i d i c a

i n t e r o o s t a l u l e x t e r n , d e s i n s e e a . ' n . d u - 1 d e p e c e l e d o u a c o a s t e a d j a o e n t e

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6

d e s p á ' r t i n d u - 1 d e o e l i n t e r n i n t o a t a i n t i n d e r e a . S e p a r a r e a s e f a c e u s o r

( m a i u s o r i n p a r t e a p o s t e r i o a r a ) , c a d i n t r e o e i d o i m u s c h i e x i s t a u n

s t r a t d e v e s u t c e l u l a r . S e s t u d i a z a i n s e r t i u n i l e i n t e r c o s t a l u l u i e x t e r n ( o c a

s u p e r i o a r a p e b u z a e x t e r n a a m a r g i n i i i n f e r i o a r e

a c o a s t e i i m e d i a t

s u p e r i o a r e ; o c a i n f e r i o a r a p e m a r g i n e a s u p e r i o a r l a c o a s t e i i m e d i a t s u b -

j a o e n t e ) .

I n p a r t e a p o s t e r i o a r a a s p a t i u l u i s e p r e p a r á v a n a , a r t e r a s i n e r v u l

i n t e r c o s t a l s u p r a p u s e ; p e n t r u a c e a s t a i n t o a r c e m c a d a v r u l p e u n a d i n

l a t u r i

i i n o e p a n d d e a c i , p u b e m u r m a r i v a s e l e

i n e r v u l i n t o a t a i n t i n -

d e r e a s p a t i i l o r .

A c u m s e s t u d i a z a i n s e r t i l i e i n t e r o o s t a l u l u i i n t e r n ( c e a s u p e r i o a r a s e

f a c e p e m a r g i n e a i n f e r i o a r a a c o a s t e i s u p e r i o a r e , i a r c e a i n f e r i o a r a p e

m a r g i n e a s u p e r i o a r a a ( ) p a s t e l . i n f e r i o a r e ) . T i e b u e s a p r e c i z a . ' m c a p a -

c h e t u l i n t e r c o s t a l v a s o u l o - n e r v o s m e r g e i n a p o i i n t r e c e i d o i i n t e r o o s t a l i ,

i a r i n a i n t e / t i t r e f a s c i o o l e l e i n t e r o o s t a l u l u i i n t e r n .

R i d i c á n d i n t e r c o s t a l u l i n t e r n i n p a r b e a c e a m a i a n t e r i o a r a a s p a t i u l u i ,

d a m p e s t e a r t e r a m a m a r a ' i n t e r n a , c a r e e s t e s i t u a t a l a o c l i s t a n t a v a r i a b i l a

d e s t e r n , d i s t a n t a c e c r e s t e d e l a p r i m u l l a a l s a s e l e a s p a t i u ( l a 1 0 m m i n

p r i m u l s p a t i u i n t e r c o s t a l , l a z o m m i n a l 6 - l e a ) .

D e s i n s e r a m i n t e r o o s t a l u l i n t e r n

s e p a r I m d e p l e u r a p a r i e t a l ä ,

c a r e s e p u n e a s t f e l i n e v i d e n t a ; i n t r e p l e u r a i m u s c h i e x i s t a u n s t r a t

c e l u l a r ( f a s c i a e n d o t o r a c i c a ) , c a r e u s u r e a z a . s e p a r a r e a . P l e u r a e s t e

i n i n t e r v a l u l d i n t r e o o a s t e , d a r a d e r a d e f a t a l o r i n t e r n a . P u t e m p r e p a r a

p r i n t r e o o a s t e f u n d u l d e s a c i n f e r i o r a l p l e u r e i ; p e n t r u a o e a s t a e x a m i n a m

I n p a r - t e a i n f e r i o a r á a t o r a o e l u i , d i a f r a g m u l i i n s e r f i l e l u i c o s t a l e , f o a r t e

e v i d e n t e p r i n i n t e r m e d i u l s p a t i i l o r i n t e r c o s t a l e

i r e c t u n o a s t e m f u n d u l d e

s a c p l e u r a l , d u p a a s p e c t u l l u i l u c i o s

i a l b i c i o s , o o n t r a s t á n d c u f i b r e l e

m u s c u l a r e r o s i i a l e d i a f r a g m u l u i . P u t e m u r m a r i a o e s t f u n d d e s a c d e l a

n i v e l u l o e l u i d e a l 7 - l e a c a r t i l a g i u c o s t a l p I n a l a c o a s t a i i - a , m i d e p r e -

z i n t a p u n c t u l o e l m a i d e c l i v , i a r d e a d p k à l a n i v e l u l a p o f i z e i t r a n s -

v e r s e a p r i m e i v e r t e b r e l o m b a r e .

P e n t r u a f a c e p o s i b i l a o e s t s t u d i u

t r e b u e s à i n t o a r o e m c a d a v r u l p e u n a d i n l a t u r i .

N u m e r o t a r e a c o a s t e l o r . N u

t r e o e m m a i d e p a r t e p á n a o e n u n e d a m

s e a m a d e f o r m a t o r a o e t u i ( v i z i h i l a i n t o t a l i t a t e ) , d e c a r a c t e r e l e m a c r o -

s o o p i o e a l e s p a p i l o r i n t e r o o s t a l e

i p k à c e n u f a o e m n u m e r o t a r e a

c o a s t e l o r , o b s e r v I n d r a p o r t u r i l e p r i m e i c o a s t e , a s c u n s a d e c l a v i c u l a , c u

v a s e l e s u b c l a v i c u l a r e . S e v a i n s i s t a a s u p r a o o a s t e i a i t - a s i a i z - a a s c u n s e

I n p a r t e a p o s t e r i o a r a a t o r a o e l u i .

P r e p a r a r e a p l e u r e l c o s t a l e .

P r e p a r a r e a p l e u r e i c o s t a l e s e f a c e d e s -

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7

p r i n z i n d u - o s i l a n i v e l u l c o a s t e l o r . P e n t r u a o e a s t a m e r g e m c u s c a l p e l u l

. s a u m a i - b i n e c u o r a z u s ä , c h i a r p e f a t a i n t e r n a a c o a s t e i , s e p a r á n d u - o

c u u s u r i n t a d e p l e u r a p e t o a t a i n t i n d e r e a e i . D u p l c e a m s e p a r a t t o a t e

c o a s t e l e d e p l e u r a p a r i e t a l a , a o e a s t a n e a p a r e l i b e r a l , i a r i n p a r t e a

i n f e r i o a r a , p u t e m v e d e a s i m a i b i n e , p r i n t r e s p a t i l l e i n t e r c o s t a l e

i r e -

p a u z a n d p e d i a f r a g m , f u n d u l d e s a c p l e u r a l s a u s i n u s u l i n f e r i o r ( c o s t o -

d i f r a g m a t i c )

i o p a r t e d i n f u n d u l d e s a c p l e u r a l a n t e r i o r . D a c a a o e s t a

d i n u r m a n u s e p o a t e o b s e r v a b i n e a c u m , v a f i p u s i n e v i d e n t a d . u p l

r i d i c a r e a p l a s t r o n u l u i s t e m o - c o s t a l .

A c t e s e o r i p l e u r a e s t e a d e r e n t a d e c o a s t e p r i n p r o c e s e i n f l a m a t o r i i ; i n

a o e s t e c a z u r i s e p a r a r e a e i e s t e f o a r t e d i f i c i l a %

D E S C H I D E R E A T O R A C E L U I

P r i n c i p i u l c o n d u c A t o r . S p i v

d e o s e b i r e d e m e t o d a d a s i c a p r e c o n i z a t ä

p e n t r u d e s c h i d e r e a t o r a o e l u i , c a r e c o n s t a i n r i d i c a r e a

i i n d e p a r t a r e a

c o m p l e t a a p l a s t r o n u l u i c h o n d r o - s t e r n a l , p r o o e d e u l i n t r e b u i n t a t d e n o i

i n s a l a d e d i s e c t i e e s t e a l t u l ; e l p e r m i t e s t u d i u l p r o i e c t i u n i i o r g a n e l o r

i n t ) e l e g e r e a r a p o r t u r i l o r d i n t r e e l e i

p l a s t r o n u l s t e r n o - c o s t a l .

D u p a

a c e s t p r o o e d e u p l a s t r o n u l e s t e n u m a i r a s f r â n t , f a d . a f i s c o s c o m p l e t ,

i a r l a t r e b u i n t a e s t e r e p u s l a l o c u l l u i .

S e c l i u n e a c o a s t e l o r . C l a v i c u l a a f o s t t a i a t a l a d i s e c t i u n e a g â t u l u i ; n e

r a l m á n e a c u m s a s e c t i o n a m c o a . s t e l e d u p a c e m a i i n t A i l e - a m s e p a r a t d e

p l e u r a ' , s e p a r a t i e c e s e f a c e u s o r c u r a z u s a s a u c u s c a l p e l u l . S e c t i u n e a

o o a s t e l o r s e f a c e c u c o s t o t o m u l ( f i e c a r e c o a s t ä f i i n d t a i a t a a p a r t e ) , d e - a -

l u n g u l a d o u a U n i i o b l i c i n d r e p t a t e d e s u s i n j o s s i d i n a u n t r u i n a f a r a .

L i n i a d e s e c t i u n e p l e a c a s u s d e l a n i v e l u l p r i m e i c o a s t e , l a o d i s t a n t ä d e

2 c m d e s t e r n s i m e r g e i n j o s s i i n a f a r a / A n a l a c o a s t a a i z - a , t á i n d , I n

a m b e l e p a r t i , p r i m e l e i o w a s t e l a o d i s t a n t a d i n c e i n c e m a i m a r e d e

s t e m ; c o a s t e l e a i x - a s i a i z - a r a m á n i n t a c t e .

R l d i c a r e a

s i r g s t r A n g e r e a p l a s t r o n u f u l s f e r n o - c o s t a l .

A c e s t t i m p s e e x e -

c u t a . " p r i n z á n d e x t r e m i t a t e a s u p e r i o a r a a s t e m u l u i c u c l e s t e l e F a r a b e u f

t e a : g a u d i n s u s .

P r i n f a p t u l c a m a i e x i s t a i n s e r t i u n i m u s c u l a r e p e

c l a v i c u l a o r i p e s t e r n , d a r m a i a l e s d i n c a u z a l i g a m e n t u l u i s t e r n o - p e r i -

c a r d i c , c a r e l e a g a p e r i c a r d u l c u f a t a p o s t e r i o a r l a s t e r n u l u i , r a s f r á n g e r e a

i n t á m p i n ä o a r e c a r e r e z i s t e n t a . C u u n c u t i t m a r e t a i e r n t o a t e a d e r e n t e l e ,

t i n á n d u - n e s t r â n s d e f a t a p o s t e r i o a r a a s t e r n u l u i ; a c e s t a s e d e s l i p e s t e u . s o r

s i r a s f r á n g e r e a s e e x e c u t a l e s n e . I n t o t t i m p u l o p e r a t i u n i i c u t i t u l u r n a -

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8

r e t e p l a s t r o n u l o s o s , p e n t r u c a n u c u m v a s ä . l e z e z e p l e u r a s a u p e r i c a r d u l .

P e m á s u r á c e r ä s f r â n g e r e a i n a i n t e a z ä , n e a p a r ,

i n p a r t e a i n f e r i o a r á ,

f a s c i o o k l e m u s c u l a r e a l e d i a f r a g r m i l u i i n s e r a t e p e s t e r n s i p e o o a s t e ;

d e o b i c e i e l e n u i m p i e d e c á o p e r a t i u n e a ( r ä s f r a n g e r e a p l a s t r o n u l u i ) , i n .

c a r e a n d e l e s ' a r o p u n e , s e c t i o n ä m f a s c i c o l e l e s t e r n a l e , d u p l c e m a i

i n t a i a m e x a m i n a t i n s e r t i i l e l o r s i h i a t u l d i n t r e e l e . A c u m c a v i t a t e a

t o r a c i c a e s t e l a r g d e s c h i s ä , p l a s t r o n u l s t e r n o - c o s t a l f i i n d d a t i n j o s s i .

f i x a t p e a b d o m e n .

R e c o n s t i t u i r e a c u t l e t t o r a c i c e .

A c e a s a o p e r a t i c , f o a r t e n e o e s a r á p e n t r u

s t u d i u l p r o i e c t i u n i i o r g a n e l o r , s e f a o e r e a d u c a n d p l a s t r o n u l s e c t i o n a t l a

l o c u l l u i . P e n t r u a r e d a f o r m a t o r a c e l u i ( b i n e i n t e l e s c u a p r o x i m a t i e ) v a

t r e b u i s ä " p o t r i v i m s e g m e n t e l e f i e c ä r e i o o a s t e s i s à l e f i x á m i n t r e e l e .

P e n t r u f i p r e a s e g m e n t e l o r a m i m a g i n a t n i s t e s o o a b e ( a n a l o a g e c u c e l e

d i n c h i r u r g i e ) , c u v a r f u r i l e a s c u t i t e , c a r e s à p ä t r u n d ' ä c u u s u r i n t á i n

t e s u t u l o s o s a l c o a s t e l o r . D u p ä c e a m p u s l a l o c p l a s t r o n u l s i a m f i x a t

s e g m e n t e l e o o s t a l e , t o r a o e l e c a p á t á a p r o a p e f o r m a l u i n o r m a l á s i p r o i e e -

t i u n e a o r g a n e l o r p o a t e f i u s o r i n t e l e a s á . a n d v r e m s á d i s e c á m i n p r o -

f u . n z i m e a c a v i t ä t i i t o r a c i o e , s c o a t e m s c o a b e l e s i r á s f r a n g e m p l a s t r o n u l ;

i a r c a n d v r e m s ' a " s t u d i e m . c k n o u à p r o i e c t i u n e , r e a d u o e m p l a s t r o n u l s i - 1

f i x ä m . I n l i p s a s c o a b e l o r d e s p r e c a r e a m v o r b i t , p u t e m f i x a s e g m e n t e l e

c o s t a k , p r i n t r ' o b u c a t á d e s f o a r á s a u d e s a r r n á , i n t r o d u s I p r i n t r ' o g a u r á

f á c u t á i n f i e c a r e s e g m e n t o s o s ; m a l p u t e m f a o e a c e a s t à f i x a r e p r i n t e - u n

a c i n t r o d u s p e s u b p e r i o s t u l a m b e l o r s e g m e n t e c o s t a l e .

I I I . S T U D I U L P L A S T R O N U L U I S T E R N O - C O S T A L

F a t a a n t e r i o a r á a f o s t s t u d i a t ä . , n e r á m a n e d e e x a m i n a t f a t a p o s t e r i o a r à

e x p u s à p r i n f I s f r a n g e r e a i n j o s a p l a s t r o n u l u i o s o s . P e e a o b s e r v à ' m :

M u l c h l u l t r i u n g h i u l a r

( F i g . 5 8 6 . N . )

a l s t e r n u l u i s e p r e z i n t á c a o

l a m ä t t i u n g h i u l a r ä , c a r e m e r g e d e l a a p e n d i o e l e x i f o i d s i . p a r t e a i n f e r i o a r ä

a o o r p u l u i s t e r n a l l a f a t a p o s t e r i o a r à s i . m a r g i n e a i n f e r i o a r á a o e l u i d e a l

3 - l e a , 4 - l e a , 5 - l e a s i a l 6 - l e a c a r t i l a g i u c o s t a l .

F a s c i c o l e l e s t e r n a l e s l

c o s t a l e a l e d l a f r a g m u l u l .

A o e s t e f a s c i o o l e

s e o b s e r v á p e f a t a p o s t e r i o a r á a p l a s t r o n u l u i c o s t a l , e l e p o t f i u n e o r i

r u p b e d i n c a u z a r á s f e a n g e r i i .

1 1 - h a t u l d l a f r a g m a t I c s t e r n a l $ 1 s t e r n o - c o s t a l .

F a s c i c o l e l e m u s c u l a r e d i n

c l i a f r a g m , c a n e s e i n s e r á p e s t e r n , f o r m e a z á d o u ä l g r u p e s e p a r a t e p e l i n i a

m e d i a n l p r i n t r ' u n m i c s p a t i u , p e u n d e t e s u t u l c e l u l a r s u b p e r i t o n e a l s e

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9

o o n t i n u ä C u c e l p r e p e r i c a r d i c ; a o e s t s p a t i u p o a r t I n u m e l e d e h i a t u l s t e r n a l .

I n t r e f a s c i c o l e l e s t e r n a l e s i c e l e c o s t a l e s e a f l ä d e a s e m e n i u n h i a t , p r i n

c a r e p l e u r a v i n e i n c o n t a c t c u p e r i t o n e u l .

P e p l e s e l e u n d e f a s c i c o l e l e s t e r n a l e a u f o s t r u p t e p r i n r ä s f r â n g e r e a p l a s t r o -

n u l u i , s e v e d e u n m a r e h i a t c u p r i n s i n t r e f a s c i c o l e l e c o s t a l e , p r i n c a r e a p a r e

t e s u t u l g r A s o s s u b p e r i t o n e a l .

4 . R a p o r t u r i l e a r t e r e I m a m a r e I n t e r n e c u m u s c h l u l t r l u n g h l u l a r . A o e s t e

r a p o r t u r i s e v ä d c u u s u r i n t ä u r m ä r i n d a r t e r a i n j o s p e f a t a p o s t e r i o a r ä

a p l a s t r o n u l u i s t e r n o - c o s t a l ; e a t r e c e i n a i n t e a m u s c h i u l u i .

P r e p a r a r e a l i g a m e n t e l o r p o s t e r l o a r e a l e a r t i c u l a l l u n l l o r p l a s t r o n u l u l .

P r e p a r a t i a a o e s t o r l i g a m e n t e s e f a o e r i d i c a n d i n s u s m u s c h i u l t r i u n g h i u l a r

s i p u n a n d i n e v i d e n t ä f a t a p o s t e r i o a r ä a a o e s t o r a r d c u l a t i u n i . L a

n i v e l u l a r t i c u l a t i e i s t e r n o - c o s t o - c l a v i c u l a r e s e p r e p a r ä l i g a m e n t u l s t e r n o -

c l a v i c u l a r p o s t e r i o r , i n t i n s d e l a e x t r e m i t a t e a i n t e r n ä a c l a v i c u l e i l a p r i m a

p i e s ä a s t e r n u l u i ; l a n i v e l u l a r t i c u l a t i n n i l o r c h o n d r o - s t e r n a l e s e p r e p a r à

l i g a m e n t e l e r a d i a t e p o s t e r i o a r e .

I V . S T U D I U L P L E U R E I 5 1 A L P L A M A N U L U I

S t u d i u l p l e u r e i s i a l p l ä m ä n u l u i e s t e f o a r t e c o m p l e x , d a r s i f o a r t e

i m p o r t a n t . C a o n c e s e r o a s ä p l e u r a a r e d o u ä f o i t e : u n a p a r i e t a l i i § i . a l t a

v i s c e r a l g ( l i p i t ä d e p l ä m á s , n ) ; o p a r t e d i n p l e u r a p a r i e t a l ä ( p l e u r a c o s t a l d )

a f o s t d i s e c a t ä ; s ' a u v ä z u t a t u n c i r a p o a r t e l e e i c u c o a s t e l e . D a r p l e u r a

p a r i e t a l ä m a i a r e i n a f a r ä d e p o r t i u n e a c o s t a l ä . , o p o r t i u n e d i a f r a g m a t i a

s i u n a m e d i a s t i n a l i i . L a l o c u l l o r d e u n i r e s e f o r m e a z I n i s t e f u n c l u r i d e

s a c s a u s i n u r i p l e u r a l e , a c ä r o r d i s p o z i t i u n e s i r a p o r t u r i t r e b u e s c c u n o s -

c u t e f i i n d d e m a r e u t i l i t a t e i n c h i r u r g i a t o r a c i e l s i . a b d o m i n a l ä .

I n a f a r à d e c o n f i g u r a t i a e x t e r i o a r ä , s i i n t e r n ä a p l ä m a n i l o r , t r e b u e s ä

s t u d i e m s i r a p o r t u r i l e s c i z u r i l o r . V o m p r o c e d a i n m o d u l u r m ä . t o r :

S e p a r a r e a p l e u r e i d e p e r i c a r d .

1 .

P r e p a r a r e a p e r i c a r d u l u i .

L a d e s c h i -

d e r e a t o r a o e l u i n i m i c n u n e f a c e s ä d e o s e b i m p l e u r a d e p e r i c a r d , d i n

c a u z a t e s u t u l u i c e l u l a r l a x c a r e l e i n v e l e s t e . A c e s t t e s u t u m p l e s p a t i u l

c u p r i n s i n t r e s t e r n s i p e r i c a r d , s p a t i u c u n o s c u t s u b n u m e l e d e s p a t i u l

p r e p e r i c a r d i c s a u s t e r n o - p e r i c a r d i c .

D a c ä s c o a t e m t e s u t u l c e l u l a r g r ä s o s d i n p a r t e a i n f e r i o a r l s i m i j l o c i e

a r e g i u n i i s i n e n i t ä m c u a t e n t i u n e , o b s e r v ä m o m e m b r a n ä r e z i s t e n t ä ,

c a r e s e d e o s e b e s t e d e p ä r t i l e i n v e c i n a t e p r i n a s p e c t u l f i b r o s s i p r i n

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I o

o o l o a r e a e i a l b a m a t a ; a c e a s t a m e m b r a n a e s t e p e r i c a r d u l . P a r t i l e i n v e -

c i n a t e s u n t f o r m a t e d e p l e u r e , c a r e s u n t a o o p e r i t e d e t e s u t c e l u l a r ; p e

c a d a v r e l e f a r a p l e u r e z i e , e l e n e a p a r , d u p à c e a u f o s t c u r a t i t e , c a n i s t e

f o i t e s u b t i r i i t r a n s l u c i d e .

P r e p a r a r e a f u n d u l u l d e s a c p l e u r a l a n t e r i o r ( s i n u l p l e u r a l c o s t o - m e -

d l a s t f n a l a n t e r i o r ) .

P l e u r a e s t e a p l i c a t a p e p e r i c a r d , d e c a r e v a t r e b u i s o

s e p a r a m , d u p a c e a m g ä s i t p l a n u l d e c l i v a g i u d i n t r e c e l e d o u a m e m b r a n e .

A o e s t p l a n e s t e u s o r d e g a s i t i n p a r t e a i n f e r i o a r ä r i d i c k d c u s o n d a c a n e -

l a t a , t e s u t u l c e l u l a r p e r i p l e u r a l

i o d a t a c u e l i f u n d u l d e s a c ( s i n u l

p l e u r a l ) a n t e r i o r . I n a o e s t p l a n d e c l i v a g i u m e r g e m c u s e p a r a r e a i n s u s ,

d e - a - l u n g u l m a r g i n i i a n t e r i o a r e a p l e u r e i , p â n ä l a n i v e l u l u n c l e v a s e l e

m a r i a l e m e d i a s t i n u l u i i e s d i n p e r i c a r d . I n s i s t a s u p r a f a p t u l u i c à n u m a i

m a r g i n e a a n t e r i o a r a a p l e u r e i t r e b u e l u c r a f a ' f a r a a m e r g e p r e a m u l t

l a t e r a l . P r e p a r a n e a p l e u r e i m a i s u s , a d i c a p â t i a l a d o m u l e i , e s t e g r e a

c a c i i m p r e j u r u l e i s e a f l a u n a b u n d e n t t e s u t c e l u l a r p l i n c u g a n g l i o n i ,

i n c a r e s e g ä s e s c

i v i n e l e d i . a f r a g m a t i o e . A c e s t t e s u t c e l u l a r m a s c h e a z a

p l e u r a , p e c a r e , d a c a o u r m a r i m c u a t e n t i e , o v e d e r a t r e c A n d i n a f a r a

v a s e l o r .

P r e p a r a r e a f u n d u l u l d e s a c i n f e r i o r ( s i n u l p l e u r a l c o s t o - d l a f r a g m a t i c ) .

M a i g r e u e s t e d e d i s e c a t p l e u r a i n j o s s i i n a p o i , d e - a - l u n g u l d i f r a g m u l u i ,

u n d e e a e s t e f o a r t e a d e r e n t a . A c e a s t ä o p e r a t i c t r e b u e f a c u t ä c u m u l t à

a t e n t i e p e n t r u a n u s t r i c a n i m i c .

P a n g a c u m a m p r e p a r a t m a r g i n e a a n t e r i o a r a a p l e u r e i , c u n o s c u t a s u b

n u m e l e d e s i n u l a n t e r i o r ( c o s t o - m e d i a s t i n a l , c a c i l a a c e s t n i v e l p l e u r a

t o r a c i c a s e c o n t i n u á c u o e a m C d i a s t i n a l ä )

i m a r g i n e a i n f e r i o a r a . ' c u n o s -

c u t à s u b n u m e l e d e s i n t i l c o s t o - d i a t r a g i n a t i c ( p l e u r a o o s t a l a s e c o n t i n u a

c u o e a d i a f r a g m a t i c a ) .

S t u d i u l r a p o r t u r i l o r p l e u r e l c u p e r i c a r d u l .

E x a m i n i n d p i e s a n o a s t r a

v e d e m c á n u m a i o m i c a " p o r t i u n e d i n f a t a a n t e r i o a r a a p e r i c a r d u l u i n u

e s t e a o o p e r i t ä d e p l e u r a . D e p e a c u m c h i a r p u t e m s t i c á f a t a a n t e r i o a r a

a p e r i c a r d u l u i a r e d o u k p o r t i u n i : u n a r e t r o p l e u r a l a , a c o p e r i t a d e p l e u r a

o a l t a l i b e r á i . D e o c a m d a t ä " v o m s t a d i a a c e a s t a u l t i m a p o r t i u n e ( l i b e r ä " ) .

E a a r e o f o r m a t r i u n g h i u l a r ä , c u b a z a c a m d e 1 5 - 1 8 m m

s i a r e o d e o s e b i t à

i m p o r t a n t ä , c a d

r e p r e z i n t à s i n g u r a p o r t i u n e d i r e c t a c c e s i b i l a a p e r i c a r d u l u i ,

n e f i i n d a c o p e r i t a n i c i d e p l e u r a ' n i c i d e p l a m a n i ( f i g . 2 3 1 , V . I . ) .

P u t e m s t u d i a p r o i e c t i u n e a e i p e p e r e t e l e s t e r n o - o o s t a l , r e p u n á n d p l a -

s t r o n u l l a l o c . V e d e m c à n u m a i o m i c g p a r t e d i n p o r t i u n e a l i b e r g a p e n c a r -

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I I

d u l u i e s t e v i z i b i l

p r i n t r e c a r t i l a g i i l e o o s t a l e d e p a r t e a s t a n g a , r e s t u l

e i f i i n d s i t u . a t i n a p o i a s t e r n u l u i .

P r o i e c t i u n e a e x a c t a n e a r a t a a b a z a t r i u n g h i u l u i r g s p u n d e c a r t i l a g i i l o r

c o a s t e i a - 6 - a

S i a 7 - a ; m a r g i n e a d r e a p t a m a r g i n i i s t a n g i a s t e r n u l u i ; i a r c e a

s t a n g g d e p a s e s t e p u t i n a r t i c u l a t i i l e c h o n d r o - s t e r n a l e . P r i n a c e s t t r i u n g h i u s e

f a c e i n

p u n c t i a p e r i c a r d u l u i . A r t e r a m a m a r à i n t e r n a e s t e s i t u a t g c a m l a

1 5 - 2 0 m m i n a f a r a m a r g i n i i s t e r n a l e .

P r o l e c t l u n e a f u n d u l u i d e s a c a n t e r i o r

s i

i n f e r i o r .

A o e s t e p r o i e c t i u n i s e

v a d f o a r t e b i n e p e - p i e s a a o o p e r i t a d e p l a s t r o n u l s t e r n a l . D a c ä v r e m

c a p r e p a r a t i a s a f i e m a i d e m o n s t r a t i v a , i n t r o d u o e m o s e r i e d e a o e c u

g ä m a l i e ( c u c a p e t e l e o o l o r a t e ) i n f u n d u r i l e d e s a c p l e u r a l e , f i x A n d u - l e

p r i n a o e s t m i j l o c i n p o z i t i a l o r n o r m , a 1 ä ; l a r c o n t u r u l l o r e s t e d e s e m n . a t

d e g a n d á l i i l e a c e l o r . D a c k e x a m i n ä m a c u m f i g u r a , v e d e m c à o e l e d o u a

p l e u r e d e t e r m i n a u n X , d i n c a u t a t r a i e c t u l u i l o r d i f e r i t ( f i g . 2 2 9 , V . I ) .

S i n a i c o s t o - m e d i a s t i n a l a n t e r i o r ,

S i n u r i l e c o s t o - m e d i a s t i n a l e a n t e r i o a r e s u n t s e -

p a r a t e i n p a r t e a s u p e r i o a r d p r i n t r ' u n s p a t i u t r i u n g h i u l a r ; e l e s e a p r o p i e l a n i -

v e l u l c e l e i d e a 2 - a c o a s t a s t a n g d , s c o b o r i n d a l i p i t e u n u l d e a l t u l d e - a - l u n g u l

m a r g i n i i s t a n g i p a n g l a n i v e l u l c o a s t e i a 4 - a s t a n g i , c a n d s e s e p a r g d i n n o u .

D u p a c u m v e d e m e l e d e s e m n e a z g c l o u d t r i u n g h i u r i a l i p i t e p r i n v a r f u l l o r . I n

t r i u n g h i u l s u p e r i o r s a u t i m i c ( m a i m i c ) s e g a s e s t e t i m u s u l l a c o p i l

s i

t e s u t u l

c e l u l a r c a r e - I i n l o c u e s t e l a a d u l t ; I n t r i u n g h i u l i n f e r i o r s a u p e r i c a r d i c ( m a i m a r e )

s e g ä s e s t e p e r i c a r d u l ( r a p o r t f o a r t e i m p o r t a n t p e n t r u s t a b i l i r e a m a t i t ä t i i p r e c a r -

d i a c e a b s o l u t e ) .

T r a i e c t u l s i n u l u i a n t e r i o r e s t e d i f e r i t l a d r e a p t a

s i

l a

s t a n g a .

S i n d d r e p t

p l e a c d d e p e f a t a p o s t e r i o a r a a f u r c u l i t e i s t e r n a l e ( f e t i s o a r a a r t i c u l a r a ) , s c o b o a r a

o b l i c p . a n d l a m a r g i n e a s t a n g g a s t e r n u l u i l a n i v e l u l c e l e i d e a d o u a a r t i c u l a t i i

c h o n d r o - s t e r n a l e s t a n g i

s i

d e s c i n d e p a n ä l a a 4 - a a r t i c u l a t i e c h o n d r o - s t e r n a l a

s t a n g a , a c i s e i n c u r b e a z g i n a f a r ä p a n g ' l a a 6 - a a r t i c u l a t i e c h o n d r o - c o s t a l a . S i n u l

s t d n g , p l e c a t t o t d e l a f u r c u l i t a s t e r n a l d ( f e t i s o a r a a r t i c u l a r a ) , s c o b o a r a d e - a -

l u n g u l m a r g i n i i s t a n g i a s t e r n u l u i p a n g / a a 4 - a a r t i c u l a t i e c h o n d r o - s t e r n a l a " ,

a p o i s e i n f l e x e a z a I n a f a r a . , s p r e a s e c o n t i n u a l a n i v e l u l c e l e i d e a 7 - a a r t i c u l a t i i

c h o n d r o - s t e r n a l e c u s i n u l i n f e r i o r .

S i m s c o s t o - d i a f r a g m a t i c i n f e r i o r

p l e a c a d e l a a l 7 - l e a c a r t i l a g i u c o s t a l S i s c o -

b o a t % a p r o x i m a t i v o b l i c ( m a i i n t a i o b f i c

s i

a p o i o r i z o n t a l ) d i n a i n t e i n a p o i

s i

d e s u s i n j o s . C a

s a l - i

i n t e l e g e m d i s p o z i t i u n e a

s a

n u u i t a m

c a o b l i c i t a t e a c o a -

s t e l o r e s t e i n v e r s a d i n a p o i i n a i n t e

s i d e s u s i n j o s , a s a c A d i r e c t i a s i n u s u l u i s e i n -

c r u c i s e a z g C u c e a a c o a s t e l o r .

S i n u l s e g a s e s t e p e l i n i a m a m i l a r a l a n i v e l u l

c o a s t e i a 8 - a : p e l i n i a

a x i l a r g l a c o a s t a a r o - a , i a r p é l i n i a s c a p u l a r g l a c o a s t a

a 1 2 . - a .

D a c a - I u r m a r i m d i n a p o i i n a i n t e , I l v e d e m p l e c a t d e l a v e r t e b r a r - a l o m b a r a

( a p o f i z a t r a n s v e r s a ) , d e a c i m e r g e o r i z o n t a l d e - a - l u n g u l c o a s t e i a 1 2 - a

s i

a r r - a ,

a p o i u r c g i n c r u c i s a n d c o a s t a a 9 - a , a 8 - a

s i

a 7 - a , d e u n d e s e u n e s t e C u s i n u l

c o s t o - m e d i a s t i n a l a n t e r i o r .

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I 2

R a p o r f u r i l e d i n f r e p l 5 m 5 n 1 s i f u n d u r l l e d e s a c p l e u r a l e .

S o o a t e m a o e l e

i n t r o d u s e i n f u n d u r i l e d e s a c p l e u r a l e , p r i n a l c a r o r i n t e r m e d i u p u t e m

s i m t i p l m n i i . P r i n t r a n s p a r e n t a a o e s t o r f u n d u r i d e s a c p u t e m v e d e a

r a p o r t u r i l e l o r C u m a r g i n e a p u l m o n a r . .

P r o i e c t i u n e a m a r g i n i t o r p l a m t m u l u i . M a r g i n e a s t e r n a l a a p l a m â n u l u i d r e p t

r g s p u n d e i n g e n e r a l s i n u l u i r e s p e c t i v , d e c a r e r a m á n e s e p a r a t a p r i n t r ' o d i s t a n t à

d e 1 0 - 1 5 m m I n e x p i r a t i u n e s i o d i s t a n t d s i m a i m i c g i n i n s p i r a t i u n e . M a r g i n e a

s t e r n a l g a p l g m a n u l u i s t â n g a r e a p r o x i m a t i v a c e l e a s i r a p o r t u r i , n u m a i c a n i v e l u l

c o a s t e i a 4 - a p r e z i n t g o s c o b i t u r g ( s c o b i t u r a c a r d i a c k ) , p e n t r u c a r e p l g r n a n u l s e

d e p g r t e a z g d e s i n u s .

M a r g i n e a i n f e r i o a r g a p l g r n â n u l u i e c u m u t t m a i d e p a r t a t á ' d e s i n u l r e s p e c t i v

( 3 - 9 c m ) . A c e a s t g d i s t a n t d s e m g r e s t e i n e x p i r a t i e

s i

s e m i c s o r e a z 4 i n i n s p i r a t i e .

P r e p a r a r e a p l e u r e l m e d l a s f l n a l e . P r e p a r a r e a p l e u r e i m e d i a s t i n a l e s e

f a c e c o n t i n u a n d i n a p o i s e p a r a r e a f u n d u l u i d e s a c p l e u r a l a n t e r i o r d e

p e r i c a r d , o p e r a t i u n e u s u r a t a p r i n p r e z e n t a u n u i b o g a t s t r a t d e t e s u t c e -

l u l a r . I n t i m p u l l u c r u l u i n e d m s e a m a d e p r e z e n t a u n e i f o r m a t i u n i t r a n s -

v e r s a l e , m e r g a n d d e l a m e d i a s t i n l a p l ä m a n , i a c o p e r i t a d e p l e u r a ; e s t e

p e d i c u l u l p u l m o n a r .

D e a s u p r a p e d i c u l u l u i p u t e m d e s l i p i p l e u r a , i n t r o d u c a n d m a n a p a n g

l a o o l o a n a v e r t e b r a l . . S u b p e d i c u l i n s a , m a n a - n u m a i p o a t e m e r g e p l r a

l a c o l o a n a v e r t e b r a l a , f i i n d o p r i t ä d e u n l i g a m e n t v e r t i c a l , n u m i t l i g a -

m e n t u l t r i u n g h i u l a r , a o e s t a s e i n s e r a c u v a r f u l p e p e d i c u l u l p u l m o n a r ,

c u b a z a p e c o n v e x i t a t e a d i a f r a g m u l u i , c u o m a r g i n e p e m e d i a s t i n

i c u

a l t a p e p l a m á n ( f i g . 2 2 7 . V . I ) .

D e m o n s t r a r e a l i g a m e n t u l u i t r i u n g h i u l a r s e f a c e p r i n d e s l i p i r e a p l e u r e i

m e d i a s t i n a l e d i n a i n t e i n a p o i . T r e b u e s à m e n t i o n a m e l d e p a r t e a s t a n g l

a c e a s t ä d e s l i p i r e e s t e m a i d i f i c i l a , d r u m u l d e u r m a t E n d m a i l u n g

( p r e z e n t a i n i m i i ) , i a r p l e u r a m e d i a s t i n a l l T a a i s t r á n s l i p i t a d e p e r i c a r d u l

f i b r o s . T o t u s i c u a t e n t i e , d e s l i p i r e a s e p o a t e e f e c t u a s i s e e v i d e n t i a z a

l a m a d e t e s u t c o n j u n c t i v , c e i n t r a i n c o n s t i t u t i a l i g a m e n t u l u i t r i u n g h i u l a r

i n t r e c e l e d o u a f o i t e p l e u r a l e a l e s a l e ( p r o v e n i t e d i n p l e u r a m e d i a s t i n a l a

I n p o r t i u n e a s u b h i l a r a ) . P r e p a r a t i a a o e a s t a s e p o a t e e x e c u t a b i l a t e r a l .

I n t r e c e l e d o u a p l e u r i m e d i a s t i n a l e s e g ä s e s t e m e d i a s t i n u l .

R e c u n o a * t e r e a v a s e l o r m a r l d e l a b a z a i n l m i i .

T r a g e m i n a f a r a d e v á r f u l

_ _

p u l m o n u l u i

i

f a r a n i c i o p r e p a r a t i e s p e c i a l à , p u t e m r e c u n o a s t e , m a i

i n t a i v d n a c a v d s u p e r i o a r d

,

i a r m a i s u s d e e a t r u n c h i u r i l e v d n o a s e b r a c h i o -

c e f a l i c e , c a r e o f o r m e a z a : l a s t á n g a v i n e i c a v e s e g ä ' s e s t e a o r t a . D e o c a m -

d a t a n e m u l t u m i m C u a t a t , v o m r e v e n i c u p r e p a r a t i a m a i t i r z i u .

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1 3

P r e p a r a r e a f r e n i c u l u l 0 a v a s e l o r d i a f r a g m a t I c e s u p e r l o a r e .

N e r v u l

I r e n i c e s t e s i t u a t i n a i n t e a p e d i c u l u l u i p u l m o n a r , a p l i c a t c h i a r p e p e r i -

c a r d . I l r e c u n o a s t e m c u u s u r i n t ä

p r e p a r l m i n t o t a l i t a t e .

D e a c u m c h i a r o b s e r v ä m 6 1 : i . F r e n i c u l d r e p t a r e o d i r e c t i u n e v e r t i c a l d

s i

e

I n r a p o r t ( I n s u s c u ' v a n a c a v ä " s u p e r i O a r g , i a r i n j o s c u p e r i c a r d u l .

2 . F r e n i c u l

s t a n g a r e o f o r m a c u r l i á , f i i n d n e v o i t a c o n t u r n a j a l m a ; e I n r a p o r t i n s u q c u

a o r t a ( s e p o a t e s i m t i p r i n i n t e r m e d i u l p e r i c a r d u l u i ) , i a r I n j o s c u p e r i c a r d u l .

A l I t u r i d e f r e n i c s e g ä s e s c v i n e l e d i a l r a g m a t i c e s u p e r i o a r e , c a r e t r e -

b u e s c u r m ä r i t e i n s u s p & n ä l a t r u n c h i u r i l e b r a c h i o - o e f a l i c e .

S t u d i u l h i l u l u i 0 a l p e d i c u l u l u i p u l m o n a r .

H i l u l s e g I s e s t e p c f a t a i n -

t e r n I a p l ä m l n u l u i , m a i a p r o a p e d e m a r g i n e a l u i p o s t e r i o a r ä . P r i n h i l

p A t r u n d i n p l ä ' m â n o r g a n e l e c a r e f o r m e a z I p e d i c u l a p u l m o n a r . A c e s t a

e s t e c o m p u s d i n a r t e r a i n d m o n a r i l , v i n e l e p t d m o n a r e , b r o n c h i a c o r e s -

p u n z a l o a r e , a r t e r e l e

c i v i n e l e b r o n c h i c e . T r a g e m p l I m â n u l p u t e r n i c

i n a f a r I , d e p ä r t á n d u - 1 d e m e d i a s t i n ; r i d i c A r n a p o i p l e u r a c a r e i n c o n j o a r ä

p e d i c u l u l

i n e a p a r p e p r i m u l p l a n v i n e l e p u l m o n a r e , p e a l d o i l e a p l a n

a r t e r a p u l m o n a r a , i n a p o i a l o r , b r o n c h i d e , p e c a r e l e v e d e m n u m a i i n d e -

p I r t â n d v a s e l e

i i n a p o i a b r o n c h i i l o r s e g I s e s c v a s e l e b r o n c h i c e p e c a r e

n u l e v e d e m a c u m .

D e s c h i d e r e a c a v i t I t i l o r p l e u r a l e . A d e s e o r i a c e a s t ä o p e r a t i u n e e s t e i m -

p r a c t i c a b i l I i n s a l a d e d i s e c t i e , c e l e d o u I f o i t e p l e u r a l e ( p a r i e t a l l

v i s c e r a l ä ) f i i n d u n i t e p r i n a d e r e n t e p a t o l o g i c e .

P r e s u p u n e m C a ' a v e m o p i e s I n o r m a l ä . P u n e m l a l o c p l I m á n u l , c a r e

f u s e s e i n d e p I r t a t i e x a m i n I m f u n d u l d e s a c a n t e r i o r ; f a c e m o i n c i z i u n e

l a p a r t e a i n f e r i o a r I a a o e s t u i a , i a r d e a c i c u f o a r f e c e l e m e r g e r n i n s u s

i n a p o i , c I t r e m a r g i n e a p o s t e r i o a r ä .

I n t r o d u c e m m â n a s a u o s p a t u r á i n c a v i t a t e a a s t f e l d e s c h i s I s i d e s -

l i p i m p l ä m á n u l i n t o t a l i t a t e . A v e m i n a i n t e a n o a s t r ä f o i t a p a r i e t a l ä i n

i n t r e g i m e a

e i

i

f o i t a v i s o e r a l I s t r â n s l i p i t ä d e p l I m a n . I n s u s s t u d i e m

d o m u l p l e u r a l , i a r i n j o s s i i n a i n t e f u n d u r i l e d e s a c .

T r ä g A n d p l à m n u l i n a f a r ä v e d e m ( d i n n o u ) i n t r e f a t a s a i n t e r n I

p l e u r a m e d i a s t i n a l I , l i g a m e n t u l t r i u n g h i u l a r ( f o i t a p l e u r a l I a n t e r i o a r ä )

c u f o r m a s a n e t t r i u n g h i u l a r I , a c I r e i b a z I a t i n g e a d e s e a d i f r a g m u l .

E x a m e n u l f e t e i e x t e r n e a p l a m â n i l o r . P r o i e c t i u n e a s c i z u r i l o r p u l m o n a r e .

D u p à c e a m d e s c h i s c a v i t a t e a p l e u r a l ä , f i x I m m a r g i n e a a n t e r i o a r ä

i n f e r i o a r ä a p l ä m l n i l o r c u a c e c u g à m à l i e , c a p e n t r u p l e u r I

i e x a m i n ä m

f a t a l o r e x t e r n I . P r i m u l l u c r u , c a r e n e i z b e s t e p r i v i r e a e s t e p r e z e n t a

s c i z u r i l o r : u n a p e n t r u p l I m â n u l s t â n g

i d o u k p e n t r u c e l d r e p t . D a c I e l e

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4

n ' a u p u t u t f i e v i d e n t i a t e d i n c a u z a a d e r e n t e l o r p a t o l o g i c e , l e d i s e c l m

a r t i f i c i a l . P u t e m s t u d i a

i p r o i e c t i u n e a l o r p e p l a s t r o n u l s t e r n o - c o s t a l .

P e n t r u a o e a s t a i n t o a r c e m t r u n c h i u l p e p a r t e a d r e a p t a i e x a m i n á n d s c i z u r a

s t . I n g ä , v e d e m c ä c o r e s p u n d e c a m o e l u i d e a l 5 - l e a s p a t i u i n t e r o o s t a i

( f i g . 2 2 9 - 2 3 0 . V . I ) .

P r o i e c t i u n e a s c i z u r i l o r .

P r o i e c t i u n e a a c e s t o r s c i z u r i e s t e I n m e d i e u r m k o a r e a :

a ) s c i z u r a

t t i n g c l i n c e p e i n a p o i l a a 3 - a c o a s t ä ( e x t r e r n i t a t e a s u p e r i o a r à ) , s i

s e

t e r m i n a i n a i n t e p e c o a s t a a 6 - a l a n i v e l u l l i n i e i a x i l a r e ) ; b ) s c i z u r a ° M i c a d r e a p t a

â n c e p e c a s i

p r e c e d e n t a i n a p o i l a a 3 - a c o a s t a ( e x t r e m i t a t e a v e r t e b r a l ' )

s i

s e t e r -

m i n a i n a i n t e p e f a t a i n t e r n à a c o a s t e i a 6 - a ( l a n i v e l u l l i n i e i a x i l a r e ) ; c ) s c i z u r a

a c c e s o r i e d r e a p t a s e d e s p r i n d e d i n p r e c e d e n t a i n a l 4 - l e a s p a t i u i n t e r c o s t a l

s i

u r c a i n s p r e c o a s t a a 3 - a .

P e n t r u s c i z u r i l e p l ä m l n u l u i d r e p t , i n t o a r o e m t r u n c h i u l p e p a r t e a s t á n g 5 . .

S f u d i u l f e t e i i n t e r n e a p l 5 m A n u l u i .

S t u d i u l f e t e i i n t e r n e a p l ä m á n u l u i

n e a r a t à c ä e l v i n e i n r a p o r t i n a i n t e a h i l u l u i c u p e r i c a r d u l , i n c a n e s e

a f l à m i m a i v a s e l e m a r i c e p l e a c ä d e l a e a ( m e d i a s t i n u l a n t e r i o r ) ; p o r -

t i u n e a f e v e i i n t e r n e s i t u a t ä i n a p o i a h i l u l u i e s t e i n r a p o r t c u m e d i a s t i n u l

p o s t e r i o r ( c a r i e n u s e p o a t e v e d e a ) .

S c o a t e r e a p l S m A n i l o r

d i n c a v i t a t e a t o r a c i c ä s e f a o e i n t r ' u n m o d d e o -

s e b i t d e o e l p r a c t i c a t i n a u t o p s i i l e d e l a m e d i c i n a l e g a l ä i a n a t o m i a p a t o -

l o g i c l . F i e c a r e p l ä m á n e s t e e x t r a s a p a r t e d u p ä c e a f o s t d e s l i p i t d e

p l e u r a p a r i e t a l à , a s t f e l e a ' p l e u r a m e d i a s t i n a l á r ä m á n e l a l o c u l e i . C u

m I n a s o o a t e m m a i i n t a i v á r f u l d i n d o m u l p l e u r a l s i m e r g e m c u d e s -

l i p i r e a p l ä m i n u l u i d e s u s i n j o s p a n ä " l a p e d i c u l ; a p o i î n p a r t e a i n f e -

r i o a r á , d i e s l i p i r n p r i n t r a c t i u n i , b a z a p l ä m á n u l u i d e p l e u r a m e d i a s t i n a l à .

P l á m a n u l e s t e l e g a t n u m a i p i - i n p e d i c u l , t i s e c t i o n ä i m a p r o a p e d e h i l

( p e n t r u a n u t i a p n e u m o g a s t r i c i i ) s i - 1 s o o a t e m a f a r á .

O p r i v i r e d e t o t a l i t a t e a s u p r a m e d i a s t i n u l u l .

D u p à c e a m s o o s p l ä m á n i i

d i n c a v i t a t e a t o r a c i c A , n e a p a r e m e d i a s t i n u l , c a r e e s t e s p a t i u l c u p r i n s

i n t r e c e l e d a i f a ' p l e u r i m e d i a s t i n a l e s i a r e o f o r m g a l u n g i t à . S t u d i u l l u i

v a f i f ä c u t u l t e r i o r . A c u m v o m r e c u n o a s t e p e r i c a r d u l , c a u n s a c c u b a z a

p e d i a f r a g m

i v á r f u l s u p e r i o r ; d i n e l p l e a c ä v a s e l e m a r i . R e c u n o a -

s t e m a c u m t r u n c h i u r i l e v â n o a s e b r a c h i o - o e f a l i c e , v á s n a c a v ä , v a s e l e p u l -

m o n a r e . I n p a r t e a l u i p o s t e r i o a r á s e v e d e , p r i n t r a n s p a r e n t a p l e u r e i ,

o o a s t a . , e s o f a g u l i v á n a a z i g o s . R e p e t c à t o a t e a o e s t e a t r e b u e s c r e c u n o s -

c u t e i n a i n t e d e a i n o e p e s t u d i u l l o r .

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1 5

S t u d l u l f u n d u r l l o r d e s a c p o s t e r l o a r e a l e p l e u r e l

( s i n u s u r i l e c o s t o - d i a . -

f r a g m a t i c e p o s t e r i o a r e ) . F u n d u r i l e d e s a c p o s t e r i o a r e p r o v i n d i n r e f l e -

x i u n e a p l e u r e i c o s t a l e p e c e a m e d i a s t i n a l à ( s i n u r i l e c o s t o - m e d i a s t i n a l e )

s i p o t f i v ä z u t e a c u m . D i n i n s i n u a r e a p l e u r e i m e d i a s t i n a l e p r i n t r e o r -

g a n e l e i n v e c i n a t e , s e f o r m e a z ä n i s t e d e p r e s i u n i , n u m i t e d e a s e m e n i f u n -

d u r i d e s a c s i c a r e s u n t f o a r t e i m p o r t a n t e p e n t r u c h i r u r g . I a t ä d i s p o z i -

t i u n e a :

I n p a r t e a s u p e r i o a r ä ( s u p r a b r o n c h i e ä ) , a t á t i n s t á n g a , c á t s i i n

d r e a p t a , p l e u r a p a r i e t a l ä s e c o n t i n u a d i r e c t c u c e a m e d i a s t i n a l à .

I n p a r t e a i n f e r i o a r a ( s u b b r o n c h i c I ) p l e u r a s e i n s i n u e a z 1 i n d r e a p t a

i n t r e e s o f a g s i . c o l o a n a v e r t e b r a l ä . ( f u n d u l d e s a c r e t r o - e s o f a g i a n ) , i a r

i n s t a n g a i n t r e e s o f a g s i . a o r t ä ( f u n d u l d e s a c a o r t i c o - e s o f a g i a n ) . F u n d u /

d e s a c s t á n g e s t e f o a r t e p u t i n d e s v o l t a t , c e l d r e p t e s t e m a i p r o f u n d ;

e l e s e v ä . d c u m u l t à u s u r i n t a . P e n t r u a c e a s t a d u c e m l a s t a n g a p e r i c a r d u l

s i . t r a g e m i n j o s d i a f r a g m u l ; i n t r e p r o e m i n e n t e l e d e t e r m i n a t e d e a o r t ä

s i e s o f a g , g ä s i m f u n d u l d e s a c a o r t i c o - e s o f a g i a n .

T r ä g a n d a p o i l a s t â n g a p e r i c a r d u l , r e c u n o a s t e m e s o f a g u l , i a r i n a p o i a

l u i g ä s i m f u n d u l d e s a c r e t r o - e s o f a g i a n .

N o t ä m c a I n t r e c e l e d o u a f u n d u r i d e s a c , l a a c e s t n i v e l , e x i s t a u n t e s u t c e -

l u l a r c o n d e n s a t , c a r e l e l e a g d t r e c a n d i n t r e e s o f a g

s i

a o r t a ( l i g a m e n t u l i n t e r -

p l e u r a l a l l u i M o r o s o w ) ,

s i

c a r e v a f i e v i d e n t i a t ° d a t a ' c u s t u d i u l e s o f a g u l u i

s u b b r o n c h i c .

S t u d i u l p l A m A n u l u i M a i m c a v i t g f i l t o r a c i c e .

V o m s t u d i a m a i i n t á i c a

r a c t e r e l e m a c r o s o o p i o e :

t . F o r m a s i

a n u m e : v a r f u l , b a z a , f a t a m e d i a s t i n a l ä c u h i l u l , f a t a c o s t a l l c u

s c i z u r i l e , m a r g i n e a a n t e r i o a r a , m a r g i n e a i n f e r i o a r ä ( s u b t i r e )

s i

m a r g i n e a p o s t e -

r i o a r ä ( g r o a s ä ) .

2 . E x a m i n ä m h i l u l

s i t u a t p e f a t a m e d i a s t i n a l d a p l ä m a n u l u i , a c o l o g ä s i m

b r o n c h i i l e , v i n e l e p u l m o n a r e

s i

v i n e l e b r o n c h i c e , s i t u a t e p e f a t a p o s t e r i o a r ä a

b r o n c h i e i .

C o l o a r e a c e n u s i e , p e c a r e o g ä s i m l a p l ä m a n i i i n d i v i z i l o r i n v a r s t A e s t e

d a t o r i t a m a t e r i i l o r n e g r i c i o a s e , p r o v e n i t e d i n p u l b e r i l e i n s p i c a t e .

V o l u m u l d i f e r i t i l o r l o b i .

D i s e c a b r o n c h i l l o r

s l

v a s e l o r I n t r a - p u l m o n a r e .

A o e a s t ä d i s e c t i e s e f a c e

a s e z á n d p l ä m â n u l c u f a t a e x t e r n ä p e o p l a n s ä d e l e m n s i . f i x á n d u - 1

b i n e c u a o e . U r m ä r i m a p o i b r o n c h i a p r i n d p a r l , s c u l p t á n d i n

i n t e r i o r u l

p l ä m á n u l u i , s o o a t e m a s t f e l t e s u t u l p u l m o n a r p e r i b r o n c h i c . T o t a c u m

e v i d e n t i e m a r t e r a p u l m o n a r l s i . v e d e m r a p o r t u r i l e e i c u b r o n c h i a .

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6

S f u d i u l i d i s e e t i a m e d i a s f i n u l u i

D u p ä c e a m s c o s p l ä m l n i i d i n c a v i t a t e a t o r a c i a , . n e r ä m â n e i n t n i j -

l o c u l a c e s t e i a u n g r u p d e o r g a n e , c a r e f o r m e a z 6 m e d i a s t i n u l . P r i n u r m a r e ,

p r i n m e d i a s t i n s e i n t e k g e t o t a l i t a t e a o r g a n e l o r c u p r i n s e i n t r e c e i d o i

p r á m á n i .

D i v i z i u n e a m e d i a s t i n u l u i i n d o u à p ä t t i s e f a c e p e n t r u . u § u r i n t a

m e d i a s t i n u l a n t e r i o r § i m e d i a s t i n u l p o s t e r i o r . L i m i t a c l i n t r e e l e e s t e a r t i -

f i c i a l à , f l i n d r e p r e z e n t a t ä d e u n p l a n f r o n t a l , c e t r e c e p r i n b i f u r c a r e a

t r a c h e e i . P e p i e s a n o a s t r à c ä u t ä m b r o n c h i a i n p á r t i l e l a t e r a l e a l e h i l u l u i

s i - v e d e m c á o r g a n e l e d i n a i n t e a b r o n c h i e i f a c p a r t e d i n m e d i a s t i n u l a n -

t e r i o r , i a r c e l e d i n a p o i a e i d i n m e d i a s t i n u l p o s t e r i o r .

D i s e c f i a m e d i a s t i n u l u i a n t e r i o r .

M e d i a s t i n u l a n t e r i o r e s t e f o r m a t d i n

d o u ä e t a j e ( T e s t u t - J a c o b ) :

e t a l u l i n f e r i o r § i e t a l u l s u p e r i o r . D e o s e b i r e a

d i n t r e c e l e d o t a e t a j e e s t e u s o r d e r e m a r c a t . I n e t a j u l i n f e r i o r s e a f l ä ;

m i m a § i p e t i c a r d u l , i a r i n c e l s u p e r i o r s e g ä s e s c v a s e l e m a r i .

S t u d i u l p e r i c a r d u l u i ,

L a p e r i c a r d v o m a v e a d e d e o s e b i t :

p e r i c a r d u l

t i b r o s

i p e r i c a r d u l s e r o s .

P r i v i t p e s u p r a f a t a e x t e r i o a r ä , p e r i c a r d u l s e p r e z i n t ä c a u n s a c f i b r o s

d e f o r m a c o n i c ä , c a b a z a i n f e r i o a r ä . § i v á r f u l i n f e r i o r , a v I n d 1 2 I 4 c m .

i n á l t i m e , 1 3 - 1 4 c m a r g i m e § i 7 - 8 c m g r 6 s i m e . B a z a r ä s p u n d e d i a -

f r a g m u l u i , d e c a . r e a d e r ä ; v á r f u l e s t e i n s u s l a n i v e l u l v a s e l o r m a r i , c u

a c ä r o r a d v e n t i o e s e c o n t i n u ä . N e r e a m i n t i m s ä . - i f i s t u d i a t / a t a a n -

t e r i o a r d , a c o p e r i t ä i n p a r t e d e p l ä m á n i , i a r i n r e s t f i i n d e x t r a - p u l m o n a r ä ;

f a f a p o s A e 7 t i o a r ä i n r a p o r t c u o r g a n e l e m e d i a s t i n u l u i p o s t e r i o r , e a v a f i

s t u d i a t ä u l t e r i o r .

D e s c h i d e r e a p e r i c a r d u l u i ,

D e s c h i d e r e a p e r i c a r d u l u i s e f a c e d u c á n d o

i n c i z i e v e r t i c a l ä . , c e s e i n t i n d e d e l a b a z á p á n ä l a u n d e g e t s u b o r i g i n e a

v a s e l o r . P e a c c a s t ä . " i n c i z i e s e d u c a l t e d o u á i n c i z i i p e r p e n d i c u l a r e , u n a

l a e x t r e m i t a t e a e i i n f e r i o a r ä s i a l t a l a e x t r e m i t a t e a e l s u p e r i o a r ä ; a p o i

c e l e d o u g l a m b o u r i c r e a t e s u n t r ä s f r á n t e i n l ä t u r i .

S t u d i u l l a m b o u r i l o r r g s f r á n t e

( c o n s t i t u t i a l o r ) . I n l o m b o u r i s e g ä s e s c

d o u ä f o i t e : u n a m a i g r o a s ä f o r m a t ä d e p e r i c a r d u l f i b r o s s i a l t a m a i

s u b t i r e f o r m a t I d e p e r i c a r d , u 1 s e r o s . A c e a s t ä s t r u c t u r ä c o m p l e x ä

a p e r i -

c a r d u l u i s e v e d e s i p r i n e x a m e n u l m a c r o s c o p i c n u m a i . P e f a t a e x t e r i o a r á

s e v e d e d i s p o z i t i u n e a f i b r o a s à , i a r p e c e a i n t e r i o a r à s e v e d e a s p e c t u l

s e r o s , n e t e d s t r a l u c i t o r . D a c ä i n c e r c g m s á i z o l ä m p r i n d i s e c t i e a t e n t ä

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1 7

c e l e d o u g k i t e m ä c a r i n p a r t e , v e d e m e ä n u r e u s i m . P e r i c a r d u l s e r e s

e s t e i n t i m a d e r e n t d e p e r i c a r d u l f i b r o s .

G e l m u l t r e u s i m s ä r a d e m

e n d o t e l i u l s e r o a s e i .

S t u d i o I n i m i l I n t o r a c e .

P e

m i m a s i t u a t ä i n m e d i a s t i n v o m s t u d i a o

s e r i e d e c a r a c t e r e a n a t o m i o e d e p r i m g i m p o r t a n t 6 . I n a i n t e a n o a s t r à " a v e m

f a t a s t e r n o - o o s t a l g l a c a r e o b s e r v g m :

C o n s t i t u t i a o o m p l e x g a a o e s t e i f e t e , f o r m a t g d e v e n t i c u l i , a t r i i

v a s e l e m a r i , c a r e p l e a c ä d i n i n i m ä " ( a o r t a i p a l m o n a r a ) .

P ä r t i l e c o n s t i t u t i v e a l e i n i m i i s u n t a c o p e r i t e d e o f o i t á s e r o a s g , p r i n

t r a n s p a r e n t a e ä r e i a s e v g d v a s e l e s u b j a c e n t e : e s t e f o i t a v i s c e r a l g a p e r i -

c a r d u l u i , s u b c a r e s e g g s e s t e i m e d i a t m u s c h i u l c a r d i a c i c a r e e s t e n u m i t ä

§ i . e p i c a r d .

D i f e r i t e l e c a v i t g t i i a u p a r t e n e e g a l g l a c o n s t i t u t i a a o e s t e i f e t e ; o e a

m a i m a r e p a r t e a e i e s t e f o r m a t g d e v e n t i c u l i , s e p a r a t i d e a t r i l p r i n

s a n t u l a t r i o - v e n t r i c u l a r s a u c o r o n a r .

A c e s t s a n t s e v e d e m a i b i n e l a

d r e a p t a s i s e r e c u n e a s t e d u p g d i r e c t i a l u i t r a n s v e r s a l ä

i d u p g p r e z e n t a

i n i n t e r i o r u l l u i a u n o r v a s e c u a c e e a s i d i r e c t i u n e , v i z i b i l e c h i a r p r i n

t r a n s p a r e n t a p e r i c a r d u l u i v i s c e r a l .

P o r t i u n e a s i t u a t ä d e a s u p r a ( m a i e x a c t i n a f a r a ) s a n t u l u i a t r i o - v e n t r i -

c u l a r e s t e f o r m a t à d e a t r i u

i i n s p e c i a l d e n i s t e p r e l u n g i r i a l e a t r i i l o r

n u m i t e a u r i c u l e . A t r i u l d r e p t j a o a r e c a r e p a r t e l a f o r m a r e a f e t e i a n -

t e r i o a r e ( s t e r n o - c o s t a l e ) a i n i m i i , a m i c u l u l l u i i n s a s e a f l g i n i n t r e g i m e

p e a o e a s t g f a t g . A t r i u l s t â n g n u i a p a r t e d e l o c l a f o r m a r e a a c e s t e i f e t e ,

n u m a i a u r i c u l u l s g ' u s e a f l ä i n p a r t e a o e a m a i e x t e r n g a a r t e r e i p u l m o -

n a r e . C h i a r a . c u m s e p o a t e v e d e a c a a u r i c u l u l s t â n g i n c o n j o a r g a r t e r a

p u l m o n a r g , i a r a u r i c u l u l d r e p t a r t e r a a o r t à .

P o r t i u n e a d e s u b ( m a i e x a c t d i n a i n t e a ) s a n t u l u i a t r i o - v e n t r i c u l a r

e s t e f o r m a t g d e o e i d o i v e n t r i c a l i s e p a r a t i L i t r e e i p r i n t r ' u n s a n t , n u r n i t

s a n t u l i n t e r v e n t r i c u l a r , p e c a r e - 1 r e c u n o a , t e m d u p g d i r e c t i u n e a l u i v e r t i -

c a n i d u p g v a s e l e c e - I s t r g b a t d e s u s i n j o s .

S i t u a t i a a c e s t u i s a n t , m a i

a p r o a p e d e m a r g i n e a s t â n g l a i n i m i i d e c â t d e c e a d r e a p t g , a r e d e o s e b i t a

i m p o r t a n t ä c h i r u r g i c a n j a n a t o m i c g , e g i c i n e a r a t g c a v e n t r i c u l u l d r e p t

j a p a r t e m a i m a r e l a f o r m a r e a f e t e i a n t e r i o a r e a i n i m i i d e c â . t o e l s t â n g .

S t u d i u l p r o i e c t i u n i i i n i m i i s e f a o e r e c o n s t i t u i n d t o r a c e l e , a c t . c a p u -

n â n d l a l o c p l a s t r o n u l s t e r n o - c o s t a l . V e d e m c a v â r f u l i n i m i i r ä s p u n d e

o e l u i d e a l 5 - l e a s p a t i u i n t e r c o s t a l s t â n g , l a o d i s t a n t ä . d e 8 c m d e l i n i a

m e d i o - s t e r n a l g . M a i o b s e r v ä m e ä m i m a d e p ä s e s t e m a i m u l t m a r g i n e a

s t â n g ä a s t e r n u l u i d e c â t p e c e a d r e a p t g , f i i n d l i m i t a t g l a d r e a p t a d e l i n i a

c a r e m e r g e d e l a a l 3 - l e a c a r t i l a g i u c o s t a l l a a 5 - a a r t i c u l a t i e c h o n d r o -

V . P a p ' N a n : M a n u a l p r a c t i c d e d i s e c t i e .

2

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r 8

s t e r n a l l d r e a p a , s i t u a t a l a 3 c m d e m a r g i n e a d r e a p t g a s t e r n u l u i ; m a r -

g i n e a s t â n g g a i n i m i i d e p ä s e s t e m a r g i n e a c o r e s p u n z a t o a r e a s t e r n u l u i

c u 5 - 6 c m s i e s t e a r ä t a t a d e o l i n i e , c a r e m e r g e d e l a a l 2 - l e a s p a t i u

i n t e r c o s t a l l a v a r f u l i n i m i i .

I n t r o d u c a n d m â n a i n c a v i t a t e a p e r i c a r d i a . , p u t e m e x a m i n a m a r g i n e a

s t I n g á a i n i m i i , c a r e f i i n d g r o a s a i r e z i s t e n t a a f o s t d e s c r i s a d e u n i i a u t o r i

c a o f a t ä ( P o i r i e r ) .

T o t p r i n a c e l a s i p r o o e d e u e x a m i n g m

i m a r g i n e a d r e a p t a s u b t i r e

s i e x : A i t á i n u n g h i u , f i i n d o r i z o n t a l a l a n i v e l u l v e n t r i c u l i l o r

i v e r f . i c a l á

l a b a z a .

T o t a c u m p u t e m v e d e a f o a r t e b i n e s i v á r f u l i n i m i i .

i o . m i m a a r e o f a t a i n f e r i o a r a s a u d i a f r a g m a t i c ä , d e c a r e n e d a m

s e a m a r i d i c á n d v a r f u l i n i m i i i n s u s

í i n t r o d u c a n d m á n a i n t r e i n i m a

d i a f r a g m .

I n i m a m a i a r e s i o b a z a p e c a r e n u o p u t e m s t u d i a c l e a t p e v i s c e r u l

s c o s d i n t o r a c e .

S i u d i u l r e f l e x i u n i i p e r i c a r d u l u i s e r o s .

A m v a z u t c à p e r i c a r d u l e s t e d e

d o u a f e l u r i : s e r o s

i f i b r o s ,

i c à c e l f i b r o s e s t e d i s p u s i n f o r m á d e s a c .

A c u m n e v o m o c u p a d e p e r i c a r d u l s e r o s . A c e s t a e s t e c o m p u s d i n d o u g

f o i t e : f o i t a v i s c e r , a 1 a , c a r e t a p e t e a z g m i m a , i f o i t a p a r i e t a l a , c a r e s e

a p l i c a p e s u p r a f a t a i n t e r i o a r a a p e r i c a r d u l u i f i b r o s . F o i t a v i s o e r a l ä s e

p u n c i n e v i d e n t ä r i d i c a n d u - o c u p r u d e n t a d e p e i n i m á p e o m i c a i n t i n -

d e r e . F o i t a p a r i e t a l a s e g a s e s t e a d e r e n d d e p e r i c a r d u l f i b r o s s i o p u t e m

c o n d u c e d e - a - l u n g u l p e r i c a r d u l u i f i b r o s p a n a l a l o c u l e i d e r e f l e x i u n e p e

v i s c e r . A c e s t l o c s e p r e z i n t g c a u n s a n t f o a r t e a c c i d e n t a t . N u e s t e n e v o i e

s á d i s e c a m f o i t a p a r i e t a l g ; e s t e s u f i c i e n t s a f i i n t e l e s c d l a n i v e l u l s a n -

t u l u i s e f a c e r e f l e x i u n e a e i p e f o i t a v i s c e r a l . . E x a r n i n a n d a p o i t r a i e c t u l

s a n t u l u i , n e d a m s e a m a d e l o c u l d e r e f l e x i u n e . U r m a r i n d u - 1 v e d e m e a

s e c o m p o r t a i n m o d u l u r m ä ' t o r ( T e s t u t ) :

P e l a p a n t e r i o a r c l t r e c e d e p e r a m u r a s t a n g a a a r t e r e i p u l m o n a r e ,

c a t r e b i f u r c a t i a e i , p e a o r t a ( l a o r i g i n e a t r u n c h i u l u i b r a c h i o - c e f a l i c a r -

t e r i a l ) , s i a p o i p e v a n a c a v a s u p e r i o a r a , f o r m a n d d o u a f u n d u r i d e s a c :

u n u l i n t r e b i f u r c a t i a a r t e r e i p u l m o n a r e

i c o n c a v i t a t e a a o r t e i

i a l t u l l a

n i v e l u l p u n c t u l u i c e l u i r n a i i n a l t p e a o r t ä i ( o r i g i n e a t r u n c h i u l u i a r t e r i a l

b r a c h i o - c e f a l i c ) .

U r m a r i n d s a n t u l d e m a i s u s p a n g p e f a t a p o s t e r i o a r a t r e b u e s à i n -

t o a r c e m m i m a d u p g i m p r e j u r g r i . I m p i n g a n d i n i m a l a s t a n g a s e v e d e

C a ' s a n t u l d e r e f l e x i u n e t r e c e p e f a t a e x t e r n a a v i n e i c a v e s u p e r i o a r e , ;

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1 9

a p o i i n j o s

i i n ä u n t r u d e a s u p r a v i n e i p u l m o n a r e d r e p t e s n p e r i o a r e

a v i n e i c a v e i n f e r i o a r e . C u a c e a s t ä o c a z i u n e o b s e r v ä r n c e l e t r e i f - u n d u r i

d e s a c f o r m a t e d e p e r i c a r d l a a o e s t n i v e l : p r i m u l e s t e s i t u a t i n t r e v a n a

c a v ä s u p e r i o a r ä

i v a n a p u l m o n a r ä d r e a p t ä ; a l d o i l e a i n t r e v i n e l e p u l -

m o n a r e d r e p t e , s i a l t r e i l e a i n t r e v a n a p u l m o n a r ä d r e a p t ä i n f e r i o a r á

v a n a c a v ä . i n f e r i o a r à . P e n t r u a l e v e d e a t r e b u e s à r ä s f r a n g e m m u l t i n a f a r l

l a m b o u l p e r i c a r d i c l a t e r a l d r e p t .

R i d i c a n d i n s u s v a r f u l i n i m i i , c o n t i n u ä m u r m ä r i r e a s a n t u l u i d e r e f l e -

x i u n e p e f a t a p o s t e r i o a r à . V e d e m c à d u p ä c e a i n o o n j u r a t v a n a c a v ä l

i n f e r i o a r ä , t r e c e p e p a r t e a p o s t e r i o a r á a o e l o r d o u à v i n e p u l m o n a r e d r e p t e

v a n ä l a n i v e l u l a r b e r e i p u l m o n a r e ; a p o i s e s c o b o a r à p e f a t a p o s t e r i o a r l

a v i n e l o r p u l m o n a r e s t a n g i , p a r à s u b v a n a p u l m o n a r ä s t â n g ä i n f e r i o a r ä . .

A j u n g a n d a i c i , i n c o n j o a r ä a c e a s t ä v â n à ì m e r g e p e f a t a a n t e r i o a r k ' p e n t r u

a a t i n g e p u n c t u l d e p l e c a r e . P r i n a c e a s t à r e f l e x i u n e s e f o r m e a z ä . , l a

n i v e l u l v i n e l o r p u l m o n a r e s t a n g i , d o u ä f u n d u r i d e s a c a n a l o a g e c u c e l e

v ä z u t e l a v i n e l e p u l m o n a r e d r e p t e : u n u l s i t u a t i n t r e c e l e d p u à v i n e

p u l m o n a r e

i a l t u l i n t r e v a n a p u l m o n a r ä s t a n g ä l s u p e r i o a r l

i r a m u r a

s t a n g 5 , a a r t e r e i p u l m o n a r e .

T o t a c u m p u t e m v e d e a m a r e l e f u n d d e s a c a l l u i H a l l e r , c a r e n u e s t e

a l t o e v a d e c a t u n d i v e r t i c u l p r o f u n d , t r i m e s d e p e r i c a r d u l s e r o s i n t r e c e l e

d o u ä p e d i c u l e p u l m o n a n e ( s t a n g

i

d r e p t ) . N e d ä m s e a m a u s o r

p u t e r n i n t e l e g e , d a c à r i d i c ä m c u m a n a s t a n g ä v a r f u l i a i m i i , i a r m a n a

d r e a p t ä o i n t r o d u o e m p e s u b i n i m ä ( i n t r o i n i r r a i d i a f r a g m ) l ä s a n d u o

s à a l u n e o e p a n ä i n a p o i a a t r i u l u i .

U r n a r i r e a l i n i e i d e r e f l e x i u n e v a f i d e m o n s t r a t à l a o r g a n e l e e v i s o e r a t e .

E x a m i n a r e a s i n u l u i f r a n s v e r s

( T h e i l e ) . A c e s t s i n e s t e u n c a n a l , t a p e t a t

d e f o i t a v i s c e r a l à a p e r i c a r d u l u i s e r o s , s i t u a t i n t r e a r t e r a p u l m o n a r ä

a o r t à ( i n a i n t e ) i f a t a a n t e r i o a r ä a a t r i i l o r ( i n a p o i ) . E l e s t e d e l i m i t a t i n

s u s d e r a m u r a d r e a p t d a a r t e r e i p u l m o n a r e , i a r i n j o s d e u n g h i u l d i e d r u

f o r m a t d e a r b e r e

i a t r i i . S e i n t e l e g e c à a c e s t s i n a r e d o t a l o r i f i c i i : u n u l

s t â n g i n t r e a r t e r a p u l m o n a r ä i a u r i c u l u l s t â n g ( u r e c h i u s a ) , i a l t u l

d r e p t i n t r e a o r t ä

i a u r i c u l u l d r e p t ( u r e c h i u s a ) . C a s à v e d e m c o n s t i -

t u t i a

i d i s p o z i t i a l u i , i n t r o d u o e m d e g e t u l I n e l , p r i n

o r i f i c i u l s t á n g

s c o a t e m p r i n c e l d r e p t . I n a i n t e a d e g e t u l u i a v e m a r t e r a p u l m o n a r ä

a r t e r a a o r t ä , i a r i n a p o i a d e g e t u l u i a v e m a t r i i l e .

P l i c a p r e a o r t i c e i e s t e o r i d i e ä t u r ä a p e r i c a r d u l u i , s i t u a t à t r a n s v e r s a l l a

n i v e l u l a o r b e i a s c e n d e n t e , c a m l a 2 - 3 c m d e a s u p r a o r i g i n i i e i s i e s t e

d a t o r i t ä u n e a c u m u l ä r i d e t e s u . t a d i p o s .

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2 0

E t a j u l s u p e r i o r

E t a l u l s u p e r i o r a l m e d i a s t i n u l u i a n t e r i o r c u p r i n d e v a s e l e m a r i c a r e

p l e a c à s a u v i n l a i n i m ä § i u n n u m ä r d e n e r v i . I n a i n t e a l u í , a c a c ä i n t r e

m e d i a s t i n

s t e r n , s e a f l ä u n t e s u t c e l u l a r , c a r e i n l o c u e § t e t i m u s u l d e l a

c o p i l .

P r e p a r a r e a a o e s t e i r e g i u n i s e f a c e i n f e l u l u r m ä t o r :

D i s e c t i a p n e u m o g a s t r i c u l u i s t A n g

s i

a l p l e x u l u i c a r d i a c . M a i i n t a i

t r e b u e s ä d e s L i p i m p l e u r a m e d i a s t i n a l à s t â n g ä i n p o r t i u n e a s u p r a h i l a r ä ,

d i n a i n t e i n a p o i p a n ä l a n i v e l u l v e r t e b r e l o r , a c u m n e a p a r e a r t e r a c a r o t i d 4

p r i m i t i v ä s t â n g ä , p u s a i n e v i d e n t ä , d u p ä c u m v e d e m , f ä r ä n i c i o p r e -

p a r a t i e s p e c i a l ä ; i a r i n v e c i n ä t a t e a e i ( m a i p r e c i s i n a p o i a s a u p e l ä t u r i l e

e i ) s e a f l d n e r v u l p n e u m o g a s t r i c . U r m ä r i n d a c e s t n e r v i n j o s , I l v e d e m

t r e c â n d p e p a r t e a s t á n g ä a a r c u l u i a o r t i c

a p o i i n a p o i a b r o n c h i e i s t a n g i

( d e o s e b i r e d e n e r v u l f r e n i c , c a r e t r e c e i n a i n t e a b r o n c h i e i ) ; t r ä g á n d i n a i n t e

p e d i c u l u l p u l m o n a r s t â n g I l u r m ä r i m c u m u l t ä 1 . 3 u r i n t ä " . T o t a c u m ,

p u t = d i s e c a n e r v u l r e c u r e n t s t a n g , c a r e s e d e s p r i n d e d i n p n e u m o g a s t r i c

l a n í v e l u l a r c u l u i a o r t i c s i a p o i I l i n c o n j o a r ä d i n a í n t e i n a p o i p e n t r u a

d e v e n i p r o f u n d . D e d e s u b t u l r e c u r e n t u l u i s e v A d o m u l t i m e d e r a m a r i

n e r v o a s e ( c a r d i a o e i n f e r i o a r e ) , c a m p l e a c á d i n p n e u m o g a s t r i c

i m e r g

l a p l e x u l c a r d i a c , f o r m a t d i n r a m u r i a l e p n e u m o g a s t r i c u l u i

i a l t e l e c e

v i n d i n s i m p a t i c . P l e x u l c a r d i a c e s t e s i t u a t s u b a r c u l a o r t i c s i s e a j u n g e

l a e l u r n 2 O r i n d a c e s t e r a m u r i c a r d i a o e i n f e r i o a r e ( d i n p n e u m o g a s t r i c ) .

A c u r n s e p o a t e l u c r a o b u n ä p a r t e d i n e l e i n s ä e v i d e n t i e r e a c o m p l e t à s e

f a c e m a i t á r z i u .

P r e p a r a r e a p n e u m o g a s t r i c u l u i d r e p t

s e f a c e l a

f e l , a d i d d e s l i p i m

p l e u r a m e d i a s t i n a l à d r e a p t ä s u p r a h i l a r ä p â n ä l a v e r t e b r e .

S e v á d . e s o -

f a g u l § i . t r a c h e e a p u s e b i n e i n e v i d e n t ä . P e l a t u r i l e t r a c h e e i g ä s i m n e r v u l

v a g

u r m ä r i m i n j o s p a n ä l a n i v e l u l b r o n c h i e i , p e c a r e o i n c o n j o a r à

t r e c á n d p e f a t a p o s t e r i o a d . ; i a r i n s u s u r m ä r i m n e r v u l p n e u m o g a s t r i c

d r e p t p á n ä l a n i v e l u l a r t e r e i s u b c l a v i c u l a r e d r e p t e , u n d e n a s t e n e r v u l

r e c u r e n t d r e p t .

P r e p a r a r e a n e r v i l o r c a r d i a c i t o r a c i c i .

C o n t i n u ä m d e s l i p i r e a p l e u r e i m e -

d i a s t i n a l e p a n ä l a n i v e l u l c a p u l u i c o a s t e l o r , e v i d e n t i i n d c h i a r n u m a i p r i n

a c e a s t a m a n o p e r ä : l a n ç u l s i m p a t i c

i o s e a m ä d e v i n e i n t e r c o s t a l e , c u

u n t r a i e c t o b l i c i n j o s § i i n a i n t e , c a r e d e o b i c e i s e u n e s c f o r m á n d t r u n c h i u l

i n t e r c o s t a l e l o r s u p e r i o a r e

i a p o i s e v a r s a i n v i n e l e a z i g o s ( m a r e a y a n k '

a z i g o s i n d r e a p t a s i m i c a a z i g o s i n s t â n g a ) .

D e - a - l u n g u l a c e s t o r v i n e i n t e r o o s t a l e , p l e c â n d d i n p r i m i i 3 - 4 g a n g l i o n i

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2 2

c u l u l p u l m o n a r ) v o r f i v ä z u t e u l t e r i o r , p e n t r u a n u s t r i c a a c u m r a m u r i l e

n e r v o a s e c a r d i a o e . S e v e d e i n s ä . " c u m m a r e a v â n ä a z i g o s i n c o n j o a r à p e d i -

c u l u l p u l m o n a r d r e p t s i s e v a r s ä , i n v a n a c a v ä .

6 . P u t e m d e a s e m e n i v e d e a r a p o r t u r i l e a n t e r i o a r e a l e t r u n c h i u r i l o r v á -

n o a s e b r a c h i o - o e f a l i c e c u c l a v i c u l a , s t e r n u l , m u s c h i u l s t e r n o - c l e i d o L m a s t o i -

d i a n

i s t e r n o - c l e i d o - t i r o i d i a n .

P r e p a r a r e a p o r t i u n i i a s c e n d e n t e a a o r t e i s i l a t r u n c h i u l u l v i e r e '

p u l m o -

n a r e . L i g a m e n t u l a r t e r i a l .

E x a m i n A m c e l e d o u g a r t e r e m a r i p e n t r u a

i n v e l e g e r a p o r t u r i l e l o r c u p e r i c a r d u l . P e c á n d p o r t i u n e a a s c e n d e n t ä a

a o r t e i e s t e i n t r a p e r i c a r d i c ä i n t o t a l i t a t e a e i , t r z o z c h i u l p u l m o n a r e i a r e o

p o r t i u n e i n t r a p e r i c a r d i a s i a l t a e ' x t r a p e r i c a r d i c ä . P r e p a r a r e a a o e s t o r

a r t e r e s e f a o e r i d i c á n d p e r i c a r d u l s e r o s

i f i b r o s , t i n a n d u - n e c u s c a l p e l u 1

d e m a r g i n e a v a s e l o r . M e r g a n d i n s u s , d e - a - l u n g u l a r t e r e i p u l m o n a r e ,

a j u n g e m l a b i f u r c a r e a

e i ; v e d e m r a m u r a s t a n g á c a r e e s t e a c o e s i b i l ä

a c u m ,

i C u a c e a s t ä o c a z i e p u t e m p r e p a r a l i g a m e n t u l a r t e r i a l . A o e s t a 9 e

i n t i n d e d e l a a r c u l a o r t e i l a r a m u r a s t a n g ä a a r t e r e i p u l m o n a r e . P e n t r u

a l u c r a m a i c u u s u r i n t ä , r i d i c ä ' m i n s u s a r c u l ä o r t e i i t r a g e m i n j o s r a m u r a

p u l m o n a r ä s t a n g ä . D a c ä e s t e i n o o m o d

d i s e a m a c u m v o m r e v e n i

u l t e r i o r .

D u p à c e a m e v i d e n t i a t c o m p l e t c e l e d o u k t r u n c h i u r i a r t e r i a l e , o b s e r v ä m

u r m ' ä t o a r e l e :

1 . P u t e m v e d e a a p r o a p e c o m p l e t :

R a p o r t u r i l e p o r t i u n i i a s c e n d e n t e a a o r t e i :

i n a i n t e C u p e r i c a r d u l

( r i d i c a t )

c u s t e r n u l ; l a d r e a p t a c u a u r i c u l u l d r e p t , i a r d e a s u p r a l u i c u

v a n a c a v g . , l a s t ä n g a c u a r t e r a p u l m o n a r ä . P u t e m i n V e l e g e

i r a p o r t u r i l e

p o s t e r i o a r e a l e a o r t e i a s c e n d e n t e . E s u f i c i e n t s à i n t r o d u o e m d e g e t u l

i n a p o i a a o r t e i a s c e n d e n t e , d e g e t u l n o s t r u s e g ä s e s t e i n t r e a o r t á

i a t r i i

I n a c e l c o r i d o r n u m i t s i n u l t r a n s v e r s , p r i n u r m a r e f a t a p o s t e r i o a r à a

a o r t e i a s c e n d e n t e r ä s p u n d e f e t e i a n t e r i o a r e a t r i u l u i ( d e c a r e e s t e s e p a r a t à

p r i n s i n u l t r a n s v e r s a l l u i T h e i l e ) , i a r p o r t i u n e a s u p e r i o a r à a a o e s t e i f e t e

r ä s p u n d e r a m u r i i d r e p t e a a r t e r e i p u l r n o n a r e ;

S t u d i e m a p o i p r o i e c t i u n e a p o r t i u n i i a s c e n d e n t e a a o r t e i . E a r ä i s p u n d e

f e t e i p o s t e r i o a r e a s t e r n u l u i , o c u p a n d u - o a p r o a p e i n i n t r e g i m e ; l a s à p e n t r u

v a n a c a v ä " n u m a i o f ä s i e p e m a r g i n e a d r e a p t à a s t e r n u l u i . E x t r e m i t a t e a

i n f e r i o a r ä e s t e i n d r e p t u l c e l e i d e a 3 - a a r t i c u l a t i e c h o n d r o - s t e r n a l ä ,

s t a n g 5 . , i a r e x t r e m i t a t e a s u p e r i o a r á e s t e s i t u a d . s u b . f u r c u l i t a s t e r n a l á .

( i n c l r e p t u 1 p r i m e i a r t i c u l a t i u n i s t e r n o - c h o n d r a l e s t a n g i ) . T o a t e a o e s t e

a m ä n u n t e s e V á d r e p u n a n d p l a s t r o n u l s t e m o - c o s t a l l a l o c u l l u i .

2 . S t u d i e m a c u m r a p o r t u r i l e a r t e r e i p u l m o n a r e § i , d e s i p e r i c a r d u l a

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2 3

f o s t s c o s , u r m a l u i a r á m a s , a s a i n c á t p u t e m r e c u n o a s t e p o r t i u n e a e x t r a -

p e r i c a r d i c à s i . p e c e a i n t r a - p e r i c a r d i C A a a r t e r e i :

P o r t i u n e a i n t r a p e r i c a r d i e ä e s t e i n r a p o r t : i n a i n t e c u p e r i c a r d u l ; i a r

p r o i e c t i u n e a e i

p e p l a s t r o n u l s t e r n o - c o s t a l n e - o a r a t á s i t u a t à i n a f a r a m a r ;

g i n i i s t a n g i a s t e r n u l u i ; l a d r e a p t a e s t e i n r a p o r t c u p o r t i u n e a a s c e n d e n t á

a a o r t e i ; l a s t i i n g a c u a u r i c u l u l s t á n g s i i n a p o i c u a t r i u l , d e c a r e e s t e

s e p a r a t á p r i n s i n u l t r a n s v e r s ;

P o r t i u n e a i n t r a p e r i c a r d i c à e s t e i n r a p o r t : i n a i n t e f i l a s t a n g a C u

p l á m k u l ( a c u m s c o s ) ; l a d r e a p t a c u a o r t a a s c e n d e n t á s i i n a p o i c u t r a -

c h e e a . I n t r o d u c a n d d e g e t u l i n a p o i a a r t e r e i s e s i m t e t r a c h e e a .

3 . R a m u r i l e a r t e r e i p u l m o n a r e . R a p o r t u r i l e l o r p o t f i i n t e l e s e a c u m :

A r t e r a p u l m o n a r á d r e a p t à r á s p u n d e : i n a i n t e p o r t i u n i i a s c e n d e n t e

a a o r t e i s i v i n e i c a v e s u p e r i o a r e ; i n a p o i b r o n c h i e i d r e p t e , c a r e n u s e v e d e

d a r s e p o a t e s i t - 4 ;

A r t e r a p u l m o n a r d s t a n g á e s t e i n r a p o r t : - M a f i a ° c u p l ä m á n u l ( a c u m

s c o s ) s i . i n a p o i c u b r o n c h i a s t â n g 5 . .

S e c f i u n e a s i

r 6 s t r ä n g e r e a v i n e i c a v e s u p e r i o a r e .

D u p á c e a m s t u d i a t

v a n a c a v à o s e c t i o n á m l a m i j l o c , d e a s u p r a v i n e i a z i g o s m a r e , a l c á r e i

a r c 1 1 e x a m i n á m a c u m ; a p o i r á s f r á n g e m c e l e d o u à c a p e t e a l e v i n e i u n u l

I n s u s o e l a l t i n j o s . C u s e g m e n t u l s u p e r i o r s e r á s f r á n g s i t r u n c h i u r i l e

v â n o a s e b r a c h i o - c e f a l i o e . S u b v a n a c a v à a p a r e r a m u r a d r e a p t á a a r t e r e i

p u l m o n a r e , i a r d e a s u p r a e i u n a b u n d e n t t e s u t c e l u l a r .

P i i p a r a r e a n e r v i l o r c a r d i a c i

s i

a p l e x u l u i c a r d i a c .

S u b s e g m e n t u l s u -

p e r i o r a l v i n e i c a v e s u p e r i o a r e s i s u b t r u n c h i u r i l e b r a c h i o - o e f a l i c e a m

v ä . z u t c á s e a f l á u n t e s u t c e l u l a r ; i n e l g á s i m n e r v i i c a r d i a c i c a r e p r o v i n

d i n p n e u m o g a s t r i c s i s i m p a t i c r P r i n u r m a r e c ä ' u t ä . m n e r v i i c a r d i a c i i n -

a p o i a t r u n c h i u r i l o r v á n o a s e s i i n a i n t e a a r t e r e l o r m a r i , c e p l e a c á d i n a r c u l

a o r t i c ; i i d i s e c á m i n j o s , p e s u b a o r t ä . , O n g l a p l e x u l c a r d i a c . D a e ä n ' a m

p r e p a r a t I n c a ' a c e s t p l e x i t p u t e m g ä s i i n t r ' u n p a t r u l a t e r f o r m a t d e : a r c u l

a o r t i c , r a m u r a d r e a p t à a a r t e r e i p u l m o n a r e , p o r t i u n e a a s o e n d e n t á a a o r t e i

s i . l i g a m e n t u l a r t e r i a l . ( A o e s t p a t r u l a t e r a l p l e x u l u i c a r d i a c t r e b u e s t e n e -

a p ä r a t v ä . z u t . )

E v i d e n f i e r e a l i g a m e n t u l u l a r t e r i a l .

C a s à v e d e m a c e s t c o r d o n s c u r t s i

r e z i s t e n t r i d i c á m i n s u s a r c u l a o r t e i ( p o r t i u n e a o r i z o n t a l ä . ) s i . s c o b o r i m

r a m u r a s t á n g á . ' a a r t e r e i p u l m o n a r e . E l n e a p a r e c a u n l i g a m e n t m a i

g r o s l a e x t r e m i t á t i , m a i i n g u s t l a c e n t r u s i a v â n d i n a i n t e a l u i r a m u r i l e

n e r v o a s e a l e p l e x u l u i .

_

S t u d i u l a r c u l u i a o r f e l s i a r a m u r i l o r l u i .

R a m u r i l e a r t e r i a l e p l e c a t e d i n

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2 4

a r c a u f o s t p u s e i n e v i d e n t ä p r i n r i d i c a r e a v i n e i c a v e s i a t r u n c h i u r i l o r

v â n o a s e b r a c h i o - o e f a l i c e . A c u m l e p u t e m s t u d i a p e e l e , c a . s i s e g m e n t u l

a r t e r i a l d i n c a r e p l e a d . ( a r c u l ) .

1 . D i n a c e a s t á p o r t i u n e p l e a d : t r u n c h i u l a r t e r i a l b r a c h i o - c e f a l i c , a r t e r a

s t i i n g e l § i a r t e r a s u b c l a v i c u l a r d s t â n g i i T r u n c h i u r i l e

v a n o a s e s u n t a s e z a t e i n a i n t e a c e l o r a r t e r i a l e .

z . P u t e m v e d e a o p a r t e d i n r a p o r t u r i l e a r c u l u i a o r t e i . E l a r e p a t r u

f e t e : u n a a n t e r o - l a t e r a l ä ( s t a n g ä ) , a l t a p o s t e r o - l a t e r a l à " ( d r e a p t ä ) , u n a

s u p e r i o a r ä . § i a l t a i n f e r i o a r l . F a t a a n t e r o - l a t e r a r á s t a n g i e s t e i n c r u c i -

s a t ' l d e n e r v u l f r e n i c s i d e n e r v u l p n e u m o g a s t r i c ; e a v i n e i n r a p o r t c u

p r á m a n u l ( a c u m s c o s ) .

F a t a p o s t e r o - l a t e r a l ä d r e a p t à i n c r u c i s e a z à t r a -

c h e e a s i e s o f a g u l . F a t a i n f e r i o a r à e s t e i n r a p o r t c u n e r v u l r e c u r e n t s t a n g

s i i n c a l e c à b r o n c h i a s t a n g ä ( d a c à s e r i d i c l a r c u l a o r t e i s e p o a t e v e d e a

b r o n c h i a ) . F a t a s u p e r i o a r ä e s t e i n r a p o r t c u a r t e r e l e c e p l e a d d i n e a .

I n t r e r u p e m a c u m s t u d i u l o r g a n e l o r m e d i a s t i n a l e i n t o r a c e § i I I v o m

r e l u a c l u p ä c e v o m f i s t u d i a t i n i m a i n t o t a l i t a t e a e i .

S f u d i u l i n i m i i m a t a r á d e f o r a c e

D u p à c e a m s c o s m i m a d i n t o r a o e , l i v o m e x a m i n a m a i i n t a i c o n f i . -

g u r a t i a e x t e r i o a r ä s i a p o i c e a i n t e r i o a r ä .

E x t r a g e r e a i n i m i i .

E x t r a g e r e a i n i m i i d i n t o r a c e s e f a c e n u m a i d u p ä i c e

a m s e c t i o n a t t o a t e l e g ä t u r i l e e i , a d i d t o a t e v a s e l e c a r e v i n s i p l e a d

d e l a i n i m ä . V a n a c a v à s u p e r i o a r ä a f o s t s e c t i o n a t A ; t à i e m , c u f o a r f e c e l e

i n t r o d u s p r i n s i n u s u l l u i T h e i l e , a r t e r a p u l m o n a r l s i a o r t a , l a 3 c m

d e a s u p r a o r i g i n i i l o r . P r i n d e m c u m a n a s t I n g l b a z a i n i m i i § i o t r a g e m

s p r e d r e a p t a , p u n a n d i n e v i d e n t ä v i n e l e p u l m o n a r e s t a n g i , p e c a r e m a n a

d r e a p t ä l e t a j e c u f o a r f e c e l e , l a n g d p e r i c a r d . T o t L a n g à p e r i c a r d s e c t i o n 5 r n

v a n a c a v ä i n f e r i o a r à . m i m a n u s e m á i t i n e d e c k p r i n v i n e l e p u l m o n a r e

d r e p t e ; p e n t r u a l e t ä i a r ä s t u r n ' I m m i m a i n a i n t e , p u n a n d u - l e i n e v i -

d e n t A ; t a i e m s i a o e s t e v i n e c u f o a r f e c e l e t o t l a n g ä ' p e r i c a r d . I n r e z u m a t

r e t i n e m c ä a r t e r e l e s e s e c t i o n e a z ä l a 3 c m d e a s u p r a o r i g i n i i l o r , i a r v i n e l e

r a n g ä p e r i c a r d .

D a d a m p r o c e d a t i n a c e s t m o d , m i m a e s t e s c o a s ä c u o p o r t i u n e d i n

v a s e l e m a r i ; i n c a z c o n t r a r ( c l a c k ' s e c t i u n e a n u a f o s t a c u t à l a n g l p e r i -

c a r d ) s e d e s c h i d s i a t r i i l e , c e e a c e s e i n t a m p l a f o a r t e d e s i n a u t o p s i i .

P u n e r e a l n i m i i I n

p o z i t i e . P u n e r e a i n p o z i t i e a i n i m i e s t e p r i m a o p e r a -

t i u n e c e a v e m d e f A c u t i m e d i a t d u p ä e x t r a g e r e a e i d i n t o r a c e ; d c i n u

p u t e m i n c e p e n i c i u n s t u d i u a n a t o m i c p e e a , p a n ä n u n e - a m o r i l e n t a t

a s u p r a d i f e r i t e l o r e i p ä r t i c o n s t i t u t i v e . I n s i s a m a s u p r a a c e s t e i c h e s t i u n i ,

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2 5

m i m a f i i n d u n o r g a n o o m p l e x i n f a t a c A r u i a e l e v i i . s e i n c u r c e u , s o r . P e n -

t r a p u n e r e a e i i n p o z i t i e n e v o m c o n d u c e d e a o e l e a s i n o r m e c a s i l a o a s e .

V o m p r o c e d a a s t f e l : p u n e m i n a p o i f a t a c a r e p r e z i n t A m a i m u l t e o r i f i c i i

( o r i f i c i i v â n o a s e ) , i n a i n t e f a t a d e p e c a r e p l e a c A a r t e r e l e m a r i , l a d r e a p t a

m a r g i n e a c e a c u r b A

i s u b t i r e , d â n d i n a c e l a s i t i m p o r g a n u l u i o d i r e c t i u n e

o b l i c A d e s u s i n j o s s i d e l a d r e a p t a l a s t â n g a .

C o n f i g u r a t i a e x t e r i o a r g a I n i m i i .

I n i m a s c o a s A ° d i n t r ' u n c a d a v r u i n -

j e c t a t p r e a l a b i l , c a c e l e d i n s a l a d e d i s e c t i e ( a d i c A f i x a t à i n s i t u ) , i s i

p A s t r e a z A f o r m a a d e v A r a t à d e c o n , p r e z e n t â n d : o b a z A , u n v â r f , o f a t à

s t e r n o - o o s t a l à

i o f a t A d i a f r a g m a t i c A , a p o i d o u à m a r g i n i : u n a d r e a p t à

a l t a s t á n g ä .

P e f a t a s t e r n o - c o s t a l a p u t e m

s a

v e d e m : 1 . $ a n t u l c o r o n a r ; 2 . $ a n t u l l o n g i t u -

d i n a l ( c a r e s e i n d r e a p t a i n s p r e m a r g i n e a d r e a p t a

s i n u s p r e v a r f u l

3 . P a r t i c i p a r e a m a i m a r e a v e n t r i c u l u l u i d r e p t l a f o r m a r e a a c e s t e i f e t e ; 4 . C o n u l

a r t e r e i p u l m o n a r e ; 5 . O r i g i n e a a r t e r e i a o r t e ; 6 . D i s p o z i t i a a u r i c u l e l o r , c e l d r e p t

( t r i u n g h i u l a r ) i m b r a t i s a n d a r t e r a a o r t a , c e l s t a n g m a i a l u n g i t i m b r ä t i s a n d a r -

t e r a p u l m o n a r a .

P e f a t a d i a f r a g m a t i c a t r e b u e s ä . v e d e m : n . $ a n t u l c o r o n a r ; 2 $ a n t u l l o n g i t u -

d i n a l ; 3 . P a r t i c i p a r e a v e n t r i c u l u l u i s t a n g l a f o r m a r e a f e t e i .

P e b a z a t r e b u e s a v e d e m : 1 . $ a n t u l i n t e r a t r i a l ; 2 . D e s c h i d e r e a v i n e l o r p u l m o -

n a r e i n a t r i u l s t a n g ; 3 . D e s c h i d e r e a v i n e l o r c a v e i n a t r i u l d r e p t ; 4 . S u l c u s t e r -

m i n a l i s , a c e l s a n t i m p o r t a n t s i t u a t i n a f a r a v i n e l o r c a v e , c a r e i m p a r t e a t r i u l i n

d o u a p o r t i u n i .

D e a s e m e n e a t r e b u e s à d e o s e b i m m a r g i n e a d r e a p t à a i n i m i i ( a s c u t i t a ) d e m a r -

g i n e a s t a n g a ( o b t u z a ) .

P r e p a r a r e a v a s e l o r I n i m i i .

V a s e l e i n i m i i o c u p g a t â t f a t a e i p o s t e r i o a r k

c â t s i p e o e a a n t e r i o a r A ; p e n t r u s t u d i u l l o r v a t r e b u i s á p r o c e d á r n

i n

m o d s i s t e m a t i c ; f i x A r n m i m a p e o p l a n s e r á d e l e m n c u f a t a s t e r n o - c o s t a l à

I n s u s ; e x a m i n A m s a n t u l i n t e r v e n t r i c u l a r a n t e r i o r ( l o n g i t u d i n a l )

i l a n i -

v e l u l l u i r i d i c A m p e r i c a r d u l v i s c e r a l

i d A m p e s t e

a r t e r a c o r o n a r a

s t a n g a

( a n t e r i o a r d )

§ i p e s t e

m a r e a

v i l l a

c o r o n a r a . L e d i s e c A m d e j o s i n s u s ,

d e l a v â r f u l i n i m i i l a s a n t u l c o r o n a r ( a t r i o - v e n t r i c u l a r ) , u n c l e v e d e m

s e d e s p a r t : a r t e r a m e r g e i n § a n t u l d i n t r e a t r i u l s t â n g

i a r t e r a p u l m o -

n a r A , i a r v â n a o o t e s t e l a s t â n g a , m e r g â n d p r i n s a n t u l c o r o n a r p â r a l a

m a r g i n e a s t a n g A a i n i m i i , p e c a r e o i n c o n j o a r ä p e n t r u a a j u n g e p e f a t a

d i a f r a g m a t i c A . P r e p a r a r e a a c e s t o r v a s e s e f a c e f á r A n i c i o g r e u t a t e , r i d i -

c â . n d n u m a i p e r i c a r d u l d e p e s a n t u l i n t e r v e n t r i c u l a r

i a t r i o - v e n t r i c u l a r

s t â n g . L a n i v e l u l u n d e a r t e r a c o r o n a r á s t â n g I i e s e d i n s a n t u l d i n t r e p u l -

m o n a r g i a t r i u l s t â n g , a d i c A l a n i v e l u l s a n t u l u i c o r o n a r ( a t r i o - v e n t r i c u l a r ) ,

d ' A n a s t e r e u n e i r a m u r i , c a r e m e r g e t r a n s v e r s a l I n a c e s t s a n t a t r i o - v e n -

t r i c u l a r p â n A l a m a r g i n e a s t â n g à p e c a r e o i n o o n j o a r à t r e c â . n d p e f a t a

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2 6

d i a f r a g m a t i c á a i n i m i i . A c e a s t á r a m u f á s e n u m e s t e a r t e r a a t r i o - v e n t r i -

c u l a r d s a u c i r c u m f l e x a 0 . s e p r e p a r à u s o r o c l a t ä c u m a r e a v â n á c o r o n a r a ,

p e c a r e o i n s o v e s t e i n t r a i e c t u l e i t r a n s v e r s a l .

T o t a c u m p u t e m p r e p a r a p o r t i u n e a i n i t i a l á a a r t e r e i c o r o n a r e d r e p t e

( p o s t e r i o a r e ) , c a r e o c u p g p o r t i u n e a d r e a p t ä a s a n t u l u i a t r i o - v e n t r i c u l a r

s i p e c a r e o g a s i m t o t r i d i c â n d p e r i c a r d u l s e r o s v i s c e r a l ; u r m á r i m d i -

s e c t i a e i p á n á l a m a r g i n e a d r e a p t á a i n i m i i , p e c a r e o i n c o n j o a r á , t r e c á n d

p e f a t a p o s t e r i o a r ä i .

I n t o a r o e m m i m a c u f a t a d i a f r a g m a t i c á i n s u s s i o f i x á m i n a o e a s t á

p o z i t i e . R i d i c â n d p e r i c a r d u l l a n i v e l u l s a n t - u l u i i n t e r v e n t r i c u l a r ( l o n g i -

t u d i n a l ) d á m d e a r t e r a c o r o n a r á d r e a p t á s a u p o s t e r i o a r á , p e c a r e o u r -

m ä i i m i n s u s p á n á l a s a n t u l a t r i o - v e n t r i c u l a r ; r i d i c a n d p e r i c a r d u l s i i n

p o r t i u n e a d r e a p t a a a c e s t u i s a . n t , p u t e m d i s e c a a r t e r a p á n á l a p o r t i u n e a

l u c r a t á m a i i n a i n t e p e f a t a a n t e r i o a t l . I n p o r t i u n e a s t a n g á a s a n t u l u i

p u n e m i n e v i d e n t á s i n u s u l m a r e i v i n e c o r o n a r e .

D i n a o e s t e d o u ä l t r u n c h i u r i p r i n c i p a l e p l e a c á r a m u r i s e c u n d a r e ( v e n -

t r i c u l a r e , a t r i a l e s a u v e s t i b u l a r e , a u r i c u l a r e ) , p e c a r e l e u r m á r i m .

D u p à a t e a m v á z u t , v a s e l e i n i m i i s e p r e p a r á u s o r , p r i n r i d i c a r e a p e r i -

c a r d u l u i l a a o e l n i v e l .

D a c ä l u c r u l a f o s t f á c u t d u p ä i n d i c a t i u n i l e d e m a i s u s , o b s e r v ä m :

M a r e a v á n ä c o r o n a r á a r e d o u á p o r t i u n i : u n a v e r t i c a l ä s i a l t a o r i -

z o n t a l ä . P r i m a e s t e s i t u a t á i n s a n t u l i n t e r v e n t r i c u l a r a n t e r i o r , i a r a d o u a

i n s a n t u l a t r i o - v e n t r i c u l a r s t â n g s i i n c o n j o a t A m a r g i n e a s t a n g ä : a i n i r n i i

c a o s e m i c i r c u m f e r e n t ä i . P o r t i u n e a e i t e r m i n a a e s t e d i l a t a t a s i . p o a r t á

n u m e l e d e s i n u l m a r e i v i n e c o r o n a r e s i s e d e s c h i d e i n a t r i u l d r e p t . A c e s t

v a s p r i m e s t e n u m e r o s i a f l u e n t i , d i n t r e c a r e G e l m a i i m p o r t a n t e s t e v a n a

n a r g i n a l d s t i i n g d ( d e - a - l u n g u l m a r g i n i i s t á n g i a v e n t r i c u l u l u i ) s i m i n a

o b l i a

a a t r i u l u i s t â n g , s i t u a t ä p e f a t a p o s t e r i o a r à a a t r i u l u i s t á n g s u b

p l i c a v e s t i g i a l d , p e c a n e o d e t e r m i n ä . ;

A r t e r a c o r o n a r á d r e a p t á s e a m á n ä p r i n t r a i e c t u l e i c u v á n a , a d i c á

a r e s i e a o p o r t i u n e v e r t i c a l á s i u n a o r i z o n t a l à . C e a v e r t i c a l ä o c u p á s a n t u l

i n t e r v e n t r i c u l a r p o s t e r i o r , i a r c e a o r i z o n t a l á s a n t u l a t r i o - v e n t r i c u l a r d r e p t ,

i n c o n j u r â n d m a r g i n e a d r e a p t ä a i n i m i i c a o s e m i c i r c u m f e r e n t ä . D i n e a

p l e a c á n u m e r o a s e r a m u r i v e n t r i c u l a r e s i v e s t i b u l a r e ;

A r t e r a c o r o n a r á s t â n g ä l e s t e v e r t i c a l á s i e s t e s i t u a t ä i n s a n t u l i n t e r -

v e n t r i c u l a r a n t e r i o r , d i n e a p l e a d o r a m u r á p r i n c i p a l ä , c a r e m e r g e i n

s a n t u l i n t e r v e n t r i c u l a r s i a l t e r a m u r i m a i m i c i .

D e s c h i d e r e a c a v i f à f i l o r c a r d i a c e

s l

s l u d i u l c o n f o r m a f i u n i i l o r

I n f e -

r i o a r e .

D e s c h i d e r e a c a v i t á t i l o r c a r d i a o e e s t e o o p e r a t i e , f ä r ä d e c a r e n u

p u t = s t u d i a c o n f o r m a t i a i n t e r i o a r á a i n i m i i .

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2 7

I n m o d c u r e n t i n a u t o p s i i l e a n a t o m o - p a t o l o g i o e s i m e d i c o - l e g a l e , a m a s a

o p e r a t i u n e s e f a c e d u p a o t e h n i c à s p e c i a l a ,

c a r e p r e s u p u n e c u n o s c u t

s t u d i u l d e s c r i p t i v a l i n i m i i . D e a c e e a v o m i n d i c a m a i i n t a i p r e p a r a r e a

c a v i t a t i l o r i n i m i i i n c a t e l e v u l s a - s i i n s u s e a s c a e l e m e n t e l e d e s c r i p t i v e a l e

o r g a n u l u i s i i n a l d o i l e a r a n d v o m a r a t a d e s c h i d e r e a l o r d u p a t e h n i c a

f o l o s i t ä i n a u t o p s i i . S t u d i u l i n i m i i n e c e s i t a d o u à p i e s e , a m b e l e o p e r a -

t i u n i l e i n d i c a m a c u m m e n t i o n á n d d . ' c e a d e a d o u a v a p u t e a f i e f e c t u a t a

l a s t u d i u l o r g a n e l o r e v i s o e r a t e .

I n I m a I .

I n c u r s u l m a n i p u l a t i u n i l o r a t á t d e d i f e r i t e v a t r e b u i s a c o n s i -

d e r a m m i m a i n p o z i t i e p e n t r u a n e p u t e a i n s u s i e x a c t a d i s p o z i t i e a e l e -

m e n t e l o r d e s c r i p t i v e .

i . I n c e p e m p r i n a s t u d i a a t r i u l l - d r e p t : c o n f o r m a t i u n e a e x t e r i o a r a ,

i d e s c h i d e r e a l u i s i c o n f o r m a t i u n e a i n t e r i o a r a .

E x a m i n a m c o n f i g u r a t i a e x t e r i o a r a a a t r i u l u i d r e p t ; i n t o a r c e m p i e s a

p e L a t a p o s t e r i o a r a s i c ä u t a m s a n t u l i n t e r a t r i a l f o a r t e v i z i b i l ; a p o i i n -

t o a r c e m p i e s a p e f a t a a n t e r i o a r a s i t r a g á n d i n a i n t e a r t e r e l e : p u l m o n a r à

s i a o r t a , g a s i m f a t a a n t e r i o a r a a c e l o r d o u a a t r i i .

P u n e m m i m a i n p o z i t i e

s i

p u t e m r e c u n o a s t e o r i e n t a r e a d i f e r i t i l o r p e r e t i a i

a t r i u l u i .

P e r e t e l e s u p e r i o r p r e z i n a o r i f i c i u l v i n e i c a v e s u p e r i o a r e , p e r e t e l e i n f e r i o r p e

c e l a l v i n e i c a v e i n f e r i o a r e , p e r e t e l e p o s t e r i o r e s t e n e t e d , p e e l g ä s i m s u l c u s t e r -

r n i n a l i s , p e r e t e l e a n t e r i o r d e s p a r t e a t r i u l d e v e n t r i c u l u l r e s p e c t i v , p e e l g ä s i m

o r i f i c i u l a t r i o - v e n t r i c u l a r ; d e l a u n i r e a a c e s t u i p e r e t e c u p e r e t e l e s u p e r i o r p l e a c ä

a u r i c u l u l d r e p t ( u r e c h i u s a ) , p e r e t e l e e x t e r n e s t e n e t e d .

I n r e z u m a t c a r a c t e r i s t i c a e x t e r i o a r a a a t r i u l u i d r e p t c o n s t a i n p r e z e n t a

c e l o r d o u a o r i f i c i i a l e v i n e l o r c a v e s i a s u l c u l u i t e r m i n a l . I n m o d p r a c t i c

o r i f i c i u l v i n e i c a v e i n f e r i o a r e e s t e f o a r t e u s o r d e g ä i s i t , f i i n d u n o r i f i c i u

m a r e s i t o t d e a u n a d e s c h i s ; a m a c e l a s i l u c r u s e p o a t e s p u n e d e s p r e v a n a

c a v a s u p e r i o a r ä , c a r e , d a c a a f o s t s e c t i o n a t a c e v a m a i s u s , c o l a b e a z ä

s i e l e v u l s e p o a t e u s o r d e s o r i e n t a . D e a o e e a e s t e b i n e c a o r i d e c a t e o r i

v r e m s a g a s i m o r i f i c i u l v i n e i c a v e s u p e r i o a r e s a p r o c e d ä m a s t f e l : g a s i m

i n t á i v a n a c a v a i n f e r i o a r ä s i i n t r o d u c e m p r i n o r i f i c i u l e i o s o n d a c a n e -

l a t a , c a r e , o o n d u s ä " i n s u s , n u p o a t e i e s i d e c á t p r i n c a v a s u p e r i o a r a ;

D e s c h i d e r e a a t r i u l u i d r e p t s e f a c e a s t f e l : s e r e p e r e a z a c e l e d o u a

1 I n p r i v i n t a d e n u m i r i i c a v i t a t i l o r i n i m i i , n o m e n c l a t u r a r o m a n e a s c á e s t e g r e § i t a ;

i n a c e a s t a n o m e n c l a t u r a s u b n u m e l e d e a u r i c u l e s e I n t e l e g c e l e d o u a c a v i t à t i s u p e -

n o a r e a l e i n i m i i .

I n a c e s t m a n u a l a c e s t e c a v i t a t i s u n ( t d e n u m i t e a t r i l s a u v e s t i b u l e ,

i a r s u b n u m e l e d e a u r i c u l e s e i n t e l e g n u m a i p r e l u n g i i r i l e l o r , c u n o s c u t e i n n o m e n c l a -

t u r a r o m a n e a s c a c a u r e c h i q e .

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2 8

v i n e c a v e ,

a r i t u l c o r o n a r a n t e r i o r

i b a z a a u r i c u l u l u i d r e p t . D e s c h i d e r e a

s e f a c e p r i n r i d i c a r e a p e r e t e l u i e x b e r n s u b f o r m a u n u i c a p a c p a t r u l a t e r .

O p e r a t i u n e a i n c e p e c u s c a l p e l u l § i s e e x e c u t a a p o i c u f o a r f e c e l t . S e f a c e

c u s c a l p e l u l o d e s c h i z a t u r à c h i a r l a n i v e l u l

a t i t u l u i t e r m i n a l , l a

c m

F i g . 1 .

D e s c h i d e r e a v e n t r i c u l u l u i § i a l a t r i u l u i d r e p t .

1 . P e r e t e l e i n t e r n ( s e p t u l i n t e r v e n t r i c u l a r ) . 2 . V a l v a i n f e r i c t a r r t a t r i c u s p i d e i .

3 . F a s -

c i c o l u l a r c u a t . 4 . C r e a s t a s u p r a v e n t r i c u l a r á l .

5 . V a n a c a v a i n f e r i o a r à .

6 . V a l v u l a

l u i E u s t a c h e .

7 . O r i f i c i u l s i n u s u l u i c o r o n a r .

8 . V a l v u l a l u i T h e b e s i u s .

9 . F o s a o v a l a .

1 0 . I n e l u l l u i V i e u s s e n s .

1 1 . T u b e r c u l u l l u i L ö w e r .

1 2 . A u r i c u l u l d r e p t .

1 3 . C a r j a

a o r t e l .

1 4 . A r t e r a p u l m o n a r .

1 5 . V a n a c a v a s u p e r i o a r 5 . 1 6 . T r u n c h i u l a r t e r i a l

b r a c h i o - c e f a l i c d r e p t .

1 7 . A r t e r a c a r o t i d à p r i m i t i v ä s t a n g t i .

1 8 . A r t e r a s u b c l a v i c u -

a r a s t a n g á .

1 9 . N e r v u l p n e u m o g a s t r i c ( v a g )

s t a n g .

2 0 . N e r v u l r e c u r e n t s t a n g .

2 1 . L i g a m e n t u l i n t e r a r t e r i a l .

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1 9

i n a f a r a v i n e i c a v e i n f e r i o a r e ; s e i n t r o d u c e a p o i r a m u r a b o a n t ä a u n u i

f o a r f e o e d r e p t § i s e f a c e o a i e t u r s ä , c a r e m e r g e d e j o s i n s u s , l a z c m

i n a f a r a l i n i e i v e r t i c a l e , c e a r u n i c e l e d o u ä . c a v e i p a r a l e l à c u e a , p á n ä

I n d r e p t u l b a z e i a u r i c u l u l u i d r e p t ; a d o u ä i n c i z i e d e e x e c u t a t e s t e c e a

i n f e r i o a r ä . A o e a s t a e s t e o r i z o n t a l ä ; p l e a c à i n u n g h i u d r e p t d i n p a r t e a

i n f e r i o a r ä a o e l e i p r e c e d e n t e , p e n t r u a s e o p r i l a 5 m m d e a s u p r a § a n t u l u i

a t r i o - v e n t r i c u l a r ( c o r o n a r ) . A t r e i a i n c i z i e ( s e e x e c u t ä t o t c u f o a r f e c e l e )

m e r g e p a r a l e l c u q a n t u l a t r i o - v e n t r i c u l a r O . l a 5 m m d e a s u p r a l u i , i n -

t i n z á n d u - s e p a n ä i n d r e p t u l b a z e i a u r i c u l u l u i d . r e p t ; p e n t r u c a a p a t r a

i n c i z i e s ä u n e a s a e x t r e r n i t ä t i l e s u p e r i o a r e a p r i m e i § i a o e l e i d e a t r e i a ,

t r e c â . n d l a b a z a a u r i c u l u l u i d r e p t ( f i g . s ) .

A s t f e l r i d i c a t p e r e t e l e e x t e r n , f l e d a a t i n g e v r e u n u l d i n t r e o r i f i c i i l e

c e s e d e s c h i d i n a t r i u l d r e p t , n e d à p r i l e j u l

e x a m i n ä m f a t a i n t e r i o a r ä

b r ä z d a t ä d e m u F h i i p e c t i n a t i . C a v i t a t e a a t r i u l u i i n s ä n e a p a r e p l i n ä d e

o m a s k s o l i d à r o s i e - n e g r i d o a s ä , f o r m a t ä d e c h i a g u r i d e s á s . n g e O . c a r e

t r e b u e s c e x t r a s e , t r ä g a n d u - l e p r u d e n t c u p e n s a ; o p e r a t i u n e a e s t e r a p e -

t a t ä d e m a i m u l t e o r i p a n ä c e c a v i t a t e a e s t e g o l i t à . P u n e m a p o i m i m a

c u o r i f i c i u l c r e a t d e n o i l a u n r o b i n e t d e a p ä ( f o r t ä m i c ä )

i s p ä l ä , r n

u i t i m e l e r e s t u r i , i a r c a v i t a t e a n e a p a r e c u a s p e c t u l e i n e t e d . A c u m p u t e m

t r e c e l a s t u . d i u l c o n f i g u r a t i e i i n t e r i o a r e ;

c ) A o e s t s t u d i u v a f i f ä c u t d u p ä " a c e l a i s i s t e m

c a

i p r e c e d e n t u l , a d i c ä

e x a m i n â n d p e r â n d f i e c a r e p e r e t e , d u p ä c e m i m a a f o s t p u s ä " i n p o z i t i e .

P e r e t e l e a n t e r i o r e r e p r e z e n t a t p r i n o r i f i c i u l a t r i o - v e n t r i c u l a r d r e p t ( o s t i u m

v e n o s u m ) ; z . P e r e t e l e s u p e r i o r p r e z i n t a o r i f i c i u l v i n e i c a v e s u p e r i o a r e ; 3 . P e r e t e l e

e x t e r n p r e z i n t a o s e r i e d e f a s c i c o l e m u s c u l a r e a n a s t o m o t i c e ( m u s c h i i p e c t i n a t i ) ,

d i n t r e c a r e c e l m a i p o s t e r i o r , s i t u a t l a l i m i t a i n t r e p o r t i u n e a m u s c u l o a s d s i

c e a

n e t e d ä a p e r e t e l u i , e s t e n u m i t c r i s t a t e r m i n a l i s

i c o r e s p u n d e p e s u p r a f a t a e x t e -

r i o a r a s u l c u l u i t e r m i n a l ; 4 . P e r e t e l e p o s t e r i o r e s t e n e t e d ; 5 . P e r e t e l e i n f e r i o r

p r e z i n t ä d e s t u d i a t o r i f i c i u l v i n e i c a v e i n f e r i o a r e , d e c a r e e s t e a n e x a t d o v a l v u l ä

i n c o m p l e t ä ( v a l v u l a l u i E u s t a c h e ) , i a r d e d e s u b t u l a c e s t u i o r i f i c i u s e v e d e o r i f i c i u l

m a r e i v i n e c o r o n a r e , d e c a r e e s t e a n e x a t à v a l v u l a l u i T h e b e s i u s ;

6 . P e r e t e l e

i n t e r n e s t e c e l m a i c o r n p l i c a t ; p e e l g ä s i m o d e p r e s i u n e o v a l a r ä , n u r n i t ä f o s a

o v a r á , c a r e e s t e d e l i m i t a t h d e u n r e l i e f c i r c u l a r , n u m i t i n e l u l l u i V i e u s s e n s . I n t r e

f o s a o v a l ä s i o r i f i c i u l v i n e i c a v e s u p e r i o a r e , s e a f l a u n t u b e r c u l n u m i t t u b e r c u l u l

l u i L o e w e r ; i a r l a u n i r e a p e r e t e l u i a n t e r i o r c u c e l s u p e r i o r s e g ä s e s t e o r i f i c i u l

d e d e s c h i d e r e a l a u r i c u l u l u i d r e p t .

S t u d i u l a t r i u l u i s t a n g s e f a c e d u p ä a c e e 4 m e t o d l c a i c e l a l a t r i u l u i

d r e p t ( f i g . 2 ) .

a ) S t u d i u l o o n f i g u r a t i e i e x t e r i o a r e i n c e p e p r i n d e l i m i t a r e a a t r i u l u i ;

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3 0

p e n t r u a c e a s t a e x a m i n a ' m m a i i n t a i

f a t a p o s t e r i o a r à , u n d e s a n t u l i n t e r -

a t r i a l e s t e b i n e m a r c a t ; a p o i i n t o a r o e m m i m a p e f a t a

a n t e r i o a r à i c ä u t ä m

s a n t u l i n t e r a t r i a l a n t e r i o r , i n a p o i a v a s e l o r m a r i

( p u l m o n a r e s i a o r t a ) .

1 5 -

_ _ 4 4

1 3

1 0

8

5

F i g . 2 .

D e s c h i d e r e a v e n t r i c u l u l u i s t O n g .

1 . P e r e t e l e i n t e r n ( s e p t u l i n t e r v e n t r i c u l a r ) .

2 . O r i f i c i u l a t r i o - v e n t r i c u l a r s t d n g .

3 . V a l v a

i n t e r n d a b i c u s p i d e i .

4 . V a l v a e x t e r n i i .

5 . M w h i i p a p i l a r i .

6 . A u r i c u l u l d r e p t .

7 . A u r i c u l u l s t á n g .

8 . A r t e r e a p u l m o n a r d .

9 . C d r j a a o r t e i .

1 0 . R a m u r a s t a n g d a

a r t e r e i p u l m o n a r e .

1 1 .

V i i n a c a v i l

s u p e r i o a r à .

1 2 .

N e r v u l p n e u m o g a s t r i c

s t d n g .

1 3 . N e r v u l r e c u r e n t s t á n g .

1 4 . L i g a m e n t u l i n t e r a r t e r i a l .

1 3 . S e d i u l ( p a t r u l a t e r u l )

p l e x u l u i c a r d i a c .

c a t i e i e s d e p e a c e a s a f a t à a i n i m i i .

V e d e m c 5 . "

i a t r i u l u i s t l n g i s e p o t

d e s c r i e s a s e p e n e t i , d i n t r e c a r e n u m a i p a t r u s u n t v i z i b i l i l a e x t e r i o r ( c e l

a n t e r i o r s i i n t e r n v o r f i s t u d i a t i l a c o n f i g u r a t i a i n t e r i o a r à ) .

F a t a a n t e r i o a r d e s t e a s c u n s ä I n p a r t e d e v a s e l e m a r i ; f a t a e x t e r n a , d a n a s t e r e

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3 5

n o t a t c á t r e b u e s á c o n t r o l ä m t o t t i m p u l d . a c I s e t a i e i n t r e a g a g r o s i m e

a p e r e t e l u i , i a r i n p a r t e a d e s u s , c a s c a l p e l u l s ä s e a n g a j e z e s u b v a l v a

i n t e r n a ( i n t r e e a § i s e p t u l i n t e r v e n t r i c u l a r ) . U l t i m a i n c i z i e u n e § t e e x t r e -

m i t ä t i l e s u p e r i o a r e a l e c e l o r l a l t e d o u ä , m e r g â n d p a r o l e ' c u § a n t u l a t r i o -

v e n t r i c u l a r § i l a 5 - 1 0 m m s u b e l .

-

s t f e l d e s p r i n s p e r e t e l e a n t e r i o r a d e r ä î n c á p r i n c o r d a j e l e t e n d i n o a s e

a l e s t â l p u l u i a n t e r i o r ; p e n t r u a - 1 d e t a § a , t ä i e m , s t â l p u l a n t e r i o r l a b a z a

l u i l ä s ä . n d u - 1 a n e x a t v a l v u l e i a t r i o - v e n t r i c u l a r e s t á n g i . D u p á d e s c h i d e r e a

v e n t r i c u l u l u i g ä s i m c â t e v a c h i a g u r i d e s â n g e , p e c a r e l e s c o a t e m c u p e n s a

( f i g . 3 ) ;

L a c o n f i g u r a t i a i n t e r i o a r ä o b s e r v ä m :

V e n t r i c u l u l s t a n g a r e p a t r u p e r e t i : a n t e r i o r , i n f e r i o r , i n t e r n ( s e p t ) s i e x t e r n ;

V a l v u l a m i t r a l a a r e c l o u d v a l v e c o n s t i t u t i v e a n e x a t e d e o r i f i c i u l a t r i o -

v e n t r i c u l a r s t a n g . I n t r o d u c e m d e g e t u l i n o r i f i c i u s i i n d e p a r t a m c e l e c l o u d v a l v e ;

c e a s t a n g a ( e x t e r n a ) e s t e m i c a , c e a d r e a p t a ( i n t e r n a ) e s t e m a r e . V a l v a i n t e r n d

a r e a m b e l e f e t e ( a x i a l a s i p a r e i t a l a ) n e t e d e , c i c i f a t a p a r i e t a l d p r i v e s t e s p a t i u l

d e c o m u n i c a r e c u a r t e r a a o r t a ( c o n u l a r t e r i a l ) ;

M u s c h i i p a p i l a r i s u n t i n n u m a r d e d o i : a n t e r i o r s i p o s t e r i o r . P r i n e x t r e -

m i t a t e a l o r i n f e r i o a r a e i s e f i x e a z a p e p e r e t e l e v e n t r i c u l a r c o r e s p u n z a t o r , c e l

a n t e r i o r p e p e r e t e l e a n t e r i o r , i a r c e l p o s t e r i o r p e p e r e t e l e i n f e r i o r ; e x t r e m i t a t e a

l o r s u p e r i o a r a s e c o n t i n u a C u n u m e r o a s e c o r d a j e t e n d i n o a s e , c a r e s e p r i n d p e

p a r t i l e c o r e s p u n z a t o a r e a l e v a l v e l o r , a d i c d c o r d a j e l e a n t e r i o a r e s e p r i n d p e p a r -

t i l e a n t e r i o a r e a l e c e l o r d o u a v a l v e , i a r c o r d a j e l e p o s t e r i o a r e s e p r i n d p e p a r t i l e

p o s t e r i o a r e a l e c e l o r c l o u d v a l v e ;

P r i v i n d a t e n t , n e p u t e m d a s e a m a c a c e l e d o u d . o r i f i c i i ( a o r t i c s i a t r i o -

v e n t r i c u l a r s t a n g ) s e g a s e s c p e a c e l a s i p l a n ( c o n t r a r l a d r e a p t a ) ;

S t u d i u l d e s p ä r t i t o a r e l o r : i n t e r a t r i a l a s i i n t e r v e n t r i c u l a r a .

P r i n d e s c h i d e r i l e p r e c e d e n t e , c e l e d o u à d e s p ä r t i t o a r e a u f o s t e v i d e n -

t i a t e ; p r o o e d ä m a c u m l a s t u d i u l l o r :

E x a m i n A m d e s p ä r t i t o a r e a i n t e r v e n . t r i c u l a r à i v e d e m c ä e a f o r m e a z ä

p ä r e t i i i n t e r n i a i c e l o r d o i v e n t r i c u l i ; o b s e r v ä m a p o i c a r a c t e r e l e e i d e s -

c r i p t i v e , e a f l i n d m a i g r o a s ä i n p a r t e a i n f e r i o a r à d e c â t i n c e a s u p e r i o a r ä ;

p r e z i n t ä d o u g p o r t i u n i : o p o r t i u n e m u s c u l o a s 5 ( i n f e r i o a r ä )

c e a m a i

i n t i n s ä

§ i o p o r t i u n e m e m b r a n o a s ä ( s u p e r i o a r d ) , s i t u a t ä s u b v a l v u l e l e

a o r t e i . S t u d i e m r a p o r t u r i l e p o r t i u n i i m e m b r a n o a s e § i v e d e m c á t o a t à f o p .

e i s t ä , n g ä " f ä s p u n d e v e n t r i c u l u l u i s t a n g ; p e c â n d n u m a i p o r t i u n e a i n f e -

r i o a r ä a f e t e i d r e p t e r ä s p u n d e v e n t r i c u l u l u i c l r e p t , i a r p o r t i u n e a s u p e -

r i o a r á e s t e i n r a p o r t c u a t r i u l d r e p t .

A c e s t l u c r u I l p u t e m d e m o n s t r a i n t r o d u c a n d u n a c p e l a p a r t e a s u p e r i o a r d ' a

p o r t i u n i i m e m b r a n o a s e , d e l a s t a n g a ( v e n t r i c u l u 1 s t a n g ) l a d r e a p t a ; a c u l v a p a -

t r u n d e i n a t r i u l d r e p t , c u t o a t e e a ' n o i 1 - a m i n t r o d u s p r i n v e n t r i c u l u i s t a n g ;

D e s p ä r t i t o a r t a i n t e r a t r i a l à a f o s t s t u d i a t ä o d a t ä c u a t r i i l e .

3 .

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3 7

s a n t u l a t r i o - v e n t r i c u l a r O n g l a v ä r f , f ä r à a i n t e r e s a o r i f i c i u l a t r i o - v e n t r i c u l a r .

D u p g c e a m i n s p e c t a t a c e s t o r i f i c i u s i v a l v u l a t r i c u s p i d ä , s e d e s c h i d e a c e s t o r i -

f i c i u , u n i n d i n c i z i u n e a v e n t r i c u l a r g

u c e a a t r i a l ä . A c u m v a t r e b u i s à d e s c h i d e m

a r t e r a p u l m o n a r g . P e n t r u a c e a s t a i n t r o d u c e m u n c u t i t l u n g , d e j o s i n s u s p r i n

d e s c h i d e r e a v e n t r i c u l u l u i , s u b p e r e t e l e a n t e r i o r a l i n f u n d i b u l u l u i , $ 1 - 1 s c o a t e m

p r i n a r t e r a p u l m o n a r g ; i n c i z g m a p o i , d i n a p o i i n a i n t e , a c e s t i n f u n d i b u l , i e s i n d

p r i n a r t e r a p u l m o n a r g i n t r e v a l v u l a s i g m o i d ä a n t e r l o a r g s i c e a p o s t e r i o a r g s t a n g g ;

D e s c h i d e r e a a t r i u l u i s t ä n g . U n i m , p r i n c â t e o i n c i z i u n e v e r t i c a l g c e l e d o u g

v i n e p u l m o n a r e s a n g i s i

c e l e d o u g v i n e p u l m o n a r e d r e p t e , d p g t a n d a s t f e l

d o u g m a r i d e s c h i z A t u r i c e c o r e s p u n d c e l o r d o u g g r u p u r i d e o r i f i c i i . U n i m a c e s t e

i n c i z i u n i v e r t i c a l e , p r i n t r ` o a l t g i n c i z i e t r a n s v e r s a l g l a m i j l o c u l l o r , f o r m ä n d

a s t f e l o d e s c b i z g t u r ä I n f o r m g d e H ;

D e s c h i d e r e a v e n t r i c u l u l u i s t ä n g s e f a c e c a $ i a c e l u i d r e p t , i n m a i m u l t i

t i m p i . M â n a s t A n g g o f e r g c u t i t u l u i m a r g i n e a s t ä n g g a i n i m i i , p e c a r e s e f a c e o

i n c i z i u n e m e r g ä n d d e l a s a n t u l a t r i o - v e n t r i c u l a r l a v ä r f u l o r g a n u l u i ; p e f a t a

a n t e r i o a r g a v e n t r i c u l u l u i f a c e m o a d o u a i n c i z i u n e , c a r e m e r g e d e l a v a r f l a

o r i f i c i u l a o r t i c . P r i n a c e s t e i n c i z i u n i s ' a f o r m a t u n c r o i u t r i u n g h i u l a r c u b a z a

s u p e r i o a r g , p e c a r e - 1 r g s f r ä n g e m i n s u s .

D a d v r e m s g d e s c h i d e m o r i f i c i u l

a t r i o - v e n t r i c u l a r s t ä n g , u n i M i n c i z i u n e a

f g c u t g p e m a r g i n e a s t a n g g a i n i m i i c u i n c i z i u n e a a t r i a l g , t r e c a n d p r i n a c e s t

o r i f i c i u , d a d v r e m s g " d e s c h i d e m s i o r i f i c i u l a r t e r i a l , d i s e c g m m a i i n t a i a o r t a

d e s p g r t i n d u - o d e p u l m o n a r ä $ i a p o i c o n t i n u g m i n c i z i u n e a d e p e f a t a a n t e r i o a r g

a v e n t r i c u l u l u i , f r i c A n d u - o s I i

t r e a d . ' p r i n t r e c e l e d o u g v a l v u l e s i g m o i d e a n t e -

r i o a r e a l e a o r t e i , d e s c h i z a n d a s t f e l o r i f i c i u l .

2 . N o l i u n l t e o r e f i c e I n c l i s p e n s a b l l e : F a s c i o o l u l l u i H i s ( a t r i o v e n t r i c u l a r )

e s t e o p o r t i u n e a s i s t e r n u l u i e x c i t o - c o n d u c t o r . A o e s t s i s t e m e s t e f o r m a t

d i n t r s u n s e g m e n t s i n u s a l , r e p r e z e n t a t p r i n n o d u l u l J u l K e i t h - F l a c k s i

p r i n t r ' u n s e g m e n t a t r i o - v e n t r i c u l a r s a u f a s c i c o l u l l u i H i s .

S e g m e n t u l

s i n u s a l e s t e m u l t m a i g r e u d e p r e p a r a t . E l s e g g s e s t e s i t u a t I n p o r t i u n e a

s u p e r i o a r á a s a n t u l u i t e r m i n a l i n t r e a u r i c u l u l d r e p t

ì v a n a

c a v á

s u p e r i o a r g . L a o r i g i n e e s t e s u b p e r i c a r d i c , l a t e r m i n a r e e s t e s u b e n c l o c a r d i c .

F a s c i o o l u l l u i H i s p r o p r i u z i s p l e a c à d i n n o d u l u l l u i A s c h o f - T a w a r a ,

s i t u a t i n v e c i n g t a t e a d e s c h i d e r i i s i n u s u l u i o o r o n a r i a n ( i n t r e d e s c h i c l e r e a

s i n u s u l u i c o r o n a r

i v a l v u l a t r i c u s p i c 1 5 . ) . D i n n o d u l u l l u i A s c h o f - T a w a r a

p l e a c á f a s c i c o l u l p r o p r i u z i s . A o e s t a ( c r u s c o m u n e )

m e r g e d e - a - l u n g u l

f e t e i d n e p t e a s e p t u l u i a t r i a l , o b l i c d i n a p o i i n a i n t e , d e l a d r e a p t a l a s t â n g a

d e s u s i n j o s ; a j u n g A n d l a n i v e l u l s e p t u l u i i n t e r v e n t r i c u l a r , s e s e p a r g

i n d o u g r a m u r i : u n a d r e a p t g s i a l t a s t â n g g .

R a m u r a s e a n g g t r e c e p e s u b a o r t g , i n t r e m a r g i n e a s u p e r i o a r g

a s e p t u l u i

i n t e r v e n t r i c u l a r

i v a l v u l e l e s i g m o i d e a o r t i o e ( p o s t e r i o a r g

i a n t e r i o a r g

d r e a p t g ) ; e a e s t e s i t u a t g p e f a t a s t â n g á a s e p t u l u i i n t e r v e n t r i c u l a r s i

e s t e

f o a r t e s u p e r f i c i a l g ( c a r a c t e r e x t r e m d e i m p o r t a n t ) , f i i n d a o o p e r i t g n u m a i

d e e n d o c a r d ; s e p r e z i n t g c a o p a n g l i c g a l b i c i o a s g , f i n f a s c i c u l a t g .

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3 9

l u i p â r a l a o r i f i c i u l v i n e i c o r o n a r e . C u a c e a s t ä r a m u r á c o m u n I , f a s c i -

o o l u l l u i H i s e s t e p r e p a r a t i n i n t r e g i m e .

4 . P r e p a r a r e a f a s c i c o l u l u i I u i H i s p e i n i m a d e o m

s e f a c e i n a o e l a s i

m o d c a i p e i n i m a d e b o u . R a m u r a s t a n g a ' s e g ä s e s t e u s o r , i a r c o n t i n u a r e a

e i c u c e a d r e a p t ä s e f a c e l a f e l c a s i p e m i m a d e b o u ; s i n g u r a g r e u t a t e

o f a c e u r m . d r i r e a r a m u r e i c o m u n e i n s u s p e s e p t u l a t r i a l s i d e m o n s t r a r e a

n o d u l u l u i l u i T a w a r a ; t o t u s i a c e a s t ä p r e p a r a r e s e p o a t e f a o e i n m o d c o m -

p l e t p r i n p r o c e d e u l d e m a i s u s ( d e l a m i m a d e b o u ) . P e n t r u g ä s i r e a

d i r e c t à a n o d u l u l u i l u i T a w a r a , K o c h c l a u r m á t o a r e l e d a t e t o p o g r a f i c e :

n o d u l u l s e g ä s e s t e i n t r ' u n s p a t i u t r i u n g h i u l a r l i m i t a t i n j o s d e o r i g i n e a

t r i c u s p i d e i , i n a i n t e d e o p l i e d c e s e f o r m e a z d c a n d t r a g e m c u p e n s a s p r e

d r e a p t a , l o c u l d e u n i r e a l v a l v u l e i l u i T h e b e s i u s c u a c e a a l u i E u s t a c h e ,

i a r i n a p o i a c e s t t r i u n g h i u e s t e l i m i t a t d e i m b u c á t u r a o o r o n a r e i . N o d u l u l

l u i T a w a r a s e a f l ä i n a c e s t t r i u n g h i u , s u b u n s t r a t m u s c u l a r s u b t i r e .

P r e p a r a r e a n o d u l u l u i l u i K e i t h - F l a c k .

A c e s t n o d u l s e p r e p a r g l a s u p r a -

f a t a i n i m i i . 1 1 v o m a u t a r i d i c a n d e p i c a r d u l d e p e v ' a n a c a v á , a u r i c u l u l

d r e p t i s a n t u l t e r m i n a l . E l s e p r e z i n t ä c a o i n t r i c a t i e d e f i b r e m u s c u l a r e

n a l i d e , i n p o r t i u n e a c e a m a i s u p e r i o a r d a s a n t u l u i t e r m i n a l , i n t r e v a n a

c a v a ' s u p e r i o a r á

i a u r i c u l u l d r e p t . O d a t ä g ä s i t l a s u p r a f a t ä , 1 1 p u t e m

u r m á r i i n p r o f u n z i m e p a n ä s u b e n d o c a r d .

C o m p l e t a r e a d i s e c f l u n i i m e d i a s t i n u l u l

N e - a r a m a s i n t o r a c e t o t e t a j u l s u p e r i o r a l m e c l i a s t i n u l u i a n t e r i o r 0

m e d i a s t i n u l p o s t e r i o r . P e n t r u a t e r m i n a s t u d i u l l o r m a i a v e m d e f l c u t

u r m á t o a r e l e p r e p a r a t i u n i :

S c o a t e r e a p e r i c a r d u l u i .

P e r i c a r d u l m a i a d e r ä p r i n f a t a l u i p o s t e r i o a r à

d e o r g a n e l e a f l a t e i n m e d i a s t i n u l p o s t e r i o r . D a c ä t r a g e m d e e l c u p e n s a ,

g ä s i m u n p l a n s e p a r a t i v , i n c a r e m e r g a n d C u s c a l p e l u l I i p u t e m r i d i c a

d e s u s i n j o s ; l a n i v e l u l d i a f r a g m u l u i 1 1 l ä s ä m a d e r e n t , s e c t i o r a n d u - 1 c i r -

c u l a r c u f o a r f e c e l e , p e n t r u a n u s t r i c a n i m i o d i n d i a f r a g m .

S t u d i u l e s o f a g u l u i s u b - b r o n c h i c ; p r e p a r a r e a p n e u m o g a s t r i c u l u l . D u p ä '

s c o a t e r e a p e r i c a r d u l u i n e a p a r e e s o f a g u l s u b - b r o n c h i c

1 o m a s ä , g a n g l i o -

n a r ä . a s e z a t á i n a i n t e a p ä r t i i s u p e r i o a r e a e s o f a g u l u i s u b - b r o n c h i c . D e p e

a c u m p u t e m i n t e l e g e :

1 . D i v i z i u n e a e s o f a g u l u i t o r a c i c i n d o u à p o r t i u n i :

s u p r a - b r o n c h i c á i s u b - b r o n c h i e á .

2 . R a p o r t u r i l e p e r i c a r d u l u i c u u l t i m a

p o r t i u n e a e s o f a g u l u i .

3 . E x i s t e n t a n e r v i l o r p n e u m o g a s t r i d p e p á r t i l e

l a t e r a l e a l e e s o f a g u l u i . E x a m i n ä m r a p o r t u r i l e e s o f a g u l u i s u b - b r o n c h i c

s i l e p u b e m - v e d e a a c u m i n m o d c o m p l e t :

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4 °

2 . I n a i n t e a l u i o b s e r v a m o m a s a g a n g l i o n a r a , c a r e v a r i a z a d u p X i n d i v i d s i

c a r e v i n e I n r a p o r t p e d e o p a r t e c u e s o f a g u l s i p e d e a l t a c u p e r i c a r d u l ; m a i

j o s f a t a a n t e r i o a r a a e s o f a g u l u i e s t e I n r a p o r t d i r e c t c u p e r i c a r d u l ;

2 . M a i p u t e m v e d e a i n c & r a p o r t u r i l e l a t e r a l e , c a c i p l e u r i l e n ' a u f o s t I n c a r i d i -

c a t e ( r a p o r t u r i v a z u t e m a i I n a i n t e ) .

R i d i c A n d p l e u r i l e , p r e p a r a a n n e r v i i p n e u m o g a s t r i d ; e i s t m t s i t u a t i p e

l a t u r i l e e s o f a g u l u i , i a r I n p a r t e a i n f e r i o a r 5 . I s i s c h i m b a c l i r e c t i u n e a ( v e z i

f i g . 7 r . V . I . ) .

F ä r ä a r i c l i c a c o m p l e t e s o f a g u l , c i n u m a i p r i n I n d e p a r t a r e a l u i ( r i d i c a r e a s i

s t u d i u l l u i v o r f i f a c u t e u l t e r i o r ) , p u t e m v e d e a r a p o r t u r i l e p o s t e r i o a r e c u v a s e l e

i m p o r t a n t e ( a o r t a , v a n a a z i g o s s i c a n a l u l t o r a c i c ) , p e c a r e l e p u t e m c h i a r d i s e c a .

C u a c e a s t a o c a z i e p u t e m c o n s t a t a e a t e s u t u l c e l u l a r , c a r e l e a g a p l e u r i l e m e -

d i a s t i n a l e ( f u n d u r i l e d e s a c n o r t i c o - e s o f a g i e n e ) s i e s t e s i t u a t I n t r e a o r t a s i e s o f a g ,

e s t e u n t e s u t d e n s , c o n s t i t u i n c t : l i g a m e n t u l i n t e r p l e u r a l a l l u i M o r o z o w .

C u a c e a s t ä o c a z i u n e o o m p l e t ä m d i s e c t i a n e r v i l o r c a r d i a c i t o r a c i c i , s i m -

p a t i c i , u r m ä r i n d u - i p á n ä l a n i v e l u l p l e x u l u i c a r d i a c , p e c a r e - I a t i n g e p r i n

p a r t e a s a p o s t e r i o a r ä ( v e z i p a g . z o ) .

C o m p l e f a r e a s f u d i u l u i c e l o r d o u S a r f e r e p u l m o n a r e .

A m s t u d i a t I n

p a r t e c e l e d o u ä r a m u r i a l e a r t e r e i p u l m o n a r e , a c u m c o m p l e t ä m p r e p a -

r a r e a l o r , v a z á n d u - l e r a p o r t u r i l e :

r . A r t e r a p u l m o n a r ä d r e a p t a v i n e I n r a p o r t i n a i n t e c u p o r t i u n e a a s c e n d e n t a

a a o r t e i ; i n a p o i c u b r o n c h i a ( d a d : t r a g e m I n s u s a r t e r a v e d e m b r o n c h i a ) , I n j o s

c u a t r i u l d r e p t ( r i d i c a t ) , j a r i n s u s c u a r c u l a o r t i c .

2 . A r t e r a p u l m o n a r a s t a n g a e s t e I n r a p o r t i n a i n t e c u p l a m a n u l ( a c u m s c o s ) ,

i n a p o i C u b r o n c h i a , I n s u s C u a r c u l a o r t e i , d e c a r e e l e g a t I p r i n l i g a m e n t u l a r -

t e r i a l , I n j o s c u a t r i u l s t a n g .

R i d i c a r e a a r f e r e l o r p u l m o n a r e .

A c e a s t ä o p e r a t i u n e s e f a c e s e p a r á n d c u

s c a l p e l u l r a m u r i l e a r t e r i a l e d e b r o n c h i l l e s u b j a o e n t e ;

m e r g a n d d e l a

d r e a p t a l a s t a n g a l e d ä r n i n j o s ; c u a c e a s t ä o c a z i u n e m a l v e d e m o d a t ä

r a p o r t u r i l e l o r c u b r o n c h i i l e .

S f u d i u l g a n g l i o n i l o r p e r i f r a c h e o - b r o n c h i c i .

D u p à r i d i c a r e a a r t e r e l o r

p u l m o n a r e n e a p a r n e n u m e r o i g a n g l i o n i l i m f a t i d , a c ä r o r t ó t a l i t a t e f o r -

m e a z ä m a s a g a n g l i o n a r a t r a c h e o - b r o n c h i c ä , d e o f o a r t e m a r e i m p o r t a n t ä

i n p a t o l o g i a r e g i u n i i .

D u p ä c u m a r a t ä n u m e l e , e i s u n t s i t u a t i i m p r e j u r u l t r a c h o e i § i . a b r o n -

c h i i l o r , r I s p á n d i t i a p r o a p e i n t o t m e d i a s t i n u l ; i n a n u m i t e l o c u r i t u s k ' e i

f o r m e a z ä g r a p e i z o l a t e p â n ä l a u n o a r e c a r e p u n c t . A o e s t e g r u p e s u n t :

r . G r u p u l p e r i t r a c h e o - b r o n c h i c d r e p t , s i t u a t i n u n g h i u l f o r m a t d e

t r a c t = § i b r o n c h i a d r e a p t ä ;

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4 2

t i n d u , o d e r e s t u r i l e d i n p l e u r a m e d i a s t i n a l ä s i d e t e s u t c o n j u n c t i v . O b -

s e r v ä m c à j u m ä t a t e a s u p e r i o a r ä e s t e a s e z a t ä l a s t á n g a l i n i e i m e d i a n e ,

i a r j u m ä t a t e a i n f e r i o a r ä o c u p á c h i a r l i n i a m e d t a n ä .

t . I n p o r t i u n e a s u p e r i o a r à r d s p u n d e : l a d r e a p t a c o r p u r i l o r v e r t e b r a l e , l a

s t ä n g a p l e u r e i ( r i d i c a t 5 ) , t i n a p o i a

c a p e t e l o r c o a s t e l o r ,

i n a i n t e a

p e d i c u l u l u i

p u l m o n a r s t ä n g

s i p e r i c a r d u l u i .

2 . I n p o r t i u n e a i n f e r i o a r d v i n e i n r a p o r t :

i n a i n t e C u e s o f a g u l , i n a p o i C u

c o l o a n a v e r t e b r a l ä ( v o m v e d e a c à i n t r e c o l o a n g

s i

a o r t g s e g ä s e s c o s e r i e d e

v a s e ) , i a r d e o p a r t e

s i

d e a l t a e s t e i n r a p o r t c u p l e u r i l e m e d i a s t i n a l e .

S e c t i u n e a e s o f a g u l u i .

S e c t h m e a e s o f a g u l u i s e f a o e l a p a r t e a l u i t n i j l o c i e ;

i a r c a p e t e l e r ä s f r á n t e i n s u s s i i n j o s l a s ä s ä " s e v a d ä u l t i m u l p l a n a l

m e d i a s t i n u l u i p o s t e r i o r , f o r m a t d e a o r t a , v i n e l e a z i g o s

i c a i t a l u l t o r a c i c .

A r t e r a a o r t a a f o s t s t u d i a t ä , a c u m p u t e m p r e p a r a a r t e r e l e i n t e r o o s -

t a l e , d a r n u m a i l a o r i g i n e a l o r .

P a n a m a r e a z i g o s s e g ä s e s t e p e p a r t e a d r e a p t ä a c o l o a n e i v e r t e b r a t e ;

i n e a s e v a r s ä v i n e l e i n t e r c o s t a l e i t r u n c h i u l c o m u n a l i n t e r c o s t a l e l o r

( r e z u m g v i n e l e i n t e r c o s t a l e a l e p r i m e l o r s p a i i , v e z i f i g . 7 1 . V . I ) .

C a n a l u l t o r a c i c m e r g e i n t r e a o r t à s i m a r e a v á n à a z i g o s ; e s t e u n v a s

C u c a l i b r u l n e r e g u l a t , a s c u n s i n g r ä s i m e a c a r e - 1 i n c o n j o a r ä s i i n c a r e

t r e b u e s ä - 1 c ä u t g m ; i l u r m ä r i m d e j o s i n s u s s i t r a g e m a o r t a l a s t â n g a ,

c ä c i t i a o o p e r e i n p a r t e a i n f e r i o a r ä .

M i c a m i n a a z i g o s e s t e a s e z a t ä c h i a r i n a p o i a a o r t e i

i o p u n e m i n e v i -

d e n t ä d â n d a o r t a l a o p a r t e ; d i s e e i ' m v i n e l e i n t e r c o s t a l e s t â n g i , c a r e s e

v a r s à i n e a i a p o i t r u n c h i u l e i p â n ä l a v ä r s a . r e a i n m a r e a y a n k ' a z i g o s .

C u a c e a s t ä o c a z i u n e p r e p a r k ' m t r u n c h i u l c o m u n a l v i n e l o r i n t e r c o s t a l e

s u p e r i o a r e s t á n g i , c a r e r e z u m ä c i r c u l a t i a p r i m e l o r s p a t i l i n t e r c o s t a l e

s t i n g i ; a o e s t t r u n c h i u m e r g e d e s u s i n j o s , d e - a - l u n g u l f e t e i l a t e r a l e

s t I n g i a o o l o a n e i v e r t e b r a t e , u n d e t r e b u e s ä l - 1 c ä u t ä . m .

F i r e p a r a r e a s i m p a t i c u l u i t o r a c i c .

E l r e p a u z J e a z ä p e c a p u l c o a s t e l o r s i e s t e

v i z i b i l p r i n t r a n s p a r e n t a p l e u r e i p a r i e t a l e ( c o s t a l e ) , d a c ä a o e a s t a n u a

f o s t m n c à r i d i c a t ä ; p r e p a r a r e a l u i c o n s t ä t o c m a i i n r i d i c a r e a p l e u r e i c e - 1

a o o p e r e .

L a s i m p a t i c u l t o r a c i c t r e b u e s à v e d e m : t . G a n g l i o n i i i n n u m ä r d e

z i e c e , d e o b i o e i s i t u a t i i n p a r t e a a n t e r i o a r à a a r t i c u l a t i e i c o s t o - v e r t e b r a l e .

2 . R a . m u r i l e o o m u n i c a n t e , n i s t e m i d r a m u s c u l e n e r v o a s e , c a r e m e r g l a

n e r v i i i n t e r c o s t a l i .

3 . C e i d o i n e r v i s p l a n c h n i c i : a ) m a r e l e n e r v s p l a n c h . -

n i c p l e a c ä d e l a 4 - 5 g a n g l i o n i t o r a c i d ( d e l a a l 4 - l e a p á n ä l a a l 9 - e a ) ,

p r i n t o t a t a b e a r ä d ä c i n i c e s e f u z i o n e a z 1 i n t r ' u n s i n g u r t r u n c h i u n e r v o s ,

c a r e s t r ä b a t e d i a f r a g m u l p e n t r u a p ä t r u n d e i n a b d o m e n ; b ) m i c u t n e r v

s p l a n c h n i c r e z u l t à d i n u n i r e a r a m u r i l o r c e p l e a c l d i n u l t i m i i 2 - 3 g a n -

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4 4

C o n s i d e r a t i u n i g e n e r a l e .

S t u d i u l p e r i t o n e u l u i .

P r e p a r a r e a t r u n c h i u l u i c e l i a c s i a l v a s e l o r m e z e n t e r i c e .

S t u d i u l o r g a n e l o r .

S t u d i u l e x c a v a t i e i p e l v i e n e .

D e s c h i d e r e a a b d o m e n u l u i . 1

P e n t r u c a s . p u t e m s t u d i a c o m p l e t a b d o -

m e n u l , a i â t d i n p u n c t d e v e d e r e d e s c r i p t i v c A t

i t o p o g r a f i c , t r e b u e

f a o e m d e s c h i d e r e a l u i i n m o d u l u r m A t o r : d u c e m o i n c i z i e t r a n s v e r s a l ä

l a d o u à d e g e t e d e a s u p r a o m b i l i c u l u i

i m e r g a n d p f i n ä p e p k ' r t i l e l a t e -

r a l e a l e p e r e t e l u i a b d o m i n a l ; p e a c e a s t ä i n c i z i u n e t r a n s v e r s a l . , c a d a l t e

d o u ä i n c i z i u n i v e r t i c a l e , c a n e p l e a c ä d e l a s p i n a i l i a c ä . a n t e r o - s u p e r i o a e ä .

C u a o e s t e i n c i z i u n i a m c r o i t u n l a m b o u p a t r u l a t e r , p e c a r e - I r ä i s f r a n -

g e m i n j o s . P e p i e s a n o a s t r ä , l a m b o u l e s t e r e p r e z e n t a t n u m a i p r i n f a s c i a

t r a n s v e r s a l i s

i p e r i t o n e u . P e u n c a d a v r u n e d i s e c a t , l a m b o u l c u p r i n d e

m u s c h i i

i t o a t e f o r m a t i u n i l e p e r e t e l u i a b d o m i n a l .

P e n t r u a u s u r a i n s ä s t u d i u l o r g a n e l o r d i n e t a j u l s u p e r i o r a l a b d o -

m e n u l u i , v o m a d ä u g a o i n c i z i e s u p l i m e n t a r à , c a r e m e r g e d e j o s i n s u s .

P e n t r u a o e x e c u t a , r e p e r ä m l i g a m e n t u l s u s p e n s o r a l f i c a t u l u i c u f o a r -

f e c e l e s e c t i o n ä m t o a t ä . g r o s i m e a p e r e t e l u i a b d o m i n a l v e r t i c a l i n s u s ( p l e -

c â n d d i n i n c i z i a o r i z o n t a l d ) p ' a n ä l a a p e n d i o e l e x i f o i d , a v â n d g r i j ä a

n e m e n t i n e l a 5 m m s p r e s t â n g a i n s e r t i e i l i g a m e n t a l u i s u s p e n s o r a l f i c a -

t u l u i . A c e a s t à c o n c l u c e r e e s t e u s o r d e e x e c u t a t p r i n c o n t r o l u l m â n i i s t â n g i ,

c a r e e s t e i n t r o d u s à t o t m a i s u s p e m a s u r à c e f o a r f e o e l e i n a i n t e a z I .

P e n t r u s t u d i u l o r g a n e l o r a b d o m i n a l e r ä . s f r â n g e m i n j o s l a m b o u l i n -

f e r i o r

i r i d i c ä m l a t e r a l c e l e d o u ä l a m b o u r i c r e a t e p i - i n i n c i z i a v e r t i c a l à .

T r e b u e s ä , a t r a g e m a t e n t i u n e a c a l a m b o u l i n f e r i o r , p a t r u l a t e r ( r ä s -

f r á n t i n j o s ) s à f i e b i n e i n g r i j i t , p r i n r e p u n e r e p e s t e o r g a n e o r i d e c a t e

o r i i n t r e r u p e m l u c r u l i i n v e l i m c u c a ' r p e i m b i b a t e i n f o r m o l ; c ä c i d e

o b i o e i e l e s t e n e g l i j a t , s e u s u c à i i n u r m ä e s t e e x t r e m d e d i f i c i l s ä s e

d i s e o e e l e m e n t e l e a n a t o m i c e i m p o r t a n t e , p e c a r e l e c u p r i n d e ( v e z i p .

1 6 ) .

L C O N S I D E R A T I U N I G E N E R A L E

O p r i v i r e d e t o t a l i t a t e a s u p r a a b d o m e n u l u i d e s c h i s . P e a b d o m e n u l

d e s c h i s n e a p a r u r m ä . t o a r e l e o r g a n e :

1 . I n p a r t e a d r e a p t ä

i s u p e r i o a r ä , o p o r t i u n e d e f i c a t ,

d e p ä s i n i d

l i m i t a f a l s e l o r c o a s t e .

1 P e c a d a v r u l n o s t r u m q c h i i a b d o m i n a l i a u f o s t d i s e c a t i

j r i d i c a t i O d a ' l a f a s c i a

t r a n s v e r s a l i s ; a s t f e l d i . p e p i e s a n o a s t r à p e r e t e l e a b d o m i n a l a n t e r i o r e s t e f o r m a t n u m a i

d e e a ( d e d u b l a a d e p e r i t o n e u l p a r i e t a l ) .

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4 6

I n t i m p u l v i e t i i f o e t a l e a c e a s t g a d e r e n t g n u e x i s t ä

i d i s p o z i t i u n e a a f o e -

t a l ä p o a t e p e r s i s t a u n e o r i

i l a a d u l t ; i n m a j o r i t a t e a c a z u r i l o r i n s ä a d e -

r e n t a e x i s t g . P o r t i u n e a d i n m a r e l e e p i p l o o n i n t i n s à d e l a c u r b u r a m a r e

a s t o m a c u l u i l a m e z o c o l o n , p o a r t ä n u m e l e d e e p i p l o o n u l g a s t r o - c o l i c .

S t u d i u l t o p o g r a f i c a l f i c a t u l u i .

P u n e m m a r e l e e p i p l o o n l a l o c u l l u i

r e f a c e m t o r a o e l e ( v e z i p a g . 4 5 ) . A p o i p r i n i n t e r m e d i u l p e r e t e l u i t o r a d c

e x a m i n g m m a s a v o l u m i n o a s à a f i c a t u l u i .

S t u d i u l p r o i e c t i u n i i f i c a t u l u i n e a r a t g c g e l s e i n t i n d e i n s u s p a n ä . " l a

u n p l a n c e t r e c e p r i n a l 5 - l e a s p a t i u . i n t e r c o s t a l ; i n j o s p a n ä l a o l i n i e ,

c e d e p ä s e s t e f a l s e l e c o a s t e

i c a r e p l e c a n d d e l a a 1 0 - a c o a s t ä d r e a p t ä

m e r g e c ä t r e a l 7 - l e a s a u a l 8 - l e a c a r t i l a g i u c o s t a l s t a n g . A o e s t e d a t e n e

1 5 . m u r e s t e d e p e a c u m a s u p r a u r m ä t o a r e l o r r a p o r t u r i :

F i c a t u l , o r g a n a b d o m i n a l , e s t e i n m a t e p a r t e a c o p e r i t d e b a z a t o r a -

o e l u i ( i n p a r t e a d r e a p t g ) .

N u m a i o m i c ä p o r t i u n e , i n t i n s g d e l a a i o - a c o a s t ä s t a n g g l a a l 7 - l e a

s a u a l 8 - l e a c a r t i l a g i u c o s t a l d r e p t , e s t e i n r a p o r t c u p e r e t e l e a b d o m i n a l

( d o u g d e g e t e s u b a p e n d i o e l e x i f o i d ) .

D a c d n e r e a m i n t i m c à p l e u r a d e s c i n d e i n a i n t e n u m a i p a n a l a c o a s t a a 8 - a ,

i a r i n a p o i p a n I l a c o a s t a a 1 2 - a n e d ä m s e a m a , c a ' d e i f i c a t u l e s t e a c o p e r i t l a

p a r t e a a n t e r i o a r d d e b a z a t o r a c e l u i , e l n u a r e I n a i n t e r a p o r t u r i a s a d e i n t i n s e

c u p l e u r a , c a i n a p o i u n d e p l e u r a a c o p e r e t o a t e c o a s t e l e .

D e c i p u t e m a v e a u n

a c c e s m a r e p e f i c a t I n p a r t e a a n t e r i o a r ä , f ä r 6 a d e s c h i d e c a v i t a t e a p l e u r a l a

( t o r a c i c a ) , r e z e c a n d a 8 - a , a 9 - a

s i

a r o - a c o a s t a , c a r e f o r m e a z 5 , p o r t i u n e a

e x t r a p l e u r a l a a b a z e i t o r a c e / u i .

S t u d i u l t o p o g r a f f c a l s t o m a c u l u i . S p a f l u l s e m i l u n a r a l W I T r a u b e .

E x a -

m i n a n d s t o m a c u l p r i n i n t e r m e d i u l p e r e t e l u i t o r a c i c v e d e m c à

i l u i

p u t e m d e o s e b i d o u g p o r t i u n i : u n a t o r a c i c à s i u n a a b d o m i n a l g ; l e v o m

c o n s i d e r a s u c o e s i v ( v e z i f i g . 8 o ß r . V . I ) .

1 . P o r t i u n e a a b d o m i n a l g a s t o m a c u l u i a r e o I f t t i n d e r e m a i m a r e c a

a o e a a f i c a t u l u i ; v g z u t g d i n a i n t e e a e s t e c u p r i n s ä i n t r e u r n a t o a r e l e l i -

m i t e : l a s t I n g a m a r g i n e a t o r a c i c g ( m a r g i n e a f a l s e l o r c o a s t e ) , l a d r e a p t a

m a r g i n e a a n t e r i o a r g " a f i c a t u l u i ( p r o i e c t i u n e a i n f e r i o a r ä . " ) s i i n j o s o l i n i e

c e u n e s t e c o a s t a a 9 - a d i n t r ' o p a r t e c u c e a d e p a r t e a o p u s ä . D u p ä . ( T a m

w d e m a o e s t s e g m e n t a r e o f o r m g t r i u n g h i u l a r g ; p r o i e c t i u n e a l u i p e p e -

r e b e l e a b d o m i n a l f o r m e a z g c e e a c e s e n u m e s t e t r i u n g h i u l l u i L a b b é . A d e -

s e o r i p e c a d a v r u , s t o m a c u l d e p ä s e s t e t r i u n g h i u l l u i L a b b é , p e n t r u a m e r g e

p a n g l a n i v e l u l o m b i l i c u l u i s a u c h i a r m a i j o s , p a n g l a s p i n a i l i a c ä . V o m

e x a m i n a a p o i r a p o r t u l d i l u t e f a t a i n f e r i o a r g a f i c a t u l u i i f a t a a n t e r i o a r à

a s t o m a c u l u i .

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4 g

I I . S T U D I U L P E R I T O N E U L U I

I n t e l e g e n e a d i s p o z i t i u n i i p e r i t o n e u l u i r e p r e z i n t ä c h e s t i u n e a c e a m a i

c o m p l i c a t à d i n t o t s t u d i u l a b d o m e n u l u i , d a r § i o e a m a i i m p o r t a n t l . P e r i -

t o n e u l e s t e o s e r o a s d O c a a t a r e e s t e f o r m a t ä d i n d o t a l o g e : u n a p a r i e t a l d ,

c e t a p e t e a z ä p e n e t e l e a b d o m i n a l 0 u n a v i s c e r a l t l , c a r e t a p e t e a z I v i s o e r e l e .

C e l e d o u à f o i t e s u n t i n o o n t i n u i t a t e u n a c u c e a l a l a i p a r t e a c e a m a i g r e a

d i n s t u d i u l p e r i t o n e u l u i e s t e i n t e l e g e n e a o o n t i n u i t ä t i i s e r o a s e i . T o t a c u m

v a t n e b u i s ä " i n t e l e g e m

i m o d u l d e i n t i n d e n e , c ä c i i n d r u m u l e i

n i n d o r g a n e l e a b d o m i n a l e

i v a s e l e l o r , p e r i t o n e u l s e r i d i c ä p e e l e f o r -

m á n d d i f e r i t e l e l i g a m e n t e ç i e p i p l o o a n e .

P i g . 4 .

S e c t i u n e t r a n s v e r s a l a p r i n e t a j u l s u p e r i o r a l c a v i t A t i i p e r i t o n e a l e ( s c h e r u r t ) .

R . R i n i c h i . P . P a n c r e a s .

S p . S p l i n a . S t . S t o m a c . P D . P e d i c o l u l h e p a t i c . E G S . E p i -

p l o o n u l g a s t r o - s p l e n i c .

E P S . E p i p l o o n u l

p a n c r e a t i c o - s p l e n i c .

B O . B u r s a m e n t a l .

H W . H i a t u l l u i W i n s l o w .

O c h e s f i u n e p r e a l a b i l S .

I n a i n t e d e a a b o r d a s t u d i u l p e r i t o n e u l u i i n t o a t ä

o o m p l e x i t a t e a l u i , t r e b u e s à i n t e l e g e m u r m I t o a r e a c h e s t i u n e : c a v i t a t e a

p e r i t o n e a l ä e s t e i m p ä r t i t ä i n d o u ä p ä r v i c e c o m u n i c ä i n t r e e l e .

A . C a v i t a f e a m a r e a p e r i f o n e u l u i

( c a v i t a t e a p r o p r i u z i s ä ) e s t e a c e a p e

c a n e o a v e m i n a i n t e a o c h i l o r , c á n d a m d e s c h i s a b d o m e n u l 0 p e c a r e

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5 0

m i j l o c ; d e o p a r t e s i d e a l t a a a c e s t e i a c o r d o a n e l e o m b i l i c a l e , p r o v e n i t e

d i n a r t e r e l e o m b i l i c a l e ; i a r i n a f a r à a r t e r e l e e p i g a s t r i c e . I n t r e a o e s t e c o r -

d o a n e p e r i t o n e u l s e d e p r i m a , f o r r n â n d c e l e t r e i f o s e t e i n g h i n a l e ( d e f i e -

c a r e p a r t e ) : t o s e t a v e z i c a l ä i n t r e u r a c l

i a r t e r a o m b i l i c a l ä , l o s e t a m e -

d i c a i d i n t r e a r t e r a o m b i l i c a l à s i a r t e r a e p i g a s t r i c a

i f o s e t a l a t e r a l d ( e x -

t e r n a ) i n a f a r a e p i g a s t r i o e i .

2 . I n e x c a v a t i a p e l v i a n a p e r i t o n e u l i n t á l n e s t e i n t a i v e z i c a u r i n a r a . R a -

p o r t u r i l e c u a o e s t o r g a n v a r i a z a , d u p a c u m e l e s t e p l i n s a u g o l ; d a c à

v e z i c a e s t e g o a l ä p e r i t o n e u l t a p e t e a z a n u m a i l a t a e i p o s t e r i o a d ; d a c à

v e z i c a e s t e p i i n g . , a t u n c i v a r f u l e i s e d e p a r t e a z I d e p e r e t e l e a b d o m i n a l

l a s á n d u n s p a t i u , i n c a r e p ä t r u n d e p e r i t o n e u l ;

i a s t f e l s e f o r m e a z a u n

f u . n d d e s a c , c e s e n u m e s t e f u n d u l d e s a c p r e v e z i c a l . P e c a d a v r u t r e b u e

s à r e a l i z a m a m b e l e d i s p o z i t i u n i ; C u o s o n d a i n t r o d u s à i n u r e t r a ( c a r e

d e i t a i a t a s e p r e t e a z à l a a c e a s t a o p e r a t i u n e ) s c o a t e m u r i n a d i n v e z i c a

p l i n a s a u i n j e c t a m a p à s p r e a u m p l e v e z i c a g o a l ä . . D i n s t u d i u l r a p o r t u l u i

d i n t r e p e r i t o n e u

i v e z i c a , v e d e m c à a c e s t a t r e d e n u n u m a i p e f a t a

p o s t e r i o a d a v e z i c e i c i s i p e f e t e l e l a t e r a l e ( j u m a t a t e a s u p e r i o a r a ) .

R a s f r á n g e r e a p e r i t o n e u l u i p e r e s t u l c a v i t a t i i p e l v i e n e , d i f e r a l a b a r b a t

s i l a f e m e i e :

L a b a r b a t d e p e f a t a p o s t e r i o a r a a v e z i o e i , s e r e f l e c t e a z à p e f a t a a n -

t e r i o a r a s i p e f e t e l e l a t e r a l e a l e r e c t u l u i , f o r m â n d f u n d u l d e s a c a l l u i

D o u g l a s . A o e s t f u n d d e s a c r e p r e z i n t a p a r t e a c e a m a i d e c l i v a a c a v i t ä t i i

p e r i t o n e a l e s i e s t e l i m i t a t i n s u s d e d o u a p i b e a n t e r o - p o s t e r i o a r e , n u m i t e

p l i c e l e h t i D o u g l a s , c a r e s e i n t i n d d e l a v e z i c a l a r e c t . V o m v e d e a l a s t u -

d i u l r e c t u l u i c à p e r i t o n e u l 1 1 a c o p e r e n u m a i i n p a r t e , r e s t u l r a m á n á n d

e x t r a p e r i t o n e a l .

D a d . " s t u d i e m d i s p o z i t i u n e a l a u n c a d a v r u d e f e m e i e , v e d e m c à e g t e

s i m a i c o m p l e x a , c a c i p e r i t o n e u l d e p e v e z i c à t r e c e p e u t e r , f o r m á n d

f u n d i a l d e s a c v e z i c o - i z t e r i n . D e p e f a t a a n t e r i o a r a a u t e r u l u i t r e c e p e

c e a p o s b e r i o a r à a o o p e r i n d u - i f u n d u l ; t a p e t e a z a s i p a r t e a s u p e r i o a r a a f e t e i

p o s t e r i o a r e a v a g i n u l u i , i a r d e a c i s e r e f l e c t e a z a p e r e c t , f o r m á n d f u n d u l

d e s a c a l l u i D o u g l a s . S e p o a t e v e d e a f o a r t e b i n e , p e p i e s a n o a s t r ä ,

f u n d u l d e s a c a l l u i D o u g l a s e s t e m a i p r o f u n d c a c e l v e z i c o - u t e r i n , c a c i

i n a p o i p e r i t o n e u l o o b o a r a m a i j o s s i t a p e t e a z a

i f a t a p o s t e r i o a r a a v a -

g i n u l u i , p e c â n d i n a i n t e n u s e s c o b o a r a p I n a l a f a t a a n t e r i o a r a a a o e s t u i a

( v e z i d i s e c t i a b a s i n u l u i ) . R a p o r t u r i l e v a g i n u l u i c u f u n d u l d e s a c a l

l u i D o u g l a s t r e b u e s c b i n e t i n u t e m i n t e c a c i s u . n t f o a r t e i m p o r t a n t e i n

c h i r u r g i e . C u a c e a s t a o c a z i e t r e b u e s a v e d e m l i g a m e n t 2 l e l a r g i ; d o u a

p l i c e p a t r u l a t e r e i n t i n s e d e l a m a r g i n i l e l a t e r a l e a l e u t e r u l u i ( c á t e u n a d e

f i e c a r e p a r t e ) l a p e r e t e l e e x c a v a t i u n i i . A o e s t o r l i g a m e n t e l e v o m s t u d i a :

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S I

i . C o n s t i t u t i a l o r : e l e s u n t f o r m a t e d i n d o u à f o l t e . E u s o r d e d e m o s t r a t ,

d a c a p r i n d e m f e t e l e l i g a r n e n t u l u i l a r g c u d o u à p e n s e s i t r a g e m I n

s e n s o p u s ;

a n m c i c e l e d o u à f o i t e s e d e s p a r t s i n e d t n s e a m a c a u n a s e c o n t i n u a

c u c e a

c a r e t a p e t e a z a f a t a a n t e r i o a r a a u t e r u l u i s i a l t a c u c e a c a r e t a p e t e a z A f a t a p o -

s t e r i o a r a . C e l e d o u a f o i t e a j u n g a n d l a m a r g i n i l e l a t e r a l e a l e u t e r u l u i s e

u n e s c ,

f o r m A n d l i g a m e n t e l e l a r g i , i a r l a n i v e l u l p e r e t i l o r e x c a v a t i u n i i

s e d e s p a r t d i n

n o u , p e n t r u a t a p e t a a c e s t p e r e t e .

S t u d i u l r a p o r t u r i l o r

s i

a l d i s p o z i t i u n i i m o r f o l o g i c e a l i g a m o n t e l o r l a r g i

e s t e d e a s e m e n i o c h e s t i u n e f o a r t e i n t e r e s a n t a ' . D a c a i n t i n d e m u n u l d i n l i g a m e n -

t e l e l a r g i p e t o a t a s u p r a f a t a l u i , v e d e m c a i n p a r t e a s u p e r o - e x t e r n a p r e z i n t a o

p o r t i u n e t r i u n g h i u l a r a , d e o s e b i t a d e r e s t u l l i g a m e n t u l u i ,

f i i n d f o a r t e s u b t i r e ,

a c e a s t a p o r t i u n e p o a r t a n u m e l e d e m e z o s a l p i n g e ( m e z o a l t r o m p e i u t e r i n e ) ; p e

c a n d r e s t u l l i g a m e n t u l u i , c a r e r e p r e z i n t a p o r t i u n e a c e a m a i c o n s i d e r a b i l d , p o a r t à

n u m e l e d e m e z o m e t r i u m . D a c a d a m d r u m u l l i g a m e n t u l u i l a r g , a s t f e l c a e l s a - s i

r e i a f o r m a , v e d e m c a m e z o s a l p i n g e l e s e r a s f r i i n g e i n a p o i d ä t a n d i n f u n d u l d e

s a c a l l u i D o u g l a s . S t u d i i n d l i g a m e n t e l e l a r g i i n t i n s e , m a i g à s i m u r m a t o a r e l e :

f a t a

a n t e r i o a r a

p r e z i n t a o

p r o e m i n e n t a

t r a n s v e r s a l a , d a t o r i t à

l i g a m e n t u l u i

r o t u n d s u b j a c e n t :

a r i p i o a r a a n t e r i o a r a ;

f a t a p o s t e r i o a r à e s t e

a c c i d e n t a t a d e

o v a r s i d e l i g a m e n t e l e l u i , c a r e f o r m e a z a a r i p i o a r a p o s t e r i o a r d ; m a r g i n e a i n f e -

r i o a r a a l i g a m e n t u l u i l a r g , g r o a s a , i r e p a u z e a z a p e p e r e t e l e i n f e r i o r a l b a s i n u l u i ;

m a r g i n e a s u p e r i o a r d c o n t i n e t r o m p a l u i E u s t a c h e , a d a r e i p r o e m i n e n t a d e t e r m i n a

f o r m a r e a a r i p i o a r e i s u p e r i o a r e a l i g a m e n t u l u i l a r g ; m a r g i n e a i n t e r n a a d e r a d e

u t e r , m a r g i n e a e x t e r n a a d e r a d e p e r e t e l e e x c a v a t i u n i i p e l v i e n e i n p a r t e a i n f e -

r i o a r k i , p e c â n d p o r t i u n e a s u p e r i o a r a e s t e l i b e r d s i j a p a r t e l a c o n s t i t u t i u n e a

m e z o s a l p i n g e l u i .

D u p à c e a m s t u d i a t l i g a m e n t u l l a r g p u t e m p r i c e p e f o r m a s i l i m i t e l e m e z o -

s a l p i n g e l u i ( m e z o a l t r o m p e i ) . E l a r e f o r m a t r i u n g h i u l a r a s i e s t e c u p r i n s i n t r e

a r i p i o a r a a n t e r i o a r à

s i

c e a p o s t e r i o a r b . ' a l i g a m e n t u l u i l a r g , v a r f u l r a ' s p u n d e

u t e r u l u i ; i a r b a z a e s t e l i b e r a ; f i i n d f o r m a t a d e p o r t i u n e a l i b e r a a m a r g i n i i e x -

t e r n e a l i g a r n e n t u l u i l a r g . I n s i s t a s u p r a f a p t u l u i c ä m e z o s a l p i n g e l e , i n s t a r e n o r -

m a n . ' c a d e i n f u n d u l d e s a c a l l u i D o u g l a s .

P e n t r u u n m o m e n t n e m u l t u m i m c u a c e s t e n o t i u n i s u m a r e . L a s t u d i u l

o r g a n e l o r p e l v i e n e v o m r e v e n i a s u p r a l i g a m e n t e l o r l a r g i .

D e p e f a t a a n t e r i o a r ä

i f e t e l e l a t e r a l e a l e r e c t u l u i , p e r i t o n e u i t r e c e p e

p e r e t e l e a b d o m i n a l p o s t e r i o r , p e c a r e - 1 a c o p e r e d e j o s i n s u s ,

f i i n d

r i d i c a t d e o s e r i e d e o r g a n e , c ä r o r a l e f o r m e a z ä i n v e l i s u r i

i n a i j l o a c e d e

s u s t i n e r e .

P e r i t o n e u l t a p e t e a z ä a n s e l e i n t e s t i n a l e a p r o a p e i n i n t r e g i m e . L a n i v e l u l

m a r g i n i i l o r p o s t e r i o a r e o d e d o u ä f o i t e p e r i t o n e a l e s e u n e s c f o r m â n d

o l e g ä t u r ä , p r i n c a r e a n s e l e s i n t e s t i n a l e a t a r n ä d e a c e s t p e r e t e . A c e a s t a

f o r m a t i u n e p o a r t á n u m e l e d e m e z e n t e r . L a m e z e n t e r a v e m d e o b s e r v a t

u r m ä t o a r e l e :

F o r m a m e z e n t e r u l u i , c a u n e v a n t a l i u , c e s u s t i n e i n t e s t i n u l .

R a p o r t u r i l e l u i . A c e s t e a p o t f i r e z u m a t e a s t f e l : m a r g i n e a a n t e r i o a r a , l i b e r a ,

4 .

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S 2

r a s p u n d e a n s e l o r i n t e s t i n a l e ; m a r g i n e a p o s t e r i o a r à m e r g e o b l i c d e s u s I n j o s

s i

d e l a s t â n g a l a d r e a p t a , d e l a s a n g a c e l e i d e a 2 - a v e r t e b r e l o m b a r e ( f l a n c u l

s t a n g ) , l a f o s a i l i a c à d r e a p t a ; I n d r u m u l e i a c e a s t a m a r g i n e i n a r u c i s e a z a o r g a n e

i m p o r t a n t e ( d u o d e n , a o r t a , v A n a c a v ä ) , c a r e v o r f i s t u d i a t e u l t e r i o r , a c u m f i i n d

a c o p e r i t e d e p e r i t o n e u . M e z e n t e r u l m a i p r e z i n t à

s i

d o u a f e t e : u n a d r e a p t ä

s i

a l t a s t â n e á r , p e c a r e t r e b u e s ä l e v e d e m i n a i n t e d e a t r e c e m a i d e p a r t e .

C o n s t i t u t i a m e z e n t e r u l u i .

E l e s t e f o r m a t d i n d o u a l f o i t e , d e c a r e n e

p u t e m d a s e a m a d a c a l i n t i n d e m m e z e n t e r u l

i a p o i p e u n a d i n f e t e f a c e

o i n c i z i e ( d e m o n s t r a r e a s e v a f a c e p e o r e g i u n e f o a r t e l i m i t a t a l ) , c a r e s á

n u i n t e r e s e z e t o a t ä g r o s i m e a l u i . P r i n a c e a s e a l i n c i z i e p u t e m p ä t r u n d e i n

s p a t i u l d i n t n e c e l e d o u a l f o i t e c o n s t i t u t i v e . D i s e c t i u n e a l o r v a f i f ä c u t ä

u l t e r i o r ( v e z i p r e p a r a r e a v a s e l o r m e z e n t e r i c e s u p e r i o a r e ) .

E x a m i n â n d p e r i t o n e u l ( p r i n i n s p e c t i e f ä r ä l a d i s e c a ) p u t e m u r m ä r i l a -

t e r a l t r a i e c t u l o e l o r d o u à f o i t e c o n s t i t u t i v e a l e m e z e n t e r u l u i . I n t r ' a d e v ä r

c e l e d o u ä f o i t e a j u n g ä n d l a p e r e t e l e p o s t e r i o r a l a b d o m e n u l u i s e s e p a r à ,

u n a t n e c â n d l a d r e a p t a i c e a l a l t ä l a s t â n g a . R i d i c A m i n s u s a n s e l e i n -

t e s t i n a l e

i c u e l e m e z e n t e r u l , r e c u r t o a § t e m f o i t e l e l u i , a p o i l e s t u d i e m

p e f i e c a r e s e p a r a t i n o e p A n d c u c e a d r e a p t ä . A r u n c ä m l a s t a n g a t o a t ä

m a s a i n t e s t i n a l á i u r m a l r i n d a c e a s t ä f o i t á d r e a p t ä , v e d e m c a l p l e a c ä d e

p e m e z e n t e r

i t a p e t e a z a l j u m ä l t a t e a d r e a p t ä , a c a v i t a l p i a b d o m i n a l e ,

t á l n i n d u r m ä t o a r e l e o r g a n e ( d e j o s i n s u s ) : c a e c u l

i c o l o n u l a s c e n d e n t ,

c ä r o r a l e f o r m e a z a l i n v e 1 . 4 u r i d e s t u l d e c o m p l e x e , i a r i n s u s i n t r ä I n

c o n s t i t u t i a f o i t e i i n f e r i o a r e a m e z o c o l o n u l u i t r a n s v e r s .

P e n t r u a u r m a l r i f o i t a s t a n g a l a m e z e n t e r u l u i , d ä r n a n s e l e i n t e s t i n a l e

l a d n e a p t a i v e d e m c ä p e r i t o n e u l , d u p ä c e a t a p e t a t p e r e t e l e p o s t e r i o r a l

a b d o m e n u l u i , i n t a l n e § t e c o l o n u l d e s c e n d e n t § i - i f o r m e a z ä i n v e l i s u l s e r o s ,

a p o i i n s u s i n t r a l i n c o n s t i t u t i a f o i t e i i n f e r i o a r e a m e z c o c o l o n u l u i t r a n s v e r s .

i n r e z u m a t : l a n i v e l u l r ä d ä c i n i i m e z e n t e r u l u i c e l e d o u a f o i t e c o n s t i t u -

t i v e a l e s a l e s e i n t i n d p e p e r e t e l e a b d o m i n a l p o s t e r i o r , d i v e r g a n d l a t e r a l ,

i a r i n s u s i n t r a l i n c o n s t i t u . t i a f o i t e i i n f e r i o a r e a m e z 0 0 0 l o n u l u i t r a n s v e r s .

O b s e r v á m c á n u m a i f o i t a i n f e r i o a r ä a m e z o c o l o n u l u i t r a n s v e r s e s t e f o r -

m a t a l d e p e r i t o n e u l m a r e i c a v i t ä t i , p e c â n d c e a s u p e r i o a r ä a r e o c o n s t i t u t i e

c u m u l t m a i c o m p l e t ä , o p a r t e a e i p r o v e n i n d d i n b u r s a o m e n t a l a l

i n u

e s t e i n c a l

D u p a l c e f o i t a d r e a p t ä a m e z e n t e r u l u i , c a r e p r o v e n i n d d u l a r ä d ä c i n a

m e z e n t e r u l u i a j u n g e l a c o l o n u l a s o e n d e n t , t a p e t e a z á a c e s t s e g m e n t i n -

t e s t i n a l n u m a i i n p a r t e ( m e d i a l , a n t e r i o r , l a t e r a l )

i s e c o n t i n u a l m a i d e -

p a r t e p e p e r e t e l e a b d o m i n a l c a p e r i t o n e u p a r i e t a l . U n e o r i c o l o n u l a s c e n -

d e n t a r e u n m e z o , i n a c e s t c a z p e r i t o n e u l a r e d i s p o z i t i u n e a d e l a i n t e s t i n u l

s u b t i r e . A c e e a q i d i s p o z i t i u n e o g ä s i m q i l a f o i t a s t a n g ä a m e z e n t e r u l u i ,

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5 9

d e l i m i t a t : i n a i n t e d e p e d i c u l u l h e p a t i c , c a r e s e g ä s e s t e i n g r o s i m e a m a r -

g i n i i d r e p t e a m i c u l u i e p i p l o o n ; i n a p o i p r i n v â . . . n a c a v ä i n f e r i o a r l ; i n

s u s d e f i c a t

i i n j o s d e p r i m a p o r t i u n e a d u o d e n u l u i . T o a t e o r g a n e l e ,

c a r e d e l i m i t e a z A a s t f e l h i a t u l l u i W i n s l o w , s e p o t v e c l e a a f a r ä d e

v á n a

c a v ä i n f e r i o a r ä , c a r e s e p o a t e i n s ä s i m t i , i n t r o d u c â n d d e g e t u l i n ' n i a t .

E p i p l o o n u l m i c ( e p i p l o o n u l g a s t r o - h e p a t i c l .

T o t a c u m v a t r e b u i s

s t u -

d i e m c o n f i g u r a t i a e x t e r i o a r ä a m i c u l u i e p i p l o o n , c ä c i i n c u r á n d 1 1 v o m

D a c ä i n t r o d u c e m d e g e t u l p r i n h i a t u l l u i W i n s l o w , v e d e m c á i n t r ä

i n t r ' u n c o r i d o r , l i m i t a t i n a i n t e d e m i c u l e p i p l o o n . C o r i d o r u l e s t e v e s t i -

b u l u l b u r s e i o m e n t a l e .

M i c u l e p i p l o o n a r e o f o r m a p a t r u l a t e r a c u r n a r g i n e a s u p e r i o a r A i n s e r a t à p e

f i c a t ( h a ) , m a r g i n e a i n f e r i o a r i a p e m i c l c u r b u r a a s t o m a c u l u i

s i

p r i m a p o r t i u n e

a d u o d e n u l u i , m a r g i n e a s t a n g a s e i n s e a - à p e e s o f a g

s i

p e m i c a c u r b u r à a s t o m a -

c u l u i , l a r m a r g i n e a d r e a p t 6 e l i b e r a , 6 p u n d e p e d i c u l u l u i h e p a t i c

s i

f a r m e a z 4

b u z a a n t e r i o a r a a h i a t u l u i l u i W i n s l o w .

D i n t n e o e l e d o u à f o i t e , c a r e f o r m e a z à e p i p l o o n u l g a s t n o - h e p a t i c , c e a

a n t e r i o a r à r ä s p u n d e m a n e i c a v i t ä t i p e r i t o n e a l e , i a r c e a p o s t e r i o a r ä b u t - s e i

o t n e n t a l e ( v e s t i b u l u l u i ) .

L l g a m e n t u l ( s a u E p i p l o o n u l i g a s t r o - c o l i c .

A m v ä z u t C á e p i p l o o n u l m a n e ,

t n e c â n d i n a i n t e a c o l o n u l u i t r a n s v e r s , a d e r ä d e e l s i a m s p u s r n a i s u s

e a * a c e a s t ä d i s p o z i t i u n e c o m u n ä l a a d u l t l i p s e s t e i n t i m p u l v i e t i i i n t r a -

u t e r i n e , c a n d m a n e l e e p i p l o o n t r e o e n u r n a i i n a i n t e a c o l o n u l u i t r a n s v e r s

f ä r ä a - i a c l e r a ; e x c e p t i o n a l d i s p o z i t i u n e a d e l a e m b r i o n p o a t e p e r s i s t a s i l a

a d u l t . A c e a s t ä p r i m ä p o r t i u n e a m a r e l u i e p i p l o o n , c u p r i n s ä i n t r e s t o m a c

c o l o n u l t r a n s v e r s , p o a r t ä n u m e l e d e e p i p l o o n u l g a s t r o - c o l i c . I n s i s t ä m

a s u p r a f a p t u l u i f o a r t e i m p o r t a n t d e s p r e c a r e a m m a i v o r b i t , c ' ä n u m a i

f o i t e l e c e v i n d e p e s t o m a c

i f o r m e a z A l a m a a n t e r i o a r à a m a n e l u i e p i -

p l o o n , i a u p a r t e l a c o n s t i t u t i a l i g a m e n t u l u i g a s t r o - c o l i c , n u m a r e l e e p i -

p l o o n i n i n t r e g i m e . A p o i t r e b u e s á n e d ä m s e a m a c á a c e s t l i g a m e n t

r ä s p u n d e m a r e i c a v i t ä t i p e r i t o . n e a l e p r i n f a t a l u i a n t e r i o a r à , i a r p r i n f a t a

p o s t e r i o a r ä b u r s e i o m e n t a l e . I n t r a d e v ä r r i d i c á n d u - 1 i n s u s s i i n a i n t e , a v e m

s u b e l s e n s a t i a d e g o l , d a t o r i t ä a o e s t e i c a v i t ä t i , n u m i t ä b u r s a o m e n t a l ä

( v e z i f i g . 4 0 4 . V . I ) .

D e s c h i d e r e a b u r s e i o m e n t a l e .

P á n ä a c u m s t i m c g b u r s a o m e n t a l ä s e

i n t i n d e i n d ä r ä t u l m i c u l u i e p i p l o o n , i n a p o i a s t o m a c u l u i

i a e p i p l o o n u l u i

g a s t r o - c o l i c . P e n t r u a o p u t e a s t u d i a i n i n t r e g i m e , t r e b u e i n s ä s ä o d e s -

c h i d e m

i a o e s t l u c r u s e f a c e i n c i z â n d e p i p l o o n u l g a s t r o - c o l i c , l a j u m ä -

t a b e a d i s t a n t e i d i n t r e m a r e a c u r b u r à a s t o m a c u l u i i c o l o n u l t r a n s v e r s ,

d e p r e f e r i n t ä i n p a r t e a s t â n g à d e c a t i n p a r t e a d n e a p t ä , u n d e p o t e x i s t a

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6 0

a d e r e n t e . O p o r t i u n e d i n e p i p l o o n u l g a s t o - c o l i c s e c t i o n a t ä , p u t e m r i d i c a

s t o m a c u l i n s u s s i t r a g e c o l o n u l i n j o s , i n a p o i a s t o m a c u l u i p ä t r u n d e m

i n v a s t a c a v i t a t e n u m i t ä b u r s a o m e n t a l d

S i u d i u l c o n s t i t u t i e i

l i g a m e n t u l u i g a s t r o - c o l i c

$ i a l

m e z o c o l o n u l u l

t r a n s v e r s .

A c e s t s t u d i u t r e b u e L o u t i n a i n t e d e a n e c o m p l e t a n o t i u n i l e

a s u p r a b u r s e i o m e n t a l e ( v e z i f i g . 3 9 6 , 3 9 7 , 4 0 4 . V . I ) .

E x a m i n á n d p o r t i u n e a d i n l i g a m e n t u l g a s t r o - o o l i c a d e r e n t ä d e s t o m a c ,

v e d e m e l e s t e f o r m a t ä d i n d o u a f o i t e : f o i t a a n t e r i o a r ä e a c e a c a r e v i n e

d e p e f a t a a n t e r i o a r l a s t o m a c u l u i

i d e p i n d e d e m a n e a c a v i t a t e p e r i -

t o n e a l ä , i a r c e a p o s t e r i o a r ä v i n e d e p e f a t a p o s t e r i o a r ä a s t o m a c u l u i

a p a r t i n e b u r s e i o m e n t a l e . A o e s t l u c r u s e p o a t e d e m o n s t r a

i p r i n d i -

s e c t i e ; i n t i m p c e u n a j u t o r i n t i n d e p o r t i u n e a e p i p l o o n u l u i g a s t r o - o o l i c ,

n o i d i s e c ä m c e l e d o u ä f o i v e ( l u c r u l e s t e p o s i b i l )

i v e d e m e a ' c e a a n t e -

r i o a r ä n e c o n d u c e p e f a t a a n t e r i o a r à a s t o m a o u l u i ( m a r e a c a v i t a t e p e r i -

t o n e a l ä ) , i a r c e a p o s t e r i o a r ä p e f a t a l u i p o s t e r i o a r ä ( b u r s a o m e n t a l ä ) .

P e n t r u p r e p a r a r e a o e l o r d o u l f o i t e , p u t e m p l e c a s i d e s u s i n j o s , l a p o r -

t i u n e a a d e r e n t ä d e c o l o n . I n a c e s t c a z u r m ä r i n d f o i t a a n t e r i o a r ä v o m

v e d e a c ä i s e c o n t i n u à c u f o i t a a n t e r i o a r à a l a m e i a n t e r i o a r e a m a r e l u i

e p i p l o o n , i a r f o i t a p o s t e r i o a r ä s e o o n t i n u á c u f o i t a p o s t e r i o a r à a l a m e i

a n t e r i o a r e a m a r e l u i e p i p l o o n , i n c a z u l c á n d a r ä m a s d i s p o z i t i u n e a e m -

b r i o n a r à ( n e f u z i o n a r e a c u c o l o n u l t r a n s v e r s ) s a u c u f o i t a s u p e r i o a r ä a

m e z 0 0 0 l o n u l u i t r a n s v e r s , c â n d s ' a p r o d u s f u z i o n a r e a ( d i s p o z i t i u n e a o b i s -

n u i t ä l a a d u l t ) .

P e n t r u a i n t e l e g e m a i u s o r c o n s t i t u t i a m e z o c o l o n u l u i t r a n s v e r s p r i m a

n o a s t r à g r i j à e s t e s à - 1 e x a m i n á m i n i n t r e g i m e , s i v e d e m c à f a t a l u i i n -

f e r i o a r ä . " a p a r t i n e m a r e i c a v i t ä t i p e r i t o n e a l e

i f a c e l i m i t a d i n t r e e a

b u r s a o m e n t a l à , p e c a t f a t a l u i s u p e r i o a . r ä a p a r t i n e a c e s t e i b u r s e . C u a l t e

c u v i n t e m e z o c o l o n u l t r a n s v e r s i n c h i d e i n p a r t e a i n f e r i o a r ä b u r s a o m e n -

t a n . .

E s t e u s o r s à a r ä t ä m p r i n d i s e c t i e c á m e z o c o l o n u l t r a n s v e r s e s t e

f o r m a t d i n d o u ä f o i t e : i n t i m p c e u n a j u t o r I l t i n e 1 ' 1 1 t h - i s , f a c e m c u p r e -

c a u t i u n e o i n c i z i e l i m i t a t ä ( p e n t r u a n u t ä i a v a s e l e ) d e p r e f e r i n t ä l a n i -

v e l u l v a s e l o r

i p ä t r u n d e m i n t r e o e l e d o u ä f o i t e c o n s t i t u t i v e . U r m ä r i n d

f o i t e l e v e d e m c á o e a i n f e r i o a r à ( a m r i d i c a t i n s u s m e z o c o l o n u l ) m e r g e

I n j o s p e p e r e t e l e a b d o m i n a l p o s t e r i o r s i s e c o n t i n u ä l c u m e z e n t e r u l , i a r

c e a s u p e r i o a r ä ( a m d a t i n j o s m e z o c o l o n u l

i p r i v i m p r i n d e s c h i z A t u r a

f ä c u t à i n e p i p l o o n u l g a s t r o - c o l i c ) s e g ä s e s t e i n b u r s a o m e n t a l à , s e d u c e

t r e c e p e p e r e t e l e a b d o m i n a l p o s t e r i o r ( i n b u r s a o r n e n t a l l ) .

P u t e m u r m ä r i c u m á n a d e j o s i n s u s a c e a s t ä f o i t ä , c a r e , r e p e t ä m , t r e c e

p e p e r e t e l e a b d o m i n a l p o s t e r i o r f o r m á n d f o i t a p o s t e r i o a r g a b u r s e i

o m e n t a l e .

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6 2

i n a p o i a m i c u l u i e p i p l o o n

i p o a r t á n u m e l e d e v e s t i b u l s a u a t r i u l b u r s e i

o n - b e n t a l e ;

g r a p e

a o e s t u i a b u r s a o m e n t a l á

p r o p r i u z i s à c o -

m u n i e ä c u m a r e a c a v i t a t e p e r i t o n e a l á ( p r i n h i a t u l l u i W i n s l o w ) . P e n t r u

c a s á n e a i m s e a m a d e s i t u a t i a § i f o r m a v e s t i b u l u l u i , i n t r o d u o e m d e g e t u l

s a u u n i n s t r u m e n t p r i n h i a t u l l u i W i n s l o w , i n d r e p t a n d u - 1 C a t t l e b u r s a

o m e n t a l ä . , t i n u t á d e s c h i s á p r i n i n d e p á r t a r e a s t o m a c u l u i . V e d e m C A a r e

u n p e r e t e a n t e r i o r f o r m a t d e m i c u l e p i p l o o n , u n p e r e t e p o s t e r i o r f o r m a t

d e p e r i t o n e u l p a r i e t a l p o s t e r i o r , u n p e r e t e i n f e r i o r f o r m a t d e d u o d e n § i .

u n p e r e t e s u p e r i o r r e p r e z e n t a t p r i n f i c a t . V e s d b u l u l a r e d o t f á

c e l d r e p t a f o s t s t u d i a t , f i i n d h i a t u l l u i W i n s l o w , p r i n c a r e s e f a o e c o -

m u n i c a t i a i n t r e v e s t i b u l § : i m a r e a c a v i t a t e p e r i t o n e a l á ; o r i f i c i u l s t â n g f a c e

s à c o m u n i o e v e s t i b u l u l c u b u r s a o m e n t a l á p r o p r i u z i s á ( p o r t i u n e a p r i n c i -

p a l à )

i e s t e c u n o s c u t s u b n u m e l e - d e f o r a m e n b u r s a e o m e n t a l i s .

A c e s t a

t n e b u e e x a m i n a t p r i n c a v i t a t e a b u r s e i o m e n t a l e c u s t o m a c u l r i d i c a t . V e -

d e m c d e l a r e o f o r m á c i r c u l a r á ; e l i m i t a t : d e c u r b u r a m i c á a s t o m a -

c u l u i , d e l i g a m e n t u l g a s t r o - p a n c r e a t i c , c e u n q t e c u r b u r a m i c á a s t o m a -

c u l u i c u p a n c r e a s u l

i d e l i g a m e n t u l d u o d e n o - p a n c r e a t i c , i n t i n s

d e l a

p r i m a p o r t i u n e a d u o d e n u l u i l a p a n c r e a s . A c e s t o r i f i c i u i n s t â n g a v a f i § i .

m a i b i n e v á z u t d a c ä v o m f a c e o d e s c h i d e r e i n m i c u l e p i p l o o n .

C u . a c e a s t á o c a z i e n e d ä i m s e a m a i d e c o n s t i t u d a a o e s t u i e p i p l o o n g a s t r o -

h e p a t i c . P e n t r u a c e a s t a f a c e m o i n c i z i e o r i z o n t a l l i n m i c u l e p i p l o o n ,

c a r e s e i n t i n d e p e o d i s t a n t à d e 2 - 3 c m , d a r n u t r e b u e s ä : a t i n g ä .

c u r b u r a m i c ä i l a s t â n g a , d a r n i c i m a r g i n e a d r e a p t á a m i c u l u i e p i p l o o n ,

c a r e a d á p o s t q t e p e d i c u l u l h e p a t i c . N o t ä m i n p r i m u l n a n d c á p r i n a c e a s t ä

s e c t i u n e a m p á t r u n s i n b u r s a o m e n t a l ä ; d u p a a c e e a d i s e c ä l m p e o m i e ä

i n t i n d e r e d e s p á r t i n d c e l e d o u à f o i t e c o n s t i t u t i v e u n a d e a l t a § i . v e d e m c ä . :

f o i t a a n t e r i o a r á v i n e d e p e f a t a i n f e r i o a r á a f i c a t u l u i ( a p a r t i n e m a r e i c a v i -

t á d p e r i t o n e a l e ) , i a r f o i t a p o s t e r i o a r à v i n e t o t d . e p e f a t a i n f e r i o a r á a

f i c a t u l u i , p o r t i u n e a d i n a p o i a h i t u l u i , d a r a p a r t i n e b u r s e i o m e n t a l e . A m

p u t e a d i s e c a d e p e a c u m c e l e d o u à f o 4 e , d a r p e n t r u c á d e e p i p l o o n u l m i c

m a i a v e m n e v o i e , a m á n ä . m d i s e c t i a p e n t r u m a i f á r z i u . .

P r e l u n g i r e a I n f e r l o a r 6 a b u r s e l o m e n t a l e e s t e § i m a i g r e u d e d e m o n -

s t r a t , e a f i i n d s i t u a t à i n i n t e r i o r u l m a r e l u i e p i p l o o n , c a r e , d u p á c u m t i m ,

s e p r e z i n t á l a a d u l t s u b f o r m a u n e i l u n g i p r e l u n g i r i p e r i t o n e a l e c e t r e c e

i n a i n t e a a n s e l o r i n t e s t i n a l e c a u n § o r t , d u p a c e a a d e r a t d e c o l o n u l t r a n s -

v e r s ( § o r t u l e p i p l o o i c ) .

C o n s t i t u t i a e p i p l o o n u l u i m a r e e s t e f o a r t e c o m -

p l e x ä § i . p o a t e f i i n t e l e a s á m a i b i n e p e p i e s e l e d e f e d , s a u d e i n d i v i z i l a

c a r e s ' a p A s t r a t d i s p o z i t i u n e a f o e t a r á . A c i e x i s t á o c a v i t a t e , c o n t i n u a n d

b u r s a o r n e n t a l ä . , c e p á t r u n d e i n i n t e r i o r u l e p i p l o o n u l u i m a r e . S t u d i u l e i

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6 4

m e z 0 0 0 l o n u l t r a n s v e r s , f e r i n d v a s e l e , i 5 . P r i n e p i p l o o n u l g a s t r o - s p l e n i c , '

t r ä g a n d s t o m a c u l l a d r e a p t a § i s p l i n a l a s t â n g a s e f a c e o i n c i z i e o b l i c ä . ,

I n d i n e c t i a v a s e l o r s c u r t e .

I I I . P R E P A R A R E A T R U N C H I U L U I C E L I A C S I A L V A S E L O R M E Z E N T E R I C E

A o e s t e v a s e c u o m a r e i m p o r t a n t a f u n c t i o n a l à p o t f i p r e p a r a t e u s o r

d i n c a u z a d i m e n s i u n i l o r l o r c o n s i d e r a b i l e . D i s p o z i t i a l o r o o n d i t i o n e a z I

a l b e c o n s i d e r a t i u n i a n a t o m i o e , c a r e v o r f i e x p u s e i n o r d i n e a i m p u s k d e

d i s e c t i e .

A . S t u d i u l r e g i u n i i c e l i a c e . A o e a s t ä r e g i u n e , n u m i t à a s t f e l d e L u s c h k a ,

e s t e r e p r e z e n t a t à p r i n t r ' o p o r t i u n e d i n p e r e t e l e a b d o m i n a l p o s t e r i o r ,

l i m i t a t à i n j o s d e c u r b u r a m i c a a s t o m a c u l u i

i d e c a n a l u l p i l o r i c . R e -

g i u n e a c e l i a c 6 n u e s t e v i z i b i l à p e p i e s a n o a s t r ä , f i i n d a s c u n s á d e m i c u l

e p i p l o o n ( g a s t r o - h e p a t i c ) c a d e o p e r d e a .

I n a c e a s 6 1 r e g i u n e s e g ä s e s c o r g a n e f o a r t e d i f e r i t e ; f u n d u l e i e s t e f o r m a t d e

u l t i m e l e t r e i v e r t e b r e d o r s a l e s i

d e p r i m a l o m b a r a ( a c o p e r i t e d e s t ä l p i i d i a f r a g -

m u l u i ) ; i a r p e a c e s t p l a n o s o s s e g a s e s t e v ä n a c a v a i n f e r i o a r a

l a d r e a p t a

a o r t a

l a s t ä n g a

d i n c a r e i e s e t r u n c h i u l c e l i a c , p l e x u l s o l a r 5 i g a n g l i o n i i

s e m i l u n a r i

s i

i n p a r t e a c e a m a i i n f e r i o a r a o p o r t i u n e d i n p a n c r e a s . T o a t e a c e s t e

o r g a n e d i v e r s e s u n t a c o p e r i t e d e p e r i t o n e u l p o s t e r i o r a l b u r s e i o m e n t a l e ( v e s t i -

b u l u l ) , d e a s u p r a l o r s e a f l d f i c a t u l , c a r e c a d e c a u n c a p a c ; i a r i n a i n t e a l o r m i c u 1

e p i p l o o n , d i s p u s c a o p e r d e a .

P e n t r u a a v e a i n a i n t e a n o a s t r à r e g i u n e a c e l i a c à , r i d i c a m i n s u s f i c a t u l

t r a g e m i n j o s m i c a c u r b u r ä . ' a s t o m a c u l u i i n t i n z ' a n d e p i p l o o n u l m i c .

P e e p i p l o o n u l a s t f e l e x p u s , r e p e t a r n c o n f i g - u r a t i a

i r a p o r t u r i l e l u i

i a p o i

i l s e c t i o n ä i m d e - a - l u n g u l m i o e i c u r b u r i a s t o m a c u l u i , o p r i n d u - n e l a i j u m .

c m d e m a r g i n e a l i h e r à a l u i , p e n t r u a n u t a i a p e d i c u l u l h e p a t i c c u p r i n s

I n a c e a s t ä m a r g i n e . I n a i n t e d e a s e c t i o n a e p i p l o o n u l m i c , i - a m p u t e a

d i s e c a c o m p l e t c e l e d o u a f o i t e c o n s t i t u t i v e , d a r i n n i c i u n c a z n u v o m

f a o e a o e a s t à o p e r a t i e l a n i v e l u l p e d i c u l u l u i h e p a t i c , d e § i a c o l o l u c r u l a r f i

m a i u s o r .

R i d i c A n d i n s u s V ä l u l f o r m a t d e e p i p l o o n u l m i c n u v e d e m , d u p à c u m

n e a § t e p t a m , o r g a n e l e r e g i u n i i c e l i a c e , e l e f i i n d a c o p e r i t e d e o f o i t ä . p e r i -

t o n e a l a ( a c e a c a r e f o r m e a z a p e r e t e l e p o s t e r i o r a l b u r s e i o m e n t a l e ) . P r i n

t r a n s p a r e n t a a c e s t e i f o i t e , p u t e m f o a r t e b i n e s a r e c u n o a s t e m o r g a n e l e

n e g i u n i i ( a o r t a , v â n a c a v ä i n f e r i o a r ä l s i o p a r t e d i n p a n c r e a s ) . V e d e m d e

a s e m e n i u n l i g a m e n t , c a n e p l e a c a d e l a p e r i t o n e u l p e r e t e l u i p o s t e r i o r ( l a

n i v e l u l p a n c r e a s u l u i , p e c a r e - 1 a c o p e r e ) s i m e r g e l a m i c a c u r b u r à a s t o m a -

c u l u i , e s t e l i g a m e n t u l g a s t r o - p a n c r e a t i c ( p r o f u n d a l s t o m a c u l u i , c o a s a a r -

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6 5

t e r e i c o r o n a r e ) s i

d e t e r m i n a t d e a r t e r a c o r o n a r à s t o m a c h i c A . D e s p r e

a o e s t l i g a m e n t a m m a i v o r b i t , e l i m p r e u n ä c u l i g a m e n t u l d u o d e n o - p a n -

c r e a t i c

i c u r b u r a m i e l a s t o m a c u l u i d e l i m i t e a z A f o r a m e n b u r a e o m e n -

t a l e , c a r e s e v e d e f o a r t e b i n e d u p ä c e a m i n c i z a t m i c u l e p i p l o o n , t e a . -

g a n d i n a i n t e m i c a c u r b u r ä

i p r i v i n d i n a p o i a s t o m a c u l u i . A c e s t f o r a m e n

n e a p a r e c a u n o r i f i c i u a l u n g i t .

D i n c e l e s p u s e p a n ä a c u m r e z u l t à c à p e n t r u u n m o m e n t , n o i n u p u t e m

d i s e c a o r g a n e l e r e g i u n i i c e l i a c e , e l e f i i n d a c o p e r i t e d e f o i t a p e r i t o n e a l ä ,

I d e s p r e c a r e a m m a i v o r b i t ( p e r e t e l e p o s t e r i o r a l b u r s e i o m e n t a l e )

c a r e a r t r e b u i r i d i c a t à p e n t r u a l e p u t e a e v i d e n t i a .

P r e p a r a r e a t r u n c h i u l u i c e l i a c .

P r e p a r a r e a t r u n c h i u l u i c e l i a c s e i n c e p e

p r i n g ä s i r e a a r t e r e i

i v i n e i c o r o n a r e s t o m a c h i c e , s i t u a t e i n l i g a m e n t u l

g a s t r o - p a n c r e a t i c ,

i u - s o r d e e v i d e r n i a t n u m a i p r i n r i d i z a r e a p e r i t o n e u l u i ,

c a r e l e a c o p e r e . P u t e m d i s e c a a r t e r a i n s u s p A n ' l l a t r u n c h i u l c e l i a c , i a r

I n j o s p a n ä l a c u r b u r a s t o m a c h i c ä . D a c ä n ' a m g ä s i t a c e s t e v a s e r e p e r

( t o t u s i c o n s t a n t e ) , m e r g e m p e p e r e t e l e a b d o m i n a l p o s t e r i o r , d e a s u p r a

p a n c r e a s u l u i , u n d e d ä m d e t r u n c h i u l c e l i a c . D i l a c e r ä m c u s o n d a c a n e l a t à

f o i t a p e r i t o n e a l ä ' ( f o i t a p o s t e r i o a r à a v e s t i b u l u l u i )

i p u n e m i n e v i d e n t ä

I n a p r o p i e r e a l i n i e i m e d i a n e t r u n c h i u l s a u m a i u s o r r a m u r i l e l u i : a r t e r a

h e p a t i c a , s p l e n i c a c i c o r o n a r a s t o m a c h i c a , p e c a r e l e d i s e c ä m s u c c e s i v .

1 . A r t e r a c o r o n a r ä s t o n z a c h i r i l t r e c e p r i n l i g a m e n t u l g a s t r o - p a n c r e a t i c

f o r m a n d u n a r c c u c o n v e x i t a t e a i n s u s s i a j u n g e l a m i c a c u r b u r à a s t o m a -

c u l u i , p e c a r e o u r m ä r e s t e i n t o a t á i n t i n d e r e a , a n a s t o m o z á ' n d u - s e d e - a -

l u n g u l e i c u a r t e r a p i l o r i c ä ( d i n h e p a t i c ä ) .

z . A r t e r a h e p a t i c a a r e & R i g p o r t i u n i : u n a t r a n s v e r s a l l ( a r t e r a h e p a t i c ä

o o m u n ä ) s i u n a v e r t i c a l ä ( a r t e r a h e p a t i e ä p r o p r i e ) . U r m ä r i m a c u m n u -

m a i p r i m a p o r t i u n e , c ä c i c e a d e a d o u a f a c e p a r t e d i n p e d i c u l u l h e p a t i c ,

o v o m s t u d i a i m p r e u n ä c u e l . D i n a r t e r a h e p a t i : - . . . á g ä s i m

i d i s e c ä m

u r m ä t o a r e l e r a m u r i : a ) a r t e r a p i l o r i c a , c a r e m e r g e s p r e m i c a c u r b u r I

a s t o m a c u l u i , u n d e s e a n a s t o m o z e a z I c u c o r o n a r a s t o m a c h i c ä ; b ) a r t e r a

g a s t r o - d u o d e n a l a ' , c a r e p l e c a t ä d e l a l o c u l d e u n i r e a c e l o r d o u l p o r t i u n i

a l e a r t e r e i h e p a t i o e , p o a t e f i c o n d u s ä p a n ä I n a p o i a d u o d e n u l u i , d e u n d e

o v o m r e l u a u l t e r i o r .

3 . A r t e r a s p l e n i c a n u p o a t e f i p r e p a r a t ä a c u m d e c a t p e o m i c ä i n t i n -

d e r e , p r e z e n t a s t o m a c u l u i n e i m p i e d e c à s à m e r g e m m a i d e p a r t e c u d i -

s e c t i a e i .

D i s e c t i u n e a p e d i c u l u l u i h e p a t i c .

I n a i n t e d e a p r e p a r a o r g a n e l e c u -

p r i n s e i n a c e s t p e d i c u l m a i i n s i s t ä m o d a t ä a s u p r a r a p o r t u r i l o r l u i g e n e r a l e :

p e d i c u l u l s e a f l ä a s e z a t i n m a r g i n e a l i b e r l ( d r e a p t ä . ) a e p i p l o o n u l u i m i c ,

V . P a p i I l a n : M a n u a l p r a c t i c d e d i s e c t i a .

5

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5 *

6 7

v e d i m p r i n d i s e c t i u n e r e a l i t a t e a f a p t e l o r ; c u a c e a s t ä o c a z i e v o m p r e p a r a

v a s e l e m e z e n t e r i o e .

A . I n o e p e m c u f o i t a d r e a p t d ; p e n t r u a c e a s t a r i d i c A m i n s u s m e z o c o -

l o n u l t r a n s v e r s s i d a m l a s t â n g a p a c h e t u l d e a n s e i n t e s t i n a l e s u b t i r i ; n e

a p a r e f o i t a d r e a p t a a m e z e n t e r u l u i . I n t i n d e m a c e a s t ä f o i t ä t r ä g â n d d e

a n s e l e i n t e s t i n a l e i n a i n t e

i o i n c i z ä m c u s c a l p e l u l d e - a - l u n g u l m a r g i n i i

i n t e s t i n a l e , p e o i n t i n d e r e c â t m a i m a n e , a v â n d g r i j ä s ä n u t A i e m

i f o i t a

s t â n g ä ; d e a c i i n c e p e m d i s e c t i a f o i t e i i n c i z a t e c o n d u c â n d u - o s p r e m a r -

g i n e a a d e r e n t d ( a b d o m i n a l a ) a m e z e n t e r u l u i , a v e m i n s à g r i j ä s à n e t i n e m

c u s c a l p e l u l d e f a t a e i p r o f u n d a ( p e n t r u c a s ' o r i d i c ä r n n u m a i p e e a ) .

A s t f e l s e d e s p a r t c e l e d o u . ä . ' f o i t e c o n s t i t u t i v e a l e m e z e n t e r u l u i .

A c e a s t a d i s e c t i u n e n e p u n e i n e v i d e n t a l u c r u r i f o a r t e i n t e r e s a n t e :

1 . P u t e m c o n d u c e r i d i c a r e a f o i t e i m e z e n t e r i c e d r e p t e , i n s u s p á n ä l a

m e z o c o l o n u l t r a n s v e r s i n c o n s t i t u t i a c ä ' r u i a i n t r ä , i a r i n a f a r ä p â n ä , l a c o -

l o n u l a s c e n d e n t ; d i s e c â n d u - o , s i l a n i v e l u l a o e s t u i a , t r e c e m d e e l s i a j u n -

g e m l a n i v e l u l p e r i t o n e u l u i p a r i e t a l .

I n p a r t e a s u p e r i o a r ä a m p u s i n e v i d e n t ä u n s e g m e n t d i n a 3 - a s i a

2 - a p o r t i u n e a d u o d e n u l u i , p r e c u m s i o p o r t i u n e d i n p a n c r e a s ; c e e a c e

n e a r a t à c à a c e s t e o r g a n e s u n t a c o p e r i t e d e p e r i t o n e u n u m a i p e p a r t e a

a n t e r i o a r ä ( d e t a l i u a n a t o m i c f o a r t e i m p o r t a n t ) .

D u p ä r i d i c a r e a a c e s t e i f o i t e , v a s e 1 e m e z e n t e r i c e n u s u n t i n c à v i z i -

b i l e , f i i n d a c o p e r i t e d e t e s u t c o n j u n c t i v g r ä i s o s

i d e o s e r i e d e g a n g l i o n i

l i m f a t i c i f o a r t e i m p o r t a n t i i n p a t o l o g i e : g a n g l i o n i i m e z e n t e r i c i .

C a s à d i s e c a m v a s e l e m e z e n t e r i c e , v a t r e b u i s à s c o a t e m g a n g l i o n i i

c A u t A m p r i n t e s u t u l g r ä ' s o s o r a m u r ä a r t e r i a l ä , p e c a r e s ä o u r -

. m a r i m a p o i . P u t e m p o r n i c h i a r d e l a t r u n c h i u l p r i n c i p a l , c a r e s e g ä s e s t e

p e u n í a m e d i a n ä s u b m e z o c o l o n u l t r a n s v e r s ( p e c a r e n u - 1 i n c i z ä r n ) , a p o i

u r m ä r i m v a s e l e i n s p r e i n t e s t i n . D i s e c t i u n e a i n s i n e e s t e u s o a r ä , d a r t r e b u e

s ä a v e m m u l t ä r A b d a r e p e n t r u a p r e p a r a t o a t e r a m u r i l e a r t e r i a l e . D u p ä

c e a m i s p r ä v i t l u c r u l , v e d e m c a d i n a r t e r a m e z e n t e r i c ä p l e a c á d o u à f e l u r i

d e r a m u r i : a ) u n c l e p e n t r u i n t e s t i n u l s u b t i r e ;

i b ) a l t e l e p e n t r u c e c ,

c o l o n u l a s o e n d e n t

i j u m ä . t a t e d i n c o l o r r u l t r a n s v e r s .

D i s e c t i u n e a r a m u r i l o r i n t e s t i n u l u i s u b t i r e s e f a c e a s t f e l : i n t i m p c e

u n a j u t o r i n t i n d e f i e c a r e a n s ä i n t e s t i n a l ä p e r â n d n o i d i s e c ä m a r t e r e l e ,

c a r e f o r m e a z 6 o s e r i e d e a r c a d e .

C o n t i n u a n t a p o i c u d i s e c t i a r a m u r i l o r c o l i c e d r e p t e ( p e n t r u c o l o n ) ; p i - i n t r a n s -

p a r e n t a m e z o c o l o n u l u i t r a n s v e r s s i a p e r i t o n e u l u i , c e c o n t i n u a ' f o i t a c i r e a p t à a

m e z e n t e r u l u i p â n ä l a c o l o n u l a s c e n d e n t , e a ' d i n a r t e r a m o z e n t e r i c a s u p e r i o a r à

n a s c , p e n t r u c o l o n u l a s c e n d e n t , c e c i j u m a t a t e a d r e a p t à a c o l o n u l u i t r a n s v e r s ,

t r e i r a m u r i : a r t e r a i l e o - c o l i c a , a r t e r a c o l i c a d r e a p t c l ,

i a r t e r a c o l i c a r n i j l o c i e .

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7 0

r i e t a l & e a t o m i c a p o r t i u n e ; j e j u n o - i l e o n u l s e p r e p a r à u s o r , n u m a i r i d i -

a n d . m a r e l e e p i p l o o n i n s u s .

C o n f o r m a t i a e x t e r i o a r d

i r a p o r t w i l e j e j u n o - i l e o n u l t t i . E l s e p r e z i n t à

c a o m a s ä l t u b u l o a s à , f o a r t e f l e x u o a s a s i n e r e g u l a t à . E x a m i n d m j e j u n o -

i l e o n u l

i v e d e m :

O r g a n u l e s t e s i t u a t s u b i n e z o c o l o n u l t r a n s v e r s , i n c a d r u l f o r m a t d e c o l o n

s i s e c o b o a s a i n j o s p a n a l a n i v e l u l e x c a v a t i u n i i p e l v i e n e , i n c a r e i n t r a .

L i m i t e l e l u i s u n t f o a r t e u $ o r d e r e c u n o s c u t : i n s u s , a d i c a l a n i v e l u l d u o -

d e n u l u i , l i m i t a e s t e r e p r e z e n t a t A p r i n t r ' u n u n g h i u f o r m a t d e p o r t i u n e a t e r m i n a l a

a d u o d e n u l u i s i d e c e a i n c i p i e n t a a j e j u n u l u i : u n g b i u l d u o d e n o - j e j u n a l . P e n t r u

a v e d e a a c e s t u n g h i u , r i d i & - a n i n s u s m e z o c o l o n u l t r a n s v e r s s i p e f l a n c u l s t a n g

a l c o l o a n e i v e r t e b r a l e ( l a

s a u a 2 - a v e r t e b r a l o m b a r a ) g a s i m u n g h i u l d u o -

d e n o - j e j u n a l , c a r e s e v e d e $ i m a i r e p e d e d a c a r a s f r a n g e m l a d r e a p t a a n s e l e i n -

t e s t i n a l e s i e x a m i r u l m f o s e t e l e d u o d e n a l e S i p o r t i u n e a a s c e n d e n t à a d u o d e n u l u i

( o v i d e n t i a t a i n p a r t e p r i n d i s e c t i a f o i t e l o r m e z e n t e r i c e , i a r i n p a r t e v i z i b i l a p r i n

t r a n s p a r e n t a ) . U n g h i u l d u o d e n o - j e j u n a l a r e m a r e i m p o r t a n t à a t a t i n a n a t o m i e ,

c a t s i i n c h i r u r g i e , d e a c e e a s i t u a t i u n e a l u i t r e b u e s t e b i n e c u n o s c u t a . L i m i t a i n -

f e r i o a f a , a j e j u n - i l e o n u l u i e s t e m a i u s o r d e g a s i t , u r m a r i m C u d e g e t u l i n t e s t i n u l

s u b t i r e i n p o r t i u n e a t e r m i n a t i p a n a l a i n t e s t i n u l g r o s ; d i n i n t a l n i r e a i n t e s t i n u l u i

s u b t i r e c u i n t e s t i n u l g r o s i a u n a . s t e r e d o u a u n g h i u r i : u n u l s u p e r i o r o b t u z , n u m i t

i l e o - c o l i c s i a l t u l i n f e r i o r a s c u t i t n u m i t i l e o - c e c a l .

J e j u n o - i l e o n u l e s t e s u s t i n u t d e m e z e n t e r s i d e v a s e l e m e z e n t e r i c e s u p e r i o a r e ;

e l p o a t e f i u s o r m o b i l i z a t c u m a n a S i d e a c e e a s e n u m e s t e p o r t i u n e a m o b i 1 5 a

i n t e s t i n u l u i s u b t i r e , s p r e d e o s e b i r e d e d u o d e n , c a r e e s t e p o r t i u n e a f i x à .

J e j u n o - i l e o n u l d e s c r i e o s e r i e d e f l e x u o z i t a t i n u m i t e a n s e s a u c i r c o n v o l u -

t i u n i i n t e s t i n a l e . O a n s a s e p r e 7 i n t i i a p r o a p e c a u n c e r c c o m p l e t ( e c o m p a r a b i l a

C u o j u m i i t a t e d e 8 ) .

E x a m i n a n d o a n s a i n t e s t i n a l a v e d e m c a a r e o m a r g i n e

l i b e r à , u n a a d e r e n t a s i d o u A f e t e , p r i n c a r e o a n s a v i n e i n r a p o r t c u a n s e l e

v e c i n e .

R a p o r t u r i l e d e t o t a l i t a t e a l e j e j u n o - i l e o n u l u i s u n t u s o r d e i n t e l e s . A m v ä l z u t

c a i n a i n t e a a n s e l o r s e g a s e s t e e p i p l o o n u l m a r e s i p e r e t e l e a b d o m i n a l ; i n a p o i

e l e y i n I n r a p o r t C u p e r e t e l e a b d o m i n a l p o s t e r i o r ( c u t o a t e o r g a n e l e c e s e g a s e s c

s i p e c a r e l e v o m s t u d i a u l t e r i o r ) , i n s u s a n s e l e j e j u n o - i l e o n u l u i y i n i n r a p o r t

c a r n e z o c o l o n u l t r a n s v e r s ( f o a r t e i m p o r t a n t i n c h i r u r g i e ) ; l a t e r a l r d s p u n d p o r -

t i u n i i a s c e n d e n t e s i d e s c e n d e n t e a c o l o n u l u i , i a r i n j o s p a t r u n d : l a t e r a l i n f o s e l e

i l i a c e s i i n p a r t e a m i j l o c i e I n t r e o r g a n e l e e x c a v a t i u n i i p e l v i e n e .

E x t r a g e r e a f e j u n o - i l e o n u l u i c o n s t i t u e o o p e r a t i u n e i n a p a r e n f á u s o a r i ,

I n r e a l i t a t e d e s t u l d e m i g ä ' l o a s à , d e s i m e z e n t e r u l a f o s t d i s e c a t

i j e j u n o -

i l e o n u l n u a t A r n à d e c a t d e v a s e l e m e z e n t e r i c e ,

p e c a r e l e s e c t i o n a m

a c u m . M e r g e m l a u n g h i u l d u o d e n o - j e j u n a l

i r e c u n o a s t e m p r i m a a . n s ä

a j e j u n o - i l e o n u l u i ( o p e r a t i u n e c e s e f a c e f o a r t e d e s e o r i p e v i u ) ; l a a c e s t

n i v e l v o m f a c e s e c t i u n e a i n t e s t i n u l u i . P u n e m p e - p o r t i u n e a l u i

l i g a t u r i d i s t a n t a t e l a C a t i v a c e n t i m e t r i , p e n t r u c a s ' a n u i e s e a f a r g c o n -

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7 1

t i n u t u l i n t e s t i n u l u i

i s ä : m u r d ä r e a s c ä r e g i u n e a . A c u m s e c t i o r a m a n s a j j u -

n a l à

c e l e d o u ä : l e g I t u r i

i c u p e n s a s a u c u m a n a s t a n g ä l p r i n d e m

c a p ä t u l e l i b e r a t

r i d i c ä l m i n s u s , i n t i m p c e m a n a d r e a p t á s e c t i o n e a z I

c u f o a r f e c e l e v a s e l e m e z e n t e r i c e ( s i m e z e n t e r u l d a c ä : n u a f o s t I n c a ' s e c -

t i o n a t ) c h i a r p e m a r g i n e a i n t e s t i n a l : a . P e m ä s u r ä c e f a c e m s e c t i u n e a , a n -

s e l e i n t e s t i n a l e s e d e s p r i n d ; a n d a m a j u n s l a p o r t i u n e a t e r m i n a l ä a i l e o -

n u l u i , I I s e c t i o n ä m c a m l a 3 c m d e p a r t e d e c e c , t o t i n t r e d o u ä l e g s á t u r i ;

j e j u n - i l e o n u l e s t e s c o s d i n a b d o m e n s i p u s p e o t a v ä : a r á t u r i d e c a d a v r u .

S t u d i u l i n s e r t i u n i i m e z e n t e r t d u i .

I n s e r t i u n e a m e z e n t e r u l u i e s t e c o r n -

p l e x ä

i c a a t a r e g r e u d e r e t i n u t , d a c ä n u a f o s t v ä z u t ä p e p i e s ä ; s t u d i u l

e s t e u s o r d e f ä c u t p e p i e s a u n d e f o i t e l e m e z e n t e r i c e n u a u f o s t d i s e c a t e ,

f i e i n a i n t e , f i e d u p a s c o a t e r e a a n s e l o r i n t e s t i n u l u i s u b t i r e . L u c r u r i l e

s c h i m b ä : i n s ä p e p i e s a n o a s t r ä , u n d e f o i t e l e m e z e n t e r u l u i a u f o s t s e p a -

r a t e s i v a s e l e s e c t i o n a t e ; v a t r e b u i s á r e f a c e m p e c a t p o s i b i l r ä d ä c i n a

m e z e n t e r u l u i a p r o p i i n d c e l e d o u g f o i t e c o n s t i t u t i v e .

D a c ä : a c e a s t ä o p e r a t i u n e e s t e i m p o s i b i l à , r e p e r ä m u n g h i u l d u o d e n o -

j e j u n a l ( p a r t e a e x t e r n a ) s i u n g h i u l i l e o - c o l i c ; u n j a f i c t i v ä , c a r e u n e s t e

a c e s t e d o u ä p u n c t e d e r e p e r , r e p r e z i n t á i n s e r t i u n e a m e z e n t e r u l u i . I n o n c e

c a z n e d à r n s e a m a c a e a t r e c e p e s t e a 3 - a p o r t i u n e a d u o d e n u l u i , p e s t e

a o r t ä i v a n a c a v A , a j u n g a n d i n f o s a i l i a c ä : d r e a p t ä " .

D e s c h i d e r e a i n t e s t i n u l u i s e f a c e t a i n d u - 1 c u f o a r f e o e l e d e - a - l u n g u l m a r -

g i n i i l u i m e z e n t e r i c e . N i c i a c e a s t ä o p e r a t i u n e n u e u s o a r ä , t r e b u e n e a p ä r a t

c a i n t e s t i n u l s ä f i f o s t c o m p l e t d e s p r i n s d e m e z e n t e r s i t r a n s f o r m a t i n -

t r ' u n t u b l u n g .

S t u d i u l c o n f o r m a t i 4 i n t e r i o a r e a j e j u n o - i l e o n u l u i s e f a c e d u p ä : c e a m

d e s c h i s

i s p ä l a t a n s e l e l u i ; a t u n c i p u t e m o b s e r v a :

i . P a p u l e l e c o n i v e n t e , c a n i s t e p l i c i a l e m u c o a s e i , d e 6 - 8 m m

t i m e s i d i s p u v e p e r p e n d i c u l a r p e l u n g i m e a i n t e s t i n u l u i ; m u l t m a i n u m e -

r o a s e i n p o r t i u n e a s u p e r i o a r ä a j e j u n o - i l e o n u l u i d e c k i n c e a i n f e r i o a r ä

( i n p o r t i u n e a t e r m i n a l ä e l e d i s p a r , v e z i f i g . r o 6 . V . I ) .

z .

i n t e s t i n a l e m i c i p r o e m i n e n t e c a r e o c u p ä s u p r a f a t a l i b e r ä

a m u c o a s e i . C u o c h i i l i b e r i p u t e m v e d e a n u m a i p e c e l e m a i m a r i ( 1 m m ) ,

d a r l e r e c u n o a s t e m s i p e o e l e l a l t e p r i n a s p e c t u l c a t i f e l a t c e - 1 d a u m u c o a s e i

i n t e s t i n a l e ; c u l u p a p o t f i v ä z u t e f o a r t e b i n e , u n c l e a u f o r m a d e c r e s t e ,

i a r a l t e l e d e c o n u r i .

F o l i c u l i i i z o l a t i , n i s t e p r o e m i n e n t e a l b i c i o a s e , u n e l e v i z i b i l e c u o c h i i

l i b e r i , a l t e l e n u m a i c u l u p a .

P k i c i l e l u i P a y e r s i t u a t e p e u l t i m a p o r t i u n e a i n t e s t i n u l u i s u b t i r e

o c u p a n d m a r g i n e a l u i l i b e r ä ( n u p e c e a m e z e n t e r i a ) . P e n t r u a v e d e a

p r ä c i l e l u i P a y e r , l u ä m u n s e g m e n t d i n a c e a s t ä p o r t i u n e t e r m i n a l ä a

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7 3

4 . O b s e r v a n d c o n f o r m a t i a e x t e r i o a r a a c e c u l u i , v e d e m c a l a s u p r a f a t a l u i s e

g ä s e s c t r e i b a n d e m u s c u l a r e ( t a e n i a c o l i ) c e t r e c a p o i p e c o l o n ; e l e p l e n a , d e l a

u n p u n c t f i x s i a n u m e d e l a i n s e r t i u n e a a p e n d i c e l u i c e c a l

s i a p o i s e p a r a n d u - s e

u n a d e v i n e p o s t e r o - i n t e r n a , ' a l t a p o s t e r o - e x t e r n a s i a l t a a n t e r i o a r 5 .

I n t r e a c e s t e

t r e i b a n d e c e c u l p r e z i n t a o s e r i e d e u m f l a t u r i ( b o s e l e c e c a l e ) .

A p e n c l i c e l e n u

e s t e r e c t i l i n ; c i d e s c r i e m a i m u l t e f l e x u o z i t a t i s i a r e i n m o d n o r m a l u n a s p e c t

n e t e d s i o c o l o a r e r o z a - c e n u s i e ; e b i n e s a f i m o b i s n u i t i c u c a r a c t e r e l e l u i n o r m a l e

p e n t r u a p u t e a r e c u n o a s r e c a z u r i l e p a t o l o g i c e .

R a p o r t u r i l e c e c u l u i s i a l e a p e n d i c e l u i c e c a l s u n t f o a r t e u s o r d e i n t e l e s ;

r a p o r t u r i l e c u p e r i t o n e u l a u f o s t s t u d i a t e ( v e z i p a g . 5 3 ) ; d u p ä c u m a m m a i s p u s

c e c u l s i a p e n d i c e l e o c u p a f o s a i l i a c a d r e a p t a s i s u n t i n c o n t a c t c u p e r e t i i a c e s t e i

l o j i ( i n a i n t e p e r e t e l e a b d o m i n a l , i n a p o i m u s c h i u l p s o a s - i l i a c c u a p o n e v r o z a l u i ,

d e c a r e e s t e s e p a r a t ( d e o b i c e i ) i n m o d n o r m a l p r i n p e r i t o n e u . R a p o r t u r i l e a p e n -

d i c e l u i d e p i n d d e s i t u a t i a l u i :

a p e n d i c e l e a s c e n d e n t s e i n s i n u e a z ä i n t r e c e c s i p s o a s u l i l i a c , p u t a n d m e r g e

i n s u s p a n a l a f i c a t s i r i n i c M ;

a p e n d i c e l e d e s c e n d e n t m e r g e i n e x c a v a t i a p e l v i a n a , l u a n d c o n t a c t c u o r g a -

n e l e c e s e a f l a I n a c e a s t á c a v i t a t e ;

a p e n d i c e l e e x t e r n m e r g e i n t r e f a t a e x t e r n ä a c e c u l u i s i c r e a s t a i l i a 0 ;

a p e n d i c e l e i n t e r n m e r g e i n i n t e r i o r u l a b d o m e n u l u i , c a t r e a n s e l e i n t e s t i n a l e .

C o n f i g u r a r i a i n t e r i o a r ä v a f i

s t u d i a t à '

( ) d a t a ' c u a o e e a a o o l o n u l u i

( p a g . 7 5 , v e z i f i g . 1 1 7 . V . I ) .

C o l o n u l . S t u d i u l c o l o n u l u i d i n p u n c t d e v e d e r e m a c r o s c o p i c t r e b w e

f A c u t a s t f e l :

C o n f i g u r a r i e e x t e r i o a r ä § i r a p o r t u r i .

r . L i m i t e l e c o l o r a r l u i n e s u n t c u n o s c u t e i n p a r t e : e l i n c e p e l a n i v e l u / t e r r n i -

n a r i i i n t e s t i n u l u i s u b t i r e I n a c e l g r o s , a d i c a I n f o s a i l i a c a d r e a p t a ; t e r m i n a t i a

c o l o n u l u i s e g ä s e s t e i n b a s i n l a n i v e l u l c e l e i d e a t r e i a v e r t e b r a s a c r a t a . P l e c a n d

d e l a p r o m o n t o r i u i n j o s p u t e m v e d e a s i p a l p a a c e a s t a v e r t e b r a , p o r t i u n e a t e r -

r n i n a l ä a c o l o n u l u i s e d e o s e b e s t e d e r e c t , c o l o n u l p o s e c l a u n m e z o p e a n d r e c t u l

n u a r e , p e n t r u a g i l s i l i m i t a i n t r e c e l e d o u a o r g a n e , m e r g e m d e c i I n f o s a M a d

s t a n g a , r i d i c a n d c o l o n u l i n s u s , p u n e m I n e v i d e n t ä m e z o c o l o n u l s i a p o i u r m a -

r i n d u - 1 i n j o s , o b s e r v ä m l o c u l u n d e a c e s t m e z o s e t e r m i n a ( a 3 - a v e r t e b r a

s a a r a t a ) , a c o l o i n c e p e r e c t u l ;

2 . T r a i e c t u l s i d i v i z i u n e a t o p o g r a f i c a

a c o l o n u l u i . U r m ä r i n d c o l o n u l d e l a

o r i g i n e a l u i d i n f o s a i l i a c a d r e a p t ä s p r e t e n n i n a t i e , v e d e m c a . " a r e o f o r m a ' c a r a c -

t e r i s t i c a s i e a e s t e c o m p u s d i n p a t r u p o r t i u n i ;

p r i m a p o r t i u n e e s t e v e r t i c a l a s i s e i n t i n d e d e l a c e c l a f a t a i n f e r o a r a a

f i c a r u l u i ; e a s e n u m e s t e c o l o n u l a s c e n d e n t ;

a d o u a p o z i t i u n e o r i z o n t a l ä s e i n t i n d e ' A n a l a n i v e l u l s p l i n e i $ i s e n u m e s t e

c o l o n t d t r a n s v e r s ;

a t r e i a p o r t i u n e , d i n n o u v e r t i c a l a , m e r g e i n j o s p a n a l a n i v e / u l c r e s t e i

i l i a c e s t ä n g i s i s e n u m e s t e c o l o n u l d e s c e n d e n t ;

a p a t r a p o r t i u n e a r e o f o r m a c o m p l e x a , e s t e a s e z a t a I n f o s a i l i a c a s i I n

b a s i n ; p o a r t a n u m e l e d e c o l o n u l s i g m o i d i a n s a w i l i o - p e r v i a n .

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7 6

p e o p l u t à C u s u p r a f a t a p e r i t o n e a l ä i n s u s ; r i d i c ä m p e r i t o n e u l c u

g r i j i r e i n c e p â n d d e l a u n c o l t s i s u b e l a p a r c e l e d o u s ä s t r a t u r i d e f i b r e

m u s c u l a r e : c e l e l o n g i t u d i n a l e f i i n d g r u p a t e n u m a i l a n i v e l u l o e l o r t r e i

b a r n : l e m u s c u l a r e ( t a e n i a c o l i ) , i a r c e l e t r a n s v e r s a l e , c i r c u l a r ; s u b s t r a t u l

m u s c u l a r n e a p a r e s u b m u c o a s a , s u b c a r e a p o i g ä s i m m u o o a s a .

S t u d i u l c o n s t i t u t i e i a n a t o m i c e a v a l r u l e i i l e o - c e c a l e . V a l v u l a i l e o - o e c a l à

r e z u l t ä d i n i n v a g i n a r e a i n t e s t i n u l u i s u b t i r e i n c e l g r o s , f i e c a r e v a l v à a

e i s e c o m p u n e d i n d o u ä ' l a m e : u n a d e p e n d e n t ä d e i n t e s t i n u l g r o s i a l t a

d e o e l s u b t i t l e . D e m o n s t r ä m a o e s t l u c r u i n m o d u l u r m ä t o r : c h i a r l a n i v e l u l

t e r m i n ä r i i j e j u n - i l e o n u l u i , s e c t i o n ä ' m c i r c u l a r p e r i t o n e u l , s u b e l a p a r

f i b r e l e m u s c u l a r e l o n g i t u d i n a l e , p e c a r e l e s e c t i o n ä m d e a s e m e n i c i r c u l a r ;

d a c ä a c u m t r a g e m d e j e j u n - i l e o n , v e d e m c ä ' v a l v u l a i l e o - o e c a 1 à d i s p a r e ,

i a r I n l o c u l e i r ä ' m â n e u n o r i f i c i u c i r c u l a r .

D i n a c e a s t ä o p e r a t i u n e t r a g e m o o n c l u z i a c à i n c o n s t i t u t i u n e a f i e c k ' r e i

v a l v e j a p a r t e : t u n i c a m u c o a s ä , t u n i c a c e l u l o a s ä

i f i b r e l e c i r c u l a r e a l e

t u n i o e i m u s c u l a r e ; p e c â n d p e r i t o n e u l

i f i b r e l e m u s c u l a r e l o n g i t u d i n a l e

( c a r e a u f o s t s e c t i o n a t e ) t r e e d i r e c t d e p e i n t e s t i n u l s u b t i r e p e c e l g r o s

( v e z i f i g . 1 1 5 - 1 1 6 . V . 1 ) .

S t u d i u l m e z o c o l o n u l u i t r a n s v e r s . A m v ä z u t i n l i n i e g e n e r a l ä r a p o r -

t u r i l e l u i , a s t f e l s t i m c A d i n f e t e l e m e z o c o l o n u l u i , u n a ( r e a i n f e r i o a r ä )

e s t e s i t u a t ä i n c a v i t a t e a a b d o r n i n a l ä s i a l t a ( r e a s u p e r i o a r ä ) i n b u r s a o m e n -

t a l k ' , I n d o u à t r e i m i s t â n g i , a d i c ä d e l a n i v e l u l h i a t u l u i l u i W i n s l o w

p a n ä l a u n g h i u l c o l i c s t â n g . D e s i c o l o n u l t r a n s V e r s a f o s t s c o s

i o p a r t e

d i n v a s e l e l u i a u f o s t d i s e c a t e , p o r t i u n e a r ä m a s ä m a i p o a t e f i s t u d i a t ä .

P u t e m v e d e a i n s e r t i u n e a l u i p o s t e r i o a r ä ; p e n t r u a o e a s t a a p u c â n d d e

l a m b o u r i l e p e r i t o n e a l e s i d e v a s e l e c o l i o e , l e t r a g e m i n a i n t e p e n t r u a - 1

i n t i n d e ; v e d e m a c u m i n s e r t i a p o s t e r i o a r ä , a m e z o c o l o n u l u i t r a n s v e r s ; e a

p l e a c ä d e p e r i n i c h i u l s t â n g , i n c r u c i s e a z ä p a n c r e a s u l , a z - a p o r t i u n e a

d u o d e n u l u i s i s e t e r m i n ä p e r i n i c h i u l d r e p t . A o e s t e o r g a n e p o t f i v á ' z u t e

s a u m a i b i n e s i m t i t e p r i n i n t e r m e d i u l p e r i t o n e u l u i p a r i e t a l , c a r e n u a f o s t

i n c á r i d i c a t .

D u o d e n u l .

S t u d i u l d u o d e n u l u i e s t e p o s i b i l a c u m , c ä c i p r i n d i s e c t i u n i l e

a n t e r i o a n e , t o a t e o r g a n e l e c a r e - 1 a c o p e r e a u a u f o s t i n d e p ä r t a t e ; s ä n u

n e a s t e p t A m i n s ä s ä . - 1 v e d e m p e r f e c t e v i d e n t i a t , c ä , c i e l e s t e a c o p e r i t d e

p e r i t o n e u . P i - i n i n t e r m e d i u l p e r i t o n e u l - u i i l v e d e m

p a l p ä m , i a r m a i

t a r z i u v a t r e b u i S a l r i d i C á m p e r i t o n e u l p e n t r u a s t u d i a c o m p l e t d u o d e n u l .

1 . E x a m i n ä m f o r m a o r g a n u l u i m e r g á n d d e l a s t o m a c s p r e t e r m i n a r e a

d u o d e n u l u i . I n t i m p u l a c e s t e i o p e r a t i u n i i n t a l n i m v a s e l e m e z e n t e r i c e

o o l i o e , c a r e i n g r e u n e a z I m u l t l u c r u l ; n u t r e b u e l i n k ' s ä l e t ä i e r n , c á c i p r i n

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7 7

e l e v o m i m a g i n a , l a s t u d i u l r a p o r t u r i l o r , m a r i l e p i k e a l e p e r i t o n e u l u i :

m e z o o b l o n u l

i m e z e n t e r u l .

V e d e m c ä d u o d e n u l a r e o f o r m ä c a r a c t e r i s t i c a , c a o p o t c o a v d , a v a n d p a t r u

p o r t i u n i : p r i m a p o r t i u n e ( s u p e r i o a r a ) s e i n t i n d e d e l a s t o m a c l a f a t a i n f e r i o a r g a

f i c a t u l u i ; a d o u a p o r t i u n e ( v e r t i c a l a ) m e r g e d e a c i l a e x t r e m i t a t e a i n f e r i o a r d a

r i n i c h i u l u i d r e p t ( c a r e s e s i m t e l a d r e a p t a l u i ) ; a t r e i a p o r t i u n e e s t e o r i z o n t a l ä

s i

t e c e i n a i n t e a c o l o a n e i v e r t i c a l e p a n ä l a f l a n c u l e i s a n g ; a p a t r a

p o r t i u n e

( a s c e n d e n t ä ) m e r g e i n s u s p ä n ä l a u n g h i u l d u o d e n o - j e j u n a l . T r e b u e s k o b s e r v A m

c d a p a t r a p o r t i u n e

s i

u n g h i u l d u o d e n o - j e j u n a l s e g a s e s c s u b s t o m a c

s i

c g . ( t e r m i -

n a r e a d u o d e n u l u i ) e s i t u a t a p r o a p e l a a c e l a s i n i v e l C u p i l o r u l ( i n c e p u t u l d u o -

d e n u l u i ) .

D e d e s e r n n a t : F o r m a d u o d e n u l u i .

2 . I n a l d o i l e a r a n d s t u d i e m r a p o r t u r i l e d u o d e n u l u i c u p e r i t o n e u l . R e -

c u n o a s e m v a s e l e m e z e n t e r i o e

i r e c o n s t i t u i m m e z e n t e r u l , p u n á n d i m p r e -

j u r u l l o r f o i t e l e p e r i t o n e u l u i ; i m p r e j u r u l v a s e l o r c o l i o e r e f a c e m m e z o -

c o l o n u l t r a n s v e r s . O b s e r v d m d i n a o e s t e r e c o n s t i t u i r i , c à m e z o c o l o n u l

t r a n s v e r s i n c r u c i s e a z g a z - a p o r t i u n e a d u o d e n u l u i , i a r m e z e n t e r u l a 3 - a

p o r t i u n e . ' P r i m a p o r t i u n e a d u o d e n u l u i e s t e i n c o n j u r a t ä i n i n t r e g i m e d e

p e r i t o n e u , i n p a r t e a e i i n t e r n g ( j u x t a - s t o m a c a l g )

i n e d g m s e a m a d e

a o e s t f a p t , d u o d e n u l f i i n d m o b i l i n p o r t i t m e a j u x t a - s t o m a c a l g ; p a r t e a ,

e x t e r n a a p r i m e i p o r t i u n i e s t e a c o p e r i t g d e p e r i t o n e u n u m a i p e f a t a a n -

t e r i o a r g . I n a c e a s t ä p o r t i u n e d u o d e n u l e s t e a p l i c a t p e p e r e t e l e a b d o -

m i n a l p o s t e r i o r . A c e e a § i d i s p o z i t i u n e s e o b s e r v g

i p e u l t i m e l e p o r t i u n i .

L a s t u d i u l p e r i t o n e u l u i i n g e n e r a l a m v g " z u t c à f o i t e l e , c a r e a c o p g r d u o -

d e n u l

i p a n c r e a s u l p r o v i n d i n c e l e d o u g f o i t e a l e m e z o c o l o n u l u i t r a n s -

v e r s ( c a n d a c e s t e a s e s e p a r g ) ; a c u m l e v o m u r m g r i p r i n d i s e c t i e p e n t r u

c a s g " n e c o n v i n g e m .

S t u d I u t c o n s t i t u i l e l m e z o c o l o n u l u i t r a n s v e r s .

S t u d i u l c o n s t i t u t i e i s e f a c e

s e p a r a n d p r i n d i s e c t i u n e c e l e c l o u d f o i v e p e r i t o n e a l e , s e r v i n d u - n e d e r e -

p e r u l f o r m a t d e v a s e l e c o l i c e , c a r e s e g g s e s c r a r e e l e . D a c g l u c r l m C u

p u t e m r i d i c a f o i t a s u p e r i o a r g d i n a i n t e i n a p o i , p a n g l a p e r e t e l e

p o s t e r i o r a l b u r s e i o m e n t a l e , u n c l e s e r e f l e c t e a z g i n s u s , d . e v e n i n d p e r i -

t o n e u p a r i e t a l ; § i c o n t i n u a n d i n s u s r i d i c a r e a l u i ( c u g r i p . ) p e o

p o r t i u n e , d e s o o p e r i m p a n c r e a s u l . F o i t a i n f e r i o a r g a m e z 0 0 0 l o n u l u i o

p u t e m u r m ä . . r i § i i m a g i n a d i n a i n t e i n a p o i p â m b . " l a l o c u l e i d e r e f l e x i u n e

( m a r g i n e a p o s t e r i o a r g a d e r e n t g

a m e z o c o l o n u l u i ) i n j o s , u n d e d e v i n e

p e r i t o n e u p a r i e t a l p o s t e r i o r ; c o n t i n u a n d c l i s e c t i a e i i n j o s , s p r e m e z e n t e r ,

d e s o o p e r i m d u o d e n u l

i j u m g t a t e a i n f e r i o a r g a c a p u l u i p a n c r e a s u l u i .

R a p o r t u r i l e d u o d e n u l u l .

R a p o r t u r i l e d u o d e n u l u i , c u e x c e p t i a c e l o r

p o s t e r i o a r e , p o t f i s t u . d i a t e a c u m ( v e z i f i g . 9 4 . V . I ) .

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7 8

P r i m a p o r t i u n e a d u o d e n u l u i e s t e i n r a p o r t : i n a i n t e c u f a t a i n f e r i o a r a a f i c a -

t u l u i s i c u v e z i c u l a b i l i a r ; i n s u s t o t c u f a t a i n f e r i o a r a a f i c a t u l u i , i n j o s c u

p a n c r e a s u l : i n d a r a t , n e p u t e m d a s e a m a d e p e a c u m c a t r e c e c o l e d o c u l .

A d o u a p o r t i u n e a d u o d e n u l u i e s t e i n r a p o r t : i n a i n t e C u m e z o c o l o n u l t r a n s -

v e r s , r e p r e z e n t a t p r i n v a s e l e c o l i c e , d e a s u p r a a c e s t u i a C u f i c a t u l s i d e d e s u b t u l

l u i c u a n s e l e i n t e s t i n a l e ( s c o a s e ) , l a d r e a p t a r a s p u n d e l o b u l u i d r e p t a l f i c a t u l u i

s i c o l o n u l u i a s c e n d e n t , i a r l a s t a n g a e i n r a p o r t c u p a n c r e a s u l ( c a p u l ) .

A t r e i a p o r t i u n e r a s p u n d e i n a i n t e v a s e l o r m e z e n t e l r i c e s u p e r i o a r e 5 i

m e z e n -

t e r u l u i , i n s u s p a n c r e a s u l u i , i n j o s a n s e l o r i n t e s t i n a l e s c o a s e .

A p a t r a p o r t i u n e e s t e a c o p e r i t à i n a i n t e d e s t o m a c s i m e z o c o l o n u l t r a n s v e r s ,

p e c a r e t r e b u e s a l e r i d i a m p e n t r u a o v e d e a ; l a d r e a p t a e s t e i n r a p o r t C u a o r t a

s i r a d a c i n a m e z e n t e r u l u i , p e c a s e l e p u t e m v e d e a s i s i m t i p r i n p a l p a r e ( a o r t a )

s i l a s t a n g a c u r i n i c h i u l s t a n g ( s e p o a t e v e d e a s i m a i a l e s p a l p a ) .

D e d e s e m n a t : R a p o r t u r i l e d u o d e n u l u i .

C o n t i n u a r e a d i s e c t i e i t r u n c h i u l u i c e l i a c

s i a r a m u r i l o r v i n e p o r t e .

P e n t r u a f a c e a c e s t s t u d i u t r e b u e s à r i d i c a m i n s u s s t o m a c u l

i n e a p a r e

b u r s a o m e n t a l a l a r g d e s c h i s á ' , a p o i d e p e p e r e t e l e p o s t e r i o r a l b u r s e i

o m e n t a l e r i d i c a m p e r i t o n e u l , c a r e a c o p e r e r a m u r i l e v a s c u l a r e

i n u m a i

d u p a a c e a s t a i n c e p e m d i s e c t i u n e a l o r .

M e r g e m l a p o r t i u n e a l u c r a t a m a i i n a i n t e a a r t e r e i h e p a t i c e

i u r m ä l r i m

i n j o s a r t e r a g a s t r o - c l u o d e n a l d v e d e m c a . ' e a n u t r e c e i n a p o i a s t o m a c u l u i

c i i n a p o i a d u o d e n u l u i ( p o r t i u n e a i n t A i a ) , d i n e a u r m a r i m r a m u r a g a s t r o -

e p i p l o i d i d r e a p t i i , c a r e m e r g e a d e - a - l u n g u l c u r b u r i i m a r i a s t o m a c u l u i ,

u n c l e s e a n a s t o m o z e a z a c u a r t e r a g a s t r o - e p i p l o i c a s t â n g a ( r a m u r a d i n

a r t e r a s p l e n i c a ) . T o t d i n a r t e r a g a s t r o - d u o d e n a l ä n a s t e a r t e r a p a n c r e a t i c o -

d u o d e n a l ä ( s u p e r i o a r a ) , c a r e m e r g e i n t r e c a p u l p a n c r e a s u l u i

i d u o d e n ,

s e a n a s t o m o z e a z ä c u a r t e r a p a n c r e a t i c o - d u o d e n a l a

d i n m e z e n t e r i c a

s u p e r i o a r a , f o r m e a z a a r c a d e , d i n c a r e p l e a c a r a m u r i a r t e r i a l e p e n t r u

d u o d e n

i c a p u l p a n c r e a s u l u i .

D i s e c a m a p o i v i n e l e m e z e n t e r i c e ( m a r e s i m i c a ) p a n ä m a p o i a p a n -

c r e a s u l u i , i a r d a c b . " t r a g e m p u t i n i n a i n t e a c e s t o r g a n v e d e m s u b e l ( m a r -

g i n e a l u i s u p e r i o a r ä ) a r t e r a s p l a n i a , p e c a r e o p u t e m l u c r a p e o m a r e

i n t i n d e r e . ( L a c o a d a p a n c r e a s u l u i n u t r e b u e d i s e c a t a p e n t r u a n u s t r i c a

e p i p l o o n u l p a n c r e a t i c o - s p l e n i c ) . M a i v e d e m e a a r t e r a m e z e n t e r i c a s u -

p e r i o a r a , p l e c â n d d i n a o r t a

o r i g i n e a n u s e v e d e

t r e c e p e s u b p a n -

c r e a s ; a r t e r a m e z e n t e r i c a i n f e r i o a r I n a s t e m a i j o s

p u t e m v e d e a o r i -

g i n e a p e a o r t a ' . T o t a c u m n e a p a r e f o a r t e e v i d e n t a r c u l v a s c u l a r a l l u i

T r e i t z ( v a n a m e z e n t e r i c a i n f e r i o a r ä s a u m i c a m e . ) e r a i c a s i a r t e r a c o l i c a

s t â n g a ) .

S l u d i u l p a n c r e a s u l u i .

S t u d i u l p a n c r e a s u l u i p o a t e f i i n t r e p r i n s a c u m c u

s u c c e s , o r g a n u l f i i n d p u s i n e v i d e n t a ° d a t a C u p r e p a r a r e a d u o d e n u l u i .

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7 9

D n d s t o m a c u l i n s u s , p u t e m v e d e a

( v e z i f i g . 1 4 5 . V . I ) .

s . P a n c r e a s u l e s t e a c o p e r i t d e p e r i t o n e u l p a r i e t a l , c a r e j a p a r t e l a

f o r m a r e a

b u r s e i o m e n t a l e .

U r m a i r i n d o r g a n u l d e l a s t ä n g a l a d r e a p t a r e c u n o a s t e m : c o a d a , c o r p u l , c o l a i

s i c a p u l . D e c o a d ä s e a f l i i l e g a t e p i p l o o n u l p a n c r e a t i c o - s p l e n i c , p e c a r e t r e b u e

s a - 1 c r u t a m p e n t r u a - 1 s t a d i a m a i t ä r z i u .

S t u d i u l r a p o a r t e l o r s e f a c e p e f i e c a r e s e g m e n t a p a r t e .

C a p u t p r e z i n t A i n p a r t e a i n f e r o - i n t e r t u d o p r e l u n g i r e , n u m i t a p r o c e s u l u n -

c i n a t . C a p u l a r e d o u a f e t e s i u n c o n t u r . C o n t u r u l l u i e s t e g r o s i n p o r t i u n e a s u -

p e r i o a r a s i i n c o n j o a r d d u o d e n a l ( i i f o r m e a z a u n j g h i a b ) , i a r i n p o r t i u n e a i n -

f e r i o a r d e s t e s u b t i r e s i r a s p u n d e f e t e i a n t e r i o a r e a d u o d e n u l u i . F a t a a n t e r i o a r ä

p r e z i n t a i n p a r t e a i n f e r o - i n t e m d u n s a n t , p e u n c l e t r e c v a s e l e m e z e n t e r i c e . E a

d a i n s e r t i e m e z o c o l o n u l u i t r a n s v e r s p r i n i n t e r m e d i u l c a r u i a v i n e i n r a p o r t c u

v a s e l e c o l i c e .

M e z o c o l o n u l t r a n s v e r s i m p a r t e a c e a s t a

f a t d i n d o u a p o r t i u n i :

u n a s u p e r i o a r a ( s u p r a m e z o c o l i c a ) a c o p e r i t a d e p e r i t o n e u l p a r i e t a l p o s t e r i o r a l

b u r s e i o m e n t a l e , p r i n i n t e r m e d i u l c a r e i a v i n e i n r a p o r t C u s t o m a c u l , s i o p a r -

t i u n e i n f e r i o a r d ( s u b m e z o c o l i c a ) i n r a p o r t C u a n s e l e i n t e s t i n a l e , p r i n i n t e r m e d i u l

p e r i t o n e u l u i p a r i e t a l p o s t e r i o r a l m a r e i c a v i t a t i .

F a t a p o s t e r i o a r d a c a p u l u i n u p o a t e f i s t u d i a t a d e c k r i d i c a n d o r g a n u l ; n e

p u t e m i n s a d a s e a m a d e r a p o r t u r i l e e i c u c a n a l u l c o l e d o c ( r a p o r t u l p r i n c i p a l ) ;

c a c i e s t e s u f i c i e n t s a u r m d r i m p u t i n a c e s t c a n a l , p e n t r u a v e d e a c a t r e c e i n d a -

r a t u l p r i m e i p o r t i u n i a d u o d e n u l u i s i i n d a r a t u l c a p u l u i p a n c r e a s u l u i ;

C o l u l a r e o f a t a a n t e r i o a r a a c o p e r i t a d e s t o m a c ( p r i n i n t e r m e d i u l p e r i t o -

n e u l u i , c a s i f a t a a n t e r i o a r a a c a p u l u i ) , o m a r g i n e s u p e r i o a r d , u n d e s e g a s e s t e

c o t u l a r t e r e i h e p a t i c e s i d e u n d e p l e a c a a r t e r a g a s t r o - d u o d e n a l a ( r a p o r t f o a r t e

i m p o r t a n t ) ; o m a r g i n e i n f e r i o a r a , c a r e p r e z i n t a o s c o b i t u r a p e n t r u v a s e l e m e -

z e n t e r i c e s u p e r i o a r e , s i o f a t a p o s t e r i o a r a p e c a r e o v e d e m d a c ä t r a g e m c o l u l

i n a i n t e , e a v i n e i n r a p o r t C u v d n a p o r t ä ;

C o r p u l a r e o f a t a a n t e r i o a r a a c o p e r i t a d e s t o m a c ( c u d i s p o z i t i u n e s i m i l a r d

f e t e i a n t e r i o a r e a c a p u l u i ) , o m a r g i n e s u p e r i o a r à c a r e r a s p u n d e v a s e l o r s p l e n i c e

( \ I n a s e g a s e s t e d e d e s u b t u l a r t e r e i ) , a c e s t e a s e p o t p r e p a r a p a n g l a c o a d a p a n -

c r e a s u l u i ( a c i n u s e d i s e c a ) s i v i n e i n r a p o r t c u r i n i c h i u l s t a n g , c a p s u l a s u p r a -

r e n a l d s t f i n g d s i s t ä l p i i d i a f r a g m u l u i . M a r g i n e a i n f e r i o a r a g r o a s a r a s p u n d e m e z o -

c o l o n u l u i t r a n s v e r s ( a c u m S c v ä c l n u m a i r e s t u r i l e l u i ) . F a t a p o s t e r i o a r a n u p o a t e

f i v a z u t d a c u m , d a r p u t e m o b s e r v a c a r e p a u z e a z a p e o r g a n e l e d e p e p e r e t e l e

a b d o m i n a l p o s t e r i o r ( a o r t a ,

a r t e r a m e z e n t e r i c a s u p e r i o a r d , r i n i c h i u l s t d n g

s i

c a p s u l a s u p r a r e n a l a s t a n g A ) ;

C o a d a s a u e x t r e m i t a t e a s t ä n g a a p a n c r e a s u l u i e s t e i n r a p o r t C u s p l i n a , d e

c a r e o l e a g à e p i p l o o n u l p a n c r e a t i c o - s p l e n i c .

D e d e s e r n n a t : F o r m a s i r a p o r t u r i l e p a n c r e a s u l u i .

S t u d i u l e p i p l o o n u l u i g a s t r o - s p l e n i c 5 i p a n c r e a t i c o - s p l e n i c . A c u m n e p u t = d a

s e a m a s i m a i b i n e d e m o d a l d e c o n s t i t u i r e a a c e s t o r c l o u d l i g a m e n t e . R i d i c a m s t o -

m a c u l i n s u s s i i n t r o d u c e m m a n a a d A n c p e s u b e l i n t r e c e l e d o u a e p i p l o o a n e ,

a d i c à i n p r e l u n g i r e a s t a n g d a b u r s e i o m e n t a l e .

P e r i t o a e u l a c e s t e i p o r t i u n i a

b u r s e i o m e n t a l e f o r m e a z d d e c i f o i t a a n t e r i o a r a a e p i p l o o n u l u i p a n c r e a t i c o - s p l e n i c

s i f o i t a p o s t e r i o a r a a e p i P l O o n u l u i g a s t r o - s p l e n i c . D a d n e r e a m i n t i m c d c e l e l a l t e

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8 4

s p l e n i c , I n d u s d e l a d i a f r a g m l a s p l i n g . § i c a r e r e p r e z i n a p o r t i u n e a o e a

m a i r i d i c a t g a e p i p l o o n u l u i p a n c r e a t i c o - s p l e n i o , c u c a r e s e c o n t i n u I ( u n e o r i

l i g a m e n t u l f r e n o - s p l e n i c p o a t e l i p s i ) .

S t u d i e m a p o i r a p o r t u . r i l e s p l i n e i :

F a t a e x t e r n à ( d i a f r a g m a t i c à ) e s t e i n r a p o r t c u d i a f r a g m u l ( p r o i e c t i u n e a e i a

f o s t s t u d i a t ä ) ; f a t a p o s t e r o - i n t e r n ä ( r e n a l ä ) i n r a p o r t c u r i n i c h i u l ; f a t a a n t e r o -

1

- - 3

- 2

F i g . 5 .

S p l i n a c u e p i p l o o a n e l e .

1 . E x t r e m i t a t e a s u p e r i o a r ä .

2 . E x t r e m i t a t e a i n f e r i o a r r t .

3 . E p i p l o o n u l g a s t r o -

s p l e n i c .

4 . V a s e s c u r t e .

5 . E p i p l o o n u l p a n c r e a t i c o - s p l e n i c . 6 . C o a d a p a n -

c r e a s u l u i .

7 . A r t e r a s p l e n i c A .

8 . W i n a s p l e n i c a .

i n t e r n ä ( g a s t r i c ä ) p r e z i n t ä h i l u l s i r ä s p u n d e , i n a i n t e a a c e s t u i a , s t o m a c u l u i , i a r

i n a p o i a h i l u l u i e s t e i n r a p o r t c u b u r s a o m e n t a l à ; f a t a b a z a r d ( c o l i c g ) v i n e i n

r a p o r t c u c o a d a p a n c r e a s u l u i s i c u u n g h i u l s t ä n g a l c o l o n u l u i .

S p l i n a m a i p r e z i n t ä t r e i m a r g i n i , c e s e v o r v e c t e a b i n e p e o r g a n u l e x t r a s , d a r

a l e c a r o r r a p o r t u r i p o t f i i n t e l e s e d e p e a c u m : m a r g i n e a a n t e r i o a r à e s t a s i t u a t ä

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8 8

v e d e o r i f i c i u l a m p u l e i l u i V a t e r ; i a r d . e l a f a t a e i i n f e r i o a r ä p l e a a o

p l i e l d e s c e n d e n t ä , n u m i t ä f r a u ( v e z i f i g . 1 7 5 . V . I ) .

D e a s u p r a p a p i l e i m a r i s e v e d e o p r o e m i n e n t ä s i m i l a r ä . , d a r m a i m i c k ,

n u r n i t à p a p i l l a m i n o r , e a . r ä s p u n d e t e r m i n ä r i i c a n a l u l u i a c o e s o r a l p a n c r e a -

s u l u i .

S t u d l u l f a s c l e l p r e r e n a l e .

D a c ä . " d i s e c t i u n e a a u r m a t i n o r d i n e a d e m a i

s u s , a c e a s t ä f a s c i e a f o s t f o a r t e p u t i n i n t e r e s a t ä s i o p u t e m s t u d i a a c u m .

I n p a r b e a s u p e r i o a r à r i n i c h i u l m a i e s t e a c o p e r i t i d e p e r i t o n e u ; p e c â n d

i n p a r t e a i n f e r i o a r ä , u n d e a m s c o s c o l o n u l , e s t e i n v e l i t d e t e s u t u l c e l u l a r

a l f a s c i e i p r e r e n a l e s i d e f a s c i a l u i T o l d . O b s e r v ä m d e o s e b i r e a i n t r e

p e r i t o n e u

( a l b - s t r A l u c i t o r ) s i f a s c i a p r e r e n a t ä

( a s p r ä - r u g o a s ä )

i a p o i

r i d i c ä m p e r i t o n e u l d e j o s i n s u s , a v a n d g r i j à s à l ä s ä . m f a s c i a l a l o c u l e i ;

p e n t r u a d e m o n s t r a c à r i n i c h i u l e s t e a c o p e r i t d e a c e a s t ä f a s c i e , o a p u c k n

c u p e n s e

i r i d i c a n d u - o i n s u s , v e d e m c u m p l e a c à d e l a m a r g i n e a l a t e r a l à

a o r g a n u l u i , u n d e s e c o n t i n u ä c u f a s c i a p r o p r i e s u b p e r i t o n e a l à , t r e c e

i n a i n t e a c o l o a n e i v e r t e b r a l e s i a v a s e l o r m a r i , p a n ä a j u n g e p e r i n i c h i u l

o p u s , p e c a r e - 1 a c o p e r e s i l a m a r g i n e a l u i l a t e r a l à s e c o n t i n u à c u f a s c i a

p r o p r i e s u b p e r i t o n e a l ä d i n a c e a p a r t e . D e a c e s t l u c r u n e d I m

i m a i

b i n e s e a m a l a s t u d i u l l o j e i r e n a l e .

S t u d i u l i o j e l r e n a l e .

F a c e m o i n d z i e v e r t i c a l à p e f a t a a n t e r i o a r g a

u n i d r i n i c h i u t ä i n d f a s c i a p r e r e n a l à , i a r p r i n b u z e l e i n c i z i u n l i i n s i n u A m

m a n e r u l s c a l p e l u l u i c a s à d e s l i p i m f a s c i a d e o r g a n ; a j u n g a n d l a m a r g i n e a

e x t e r n ä a r i n i c h i u l u i n e d ä m s e a m a d e d i s p o z i t i u n e a e i . A c e a s t ä f a s d e

e s t e s i m p l ä i n a f a r a r i n i c h i u l u i , l a m a r g i n e a l u i l a t e r a l á s e d e d u b l e a z ä i n s ä ,

o f o i t ä t r e c e i n a i n t e a r i n i c h i u l u i ( a f o s t s t u d i a t ä )

i a l t á f o i t ä i n a p o i a M .

F o i t a a n t e r i o a r à t r e c e i n a i n t e a o r g a n u l u i

i s e c o n t i n u ä c u c e a d e p a r t e a

o p u s ä , p e a n d f o i t a p o s t e r i o a r ' à ( f a s c i a r e t r o r e n a l ä s a u f a s c i a l u i Z u c k e r -

k a n d l ) t r e c e i n a p o i a r i n i c h i u l u i i s e f i x e a z ä p e c o l o a n a v e r t e b r a l ä . V e d e m

c l a o e s t e d o u à f o i t e l i m i t e a z 6 u n s p a t i u , c a n e p o a r t à n u m e l e d e l o j a

r e n a l ä

i o o n t i n e r i n i c h i u l , c a p s u l a s u p r a r e n a l ä

i u r e t e r u l . D u p ä c e a u

i n c o n j u r a t c a p s u l a s u p r a r e n a l à , c e l e d o u ä f o i t e s e u n e s c p r i n e x t r e m i t a t e a

l o r s u p e r i o a r ä , f i x a n d u - s e p e d i a f r a g m , p e c a ' n d l a e x t r e m i t a t e a l o r

i n f i e r i o a r à e l e s e a l i p e s c n u m a i

i p o t f i s e p a r a t e p r i n d i s e c t i e . ( P e n t r u

d e t a l i i v e z i V . P a p i l i a n : T r a t a t e l e m e n t a r d e A n a t o m i e d i s c r i p t i v ä

t o p o g r a f i c ä . E d . I I I , v o l . I I , f a s c . I I , p a g . 3 4 4 ) .

R a p o r t u r i l e r i n i c h i u l u l

s i

a l e c a p s u l e s u p r a r e n a l e .

A o e s t e r a p o r t u r i p o t

f i u , s , c > r i n p e l e s e . A m b e l e o r g a n e s u n t o o n t i n u t e i n l o j a r e n a l ä . C a p s u l a

s u p r a r e n a l ä e s i t u a t ä i n p a r t e a s u p e r i o a r ä a r i n i c h i u l u i , i n s ä n u d i r e c t

d e a s u p r a p o l u l u i s u p e r i o r , d i n p a r t e a s u p e r o - i n t e r n ä a r i n i c h i u l u i , u n d e

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9 1

l a n t u l s i m p a t i c l o m b a r ,

i o o n t i n u a m d i s e c t i a p l e x u l u i l o m b o - a o r t i c p a n g :

I n b a s i n , u n d e i l v o m v e d e a . u l t e r i o r , e l t r i m i t â n d o p a r t e c o n s t i t u t i v ä

i n p l e x u l h i p o g a s t r i c .

S c o a t e r e a r i n i c h l u l u i s i a c a p s u l e i s u p r a r e n a l e .

S o o a t e r e a r i n i c h i u l u i

a c a p s u l e i s u p r a r e n a l e s e f a c e u s o r , n u m a i p r i n d e s l i p i r e a l o r ; s e a p u c a

r i n i c h i u l c u m a m a d e m a r g i n e a l u i e x t e r n a i p r i n t r a c t i u n i r e p e t a t e s e

d e s l i p e s t e , l a s â n d s a s e v a d a g r a s i m e a p e r i r e n a l ä

i i n a p o i f o i t a r e t r o -

r e n a l a ( f a s c i a l u i Z u c k e r k a n d l ) , c a r e m e r g e 0 , s e f i x e z e p e v e r t e b r e

( a p o f i z e t r a n s v e r s e ) . C â n d r i n i c h i u l a f o s t d e s l i p i t p a n g . ' l a p e d i c u l , s e c -

t i o n a m p e d i c u l u l

i r i n i c h i u l r a m â n e i n m á n a n o a s t r a ; p u t e m s t u d i a c o n -

f i g u r a t i u n e a e x t e r i o a r a s a u s à c o m p l e t ä ' m s t u d i u l f o r m a t i u n i l o r i n o o n -

j u r a t o a r e .

S t u d i u l r i n i c h i u l u i e x t r a s d i n c a v i t a t e a a b d o m i n a 1 6 .

S e p r o o e d e a z a m a i

i n t a i l a s t u d i u l c o n f i g u r a t i u n i i e x t e r n e .

S e v e d e c d r i n i c h i u l a r e f o r m a u n u i b o b d e f a s o l e ; e l a r e d o u a f e t e : u n a a n -

t e r i o a r a c o n v e x ä s i

u n a p o s t e r i o a r a p l a n k '

s i

d o u a m a r g i n i : m a r g i n e a e x t e r n ä

c o n v e x a , i a r c e a i n t e r n a c o n c a v a ; p r i n a c e a s t a d i n u r m a t r e c e p e d i c u l u l r e n a l

( v a n a , a r t e r a , b a s i n e t u l ) .

D u p ä c e a m s t u d i a t c o n f i g u r a t i a e x t e r n a , f i e c a r e d i n c e i d o i r i n i c h i ,

s e r v e s t e l a p r e p a r a t i u n i d e o s e b i t e .

R i n i c h i u l A . 1 . S t u d i u l h i l u l u i . , s i a l p e d i c u l u l u i r e n a l . H i l u l s e p r e z i n t a

c a o d e s p i c a t u r a v e r t i c a l a , d e 3 - 4 c m i n a l t i m e , p r i n c a r e t r e c o r g a n e l e

c e f o r m e a z a p e d i c u l u l . D i s e c a m b i n e a o e s t e o r g a n e , p á n a l a m a x i m u m

d e p a t r u n d e r e i n s i n u l r e n a l 0 . g a s i m u r m a t o a r e a d i s p o z i t i u n e : i n a i n t e

s e a f l à v a n a r e n a l a , l a m i j l o c a r t e r a r e n a l a s i i n u r m a , p e p l a n u l o e l

m a i p o s t e r i o r , b a s i n e t u l , c a r e s e c o n t i n u a C u u r e t e r u l . D e p e a c u m n e

p u t e m d a s e a m a c à b a s i n e t u l a r e d o u à p o r t i u n i : u n a i n t r a r e n a l b . " ( a s c u n s ä

I n s i n u l r e n a l ) s i a l t a e x t r a r e n a l l ( i n a f a r a r i n i c h i u l u i ) . P u t e m d i s e c a ,

d e a s e m e n i , a r t e r a r e n a l ä , p e c a r e o v e d e m b i f u r c a n d u - s e : o r a m u r a

t r e c e i n a i n t e a b a s i n e t u l u i s i a l t a i n a p o i a l u i .

2 . P r e p a r a r e a b a s i n e t u l u i i n t r a r e n a l 0 a c a l i c e l o r m a r i ( b r a t e l e b a s i n e -

t u l u i ) . P e n t r u a n e d a s e a m a d e a c e a s t a f o r m a t i u n e , a s e z a m r i n i c h i u l c u

f a t a p o s t e r i o a r a i n s u s

f i x a m a s t f e l ; a p o i c o n t i n u a m I n i n t e r i o r u l

o r g a n u l u i d i s e c t i u n e a b a s i n e t u l u i . P e n t r u a c e a s t a r i d i c g i m c u p e n s a b u z a

p o s t e r i o a r a a h i l u l u i

i d i s e c a m b a s i n e t u l p e s u b e a c a t s e p o a t e m a i

p r o f u n d ; a p o i c u s c a l p e l u l t a l e m

i r i d i c à m t o a t a p o r t i u n e a a s t f e l i z o -

l a t ä d i n p e r e t e l e p o s t e r i o r a l s i n u l u i r e n a l , p á n a c e s e e v i d e n t i a z a o p a r t e

d i n b a s i n e t u l i n t r a r e n a l . I n a o e l a s i m o d c o n d u e e m o p e r a t i u n e a ( s c o t á n d

p o r t i u n i d i n p a r e n c h i m u l r e n a l ) s p r e a g a s i b r a t e l e b a s i n e t u l u i , a d i c a

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9 2

c a l i c e l e m a r i , c A t s i o r i g i n e a l o r i n c a l i c e l e m i c i . ( P e n t r u u s u r i n t a d i s e c -

t i u n i i , t r e b u e s a t a i e m s i s a d a m l a o p a r t e r a m u r a p o s t e r i o a r a a a r t e r e i

r e n a l e . )

P u t e m v e d e a e a ' s u n t t r e i c a l i c e m a r i ( s u p e r i o r , i n f e r i o r s i m i j l o c i u ) , c o l e c t a n d

f i e c a r e u n n u r n a - r d e c a l i c o m i c i s i e d b a s i n e t u l a r e f o r m a u n e i p a l n i i m e m b r a -

n o a s e , o z s e c o n t i n u i t C u u r e t e r u l .

T o m e o r g a n e l e c a n e c o n s t i t u e s c p e d i c u l u l ( b a s i n e t , c a l i c e m a r i , c a l i c e

m i c i s i v a s e ) s u n t c o n t i n u t e ' l u t e ° c a v i t a t e

p l i n k ' c u g r a s i m e , n u m i t a

s i n u s u l r e n a l .

D e d e s e m n a t : B a s i n e t u l s i c a l i c e l e .

R i n i c h i u l B .

1 . S e c t i u n e a m a r g i n a k i a r i n i c h i u l u i e s t e n e o e s a r a p e n t r u

s t u d i u l c o n f i g u r a t i u n i i i n t e r i o a r e a r i n i c h i u l u i s i s e f a c e a s t f e l : c u m á n a

s t â n g a t i n e m r i n i c h i u l , c u h i l u l i n p o d u l p a l m e i , p o l i c e l e a p l i c a t p e o

f a t a , i a r c e l e l a l t e d e g e t e p e f a t a o p u s a ; a p o i c u u n c u t i t l u n g , i n c e p e m

s e c t i u n e a d e l a m a r g i n e a c o n v e x a c a t r e m a r g i n e a c o n c a v a . I n c i z i u n e a

t r e b u e f a c u t a l e n t s i p r o g r e s i v p â n a c e c u t i t u l t r e c e d e e x t r e m i t a t i l e

r i n i c h i u l u i . O r g a n u l e s t e i m p a r t i t a s t f e l i n d o u à j u m a t a t i , c a r e s e m e n t i n

i n c a l a n i v e l u l m a r g i n i i i n t e r n e . P e n t r u a t e r m i n a , c u t i t u l p a t r u n d e m a i

i n t a i d e a s u p r a h i l u l u i , a p o i d e d e s u b t u l l u i , i n d z â n d s i m a r g i n e a i n t e r n a ,

f a r a a a t i n g e e l e m e n t e l e p e d i c u l u l u i .

P r e c a u t i u n e . L a i n c e p u t u l s e c t i u n i i t r e b u e s à f i m a t e n t i , c a s a n u a l u n e c e

c u t i t u l p e m a r g i n e a c o n v e x à s i s à n e l e z e z e m A n a s t a n g à .

2 . E x a m e n u l s u p r a / e t e i d e s e c t i u n e ( v e z i f i g . 2 5 3 . V . I I ) . C e l e d o u ä '

. j u m a t a t i a l e r i n i c h i u l u i s u n t s e p a r a t e s i . p u s e p e m a s a ; l a e l e s e o b s e r v a :

S i n u s u l r e n a l , c a r e s e p r e z i n t a c a o c a v i t a t e p l i n k . ' c u g r a s i m e ; i n e l

s e v a d v a s e l e , b a s i n e t u l s i c a l i c e k ; .

E x a m i n â n d s u p r a / 4 a d e s e c t i u n e v e d e m O A e s t e f o r m a t a d i n d o u à

s u b s t a g e : s u b s t a n t a m e d u l a r d 0 s u b s t a n t a c o r t i c a n i . I n s u b s t a n t a m e d u -

l a r a s e g ä s e s c p i r a m i d e l e l u i M a l p i g h i , c u b a z a i n a f a r ä s i . v á r f u l s p r e h i l .

F i e c a r e p i r a m i d a e s t e f o r m a t a d i n d o u a p o r t i u n i : u n a m a i c l a r a ,

o e

p a t r u n d e i n c a v i t a t e a c a l i o e l u i s i p o a r t a n u m e l e d e p a p i / i i s i o p o r t i u n e

m a i i n c h i s a , f o r m â n d r e s t u l p i r a m i d e i , p o a r t a n u m e l e d e z o n a l i m i t a n t d .

E x a m i n â n d c u o l u p ä z o n a p a p i l a r a , s e v e d e c a p e v á r f a l e i s t m t o s e r i e

d e o r i f i c i i , c a r e o o n s t i t u e s c a r e a c r i b r o s a ; e x a m i n â n d i n a c e l a s i m o d ( c u

l u p a ) z o n a l i m i t a n t a , s e v e d e c a e s t e f o r m a t a d i n r a z e p a l i d e a l t e r n I n d

c u r a z e c o l o r a t e ; p r i m e l e r e p r e z i n t a t u b i i u r i n i f e r i , c u d i r e c t i u n e r e c -

t i l i n a ( t u b i i B e l l i n i ) , p e c á n d c e l e c o l o r a t e s u n t f o r m a t e d e v a s e .

S u b s t a n t a c o r t i c a l d e d i s p u s a i m p r e j u r u l s u b s t a n t e i m e d u l a r e , i n t r e

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l o m b a r a

i C u = l a g r i j a , p e n t r u a n u t a i a v r e o r a m u r à a p l e x u l u i

l o m b a r ( i n s p e c i a l g e n i t o - c r u r a l u l ) .

S t u d i u l h i a t u l u i d i a f r a g m a t i c . P r i n p r e p a r a t i a f a c u t a p u t e m v e d e a f a s -

c i c o l e l e d i a f r a g m a t i o e c e s e i n s e r ä . : p e c o a s t a a 1 2 , - a , p e a r c a d a p a t r a t u l u i

l o m b e l o r s i p e a r c a d a p s o a s u l u i . F i b r e l e c e s e p r i n d p e l i g a m e n t u l c e n -

t u r a t s u n t f o a r t e s u b t i r i , i a r i n t r e e l e s i c e l e c e s e i n s e r à p e c o a s t a a 1 2 - a ,

e x i s t a u n l o e g o l ( u n d e n u s e p r i n d f a s c i c o l e m u s c u l a r e ) , n u m i t h i a t u l

d i a f r g a m a t i c . N e d a m b i n e s e a m a d e a c e s t h i a t c l a c k ' r i d i c a ' m i n

s u s d i a -

f r a g m u l

i c a u t a m s à v e d e m f i b r e l e c e

s e

i n s e r a p e c o a s t a a 1 2 - a .

P r e p a r a r e a v i n e i c a v e $ 1 a s i m p a t i c u l u l d r e p t .

V a n a c a v à a f o s t d i s c -

c a t ä . " i n m a r e p a r t e . A c u m o u r m ä r i m i n j o s p a n à l a o r i g i n e a e i ( v i n e l e

i l i a c e p r i m i t i v e ) § i . v e d e m c a i n e a s e v a r s a , p e c a r e l e s t u d i e m n u m a i l a

t e r m i n a r e a l o r , e l e n e p u t a n d f i p r e p a r a t e i n i n t o e g i m e . V i n e l e l o m b a r e

s u n t i n t r e e l e p r i n a n a s t o m o z . e , c c f o r m e a z a v d n a L o m b a r d a s c e n d e n t d ,

c a n e c o m u n i c a i n j o s c u i l i a c a i n t e r n á s a u c u c e a p r i m i t i v ä , i a r i n s u s

s e c o n t i n u a c u v a n a a z i g o s . C a s a v e d e m l o m b a r a a s o e n d e n t ä . , t r a g e m

i n a f a r a v a n a c a v a i n f e r i o a r a i u r m a r i m r a r n u r i l e p a n a c e d i s p a r s u b

m u s c h i u l p s o a s . D u p a c e a m v a z u t t o a t e a c e s t e l u c r u r i , r á s f r a n g e m

j o s v a n a c a v a i n f e r i o a r a , t a i n d v i n e l e l o m b a r e

i g a s i m p e p a r t e a d r e a p t a

a o o l o a n e i v e r t e b r a l e , n e r v u l s i m p a t i c ( p o r t i u n e a l i m b a r a ) c u g a n g l i o n i i

l u i c a r a c t e r i s t i c i . D i s e c a m a o e s t t r u n c h i u n e r v o s i n s u s p a n a l a n i v e l u l

d i a f r a g m u l u i

i i n j o s p a n a l a s t r a m t o a r e a s u p e r i o a r I . T o t a c u m p u t e m

p r e p a r a r a m u r i l e c o m u n i c a n t e , c c p r o v i n d i n g a n g l i o n i i l o m b a r i ,

i t r e e

p e s u b a r c a d e l e p s o a s u l u i i m p r e u n a c u v a s e l e l o m b a r e ( s i m u l a r e i n t e r -

c o s t a l e l o r ) , m e r g a n d l a p l e x u l l o m b a r .

P r e p a r a r e a a n d & $ 1 a s i m p e c u l u i s t S n g .

A c e a s t a p r e p a r a t i e

s e

f a o e

l a f e l c a

i l a p a r t e a d r e a p t a . S e d i s e c a a o r t a s i a r t e r e l e l o m b a r e , c a r e

n u s e v a d d e c a t l a o r i g i n e a l o r , i n t r a n d a p o i s u b a r c a d e l e p s o a s u l u i .

T a i e m a o r t a d e a s u p r a o r i g i n e i a r t e r e i s p e r m a t i c e

r a s f e a n g e m c a p e t e l e ;

s u b c a p a t u l i n f e r i o r g a s i m c a s i i n d r e a p t a : v d n a L o m b a r d a s c e n d e n t d , c e s e

c o n t i n u a c u m i c a m i n d a z i g o s ( i n s u s ) a p o i s i m p a t i c u l l o m b a r s t d n g , p e

c a r e - 1 u r m a r i m c a i p e e e l d r e p t . S u b c a p a t u l s u p e r i o r a l a o r t e i r ä s f r a n t e ,

a p a r e c i s t e r n a l u i P e c q u e t .

P r e p a r a r e a d i a f r a g m u l u i .

P a n a a c u m a m v a z u t i n s e r t i u n i l e l u i p e :

s t e r n , c o a s t e , a r c a d a p s o a s u l u i # a r c a d a p d t r a t u l u i l o m b e l o r . V o m s t u d i a

a c u m i n s e r t i u n i l e l u i p e c o l o a n a v e r t e b r a l a , u n d e f o r m e a z a s t a p i i d i a l r a g -

m u l u i .

P r e p a r a r e a a o e s t o r f a s c i c o l e m u s c u l a r e e s t e e x t r e m d e u s o a r a .

S c o a t e m t r u n c h i u l c e l i a c s i t o a t e o r g a n e l e c a r e e v e n t u a l a u r a m a s i n a i n t e a

a o r t e i ( p a n c r e a s , d u o d e m ) , s a u c a r e n u a u f o s t t r i c k ' e x t r a s e . A p o i t r a g e m

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9 6

d e d i a f r a g m i n s u s s i s t a l p l l l u i s e p u n i n e v i d e n t ä . l a o r i g i n e a l o r ;

c u r ä t i m d e t e s u t u l s u b p e r i t o n e a l c a n e - i a c o p e r e . G ä s i m a s t f e l :

i n t e r n i , s t d l p i i i n t e r m e d i a n i

e x t e r n i . S t a l p u l ' i n t e r n d r e p t p l e a c l

d e p e a 2 - a s i a 3 - a v e r t e b r a ' . l o m b a r ä ( c o r p

i d i s c u r i l e i n t e r v e r t e b r a l e

i n v e c i n a t e ) , s t a l p u l i n t e r n s t â n g ( m a i s c u r t ) p l e a c ä d e p e a 2 - a v e r t e b r k .

l o m b a r ä ( c o r p

i d i s c u r i l e i n v e c i n a t e ) .

S t a l p u l i n t e r m e d i a r p l e a c ä ( d e

a m b e l e p ä r t i : s t a n g a

i d r e a p t a ) d e p e a d o u a v e r t e b r à l o m b a r l , d a r n u

e s t e t o t d e a u n a b i n e i n d i v i d u a l i z a t , s t a l p u l e x t e r n p l e a c I ( b i l a t e r a l ) d e

p e a r c a d a p s o a s u l u i s i a p a t r a t u l u i l o m b e l o r .

I n t r e c e i d o i s t a l p i i n t e r n i s e c i r c u m s c r i e u n o r i f i c i u , c a r e e s t e i m p ä r t i t

i n d o u ä p r i n f a s c i c o l e l e a n a s t o m o t i c e . A o e s t e f a s c i c o l e p l e a c k " d e l a u n

s t a l p i n b e r n d i n t r ' o p a r t e , s e i n c r u c i s e a z à c u f a s c i c o l u l s i m i l a r d i n p a r t e a

o p u s ä s i s e t e r m i n ä p e c e l a l t s t a l p i n t e r n . C e l e d o u à o r i f i c i i r e z u l t a t e

s u n t : u n u l s u p e r i o r l a s à s à t r e a c k " e s o f a g u l

i n e r v i i p n e u m o g a s t r i c i , i a r

a l t u l i n f e r i o r a o r t a s i c a n a l u l t o r a c i c . I n p l u s i n t r e s t á l p i i i n t e r n i s i i n t e r -

m e d i a r i e x i s t ä u n i n t e r s t i t i u p e u n d e t r e c c e i d o i n e r v i s p l a n c h n i c i ; d e

a s e m e n i i n t r e s t a l p i i i n t e r m e d i a n

i c e i e x t e r n i t r e c e t r u n c h i u l s i m p a t i c u l u i

( n u c o n s t a n t ) , i a r v a n a a z i g o s t r e c e u n e o r i c u n e r v i i s p l a n c h n i c i a l t e o r i

c u t r u n c h i u l s i m p a t i c u l u i .

P e p i e s a n o a s t r ä , u n d e a v e m d i s e c a t e

p ä s t r a t e d i n a i n t e a o e s t e c l e m e n t e , l e p u t e m u r m k r i i n t o t t r a i e c t u l l o r .

D u p à c e a m v ä i z u t b i n e s t a l p i i , c u r ä t i m

i f a t a i n f e r i o a r à a d i a f r a g -

m u l u i

i e x a m i n ä m c e l e t r e i f o l i o l e ( d r e a p t ä , s t a n g I

i a n t e r i o a r k )

b a n d e l e t a s e r n i c i r c u l a r à i n f e r i o a r ä ( a r c i f o r m ä . ) , c e s e i n t i n d e d e l a f o l i o l a

d r e a p t ä l a o e a s t a n g ä . P r e p a r a r e a f e t e i i n f e r i o a r e s e f a c e g r e u p e c a d a v r u l ,

d i n c a r e s ' a u s c o s v i s o e r e k .

D a c á v r e m s à s t u d i e m o e n t r u l f r e n i c m a i a m ä n u n t i t , s c o a t e m d i a f r a g m u l

d i n c a v i t a t e a a b d o m i n a l à , t a i n d u - 1 c i r c u l a r p e p a r t e a l u i m u s c u l o a s ä , a p o i

s e s e c t i o n e a z 1 d e a s u p r a

i d e d e s u b t u l d i a f r a g m u l u i , i n t a i v a n a c a v ä

i n f e r i o a r ä , c a r e t r e c e p i - i n c e n t r a l f r e n i c , a p o i a o r t a s i e s o f a g u l ( i m p r e u n á

c u o e l e l a l t e c l e m e n t e ) . M u s c h i u l a s t f e l d e s p r i n s e s t e i n t i n s p e o m a s k '

e x a m i n a t p e c e l e d o u à f e , t e p e r a n d .

B a n d e l e f a s e m i c i r c u l a r g s u p e r i o a r g s a u o b l i c 5

j a n a s t e r e p e f o l i o l a

d r e a p t ä , t r e c e p e p a r t e a p o s t e r o - i n t e r n ä a o r i f i c i u l u i v i n e i c a v e i n f e r i o a r e

s i s e p i e r d e p e f o b i a m i j l o c i e . B a n d e l e t a s e m i c i r c u l a r d i n f e r i o a r d s a u

a r c i f o r m d s e a f l ä p e f a t a c o n c a v ä ( i n f e r i o a r ä )

i p e n t r u a o v e d e a t r e b u e

s à i n t o a r o e m d i a f r a g m u l ; e a i a n a s t e r e p e f o l i o l a d r e a p t ä , t r e c e p e p a r t e a

e x t e r n ä a o r i f i c i u l u i v i n e i c a v e i n f e r i o a r e s i s e t e r m i n ä p e f o l i o l a s t a n g ä .

D u p ä c u m v e d e m a c e s t e d o u ä b a n d e l e t e d e l i m i t e a z á o r i f i c i u l v i n e i c a v e ;

d i n e l e p l e a c ä n u m e r o a s e f a s c i o o l e t e n d i n o a s e ( v e z i f i g . 6 2 o . M . ) .

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9 7

V . S T U D I U L E X C A V A T I E I P E L V I E N E 1

( B a s i n u l t o p o g r a f i c ) .

E x c a v a t i u n e a

p e l v i a n à r e p r e z i n t ä p o r t i u n e a i n f e r i o a r ä a c a v i t ä t i i

a b d o m i n a l e . E a c o m a n i c A i n s u s c u a b d o m e n u l p r o p r i u z i s , d e c a r e e s t e

s e p a r a t p r i n t r ' u n p l a n c e m e r g e d e l a u n g h i u l s a c r o v e r t e b r a l ( p r o m o n -

t o r i ù ) l a m a r g i n e a s u p e r i o a r á a p u b e l u i ; i n j o s b a s i n u l e s t e i n c h i s p r i n

d i f e r i t e p l a n u r i a l e p e r i n e u l u i ( s t u d i a t e l a m e m b r u l i n f e r i o r ) . P r i v i t i n

g e n e r a l b a s i n u l p r e z i n t ä a c e e a s i c o n s t r u . c t i u n e

i a c e e a s i d i s p o z i t i u n e l a

a m b e l e s e x e ; o o n t i n u t u l l u i v a r i a z â i n s I d e l a b â r b a t l a f e m e i e . C u m c e a

m a i m a r e p a r t e d i n o r g a n e l e g e n i t a l e a l e f e m e i i s u n t s i t u a t e i n b a s i n ,

s t u d i u l a c e s t u i a v a f i m u l t m a i c o m p l i c a t , c l e a t a l b a s i n u t u i d e l a b ä r b a t .

P r i n c i p i u l d i s e c t i u n i i r â m â n e i n s ä a c e l a s i .

A . B A S I N U L L A B A R B A T

P r i v i r e g e n e r a l a s u p r a c o n f i n u t u l u i .

E x a m i n â n d c a v i t a t e a p e l v i a n à p r i n

b a s i n u l d e s c h i s , v e d e m c à e s t e t a p e t a t â d e p e r i t o n e u ; i n a i n t e r e c u n o a s t e m

v e z i c a , i n a p o i r e c t u l , i a r i n t r e e l e v e d e m p r o f u n d a d e p r e s i u n e a p e r i t o -

n e u l u i , f o r m â n d f u n d i d d e s a c a l l u i D o u g l a s . V e z i c a u r i n a l ä g l o b u l o a s ä

e u s o r d e r e c u n o s c u t , i a r d a c â e s t e g o a l â , d e v i n e p l a t â , s e g ä s e s t e

d e s i m f i z a p u b i a n g s i e s t e g r e u d e r e c u n o s c u t . G e l m a i b u n m i j l o c e s t e

d e a o u m p l e .

L a l i m i t a s u p e r i o a r â a e x c a v a t i u n i i ( s t r á m t o a r e a s u p e r i o a r â ) s e a f l à

m u s c h i u l p s o a s i l i a c , d e - a - l u n g u l c â r u i a m e r g , v a s e l e i l i a c e e x t e r n e , p e

p e r e t i i l a t e r a l i a i e x c a v a t i u n i i s e a f l a u r e t e r e l e r i d i c â n d p e r i t o e n u l i n

d r u m u l l o r d e s c e n d e n t s p r e v e z i c a u r i n a r à ; i a r p e p â r t i l e l a t e r a l e a l e

v e z i o e i , o b s e r v â m p r o e m i n e n t e l e d e t e r m i n a t e d e c a n a l e l e d e / r e n t e § i d e

a r t e r e l e

R e p e t a r e a d i s p o z i f l u n i i $ 1 a c o n t i n u i t ä l i i p e r i t o n e u l u l .

S t u d i u l v e z i c e i

s e f a c e a c u m f l r à d i s e c t i u n e ; i n s p e c t i u n e a n u m a i n e d â s u f i c i e n t e d a t e

d e s c r i p t i v e s i t o p o g r a f i o e . S e p r o o e d e a z à i n m o d u l u r m ä i t o r :

i . S i t u a t i a v e z i c e i u r i n a r e , d u p à c u m e a e s t e g o a l ä s a u p l i n k ; p e

c a d a v r u p u t e m r e a l i z a a m b e l e d i s p o z i t i u n i , u m p l â n d u o c â n d e s t e g o a l à

s a u g o l i n d u - o c â n d e s t e p l i n k ' . A c e s t e o p e r a t i u n i s e p o t f a c e c u a j u t o r u l

u n e i s o n d e d e g u m ä i n t r o d u s â p r i n u r e t r ä .

I n a n a t o m i a d e s c r i p t i v a ' b a s i n u l o s o s s a u p e l v i s e s t e s u b d i v i z a t p r i n s t r a m t o a r e a

s u p e r i o a r a i n c l o u d

b a s i n u l m a r e , s i t u a t d e a s u p r a a c e s t e i s t r a m t o r i

í b a s i n u l m i c

s a u e x c a v a t i u n e a p e l v i a n a , s i t u a t a s u b a c e a s t a s t r a m t o a r e .

I n a n a t o m i a t o p o g r a f i c a

l a d i s e c t i e , b a s i n u l m a r e e s t e a l a t u r a t a b d o m e n u l u i p r o p r i u z i s , i a r p r i n b a s i n s e i n -

t e l e g e h u m a i e x c a v a t i u n e a p e l v i a n a .

V . P a p i l i a n : M a n u a l p r a c t i c d e d i s e c t i c .

7

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9 8

V e z i c a g o a r á e s t e a s c u n s ä i n a p o i a p u b e l u i , p r i n u r m a r e e s t e n u m a i p e l v i a n ä ;

v e z i c a g a l a ( s o o g r ) s e u r c ä d e a s u p r a p u b e l u i s i i n t r ä i n c a v i t a t e a a b d o m i n a l à ;

p o s e d d d e c i d o u g s e g m e n t e : u n u l p e l v i a n s i a l t u l a b d o m i n a l .

P u t e m v e d . e a d . e d c e l e t r e i c o r d o a n e f i b r o a s e ( u r a c a

i c o r c l o a n e l e

a r t e r e l o r o m b i l i c a l e ) , n u m i t e i m p r e u n à l i g a m e n t e l e s u p e r i o a r e a l e v e z i c e i ,

c a r e . s e r v e s c c a m i j l o a o e d e f i x a r e a l e o r g a n u l u i .

i n s u s a c e s t e c o r d o a n e c o n v e r g c A t r e c i c a t r i c e a o m b i l i c a l ä ; I n j o s u r a c a ( c e l

m e d i a n ) s e i n s e r d p e v e z i a , p e c â n d c e l e l a t e r a l e t r e c p e p ä r t i l e l a t e r a l e a l e

v e z i c e i $ i s e c o n t i n u i i c u a r t e r e l e o m b i l i c a l e .

A f a r 5 d e a c e s t e l i g a m e n t e , v e z i c a m a i a r e

s i

a l t e m i j l o a c e d e f i x a r e s i

a n u m e :

l i g a m e n t e l e _ p u b o - v e z i c a l e ( a n t e r i o a r e )

s i

f i b r e l e m u s c u l a r e , c a r e o u n e s c c u p r o -

s t a t a ; p e r i t a n e u l , a c ä r u i d i s p o z i t i u n e a m v ä z u t - o , c o n s t i t u e d e a s e m e n e a u n i m -

p o r t a n t m i j l o c d e f i x a r e .

R a p o r t u r i l e v e z i c e i . V e z i c a p r e z i n t à :

P a l a a n t e r i o a r i l , a c ä r e i r a p o r t u r i v a r i a z d , d u p à s t a r e a d e r e p l e t i u n e a o r -

g a n u l u i ; e a e s t e s i t u a t à i n a p o i a s i m f i z e i p u b i e n e $ i a g ä u r i i o b t u r a r o a r e c A n d

e s t e g o a l ä ; n e d a m s e a m a d e a c e s t e i r a p o r t u r i , ' R e a i n t i m p c e e x a r n i n ä m v e z i c a ,

c u d e g e t u l a r ä t ä t o r a . p ä s g m m e m b r a n a o b t u r a t o a r e d i s e c a t d ; l a f i e c a r e a p ä s a r e

v e z i c a e s t e r i d i c a t a i n s u s . C a n d v e z i c a e s t e p l i n ä , e a i n t r ä i n a b d o m e n ,

s i .

f a t (

e i a p t e r i o a r ä v i n e i n r a p o r t c a p e r e t e l e a b d o m i n a l a n t e r i o r , d e c a r e r ä m ä n e

s e p a r a t ä p r i n f u n d u l d e s a c p e r i t o n e a l p r e v e z i c a l , c e s e f o r m e a z a " p r i n r i d i c a r e a

p o l u l u i v e z i c a l s u p e r i o r ;

F a t a p o s t e r i o a r à e s t e a c o p e r i t à d e p e r i t o n e u i n t o a t à i n t i n d e r e a e i s e r o a s d ;

s e r e f l e c t e a z d a p o i p e r e c t , f o r r n a n d f u n d u l d e s a c a l l u i D o u g l a s ;

F e t e l e l a t e r a l e t r e b u e s c e x a m i n a r e p e v e z i c a p l i n ä , e l e s u n t a c o p e r i t e i n

p a r t e d e p e r i t o n e u , p o r t i u n e a i n f e r i o a T ä r ä m ä n â n d e x t r a p e r i t o n e a l ä . P e r i t o n e u l

s e r e f l e c t e a z ä p e l a j u m a t a t e a i n a l t i m i i l o r

s i

f o r m e a z a f u n d u T i l e d e s a c l a t e r o -

v e z i c a l e , p o r t i u n e a e x t r a p e r i t o n e a l ä a a c e s t o r f e t e v a f i v ä z u t ä m a i t ä r z i u ;

B a z a v e z i c e i n u e s t e v i z i b i l d a c u m .

F u n d u l d e s a c v e z i c o - r e c t a l a l l u i D o u g l a s .

F u n d u l d e s a c a l l u i

D o u g l a s e s t e a o e a d e p r e s i u n e a p e r i t o n e u l u i , c a r e s e f o r m e a z à p r i n

t r e c e r e a s e r o a s e i d e p e v e z i c á p e r e c t

i r e p r e z i n a p u n c t u l c e l m a i d e c l i v

a l c a v i t ä t i i a b d o m i n a l e ; i n e l s e g ä s e s c f o a r t e a d e s e o r i a n s e l e i n t e s t i n a l e

c o l o n u l p e l v i a n . I n s u s f u n d u l d e s a c e s t e d e l i r n i t a t d e d a t a p i k e ,

n u m h e p l i c e l e l u i D o u g l a s s a u l i g a m e n t e l e p o s t e r i o a r e a l e v e z i c e i ;

e l e

s e i n t i n d d e l a v e z i c a " l a f e t e l e l a t e r a l e a l e r e c t u l u i ( p a n à l a s a c r u m ) .

S f u d i u l r e c t u l u i p e l v i a n

s e f a c e c a

i a c e l a l v e z i c e i n u m a i p r i n

i n s p e c t i u n e ;

d i s e c t i a l u i v a f i f ä c u t ` á m a i f á r z i u . A v e m d e o b s e r v a t :

i . O r i g i n e a o r g a n u l u i e s t e l a n i v e l u l c e l e i d e a 3 - a v e r t e b r à s a c r a t ä , a c o l o

u n d e s e t e r m i n a m e z o c o l o n u l i l i o - p e l v i a n .

2 . D i s p o z i t i u n e a l u i a m p u l a r ä ; c a

s a

n e d m s e a m a d e e a , t r a g e m v e z i c a

i n a i n t e

s i

e x a m i n ä m r e c t u l i n p o r t i u n e a l u i c e a m a i i n f e r i o a r g .

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9 9

C u r b u r i l e r e c t u l u i : u n e I e l a t e r a l e f d r A i m p o r t a n t A

s i

u n a f o r m â n d o c o n -

c a v i t a t e a n t e r i o a r a ' d e s t u l d e a c c e n t u a t à .

R a p o r t u r i l e p o r t i u n i i p d v i e n e : 1

a ) F a t a a n t e r i o a r A e s t e a c o p e r i t à d e p e r i t o n e u l , c a r e s e r e f l e c t e a z A d e p e

v e z i c d ( f u n d u l d e s a c a l l u i D o u g l a s ) ; b ) f a t a p o s t e r i o a r a v i n e i n c o n t a c t c u

s a c r u l ; n e m u l t u m i m s A n e f a c e m o i d e e g e n e r a l a a c u m . V o m r e v e n i u l t e r i o r

a s u p r a r a p o r t u r i l o r a s a d e i m p o r t a n t e a l e a c e s t e i f e t e ;

c ) f e t e l e l a t e r a l e s u n t

a c o p e r i t e d e p e r i t o n e u i n p a r t e a s u p e r i o a r a , c e a i n f e r i o a r r t r A m a n A n d e x t r a p e r i -

t o n e a r a ; a c e a s t A p o r t i u n e v a f i s t u d i a t A m a i t a r z i u .

C o n s i d e r a l i u n i t e o r e t i c e a s u p r a s p a t i u l u i p e l v i - s u b p e r i t o n e a l ( T e s t u t i

s a u p e l v i - r e c t a l s u p e r i o r ( R i c h e t ) .

P e n t r u c k " i n d i s e c t i u n e a c e u r m e a z a "

v o m f i n e v o i t i s à p à t r u n d e m i n a c e s t s p a t i u , c u o d e o s e b i t a i m p o r t a n t a

p r a c t i c à

i C u o d i s p o z i t i u n e a r i a t o m i c à c o m p l e x à , n e s i m t i m n e v o i t i s a

c i ä . m i n m o d s c h e m a t i c c â t e v a d a t e t e o r e t i c e a b s o l u t i n d i s p e n s a b i l e p e n t r u

i n t e l e g e r e a u l t e r i o a r à a m o d u l u i d e d i s e c t i u n e .

S p a t i u l p e l v i - r e c t a l s u p e r i o r , n u m i t i n t r ' u n m o d a s a d e f e r i c i t d e

T e s t u t , s p a t i u l p e l v i - s u b p e r i t o n e a l , e s t e s p a t i u l u m p l u t d e t e s u t u l c e l u l a r

p e l v i a n s i t u a t s u b p e r i t o n e u , s a u m a i b i n e z i s i n t r e p e r i t o n e u i a p o n e v r o z a

p e r i n e a l a p r o f u n d a ( v e z i f i g . 3 2 4 . V . I I ) . A c e s t s p a t i u , c u t e s u t u l c e l u l a r

c a r e - 1 u m p l e , n u r e p r e z i n a o f o r m a t i u n e s p e c i a r a ; e l e s t e p o r t i u n e a c e a

m a i i n f e r i o a r a ( p o r t i u n e a p e l v i a n a " ) a s p a t i u l u i s u b p e r i t o n e a l ( c a r e s e

g a s e s t e s u b t o t p e r i t o n e u l ) , s p a t i u , c a r e a c i , j a o d e s v o l t a r e m a r e d i n

c a u z a a b u n d e n t l e i t e s u t u l u i c e l u l a r . A c e s t t e s u t p e l v i - s u b p e r i t o n e a l e s t e

d i s p u s d u p a a n u m i t e n o r m e . 0 p a r t e d i n e l s e g r u p e a z a " i m p r e j u r u l

v a s e l o r , f o r m â n d o s e r i e d e d e s p ä r t i t o r i , c a r e I I d i v i d i n m a i m u l t e

s p a t i i s e c u n d a r e . V o m s t u d i a a c e s t e d e s p ä r t i t o r i

i s p a t i i l e s e c u n d a r e

f o r m a t e .

D e s p d r t i t o r i l e s u n t i n n u m b i r d e c i n c i , e l e s u n t f o r m a t e d e e l e m e n t e l e

f i b r o a s e a l e t e s u t u l u i c e l u l a r s u b p e r i t o n e a 1 s i d e e l e m e n t e l e m u s c u l a r e

g r u p a t e i m p r e j u r u l v a s e l o r , d i s p o z i t i u n e a l o r e c o n d i t i o n a t à d e d i s p o z i -

t i u n e a v a s e l o r i m p r e j u r u l c a ' r o r a s e f o r m e a z a . A s t f e l d o u à d i n d e s p ä r t i -

t o r i l e f i b r o - v a s c u l a r e a u o d i r e c t i u n e a n t e r o - p o s t e r i o a r a . , f i i n d r e z u l t a t e

d i n g r u p a r e a t e s u t u l u i f i b r o - c e l u l a r i m p r e j u r u l a r t e r e i h i p o g a s t r i c e ; e l e

p o a r t à n u m e l e d e f a s c i i l e s a c r o - r e c t o - g e n i t o - p u b i e n e ( T e s t u t - J a c o b ) , i a r i n

c l i n i c á s u n t c u . n o s c u t e s u b n u r n e l e d e t e c i l e h i p o g a s t r i c e i . C e l e l a l t e t r e i

d e s p a r t i t o r i s u n t d i s p u s e t r a n s v e r s a l : p r i m a e s t e f o r m a t a p r i n g r u p a r e a

v e s u t u l u i f i b r o - c e l u l o s i m p r e j u r u l a r t e r e i o m b i l i c a l e

i j a n u m e l e d e f a s c i a

o m i b i l i c o - p r e v e z i c a l e l ; a d o u a i a d i r e c t i u n e a a r t e r e l o r v e z i c u l o - d e f e r e n -

R e c t u l a r e o p o r t i u n e p e l v i a n a d e a s u p r a m u 5 c h i u 1 u i r i d i c A t o r a n a l 5 i o p o r t i u n e

p e r t i n e a l d , d e d e s u b t u l a c e s t u i m u 5 c h i u .

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I 0 0

f i a l e s i s e n u m e s t e f a s c i a p r o s t a t o - p e r i t o n e a l d , i a r a t r e i a e s t e r e z u l t a t ä

d i n g r u p a r e a t e s u t u l u i i m p r e j u r u l v a s e l o r h e m o r o i d a l e i p o a r t ä n u m e l e

d e a r i p i o a r e l e r e c t u l u i .

A o e s t e l a m e f i b r o - v a s c u l a r e s u b d i v i d s p a t i u l

s u b p e r i t o n e a l ( p e l v i - r e c t a l - s u p e r i o r ) i n u r m á t o a n e l e s p a t i i s e c u n d a r e :

S p a t i u l l a t e r o - r e c t a l s i t u a t i n t r e p e r e t e l e l a t e r a l a l b a s i n u l u i

i t e a c a

h i p o g a s t r i o e i ( f a s c i a f i b r o a s á s a c r o - r e c t o - g e n i t o - p u b i a n ä . ) .

S p a t i u l r e t r o - r e c t a l s i t u a t i n t r e r e c t i p e r e t e l e p o s t e r i o r a l e x c a v a -

S p a t M l p r e r e c t a l s i t u a t i n t r e r e c t s i f a s c i a p r o s t a t o - p e r i t o n e a l á .

S p a f i u l r e t r o - V e z i c a l s i t u a t

i n t r e

f a s c i a p r o s t a t o - p e r i t o n e a l á

v e z i c á .

S p a t i u l p r e v e z i c a l s i t u a t i n a i n t e a v e z i o e i , i n t r e f a s c i a o m b i l i c o - p r e v e -

z i c a l à

i p e r e t e l e a b d o m i n a l a n t e r i o r ( p l u s f a t a p o s t e r i o a r ä a s i m f i z e i

p u b i e n e ) .

A o e s t e f o r m a t i u n i e x i s t á i n t r a d e v á r , i n s á n u c u s c h e m a t i s m u l a r á t a t

m a i s u s . I n s p e c i a l s p a t i u l r e t r o - v e z i c a l e s t e f o a r t e r ä u r e p r e z e n t a t .

P r e p a r a r e a s p a t i u l u i p e l v i - s u b p e r i t o n e a l .

D e m o n s t r a r e a s e f a o e d e s l i -

p i n d p e r i t o n e u l . P r o o e d á m i n m o d u l u r m á t o r :

D e s l i p i r e a s e r o a s e i p e f u m d t a t e a p o s t e r i o a r d a b a s i n u l u i . T r a g e m

v e z i c a i n a i n t e s i o f i x á m ; d á m i r e c t a l l a o p a r t e s i - 1 f i x á m i n a c e a s t á

p o z i t i u n e ; a p o i i n j u m á i t a t e a o p u s ä a b a s i n u l u i i n c i z á r n p e r i t o n e u l l a

n i v e l u l s t r á m t o r i i s u p e r i o a r e

d e s l i p i m d e s u s i n j o s d e p e p e r e t e l e

p o s t e r o - l a t e r a l p â n à l a n i v e l u l f u n d u l p e l v i a n . F a o e m a c e e a s i o p e r a t i u n e

s i i n p a r t e a o p u s á , a d i c l d e s l i p i m p e r i t o n e u l ; s e r o a s a e s t e m a i a d e r e n t á

l a n i v e l u l r e c t u l u i

i d e s l i p i r e a e i m a i a n e v o i o a s á a i c i .

S u b s e r o a s a

r i d i c a t á a p a r e , a p l i c a t p e p e r e t e l e e x c a v a t i u n i i , u n t e s u t c e l u l o - g r á s o s ,

g a l b e n , i n i n t e r i o r u l c á r u i a s e v ä . d u n m a r e n u m á r d e v a s e . A c e a s t a

e s t e f a s c i a f i b r o a s ä s a c r o - r e c t o - g e n i t o - p u b i a n ä . , i n c a r e s e g d s e s o v a s e l e

h i p o g a s t r i o e C u r a m u r i l e l o r s i . d e c a r e n u n e o c u p á m i n c á .

T r ä g a n d c u p u b e r e r e c t u l t u t e o p a r t e s i e x a m i n â n d f u n d u l e x c a v a t i e i ,

v e d e m o p r e l u n g i r e o e l u l o a s á , c e s e d e s p r i n d e d i n f a s c i a p r e c e d e n t á

m e r g e l a r e c t i n p l a n f r o n t a l : a c e a s t a e s t e a r i p i o a r a r e c t u l u i .

R i d i c a r e a p e r i t o n e u l u i d e p e p e r e t e l e a b d o m i n a l a n t e r i o r .

F a s c i a

o m b i l i c o - p r e v e z i c a l d . I n s p e c t a n d L a t a p o s t e r i o a r á a p e r e t e l u i a b d o m i n a l

a n t e r i o r , r e c u n o a s t e m p r i n i n t e r t n e d i u l

p e r i t o n e u l u i :

o m b i l i c u l , d e l a

c a r e p i t a c à i n s u s l i g a m e n t u l r o t u n d , i a r i n j o s c e l e 3 c o r d o a n e f i b r o a s e ,

r e p r e z e n t â n d z u a c a i a r t e r e l e o m b i l i c a l e . L a n i v e l u l o m b i i i c u l u i s e p o a t e

.

o b s e r v a a d e s e a o f o s e t ä n u m i t à i n t e r v a s c u l a r d .

I n p a r t e a i n f e r i o a r á a l a m b o u l u i s i l a t e r a l v e z i o e i , s e r e m a r c á ( t o t

p r i n t r a n s p a r e n t a p e r i t o n e u l u i ) t r a i e c t u l o b l i c a l a r t e r e i e p i g a s t r i c e .

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I O I

A o e s b e c l e m e n t e r e p e r a b e , n e v a f i u p r s à v e d e m f o s e / e l e i n g h i n a l e :

s u p r a v e z i c a l g , i n t e r n g

i e x t e r n a , c a a p o i s g t r e o e m l a d i s e c t i a r e g i u n i i .

I n t i m p c e v o m d e s l i p i p e r i t o n e u l d e p e r e t e l e a n t e r i o r a l a b d o m e n u l u i ,

v o m p r e p a r a

i f a s c i a i o m b i l i c o - p r e v e z i c a l ä , o a l t ä f o r m a t i u n e E b r o -

c e l u l o a s ä . a s p a t i u l u i p e l v i - s u b p e r i t o n e a l . P e n t r u c a s à n u s t r i c k ' m n i n u c

d i n a c e a s t à p r e p a r a t i u n e , v o m s e c t i o n a n u m a i p e r i t o n e u l , t r a n s v e r s a l , l a

n i v e l u l o m b i l i c u l u i ( m a i b i n e z i s s u b o m b i l i c , t r e - c A n d p e s t e u r a c 5 . ) , p e

t o a t à i n t i n d e r e a l a m b o u l u i a n t e r i o r c r o i t l a d e s c h i d e r e a a b d o m e n u l u i .

P e a n d u n a j u t o r t i n e l a m b o u l i n t i n s , o p e r a t o r u l c u p e n s a

i s c a l p e l u l

( m e r g I n d p e f a t a p r o f u n d g a p e r i t o n e u l u i ) r i d i c g p e r i t o n e u l d e s u s i n

j o s , p a n g l a n i v e l u l v e z i c e i ; t r e c e a p o i p e p e r e t e k p o s t e r i o r a l v e z i c e i § i - 1

d e s l i p e § t e p â n à l a f u n d u l d e s a c a l l u i D o u g l a s .

P e l a m b o u l a n t e r i o r a l p e r e t e l u i a b d o m i n a l , l a n i v e l u l o m b i l i c u l u i ,

c a u t ä m a e v i d e n t i a u n s i s t e m d e f i b r e t r a n s v e r s a l e , c e s e i n t i n d d e l a

p e n e t e l e p o s t e r i o r a l t e c i i d r e p t u l u i a n t e r i o r d i n t r ' o p a r t e l a c e l d e p a r t e a

o p u s ä , e s t e f a s c i a o m b i l i c a l d ( R i c h e t ) , a c ä r e i p r e z e n t ä e s t e d e a l t f e l

i n c o n s t a n t ä . D a c ä o g ä s i m , v 6 d e m c á i n t r e e a s i p e r e t e l e a b d o m i n a l s e

d e l i m i t e a z ä u n s p a t i u , n u m i t c a n a l u l o m b i l i c a l , i n c a r e m e r g e l i g a m e n t i

r o t u n d ,

i c a r e s p a t i u p o a t e f i d e s c h i s i n s u s ( c r a n i a l ) s a u i n j o s ( c a u d a l ) .

D e l a n i v e l u l f a s c i e i o m b i l i c a l e i n j o s s p r e b a s i n , p e l a m b o u l a n t e r i o r

a l p e r e t e l u i a b d o m i n a l a r ä m a s u n s t r a t d e t e s u t c e l u l o - f i b r o s , d i s p u s

c a o f a s d e , i m p r e j u r u l u r a o e i § i a a r t e r e l o r o m b i l i c a l e ; a c e a s t ä f a s d e

e s t e c u n o s c u a s u b n u m e l e d e f a s c i a s a u a p o n e v r o z a

S p r e a o p r e p a r a , p r o o e d ä m a s t f e l : t a i e m u r a c a

i a r t e r e l e o m b i l i c a l e ,

l a n i v e l u l o m b i l i c u l u i , l e p r i n d e m c u p e n s a

i d ä m i n a p o i ( s p r e c a v i t a t e a

a b d o m i n a l a ) , i a r s c a l p e l u l ( c o n d u s d e p e p a r t i l e l a t e r a l e , p e s u b c o r d o n u l

a r t e n e i o m b i l i c a l e r e s p e c t i v e ) p ä t r u n d e i n t r ' u n s p a t i u c u t e s u t l a x . F a s c i a ,

p e c a r e o r ä s f r â n g e m i m p r e u n g c u o e l e t r e i c o r d o a n e f i b r o a s e , e s t e

f a s c i a o m b i l i c o - p r e v e z i c a l à ; s p a t i u l c u p r i n s i n t r e e a § i . p e r e t e l e a b d o m i n a l

e s t e s p a t i u l p r e v e z i c a l . P u t e m p g t r u n d e i n a o e s t s p a t i u p a n g i n a p o i a

s i m f i z e i p u b i e n e , u n d e m a m a n o a s t r g i n t a l n e s t e l i g a m e n t e l e p u b o - v e z i -

c a l e ( v e z i f i g . 2 8 0 . V . I I ) .

F a s c i a o m b i l i c o - p r e v e z i c a l a a r e f o r m a u n u i t r i u n g h i u , c u v ä r f u l l a o m b i l i c

s i b a z a l a n i v e l u l p o d e l e i p e l v i e n e , i a r m a r g i n i l e f i i n d l a n i v e l u l c o r d o a n e l o r

f i b r o a s e a l e a r t e r e l o r o m b i l i c a l e , p e c a r e l e d e p ä s e s t e l a t e r a l .

S p a t i u l p r e v e z i c a l e s t e c u p r i n s , d u p ä c u m a m m a i s p u s , i n t r e a c e a s t ä

a p o n e -

n e v r o z a s i p e r e t e l e a b d o m i n a l a n t e r i o r .

F a s c i a o m b i l i c o - p r e v e z i c a l à e s t e o f a s c i e d e c o a l e s c e n a c a s i f a s c i a l u i T r e i t z

s i f a s c i a l u i T o l d .

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1 0 2

3 . C o m p l e t a r e a d e s l i p i r i i p e r i t o n e u l u i . D u p ä c e a m r i d i c a t p e r i t o n e a l

d e p e p e r e t e l e a n t e r i o r s i p o s t e r i o r , o p a r t e d i n e l a r ä m a s l i p i t p e p e r e t e l e

l a t e r a l . - D e s l i p i m

i a c e a s t ä p o r t i u n e m e r g â n d d e s u s i n j o s , d e l a s t r a m -

t o a r e a s u p e r i o a r ä p a n à l a n i v e l u l f u n d u l u i d e s a c a l l u i D o u g l a s , c o m p l e -

f a n d a s t f e l p u n e r e a i n e v i d e n t ä a f a s c i e i s a c r o - r e c t o - g e n i t o - p u b i e n e , i n t i n s ä

d e l a s a c r u l a p u b e .

; . P r e p a r a r e a s p a f i u l u i l a t e r o - r e c t a l .

A o e s t s p a t i u e s t e c u p r i n s i n t r e

f a s c i a s a c r o - r e c t o - g e n i t o - p u b i a n ä i p e r e t i i l a t e r a l i a i e x c a v a t i u n i i . P e n t r u

a - 1 p r e p a r a , t r e b u e s à i z o l A m m a i i n t A i a c e a s t ä f a s c i e ; o p e r a t i u n e a s e

f a c e n u m a i d e o s i n g u r ä p a r t e s i a n u m e i n p a r t e a u n c l e s e v a f a c e s e c -

f i u n 3 a b a s i n u l u i . 1

F i x 5 . m l o c u l u n d e v o m f a c e a c e a s t ä p r e p a r a t i e

i a p o i

m e r g e m l a n i v e l u l s t r a m t o a r e i s u p e r i o a r e a b a s i n - u l u i , u n d e v e d e m m u s -

c h i u l p s o a s - i l i a c , r a n g ä c a r e s e g ä s e s c v a s e l e i l i a o e e x t e r n e . L a a c e s t n i v e l

i n c i z k m t e s u t u l c e l u l o - g r a s o s s u b p e r i t o n e a l , i n k u n t r u l v a s e l o r i l i a c e e x -

t e r n e ; a p o i p ä t r i m d e m , c u s o n d a c a n e t a l ä , i n a p o i a l o r , a d i c I i n t r e e l e

p e r e t e l e p e l v i a n , i n t e u n s p a t i u p l i n c u t e s u t l a x , i n c a r e p l i m b A n d

s o n d a d e s u s i n j o s i d i n a i n t e i n a p o i i z o t á m o f a s d e i n c a r e s e g ä s e s i c

v a s e l e i l i a c e i n t e r n e s i c a r e e s t e l a m a f i b r o a s ä s a u f a s c i a s a c r o - r e c t o -

g e n i t o - p u b i a n a ; i n t r e e a s i p e r e t e l e p e l v i a n e x i s t ä s p a t i a l n u m i t l a t e r o -

r e c t a l . D i s p o z i t i u n e a a o e s t u i s p a t i u e s t e u s o r d e i n t e l e s ; i n t r o d u c a n d m â n a

I n e l , m e r g e m p a n g l a s p a t i u l p r e v e z i c a l , c u c a r e c o m u n i c k .

P r i n p r e p a r a t i u n i l e d e m a i s u s c e a m a i m a r e p a r t e a s p a t i u l u i p e l v i -

s u b p e r i t o n e a l a f o s t v ä z u t ä , n e - a m a i r á m a s d e s t u d i a t f a s c i a p r o s t a t o -

p e r i t o n e a l ä s i s p a t i a l p r e -

i r e t r o - r e c t a l .

P r e p a r a r e a u r e t e r u l u i i a c a n a l u l u l l d e f e r e n t .

U r e t e r u l a f o s t e x a m i n a t

p r i n i n t e r m e d i u l p e r i t o n e u l u i ; e l e s t e s i t u a t s u b p e r i t o n e u , i n i n t e r i o r u l

f a s c i e i s a c r o - r e c t o - g e n i t o - p u b i e n e l a n i v e l u l p o r t i u n i i s a l e p a r i e t a l e s i

i n t r e r e c t

i v e z i c k i n p o r t i u n e a s a v i s o e r a l ä . U r m a r i r e a u r e t e r u l u i t r e b u e

f ä c u t ä e l e o c a m d a t i i n u m a i i n p a r t e a i n c a r e s ' a l u c r a t s p a f i u l l a t e r o - r e c t a l ;

a c e a s t ä o p e r a t i u n e s e f a c e f ä r ä n i c i o g r e u t a t e , p e r i t o n e u l f i i n d d e j a r i d i c a t

s i s p a t i u l p e l v i - s u b p e r i t o n e a l

d e s c o p e r i t . P e n t r u s i g u r a n t a s t u d i u l u i ,

p u t e m f i x a u r e t e r a l m a i i n t l i c u a c e s i a p o i s ä . - 1 i z o l ä m , f ä r ä a - 1 s c o a t e

d i n t e s u t u l o e l u l a r , c ä ' c i i n a c e s t u l t i m c a z s i - a r p i e r d e r a p o r t u r i l e .

U r m ä r i n d d i s e c t i u n e a u r e t e r u l u i , v e d e m e a ' a r e d o u ä p o r t i u n i : u n a

p a r i e t a l ä ( d e s c e n d e n t ä ) s i t u a t ä p e p e r e t e l e b a s i n u l u i ( s u b p e r i t o n e u )

u n a t r a n s v e r s a l ä v i s o e r a l ä , s i t u a t à i n s p a t i u l l a t e r o - r e c t a l , r e m e r g e ' I n a -

p o i a v e z i c e i . V e d e m c á i n a c e a s t ä u l t i m ä p o r t i u n e u r e t e r u l i n c r u c i s e a z ä

1 I n d i s e c t i a b a s i n u l u i e x i s t a u n t i m p f o a r t e i m p o r t a n t , f o r m a t d e s e c t i u n e a o s o a s a

u n i l a t e r a l a . T o a t e p r e p a r a t i i l e f a c u t e O d a l a a c e s t t i m p t r e b u e s c e x e c u t a t e n u m a i d e

o s i n g u r a p a r t e

i a n u m e d e p a r t e a a l e a s a p e n t r u s e c t i u n e a o s o a s a .

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I O S

( i n d r u m u l e i i n c r u d s e a z A , c a n a l u l d e f e r e n t ) . U r m ä r i r e a o e l o r l a l t e r a -

m u r i e s t e a p r o a p e i m p o s i b i l ä p e b a s i n u l i n t r e g , n e m u l o m i m a c u m s á

r e c u n o a s t e m o p a r t e d i n e l e , l a o r i g i n e a l o r ; e l e v o r f i v ä z u t e i n i n t r e -

g i m e d u r a s e c t i u n e a o s o a s ä a b a s i n u l u i .

P u t e m i n s à s ä " s t u d i e m a c u m t r a i e c t u l a r t e r e l o r h e m o r o i d a l e m i / l o c i i

v e z i c u l o - d i f e r e n f i a l e , p r i n i n t e r m e d i u l f a s c i i l o r p e c a r e e l e l e d e t e r -

m i n ä . P e n t r u a o e - a s t a t r a g e m c u p u t e r e r e c t u l i n p a r t e a o p u s à

i p r i v i n d

I n f u n d u l e x c a v a . t i e i , v e d e m v a s e l e i n c o n j u r a t e d e t e s u t o e l u l o - f i b r o s ,

a o e s t e l a m e c e l u l o - f i b r o a s e f o r m e a z ä . a r i p i o a r e l e r e c t u l u i ( i m p r e j u r u l

v a s e l o r h e m o r o i d a l e ) s i f a s c i a p r o s t a t o - p e r i t o n e a k i ( i m p r e j u r u l v a s e l o r

v e z i c u l o - d e f e r e n t i a l e ) . A r i p i o a r e l e r e c t u l u i s u n t v i z i b i l e i n i n t r e g i m e , p e

c a n d a p o n e v r o z a p r o s t a t o - p e r i t o n e a l ä , n u m a i i n p o r t i u n e a e i s u p e r i o a r l .

P r e p a r a r e a p l e x u l u i l o m b a r .

N e i n t o a r o e m a c u m l a p l e x u l l o m b a r , a

c ä r u i d i s e c t i u n e a f o s t l a s a f a " i n t r a d i n s l a p r e p a r a r e a b a s i n u l u i p e n t r u

a p u t e a f i f A c u t ä . c o m p l e t . P r i n d p i u l , p e c a r e s e b a z e a z ä a c e a s t ä d i -

s e c t i u n e , e s t e s i m p l u : r a m u r i l e p l e r u l u i ( e v i d e n t i a t e i n p a r t e ) , f i i n d s i t u a t e

I n g r o s i m e a m u s c h i u l u i p s o a s , n u p o t f i u r m ä r i t e d e c á t s c o t â n d a o e s t

m u s c h i u d e - a - l u n g u l l o r . I n c e p e m c u n e r v i i a b d o m i n o - g e n i t a l i ( m a r e l e

a b d o m i n o - g e n i t a l s a u i l i o - h i p o g a s t r i c i m i c u l a b d o m i n o - g e n i t a l s a u i l i o -

i n g h i n a l ) , c a r e a u f o s t g ä s i t i l a s t u d i u l r a p o r t u r i l o r f e t e i p o s t e r i o a r e a

r i n i c h i u l u i ; e i a u o d i r e c t : 1 . e a p r o a p e t r a n s v e r s a l ä . N e r v u l f e m u r o - c u t a n a t

a f o s t p u s i n e v i d e n t ä p r i n r i d i c a r e a f a s c i e i ; e l s t r ä b a t e o b l i c m u s c h i u l

i l i a c s i - 1 u r m ä r i m d e l a m a r g i n e a l u i e x t e r n ä ( t ä i n d f i b r e l e m u s c u l a r e

d e - a - l u n g u l n e r v u l u i ) p a n ä , l a n i v e l u l p l e x u l u i . N e r v u l g e n i t o - c r u r a l e s t e

t a l i p i t d e v a s e l e M a c e e x t e m e

d i s e c I m c a s i p e c e i l a l t i n e r v i . N e r v u l

c r u r a l e s t e a s e z a t i n i n t e r s t i t i u l d i n t r e m u s c h i u l p s o a s i m u s c h i u l i l i a c ;

n e r v u l o b t u r a t o r s e a f l à i n ä u n t r u l p s o a s u l u i ( p e n t r u a - 1 v e d e a t r e b u e s à

t r a g e m m u s c h i u l i n a f a r à ; a l ä t u r i d e e l s e a f l ä a r t e r a i l i o - l o m b a r d , c a r e

t r e c e t r a n s v e r s a l i n a p o i a n e r v u l u i o b t u r a t o r

i i n a i n t e a u n u i a l t c o r d o n

n e r v o s , n u m i t n e r v u l l o m b o - s a c r a t . A r t e r a s e b i f u r c k

i d à o r a m u r à

a s c e n d e n t ä , c a r e m e r g e l a m u s c h i i l o m b a r i s i l a c a n a l u l v e r t e b r a l

i o

r a m u r ä t r a n s v e r s a l à , c a r e m e r g e l a m u s c h i u l i l i a c .

P r e p a r a r e a a r t e r e l o r s a c r a t e .

A r t e r e l e s a c r a t e l a t e r a l e s u n t i n n u m ä r

d e d o u ä . ( u n a d e f i e c a r e p a r t e ) ; e l e p l e a c ä d i n t r u n c h i u l a r t e r e i M a c e

m e r g l a g ' ä u r i l e s a c r a t e i n c a r e s i p ä t r u n d . A o e s t e a r t e r e s e v l d f o a r t e

b i n e p r i v i n d p a r t e a i n t e r n ä a t r u n c h i u l u i . I n a f a r à d e s a c r a t e l e l a t e r a l e

m a i e x i s t ä o a r t e r d s a c r a t i i m i j l o c i e , c a r e p r o v i n e d i n a o r e ä ; c a s ' o v e d e m

b i n e , t r e b u e s à r ä s f r á n g e m i n a i n t e p o r t i u n e a s e c t i o n a t ä a a o r t e i ,

c á c i

s a c r a t a m i j l o d e m e r g e i n a p o i a v i n e l o r i l i a c e . D e o c a m d a t ä n e m u l t u m i m

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t o 6

s ' o v e d e m n u m a i l a o r i g i n e , c o m p l e t a r e a d i s e c t i u n i i e i s e v a f a o e l a

s t u d i u l s p a t i u l u i r e t r o r e c t a l .

S e c t i u n e a u n i l a t e r a l a a b a s i n u l u i .

P e n t r u c a e x c a v a t i u n e a p e l v i a n ä r e -

p r e z i n t a o c a v i t a t e r e l a t i v s t r a m t a " , m a n i p u l a r i l e p e n t r u p r e p a r a t i u n i l e

u l t e r i o a r e , d e v i n a p r o a p e i m p o s i b i l e ; d e a c e e a s u . n t e m n e v o i t i a f a c e

i n t r ' o p a r t e s e c t i u n e a o s o a s a a b a s i n u l u i , r i d i c k d a p r o a p e o j u m a t a t e

d i n e l . A o e a s t a o p e r a t i u n e s e f a c e d e p a r t e a u n d e s ' a l u c r a t f a s c i a s a c r o -

r e c t o - g e n i t o - p u b i a n a , s p a t i u l l a t e r o - r e c t a l ,

u r e t e r u l , c a n a l u l

d e f e r e n t ,

v a s e l e i l i a o e e x t e r n e .

S e c t i u n e a u n i l a t e r a l d a b a s i n u l u i e s t e a b s o l u t i n d i s p e n s a b i l a p e n t r u

o o m p l e t a r e a s t u d i u l u i o r g a n e l o r p e l v i e n e ; e a a r e c a s c o p r i d i c a r e a u n u i

s e g m e n t o s o s d i n b a s i n s i c r e a r e a u n e i l a r g i c a i d e a c c e s . P e p i e s a u o a s t r a ,

c a r e a s u f e r i t a t a t e a m a n i p u l a r i

i s e c t i u n i , o p e r a t i u n e a s e f a c e f o a r t e

u s o r . P e n t r u a o e a s t a t r e b u e s ä c u r ä t i m o a s e l e c o m p l e t d e t o a t e p a r t i t e

m o i , p u n â n d i n e v i d e n t a r e p e r u r i l e d e c a r e a v e m n e v o i e . P r o c e d a m i n

m o d u l u r m a t o r :

1 .

T i m p i i p r e m e r g a t o r i . . a ) S e c u r a t a c u r a z u s a o s u l c o x a l , d e t o a t e

i n s e r t i u n i l e m u s c u l a r e d e p e e l ; a s t f e l c a s à a p a r a c i a r t o a t e c a r a c t e -

r e l e l u i o s t e o l o g i o e ;

D e s a r t i c u l a r e a f e m u r u l u i a f o s t d e j a f a c u t à l a p r e p a r a r e a a r t i c u -

l a t i u n i i c o x o - f e m u r a l e , i a r d a c a n ' a f o s t o e x e c u t a m a c u m ;

C u r a t i r e a f e t e i a n t e i i o a r e a s i m f i z e i p u b i e n e

i a m e m b r a n e i o b -

t u r a t o a r e d e t o a t e i n s e r t i u n i l e m u s c u l a r e a f o s t e f e c t u a t a l a a r t i c u l a t i a

o o x o - f e m u l a / 1 ;

S e d e s i n s e r a m u s c h i i d r p e c r e a s t a i l i a c a , p u n k d i n e v i d e n t ä

a c e a s t a c r e a s t a p e t o a t a i n t i n d e r e a e i ;

C u r a t i m f o s a i l i a c a i n t e r n a d e m u s c h i u l i l i a c ; r i d i c a m p s o a s u l i l i a c

v a s e l e i l i a c e e x t e r n e , p u n k d i n e v i d e n t a l i n i a a r t i c u l a r a s a c r o - i l i a c a .

I n b a s i n u l m i c i z o l a m b i n e f a s c i a s a c r o - r e c t o - g e n i t o - p u b i a n a . ( D a c a v r e m

s ' o p a s t r a m . )

z . S e c t i u n e a o s o a s d .

a ) S e s e p a r a v e z i c a d e f a t a p o s t e r i o a r a a s i m -

f i z e i p u b i e n e ;

F a c e m o s e c t i u n e a n t e r o - p o s t e r i o v a p r i n c o r p u l p u b e l u i , l a d o i

c e n t i m e t r i d e l i n i a m e d i a n a ; a c e a s t ä o p e r a t i u n e s e f a o e u s o r c u f e r e s t r k l ;

S e f a c e o a l t a s e c t i u n e o s o a s à , i n t i n s i i d e l a m a r g i n e a s u p e r i o a r d a

o s u l u i

i l i a c l a m a r e a s c o b i t u r d , s c i a t i c a , s i t u a t a i n a f a r a s i m f i z e i s a c r o -

i l i a c e .

S e c t i u n e a a o e a s t a s e f a o e t o t c u f e r e s t r a u l , m e r g k d d i n a i n t e

i n a p o i p r i n f o s a i l i a c I ;

c l a c k ' n e e s t e g r e u s a f a c e m s e c t i u n e a i n a o e s t

m o d , p u t e m m e r g e c u s e c t i u n e a d i n a p o i i r i a i n t e , a d i c a d e l a f e s a c a r e

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1 0 7

f o s a M a d . i o b t i n e m a c e l a s i r e z u l t a t . S e c t i u n e a o s o a s g t r e b u e c o m p l e -

t a t ä , m a i i n t o t d e a u n a , c u d a l t a

i c i o c a n u l ;

d ) S e g m e n t u l o s o s f e r e s t r u i t m a i t i n e d e p i e s g p r i n l i g a m e n t e l e s a c r o -

s c i a t i c e , p e c a r e l e t ä i e m l a n v e l u l s p i n e i s c i a t i c e , a p o i p u t e m r i d i c a

s e g m e n t u l o s o s i n i n t r e g i m e .

E x a m e n u l b a s i n u l u l p r i n s e c t i u n e a o s o a s A .

D a c g s e c t i u n e a a f o s t b i n e

f a c u t g , a t u n d e x a m i n ä m p l a n u l d e s e c t i u n e , v e d e m m w h i u l p i r a m i d a l

a l b a s i n u l u i , i a r d e a s u p r a l u i v a s e l e

i n e r v u l f e s i e r s u p e r i o r ; d e d e s u b t u l

l u i a p a r e n e r v u l m a r e s c i a t i c , n e r v u l s c i a t i c m i c s a u c u t a n a t p o s t e r i o r s i

f t e r v u l f e s i e r i n f e r i o r , a p o i n e r v u l § i v a s e l e r u 0 n o a s e i n t e r n e

j v a s e l e

i s c h i a t i c e .

I n i n t e r i o r u l c a v i t g t i i v e d e m : i n a p o i r e c t u l i n t o a t a i n t i n d e r e a

l u i ; i n a i n t e v e z i c a u r i n a r ä , i a r d e d e s u b t u l a c e s t e i a s e p o a t e s i m t i p r i n

p a l p a r e p r o s t a t a .

D e i r a m u r i l e a r t e r e i h i p o g a s t r i c e a u f o s t s e c t i o n a t e i p a r t e a l o r p r i n c i -

p a l l a r a m a s p e p e r e t e l e e x t e r n a l b a s i n u l u i ( c e l r i d i c a t ) , p u t e m t o t u s i

v e d e a i n b a s i n a r t e r a h e m o r o i d a l g m i l l o c i e i n c o n j u r a t g d e t e s u t u l c e l u l o -

f i b r o s ,

c a r e f o r m e a z g a r i p i o a r e l e r e c t u l u i , p r e c u m s i a r t e r a v e z i c u l o -

d e f e r e n t i a l d c u t e s u t u l c e l u l o - f i b r o s d i m p r e j u r u l e i f o r m â n d f a s c i a

p r o s t a t o - p e r i t o n e a l d .

P r e p a r a r e a f a s c i e i p r o s t a t o - p e r l t o n e a l e .

A c e a s f a f a s d e a r e o f o r m a

p a t r u l a t e r à i e s t e s i t u a t ä , " i n t r e r e c t

i p r o s t a t ä , i n s e r â n d u - s e i n s u s p e

f u n d u l d e s a c a l l u i D o u g l a s , i a r i n j o s p e d i a f r a g m u l u r o - g e n i t a l . C a

s ' o v e d e m , p r o c e d g . ' m i n m o d - u l u r m ä t o r : t r a g e m r e c t a l i n a p o i , i a r v e z i c a

c u p r o s t a t a i v e z i c u l e l e s e m i n a l e i n a i n t e

i a p o i c u s o n d a s a u c u s c a l p e l u l

p ä t r u n d e m i n d g r a t u l v e z i c u l e l o r s e m i n a l e ,

i n t r e r e c t

i

p r o s t a t ä .

s e p a r ä m r e c t u l ( * A n d s c a l p e l u l p e e l n u p e p r o s t a t g ) d e t o a t e f o r m a -

t i u n i l e c e s u n t i n a i n t e a l u i , p g n a l a d i a f r a g m u l u r o - g e n i t a l ( d i s e c a t l a

p e r i n e u ) . U i t â n d u - n e a c u m i n s p a t i u l d i n t r e a c e s t e o r g a n e ( v e z i c g

p r o s t a t à i n a i n t e , r e c t i n a p o i ) o b s e r v g m a p l i c a t g p e p r o s t a t ä o f o i t à

a p o n e v r o t i c l d e s t u l d e r e z i s t e n t g , c a t e e s t e f a s c i a p r o s t a t o - p e r i t o n e a k i .

S t u d i u l v e z i c u l e l o r s e m i n a l e f i a l c a n a l e l o r d e f e r e n t e .

A m p r e p a r a t

c a n a l e l e d e f e r e n t e p á n g l a p a r t e a p o s t e r i o a r ä a v e z i c e i , u n d e s e t u n f l g

c o n s i d e r a b i l ; a c e a s t ä p o r t i u n e i a n u m e l e d e a m p u l a c a n a l e l o r d e f e r e n t e

p o a t e f i c o n d u s à a c u m p á n g l a p r o s t a t a c u r g t i n d u - o d e t e s u t u l c e l u l a r

i n c o n j u r g t o r . D u p g c e a m p r e p a r a t a m b e l e a m p u l e , o b s e r v g m c a s u n t

s e p a r a t e ? t i t r e e l e . p r i n t r ' u n s p a t i u t r i u n g h i u l a r c u v â x f u l i n j o s , r i u m i t

s p a t i u l i n t e r d e f e r e n f i a l ; i n a f a r a a m p u l e l o r p r e p a r ä m t o t a s a d e w o r

( c u r g t i n d t e s u t u l o e l u l a r ) . i v e z i c u l e l e s e m i n a l e .

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I O b

R a p o r t u r i l e v e z i c u l e l o r s e m i n a l e

i

a l e a m p u l e l o r c a n a l e l o r d e f e r e n t e s u n t

f o a r t e s i m p l e . E l e s u n t a s e z a t e i n t r e r e c t

s i v e z i c a , d e a s u p r a p r o s t a t e i . N u t r e b u e

s a t r e c e m n e o b s e r v a t r a p o r t u l v e z i c u l e i s e m i n a l e c u p o r t i u n e a t e r m i n a l

a u r e -

t e r u l u i , c a r e t r e c e i n a i n t e a e i .

D e d e s e m n a t : V e z i c u l e l e s e m i n a l e

s i

c a n a l e l e d e f e r e n t e .

P r e p a r a r e a s p a f i u l u i r e t r o - r e c t a l .

A c e s t s p a t i u e s t e n u m a i o p o r t i u n e

d i n m a r e l e s p a t i u p e l v i - s u b p e r i t o n e a l

i e s t e s i t u a t , d u p . c u m 1 1 a r a t ä

n u m e l e , i n a p o i a r e c t u l u i . E l s e p r e p a r g f o a r t e u v 3 r : t r a g e m r e c t u l i n a i n t e

c u m a n a p ä i t r u n d e m i n a p o i a l u i i n s p a t i u l r e t r o - r e c t a l , c a r e e s t e l i m i t a t

i n a i n t e d e r e c t , t a p e t a t d e o f o i t ä f i b r o a s ä , l a r i n a p o i d e L a t a a n t e r i o a r à

a s a c r u l u i , a c o p e r i t à d e a s e m e n i d e o f o i t à f i b r o a s ä . P e p g r t i l e l a t e r a l e ,

s p a t i u l r e t r o - r e c t a l e s t e i n c h i s d e f a s c i a - s a c r o - r e c t o - g e n i t o - p u b i a n g . C u

a c e a s t g o c a z i u n e p u t e m p r e p a r a a r t e r a s a c r a t ä n z i l l o c i e p a n g l a n i v e l u l

c o c d g e l u i .

N o t e i . A c u m p u t e m p r e p a r a

. s i

s p a t i u l l a t e r o - r e c t a l d e p a r t e a o p u s à . s e c t i u n i i .

P r e p a r a r e a a r t e r e i h i p o g a s t r i c e ( d e p a r t e a o p u s g s e c t i u n i i o s o a s e ) .

P r i n d e s c h i z g t u r a f g c u t g i n b a s i n , t r a g e m i n a f a r g r e c t a l

i v e z i c a

i i n -

t i n d e m a s t f e l t o a t e a r t e r e l e v i s c e r a l e , c a r e r i d i c à c u e l e t e s u t u l c e l u l o -

g r a ' s o s c e l e i n c o n j o a r g ; u r m á r i r e a a r t e r e l o r s e f a c e a c u m i n v o i e , p a n g l a

t e r m i n a r e a l o r i n v i s c e r e .

P r e p a r a r e a p l e x u l u i h i p o g a s t r i c .

I n a c e l a s i t i m p c u p r e p a r a r e a a r t e -

r e l o r v i s c e r a l e a l e h i p o g a s t r i c e i , s e e v i d e n t i a z ä o s e a m g d e r a m u r i n e r -

v o a s e a n a s t o m o z a t e i n t r e e l e , f o r m â n d p l e x u l h i p o g a s t r i c , c a r e s e g g s e s t e

l a b g r b a t p e l a t u r i l e r e c t u l u i s i a l e v e z i c e i , i a r l a f e m e i e p e l a t u r i l e r e c -

t u l u i

i a u t e r u l u i .

U r m ä r i n d r a m u r i l e d e o r i g i n e a l e p l e x u l u i , v e d e m c g e l e p r o v i n d i n :

I . P l e x u l l o m b o - a o r t i c , z . G a n g l i o n i i s i m p a t i c u l u i s a c r a t ,

3 . A l I I I - l e a ,

I V - l e a

i V - l e a n e r v s a c r a t ( n e r v i i e r e c t o r i ) ,

i 4 . P l e x u l s a c r o - c o c c i g i a n .

R a m u r i l e e f e r e n t e s e d i s p u n d e - a - l u n g u l a r t e r e l o r , f o r m a n d p l e x u r i

n e r v b a s e , c e m e r g l a d i f e r i t e l e o r g a n e s i c a r e s e p o t d i s e c a c a a c e a s t g

o c a z i e . A s t f e l a v e m l a b g r b a t : p l e x u l h e m o r o i d a l m i j l o d u , p l e x u l v e z i c a l ,

p l e x u l p r o s t a t i c , p l e x u l v e z i o o - s e m i n a l ; l a f e m e i e p l e x u l p r o s t a t i c

i c e l

v e z i c o - s e m i n a l h i n d i n l o c u i t e c a p l e x u r i l e : v a g i n a l s i u b e r i n .

E x t r a c t l a v e z i c e i u r i n a r e .

E x t r a c t i a v e z i c e i t r e b u e f g c u t á a s t f e l c a s á

n u i n t e r e s g m n i c i u n u l d i n o r g a n e l e v e c i n . e . P e n t r u a c e a s t a , r i d i c g m o r -

g a n u l d e v a r f i s e c t i o n g m t o a t e a d e r e n t e l e d i n t r e e l s i p r o s t a t g , p r e c u m

s i u r e t r a l a n i v e l u l p r o s t a t e i . V e z i c a m a i e s t e t i n u t ä d e l i g a m e n t e l e p u b o -

v e z i c a l e , p e c a r e l e t ä i e m c u f o a r f e c e l e , i z o r a n d u - o c o m p l e t . P r o c e d a n d

a s t f e l n i e l n u n e - a m a t i n s d e c a n a l e l e d e f e r e n t e s i d e v e z i c u l e l e s e m i n a l e .

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p a r a t a c u m , c k i f i i n d a s e z a t p e f a t a a n t e r i o a r à a s a c r u l u i , e s t e a c o p e r i t

d e p l e x u l s a c r a t ; n u m a i p r i n s p a t i i l e d i n t r e r a m u r i l e a c e s t u i a p u t e m r e -

c u n o a s t e m u s c h i u l ( v e z i f i g . 3 2 7 . V . I I ) .

M u s c h i u l o b t u r a t o r e s t e s i t u a t p e p e r e t e l e l a t e r a l a l e x c a v a t i u n i i i n d r e p t u l

g a u r i i o b t u r a t o a r e ; m u s c h i u l i s c h i o - c o c c i g i a n , i n t i n s d e l a s p i n a s c i a t i c a l a c o c -

c i g e , a r e o d i r e c t i u n e a p r o a p e t r a n s v e r s a l a , f i i n d s i t u a t i n t r e p i r a m i d a l I n s u s

s i

r i d i c a t o r i n j o s , d e c a r e e s t e s e p a r a t p r i n i n t e r s t i t i i f o a r t e v i z i b i l e .

M u s c h i u l r i d i c a t o r a n a l a r e c l o u d p o r t i u n i : u n a i l i a c a ( c e a m a i m i c a ,

s i

u n a

p u b i a n a ( c e a m a i m a r e ) . P o r t i u n e a i l i a c a s e i n s e r a p e p u b e , a r c u s t e n d i n e u s s i

s p i n a s c i a t i c a - , a p o i s c o b o a r a i n j o s $ i i n a p o i s p r e r a f e u l a n o - c o c c i g i a n ; p o r t i u n e a

p u b i a n a e s t e s i t u a t à i n a n n t r u l p r e c e d e n t e i ; e a j a n a s t e r e p e p u b e , d e u n d e f i b r e l e

e i m e r g i n a p o i , t r e c p e l a t u r i l e p r o s t a t e i

s i

s e u n e s c ( i n p a r t e ) c u f i b r e l e l o n g i t u -

d i n a l e a l e r e c t u l u i .

D e d e s e m n a t : F u n d u l p e l v i a n .

S t u d i u l r a p o r t u r i l o r d i n t r e b a s i n ; 1 f o s a i s c h i o - r e c t a l S .

F o s a i s c h i o - r e c -

t a l á e s t e s i t u a t à s u b m u s c h i u l r i c i i c f t o r . C a s à n e d a m s e a m a d é a c e s t e

r a p o r t u r i , s e p a r à m c u s c a l p e l u l n n w h i u l o b t u r a t o r i n t e r n d e r i d i c ä t o r ,

m e r g a n d d e - a - l u n g u l a r c u l u i t e n d i n e u s

i p ä t r u n d e m i n f o s a i s c h i o - r e c -

t a l à , u n c l e g ' ä s i m a r t e r a s i n e r v u l r u s i n o s i n t e r n ( a c e s t e c l e m e n t e a u a j u n s

a i c i d u p g ( D e a u i n c r j u r a t s p i n a s c i a t i c 5 . ) .

S t u d i u l p r o s t a t e i .

P e f u n d u l e x c a v a t i u n i i p e l v i e n e n e - a r a m a s : i n a p o i

r e c t u l

i i n a i n t e p r o s t a t a .

S t u d i i n d a c e s t d i n u r m ' a " o r g a n v o m r e -

c u n o a s t e

z . P r o s t a t a e s t e s i t u a t a i n b a s i n

s i

n u i n p e r i n e u .

E a o c u p a o l o j ä f o r m a r a d e p u b e i n a i n t e , d e f a s c i a p r o s t a t o - p e r i t o n e a l a

i n a p o i

s i d e r i d i c a t o r i i a n a l i p e p a r t i l e l a t e r a l e .

I m p r e j u r u l p r o s t a t e i ( i n t r e e a

s i p e r e t i i l a t e r a l i a i l o j e i )

e x i s t a u n t e s u t

c e l u l a r p e r i p r o s t a t i c , c u o d e o s e b i t a i m p o r t a n t a c l i n i c a .

I n i n t e r i o r u l a c e s t u i

t e s u t c e l u l a r , s e g a s e s c n u m e r o a s e v a s e .

R a p o r t u r i l e p r o s t a t e i s u n t u s o r d e i n t e l e s : i n a i n t e r a s p u n d e s i r n f i z e i p u -

b i e n e , d e c a r e e s t e s e p a r a t a p r i n t e u n p l e x v a n o s ; i n a p o i f a s c i e i p r o s t a t o - p e r i t o -

n e a l e s i r e c t u l u i ( r a p o r t e x t r e m d e i m p o r t a n t i n c l i n i c a ) ; l a t e r a l c u r i d i c a t o r i i

a n a l i , d e c a r e e s t e s e p a r a t ä p r i n f a s c i a s a c r o - r e c t o - g e n i t o - p u b i a n a ; d i n c o l o d e

a c e s t i m u s c h i s e g ä s e s t e f o s a i s c h i o - r e c t a l a ; i n s u s p r o s t a t a e s t e i n r a p o r t c u

v e z i c a u r i n a r a , i a r i n j o s C u d i a f r a g m u l u r o - g e n i t a l .

E x t r a c t i a

p r o s t a t e i c u v e z i c u l e l e s e m i n a l e

l

c a n a l e l e d e f e r e n t e .

M a i i n t a i d e z i n s e r A m p r o s t a t a d e p e p à r t i l e l a t e r a l e , m e r g i n d c u s c a l -

p e l u l

i n t r e e a

i r i d i c A t o r i , a p o i o r i d i a m i n s u s v i - i s e c t i o n a ' m t o a t e

a d e r e n t e l e .

D e d e s e m n a t : P r o s t a t a

s i

v e z i c u l e l e s e m i n a l e .

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X I I

P r e p a r a r e a c a n a l e l o r e f a c u l a t o a r e .

P r o s t a t a a f o s t s c o a s ä i m p r e u n ä c u

c a n a l e l e d e f e r e n t e s i C u v e z i c u l e l e s e m i n a l e ; o a s e z 6 m p e m a s à s i o f i x ä m ,

a p o i p r e p a r k m c a n a l e l e e j a c u l a t o a r e , p e c a r e l e u r m ä r i m d e l a n i v e l u l

v e z i c u l e l o r s e m i n a l e , m e r g á n d i n g r o s i m e a t e s u t u l u i p r o s t a t i c , p e c a r e

l e s e c t i o n ä m i n d r u m u l l o r .

S t u d l u l c o n f i g u r a l l u n i t i n t e r n e a u r e t r e l p r o s t a t i c e , a v e z l c u l e l o r s e m l -

n a l e $ 1 a c a n a l e l o r d e f e r e n t e . D e s c h i d e m p r o s t a t a p e f a t a a n t e r i o a r ä

d e - a - l u n g u l u r e t r e i

i n e a p a r e v e r r u m m o n t a n u m c u u t r i c u l a p r o s t a t i c d

( o r i f i c i u ) s i o r i f i c i i l e c a n a l e l o r e l a c u l a t o a r e , i a r p e l ä t u r i o r i f i c i i l e g l a n -

d e l o r p r o s t a t i c e . E x a m i n ä m r a p o r t u r i l e a c e s t o r o r i f i c a , c ä d s u n t f o a r t e

i m p o r t a n t e .

D e d e s e m n a t : U r e t r a p r o s t a t i c N .

P r e p a r a r e a p l e x u l u i s a c r a t $ 1 a p l e x u l u i r u s i n o s . A m b e l e p l e x u r i a u

f o s t p u s e i n e v i d e n t ä c á n d a m l u c r a t a r i e r e l e . A c u m l e v o m s t u d i a c o n -

s t i t u t i a : p l e x u l s a c r a t e s t e f o r m a t p r i n a n a t o m o z a r e a r a m u r i l o r a n t e -

r i o a r e a l e u l t i m u l u i f i e r y l o m b a r s i a l e p r i m e l o r p a t r u r a m u r i a n t e r i o a r e

s a c r a t e , i a r p l e x u l r u s i n o s e s t e f o r m a t d e r a m u r i c e p r o v i n d i n r a m u r a

a . n t e r i o a r á a c e l u i d e a l d o i l e a s i a l t r e i l e a n e r v s a c r a t , u n i t e c a r a m u r a

a n t e r i o a r ä a c e l u i d e a l p a t r u l e a . P l e x u l r u s i n o s e s t e s t r á n s l e g a t d e

p l e x u l s a c r a t , a c ä r u i d e p e n d i n t ä p o a t e f i c o n s i d e r a t .

I n t o t a l i t a t e a m b e l e p l e x u r i a u f o r m a u n u i t r i u n g h i u s i v i n i n r a p o r t :

i n a p o i c u m u s c h i u l p i r a m i d a l , i n a i n t e c u a p o n e v r o z a p e r i n e a l ä p r o f u n d ä

i n a u n t r u c u r e c t u l . R e m a r c ä m

i u r m ä t o a r e l e r a p o r t u r i v a s c u l a r e : i n

s u s e s t e s t r ä b á t u t d e a r t e r a f e s i e r à , l a r i n j o s t r e c e i n a i n t e a l u i a r t e r a

r u s i n o a s ä i n t e r n ä s i a r t e r a i s c h i a t i c ä .

P e f a t a a n t e r i o a r à , 1 S . n i v e l u l v á r f u l u i t r i u n g h i u l u i , p u t e m g ä s i o r i g i n e a

n e r v u l u i o b t u r a t o r i n t e r n , a n e r v u l u i r u s i n o s i n t e r n , 0 . a n e r v u l u i m u s -

c h i u l u i r i d i c d t o r a n a l . L a m a r g i n e a s u p e r i o a r ä ( t r u n c h i u l l o m b o - s a c r a t )

s e v e d e o r i g i n e a n e r v u l u i f e s i e r s u p e r i o r ; c a s ä g ä s i m o r i g i n e a c e l o r -

l a l t e r a m u r i , t r e b u e s à s e c t i o n k m v e r t i c a l p l e x u l § i s à r ä s f r â n g e m c a p e -

t e l e ; c ä u t ä m p e f a t a p r o f u n d à f i r i s o a r e l e , c a r e m e r g l a m u s c h i u l p i r a -

m i d a l , g e m e n i s i p d t r a t u l c r u r a l , e t c . C u a c e a s t ä o c a z i e a m p r e p a r a t

m u s c h i u l p i r a m i d a l .

N e r e a m i n t i m c à a m g ä s i t m a i i n a i n t e ( v e z i p a g . i o 8 ) r a m u r i l e v i s c e r a l e

( n e r v i i e r e c t o r i ) d i n p l e x u l r u s i n o s .

D e d e s e m n a t : P l e x u l s a c r a t i p l e x u l r u s i n o s .

P r e p a r a r e a s i m p a t i c u l u i s a c r a t s e f a c e f o a r t e u s o r , u r r n ä r i n d d e s u s i n

j o s , c o r d o n u l s i m p a t i c d i s e c a t i n r e g i u n e a a b d o m i n a l ä .

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1 1 2

V e d e m c k l a n t u r i l e s i m p a t i c e s e t e r t n i n k l a n i v e l u l p i i m e i p i e s e c o c c i -

g i e n e , u n i n d u - s e d e o b i o e i u n u l c u o e a l ä l t s u b f o r m a u n e i a n s e m e d i a n e .

T o a t à a c e a s t k p r e p a r a t i e s e f a o e i n d e p ä r t á n d r e c t u l p u t e r n i c i n a i n t e .

A c u m p u t e m u r m k r i p i n k l a t e r m i n a r e , a r t e r a s a c r a t à m i j l o d e , d i s e c a t k

i n c e a m a i m a r e p a r t e ,

i v e d e m c k e a s e t e r m i n k l a n i v e l u l u l t i m e i

p i e s e c o c c i g i e n e , i n t r ' o f o r m a t i u n e g l a n d u l a r ä , e s t e

g l a n d , a c o c c i g i a n d

( L u s c h k a ) , a c k r e i e v i d e n t i e r e e s t e e x t r e m d e u s o a r k

i l a c a r e p u t e m

c o n d u c e c á t e v a f i r e n e r v o a s e d e n a t u r k s i m p a d c k , p r o v e n i t e d i n a n s a

s i m p a t i c u l u i .

D e d e s o n n a t : S i m p a t i c u l s a c r a t .

C o m p l e t a r e l a s t u d l u l r e c l u l u l .

1 . R a p o r t u r i l e a c e s t u i o r g a n c u r i d i c e l -

t o r u l

a n a l . V e d e m c k f i b r e l e p o r t i u n i i i l i a c e a l e m u s c h i u l u i , i n c o n j o a r k

n u m a i r e c t u l , f ä r k a l u a p a r t e l a c o n s t i t u t i a p e r e t i l o r l u i ; i n t r e m u s c h i

o r g a n n u e x i s t à d e c á t r a p o r t u r i d e c o n t i n u i t a t e , a s t f e l c à p u t e r n m e r g e

c u s o n d a c a n e l a t ä p e f a t a p o s t e r i o a r k a r e c t u l u i t r a m e l s i m u s c h i . " N u

t o t l a f e l s e i n t á m p l á c u f i b r e l e p o r t i u n i i p u b i e n e . A c e s t e a s e i n s e r k

p e s i m f i z a p u b i a n k , t r e e p e l k t u r i l e p r o s t a t e i s i a r e c t u l u i , o c o l e s c r e c t u l

i n a p o i s i s e t e r m i n k u n i n d u - s e c u c e l e d e p a r t e a o p u s ä . I n a f a r k d e a o e s t e

f i b r e c e s e u n e s c c a s ä . " f o r m e z e a n s e i n a p o i a r e c t u l u i , s u n t f i b r e c e d e s -

c i n d i n j o s a m e s t e c a t e c u f i b r e l e r e c t u l u i ( f i b r e l e l a t e r o - r e c t a l e ) , i a r a l t e l e ,

l a n i v e l u l p r o s t a t e i , c o b o a r ä O n à p e d i a f r a g m u l u r o - g e n i t a l ( p e o e n t r u l

t e n d i n o s ) , s u n t f i b r e l e p r e r e c t a l e . A n s e l e ' r e t r o r e c t a l e m e n t i n c u r b u r a p e r i -

n e a l k a r e c t u l u i .

E x t r a g e r e a o r g a n u l u i . C o n f i g u r a t i a e x t e r i o a r á i r a p o r t u r i l e r e c t u l u i

a u f o s t s t u . d i a t e a t á t i n p o r t i u n e a p e l v i a n ä , c a t i i n c e a r e c t a l k ; a c u m n e

r ä m â n e d e v k z u t c o n f o r m a t i a s a i n t e r i o a r k

i p e n t r u a c e a s t a t r e b u e

e x t r a g e m d i n b a s i n . O p e r a t i u n e a e s t e f o a r t e s i r n p l à , c k c i o r g a n u l a f o s t

d i s e c a t

i e l i b e r a t d e t o a t e c o n e x i u n i l e l u i ; e l m a i e s t e m e n t i n u t n u m a i

d e a d e r e n t e l e c u r i d i c k t o r i i i d e l a m e l e c e l u l o - f i b r o a s e , c a r e v i n d i n

s p a t i u l p e l v i - s u b p e r i t o n e a l , p e c a r e l e t ä l i e m c u f o a r f e c e l e d e j u r i m p r e j u r

d u p k c e a m r i d i c a t r e c t u l i n s u s ;

r e c t u l e x t r a s e s t e p u s p e m a s a d e

d i s e c t i e p e n t r u a - i s t u d i a c o n f i g u r a t i a i n t e r i o a r k .

D e s c h i d e r e a r e c t u l u i . S t a d i a c o n f i g u r a t i e i i n t e r i o a r e . D e s c h i d e m

r e c t u l m e r g a n d c u f o a r f e o e l e p e f a t a l u i a n t e r i o a r k d e l a u n c a p k t l a a l t u l ,

a p o i I l i n t i n d e m s i - 1 e x a m i n k m p e f a t a i n t e r i o a r ä . , u n d e v e d e m : a ) v a l v u l e

r e c t a l e i n n u m k r d e t r e i , d i s p u s e t r a n s v e r s a l u n a p e p e r e t e l e d r e p t

c e l e l a l t e d o u k p e p e r e t e l e s t a n g ; b ) v a l v u l e l e s e m i l u n a r e s i t u a t e l a p a r t e a

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1 1 4

R a p o r t u r i l e u t e r u l u i .

I n a i n t e e s t e i n r a p o r t c u v e z i c a , d e c a r e e s t e s e p a r a t p r i n f u n d u l d e s a c

u t e r o - v e z i c a l , i n a p o i c i r e c r u l p r i n c a r e e s t e s e p a r a r p r i n f u n d u l d e s a c a l l u i

D o u g l a s ; b a z a u t e r u l u i e s t e I n c o n t a c t c u a n s e l e i n t e s t i n a l e ; d e l a u n g h i u r i p l e a c g

t r o m p e l e . C o l u l u i u t e r i n I i p u t e m s i m t i n u m a i f a t a p o s t e r i o a r a , a c o p e r i t g d e

f u n d u l d e s a c a l l u i D o u g a s , f a t a a n t e r i o a r g e s t e a s c u n s g d e t e s u t u l c e l u l a r

s i v a

f i O s i t à I n t i m p u l d i s e c t i e i n u m a i .

S t u d i u l l i g a m e n t u l u i l a r g $ 1 a l f u n d u r i l o r d e s a c p e r i t o n e a l e .

L i g a m e n -

t e l e l a r g i a u f o s t d . e s c r i s e l a s t u d i u l p e r i t o n e u l u i . R e p e t ä m a c u m d i s p o z i -

t i u n e a l o r g e n e r a l ä , f ä r ä a d i s t r u g e i n s ä n i m i c d i n c o n s t i t u t i a l o r . F u n d u l

d e s a c p r e - u t e r i n ( v e z i o o - u t e r i n ) , f o r m a t d e r e f l e x i u n e a p e r i t o n e u l u i d e

p e v e z i c g p e u t e r , n u p r e z i n t ä n i m i c d e o s e b i t , p e c á n d f u n d i d d e s a c

r e t r o - u t e r i n ( a l l u i D o u g l a s ) e s t e m u l t m a i c o m p l i c a t . P r i m u l c a r a c t e r

e s t e p r o f u n z i m e a l u i c u m u l t m a i m a r e c a a c e l u i p r e - u t e r i n , c ä c i p e r i -

t o n e u l t r e c á n d d e p e r e c t p e u t e r , t a p e t t a z i n u n u m a i f a t a p o s t e r i o a r à

a u t e r u l u i , d a r s i o p a r t e d i n f a t a p o s t e r i o a r ä a v a g i n u l u i . N e d ä m s e a m a

d e a c e a s t ä d i s p o z i t i u n e r i d i c â n d u t e r u l i n s u s s i i n a i n t e , a p o i p a l p A n d

d e s u s i n j o s f a t a l u i p o s t e r i o a r ä ; c á n d a m a j u n s i n p o r t i u n e a i n f e r i o a r ä ,

s i m t i m C A , d e g e t u l t r e c e d e p e u n o r g a n t a r e , c a r e e s t e u t e r u l , p e u n o r g a n

m o a l e

i d e p r e s i b i l , c a r e e v a g i n u l ;

a o e s t l u c r u n e d e m o n s t r e a z ä c 6

p e r i t o n e u l t a p e t e a z ä s i d i n f a t a p o s t e r i o a r à a v a g i n u l u i , n u n u m a i u t e r u l .

A l t c a r a c t e r a l a c e s t u i f u n d d e s a c a l l u i D o u g l a s c o n s t ä i n f a p t u l

e s t e s u b d i v i z a t i n d o u à p o r t i u n i , p r i n n 4 t e p l i c i

a n t e r o - p o s t e r i o a r e ,

i n t i n s e d e l a c o l u l u t e r i n l a f a t a a n t e r i o a r à a s a c r u l u i ( a 2 - a s a u a 3 - a

v e r t e b r a . ' s a c r a t ä . ) ; p l i c i c e i n c o n j o a r à i n d r u m u l l o r r e c t u l ; a c e s t e a s u n t

l i g a m e n t e l e u t e r o - s a c r a t e s a u p l i c e l e l u i D o u g l a s . D u p ä c u m a m s p u s

p l i o e l e l u i D o u g l a s d i v i d s p a t i u l r e t r o - u t e r i n i n d o n ä p o r t i u n i :

u n a

s u p e r i o a r ä ( c a v u m u t e r i n p r o p r i u z i s ) § i . a l t a i n f e r i o a r ä ( c a v i t a t e a l u i

D o u g l a , s , p r o p r i u

U n e o r i a c e s t e l i g a m e n t e s e i n s e r à p e v e r t e b r e l e

l o m b a r e

i i n a c e s t c a z s u n t n u m i t e l i g a m e n t e l e u t e r o - l o m b a r e . ( A l t e o r i

l i g a m e n t e l e u t e r o - l o m b a r e p o t f i i n d e p e n d e n t e

i s ä c o e x i s t e c u c e l e

u t e r o - s a c r a t e ) .

S t u d i u l o v a r u l u i .

L a s t u . d i u l o v a r u l u i , t r e b u e s à p r o c e d ä m i n m o d u l

u r m ä t o r :

F o r m a s i d i m e n s i u n i l e o v a r u l u i s e s t u d i a z ä , i n t i n z A n d l i g a m e n t e l e

l a r g i i o b s e r v á n d f a t a l o r p o s t e r i o a r ä :

V e d e m o v a r e l e c a n i s t e m i g d a l e a l u n g i t e , d e c o l o a r e a l b g - c e n u s i e ,

c u o l u n -

g i m e d e 2 5 - 3 5 m m , p e 1 6 m m l g r g i m e s i 1 2 m m g r o s i m e .

S i t u a t i u n e a

i d i r e c t i u r l i m o v a r u l u i s e s t u d i a z 6 l ä s a n d l i g a m e n t u l

l a r g i n v o i a l u i

i a r u n c á n d m e z o s a l p i n g e l e i n c a v u m r e t r o - u t e r i n . V e d e m

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1 1 5

c à o v a r u l e s t e s i t u a t i n a c e a s t à c a v i t a t e p e p e r e t e l e l a t e r a l a l e x c a v a t i u n i i

s i a r e o d i r e c t i e v e r d e a r á .

P r i n i n s p e c t i e p u t e m e v i d e n t i a u s o r m i j l o a c e l e d e s u s t i n e r e a l e o v a r u l u i ,

c a r e s u n t :

L i g a m e n t u l u t e r o - o v a r i a n ( l i g : o v a r u l u i ) , s i t u a t i n t r e i m e a i n t e r n á

a a r i p i o a r e i p o s t e t i o a r e a l i g a m e n t u l u i l a r g , e s t e i n t i n s d e l a u n g h i u l

s u p e r i o r a l u t e r u l u i l a e x t r e m i t a t e a i n f e r i o a r á a o v a r u l u i ;

L i g a m e n t u l t u b o - o v a r í a n ( l i g . t r o m p e i ) , i n t i n s d e l a p o l u l s u p e r i o r

a l o v a r u l u i l a o r i f i c i u l a b d o m i n a l a l t r o m p e i ; 1 1 g ä s i m e x a m i n a n d t r e i m e a

e x t e r n ä a a r i p i o a r e i p o s t e r i o a r e a l i g a m e n t u l u i l a r g ;

L i g a m e n t u l s u s p e n s o r ( s u p e r i o r s a u l o m b o - o v a r i a n ) j a n a s t e r e i n

r e g i u n e a l o m b a r ä s i d e a c o l o m e r g e i n j o s s i s e i n s e r ä p e o v a r , i n c r u c i -

s k d v a s e l e i l i a c e e x t e r n e ;

M e z o - o v a r i u m e s t e p l i c a c a r e u n e s t e o v a r u l d e f a t a p o s t e r i o a r á a

l i g a m e n t u l u i l a r g s i s e v e d e i n d n z k d a c e s t l i g a m e n t .

4 . R a p o r t u r i l e o v a r u l u i s e s t u d i a z ä , l ä s k d l i g a m e n t u l l a r g i n v o i a

l u i

i a n d m e z o s a l p i n g e l e i n a p o i , a s t f e l c a o v a r u l O . f i e i n p o z i t i a l u i

n o r m a l ä . V e d e m c ä e l a r e o f a t à e x t e r n ä , u n a i n t e r n ä , o m a r g i n e

a n t e r i o a r ä , t t n a p o s t e r i o a r à i d o u ä . e x t r e m i t ä t i ( s u p e r i o a r ä

i i n f e r i o a r ä ) .

F , z t a e x t e r n a e s t e I n r a p o r t c u p e r e t e l e e x c a v a t i e i d e u n d e s i n u m e l e d e f a t a

p a r i e t a l d . P e p e r e t e l e e x c a v a t i e i I n l o c u l u n d e e a s e z a t o v a r u l , s e g a s e s t e o

d e p r e s i u n e n u m i t à l o s e t a o v a r i a n t i ; c a s a o v e d e m t r e b u e s a a r u n c ä m I n a i n t e

o v a r u l s i m e z o s a l p i n g e l e . E a e s t e a s e z , a t á p e p a r t e a p o s t e r o - l a t e r a l á a p e r e t e l u i

p e l v i a n , l a b i f u r c a r e a i l i a c e i p r i m i t i v e . D e s i n ' a f o s t i n c a d i s e c a t ä , a c e a s t ä a r t e r à

s e v e d e p r i n i n t e r m e d i u l p e r i t o n e u l u i .

C a s ä v e d e n ' l a t a i n t e r n a a o v a r u l u i , p u n e m l a l o c o r g a n u l s i m e z o s a l p i n g e l e

s i o b s e r v d m a e a e s t e I n r a p o r t c u t r o m p a l u i F a l l o p e , d e c a r e e s t e a c o p e r i t ä .

( C â n d d e s c h i d e m a b d o m e n u l , o v a r u l n u e s t e v i z i b i l f i i n d a c o p e r i t d e t r o m p ä ) .

A c e a s t ä f a t d s e m a i n u m e s t e s i f a t a t u b a r d .

M a r g i n e a a n t e r i o a r a a o v a r u l u i e s t e a d e r e n t d d e l i g a i n e n t u l l a r g ; l a e a v i n

v a s e l e o r g a n u l u i ( h i l u f f ) .

M a r g i n e a p o s t e r i o a r d , l i b e r a , e s t e i n r a p o r t c u a n s e l e i n t e s t i n a l e .

E x t r e m i -

t a t e a s u p e r i o a r a d à i n s e r t i e l i g a m e n t u l u i t u b o - o v a r i a n , i a r e x t r e m i t a t e a i n f e r i -

° a r a l i g a m e n t u l u i u t e r o - o v a r i a n .

S t u d i u l t r o m p e i u t e r i n e

( a l u i F a l l o p e ) . L a t r o m p a l u i F a l l o p e a v e m

d e o b s e r v a t ( v e z i f i g . 3 3 8 . V . I I ) :

S i t u a t i u n e a e i I n a r i p i o a r a s u p e r i o a r à a l i g a m e n t u l u i l a r g .

C o m p l e x i t a t e a t r a i e c t u l u i e i . P u n â n d m e z o s a l p i n g e l e l a l o c u l l u i , v e d e m

c á t r o m p a c o t e s t e d e d o u ' d o r i , p r i m a o a r d l a p o l u l i n f e r i o r a l o v a r u l u i s i a

d o u a o a r à l a p o l u l s u p e r i o r . D i n p u n c t d e v e d e r e a l d i r e c t i u n i i i s e p o t d e s c r i e

d o u à p o r t i u n i :

a ) o p o r t i u n e t r a n s v e r s a l ä , c a r e s e i n t i n d e d e l a u t e r p a n ä l a

8

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p o l u l i n f e r i o r a l o v . a r u l u i , s i b ) o p o r t i u n e a n s i f o r m ä , c a r e p o r n e s t e d e l a p o l u l

i n f e r i o r a l o v a r u l u i , u r e a ' p e m a r g i n e a l u i a n t e r i o a r a , o c o l e s t e p o l u l s u p e r i o r s i

d e s c i n d e p e m a r g i n e a p o s t e r i o a r ä , a s t f e l c a p a v i l i o n u l s ä s e a s e z e p e f a t a m e -

d i a l a a o v a r u l u i .

3 . P a r t i l e c o n s t i t u t i v e a l e t r o m p e i s e s t u d i a z a i n t i n z a n d u - o ( t r o m p a ) . V e d e m

c a e a p r e z i n t ä : a ) o p o r t i u n e i n t e r s t i t i a l a , c e n ' o p u t e m v e d e a f i i n d s i t u a t a I n

g r o s i m e a p e r e t e l u i u t e r i n : b ) o p o r t i u n e i n t e r n a , c i l i n d r i c a , r e c t i l i n ä s i d u r a l a

p a l p a r e , c a r e p o a r t à n u m e l e d e i s t m ; c ) o p o r t i u n e e x t e r n a , m a i l a r g a s i m a i

n e r e g u l a t ä , n u m i t ä u m f / a t u r a t u b a r d ( a m p u l a ) , s i d ) l a e x t r e m i t a t e a e x t e r n a ' a

t r o m p e i s e a n d p a v i l i o n u l , a l e c ä r u i m a r g i n i f o a r t e n e r e g u l a t e a u a s p e c t u l u n o r

c i u c u r i , c a r e p r i n d o v a r u l c u m p r i n d d e g e t e f l e u n e i m a i n i , m a n a c e a l a h a t i n u t d

p u m n . P e p i e s a n o a s t r a c i u c u r i i s e v a d , d a r m a i b i n e a p a r p r i n s c o a t e r e a s i i n -

r i n d e r e a t r o m p e i .

D e d c s e m n a t . U t e r u l , o v a r u l , t r o m p a .

S t u d i u l r e c t u l u i .

S t u d i u l r e c t u l u i s e f a c e c a l a b ä r b a t . S e d e o s e b e s t e

n u m a i p r i n r a p o r t u r i l e a n t e r i o a r e C u u t e r u l .

E x a m e n u i u r e t e r u l u i ,

D i n c a u z a i m p o r t a n t e i p r e z e n t a t e d e a o e s t o r g a n

i n i n t e r v e n t i i l e p e b a s i n , e s t e b i n e c a e l e v u l

s a l

s e o b i s n u i a s c g d e p e a c u m

c u r e c u n o a s t e r e a l u i p r i n i n t e r m e d i u l p e r i t o n e u l u i . E l e s t e s i t u a t p e p e r e -

t e l e l a t e r a l a l e x c a v a t i u n i i , d e - a - l u n g u l v a s e l o r h i p o g a s t r i o e , i n f o s e t a o v a -

r i a n a , u n d e d e t e r m i n ä o p r o e m i n e n t a l o n g i t u . d i n a l l . I l p u t e m u r m g r i c u

p r i v i r e a p a n a l a l o c u l u n d e t r e c e i n l i g a m e n t u l l a r g ( p o r t i u n e a t r a n s v e r s d ) .

S t u d i u l h i d a t i t e i l u i M o r g a g n i . R e s t d i n t r ' u n c a n a l e m b r i o n a r ( c a n a l u l

l u i W o l f ) , h i e l a t i t a l u i M o r g a g n i e s t è u n o r g a n r u d i m e n t a r , c a r . e , d a c a

e x i s t a , s e p r e z i n t a c a o v e z i c u l à r o t u . n j i t a , a t a r n a t a p r i n t r ' u n p e d i c u l f i e

d e a r i p i o a r a s u p e r i o a r a a l i g a m e n t u l u i l a r g , f i e d e u n u l d i n c i u c u r i i

p a v i l i o n u l u i .

S t u d i u l e p o v a r u l u l .

E p o v a r u l s a i l C o r p u l l u i

R o s e n m a l l e r e s t e d e

a s e m e n e a u n o r g a n r u d i m e n t a r ( t o t u n r e s t d i n c a n a l u l l u i W o l f ) . E l

e s t e s i t u a t i n m e z o s a l p i n g e s i e s t e v i z i b i l c h i a r p r i n t r a n s p a r e n t a a c e s t u i a ;

s p r e a - 1 e v i d e n t i a e d e s t u l s à r i d i c a m f o i t a a n t e r i o a r a a m e z o s a l p i n g e l u i ;

o r g a n u l n e a p a r e c a u n s i s t e m d e c a n a l i c u l e .

C o n s i d e r a l l u n i t e o r e t i c e a s u p r a s p a l l u l u i p e l v i - s u b p e r l t o n e a l ( T e s t u t )

s a u s p a f i u l p e l v i - r e c t a l s u p e r i o r ( R i c h e t ) .

D i s p o z i t i u n e a a c e s t u i s p a t i u e s t e

a c e e a s i c a s i l a b a r b a t ( v e z i p a g . 9 9 ) , n u m a i c à a p o n e v r o z a p r o s t a t o -

p e r i t o n e a l g e s t e i n l o c u i t a l a f e m e i e p r i n t e s u t u l o e l u l o - g r a s o s g r u p a t

i m p r e j u r u l a r t e r e i u t e r i n e , f o r m a n d l i g a m e n t e l e l a r g i ; m a i p r e c i s f o r -

m â n d c o n t i n u t u l c u p r i n s i n t r e o e l e d o u a f o i t e a l e l i g a m e n t e l o r l a r g i

n u m i t : p a r a m e t r i u m .

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1 1 7

A o e s t s p a t i u p r i n c i p a l e s t e s u b d i v i z a t c a s i l a b á r b a t i n a c e l a s i n u m ä r

d e s p a t i i s e c u n d a r e . S p a r i u l l a t e r o - r e c t a l , r e t r o - r e c t a l s i c e l p r e v e z i c a l

a u a b s o l u t a c e e a s i d i s p o z i t i u n e c a l a b ä r b a t . S p a t i a p r e r e c t a l e s t e o u p r i n s

i n t r e u t e r , v a g i n

i r e c t ; s p a t i u l r e t r o - v e z i c a l i n t r e f a t a p o s t e r i o a r ä a

v e z i o e i

i f a t a a n t e r i o a r l a v a g i n u l u i .

D e m o n s t r a r e a s p a l i u l u i p e l v i - s u b p e r i t o n e a l .

I n l i n i i g e n e r a l e v o m p r o -

c e d a c a l a b ä r b a t .

D e s l i p i r e a p e r i t o n e u l u i j u m A t i i t i i p o s t e r i o a r e a b a s i n u l u i ( C a v u m

r e t r o - u t t r i n ) . C a v u m r e t r o - u t e r i n e s t e a p r o a p e c i r c u l a r , d e a o e e a v o m

d e s l i p i p e t i t o n e u l m a i i n t a i p e o j u m k a t e l a t e r a l k

i a p o i p e c e a l a l t ä

T r a g e m u t e r u l i n s u s s i i n a i n t e

i I l f i x ä l m C u a r l i g e ; t r a g e m i r e c t u l i n t r ' o

p a r t e s i - 1 f i x á m t r i a o e a p o z i t i e ; a p o i e x a m i x a m s t r á m t o a r e a s u p e r i o a r k

v a s e l e i l i a c e e x t e r n e , i n c r u c i s a t e d e l i g a m e n t u l s u s p e n s o r a l o v a r u l u i .

I n c a v u m r e t r o - u t e r i n i n d z á m a c u m p e r i t o n e u l c i r c u l a r d e - a - l u n g u l s t r a m -

t o r i i s u p e r i o a r e , i n c e p a n d d e l a r e c t

i m e r g á n d p á n á l a n i v e l u l l i g a m e n -

t u l u i s u s p e n s o r , u n d e i n t r e r u p e m i n c i z i u n e a p e n t r u a o c o n t i n u a , d i n o o l o

d e e l , p a n ä p e f a t a p o s t e r i o a r á a l i g a m e n t u l u i l a r g . D u p l a c e a s t ä i n c i -

z i u n e p u t e m d e s l i p i p e r i t o n e u l d i n j u m k t a t e a r e s p e c t i v á a c a v u l u i r e t r o -

u t e r i n , d e s u s i n j o s O r a l a n i v e l u l f u n d u l u i e x c a v a t i e i . S u b p e r i t o n e u

a p a r e t e s u t u l o e l u l o - g r á s o s a l s p a t i u l u i p e l v i - s u b p e r i t o n e a l , d e c a r e i n s ä

n u n e a t i n g e m i n c á . A c u m p r o o e d k m l a f e l i n j u m á t a t e a ° p u g s i a m

d e s l i p i t t o t p e r i t o n e u l p á n k i n f u n d u l e x c a v a t i u n i i p e l v i e n e . P e p e r e t e l e

e x c a v a l d u n i i a r ä m a s u n t e s u t c o n j u n c t i v o - g r ä s o s , g r u p a t i m p r e j u r u l 4 v a -

s e l o r h i p o g a s t r i c e i r e p r e z e n t á n d f a s c i a s a c r o - r e c t o - g e n i t o - p u b i a n 4 ( t e a c a

h i p o g a s t r i o e i ) s a u m a i b i n e z i s n u r n a i j u m á t a t e a e i p o s t e r i o a f a ( s a c r o -

r e c t o - g e n i t a l à ) , c à ' c i o e a a n t e r i o a r ä ( g e n i t o - p u b i a n ä ) e s t e l u c k ' a c o p e r i t á

d e p e r i t o n e u . P u t e m v e d e a f o a r t e b i n e c u m d i n a c e a s t á f a s c i e s e d e s p r i n d

d o u k l a m e o e l u l o a s e t r a n s v e r s a l e , g r u p a t e i e l e i m p r e j u r u l v a s e l o r : u n a

e s t e a r i p i o a r a r e c t u l u i , d i s p u s ä i m p r e j u r u l v a s e l o r h e m o r o i d a l e

i a l t a b

f o r m a t ä d e p e s u t u l c e l u l a r c e i n t r ä i n o o n s t i t u p i a l i g a m e n t u l u i l a r g ( o m o l o g

c u f a s c i a p r o s t a t o - p e r i t o n e a r á d e l a b k r b a t ) , p a r a m e t r i u m s a u b a z a l i g a -

m e n t u l u i l a r g . A o e s t p a r a m e t r i u m d e v i n e e v i d e n t n u m a i p i - i n r i d i c a r e a

p e r i t o n e u l u i ; p e c â n d a r i p i o a r e l e r e c t u l u i , f i i n d m a i p r o f u n d e , s e v á i d

m u l t m a i g r e u i n e c e s i t à t r a g e r e a r e c t u l u i d e p a r t e a o p u s ä .

R i d i c a r e a p e r i t o n e u l u i d e p e p e r e t e l e a b d o m i n a l a n t e r i o r . F a s c i a

o m b i l i o o - p r e v e z i c a l l ( c a l a b k r b a t , v e z i p a g . I o o ) .

D e s l i p i r e a p e r i t o n e u l u i d i n c a v u m u t e r i n . P r i n p r e p a r a r e a f a s c i e i

p r e v e z i c a l e , a m d e s l i p i t p e r i t o n e u l p á n k l a n i v e l u l v e z i c e i ; a c u m t r e b u e

r i d i c k m o o m p l e t d i n c a v u m p r e - u t e r i n . P e n t r u a c e a s t a t r a g e m u t e r u l

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1 1 9

P r e p a r a r e a m u s c h i u l u l I l i a c s l a f a s c l e l M a c e ; p r e p a r a r e a v a s e l o r M a c e

e x t e r n e ; p r e p a r a r e a v a s e l o r ¡ h a c e i n t e r n e ; p r e p a r a r e a a r t e r e l o r s a c r a t e ;

s e c f l u n e a u n i l a t e r a l à a b a s i n u l u i . T o a t e a o e s t e p r e p a r a t i i s e f a c c a

i l a

c a d a v r u l d e b ä r b a t ; p e n t r u a n u r e p e t a , s e v a C a u t a l a p a g . 1 0 3 .

E x a m e n u l b a s i n u l u i p r i n s e c f l u n e a o s o a s à .

D u p ä c e a m f a l c u t s e c t i u n e a

b a s i n u l u i c a l a b ä r b a t s i a m r i d i c a t s e g m e n t u l o s o s , e x a m i n ä m p l a n u l

s e c t i u n i i

i g ä s i m m w h i u l p i r a m i d a l a l b a s i n u l u i s e c f i o n a t , i a r d e a s u p r a

l u i v a s e l e c i n e r v u l f e s i e r s u p e r i o r ; s u b m u s c h i u l p i r a m i d a l s e \ T ' A d : m a r e l e

n e r v s c i a t i c , m i c u l n e r v s c i a t i c ( s a u c u t a n a t p o s t e r i o r ) , v a s e l e

i z z e r v u l

r u l i n o s i n t e r n § i a r t e r a i s c h i a t i c d . I n i n t e r i o r u l c a v i t ä t i i p u t e m o b s e r v a

r e c t a l i n i n t r e g i m e , i n a i n t e v e z i c a , i a r i n t r e a o e s t e d o u ä o r g a n e : u t e r u l

v a g i n u l . D e i r a m u r i l e a r t e r e i h i p o g a s t r i o e a u f o s t s e c t i o n a t e , p u t e m

v e d e a a c u m o p a r t e d i n e l e : h e m o r o i d a l a m i l l o c i e , u t e r i n a c i o m b i l i c a l a .

M u c h a ' u r e t r e t

s i

a l v a g i n u l u i .

E x a m i n ä m m a i i n t á i r a p o r t u r i l e l a t e r a l e

a l e a o e s t o r o r g a n e s i v e d e m c ä e l e r ä s p u n d m u s c h i u l u i r i d i c ä t o r a n a l s i

s p a t i u l u i p e l v i - s u b p e r i t o n e a l ; s u b r i d i c g t o r s e o b s e r v ä o s c u r t ä p o r t i u n e

d i n v a g i n s i d i n u r e t r ä p o r t i u n e a s i t u a t ä i n p e r i n e u ; v a g i n u l c a s i u r e t r a

a u d e c i d o u ä p o r t i u n i : u n a p e l v i a n a § i u n a p e r i n e a l d . A p o i i n c e p e m

s t u d i u l u r e t r e i ; p e n t r u a c e a s t a i n t r o d u o e m o s o n d ä i n u r e t r ä , t r a g e m

v e z i c a i n a p o i s i o f i x ä m . P ä t r u n d e m c u s c a l p e l u l i n s p a t i u l p r e v e z i c a l ,

p a n ä c e d ä ' m d e l i g a n z e n t e l e p u b o - v e z i c a l e , p e c a r e l e s e c t i o n ä m s i c o n -

d u c i n d u - n e d e s o n d a i n t r o d u s ä i n u r e t r ä , d e s l i p i m f a t a a n t e r i o a r l a

u r e t r e i p a n ä l a o r i f i c i u l v a g i n a l . A c u m i n t e l e g e m

i r a p o r t u t i l e a n t e -

r i o a r e a l e u r e t r e i .

S i m f i z a p u b i a n n i l

s i

u n p l e x v a n o s ( p l e x u l v a n o s a l l u i S a n t o r i n i ) ; m a i i n j o s

u r e t r a i n t r ä i n d i a f r a g m u l u r o - g e n i t a l u n d e a f o s t s t u d i a t a ' l a d i s e c t i a p e r i n e u l u i .

C a s ä i z o l A m u r e t r a d e v a g i n p r o o e d ä ' m i n m o d u l u r m ä t o r : c r a m v e z i c a

i n a i n t e , t r a g e m u t e r u l i n a p o i

i a p o i d e s l i p i m p e r i t o n e u l d e p e l a t a a n t e -

r i o a r ä a u t e r u l u i ( d a c ä a o e s t l u c r u n u a f o s t f ä c u t ) ; c o n t i n u â n d o p e r a -

t i u n e a s i p e v e z i c l , r i d i c l m c o m p l e t f u n d u l d e s a c p e r i t o n e a l v e z i c o -

u t e r i n . A c u m p u t e m p a r u n d e u s o r i n s p a t i u l , c a r e s e p a r à c o l u l u t e r i n

d e v e z i c A s i c a r e f a c e p a r t e d i n s p a t i u l n u m i t p e r i c e r v i c a l l § i n u e s t e

I n r e a l i t a t e d e c a t o d e p e n d i n t ä a s p a t i u l u i p e l v i - s u b p e r i t o n e a l , e c h i v a -

r a n d a d c u s p a t i u l r e t r o - v e z i c a l d e l a b ä r b a t . D u p ä c e a m i z o l a t c o l u l

S p a t i u l p e r i c e r v i c a l e s t e o d e p e n d i n t á l a s p a t i u l u i p e l v i - s u b p e r i t o n e a l ; e l e s t e f o r -

m a t d i n t e s u n d c e l u l o - g r A s o s , c e I n c o n j o a r a c o l u l u t e r i n

s i

e s t e c u p r i n s f i l t r e v e z i c i

( i n a i n t e ) , r e c t ( i n a p o i )

s i

r i d i c a t o r ( p e l a t u r i ) , a c e s t s p a t i u p e r i c e r v i c a l s e c o n t i n u ä c u

p a r a m e t r i u l .

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1 2 0

u t e r i n d e v e z i c a , c o n t i n u a r n d i s e c t i u n e a i n j o s

i i z o l a m î n a o e l a s i m o d

v a g i n u l d e v e z i c a .

A c e a s t a o p e r a t i u n e e s t e u p a r a i n p o r t i u n e a s u p e -

r i o a r a a v a g i n u l u i , g r a t i e t e s u t u l u i c e l u l a r p e l v i - s u b p e r i t o n e a l p e r i c e r -

v i c á l ( s p a t i u l r e t r o - v e z i c a l ) , c a r e s e c o n t i n u a

i i n a i n t e a v a g i n u l u i ; d e s -

l i p i r e a d e v i n e i r i s a m u l t m a i g r e a i n p a r t e a i n f e r i o a r a , a n d e v a g i n u l e s t e

f o a r t e a d e r e n t d e u r e t r ä . , f o r m A n d d e s p d r t i t o a r e a u r e t r o - v a g i n a l i i .

P r i n a c e a s t d p r e p a r a t i u n e a m i n t e l e s r a p o r t u r i l e i m p o r t a n t e a l e f e t e i a n t e r i o a r e

a l e v a g i n u l u i . A m v a z u t e a ' i n s u s r d s p u n d e v e z i c e i s i I n j o s u r e t r e i s i c a l l a

p a r t e a s u p e r i o a r d i n t r e u r e t r d s i v e z i e d d e o p a r t e s i v a g i n d e a l t a s e i n t e r p u n e

u n t e s u t c e l u l a r d e p e n d e n t d e a c e l a l s p a t i u l u i p e l v i - s u b p e r i t o n e a l , d a r c a . ' a c e s t

t e s u t d i s p a r e i n p o r t i u n e a i n f e r i o a r d a o r g a n e l o r ( l a n i v e l u l u r e t r e i ) , v a g i n a l

f i i n d i n t i m u n i t c u u r e t r a ( d e s p a r t i t o a r e a u r e t r o - v a g i n a l d ) .

T r e c e m a c u m l a p r e p a r a r e a f e t e i p o s t e r i o a r e a u t e r u l u i i d a c a p e r i t o -

n e u l f u n d u l u i d e s a c a l l u i D o u g l a s n u a f o s t r i d i c a t , 1 1 r i d i c a m a c u m

v e d e m c a . ' e l s e s c o b o r a s i p e f a j a p o s t e r i o a r d a v a g i n u l u i ( r a p o r t f o a r t e

i m p o r t a n t ) ; ¿ p o i c u s c a l p e l u l s e p a r a m r e c t u l d e v a g i n , p i n a l a f u n d u l

e x c a v a t i u n i i p e l v i e n e .

A c u m i n t e l e g e m

i r a p o r t u r i l e f e t e i p o s t e r i o a r e a l e v a g i n u l u i , s u s e s t e a c o p e -

r i t d d e p e r i t o n e u , i a r i n p a r t e a i n f e r i o a r à e s t e s e p a r a t ä d e r e c t , p r i n t r ' u n t e s u t

c e l u l a r , d e p e n d e n t d e s p a t i u l p e r i - c e r v i c a l , e c h i v a l e n t c u s p a t i u l p r e - r e c t a l .

I n r e z u r n a t v e d e m c á s p a t i u l p e l v i - s u b p e r i t o n e a l i n c o n j o a r a c o l u l u t e -

r u l u i ( s p a t i u l p e r i o e r v i c a l ) , t r i m i t â n d p r e l u n g i r i r e t r o - v e z i c a l e s i p r e -

r e c t a l e

i n e d a m s e a m a c u m f l e g m o a . n e l e a c e s t e i r e g i u n i ( f o a r t e d e s e

l a f e m e i ) p o t c u p r i n d e i n t r e g s p a t i u l p e l v i - s u b p e r i t o n e a l .

D e d e s e m n a t : V a g i n u l s i

u r e t r a .

P r e p a r a r e a s p a f i u l u l r e t r o - r e c t a l $ 1

p r e p a r a r e a a r t e r e l h i p o g a s t r I c e

s e f a c c a i l a b a r b a t ( v e z i p a g . 1 0 8 ) .

E x t r a c t l a v e z i c e i u r i n a r e .

V e z i c a a f o s t s e p a r a t a i d e v a g i n

i p e r i t o n e u

( d a c a a o e s t l u c r u n u a f o s t e x e c u t a t s e f a c e a c u m ) , l i g a m e n t e l e p u b o -

v e z i c a l e a u f o s t d e a s e m e n i s e c t i o n a t e , a s t f e l c a p e n t r u a 0 e x t r a g e , t r e b u e

s à s e c t i o n a m n u m a i u r e t r a s i u r e t e r e l e . P e n t r u a o e a s t a t r a g e m v e z i c a

I n s u s , v e d e m o r i g i n e a a o e s t o r c a n a l e s i l e s e c t i o n d m .

D e s c h i d e r e a v e z I c e i $ 1 s t u d i u l c o n f l g u r a f i e l e l I n t e r i o a r e ( v e z i l a b a r b a t

p a g . 1 0 9 ) .

E x t r a t f l a o r g a n e l o r g e n i t a l e .

O r g a n e l e g e n i t a l e s u n t u s o r d e s c o s , c a c i

t o a t e l e g a t u r i l e v a g i n u l u i a u f o s t e l i b e r a t e . A c u m t a i e r n v a g i n u l l a n i v e l u l

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1 2 1

r i d i c a t o r i l o r a n a l i

i p u t e m s c o a t e o r g a n e l e g e n i t a l e i m p r e u n a c u c e a

m a i m a r e p a r t e d i n v a g i n . i

S u b r i d i c a t o r i a r a m a s p o r t i u n e a p e r i n e a l a a v a g i n u l u i , s t u d i a t a C u

o c a z i a d i s e c t i e i p e r i n e u l u i ; i a r n o i a m r i d i c a t p o r f i u n e a p e l v i a n a a v a g i -

n u l u i c u u t e r u l , d e c a r e s u n t l e g a t e : t r o m p a s i o v a r u l .

C o m p l e t a r e a s t u d i u l u i o r g a n e l o r g e n i t a l e .

A o e s t e o r g a n e s u n t s o o a s e

d i n b a s i n s i p u s e p e m a s a d e d i s e c t i e C u f a t a a n t e r i o a r a i n j o s .

1 . S e e x a m i n e a z a o o n f i g u r a t i a e x t e r i o a r a a v a g i n u l u i , a u t e r u l u i s i a

t r o m p e i .

L a a c e a s t a d i n u r m a s e r e c u n o s c p g r t i l e c o n s t i t u t i v e : p o r t i u n e i n t e r s t i t i a D ,

i s t m , u m f l g t u r g ( a m p u l a )

s i p a v i l i o n ; i a r l a p a v i l i o n s e v g d c i u c u r i i , d i n t r e c a r e

e e l

m a i m a r e m e r g e c a t r e e x t r e m i t a t e a s u p e r i o a r g a o v a r u l u i , f i i n d a p l i c a t p e

l i g a m e n t u l t u b o - o v a r i a n

s i

p o a r t à n u m e l e d e f i m b r i a o v a r i c a .

z . A p o i s e i n c i z e a z a v a g i n u l p e l i n i a m e d i a n a a f e t e i p o s t e r i o a r e s i s e

e x a m i n e a z a :

a ) P l i c e l e t r a n s v e r s a l e a l e v a g i n u l u i ; b ) c o l o a n a a n t e r i o a r a b i f u r c a * i n p a r t e a

s u p e r i o a r ä ( t r i u n g h i u l l u i P a w l i c ) ; c ) f u n d u r i l e d e s a c v a g i n a l e , s i t u a t e i n t r e

c o l u l u t e r i n

s i

p e r e t e l e v a g i n a l , l a i n s e r t i a v a g i n u l u i

s i

n u m i t e : f u n d u l d e s a c

a n t e r i o r , f u n d u l d e s a c p o s t e r i o r

s i

f u n d u r i l e d e s a c l a t e r a l e ( c l o u d ) ; d ) i n s e r -

t i u n e a v a g i n u l u i p e c o l , c a r e s e f a c e m a i j o s p e f a t a a n t e r i o a r d a c o l u l u i u t e r i n

s i

m a i s u s p e f a t a p o s t e r i o a r g .

S e e x a m i n e a z i s u p r a f a t a e x t e r i o a r a a o o l u l u i u t e r i n

i o r i f i c i u l l u i ;

a p o i r a p o r t u r i l e d i n t r e c o l

i c o r p ; a o e s t e s e g m e n t e s u n t a s t f e l d i s p u s e ,

i n c i s t f o r m e a z i i n t r e e l e u n u n g h i u d i e d r u d e s c h i s i n a i n t e ( a n t e f l e x i u n e ) .

I n u r m i s e d e s c h i d e u t e r u l t i i n d C u f o a . r f e c e l e p e r e t e l e u t e r i n

p o s t e r i o r p e l i n i a m e d i a n k , d e j o s i n s u s p a n a l a n i v e l u l f u n d u l u i . D e s -

f a o e m b u z e l e i n c i a i t m i i

i e x a m i n ä r n s u p r a f a t a i n t e r i o a r a a u t e r u l u i ( c o l ,

i s t m

i c o r p ) .

P e f i e c a r e f a t g a c o l u l u i v e c l e m o p r o e r n i n e n t g m e d i a n g l o n g i t u d i n a l à , l a c a r e

v i n a l t e p r o e m i n e n t e s e c u n d a r e , ( ) b i l k i n d r e p t a t e d e s u s i n j o s ; a c e a s t ä f o r m a -

t i u n e p o a r t g r . u m e l e d e a r b o r e l e v i e t i i , i a r d i n l o c i n l o c s e v g d m i c i u m f l ä t u r i ,

n u m i t e o v u l e l e l u i N a b o t h . F e t e l e i n t e r i o a r e a l e c o r p u l u i s u n t n e t e d e s i p r e z i n t g

p e l i n i a m e d i a l - 1 A c â t e u n r a f e u .

S e d e s c h i d e ( c u f o a r f e o e l e ) f i e c a r e d i n t r e t r o m p e s i s e e x a m i n z a z i

o o n f i g u r a t i a e i i n t e r i o a r a ; p e a c e a s t a f a t i s e v a d n u m e r o a s e p l i c e l o n g i -

t u d i n a l e .

1 I n a u t o p s i i l e a n a t o m o - p a t o l o g i c e v a g i n u l e s t e d i s e c a t A d d ' l a v u l v a , a c l i c g e s e -

p a r a t d e m u s c h i i r i d i c k o r i , c a r e 1 1 i n c o n j o a r l

s i

e s c o s i m p r e u n i t c u e a . L a d i s e c t i e

s u n t e m i n s r t n e v o i t i s a - 1 s e c t i o n a m l a n i v e l u l r i d i c à t o r i l o r , p e n t r u a d e a c e s t i m u s c h i

m a i a v e m n e v o i e l a s t u d i u l f u n d u l u i p e l v i a n .

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1 2 2

? r e p a r a r e a ; 1 s t u d l u l f u n d u l u l p e l v l a n ; s t u d l u l $ 1 r a p o r t u r I l e b a s l n u l u l

C u f o s a i s c h l o - r e c t a l à ; p r e p a r a r e a p l e x u l u l s a c r a t ; c o m p l e t a r e a s t u d l u l

r e c t u l u l .

A o e s t i t i m p i s e e x e c u t g l a f e l , c g c i d e t a l i i l e a n a t o m i c e s u n t

a c e l e a s i l a b g r b a t c a

i l a f e m e i e ( v e z i p a g . 1 0 9 ) .

A D A U S L A D I S E C T I A T R U N C H I U L U I

P r e p a r a r e a a r t i c u l a f l u n i l o r s l a n t A d u v e l s p I n S r l l

D u p g c e a m l u c r a t c o m p l e t v i s o e r e l e s i l e - a m e x t r a s d i n c a v i t ä t i l e

c e l e c o n t i n e a u , n e r ä i t n ä n p e r e t i i a o e s t o r c a v i t g t i ; p g r t i l e l o r m u s c u l a r e

a u f o s t l u c r a t e

i a c u m n e r g m a n d e s t u d i a t o a s e l e , c a r e l e c o m p u n

l e g g t u r i l e d i n t r e e l e ; s i a n u m e : a r t i c u l a f t i l e v e r t e b r e l o r i n t r e e l e ( c u

e x o e p t i a a r t i c u l a t i e i a t l a n t o - o c c i p i t o - a x o i d i a n g ) , a r t i c u l a t i l l e c o s t o - v e r t e -

b r a l e

i a r t i c u l a t i i l e b a s i n u l u i . T o t a c u m t r e b u e s ä p r e g g t i m m ä d u v a

s g - i e v i d e n t i e m c a r a c t e r e l e e i m a c r o s c o p i o e , p r e c u m

i i n v e l i -

s u r i l e e i m e n i n g e a l e .

A . P r e p a r a r e a a r t I c u l a i l u n i l o r c o l o a n e l v e r t e b r a l e

$ 1

a c e l o r

c o s t a -

v e r t e b r a l e .

A o e s t e a r t i c u l a t i u n i s u n t f o a r t e n u m e r o a s e s i s e i n t e l e g e u s o r

c ä e l e n u p o t f i p r e p a r a t e i n o r d i n e a l o r d e s c r i p t i v g . L a a r t i c u l a t i u n i l e

v e r t e b r e l o r i n t r e e l e a v e m d e v g z u t : l i g a m e n t u l c o m u n a n t e r i o r , l i g a -

m e n t i d c o m u n p o s t e r i o r , l i g a m e n t e l e g a l b e n e , l i g a m e n t e l e i n t e r s p i n o a s e ,

l i g a m e n t e l e s u p r a s p i n o a s e

i l i g a m e n t e l e i n t e r t r a n s v e r s a r e

( v e z i

f i g .

3 3 8 A r ) .

L a a r t i c u l a t i v a i l e c o a s t e l o r i v e r t e b r e l o r a v e m d e p r e p a r a t a r t i c u l a -

t i u n i l e c o s t o - v e r t e b r a l e p r o p r i u z i s e , c u l i g a m e n t u l a n t e r i o r ( r a d i a t )

a p o i a r t i c u l a t i u n i l e c o s t o - t r a n s v e r s a r e , C u l i g a m e n t u l c o s t o - t r a n s v e r s a ? '

a n t e r i o r , c o s t o - t r a n s v e r s a r p o s t e r i o r

§ i .

l i g a m e n t u l t u b e r o z i t a t i i c o s t a l e

( V C z i f i g . 3 6 9 - 3 7 0 . A r ) .

1 . S e c t i u n e a c o a s t e l o r . P e p i e s a r g m a s g d e l a d i s e c t i u n e a p r e c e d e n t ä ,

t o r a c e l e a r k m a s a p r o a p e i n t r e g ( a f a r g d e p l a s t r o n u l c o s t o - s t e r n a l )

c u m c o a s t e l e , p r e a l u n g i , n e i n c o m o d e a z ä l e s e c t i o n g m c u f e r e s t r g u l d e

s u s i n j o s l a o d i s t a n t l d e 6 c m d e a r t i c u l a t i u n i l e l o r d e a p o f i z e l e t r a n s -

v e r s e . A c e a s t g o p e r a t i u n e s e f a o e d e a m b e l e p ä r t i a l e c o l o a n e i v e r t e b r a l e ,

a s t f e l c ä p i e s a n o a s t r I e s t e r e d u s g n u m a i l a c o l o a n a v e r t e b r a l ä , p e c a r e

m a i s u n t a n e x a t e s e g m e n t e l e c o s t a l e

i e s t e f o a r t e p o t r i v i t a p e n t r u d i -

s e c t i e ( i n t i m p u l a o e s t e i o p e r a t i u n i n u n e a t i n g e m d e b a s i n ) .

. 2 . P r e p a r a r e a l i g a m e n t e l o r a n t e r i o a r e . A c e s t e l i g a m e n t e s u n t n u . m e -

r o a s e s i d e d i f e r i t e p r o v e n i e n t e ( v e z i f i g . 3 3 4 . A r ) .

a ) L i g a m e n t u l v e r t e b r a l c o m u n a n t e r i o r e s t e p r i m u l p u s i n e v i d e n t I ;

e l s e p r e z i n t ä c a o p a n g l i c I f i b r o a s g , s i t u a t ä p e f a t a a n t e r i o a r g a c o l o a n e i

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1 2 3

s i s e p r e p a r g f o a r t e u s o r r i d i c â n d d e p e a o e a s t a f a t a t o a t e r e s t u i -

m u s -

c u l a r e , v a s c u l a r e i s p a l a n c h n i o e . I l p u t e m d i s e c a p a n a l a n i v e l u l s a c r u l u i ,

u n d e s e c o n f u n d ä c u p e r i o s t u l .

D a d , v r e m , p u t e m p r e p a r a c u a o e a s t a o c a z i u n e

i m i d e l i g a m e n t e

s a c r o - c o c c i g i e n e a n t e r i o a r e , s i t u a t e p e f a t a a n t e r i o a r a a a c e s t o r o a s e ;

L i g a m e n t u l c o s t o - v e r t e b r a l a n t e r i o r s a u r a d i a t e s t e u n l i g a m e n t

p u t e r n i c s i t u a t p e p a r t e a a n t e r i o a r ä a a r t i c u l a t i u n i l o r c o s t o - v e r t e b r a l e ;

c a s a - 1 e v i d e n t i e m t r e b u e s ä c u r a t i m l a n i v e l u l c a p u l u i c o a s t e l o r , r e s -

t u r i l e m u s c u l a r e

i 1 1 v e d e m r a d i i n d d i n a f a r a i n ä u n t r u , a d i c a d e l a c a p u l

c o a s t e l o r l a v e r t e b r e l e i n v e c i n a t e ( s u p e r i o a r a , c o r e s p u n z a t o a r e

i i n f e -

r i o a r g ) ;

L i g a m e n t u l c o s t o - t r a n s v e r s a r a n t e r i o r s e g a s e s t e

s i t u a t i n a f a r a

l i g a m e n t u l u i r a d i a t i n t r e c e l e d o u l c o a s t e . L i g a m e n t u l c o s t o - t r a n s v e r s a r

a n t e r i o r ( s u p e r i o r ) e s t e g r o s

i r e z i s t e n t ; e l m e r g e d e l a c o l u l c o a s t e i i n

s u s

i i n a f a r a c a t r e a p o f i z a t r a n s v e r s ä s u p e r i o a r a . P e n t r u a - 1 p r e p a r a ,

r i d i c a m i n t e r c o s t a l u l i n t e r n

i v a s e l e i n t e r o o s t a l e ; l i g a m e n t u l n e a p a r e ,

i n p a r t e a c e a m a i i n t e r n à a s p a t j i l o r , p e a c e l a s i p l a n c u m u s c h i u l i n t e r -

c o s t a l e x t e r n , c u c a r e p a r e u n e o r i a f i c o n f u n d a t ;

L i g a m e n t u l c o s t o - t r a n s v e r s a l i n f e r i o r e s t e m u l t m a i s l a b r e p r e -

z e n t a t ; e l o c u p g p a r t e a i n f e r i o a r g a a r t i c u l a t i u n i i c o s t o - t r a n s v e r s a r e . C a

s l - 1 p r e p a r ä m , m e r g e m i n t r ' u n s p a t i u i n f e r i o r c e l u i i n c a r e a m d i s e c a t

l i g a m e n t u l c o s t o - t r a n s v e r s a r a n t e r i o r , s e c t i o n g m m u s c h i i i n t e r c o s t a l i

l i d e s i n s e r g m d e p e c o a s t e l e i n v e c i n a t e ; s e c t i o n a m a p o i l i g a m e n t u l c o s t o -

t r a n s v e r s a r a n t e r i o r , d i n a o e l s p a t i u

i n u m a i a c u m p u t e m v e d e a l i g a -

m e n t u l n o s t r a m i s c â n d c o a s t a

i c a ' u t á n d a . o i n d e p a r t a d e a p o f i z a e i

t r a n s v e r s g . E l e s t e f o r m a t d i n t r ' u n n u m ä r d e f a s c i c o l e f o a r t e m i c i , c a r e

s e i n s e r g i n s u s p e m a r g i n e a i n f e r i o a r l a c o a s t e i , i a r i n j o s c o n v e r i g

c a t r e v á r f u l a p o f i z e i t r a n s v e r s e .

3 . P r e p a r a r e a l i g a m e n t e l o r p o s t e r i o a r e . P e n t r u a c e a s t a , i n t o a r c e m

p i e s a p e f a t a e i p o s t e r i o a r a , o c u r a t i m d e t o t i m u s c h i i s p i n a l i i n e a l e g e m

f r a g m e n t u l , p e c a r e v r e m s a l u c r a m ; a p o i p r o o e d a m a s t f e l :

P e l i n i a m e d i a n a e v i d e n t i e m l i g a m e n t u l s u p r a s p i n o s , i m e d i a t d u p à

r i d i c a r e a m u s c h i l o r s p i n a l i , e l u n e s t e a p o f i z e k s p i n o a s e i n t r e e l e ; e s t e

f o a r t e d e m o n s t r a t i v i n r e g i u n e a d o r s a l l s i m a i p u t i n i n r e g i u n e a l o m -

b a r ä , u n d e r e z u l t g d i n i n c r u c i s a r e a d i f e r i t e l o r f a s c i c o l e ; d a r i n r e g i u n e a

c e r v i c a l ä e l f o r m e a z a l i g a m e n t u l c e r v i c a l p o s t e r i o r ;

L i g a m e n t e l e i n t e r s p i n o a s e o c u p a s p a t i i l e c u a c e l a s i f l u m e , f i i n d

s i t u . a t e s u b p r e o e d e n t e l e . E l e p o t f i p r e p a r a t e d a c g c u r ä t i m r e s t u r i l e m u s -

c u l a r e d e p e f e t e l e l a t e r a l e a l e a p o f i z e l o r s p i n o a s e s i a l e s p a t i i l o r i n t e r -

s p i r i o a s e , f i i n d n e t d i f e r e n t i a t e d e l i g a m e n t u l s u p r a s p i n o s ;

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e l t r e c : i n u s c h i u l o b t u r a t o r i n t e r n

s i

v a s e l e

s i

n e r v u l r u s i n o s i n t e r n , c a r e i n t r ä

i n f o s a i s c h i o - r e c t a r d .

D . P r e p a r a r e a ; I s f u d i u l m g d u v e l s p I n A r l i .

D u p ä c e a m s t u d i a t a r t i c u l a -

t i u n i l e t r e b u e s ä d e s c h i d e m c a n a l u l r a c h i d i a n p e n t r u a p u n e i n e v i d e n t ä

m ä d u v a s p i n ä r i i c u t o a t e a n e x e l e e i .

1 . D e s c h i d e r e a c a n a l u l u i v e r t e b r a l s e f a o e p r i n r i d i c a r e a l a m e l o r v e r t e -

b r a l e . A c e a s t ä o p e r a t i u n e , g r e a p r i n e a i n s ä s i i n a u . t o p s i e , e s t e i n g r e u n a t à

m a i m u l t l a d i s e c t i a a n a t o m i c A , p r i n f a p t u l c à p r e p a r a t i i l e a n t e r i o a r e

a u d e s p ä r t i t c o l o a n a d e o b u n ä p a r t e d i n c o n e x i u n i l e e i ( c a p , m e m b r u l

s u p e r i o r ) .

D e a o e e a e a n e o e s i t à c o n c u r s u l m a i m u l t o r e l e v i , d i n t r e c a r e u n u l s ä

d e s c h i d d c a n a l u l v e r t e b r a l , i a r c e i l a t

s ä f i x e z e c u p u t e r e c o l o a n a v e r t e -

b r a l a . B i n e i n t e l e s c ä . " p r i m u l t i m p a l o p e r a t i e i c o n s t ä i n c u r ä t i r e a s a n -

F i g . 6 .

R a c h i o t o m e .

t u r i . l o r v e r t e b r a l e d e t o a t e r e s t u r i l e m u s c u l a r e ( l u c r u l a f o s t f ä c u t l a

p r e p a r a t i i l e a n t e r i o a r e ) , p a n g e á n d l a m e l e v e r t e b r a l e n e a p a r c u c a r a c -

t e r e l e o s t e o l o g i c e c u n o s c u t e ; l a n e v o i e n e p u t e m s e r v i s i d e r ä z u s ä .

A c u m n e a p a r a p o f i z e l e s p i n o a s e i s a n t u r i l e v e r t e b r a l e , i n f u n d u l c ä r o r a

v o m s e c t i o n a l a m e l e v e r t e b r a l e i n t r e

a p o f i z e l e

s p i n o a s e i

p o f i z e l e

a r t i c u l a r e . I n s i s t a s u p r a l o c u l u i s e c t i u n i i o s o a s e i n t r e c e l e d o u ä a p o f i z e ,

a d i c k " i n ä u n t r u l a p o f i z e i a r t i c u l a r e , c h i a r i n f u n d u l s a n t u l u i , c à c i d a e l

a m m e r g e o e v a m a i i n a f a r l , d ä ' m p e s t e a p o f i z e l e a r t i c u l a r e s i c o l o -

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1 2 7

n e t t l e o s o a s e , p e c a r e l e f o r m e a z A s i n u m a i p A t r u n d e m i n c a n a l u l

v e r t e b r a l .

O p e r a t i u n e a s e f a c e c a i n s t r u m e n t a l n u m i t r a c h i o t o m , i a r i n l i p s a

a o e s t u i a c u d a l l a

i c i o c a n u l . E x i s t à m a i m u l t e f e l u r i d e r a c h i o t o a m e :

r a c h i o t o m u l c u r b ( d e a u t o p s i e ) , r a c h i o t o m u l d u b l u ( d e d i s e c t i e ) , r a c h i o -

t o m u l c u c o n d u c t o r s i r a c h i o t o m u l c h i r u r g i c a l ; p e n o i n e i n t e r e s e a z à "

n u m a i p r i m e l e t r e i ( f i g . 6 ) .

R a c h i o t o m u l c u r b s a u d e a u t o p s i e e s t e

u n f e l d e d a l t k c u m a n e r u l c u r b , s i c u

l a m a t a i o a s a I n f o r m a c h p i r a m i d a t r i u n g h i u l a r ` a c u b a z a i n s u s . I n s t r u m e n t u l

e s t e t i n u t c u m a n a s t a n g a , a v a n d v a t . f u l a s e z a t I n f u n d u l s a n t u l u i v e r t e b r a l ,

p e a n d C u m a n a d r e a p t a l d a m p u t e r n i c e l o v i t u r i d e c i o c a n , p e r p e n d i c u l a r p e

l a m a t a i o a s ä , s d r o b i n d o s u l .

R a c h i o t o m u l d e d i s e c t i e e s t e f o r m a t d i n d o u a l a m e d e f e r e s t r a u c o n v e x e ,

p u t a n d f i a p r o p i a t e s a u d e p a r t a t e p r i n a j u t o r u l u n o r s u r u b u r i , a c e s t i n s t r u m e n t

f i e r e s t r u e s t e l a m e l e o s o a s e ; n u l e s p a r g e c a r a c h i o t o m u l c u r b .

R a c h i o t o m u l c u c o n d u c t o r a r e o l a m a , c e c o n t i n u a m a n i e r u l ; l a e x t r e m i t a t e a

l a m e i s e a f l a c e l e d o u a p a r t i p r i n c i p a l e a l e i n s t r u r n e n t u t u i : t a i s u l s i c o n d u c t o r u l ,

f o r m a n d i n t r e e l e u n u n g h i u d e s c h i s i n a f a r a , I n c a r e p a t r u n d e l a m a o s o a s a c e

v a t r e b u i s a f i e s e c t i o n a t a . C o n d u c t o r u l e s t e i n t r o d u s p e s u b l a m a v e r t e b r a l ä ,

p r i n u r m a r e l a m a e s t e p r i n s a i n u n g h i u l d i e d r u f o r m a t d e c o n d u c t o r s i t a i s ; p e

c a n d c o n d u c t o r u l i n d i c a d r u m u l , t a i s u l s e c t i o n e a z a l a m a v e r t e b r a l ä , s u b a c t i u n e a

p u t e r n i c e l o r

l o N i t u r i d e c i o c a n a p l i c a t e p e m a u l e r .

D u p à c e l a m e l e v e r t e b r a l e a u f o s t s e c t i o n a t e d e a r n b e l e p à r , l i b e r ä m

b a z a a p o f i z e l o r s p i n o a s e , p r i n c a t e v a l o v i t u r i d e c i o c a n d a t e l a t e r a l p e

f i e c a r e a p o f i z à . A p o i c u s c a l p e l u l s e c t i o n ä m u l t i m u l l i g a m e n t l o m b a r

i n t e r s p i n o s

i c u c l e s t e l e a p u c 6 m d e a p o f i z a s p i n o a s i l s u p r a j a c e n t I , t r ä i -

g a u d c u p u t e r e i n s u s s p r e o c c i p i t a l , t o t l a n t u l a p o f i z e l o r s p i n o a s e .

D u p à c e a m f a ' c u t o p e r a t i u n e a d e m a i s u s , n e - a m a i r I m a s d e d e s c h i s

c a n a l u l s a c r a t . P e n t r u a c e a s t a f a o e m c u d . a l t a

i c i o c a n u l d o u g s e c t i u n i

o s o a s e , d e o p a r t e s i d e a l t a a c r e s t e i s a c r a t e , l a i c m i n a f a r a e i , i n

p r e l u n g i r e a

s e c t i u n i l o r f g . c u t e p e ' a u r i c l e v e r t e b r e l o r l o m b a r e ; a p o i c u

c l e s t e l e r i d i c à m s e g m e n t u l o s o s s e c t i o n a t .

2 . S t u d i u l d u r e i - m a t e r r a c h i d i e n e .

D u r a - n i a t e r r a c h i d i a n a a r e f o r m a u n u i c i l i n d r u g o l , c a r e i n v e l e s t e r n k l u v a ;

i n t r e e a s i c a n a l u l o s o s e x i s t a u n s p a t i u n u m i t e p i d u r a l , i n c a r e s e a f l ä n u m e r o a s e

v i n e i n u n t e s u t c e l u l o - g r a s o s . D u r a - m a t e r t r i m i t e o s e r i e d e p r e l u n g i r i l a t e r a l e ,

c a r e i n s o t e s c n e r v i i r a c h i d i e n i p a n a l a g a u r a d e c o n j u g a r e . E x t r e m i t a t e a i n -

f e r i o a r a a d u r e i - m a t e r a r e f o r m a u n u i s a c c a r e s e t e r m i n g l a n i v e l u l c e l e i d e a

d o u a v e r t e b r a s a c r a t a ( f o a r t e i m p o r t a n t i n c h i r u r g i e ) ; d i n a c e s t s a c p l e a c a , o p r -

l u n g i r e , c a r e i n c o n j o a r ä f l h l t i n t e r m i n a l e a l m d d u v e i s i m e r g e p a n a l a p r i m a

v e r t e b r a ' c o c c i g i a n a ; a c e a s t a p r e l u n g i r e e s t e c u n o s c u t a s u b n u m e l e d e l i g a m e n t u l

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1 3 0

M a d u v a s e t e r m i n a s u b t i i n d u - s e

s i f o r m d n d c o m a t e r m i n a l , d e l a c a r e

p l e a c a f i l u n t e r m i n a t e , c e m e r g e p a n d l a c o c c i g e i n t r ' u n i n v e l i s f o r m a t d e d u r a -

m a t e r . V d r f u l c o n u l u i t e r m i n a l e s t e s i t u a t l a n i v e l u l c e l e i d e a 2 - a v e r t e b r a

l o m b a r a ;

C a s a v e d e m f a t a a n t e r i o a r a s i l a t e r a i a a m a d u v e i , t r e b u e s a o e x t r a g e m

d i n c a n a l u l v e r t e b r a l . A c e a s t o o p e r a t i u n e s e f a c e i n m o d u l u r m a t o r : a p u c d m

m a d u v a u s o r c u p e n s a , i a r c u f o a r f e c e l e t a i e m r ä d a c i n i l e n e r v o a s e l a i n t r a r e a

l o r i n m e n i n g e . A c u r n e x a m i n b ' m s a n t u r i l e c o l a t e r a l e a n t e r i o a r e , s a n t u l m e d i a n

a n t e r i o r s i

i n t r e e l e c o r d o a n e l e a n t e r i o a r e , i a r i n t r e s a n t u r i l e c o l a t e r a l e ( a n -

t e r i o a r e s i p o s t e r i o a r e ) c o r d o a n e l e l a t e r a l e .

C o n f o r m a t i a i n t e r i o a r a a m a d u v e i s e v e d e p e o s e c t i u n e e x a m i n a t ä .

c u l u p a s a u c h i a r c u o c h i i l i b e r i .

S e o b s e r v a s u b s t a n t a c e n u s i e c u d i s p o z i t i u n e a e i c a r a c t e r i s t i c a i n H , f o r m d n d

d e f i e c a r e p a r t e c o r n u l a n t e r i o r , c o r n u l p o s t e r i o r ,

c o r n u l l a t e r a l

c o m i s u r a

c e n u s i e ( i n t r e e l e , p e u n j a m e d i a n a ) . F o m a t i u n i l e c e n u s i i d e l i m i t e a z a i n t r e e l e

c o r d o a n e l e ( a n t e r i o r , p o s t e r i o r s i l a t e r a l ) .

C o m p l e t a r e a a r t i c u l a t i u n i l o r c o l o a n e i v e r t e b r a l e .

1 . L i g a n z e n t e l e

g a l b e n e p o t f i v á z u t e p e s e g m e n t u l o s o s s c o s p e n t r u d e s c h i d e r e a c a n a l u l u i

m e d u l a r ( v e r t e b r a l ) , a l : l i c ä p e l a m e l e v e r t e b r a l e ; e l e s e p r e z i n t ä s u b f o r m a . '

d e l a m e p a t r u l a t e r e , d e c o l o a r e g a l b e n ä , u n i n d " ' t i t r e e l e d o u à l a m e v e r t e -

b r a l e .

L i g a m e n t u l c o m u n p o s t e r i o r e s t e s i t u a t p e f a t a p o s t e r i o a r á a c o r -

p u r i l o r v e r t e b r a t e , d e c i i n c a n a l u l r a c h i d i a n § i e s t e p u s i n e v i d e n t ä . ' d u p a

s c o a t e r e a m ä c l u v e i , d a c a . ' i n d e p ä r t á r n d u r a - m a t e r

i t e s u t u l c e l u l o - g r á s o s

d i n s p a t i u l e p i d u r a l .

D e s a r t i c u l a r e a v e r t e b r e l o r i n t r e e l e p e r m i t e e x a m i n a r e a m e n i s c u r i l o r

i n t e r a r t i c u l a r e

( d i s c u r i l e i n t e r v e r t e b r a l e ) ,

c a r e s e r v e s c c a l i g a m e n t e

i n t e r o s o a s e .

A c e s t e d i s c u r i i n t e r v e r t e b r a l e

s u n t f o r m a t e d i n t r ' u n M e l

p e r i f e r i c , f o a r t e r e z i s t e n t ( f i b r o - c a r t i l a g i n o s ) § i . d i n t r ' u n n u c l e u c e n t r a l ,

d e o c o n s i s t e n t á m a i m o a l e ( n u c l e u l p u l p o s ) .

D e s a r t i c u l a t i a s a c r o - i l i a c a s e f a c e s e c t i o n á n d l i g a m e n t u l a n t e r i o r

p ä l t r u n z A n d i n s p a t i u l d i n t r e c e l e d o u à o a s e ; o p e r a t i u n e a e s t e d i f i c i l ä d e

e x e c u t a t § i . t n e b u e s ä r e c u r g e m l a d a l t ä . § i . c i o c a n p e n t r u a s e p a r a o a s e l e .

P u t e m s t u d i a s u p r a f e t e l e a r t i c u l a r e § i m o d u l l o r d e c o r e s p u n d e r e , p r e c u m

§ i c a r t i l a g i u l c e a c o p e r e c e l e d o u à s u p r a f e t e a r t i c u l a r e .

P r e p a r a r e a o r g a n e l o r t o r a c i c e $ i a b d o m i n a l e d i n m a s s a e v i s c e r a t ä

( T e h n i c a l u i L e t u l l e ) .

A d o u a p r e p a r a t i e n e c e s a r à o o m p l e t ä r i i s t u d i u l u i v i s c e r e l o r s e f a c e

d u p á c e c o m p l e x u l d e o r g a n e t o r a c i o e § i a b d o m i n a l e a f o s t s c o s d i n

c a v i t ä t i l e r e s p e c t i v e . T e h n i c a u r m a t à e s t e c e a a l u i L e t u l l e , p u t i n m o d i f i -

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c a t â s i e s t e f o l o s i t â i n s p e c i a l i n a u t o p s i i .

c a r e s t u d e n t u l t r e b u e s â

i n s u s e a s c ä i n

p a t r u m a n o p e r e i m p o r t a n t e :

D e s c h i d e r e a t r u n c h i u l u i ;

E v i s c e r a r e a t o t a t ä a o r g a n e l o r ;

I z o l a r e a o r g a n c l o r ;

C o m p l e t a r e a s t u d i u l u i p r e c u m

u r m e a z a .

A . D E S C H I D E R E A T R U N C H I U L U I

D a c a a v e m u n c a d a v r u i n t r e g p e n t r u a c e a s t à o p e r a t i c , v o m p r o c e d a

i n f e l u l u r m ä t o r :

i . l n c i z i a . S e f o l o s e s t e o i n c i z i e m e d i a n a , m e n t o - p u b i a n â ;

2 . E v i d e n t i e r e a

c o n d u c t u l u i l a r i n g o - t r a c h e a l

§ i a v a s e l o r

A c e s t e m a n o p e r e s e e x e c u t ä i n m a i m u l t i t i m p i :

D a r e a i n l ä t u r i a c r o i u l u i t e g u m e n t o - m u s c u l a r . F i e c a r e c r o i u e s t e

c o m p u s d i n p i e l e

i m u s c h i u l s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n . A p r o a p e l a b a z a

g â t u l u i E e c t i o n ä m m u s c h i u l o m o - h i o i d i a n

i i n s e r t i a s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i -

d i a n u l u i ;

I z o l a r e a o o n d u c t u l u i l a r i n g o - t r a c h e a l ( a c o p e r i t d e m u s c h i i s u b h i o i -

d i e n i

i g l a n d a t i r o i d ä ) ;

D e s c h i d e r e a c a v i t ä t i i b u c a l e p r i n r e g i u n e a s u b m a x i l a r a . D a c a o d e

d o u â c r o i u r i c u t a n a t o - m u s c u l a r e a u f o s t d a t e i n l a t u r i

i m a r g i n e a i n -

f e r i o a r à a m a n d i b u l e i i z o l a t ä , s e p o a t e r e c u n o a s t e g l a n d a s u b m a x i l a r â

d i a f r a g m u l b u c a l . D i s e c â m g l a n d a s u b m a x i l a r â n u m a i i n p A r t i l e e i

s u p e r f i c i a l e

i e v i d e n t i e m c a t s e p o a t e d e m u t t p l a n s e u l b u c a l ( m u s c h i i :

m i l o - h i o i d i e n i

i d i g a s t r i c i ) . P d t r u n d e m a t u n c i c a c u t i t u l d e - a - l u n g u l f e t e i

m e d i a l e a m a n d i b u l e i , d e s i n s e r â n d a s t f e l i n t â i u n u l , a p o i a l d o i l e a m u s c h i u

m i l o - h i o i d i a n d e p e m a n d i b u l â . A m p â t r u n s a s t f e l i n c a v i t a t e a b u c a l ä

d e j o s i n s u s , a d i c A d i n g â . t i n g u r ä . A m e l i b e r a t a s t f e l p l a n s c u l b u c a l ;

P r e p a r a r e a p a c h e t u l u i v a s c u l o - n e r v o s a l g â t u l u i . D i s e c A m v a s e l e

p e p a r t e a l o r l a t e r a l à , a s t f e l c a s à r ä m â n ä " a d e r e n t e d e c o n d u c t u l t a r i n g ° . -

t r a c h e a l .

3 . D e s c o p e r i r e a p l a s t r o n u l u i s t e r n o - c o s t a l . D e s o o p e r i r e a p l a s t r o n u l u i

s t e m o - c o s t a l s e f a c e s a u p r e p a r â n d p l a n c a p l a n r e g i u n e a a n t e r i o a r a

a t o r a o e l u i , s a u r i d i c â n d d i n t r o d a t ä C u u n c u t i t m a r e t o t a l i t a t e a p â r t i l o r

m o i d e p e s t e r n - o o a s t e p â n ä 4 n . a x i l ä .

4 . D e s c h i d e r e a a b d o m e n u l u i . A o e a s t ä m a n o p e r â s e f a c e p e l i n i a m e -

d i a n ä . C u m l i g a m e n t u l s u s p e n s o r m a i i m p i e d e c l d e p ä r t a r e a b u z e l o r , e l

v a f i s e c t i o n a t l â n g l f i c a t .

1 3 1

E o t e h n i c A f o a r t e b u n g . , p e

c l d e l a d i s e c t i e . E a c u p r i n d e

9 *

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1 3 2

I z o l a r e a m a r g i n i i t o r a c i c e . P e n t r u a p u t e a d e s c h i d e l a r g c a v i t a t e a

a b d o m i n a l ä , v a t r e b u i s

e v i d e n t i e m m a r g i n e a t o r a c i c a , t i m p c e s e e x e -

c a t a , d e s p r i n z a n d m u s c h i i d e p e u l t i m e l e o o a s t e .

D e s c h i d e r e a t o r a c e l u i .

I n d e s c h i d e r e a t o r a o e l u i a v e m m a i m u l t i

t i m p i :

a ) D e s a r t i c u l a n e a c l a v i c u l e l o r l a e x t r e m i t a t e a l o r s t e r n a l à ; b ) R i d i -

c a r e a c l a v i c u l e l o r , t i n â n d u - n e s t r a n s d e f a t a i n f e r i o a r a a o a s e l o r , s e p a -

r a n d a s t f e l o a s e l e d e m u s c h i i s u b c l a v i c u l a r i ; c ) P r e p a r a r e a p a c h e t u l u i

v a s c u l o - n e r v o s s u b c l a v i c u l a r

i l e g a r e a v a s e l o r , p e n t r u c a s e c t i u n e a l o r

s ' A n u n e m u r d a r e a s c a p i e s a ; d ) S e c t i u n e a c o a s t e l o r c u c o s t o t o m u l ,

s e p o a t e r n a i l a t e r a l ; e ) R i d i c a r e a p l a s t r o n u l u i d e s u s i n j o s s i s e c t i u n e a

i n s e r t i i l o r d i a f r a g m u l u i .

L i b e r a r e a m a s e i b u c o - f a r i n g o - c e r v i c a l e . E x t r a g e n e a o r g a n e l o r d i n

c a v i t a t e a b u c o - f a r i n g i a n a s e f a o e d u p a c e s ' a d e s p r i n s p l a n s e u l b u c a l .

P e n t r u a o e a s t a i n t r o d u c e m c u t i t u l i n t r e i n s e r t i u n e a m i l o - h i o i d i a n u l u i

m a n d i b u l a , a p o i s t r a p u n g e m m u o o a s a i i n f e l u l a c e s t a p a t r u n d e m i n c a v i -

t a t e a b u c a l a ; m e r g e m c u c u t i t u l d e - a - l u n g u l f e t e i i n t e r n e a m a n d i b u k i

s e c t i o n a n d t o t i m u s c h i i i n s e r a t i p e e a ( m i l o - h i o i d i a n l , d i g a s t r i c i , g e n i o -

h i o i d i e n i

i g e n i o - g l o s i ) .

S e c t i u n e a V z Z U l U j p a l a t u l u i . I n c i z i a v a l u l u i p a l a t u l u i s e f a o e i n f e l u l

u r m a t o r : t r a g e m d e l i m b a i n j o s . N e a p a r i n f e l u l a c e s t a s t a l p i i

p a l a t u l u i , c a r e s u n t s e c t i o n a t i .

S e c t i u n e a f a r i n g e l u i . D u p a s e c t i u n e a v à l u l u i , n e a p a r e f a r i n g e l e , . r e -

t i n u t d e p e r e t e l e l u i p o s t e r i o r , p e c a n e I l s e c t i o n a m .

I o . M o b i l i z a r e a o r g a n e l o r c e r v i c a l e . P r i n t r a c t i u n i e x e r c i t a t e a s u p r a

l i m b i i s e t r a g e i n a i n t e t o a t a m a s a b u c o - f a r i n g i a n a ( l i m b a , v a l , a m i g d a l e ,

l a r i n g e , t r a c h e e , e s o f a g , v a s e , e t c . ) .

S e c t i u n e a p a c h e t u l u i v a s c u l o - n e r v o s s u b c l a v i c i d a r .

B . E V I S C E R A R E A T O T A L A

E v i s o e r a n e a t o t a l à c o n s t i t u e m a n o p e r a a d o u a a t e h n i c e i l u i L e t u l l e .

E a c u p r i n d e l u r m A t o r i i t i m p i :

1 . S c o a t e r e a o r g a n e l o r i n t r a t o r a c i c e i n o e p e p r i n s o o a t e r e a p l a m a n u l u i

s t a n g . A m b e l e m a i n i i n t r o d u s e ( a t e n t i e l a c o a s t e ; e b i n e s a s e a c o p e r e

f r a g m e n t e l e o o s t a l e , f i e c u c a r p e , f i e c u p i e l e a c a d a v r u l u i , p e n t r u a s e

e v i t a e x c o r i a t i u n i l e m a i n i l o r s a u a l e d e g e t e l o r ) t r a g i n a f a r a p r á r n a n u l

p a n a ' l a n i v e l u l m e d i a s t i n u l u i . A j u n s l a n i v e l u l o o r p u r i l o r v e r t e b r a l e s e

s e c t i o n e a z ä d e s u s i n j o s p l e u r a m e d i a s t i n a l a

i v a s e l e i n t e r c o s t a l e .

A c e e a s i t n a n o p e r a s e e x e c u t a

i c a p l a m a n u l d r e p t . O r g a n e l e i n t r a -

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1 3 3

t ó r a c i o e m a i t i n d o a r p r i n p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s s u b c l a v i c u l a r ( a r t e r a ,

v a n a , p l e x u l b r a c h i a l ) , c a r e e s t e s e c t i o n a t .

U n e o r i p l e u r a e s t e f o a r t e a d e r e n t ä . d e c o a s t e s i e s t e n e v o i e s ä . e x e -

c u t l i n d e g a j a r e a C u p e n s a

i s o n d a .

S c o a t e r e a i n t r e g e i m a s e d e v i s c e r e m o b i l i z a t e . S e r i d i c a i n s u s c u

m â n a s t á n g a m a s a o r g a n e l o r o e r v i c a l e ( t r a c h e e , e s o f a g ) , c o n t i n u á n c i s a s e

s e c t i o n e = t o a t e t r a c t u r i l e c o n j u n c t i v e

i l i g a m e n t o a s e , p r i n c a r e o r g a -

n e l e c e r v i c a l e

i m e d i a s t i n a l e a d e r ä d e c o l o a n a v e r t e b r a l ä ( u n a j u t o r

a p a s a p e d i a f r a g m

i s p l i n ä , d e p r i m â n d s t o m a c u l ) .

S e c t i u n e a d i a f r a g m u l u i . S e c t i u n e a d i a f r a g m u l u i s e f a o e c u f o a r f e c e l e

m a r i , i n t á i d e p a r t e a s t á n g ä ,

i a p o i d e p a r t e a d r e a p t ä . S e s e c t i o n e a z ä

l a n i v e l u l o o a s t e l o r i n s e r t i u n i l e m u s c h i u l u i d e - a - l u n g u l l o r , a v â n d g r i j ä

s ä d e s i n s e r a m s t á l p i i s p r e a . e v i t a s e c t i u . n e a e s o f a g u l u i s i a v a s e l o r m a r i ,

c a r e t r e b u e s c p ä s t r a t e i n i n t r e g i m e .

E v i s c e r a t i u n e a o r g a n e l o r i n t r a - a b d o m i n a l e . E v i s c e r a t i u n e a o r g a n e l o r

i n t r a - a b d o m i n a l e s e f a o e p r i n d e s l i p i r e a c u a j u t o r u l d e g e t e l o r a p e r i t o -

n e u l u i p a r i e t a l , m a i i n t á i a p e r i t o n e u l u i p a r i e t a l p o s t e r i o r d i n a i n t e a c o l o a -

n e i v e r t e b r a l e , a r i n i c h i u l u i , a p a t r a t u l u i l o m b e l o r s i p s o a s i l i a c , a f o s e l o r

i l i a c e . S e m o b i l i z e a z ä , a s t f e l t o a t e o r g a n e l e a b d o m i n a l e ( e n e v o i e d o a r

d e s e c t i u n e a c a n a l u l u i d e f e r e n t

l a b a r b a t

s a u a . l i g a m e n t u l u i r o t u n d

l a f e m e i e

i i n g e n e r a l a t u t u r o r v a s e l o r

i n e r v i l o r , c a r e s e m a i

o p u n d e s l i p i r i i p e r i t o n e u l u i ) .

E v i s c e r a r e a o r g a n e l o r p e l v i e n e . O p e r a t i u n e a s e e x e c u t a t o t p r i n

d e s l i p i r e a p e r i t o n e u l u i , m a i i n t á & i a p e r i t o n e u l u i r e t r o - p u b i a n , a p o i a p e r i -

t o n e u l u i c a v i t ä t i i i n j o s V á n ä l a n i v e l u l r i d i c a o r i l o r a n a l i . S e i z o l e a z a

a s t f e l t o a t e o r g a n e l e p e l v i e n e ( v e z i e l , r e c t , u t e r , v a g i n ) p â t i ä l a n i v e l u l

a n u s u l u i , v a g i n - u l u i

i u r e t r e i . S e s e c t i o n e a z a t o a t e v a s e l e

í n e r v i i , c a r e

i m p i e d e c ä e v i s o e r a r e a o r g a n e l o r .

S e c t i u n e a a n u s u l u i , u r e t r e i c i v a g i n u l u i . M a s a e v i s o e r a t a n u m a i t i n e

d e a l p r i n o r g a n e l e c a r e s t r a b a t p l a n s e u l p e l v i a n ( r e c t , u r e t r a , v a g i n ) .

S e s e c t i o n e a z ä a o e s t e a c a t m a i j o s s i a p o i t o a t a m a s a o r g a n e l o r e v i s o e r a t e

p o a t e f i s c o a s ä i d i n c a d a v r u .

N o t a . I n t e h n i c a e x a c t a a l u i L e t u l l e n u s e a m p u t e a z a r e c t u l , u r e t r a i v a -

g i n u l d e a s u p r a m u s c h i l o r r i d i e n t o r i a n a l i , c i s e s c o a t e s i p o r t i u n i l e l o r p e r i n e a l e

p r i n a j u t o r u l u n o r i n c i z i u n i c u t a n a t e p e r i n e a l e . A c e a s t a i n c i z i u n e o v a l a r d p e r i -

r e c t a l a , l a b ä r b a t i n t i n s ä d e l a c o c c i g e s i p d n ä l a s c r o t , i a r l a f e m e i e d e l a c o c c i g e

p i n f i l a s i m f i z a p u b i a n a , i n t e r e s e a z d p i e l e a s i p e r i n e u l s i p r i n m u . s c h i l r i d i c a t a r i

a n a l i p a t r u n d e r n i n b a s i n . S e i n t e l e g e c a m a s a e v i s c e r a t a v a f i s c o a s a i n a c e s t

c a z C u a n u s , u r e t r a m e m b r a n o a s ä , i a r l a f e m e i C u v u l v a s i v a g i n u l I n i n t r e g i m e .

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1 3 4

l z o l a r e a o r g a n e l o r

D u p a c e m a s a o r g a n e l o r a f o s t e v i s c e r a t ä , u r m e a z á i z o l a r e a f i e e d r u i

o r g a n . A c e a s t à m a n o p e r á i n t e h n i c a l u i L e t u l l e i n c e p e p r i n o r g a n e l e

r e g i u n i i d o r s a l e . C a a t a r e s e a s e a z A m a s a e v i s c e r a t a C u f a t a v e n t r a l à

i n j o s . N u m a i d u p ä c e a o e s t e o r g a n e a u f o s t p r e p a r a t e , s e i n t o a r o e m a s a

v i s o e r e l o r c u f a t a v e n t r a l g i n s u s .

i .

P r e p a r a r e a o r g a n e l o r p l a n u l u i u l t i m a l m e d i a s t i n u l u i p o s t e r i o r :

c a n a l u l t o r a c i c , a o r t a d e s o e n d e n t d , v i n e l e a z i g o s .

V i n e l e a z i g o s s e r e c u n o s c u s o r , l i p i t e d e p l e u r i l e m e d i a s t i n a l e .

C a n a l u l t o r a c i c e s t e a s o u n s s u b u n s t r a t d e s t u l d e g r o s d e t e s u t c e l u l a r .

I l d e s o o p e r i m u s o r i n p a r t e a s u p e r i o a r a a m e d i a s t i n u l u i p o s t e r i o r , i n

s a n t u l d i n t r e e s o f a g

i a o r t a . V a t r e b u i s á r e p e r ä m a o r t a , c a r e d e s i a c o -

p e r i t a d e m u l t t e s u t c e l u l a r ) s e r e c u n o a s t e u s o r p r i n p i p a i t . D u p a c e c a n a l u l

t o r a c i c a f o s t d e s c o p e r i t , I l u r t n ä r i m i n j o s p a n ä l a c i s t e r n a l u i P e c q u e t

s i i n s u s p a n a i n s p r e g a t , u n d e t r e c e i n t r e a r t e r a s u b c l a v i c u l a r à s t a n g a

a r t e r a c a r o t i d ä c o m u n a s t a n g ä .

U r m a r i m a p o i a r t e r a a o r t a d e s c e n d e n t d i n t o t a l i t a t e a e i .

z . P r e p a r a r e a o r g a n e l o r r e t r o - p e r i t o n e a l e : a ) f o a r t e u s o r s e p o t p r e -

p a r a : c a p s u l e l e s u p r a r e n a l e , r i n i c h i i

i u r e t e r e l e . M a i i n f a i p a l p a m u n

r i n i c h i u ( d e o b i c e i s t â n g u l i n p r i m u l r a n d ) , p e c a r e - 1 r e c u n o a s t e m d u p ä

c o n s i s t e n t a l u i . N u 1 p u t e m v e d e a f i i n d i n v e l i t i n l o j a l u i f i b r o a s à d e

g r a s i m e a p e r i n e a l à . D u p ä . c e 1 - a m d e l i m i t a t , f a c e m o i n c i z i e v e r t i c a l ä . d e

4 6 c m i n d i a f r a g m , c a r e I l a c o p e r e , d e a - l u n g u l m a r g i n i i m e d i a l e a

o r g a n u l u i , p e n t r u a a v e a u n a c c e s m a i m a r e . D e s c h i d e m l o j a r e n a l a

p r i n t r ' o i n c i z i e a p r o a p e d e m a r g i n e a c o n v e x a a r i n i c h i u l u i

i a j u n g e m

i n i n t e r i o r u l l o j i i . A c i p u t e m i z o l a a t a t r i n i c h i u l , c a t i c a p s u l a s u p r a r z n a l a ,

a s e z a t a p e p a r t e a s u p e r o - m e d i a l ä a r i n i c h i u l u i ,

d e a s u p r a p e d i c u l u l u i .

T o t a c u m p u t e m r e c u n o a s t e

i u r e t e r u l p e c a r e - I c o n d u o e m I n j o s c a t r e

v e z i c a u r i n a r à .

P r e p a r à a p o i p e d i c u l u l r e n a l ( a r t e r a , v a n a , b a s i n e t u l ) , c a t

i v i n e l e

s p e r m a t i c e ( u t e r o - o v a r i e n e l a f e m e i e ) , c a r e s e v a r s a I n s t á n g a d i r e c t i n

v a n a r e n a l à , i a r i n d r e a p t a i n v a n a c a v ä i n f e r i o a r à ;

P r e p a r a r e a i d e s c h i d e r e a a o r t e i d e s c e n d e n t e 0 a v i n e i c a v e i n k -

r i o a r e . P r e p a r a r e a a o e s t o r v a s e e s t e f o a r t e l e s n i c i o a s à ; e s t e s u f i c i e n t s á

c u r g t i m t e s u t u l c e l u l a r c e l e a c o p e r e . D u p á c e l e - a m p r e p a r a t , l e d e s -

c h i d e m c u f o a r f e o e l e i n o e p a n d d e j o s i n s u s , d e l a n i v e l u l a r t e r e i s a u

v i n e i i l i a c e e x t e r n e . D e s c h i d e r e a a o r t e i o d u o e m p a n ä l a a r c , i a r a v i n e i

o d u o e m p r i n f i c a t s i d i a f r a g m p a n a l a s t r i u l d r e p t ;

P n e p a r a r e a p a n c r e a s u l u i , a d u o d e n u l u i , a v i n e i p o r t e , s i a c a n a l u l u i

c o l e d o c . T o a t e a o e s t e o r g a n e r e t r o - p e r i t o n e a l e f o r m e a z A u n c o m p l e x t o p o -

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1 3 5

g r a f i c , a c o p e r i t d e f a s c i a l u i T n e i t z . I n a i n t e d e a t r e c e l a p r e p a r a r e a

l o r , t r e b u e s à n e f a c e m u n s p a t i u i n d e s t u l ä t o r . P e n t r u a c e a s t a s e c t i o n ä r n

a r t e r a a o r t à

i v a n a c a v ä i n f e r i o a r ä s u b o r i g i n e a a r t e r e l o r r e n a l e . S e g -

m e n t e l e v a s e l o r l e d e p ä r t ä m p u t i n , a p o i t r e b u e s á r e c u n o a s t e m p r i n p a l -

p a r e p a n c r e a s u l

i d u o d e n u l . P a n c r e a s u l e s t e m a i c o n s i s t e n t ; d u o d e n u l ,

m a i m o a l e , e s t e d e p r e s i b i l . D u p à c e a m r e c u n o s c u t o r g a n e l e , v a t r e b u i

s ä r i d i c ä m f a s c i a , c a n e l e a c o p e r e . E f a s c i a l u i T r e i t z . R i d i c a t à f a s c i a

l u i T r e i t z , a j u n g e m d i r e c t p e p a n c r e a s i d u o d e n . I n a o e s t t i m p a m

p u t u t e v i d e n t i a

i r a m u r i l e d e o r i g i n e a l e v i n e i p o r t e : v a n a s p l e n i c à s i

c e l e d o u à v i n e m e z e n t e r i c e ( s u p e r i o a r ä i i n f e r i o a r d ) , a p o i t r u n c h i u l v i n e i .

L a d r e a p t a v i n e i s e p o a t e p r e p a r a c a n a l u l c o l e d o c . A t r a g e m a t e n t i a c a

d a c A i n t i n d e m p r e p a r a t i a i n s u s , a t u n c i d e s c h i d e m p e r i t o n e a l

i i n t r a m

i n c a v i t a t e a p e r i t o n e a l à , d e o a r e c e v á n a p o r t ä , s i c o l e d o c u l s e g ä s e s c i n

b u z a a n t e r i o a r à a h i l u l u i l u i W i n s l o w ;

P r e p a r a r e a p l e x u l u i s o l a r .

C a s ä p r e p a r a m p l e x u l s o l a r p r o c e d a r n

i n m o d u l u r m ä t o r : r i d i c ä m c a p A t u l s e g m e n t u l u i s u p e r i o r a l a o r t e i . S e

d i s t i n g r a m u r i l e a r t e r i o l e m a r i : m e z e n t e r i c e

i t r u n c h i u l c e l i a c . A c e s t e

r a m u r i a r t e r i a l e s u n t i n v e l i t e d e r a m u r i l e n e r v o a s e a l e p l e x u l u i s o l a r .

P u t e m p r e p a r a a c u m p l e x u l , u r m ä r i n d a c e l e f i r i s o a r e n e r v o a s c . , d e s i e

m u l t m a i b i n e c a s a - 1 p r e p a r a m p r i n p a r t e a a n t e r i o a r ä ;

R i d i c a r e a a o r t e i , p r e p a r a r e a r e c u r e n t u l u i s t r i n g .

A o r t a a f o s t s e c -

t i o n a t a . R i d i c A r n a c u m i n s u s s e g m e n t a l s u p e r i o r s i s e c t i o n ä m t o a t e r a m u -

r i l e c e p l e a c a d i n e a ( m e z e n t e r i c e , i n t e r c o s t a l e , e t c . ) s i p e m ' A s u r a c e

s e c t i o n a r n a c e s t e a r t e m , p u t e m r i d i c a a o r t a t o t m a i s u s p a n a l a a r c , s u b

a r c g a s i m n e r v u l r e c u r e n t s t a n g ( r a m u r a d i n p n e u m o g a s t r i c ) ;

P r e p a r a r e a e s o f a g u l u i .

E s o f a g - u l s e p r e p a r ä u s o r , s e p a r a n d u - 1 c u

s o n d a d e t r a c h e e a n t e r i o r s i a p o i r i d i c a n d o r g a n u l c u d e g e t e l e i n s u s .

S ä a v e m g r i j d m a i i n t a i s A " g ä s i m c e i d o i n e r v i v a g i , c a r e t r e b u e s c u r -

m A r i t i . O p e r a t i a o c o n t i n u a i n s u s p a n a . " l a n i v e l u l f a r i n g e l u i , i a r i n j o s

p a n ä l a n i v e l u l c a r d i e i . P e n t r u a i z o l a c a r d i a v a t r e b u i s a . " m ä r i m c u

f o a r f e c e l e d e j u r i m p r e j u r o r i f i c i u l e s o f a g i a n a l d i a f r a g m u l u i . I n t i m p u l

o p e r a t i e i t r e b u e s a i f i m a t e n t i p e n t r u a n u t ä i a o r g a n u l ;

P r e p a r a r e a o r g a n e l o r d i n g u r e l

c i f a r i n g e .

F a r i n g e l e s e p r e z i n t á

c a u n c a n a l , s i t u a t d e a s u p r a e s o f a g u l u i . D a c à I l d e s c h i d e m p e p e r e t e l e

l u i p o s t e r i o r , s i d ' A m i n l a i t u r i c e l e d o u l b u z e , g ä s i m v ä l u l p a l a t u l u i c u

a m i g d a l e l e ( l i m b a , g l a n d e l e s u b l i n g u a l e , l a r i n g e l e , c u e p i g l o t a ) ;

D e s c h i d e r e a l a r i n g e l u i .

P u t e m p r e p a r a i n p r e a l a b i l m u s c h i i l a r i n -

g e l u i , n e r v i i r e c u m a t i

i a n s a l u i G a l l e n ; a p o i d e s c h i d e m c u f o a r f e c e l e

l a r i n g e l e p e l i n i a m e d i a n ä a p e r e t e l u i p o s t e r i o r . P a r u n d e m i n c a v i t a t e a

l a r i n g i a n ä . , u n d e p u t e m s t a d i a c o r z i l e

o c a l e

i v e n t r i c u l i i

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1 3 6

T r a c h e e a c i b r o n c h i i l e .

P u t e m a c u m s t u d i a t r a c h e e a

i b r o n c h i i l e

( f o r m a , o o n s t i t u t i a a n a t o m i c I ) . A p o i d e s c h i d e m t r a c h e e a p r i n t r ' o i n c i z i e

d u s a p e p e r e t e l e e i p o s t e r i o r i i n c i z i e p e c a r e o c o n t i n u a m p e c e l e d o u a

b r o n c h i i .

S t u d i u l g a n g l i o n l l o r l i m f a t i c l t r a c h e o - b r o n c h i c i .

S u b c e l e d o u à b r o n c h i i

s e g a s e s c g a n g l i o n i i t r a c h e o - b r o n c h i c i , p e c a r e î i s c o a t e m u n u l a t e u n u l .

N e d a m s e a m a d e s i t u a t i a l o r p e r i b r o n c h i c a

i s u b - b r o n c h i c a .

E x a m e n u l p e r i c a r d u l u i

i a l p e d i c u l i l o r p u l m o n a r i ,

D u p à c e p r e p a r a -

t i i l e a u f o s t f a c u t e c a m i s u s , a p a r e s a c u l p e r i c a r d i c p r i n i n t e r m e d i u l

c a r u i a p u t e m p a l p a i n i m a . A p o i i n a i n t e a b r o n c h i i l o r p u t e m i z o l a o e l e -

l a l t e e l e m e n t e a l e p e d i c u l i l o r p u l m o n a r i ( a r t e r e s i v i n e ) ,

d a r a c e a s t a

o p e r a t i c e b i n e d e f a c u t p r i n p a r t e a a n t e r i o a r ä . A c u m n e m u l t u r n i r n

d o a r d e a r e c u n o a s t e o r g a n e l e l o r .

N e r v i i v a g i . I n t i m p u l p r e p a r a r i i e s o f a g u l u i , a m e v i d e n t i a t n e r v i l

v a g i . C o m p l e a r n a c u m d i s e c t i a l o r i n s u s p a n a l a n i v e l u l m a s e i o e r v i -

c a l e , i a r i n j o s p a n a l a c a r d i a . N e r v i i v a g i t r e e i n a p o i a b r o n c h i i l o r , i a r

m a i j o s o e l s t a n g d e v i n e a n t e r i o r , i a r c e l d r e p t p o s t e r i o r ( i n r a p o r t c u

e s o f a g u l ) . C o n t i n u a m a r u m e v i d e n t i e r e a r e c u r e n t u l u i s a n g l a n i v e l u l

a r c u l u i a o r t e i .

C u p r e p a r a r e a n e r v i l o r v a g i a m t e r m i n a t i z o l a r e a o r g a n e l o r p o s t e -

r i o a r e . I n t o a r o e m m a s a v i s o e r e l o r c u f a t a v e n t r a l a i n s u s . I n t o a r c e r e a

v i s o e r e l o r t r e b u e f a c u t a c u p r u d e n t a , a d u n a ' n d o a r e c u m v i s c e r e l e i n

a o e e a s i f o r m a t i u n e u n i t a l l a m a s e i e v i s c e r a t e .

f .

P r e p a r a r e a c i s c o a t e r e a t i m u s u l u i 0 a g l a n d e i t i r o i d e . D a c k ' e s t e

v o r b a d e u n o o p i l , & l u a u ' t i m u s u l s i t u a t i n a i n t e a t r a c h e e i s i a v a s e l o r

m a r i ; d a c a e s t e , i n a d u l t , r e c u n o a s t e m g r a s i m e a , c a r e i n l o c u e s t e o r g a n u l _

A p o i t r e o e m l a i z o l a r e a g l a n d e i t i r o i d e ( l a n i v e l u l l a r i n g e l u i s i a p a r t i i

s u p e r i o a r e a t r a c h e e i ) . P u t e m c a u t a I n c a o d a t a " p a r a t i r o i d e l e s u p e r i o a r e

i n f e r i o a r e .

z . P r e p a r a r e a v a s e l o r m a r i a l e m e d i a s t i n u l u i a n t e r i o r . G e l d i n t a i v a s ,

u . s o r d e p r e p a r a t , e s t e v a n a c a v a s u p e r i o a r a . C u m v â n a c a v a e s t e a c o -

p e r i t a d e m u l t t e s u t c e l u l a r s i n u e s t e e v i d e n t i a t a , p r o c e d ä m i n f e l u l

u r m ä l t o r : c a u t ä i m m a i i n t a i v â n a j u g u l a r á i n t e r n a i v a n a s u b c l a v i c u l a r a

d i n t e o p a r t e , a p o i u r m a r i m a c e s t e v a s e p a n ä c e f o r m e a z a t r u n c h i u l v a n o s

b r a c h i o - o e f a l i c r e s p e c t i v . A c e e a s i p r e p a r a t i e o e x e c u t a m s i d e c e a l a l a

p a r t e , a p o i t i n a n d u - n e d e c e l e

< I o l a

t r u n c h i u r i v a n o a s e b r a c h i o - o e f a l i o e ,

a j u n g e m p a n ä l a v a n a c a v a s u p e r i o a r a , p e c a r e o u r m a r i m p a n a l a

n i v e l u l p e r i c a r d u l u i .

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1 3 7

A l a t u r i d e v a n a c a v a p u t e m p r e p a r a o m i c a p o r t i u n e d i n a o r t a a s o e n -

d e n t ä § i a n u m e p o r t i u n e a e x t r a p e r i c a r d i c a .

P e d i n a p o i a t r u n c h i u r i l o r v a n o a s e b r a c h i o - o e f a l i c e p u t e m p r e p a r a c e l e

t r e i a r t e r e m a r i , c e p l e a c à d i n a r c u l a o r t i c : t r u n c h i u l a r t e r i a l b r a c h i o -

c e f a l i c ( d r e p t ) , a r t e r a c a r o t i d l p r i m i t i v a s t a n g a § i a r t e r a s u b c l a v i c u l a r ä

s t a n g a .

D u p d c e a m s t u d i a t r a p o r t u r i l e d i n t r e a c e s t e v a s e , d e s c h i d e m C u f o a r -

f e o e l e t r u n c h i u r i l e v â n o a s e b r a c h i o - o e f a l i o e § i v a n a c a v a s u p e r i o a r a ,

u r m a n d o u r s u l s a n g e l u i v a n o s , a d i c a d e l a v a n a s u b c l a v i c u l a r a

c a t r e

3 . C a u t a r e a v á r s ã r i i m a r e i v i n e a z i g o s a c a n a k i l u i t o r a c i c . P e m a r i l e

v a s e d e s c h i s e c a u t a m i n p r i m u l r a n d o r i f i c i u l d e v ä r s a r e a l m a r e i v i n e

a z i g o s i n v a n a c a v a s u p e r i o a r I , d e a s u p r a p e r i c a r d u l u i . C I u t a m a p o i o r i -

f i c i u l d e v a r s a r e a l c a n a l u l u i t o r a c i c i n o o n f l u e n t u l v a n o s s t a n g , n e s e r v i m

d e c a n a l u l t o r a c i c , c a r e a f o s t p r e p a r a t § i i n c a r e p u t e m i n t r o d u c e u n

s t i l e t .

L a n i v e l u l c o n f l u e n t u l u i v â n o s d r e p t , p u t e m g a s i o r i f i c i u l d e d e s -

c h i d e r e a l m a r e i v i n e l i m f a t i o e .

P r e p a r a r e a n e r v u l u i f r e n i c .

N e r v i i f r e n i c i s e g a s e s c i n t r e p e r i c a r d § i

p l e u r a m e d i a s t i n a l ä , i m p r e u n k c u v a s e l e d i a f r a g m a t i o e . P r e p a r a r e a l o r

e s t e f o a r t e l e s n i c i o a s ä , e s t e s u f i c i e n t s á d e s l i p i m p l e u r a d e p e r i c a r d .

D e s c h i d e r e a p e r i c a r d u l u i . E x a m e n u 1 i n i m i i

$ 1

a l p e r i c a r d u l u i s e r o s

( v e z i p a g . 1 6 ) .

P r e p a r a r e a p l e x u l u i c a r d i a c .

D u p a c e p e r i c a r d u l a f o s t d e s c h i s , m i m a

e v i d e n t i a t ä

§ i c a v i t a t e a p e r i c a r d i c a e x a m i n a t a ,

s e t r e c e l a p r e p a r a r e a

p l e x u l u i c a r d i a c . A o e s t p l e x s e g a s e s t e s u b a r c u l a o r t i c , d e c i d e a s u p r a

p e r i c a r d u l u i . D a c a - 1 p r e p a r k m a c u m e s t e p e n t r u f a p t u l e a s i v a s e l e m a r i

( a o r t a , p u l m o n a r a § i c a v a s u p e r i o a r a ) a u f o s t e v i d e n t i a t e i n t o t a l i t a t e a

l o r

i o r i e n t a r e a e s t e c u m u l t m a i l e s n i c i o a s ä . P l e x u l c a r d i a c s e e v i d e n -

t i a z d c a u t â n d c u p r u d e n t ä f i r i s o a r e l e

l u i n e r v o a s e

s i

g a n g l i o n u l l u i

W r i e s b e r g i n s p a t i u l p a t r u l a t e r d i n t r e a r c u l a o r t i c , r a m u r a d r e a p t a a

a r t e r e i p u l m o n a r e s i l i g a m e n t u l ( c a n a l u l ) a r t e r i a l .

E x a m e n u l p e r i c a r d u i u i .

S e e x a m i n e a z a l i n i a d e r e f l e x i u n e a p e r i c a r -

d u l u i s e r o s , s i n u s u l t r a n s v e r s , f u n d u l d e s a c a l l u i H a l l e r s i p e d i c u l i i

v a n o § i .

E x t r a g e r e a I n i m i l .

I n a i n t e d e a s c o a t e i n i m a d i n p e r i c a r d , e s t e b i n e

s a

s e c t i o n a m p e r i c a r d u l l a n i v e l u l l i n i e i d e r e f l e x i u n e p e p u l m o n a r ä , a o r t a

s i c a v ä . A p o i t r e o e m l a s e c t i u n e a s u c c e s i v a a p e d i c u l i l o r .

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1 3 8

i . S e c t i u n e a a r t e r e i a o r t e

i a a r t e r e i p u l m o n a r e . I n t r o d u c e , m i n d i c a -

t o r u l m â i n i i s t â n g i i n s i n u l t r a n s v e r s a l l u i T h e i l e i s e c t i o n ä m a o r t a

a s o e n d e n t ä s i a r t e r a p u l m o n a r ä . S e c t i u n e a t r e c e i m e d i a t s u b b i f u r c a r e a

a r t e r e i p u l m o n a r e .

S e c t i u n e a v i n e l o r p u l m o n a r e s t e i n g i . R i d i c d m m i m a d e v á r f c u m á n a

s t a n g a , r e c u n o a s t e m v i n e l e p u l m o n a r e s t á n g i , p e c a r e l e s e c t i o n ä m l a

n i v e l u l p e r i c a r d u l u i .

S L , c t i u n e a v i n e i c a v e i n f e r i o a r e . T i n e m m i m a t o t r i d i c a t ä d e v á r f .

V á n a c a v ä i n f e r i o a r à a p a n e i m e d i a . t . O s e c t i o n ä r n d e a s e m e n i l a n i v e l u l

p e r i c a r d u l u i .

S e c t i u n e a v i n e i c a v e i n t e r i o a r e . m i m a m a i a d e r a n u m a i p r i n v á n a

c a v a s u p e r i o a r a , e s t e

s u f i c i e n t

s ' o

s e c t i o n ä r n d e a s u p r a i n s e r t i e i p e r i -

c a r d u l u i .

E x a m e n u l r e f l e x k r n i i p e r i c a r d u l u i s e r o s .

P e m i m a e x t r a s a d i n p e r i c a r d

p u t e m s ä e x a m i n ä m p a r t e a p o s t e r i o a r à a l i n i e i d e r e f l e x i u n e a p e r i -

c a r d u l u i s e r o s ( f o i t a p a r i e t a l d p e b i t a v i s o e r a l ä ) ; p e f a t a a n t e r i o a r à l i n i a

d e r e f l e x i u n e a f o s t d i s t r u s à p r i n s e c t i u n c a v a s e l o r m a r i . S e v e d e c u m

a o e a s t a l i n i e 0 0 0 l e t e v i n e l e p u l m o n a n e s t á s i g i , c u m u r c l p e n t r u a f o r m a

f u n d u l d e s a c a l l u i H a l l e r s i c u m c o b o a r ä o c o l i n d v i n e l e p u l m o n a r e

d n e p t e

i v á n a c a v a i n f e r i o a r ä c a s à t r e a c ä p e r a m u r a d r e a p t ä a a r t e r e i

p u l m o n a r e .

E x a m e n u l p e d i c u l u l u i p u l m o n a r

s i a l l i g a m e n t u l u i p u l m o n a r

( t r i u n -

g h i u l a r ) . D u p a c e m i m a a f o s t e x t r a s d , p e r i c a r d u l f i b r o s r ä m â n á n d p e

l o e , s e p o a t e e v i d e n t i a p e d i c u l u l

i l i g a m e n t u l p u l m o n a r . R e c u n o a s t e m

m a i i n t A i o r g a n e l e p e d i c u l u l u i p u l m o n a r , a p o i s e p a r A r n p e r i c a r d u l d e

p l e u r a m e d i a s t i n a l à

i l i g a m e n t u l a p a r e c a o f o r m a t i u n e f i b r o a s ä i n -

t i n s a d e l a p e d i c u l i N u b . ' l a d i a f r a g m .

P r e p a r a r e a o r g a n e l o r p e d i c u l u l u i p u l m o n a r .

P r e p a r a r e a a r t e r e l o r , v i -

n e l o r

i b r o n c h i e i , o r g a n e l e p r i n c i p a l e a l e p e d i c u l u l u i , s e e x e c u t à u s o r

r i d i c a n d p l e u r a . C u a c e s t p r i l e j p u t e m e v i d e n t i a g a n g l i o n i i d i n j u r u l

b r o n c h i i l o r ,

a t t e r c l e b r o n c h i o e s i t u a t e p e f a t a p o s t e r i o a r ä a b r o n c h i -

l l o r , c â t

i n u n i e r o a s e l e r a m u r i n e r v o a s e p r o v e n i t e d i n p n e u m o g a s t r i c .

E x t r a c t i a p l A m ä n i l o r .

E x t r a c t i a p l ä m á n i l o r s e f a c e f o a r t e u s o r , s e c t i o -

n a n d b r o n c h i a c a r e n ' a f o s t h i e d t ä l a t ä . . D a c A p l ä m â n u l a r e a d e r e n t e ,

o r g a n u l e s t e d e s l i p i t c u p r u d e n t ä .

E x a m e n u l d i a f r a g m u l u i .

A c u m p u t e m s t u d i a

f a t a c o n v e x ä a d i a -

f r a g m u l u i .

E x a m e n u l e p i p l o o n u l u i m i t

( v e z i p a g . 5 9 ) .

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1 3 9

P r e p a r a r e a p e d i c u l u l u i h e p a t i c .

C a n a l u l c o l e d o c

i v â n a p o r t à a u f o s t

p r e p a r a b e p r i n p a r t e a d o r s a l ä . A c u m t r e b u e s à p r e p a r ä m o r g a n e l e , c a m

a l c ä t u e s c p e d i o u l u l . E s u f i c i e n t s à u r r n ä r i m c ' ä t n e f i c a t c a n a l u l c o l e d o c

v â n a p o r t ä . V o m g ä s i c a n a l u l c i s t i c s i h e p a t i c , c â t s i a r t e r a h e p a t i c ä .

P a t r u n d e r e a i n b u r s a o m e n t a l á

( v e z i p a g . 5 9 ) .

E x t r a g e r e a f i c a t u l u i

( v e z i p a g . 8 1 ) .

E x t r a g e r e a s p l i n e i

( v e z i p a g . 8 5 ) .

,

E x a m e n u l p r e l u n g i r i i s t A n g i a b u r s e i o m e n t a l e .

P r e l u n g i r e a s t â n g a a

b u r s e i o m e n t a l e s e g ä s e s t e i n t n e e p i p l o o n u l g a s t r o - s p l e n i c

i c p i p l o o n u l

p a n c r e a t i c o - s p l e n i c , c a r e a u f o s t s e c t i o n a t e o d a t a c u s c o a t e r e a s p l i n e i .

S e d e p ä . r t e a z 6 m a r g i n i l e ( s e c t i u n i i ) a c e s t o r e p i p l o o a n e s i s e p ä t r u n d e c u

d e g e t u l i n p r e l u n g i r e a s t ä n g ä ,

a p o i m a i d e p a r t e

i n b u r s a o r n e n t a l a

( i n a p o i a s t o m a c u l u i ) .

P r e p a r a r e a p l e x u l u i s o l a r

( v e z i p a g . Q o ) .

S c o a t e r e a e s o f a g u l u i , s t o m a c u l u i , d u o d e n u l u i

i

p a n c r e a s u l u i

E l i b e -

r a r e a s t o m a c u l u i s e f a c e p r i n s e c t i u n e a t u t u r o r f o r m a t i u n i l o r p e r i t o n e a l e

d e - a l u n g u l c u r b u r i l o r ( e p i p l o o n m i c , e p i p l o o n g a s t r o c o l i c ,

e p i p l o o n

g a s t r o - s p l e n i c ) . P e n t r u c à i n o p e r a t i u n e a n o a s t r á e s t e i n t e r e s a t

ï d u o d e n u l ,

p u n e m o d u b l a l e g ä t u r ä l a n i v e l u l j e j u n u l u i , s p r e a p u t e a s c o a t e i n t e

s t i n u l f ä r a a d a d r u m u l c o n t i n u t u l u i .

S c o a t e r e a c o m p l e x u l u i d e o r g a n e : e s o f a g , s t o m a c , d u o d e n s i p a n c r e a s

n u p o a t e f i i n c ä e x e c u t a t à , d e o a n e c e i n a i n t e a d u o d e n u l u i s i a p a n c r e a s u l u i ,

t r e c e m e z e n t e r u l c u v a s e l e m e z e n t e r i c e s u p e r i o a r e . N u m a i d u p ä c e m e -

z e n t e r u l

i v a s e l e m e z e n t e r i c e a u f a s t s e c t i o n a t e l a

n i v e l u l

m a r g i n i i

a d e n e n t e , s e p o a t e p r o c e d a l a s c o a t e r e a o r g a n e l o r ,

d i l a c e r â n d t e s u t u l

c e l u l a r a l f e t e i l o r p o s t e r i o a r e .

S c o a t e r e a i n t e s t i n u l u i

( v e z i p a g . 7 0 s i 7 4 ) . S e s e c t i o n e a z a m e z e n t e r a l

l a n i v e l u l m a r g i n i i l u i i n t e . s t i n a l e ; c o l o n u l s e s c o a t e p r i n s e c t i u n e a p e r i t o -

m u l u i d e - a - l u n g u l m a r g i n i l o r o r g a n u l u i . S e i n t e l e g e d e l a s i n e c 5 , l a

n i v e l u l c o l o n u l u i t r a n s v e r s

i s i g m o i d i a n v o r , t r e b u i s e c t i o n a t e m e z o c o -

l o a n e l e l a n i v e l u l i n s e r t i e i l o r i n t e s t i n a l e .

P r e p a r a p i l e s p e c i a l e a l e o r g a n e l o r e v i s c e r a t e

P r i n m a n o p e r i l e d e s c r i s e , a m i z o l a t t o a t e o r g a n e l e t o r a c e l u i i a b d o m e -

n u l u i . A c u m v o m i n d i c a , t o t d u p ä t e h n i c a l u i L e t u l l e , u n n u m ä ' r d e p r e p a -

r a t i i m a i e x p e d i t i v e , n e c e s a n e a u t o p s i i l o r a n a t o m o - p a t o l o g i c e , d a r c a r e

t r e b u e s c c u n o s c u t e I o n a d e p e a c u r n .

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1 4 0

I .

D e s c h i d e r e a c a v i t a f f l o r i n i m f i .

D e s c h i d e r e a

i i i i m i i ,

e x e c u t a t ä l a

p r e p a r a r e a s i s t e m a d c à a v i s o e r e l o r , e s t e p i - e a l e n t ä § 1 p r e a g r e o a i e . L a

a u t o p s i i l e a n a t o m o - p a t o l o g i o e p r o o e d ä m a s t f e l :

1 . D e s c h i d e r e a a t r i u l u i d r e p t . A c e a s t á d e s c h i d e r e s e f a o e p r i n a j u t o r u l

a t r e i i n c i z i i .

p r i m a i n c i z i e u n e s t e v â n a c a v ä i n f e r i o a r à c u v a n a c a v ä s u p e r i o a r à

t r e c e p e f a t a p o s t e r i o a r ä a a t r i u l u i ;

a d o u a i n c i z i e m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i d r e p t e a a t r i u l u i d e l a

v a n a c a v ä . s u p e r i o a r ä § i p â . n ä l a s a n t u l c o r o n a r . S e d e l i m i t e a z 6 u n c r o i u

C u v â r f u l i n s u s s i b a z a l a n i v e l u l s a n t u l u i a t r i o - v e n t r i c u l a r , c a r e r ä s f r â n t

I n j o s p e r m i t e e x a m i n a r e a a t r i u l u i d r e p t ;

d e s c h i d e r e a a u r i c u l u l u i s e f a c e p r i n t r ' o a t r e i a i n c i z i e , c a r e t r e c e

d e - a - l u n g u l a x e i

D u p a i c e a t r i u l a f o s t c u r ä t i t d e c h i a g u r i , s e p o a t e i n s p e c t a f o a r t e b i n e

c a v i t a t e a a t r i a l ä § i m a i a l e s p e r e t e l e s e p t a l

i o r i f i c i u l a t r i o - v e n t r i c u l a r .

2 . D e s c h i d e r e a v e n t r i c u l u l u i d r e p t . V e n t r i c u l u l d r e p t s e d e s c h i d e p r i n

a j u t o r u l a d o u ä i n c i z i u n i , c a r e l a o l a l t à f o r m e a z ä u n V c u v á r f u l i n j o s .

P r i m a i n c i z i e m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i c l r e p t e a i n i m i i , i n s ä n u p á n l

l a v â r f u l e i ( c a r e e s t e f o r m a t d e v e n t r i c u l u l s t â n g , i a r i n s u s p â t i ä s u b

§ a n t u l a t r i o - v e n t r i c u l a r ) .

0 a c l o u a i n c i z i e v a t r e c e p r i n i n f u n d i b u l . I n t r o d u c e m c u t i t u l p i - i n

i n c i z i a p r e o e d e n t ä . § i - 1 s c o a t e m p r i n a r t e r a p u l m o n a r à . S e d e l i m i t e a z ä

u n c r o i u t r i u n g h i u l a r , p r i n c a r e v e n t r i c u l u l e s t e d e s c h i s . L a a c e a s t à

i n c i z i e t r e b u e s à l u ä ' m o a r e c a r i p r e c a u t i u n i . E b i n e s ä p r i v i m i n I u n t r u l

v e n t r i c u l u l u i i n a i n t e d e a f a c e i n c i z i a ,

s ä r e p e r ä n i m u s c h i u l p a p i l a r

a n t e r i o r s i s à i n t r o d u o e m c u t i t u l i n t r e m u s c h i u l p a p i l a r a n t e r i o r § i p e r e -

t e l e a n t e r i o r a l i n f u n d i b u l u l u i , a p o i d e a r e p e r a c e l e d o u ä v a l v u l e s i g m o i d e

( a n t e r i o a r ä § i p o s t e r i o a r ä s t â n g ä . ) a l e p u l m o n a r e i s i d e a i n t r o d u c e c u t i t u l

i n t r e e l e .

P r i n i n c i z i a d e m a i s u s s ' a m e n t i n u t i n t r e a t r i u l d r e p t § i . v e n t r i c u l u l

d r e p t o p u n t e l a n i v e l u l s a n t u l u i a t r i o - v e n t r i c u l a r . P e n t r u a d e s c h i d e

c o m p l e t m i m a d r e a p t ä . , u n i m i n c i z i a v e n t r i c u l u l u i c l r e p t c u c e a a t r i a l ä

d r e a p t d , s e c t i o n â n d p u n t e a d e l a n i v e l u l s a n t u l u i a t r i o - v e n t r i c u l a r .

3 . D e s c h i d e r e a a t r i u l u i s l a n g . D e s c h i d e r e a a t r i u l u i s t â n g s e f a c e p r i n

a j u t o r u l u n o r i n c i z i i i n f o r m ä d e H . S e u n e s c c e l e d o u à v i n e p u l m o n a r e

d r e p t e p r i n t r ' o i n c i z i e , a p o i c e l e d o u l v i n e p u l m o n a r e s t â n g i p i - i n a l t ä

i n c i z i e .

S e u n e s c a p o i a o e s t e d o u ' l i n c i z i i p r i n t r ' o a t r e i a i n c i z i e t r a n s -

v e r s a l ä .

S e f o r m e a z 1 a s t f e l d o u à c r o i u r i c a r e r i d i c a t e l a s á s ä s e v a d ä

i n t r e a g a c a v i t a t e a a t r i u l u i s t â n g .

D e s c h i d e r e a a u r i c u l u l u i s e f a o e p r i n t r ' o i n c i z i e d e - a - l u n g u l a x u l u i m a r e .

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1 4 1

4 . D e s c h i d e r e a v e n t r i c u l u l u i s t i n g . D e s c h i d e r e a v e n t r i c u l u l u i s t a n g s e

f a c e t o t p r i n i n t e r m e d i u l u n e i d u b l e i n c i z i u n i i n f o r m a d e V , u n a c e

t r e c e p r i n m a r g i n e a s t a n g a a v e n t r i c u l u b i i § i c e a l a l t a c e t r e c e p r i n a o r t a

a s c e n d e n t a . C u m i n s ä a o r t a a s c e n d e n t a e s t e l a o r i g i n e a s c u n s a d e a r t e r a

p u l m o n a r a i , i n c i z i a a d o u a a r u r m a s

t a i e a r t e r a p u l m o n a r ä . D e a c e e a

u n t i m p p r e a l a b i l e s t e i z o l a r e a a o r t e i d e p u l m o n a r a .

I z o l a r e a a r t e r e i , a o r t e d e a r t e r a p u l m o n a r d . A c e a s t ä i z o l a r e s e f a c e

t ä i n d c u f o a r f e c e l e m a i i n t a i p e r i c a r d u l § i a p o i t e s u t u l c e l u l a r d i n t r e

a o r t ä § i p u l m o n a r a . I z o l a r e a c e l o r c l o u a v a s e s e f a c e p a n a l a o r i g i n e a

l o r ( p á n ä n e a p a r e t e s u t m u s c u l a r ) ;

P r i n i n c i z i e m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i s t a n g i a v e n t r i c u l u l u i . S e

j a m i m a i n m a n a s t a n g a , a s t f e l c a s a s e p r e z i n t e o p e r a t o r u l u i m a r g i n e a

s t a n g a a o r g a n u l u i . I n c i z i a i n c e p e 1 a v a r f u l i n i m i i § i i n a d a n c i m e p a n a . "

I n i n t e r i o r u l c a v i t a t i i . A d o u a i n c i z i e f a c e c u p r e c e d e n t a u n u n g h i u c a

u n V .

I n c i z i a v a t r e c e p r i n o r i f i c i u l a r t e r e i a o r t e . S e c a u t a c a i n c i z i a

s à p a s t r e z e s t a l p u l a n t e r i o r a d e r e n t d e c r o i u l a n t e r i o r t r i u n g h i u l a r § i .

t r e a c a p r i n t r e c e l e d o u à v a l v u 1 e s i g m o i d e a n t e r i o a r e a l e a o r t e i .

P r e p a r a r e a a r t e r e l o r c o r o n a r e . S e o e r c e t e a z a o r i f i c i i l e

o o r o n a r i e n e

( o r i f i c i u l c o r o n a r i a n s t a n g d e a s u p r a v a l v u l e i s i g m o i d e a n t e r i o a r e s t a n g i ,

c e l d r e p t d e a s u p r a v a l v u l e i s i g m o i d e a n t e r i o a r e d r e p t e ) . A r t e r a c 6 r o -

n a r a " s t a n g à a f o s t s e c t i o n a t d .

S e i n t r o d u c e u n s t i l e t p a n a l a n i v e l u l

s e c t i u n i i ; a p o i d e s c h i d e m v a s u l C u a j u t o r u l

f o a r f e c e l o r .

I n u r m a s e

c o n t i n u a d e s c h i d e r e a v a s u l u i p e § a n a l i n t e r v e n t r i c u l a r a n t e r i o r . A r t e r a

c o r o n a r a d r e a p t a s e d e s c h i d e d e - a - l u n g u l § a n t u l u i c o r o n a r d r e p t § i a p o i

I n l i m i t a p o s i b i l u l u i p e § a n t u l i n t e r v e n t r i c u l a r p o s t e r i o r .

D e s c h i d e r e a v i n e i c o r o n a r e . V á ' n a c o r o n a r a m a r e e s t e . d e s c h i s a d e - a -

l u n g u l § a n t u l u i c o r o n a r .

I I . S e c l i u n i l e f A c u t e I n p l a n f a n . S t u d i u l p l a m â n i l o r c a t q i a l b r o n c h i l l o r

i n t r a p u l m o n a r e a . f o s t f a c u t . A c u m v a t r e b u i s á s t u d i e m p l ä m â n u l p r i n

a j u t o r u l u n o r i n c i z i u n i . P r i n c i p i u l e s t e u r n f a i t o r u l s a s e i n c i z e z e p l a m á n u l ,

d a r n u i n t o t a l i t a t e , a s t f e l c a f o r m a l u i s à p o a t a f i r e c o n s t i t u i t a o r i c a n d .

a ) I n c i z i a v e r t i c a l i i a m a r g i n i i p o s t e r i o a r e . P e n t r u a c e a s t a p u n e m p l a -

m â n u l p e f a t a l u i m e d i a l a § i c u u n c u t i t m a r e ( d e j o s i n s u s p e n t r u

p l a m a n u l d r e p t q i d e s u s i n j o s p e n t r u p l ä m a n u l s t a n g ) , d u c e m o s e c t i u n e

c a t r e m a r g i n e a a n t e r i o a r a a o r g a n u l u i .

I n c i z i a i n t e r e s e a z a t o a t e e l e m e n t e l e p l a m á n u l u i ( b r o n c h i i , v a s e ) § i e s t e

d u s k ' p a n á c l i n c o l o d e m i j l o c u l p l a m a n u l u i . C a s à p u t e m e x e c u t a i n c i z i a ,

t r e b u e s á m e n t i n e m s t r a n s u n i t i l o b i i , m a n o p e r a f a c i l i t a t a p r i n i n t r o -

d u c e r e a d e g e t u l u i i n d e x i n s c r i z u r a i n t e r l o b a r I § i . m e n t i n e r e a c u p o l i c e l e

§ i c e l e l a l t e d e g e t e a l o b i l o r .

A c , e a s t a i n c i z i e p o a t e f i s u f i c i e n t a p e n t r u

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1 4 2

s t u d i u l a l c a t u i r i i a n a t o m i c e a p l ä i m a n i l o r , d u p a c e a m d . a t i n l ä . t u r i c e l e

d o u a s e g m e n t e . I n a u t o p s i i l e . a n a t o m o - p a t o l o g i o e , u n d e s e u r m a r e s t e

c o n s t a t a r e a l e z i u n i l o r , a c e a s t a u . n i e ä i n c i z i e n u e s t e s u f i c i e n t ä .

S e m a i

f a c

i a l t e i n c i z i u n i .

I n c i z i u n d e v e r t i c a l o . P e s u p r a f a t a i n t e r n a a f i e . c a r u i s e g m e n t , s e f a c e

c a t e o i n c i z i u n e v e r t i c a l a .

A c e s t e i n c i z i u n i a u a c e l a s i c a r a c t e r , m e r g

p a n a a p r o a p e d e s u p r a f a t a e x t e r n a a p l a m a n u l u i , d a r n ' o a t i n g ; a s t f e l

i n c a t c e l e p a t r u s e g m e n t e d o b a n d i t e s a p o a t à r e c o n s t i t u i p l ä m a n u l i n

i n t r e g i m e .

I n c i z i u n d o p e l a t a e x t e r n a .

A c e s t e i n c i z i u n i i n t e r e s e a z a f i e c a r e l o b .

P e n t r u a l e e x e c u t a , r e f a c e m p l ä m a n u l s i a p o i p e f a t a e x t e r n ä d u c e m

C a t e o i n c i z i e o b l i c a p e f i e c a r e p l ä m a n , i n a o e l e a s i c o n d i t i u n i , a d i c ä f ä r a

a a j u n g e l a f a t a i n t e r n ä .

D a c ä t e h n i c a d e m a i s u s a f o s t s t r i c t m e n t i n u t a , m a i p u t e m e x e c u t a ,

d u p d c e a m r e f a c u t p l a m a n u l , s i a l t e i n c i z i u n i p e f a t a i n t e r n ä a p l ä m a -

n u l u i .

P e a c e s t e s u p r a f e t e d e s e c t i u n e p u t e m v e d e a : i . B r o n c h i i l e d e d i f e r i t e

c a t e g o r i i ,

2 . R a m u r i l e a r t e r i a l e ( d e c o l o a r e a l b a - m a t a i c u p a r e t i i g r o s i ) ,

3 . V i n e l e ( c u a s p e c t a l b a s t r u i s i C u p e r e t e l e s u b t i r e ) , 4 . G a n g l i o n i i l i m f a

t i c i ,

c e

i n s o t e s c b r o n c h i i l e .

I I I .

S e c t i u n i l e f ä c u t e i n f i c a t .

D u p a c e f i c a t u l a f a s t e x t r a s s i s t u d i a t ,

f a c e m o s e r i e d e i n c i z i i r r h m i t e s a p e r m i t a s t u d i u l e l e m e n t e l o r c o n s t i

t u t i v e a l e o r g a n u l u i p e s u p r a f a t a d e s e c t i u n e .

P r i n c i p i u l u n e i s e c t i u n i e s t e u r m ä t o r u l : e a e s t e f a c u t a p e r p e n d i c u l a r

l a s u p r a f a t a o r g a n u l u i i p ä t r u n d e a d a n c , d a r n u a j u n g e l a s u p r a f a t a

o p u s a , a s t f e l c a r e c o n s t i t u i r e a o r g a n u l u i e s t e f o a r t e . l e s n i c i o a s à .

I n c i z i u n i L s a g i t a l e . I n c i z i u n i l e s a g i t a l e p o r n e s c d e p e f a t a s u p e r i o a r a

a f i c a t u l u i c d t r e f a t a i n f e r i o a r d , f ä r a a o a t i n g e . E l e i n t e r e s e a z A i n t r e a g a

f a t a d e l a m a r g i n e a a n t e r i o a r ä l a c e a p o s t e r i o a r a

( f a t a p o s t e r i o a r a ) ;

n u m a r u l l o r e s t e v a r i a b i l . P r i n a j u t o r u l a o e s t o r i n c i z i u n i v e r t i c a l e f i c a t u l

p o a t e f i d e s f a c u t i n s e g m e n t o l a s u p r a f a t a c ä r o r a s e p o t v e d e a d i f e r i t e l e

e l e m e n t e c o n s t i t u t i v e .

I n c i z i u n i t r a n s v e r s a l e . P e s t e i n c i 7 i u n i l e p r e c e d e n t e s e p o t d u c e o s e r i e

d e i n c i z i u . n i t r a n s v e r s a l e , i n t i n s e d e l a o e x t r e m i t a t e l a c e a l a l t à a o r g a n u l u i .

A o e s t e i n c i z i u n i t r a n s v e r s a l e , m e n i t e s à g ä s e a s c a l e z i u n i l e a s c u n s e i n d i f e -

r i t e l e p ä r t i a l e o r g a n u l u i , ' 4 i a u r o s t u l F o r i n a u t o p s i i l e a n a t o m o - p a t o l o g i o e

s u n t m a i p u t i n i m p o r t a n t e p e n t r u a n a t o m i a d e s c r i p t i v a .

E x a m e n u l u n e i s u p r a f e t e d e s e c t i u n e . P e s u p r a f a t a d e s e c t i u n e p u t e m

v e d e a r a m u r i l e v i n e i p o r t e , a l e v a s e l o r h e p a t i o e

i c a n a l e l e h e p a t i o e .

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1 4 3

V a s e l e h e p a t i c e ( s u p r a h e p a t i o e ) s u n t : a ) l a r g d e s c h i s e ; b ) a u p e n e t e l e

l o r a d e r e n t d e p a r e n c h i m u l h e p a t i c ; c ) a u o d i r e c t i e s a g i t a l ä .

R a m u r i l e v i n e i p o r t e s u n t : a ) m a i p u t i n a d e r e n t e

d e p a r e n c h i m ;

b ) a u o d i r e c t i e t r a n s v e r s a l a .

C a n a l e l e h e p a t i c e i n s o t e s c v i n e l e p o r t e s i a u o c o l o a r e g ä l b u e . .

A s p e c t u l p i e s e l o r d i n s a l a d e d i s e c t i e e s t e u n i f o r m ; u s o r s e p o a t e c o n

s t a t a i n s ä l l o b u l a t i a o r g a n u l u i .

I V . S e c t i u n i l e e x e c u t a t e I n p a n c r e a s .

P e p a n c r e a s p u t e m e x e c u t a o s e r i e

d e s e c t i u n i p e r p e n d i c u l a r e l a s u p r a f a t a o r g a n u l u i , i n c e p a n d d e l a c o a d a

c a t r e c a p . P u t e m v e d e a l o b u l a t i a o r g a n u l u i § i c a n a l u l l u i W i r s u n g . I n

p r e a l a b i l i n s d s e p a l - a m d u o d m u l d e s t o r n a c i d e s c h i d e m d u o d e n u l p e n t r u

a v e d e a c e l e d a t a ' p a p i l e .

C a t e t e r i s m u l c a n a l u l u i l u i r i r s u n g . D a a v r e m s a e x e c u t a m a c e a s t a

o p e r a t i e t r e b u e

s a l

n u e x e c u a m s e c t i u n i l e d e m a i s u s i n p a n c r e a s s a u s a l

l e o p r i m l a m i j l o c u l c o r p u l u i .

C a n a l u l l u i W i r s u n g s e p r e p a r a t i s o r ( v e z i p a g . 8 6 ) . D a c à s ' a u f ä c u t

i n c i z i u n i l e i n g l a n d ä , c a n a l u l s e p r e p a r a d e l a l o c u l d e i n c i z i e . O d a t a l c e

c a n a l u l a f o s t p r e p a r a t , i l d e s c h i d e m § i a p o i i n t r o d u o e m u n s t i l e t p r i n

e l p a n a l a p a p i l a m a r e . C u m s i c a n a l u l c o l e d o c a f a s t p a s t r a t , s e i n t r o -

d u c e § i p r i n c o l e d o c u n s t i l e t , c a r e d e a s e m e n e a v a a p a r e p r i n p a p i l a m a r e .

D e s c h i d e r e a o e l o r l a l t e v i s o e r e s e f a o e d u p a l i n d i c a t i i l e d a t e m a i s u s

( l a s t u d i u l v i s c e n e l o r i n i n t e r i o r u l c a d a v r e l o r ) .

V I . D I S E C T I A E N C E F A L U L U I

P r i n e n o e f a l s e i n t e l e g e a c e a p o r t i u n e d i n s i s t e m u l n e r v o s c e n t r a l , c a r e

e s t e s i t u a t a i n c a v i t a t e a c r a n i a n ä . E l e s t e c o m p u s d i n m a i m u l t e p o r t i u n i ,

a v a n d i n t r e e l e r a p o r t u r i f o a r t e c o m p l e x e . D u p a d e s v o l t a r e a l o r e m

b r i o n a r a , a o e s t e p o r t i u n i s u n t a s e z a t e i n t r e i m a r i g r u p e : a ) r o m b e n c e -

f a l u l c u p r i n z a n d : b u l b u l , p r o t u b e r a n t a , s i c e r e b e l u l ; b ) m e z e n c e f a l u l c u -

p r i n z a n d : p e d u n c u l i i c e r e b r a l i c i t u b e r c u l f i q u a d r i g e m e n i ; c ) p r o z e n c e -

f a l u l , o o m p u s d i n h e m i s f e r e l e c e r e b r a l e s i d i n f o r m a t i u n i l e c a r e u n e s c

a o e s t e h e m i s f e r e i n t r e e l e , d e o p a r t e , i a r p e d e a l t a , c u m e z e n o e f a l u l .

C o n f o r m p l a n u l u i u r m a t p a n a a c u m , n u v o m t i n e s e a m a d e a c e a s t á g r u -

p a r e s i s t e m a t i c a l , d v o m p r o c e d a , d u p ä n e c e s i t a t i l e d i s e c t i e i .

E x p e r i e n t a m i - a d o v e d i t c a l s t u d i u l c o m p l e t a l c r e i e r u l u i , n u p o a t e f i

f l o u t p e o s i n g - u r ä p i e s a , c i o e l p u t i n p e d o u a l . C u m e k v i i l u c r e a z a l i n

g r u p e , o o n d i t i u n e a p o a t e f i u § o r î n d e p l i n i t à i n t e o s a l ä d e d i s e c t i e , c u

c o d u c a t o r i p r e v a z a t o r i .

V o m p r o c e d a l a d i s e c t i u n e a e n o e f a l u l u i , p r e s u p u n i n d c a l d i s p u n e m d e

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1 4 4

d o u l e x e m p l a r e

i v o m n u m i p e p r i m u l , e n c e f a l u l I , i a r p e a l d o i l e a ,

e n o e f a l u l

P i e s e l e i n t r e b u i n t a t e l a s t u d i u s u n t a c e l e i n t ä r i t e i n s o l u -

t i u n e a d e f o r m o l 5 O / o , p r e p a r a r e a f i i n d m u l t u s u r a t ä d e c o n s i s t e n t a l o r .

P e n t r u a e v i t a i n c o n v e n i e n t e l e f o r m o l u l u i ( e c z e m e m e d i c a m e n t o a s e , c o n j u n c -

t i v i t e e t c . ) , e b i n e c a p i e s e l e s c o a s e d i n f o r m o l s à f i e l à s a t e d u p á i n t r e b u i n t a r e

u n a s a u d o u 1 z i l e i n a p ' d ( s u b u n r o b i n e t ) .

E n c e f a l u l I

P e a o e a s t ä : p r i m ä p i e s ä : s e v a s t u d i a c e l e m a i n u m e r o a s e d e t a l i i a l e

o o n f i g u r a t i e i e x t e r i o a r e

i i n t e r i o a r e ; e n o e f a l u l I I n e v a f i d e f o l o s l a

i n t e k g e r e a r a p o r t u r i l o r , c a r e n u s e p o t v e d e a p e p r i m u l e x e m p l a r . P e

e n o e f a l u l I v o m l u a c u n o s t i n t ä d e s p r e p ä r t i l e l u i c o n s t i t u t i v e s i d e s p r e

r a p o r t u r i l e d i n t r e e l e ; a p o i v o m s t u d i a v a s e l e l u i

i o r i g i n e a a p a r e n t ä

a n e r v i l o r c r a n i e n i ; n u m a i i n u r m ä v o m t r e c e l a p r e p a r a r e a p r o p r i u

z i s ä s i l a d e m o n s t r a r e a o o n s t i t u t i e i l u i . P e n t r u c a p r e p a r a r e a s á f i e f ä c u t ä

I n o o n d i t i u n i l e c e l e m a i p r a c t i c e , n e v o m t i n e d e u r m ä t o r u l p l a n :

C o n s i d e r a t i u n i g e n e r a l e a s u p r a e n o e f a l u l u i , s t u d i u l v a s e l o r s i a l

n e r v i l o r c r a n i e n i .

S t u d i u l p e d u n c u l i l o r c e r e b r a l i .

S t u d i u l c r e i e r u l u i ( p r o z e n o e f a l ) .

S t u d i u l r o m b e n o e f a l u l u i .

A . C O N S I D E R A T I U N I G E N E R A L E A S U P R A E N C E F A L U L U I ; S T U D I U L

V A S E L O R $ 1 A N E R V I L O R C R A N I E N I

O p r i v i r e g e n e r a l ä a s u p r a p i e s e i , n e s e r v e s t e s ä r e c u n o a s t e r n p ä r t i l e

o o n s t i t u t i v e a l e e n o e f a l u l u i , c a r e s e p u n i n e v i d e n t ä f ä r ä n i c i o p r e p a r a t i e

s p e c i a l d . P e p i e s a c a v e n ' a s u f e r i t n i c i o m a n i p u l a r e p r e a l a b i l ä , n u s e p o a t e

r e c u n o a s t e d e c a t c r e i e r u l ( h e m i s f e r e l e ) , c r e i e r u , s u l ( c e r e b e l u l ) , i b u l b u l

( m ä d u v a a l u n g i t ä ) ; o e l e l a l t e p ä r t i s u n t m a s c a t e f i e d e a l t e f o r m a t i u n i ,

f i e d e m e m b r a n a a r a c h n o i d d , c a r e n u t r e b u e r i d i c a t ä i n a i n t e d e a f i

s t u d i a t ä . P r i n t r a n s p a r e n t a a c e s t e i m e m b r a n e s e m a i p o a t e r e c u n o a s t e

p r o t u b e r a n t a ( p o n s ) s i t u a t á i n a i n t e a b u l b u l u i

i a v â n d o d i r e c t i u n e t r a n s -

v e r s a l ä , s p r e d e o s e b i r e d e b u l b , c a r e e s t e v e r t i c a l . M a i v e d e m , c l i n

t o t a l i t a t e a l u i c r e i e r u l p o a t e f i c o m p a r a t c u u n o v o i d , a c ä r u i p a r t e s u p e -

r i o a r à e s t e c o n v e x I ( c o n v e x i t a t e a c r e i e r u l u i ) i a r p a r t e a i n f e r i o a r ä e s t e

c o n c a v ä l ( b a z a c r e i e r u l u i ) . L a a c e a s t ä : b a z 1 g ä s i m t o a t e c e l e l a l t e p o r t i u n i

a l e e n c e f a l u l u i . C e l e d o u l h e r n i s f e r e a l e c n e i e r u l u i s u n t s e p a r a t e p r i n

1 I n l i p s a d e d o u d p i e s e , d i s e c t i a s e p o a t e f a c e * i p e o s i n g u r ä p i e * l u c r u l f i i n d

u r m a t c a l a c r e i e r u l I , c u i n d i c a t i u n i l e p e c a r e l e v o m d a l a t i m p .

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s c i s u r a

f i e c a r e d i n e l e a r e t r e i f e t e : u n a m e d i a l à , i n

r a p o r t c u s c i s u r a s u s n u m i t ä , u n a i n f e r i o a r ä f a c e p a r t e d i n b a z a c r e i e r u l u i ,

s i a t r e i a l a t e r a r d , a p a r t i n e c o n v e x i t ä t i i . F a r ä n i c i o p r e p a r a r e , p u t e m

v e d e a p e f a t a e x t e r n ä § i . p e c e a i n t e r n ä , o d e p r e s i u n e l o n g i t u d i n a l ä n u m i t ä

s c i s u r a l u i S y l v i u s , c a r e p e c r e i e r u l i n t a c t e s t e i n c h i s ä d e a r a c h n o i d l ;

c â n d r i d i e ä m a c e a s t à m e m b r a n g , s c i s u r a a p a r e i n t o a t à i n t i n d e r e a e i .

S t u d i u l a r a c h n o i d e i .

S t u d i u l a r a c h n o i d e i v a f i c o m p l e t a t p e e n c e f a l u l I I ;

a c u m n e m u l t u m i m s ä - i i n t e l e g e m e a r a c t e r e l e g e n e r a l e .

E x a m i n a n d d e p r e s i u n e a f o r m a t à d e s c i s u r a l u i S y l v i u s , v e d e m c g e

a c e e r i t ä . d e o m e m b r a n ä a l b i c i o a s ä , r e z i s t e n t ä ; d a c ä d e s c h i d e m m e m -

b r a n a c u v â r f u l s c a l p e l u l u i , v e d e m c b . " f o r m e a z A o p u n t e c e t r e c e p e s t e

b u z e l e s c i s u r e i . D a e ä a m i n t e l e s d i s p o z i t i u n e a a r a c h n o i d e i l a n i v e l u l

s c i s u r e i l u i S y l v i u s , l a n i v e l u l c e l o r l a l t e f o r m a t i u n i d e l a b a z a c r e i e r u l u i

( p r o t u b e r a n t ä c e r e b e l ) e s t e

i m a i u p r d e i n t e l e s , & l e i e a p ä s t r e a z ä c a r a c -

t e r u l d e p u n t e c e t r e c è p e s t e a o e l e f o r m a t i u n i c e r e b r a l e . A c e e . a i d i s p o z i -

t i u n e i n t a l n i m § i . p e f a t a e x t e r n ä a c r e i e r u l u i , a r a c h n o i d a t r e c e c a o p u n t e

p e s t e d o u ä c i r c o n v o l u t i u n i v e c i n e . S u b a r a c h n o i d ä , i n t r e e a q i p i a - m a t e r

s e

a f l ä o s e a r n ä d e s p a t i i , n u m i t e s u b - a r a c h n o i d i a n e ; i n e l e c i x c u l ä

l i c h i d u l c e f a l o - r a c h i d i a n . R i d i c 5 . n d a r a c h n o i d a d e p e o p o r t i u n e a f e t e i

e x t e r n e a h e r n i s f e r e l o r

i e x a m i n â n d § a n t u l d i n t r e d o u ä c i r c o n v o l u t i u n i

i n v l c i n a t e , o b s e r v a m c à i n t r e b u z e l e § a n t u l u i a r ä m a s o m e m b r a n ä , c u

n u m e r o a s e v a s e , e s t e p i a - m a t e r .

G r a n u l a f i u n i l e l u i P a c h i o n n i .

G r a n u l a t i u n i l e l u i P a c h i o n n i s u n t n 4 t e

f o r m a t i u n i m e n i n g e e , c e s e g ä s e s c d e - a - l u . n g u l m a r e i s c i s u r i i n t e r h e m i -

s f e t i c e ; f o r m a l o r d i f e r ä : s f e r i c ä , o v o i d 5 . , p i r i f o r m ä ; a s p e c t u l e s t e a l b i -

c i o s n e r e g u l a t

i s u n t d e s t u l d e c o n s i s t e n t e .

-

P r e p a r a r e a n e r v i l o r c r a n i e n i l a o r i g i n e a l o r a p a r e n t ä .

A c e a s t ä p r e p a -

r a r e s e f a c e r i d i c â n d c u a t e n t i u n e r n e n i n g e l e i n d r e p t u l l o r , p e n t r u a

n u s t r i c a v a s e l e ; d a c à u n u l d i n n e r v i e s t e m a s c a t d e v a s e , a m â n I m

s t u d i u l l u i d u p ä p r e p a r a r e a a c e s t o r a . P u n e m e n c e f a l u l c u c o n v e x i t a t e a

I n j o s a s t f e l c a b a z a l u i s ä f i e i n a i n t e a n o a s t r ä

i p r o c e d ä m i n m o d u l

u r m A t o r ( f i g . 8 ) :

i . E x a m i n ä m f a t a a n t e r i o a r k a b u l b u l u i

i v e d e m p r o e m i n e n t a l o n g i -

t u d i n a l ä ( p i r a m i d a a n t e r i o a r d ) s e p a r a t ä d e o a l t a l a t e r a l à ( o l i v a b u l b u l u i )

p r i n t e u n q a n t ; e s t e § a n t u l n u m i t p r e o l i v a r , i n c a r e s e g ä s e s c u n n u m a r

d e r o r 5 f i r e n e r v o a s e c e c o n v e r g , f o r m â n d u n m a r e t r u n c h i u n e r v o s ,

t r u n c h i u l m a r e l u i h y p o g l o s .

z . R i d i c ä m b u l b u l i n s u s

i e x a m i n ä m f e t e l e l a t e r a l e ; v e d e m e ä . e l e

1 4 5

V . P a p i l i a n : M a n u a l p r a c t i c d e d i s e c t i e .

1 0

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1 4 6

s u n t l i m i t a t e , c a

i l a m ' a d u v a " p r i n d o u . s a n t u r i c o l a t e r a l e . I n s a n t u l c o -

l a t e r a l p o s t e r i o r ( c o r e s p u n z a t o r o e l u i d e e m e r g e n t à a r ä . d a c i n i l o r p o s t e -

r i o a r e ) s e g a s e s c t r e i n e r v i . : s p i n a l u l ( X I ) , p n e u m o g a s t r i c u l ( X ) ,

i g l o s o -

f a r i n g i a n u l ( I X ) . S p i n a l u l s e d e o s e b e s t e u s o r d e c e i l a l t i ; e l e s t e o e l m a i

i n f e r i o r , i a r e m e r g e n t a l u i n u s e f a c e n u m a i d i n b u l b c i s i d i n m k l u v a l ,

p u t i n i n a i n t e a r a i d a c i n i l o r p o s t e r i o a r e .

G l o s o - f a r i n g i a n u l o c u p à p a r t e a

s u p e r i o a r a a s a n t u l u i , i a r p n e u m o g a s t r i c u l , p a r t e a m i j l o c i e , i n t r e o e i l a l t i

d o i n e r v i .

F i g . 8 .

N e r v i i c r a n i e n i .

P e r e c h i l e c r a n i e n e i n o r d i n e a n u m e r o t i i r i i .

R i d i c a n d c u p r e c a u t i u n e

i n u m a i c u p e n s a , a r a c h n o i d a c a r e a c o -

p e r e p r o t u b e r a n t a s i b u l b u l , g a ' s i m f o s e t a s u p r a - o l i v a r d , i n t r e o l i v a b u l . -

b a r k ' s i p r o t u b e r a n t à ; i n e a s e a f l a , m e r g I n d d i n a i n t e i n a p o i ,

n e r v u l

f a c i a l ( V I I ) , a p o i u n c o r d o n s u b t i r e , n e r v u l i n t e r m e d i a r a l l u i W r i s b e r g .

I n a p o i a a c e s t u i a ( i n t r ' o f o s e t à n u m i t à l a t e r a l g ) v e d e m n e r v - u l a u d i t i v

( V I I I ) .

D e a s u p r a p i r a m i d e l o r a n t e r i o a r e ( p r e l u n g i r i l e l o n g i t u . d i n a l e d e p e

X X X

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1 4 7

f a t a a n t e r i o a r a a b u l b u l u i ) , i n t r e e l e i p r o t u b e r a n t ä . , s e a f l a n e r v u l m o t o r

o c u l a r e x t e r n ( V I ) .

P e f a t a a n t e r i o a r a a p r o t u b e r a n v i , i n p a r t e a e i l a t e r a l a , g a s i m . e m e r -

g e n t a n e r v u l u i t r i g e m e n ( V ) u s o r d e r e c u n o s c u t , f i i n d c o m p u s d i n d o u a

r a d a c i n i , u n a f o a r t e v o l u m i n o a s à s i a l t a f o a r t e s u b t i r e .

O r i g i n e a a p a r e n t ä a n e r v u l u i p a t e t i c ( I V ) e s t e p e f a t a d o r s a l ä a i s t -

m u l u i e n c e f a l u l u i s i n u p o a t e f i v a z u f a . " a c u m ; d e p a r t â n d m n s à p r o t u b e r a n t a

d e c r e i e r , p u t e m g a s i n e r v u l , i n s a n t u l d i n t r e a c e s t e o r g a n e c a u n c o r d o n

s u b t i r e .

N e r v u l m o t o r - o c u l a r c o m u n ( I I I ) e s t e m a s c a t i n m a r e p a r t e , d e

v a s e l e c a r e f o r m e a z a p o l i g o n u l

D a c á i n t i m p u l e x t r a c t i e i e n c e -

f a l u l u i , 1 - a m s e c t i o n a t l a o a r e c a r e d i s t a n t a d e e m e r g e n t a l u i , 1 1 p u t e m

g a s i a c u m , i n a i n t e a p r o t u b e r a n t e i , i n s p a t i u l d i n t r e c e i d o i p e d u n c u l i c e r e -

b r a l i ; d a c a i n s ä . , n u - 1 g a s i m a c u m , i l v o m c a u t a d u p a r i d i c a r e a v a s e l o r

d i n p o L i g o n u l l u i W i l l i s .

N e r v u l o p t i c ( I I ) e s t e u s o r d e r e c u n o s c u t , d u p a g r o s i m e a l u i ; e l

p l e a c ä d i n t e u n c o r d o n t r a n s v e r s a l , n u m i t c h i a s m a n e r v i l o r o p t i c i . C a s a

v e d e m o r i g i n e a n e r v i l o r o p t i c i , e x a m i n a m s c i s u r a i n t e r h e m i s f e r i c a ; e a

o c u p a p e f a t a i n f e r i o a r a a e n c e f a l u l u i , t r e i m e a a n t e r i o a r a a l i n i e i m e -

d i a n e ; c h i a s m a o p t i c a e s t e s i t u a t a c h i a r l a t e r m i n a r e a s c i s u r e i , i a r d e l a

e a p l e a c a p a t r u c o r d o a n e g r o a s e : d o u à a n t e r i o a r e , c a r e s u n t n e r v i i o p t i c i

d o u a p o s t e r i o a r e , b a n o l e l e t e l e o p t i c e .

N e r v u l o l f a c t i v ( I ) p r o p r i u z i s , n u s e v e d e c a d a r a m a p e c r a n i u

l a e x t r a c t i a c r e i e r u l u i ; p u t e m p r e p a r a i n s a b u l b u l o l f a c t i v s i b a n d e l e t a

o l f a c t i v a , s i t u a t e i n p a r t e a o e a m a i i n t e r n a i i n f e r i o a r a a h e m i s f e r u l u i

( a s u p r a l o r v o m r e v e n i ) .

D e d e s e m n a t : N e r v i i c r a n i e n i l a b a z a e n c e f a l u l u i .

P r e p a r a r e a v a s e l o r d e l a b a z a c r e i e r u l u l . I n a c e a s t à o p e r a t i u n e , c a

l a n e r v i , n u t i n e m s e a m a d e a r a c h n o i d ä , e a t r e b u i n d s a f i e r i d i c a t a , p e n t r u

a a v e a u n c a m p d e l u c r u c a t m a i i n t i n s .

1 . E x a m i n â n d c e l e c l o u t i a r t e r e v e r t e b r a l e ( c a r e d . e s e o r i s u n t p a s t r a t e )

v e d e m c a e l e i n c o n j o a r a p ä r t i l e l a t e r a l e a l e b u l b u l u i s i a p o i s e u n e s c

f o r m a n d t r u n c h i u l b a z i l a r . A o e s t a e s i t u a t p e f a t a a n t e r i o a r a a p r o t u b e -

r a n t e i ; a j u n s l a n i v e l u l f e t e i s u p e r i o a r e s e b i f u r c ä d a n d c e l e d o u a a r t e r e

c e r e b r a l e p o s t e r i o a r e , c e s e a n a s t o m o z e a z a c u n i s t e r a m u r i p e c a r e l e

v o m s t u d i a i m e d i a t . M a i i n t a i v o m o b s e r v a r a m u r i l e a r t e r i a l e , c a r e p l e a c a

d i n t r u n c h i u l b a z i l a r

i d i n a r t e r e l e v e r t e b r a l e . A s t f e l d i n u l t í m e l e v e d e m

p l e c a n d :

a r t e r e l e s p i n a l e a n t e r i o a r e c a r e m e r g p e f a t a a n t e r i o a r a a

1 0 *

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1 4 8

m à d u v e i ; a r t e r a c e r e b e l o a s d i n f e r i o a r d c i p o s t e r i o a r d , c a r e m e r g e p e

f a t a i n f e r i o a r ä a c e r e b e l u l u i , § i s e r a m i f i c k

i n

p a r t e a l u i p o s t e r i o a r k .

D i n t r u n c h i u l b a z i l a r s t u . d i e m r a m u r i l e p r o t u b e r a n t i a l e , r a m u r a c e r e -

b e l o a s g a n t e r i o a r d c i i n f e r i o a r d , c a r e m e r g e i n p a r t e a a n t e r i o a r k a f e t e i

i n f e r i o a r e a o e r e b e l u l u i § i a r t e r a c e r e b e l o a s d s u p e r i o a r d , c a r e s e d e s p r i n d e

l a e x t r e m i t a t e a a n t e r i o a r k a t r u n c h i u l u i b a z i l a r , i n c o n j o a r à p e d u n c u l i i

o e r e b r a l i

i m e r g e p e f a t a s u p e r i o a r a a c e r e b e l u l u i .

S e e x a m i n e a z d a r t e r a c a r o t i d d i n t e r n g , u p r d e r e c u n o s c u t d u p a

c a l i b r u l , r a m i f i c a t i u n e a e i c a r a c t e r i s t i c à

i d u p ä i s i t u a t i u n e a e l , i n a f a r a

c h i a s m e i n e r v i l o r o p t i c i . E a d a t r e i r a m u i i : u n a p o s t e r i o a r ä , n u m i t à

c o m u n i c a n t a p o s t e r i o a r d ; u n a a n t e r i o a r I , c e r e b r a l a a n t e r i o a r d ,

i a t r e i a

e x t e r n k , n u m i t à c e r e b r a l a m i / / o c i e s a u a r t e r a s y l v i a n g . C e r e b r a l a a n t e -

r i o a r k s e a n a s t o m o z e a z A c u c e a d i n p a r t e a o p u s k , i a r c o m u n i c a n t a p o s t e -

r i o a r k s e a n a s t o m o z e a z ä c u c e r e b r a l a p o s t e r i o a r k . D i n a n a s t o m o z e l e

a c e s t o r r a m u r i a r t e r i a l e s e f o r m e a z d p o l i g o n u l l u i

c o n s t i t u i t d i n

§ a s e a r t e r e a ' s t f e l

i n a i n t e c e r e b r a l e l e a n t e r i o a r e u n i t e i n t r e e l e

p r i n t r ' o m i c a a r t e r ä . , n u m i t à c o m u n i c a n t a a n t e r i o a r d

,

i n a p o i c e r e b r a l e l e

p o s t e r i o a r e ( r a m u r i d i n t r u n c h i u l b a z i l a r ) ; l a t e r a l , a r t e r e l e c o m u n i c a n t e

l a t e r a l e ( d i n c a r o t i d a i n t e r n ä . " ) . P o l i g o n u l l u i W i l l i s e s t e s i t u a t i n t r e c e i

d o i l o b i t e m p o r a l i , i n a p o i a s c i s u r e i i n t e r - h e m i s f e r i c e § i . i n a i n t e a p r o t u b e -

r a n v e i .

D u p à c e a m i n t e l e s d i s p o z i t i u n e a a r t e r e l o r d e l a b a z a c r e i e r u l u i ,

t r e b u e s à v e d e m c à u n e l e d i n e l e m e r g m a i d e p a r t e i r i g a n d c r e i e r u l

p e n t r u u c e a s t a u r m d r i m p e f i e c a r e d i n e l e c a t s e p o a t e m a i m u l t .

V e d e m c k a r t e r a c e r e b r a l d p o s t e r i o a r d i n c o n j o a r ä p e d u n c u l u l c e r e b r a l

§ i s e d u c e l a l o b u l t e m p o r a l ; p e n t r u a o p u t e a s t u d i a , r i d i c k m i n s u s

c e r e b e l u l § i - 1 t r a g e m d e p a r t e a o p u s k a r t e r e i c e u r m k r i m . S e d i s e c k a p o i

. o e r e b r a l a m i j l o c i e p a n a c e

i n t r à i n s d s u r a l u i S y l y i u s

i c e r e b r a l a a n t e -

r i o a r d , p á ' n k l a s c i s u r a i n t e r - h e m i s f e r i c ä . U r m k r i r e a a r t e r e l o r n u t r e b u e

d u s k p r e a d e p a r t e p e n t r u a n u s t r i c a u n e l e p à r t i d i n c r e i e r , d e c a r e v o m

a - v e a n e v o i e m a i t â r z i u .

D e d e s e m n a t : V a s e l e d e l a b a z a e n c e f a l u l u i .

B . S T U D I U L P E D U N C U L I L O R C E R E B R A L I

I n c e p e m s t u d i u l d i f e r i t e l o r p ä i r t i c o n s t i t u t i v e a l e e n c e f a l u l u i , p r i n a c e l

a l p e d u n c u l i l o r c e r e b r a l i , c a r e r e p r e z i n t a d o u k p u t e m i c e c o r d o a n . e c e

f a c l e g k t u r a i n t r e c r e i e r

i o e l e l a l t e s e g m e n t e a l e e n o e f a l u l u i . A c e s t s t u d i u

c u p r i n d e : c o n f i g u r a t i a e x t e r i o a r d , s e c t i u n e a l o r

c o n f i g u r a t i a i n t e r i o a r d .

C o n f i g u r a l l a e x i e r i o a r à .

C á n d e x a m i n A m b a z a u n u i e n o e f a l a l e c ä . r u i

v a s e n ' a u f o s t r i d i c a t e , n u v e d e m a p r o a p e d e l o c p e d u n c u l i i c e r e b r a l i ;

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e i s u n t m a s c a t i d e l o b u l t e m p o r a l ( c i r e o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i , § i d e

p o l i g o n u l l u i

P e n t r u a p u t e a s t u d i a c o t l f i g u r a t i u n e a e x t e r i o a r á ,

i n d e p ä r t a m p o l i g o n u l l u i W i l l i s s i r i d i c á n i p e e k p o s i b i l , f a t á

a

s t r i c a

o e v a , c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i ; c u a c e s t p r o c e d e u o b s e r v 6 m :

i . F a t a i n f e r i o a r a a c o p e r i t a d e c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i , d e a r t e r a c e r e -

b r a l d p o s t e r i o a r d

s i

d e c e a c e r e b e l o a s a s u p e r i o a r d . R i d i c a m v a s e l e c o m p l e t , i a r

c i r c o n v o l u t i u n e á , o i n d e p a r t a m n u m a i .

F a t a i n t e r n a d e l i m i t e a z a c u c e a d i n p a r t e a o p u s a , u n s p a t i u t r i u n g h i u l a r ,

s p a t i u l i n t e r p e d u n c u l a r , i n c a r e s e a f l a n e r v i i o c u l o - m o t o r i c o m u n i .

F a t a e x t e r n a p o a t e f i

v ' a z u t a , d a c a t r a g e m c e r e b e l u l i n p a r t e a o p u s a c e l e i

p e c a r e o e x a m i n a m :

s i

e a e s t e m a s c a t a d e c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i . P e

a c e a s t á f a t a s e a f l a u n s a n t c i i d i r e c t i u n e a n t e r o - p o s t e r i o a r a , n u m i t . 5 a n t u l l a -

t e r a l a l i s t m u l u i .

F a t a s u p e r i o a r a s e v e d e r i d i c a n d i n s u s

s i

i n a i n t e c e r e b e l u l

s i

d e s c h i z a n d

l a c u l ( c o n f l u e n t u l ) c e r e b e l o s s u p e r i o r ( v e z i d i s p o z i t i a a r a c h n o i d e i p e c r e i e n i l I I ) ;

n e a p a : - t u b e r c u l i i q u a d r i g e m e n i , p r i n u r m a r e f a t a a c e a s t a a p e d u n c u l i l o r e i n

r a p o r t c u e i . R i d i c a r e a c e r e b e l u l u i t r e b u e f a c u t a f a r a a n i p e p e d u n c u l i i c e r e b r a l i .

E x t r e m i t a t e a p o s t e r i o a r a s e c o n f u n d a c u p r o t u b e r a n t a .

E x t r e m i t a t e a a n t e r i o a r a i n t r a i n c r e i e r ( r e g i u n e a s u b t a l a m i c a ) .

D e d e s e m n a t : C o n f i g u r a t i a e x t e r i o a r a a p e d u n c u l i l o r c e r e b r a l i .

S e c p u n e a p e d u n c u l i l o r c e r e b r a l '

u r m ' á r e s t e , p e d e o p a r t e , s e p a r a r e a

p r o s e n c e l a l u l u i d e r o m b e n c e f a l , § i . d e c i u s u r e a z ä " , s t u d i u l a c e s t o r s e g m e n t e ,

i a r p e d e a l t a p a r t e , f a c e p o s i b i l s t u d i u l c o n f i g u r a t i e i i n t e r i o a r e . P e n -

t r u c a , d e p e d u n c u l i m a i a v e m n e v o i e l a p r e p a r a r e a c r e i e r u l u i , t i s e c -

t i o n ' a m a s t f e l c a s ä m a i r a m â n à l e g a t i d e c r e i e r . E x a m i n a m p r o t u b e r a n t a

l o c u l d e e m e r g e r - 1 0 a l p e d u n c u l i l o r s i d u c e m i n c i z i u n e a c h i a r d e a i c i ;

a p o i e x a m i n a m l a t a d o r s a l à a p e d u n c u l i l o r § i t r a g e m i n c i z i u n e a i n a p o i a

t u b e r c u l i l o r q u a d r i g e m e n i . O p e r a p u n e a s e f a o e c u u n s e a l p e l - o b i § n u i t ;

d u p a e f e c t u a r e a e i , a v e m i n a i n t e a n o a s t r g d o u a s e g m e n t e : u n u l c u p r i n -

z â n d p r o z e n c e f a l u l ( c r e i e r u . 1 ) § i m e z e n c e f a l u l ( p e d u n c u l i i

o e r e b r a l i § i

t u b e r c u l i i q u a d r i g e m e n i ) ,

a l t u l c o n t i n a n d r o m b e n c e f a l u l . F i e e a r e d i n

a o e s t e s e g m e n t e , t r e b u e s t u d i a t s e p a r a t , d a r m a i i n t a i e x a m i n á m c o n -

f i g u r a t i a i n t e r i o a r a a p e d u n c u l i l o r .

D e s c h i d e r e a v e n t r i c u l u l u i a l 1 V - l e a ( p r o b a d e e x a m e n , v e z i f i g . 1 8 ) .

L a e x a m e n u l p r a c t i c d e a n a t o m i e , s e c e r e a d e s e a c a n d i d a t u l u i , s a e x e c u t e :

d e s c h i d e r e a v e n t r i c u l u l u i a l I V - l e a " .

A c e a s t a o p e r a t i e n e p u t a n d f i e x e c u t a t a p e p i e s a n o a s t r a , d i n m o t i v e l e s n e d e

i n t e l e s , v a f i

t o t u s i i m a g i n a t a n u m a i , C u a c e a s t a o c a z i e .

D e s c h i d e r e a v e n t r i c u l u l u i a l I V - l e a s e f a c e a s t f e l : d u p a s e c t i u n e a p e d u n c u l i l o r

c e r e b r a l i , r o m b e n c e f a l u l , d e s p r i n s d e c r e i e r u l m a r e , e s t e t i n u t i n m a n a s t á n g à . " ,

f i i n d p r e z e n t a t C u v e r m i s u l s u p e r i o r ,

b u l b u l s i

p r o t u b e r a n t a i n p o d u l p a l m e i

s t a n g i . M a n a d r e a p t a f a c e c u a j u t o r u l u n u i c u t i t d e c r e i e r , o i n c i z i e m e d i a n a

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( a n t e r o - p o s t e r i o a r a ) , c a r e i n t e r e s e a z a i n t r e g v e r m i s u l s u p e r i o r . P i i t r u n d e r e a i n

a c i a n c i m e e s t e b i n e s ä i s e f a c a t r e p t a t , p A n a s e a j u n g e i n c a v i t a t e a v e n t r i c u l a r a

s i i n n i c i u n c a z n u e s t e a d m i s h g r e s e a l a d e a i n c i z a

s i

p l a n s e u l v e n t r i c u l u l u i

a l I V - l e a .

A c u m s e p o t n d e p a r t a c e l e

2

j u m ä t d t i a l e c e r e b e l u l u i , d e s c h i z t m d u - l e c a o

c a r t e .

S o r e c u n o a m p e r e t e l e s u p e r i o r a l v e n t r i c u l u l u i s e c t i o n a t . S e i n s i s t a a s u p r a

v d l u l u i m e d u l a r a n t e r i o r ( s e c t i o n a t ) , i a r p e s e c t i u n e a v e r m i s u l u i s e v e d e a r b o r e l e

v i e t i i . S e s t u d i a z d a p o i t o a t e d e t a l i i l e d e s c r i s e p e c e l e d o u a t r i u n g h i u r i ( b u l b a r

s i

p r o t u b e r a n t i a l ) a l e p l a n s e u l u i ( v e z i p a g .

r S o ) s i

s e i n s i s t a a s u p r a c e l o r t r e i

p e r e c h i d e p e d u n c u l i c e r e b e l o s i ( s u p e r i o r i , m i j l o c i i

s i

i n f e r i o r i ) , c a r e t r e b u e s c

b i n e r e p e r a t i

s i m a i a l e s b i n e c u n o s c u t i .

C o n f i g u r a f l a I n l e r i o a r l a p e d u n c u l i l o r .

E x a m i n â n d s e g m e n s t u l c e r e b r a l ,

g ä s i m u r m d t o a r e l e d e t a l i i f o a r t e i m p o r t a n t e :

U n c a n a l s i t u a t a p r o a p e d e p a r - t e a d o r s a l a

s i

i n c o n j u r a t d e o s u b s t a n t g

c e n u s i e , e s t e a p e d u c t u l l u i S y l v i u s .

0 s u b s t a n t a c e n u s i e , d i s p u s A c a u n c o r n s i c a r e p o a r t à n u m e l e d e l o c u s

n i g e r a l l u i S o r n m e r i n g .

P o r t i u n e a s i t u a t d d e a s u p r a a c e s t u i c o r n c e n u s i u e s t e c a l o t a p e d u n c u l u l u i ,

i a r c e a d e d e s u b t e s t e p i c i o r u l ; n e m u l t u m i m d e o c a m d a t a c u a t A t , c a c i v o m r e -

v e n i a s u p r a r a p o r t u r i l o r s i

c o n f i g u r a t i e i i n t e r i o a r e a p e d u n c u l i l o r .

C . S T U D I U L C R E I E R U L U I

S t u d i u l c r e i e r u l u i c u p r i n d e d o u l p á r t i : s t u d i t t l c o n f i g u r a t i e i e x t e r i o a r e

c u d e s c i f r a r e a m u l t i p l e l o r c i r c o n v o l u t i u n i

i s t u d i u l c o n f i g u r a t i e i i n t e r i -

o a r e , f o a r t e c o m p l e x d p e n t r u c a r e a v e m n e v o i e d e m a i m u l t e s e c t i u n i ,

c e v o r f i i n d i c a t e l a t i m p .

D i n p u n c t d e v e d e r e e m b r i o n a r , i n p r o z e n c e f a l v e d e m d o u à v e z i c u l e

c e r e b r a l e : d i e n c e f a l

i t e l e n c e f a l .

C o n f i g u r a t i a e x t e r i o a r à a c r e l e r u l u i .

S e i n c e p e c u s t u d i u l f o r m a t i u n i l o r

d e l a b a z d , d u p d c a r e u r m e a z a s t u d i u l s c i z u r i l o r , s a n t u r i l o r s 1 c i r c o n v o l u -

F o r m a l l u n i l e d e l a b a z a "

s u n t f o a r t e d i f e r i t e ; p e n t r u a l e v e d e a i n t o a r c e m

c r e i e r u l c u b a z a i n s u s ( v e z i f i g . I o . ) .

M a r e a f i s u r a a l u i B i c h a t

e s t e d i s p u s t a c a o p o t c o a v a . P a r t i l e l a t e r a l e s u n t

s i t u a t e i n t r o p e d u n c u l i i c e r e b r a l i

s i

c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i

s i

s u n t u s o r

d e v ' d z u t ; p a r t e a m i j l o c i e ( a p o t c o a v e i ) e s t e p o s t e r i o a r à , f i i n d d e l i m i t a t a i n j o s

d e t u b e r c u l i i q u a d r i g e m e n i , i a r I n s u s d e c o r p u l c a l o s ( s p l e n i u s ) .

L a n i v e l u l

a c e s t e i f i s u r i s e v e d e c u m p i a - m a t e r p i i t n i n d e I n c r e i p r .

S p l e n i u l ( c o r p u l c a l o s ) e s t e v i z i b i l l a e x t e r i o r , c a u n c o r d o n a l b , r o t u n z i t

s i

f o a r t e g r o s . E l a r e o d i r e c t i e t r a n s v e r s a l a d e l a u n h e m i s f e r l a c e l d l a l t . S e

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g ä s e s t e s i t u a t i n a p o i a p e d u n c u l i l o r c e r e b r a l i , c u c a r e a m v ä z u t c á d e l i m i t e a z a

f i s u r a l u i B i c h a t .

I n a i n t e a s p l e n i u l u i s e g a s e s t e s e c t i u n e a p e d u n c u l i l o r c e r e b r a l i , s t u d i a t a .

I n t r e p e d u n c t i l i e s t e s p a t i u l i n t e r p e d u n c u l a r , s t u d i a t m a i i n a i n t e , c a r e d i n

c a u z a m u l t o r o r i f i c i i c e - 1 p e r f o r e a z ä , p o a r t a n u m e l e d e s p a t i u l p e r f o r a t p o s t e r i o r .

I n a i n t e a s p a t i u l u i p e r f o r a t p o s t e r i o r s e g a s e s c d o u a p r o e m i n e n t e h e m i s f e r i c e ,

n u m i t e t u b e r c u l i i m a m i l a r i .

L a t e r m i n a r e a s c i z u r i i i n t e r h e m i s f e r i c e , i n a i n t e a a c e s t o r t u b e r c u l i , s e g a -

s e s t e u n c o r d o n a l b a s e z a t t r a n s v e r s a l : c h i a s m a n e r v i l o r o p t i c i . D e l a u n g h i u r i l e

a n t e r i o a r e p l e a c a d i v e r g a n d , n e r v i i o p t i c i ; d e l a u n g h i u r i l e e i p o s t e r i o a r e , p l e a c ä

d o u ä b a n d e l e t e d e s u b s t a n t ä a l b a , c u n o s c u t e s u b n u m e l e d e t r a c t u r i l e o p t i c e . E l e

p o t f i u r r a r i t e i n a p o i p r i n f i s u r a l u i B i c h a t i n t r e c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i

s i p e d u n c u l i i c e r e b r a l i , p e c a r o i i i n c o n j o a r a ; d e p a r t a n d p e d u n c u l i i d e c i r c o n -

v o l u t i u n e v e d e m c h i a r m o d u l d e d i v i z i u n e a l t r a c t u r i l o r . U l t e r i o r v o m s e c t i o n a

c i r c o n v o l u t i u n e a p e n t r u a p u n e i n e v i d e n t ä c e l e d o t t ä r a m u r i a l e t r a c t u r i l o r

( r a m u r a e x t e r n ä s i i n t e r n a ) .

S p a t i u l , c u p r i n s i n t r e c h i a s m a o p t i c k t r a c t u r i l e o p t i c e s i t u b e r c u l i i m a -

t n i k r i , e s t e o c u p a r d e o l a m a d e s u b s t a n t a c e n u s i e , c u n o s c u t a s u b n u m e l e d e

t u b e r c i n e r e u m . P e a c e s t t u b e r c i n e r e u m s e g , a s e s t e u n m i c p e d i c u l . d e c a r e e s t e

a t a r n a t c o r p u l p i t u t t a r ( g l a n d a h i p o f i z ä ) . P e d u n c u l u l p o a r t a n u m e l e d e t u l p i n a

p i t u i t a r e i , i a r c o i - p u l a r ä m a s l i p i t d e b a z a c r a n i u l u i , f i i n d i n c h i s f i n e ( ) l o j a d e -

p e n d i n t a a d u r e i - m a t e r ( v e z i v o l I , p a g . l o s ) .

T u b e r c u l i i m a t n i l a r i i m p r e u n a c u f o r m a t i u n i l e o p t i c e ( c h i a z m a s i t r a c t u r i l e )

f o r m e a z ' ä h i p o t a l a m u s u l .

L a s t u d i u l n e r v i l o r a m v a z u t c e e s t e t r a c t u l o l f a c t i v . E l e s t e s i t u a t i n p a r t e a

c e a m a i i n t e r n ä s i i n f e r i o a r ä a h e m i s f e r u l u i s i

s e t e r m i n a p r i n t e o u m f l ä t u r à

o v a l a r k n u m i t à : b . d b u l o l f a c t i v , i a r i n a p o i p r e z i n t a t o t o u m f l ä t u r à , n u m i t ä

t u b e r c u l u l o i f a c t i v . D i n a c e s t a p l e a c ä r d d d c i n i l e o l f a c t i v e : u n a e x t e r n d s i a l t a

i n t e r n d ; a m a n d o u A s e V a d f o a r t e b i n e d a c ä t r a g e m I n a f a r A l o b u l t e m p o r a l s i

i n a p o i c h i a s m a o p t i c à . D a c à r i d i c a m I n s u s b a n d e l e t a o l f a c t i v a s i o r ä s t u r n Z i r n

i n a i n t e s c o t a n d u - o d i n s a n t u l i n c a r e s e g A s e s t e s i a p o i r a c l d m c u s c a l p e l u l

t u b e r c u l u l o l f a c t i v , p u n e m i n e v i d e n t a o a l t ä r ä d ä c i n ä , r d d d c i n a r n i j l o c i e s a u

c e n u s i e .

I n t r e c e l e d o u a r ä d d c i n i o l f a c t i v e , b a n d e l e t a o p t i c ä s i l o b u l t e m p o r a l ( c i r -

c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i ) , s o g ä s e s t e u n s p a t i u r o m b i c , a c o p e r i t c u o s u b -

s t a n t ä c e n u s i e p e r f o r a t à d e m u l t e o r i f i c i i m i c i , n u m i t s p a t i u l p e r f o r a t a n t e r i o r .

R i d i c a n d l a a c e s t n i v e l p i a - m a t e r g ä s i m b a n d e l e t a d i a g o n a l d ( u n e o r i t r e b u e s ' a

r a c l ä m s u b s t a n t a c e n u s i e c e o a c o p e r ä ) .

r o . T o t p e f a t a i n f e r i o a r ä a h e m i s f e r u l u i s e a f l ä p o r t i u n e a i n i t i a l a a s c i s u r e i

l u i S y h i l t s , c a r e s e c o n t i n u a . ' a p o i p e f a t a e x t e r n k d e s c r i i n d o c u r b a p o s t e r i o a r ä .

D e d e s e r n n a t : F o r m a t i u n i l e d e l a b a z a e n c e f a l u l u i .

P r e p a r a r e a s c i s u r i l o r , $ a n f u r i l o r s i c i r c o n v o l u t i u n i l o r .

A o e a s t ä , p r e p a r a r e

s e f a c e r i d i c a n d v a s e l e , a r a c h n o i d a i p i a - m a t e r ; p r i n t r a c t i n n i u . s o a r e , c u

p e n s a , m e n i n g e l e s e r i d i c ä $ i l a s ä , g o a l ä s u p r a f a t a h e m i s f e r e l o r . O p e r a -

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t i u n e a n u s e p o a t e f a c e d e c á t p e f a t a e x t e r n a . ' i i n f e r i o a r l a h e m i s f e r u l u i ,

f a t a i n t e r n a ' r ä m á n â n d s a f i e s t u d i a t á p e e n c e f a l u l I I s a u o d a t ä , C u c o n f i -

g u r a t i a i n t e r i o a t l .

i . R e c u n o a , s t e r e a s c i s u r i l o r e s t e p r i m a c o n d i t i u n e , p e n t r u a n e p u t e a

o r i e n t a l a s u p r a f a t a c r e i e r u l u i . E l e s u n t i n n u m ä . r d e p a t r u : s c i s u r a

S y l v i u s , s c i s u r a l u i R o l a n d o ( o e n t r a l ä ) , s c i s u r a o c c i p i t a l d ( p e r p e n d i c u l a r a )

s c i s u r a c a l o s o - m a r g i n a l d ( s c i s u r a s u b - f r o n t a l i i , s t t i c u s c i n g u l i ) . P r i m e l e

d o u à s c i s u r i p o t f i s t u d i a t e a c u m i n i n t r c g i m e ; s c i s u r a p e r p e n d i c u l a r d

p o a t e f i v a z u t á p e f a t a e x t e r n a ' s i d a c a i n d e p a r t a i m h e m i s f e r e l e p u t e m

v e d e a s i . o p a r t e d i n p o r t i u n e a s i t u a t á p e f a t a i n t e r n a . S c i s u r a c o l o s o -

m a r g i n a d n u p o a t e f i s t u d i a t a a c u m , e a f i i n d s i t u a t ä p e f a t a i n t e r n a a

h e m i s f e r u l u i ; o v o m v e d e a l a p r e p a r a r e a a c e s t e i f e t e .

F i g . 9 .

C i r c o n v o l u t i u n i l e f e t e i e x t e r n e a h e m i s f e r u l u i .

F 1 , F 2 , F . 3 , F A . C i r c o n v o l u t i u n i l e l o b u l u i f r o n t a l . T 1 , T 2 , T 3 . C i r c o n v o l u t i u n i l e l o -

b u l u i t e m p o r a l ,

P A , P S , P 1 . C i r c o n v o l u t i u n i l e l o b u l u i p a r i e t a l .

O 1 , 0 2 , O 3 . C i r -

c o n v o l u t i u n i l e l o b u l u i o c c i p i t a l .

P . P i c i o r u l c e l e i d e a 3 - a c i r c o n y o l u t i u n i f r o n t a l e .

C . C a p u l c i r c o n v o l u t i u n i i f r o n t a l e a 3 - a .

1 . S c i s u r a l u i R o l a n d o . 2 . S c i s u r a l u i S y l v i u s .

3 . P r e l u n g , i r e a v e r t i c a l ä a e i .

4 . P r e -

l u n g i r e a o r i z o n t a l a .

5 . P r i m u l p n t f r o n t a l .

6 . A l d o i l e a * a n t f r o n t a l .

7 . S a n t u l

p r e r o l a n d i c .

8 .

I n c i s u r a o c c i p i t a l d .

9 .

S c i s u r a p e r p e n d i c u l a r l e x t e r n d .

1 0 . S a n t u l

i n t e r p a r i e t a l .

1 1 . P r i m u l p n t o c c i p i t a l .

1 2 . P r i m u l p n t t e m p o r a l ( s a n t u l p a r a l e l ) .

1 3 . A l d o i l e a s a n t t e m p o r a l .

1 4 . P l i c a d e t r e c e r e f r o n t o - p a r i e t a l ä i n f e r i o a r a .

1 5 . P l i c a

s u p r a u n g h i u l a r i t 1 6 . P l i c a s u p r a m a r g i n a l d .

1 7 . C e r e b e l .

S c i s u r a l u i S y l v i u s p l e a c a . ' d e p e f a t a i n f e r i o a r á . , l a u n g h i u l l a t e r a l a l s p a t i u l u i

p e r f o r a t a n t e r i o r ; d e s c r i e o c u r b a ' c u c o n c a v i t a t e a p o s t e r i o a r á s i t r e c e p e f a t a

e x t e r n a ' , m e r g a n d i n s u s s i i n a p o i ; a p o i , s e t e r m i n a d u p à u n t r a i e c t d e 8 - 9 c m .

V e d e m , c a p e t ' a t a e x t e r n a a h e m i s f e r u l u i t r i m i t e d o u a p r e l u n g i r i : u n a o r i z o n -

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1 5 3

t a l a ( a n t e r i o a r a ) , s i a l t a a s c e n d e n t a ( p o s t e r i o a r a ) ;

a c e s t e a f o r m e a z a i n t r e e l e

u n V , Y s a u

S c i s u r a l u i O r l a n d o p l e a c d d i n u n g h i u l f o r m a t d e s c i s u r a l u i S y l v i u s s i p r e -

l u n g i r e a a s c e n d e n t a s i m e r g e i n s u s c a t r e s c i s u r a i n t e r h e m i s f e r i d a ; d i r e c t i u n e a

e i n u e s t e r e c t i l i n a , c i d e s c r i e t r e i c o t u r i , n u m i t e g e n u n c h i .

S c i s u r a p e r p e n d i c u l a r d , t r e b u e r e c u n o s c u t a p e f a t a i n t e r n a a h e m i s f e r u l u i , c a c i

p e c e a e x t e r n a e s t e f o a r t e m i c a . I n d e p a r t a m h e m i s f e r u l s i c a u t a r m , i n p a r t e a

p o s t e r i o a r a a f e t e i i n t e r n o , s c i s u r a o c c i p i t a l a i n t e r n a , u s o r d e r e c u n o s c u t p r i n

d i r e c t i u n e a e i p e r p e n d i c u d a r a s i p r i n p r o f u n z i r n e a e i ; s c i s u r a a c e a s t a s e c o n -

t i n u a , p e f a t a e x t e r n a a h e m i s f e r u l u i c u s c i s u r a p e r p e t d r k u l a r a e x t e r n a ; i n r e a l i -

t a t e e x i s t a o s i n g u r d s c i s u r a p e r p e n d i c u l a r d s a u o c c i p i t a l a c a l a r e p e m a r g i n e a

s u p e r i o a r ä a h e m i s f e r u l u i s i c o m p u s ä d i n d o u a p o r t i u n i : u n a l u n g a p e f a t a i n -

t e r n a , s c i s u r a p e r p e n d i c u l a r d i n t e r n a s i a l t a s c u r t a p e f a t a e x t e r n a , s c i s u r a p e r -

p e n d i c u l a r d e x t e r n ä .

z . D e l i m i t a r e a l o b i l o r . S c i s u r i l e s t u d i a t e s e r v e s c l a d e l i m i t a r e a l o b i l o r ;

b i n e i n t e l e s e a ' p e f a t a i n t e r n a n u - i v o m v e d e a d e c á t l a p r e p a r a r e a a c e s t e i

f e t e

( s e c t i u n e a h e m i s f e r u l u i s a u e n c e f a l u l

I I ) . P r o c e d a m I n m o d u l

u r m a t o r :

L o b u l f r o n t a l e c u p r i n s i n t r e s c i s u r a l u i S y l v i u s , s c i s u r a l u i R o l a n d o

s c i s u r a s u b f r o n t a l ä ( f a t a i n t e r n a ) ; a c u m v e d e m n u m a i p o r t i u n e a d e

p e f a t a e x t e r n a ' s i i n f e r i o a r a ( o r b i t a r a ) , c e a i n t e r n a ' n u s e p o a t e v e d e n

a C 1 1 1 1 1 .

L o b u l p a r i e t a l e d e l i m i t a t d e s c i s u r a l u i R o l a n d o ( i n a i n t e ) , d e s c i s u r a

p e r p e n d i c u l a r a e x t e r n a ' s i d e o l i n i e f i c t i v ä c e c o n t i n u a i n j o s , p a n a l a

i n c i s u r a o c c i n i t a l a , a m a s a s c i s u r a ( i n a p o i ) ; i n j o s d e s c i s u r a l u i S y l v i u s

s i p e f a t a i n t e r n a d e u n s a n t n u m i t s u b p a r i e t a l . E l s e i n t i n d e p e f a t a

e x t e r n a s i p e c e a i n t e r n a , u n d e v a f i s t u d i a t u l t e r i o r .

L o I n d t e m p o r a l e m a r g i n i t i n s u s d e s c i s u r a l u i S y l v i u s , i a r i n j o s d e

f i s u r a l u i B i c h a t ; e l o c u p a a t a t f a t a e x t e r n a c a t

i c e a i n f e r i o a r a i p o a t e

f i v a z u t a c u m i n i n t r e g i m e .

L o b u l o c c i p i t a l e s t e b i n e l i m i t a t p e f a t a i n t e r n a , d e s c i s u r a p e r p e n -

d i c u l a r ä i n t e r n a , s i m a i p u t i n b i n e p a f a t a e x t e r n a , u n d e s c i s u r a p e r p e n -

d i c u l a r a e x t e r n a ' e s t e s c u r t a ; l i m i t a l u i , p e a c e a s t a f a t a l , e f o r m a t a d e

o l i n i e c o n v e n t i o n a l ä , c a r e m e r g e p a n a ' l a i n c i s u r a o c c i p i t a l a . A c e s t l o b

s e i n t i n d e d e c i p e t o a t e f e t e l e h e m i s f e r u l u i , a c u m i r i s a p u t e m v e d e a n u m a i

f a t a e x t e r n ä s i i n f e r i o a r a .

L o b u l i n s u l e i e a s c u n s i n s c i s u r a l u i S y l v i u s s i v a f i s t u d i a t u l t e r i o r .

D e s c i f r a r e a c i r c o n v o l u t i u n i l o r ( f i g . 9 ) s e f a c e p e f i e c a r e l o b a p a r t e .

A t r a g a t e n t i u n e a c a p e c r e i e r , c i r c o n v o l u t i u n i l e n u s e p r e z i n t a c u s c h e r n a -

t i s m u l d i n t r a t a t e l e d e a n a t o m i e , c i c a n i s t e p r o e m i n e n t e f o a r t e n e r e g u l a t e ,

a n a s t o m o z a t e i n t r e e l e , f i e p r i n p l i c e d e t r e c e r e ( c a r e l e a g a c i r c o n v o l u -

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1 5 4

t i u n i l e u n u i l o b ) , f i e p r i n p l i c e a n a s t o m o t i c e ( c a r e u n e s c c i r c o n v o l u t i u n i l e

a d o i l o b i v e c i n i ) .

V o m l u a , d u p ä c u m a m s p u s , f i e c a r e l o b i n p a r t e .

a ) L o b u l f r o n t a l o c u p a ' o e l e t r e i f e t e a l e h e m i s f e r u l u i ; o e a m a i m a r e

p a r t e i n s ä e s t e p e f a t a e x t e r n a " - E l a r e p a t r u c i r e o n v o l u t i u n i : u n a e s t e

a s o e n d e n t ä ( f r o n t a l a a s o e n d e n t á )

i t r e i s u n t l o n g i t u d i n a l e ( i - a , Z - 2 .

3 - a f r o n t a l à ) . P r i m a c i r o o n v o l u t i u n e f r o n t a l ä s e i n t i n d e p e L a t a e x t e r n ä ,

i n t e r n a . ' s i i n t e r i o a r ä ; c e l e l a l t e d o u ä l p e f a t a e x t e r n a ' s i i n f e r i o a r a ; i a r

c i r c o n v o l u t i u n e a a s o e n d e n t ä o c u p a ' f a t a e x t e r n à

i f a t a i n t e r n a . . . C i r c o n -

v o l u t i u n i l e l o b u l u i f r o n t a l t r e b u e s c s t u d i a t e i n t a i p e f a t a e x t e r n a : ,

n u m a i d u p a c e l e - a m p r i c e p u t b i n e , p e a c e a s t á f a t ä , s ä t r e o e m p e f a t a

i n f e r i o a r à

i i n t e r n a ' . A d o u ä c i r c o n v o l u t i u n e f r o n t a l à o c u p ä c e a m a i

r n a r e p a r t e d i n i n ä l t i m e a l o b u l u i i a p r o a p e i n t o t d e a u n a e s t e s t r ä b ä t u t ä

d e u n s a n t , l o n g i t u d i n a l f o a r t e d e s v o l t a t , p e c a r e - 1 p u t e m u s o r c o n f u n d a

c u u n a n t d e s e p a r a p u n e d i n t r e c i r c o n v o l u t i u n i .

P e f a t a e x t e r n ä e x a m i n á m s a n t u r i l e s e p a r a t i v e , i n n u m ä r d e d o u ä :

u n u l s u p e r i o r

i a l t u l i n f e r i o r . C e l s u p e r i o r o c u p a ' a p r o a p e t o a t a i l u n g i m e a

l o b u l u i , p e c a n d e e l i n f e r i o r e s t e s c u r t ;

a m b e l e s e b i f u r c ä i n p a r t e a

p o s t e r i o a r à , s i d i n r a m u r i l e d e b i f u r c a r e s e f o r m e a z á a l i t u l p r e r o l a r u l i c

s a u p r e c e n t r a l . I n t r o d u c e m d e g e t u l i n f i e c a r e s a n t p a r c u r g e m i n t o a t ä

l u n g i m e a , p e n t r u c a s ' A n e d ä m b i n e s e a m a d e i n t i n d e r e a l o r . D u p g s t u d i u l

s a n t u r i l o r , d e l i m i t a r e a c i r o o n v o l u t i u n i l o r e s t e f o a r t e u s o r d e f a c u t . C i r c o n -

v o l u t i u n e a f r o n t a l ä a s c e n d e n t ä e s t e c a r a c t e r i s t i c a i p r i n t r a i e c t u l e i v e r t i c a l ,

u r m a t ä

i d e l i m i t a t ä i n a p o i d e s c i s u r a l u i R o l a n d o ; i n a i n t e e a e l i m i t a t á

d e s a n t u l p n e r o l a n d i c . I n t r o d u c á n d c a t e u n d e g e t i n f i e c a r e s a n t , f r o n t a l ,

d e l i m i t ä m c e l e t r e i c i r c o n v o l u t i u n i l o n g i t u d i n a l e : p r i m a f r o n t a l ä e s t e

s i t u a t ä d e a s u p r a s a n t u l u i s u p e r i o r ; f r o n t a l a a 3 - a s u b s a n t u l i n f e r i o r ;

i a r c i r c o n v o l u t i u n e a a d o u a , i n t r e c e l e d o u ä s a n t u r i f r o n t a l e . A d e s e o r i

s a n t u r i l e s u n t d i s c o n t i n u i , f i i n c i i n t r e r u p t e p r i n p l i e e a n a s t o m o t i o e ; n o i

t r e b u e s á r e c u n o a s t e m c o n t i n u i t a t e a l o r .

F i e c a r e c i r c o n v o l u t i u n e f r o n t a l ä p r e z i n t á d e t a l i i i m p o r t a n t e , a s t f e l :

F r o n t a l a a s c e n d e n t a s e u n e s t e , l a e x t r e m i t a t e a i n f e r i o a r d a s c i s u r e i l u i R o l a n d o ,

c o o c i r c o n v o l u t i u n e a n a l o a g a d e p e l o b u l p a r i e t a l ( p a r i e t a l a a s c e n d e n t ä ) , f o r -

m a n d p l i c a d e t r e c e r e f r o n t o - p a r i e t a l a i n f e r i o a r a ( o p e r c u l u l r o l a n d i c ) .

L a p r i m a c i r c o n v o l u t i u n e f r o n t a l a ( s u p e r i o a r a ) v e d e m c a r a d a c i n i l e s e m e n t i n

i n n u m a r d e d o u a ; m a i o b s e r v a m s i p l i c e l e a n a s t o m o t i c e c a r e i n t r e r u p s a n t u l

f r o n t a l s u p e r i o r s i o l e n t a d e a d o u a c i r c o n v o l u t i u n e . L a a d o u a f r o n t a d a o b -

s e r v a m c a s e i n s e r a p r i n d o u a r a d a c i n i ; v e d e m s a n t u l l o n g i t u d i n a l , d e s p r e c a r e

a m s p u s c a e f o a r t e p r o f u n d , p a r a n d d a d e d u b l e a z a c i r o n v o l u t i u n e a , p r e c u m

s i i n c i s u r a f r o n t o - m a r g i n a l d , l a e x t r e m i t a t e a a n t e r i o a r a a h e m i s f e r u l u i , p e r p e n -

d i c u l a r , d e o b i c e i , p e s a n t u l m i j l o c i u a l c i r c o n v o l u t i u n i i a z - a . O b s e r v a r a p a r -

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t i l e

c o n s t i t u t i v e a l e c i r c o n v o l u t i u n i i a t r e i a f r o n t a l a : p i c i o r u l s i r u a t i n a p o i a

p r e l u n g i r i i a s c e n d e n t e a s c i s u r e i l u i S y f f v i u s , c a p u l f u t r e c e l e d o u à p r e l u n g i r i a l e

a c e s t e i s c i s u r i s i p o r t i u n e a o r b i t a r a c a r o t r e c e p e f a t a i n f e r i o a r à .

A c e s t e t r e i

c i r c o n v o l u t i u n s o c o n t i n u 6 s i p e f a t a i n f e r i o a r a ( l o b u l o r b i t a r ) ; s e p a r a r e a l o r s e

f a c e a s t f e l :

P r i m a c i r c o n v o l u t i u n e f r o n t a l d s e c o n t i n u a p e f a t a i n f e r i o a r k p r i n t r ' o p l i c a

l o n g i t u d i n a l a f o a r t e r e g u l a t à

s i i n g u s t a , l i r n i t a t a " i n a f a r a d e u n s a n t r e c t i l i n ,

n u m i t s a n t u l o l f a c t i v , p e n t r u c a i n e l s e a f l a b a n d e l e t a o l f a c t i v a .

A d o u a c i r c o n v o l u t i u n e f r o n t a l a , e s t e l i m i t a t a , p e f a t a i n f e r i o a r a , i n a u n t r u

d e s a n t u l o l f a c t i v , i a r i n a f a r a d e u n s a n t m i c , n u m i t s a n ( u l o r b i t a r e x t e r n . P e

a c e a s t à c i r c o n v o l u t i u n e s e O s e s t e u n s a n t i n f o r r n d d e H .

P o r t i u n e a o r b i t a l - A a c e l e i d e a t r e i a c i r c o n v o l u t i u n e f r o n t a l a , e s t e s i t u a t a i n -

a f a r a s a n t u l u i o r b i t a r e x t e r n .

C o n t i n u a r e a c i r c o n v o l u t i u n i l o r p e l a t a i n t e r n a . v a f i s t u d i a t á u l t e r i o r ;

b ) L o b u l t e m p o r a l p r e z i n t a c i n c i c i r c o n v o l u t i u n i , c a r e s e p o t s t u d i a

a c u m , f i i n d s i t u a t e p 3 f a t a e x t e r n a ' s i i n f e r i o a r a a h e m i s f e r u l u i . E l e s u n t

d e l i m i t a t e d e p a t r u s a n t u r i , c a r e t r e b u e s c m a i h i t a i n t e l e s e , p e n t r u a

p u t e a d e s c i f r a c i r o o n v o l u t i u n i l e . D i n t r e a c e s t e s a n t u r i , d o u a s u n t c a r a c -

t e r i s t i o e p r i n p r o f u n z i m e a i s i t u a t i u n e a l o r ( p r i m u l s i a l 4 - l e a ) ; c e k l a t t e

d o u ä ( a l 2 - l e a s i a l 3 - l e a ) s u n t m a i g r e u d e v a z u t , f i i n d i n t r e r u p t a p r i n

n u m e r o a s e p l i c e a n a s t o m o t i c e ; n o i t r e b u e s à r e c o n s t i t u i r n c o n t i n u i t a t e a l o r .

P r i m u l ; s a l i r t e m p o r a l ( p a r a l e l ) e s t e p r o f u n d i m e r g e p a r a l e l c u s c i s u r a

l u i S y l v i u s ; i n t r o d u c e m d e g e t u l i n e l

u r m a r i m i n t o a t à i n t i n d e r e a .

s S a n t u l a l 4 - l e a ( c o l a t e r a l ) e s t e a s e z a t p e f a t a i n f e r i o a r a a h e m i s f e r u l u i ;

e s t e p r o f u n d s i s e c o n t i n u a , f ä r a i n t r e r u p e r e , p A n à l a l o b u l o c c i p i t a l .

C h i t a m a p o i a l 2 - l e a f a n t , i n t r e r u p t d e n u m e r o a s e p l i c e

i

s i t u a t

d e a s u p r a m a r g i n i i e x t e r n e a h e m i s f e r u l u i ; a l 3 - l e a s a n t , t o t i n t r e r u p t ,

e s t e s i t u a t p e f a t a i n f e r i o a r a a h e m i s f e r u l u i .

T r e o e m l a s t u d i u l c i r c o n v o l u t i u n i l o r

i v e d e m :

C i r c o n v o l u t i u n e a i n t d i a e s t e b i n e d e l i m i t a t a i n t r e s c i s u r a l u i S y l v i u s

s a n t u l p a r a l e l .

C i r c o n v o l u t i u n e a a d o u a t e m p o r a l

e s t e s i t u a t á s u b s a n t u l p a r a l e l

u r m e a z a d i r e c t i u n e a .

A t r e i a c i r c o n v o l u t i u n e s e O e s t e l a n i v e l u l m a r g i n i i e x t e r n e , i n t i n -

z á n d u - s e s i p e f a t a e x t e r n a ' s i p e f a t a i n t e r n a a h e m i s f e r u l u i , c u p r i n s a

i n t r e a l 2 - l e a s i a l 3 - l e a s a n t .

A p a t r a t e m p o r a l d e s t e a s e z a t a i n t r e a l 3 - l e a s a n t s i s a n t u l c o l a t e r a l ;

i a r a c i n c e a c i r o o n v o l u t i u n e , i n a u n t r u l s a n t u l u i c o l a t e r a l ( f i g . I o ) .

I n r e x u m a t , d e l i m i t a r e a c i r c o n v o l u t i r m i l o r l o b u l u i t e m p o r a l , e s t e z t f o r

d e l a c t a , d u p d c e a m g d s i t s a n t u l p a r a / e l

. , s a n t u l c o l a t e r a l . D e g e t u l

i n t r o d u s i n s a n t u l p a r a l e l s e p a r a p r i m a c i r c o n v o l u t i u n e t e m p o r a l ä d e a

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1 5 6

d o u a ; i a r d e g e t u l i n t r o d u s i n s a n t u l c o l a t e r a l s e p a r d a 4 - a c i r c o n v o l u t i u n e

d e a 5 - a ; a t r e i a c i r c o n v o l u t i u n e m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i e x t e r n e a

h e m i s f e r u l u i .

S t u d i u l s a n t u r i l o r

i c i r c o n v o l u t i u n i l o r t e m p o r a l e e s t e f o a r t e i m p o r t a n t ,

c à c i n e a j u t a l a r e c u n o a s t e r e a c i r c o n v o l u t i u n i l o r p a r i e t a l e

i o c c i p i t a l e ;

c ) L o b u l p a r i e t a l a r e t r e i c i r c o n v o l u t i u n i . C i r c o n v o l u t i u n e a p a r i e t a l d

-

F i g . 1 0 .

F 1 , F 2 , F 3 . C i r c o n v o l u t i u n i l e l o b u l u i f r o n t a l ( f a t a i n f e r i o a r a ) .

T 2 , T 3 , C H . C i r -

c o n v o l u t i u n i l e l o b u l u i t e m p o r a l . O 3 , O 4 , O 5 . C i r c o n v o l u t i u n i l e l o b u l u i o c c i p i t a l .

1 .

A l t r e i l e a § a n t t e m p o r a l .

2 . A l p a t r u l e a

§ a n t t e m p o r a l . 3 .

S a n t u l

o l f a c t i v .

4 . $ a n t u l o r b i t a r .

5 . B u l b u l o l f a c t i v .

6 . T r a c t u l o l f a c t i v .

7 . R a c l a c i n a i n t e r n a ' o l -

f a c t i v a .

8 . R a d a c i n a e x t e r n a .

9 . R a d a c i n a s u p e r i o a r a .

S p a t i u l p e r f o r a t a n t e r i o r .

1 1 . B a n d e l e t a d i a g o n a l a .

1 2 . C h i a s m a n e r v i l o r o p t i c i .

1 3 . N e r v o p t i c .

1 4 . T r a c t u l

o p t i c .

1 5 . T u b e r c i n e r e u m .

1 6 . T u b e r c u l m a m i l a r .

1 7 . S p a t i u l p e r f o r a t p o s t e r i o r .

1 8 . S e c t i u n e i n p e d u n c u l u l c e r e b r a l

( p i c i o r u l ) .

1 9 . L o c u s n i g e r a l

l u i S o e m m e r i n g .

N u c l e u l r o * u a l l u i S t i l l i n g .

2 1 . N e r v u l m o t o r o c u l a r c o m u n ( t r a i e c t u l i n t r a -

p e d u n c u l a r ) .

2 2 .

A p e d u c t u l l u i

S y l v i u s .

2 3 . S u b s t a n t a c e n u s i e a

a p e d u c t u l u i .

M a r e a c r a p a t u r i l a l u i B i c h a t .

2 5 . T u h e r c u l i q u a d r i g e m e n i .

2 6 . S p l e n i u l c o r p u l u i

c a l o s .

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1 5 7

a s c e n d e n t a s e a m á n á C u f r o n t a l a a s c e n d e n t á , a d i c á i a r e a c e e a s i d i r e c t i u n e

v e r d e a r á d e - a - l u n g u . 1 s c i s u r e i l u i R o l a n d o , d e c a r e e m ä r g i n i t a i n a i n t e .

G e l e l a l t e

d o u g , c i r c o n v o l u t i u n i u n a s u p e r i o a r t i

i u n a i n f e r i o a r a

s u n t

f o a r t e a n f r a c t u o a s e

i s u n t s e p a r a t e i n t r e e l e p r i n t r ' u n s a n t n u m i t i n t e r -

p a r i e t a l . A c e s t s a n t a r e f o r m a u n u i T , c u u n a d i n r a m u r i ' f i l t r e c e l e

d o u à c i r c o n v o l u t i u n i p a r i e t a l e i C u c e a l a l t a m á r g i n i n d i n a p o i c i r c o n -

v o l u t i u n e a p a r i e t a l á a s c e n d e n t á .

P l i c a s u p r a - m a r g i n a l a § i u n g h i u l a r a l e p r e z i n t á n i s t e a n a s t o m o z e s i t u a t e

i n t r e l o b u l p a r i e t a l s i t e m p o r a l . P l i c a s u p r a - m a r g i n a l d , e s t e o a n a s t o m o z á

i n t r e p a r i e t a l a i n f e r i o a r á i t e m p o r a l a i n t á i a ; e a i n c o n j o a r á e x t r e m i t a t e a

p o s b e r i o a r a a s c i s u r e i l u i S y l v i u s ; c a s ' o g ä s i m , m e r g e m c u d e g e t u l i n

a c e a s t a s c i s u r á , d i n a i n t e i n a p o i s i p r i m a p l i c á c e i n t a l n i m

( i n c h i z á n d

s c i s u r a ) e s t e p l i c a s u p r a - m a r g i n a l a .

P l i c a u n g h i u l a r a ( p l i c a c u r b ä . . ) e s t e a n a s t o m o z a c a r e u n e s t e a d o u a

p a r i e t a l d c u a d o u a c i r c o n v o l u t i u n e t e m p o r a l b . " . E a i n c h i d e i n a p o i s a n t u l

p a r a l e l i c a s ' o g á s i m m e r g e m c u d e g e t u l p r i n a c e s t s a n t , p á n ä c e e l

s e i m p i e d e c á d e o p l i c a a n a s t o m o t i c a ' ; a c e a s t a e s t e p l i c a c u r b d ;

d ) L o b u l o c c i p i t a l e s t e a s e z a t p e t o a t e t r e i f e t e l e h e m i s f e r u l u i s i e s t e

u n u l d i n t r e c e l e m a i g r e u d e d e s c i f r a t ; d a c á v o m t i n e s e a m a d e r e p e -

r u r i l e i n d i c a t e i n c u r s u l d e s c r i p t i u n i i o p e r a t i u n e a d e v i n e m u l t m a i u s o a r á .

A c e s t l o b p r e z i n t á 5 s a n t u r i s i 6 c i r c o n v o l u . t i u n i ; i n c e p e m C u s t u d i u l

s a n t u r l i o r

i i n a c e l a s i t i m p a m r e z o l v i t

i c h e s t i u n e a c i r c o n . v o l u t i u n i l o r .

G e a m a i m a r e p a r t e d i n s a n t u r i a r e o s i t u a t i u n e f i x I

i u s o r d e r e p e r a t :

P r i m u l

a l i f o c c i p i t a l c o n t i n u à d i r e c t

a n t u l i n t e r p a r i e t a l s a u s e a f 1 6

i n c o n t i n u i t a t e a l u i ; d e c i 1 1 g a s i m u r m á r i n d s a n t u l i n t e r p a r i e t a l .

A l t r e i l e a

, c i n t o c c i p i t a l , c o n t i n u a i n a p o i a l t r e i l e a f a n t t e m p o r a l ; u n e o r i

r a m a n e p e f a f a i n f e r i o a r a , a l t e o r i p á r á s e s t e a c e a s t á f a y a ' s i . t r e c e p e c e a

e x t e r n a , m e r g a n d d e - a - l u n g u l m a r g i n a e x t e r n e a h e m i s f e r u l u i . 1 1 g ' á s i m

d e c i , u r m á s i n d d i n a i n t e i n a p o i s a n t u l t e m p o r a l , p a n a i n d r e p t u l l o b u l u i

o c c i p i t a l .

A l 4 - l e a

o c c i p i t a l t r e b u e c á u t a t p e t a t a i n f e r i o a r d a h e i n i s f e r u l u i

i n c o n t i n u a r e a § - a n t u l u i c o l a t e r a l d e p e l o b u l t e m p o r a l .

5 S ' a n t u l a l 5 - l e a ( s c i s u r a c a l c a r i n a ) s e a f t a ' p e l a t a i n t e r n a ' a h e m i s f e r u l u i

c a s ä - 1 v e d e m , t r e b u e s à i n d e p á r t á l m c e l e d o u a p o l u r i o c c i p i t a l e , i n

p a r t e a l o r p o s t e r i o a r a . A c e s t § a n t d e s t u l d e p r o f u n d , e s t e d i s p u s o r i z o n t a l

d e l a e x t r e m i t a t e a p o s t e r i o a r a a h e i n i s f e r u l u i l a c o r p u l c a l o s .

I n s f a r s i t , a l z - l e a s a n t o c c i p i t a l s e a f t á p e l a t a e x t e r n a a h e m i s f e r u l u i

s i e s t e f o a r t e v a r i a b i l c a s i t u a t i e . D u p á C e a m g á s i t s a n t u r i l e , e s t e f o a r t e

u s o r s á d e l i m i t á m c i r c o n v o l u t i u n i l e .

P r i m a c i r c o n v o l u t i u n e o c c i p i t a l ä s e g a s q t e p e l a t a e x t e r n a ; a p a t r a

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1 5 8

c i r c o n v o l u t i u n e c o n t i n u a p e a p a t r a t e m p o r a l ä c u c a r e f o r r n e a z à l o b u l

f u z i f o r m . A c i n c e a o c c i p i t a l a c o n t i n u a i n a p o i c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o -

c a m p u l u i , e m a i l a r g a l a e x t r e m i t a t e a p o s t e r i o a r a d e c á t l a c e a a n t e r i o a r a

p o a r t a n u m e l e d e l o b u l u l l i n g u a l . A , s a s e a c i r c o n v o l u t i u n e o c c i p i t a l ä ,

n u m i t a i n c a c u n e u s , s e g a s e s t e p e f a t a i n t e r n a ; c a s ' o v e d e m t r e b u e s a

i n d e p a r a m e x t r e m i t a t e a p o s t e r i o a r a a o e l o r d o u a l h e m i s f e r e ; c u n e u s , s e

p r e z i n t a c a u n t r i u n g h i u , c u p r i n s i n t r e s c i s u r a p e r p e n d i c u l a r d i n t e r n a

s c i s u r a c a l c a r i n a ;

e ) L o b u l i n s u l e i e s t e s i t u a t i n i n t e r i o r u l s c i s u r e i l u i S y l v i u s ; ° d a t à c u e l

p u t e m s t a d i a s i a r t e r a c e r e b r a l d m i l l o c i e . A c e s t s t u d i u e m a i u s o r c á n d

i n t r e b u i n t a m o p r e p a r a t i e s p e d a l a ( v o m v e d e a m a i j o s ) ; d e o c a m d a t a

I n s à t r e b u e

f a o e m n u m a i p r i n s i m p l a i n d e p a r t a r e a b u z e l o r s c i s u r a i

l u i S y l v i u s ( n u m i t e o p e r c u l e ) , c a r e a s c u n d l o b u l i n s u l e i . A v e m t r e i o p e r -

c u l e : u n u l s u p e r i o r f o r m a t d e m a r g i n e a i n f e r i o a r a a l o b u l u i f r o n t a l s i

p a r i e t a l ; u n u l i n f e r i o r f o r m a t d e l o b u l t e m p o r a l § i . a l t r e i l e a a n t e r i o r

F i g . 1 1 .

L o b u l i n s u l e i ( d u p a T e s t u t ) .

1 1 , 1 2 , 1 3 , 1 1 ,

1 2 . C i r c o n v o l u t i u n i l e l o b u l u i i n s u l e i .

1 . S a n t u l a n t e r i o r ( r i g o l a ) .

2 . P l i c a f a l c i f o r m a .

3 . P l i c a d e t r e c e r e f r o n t o -

i n s u l a r a .

4 . P l i c a d e t r e c e r e t e m p o r o - i n s u l a r a .

5 . O p e r c u l u l s u p e r i o r s e c t i o n a t

( s e v e d e s u b s t a n t a

f o r m a t d e c i r c o n v o l u t i u n e a a 3 - 4 f r o n t a l ä . I n d e p a r t á ' n d o p e r c u l e l e , v e d e m

c a s t . m t s e p a r a t e d e l o b u l i n s u l e i p r i n s a n t u r i n u m i t e r i g o l e ; v o m a v e a

o r i g o l a s u p e r i o a r d , u n a a n t e r i o a r d . , s i a l t a i n f e r i o a r a ( f i g . i i ) .

P r e p a r a t i a s p e c i a l ä , c a r e c o n s t a i n r i d i c a r e a o p e r c u l u l u i s u p e r i o r , a r e

d e s c o p p u n e r e a i n e v i d e n t a a l a s p e c t u l u i c a r a c t e r i s t i c p r e z e n t a t d e i n s u l a

r i g o l e l e c e o m a r g i n e s c .

M a i , i n t á i , v o m s t u d i a i n s a , a r t e r a s y l v i a n d ( c e r e b r a l a m i j l o c i e ) c u

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1 . 5 9

r a m u r i l e e i ; e a s e p r e p a r a f o a r t e b i n e n u m a i p r i n d e p a r t a r e a b u z e l o r

s c i s u r e i . O u r m ä r i m i n t o t d r u m u l e i i n s c i s u r à p a n a c e i e s e , d i n e a

d e v e n i n d a r t e r a p l i c e i

c u r b e i a p o i m e r g á n d p e f a t a e x t e r n ä a h e m i s -

f e r u l u i . P u t e m g ä s i r a m u r i l e a s c e n d e n t e p e l o b u l f r o n t a l s i p a r i e t a l

( a r t . f r o n t a l ä i n f e r i o a r ä s i a r t e r a f r o n t a l ä a s c e n d e n t l ; a r t e r a p a r i e t a l à

i n f e r i o a r ä

i p a r i e t a l ä

a s o e n d e n t ä )

i

r a m u r i l e d e s c e n d e n t e p e l o b u l

t e m p o r a l .

D u p ä c e a m s t u d i a t a r t e r a s y l v i a n ä , p u t e m f a o e a m a p r e p a r a t i e s p e c i a l

r i d i c â n d o p e r c u l u l s u p e r i o r . P e n t r u a c e a s t a d u c e m o i n c i z i u n e v e r t i c a l á l

p r i n p r e l u n g i r e a a s o e n d e n t ä a s c i s u r e i l u i S y l v i u s ; d e p ä r t â n d a p o i b u z e l e

s c i s u r e i , i n t r o d u c e m u n s c a l p e l f i n d e j o s i n s u s p r i n r i g o l a s u p e r i o a r ä

s e c t i o n ä m d i n a i n t e i n a p o i s u b s t a n t a c e r e b r a l ä a f r o n t a l e i a s c e n d e n t e

s i a p a r i e t a l e i a s c e n d e n t e , a c l i c ä . " i n t r e a g a r i g o l à s u p e r i o a r à , p e o i n ä l t i m e

d e 5 c m . P e n t r u a d e s l i p i l a m b o u l f a c u t , m a i a v e m n e v o i e d e i n c i -

z i u n e e x t e r n ä . , d i n a f a r ä i n ä u n t r u , p â n ä c e i n a l n e s t e p e c e a i n t e r i o a r ä a

r i g o l e i . S o o a t e m p o r t i u n e a t r i u n g h i u l a r ä , l i m i t a a d e i n c i z i u n l i e d e m a i

s u s s i l o b u l i n s u l e i n e a p a r e i n i n t r e g i m e ; c l a c á i v r e m s à a v e m s i m a i

m a r e a c o e s , t r a g e m p u t i n i n j o s o p e r c u l u l i n f e r i o r s i s c o a t e m o o m p l e t

a r t e r a s y l v i a n ä c u r a m u r i l e e i .

E x a m i n â n d r e g i u n e a a s t f e l e v i d e n t i a t ä , o b s e r v ä i m u r m ä t o a r e l e c i e t a l i i

a n a t o m i c e :

t . P l i c a f a l c i f o r m i i e s t e s c u r t a

S i

l e a g a c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i c u p a r t e a

e x t e r n a ' a l o b u l u i f r o n t a l ; e a s e v e d e , d a c a d a m l a o p a r t e v ä r f u l c i r c o n v o l u t i u n i i

h i p o c a m p u l u i .

I n v e c i n i i t a t e a p l i c e i f a l c i f o r m e , s e g ä s e s c p l i c e l e d e t r e c e r e f r o n t o - i n s u l a r e ,

s i t e m p o r o - i n s u l a m , c a r e l e a g a i n s u l a c u f r o n t a l a I I I - a

s i

C u t e m p o r a l a i n t ä i .

C i r c o n v o l u t i u n i l e i n s u l e i , i n n u m ä r d e 5 , g r u p a t e p e d o i l o b i , u n u l a n t e r i o r

s i

u n u l p o s t e r i o r .

I n a p o i a i n s u k i g a s i m o c i r c o n v o l u t i u n e , u n e o r i u n i c d , a l t e o r i d u b l ä , u n i n d

l o b u l t e m p o r a l c u c e l

p a r i e t a l ;

e s t e

c i r c o n v o l u t i u n e a t e m p o r a l a t r a n s v e r i l i

( H e s c h l ) s a u p l i c a t e r n p o r o - p a r i e t a l e i

s i

s e v e d e t r ä g ä n d l o b u l t e m p o r a l i n j o s .

D e d e s e m n a t : L o b u l i n s u l e i .

C O N F O R M A T I A I N T E R I O A R A A C R E I E R U L U I I

A c e s t s t u d i u s e f a o e c u a j u t o r u l u n o r s e c t i u n i i n h e m i s f e r e , c u c a r e

o c a z i e s e p o t v e d e a

i c i r c o n v o l u t i u n i l e f e t e i i n t e r n e .

S e c t i u n i l e i n c e p

l a s u p r a f a t a o o n v e x à a c r e i e r u l u i s i s e c o n t i n u ä i n j o s p á n ä l a b a z a l u i .

S e c f i u n i l e n e c e s a r e p e n t r u e v i d e n l i a r e a c i r c o n v o l u l i u n i l o r t e f e i n t e r n e .

P a t a i n t e r n ä . " a h e m i s f e r e l o r f o r m e a z ä p e r e t e l e l a t e r a l a l s c i s u r e i i n t e r h e m i s -

f e r i o e s i n u p o a t e f i s t u d i a t ä d e c â t d e a s u p r a c o r p u l u i c a l o s . P r i n a c e s t

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1 6 o

m i j l o c n e p u t e m d a s e a m a d e s t u l d e b i n e a t : d i s p o z i t i u n e a , s i m p l a d e

a l t f e l , a § a n t u r i l o r , s c i s u r i l o r § i c i r c o n v o l u t i u n i l o r a c e s t e i f e t e , r a m á n a n d

c a s t u d i u l c o m p l e t s a - 1 f a c e m p e c r e i e r u l I I .

P e n t r u a n u s t r i c a s a u d e s c h i d e c o r p u l c a l o s , p r o c e d a m i n m o d u l

u r m ä t o r :

i . C r e i e r u l r e p a u z e a z a p e b a z a , a d i c a c u c o n v e x i t a t e a i n s u s .

D e p a r t a r n o e l e d o u à b u z e a l e s c i s u r e i i n t e r h e m i s f e r i c e

i p r i v i r e a

n o a s t ä e s t e o p r i t ä , n u d e c o r p u l c a l o s d u p a l c u m n e - a m a § t e p t a , c i d e

a r a c h n o i d a , c a r e t r e c e c a o p u n t e d e p e f a t a i n t e r n a a u n u i h e m i s f e r ,

p e f a t a i n t e r n a a c e l u i l a l t , c a m l a 5 - 8 m m d e a s u p r a c o r p u l u i c a l o s .

N u m a i d u p ä c e a m i n c i z a t c u s c a l p e l u l a c e a s t a p u n t e ( d i n a i n t e i n a p o i ) ,

n e a p a r e c o r p u l c a l o s .

A l e g e m h e m i s f e r u l p e c a r e v r e m s a s t u d i e m c i r o o n v o l u p u n i l e § i

c e l p e c a r e v o m f a c e s e c t i u n i l e . S e c t i u n i l e t r e b u e s c f a c u t e c u c u t i t u l d e

c r e i e r ( u n c u t i t l u n g § i t a i o s p e a m b e l e p a r t i ) § i s u n t p a r a l e l e i n t r e e l e

§ i m e r g a n d o r i z o n t a l , d i n a f a r a i n a u n t r u , d e l a s u p r a f a t a e x t e r n a a h e m i s -

f e r u l u i , l a f a t a l u i i n t e r n a . P r i m a i c e a m a i s u p e r i o a r a e s t e d u s ä l a

2 c m s u b m a r g i n e a s u p e r i o a r d a h e m i s f e r u l u i , § i u l t i m a c h i a r l a n i v e l u l

o o r p u l u i c a l o s ; i a r i n t r e a o e s t e d o u a s e f a c o s e r i e d e a l t e s e c t i u n i p a r a k l e ,

c a m l a a c e e a § i d i s t a n t a u n a d e a l t a ( 2 c m ) , a v â n d t o t u § i g r i j a s a l e f a c e m

d i n c e i n c e m a i d e s e p e m a s u r a c e n e a p r o p i e m d e c o r p u l c a l o s . D u p a

f i e c a r e s e c t i n n e , e x a m i n a m s c i s u r a i n t e r h e m i s f e r i c a p e n t r u a v e d e a c e

p o r t i u n e n e - a m a i r a m a s d e r i d i c a t .

I n u r m a s e c t i u n i l o r f a c u t e a m s c o s o s e r i e d e f e l i i , p e c a r e p u t e m

s t u d i a d i s p o z i t i u n e a s u b s t a n t e i a l b e ( c e n t r a l o v a l ) § i r a p o r t u l e i c u s u b -

s t a n t a o e n u § i e c e - o i n c o n j o a r ä .

P u t e m v e d e a p r o f u n z i m e a s a n t u r i l o r

s i

v a r i a t i u n i l e d e g r o s i m e a l e c i r c o n -

v o l u t i u n i l o r ( p a l i u m m e t r i a ) ; a c e s t e a c r e s c â n d d e l a p o l u l f r o n t a l c d t r e f r o n t a l a

a s c e n d e n t d

s i

d e l a p a r i e t a l a a s c e n d e n t a d e s c r e s c a n d c A t r e p o l u l o c c i p i t a l . I n s u b -

s t a n t a c e n u s i e a l o b u l u i o c c i p i t a l , p u t e m v e d e a o s t r i a t i u n e a l h a , c a z a c t e r i s t i d

a c e s t u i l o b , c u n o s c u t h s u b n u m e l e d e s t r i a l u i G e n n a r i s o u a l u i V i c i e d ' A z y r .

D e s c i f r a r e a c i r c o n v o l u t i u n i l o r f e t e i i n t e r n e . I n a f a r a d e c o n t i n u a r e a c i r -

c o n v o l u t i u n i l o r f e t e i e x t e r n e , c a r e o c u p a i n m a r e p a r t e f a t a i n t e r n a a

h e m i s f e r u l u i , m a i g a s i m a i c i o d r c o n v o l u t i u n e s p e c i a l a , c i r c o n v o l u t i u n e a

c o r p u l u i c a l o s ( g y r u s c i n g u l i ) . I n o e p e m c u s t u d i u l § a n t u r i l o r § i a l s c i s u -

r i l o r § i s f ä r § i m c u a l c i r c o n v o l u t i u n i l o r .

i . S c i s u r a c a l c a r i n a c i s c i s u r a p e r p e n d i c u l a r d i n t e r n a , a u p u t u t f i v a z u t e

c h i a r p e c r e i e r u l i n t r e g ( v e z i p a g . 1 5 2

i 1 5 3 ) ; a c u m s t u d i e m r a p o r t u r i l e

d i n t r e e l e ( f o r m e a z a i m p r e u n ä u n Y s a u u n V ) . E x a m i n ä m a p o i s c i s u r a

c a l o s o - m a r g i n a l a , c a r e i n c e p e s u b c o r p u l c a l o s , i n c o n j o a r ä . g e n u n c h i u l

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1 6 t

l u i , m e r g e d e a s u p r a c o r p u l u i c a l o s , d i n a i n t e i n a p o i

i a p o i s e i n f l e x e a z a

I n s u s , f o r m á n d o f i g u r a i n S .

l n a f a r a d e a c e . s t e s c i s u r i m a i e x i s t a u n

n u m a r d e s a n t u r i p e c a r a l e v o m s t u d i a ° d a t a c u c i r c o n v o l u t i u n i l e .

z . S t u d i u l c i r c o n v o l u t i u n i l o r :

L o b t d u l p a r a c e n t r a l e s t e t e r m i n a r e a c i r c o n v o l u t i u n i i f r o n t a l e

a s c e n

d e n t e p e f a t a i n t e r n a a h e m i s f e r u l u i .

E l a r e f o r m a p a t i u l a t e r a s i e s t e d e l i m i t a t i n a p o i d e p o r t i u n e a t e r m i n a l a

a

s c i s u r e i c a l o s o - m a r g i n a l e , i a r i n a i n t e d e u n m i c s a n t , c e p l e a c a d u p a m a r g i n e a

s u p e r i o a r a a h e m i s f e r u l u i s i m e r g e c a t r e s c i s u r a c a l o s o - m a r g i n a l a ( s a n t u l

p r e -

c e n t r a l s a u p r e o v a l a r ) ;

F i g . 1 2 .

F I , F 2 . C i r c o n v o l u t i u n i l e l o b u l u i f r o n t a l ( f a t a i n t e r n a ) .

C i r c o n v o l u t i u n e a c o r p u l u i

c a l o s . O 5 . A c i n c i a c i r c o n v o l u t i u n e o c c i p i t a l a . C

C u n e u s . L P

L o b u l p a r a c e n t r a l .

L o b u l p a t r u l a t e r .

1 .

S c i s u r a c a l o s o - m a r g i n a l a . 2 . T e r m i n a r e a s c i s u r i i l u i R o l a n d o .

3 . S c i s u i - a p e r p e n -

d i c u l a r a i n t e r n a . L

S c i s u r a c a l c a r i n a .

5 .

S a n t u l s u b f r o n t a l .

6 .

S i n u s u l

c o r p u l u i

c a l o s .

7 . C o r p u l c a l o s .

8 . S e p t u m l u c i d u m .

9 . G e n u n c h i u l c o r p u l u i c a l o s :

1 0 . S p l e -

n i u l c o r p u l u i c a l o s . 1 1 . G a u r a l u i M o n r o .

1 2 . T r i g o n u l c e r e b r a l .

1 3 . S t a l p i i a n t e -

r i o r i

a i

t r i g o n u l u i .

1 1 .

T a l a m u s .

1 5 .

C o m i s u r a

c e n u * i e .

1 6 .

P l e x u r i l e

c o r o i d e :

1 7 . G L a i d a p i n e a l a ( e p i f i L a ) .

1 8 . C o m i s u r a a l b a p o s t e r i o a r a .

1 9 . C o m i s u r a a l b a ' . a n -

t e t i o a r a . 2 0 . N e r v o p t i c .

2 1 . C h i a s m a o p t i c a ( s e c t i o n a t a ) .

2 2 . L a m a s u p r a o p t i c a .

2 3 . T u l p i n a p i t u i t a r e i ( h i p o f i z e i ) .

2 1 . T u b e r c u l m a m i l a r .

2 5 . A p e d u c t u l l u i S y l v i u s .

P o r t i u n e a f r o n t a l e i s u p e r i o a r e , c a r e s e i n t i n d e p a a c e a s t a f a t a l e s t e

n u m i t a i n c a f r o n t a l a i n t e r n a .

E a e s e p a r a t a d e l o b u l p a r a c e n t r a l , p r i n s a n t u l p r e c e n t r a l ; i n a i n t e i n c o n j o a r a

c a r p i d c a l o s m e r g a n d p a n a l a r o s t r u l l u i , i a r i n j o s s e i n t i n d e p a n a l a s c i s u r a

c a l o s o - m a r g i n a l a .

E a e s t e f o a r t e n e r e g u l a t a , b r a z d a t a d e n u m e r o a s e 5 a n t u r i ,

p r i n t r e c a r e , u n u l s i t u a t i n p a r t e . a a n t e r i o a r a , e s t e n u m i t s a n t u l s u p r a - o r b i t a r

( r o s t r a l ) s i

s e v e d e d a c a i n d e p a r t a m p o l u r i l e a . n t e r i o a r e ( f r o n t a l e ) a l e

h e m i s f e -

V . P a p i l l a n : M a n u a l p r a c t i c d e d i s e c t i e .

1 1

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1 6 1

r e l o r , f d r 6 a m i c a c o r p u l c a l o s ; m a i b i n e

v o m v e d e a i n s à p e c r e i e r u l I I . E l

j a n a s t e r e s u b c o r p u l c a l o s

s i

m e r g o p a r a , l e l c u s c i s u r a c a l o s o - x n a r g i n a l a a j u n g a n d

l a m a r g i n e a h e m i s f e r u l u i ;

c ) C i r c o n v o l u t i u n e a c o r p u l u i c a l o s ( g y r u s c i n g u l i ) v a f i c o m p l e t s t u -

d i a t ä p e c r e i e r u l I I .

A c u m p u t e m v e d e a c a e s i t u a t à s u b s c i s u r a c a l o s o - m a r g i n a l g

s i

c 4 a r e o f o r m 4

c u r b : 1 i n c o n j u r â n d c o r p u l c a l o s . T o t a c u m p u t e m v e d e a l e g à t u r a e i c u c i r c o n -

v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i p r i n p l i c a d e t r e c e r e t e m p o r o - l i m b i c d ; p e n t r u a c e a s t a

i n t o a r c e m c r e i e r u l l c u p o l u l o c c i p i t a l i n a p o i

s i

d e p a r t â n d c e i d o i p o l i o c c i p i t a l i

v e d e m a c e a s t ä i m p o r t a n t à p l i e d d e t r e c e r e . C i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i u n i t a

c o a c e e a a c o r p u l u i c a . l o s f o r m e a z ä m a r e a c i r c o n v o l u t i u n e l i m b i c d ( B r o c a ) . M a i

e x i s t d o s e r i e d e p l i c e c a r e l e a g ' á c i r c o n v o l u t i u n e a c o r p u l u i c a l o s c u c i r c o n v o l u -

t i u n e a f r o n t a l d ( p l i c e f r o n t o - l i m b i c e ) .

P r e p a r a r e a c o r p u l u i c a l o s .

P r i n s e c t i u n i l e a n t e r i o a r e , c o r p u l c a l o s a

f o s t i n p a r t e e v i d e n t i a t , d a r p r e p a r a r e a l u i e s t e d e p a r t e d e a f i c o m -

p i e t a % P e n t r u a c e a s t a v a t r e b u i s ä r i d i c A m

i p o r t i u n e a c a r e m a i a c o p e r e

c o r p u l c a l o s , d e p e h e m i s f e r u l p e c a r e a m s t u d i a t f a t a i n t e r n a . F a c e m o

s e c t i u n e a i n t r e g u l u i h e m i s f e r d i n ä u n t r u i n a f a r a , l a n i v e l u l c o r p u l u i c a l o s

e v i d e n t i a t

i a o e s t a n e a p a r e i n i n t r e g i m e c u c a r a c t e r u l l u i d e c o m i s u r a ,

l e g h n d c e l e d o u a h e m i s f e r e

i c u s t r u c t u r a l u i s p e c i a l ä . : f i b r e t r a n s v e r -

s a l e s i f i b r e l o n g i t u d i n a l e ; i n t r e a o e s t e a d i n u r m ä , u n e l e s u n t m e d i a n e

( n e r v i i m e d i a n i a i l u i L a m - 4 i ) i a l t e l e m a i l a t e r a l e , s u b c i r c o n v o l u t i u n e a

c o r p u l u i c a l o s ( s t r i d e l a t e r a l e a l e l u i L a n c i s i ) .

C h i a r

i a c u m c o r p u l c a l o s n u e s t e c o m p l e t p r e p a r a t , e l f i i n d c o n v e x

d i n a i n t e i n a p o i , s e c t i u n i l e n o a s t r e a u p u s i n e v i d e n t a n u m a i p o r t i u n e a

c e a m a i p r o e m i n e n t a , i a r e x t r e m i t a t e a p o s t e r i o a r a i a n t e r i o a r a a u r a m a s

a o o p e r i t e d e s u b s t a n t a c e r e b r a l a a h e m i s f e r e l o r . I n c e p e m p r i n d e s c o p e -

r i r e a e x t r e m i t a t i i a n t e r i o a r e a c o r p u l u i c a l o s

i p e n t r u a r i d i c a p o r t i u n e a

d e s u b s t a n t a c e r e b r a l a c c o a c o p e r e , p r o c e d ä m i n m o d u l u r m a t o r : I n t r o -

d u c e m v a r f u l c u t i t u l u i d e c r e i e r , i n s i n u s u l c o r p u l u i c a l o s ( s a n t c e s e

g ä s e s t e i n t r e s i n u s u l o o r p u l u i c a l o s i c i r c o n v o l u t i u n e a l u i ) i 1 1 i m p i n g e m

d i n a p o i i n a i n t e s i d e s u s i n j o s ( t i n â n d u - 1 l i p i t c h i a r d e s u p r a f a t a c o r -

p u l u i c a l o s ) , p a n à c e i e s e d i n h e m i s f e r ; a p o i s e c t i o n a m c l i n a ' u n t r u i n a f a r l ,

r i d i c A n d t o a t a p o r t i u n e a h e m i s f e r u l u i , c a r e a s c u n d e c o r p u l c a l o s .

P r o c e d ä r n l a f e l s i p e h e m i s f e r u l o p u s , p a n g c e e x t r e m i t a t e a a n t e r i o a r á

a f o s t c o m p l e t e v i d e n t i a t a . T r e c e m a p o i 1 a p r e p a r a r e a e x t r e m i t a t i i p o s t e -

r i o a r e

i p e n t r u a c e a s t a , r i d i c a m c r e i e r u l , c u p o l u l p o s t e r i o r i n s u s ,

s e p a r a m c e l e d a d a ' h e m i s f e r e

i e x a m i n a m s p l e n i u l c o r p u l u i c a l o s ¡ a p o i

i n t r o d u c e m v â x f u l c u t i t u l u i d i n a p o i i n a i n t e , i n s i n u s u l c o r p u l u i c a l o s ,

t i n â n d u - 1 l i p i t p e c o r p u l c a l o s

i s e c t i o n a m o b l i c , d i n a u n t r u i n a f a r l

d e s u s i n j o s , t o a t a s u b s t a n t a o e r e b r a l l o e - 1 a c o p e r e a l a a c e s t n i v e l .

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I 6

O c u p a t i u n e a a c e a s t a e s t e d i n t r e c e l e m a i g r e l e ; e a r e u s e s t e s i g u r , d a c à

t i n e m c u t i t u l s t a s i s l i p i t d e c o r p u l c a b o s . C a n d a c e s t a a f o s t p r e p a r a t

p u t e m v e d e a ( f i g . 1 3 ) .

A s p e c t u l f a s c i c o l a t t r a n s v e r s a l .

T r a c t u r i l e m e d i a n e ( a l b e s i

c e l e l a t e r a l e c e n u s i i ) .

P r e l u n g i r i l e a n t e r i o a r e c a r e r a d i a z a i n l o b u l f r o n t a l , f a c a n d o f i g u r a c e a

f o s t c o m p a r a t ä c u u n f o r c e p s ( f o r c e p s m i n o r )

s i

p r e l u n g i r i i e p o s t e r i o a r e i r a d i i n d

i n l o b u l o c c i p i t a l u n d e f o r m e a z a f o r c e p s m a j o r .

D e d e s e m n a t : C o r p u l c a l o s .

F i g . 1 3 .

P r e p a r a r e a f e t e i s u p e r i o a r e a c o r p u l u i c a l o s .

P u n c t a t = t r a i e c t u l d u p k c a r e s e d e s -

c h i d e v e n t r i c u l u l l a t e r a l ( p r e l u n g i r e a f r o n t a l à

1 . C e r e b e l .

2 . N e r v i i m e d i a n ' .

3 . N e r v i i l a t e r a l i a i l u i L a n c i s i .

4 . S u b s t a n t a

( i r a d i a t i u n i l e c o r p u l u i c a l o s ) .

D e s c h i d e r e a v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l . S t u d i u l p r e l u n g i r i i ( c o r n u l u i l f r o n t a l e

; I a l c e l e l o c c i p i t a l e .

D u p à c u m a m m a i s p u s c o r p u l c a l o s s e p r e z i n t à

c a o l a r g à c o m i s u r l u n i n d c e l e d o u à h e m i s f e r e ; e l f o r m e a z ä . "

a o o p e r i s u l

( p e n e t e l e s u p e r i o r ) a l v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l s i t u a t d e d e s u b t u l l u i . D e a c e s t

1 1 "

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1 6 4

r a p o r t a s a d e i m p o r t a n t n e p u t e m d a s e a m a d e p e a c u m , a p d s ä n d c u

d e g e t u l n o s t r u d i n a i n t e i n a p o i c o r p u l c a l o s i n a f a r a l i n i e i m e d i a n e , s i m t i m

C A s e d e p r i m d , c e e a c e i n s e a m n d c d s u b e l e x i s t ä o c a v i t a t e a c d r u i p e r e t e

s u p e r i o r I l f o r m e a z d . P e n t r u a p d t r u n d e i n c a v i t a t e a v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l ,

t r e b u e s à s e c t i o n i t m c o r p u l c a l o s . D e s c h i d e m v e n t r i c u l i i u n u l d u p d a l t u l ,

i n c e p a n d , d e o b i o e i , c u c e l d r e p t . I n t r o d u c e m s c a l p e l u l , c u t d i s u l i n t o r s

I n a p o i , i n p o r t i u n e a a n t e r i o a r a a c o r p u l u i c a l o s , l a 5 - 7 m m i n a f a r a

l i n i e i m e d i a n e i m p i n g e m i n j o s , p A n d c c n u m a i s i m t i m n i c i o n e z i -

s t e n t a , e l p ä t r u n z ä n d i n t r ' o c a v i t a t e ( c o r p u l c a l o s m a s o a r d c a m i o m m

g r o s i m e ) . D r u m u l u r m a t d e s c a l p e l s i a r a t a t p e f i g u r a 2 8 p r i n l i n i a

i n t r e r u p e d , p o a t e f i d e t e r m i n a t c h i a r i n t i m p u l l u c r u l u i : d u p à c e s c a l p e l u l

a p a r c u r s d i n a i n t e i n a p o i , p r i n c a r p a l c a l o s o d i s t a n t à c a m d e 5

7 c m ,

d e p a r t d m c e l e c l o u d ' b u z e a l e i n c i z i u n i i s a u n u r n a i p e c e a e x t e m ä i p r i v i m

I n i n t e r i o r u l v e n t r i c u l u l u i d e s c h i s . I n c i z i a n e a d u s d d e l a p o l u l a n t e r i o r

a l v e n t r i c u l u l u i , l a o e l p o s t e r i o r a r e f o r m a u n u i S .

C u t o a t e c á

i n u m a i p r i n i n d e p a r t a r e a b u z e l o r i n c i z i u n i i a m p u t u t

v e d e a p o r t i u n z a f r o n t a l a

i o c c i p h a l a a v e n t r i c u l u l u i , t o t u s i p e n t r u c o r n

p l e t a r e a s t u . d i u l u i l o r t r e b u e s á r i d k ä m t o a t d p o r t i u n e a l a t e r a l a a c o r p u l u i

c a l o s . F a c e m a o e a s t a r i d i c a r e p r i n a j u t o r u l u a e i i n c i z i u n i c o m p l i m e n

t a r e , d u s ä l a l i m i t a c o r p u l u i c a l o s , a d i e á l a u n i r e a l u i c u c e n t r u l o v a l ;

m a i u s o r i n s d , e s t e s à r i d i c d m i n s u s c u p e n s a , p a r t e a l a t e r a l a a c o r p u l u i

c a l o s s i a o e s t a s e r u p e l a l i m i t a l u i ( u n i r e a c u c e n t r u l o v a l , v e z i f i g . 5 3 ) .

I n a i n t e d e a s t u d i a p o r t i u n e a f r o n t a l a

i

o c c i p i t a l d a v e n t r i c u l u l u i ,

f a c e m a c e e a s i o p e r a t i u n e s i p a h e m i s f e r u l s t ä n g . I a t á d e t a l i i l e , p e c a r e

l e p u t e m v e d c a p e p i e s a n o a s t r a :

. r . P r e l u n g i r e a f r o n t a l a ( c o r n u l f r o n t a l ) s i p r e l u n g i r e a o c c i p i t a l a ( c o r n u l o c c i -

p i t a l ) c u c o n s t i t u t i a l o r ; p r e l u n g i r e a s f e n o i d a l a s e v e d e n u m a i l a o r i g , i n e a e u

i n

r a s p a n t i a v e n t r i c u l a r a t

2 . I n t r e c e l e d o u a p r e l u n g i r i f r o n t a l e c o n s t a t a m e x i s t e n t a u n r - i l a m e n e r v o a s e

d e s u b s t a n t a a l b a , n u m i t i l s e p t u m l u c i d u m , c a r e a d e n a i n s u s d e c o r p u l c a l o s , i n

j o s d e p e r e t c l e i n f e r i o r

a l p r e l u n g , i r i i f r o n t a l e s i f o r m e a z a p e r e t e l e i n t e r n a l

p r e l u n g i r i i . A m v a z u t c a a c o p e r i v d s a u p e r e t e l e s u p e r i o r I l f o r m e a z d c o r p u l

c a l o s . P e r e t e l e i n f e r i o r e s t e i n s a , c e l m a i i n t e r e s a n t s i e s t e f o r m a t : i n p a r t e a

c e a m a i e x t e r n 4 d e o m a s a c e n u s i e , a l u n g i t a , i n f o r m a d e v i r g u l a , n u m i t a

n u c l e u l c a u d a t ; a c u m v e d e m n u m a i e x t r e m i t a t e a m a r e s a u c a p u l , c a c i c o a d a

l u i i n t r a i n p r e l u n g i r e a s f e n o i d a l a . I n a t u i t r u l n u d e u l u i c a u d a t s e

g a s e s t e u n

a l r n u c l e u d e s u b s t a n t a c e n u s i e n u m i t s t r a i u l o p t i c s a u t a l a m u s ;

i n 6 u n t r u l

a c e s t u i a s e v e d e o l a m ä t r i u n g h i u l a r à , d e s u b s t a n t a

a l b a , n u m i t a t r i g o n u l

c e r e b r a l .

T r i g o n u l s e

i n t i n d e

i n

a m b e l e

v e n t r i c u l e

l a t e r a l e

( p r e l u n g i r i l e

f r o n t a l e ) , p e e l s e i n s e r d s e p t u m l u c i d u m , a s t f e l c a I n f i e c a r e p r e l u n g i r e e x i s t a

o j u m i i t a t e d i n t r i g o n . D e - a - l u n g u l m a r g i n i l o r l a t e r a l e a l e t r i g o n u l u i s e g a s e s c

p l e x u r z l e c o r o i d e , c e s e p r o z i n t à c a n i s t e t r a c t u r i g r a n u l o a s e ; e l e i n c o n j o a r a i n a p o i

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I 6 5

t a l a m u s , t r e a n d i n p r e l u n g i r e a s f e n o i d a l ä , i a r i n a i n t e r r e c p r i n t e o g a u r a f o r m a t ä

d e m a r g i n e a t r i g o n u l u i s i d e s t r a t u l o p t i c , g a u r a l u i M o n r o ; p e u n d e i n t r a i n

v e n t r i c u l u l

I I I . C a s i v e d e m g a u r a l u i M o n r o , t r e b u e s a i n d e p a r t a m l a t e r a l

s e p t u m l u c i d u m .

E x a m i n a n t s a n t u l d i n t r e s t r a t u l o p t i c

s i n u c l e u l c a u d a t n u m i t s a n i u l o p t o -

s t r i a t ; i n e l g a s i m o l a m a m a i a l b i c i o a s a , n u m i t ä l a m a c o r n a t à ( l a m a a f f i , : a ) ,

d a c a o r i d i c a m s a u o r a c l a m c u s c a l p e l u l , v e d e m s u b e a o v e n a n u m i t a v e n a

c o r p u l u i s t r i a t . D a c a r i d i c a m s i v e n a , g a s i m

o b a n d a n e r v o a s a n u m i r a l t r a c t u l

s e m i c i r c u l a r .

F i g .

1 4 .

D e s c h i d e r e a p r e l u n g i r i i f r o n t a l e 5 i o c c i p i t a l e a v e n t r i c o l u l u i l a t e r a l .

1 . C a p u l n u c l e u l u i c a u d a t .

2 . V i l n a c o r p u l u i s t r i a t .

3 .

P l e x u r i l e c o r o i d e .

4 . P i n -

t e n e l e l u i M o r a n d .

5 . B u l b u l c o r n u l u i p o s t e r ' o r .

I n a i n t e d e a t e r m i n a , n e d a m b i n e s e a m a , c a m a r g i n e a e x t e r n a a p r e l u n g i r i i

f r o n t a l e e A e f o r m a t a d e u n i r e a c o r p u l u i c a l o s c u n u c l e u l c a u d a t ; c a e x t r e r n i t a t e a

p o s t e r i o a r a s e c o n t i n u a C u p r e l u n g i r e a o c c i p i t a l a s i t o t d e a c o l o p l e a c a p r e -

l u n g i r e a s f e n o i d a l ä ; l o c u l d e i n t a l n i r e a c e l o r t r e i p r e l u n g i r i f o r m e a z a r a s p I n t i a

v e n t r i c u l a r a .

3 . P o r l i u n e a o c c i p i t a l a a v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l e s t e , f o a r t e m i c a s i d e s c r i e o

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1 6 6

c u r b a c u c o n c a v i t a t e a i n t e r n a . P e r e t e l e s u p e r i o r s a u m a i e x a c t s u p e r o - e x t e r n e

f o r m a t d e c o r p u l c a l o s ; p e r e t e l e i n f e r i o r ( i n f e r o - i n t e r n ) e f o r m a t d i n d o u ä p r o -

e m i n e n t e : b u l b u l c o r n u l u i p o s t e r i o r

s i

p i n t e n i l e l u i M o r a n d .

D e d e s e m n a t : V e n t r i c u l i i l a t e r a l

P r e p a r a r e a f r i g o n u l u i c e r e b r a l

( F o r n i x ) . T r i g o n u i . a f o s t e v i d e n t i a t

p a r t e , l a d e s c b i d e r e a v e n t r i c u l i l o r l a t e r a l i ; a c u m v o m l u a o n o t i u n e

p r e c i s ä . a s u p r a f o r m e i , r a p o r t u r i l e l u i . V o m s t u d i a c o n e x i u n i 1 e c e l e p r e -

z i n t ä . A m v ä z u t c à m a r g i n e a i n f e r i o a r ä a s e p t u l u i l u c i d u m s e p r i n d e

p e t r i g o n ; p e n t r u a e v i d e n t i a t r i g o n u l , t r e b u e s à r i d i c ä m c o r p u l c a l o s

s i s e p t u m l u c i d u m . A c e a s t ä o p e r a t i u n e s e f a c e d u c á n d o i n c i z i u n e , t r a n s -

v e r s a l a , c a r e s ä i n t e r e s e z e n u m a i c o r p u l c a l o s , i s à t r e a c ä 1 a e g a l ä d i s t a n t ä

d e c e l e d o u ä e x t r e m i t a t i a l e l u i , a d i c ä l a m i j l o c u l l u i , d i v i z á n d u - 1 i n d o u ä

p o r t i u n i : u n a a n t e r i o a r a s i a l t a p o s t e r i o a r á . A c e s t e p o r t i u n i t r e b u e s c

r ä s f r â n t e ; i n o e p e m c u s e g m e n t u l a n t e r i o r s i p e d u d c a p e n s a 1 1

I n s u s ( d e b u z a a n t e r i o a r ä a i n c i z i u n i i t r a n s v e r s a l e ) c u f o a r f e c e l e i n -

c i z a ' m d i n a p o i i n a i n t e i n s e r t i u n i l e s e p t u l u i p e e l ; p e m á s u r à c e d e s i n s e r a r e a

s e p t u l u i p r o g r e s e a z a ,

i c o r p u l c a l o s s e r ä s f r â n g e m a i u s o r . I n p a r t e a

o e a m a i a n t e r i o a r ä a a c e s t u i s e g m e n t s e v a d c o a r n e l e a n t e r i o a r e a l e c o r -

p u l u i c a l o s i r a d i i n c t i n l o b u l f r o n t a l .

D e s p r i n d e m i r i d i c ä m r ä s f r á n g â n d i n a p o i i s e g m e n t u l p o s t e r i o r a l c o r -

p u l u i c a l o s ; a c e a s t a p o r t i t m e a d e r ä d e t t i g o n u l c e r e b r a l s i s e p a r a r e a t r e b u e

f a c u t ä a r t i f i c i a l s a u c o r p u l c a l o s t r e b u e r u p t d e p e t r i g o n . V o m l u c r a

c u m u l t a p r e c a u t i u n e p e n t r u a n u r u p e t r i g o n u l c e r e b r a l ; e m a i b i n e

s à l à s ä m o p o r t i u n e d i n c o r p u l c a l o s a d e r e n t ä d e t r i g o n . D u p ä c e a m

f ä c u t a c e a s t ä p r e p a r a t i u n e , n e a p a r e t r i g o n u l c u t o a t e c a r a c t e r e l e l u i .

t . T r i g o n u l a r e o f o r m a t r i u n g h i u l a r ä , C u o m a r g i n e p o s t e r i o a r a ( b a z a ) , d o t a

m a r g i n i l a t e r a l e

s i

t r e i u n g h i u r i . M a r g i n e a p o s t e r i o a r a s e c o n f u n d a ( e s t e f u z i o -

n a t a ) C u c o r p u l c a l o s ; m a r g i n i l e l a t e r a l e r a s p u n d t a l a m u s u l u i . E x a m i n a n d g a u r a

l u i M o n r o , v e c i e i n c a e s t e f o r m a t ä d i n s e p a r a r e a , i n p a r t e a a n t e r i o a r a , a m a r g i n i i

l a t e r a l e a t r i g o n u l u i d e s t r a t u l o p t i c . M a i v e d e m p l e x u r i l e c o r o i d e m e r g a n d

d e - a - l u n g u l m a r g i n i l o r l a t e r a l e a l e t r i g o n u l u i ; I n p a r t e a a n t e r i o a r a p a t r u n z a n d

p r i n g a u r a l u i M o n t o , i a r i n c e a p o s t e r i o a r a i n t r a n d i n p r e l u n g i r e a s f e n o i d a l a a

v e n t r i c r l u l u i l a t e r a l , u n c l e v o r f i u r m a r i t e u l t e r i o r .

T r i g o n u l a r e c l o u d f e t e : u n a s u p e r i o a r a , e e f a c e p a r t e d i n v e n t r i c u l u l l a -

t e r a l , o a v e r n i n f a t a n o a s t r a

s i

p e e a s e i n s e r a s e p t u l l u c i d u m ; s i

o f a t a i n -

f e r i o a r ä , c a r e n u s e v e d e a c u m , c i n u m a i d u p a r i d i c a r e a t r i g o n u l u i ( v i n e I n

r a p o r t c u p a n z a c o r o i d i a n a ) .

D e l a u n g h i u r i l e t r i g o n u l u i p l e a c a s t a l p i i l u i , p e c a r e - i v o m s t u d i a m a i b i n e

i n p r e p a r a t i a u r m a t o a r e . A c u m p u t e m v e d e a s t a l p i i p o s t e r i o r i , p a t r u n z a n d I n

c o r n u l s f e n o i d a l .

D e d e s e m n a t : T r i g o n u l c e r e b r a l .

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1 6 7

P r e p a r a r e a p l i n z e l c o r o l d l e n e s u p e r l o a r e .

P r e p a r a r e a p A n z e i o o r o i

d i e n e s u p e r i o a r e r e p r e z i n t ä o o p e r a t i u n e f o a r t e d e l i c a t ä , d e o a r e o e p a n z a

o o r o i d i a n á e s t e s u b t i r e § i s i t u a t ä i m e d i a t s u b t r i g o n ( f o r n i x ) , p e c a r e

v a t r e b u i s ä - 1 r i d i c ä m , f ä r ä a s t r i c a n i m i o d i n e a . I a t à c u m p r o c e d l m :

f a c e m o i n c i z i u n e t r a n s v e r s a r á i n a p o i a u n g h i u l u i a n t e r i o r a l t r i g o n u l u i § i .

p e m ä s u r l c e s c a l p e l u f m e r g e i n p r o f u n z i m e , i n d e p ä r t á m b u z e l e i n c i -

z i u n i i , C u o p e n s ä , a t u n c i c a n d n e a p a r e p a n z a c o r o i d i a n ä c o l o r a t ä a l b ä s t r u i

i n c h i s , t r e b u e s à o p r i m i n c i z i u n e a . R i d i e l m t r i g n o u l t i n a n d u - 1 d e v a r f

F i g . 1 5 .

P r e p a r a r e a t r i g o n u l u i c e r e b r a l .

1 . T r i g o n u l c e r e b r a l .

2 . S t a l p i i a n t e r i o r i a i t r i g o n u l u i . 3 . P l e x u r i l e c o r o i d e .

4 . N u -

c l e u l c a u d a t . '

5 . L a m a c o r n a t a ( i n

$ a n t u l

o p t o - s t r i a t ) .

6 .

\ l ' A n a

c o r p u l u i s t r i a t .

7 . T e n i a s e m i c i r c u l a r i s .

8 . T a l a m u s ( c u s a n t u l p l e x u r i l o r c o r o i d e ) .

9 . R i i s p i i n t i a v e n -

t r i c u l a r à .

1 0 . S t f i l p i i p o s t e r i o r i a i t r i g o n u l u i . 1 1 . P i n t e n e l e l u i M o r a n d .

1 2 . B u l b u l

p o s t e r i o r .

1 3 . C a v i t a t e a s e p t u l u i l u c i d .

1 4 . G a u r a l u i M o n r o .

§ i c u s c a l p e l u l 1 1 s e p a r l m d e p a n z a c o r o i d i a n ä p e l i n i a m e d i a n ä q i d e

s t r a t u r i l e o p t i o e l a t e r a l .

I n p a r t e a p o s t e r i o a r á a v e m d e o b s e r v a t u r m á t o a r e l e :

t . N e a f l ä ' m l a m a r g i n e a f i s u r e i l u i B i c h a t , p e u n d e p a n z a c o r o i d i a n ä ,

c a r e

n u e

d e c a t o p r e l u n g i r e a p i e i - m a t e r , p ä . t r u n d e i n c r e i e r .

2 .

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1 6 8

z . L a a o e s t n i v e l c o r p u l c a l o s e s t e u n i t c u t r i g o n u l ; r a s f r a n g e r e a l o r

i n a p o i n u m a i p o a t e f i f ä c u t a d e . o a r e o e s t a l p i i p o s t e r i o r i a i t r i g o n u l u i

p a t r u n d i n p r e l u n g i r e a s f e n o i d a l a a v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l s i p r e l u n g i r i l e

p o s b e r i o a n e a l e c o r p u l u i c a l o s i n t r a i n l o b i i o c c i p i t a l i ; p e n t r u c a r a s f r a n -

g e r e a s a p o a t a f i c o n t i n u a t a , s t a l p i i t r i g o n u l u i t r e b u e s c s e c t i o n a t i . D u p a

c e a m s e c t i o n a t s t a l p i i t r i g o n u l u i

i p r e l u n g i r i l e c o r p u l u i c a l o s , p u t e m

r i d i c a o o m p l e t c e l e d o u a f o r m a t i u n i

i s t u d i e m O n z a c o r o i d i a n a .

A c e s t a s e p r e z i n t a c a o m e m b r a n a , d e f o r m a t r i u n g h i u l a r a , c u o b a z a l a

n i v e l u l t f i s u r e i l u i B i c h a t S i c u d o u a m a r g i n i l a t e r a l e , c a r e s e c o n f u n d a c u p l e -

x u r i l e l a t e r a l e ; f a t a s u p e r i o a r a e i n r a p o r t c u t r i g o n u l , f a t a i n f e r i o a r A a c o p e r e

v e n t r i c u l u l a l I I I - l e a

s i n u s e v e d e I n c a . V a r f u l p a n z e i c o t r o i d i a n e r A s p u n d e

v ä r f u l u i t r i g o n u l u i , u n c l e s e b i f u r c a , f i e c a r e j u m a t a t e l a t e r a l a u r m â n d p l e x u r i l e

c o r o i d i a n e c o r e s p u n z a t o a r e .

D e d e s e m n a t . P A n z a c o r o i d i a n a .

R i d i c a r e a p a n z e i c o r o i d i a n e . E v i d e n t i a r e a v e n t r i c u l u l u i a l I I I - l e a ; I a

e p i f i z e l

P a n z a c o r o i d i a n a s e r i d i c a d i n a i n t e i n a p o i , a p u c a n d u - o c u o

p e n s a d e v a r f i t r a g a n d i n s u s p a n ä c e s e d e s p r i n d e d e s t r a t u r i l e o p t i c e .

C u c a t n e a p r o p i e r n d e p a r t e a e i p o s t e r i o a r ä , t r e b u e s à f i m m a i a t e n t i ,

c ä c i a c o l o e a d e r e n t ä d e e p i f i z ä ; c u p e n s e r i d i c a m p a n z a c o r o i d i a n ä .

c u s c a l p e l u l o d e s p r i n d e m d e e p i f i z a , c a r e s e r e c u n o a s t e l d u p a f o r m a e i

c o n i c a c a r a c t e r i s t i e ä .

I n t i m p u l a o e s t e i r ä s f r a n g e r i , o b s e r v a m f a t a i n t e r i o a r a a O n z e i c o r o i

d i a n e

i p e . e a v e d e m d o u a c o r d o a n e l o n g i t u d i n a l e d e g r a n u l a t i u n i

r o s i e t i c e , c a r e r e p r e z i n t a p l e x u r i l e c o r o i d e a l e v e i t t r i c u l u l u i m i i l o c i u .

A v e m a c u m i n a i n t e a n o a s t r ä

v e n t r i c u l u l m i j l o c i u s i

l a p a r t e a l u i

p o s t e r i o a r á g l a n d a p i n e a l a ; l e v o m s t u d i a s u c c e s i v .

S t u d i u l e p i f i z e i .

E p i f i z a e s t e a s e z a t a s u b c o r p u l c a l o s ( r i d i c a t ) , i n t r e

o e i d o i t u b e r c u l i q u a d r i g e m e n i a n t e r i o r i , c a r e - i f o r r n e a z a u n p a t . L a r i d i -

c a r e a p a n z e i o o r o i d e a m v a z u t c á a d e r ä d e e a .

G l a n d a p r e z i n t a t r e i p e d u n c u l i : p e d u n c u l i i a n t e r i o r i , c e s e v a d u s o r , i i c a u t a m

d e - a - l u n g u l s t r a t u l u i o p t i c , m e r g a n d l a u n i r e a f e t e i i n t e e n e C u c e a s u p e r i o a r a ;

p c d u n c u l i i m i j l o c i i s u n t m a i g r e u d e v a z u t , c a c i t r e b u e s a r i d i c a m i n s u s s i

i n a i n t e e p i f i z a ; e i m e r g t r a n s v e r s a l i n a f a r A , i n s p r e s t r a t u r i l e o p t i c e , d e a s u p r a

t u b e r c u l i l o r q u a d r i g e m e n i a n t e r i o r i ; p e d u n c u l i i p a s t e r i o r i s u n t m a i g r e u d e v a z u t ,

c a c i t r e b u e s a i n d e p a r t a m c u p r u d e n t a , i n p a r t e a p o s t e r i o a r a a v e n t r i c u l u l u i , c e i

d o i t a l a m u s ; e i

t r e c i n a i n t e a c o m i s u r e i a l b e p o s t e r i o a r e . P e d u n c u l i i m i j l o c i i

s i

p o s t e r i o r i s u n t f o a r t e s l a b r e p r e z e n t a t i

s i

a d e s e a l i p s e s c .

S t u d i u l v e n t r i c u l u l u i a l I I I - l e a .

V e n t r i c u l u l a l

1 1 1 - l e a e s t e

c a v i t a t e a

s i t u a t a i n t r e o e i d o i c o r p i o p t i c i s i e s t e p u s i n e v i d e n t a p r i n r i d i c a r e a

p a n z e i o o r o i d i a n e . S t u d i u l v a f i c o m p l e t a t p e c r e i e r u l I I ;

ï a c u m i n s ä

a . v e m d e v a z u t l u c r u r i i n t e r e s a n t e .

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1 6 9

E l a r e d o i p e r e t i l a t e r a l i , u n u l s u p e r i o r , o m a r g i n e a n t e r i o a r a

s i

u n a p o s t e -

r i o a r a , o b a z a

s i

u n

a d . P e r e t e l o s u p e r i o r a f o s t f o r m a t d e p a n z a c o r o i d i a n a

s i

d e t r i g o n ( r i d i c a t ) ; p a r e t i i l a t e r a l i s u n t f o r m a t i d e s t r a t u r i l e o p t i c e , c a r e s u n t

u n i t e p r i n t f o c o m i s u r a , n u m i t a c o m i s u r a c e n u s i e . V e n t r i c u l u l m i j l o c i u a r e o

m a r g i n e a n t e r i o a r a

s i u n a p o s t e r i o a r a ( v o r f i v a z u t e c o m p l e t p e c r e i e r u l I I ) ;

a c u m p u t e m o b s e r v a ; l a m a r g i n e a a n t e r i o a r a s t d l p i i t r i g o n u l u i , i a r d e d e s u b t u l

l o r u n c o r d o n t r a n s v e r s a l , c a r e f o r m e a z a c o m i s u r a a l b d a n t e r i o a r a .

A c e a s t a

c o m i s u r ; i d e t e r m i n a c u s t â l p i i a n t e r i o r i a i f o r n i x u l u i o f o s e t a t r i u n g h i u l a r a , n u -

m i t a v u l v a . D i n m a r g i n e a p o s t e r i o a r d v e d e m e p i f i z a

s i

d e d e s u b t u l e i , c o m i s u r a

a l b d p o s t e r i o a r a ; s u b a c e a s t a u n o r i f i c i u , n u m i t a n u s i n c a r e s e d e s c h i d e a p e -

d u c t u l l u i S y l v i u s .

D e d e s e m n a t . V e n t r i c u l u l m i l l o c i u

s i

g l a n d a p i n e a k i .

E x a m i n a r e a r a p o r t u r i l o r d i n t r e n u c l e u l c a u d a l s i t a l a m u s ( s t r a t u l o p t i c ) .

A m f d z u t c à p e r e t i i l a t e r a l i a i v e n t r i c u l u l u i m i j l o c i u ( a l

s u n t

f o r m a t i d e s t r a t u r i l e o p t i c e ; a c e § t i a s u n t c l o i n u c 1 i v o l u m i n o s i , d e s u b

s t a n t a o e n u s i e s i d e f o r m a o v o i d a . F i e c a r e a r e p a t r u f e t e ; a c u m p u t e r n

v e d e a f a t a s u p e r i o a r à , i n t e r n a s i e x t e r n a , f a t a i n t e r i o a r a v a f i s t u d i a t k

p e c r e i e r u l I I .

F a t a s u p e r i o a r d p r e z i n t a u n s a n t o b l i c , - i n d r e p t a t i n a i n t e , i n c a r e r e p a u z a u

p l e x u r i l e c o r o i d e

s i c a r e e n u m i t s a r a u l c o r o i d i a n ; a p r o a p e d e e x t r e m i t a t e a a n -

t e r i o a r a , a c e a s t a f a t a p r e z i n t a o p r o e m i n e n t a m a m e l o n a r d , s i t u a t a i n a f a r a S a n -

t u l u i c o r o i d i a n

s i

n u m i t a t u b e r c u l u l a n t e r i o r a l s t r a t u l u i o p t i c ( c o r p u s a l b u m

s u b r o t u n d u m ) . I n a u n t r u l s a n t u l u i c o r o i d i a n , l a p a r t e a p o s t e r i o a r a a f e t e i s u p e -

r i o a r e , s e g a s e s t e u n a l t t u b e r c u l , a c e s t a m a i v o l u m i n o s , n u r n i t p u l v i n a r .

I n

p a n e l p o r t e r o - i n t e r n a a a c e s t e i k t e s e a f l a t r i u n g h i u l h a b e n u l e i , c u p r i n s i n t r e

p e d u n c u l u l a n t e r i o r a l g l a n d e i p i n e a l e ( h a b e n a e ) , t u b e r c u l u l q u a d r i g e m e n a n -

t e r i o r

s i

u n r e l i e f d e p e t a l a m u s .

F a t a i n t e r n a f o r m e a z a , i n p a r t e a a n t e r i o a r a , p e r e t e l e i n t e r n

a l v e n t r i c u l u l u i

i a r i n p a r t e a p o s t e r i o a r a , e s t e i n r a p o r t c u t u b e r c u l i i q u a d r i g e m e n i ;

e a e u n i t a c u c e a d i n p a r t e a o p u s a p r i n c o m i s u r a p o s t e r i o a r a .

F a 1 . 1 e x t e r n d e s t e d e s p a r t i t a d e n u c l e u l c a u d a t p r i n f o r m a t i u n i l e c e s e a f l a i n

s a n t u l o p t o - s t r i a t ; e a v a f i c o m p l e t s t u d i a t a p e c r e i e r u l I I .

E x t r e m i t a t e a a n t e r i o a r a a s t r a t u l u i o p t i c e s t e i n c r u c i s a t a d e p e d u n c u l u l a n -

t e r i o r a l t r i g o n u l u i , c u c a r e f o r m e a z a g a u r a l u i M o n r o ; e x t r e m i t a t e a p o s t e r i o a r a

e c o n t u r n a t a d e p l e N u r i l e c o r o i d e

s i

d e p e d u n c u l i i p o s t e r i o r i a i t r i g o n u l u i .

E x a m i n a n d a c u m n u c l e u l c a u d a t , p u t e m v e d e a f o r m a l u i , c a o v i r g u l a c u

e x t r e m i t a t a a a n t e r i o a r a m a i v o l u m i n o a s a

s i c u c o a p o s t e r i o a r a a l u n g i t a s i

s u b -

t i a t a . F a t a s u p e r i o a r d , d e c o l o r a t i u n e r o s i e t i c a , f a c e p a r t e d i n p e r e t e l e i n f e r i o r

a l v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l ; f a t a i n t e r n a r a s p u n d e s t r a t u l u i o p t i c , d e c a r e e s e p a r a t

p r i n s a n t u l o p t o - s t r i a t ; f a t a e x t e r n a r a t s p u n d e c o r p u l u i c a l o s ; i a r f a t a i n f e r i o a r d

v a f i v a z u t a p e c r e i e r u l I I . E x t r e m i t a t e a a n t e r i o a r d , p o a r t i i n u m e l e d e c a p

s i

r e p a u Y e a z ' a p e s u b s t a n t a a l b a a l o b u l u i f r o n t a l ; e x t r e m i t a t e a p o s t e r i o a r d , f o a r t e

s u b t i a t d , t r e c e i n p r e l u n g i r e a s f e n o i d a l a a v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l , l u a n d p a r t e l a

f o r m a r e a b o l t e i e i ( p e r e t e l e s u p e r i o r ) .

L i e d e s e m n a t : R a p o r t u r i l e d i n t r e n u c l e u l o p t i c S i c a u d a t .

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1 7 0

D e s c h l d e r e a p r e l u n g i a l s f e n o l d a l e a v e n t r I c u l u l u l l a t e r a l . A m s t u d i a t

p a n I a c u m , d o u l d i n p r e l u n g i r i l e v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l ( f r o n t a l á

ì o c d -

p i t a l A ) ; a c u m a m a i r A m a s d e v A z u t a t r e i a p r e l u n g i r e ; t e m p o r a l d s a u

s t e n o i c l a l d . A o e a s t a o c u p g l o b u l t e m p o r a l , s u b s t r a t u l o p t i c s i s u b c o a d a

n u c l e u l u i c a u d a t , c a r e - i f o r m e a z I p e r e t e l e s u p e r i o r . P e n t r u a s t u d i a m a i

b i n e c o n f o r m a t i a a c e s t e i p r e l u n g i r i , t r e b u e s ' o d e s c h i d e m , o p e r a t i u n e

f o a r t e g r e a , c á c i d a c A c u t i t u l , n u e s t e b i n e c o n d u s , i e s e a f a r à d i n a c e a s t ä

p r e l u n g i r e . I n d e s c h i d e r e a p r e l u n g i r i i t e m p o r a l e n e s e r v i m d e d o u ' l r e p e -

r u r i : v a r f u l l o b u l u i t e m p o r a l ( p a r t e a o e a m a i i n t e r i o a r g )

i p l e x u r i l e c o -

1 4

6

5

- 3

F i g . 1 6 .

D e s c h i d e r e a p r e l u n g i r i i s f e n o i d a l e a v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l .

1 . C o r n u l l u i A m o n .

2 . F i m b r i a .

3 . R e s t d i n c o r p u l c a l o s .

4 . P l e x u r i l e c o r o i d e ,

5 . M a r e a c r a p I t u r i l a l u i B i c h a t .

6 . L a m a e p e n d i m a r i l . ( m e m b r a n a ) .

r o i c l e . D u p A c e a m r e p e r a t a c e s t e e l e m e n t e , i n t r o d u c e m p r i n e l s p a n t i a

v e n t r i c u l a r A , i n p r e l u n g i r e a s f e n o i d a l A . D a c a l p o l u l t e m p o r a l a f o s t b i n e

r e p e r a t , o p e r a t i u n e a r e u s e s t e

C u

s i g u r a n t A ; l a i n c e p u t i n s ' A , t o t e m a i

b i n e s ' A m e r g e m c u o a r e c a r e p r u d e n t ä . D e a c e e a d u p à c e s c a l p e l u l a

p A t r u n s l a o a r e c a r e d i s t a n t à r i d i c A r n m i n e r o l

l a

s u s § i s e c t i o n ä m t o t c e - i

2 -

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1 7 1

a c o p e r e ( s t r a t a l o p t i c s i n u c l e u l c a u d a t ) , c i e s c h i z A n d u - n e a s t f e l o c a l e

d e o b s e r v a t i e ; s e p a r â n d b u z e l e i n c i z i u n i i , p u t e m v e d e a , i n p a r t e , p r e l u n -

g i r e a t e m p o r a l a . E x a m i n a m i a r a s i p l e x u r i l e c o r o i d e

i i n t r o d u c e m s c a l -

p e l u l d e - a - l u n g u l l o r , i n s p r e p o l u l t e m p o r a l s i t a i e m d e j o s i n s u s s i

d i n a p o i i n a i n t e t o t c e m a i a c o p e r e a c e a s t a p r e l u n g i r e , t i n a n d u - n e l á n g a

p l e x u r i l e c o r o i d e , d e c i a t m a i m e d i a l , a p r o a p e d e m a r e a c r ä p ä t u r a a

l u i B i c h a t .

D u p a a o e s t t i m p , u r m e a z a u n a l d o i l e a , p r i n c a r e s e r i d i c l i n t r e g p e r e -

t i c k s u p e r i o r a l p r e l u n g i r i i . P e n t r u a c e a s t a s e r e p e r e a z a m a r g i n e a e x t e r n a

( c a u n u n g h i u )

i d e - a - l u n g u l e i s e f a c e o n o u a s e c t i u n e , p a r a k l à c u

p r i m a

i i n t e r e s A n d t o a t ä g r o s i m e a t e s u t u l u i n e r v o s d e j o s i n s u s . S e

i z o l e a z ä a s t f e l i n t r e g p e r e t e l e s u p e r i o r s i s e p o a t e i n d e p a r t a .

I n r e z u m a t , d e s c h i d e r e a p r e l u n g i r i i s f e n o i d a l e . s e f a c e r i d i c I n d p e r e -

t e l e e i s u p e r i o r s i i n d e p a r t a n d u - 1 . S e e v i d e n t i a z a a s t f e l l a r g p e r e t e l e

i n f e r i o r .

I n i n t e r i o r u l a c e s t e i p r e l u n g i r i s e g a s e s c p l e x u r i l e c o r o i d e , c a r e p ä t r u n d a i c i

p r i n f i s u r a l u i B i c h a t ; a c u m p u t e m s t u d i a p e r e t e l e i n f e r i o r a l p r e l u n g i r i i . P e r e t e l e

s u p e r i o r e s t e a c e l p e c a r e 1 - a m s e c t i o n a t p e n t r u a e v i d e n t i a v e n t r i c u l u l s i e f o r m a t

d i n s t r a t u l o p t i c s i n u c l e u l c a u d a t .

P e r e t e l e i n f e r i o r e f o r m a t d i n t r e i b a n d e l e t e c a r a c t e r i s t i c e : c o r n u l l u i A m o n ,

f i m b r i a s i f a s c i a d e n t a t a . C o r n u l l u i A m o n n o a p a r e c a u n v o l u m i n o s c o r d o n

c i l i n d r i c , d e s u b s t a n t d a l b ä , s i t u a t l a p a r t e a c e a m a i e x t e r n d a p e r e t e l u i i n f e r i o r ;

i n a i n t e s e c o n f u n d ä c u s u b s t a n t a a l b ä a l o b u l u i t e m p o r a l , i a r i n a p o i s e c o n t i n u ä

c u s t ä l p u l p o s t e r i o r a l t r i g o n u l u i .

F i m b r i a e o b a n d e l e t à d e s u b s t a n t a a l b ä ,

s i t u a t ä i n a u n t r u l c o r n u l u i l u i A m o n , s i s e c o n t i n u a * a p o i t o t c u s t ä l p u l p o s t e r i o r

a l t r i g o n u l u i , i a r i n a i n t e s e p i e r d e i n c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i . F a s c i a

d e n t a t a e s t . , o m i c a b a n d e l e t ä , n e r e g u l a t ä , f o r m a t a d i n s u b s t a n t ä c e n u s i e $ i a . $ e -

z a t d i n u n g h i u l d i e d r u d i n t r e f i m b r i a $ i c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i .

P e n t r u a v e d e a a c e s t e f o r m a t i u n i , t r e b u e s à r i d i c a m i n s u s s t r a t u l o p t i c

t r a g e m i n j o s s t A l p i i p o s t e r i o r i a i t r i g o n u l u i i a t u n d n e a p a r c o m p l e t

t o a t e f o r m a t i u n i l e : c i r c o n v o l u t i a h i p o c a m p u l u i

i c o n t i n u a r e a s e a l p u l u i

t r i g o n u l u i c u c o r n u l l u i A m o n i f i m b r i a . F a s c i a d e n t a t a n u s e v e d e ,

f i i n d a c o p e r i t a d e f i m b r i a ; p e n t r u a o d e m o n s t r a t r e b u e s ä r i d i c a m

f i m b r i a i n s u s s i a t u n c i e a n e a p a r e i n u n g h i u l d i e d r u f o r m a t d e f i m b r i a

c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i .

D e d e s c m n a t : P r e l u n g i r e a s f e n o i d a l a a v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l .

S t u d i o l s e m n i f i c a l l e i c o r n u l u i l u i A m o n I a l f a s c i e l d e n t a t a .

P e n t r u a n e

d a s e a m a d e v a l o a r e a a c e s t o r f o r m a t i u n i , t r e b u e s à l e s t u d i e m p e

u n b l o c d e s u b s t a n t à c e r e b r a l ä , c a r e s a l e c u p r i n c l a i m p r e u n a c u c i r c o n -

v o l u t i t m e a h i p o c a m p u l u i . P e n t r u a ° N i n e a c e s t b l o c , d e s p r i n d e m l o b u l

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1 7 2

t e m p o r a l d e r e s t u l c r e i e r u l u i , t a i n d s u b s t a n t a c e r e b r a l ä p r i n c a r e m a i

e r a l e g a t

i a n u m e c o n t i n u a n d , i n j o s ( 0 ; 1 à l a b a z ä ) § i i n a i n t e , i n c i z i u n e a

n e c e s a r a d e s c l i d e r i i p r e l u n g i r i i s f e n o i d a l e a v e n t r i c u l u l u i . A s t f e l i z o l ä m

l o b u l t e m p o r a l c u c o r n u l l u i A m o n , f a s c i a d e n t a t a

i f i m b r i a , d e r e s t u l

c r e i e r u l u i , c a r e c u p r i n d e f o r m a t i u n i l e i n v e c i n a t e v e n t r i c u l u l u i m i j l o c i u .

P e b l o c u l i z o l a t , e x a m i n ä m i n c a o d a t ä f a s c i a d e n t a t a , p e c a r a o v e d e m ,

r i d i c A n d f i m b r i a c u p e n s a ; t o t a c u m i i s t u d i e m

i r a p o r t u r i l e c u c i r c o n -

v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i

i c u c o r n u l l u i A m o n . D a c ä f a o e m a c u m o

s e r i e d e i n c i z i u n i t r a n s v e r s a l e i n b l o c u l s c o s , p u t e m v e d e a c u o c h i i l i b e r i

u r m ä t o a r e l e ( T e s t u t ) :

F i g .

1 7 .

1 . C o r n u l l u i A m o n . 2 . F i m b r i a .

3 . F a s c i a d e n t a t a .

4 . M a r e a c r a p a t u r i l a l u i B i c h a t ,

P l e x u t i l e c o r o i d e ( s e o b s e r v a l a m a e p e n d i m a r a c a r e i n c h i d e i n i l u n t r u p r e l u n g , i r e a

s f e n o i d a l a s e p a r i i n d u - o d e m a r e a c r a p a t u r A a l u i B i c h a t ) .

s . C c r n u l l u i A m o n e s t e f o r m a t d i n s u b s t a n t a a l b a l a p e r i f e r i e s i d i n s u b -

s t a n t a c e n u s i e l a m i j l o c .

z . F i m b r i a e s t e o d e p e n d i n t a a s t r a t u l u i a l b a l l u i A m o n .

F a s c i a d e n t a t a e s t e o d e p e n d i n t a a s t r a t u l u i c e n u s i u a l a c e l e i a s i f o r m a t i u n i .

I n t r e f a s c i a d e n t a t a s i c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i e s t e u n s a n t n u m i t

$ a n t r e l h i p o c a m p u l i a .

s . S u b s t a n t a c e n u s i e a c o r n u l u i l u i A m o n , a f a s c i e i d e n t a t a s i a c i r c o n v o l u -

t i u n i i h i p o c a r n p u l u i s e c o n t i n u a u n a c u a l t a .

S u b s t a n t a a l b a a f i m b r i e i s e c o n t i n u a p e d e o p a r t e C u a c e e a a c o r n u l u i l u i

A m o n , i a r a m b e l e c u s u b s t a n t a a l b a a c e n t r u l u i o v a l .

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1 7 3

D i n a c e s t e n o t i u n i n e a m s e a m a c à c o r n u l l u i A m o . n s i f a s c i a d e n t a t a ,

p o s e a n d s u b s t a n t à c e n u s i e , r e p r e z i n t ä d o u g c i r c o n v o l u t i u n i , i a r f i m b r i a

f o r m a t à d i n s u b s t a n t à a l b á , f a c e p a r t e d i n c e n t r u l o v a l .

D e d e s c m n a t : S e c t i u n e a t r a n s v e r s a l a i n f o r m a t i u n e a a m o n i a n a .

C o m p l e t a r e a s t u d i u l u i m e z e n c e f a l u l u i .

M e z e n c e f a l u l e s t e f o r m a t d i n

p e d u n c u l f i c e r e b r a i i

i t u b e r c u l i i q u a d r i g e m e n i ; p r i m i i a u f a s t i n p a r t e ,

s t u d i a t i , a c u m n e v o m o c u p a m a i a l e s d e t u b e r c u l i i q u a d r i g e m e n i . C u -

r á t i m t o t m e z e n c e f a l u l d e m e n i n g e , a s t f e l e a " p e d u n c u l i i i t u b e r c u l i i q u a d r i

g e m e n i & a . '

f i e p u s i i n e v i d : m t á ; d a c á l a s t u d i u l p e d u n c u l i l o r f e t e l e l o r

l a t e r a l e n ' a u f a s t b i n e v ä . z u t e , l e e x a m i n a m a c u m i v e d e m , i n a f a r a b r a

t u k u i c o n j u n c t i v a l p o s t e r i o r , u n p a c h e t d e f i b r e , d i s p u s e c a u n t r i u n g h i u ,

f o r m a l - i d f a s c i c o l u l l a t e r a l a l i s t m u l u i , § i . c a r e n u e s t e i n r e a l i t a t e d e c a

o d e p e n d i n t á a p a n g l i c e i l , i R o i l ( l e m n i s c u s ) .

L a t u b e r c u l i i q u a d r i g e m e n i a v e r - 1 1 d e o b s e r v a t :

N u m a r u l s i

s i t u a t i u n e a l o r . S u n t p a t r u : d o i a n t e r i o r i 5 i

d o i p e s t e r i o r i ;

u l t i m i i a s e z a t i s u b c o r p u l c a l o s .

T u b e r c u l i i a n t e r i o r i s u n t m a i v o l u m i n o s i c a c e i p o s t e r i o r i .

I n t r e t u b e r c u l i i a n t e r i o r i e s t e a s e z a t a g l a n d a p i n e a 1 a .

C e i p a t r u t u b e r c u l i s u n t s e p a r a t i p i - i n d o u a s a n t u r i p e r p e n d i c u l a r e u n u l

p e a l t u l , a s t f e l c a f o r m e a z a o c r u c e ( s a n t u l c r u c i f o r m ) .

D e l a e x t r e m i t a t e a e x t e r n a a t u b e r c u a i l o r p l e a c a n i $ t e p r e l u n g i r i c u n o s c u t e

s u b n u r n e l e d e b r a t e l e c o n j u n c t i v a l e a l e t u b e r c u l i l o r q u a d r i g e m e n i .

D u p a c e a c e s t e a a u f o s t v a z u t e , v o m s t u d i a c o n e x i u i l e l o r m a c r o s c o p i c e u r -

m a r i n d i n a c e s t s c o p t r a c t u r i l e o p t i c e . L u c r u l e s t e f o a r t e u s o r , c a c i c i r c o n v o -

l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i , c a r e l e a c o p e r e a a f o s t r i d i c a t a . V e d e m c i i f i e c a r e t r a c t

s e b i f u r c a s i

f i e c a r e r a m u r a s e t e r m i n a i n c a t e u n c o r p r o t u n z i t , n u m i t c o r p

g e n u n c h i a t . D e f i e c a r e p a r t e s u n t c a t e d o i c o r p i g e n u n c h i a t i : u n u l e x t e r n $ i

a l t u l i n t e r n $ i s u n t s i t u a t i i n p a r t e a p o s t e r i o a r a a s t r a t u r i l o r o p t i c e . D e l a e i

p l e a c a b r a t e l e c o n j u n c t i v a l e , c a r o m e r g l a t u b e r c u l i i q u a d r i g e m e n i ,

s i

a n u m e :

b r a t e l e c o n j u n c t i v e e x t e r n e m e r g l a t u b e r c u l i i q u a d r i g e r n e n i a n t e r i o r i , i a r c e l e

i n t e r n e s e d u c l a t u b e r c u l i i g u a d r i g e m e n i p o s t e r i o r i .

B a n d e l e t e l e o p t i c e , c o r p i i g e n u n c h i a t i i b r a t e l e c o n j u n c t i v a l e , p o t f i

s t u d i a t e , d u p à c u m a m v ä z u t , c u o c h i i l i b e r i , d u p à c e c i r c o n v o l u t i u n e a

h i p o c a m p u l u i a f o s t r i d i c a t ä . .

D e d e s e m n a l : T u b e r c u l i i q u a d r i g e m e n i c u l e g a t u r i l e b a r m a o r o s c o p i c e .

C o m p 1 e t a r e a s t u d i u l u i v e n t r i c u l u i u i m i j l o c i u

( a l 1 1 1 - l e a ) s e p o a t e f a c e

a c u m , c á i c i a f a s t i z o l a t d e f o r m a t i u n i l e v e c i n e . A m v a z u t f e t e l e l a t e -

r a l e ; a c u m s t u d i e m m a r g i n a a n t e r i o a r a i

p o s t e r i o a r á , p r e c u m

c o n e x i u n i l e c u f o r m a t i u n i l e d e l a b a z a c r c i e r u l u i .

L a m a r g i n e a a n t e r i o a r a u r m a r i m d e s u s i n j o s : s t a p i i a n t e r i o r i a i t r i g o n u l u i ,

c o m i n t r a a n t e r i o a r d , v u l v a ( i n t r e s t a l p i

s i

c o m i s u r a ) , c h i a z m a n e r v i l o r o p t i c i

s i

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1 7 4

t u b e r c i n e r e u m . L a m a y g i n e a p o s t e r i o a r d v e d . e m : g l a n d a p i n e a l d , c o m i s u r a a l b d

p o s t e r i o a r d ,

o r i f i c i u l a p e d u c t u l u i l u i S y l v i u s ( a n u s ) , p e d u n c u l i i c e r e b r a l i , s u b -

s t a n t a c e n u $ i e a s p a t i u l u i p e r f o r a t p o s t e r i o r

s i t u b e r c i n e r e u m .

C o n f o r m a f i a i n f e r i o a r á a p e d u n c u l i l o r c e r e b r a l i .

D e s i a c e s t s t u d i u a

m a i f o s t f a c u t ° d a t a ' , p e n t r u c o m p l e t a r e a l u i , v o r n r e v e n i a c u m ,

c 5 . c i

a v e m n e v o i e d e n i s t e s e c t i u n i t r a n s v e r s a l e , c a r e s a t r e a c á p r i n t u b e r c u l i i

q u a d r i g e m e n i a n t e r i o r i

i p e c a r e l e p u t e m f a c e a c u m , f á r á a s t r i c a

n i m i c . C o n f o r m a t i u n e a i n t e r i o a r a a p e d u n c u l i l o r c e r e b r a l i a p a r e f o a r t e

c a r a c t e r i s t i c a :

1 . A p e d u c t u l l u i S y l v i u s s e v e d e c a u n o r i f i c i u d e f o r m a o v a l a r a , a s e z a t i n

p a r t e a d o r s a l a a p e d u n c u l i l o r , s u b t u b e r c u l i i q u a d r i g e m e n i .

2 . A p e d u c t u l e i n -

c o n j u r a t d e s u b s t a n t a c e n u s i e .

3 . I n t r e c e i d o i p e d u n c u l i e s t e s u b s t a n t a c e n u s i e .

4 . L o c u s n i g e r a l l u i S o e m m e r i n g , c a l o t a

s i

p i c i o r u l p e d u n c u l u l u i .

5 . I n c a l o t a

s e v a d n u c l e i i r o $ i i a i l u i S t i l l i n g .

6 . S u b s u b s t a n t a c e n u s i e a a p e d u c t u l u i l u i

S y l v i u s s e v e d e u n e o r i c u o c h i u l l i b e r ,

a l t e o r i c u l u p a , d o u a f o r m a t i u n i m a i

d e o s e b i t e , c a r e s u n t n u c l e i i m o t o r u l u i o c u l a r c o m u n .

7 . L a l i m i t a d i n t r e c a l o t ä

$ i p i c i o r s e g a s e s t e o f o r m a t i u n e t r a n s v e r s a l i i , a l b a , c a r e e s t e p a n g l i c a l u i R e i l .

D e d e s e m n a t : C o n f i g u r a t i a i n f e r i o a r a a p e d u n c u l i l o r .

D . P R E P A R A R E A S I S T U D 1 U L R O M B E N C E F A L U L U 1

R o m b e n o e f a l u l e s t e a l c a t u i t d i n t o a t e s e g m e n t e l e e n c e f a l u l u i ,

c a r e

p r o v i n d i n v e z i c u l a c e r e b r a t á p o s t e r i o a r ä a e m b r i o n u l u i i a n u m e : b u l b u l ,

p r o t u b e r a n t a , c e r e b e l t d

i p e d u n c u l i i c e r e b e l o O .

O p r i v i r e g e n e r a r á a s u p r a r o m b e n c e f a l u l u i .

D u p à s e c t i t m e a p e d u n c u -

l i l o r o e r e b r a l i , r o m b e n c e f a l u l a f o s t i z o l a t 0 - 1 p u t e m a c u m I l i a I n m á n á

i n t o a r c e i n t o a t e p á r t i l e , d u p ä . t r e b u i n t a ' . P u s i n p o z i t i u n e , r o m b e n -

c e f a l u l n e p r e z i n t á d o u á f e t e : u n a s u p e r i o a r á , i a r a l t a i n f e r i o a r á ' ; b u l b u l

p r o t u b e r a n t a o c u p à p o r t i u n e a m i j l o c i e a f e t e i l u i i n f e r i o a r e .

P e e n c e f a l e l e e x t r a s e d i n c a v i t a t e a c r a n i a n a , b u l b u l $ i p r o t u b e r a n t a s u n t o r i -

t o n t a l o r i e n t a t e , i n r e a l i t a t e l u s h ' d i r e c t i u n e a l o r s e a p r o p i e d e v e r t i c a l à

s i l i s e

d e s c r i e o f a t a a n t e r i o a r a

s i

u n a p o s t e r i o a r a .

P e p i e s a n o a s t r a p u t e m v e d e a

n u m a i f e t e l e l a t e r a l e s i

f a t a a n t e r i o a r d , f a t a p o s t e r i o a r a f i i n d a c o p e r i t ä d e c e r e b o l .

I n t r e o e r e b e l i s e g m e n t u l b u l b o - p r o t u b e r a n t i a l e x i s t á u n s p a t i u , n u m i t

v e n t r i c u l u l a l I V - l e a s i - 1 p u t e m v e d e a d e p e a c u m ( f á r à a s t r i c a n i m i c a ) ,

d a c k ' i n d e p á r t ä i m p u t i n b u l b u l d e o e r e b e l ; o b s e r v á ' m c à i n e l p ä t r u n d e

o p r e l u n g i r e a p i e i - m a t e r , c a r e d e v i n p á n z a c o r o i d i a n ä . . D e o c a m c i a t a n e

m u l t - u m i m c u a c e s t e n o t i u n i g e n e r a l e .

D e d e s e m n a t : R o m b e n c e f a l u l .

S f u d f u l f e f e l o r l a f e r a l e $ 1

a l

c e l e l a n f e r l o a r e , a

b u l b u l u l .

D u p á r i d i -

c a n = m e n i n g e l o r , n e a p a r e f a t a a n t e r i o a r I i p e e a o b s e r v I m :

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1 7 5

1 . U n s a n t m e d i a n a n t e r i o r , t e r m i n a t i n s u s p r i n t r ' o f o s e t d ( f o r a m e n c a e c u m ) ;

e l e i r . t r e r u p t l a p a r t e a m i j l o c i e p r i n t r ' o s e r i e d e f i b r e , c a r e s e i n c r u c i s e a z d p e

l i n i a m e d i a n d , f o r m á n d c e e a c e s e n u r n e s t e d e c u s a t i a p i r a m i d e l o r . 2 . D e f i e c a r e

p a r t e a s a n t u l u i m e d i a n , g d s i m d o u d c o r d o a n e l o n g i t u d i n a l e s i

p a r a l e l e , p i r a -

m i d e l e a n t e r i o a r e , c a r e i n p a r t e a l o r s u p e r i o a r ä p r e z i n t à o s t r a n g u l a r e ; d e a s u p r a

l o r ( i n s a n t u l c a r e l e s e p a r d d e p r o t u b e r a n t d ) s e g d s e s t e n e r v u l m o t o r o c u l a r

e x t e r n .

3 .

I n a f a r a p i r a m i d e l o r , p e f e t e l e l a t e r a l e a l e b u l b u l u i , s e g ä s e s c n i s t e

f o r m a t i u n i o v a l a r e , n u m i t e o l i v e ; i r i n t r e a c e s t e a

i p i r a m i d e s e a f l a s a n t u r i l e

p r e o l i v a r e ( s a n t u l c o l a t e r a l a n t e r i o r a l b u l b u l u i ) , i n c a r e a p a r e n e r v u l h i p o g l o s .

F e f e l e l a t e r a l e s u n t a c o p e r i t e i n p a r t e , d e c e r e b e l , p e c a r e - 1 r i d i c â m

b i n i s o r p e n t r u a l e v e d e a .

n e p r e z i n t ä o l i v e l e d e s p r e c a r e a m v o r b i t ,

s i

c a r e o c u p a p a r t e a c e a m a i

a n t e r i o a r ä a l o r ; l a r i n d ä r d t u l o l i v e l o r , c o r d o a n e l e l a t e r a l e , r e d u s e l a d i m e n -

s i u n i l e u n u i s i m p l u f a s c i c o l . I n p a r t e a s u p e r i o a r d , f e t e l e l a t e r a l e a u c l o u d f o s e t e :

l o s e t a s u p r a o l i v a r d , I n c a r e j a n a s t e r e n e r v u l f a c i a l s i

i n t e r m e d i a r u l l u i W r i s b e r g

s i f o s e t a l a t e r a l d , i n c a r e j a n a s t e r e n e r v u l a u d i t i v .

C a s ä , v e d e m a c e s t e f o s e t e , t r e b u e s ä r i d i c â m c e r e b e l u l i n s u s , s a u

s ä ,

l e

s t u d i e m d u p à d e s p r i n d e r e a l u i . T o t p e a c e s t e f e t e v e d e m f i b r e l e

a r c i f o r m e , n i s t e f i b r e c u r b e , c a r e o i n c r u . c i s e a z â .

D e d e s e m n a t : F a t a a n t e r i o a r d a b u l b u l u i .

S t u d i u l f e t e l o r a n t e r o - l a t e r a l e a l e p r o t u b e r a n t e l

I p e d u n c u l l l o r c e r e .

b e l o p m i t l o c i l .

P r o t u b e r a n t a e s t e u $ o r d e r e c u n o s c u t d u p á d i r e c t i u n e a

t r a n s v e r s a l à a f i b r e l o r e i c o n s t i t u t i v e . P r i m u l l u c r u p e c a r e - 1 v o m f a c e ,

e s t e s â s t a b i l i m l i m i t a i n t r e p r o t u b e r a n t à

i p r e d u n c u l i i c e r e b e l o s i m i j -

l o c i i , c a r e n u s u n t i n r e a l i t a t e d e c â t n i s t e p r e l u n g i r i a l e e i . E x a m i n â n d

p r o t u b e r a n t a

i o r i g i n e a t r i g e m e n u l u i , v e d e m c à c o r d o a n e l e a l b e s i t u a t e

i n a f a r a o r i g i n e i a c e s t u i n e r v , s u n t p r e d u n c u l i i c e r e b e l o s i m i j l o c i i ; e i s e

i n t i n d d e l a p r o t u b e r a n t à l a c e r e b e l .

P e f a t a a n t e r i o a r ä a p r o t u b e r a n t a i s e v e d e u n s a n t m e d i a n , c o r e s p u n z á n d

t r u n c h i u l u i b a z a a r

s i

n u m i t s a n t r i l b a z i l a r , d e s i n u e c a u z a t d e p r e z e n t a a c e s t u i

v a s . D e o p a r t e

s i

d e a l t a a a c e s t u i s a n t , s u n t d o u a p r o e m i n e n t e l o n g i t u d i n a l e ,

n u m i t e p i r a m i d e , i a r i n a f a r a l o r a p a r e t r i g e m e n u l .

D a c d a c e a s t d f a t á a f o s t b i n e c u r d t i t d d e m e n i n g e , p u t e m v e d e a c h i a r f i b r e l e

t r a n s v e r s a l e a l e p r o t u b e r a n t e i ; i n t i n z ' a n d u - s e d e l a u n p e d u n c u l c e r e b e l o s m i j l o c i u

l a c e l d l a l t ( u n e l e c o t e s c i n j o s s p r e o r i g - i n e a f a c i a l u l u i ) . F e t t l e l a t e r a l e s e c o n -

t i n u a c u p e d u n c u l i i c e r e b e l o s i m i j l o c i i .

F a t a i n f e r i o a r d e s t e n e t s e p a r a t d d e b u l b p r i n d i f e r e n t a d e t r a i e c t a f i b r e l o r ;

i a r c e a s u p e r i o a r d s e d e o s e b e s t e d e p e d u n c u l i i c e r e b r a l i , t o t p r i n a c e l e a s i c a u z e .

D e d e s e m n a t : F a t a a n t e r o - l a t e r a l d a p r o t u b e r a n t e i .

S t u d i u l u n o r d e t a i l i d e p e r o m b e n c e f a l .

I n a i n t e d e a d e s f a c e r o m b e n -

o e f a l u l i n p â r t i l e l u i c o n s t i t u d v e , v o m s t u d i a a n u m i t e d e t a l i i , c a r e s e

p o t v e d e a p e f o r m a t i u n e a i n t r e a , g 1 :

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1 7 6

i . E x a m i n â n d f a t a i n f e r i o a r à a c e r e b e l u l u i , d u p a c e a m r i d i c a t m e n i n -

g e l e , o b s e r v a m p a t r u f o r m a t i u n i b i n e i z o l a t e d e f a t a c e r e b e l o a s a . " s i c a r e

f a c p a r t e d i n l o b u l i i c e r e b e l o s i ; a c e s t i a s u n t l o b u l i i p n e u m o g a s t r i c u l u i

s a u f l o c u l i i § i l o b u l i i r a c h i d i a n i s a u a r n i g d a l e l e . N u m a i r u l l o b u l i l o r ° e r e -

b e l o s i e s t e m u l t m a i m a r e , i i v o m v e d e a u l t e r i o r ; a c u m s t u . d i e m n u m a i

p e a c e s t i a , c a r e s u n t c e i m a i c a r a c t e r i s t i c i s i m a i i m p o r t a n t i .

F l o c u l i i s u n t d o u a p r o e m i n e n t e t u f o a s e , n e r e g u l a t e , s i t u a t e d e - a - l u n g u l m a r -

g i n i i i n f e r i o a r e a p e d u n c u l i l o r c _ r e b e l o s i m i j l o c i i , d e a s u p r a s i i n a i n t e a n e r v u l u i

p n e t . m o - g a s t r i c .

A m i g d a l e l e s u n t d o i l o b u l i o v a l a n , s i t u a t i p e p a r t i l e l a t e r a l e a l e b u l b u l u i

r a c h i d i a n ; e i s u n t i z o l a t i d e r e s t u l c e r e b e l u l u i p r i n t r ' u n s a n t c u r b , o b l i c i n d r e p t a t

d i n a f a r a i n a u n t r u s i d i n a i n t e i n a p o i .

D a c a i n t o a r c e m r o m b e n c e f a l u l p e f a t a i n f e r i o a r à s i r i d i c a m a p o i ,

c u m u l t à p r e c a u t i u n e c e r e b e l u l ( p a r t e a l u i m i j l o c i e . ) , c a u t a n d a - 1 s e p a r a

d e f a t a p o s t e r i o a r a a b u l b u l u i , p u t e m v e d e a p a n z a c o r o i d i a n d i n t e r i o a r d ,

c a n e e s t e o i n s i n u a r e a p i e i - m a t e r i n s p a t i u l d i n t r e c e r e b e l s i b u l b , e v i -

d e n t i a r e a e i e s t e u s o r d e f a c u t , d a c ä u m b l d m C u p r e c a u t i u n e .

E a a r e f o r m a t r i u n g h i u l a r a s i p r e z i n t a i n p a r t e a i n f e r i o a r a o g a u r a , n u m i t a

g a u r a l u i M a g e n d i e .

I n a i n t e a

i i n a u n t r u l l o b u l u i p n e u m o g a s t r i c u l u i ( f l o c u l u s ) s a u i n t r e

e l s i b u l b u l r a c h i d i a n d e f i e c a r e p a r t e , s e g a ' s e s c n i s t e f o r m a t i u n i n e -

r e g - u l a t e , c a r e l a p r i m a v e d e r e s e c o n f u n d a c u m a s a d e a s e m e n i n e -

r e g u l a t ä a l o b u l u i , d a r c a r e s e d i s t i n g p r i n a s p e c t u l m a i g r a n u l o s

p r i n c o l o a r e a m a i r o s i e t i c d ; a c e s t e a s u n t p l e x u r i l e c o r o i d i a n e l a t e r a l e ,

c a r e p a t n i n d i n c a v i t a t e a v e n t r i c u l u l u i a l 4 - l e a , i n t r e b u l b s i c e r e b e l .

I n p o r t i u n e a e x t e r n a , p l e x u r i l e l a t e r a l e s u n t l i b e r e , p e c a n d i n c e a i n t e r n a

e l e s u m i n v e l i t e d e o m e m b r a n a l u c i o a s a . P l e x u r i l e c o r o i d e c a t e a c a l o r i n v e l i -

t o a r e , f o r m e a z a c e e a c e s e n u m e s t e c o r n e t u l d e a b u n d e n t a .

A c u m v o m e x a m i n a p e d u n c u l i i c e r e b e l o s i .

E i s u n t i n n u m a r d e

s a s e ( t r e i p e r e c h i f i i n d ) ,

s u n t n u r n i t i d u p a s i t u a t i a l o r :

i n f e r i o r i , m i j -

l o c i i

i s u p e r i o r i ; e i l e a g a c e r e b e l u l c u d i f e r i t e l e p a r t i a l e e n c e f a l u l u i .

P e d u n c u l i i c e r e b e l o s i m i j l o c i i , c a r e l e a g a p r o t u b e r a n t a C u c e r e b e l u l s u n t

v i z i b i l i f a r à n i c i o p r e p a r a t i e ; p e d u n c u l i i c e r e b e l o s i i n f e r i o r i l e a g a c e r e -

b e l u l c a b u l b u l

i n u s e v a d f i i n d a c o p e r i t i d c c e r e b e l ; p e n t r u a - i p u n e

i n e v i d e n t a , i n a i n t e d e a - i s e c t i o n a , i n t o a r c e m r o m b e n c e f a l u l p e f a t a l u i

i n f é r i o a r a , d e p a r t a m c e r e b e l u l d e b u l b s i d e s l i p i n d p a n z a c o r o i d i a n a ,

v e d e m c a e i s u n t o c o n t i n u a r e a c o r d o a n e l o r p o s t e r i o a r e a l e m ä d u v e i - .

P e d u n c u l i i c e r e b e l o s i s u p e r i o r i s u n t

m a i g r e u d e e v i d e n t i a t , i n t r u c a t

e i s u n t a c o p e r i t i d e c e r e b e l i n t o a t a i n t i n d e r e a I o r ; s u n t i n s à s e p a r a b i l i

d e m a s a o e r e b e l o a s a a c o p e r i t o a r e , c d c i i n t r e . , a c e a s t a

i e i , s e i n t i n d e o

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1 7 7

p r e l u n g i r e a p i e i - m a t e r . P e n t r u

a - i v e d e a , a s e f a m r o m b e n o e f a l u l c u f a t a

i n f e r i o a . r 1 t n j o s , s i l a n i v e l u l u n d e a m s e c t i o n a t p e d u n c u l i i c e r e b r a l i ,

t r a g e m i n a p o i s i i n s u s d e m a s a c e r e b u l u l u i , s u b e a n e a p a r p e d u n c u l i i

o e r e b e l o s i s u p e r i o r i .

S e p a r a r e a c e r e b e l u l u i p r i n s e c t i u n e a p e d u n c u l i l o r c e r e b e l o .

A m v ä l z u t

c a

c e r e b e l u l e s t e l e g a t d e f o r m a t i u n i l e i n v e c i n a t e p i - i n c e l e t r e i p e r e c h i

d e p e d u n c u n o e r e b e l o s i ; p e n t r u a - 1 i z o l a v a t r e b u i s à . " s e c t i o n ä t n p e d u n -

c u l i i . O p e r a t i u n e a s e f a c e i n t l i d e o s i n g u r l p a r t e s i . a p o i d e c e a o p u s à .

P r o c e d 6 m a s t f e l : d e p ä r t ä m b u l b u l d e c e r e b e l i p ` á t r u n z 5 . n d c u s c a l p e l u l

i n t r e e i ,

s e c t i o n ä m p e d u n c u l u l c e r e b e l o s i n f e r i o r , l a n i v e l u l p a t r u n d e r i i

l u i i n o e r e b e l ; s e t a j e a p o i p e d u n c u l u l c e r e b e l o s m i j l o c i u t r u f a r a e m e r -

- g e n t e i t r i g e m e n u l u i ; t r à g â n d a p o i b u l b u l s i p r o t u b e r a n t a i n a i n t e , n e a p a r e

p e d u n o u l u l c e r e b e l o s s u p e r i o r , p e c a r e - 1 s e c t i o n ä m t o t l a n i v e l u l i n t r ä r i i

l u i i n o e r e b e l .

P r o o e d b . ' m l a f e l s i i n p a r t e a o p u s ä . R e z u l t a t u l o p e r a t i u n i i f a c u t e e s t e

d i v i z a r e a r o m b e n c e f a l u l u i i n c l o u à s e g m e n t e : u n u l c e r e b e l o s

i a l t u l b u l b o -

p r o t u b e r a n t i a l .

S T U D I U L S E G M E N T U L U I C E R E B E L O S

I .

C o n f i g u r a t i a e x t e r i o a r i i .

C e r e b e l u l u i i - s e d e s c r i u c l o u a f e t e ( s u p e r i o a r a

s i

i n f e r i o a r a )

s i

o c i r c o n f e r i n t l .

L a s u p r a f a t a l u i s u n t u n m a r e m i m a r d e s a n t u r i , c a r e d u p à p r o f u n z i m e a l o r s e

i m p a r t i n s a n t u r i d e p r i m u l s i d e a l d o i l e a o r c L i n . S a n t u r i l e d e p r i m u l o r d i n

s u n t p r o f u n d e

s i

d e s c i n d p a n a l a m a s a a l b a c e n t r a l a ; c e l e d e o r d i n u l a l d o i l e a

s u n t m a i p u t i n p r o f u n d e , e l e n u m e r g p a n a l a s u b s t a n t a a l b a . P r i m e l e d e s -

c o m p u n c e r e b e l u l i n l o b u l i ; c e l e d e a l d o i l e a d e s c o m p u n l o b u l i i I n l a m e

s i

l a r n e l e .

P a t a s u p e r i o a r a p r e z i n t a p e u n j a m e d i a n a o p r o e m i n e n t a l o n g i t u d i n a l a , n u -

m i t a v e r m i s u l s u p e r i o r ; i a r d e o p a r t e

s i d e a l t a s u n t s u p r a f e t e l e o b l i c e d e s u s

i n

j o s a l e h e m i s f e r e l o r c e r e b e l o a s e . T o t p e a c e a s t a f a t a s u n t m a i m u l t i l o b u l i ;

p e n t r u a - i d e l i m i t a , t r e b u e s à d e o s e b i m m a i I n t a i s a n t u r i l e d e p r i m u l o r d i n .

E x i s t a u n s a n ' p o s t e r i o r , c u r b c u c o n c a v i t a t e a a n t e r i o a r a , i n t i n s p e t o n t a s u p r a -

f a t a h e m i s f e r u l u i c e r e b e l o s

s i p a r a l e l c u p a r t e a p o s t e r i o a r a a c i r c o n f e r i n t e i ; a c e s t

s a n t s e g a s e s t e u s o r

s i s e c o n t i n u a p e h e m i s f e r u l o p u s , d u p a c e a s t r a b a r u t v e r -

m i s u l : e l s e n u m e s t e m a r e l e s a n t s u p e r i o r . E l i m p a r t e h e m i s f e r u l i n t r ' u n l o b u l

p o s t e t i o ' r n u m i t s e m i l u n a r

s i

u n u l a n t e r i o r , n u m i t l o b u l u l p a t r u l a t e r ; i a r v e r -

m i s u l u i i i

s e p a r a o m i c a p o r t i u n e p o s t e r i o a r a n u m i t a m u g u r i l e t e r m i n a l , p o r -

t i u n e a a n t e r i o a r a p u r t a n d n u m e l e d e e r n i n e n t a v e r m i s u l u i s u p e r i o r .

I n a f a r a d e a c e s t i l o b u l i b i n e d e l i m i t a t i ( s e m i l u n a r

s i

p a t r u l a t e r p e h e m i s f e r ,

e m i n e n ( a v e r m i s u l u i s u p e r i o r

s i

m u g u r i l e t e r m i n a l p e v e r m i s ) s e m a i d e s c r i u

i n a i n t e a l o r a l t i v a l o b u l i m a i r a u d e l i n a i t a t i ; a s t f e l i n p a r t e a c o a m a i a n t e r i o a r a

a v e r m i s u l u i e s t e u n l o b u l n u m i t l i n g u l a , f o r m a t d i n 4 - 5 l a m e l e ; i a r p e p a r t i l e

V . P a p i l i a n : M a n u a l p r a c t i c d e d i s e c i e .

1 2

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1 7 8

l a t e r a l e i i c o r e s p u n d e c ä t e u n m i c l o b u l , n u m i t

l i n g u l e i . I n t r e l i n g u l a s i

e m i n e n t a v e r m i s u l u i s u p e r i o r , s e g a s e s t e l o b u l u l c e n t r a l , c a r u i a i i

c o r e s p u n d e

l a t e r a l u n l o b u l m i c n u m i t a r i p a l o b u l u l u i c e n t r a l . I n r e z u m a t , p e v e r r n i s a v e m

u r m a t o r i i l o b u l i ( d i n a i n t e i n a p o i ) : a ) p e u n j a m e d i a n a : l i n g u l a , l o b u l u l c e n t r a l ,

e m i n e n t a v e r m i c u l a r d , m u g u r i l e t e r m i n a l ; b ) l a t e r a l : f r a u r i l e l i n g u l e i , a r i p e l e

l o b u l u i c e n t r a l , l o b u l p a t r u l a t e r s i l o b u l s e m i l u n a r .

P e f a t a i n f e r i o a r ä a c e r e b e l u l u i , s i t u a t i n f u n d u l u n e i s c i z u r i m e d i a n e ( m a r e a

s c i s u r ä m e d i a n a a c e r e b e l u l u i , s e a n d v e r m i s u l i n f e r i o r , i a r d e o p a r t e s i d e

a l t a s e i n t i n d s u p r a f e t e l e i n f e r i o a r e a l e e m i s f e r e l o r . C a d i v i z i u n e t o p o g r a f i c ä

a m v ' á z u t d i n p r e p a r a t i i l e a n t e r i o a r e l o b u l u l p n e u m o - g a . s t r i c u l u i ( f l o c u l u s )

s i

l o b u l u l r a c h i d i a n ( a r n i g d a l a ) ; i n a p o i a a c e s t u i a s e a f l ä u n l o b u l c a r e o c u p a c e a

m a i m a r e p a r t e a f e t e i h e m i s f e a - u l u i s i p o a r t a n u m e l e d e l o b u l u l d i g a s t r i c . I n a p o i a

l o b u l u l u i d i g a s t r i c s e v e d e u n l o b u l s u b t i r e , i n a p o i a c d r u i a s e a f t i l o b u l u l s e m i -

l u n a r i n f e r i o r . T o t i a c e s t i l o b u l i s u n t s e p a r a t i p r i n s a n t u r i c u r b e c o n c e n t r i c e .

O b s e r v a m s i p e v e r r n i s m a i m u l t i l o b u l i : n o d u l u l l a e x t r e m k a t e a c e a m a i a n -

t e r i o a r a ; l u e t a ( c a r e v a f i v a z u t d m a i b i n e d u p a r i d i c a r e a a m i g d a l e l o r ) , r e p r e -

z e n t a t a p r i n p o r t i u n e a v e r m i s u l u i s i t u a t a i n t r e a m i g d a l e ; p i r a m i d a , p o r t i u n e a

v o l u m i n o a s a a v e r m i s u l u i ; t u b e r c u l u l p o s t e r i o r , p o r t i u n e a c e a m a i p o s t e r i o a r a

a v e r r n i s u l u i .

C i r c o n f e r i n t a p r e z i n t a d o u a s c o b i t u r i : u n a p o s t e r i o a r a ( i n c i z i u n e a m a r s u p i a l a )

I n c a r e a p a r e v e r m i s u l s i u n a a n t e r i o a r a I n c a r e p a t r u n d p e d u n c u l i i c e r e b e l o s i .

D e - a - l u n g u l p o r t i u n i a p o s t e r i o a r e a a c e s t e i c i r c o n f e r i n t e e x i s t a u n s a n t p r o f u n d

n u m i t m a r e l e s a n t c i r c o n f e r e n t i a l a l l u i V i c q c P A z y r s i c a r e p a r e a d i v i d e c e r e -

b e l u l i n d o u a p o r t i u n i , u n a s u p e r i o a r ä s i a l t a i n f e r i o a r ä .

P r e p a r a r e a v ä l u l u i m o d u l a r p o s t e r i o r . V I l u l m e d u l a r p o s t e r i o r s a u

v a l v u l a l u i T a r i n e s t e o l a m e l ä d e s u b s t a n t ä a l b A , d e f o r m ä s e m i l u n a r à ,

c u c o n c a v i t a t e a a n b e r i o a r a ; e a n u e s t e v i z i b i l ä l a e x a m e n u l e x t e r i o r a l o e r e -

b e l u l u i i p e n t r u a o v e d e a , t r e b u e s à r i d i c ä m c o m p l e t l o b u l u l a m i g , -

d a l i a n ( t o n s i l e l e ) , c a r e o a c o p e r e . A c e a s t ä o p e r a t i u n e p o a t e f i f á c u t ä n u m a i

p r i n d e s l i p i r e s a u e n u c l e a r e c u d e g e t e l e , d u p ä c e c u s c a l p e l u l a m d e s c h i s

d r u m u l , r a i n s a n t u l c e d e l i m i t e a z ä J o b u l p n e u m o g a s t r i c .

T o t c u a c e a s t ä o c a z i e p u t e m v e d e a p i r a m i d a s a u e m i n e n t a p i r a m i d a l d

a l u i M a l a c a r n e , c a r e e s t e f o r m a t ä d i n v e r m i s u l i n f e r i o r s i d i n d o u ä

p r e l u n g i r i , c e p l e a e l d i n e l l a e m i s f e r e l e c e r e b e l o a s e . M a i p u t e m i n c ä ,

d e l i m i t a a c u m

i l o b u l i i v e r m i s u l u i i n f e r i o r .

D e d e s e m n a t : C e r e b e l u l .

S t u d i u l c o n f o r m a t i u n i i i n t e r i a a r e a c e r e b e l u l u i s e f a c e p r i n a j u t o r u l

u n o r s e c t i u n i v e r t i c o - t r a n s v e r s a l e , p a r a l e l e i n t r e e l e s i i n t e r e s â n d o r g a n u l

i n i n t r e g i m e . C r e i e r u s u l e s t e a s e z a t c u f a t a v e n t r i c u l a r ä i n j o s s i a p o i

f a c e m s e c t i u n i l e , m e r g A n d d e l a f a t a s u p e r i o a r ä l a o e a i n f e r i o a r l a o r -

g a n u t u i s i d e l a m a r g i n e a l u i a n t e r i o a r à l a c e a p o s t e r i o a r à .

E x a m i n a n d a c e s t e s e c t i u n i p u t e m v e d e a :

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1 7 9

D i s p o z i t i u n e a a r b o r e s c e n t a a c e n t r u l u i m e d u l a r , f o r m ' a n d c e e a c e s e n u -

m e s t e a r b o r e l e v i e ( i i .

S u b s t a n t a c e n u s i e c e n t r a l à , r e p r e z e n t a t ä p r i n : a ) n u c l e i i d i n t a t i ( o l i v e l e

c e r e b e l o a s e ) ; b ) n u c l e i i d i n t a t i a c c e s o r i i , d i n t r e c a r e c e l m a i e x t e r n ( e m b o l u s ) e

s i t u a t i n ä u n t r u l o l i v e i c e r e b e l o a s e , i a r c e l i n t e r n ( n u c l e u l g l o b o s u s ) o c u p ä p a r t e a

i n t e r n ä a p r e c e d e n t u l u i ( a c e s t d i n u r r n ä n u e c o n t i n u u c i s e p r e z i n t ä s u b f o r m a

u n o r p u n c t e ) ; c ) n u c l e i i f a s t i g i i , c a r e s e g ä s e s c i m e d i a t d e a s u p r a a c o p e r i s u l u i

c e l u i d e a l 4 - l e a v e n t r i c u l , o c u p a n d c h i a r l i n i a m e d i a n ä .

D e d e s e m n a t : A r b o r e l e v i e t i i

s i

n u c l e i i c e n t r a l

S t u d i u l c o n f o r m a f i u n i l e x f e r i o a r e a s e g m e n f u f u l b u l b o - p r o t u b e r a n l i a l .

A m s t u d i a t , o u a l t ä o c a z i e , f e t e l e a n t e r o - l a t e r a l e a l e c e l o r d o u k s e g m e n t e

c o n s t i t u t i v e ; a c u m v o m p u t e a v e d e a f e t e l e p o s t e r i o a r e , c a r e i a u p a r t e

l a f o r m a n e a p o d e l i i ( p l a n s e u l u i ) v e n t r i c u l u l u i a l I V - l e a s i t o t c u a c e a s t ä

o c a z i u n e p u t e m s t a d i a p e d u n c u l i i c e r e b e l o s i s u p e r i o r i

i v ä l u l m e d u l a r

a n t e r i o r s a u v a l v u l a l u i V i e u s s e n s .

1 . P e d u n c u l i i c e r e b e l o s i s u p e r i o r i s u n t d o u ' l c o r d o a n e d e s u b s t a n t ä

a l b ä , c a r e m e r g o b l i c s i d e j o s i n s u s , d e l a c e r e b e l ( a c u m s c o s ) l a t u b e r -

c u l i i q u a d r i g e m e n i ( r ä m a s i p e s e g m e n t u l c e r e b r a l ) . E i i a u p a r t e l a f o r -

m a r e a b o l t e i c e l u i d e a l 4 - l e a v e n t r i c u l , i m p r e u n ä c u v a l v u l a l u i V i e u s s e n s

( s i m e m b r a n a e p e n d i m a r l , a c o p e r i t ä d e p A n z a c o r o i d i a n ä

i c e r e b e l ) .

S t u d i u l d e s c r i p t i v s e f a c e u s o r : i n a i n t e e I n r a p o r t C u p r o t u b e r a n t a , i n a p o i

c u c e r e b e l u l , m a r g i n e a e x t e r n a r ä s p u n d e p r o t u b e r a n t e i , d e c a r e e s e p a r a t p r i n

s a n t u l l a t e r a l , i a r m a r g i n e a i n t e r n ä e i n t a p o r t C u v a l v u l a l u i V i e u s s e n s ; e x t r e -

m i t a t e a s u p e r i o a r ä e i n r a p o r t c u t u b e r c u l i i q u a d r i g e m e n i , c e a i n f e r i o a r k c u

c e r e b e l u l .

I . l u l m e d u l a r a n t e r i o r s a u v a l v u l a l u i V i e u s s e n s , e s t e o m e m b r a n ä n e r -

v o a s ä , c a r e l e a p c e i d o i p e d u n c u l i c e r e b e l o s i s u p e r i o r i . E a a r e f o r m a t r i u n g h i u -

l a r k C u O f a t a p o s t e r i o a r a a c o p e r i t a d e c e r e b e l S i c u u n a a n t e r i o a r ä c e j a p a r t e

l a f o r m a r e a b o l t e i c e l u i d e a l 4 - l e a v e n t r i c u l ; a r e d o u ä m a r g i n i l a t e r a l e p r i n s e

d e p e d u n c u l i i c e r e b e l o s i s u p e r i o r i ; b a z a e s t e p r i n s a d e v e r m i s ( a c u m l e g ä s u r a

e s t e d i s t r u s g , d a r s e v a p u t e a v e d e a p e c r e i e r u l I I ) , i a r v ä r f u l e s t e i n d r e p t a t

i n a i n t e q t r e t u b e r c u l i i q u a d r i g e m e n i . E x a m i n ä n d v a l v u l a l u i V i e u s s e n s a s a

c u m n i s e p r e z i n t ä , a d i c ä p e f a t a p o s t e r i o a r h , v e d e m c A e f o r m a t ä d i n d o n ä

f e l u r i d e s u b s t a n t e : d e s u b s t a n t ä a l b ä s i t u a t ä i n p a r t e a e i c o a m a i s u p e r i o a r ä

s i

i n r e s t d i n s u b s t a n t ä c e n u s i e .

F a t a a n t e r i o a r ä e s t e f o r m a t ä n u m a i d i n s u b -

s t a n t ä a l b ä .

P e r e t e l e a n t e r i o r s a u p o d e a l a ( p l a n s e u l ) c e l u i d e a l 4 - l e a v e n t r i c u l ,

e s t e f o r m a t d i n f a t a p o s t e r i o a r l a b u l b u l u i i p r o t u b e r a n t e i . A c e s t p e r e t e

a r e o f o r m ä r o m b i c k a d i c á e c o m p u s d i n d o u l t r i u n g h i u r i : u n u l i n f e r i o r

a p a r t i n e b u l b u l u i s i a l t u l s u p e r i o r , p r o t u b e r a n t e i ; t r i u n g h i u . r i k s u n t

s e p a r a t e p r i n t r ' o E l l i e c a r e u n e s t e u n g h i u r i l e l a t e r a l e a l e r o m b u l u i . P e n t r u

a p u n e i n e v i d e n t ä t o a t e d e t a l i i l e p e r e t e l u i a n t e r i o r , t r e b u e s á r i d i c ä m

p e d u n c u l i i c e r e b e l o s i s u p e r i o r i

i v a l v u l a l u í V i e u s s e n s .

1 2 *

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S o

T r i u n g h i u l i n f e r i o r s a u b u l b a r e s t e f o r m a t d e f a t a p o s t e r i o a r ä a b u l b u l u i

s i

e l i m i t a t l a t e r a l d e d o u ä c o r d o a n e d e s u b s t a n t a a l b ä , c a r e , d i n p u n c t d e v e -

d e r e m a c r o s c o p i c , p r e l u n g e s c f a s c i c o l e l e l u i G o l l

s i

B u r d a c h . P r i m u l j a n u m e l e

d e p i r a m i d e l e p o s t e r i o a r e , i a r a l d o i l e a d e v i n e c o r p i i r e s t i f o r m i .

P i r a m i c l e l e

p o s t e r i o a r e p r e z i n t a l a o r i g i n e a l o r , o u m f l ä t u r d , a p o i s u b t i i n d u - s e , s e t e r m i n ä

p e c o r p i i r e s t i f o r m i ; a c e s t i a m e r g i n s u s

s i

s e c o n f u n d a c u p e d u n c u l i i c e r e b e l o s i

i n f e r i o r i , c u a l t e c u v i n t e , p e d u n c u l i i c e r e b e l o s i i n f e r i o r i s u n t e g a l i c u c o r p i i

r e s t i f o r m i .

I n a c e s t s e g m e n t a l p l a n s e u l u i v e n t r i c u l a r s e v e d e u n s a n t m e d i a n n u m i t t u l -

p i n a c a l a m u s u l u i ( t o t s e g m e n t u l b u l b a r p o a r t e i n u m e l e d e c a l a m u s s c r i p t o r i u s ) .

P e t u l p i n a c a l a m u s u l u i s e i m p l a n t e a z a n i s t e f i l a m e n t e c u n o s c u t e s u b n u m e l e d e

s t r i i l e a c u s t i c e . D e f i e c a r e p a r t e a t u l p i n e i s e g a s e s c t r e i r e g i u n i a l u n g i t e n u -

m i r e : a r i p a a l b d i n t e r n a , a r i p a c e n u s i e

s i

a r i p a a l b a e x t e r n a ;

T r i u r g h i u l s u p e r i o r ( p r o t u b e r a n t i a l ) e s t e f o r m a t d e f a t a p o s t e r i o a r ä a p r o -

t u b e r a p t e i . P e l i n i a m e d i a n a p r e z i n t a u n s a n t c a r e s e c o n t i n u a c u t u l p i n a c a l a -

m u s u l u i , i a r d e o p a r t e

s i

d e a l t a s e v a d d o u a m i c i p r o e m i n e n t e o v o i d e n u m i t e

e m i n e n t e l e t e r e s . I n a f a r a a c e s t o r a s e v e d e o d e p r e s i u n e , n u m i t ä f o v e a s u p e r i o r .

I n p o r t i u n e a c e a m a i e x t e r n a a a c e s t u i t r i u n g h i u , s u b p e d u n c u l i i c e r e b e l o s i s e

a f l a o s u p r a f a t a d e c o l o a r e i n c h i s a , n u m i t ä l o c u s c a e n i l e u s .

S t u d i u l c o n f o r m a t i u n i i i n t e r i o a r e a s e g m e n t u l u i b u l b o - p r o t u b e r a n f i a l .

A o e s t s t u c l i u s e f a c e c u a j u t o r u l m a i m u l t o r s e c t i u n i t r a n s v e r s a l e , d u s e

a s t f e l :

1 . L a l i m i t a d i n t r e b u l b

i m d d u v d . 2 . P e b u l b , s u b o l i v a b u l b a r d .

3 . P r i n o l i v a b u l b a r d . 4 . P r i n p r o t u b e r a n t ä . .

S e c t i u n e a i ( l a l i m i t a d i n t r e b u l b

s i

p r o c u b e r a n t d ) p r e z i n t a t o a t e c a r a c t e r e l e

m ä d u v e i .

S e c t i u n e a 2 n e a r a t ä , i n p a r t e a a n t e r i o a r ä c o r d o a n e l e a l b e a l e p i r a m i d e l o r

a n t e r i o a r e ; i a r i n p a r t e a p o s t e r i o a r a s u b s t a n t a c e n u s i e , m u l t m a i n e r e g u l a t d i s -

p u s ä . c a l a m i i d u v a . " .

S e c t i u n e a 3 n e a r a t a o l l i v a C u f o r m a e i c a r a c t e r i s t i c a d e l a m a c o n t u r n a t à ,

p a r a o l i v e l e s i

d i s p o z i t i a s u b s t a n t e i c e n u s i i , f o a r t e m o d i f i c a t a , e a f i i n d d i v i z a t ä

I n n u c l e i i z o l a t i .

S e c t i u n e a 4 n e a r a t a c e l e d o u d e t a j e a l e p r o t u b e r a n t e i : e t a j u l a n t e r i o r ( v e n t r a l )

s i

e t a j u l p o s t e r i o r ( d o r s a l ) . E t a j u l a n t e r i o r e m a i d u r

s i

m a i a l b ; e l e f o r m a t

d i n f i b r e t r a n s v e r s a l e , i a r l a p a r t e a m i j l o c i e s e a f l a u n f a s c i c u l l o n g i t u d i n a l ;

f a s c i c u l u l p i r a m i d a l . E t a j u l d o r s a l ( c a l o t a ) e m a i m o a l e s i

m a i p u t i n a l b . I n t r e

c e l e d o u a . e t a j e s e & e s t e u n f a s c i c u l a l b , t r a n s v e r s a l , c a r e e p a n g l i c a l u i R e i l .

E n c e f a l u l I I

D u p d c e p a r t e a i m p o r t a n t d a d i s e c t i u n i i a f o s t s i s t e m a t i c f d c u t 5 . p e

c r e i e r u l I , n e c o m p l e t d m c u n o § t i n t e l e p r i n d i s e c t i u n e a c r e i e r u l u i I I .

S t u d i u l v i n e l o r d e p e t a t a e x t e r n a a e m i s f e r u l u i .

N u m a i p r i n i n s p e c -

t i u n e a f e t e i e x t e r n e , p u t e m v e d e a u n m a r e n u m d r d e v i n e : u n e l e a s c e n -

d e n t e , m e r g c d t r e s i n u s u l l o n g i t u d i n a l s u p e r i o r

i a l t e l e d e s c e n d e n t e ,

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x 8 i

m e r g c a t r e s i n u s u l d e l a b a z a .

E l e s e d e o s e b e s c d e a r t e r e ( d i s e c a t e ) ,

p r i n v o l u m u l l o r m a i m a r e i p r i n s i t u a t i u n e a l o r s u p e r f i d a l a , a r t e r e l e

f i i n d p r o f u n d e . D o u a i d i n t r e a c e s t e v i n e s e d e o s e b e s c p r i n l u n g i m e a

t r a i e c t u l t o r : s u n t v i n e l e a n a s t o m o t i c e .

V d n a a n a s t o m o t i c d a n t e r i o a r d ( a l u i T r o l a r d ) p l e a c à d i n s i n u s u l l o n g i t u d i n a l

s u p e r i o r , s e i n d r e a p t ä i n j o s

S i

i n a i n t e d e - a - l u n g u l c i r c o n v o l u t i u n i i p a r i e t a l e

a s c e n d e n t e p a n a l a s c i z u r a l u i S y l v i u s , d e - a - l u n g u l c d r e i a m e s i g e c a s a s e t e r -

m i n e i n s i n u s u l c a v e m o s s a u I n c e l p i e t r o s s u p e r i o r .

V d n a a n a s t o m o t i c a p o s t e r i o a r d ( a l u i L a b b é ) p l e a c a d i n s a n t u l s i n u s u l u i l a -

t e r a l , m e r g e o b l i c i n s u s s i i n a i n t e , i n c r u c i s a n d p o r t i u n e a c e a m a i p o s t e r i o a r ä

a s c i z u r e i l u ; S y l v i u s , a p o i c i r c o n v o l u t i u n i l e p a r i e t a l e s i s e d e s c h i d e i n s i n u s u l

l o n g i t u d i n a l s u p e r i o r .

R e c u n o a f f e r e a $ a n f u r i l o r $ 1 c i r c o n v o l u f i u n i l o r c r e i e r u l u i p r i n i n f e r m e -

d i u l m e n i A g e l o r . P e c r e i e r u l I , a m r e c u n o s c u t c i r c o n v o l u t i u n i l e d u p a c e

m e n i n g e l e f u s e s e r a s c o a s e ; p e a o e s t c r e i e r t r e b u e s a f a c e m a c e l a s i l u c r u ,

i n a i n t e d e a f i s o o s t n e n i n g e k . ( A c e s t s t u d i u e s t e f o a r t e i m p o r t a n t d i n

p u n c t d e v e d e r e c h i r u r g i c a l . )

I n p r i m u l r â n d g a s i m s c i s u r a l u i S y l v i u s , u s o r d e r e c u n o s c u t d u p a

p o r t i u n e a e i i n i ç i a l a f o a r t e a c c e n t u a a i d u p a p r e z e n t a v e n e i a n a s t o m o t i c e

a l u i T r o l a r d . ( E d e n o t a t c à v á n a n u u r m e a z a c l e a t p o r t i u n . e a

a s c i s u r e i ) . A p o i , r e c u n o a s t e m s c i s u r a l u i R o l a n d o , p r i n a j u t o r u l c e l o r

d o u a c i r o o n v o l u t i u n i a s c e n d e n t e ( p a r i e t a l a

i f r o n t a l a a . s o e n d e n t a ) .

I n

p a r t e a p o s t e r i o a r a

i s u p e r i o a r a a h e m i s f e r u l u i g a s i m s c i s u r a p e r p e n -

d i c u l a r ä e x t e r n ä .

D u p a c e a m a f l a t s c i s u r i l e s i a m d e l i m i t a t l o b i i c a u t a m c i r c o n v o l u -

t i u n i l e l a n i v e l u l f i e c a r u i l o b , r e c u n o s c a n d u - l e d u p a p r o e m i n e n t a l o r

( v e z i p a g . 5 3 ) .

S t u d i u l a r a c h n o i d e l . P e e n c e f a l u l I a m l u a t c u n o s t i n t ä g e n e r a l ä d e s p r e

d i s p o z i t i u n e a a r a c h n o i d e i l a s u p r a f a t a c r e i e r u l u i . P e e n c e f a l u l I I , p u t e r n

u r m a r i p r i n i n s p e c t i u n e , c o n t i n u i t a t e a f o i t e i v i s o e r a l e a a o e s t e i m e m b r a n e

( c a l a p e r i t o n e u ) , r i d i c â n d u - o u . n e o r i c u p e n s a . P r o o e c l a m m a i i n t á i l a

s t u d i u l a r a c h n o i d e i p e f a t a e x t e r n a a e m i s f e r u l u i , a p o i p e f a t a i n t e r n a

( p r i n i n d e p a r t a r e a , n u p r i n s e c t i u n e a e m i s f e r e l o r )

i i n u r m l p e f a t a

i n f e r i o a r a ( T e s t u t ) .

t . A r a c h n o i d a a c o p e r e t o a t à f a t a e x t e r n 6 a e m i s f e n d u i ; e a t r e c a n d c a o p u n t e

p e s t e s a y t u r i , t r a n s f o r m a n d u - l e i n a d e v i r a t e c a n a l e .

z . A r a c h n o i d a f e t e i i n t e r n e a e t n i s f e r u l u i d e s c i n d e p a n ä a p r o a p e d e c o r p u l

c a l o s , d e c a r e r ä m ä n e t o t u s i s e p a r a t a p r i n t r ' o o a r e c a r e d i s t a n t a ( 6 - 8 m m l a

p a r t e a a n t e r i o a r ä . ) ; a p o i s e r e f l e c t e a z ä p e e m i s f e r u l o p u s , t a p e t a n d f a t a l u i i n -

t e r n ä , p a n d l a m a r g i n e a s u p e r i o a r à u n d e s e c o n t i n u a ' c e c e a d e p e f a t a e x t e r n a .

3 . A r a c h n o i d a b a z e i s e c o m p o r t à d i f e r i t p e p O r t i l e l a t e r a l e s i p e l i n i a m e -

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8 z

d i a n a ; a ) p e p a r t i l e l a t e r a l e e a a c o p e r e l o b u l o r b i t a r ( f a t a i n f e r i o a r a a l o b u l u i

f r o n t a l ) , a j u n g e l a s c i s u r a l u i S y l v i u s p e s t e c a r e t r e c e , t r a n s f o r m a n d u - o I n t f u n

c a n a l l a r g s i p r o f u n d s i a p o i a c o p e r e p o r t i u n e a p o s t e r i o a r a a f e t e i i n f e r i o a r e ;

b ) I n p a r t e a c e a m a i a n t e r i o a r g a l i n i e i m e d i a n a , a d i c ä l a n i v e l u l g e n u n c h i u l u i

c o r p u l u i c a l o s , e a t r e c e d i r e c t d e p e u n e m i s f e r p e a l t u l , d e t e r m i n a n d a s t f e l u n

l a r g s p a t i u , n u m i t c o n f l u e n r u l a n t e r i o r s a u l a c u l c a l o s . D e l a n i v e l u l c o r p u l u i

c a l o s , a r a c h n o i d a t r e c e l a t u b e r c i n e r e u m , u n d e I n t a l n e s t e t u l p i n a p i t u i t a r e i ,

a p o i p i e r d e c o n t a c t u l c u b a z a c r e i e r u l u i , m e r g ä n d d i r e c t p a n a l a n i v e l u l p r o -

t u b e r a n t e i s i p a n a l a m a r g i n e a i n t e r n a l a h e m i s f e r u l u i , u n d e f o r m e a z a c o n f l u e n t u l

c e n t r a l s a u i n t e r i o r , i a r d e l a p r o r u b e r a n t a s e i n t i n d e p a n a l l a b u l b s i m ä c l u v L

4 . A r a c h n o i d a c e r e b e l u l u i t r e b u e u r m ä r i t a i n c e p a n d C u f a t a s u p e r i o a r a . D e -

p a r t a m c e r e b e l u l d e c r e i e r s i v e d e r n a e a v i n e d e p e s p l e n i u l c o r p u l u i c a l o s ,

t r e c a n d d i r e c t p e f a t a s u p e r i o a r a a c e r e b e l u l u i , u n d e f o r m e a z ä l a c u l c e r e b e l o s

s u p e r i o r s a t , c o n f l u e n t u l s u p e r i o r ( t r e c a n d p e s t e t u b e r c u l i i q u a d r i g e m e n i s i v a l -

v u l a l u i V i e u s s e n s ) . A r a c h n o i d a t a p e t e a z a t o a t a f a t a s u p e r i o a r a

a c e r e b e l u l u i

c a n d a j u n g e l a n i v e l u l c i r c u m f e r i n t e i s e c o m p o r t ä a s t f e l :

I n p a r t i l e ( l a t e r a l e s e r e f l e c t e a z a p e f a t a i n f e r i o a r a a h e r n i s f e r u l u i $ 1 s e c o n -

t i n u a c u c e a d e p e b a z a c r e i e r u l u i s i p r o t u b e r a n t a ;

P e l i n i a m e d i a n a t r e c e d e l a u n h e m i s f e r c e r e b e l o s l a c e l k l a i t s i d e a c o l o

d i r e c t p e f a t a p o s t e r i o a r a a b u l b u l u i s i m a d u v e i , f o r m a n d s u b e l c o n f l u e n t u l

i n t e r i o r s a u l a c u l c e r e b e l o s i n f e r i o r , c a r e c o r e s p u n d e c e l u i d e a l 5 - l e a v e n t r i c u l

( T e s t u t ) .

D e m o n s f r a r e a s p a f i l l o r s u b a r a c h n o l d i e n e .

A o e s t e s p a t i i s e g ä s e s c s i t u a t e

i n t r e a r a c h n o i d a , c a r e t r e c e p e s t e s a n t u r i

i p i a - m a b e r , c a r e p ä t r u n d e

i n i n t e r i o r u l a o e s t o r a . D i n t r e a o e s t e s p a t i i , u n c l e s u n t m a i v o l u m i n o a s e

s i a u p r i m i t n u m e l e d e c o n f l u e n t i s a u l a c u r i ; i n e l e s e v a r s ä c a n a l e k

p r o v e n i t e d i n s a n t u r i l e

i s c i s u r i l e c r e i e r u l u i , a c o p e r i t e d e a r a c h n o i d ä .

A t a t i n c a n a l e , a t s i i n c o n f l u e n t i . ,

c i r c u l ä l i c h i d u l o e f a l o - r a c h i d i a n .

S p a t i i l e s u b a r a c h n o i d i e n e p o t f i d e m o n s t r a t e p r i n d e s c h i d e r e a l o r c u

v A r f u l s c a l p e l u l u i .

1 . C o n f l u c n t u l s y l v i a n o c u p a p a r t e a i n f e r i o a r ä a s c i s u r e i l u i S y l v i u s . 2 . C o n -

f l u e n t u l a n t e r i o r e s i t u a t p e f a t a i n f e r i o a r a a l o b i l o r f r o n t a l i , i n a i n t e a c h i a s m e i

n e r v i l o r o p t i c i , s u b g e n u n c h i u l c o r p u l u i c a l o s . 3 . C o n f l u e n t u l i n f e r i o r ( c e n t r a l ) e

s i t u a t I n t r e c h i a s m a n e r v i l o r o p t i c i , p r o t u b e r a n t a s i p e d u n c u l i i c e r e b r a l i . 4 . C o n -

f l u e n t e s u p e r i o r ( c e r e b e l o s s u p e r i o r ) e c u p r i n s i n t r e s p l e n i u l c o r p u l u i c a l o s s i

f a t a s u p e r i o a r a a c r e i e r u s u l u i . 5 . C o n f l u e n t u l c e r e b e l o s i n f e r i o r ( c o n f l u e n t u l p o -

s t e r i o r ) r a s p u n d e v e n t r i c u l u l u i a l

4 - l e a .

6 .

C o n f l u e n t u l b u l b o - s p i n a l ( s p i n o -

t e r m i n a l ) r a s p u n d e s p a t i u l u i s u b - a r a c h n o i d i a n a l m a d u v e i ( T e s t u t ) .

D u p a c u m a m m a i s p u s , i n a c e $ t i c o n f l u e n t i s e v a r s ä c a n a l e l e s u b a r a c h n o i -

d i e n e , c a r e d u p g d i m e n s r u n i l e l o r , i a u n u m e l e d e r i v u l i ( i n c i s u r i ) , r i v i ( s a n t u r i )

s i

I l u m i n a ( s c i s u r i ) .

S e c f i u n e a e n c e f a l u l u i p e u n j a m e d i a n a .

P e n t r u

a

c o m p l e t a s t u d i u l

r a p o r t u r i l o r

d i f e r i t e l o r f o r m a t i u n i a l e e n o e f a l u l u i , t r e b u e s ä .

f a c e m o

s e c t i u n e m e d i a n ä ' c a r e s ä i n t e r e s e z e i n t r e g e n o e f a l u l I I . P i e s a i n t ä r i t ä

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1 8 3

f o r m o l s e p r e t e a z 6 f o a r t e b i n e l a a c e a s t ä . s e c t i u n e . A s e z a i m e n c e f a l u l

c u c o n v e x i t a t e a I n j o s

i

e x a m i n ä i m s c i s u r a i n t e r h e m i s f e r i c ä , c h i a s m a

n e r v i l o r o p t ì c i , t u b e r c u l i i m a m i l a r i , s a n t u l b a i l a r d e p e p r o t u b e r a n t ä

s a n t u l a n t e r i o r a l b u l b u l u i . A s e z l m c u t i t u l m a r e d e c r c i e r , c h i a r p e U n í a

m e d i a n ä , a s t f e l c a v â x f u l l u i s ä s e g ä s e a s c ä l a n i v e l u l s c i s u r e i i n t e r - h e m i s -

f e r i o e , i a r p a r t e a t e r m i n a l ä s à r ä i s p u n d ä s a n t u l u i d e p e p r o t u b e r a n t a . '

b u l b . D e a c o l o , m e r g e m i n p r o f u n z i m e , c ä t r e c o n v e x i t a t e a c r e i e r u l u i ,

i e s i n d C u c u t i t u l c h i a r p r i n s c i s u r a i n t e r - h e m i s f e r i c ä i a v á n d g r i j à c a l a m a

l u i s á n u d e v i e z e d e p e U n í a m e d i a n ä . A c e a s t ä s e c t i u n e i m p a r t e e n o e f a l u l

I I i n d o u à s e g m e n t e s i m e t r i o e : s e g m e n t u l A i s e g m e n t u l B . P e u n u l

d i n a o e s t e s e g m e n t e ( p e c a r e a r ä m a s s e p t u m l u c i d u m ) e x a m i n A m s u p r a -

f a t a d e s e c t i u n e .

R e p e f a r e a d i s p o z i f i u n i i a r a c h n o l d e p e f a f a i n t e r n g a h e m i s f e r u l u l ( v e z i

p a g . 1 8 1 ) . C u a c e a s t ä o c a z i u n e p u t e m v e d e a v i n e l e i n t e r n e a s c e n d e n t e

d e s c e n d e n t e .

P r e p a r a r e a a r f e r e l c e r e b r a l e a n t e d o a r é .

A r t e r a o e r e b r a l à a n t e r i o a r ä s e

g ä s e s t e , i n o e a m a i m a r e p a r t e , p e a c e a s t ä f a t a l . P o a t e f i u r m ä r i t ä , d u p ä

c e i - a m g ä s i t t r u n c h i u l p r i n c i p a l l a n i v e l u l l o b u l u i o r b i t a r .

R a m u r a a n t e r i o a r a ( f r o n t a l ? " i n t e r n a

s i

a n t e r i o a r a ) o c u p à p a r t e a a n t e r i o a r a a

c i r c o n v o l u t i u n i i f r o n t a l e ; r a m u r a m i j l o c i e ( f r o n t a l a i n t e r n a

i m i j l o c i e ) m e r g e p e

c i r c o n v o l u t i u n e a c o r p u t u i c a t o s s i

p e f r o n t a l a i n t a i a ; r a m u r a p o s t e r i o a r i ( f r o n -

t a l a i n t e r n a

s i

p o s t e r i o a r a ) m e r g e p e c i r c o n v o l u t i u n e a c o r p u l u i c a l o s , i a r o r a -

i n i f i c a t i e a e i , i n t r à i n s i n u s u l c o r p u l u i c a l o s .

P r e p a r a r e a c i r c o n v o l u t i u n i f o r f e f e l I n t e r n e . D e m o n s t r a r e a c i x o o n v o l u -

t i u n i l o r

f e p e i i n t e r n e s e f a c e d u p g m e t o d a o b i s n u i t à , a d i c à r i d i c á n d

a r a c h n o i d a

i p i a - m a t e r d e p e s u p r a f a t a l o r . M a r l d e d e t a l i i l e c u n o s -

c u t e a l e a o e s t o r c i r o o n v o l u t i u n i ( v e z i . p a g . 1 8 1 ) , p u t e m p r e p a r a a c u m

p l i c a c u n e o - l i m b i a , d e s c h i z á n d s c i s u r a c a l c a r i n ä l a l o c u l u n d e s e u n e s t e

c u o e a p e r p e n d i o u l a r ä i n t e r n ä ; d e a 9 e m e n i , p u t e m v e d e a d r c O n v o l u t i u n e a

a 4 - a t e m p o r a l ä , c o n t i n u a t ä i n a p o i c u a 4 - a o c c i p i t a l ä , c u c a r e f o r m e a z I

c i r c o n v o l u t i u n e a f u z i l o r m ä ; a p o i c i r o o n v o l u t i u n e a a s - a t e m p o r a l ä s a u

h i p o c a m p u l u i , c o n t i n u a t ä i n a p o i c u a 5 - a o c c i p i t a l ä s a u l o b u l u l l i n g u a l .

L a . p a r t e a p o s b e r i o a r à a . d r c o n v o l u t i u n i i - h i p o c a m p u l u i , s e v e d e p l i c a

t e m p o r o - l i m b i a , c a r e u n e . s t e a o e a s t à c i r c o n v o l u t i u n e c u a c e c a a c o r p u l u i

c a l o s , p e n t r u a f o r m a m a r e a c i r c o n v o l u t i u n e l i m b i c ä . T o a t e a o e s t e d e t a l i i

p o t f i v g z u t e p r i n i n d e p ä r t a r e a p e d u n c u l i t o r c e r e b r a l i d e f a t a i n f e r o -

i n t e r n ä a h e m i s f e r u l u i .

S f u d f u l c o r p u l u l c a t o s . P e

s e c t i . u n e a n o a s t r ä , c o r p u l ' e g o s s e p r e z i n t ä

c a u n

a r c c u c o n c a v i t a t e a i n f e r i o a r ä .

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I 8 4 .

S e r e c u n o a s t e : s p l e n i u s ( e x t r e m i t a t e a p o s t e r i o a r ä ) , g e n u n c h i u l , r o s t r u l

s i

l a m a

r o s t r a l ä ( e x t r e m i t a t e a a n t e r i o a r ä ) . F a t a l u i s u p e r i o a r ä e s t e s e p a r a t ä d e c i r c o n v o -

l u t i u n e a c o r p u l u i c a l o s p r i n s i n u l c o r p u l u i c a l o s ; f a t a i n f e r i o a r ä v i n e i n r a p o r t

c u t r i g o n u l c e r e b r a l s i c u s e p t u m l u c i d u m .

S t u d i u l s e p f u l u i l u c i d .

E x a m i n ä m s e p t u m l u c i d u m

i v e d e m a e s t e

o f o r m a t i u n e t r i u n g h i u l a r I .

E l a r e c l o u d f e t e , c e r ä s p u n d v e n t r i c u l i l o r l a t e r a l i ; t r e i m a r g i n i : u n a s u p e r i o a r ä

( a d e r e n t ä d e c o r p u l c a l o s ) , u n a i n f e r i o a r ä c o n c a v ä ( u n i t à c u t r i g o n u l )

s i

u n a

a n t e r i o a r g , c e r ä s p u n d e c o r p u l u i c a l o s .

P e

s e g m e n t a l o p u s , a l a o e s t u i e n c e f a l , a d i c á a c o l o u n c l e n u s e a f l á s e p t u m

l u c i d u m , v e d e m p o r t i u n e a f r o n t a l à a v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l .

S t u d i u l t r i g o n u l u l $ 1 a p a n z e i c o r o l d e .

P e s e c t i u n e a a o e a s t a , t r i g o n u l

s e

p r e z i n t à c a

u n

c o r d o n a l b , c o n c a v , c e s e u n e s t e i n p a r t e a p o s t e r i o a r á c u

c o r p u l c a l o s , i a r i n o e a a n t e r i o a r á , s e i n f l e c t e a z á p e n t r a

a s e c o n t i n u a

c u s t a l p u l a n t e r i o r ; s t a l p u l l u i p o s t e r i o r v a f i u r m á r i t m a i . t á r z i u . S u b

t r i g o n u l c e r e b r a l s e c t i u n e a i n t e r e s e a z ä p á n z a c o r o i d i a n ä . , c a r e s e d e o s e -

b e s t e m o r d e o e l e l a l t e f o r m a t i u n i i n v e c i n a t e , p r i n a s p e c t u l e i n e r e g u l a t ,

g r a n i l l o s

i o o l o r a t .

S t u d i u l v e n t r i c u l u l u i m i j l o c i u

s i

a l e p i t i z e i .

V e n t r i c u l u l m i j l o c i u

s e

p o a t e i n t e l e g e p e r f e c t p e a c e a s t à s e c t i u n e .

P e r e t i i l a t e r a l i s u n t c o m p u s i d i n d o u ä p ä r t i s e p a r a t e i n t r e e l e p r i n $ a n f u l

l u i M o n r o , i n t i n s d e l a g a u r a l u i M o n r o l a a p e d u c t u l l u i S y l v i u s .

P o r t i u n e a

s i t u a t à d e a s u p r a s a n t u l u i l u i M o n r o , e s t e f o r m a t ä d e t a l a m u s ( s t r a t u l o p t i c ) , p e

e a s e g ä s e s t e o p a r t e d i n c o m i s u r a c e n u $ i e , c a r e l e a g ä c e l e d o u a . ' f o r m a t i u n i s i m i -

l a r e . D e d e s u b t u l s a n t u l u i l u i M o n r o s e a f l ä . o m a s ä d e s u b s t a n t ä c e n u s i e , d e

f o r m ä t r i u n g h i u l a r ä , c o r e s p u n z d n d h i p o t a l a m u s u l u i . M a r g i n e a p o s t e r i o a r d a v e n -

t r i c u l u l u i e s t e 0 1 3 1 ; 6 s i

p o a t e f i v ä z u t ä i n i n t r e g i m e . E a p r e z i n t ä d e s u s I n j o s

u r m ä t o a r e l e f o i m a t i u n i : b a z a g l a n d e i - p i n e a l e , c o m i s u r a a l b d p o s t e r i o a r d , a p e -

d u c t u l l u i S y l v i u s ( a n u s ) , s e c t i u n e a i n p e d u n e u l i i c e r e b r a l i , s u b s t a n t a c e n u s i e a

s p a t i u l u i p e r f o r a t p o s t e r i o r ,

t u b e r c u l i i m a m i l a r i $ i t u b e r c i n e r e u m . M a r g i n e a

a n t e r o a r d a v e n t r i c u l u l u i e s t e f o r m a t ä d e s u s i n j o s d e : s t d l p i i t r i g o n u l u i , c o m i -

s u r a a l b d a n t e r i o a r d ( i n a i n t e a s t a l p i l o r ) ,

o l a m ä c e n u s i e

( l a m a t e r m i n a l d ) S i

t u b e r c i n e r e u m .

B a z a v e n t r i c u l u l u i m i j l o c i u a f o s t s t u d i a t ä p e e n c e f a l u l I ; D i n e a n u s e v e d e

a c u m d e c â t s e c - t i u n e a i n t r i g o n s i

p d n z a c o r o i d i a n d . V a i r f u l v e n t r i c u l u l u i s e a f l ä

l a u n i r e a m a r g i n i i a n t e r i o a r e c u c e a p o s t e r i o a r k d e c i l a n i v e l u l t u l p i n e i p i t n i t a r e .

P u t e m v e d e a a c u m r a p o r t u r i l e e p i f i z e i c o c o r p u l c a l o s

s i c u t u b e r c u l i i q u a d r i -

g e m e n i ; a p o i p e d u n c u l i i a n t e r i o r i a i e p i f i z e i ( h a b e n a e ) , c a r e m e r g d e - a - l u n g u l

s t r a t u l u i o p t i c .

P r i n a c e a s t à s e c t i u n e e a u e v i d e n t i a t r e c e s u l i n f u n d i b u l a r , s c o b i t u r à c a r e

f a ' s -

p u n d e t u l p i n e i h i p o f i z a r e S i r e c e s u l p i n e a l l a n i v e l u l e p i f i z e i .

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1 8 5

S t u d i u l a p e d u c t u l u l l u i S y l v i u s ; I a l f o r m a t i u n i l o r I n v e c i n a l e . A p e d u c t u l

l u i S y l v i u s e s t e u n c a n a l l o n g i t u d i n a l , c a r e f a c e s ä c o m u n i c e v e n t r i c u l u l

a l I I I - l e a c u v e n t r i c u l u l a l I V - l e a . E l e c u p r i n s i n t r e p e d u n c u l u l c e r e b r a l

p r o t u b e r a n t a , c a n e - i f o r m e a z a p e r e t e l e v e n t r a l , d e o p a r t e

i t u b e r c u l i i

q u a d r i g e m e n i , c a r e - i f o r m e a z ä , p e r e t e l e d o r s a l d e a l t a p a r t e .

S t u d i u l v e n t r i c u l u l u l a l I V - l e a .

P e

s e c t i u n e a n o a s t r ä ,

v e n t r i c u l u l a l

I V - l e a s e p r e z i n t a c a o c a v i t a t e t r i u n g h i u l a r a , c u p r i n s ä i n t r e o e r e b e l § i .

p r o - t u b e r a n t ä . ; e l c o m u n i c a i n s u s c u a p e d u c t u l l u i S y l v i u s , i a r i n j o s

c u c a n a l u l e p e n d i m a r . T o t a c u m p u t e m v e d e a v a l v u l a l u i P i e u s s e n s ,

p r e c u m § i . p e d u n c u l i i c e r e b e l o 0 s u p e r i o r i .

V a l v u l a l u i V i e u s s e n s e s t e

F i g . 1 8 .

D e s c h i d e r e a v e n t r i c u l u l u i a l I V - l e a .

1 . T u b e r c u l q u a d r i g e m e n .

2 . A r b o r e l e v i e t i i .

3 . W i l l m e d u l a r a n t e r i o r .

4 . F a s c i c o l u l

l u i G o 1 1 .

5 .

F a s c i c o l u l

l u i B u r d a c h .

6 . A r i p a a l b N . i n t e r n &

7 .

A r i p a c e n u § i e .

8 . A r i p a a l b b i e x t e r n &

9 . S t r i i l e a c u s t i c e .

1 0 . C e r e b e l .

1 1 . L o b u l u l a m i g d a l i a n .

s e c t i o n a t a p e l i n i a m e d i a n ä i f o r m e a z á p e r e t e l e p o s t e r i o r

a l v e n t r i c u l u l u i

a l I V - l e a , d e l a n i v e l u l c e r e b e l u l u i p a . n a l a a p e d u c t u l

l u i S y l v i u s . C a s a

v e d e m ' p e d u n c u l i i c e r e b e l o § i s u p e r i o r i , t r e b u e s á i n d e p a r t a m p o r t i u n e a

o o r e s p u n z a t o a r e a o e r e b e l u l u i d e b u l b

i p r o t u b e r a n t a .

P e o e r e b e l u l s e c t i o n a t s e v e d e a r b o r e l e v i e t i i .

S t u d i u l s e g m e n t u l u i A .

i .

E x a m e n u l m a r e i f i s u r i a l u i B i c h a t t r e b u e

f a c u t § i . p e a o e s t s e g m e n t , i n d e p a r t â n d p e d u n c u l u l c e r e b r a l d e c r e i e r .

A c u m i n t e l e g e m m a i b i n e d i s p o z i t i u n e a f i s u r i i , i n p o r p u n e a e i l a t e r a l ä ,

v e d e m c a e s t e c u p r i n s a h a r e c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i § i . p e d u n c u l u l

c e r e b r a l . D e s f a a n d f i s u r a v e d e m i n p r o f u n z i m e a e i t r a c t u l o p t i c , i a r

d e d e s u b t u l a o e s t u i a , o y a n k ' c u d i r e c t i e a n t e r o - p o s t e r i o a r ä , n u m i t á v i i n a

b a z i l a r d , p e c a r e o u r m ä r i m i n a p o i p a n ä l a u n t r u n c h i u v â n o s m a i m a n e ,

n u m i t a m p u l a l u i

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1 8 6

S e c t i u n e a p e d u n c u l u i l d c e r e b r a l . S e c t i u n e a p e d u n c u l u l d i c e r e b r a l

t r e b u e f ä c u t ä l c h i a r l a n i v e l u l i n t r ä r i i l u i i n h e m i s f e r u l c e r e b r a l ; p e n t r u

a o e a s t a f i r i d i c ä m i n s u s i m p r e u n l c u o e r e b e l u l s i - 1 t ä l i e m l a i n t r a r e a l u i

i n c r e i e r , d e s p a l r t i n d a s t f e l j u m 5 . t a t e a e n c e f a l u l u i i n d o u ä l s e g m e n t e .

D e s c h i d e r e a p r e l u n g i r i i s f e n o i d a l e a v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l p r i n f i s u r a

l u i B i c h a t s e f a c e p r i n s i m p l a i n d e p ä r t a r e a b u z e l o r a c e s t e i f i s u r i s a u

' m a i b i n e t r ä g a n d i n j o s c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i . A o e s t m i j l o c n u

e s t e i n s ä l s u f i c i e n t p e n t r u a d a a c c e s l a r g a s u p r a p r e l u n g i r i i s f e n o i d a l e .

P e n t r u a o e a s t a t r e b u e s ä s e c t i o n g m l e g ä l t u r i l e

a n t e r i o a r e a l e l o b u l u i

t e m p o r a l c u r e s t u l c r e i e r u l u i i a n u m e t l i e m c â r l i g u l c i r o o n v o l u t i u n i i

h i p o c a m p u l u i , c a r e l e a g ä l l o b u l t e m p o r a l d e o e l t r o n t a l ( p l i c a f a l d f o r m ä l ) .

A c e a s t ä i o p e r a t i u n e s e f a c e m e r g a n d c u s c a l p e l u l d e - a - l u n g u l c i r o o n v o l u -

t i u n i i h i p o c a m p u l u i

i t ä i n d t o t o e e a c e i n p a r t e a a n t e r i o a r à s e o p u n e

s c o b o r i r i i e i c o m p l e t e . S c o a t e m a p o i m e n i n g e l e

i v a s e l e

i p r e l u n g i r e a

s f e n o i d a l ä l a v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l e s t e l a r g d e s c h i s ä

i p o a t e f i s t u c l i a t ä l .

V e d e m p e r e t e l e s u p e r i o r a l a c e s t e i p r e l u n g i r i , f o r m a t d e p e d u n c u l i i c e r e b r a l i

s i s t r a t u r i l e o p t i c e ; a p o i r e c u n o a s t e m p e r e t e l e i n f e r i o r , f o r m a t d e c o r n u l l u i A m o n ,

f i m b r i a s d f a s c i a d e n t a t a . C u a c e a s t à o c a z i u n e p u t e m c o n s t a t a c o n t i n u i r t a t e a

s t a l p u l u i p o s t e r i o r a l t r i g o n u l u i , c u f i m b r i a s i c o r n u l l u i A m o n . P u t e m v e d e a d e

a s e m e n e a t r a i c c t u l s i c o n t i n u i t a t e a f a s c i e i d e n t a t a . E a s e p r e z i n t ä c a u n c o r d o n

c e n u s i u , n e r e g u l a t u m f l a t , c a r e m e r g e i n c o n c a v i t a t e a c o r n u l u i l u i A m o n s i

e

a s c u n s ä , i n p a r t e , i n u n g h i u l d i e d r u f o r m a t d e c i r c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i

s i f i m b r i a .

U r m ä r i n d c o r v e x i u n i l e e i I n p a r t e a a n t e r i o a r g s i i n c e a p o s t e r i o a r a v e d e m

i n a p o i , e a s e d e p ä r t e a z ä d e t r i g o n , t r e c â n d p e s u b f a t a i n f e r i o a r à a c o r p u l u i

c a l o s , c u c a r e f o r m e a z ä ' t r i u n g h i u l s u b - c a l o s ; a j u n g ä n d l a n i v e l u l s p l e n i u l u i

c o r p u l u i c a l o s , a c e a s t ä b a n d e l e t à t r e c e p e f a t a l u i s u p e r i o a r à S i s e c o n t i n u ä c u

n e r v i i l u i L a n c i s i . I n a i n t e , f a s c i a d e n t a r d p ä t r u n d e i n s a n t u l c a r e d e s p a r t e c i r -

c o n v o l u t i u n e a h i p o c a m p u l u i d e c â r l i g u l e i a p o i s e p i e r d e i n a c e s t

S e c t i u n e a l u i F l e c h s i g , m e r g e d e l a f a t a e x t e r n a l a h e m i s f e r u l u i , p a n a l

l a f a t a i n t e r n ä . , i n t e r e s A n d u - 1 I n t o a t à l u n g i m e a l u i ( v e z i f i g . 1 9 ) . P e n t r u

c a a o e a s t ä s e c t i u n e s ä n e c l e a r e z u l t a t e l e o e r u t e , t r e b u e i n c e p u f g p e f a t a

e x t e r n à a h e m i s f e r u l u i , i m e d i a t c l e a s u p r a s d s u r e i l u i S y l v i u s

i d u s I

d i n a f a r ä l i n ä l u n t r u

i p u t i n d e s u s i n j o s , a s t f e l c a s a l s e s a r s e a s e i p e f a t a

i n t e r n a l a h e m i s f e r u l u i , l a m i j l o c u l n u c l e u l u i o p t i c .

S e c f i u n e a B r i s s a u d e o m o d i f i c a r e a p r e c e d e n t e i ; e a m e r g e i n s ä d i n ä u n t r u

i n a f a r ä . P e n t r u a f a c e a c e a s t ä s e c t i u n e , t r e b u e s ä e v i d e n t i e m m a i i n t i i n u c l e u l

c a u d a t , d e s c h i z ä n d p r e l u n g i r e a f r o n t a l ' a ' a v e n t r i c u l u l u i l a t e r a l a p o i p u n e m c u -

t i t u l o b l i c i n j o s s i n a p o i , a s t f e l i n c ä t s d t r e a c ä p r i n c a p u l n u c l e u l u i c a u d a t s i

p r i n s t r a t u l o p t i c , l a u n i r e a t r e i x n i i s u p e r i o a r e c u c e l e d o u ä t r e i r n i i n f e r i o a r e s i

s e c t i o n A m p a n

c e a j u n g e m p e f a t a e x t e t r n ä a h e m i s f e r u l u i . A c e a s t ä s e c t i u n e e s t e

m a i u s o r d e c ä t p r e c e d e n t a .

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°

,

. . .

- . .

. .

-

i . ' i

,

-

T . -

s

. )

r

' ' '

o f

' ' O ' " - - 7 - -

: .

F i g . 1 9 .

T r a i e c t u l s e c t i u n e i l u i F l e c h s i g ( B r i s s u a d ) .

6 . S e c t i u n e a h e m i s f e r u l u i c e r e b e l o s s e f a c e d e - a - l u n g u l m a r e i c i r c u m -

f e r i n t e . S e v e d e d i s p o z i t i u n e a s u b s t a n t e i c e n u s i i s i a s u b s t a n t e i a l b e ,

a r b o r e l e v i e ç i i , n u c l e u l d i n t a t

i n u c l e i i d i n t a t i a c c e s o i i i .

S f u d i u l s e g m e n f u l u i B . P e a o e s t s e g m e n t r e p e t ä ' m p u n c t e l e i , 2 ,

s i 3

d e p e h e t n i s f e r u l A . D u p ä a o e a s t a f a c e m s e c t i u n i l e l u i P i t r e s , d u p l c e

m a i i n t a i a m d o s p r i n s o e r e b e l u l d e a - 6 e r ( v e z i m a i s u s ) .

S e c t i u n i l e l u i P i t r e s s u n t i n n u m ä ' r d e s a s e . E l e s u n t t r a n s v e r s a l e

p a r a l e l e c u s c i s u r a l u i R o l a n d o . P e n t r u a f a c e m a i c o m o d s e c t i u n i l e l u i

P i t r e s , a s e z A m h e t n i s f e r u l p e f a t a l u i i n t e r n ä

i e x a m i n ä ' m s c i s u r a l u i

R o l a n d o .

P r i m a s e c t i u n e ( p r e - f r o n t a l à ) t r e o e l a o d i s t a n t ä ' d e 5 c m ? m i n t . =

1 8 7

5 . E x a m e n u l s u p r a t e t e i r e z u l t a t e d i n s e c t i u n e a L i d P l e c h s i g . P e a c e a s t i

s e c t i u n e p u t e m v e d e a :

c a p s u l a i n t e r n à c u f o r m a e i c a r a c t e r i s t i a i n u n g h i u ( g e n u n c h i ) ;

r a p o r t u r i l e d i n t r e c e i t r e i n u c l e i : o p t i c , l e n t i c u l a r

s i

c a u c l a t . N u c l e u l c a u d a t

e s e p a r a t d e c e l l e n t i c u l a r p r i n s e g m e n t u l a n t e r i o r a l c a p s u l e i i n t e r n e ; n u c l e u l

o p t i c e s e p a r a t d e c e l l e n t i c u l a r p r i n s e g m e n t u l p o s t e r i o r a l c a p s u l e i i n t e r n e ;

l a m e k d e s u b s t a n t à

a l b g ( m e d u l a r à ) , c a r e s e g ä s e s c p e n u c l e u l o p t i c ;

f o r m a n u c l e u l u i l e n t i c u l a r ( t r i u n g h i u l a r à )

s i

l a m e l e c e - 1 s t r á b a t ;

a n t e m u r u l , o l a m ' a d e s u b s t a n t à c e n u s i e s i t u a t à t n t r e n u c l e u l l e n t i c u l a r s i

i n s u l a ;

c a p s u l a e x t e r n A , o

l a m g d e s u b s t a n t d a l b ä s i t u a t f l i n t r e n u c l o u l c a u d a t s i

a n t e m u r ;

c a p s u l a e x t r e m à , s i t u a t à i n t r e a n t e m u r

s i l o b u l i n s u l e i .

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1 8 8

s c i s u r e i ; a 2 - a s e c t i u n e ( p e d i c u l o - f r o n t a l d ) t r e c e p r i n p i c i o r u l c e l o r t r e i

c i r c o n v o l u t i u n i f r o n t a l e ; a 3 - a s e c t i u n e ( f r o n t a l d ) t r e c e p r i n c i r c o n v o l u -

t i u n e a f r o n t a l I a s c e n d e n t à ; a 4 - a s e c t i u n e ( p a r i e t a l d ) t r e c e p i - i n c i r c o n -

v o l u t i u n e a p a r i e t a l ä a s o e n d e n t I ; a 4 - a s e c t i u n e ( p e d i c u l o - p a r i e t a l d ) t r e c e

p r i n p i c i o r u l c e l o r d o u I c i r c o n v o l u t i u n i p a r i e t a l e , s i a 6 - a s e c t i u n e ( o c c i p i -

t a l d ) t r e c e l a . i c m i n a i n t e a s c i s u r e i p e r p e n d i c u l a r e e x t e r n e .

E x a m e n u l s e c f i u n d o r l u i P i t r e s . D u p á c e a m f I c u t s e c t i u n i l e d e m a i

s u s , e x a m i r a r n f i e c a r e d i n s e g m e n t e l e r e z u l t a t e ( T e s t u t ) .

t . S e c t i u n e a p r e - f r o n t a l d n e a r a t a c e n t r u l o v a l i n c o n j u r a t d e s u b s t a n t a

c e n u s i e .

S e c t i u n e a p e d i c u l o - f r o n t a l d n e a r a t a l o b u l i n s u l e i , e x t r e m i t a t e a a n t e r i o a r ä

e n u c l e u l c a u d a t s i l e n t i c u l a r , s e p a r a t i p r i n c a p s u l a i n t e r n a s i c e n t r u l o p t i c .

A c e s t a e i m p ä r t i t d e P i t r e s i n t r e i p o r t i u n i , p r i n d o u I l i n i i c o n v e n t i o n a l e , c a r e

p l e a c ä d i n f u n d u l s a n t u l u i f r o n t a l s u p e r i o r s i f r o n t a l i n f e r i o r l a c a p s u l a i n t e r n ä :

f a s c i c o l u l p e d i c u l o - f r o n t a l s u p e r i o r ( d e l a c a p s u l a l a p r i m a f r o n t a l a ) , f a s c i c o l u l

p e d i c u l o - f r o n t a l m i j l o c i u ( d c l a c a p s u l a l a f r o n t a l a a I I - a S i f a s c i c o l u l p e d i c u l o -

f r o n t a l i n f e r i o r ( m e r g e l a f r o n t a l a m i j l o c i e ) .

S e c t i u n e a f r o n t a l d a r a t ä : i n s u l a , n u c l e u l l e n t i c u l a r c u p a r t i l e c o n s t i t u t i v e

( p u t a m e n , g l o b u s p a l l i d u s ) , n u c l e u l c a u d a t , n u c l e u l o p t i c , c a p s u l a i n t e r n ä . ( i n t r e

n u c l e u l o p t i c s ; c e l l e n t i c u l a r ) , a n t e m u r u l , c a p s u l a e x t e r n a ( f u m e n u c l e u l l e n t i -

c u l a r s i l n t e m u r ) , c a p s u l a e x t e r n ä ( h a r e a n t e m u r s i i n s u l a ) .

C e n t r u l o v a l e

c o m p u s d i n f a s c i c o l e l e f r o n t a l e , d e a s u p r a s c i z u r e i l u i S y l v i u s s i f a s c i c o l e l e s f e -

n o i d a l e s u b s c i z u r a l u i S y l v i u s .

S e c t i u n e a p a r i e t a l d s e a m a n a c u p r e c e d e n t a i n c e p r i v e s t e n u c l e i i . C e n t r a l

o v a l e s t e i m p ä r t i t i n p a t r u f a s c i c o l e : t r e i f a s c i c o l e p a r i e t a l e ( s u p e r i o r , m i j l o c i u

s i i n f e r i o r ) d e a s u p r a s c i z u r e i l u i S y l v i u s s i u n f a s c i c o l t e m p o r o - s f e n o i d a l , d e d e -

s u b t u l s c i s u r e i l u i S y l v i u s .

S e c t i u n e a p e d i c u l o - p a r i e t a l d , a t i n g e e x t r e m i t a t e a p o s t e r i o a r a a n u c l e u l u i

o p t i c , n u c l e u l l e n t i c u l a r a d i s p ä r u t . C e n t r u l o v a l e i m p a r t i t i n t r e i f a . s c i c o l e :

f a s c i c o l u l p e d í c u l o - p a r i e t a l s u p e r i o r , r ä s p u n d e c i r c o n v o l u t i u n i i p a r i e t a l e s u p e -

r i o a r e ; j a s c i c o l u i p e d i c u l o - p a r i e t a l i n f e r i o r r ä s p u n d e c i r c o n c o l u t i u n i i p a r i e t a l e

i n f e r i o a r e ; f a s c i c o l u l t e m p o r o - s f e n o i d a l , r ä s p u n d e l o b u l u i s f e n o i d a l , s u b n u c l e i i

o p t o - s t r i a t i .

S e c t i u n e a o c c i p i t a l a e f o r m a t ä d i n c e n t r u l o v a l i n c o n j u r a t d e s u b s t a n t a

c e n u s i e .

S e e t i u n i l e ¿ u s e i n c e r e b e l .

P e h e m i s f e r u l c e r e b e l o s r I m a s , f a c e m o

s e r i e d e s e c t i u n i v e r t i c a l e

i p a r a l e l e i n t r e e l e ; p i - i n a j u t o r u l l o r , c o r n -

p l e a r n c u n o s t i n t e l e d e j a a p I t a t e d e s p r e n u c l e i

i a r b o r e l e v i e t i i .

V I I . D E S C O P E R I R I

L a s t u d i u l d i s e c t i e i s u n t a n e x a t e o s e r i e d e l u c r I r i n u m i t e d e s c o p e r i r i .

E l e r e p r e z i n t I t r a n s i t i a i n t r e d i s e c t i a p r o p r i u z i s ä "

i l u c r I r i l e p r a c t i c e

a l e m e d i c i n e i o p e r a t o a r e

i c a a t a r e s u n t l e g a t e d e s t u d i u l a n a t o r n i e i

t o p o g r a f i o e .

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I g 9

C e e s t e o d e s c o p e r i r e l

D e s c o p e r i r e a e s t e g ä s i r e a r a p i d ä

i p r e d s ä

a u n u i o r g a n p r i n a j u t o r u l d a t e l o r p u s e l a i n d e m â n ä d e a n a t o m i e .

I m p o r t a n f a d e s c o p e r i r i l o r .

A c e s t e l u c r ä r i a u u n d u b l u s c o p :

U n s o o p d i d a c t i c .

P r e c i z a r e a r a p o r t u r i l o r p e c a r e l e p r e z i n t à

d i f e r i t e l e o r g a n e o e o o n s t i t u e s c r e g i u n i l e t o p o g r a f i o e .

U n s o o p p r a c t i c .

D e s o o p e r i r i l e r e p r e z i n t à p a r t e a f u n d a m e n t a l ä a

o e l o r m a i m u l t e o p e r a t i u n i c h i r u r g i c a l e .

C u m s e f a c e o d e s c o p e r i r e l

C o n t r a r d i s e c t i u n i i , c a r e t r e b u e f I c u t ä d e

u n s i n g u r o p e r a t o r , l a d e s c o p e r i r i i a u p a r t e : u n o p e r a t o r

i u n a f u t o r .

S e i n t e l e g e u s o r c 1 r o l u l p r i n c i p a l ' 1 1 a r e o p e r a t o r u l ; a j u t o r u l b u n ,

u s u r e a z à , i n s ä , m u l t l u c r u l . V o m v e d e a p e r a n d , c a r e e s t e r o l u l f i e c A r u i a .

I . O p e r a t o r u l .

1 . I n a i n t e d e a i n o e p e l u c r u l , o p e r a t o r u l t r e b u e s ä - s i

r e a m i n t e a s c ä d a t e l e a n a t o m i c e p r i n d p a l e , a l e o r g a n a l u i a u t a t ; e l e n u

s u n t t o a t e c e l e s c r i s e i n t r a t a t e l e d e a n a t o m i e d e s c r i p t i v ä , c i n u m a i a o e l e a

c a r e a j u t ä . " l a g ä s i r e a l u i r a p i d ä .

L a & c a r e c l e s c o p e r i r e e l e s u n t r e z u m a t e i n c a p i t o l u l c o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e

s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e " .

2 . D u p à a c e s t p r i m t i m p , f o a r t e i r n p o r t a n t , o p e r a t o r u l t r e c e l a

e x p l o r a r e a r e g i u n i i , i n c a r e s e f a c e d e s c o p e r i r e a p e n t r u a g ä s i r e p e r u r i l e

i n d i s p e n s a b i l e o p e r a t i u n i i . P e n t r u c a r e p e r u r i l e O . f i e f o l o s i t e c o s u c o e s ,

t r e b u e i n s ä c a r e g i u n e a a b o r d a t ä s ä f i e p u s ä i n t e o a n u m i t ä p o z i t i u n è .

A c e s t t i m p o p e r a t o r a f o s t d e s c r i s s u b n u m e l e d e p o z i t i e

s i

e x p l o r a r e " . O p e -

r a t i u n e a t r e b u e i n c e p u t a i n a i n t e d e a s e f i a f l a t r e p e n i r i l e .

D e s o o p e r i r e a i n c e p e c u i n d z i a p i e l e i , c a p e s e f a c e d e - a - l u n g u l u n e i

¡ l i n g d e o p e r a t i u n e , d e t e r m i n a t ä C u a j u t o r u l r e p e r u r i l o r r e g i u n i i . I n c i z i u n e a

a r e o l u n g i m e , c e v a r i a z à . I n d z i u n e a p i e l e i c u p r i n d e d o i t i m p i :

F i x a r e a p i e l e i . C u m a n a s t a n g ä l o p e r a t o r u l f i x e a z à p i e l e a , i n t r e

p o l i o e l e s i t u a t d e

o

p a r t e a l i n i e i d e i n c i z i u n e i c e l e l a l t e d e g e t e d e p a r t e a

o p u s à a a c e s t e i l i n i i .

A o e s t p u n c t a r e d e s t u l d e m a r e i m p o r t a n t ä ,

e l c i

p i e l e a n u e s t e b i n e f i x a t ä a l u n e c à s i s e d e p l a s e a z à d e p e r e , g i u n e a

v o i t ä . L i n i a d e i n c i z i z u z e n u t r e b u e c o n f u n d a t ä C u u n j a d e o p e r a t i e ; e a

r e p r e z i n t ä n u n i a i o p o r t i u n e d i n a c e a s t a ;

I n c i z i u n e a p r o p r i n z i s ä . C u t i t u l t i n u t i n m a n a d r e a p t ä , c a u n c o n d e i

d e s c r i s , 1 e s t e a p l i c a t c u v a r f u l i n j o s , l a c a p ä t u l l i n i e i d e i n c i z i e , p e r p e n -

d i c u l a r p e s u p r a f a t a p i e l e i . E l e s t e i n t r o d u s i n p i e l e p a n ä . " c e i - a m s t r ä b ä t u t

1 I n c h i r u r g i e , c u t i t u l e s t e t i n u t I n d i f e r i t e m o d u r i , d u p ä n a t u r a i n c i z i u n i i : 1 . P e n t r u

i n c i z i i l e m a r i , e l s e t i n e c a u n a r c u s d e v i o a r d . 2 . C ä n d s e p ä t r u n d e d i n t e o d a t a p ä n ä

i n f u n d u l u n e i r e g i u n i , s e t i n e c a u n c u t i t d e m a s a . 3 . L a a m p u t a t i i e p r i n s c u t o a t ä

m ä n a .

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t o a t à g r o s i m e a e i ( c a r n 3 m m ) ; I n u r m ä s e i n c l i n ä l a m a t ä i e t o a r e c u 4 0 0 ,

t ä i n d p i e l e a p A n à l a t e r m i n a r e a l i n i e i d e i n c i z i u n e , u n d e c u t i t u l e s t e r i d i c a t

i a r p e r p e n d i c u l a r . I n a o e s t m O d s e e v i t à c o z i l e , a d i c l s e c t i o n a r e a i n c , o m -

p l e t à a p i e l e i , l a e x t r e m i t a t i l e i n c i z i u n i i . C o z i l e d a u u n a s p e c t n e e s t e t i c

i n g r e u i a z 1 o p e r a t i u n e a , c k c i i n c i z i u n e a s e s c u r t e a z à c u l u n g i m e a l o r .

D u p à s e c t i u n e a p i e l e i , o p e r a t o r u l t r e b u e s à s t r ä b a t à t o a t e p l a n u r i l e

c e a c o p ä r o r g a n u l c ä u t a t , p r i n s e c p u n e a s a u i n d e p ä x t a r e a l o r .

U n i i c h i r u r g i s a t u e s c s ä : s e f a c I i n c i z i u n e a f a s c i e i p e o s o n d à c a n e l a t ä

i n t r o d u s l p e s u b e a ; p e n t r u . c i n e c u n o a s t e a n a t o m i a , a c e a s t à p r e c a u t i u n e

e s t e i n u t i l à .

U l t i m u l t i m p a l d e s c o p e r i r i i c o n s t ä i n c ä u t a r e a o r g a n u l u i c e r u t

n u p o a t e a v e a l o c d e c a t d u p ä : c e p l a n u r i l e a c o p e r i t o a r e a u f o s t i n c i z a t e

a p o i b u z e l e p l à g i i i n d e p ä r t a t e ( t r a s e i n a f a r g ) .

P e n t r u a n u n e r ä t I c i i n t i m p u l o p e r a t i u n i i , a v e m n e v o i e i n o n c e

m o m e n t d e a n u m i t e r a p o r t u r i p r e c i s e , a l e o r g a n u l u i ( r e p e r u r i d e o p e -

r a t i c ) . E v i d e n t i e r e a d i f e r ä d u p ä c u m a v e m d e a f a c e c u u n v i s o e r s a u

o r g a n e x t r a - c a v i t a r . O r g a n e l e e x t r a - c a v i t a r e ( v a s e , n e r v i ) s u n t i n c o n j u -

r a t e d e t e s u t c o n j u n c t i v , p e c a r e t r e b u e s ä . " - 1 d i l a c e r ä m , p e n t r u a l e p u n e

i n e v i d e n t ä , p e c a n d v i s o e r e l e s u n t p u s e i n e v i d e n t ä i m e d i a t d u p ä d e s -

c h i d e r e a o o n v e n a b i l ä a c a v i t ä t i i r e s p e c t i v e .

D e s p r e i z o l a r e a v a s e l o r . V a s e l e s u n t i n v e l i t e t e a c a , c a r e t r e b u e d e s c h i s ä .

A c e s t t i m p s e p o a t e f a c e f i e p r i n r u p e r e a t e c e i c u s o n d a c a n e l a t d f i e p r i n s e c t i o -

n a r e a e i ( i n c i z i u n e a p e n t r u v a s e l e m a r i $ i r u p e r e a p e n t r u c e l e d e c a l i b r u m i c ) .

S e c t i u n e a t e c e i v a s c u l a r e n u c o n s t ä i n d i s e c t i a v a s u l u i c u s c a l p e l u l . E a s e f a c e

a s t f e l : s e t i d i e d c u p e n s a t e a c a v a s c u l a r g , f o r m a n d o p i l c a t r a n s v e r s a l l ä ) , p e c a r e

o s e c t i o n i a r n c u v a r f u l s c a l p e l u l u i , p u n a n d i n e v i d e n t a a r t e r a p e o r n i c g i n t i n -

d e r e . A p o i s e d e s l i p e s t e t e a c a d e v a s , i n c l é p a r t a n d f i e c a r e d i n b u z e l l e t e c e i s i

i z o l a n d u - l e d e p e r e t e l e v a s c u l a r , c u s o n d a c a n e l a t ä .

I z o l a r e a v a s u l u i p r i n r u p e r e a t e c e i s e f a c e a s t f e l : i n d e x u l s t a n g e s t e i n t r o d u s

I n f u n d u l p l g g i i , l a n g ä a r t e r a , p e c a r e o s u p r a v e g h i a z ä , i a r m a n a d r e a p t i a d u c e

s o n d a p e r p e n d i c u l a r p e m i j l o c u l v a s u 1 u i c a u t a n d s a p e r f o r e z e s i

s a r u p a t e a c a "

( F a r a b e u f ) .

A c e s t i t i m p i c o n s t i t u e s c o d e s c o p e r i r e ; d a r s e i n t e l e g e d e l a s i n e e l

e i p o t f i a m p l i f i c a t i p r i n a d l u g a r e a a l t o r m a n o p e r e n e c e s a r e s a u

p r i n c o n o e n t r a r e a a d o i t i m p i i n t e u n u l s i n g a r .

I I . A j u t o r o l a r e r o l u l : 1 . S à . m e n t i n ä p i e s a s a u r e g i u n e a i n p o z i t i a i n -

d i c a t ä d e o p e r a t o r p e n t r u e x p l o r a r e

i i n c i z i e ; 2 . s ä d e p ä r t e z e p l a n u r i l e

s e c t i o n a t e , u s u r i n d d e s c o p e r i r e a ;

i 3 . s ä d e a p i e s e i p o z i t i u n e a p o t r i v i t ä

( r e l a x a r e ) p e n t r u a u t a r e a o r g a n u l u i ( t i m p u l 4 ) . A j u t o r u l e s t e d e o u t i l i -

t a t e i n o o n t e s t a b i l ä ; a d e s e a s u c o e s u l u n e i d e s o o p e r i r i e s t e r e z u l t a t u l u n e i

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1 9 1

b u n e i n d e p a r t a r i a b u z e l o r i n c i z i u n i i . E l t r e b u e s á l u c r e z e d u p . i n d i c a -

t i u n i l e o p e r a t o r u l u i .

I n s t r u r n e n t e l e n e c e s a r e .

I n s t r u m e n t a r u l e s t e f o a r t e r e d u s : u n s c a l p e l ,

o p e n s ä d e d i s e c t i e

i o s o n d a c a n e l a t a p e n t r u o p e r a t o r s ' t d o u a d e p a r t a -

t o a r e p e n t r u a j u t o r . I n c a z u r i s p e c i a l e s e i r n p u n

i a l t e i n s t r u m e n t e , d e

e x e m p l u : l a c a p , u n d e t r e b u e s à p e r f o r a m o s u l . ( o p e r a t i u n e c u n o s c u t a

s u b n u m e l e d e t r e p a n a t i e ) , a v e r n n e v o e d e o r a z u s A p e n t r u c u r a t i t u l

o s u l u i

i d e i n s t r u m e n t e d e p e r f o r a t . I n c h f r u r g i e , o p e r a t i u n e a s e f a c e

C u a n u m i t e i n s t r u m e n t e d e p e r f o r a t , n u m i t e t r e p a n u r i ; e l e s u n t d e s c r i s e

i n t r a t a t e l e d e t e h n i c a c h i r u r g i c a l ä . I n d e s c o p e r i r i l e a n a t o m i c e , t r e p a -

n a r e a s e f a c e c u d a l t a

i c i o c a n u l . ( A r p u t e a f a c e e x c e p t i e n u m a i t r e p a -

n a r e a m a x i l a r u l u i i n f e r i o r , p e n t r u d e s o o p e r i r e a d e n t a r u l u i i n p o r t i u n e a

v e r t i c a l A , u n d e s e i n t r e b u i n t e a z a u n p e r f o r a t o r d e o a s e , c A c i c u d a l t a s ' t

c i o c a n u l , m a x i l a r u l s ' a r s p a r g e ) . E b i n e s à a v e r n l a i n d e m A n à s i o p e n s ä

m u s c a t o a r e ( p e n o e g o u g e ) , p r i n a j u t o r u l c ä r e i a m a x i m o r i f i c i u l o s o s . L a

d e s c o p e r i r i l e p e t o r a c e , a v e m n e v o e d e u n c o s t o t o m p e n t r u s e c t i o n a r e a

o a s e l o r ( a o e s t i n s t r u . m e n t e c u n o s c u t d i n s a l a d e d i s e c t i e ) , i a r l a d e s c o p e -

r i r i l e p e a b d o m e n d e d e p a r t a t o a r e m a i m a r i , p e n t r u a d e p a r t a m a i b i n e

b u z e l e p l a g i i d e l a p a r o t o m i e .

C 3 s e d e s c o p e r a l

O n c e o r g a n p o a t e f i d e s c o p e r i t , p e c a d a v r u . D u p à

c u m a m s p u s , i n s a d e s c o p e r i r i l e a u u n s c o p p r a c t i c

i d e a c e e a n u v o m

a v e a i n v e d e r e d e c A t p e c e l e c e i n t r a l i n p r a c t i c a c h i r u r g i c a l ä . . D e s c o p e r i r i l e

s e f a c m u l t m a i u s o r p e c a d a v r e l e p r o a s p e t e , c a c i p l a n - u t i l e s e d e p a r t e a z á

b i n e i l u c r u l m e r g e i n m o d m a t e m a t i c , p e c A n d p e c a d a v r e l e c o n s e r -

v a t e , p l a n u r i l e n u s e m a i i n d e p A r t e a z a a s a d e u s o r .

S f a t u r i p r a c t i c e .

t . O p e r a t i u n e a t r e b u e c o n c l u s a c u c a l m ; f i e c a r e t i m p

t r e b u e c u g e t a t . S á n u p u n e m m A n a p e c u t i t i n a i n t e d e a f i e x p l o r a t

b i n e r e g - i u n e a

i d e a f i c h i b z u i t p l a n u l d e o p e r a t i c .

P r o c e d A n d m e t o d i c , d e s c o p e r i r e a c a p a t a o p r e c i z i u n e m a t e m a t i c A .

I n c a z c A o r g a n u l n u e d e s c o p e r i t , r e p u n e m p l a n u r i l e l a l o c , r e f a c A n d

r e g i u n e a ; a p o i e x a m i n a m s u c c e s i v b u z e l e p l a g i i , p e n t r u a v e d e a d a C A

n u c u m v a a r ä i m a s s u b v r e u n a d i n e l e . D e o b i o e i , i n s u c c e s u l d e s c o p e r i r i i

n u c o n s t a i n p r e z e n t a u n e i a n o m a l i i , c i d i n c a u z a c a t i m p i i o p e r a t i u n i ï n ' a u

f o s t b i n e c a l c u l a t i . N u m a i c A n d s u n t e m a b s o l u t s i g u r i , d e e x a c t i t a t e a o p e -

r a t i u n i i

i c A n d c o n t r o l u l n u n e - a a r a t a t o r g a n u l , p u t e m d e c l a r a e x i s t e n t a

u n e i a n o m a l i i .

P e n t r u c a s u c c e s u l u n e i d e s o o p e r i r i s a f i e a s i g u r a t , p l a n u r i l e s e c -

t i o n a t e t r e b u e s c f o a r t e b i n e i n d e p ä r t a t e . A o e s t r o l ' 1 1 a r e a j u t o r u l , c a r e

t r e b u e , i n s a , s á l u c r e = n u m a i d u p A i n d i c a ç i i l e o p e r a t o r u l u i .

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1 9 2

O p e r a t i u n e a t r e b u e o o n d u s a c u o a r e c a r e g u s t e s t e t i c , a s t f e l , n u s u n t

p e r m i s e c o z i l e l a i n c i z i u n i , s e c t i u n e a v i n e l o r m a r i a c I r o r s A n g e m u r d a -

r e s t e p l a g a , s e c t i u n i l e f ä r a r o s t a l e m u s c h i l o r .

O n c e d e s o o p e r i r e p o a t e f i c o m o d e x e c u t a t a i n m a x i m u m i s m i n u t e .

N i c a i r i m a i b i n e c a a i c i n u s e p o t r i v e s c c u v i n t e l e : g r a b e g e - t e i n c e t " .

P l a n u l d e s t u d i u . I n a o e s t m a n u a l d e s c o p e r i r i l e s u n t g r u p a t e d u p a

m a r e l e s e g m e n t e a l e c o r p u l u i ; i a r l a f i e c a r e d i n a c e s t e a , d i v a , n a t u r a

o r g a n u l u i . I n t r ' u n t a l i l o u r e z u m a t i v , l a s f a r s i t , v o i u d a u n p l a n , c e t r e b u e

u r m a t i n s a l a d e d i s e c t i e .

1 . C A P U L

D E S C O P E R I R E A N E R V I L O R

N e r v u l t r i g e m e n c u r a m u r i l e l u i .

C a u t a r e a n e r v u l u i t r i g e m e n s i a r a m u -

r i l o r l u i , n u c o n s t i t u e n u m a i o o p e r a t i u n e d e t e h n i c a a n a t o m i c a , d a r c h i a r

d e u t i l i t a t e t e r a p e u t i c a . D o u a d i n r a m u r l i e l u i : n e r v u l m a x i l a r i n f e r i o r

0 . m a n d i b u l a r p o t f i d e s c o p e r i t e i n m o d d i r e c t , p e c á n d a t r e i a r a m u r a :

n e r v u l o l t a l m i c , n u e s t e a c c e s i b i l a d e c A t p r i n r a m u r i l e t e r m i n a t e ( n e r v u l

f r o n t a l i n a z a l ) .

I . N e r v u l o f t a l m i c a r e t r e i r a m u r i : n e r v u l n a z a l , f r o n t a l § i l a c r i m a l .

A o e s t d i n u r m ä n u a r e n i c i o u t i l i t a t e p r a c t i c k " ; I I v o m r a s a l a o p a r t e s i

v o m e x p u n e n u n l i d e s c o p e r i r e a n e r v u l u i f r o n t a l § i n a z a l .

A .

N e r v u l f r o n t a l .

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e

s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e .

r . N e r v u l f r o n t a l e s t e c e a

m a i v o l u m i n o a s a r a m u r a a o f t a l m i c u l u i ; e l p a t r u n d e i n o r b i t a p r i n f i s u r a o r b i -

t a r a s u p e r i o a r a ( i n a f a r a i n e l u l u i l u i Z i n n )

s i

m e r g e d e - a - l u n g u l p e r e t e l u i s u p e r i o r

a l o r b i t e i , b i f u r a n d u - s e l a 4 - 5 m m i n a p o i a b a z e i o r b i t a r e . N e r v u l f r o n t a l a r e

d o u a r a m u r i : u n a e x t e r n d , m a i v o l u m i n o a s a l , n u m i t à n e r v u l s u p r a - o r b i t a r , c e

t r e c e p r i n s c o b i t u r a c u a c e l a s i n u m e , i m p r e u n a c u a r t e r a s u p r a - o r b i t a r à ( r a m u r 3

d i n a r t e r a o f t a l m i c a ) ; r a m u r a i n t e r n i i , m a i s u b t i r e ( f r o n t a l u l i n t e r n ) s e g l s o t e

i n a u n t r u l p r e c e d e n t e i .

I n c h i r u r g i e s e c a u t a n u m a i f r o n t a l u l e x t e r n ;

g a s i r e a

f r o n t a l u l u i i n t e r n c o n s t i t u e m a i m u l t , u n b u n e x e r c i t i u p e c a d a v n i .

A m b e l e r a m u r i s e c o m p o r t a a p r o a p e l a f e l ; d e a s u p r a a r c a d e i o r b i t a r e

s e

i m p a r t i n m a i m u l t e f i r e : u n c l e s u n t a s c e n d e n t e ( f r o n t a l e ) s i

a l t e d e s c e n d e n t e

( p a l p e b r a l e ) .

C e l m a i i m p o r t a n t r e p e r p e n t r u d e s c o p e r i r e a n e r v u l u i I I f o r m e a z à . " s c o b i -

t u r a s u p r a - o r b i t a r a , c a r e s e g a s e s t e i n t r e i m e a i n t e r n a a a r c a d e i o r b i t a r e . P a l -

p a r e a e i , r u t r e b u e f a c u t a p e f r u n t e , c i d e - a - l u n g u l m a r g i n i i s u b t i r i a a r c a d e i

o r b i t a r e ; o s i r n t i m m a i b i n e , p r i n o r b i t d , u n d e a c e a s t ä s c o b i t u f ä e s t e a c c e n t u a t i l

p r i n p r e z e n t a s c r i p e t e l u i o b l i c u l u i m a r e . U n e o r i , s c o b i t u r a s u p r a - o r b i t a r à e s t e

t r a n s f o r m a t A i n g a u r a , p r i n t e o p u n t e o s o a s a s i

i n a c e s t e c a z u r i , e a n u p o a t e f i

p a l p a t i i d e - a - l u n g u l m a r g i n i i o r b i t a r e , o g A s i m i n s a p r i n o r b i t à .

G a s i r e a n e r v u l u i p o a t e f i f a c u t à i n d o u a p a ' r t i : a ) i n a p o i a m a r g i n i i o r b i -

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1 9 3

t a r e ; b ) l a n i v e l u l f i s u r e i o r b i t a r e . C e l - m a i i m p o r t a n t p u n c t , p e n t r u d e s c o p e r i r e a

n e r v u l u i f r o n t a l e s t e i n a p o i a m a r g i n i i o r b i t a r e ( p u n c t u l a ) ; i a r d e a i c i I l p u t e m

u r m a r i i n a i n t e s p r e f r u n t e , s a u i n a p o i c a t r e f i s u r a o r b i t a r a .

5 . I n c i z i u n e a t r e b u e f a c u t a p e p l e o a p a i n a p o i a a r c a d e i s p r a n c e n o a s e ; s e f a c e

a c i m a i d e p a r t e d e a r c a d a o s o a s a i n v e d e r e a u n u i d u b d u s c o p : p r i m u l

s c o p e s t e

e s t e t i c s i v r e a c a p e v i u , c i c a t r i c e a s a f i e m a s c a t a d e p l i c e l e p l e o a p e i ; a l d o i l e a

s c o p , c a r e n e i n t e r e s e a z a p e n o i , e s t e t o p o g r a f i c s i n e f a c e s a p ä t r u n d e m i n o r -

b i t ä t o c m a i a c o l o u n d e t r e b u e s a g a s i m n e r v u l ( i n a p o i a a r c a d e i o r b i t a r e ,

p e

p e r e t e l e s u p e r i o r a l o r b i t e i , u n d e s u n t e m s i g u r i s a - 1 g a s i m , c a c i n e r v u l

e s t e v o l u -

m i n o s , n e f i i n d I n c A r a m i f i c a t ) .

D e s c o p e r i r e .

1 . I n a p o i a a r c a c l e i o r b i t a r e . P o z i t i e

e x p l o r a r e . D e t e r -

m i n a m m a i i n t a i l o c u l g a u r i i s u p r a o r b i t a r e . U n a j u t o r t r a g e i n s u s , t e g u -

m e n t e l e f r u n t i i , i a r o p e r a t o r u l t r a g e i n j o s , d e p l e o a p a , a s t f e l c ä . p i e l e a

r e g i u n i i s a f i e b i n e i n t i n s a .

I n c i z i u n e a e c u r b a c u c o n c a v i t a t e a i n j o s

i m e r g e d e - a - l u n g u l a r c a d e i

o r b i t a r e , l a 2 - 3 m m s u b e a . I n c i z i u n e a i n c e p e i n d r e p t u l a p o f i z e i o r b i -

t a r e ; i n t o t a l i t a t e e a m ä s o a r a 4 c m , i a r m i j l o c u l e i r a s p u n d e s c o b i t u r i i

s u p r a - o r b i t a r e .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . T a i e m m a i i n t a i p i e l e a , a p o i f i b r e l e m u § c h i u l u i

o r b i c u l a r ( p o r t i u n e a p a l p e b r a l a ) ; i n c i z i u n e a t r e b u e f ä c u t a C u p r u d e n t ä ,

p a n ä c e a j u n g e m l a o a p o n e v r o z a , c a r e e l i g a m e n t u l l a r g a l p l e o a p e i

s u p e r i o a r e . T h e m s a u d i l a c e r a m , a c e s t l i g a m e n t , i m e d i a t i n a p o i a a r c a d e l

o r b i t a r e ; d i n e l n e - a r a m a s n u r n a i o m a r g i n e ( b o r d u r a ) , c a r e n e s e r -

v e t e f o a r t e m u l t i n o p e r a t i u n e a n o a s t r ä .

C a u t a r e a n e r v u l u i . P e c a n d a j u t o r u l i n d e p a r t e a z a b u z a i n f e r i o a r a a

p l ä g i i , c u i n d e x u l s a u c u s o n d a c a u t d m s à s i m t i m s c o b i t u r a s u p r a - o r b i t a r a ,

p e p e r e t e l e s u p e r i o r a l o r b i t e i ( p u n c t d e r e p e r f o a r t e i m p o r t a n t ) , i n a p o i a

b o r d u r e i d e s p r e c a r e a m v o r b i t . I n e a s e g ä s e t e , m a i i n t i i a r t e r a § i . i n

v e c i n a t a t e a e i n e r v u l .

N o t a . i . N e r v u l f r o n t a l i n t e r n s e g a s e s t e i n a c e l a . s i t i m p s i i n a c e l a s i m o d ,

c u c e l e x t e r n ( p r i n o p e r a t i u n e a d e m a i s u s ) ; e l e s t e s i t u a t i n a u n t r u l p r e c e d e n -

t u l u i .

z . D u p a c e a m t d i a t l i g a m e n t u l l a r g , n u t r e b u e s a n e p i e r d e m i n t e s u t u l

g r a s o s a l o r b i t e i , c i s a c a u t a m s c o b i t u r a s u p r a - o r b i t a r a i m e d i a t i n a p o i a m a r g i n i i

o r b i t a r e , p e p e r e t e l e s u p e r i o r a l o r b i t e i . L u c r a n d a s t f e l s u n t e m s i g u r i c à g ä s i m

n e r v u l S i n u - 1 t a i e r n ; o p e r a t i u n e a a v a n d l o e i n a i n t e d e b i f u r c a t i u n e a l u i , u n d e

e s t e d e s t u l d e v o l u m i n o s .

2 . L a n i v e l u l f i s u r e i o r b i t a r e . a ) M a i i n t a i s e g a s e s t e n e r v u l f r o n t a l

e x t e r n , l a n i v e l u l s c o b i t u r i i s u p r a - o r b i t a r e , d u p a p r o c e d e u l d e m a i s u s ;

b ) D e a i c i , t r e b u e s ä d e s l i p i m g l o b u l o c u l a r p a n a l a f i s u r a o r b i t a r a

a o e a s t a o p e r a t i u n e s e f a c e p r i n a j u t o r u l u n e i s o n d e c a n e l a t e . A p o i , c u o

s p a t u l a , d a m o c h i u l i n j o s ( i n c h i r u r g i e e x i s t a u n a p a r a t s p e c i a l ) § i . t u r -

m ä r i m n e r v u l p e p e r e t e l e s u p e r i o r a l o r b i t e i , p a n a l a n i v e l u l f i s u r e i .

V . P a p i l i a n : M a n u a l p r a c t i c d e d i s e t t i e .

1 3

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1 9 4

B .

N e r v u l n a z a l

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e .

i . A d o u a r a m u r ä a o f t a l -

m i c u l u i , n e r v u l n a z a l , i n t r ä i n o r b i t à t o t p r i n f i s u r a o r b i t a r ä s u p e r i o a r à ( c h i a r

p r i n i n e l u l l u i Z i n n ) , a p o i m e r g e o b l i c c A t r e p e r e t e l e i n t e r n a l o r b i t e i , i n c r u -

c i s ä n d f a t a s u p e r i o a r ä a n e r v u l u i o p t i c ( s u b m u s c h i u l r i d i c ä t o r

s i

d r e p t u l i n t e r n )

s i

a j u n g f i n d l a g a u r a e t m o i d a l ä a n t e r i o a r à s e i m p a r t e I n d o u ä r a m u r i : a ) n e r v u l

n a z a l i n t e r n ,

s i b ) n e r v u l n a z a l e x t e r n .

N e r v u l n a z a l i n t e r n a r e u n t r a i e c t c o m p l e x , e l

i n t r à I n c r a n i u p r i n c o n -

d u c t u l e t m o i d a l a n t e r i o r , a p o i I n f o s e l e n a z a l e p r i n g a u r a e t m o i d a l à ; a j u n s a i c i

s e b i f u r c ä : f i r u l i n t e r n m e r g e l a d e s p ä r t i t o a r e a n a z a l ä , i a r c e l e x t e r n c ä t r e p e -

r e t e l e e x t e r n a l f o s e l o r n a z a l e , u n d e p d t r u n d e i n s a n t u l d e p e f a t a p o s t e r i o a r ä

a o s u l u i n a z a l $ i a p o i i e s e p r i n m i c a s c o b i t u r g d e p e m a r g i n e a i n f e r i o a r d a

o s u l u i n a z a l , l u a n d n u m e l e d e n e r v u l n a z o - l o b a r ;

N e r v u l n a z a l e x t e r n m e r g e p e p e r e t e l e i n t e ' r n a l o r b i t e i , d e - a 4 u n g u l m a r -

g i n i i i n f e r i o a r e a m u s c h i u l u i o b l i c m a r e ; l a c a t i v a m i l t i m e t r i i n a p o i a m a r g i n i i

a r b i t a r e s e i m p a r t e i n r a m u r i p e n t r u p l e o a p a s u p e r i o a r d , p e n t r u r ä d ä c i n a n a s u l u i

$ i c ä i l e l a c r i m a l e .

N e r v u l n a z a l i n t e r n n u p o a t e f i d e s c o p e r i t d e c A t i n i n t e r i o r u l o r b i t e i , a c o l o

u n d o e l p k r u n d e i n c o n d u c t u l o r b i t a r i n t e r n ; n e r v u l n a z a l e x t e r n p o a t e f i g ä s i t

l a n i v e l u l b a z e i o r b i t e i .

C a s d g ä s i m n e r v u l n a z a l i n t e r n , v a t r e b u i s ä d e s l i p i m p e r i o s t u l d i n a i n t e

i n a p o i p ä n ä l a g a u r a e t m o i d a l d .

C a s ä g ä s i m n e r v u l n a z a l e x t e r n v a f i n e v o i e n u m a i d e s e c t i u n e a m u s c h i u l u i

o r b i c u l a r .

i . D e s c o p e r i r e a n e r v u l i d n a z a l e x t e r n . P o z i t i e

i e x p l o r a r e . C a p u l e

i n t o r s d e p a r t e a o p u s à , a s t f e l c a o r b i t a s ' a "

f i e u p r a c c e s i b i l à . S e e x -

p l o r e a z ä . u n g h i u l i n t e r n a l o c h i u l u i , s c o b i t u r a s u p r a o r b i t a r ä :

i s c r i p e t e l e

o b l i c u l u i m a r e .

I n c i z i a e s t e c u r b à § i m e r g e d e l a u n g h i u l i n t e r n a l o c h i u l u i l a s c o b i t u r a

o r b i t a r à ,

a r c a d e i o r b i t a t e .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . D u p l c e a m i n c i z a t p i e l e a , f a i e m f i b r e l e m u s c u -

l a r e a l e o r b i c u l a r u l u i .

C A u t a r e a n e r v u l u i . N u n e o c u p ä i m d e l o c d e b u z a i n t e r n á a i n c i z i u n i i

( s u p e r o - i n t e r n 5 . ) , p e c á n d b u z a e x t e r n á e s t e p u t e r n i c t r a s ä l i n a f a r à , i m -

p r e u n á . C u m u c h i u l . S u b a o e s t a a p a r e t e s u t u l c e l u l o - g r ä s o s , c a r e a c o p e r e

o s u l ,

i I n c a r e v o m c a u t a c u s o n d a c a n e l a t l , n i § t e v i n e a n a s t o m o t i o e

i n t r e f a s c i a l à

i v e n e l e o r b i t e i ; 2 n v e c i n e i t a t e a a c e s t o r v e n e s e g i í s e t e

n e r v i d , s u b e l e , c h i a r p e p e r e t e l e i n t e r n a l o r b i t e i . ( N e r v u l e s t e u n e o r i

r a m i f i c a t

i f o a r t e s u b t i r e . )

z . N e r v u l n a z a l i n t e r n . I n c i z i u n e . C a

i p e n t r u n a z a l u l e x t e r n .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r s e f a c e c a

i l a n a z a l u l e x t e r n , i a r c á n d a m a j u n s

l a p e r i o s t , 1 1 s e c t i o n a m § i p e e l .

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1 9 5

D e s l i p i r e a p e r i o s t u l e d s e f a c e c u o r ä ' z u s ä s a u c u s o n d a c a n e l a t à , m e r -

g a u d d i n a i n t e i n a p o i , p e o i n t i n d e r e d e z c m .

C d , u t a r e a n e r v u l u i . C u u n d e p A r t ä t o r , t r a g e m g l o b u l o c u l a r i n a f a r l ;

i n t r e p ä r t i l e m o i a l e o r b i t e i

i p e r e t e l e e i i n t e r n , l a o p r o f u n z i r n e

v r e o z c m s e v e d e c o r d o n u l a l b s i s u b t i r e a l n e r v u l u i n a z a l i n t e r n .

I I .

N E R V U L M A X I L A R S U P E R I O R

N e r v u l m a x i l a r s u p e r i o r e s t e a d o u a r a m u r ä . a t r i g e m e n u l u i s i a r e

u n t r a i e c t c o m p l e x ; e l i e s e d i n c r a n i u p r i n g a u r a r o t u n d a . ' m a r e s i i n t r à

I n f o s a p t e r i g o - m a x i l a r ä , p e c a r e o s t r d b a t e i n m o d o b l i c ' A n a ' l a f i s u r a

o r b i t a r à i n f e r i o a r à , u n d e i n t r ä i n s a n t u l s u b - o r b i t a r ; p a r c u r g e a p o i , a c e s t

s a n t i n t o a t ä i n t i n d e r e a

i i e s e d i n e l p r i n g a u r a s u b - o r b i t a r ä . , f a i s p á n -

d i n d u - s e l a f a t ä , i n t r ' u n b u c h e t d e f i r e n e r v o a s e ( b u c h e t u l s u b - o r b i t a r ) .

N e r v u l , a s t f e l c o n s i d e r a t , a r e p a t r u p o r t i u n i : i n t r a - c r a n i a n d , p t e r i g o -

r n a x i l a r d , o r b i t a r g

b u c h e t u l s u b o r b i t a r ; i n p r a c t i c 6 e l e s t e d e s c o p e r i t

n u m a i i n u l t i m e l e t r e i p o r t i u n i ( p t e r i g o - m a x i l a r ä , s u b - o r b i t a r ä i b u c h e t u l

s u b - o r b i t a r ) .

A .

B u c h e t u l s u b _ o r b i t a r


s i


1 . B u c h e t u l s u b - o r b i t a r i e s e

p r i n g a u r a c u a c e l a s i n u m e

s i

s e r a s p a n d e s t e l a f a t ä ; e l e s t e a c o p e r i t d e m u s c h i i :

r i d i a t o r u l c o m u n a l b u z e i

s i

a l a r i p e i n a s u l u i

s i

r i d i c d t o r u l p r o p r i u a l b u z e i

s u p e r i o a r e , c a r e t r e b u e s c t d i a t i

s i

r i d i c a t i p e n t r u a p u n e n e r v u l i n e v i d e n t ä . 2 .

G a u r a s u b - o r b i t a r ä e s t e s i t u a t d c a m l a 5 m m s u b m a r g i n e a i n f e r i c a r ä a o r b i t e i ,

d e - a - l u n g u l u n e i v e r t i c a l e c e t r e c e i n t r e p r i m u l

s i

a l 2 - l e a m o l a r ( L e t i é v e n t ) , d e -

a - l u n g u l u n e l H u l l c e m e r g e d e l a s c o b i t u r a s u p r a - o r b i t a r d l a c o m i s u r a l a b i a l ä

( P o i r i e r ) , l a j u m ä t a t e a d i s t a n t e i

c l i n t r e t u b e r c u l u l m a l a r

s i

u n g h i u l i n t e r n a l

o c h i u l u i ( J u v a r a ) ; c e l m a i b u n r e p e r , I i f o r m e a z a u n j a i n d i c a t à d e P o i r i e r .

3 . D a c a p a l p d m , p e c a d a v r u s a u p e v i u , r e g i u n e a s u p e r i o a r a a f e t e i , s i m t i m

C u u s u r i n t i i , p r o e m i n e n t a m a l a r u l u i ; p l i m b ä n d d e g e t u l d i n a f a r ä i n a u n t r u , a d i c ä

d e l a m a l a r a t r e n a s , d a m d e o d e p r e s i u n e , i n a c a r e i p o r t i u n e s u p e r i o a r ä ' ( l a

5 m m s u b m a r g i n e a o r b i t a r ä ) s e g ä s e s t e g a u r a s u s n u m i t ä . I n c o n c l u z i u n e :

p e n t r u d e s c o p e r i r e a n e r v u l u i e n e v o i e d e o i n c i z i u n e s i t u a t a i n d e p r e s i u n e a p r e -

m a l a r k l a 5 m m s u b m a r g i n e a o r b i t a r d

s i

p a r a l e l a c u a c e a s t a .

D e s c o p e r i r e a n e r v u l u i . P o z i t i e § i e x p l o r a r e . C a p u l e i n t o r s d e p a r t e a

o p u s ä o e l e i i n c a r e v r e m s a l o p e r ä m ; s e p a l p e a z a i p r o e , m i n e n t a m a l a r l

d e p r e s i u n e a d i n ä u n t r u l e i , s e s i m t e m a r g i n e a i n f e r i o a r ä a o r b i t e i

s e i n s e a m n ä ' d i s t a n t a d e 5 m m s u b e a ; i n a c e l a s i t i m p s e d u c e s i l i n i a -

r e p e r a l u i P o i r i e r .

I n c i z i u n e a p i e l e i e s t e c u r b ä , p a r a l e l a c u m a r g i n e a i n f e r i o a r a i a o r b i t e i

m e r g e l a s m m s u b e a , i n t i n z á n d u - s e d e l a p r o e m i n e n t a m a l a r ä . ( i n ä ' u n -

t r u l e i ) l a p r o e m i n e n t a n a z a l ä .

1 3 *

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1 9 6

S e c f i t u n e a p l a n u r i l o r . D e p g r t g m b u z e l e i n c i z i u n e i f ä c u t e

i d g m p e s t e

m u s c h i u l o r b i c u l a r ; I I s e c t i o n g m t r a g e m i n j o s i m p r e u n ä c u b u z a

i n f i e r i o a r g a i n c i z i u n i i ; s u b e l a p a r e i n s e r t i u n e a s u p e r i o a r ä a n w c h i l o r

r i d i c a l o r i . S e d e s i n s e r e a z g a o e s t i m u s c h i , c u s c a l p e l u l d e s u s i n j o s ( t i m p

f o a r t e i m p o r t a n t ) .

C d u t a r e a n e r v u l u i . S u b m u s c h i i r i d i c ä t o r i s e g ä s e s t e u n t e s u t c e l u l a r ,

I n c a r e t r e b u e s ä " c g u t g m n e r v u l . P l i m b g m v a r f u l s o . n d e i c h i a r p e / o s ,

m e r g f i n d d e s u s i n j o s s i d e l a d r e a p t a l a s t â n g a ( i n t r e n a s

i m a l a r ) ,

p A n g c e g g s i m g a u r a s u b o r b i t a r g , i n c a r e p u t e m i z o l a n e r v u l .

D e s c o p e r l r e a n e r v u l u i I n o r b i t à .


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . I n a c e a s t a p o r t i u n e , n e r v u l

m a x i l a r s u p e r i o r s e g i i s e s t e s i t u a t c h i a r p e p e r e t e l e i n f e r i o r a l o r b i t e i . I n p a r t e a

p o s t e r i o a r a , e l s t r a b a t e u n s a n t n u m i t s u b - o r b i t a r , i a r i n p a r t e a a n t e r i o a r a , t r e c e

p r i n t r ` u n a d e v a r a t c a n a l , s i t u a t i n i n t e r i o r u l p e r e t e l u i o r b i t a r i n f e r i o r . I n s a n t u l

s u b - o r b i t a r , n e r v u l e s t e s e p a r a t d e c o n t i n u t u l o r b i t e i p r i n p e r i o s t , i a r i n c a n a l u l

s u b - o r b i t a r , p r i n t u - ` o l a m e l a o s o a s a . D u p a c e a m a j u n s i n o r b i t a , e l s e g à s e l t e

f o a r t e u s o r , r i d i c a n d p e r i o s t u l s a u l a m e l a o s o a s ä " .

2 . P e v i u c a

s i

p e c a d a v r u ,

d i r e c t i u n e a c a n a l u l u i e s t e i n d i c a t g d e o l i n i e c e n u s i e . 3 . D i n r a p o r t u r i l e d e m a i

s u s , s e i n t e l e g e c a i n t i m p u l o p e r a t i u n i i a r v e m d e l u a t d o u a p r e c a u t i u n i : s à . " n u

i n t r A m i n s i n u s u l m a x i l a r

s i s d n u l e z d m c o n t i n u r u l o r b i t e i .

D e s c o p e r i r e . P o z i f i a c a p u l u i c i e x p l o r a r e . C a p u l p r i v e s t e i n s u s ; s e

e x p l o r e a z g m a r g i n e a i n f e r i o a r g a o r b i t e i , d e - a - l u n g u l c ä r e i a s e v a f a c e

i n c i z i a .

I n c i z : u n e a a r e f o r m a c u r b g c u c o n c a v i t a t e a i n s u s s i m e r g e d e - a - l u n g u l

m a r g i n i i i n f e r i o a r e a o r b i t e i p A n g l a i s m m i n a f a r a u n g h i u l u i i n t e r n

a l o c h i u l u i .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . I n c i z i a i n t e r e s e a z ä : p e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t ,

f i b r e l e o r b i c u l a r u l u i , t e s u t u l c e l u l a r s u b m u s c u l a r , p e r i o s t u l ( n u t r e b u e

u i t a t p e r i o s t u l ) .

C i i i i t a r e a n e r v u l u i . D u p g c e s ' a s e c t i o n a t p e r i o s t u l , p e m a r g i n e a i n -

f e r i o a r ä a o r b i t e i , s e d e p ä r t e a z A b u z e l e p l à g i i i c u s o n d a ( i n c h i r u r g i e c u o

r g z u s ä ) s e d e s l i p e s t e p e r i o s t u l d e p e p e r e t e l e o r b i t a r . P r i n a j u t o r u l u n e i

s p a t u l e r i d i c g m i n s u s g l o b u l o c u l a r s i p e r i o s t u l ; n e a p a r e l i n i a c e n u s i e ,

c a r e i n d i c ä c a n a l u l o r b i t a r . C a n a l u l p o a t e f i d e s c h i s i n t o a t ä i n t i n d e r e a

n e r v u l g ä s i t i n t o t t r a i e c t u l i n t r a - o r b i t a r .

D e s c r l e r e a n e r v u l u l I n f o s a p f e r i g o - m a x i l a r g ( p t e r i g o - p a l a t I n a j .

C o n s i c l o a t t u n i t e o r e t i c e

j

c o u c l u z i u n i p r a c t i c e .

I n a i n t e d e a a b o r d a d e s -

c o p e r i r e a n e r v u l u i p e c a d a v r u , e s t e

a b s o l u t n e c e s a r s d e x a m i n d m u n c r a n i u

c o m p l e t ( c u m a n d i b u l a ) s p r e a n e d a s e a m a d e s i t u a t i a p r o f u n d à a n e r v u l u i , i n

f o s a p t e r i g o m a x i l a r à . D e s e m n â n d p e s c h e l e t t r a i e c t u l l u i , d e l a g a u r a r o t u n d a

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l a f i s u r a s f e n o - m a x i l a r g , s e v e d e c a l n e r v u i o c u p a p o r t i u n e a c e a m a i s u p e r i o a r g

a f o s e i ( i n t r e a p o f i z a p t e r i g o i d a , t u b e r o z i t a t e a m a x i l a r u l u i s u p e r i o r s i a p o f i z a

a s c e n d e n t ä a p a l a t i n u l u i ) .

2 . I n s i t u a t i u n e a p r o f u n d ä , a c c e s u l n e r v u l u i e s t e i n g r e u i a t d e u n p r i m o b -

s t a c o l o s o s f o r m a t d e m a l a r s i d e a r c a d a z i g o m a t i c g ; a p o i d e u n a l t o b s t a c o l ,

m u s c u l a r , f o r m a t d e t e m p o r a l ( C u a p o n e v r o z a l u i ) s i p t e r i g o i d i a n u l e x t e r n s i i n

s f a r s i t , d e u n a l t r e i l e a o b s t a c o l , f o r m a t d e a r t e r a m a x i l a r a i n t e r n a ( c u r a r n u -

r i l e e i ) .

A b o r d a r e a a c e s t u i n e r v a s a d e p r o f u n d s i e v i t a r e a o b s t a c o l e l o r , a u d a t n a s t e r e

l a o s e r i e i n t r e a g a d e p r o c e d e e ; d i s c u t i u n e a l o r e p u r c h i r u r g i c a l g . A i c i v o i u

e x p u n e c e l m a i s i m p l u p r o c e d e u , d e u r m a t a t á t p e v i u , c g t s i p e c a d a v r u ,

c a r e n e d a n o t i u n i m a i p r e c i s e d e s p r e t o p o g r a f i a r e g i u n i i

s i d e s p r e c a l e a d e

a c c e s . A c e s t a e p r o c e d e u l n u m i t r e t r o - m a x i l a r ( S e g o n d ) , c a r e c o n s t d i n c g u t a r e a

n e r v u l u i , d u p g c e s ' a f a c u t s e c t i u n e a a r c u l u i z i g o m a t o - m a l a r , t i n â n d u - n e d e

f a t a p o s t e r i o a r d a m a x i l a r u l u i s u p e r i o r .

D e s c o p e r i r e a n e r v u l u i . P o z i f i e s i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e t u t o r s t n p a r t e a

o p u s ä o p e r a t i u n i i s i s e p a l p e a z g :

i . e x t r e m i t a t e a p o s t e r i o a r ä a a p o -

f i z e i z i g o m a t i o e ; z . m a r g i n e a s u p e r i o a r l a a r c u l u i o s o s c e l i m i t e a z 6

j o s f o s a t e m p o r a l ä

i c a r e e f o r m a t d e m a r g i n e a s u p e r i o a r ä a a p o f i z e i

z i g o m a t i o e , m a r g i n e a p o s t e r o - s u p e r i o a r ä a m a l a r u l u i

i a p o f i z a o r b i t a r à

e x t e r n à a f r o n t a l u l u i ; s e s i m t e d i s p o z i t i u n e a l u i i n u n g h i u s i s e n o t e a z ä

l o c u l d e u n i r e a l r a m u r e i o r i z o n t a l e c u c e a v e r t i c a l ä ; 3 . l o c u l d e i n t 1 1 -

n i n e a l m u s c h i u l u i m a s e t e r c u m a l a r u l .

I n c i z i u n e a e s t e c u r b I c u c o n c a v i t a t e a i n f e r i o a r ä ; e a e c o m p u s ä d i n

d o u ä , r a m u r i : u n a o r i z o n t a l ä m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i s u p e r i o a r e a

a r c a d e i z i g o m a t i o e ( p â n ä l a n i v e l u l u n d e a r c a d a i s i s c h i m b I d i r e c t i u n e a )

s i o r a m u r ä d e s o e n d e n t ä , c a r e s t r ä b a t e f a t a e x t e r n à a m a l a r u l u i i a j u n g e

l a m a r g i n e a a n t e r i o a r ä a m a s e t e r u l u i ( p u n c t u l d e u n i r e a l m u s c h i u l u i

c u m a l a r u l ) .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r s u p e r f i c i a l e s i a o b s t a c o l u l u i o s o s . D u p l c e a m

i n c i z a t p i e l e a

i t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t ,

s e c t i o n ä m : 1 . A p o n e v r o z a

t e m p o r a l ä p e m a r g i n e a s u p e r i o a r ä a a r c a d e i z i g o m a t i o e , a p o i m u s c h i i

z i g o m a t i c i

i p e r i o s t u l d e - a - l u n g u l i n c i z i u n i i p e m a l a r . 2 . P e c â n d u n

a j u t o r i n d e p ä r t e a z ä ' b u z e l e i n c i z i u n i i , o p e r a t o r u l s e c t i o n e a z ä , c u d a l t a

c i o c a n u l , i n a i n t e o s u l m a l a r

i i n a p o i a r c a d a z i g o m a t i c á l a n i v e l u l b i -

f u r c a t i e i e i .

D e s c h i d e r e a l a r g a a r e g i u n i i . A r c u l o s o s e d a t i n a p o i , i m p r e u n ä c u

f a s c i c o l u l j u g a l a l t e m p o r a l u l t i , c a r e s e i n s e r ä p e e l ; i n a i n t e a n o a s t r á

a p a r e m u s c h i u l t e m p o r a l a c o p e r i t d e m u l t ä

g r ä s i m e ; m a r g i n e a l u i a n t e -

r i o a r ä a c o p e r e c o m p l e t r e g i u n e a . C u s o n d a c a n e l a t ä i z o l ä m m a r g i n e a

a n t e r i o a r ä a m u . s c h i u l u i d i n g r ä s i m e

i C u u n

d e p ä ' r t ä . t o r a j u t o r u l o

t r a g e p u t e r n i c i n a p o i .

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C i l u t a r e a n e r m d u i . D a c I i n c i z i u n e a e p r e a i n g u s t ä . , m a i s e c t i o n I m m a -

l a r u l c u d a l t a s i c u . c i o c a n u l . D u p l c e a m p I t r u n s i n f o s a p t e r i g o - m m d l a r I ,

m e r g e m c u s o n d a c a n e l a t I i n a p o i a t u b e r o z i a t i i m a x i l a r u l u i s u p e r i o r ; a p o i

c u v a r f u l s o n d e i c I u t I m i n p a r t e a c e a m a i i n a l t I s i m a i p r o f u n d I a

f o s e i p t e r i g o - m a x i l a r e , u n d e s e g I s e s b e c o r d o n u l n e r v o s , c e m e r g e d i n a p o i

i n a i n t e

i d i n I u n t r u i n a f a r á , p e n t r u a s e d u c e l a f i s u r a s f e n o - m a x i l a r ä . .

P e t u b e r o z i t a t e a m a x i l a r u l u i d I m p e s t e n e r v i i d e n t a r i p o s t e r i o r i , c a r e

c o n s t i t u e s c u n f o a r t e b u n r e p e r , c A c i u r m I r i n d u - i i n s u s a j u n g e m l a n e r v u l

n o s t r u .

C d n d n u - 1 g ä s i m i n a c e s t m o d , p r o c e d a m c a i n c h i n i r g i e : l u d m u n c d r l i g

p e n t r u s t r a b i s m a c d r u i v d r f e t i n u t i n s u s

s i - 1

d u c e m p e f a t a a n t e r i o a r I a f o s e i

p t e r i g o - m a x i l a r e , p e u r n a d f d c a n d u - 1 s à a l u n e c e p e s u p r a f a t 3 p o s t e r i o a r d a s i -

n u s u l u i m a x i l a r , 1 1 i m p i n g e m p ä n d l a l i m i t a c e a m a i p r o f u n d ä a f o s e i . T i n ä n d

a s t f e l c i l r l i g u l ,

l a m a x i m u m d e p r o f u n z i m e , 1 1 r i d i c d m p a n d l a p a r t e a c e a m a i

s u p e r i o a r à a f o s e i p t e r i g o - m a x i l a r e , a v d n d g r i j d , c d t r e s f ä r s i t u l m i s c d r i i a c e s t e i a ,

s a p l e a r n c â r l i g u l p u t i n i n a i n t e , c a

s i c d n d a m v r e a

i n t r o d u c e m v ä r f u l i n

o r b i t ä , p r i n c r d p ä t u r a s f e n o - m a x i l a r ä . T r a g e m a p o i c d r l i g u l a f a r a $ i n e r v u l e s t e

a p u c a t p e e l s i

n u m a i a c u m i l p u t e m v e d e a " ( S e g o n d ) .

O p e r a t i u n e a t r e b u e s t u d i a t à m a i i n t l i p e c r a n i u l o s o s , p e c a r e p u t e m

i n t e l e g e f o a r t e b i n e t i m p i i o p e r a t o r i .

I l l . N E R V U L M A N D I B U L A R

D i n c e l e s a p t e r a m u r i a l e a c e s t u i n e r v , i n p r a c t i c a . " n u s e o b i s n u e s t e a

s e d e s c o p e r i , d e c a t u r r n I t o a r e l e p a t r u : a u r i c - u l o - t e m p o r a l u l , b u c a l u l , l i n -

g u a l u l

i d e n t a r u l . I n t e r v e n t i u n e a p e i n s I s i t r u n c h i u l m a x i l a r i n f e r i o r ,

e s t e d e a . s e m e n i n e c e s a i l .

A . N e r v u l a u r i c u l o - t e m p o r a l

C o n s i d e r a t i u n t t e o r e t i c e

i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e .

t . D e l a o r i g i n e a l u i ( g a u r a

o v a l d ) n e r v u l s e i n d r e a p t d o b l i c i n a p o i

s i

i n a f a r à c d t r e c o l u l c o n d i l u l u i m a n d i -

b u l e i , t r e c e p e f a t a l u i p o s t e r i o a r d i n t r ä n d i n g r o s i m e a g l a n d e i p a r o t i d e ; a p o i

s e r i d i c d v e r t i c a l

' s i

d e v i n e s u p e r f i c i a l , m e r g ä n d c d t r e r e g i u n e a t e m p o r a l d u n d e

s e r d s p a n d e s t e . I n a c e a s t ä u l t i m ä p o r t i u n e , e l s e a f l ä : s i t u a t i n a i n t e a c o n d u c t u l u i

a u d i t i v e x t e r n s i

i n a p o i a c o n d i l u l u i m a x i l a r ; a r t e r a

s i v e n a t e m p o r a l d s u p e r -

f i c i a l d s e g d s e s c i n a i n t e a l u i ( r a r e o r i s e a f l d i n a p o i a n e r v u l u i ) $ i i m p r e u n a C u

e l s u n t c o n t i n u t e i n t e u n i n v e l i s f i b r o s , c a r e i n g r e u i a z d d e s c o p e r i r e a

s i i z o l a r e a

n e r v u l u i .

2 . D i n c e l e s p u s e , r e z u l t d c ä a v e m d o u a r e p e r u r i p r i n c i p a l e : c o n d i l u l m a x i -

l a n i l u i i n f e r i o r s i v a s e l e t e m p o r a l e s u p e r f i c i a l e ( c h i a r c â n d n e r v u l s e a f l d i n a -

i n t e a l o r ) . C o l u l c o n d i l u l u i s e s i m t e , p r i n p a l p a r e , a t u n c i c â n d s e p r o d u c m i s -

c d r i l e m a n d i b u l e i s i m a i a l e s m i s c d r i l e d e l a t e r a l i t a t e ;

e l n u t r e b u e c o n f u n d a t

c u t u b e r c u l u l z i g o m a t i c s i t u a t m a i i n a i n t e .

D e s c o p e r i r e a n e r m c l u i . P o z i f i e

i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e u s o r i n c l i n a t

d e p a r b e a o p u s I ; s e p a l p e a z I c o l u l c o n d i l u l u i s i s e e x a m i n e a z I t r a g u s u l .

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1 9 9

I n c i z i u n e . I m e d i a t i n a i n t e a t r a g u s u l u i ( i n t r e a c e s t a i c o n d i l ) s e d u c e

o i n c i z i u n e v e r t i c a l a , d e 4 c m l u n g i m e , j u m a t a t e s i t u a t a i d e a s u p r a a r c a d e i

z i g o m a t i c e

i j u m a t a t e s u b e a .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . I n c i z a m p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t s i f a s c i a

i n v e l i t o a r e , c u f o a r t e m u l t a p r u d e n t a .

C d u t a r e a n e r v u l u i . D u p a c e a m t a i a t f a s c i a n e a p a r e v á n a ; c u s o n d a

c a n e l a t a d i s o d e m t e s u t u l o o n j u n c t i v , d e d e s u b t u l i i n a p o i a e i a p a r e a r t e r a .

N e r v u l e s t e s i t u a t p e u n p l a n s i m a i p r o f u n d s i m a i p o s t e r i o r

c a u t a m

c u s o n d a c a n e l a t a i n a p o i a a r t e r e i .

B . N E R V U L . B U C A L


s i


P l e c a n d d e l a g a u r a o v a l á ,

n e r v u l s t r a b a t e m u s c h i u l p t e r i g o i d i a n e x t e r n ; m e r g e a p o i i n j o s

s i i n a i n t e , t r e -

c d n d p e f a t a i n t e r n á a t e n d o n u l u i t e m p o r a l

s i

a p o f i z e i c o r o n o i d e , p á n á c e a j u n g e

l a t u b e r o z i t a t e a m a x i l a r u l u i s u p e r i o r , p e c a r e a l u n e c a p a n ä l a f a t a e x t e r n á a

m u s c h i u l u i b u c c i n a t o r ; a i c i , n e r v u l d ä r a m u r i e x t e r n e p e n t r u p i e l e

s i

r a m u r i

i n t i e r n e , c a r e a j u n g l a m u c o a s a b u c a l á , d u p á c e a u s t r ä b á r u t m u s c h i u l . D i n a c e s t e

s c u r t e r a p o r t u r i s e i n t e l e g e , c

n e r v u l p o n t e f i d e s c o p e r i t : p r i n g u n k p e f a t a

i n t e r n á a a p o f i z e i c o r o n o i d e

s i

p r i n r e g i u n e a g e n i a n d , p e f a t a e x t e z n á a m u s -

c h i u l u i b u c c i n a t o r , i n t r e e l

s i

m a s e t e r .

I n g u r a n e r v u l e s t e f o a r t e s u p e r f i c i a l ,

f i i n d a c o p e r i t n u m a i d e m u c o a s á

s i

c d t e v a f i b r e a l e b u c c i n a t o r u l u i .

i . D e s c o p e r i r e a b u c a l u l u i p r i n r e g i u n e a g e n i a n d . P o z i t i e 0 e x p l o r a r e .

C a p u l e a p l e c a t d e p a r t e a o p u s a c a e i i n c a r e s e o p e r e a z a ; s e e x p l o r e a z a

I n s u s m a l a r u l i a p o f i z a z i g o m a t i c a , i n a p o i m a r g i n e a a n t e r i o a r a

a m a s e -

t e r u l u i , i a r i n j o s , m a r g i n e a s u p e r i o a r a a m a n d i b u l e i .

I n c i z i u n e a s e f a c e d e - a l u n g u l u n e i l i n i i

i n t i n s e d e l a b a z a l o b u l u i

u r e c h e i ( n u V á r f u l ) l a c o m i s u r a b u z e l o r ; o j u m a t a t e a e i s e a f l a p e

o b r a z s i a l t a p e m a s e t e r .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . D u p a s e c t i . u n e a p i e l e i , s e i n d r e p t e a z a p u t e r n i c ,

i n s u s s i i n j o s , b u z e l e i n c i z i u n i i ( s e v I d r a m u r i d i n f a c i a l , e l e t r e b u e s c

m e n a j a t e ) . S u b p i e l e , d a m p e s t e n i s t e l o b u l i d e g r a s i m e , c a r e s e c o n -

t i n u a c u b u l a g r a s o a s a a l u i B i c h a t ; s e s c o a t e c u p e n s a a c e a s t a g r a s i m e

n e a p a r e m a r g i n e a a n t e r i o a r k a m a s e t e r u l u i .

C d g t a r e a r i e r m u l u i . C u u n d e p ä r t d t o r t r a g e m m a s e t e r u l I n a f a r d ; a c e s t a

e t i m p u l c e l m a i i m p o r t a n t

c o n s t i t u e s e c r e t u l c l e s c o p e r i r i i ;

i n t r e

m a s e t e r

i b u c c i n a t o r s e g ä s e s t e n e r v u l b u c a l .

N o t e . P e n t r u d e s c o p e r i r e a n e r v u l u i s e p o a t e i n t r e b u i n t a

s i

o i n c i z i u n e v e r t i c a l a ,

p e m a r g i r e a a n t e r i o a r ä a m a s e t e r u l u i ( J u v a r a ) ; a c e a s t ä i n c i z i u n e e s t e f o a r t e

c o m o d á p e n t r u d e s c o p e r i r e , a r e i n s ä d e s a v a n t a j t i l c à p e r i d l i t e a 4 r a m u r i l e f a c i a -

l u l u i , p e c a r e e a c a d e , p e r p e n d i c u l a r .

2 . D e s c o p e r i r e a n e r v u l u i p r i n g u r d

P o z i t i e c i e x p l o r a r e . G u r a t r e b u e

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2 0 0

l a r g d e s c h i s à , o p e r a t i u n e g r e u d e r e a l i z a t p e c a d a v r e l e d i n s a l a d e d i s e c t i e ,

d a r t o t u s i p o s i b i l ä ; d e s c h i d e m g u r a C u a j u t o r u l a d o u à d e p à r t g . t o a r e p u t e r -

n i c e s i . o m e n t i n e m d e s c h i s à , p r i n t e u n d i s p o z i t i v o a r e c a r e ( c o a d a u n u i

c i o c a n s a u u n a l t i n s t r u . m e n t ) . U n a j u t o r t r a g e I n a f a r g c o m i s u r a , i a r

n o i p a l p ä m c u i n d e x u l d r e p t a p o f i z a c o r o n o i d á , a c 6 r u i m a r g i n e a n t e r i o a r à

s e s i m t e , p l e a n d i n s u s d e l a u l t i m u l m o l a r .

l n c i z i u n e . P e m a r g i n e a a n t e r i o a r à a a p o f i z e i c o r o n o i d e f a c e m o i n c i -

z i u n e d e 2 5 m m i n t i n s ä " d e l a u l t i m u l m o l a r s u p e r i o r , l a u l t i m u l m o l a r

i n f e r i o r .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e m a i i n t l m u c o a s a i a p o i f i b r e l e b u c c i n a -

t o r u l u i .

C d u t a r e a n e r v u l u i . C u s o n d a c a n e l a t à C a ' u f á m t e n d o n u l m u s c h i u l u i

t e m p o r a l , i n ä i u n t r u l l u i p r i n d e m n e r v u l .

C . N E R V U L L I N G U A L .


s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . r . N e r v u l l i n g u a l e s t e d e s c e n -

d e n t i n p r i m a l u i p o r t i u n e

s i

a p o i d e v i n e o r i z o n t a l . P o r t i u n e a d e s c e n d e n t ä s e

a f l ä i n t r e c e i d o i m u s c h i p t e r i g o i d i e n i

s i a p o i i n t r e p t e r i g o i d i a n u l i n t e r n

s i

r a -

m u r a m a x d a r u l u i ; p o r t i u n e a o r i z o n t a l d e s t e s i t u a t ä i m e d i a t s u b m u c o a s a g u r i i

( p l a n s e u l b u c a l ) , d e a s u p r a m u s c h i u l u i m i l o - h i o i d i a n ; e l p o a t e f i d e s c o p e r i t n u m a i

i n p o r t i u n e a l u i o r i z o n t a l ä . z . R a p o r t u r i l e c u m u s c h i u l m i l l o - h i o i d i a n , c a r e f o r -

m e a z ä p o d u l g u r i i , n e a r a t ä c 5 , n e r v u l p o a t e f i g ä s i t p e d o u ä c g i : o c a l e s u p r a -

m i l o - h i o i d i a n a ( a d i c ä p r i n g u r ä )

s i

o c a l e c u t a n a t ä , s u b - m i l o h i o i d i a n a ( a d i c ä

p r i n r e g i u n e a s u b - m a x i l a r ä . I n a c e s t u l t i m c a z , t r e b u e s ä r i d i c ä m g l a n d a s u b -

m a x i l a r ä s i s a

c ä d e m p e m i l o - h i o i d i a n ; n e r v u l t r e b u e c ä u t a t I n l o c u l u n d e i n t r ä

p e s u b m u s c h i .

i . D e s c o p e r i r e a n e r v u l u i p c c a l e b u c a l d .

P o z i t i e

c i

e x p l o r a r e .

S e

d e s c h i d e g u r a c o m p l e t ( v e z i n e r v u l b u c a l ) s i s e e x a m i n e a z I u l d n r u l

m o l a r s i s a n t a ] . g i n g i v o - l i n g u a l . U n a j u t o r t r a g e l i m b a i n p a r t e a o p u s ä

l o c u l u i d e o p e r a t .

I n c i z i a s e d u c e i n s a n t u l g i n g i v o - l i n g u a l s i . a r e o i n t i n d e r e d e 4 c m

i n c e p â n d d e l a u l t i m u l m o l a r ; s e s e c t i o n e a z I m u c o a s a

i p e s u t u l c e l u l a r

s u b c u t a n a t .

C a t a r e a n e r v u l u i . N e r v u l e s t e f o a r t e s u p e r f i c i a l s i a j u n g e m C u u s u r i n t g

l a e l , e d u e a n d c u s o n d a p r i n t e s u t u l c e l u l a r .

2 . D e s c o p e r i r e a p e c a l e c u t a n a t a P o z i t i e

e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s

d e p a r t e a o p u s g s i s e e x p l o r e a z à m a r g i n e a i n f e r i o a r A a m a n d i b u l e i

u n g h i u l e i .

I n c i z i u n e a n - d i s o a r a 5 c m s i i n c e p e

l a 2 d e g e t e i n a i n t e a u n g h i u l u i m a n d i -

b u l e i , m e r g â n d d e - a - l u n g u l m a r g i n i i i n f e i i o a r e a o s u l u i .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e i n c i z e a z ä , ' p i e l e a , p e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t

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2 0 1

a p o n e v r o z a o e r v i c a l g s u p e r f i c i a l á , d e - a - l u n g u l m a r g i n i i i n f e r i o a r e a m a x i -

l a r u l u i .

S c o b o r i r e a g l a n d e i s u b m a x i l a r e , e s t e u n t i m p i n d i s p e n s a b i l i n a c e a s t g

o p e r a t i u n e , a d e a a s c u n d e m u $ c h i u l m i l o - h i o i d i a n ; o d e s l i p i m c u o s p a t u l ä

s i o d g m i n j o s , i a r s u b e a n e a p a r e m u $ c h i u l .

C d u t a r e a n e r v u l u i . E x a m i n g m m a r g i n e a p o s t e r i o a r g a m u $ c h i u l u i m i l o -

h i o i d i a n

i o i z o l d m b i n e c u O s o n d g ; s u b e a v e d e m a n g a j â n d u - s e n e r v u l

l i n g u a l .

N o t d . A c e a s t a o p e r a t i u n e e s t e d e s c r i s à a c i , n u m a i p e n t r u s i s t e m a t i z a r e ; e a s e

f a c e p e c a d a v r u o d a t ä c u d e s c o p e r i r e a d i n r e g i u n e a g a t u l u i .

D . N E R V U L D E N T A R .



1 . A c e s t n e r v e s t e c e a m a i

v o l u m i n o a s a r a m u r d a m a n d i b u l a r u l u i ; e l s e i n d r e a l 4 i n j o s , c ä t r e o r i f i c i u l s u -

p e r i o r a l c a n a / u l u i d e n t a r , m e r g ä n d , l a i n c e p u t , i n t r e c e i d o i m u s c h i p t e r i g o i -

d i e n i s i a p a i ' f i l t r e p t e r i g o i d i a n u l i n t e r n s i r a m u r a m a n d i b u l e i p a t r u n d e I n c a -

n a l l d e n t a r 5 i - 1 p a r c u r g e i n t o a t a l u n g i m e a l u i ; i e $ i n d a p o i p r i n g a u r a m e n -

t o n i e r a , s e t e r m i n a i n t e u n b u c h e t d e r a m u r i .

D i n c o n s i d e r a t i u n i l e p r e c e d e n t e , v e d e m c a n e r v u l p o a t e f i

d e s c o p e r i t ; a )

d e a s u p r a c a n a l u l u i d e n t a r ; b ) i n c a n a l u l d e n t a r ; c )

l a i e s i r e a l u i d i n c a n a l u l

d e n t a r , p r i n g a u r a m e n t o n i e r d .

L a n i v e l u l i e s i r i i p r i n g a u r a m e n t o n i e r á , n e r v u l e s t e s u p e r f i c i a l , f i i n d a c o -

p e r i t n u m a i d e m u s c h i u l p a t r a t a l b u z e l o r $ i p i e l e ; a c e s t e p l a n u r i t r e b u e s c s e c -

t i o n a t e p e n t r u

p u n e n e r v u l I n e v i d e n t a . P e n t r u a g a s i n e r v u l i n c a n a l u l d e n t a r ,

t r e b u e s a t r e p a n a m o s u l c u d a l t a s i c i o c a n u l , l a n i v e l u l a c e s t u i c a n a l , d u p ä c e ,

b i n e i n t e l e s , a m s e c t i o n a t p a r t i l e m o i . D e a s u p r a c a n a / a l - 1 3 i d e n t a d - , a d i c g I n t r e o s

s i p t e r i g o i d i a n u l l i t e m , e l e s t e a s c u n s d e r a m u r a m a n d i b u l e i , a s t f e l c o p e n t r u a - 1

g ä s i l a a c e s t n i v e l t r e b u e s g p e r f o r ä r n o s u l .

1 . D e s c o p e r t r e a n e r v u l u i d e n t a r l a n i v e l u l g i u r i i m e n t o n i e r e . P e n t r u

a c e a s t g o p e r a t i u n e s e i n t r e b u i n t e a z á : d o u g p r o c e d e e , a m â n d o u g r e c o m a n -

d a b i l e p e n t r u e x e r c i t i i l e d e a n a t o m i c t o p o g r a f i c g .

a ) C a l e a c u t a n a t d . P o z i t i e s i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s d e p a r t e a

o p u s g ° c i e i i n c a r e s e l u c r e a z g . S e p a l p e a z g g a u r a m e n t o u i e r g , m a r g i n i l e

m a n d i b u l e i i c e i d o i p r e m o l a r i . G a u r a m e n t o n i e r g p o a t e f i s i r n t i t ä p r i n

p a l p a r e ; c â n d n u s e s i m t e , o c o n s i d e r ä m c a f i i n d s i t u a t g p e o l i n i e v e r t i -

c a l ä , c e t r e c e p r i n c o m i s u r a b u z e i

i l a o d i s t a n t g e g a l g d e c e l e d o u g

m a r g i n i a l e m a x i l a r u l u i i n f e r i o r .

I n c i z i t t n e a e s t e s i t u a t g l a e g a l á : d i s t a n t á d e c e l e d o u g m a r g i n i a l e m a n d i -

b u k i

i

a r e o l u n g i m e d e 4 c m a v â n d m i j l o c u l i n

d r e p t u l c o m i s u n e i

b u z e l o r .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e i n c i z e a z à p i e l e a , m u $ c h i u l , p g t r a t u l b á r b i e i

t e s u t u l c e l u l a r s u b m u s c u l a r .

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2 0 2

C a U t a r e a n e r v u l u i . B u z a i n f e r i o a r ä a i n c i z i u n i i e s t e t r a s ä . " i n j o s ( t i m p

f o a r t e i m p o r t a n t ) ; c u v A r f u l s o n d e i c ä u t ä i m , p e o s d e s u s i n j o s s i l a t e r a l ,

o r i f i c i u l m e n t o n i e r , l a n i v e l u l c à r u i a g ä s i m n e r v u l ;

b ) C a l e a b u c a l á . P o z i t i e

e x p l o r a r e . C a p u l p r i v e s t e i n a i n t e ; s e e h -

f r a n g e b u z a i n f e r i o a r ä i s i s e e x a m i n e a z á l c e i d o i p r e m o l a r i .

I n c i z i u n e a i n t e r e s e a z I m u c o a s a s i e s t e a s e z a t ä . I n f u n d u l s a n t u l u i b u c o -

g i n g i v a l , i n d r e p t u l c a l o r 2 p r e m o l a r i s i a c a n i n i l o r , e a a r e o l u n g i m e d e

3 c m .

C l i u t a r e a n e r v u l u i . U n a j u t o r t r a g e t r i j o s b u z a i n f e r i o a r à , p e a n d

F i g . 2 0 .

I n c i z i i l e n e c e s a r e d e s c o p e r i r i l o r : 1 . M . r i d i c k o r u l p l e o a p e i .

2 . M . o b l i c u l

m a r e .

3 . G l a n d a l a c r i m a l i i .

4 . M . o b l i c u l m i c .

5 . N . m a x i l a r s u p . 6 . C a n a l u l S t e n o n .

7 . A .

l i n g u a l ä . 8 . C o r p u l t i r o i d

i t r a c h e e a .

9 . S i m p a t i c .

1 0 . P l e x u l c e r v i c a l .

o p e r a t o r u l , c a u t à c u s o n d a c a n e l a t à , m e r g k d d e s u s i n j o s c h i a r p e o s ,

g a u r a m e n t o n i e r ä . p r i n c a r e i e s e n e r v u l .

2 . N e r v u l d e n t a r i n f e r i o r , î n c a n a l u l d e n t a r , p o a t e f i g l s i t a t ' a t i n p o r -

t i u n e a v e r t i c a l , d ' A s i i n c e a o r i z o n t a l à . V o m d e s c r i e d e s c o p e r i r e a n e r -

v u l u i i n p o r t i u n e a o r i z o n t a l ä . , c à c i I n c e a v e r t i c a l à , o p e r a t i u n e a s e f a c e

l a f e l c u d e s c o p e r i r e a d e a s u p r a c a n a l u l u i ( v e z i c a p i t o l u l u r t n ä . t o r ) .

P o z i t i a

i e x p l o r a r e a e s t e a c e e a , s i c a p e n t r u d e s c o p e r i r e a n e r v u l u i l a

i q i r e a p r i n g a u r a m e n t o n i e r g ( c a l e a c u t a n a t ä . ) .

G ä s i r e a b u c h e t u l u i m e n t o n i e r ( v e z i m a i s u s ) .

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2 0 3

P e r f o r a r e a o s u l u i . U n a j u t o r i n d e p á r t e a z á b i n e c e l e d o u á b u z e a l e

p l á g i i i p u n e a s t f e l i n e v i d e n t á s u p r a f a t a o s o a s á . ( c o r p u l m a x i l a r u l u i

i n f e r i o r ) ; m e r g A n d a p o i , C u d a l t a

i c i o c a n u l , d e l a g a u r a m e n t o n i e r á i n

s u s s i i n a p o i , l a e g a l á . d i s t a n t á p e m a r g i n e a s u p e r i o a r á i i n f e t i o a r k a

o s u l u i , o p e r a t o r u l p e r f o r e a z á . a c e s t o s , d e - a - l u n g u l c a n a l u l u i d e n t a r .

3 . N e r v u l d e n t a r i n f e r i o r d e a s u p r a i n t r d r i i I n c a n a l u l d e n t a r . P o z i f i e

f I e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s i t t p a r t e a o p u s l c e l e i i n c a r e s e v a l u c r a ,

s e e x a m i n e a z à u n g h i u l m a x i l a r u l u i .

I n c i z i u n e a s e c o m p u n e d i n d o u à r a m u r i , u n a v e r t i c a l à p e m a r g i n e a

p o s t e r i o a r á a r a m u r e i a s c e n d e n t e a m a x i L a r u l u i i n f e r i o r s í a l t a o r i z o n t a l ä . " ,

2 7 2 ; 1 f t , / , : .

) 1

I I

f r ' '

\ , <

.

1 . 6

F i g . 2 1 .

I n c i z i l l e n e c e s a r e d e s c o p e r i r i l o r :

1 . N . f r o n t a l .

2 . N . n a s a l .

3 . B u c h e t u l s u b o r b i t a r .

4 . N . m a x i l a r i n f ,

5 . N . b u c a l .

6 . N . t r i e n t o n i e r .

7 . N . d e n t a r i n f .

8 . N . s p i n a l .

9 . A . c a r o t i d a p r i m i t i v a .

1 0 . N . a u r i c u l o - t e m p o r a l e

d e - a - l u n g u l m a r g i n i i i n f e r i o a r e a c o r p u l u i m a x i l a r u l u i ; a c e s t e d . o u á

r a m u r i a l e i n c i z i u n i i s e i n t á l n e s c i n a p o i a u n g h i u l u i m a n d í b u l a r .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r .

I n c i z i u n e a i n t e r e s e a i á p i e l e a ,

p i e l o s u l , f a s c i a

o e r v i c a l á

i p e r i o s t u l m a x i l a r .

M a n o p e r a i n d i s p e n s a b i l d . M e r g á n d d e j o s i n s u s , d e s p r i n d e m c u

r ä l z u s a p e r i o s t u l , p á n à l a n i v e l u l s p i n e i l u í S p i x ( 3 c m d e a s u p r a m a r g i n i i

i n f e r i o a r e a m a x i l a r u l u i i n f e r i o r ) .

P e r f o r a r e a o s u l u i f i c d u t a r e a n e r v u l u i . U n a j u t o r r i d i c à m u s c h i u l

m a s e t e r , f á r á a - 1 s e c t i o n a , i a r o p e r a t o r u l s p a r g e o s u l c u d a l t a i c i o c a n u l

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2 ° 4

s a u C u u n p e r f o r a t o r o s o s s i a p o i c a u t ä n e r v u l , c a r e s e g ä s e s t e

l a a c e l

n i v e l .

( P e r f o r a r e a s e f a c e l a e g a l ä . d i s t a n t ä d e c e l e d o u l : m a r g i n i a l e

r a m u r e i m a x i l a r u l u i . )

E . D E S C O P E R 1 R E A N E R V U L U I M A N D I B U L A R .


s i


i . A c e s t n e r v r e p r e z i n t a a

t r e i a r a r n u r à a t r i g e m e n u l u i ; e l e s t e c o n s t i t u i t d i n d o u a r a d a c i n i ( u n a s e n s i t i v A

s i

d o u l i m o t o a r e ) , c a r e s e u n e s c i n g a u r a o v a l a p e n t r u a d a n a s t e r e t r u n c h i u l u i

n e r v o s . M a x i l a n i l i n f e r i o r p o a t e f i d e s c o p e r i t i m e d i a t l a i e s i r e a l u i d i n g a u r a

o v a l l z . G a u r a o v a l a e s t e p r o f u n d s i t u a t a l a b a z a c r a n i u l u i c a m l a 4 - 4 1 / 2 c m

d e p i e l e , i n a p o i a a r i p e i e x t e r n e ( m a r g i n e a p o s t e r i o a r a ) a a p o f i z e i p t e r i g o i d e , c a r e

f o r m e a z a r e p e r u l p r i n c i p a l ; d e a c e s t a n e s e r v i m l a d u t a r e a n e r v u l u i . 3 . D u p 6

c e l e s p u s e , v e d e m c à g a u r a o v a l d s e a f l à i n f o s a z i g o m a t i c 5 , c a r e e s t e u m p l u d i

d e c e i d o i m u s c h i p t e r i g o i d i e n i

s i

a n u m e s u b p e r e t e l e s u p e r i o r a l f o s e i ( a r i p a

s f e n o i d u l u i ) s e g A s e s t e p t e r i g o i d i a n u l e x t e r n , c a r e t r e b u e i n d e p A r t 4 p u t e r n i c

p e n t n i a p 4 " t r u n d e I n f o s a z i g o m a t i c ä . 1

D e s c o p e r i r e a n e r v u l u i . P o z i t i e 5 c i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s d e p a r t e a

o p u s ä o p e r a t i u n i i ; s e e x p l o r e a z A t r a g u s u l i m a r g i n e a s u p e r i o a r ä a a r c u l u i

z i g o m a t i c o - m a l a r .

I n c i z i u n e a e s t e c u r b ä , c u c o n v e x i t a t e a i n s u s ; e a i n c e p t l a e x t r e m i -

t a t e a a n t e r i o a r ä a a r c u l u i o s o s ( m a r g i n e a p o s t e r o - i n f e r i o a r ä a m a l a r u l u i )

s i s e t e r m i n ä l a c e a l a l t ä e x t r e m i t a t e ( p e m a r g i n e a i n f e r i o a r ä a a r c a d e i ,

i n a i n t e a t r a g u s u l u i ) , r i d i c â n d u - s e c u c o n v e x i t a t e a l a t r e i d e g e t e d e a s u p r a

a r c a d e z i g o m a t i c e . ( T r e b u e s ä s e t i e s e a m a 6 . " e x t r e m i t a t i l e

s e a f l ä l a n i v e l u l m a r g i n i i l u t e / l o a r e a a r c a d e i z i g o m a t i c e

i i n n i c i u n

c a z l a m a r g i n e a s u p e r i o a r ä ) .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l o e l u l a r s u b c u t a n a t , a p o n e -

v r o z a t e m p o r a l ä , m u s c h i u l t e m p o r a l s i p e r i o s t u l .

S e c t i u n e a a r c a d e i z i g o m a t i c e s e f a c e c u d a l t a

i c i o c a n u l l a c e l e d o u ä

e x t r e m i t a t i ( i n a i n t e a a r t i c u l a t i e i t e m p o r o - m a x i l a r e s i p e o s u l m a l a r ) .

S c o b o r i r e a c r o i u l u i s e c t i o n a t . C u r ä z u s a s e d e s i n s e r e a z A l a m b o u l , d e

s u s i n j o s , p â n ä l a n i v e l u l l a m e i s f e n o - t e m p o r a l e

i a p o i s e s c o b o a r ä i n

j o s , i m p r e u n ä c u a r c a d a z i g o m a t i c g . D e i d e s c h i s ä , f o s a z i g o m a t i c ä n u

e s t e i n c à a c c e s i b i l à , f i i n d i n c h i s ä d e p t e r i g o i d i a n u l e x t e r n .

C r e a r e a u n u i d r u m s p r e f o s a z i g o r n a t i c i i s e f a c e d e s i n s e r á n d m u . s c h i u l

p t e l i g o i d i a n e x t e r n d e p e a r i p a m a r e a s f e n o i d u l u i . I n t i m p u l d e s i n s e r ä r i i ,

a j u t o r u l t r a g e i n j o s c u u n d e p ä r t ä t o r , f a t a s u p e r i o a r ä a m u s c h i u l u i .

D e s i n s e r a r e a p t e r i g o i d i a n u l u i e x t e r n s e f a c e p á n ä l a a r i p a e x t e r n à a

a p o f i z e i p t e r i g o i d e , a c ä r e i m a r g i n e p o s t e r i o a r ä t r e b u e v ä z u t ä

i m a d

a l e s s i m t i t à .

D i f e r i t i l t i m p i a i o p e r a t i u n i i t r e b u e s c s t u d i a t i p r e a l a b i l p e c r a n i u l o s o s .

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2 0 5

C a - A t a r e a n e r v u l u i .

I n a p o i a a p o f i z e i p t e r i g o i d e , c ä u t d m g a u r a ° v a l ä

d i n c a r e i e s e n e r v u l .

N o r a .

I n t i m p u l o p e r a t i e i , g d s i m n e r v u l t e m p o r a l p r o f u n d s a u m i j / o c i u s i

u n e o r i b u c a l u t c a r e n e c o n d u c e l a g a u r a o v a l

F .

D E S C O P E R I R E A G A N G L I O N U L U I L U I G A S S E R

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e .

t . D i n a c e s t g a n g l i o n p l e a c a

c e l e t r e i r a m u r i a f f e t r i g e m e n u l u i ; e l e s t e s i t u a r p e p a r t e a i n i e r n a a f e t e i a n t e r o -

s u p e r i o a r e a s t a n c i i s i e c u p r i n s k i t e ( ) d e d u b l a r e a d u r e i - m a t e r , c a r e - i f o r m e a z t i

o l o j k ( c a v u m M e c k e l i ) . P e c t I n d f a t a s u p e r i o a r a a g a n g l i o n u l u i e s t e f o a r t e a d e -

r a i l e d d e d u r a - m a t e r , f a t a i n f e r i o a r a a d e r a m u l t m a i p u t i n d e f o i t a , c a r e f o r -

m e a z i t p e r e t e l e i n f e r i o r a l l o j e i ; e x t r e m i t a t e a i n t e r n a a g a n g l i o n u l u i e s t e i n r a -

p o r t c u s i n u s u l c a v e m o s 5 i o r g a n e l e c o n t i n u t e i n e l ( c a r o t i d a i n t e r n a , n e r v u l

m o t o r o c u l a r i n t e r n , m o t o r o c u l a r c o m u n , o f t a l m i c ) . 2 . D i n c e l e s p u s e , s e v e d e

c a p e n t r u a d e s c o p e r i g a n g l i o n u l l u i G a s s e r , t r e b u e s a p a t r u n d e m i n c r a n i u . 3 .

D i c a e x a m i n a m p e s c h e l e t b a z a c r a n i u l u i , v e d e m c a d i n o r i f i c i i l e d e i e s i r e a

r a m u r i l o r t r i g e m e n u l t z i , c e a m a i a p r o p i a t a d e L o s e t a g a n g l i o n u l u i l u i G a s s e r , e s t e

L a r a i n d o i a l a g a u r a o v a l a . 4 . D e a c i c o n c l u z i a p r a c t i c a o a d i n t o a t e c a i l e p o s i b i l e

p e n t r u a b o r d a r e a g a n g l i o n u l u i , c e a m a i c o m o d a e s t e a c e e a c a r e n e c o n d u c e l a

g a u r a o v a l a ; o r i n o i a m v a z u t c a a c e a s t a c a l e , e s t e a c e e a u r m a t a p e n t r u d e s c o -

p e r i r e a n e r v u l u i m a x i l a r i n f e r i o r ( c a b e a z i g o m a t i c a ) .

D e s c o p e r i r e . a ) P u n e r e a i n e v i d e n t e i a g e i u r i i o v a l e c i a n e r v u l u i m a x i l a r

i n f e r i o r s e f a c e c a m a i s u s ( v e z i d e s c o p e r i r e a m a x i l a r u l u i i n f e r i o r ) ;

b ) D e s c h i d e r e a c r a n i u l u i . C u d a l t a

i c i o c a n u l r i d i c A m t o t a c o p e r i v l

( b a z a ) f o s e i z i g o m a t i o e , a d i c b . " p o r t i u n e a a r i p e i m a r i a s f e n o i d u l u i c u p r i n s

I n t r e c r e a s t a s f e n o - t e m p o r a l i i

i i n s e r t i u n e a a p o f i z e i p t e r i g o i d e . ( P e n t r u

l ä r g i r e a d r u m u l u i , p u t e m t ä i a s i o p a r t e d i n a r i p a s f e n o i d à s i t u a t à d e -

a s u p r a c r e s t e l s f e n o - t e m p o r a l e . ) S e c t i u n e a o s u l u i s e f a c e c u d a l t a

i c r o -

c a n u l , i a r m a r i r e a & I r a c u p e n s a c i u p i t o a r e .

D e s l i p i r e a d u r e i - m a t e r . A v e m i n a i n t e a n o a s t r à o d e s c h i z A t u r à d e s t u l

d e m a r e , p r i n a j u t o r u l c ä r e i a p u t e m p ä t r u n d e i n c r a n i u . C u u n i n s t r u -

m e n t b o n t ( s p a t u l a ) d e s l i p i m d u r a - m a t e r p 5 . n à l a n i v e l u l f o s e i l u i M e c k e l ,

u n d e t r e b u e s à r e c u n o a s t e m g a n g l i o n u l . D e s l i p i r e a d u r e i - m a t e r c o n s t i t u e

t i m p u l o e l m a i i m p o r t a n t a l d e s c o p e r i r e i .

I z o l a r e a g a n g l i o n u l u i . C u s o n d a c a n e l a t ä i z o l ä i m m a i i n t á . i f a t a s u p e -

r i o a r à a g a n g l i o n u l u i ( a m s p u s c à a c e a s t ä f a t ä e s t e f o a r t e a d e r e n t ä . " ) s i

a p o i m u l t m a i u s o r i z o l ä . m

f a t a i n f e r i o a r I .

N o t a

1 . P e n t n i n o i o p e r a t i u n e a s e t e r m i n d a i c i ; p e n t r u c h i r u r g i , a b i a a c u m

i n c e p e g e u t a t e a , d i d e x t r a c t i a g a n g l i o n u l u i ( o p e r a t i u n e p e n t r u c a T e s e d e s c o p e r e )

e l e g a t a d e d i f i c u l t a t e a p r o v e n i t à d i n r a p o r t u r i l e e x t r e m i t a t i i l u i i n t e r n e c u s i -

n u s u l c a v e m o s i c u o r g a n e l e c o n t i n u t e I n e l . ( P e n t r u d e t a l i i , a s e v e d e a t r a t a t e l e

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2 0 6

d e r e h n i d t c h k r u r g i c a l d ) . 2 . P r i n a c e e a s i c a l e d e s c o p e r i m s i

a r t e r a m e n i n g e e x n i j -

l o c i e c e t r e c e p r i n g a u r a r o t u n d ä m i c d . A c e a s t d g a u r d e s i t u a t ä i m e d i a t i n a p o i a

g r t u r i i o v a l e . 3 . A m b e l e o p e r a t i u n i t r e b u e s c s t u d i a t e m a i i n t a i p e c r a n i u l i z o l a t .

N e r v u l f a c i a l


s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . r . D u p d c e a s t r d b d t u t d i f e r i -

t e l e p o r t i u n i

a a e a p e d u c t u l u i l u i F a l l o p e , n e r v u l f a c i a l i e s e p r i n g a u r a s t i l o -

m a s t o i d i a n d i p d t r u n d e i n g r o s i m e a p a r o t i d e i ; s t r d b a t e a c e a s t ä g l a n d d

s i

d u p ä

c e s ' a b i f u r c a t , c l a n d r a m u r i l e t e r m i n a l e , i e s e d i n e a l a n i v e l u l m a r g i n i i p o s t e -

r i o a r e a m a s e t e r u l u i 2 . D e s c o p e r i r e a n e r v u l u i s e f a c e d u p d i e s i r e a l u i d i n g a u r a

s t i l o - m a s t o i d i a n d

s i

i n a i n t e d e p á t r u n d e r e a l u i i n p a r o t i d d ; i n a c e a s t d p o r t i u n e

e l e s t e a p l i c a r p e b a z a a p o f i z e i s t i l o i d e f i i n d s i t u a t i n t r ' u n s p a t i u t r i u n g h i u l a r ,

d e l i m i t a t i n a i n t e d e p a r o t i d d , i n a p o a d e s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n

s i

i n s u s d e

b a z a c r a n i u l u i ; p e n t r u a a j u n g e l a a c e s t s p a t i u t r e b u e n e a p d r a t s d t r a g e m i n a p o i

m u s c h i u l s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e . , s i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s d e p a r t e a o p u s ä

c e l e i i n c a r e l u c r ä m , l o b u l u l u r e c h e i e s t e t r a s i n a i n t e :

s e e x p l o r e a z ä .

m a r g i n e a a n t e r i o a r l o m a s t o i d e i

i m u s c h i u l s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n .

I n c i z i u n e a i n c e p e l a n i v e l u l b a z e i a p o f i z e i m a s t o i d e ( n u l a v á r f ) , m e r g e

p e m a r g i n e a e i a n t e r i o a r a ( i n s a n t u l a u r i c u l o - m a s t o i d i a n )

i a p o i d e - a -

l u n g u l m a r g i n a a n t e r i o a r e a m u s c h i u l u i s t e m o - c l e i d o - m a s t o i d i a n ,

t e r -

m i n â ' n d u - s e l a o d i s t a n t ä d e 6 c m s u b p u n c t u l d e p l e c a r e .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b - c u t a n a t s i f a s c i a

i n a i n t e a s t e m o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i .

D e l i m i t a r e a t r i u n g h i u l u i s t e r n o - p a r o t i d i a n . P e n t r u a g ä s i n e r v u l , t r e b u e

s ä i z o l ä m s t e m o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l ( p r i m u l r e p e r ) d e p a r o t i d ä ( a l a - l e a

r e p e r ) , c ä c i i n s p a t i u l t r i u n g h i u l a r d i n t r e a c e s t e o r g a n e t r e b u e c ä u t a t

n e r v u l . M o m e n t u l p r i n c i p a l a l o p e r a t i u n i i c o n s t k i n a c e a s t ä s e p a r a t i u n e ;

p e n t r u a c e a s t a v o m s e c t i o n a t o a t e r e s t u t i l e d i n f a s c i e s i t o t t e s u t u l c e l u l a r ,

c a r e s e o p u n e i n d e p ä r t ä r i i c e l o r d o u ä o r g a n e

i a p o i v o m t r a g e p u t e r n i c

p a r o t i d a i n a i n t e

i m u s c h i u l i n a p o i .

C d u t a r e a n e r v u l u i . C u d e g e t u l p a l p b . ' m m a r g i n e a . a n t e r i o a a

i v á r f u l

a p o f i z e i m a s t o i d e ; d e - a - l u n g u l a c e s t e i m a r g i n i i n t r o d u c e m s o n d a s i . r u p e m

t e s u t u l c e l u l a r , p u n â n d i n e v i d e n t ä n e r v u l ( d e o b i c e i l a n i v e l u l v â r f u l u i

a p o f i z e i ) , c a r e s e r e c u n o a s t e d u p ä t r a i e c t u l l u i o b l i c i n j o s s i i n a i n b e .

N o t a ' . D u p ä d e p d r t a r e a s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i , p u t e m c a u t a

m u s c h i u l

d i g a s t r i c

s i

a p o f i z a s t i l o i d d . I n t o a t e c d r t i l e c l a s i c e a c e s t e d o u d e l e m e n t e s u n t

d a t e c a r e p e r u r i p r i n c i p a l e ;

c o n v i n s c à n e r v u l p o a t e f i u s o r g d s i t

s i

f d r à

a j u t o r u l l o r .

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D E S C O P E R I R E A V A S E L O R

A r t e r a f a c i a %


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . A r t e r a f a c i a l a e s t e r a m u r d

' d i n c a r o t i d a e x t e r n d ; d u p d u n s c u r t t r a i e c t i n r e g i u n e a g ä t u l u i , p d t r u n d e i n

g l a n d a s u b m a x i l a r d , i a x l a i e s i r e a d i n a c e a s t ä g l a n c l ä , i n c o n j o a r ä m a r g i n e a i n -

f e r i o a r a a m a n d i b u l e i s i

t r e c e I n r e g i u n e a f e t e i , u n d e m e r g e o b l i c i n s u s s i

i n ä -

u n t r u , p ä n d l a u n g h i u l i n t e r n a l o c h i u l u i . ( A i c i s e a n a s t o m o z e a z d c u a r t e r a

n a z a l d ) .

2 . A r t e r a f a c i a l ä s e d e s c o p e r e , Q a i e s i r e a e i d i n g l a n d a s u b m a x i l a r d ,

a c o b u n d e e a i n c o n j o a r d m a r g i n e a i n f e r i o a r d a m a n d i b u l e i . L a a c e s t n i v e l

e a e s t e

s i t u a t d l a 3 c m i n a i n t e a u n g h i u l u i m a n d i b u l a r , i n d e p r e s i u n e a a n t e - m a s e t e r i t i ; a "

s e n s i b i l d l a p a l p a r e ( F a r a b e u f ) . 3 . A r t e r a f a c i a l d e s t e a c o p e r i t d d e p i e l e s i

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e § - i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s d e p a r t e a o p u s d ;

s e e x p l o r e a z ä : u n g h i u l m a n d i b u l e i

i d e p r e s i u n e a p r e - m a s e t e r i n á .

I n c i z i u n e a a r e o l u n g i m e d e 3 c m , a v a n d m i j l o c u l 1 . 2 4 n i v e l u l d e p r e -

s i u n i i p r e - m a s e t e r i n e s i m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i i n f i e r i o a r e a m a n -

d i b u l e i .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a l e p i e l e a

i p i e l o s u l .

C 4 u t a r e a a r t e r e i s e f a c e c u s o n d a c a n e l a t à , p e o s , i m e d i a t i n a i n t e a

m a s e t e r u l u i . A r t e r a e s t e c u p r i n s ä i n t e u n i n v e l i s f i b r o s , d i n c a r e t r e b u e

s ' o i z o l ä m .

I n t i m p u l o p e r a t i u n i i t r e b u e s ä : r ä m á n e m p e s u p r a f a t a o s o a s á ,

s à n u

p á t r u n d e m i n r e g i u n e a g á t u l u i .

A r t e r a o c c i p i t a l g

C o n s i c i e r a t i u n i t e o r e t i c e

s i


1 . A r t e r a o c c i p i t a l g e s t e a r a -

m u r d a c a r o t i d e i e x t e r n e ; e a p l e a c d d i n r e g i u n e a g a t u l u i $ i m e r g e o b l i c i n s u s $ i

i n a p o i , t r e c i m d i n t r e a p o f i z a m a s t o i d d

s i

a t l a s . A p o i s e i n d r e a p t d i n d u n t r u ,

t r e c ä n d p e s u b i n s e r t i u n i l e s u p e r i o a r e a l e m u s c h i u l u i s p l e n i u s ( d e - a - l u n g u l l i n i e i

c u r b e o c c i p i t a l e s u p e r i o a r e ) ; l a n i v e l u l m a r g i n i i i n t e r n e a a c e s t u i m u s c h i u a r t e r a

o c c i p i t a l d d e v i n e s u p e r f i c i a l d s i

t r e c e I n y e g i u n e a o c c i p i t o - f r o n t a l ä . 2 . A r t e r a

a r e t r e i p o r t i u n i : u n a i n c i p i e n t d l a n i v e l u l g â t u l h i i ; a l t a m i j l o c i e s i t u a t d i n t r e

a p o f i z a t r a n s v e r s d a a t l a s u l u i $ i m a s t o i d a ; l a r a t r e i a t e r m i n a l a s i t u a t d i n r e -

g i u n e a o c c i p i t a l d . 3 . D e s c o p e r i r e a a r t e r e i o c c i p i t a l e i n p r i m a p o r t i u n e s e f a c e c a

s i

d e s c o p e r i r e a c a r o t i d e i e x t e r n e ; I n a d o u a p o r t i u n e , a r t e r a n u s e d e s c o p e r e

f i i n d p r e a p r o f u n d a ; i a r i n a t r e i a p o r t i u n e a r t e r a p o a t e f i g d s i t d I n c l o u d p u n c t e :

a ) l a n i N e l u l l i n i e i c u r b e o c c i p i t a l e s u p e r i o a r e ; $ i b ) l a n i v e l u l a p o f i z e i m a s t o i d e .

4 . D i n a c e s t e c o n c l u z i u n i r e z u l t à c a a r t e r a o c c i p i t a l d e s t e r i e l a t i v

s u p e r f i c i a l a l a

n i v e l u l l i n i e i o c c i p i t a l e , f i n d a c o p e r i t d d e p i e l e , t e s u t c e l u l a r

s i

s p l e n i u s . 5 . L a

n i v e l u l a p o f i z e i m a s t o i d e , a r t e r a e s t e s i t u a t a l a u n d e g e t i n a p o i a a c e s t e i a p o f i z e

f i i n d a c o p e r i t ä d e m u s c h i u l s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n , s p l e n i u s

s i

c o m p l e x u l m i c ;

a c e s t i m u $ c b i t r e b u e s c s e c t i o n a t i , p e n t r u a g ä s i a r t e r a .

2 0 7

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2 0 8

D e s c o p e r i r e . 1 . L a n i v e l u l l i n i e i o c c i p i t a l e . P o z i t i e f i e x p l o r a r e . C a d a -

v r u i e s t e c u l c a t p e f a t a a n t e r i o a r a ; s e e x p l o r e a z g u n j a o c c i p i t a l . e x t e r n g ,

u n j a c u r b I o c c i p i t a l ä s u p e r i o a r g s i a p o f i z a m a s t o i d g .

I n c i z i a . L a j u m g t a t e d i s t a * " i n t r e p r o t u b e r a n t a o c c i p i t a l g e x t e r n g s i

a r f u l a p o f i z e i m a s t o i d e , s e f a c e o i n c i z i e v e r t i c a l a .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b - c u t a n a t s i s p l e -

n i u l ( c u p r u d e n t ä ) .

C 4 u t a r e a a r t e r e i . S u b m u s c h i u l s p l e n i u s , s e c t i o n a t , s e c a u t g a r t e r a .

2 . L a z z i v e l u l a p o f i z e i m a s t o i c l e . P o z i t i e . , s i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s

d e p a r t e a o p u s á s i s e e x p l o r e a z g a p o f i z a m a s t o i d ä .

l n c i z i u n e a m e r g e p a r a l e l c u m a r g i n e a p o s t e r i o a r g a a p o f i z e i m a s t o i d e

s i e s i t u a t g l a i c m i n a p o i a e i ; e a i n c e p e l a n i v e l u l v A r f u l u i a p o f i z e i

m a s t o i d e § i s e t e r m i n g l a 4 c m d e l a o r i g i n e .

S e c t i z o t e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , m u s c h i , u 1

s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n , m u s c h i u l s p l e n i u s ( a l e c g r u i f i b r e s e r e c u n o s c

d u p g d i r e c t i u n e a l o r i n s u s s i i n g u n t r u ) § i c o m p l e x u l m i c .

C a u t a r e a a r t e r e i . S e d e p g r t e a z g b i n e b u z e l e , i n c i z i u n i l § i c u i n d e x u l

p a l p ä m m a s t o i d a ; l a u n d e g , e t i n a p o i a m a r g i n i i p o s t e r i o a r e a a c e s t e i a ,

g g s i m a r t e r a c h i a r p e o s u l o c c i p i t a l .

D e s c o p e r i r e a a r t e r e i t e m p o r a l e s u p e r f i c i a l e

n e r v u l a u r i c u l o - t e m -

p o r a l ) .

D e s c o p e r i r e a a r t e r e i m e n i n g e e m i j l o c i e

s i

a s i n u s u r i l o r d u r e l - m a t e r

( v e z i d e s c o p e r i r i l e i n t r a - c r a n i e n e ) .

D E S C O P E R I R E A O R G A N E L O R D I N R E G I U N E A O R B I T A R A

M u s c h i u l r i d i a t o r a l p l e o a p e i s u p e r i o a r e .


s i


i . A c e s t m u s e h i u e f o r m a t

d i n d o u à p o r t i o n i i : u n a m u s c u l a r a s i t u a t d s u b p e r e t e l e s u p e r i o r a l o r b i t e i , a v a n d

o d i r e c t i u n e a n t e r o - p o s t e r i o a r A ; a d o u a p o r t i u n e e s t e a p o n e v r o t i c a

s i i n t r i i

c o n s t i t u t i a p l e o a p e i s u p e r i o a r e . I n p o r t i u n e a o r b i t a r à , e l e s t e s i t u a t s u b p e r i o s t u l

o r b i t a r , d e c a r e e s e p a r a t p r i n n e r v u l f r o n t a l ; i n p o r t i u n e a p a l p e b r a l à , p r i n t e n -

d o n u l l u i , i n t r à I n c o n s t i t u t i a p l e o a p e i s u p e r i o a r e

s i

c a a t a r e e s t e a c o p e r i t d e

p i e l e , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , m u s c h i u l o r b i c u l a r

s i

u n s t r a t c e l u l a r s u b o r b i -

c u l a r . 2 . D e s c o p e r i r e a l u i s e f a c e u s o r l a i n s e r t i u n e a p l e o a p e i p e o r b i t à ( m a r g i n e a

a d e r e n t à a p l e o a p e i ) , a c o l o u n d e m u s c h i u l I s i s c h i m b ' d d i r e c t i u n e a .

D e s c o p e r i r e . P o z i f i e . , s i e x p l o r a r e . P l e o a p a e s t e t r a s ä i n a i n t e s i s e p a l -

p e a z g a r c a d a o r b i t a r g .

I n c i z i u n e a e s t e c u r b a C u c o n c a v i t a t e a i n f e r i o a f g ; e a e d u s g d e - a - l u n g u l

a r c a d e i o r b i t a r e § i o c u p ä t r e i m e a e i m i j l o c i e .

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2 0 9

S e c t i r u n e a p l a n u r d o r . S e i n c i z i e a z 1 p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t ,

m u s c h i u l o r b i c u l a r s i l i g a m e n t u l l a r g .

C a u t a r e a t r a q c h i u l u i . S e d e p ä r t e a z I b u z e l e p l ä ' g i i

i c u s o n d a c a n e l a t ä

d i l a c e r ä m t e s u t u l c e l u l a r p â n ä c e d ä m d e t e n d o n u l t r i u n g h i u l a r

i l ä r g i t

a l m u s c h i u l u i .

M u ; c h l l d r e p l i a l o c h i u l u i


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . F i e c a r e d i n c e i p a t r u m u s c h i

d r e p t i a i o c h i u l u i s u n t s i t u a t i p e c a t e u n u l d i n p e r e t i i o r b i t e i ; i n p a r t e a a n t e r i o a r a

e i s t r A b a t c a p s u l a l u i T e n o n , c a r e l e t r i m i t e c a t e o p r e l u n g i r e f o r m a n d u - l e a d e -

v ä r a t e t e c i ; e i s e i n s e r à p e s c l e r o t i c d ; t e n d o a n e l e m u s c h i l o r , a c o p e r i t e d e a c e s t e

p r e l u n g i r i , s u n t s i t u a t e i n t e s u t u l c e l u l o - g r a s o s a l o r b i t e i $ i s u n t s e p a r a t i d e e x -

t e r i o r p r i n c o n j u n c t i v a . S e i n t e l e g e c à t e n d o a n e l e c t r e p t i l o r s u n t u s o r d e d e s -

c o p e r i t , n u m a i p r i n i n c i z i u n e a c o n j u n c t i v e i .

D e s c o p e r a e . P o z i t i e

i e x p l o r a r e . S e d e p ä r t e a z ä p I e o a p e l e s i s e e x a -

m i n e a z ä f u n d u l d e s a c c o n j t m c t i v a l ; u n a j u t o r t r a g e o c h i u l c u o p e n s k

I n p a r t e a o p u s ä a o e l e i i n c a r e f a o e m d e s c o p e r i r e a .

I n c i z i u n e a i n t e r e s e a z d c o n j u n c t i v a s i e s t e v e r t i c a l l p e n t r u d r e p t u l e x t e r n

i n t e r n

i o r i z o n t a l d p e n t r u d r e p t u i s u p e r i o r

i i n f e r i o r .

C a u t a r e a t e n d o n u l t a . D u p ' ä c e s ' a s e c t i o n a t c o n j u n c t i v a , s e d i s e c á p u t i n

b u z a o p u s ä o o r n e c i

i a p o i c u s o n d a c a n e l a t ä s e c a u t ä p r i n g r ä s i m e a o r b i -

t a r ä . t e n d o n u l ( a j u t o r u . 1 t r e b u e s á t r a g a l p u t e r n i c o c h i u l i n p a r t e a o p u s ä ) .

O b l i c u l m a r e

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e s i


r . O b l i c u l m a r e e s t e f o r m a t

d i n d o u á p o r t i u n i : u n a d i r e c t á s i t u a t a s u b p e r i o s t u l o r b i t a r , i n u n g h i u l d i e d r u

f o r m a t d e p e r e t e l e s u p e r i o r

s i

p e r e t e l e i n t e r n a l o r b i t e i

s i

o p o r t i u n e r e f l a c t a t d ,

c a r e d u p a c e t r e c e p r i n s c r i p e t e l e d e r e f l e x i u n e , s e i n d r e p t e a z ä i n j o s

s i i n a f a r a ,

p e n t r u a s e i n s e r a p e p o r t i u n e a s u p e r o - e x t e r n a a h e m i s f e r u l u i p o s t e r i o r .

2 .

S c r i p -

t e l e d e r e f l e x i u n e c o n s t i t u e r e p e r u l c e l m a i i m p o r t a n t ; e l s e p o a t e p a l p a c u

u s u r i n t a l a n i v e l u l u n g h i u l u i s u p e r i o r $ i i n t e r n a l b a z e i o r b i t e i , m e r g a n d c u

d e g e t u l i n o r b i t i i i n a u n t r u l s c o b i t u r e i s u p r a - o r b i t a r e . 3 . L a a c e s t n i v e l t e n d o n u l

e s t e s e p a r a t d e e x t e r i o r p r i n p l a n u r i l e c e f o r m e a z a p l e o a p a s u p e r i o a r a .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i o . , s i e x p l o r a r e . C a p u l p r i v e s t e i n s u s ; s e e x p l o r e a z ä

s c r i p e t e l e o b l i c u l u i m a r e , i n ä u n t r u l s o o b i t u r e i s u p r a - o r b i t a r e .

I n c i z i t t n e a a r e o f o r m ä c u r b ä , m e r g â n d d e - a - l u n g u l m a r g i n i i l i b e r e a

a r c a d e i o r b i t a r e , d e l a u n g h i u l i n t e r n a l o c h i u l u i l a i c r n i n a f a r a s c o b i -

t u r i i s u p r a - o r b i t a r e .

S e c t i t t n e a p l a n u r i l o r . I n c i z i u n e a i n t e r e s e a z 6 p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r

s u b -

c u t a n a t , o r b i c u l a r u l , t e s u t u l c e l u l a r s u b m u s c u l a r p & n á l a

l i g a m e n t u l l a r g ,

a p o i a c e s t l i g a m e n t d e - a - l u n g u l i n s e r t i u n i i l u i p e a r c a d ä .


1 4

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2 1 0

C a u t a r e a t e n d o n u l u i . S e i n d e p ä r t e a z a ' b u z e l e i n c i z i u n i i

C u s o n d a c a n e -

l a a

c I u t à m s c r i p e t e l e , l a r l a n i v e l u l l u i s e g ä s e s t e t e n d o n u l .

O b l i c u l m i c


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . O b l i c u l m i c s e a f 1 : 1 s i t u a t l a

p a r t e a a n t e r i o a r à a o r b i t e i , s u b p a r t e a a n t e r i o a r à a g l o b u l u i o c u l a r S i s e i n t i n d e

d e l a o r i f i c i u l s u p e r i o r a l c a n a l u l u i n a z a l l a h e m i s f e r u l p o s t e r i o r a l o c h i u l u i . E l

e s t e s i t u a t I n o r b i t . i

$ i e s e p a r a t d e e x t e r i o r p r i n p l e o a p a i n f e r i o a r à

s i

c o n -

j u n c t i v l

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e

i e x p l o r a r e . C a p u l p r i v e s t e i n s u s ; s e e x p l o r e a z a l

m a r g i n e a i n f e r i o a r ä : a b a z e i o r b i t e i .

l i z c i z i u n e a e s t e c u . r b ä s i m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i i n f e r i o a r e a b a z e i

o r b i t e i , p e o i n t i n d e r e d e 4 C m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , m u s c h i u l

o r b i c u l a r , t e s u t u l c e l u l a r s u b m u s c u l a r

i l i g a m e n t u l l a r g .

C a u t a r e a m u c c h i u l u i . A i u t o r u l i n d e p ä r t e a z à b u z a i n f e r i o a r à , i a r o p e -

r a t o r u l d i l a c e r e a z a " c u s o n d a c a n e l a t á t e s u t u l g r á s o s a l o r b i t e i . S e t r a g e

o c h i u l i n s u s , i a r m u s c h i u l a p a r e i n t i n s i n t r e i n s e r t i u n e a l u i o r b i t a r A

c e a o c u l a r à .

L i g a m e n i u l p a l p e b r a l i n t e r n

( t e n d o n u l d i r e c t a l o r b i c u l a r u l u i ) .


j c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . r . A c e s t t e n d o n s e f o r m e a z A

d i n u n i r e a c e l o r d o i t a r s i ( s u p e r i o r

s i

i n f e r i o r ) ; e l s e i n s e r à p e r a m u r a a s c e n d e n t à

a m a x i l a r u l u i s u p e r i o r s i

c a a t a r e e f o a r t e s u p e r f i c i a l

s i i

u s o r d e p a l p a t I n r e -

g i u n e a i n t e r n t i a o c h i u l u i . 2 . E l d á i n s e r t i u n e f i b r e l o r o r b i c u l a n i l u i

s i e s t e a c o -

p e r i t I n a i n t e n u m a i d e p i e l e .

D e s c o p e r i r e . P o z q i e

i e x p l o r a r e . C a p u l p r i v e s t e i n s u s , s e p a l p e a Z a

t e n d o n u l

i p e n t r u a - 1 f a o e m a i e i r i d e n t s e t r a g e d e c o m i s u r a e x t e r n ä .

i n a f a r s d .

I n e i z i u n e a e s t e

d e a o e s t t e n d o n .

S e c t i u n e a p l a n u

C a u t a r e a t e n e l c m u l u i .

a p a r e t e n d o n u l .

S a c u l l a c r i m a l

C o n s i d e r a i . u n i t e o r e t i c e

s i


I . S a c u l l a c r i m a l e s t e u n r e -

z e r v o r m e m b r a n o s s i t u a t I n s a n t u l l a c r i m a l , i n t r e t e n d o n u l d i r e c t

s i

c e l r e f l e c t a t

a l o r b i c u l a r u l u i ; I n e l s e v a r s d c a n a l u l c o m u n a l c o n d u c t e l o r l a c r i m a l e . 2 . S a c u l

l a c r i m a l e s t e I n r a p o r t I n a i n t e c u l i g a m e n t u l p a l p e b r a l i n t e r n ( t e n d o n u l d i r e c t

a l o r b i c u l a r u l u i ) p e c a r e s e i n s e r ä m u s c h i u l o r b i c u l a r s i C u p i e l e a .

3 . I n a f a r a

d e t e r d o n u l d i r e c t a l o r b i c u l a r u l u i , p e n t r u d e s c o p e r i r e a s a c u l u i l a c r i m a l , n e m a i

o r i z o n t a l à s i m e r g e d e - a - l u n g u l c o a r d e i d e t e r m i n a t e

r i l o r . S e t a i e p i e l e a i m u s c h i u l o r b i c u l a r .

D u p l c e a m d e p ä x t a t f i b r e l e o r b i c u l a r u l u i , n e

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z "

I

s e r v e s t e d e r e p e r s i

c r e a s t a a n t e r i o a r a a s a n t u l u i l a c r i m a l , c a r e s e p o a t e u * o r

p a l p a . 4 . C e a m a i m a r e p a r t e d i n s a c u l l a c r i m a l e s i t u a t a s u b l i g a m e n t u l p a l -

p e b r a l , i a r r e s t u l ( d e 2 m m ) d e a s u g r a l u i ; d e c i p u t e m d i f e r e n t i a s a c u l f a r a a

t a i a l i g a m e n t u l .

D e s c o p e r i n e . P o z i t i e c i e x p l o r a r e . U n a j u t o r t r a g e i n a f a r ä c o m i s u r a

e x t e r n ä a p l e o a p e l o r

i i n t i n d e a s t f e l l i g a m e n t u l p a l p e b r a l i n t e r n . S e

e x p l o r e a z I a o e s t t e n d o n i c r e a s t a a . n t e r i o a r k a c a n a l u l u i ( f o a r t e i m -

p o r t a n t ) .

I n c i z i u n e a p l e a c k d e s u b t e n d o n s i m e r g e d e - a - l u n g u l c r e s t e i ° s o a s e p e

o i n t i n d e r e d e i

m m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . I n c i z i u n e a i n t e r e s e a z ä p i e l e a , v e s u t u l c e l u l a r s u b -

c u t a n a t ( i n e l V á n a u n g h i u l a r à s i a r t e r a o r b i t a r k ) , m u s c h i u l o r b i c u l a r s i

p e s u t u l s u b m u s c u l a r .

C i l u t a r e a s a c u l u i l a c r i m a l . S e t r a g e i n k u n t r u b u z a i n t e r n ä . a i n c i z i u n i i

n e a p a r e s a c u l l a c r i m a l , d e o s e b i n d u - s e d e o r g a n e l e i n c o n j u r k t o a r e p r i n

c o l o a r e a l u i r o i e t i c

i s e n s a t i a d e g o l , o b t i n u t k p r i n a p ä s a r e C u v á r f u l

s c a l p e l u l u i .

G l a n d a l a c r i m a l g

C o n s i d e r a t i i i n i t e o r e t i c e s i

c o n c l u z i t i n i p r a c t i c e .

r . G l a n d a l a c r i m a l d e s t e s i -

m a t a i n p a r t e a a n t e r o - s u p e r i o a r ä

s i e x t e r n a a o r b i t e i ; e s t e d i v i z a t a p r i n

t o r a l p l e o a p e i I n d o u d p o r t i u n i : u n a o r b i t a r a

s i

a l t a p a l p e b r a l a .

2 . P o r t i u n e a

o r b i t a r ä e s t e i n v e l i t ä i n t e o c a p s u l a

s i

e s i t u a t a i n f o s e t a l a c r i r n a l a a f r o n t a l u l u i ;

e a v i n e i n r a p o r t i n j o s , c u r i d i c a t o r u l p l e o a p e l o r

s i c u d r e p t u l e x t e r n , i n a i n t e ,

C u p o r t i u n e a e x t e r n a a s a n t u l u i o r b i t o - p a l p e b r a l

s i

c u p l a n u r i l e c e c o n s t i t u e s c

l a a c e s t n i v e l p l e o a p a .

3 . P o r t i u n e a p a l p e b r a l ä a g l a n d e i l a c r i m a l e e s t e s i t u a t ä

s u b t e n d o n u l r i d i c a t o r u l u i s i r a s p u n d e c o n j u n c t i v e i p r i n f a t a e i i n f e r i o a r a

s i

m a r g i n e a a n t e r i o

I . D e s c o p e r i r e a p o r r i u n i i o r b i t a r e . P o z i f i u n e c i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e

i n t o r s p u t i n i n p a r t e a o p u s ä . ; s e e x p l o r e a z k a r c a d a o r b i t a r k s i s e e x a -

r n i n e a z ä s a n t u l o r b i t o - p a l p e b r a l .

I n c i z i u n e a e s t e c u r b ä . , c u c o n c a v i t a t e a i n f e r i o a r k f i i n d i n t i n s k d e l a s c o -

b i t u r a s u p r a - o r b i t a r ä p a s a l a a p o f i z a o r b i t a r k e x t e r n k , d e - a - l u n g u l

a r c a d e i o r b i t a r e .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , o r b i c u l a r u l p l e o a p e l o r , v e s u t u l

c e l u l a r s u b m u s c u l a r ; c â n d a m a j u n s l a l i g a m e n t u l l a r g ,

I l

s e c t i o n k m

d e - a - l u n g u l a r c a d e i o r b i t a n e .

C d u t a n e a g l a n d e i . C u u n d e p ä r t k t o r s e t r a g e d e b u z a i n t e r i o a r l a i n -

c i z i u n i i , i a r c u s o n d a c a n e l a t ä s e m e r g e p e p e n e t e l e s u p e r i o r a l o r b i t e i

s i s e c a u t k g l a n d a i n p a n c a l u i a n t e r o - e x t e r n I . P e n t r u a o p u n e i n e v i -

d i e n t a , t n e b u e s k - i t k i e r n c a p s d a .

1 4 *

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2 1 2

I I . D e s c o p e r i r e a p o r t i u n i i p a l p e b r a l e . P o z i f i e

e x p l o r a r e . P l e o a p a e

î n t o a r s

i r i d i c a t ä . i n s u s e a o p e n s d c u d i n i , i a r o c h i u l e s t e t r a s i n d u n t r u

I n j o s p e n t r u a p u n e i n e v i d e n t d p r o e m i n e n t a f ä l c u t à d e g l a n d d .

l n c i z i u n e . C a u t a r e a g l a n d e i . I n f u n d u l d e s a c c o n j u n c t i v a l s e f a c e o

i n c i z i u n e , d e - a - l u n g u l p r o e m i n e n t e i g l a n d e i ; s e p a r á n d b u z e l e i n c i z i u n i i ,

d d m d e g l a n d d .

D e s c o p e r i r e a i r i s u l u i


s i


1 .

I r i s u l f o r m e a z d p e r e t e l e

p o s t e r i o r a l c a m e r e i a n t e r i o a r e a o c h i u l u i , a l c ä r e i p e r e t e a n t e r i o r e f o r m a t d e

c o r n e e , l i m b u l s c l e r o - c o r n e e a n s i

o p o r t i u n e d i n s c l e r o t i c ä . z . C a s a a j u n g e m

l a i r i s t r e b u e s a i n t r g m i n c a m e r a a n t e r i o a r ä

s i

p e n t r u a c e a s t a e n e v o i e

s ' a

i n -

c i z à m

a n t e r i o r a l a c e s t e i c a m e r e .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e c i e x p l o r a r e . O c h i u l e s t e l a r g d e s c h i s p r i n d e p d r -

t a r e a p l e o a p e l o r ; s e e x a m i n e a z d c o r n e e a , s c l e r o t i c a

i

l i m b u l s c l e r o -

o o r n e e a n . C u o p e n s d s e p r i n d e o p l i c d d i n c o n j u n c t i v á s i s e t r a g e i n j o s

f i x á n d u - o .

I n c i z i a c o r n e e i s e f a c e c u u n c u t i t f o a r t e s u b t i r e . A o e s t a e i n t r o d u s

l a m a r g i n e a e x t e r n à a l i m b u l u i s c l e r o - c o r n e e a n , i n t r ' u n p u n c t s i t u a t l a

3 m m s u b v a r f u l o o r n e e i ( s u b t a n g e n t a l a m a r g i n e a s u p e r i o a r d a c o r -

n e e i ) . D u p d c e c u t i t u l a s t r d b d t u t l i m b u l , i l i m p i n g e m i n o e t d i n a f a r d

i n d u n t r u , p a r a l e l c u d i a m e t r u l o r i z o n t a l a l c o r n e e i , p á n d c e v a r f u l l u i

i e s e l a m a r g i n e a i n t e r n d a l i m b u l u i s c l e r o - o o r n e e a n , i n t e u n p u n c t c o -

r e s p u n z d t o r o u a o e l a l a c a r e a p ä t r u n s . A p o i p r i n m i F d r i u v a r e s e c -

t i o n ä m d e j o s i n s u s c o r n e e a , p â n à l a m a r g i n e a c i s u p e r i o a r d , p e u n d e

s o o a b e m c u t i b u l .

C d u t a r e a i r i s u l u i . C u o p e n s d d ä m i n j o s l a m b o u l c o r n e e a n r e z u l t a t

d e i n c i z i u . n e a f d c u t d

i n e a p a r e i r i s u l .

N e t a . P e c a d a v r e l e i n j e c t a t e

s i

v e c h i n e o p r i m a i t c i ; p e u n c a d a v r u p r o a s p a t

p u t e m s c o a t e c u p e n s a , o p o r t i u n e d i n i r i s , p e n t r u a p u n e i n e v i d e n t a c r i s t a l i n u l .

D E S C O P E R I R E A G L A N D E L O R S A L I V A R E

G l a n d e

p a r o t i d g


s i


1 . G l a n d a p a r o t i d a o c u p à

r e g i u n z a r e t r o - m a n d i b u l a r a

s i

e s t e a s e z a t d i n t r ' o l o j d f o r m a t d d e f a s c i a c e r v i -

c a l a s u p e r f i c i a l ä . 2 . G l a n d a e s t e a c o p e r i t ä d e p i e l e , t e s u t c e l u l a r s u b c u t a n a t

s i

f a s c i a c e r v i c a t á s u p e r f i c i a l à .

D e s c o p e r i r e . P o z i f i e s i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s d e p a r t e a o p u s à ;

s e e x p l o r e a z d m a r g i n e a p o s t e r i o a r ä a r a m u r e i m a x i l a r u l u i i n f e r i o r

§ i

u n g h i u l l u i .

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2 1 3

I n c i z i u n e a e s t e v e r t i c a l à ; e a p l e a c á d i n a i n t e a t r a g u s u l u i s i m e r g e d e - a -

l u n g u l m a r g i n i i p o s t e r i o a r e a r a m u r e i m a n d i b u l a r e , p á n ä : l a i c m s u b

u n g h i u l r n a x i l a r u l u i .

S e c t i n n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t s i f a s c i a

c e r v i c a l á s u p e r f i c i a l á .

C d u t a r e a g l a n d e i . I n d e p ä : r f a m b u z e l e p l ä ' g i i

i a p a r l o b u l i i g l a n d u l a r i

1 . C a n a l u l t u l S t e n o n


s i


s . C a n a l u l e x c r e t o r a l g l a n d e i

p a r o t i d e p l e a c a d i n p r e l u n g i r e a a n t e r i o a r a . ( g e n i a n a ) a g l a n d e i , m e r g e d i n a p o i

i n a i n t e s i

d e ¡ o s i n s u s , p a n a l a u n d e g e t s u b a r c a d a z i g o m a t i c ä , a p o i s e i n -

d r e a p t a i n j o s s i

i n a i n t e t r e c a n d p e m u s c h i u l m a s e t e r , a p o i p e b u c c i n a t o r , p e

c a r e - I p e r f o r e a z d , s p r e a d e s c h i d e i n v e s t i b u l u l b u c a l , l a n i v e l u l c e l u i d e a l 2 - l e a

m o l a r s u p e r i o r .

2 . E x c e p t a n d p o r t i u n e a i n i t i a l ä , u n d e e a c o p e r i t d e p r e l u n g i r e a

p a r o t i d i a n g s i

p o r t i u n e a t e r m i n a l a , c a r e e p r o f u n d a , c a n a l u l e s t e s u p e r f i c i a l

s i

m e r g e i n t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t ( f i i n d a c o p e r i t d e o s u b t i r e f a s c i e c e p l e a c a

d i n f a s c i a p a r o t i d i a n ä )

s i

p o a t e f i d e s c o p e r i t i m e d i a t d u p a s e c t i u n e a p i e k i

s i

f a s c i e i .

D e s c o p e r i n e . P o z i t i e # e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s i n p a r t e a o p u s ä

o p e r a t i u n i i ; s e e x a m i n e a z á t r a g u s u l s i c o m i s u r a b u c a l á .

I n c i z i u n e a m e r g e d e - a - l u n g u l u n e i l i n i i i n t i n s e d e l a t r a g u s l a c o m i s u r a

b u z e l o r j i a r e o l u n g i m e d e 5 c m , j u m á t a t e f i i n d s i t u a t á p e m a s e t e r

j u m á t a t e p e r e g i u n e a g e n i a n á . .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r # c a u t a r e a c a n a l u l u i . D u p ä : i n c i z i u n e a p i e l e i s e

t a i e t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t s i m a i p r o f u n d p r e l u n g i r e a d i n f a s c i a p a r o -

t i d i a n ä . ; a p o i c u s o n d a c a n e l a t ä : e ä u t ä : m c a n a l u l l u i S t e n o n , p e c a r e - 1 i n -

c r u c i ? e a z ä : i n c i z i u n e a n o a s t r ä : .

G l a n d a s u b l i n g u a l S

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e S i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e .

s . G l a n d a s u b l i n g u a l a o c u p a

l o j a c u a c e l a s i n u m e , c u p r i n s a i n t r e f a t a i n t e r n a a m a x i l a r u l u i i n f e r i o r ( i n a f a r a ) ,

m u s c h i u l m i l o - h i o i d i a n ( I n j o s ) , m a s c h i u l g e n i o - g l o s

s i

h i o - g l o s ( i n a u n t r u )

s i

m u c o a s a b u c a l a ( i n s u s ) . 2 . D i n a c e s t e r a p o r t u r i s e v e d e c a g l a n d a e s t e f o a r t e

u s o r d e d e s c o p e r i t p r i n c a l e b u c a l a , n u m a i p r i n s e c t i u n e a m u c o a s e i ; e a m a i

p o a t e f i d e s c o p e r i t ä u s o r

s i

p r i n r e g i u n e a s u b h i o i d i a n a ,

r ä i n d m u s c h i u l m i l o -

d u p a r i d i c a r e a g l a n d e i s u b m a x i l a r e .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e # e x p l o r a r e . G u r a e s t e l a r g d e s c h i s k

i m e n t i n u t á

a s t f e l ( v e z i n e r v u l b u c a l ) ; l i m b a e s t e r i d i c a t á d e v a r f i n s u s s i t r a s á i n

p a r t e a o p u s ä : o e l e i i n c a r e o p e r á m ; s e e x a m i n e a z á p r o e m i n e n t a f o r m a t ä :

d e g l a n d á s i s i t u a t á i n ä u n t r u l r a m u r e i m a n d i b u l e i .

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2 1 4

I n c i z i u n e a s e f a o e l a n i v e l u l a c e s t e i p r c e m i n e n t e i i n t e r e s e a z I m u c o a s a .

C d u t a r e a g l a n d e i . M i z e l e i n c i z i u n i i f i i n d d e p á r t a t e , c l i l a c e r I m c u s o n d a

c a n e l a t I t e s u t u l c e l u l a r i p u n e m i n e v i d e n t 6 g l a n d a .

G l a n d a s u b - m a x i l a r 5 ( v e z i

d e s o o p e r i r e a a r t e r e i l i n g u a l e . R e g . g ' à t u l u i ) .

D E S C O P E R I R E A C A V I T A T I L O R A N E X A T E C A P U L U I

A n t r u l m a s t o i d .


s i


i . A n t r u l t n a s t o i d i a n e s t e o

c a v i t a t e m i d . " , d e 8 t o m m i n ä l t i m e p e 5 - 6 m m M a r n e , s i t u a t à i n i n t e r i o r u l

m a s t o i d e i ; e l c o m u n i c d c u u r e c h e a m i j l o c i e p r i n t e u n c a n a l f o a r t e s u b t i r e ( 3 m m )

n u m i t a d i t u s a d a n t r u m .

2 . . A n t r u l m a s t o i d i a n e s t e s i t u a t l a o p r o f u n z i m e d e

1 5 - 1 8 m m l a a d u l t ( m u l t m a i m i c 6 l a c o p i i ) .

3 . E l f d s p u n d e p e r e t e l u i e x t e r n

a l a p o f i z e i m a s t o i d e , p e c a r e s e p r o i e c t e a z à s u b f o r m a u n u i p a t r u l a t e r c u s u p r a -

f a t a d e u n c e n t i m e t r u p a t r a t s i

l i m i t a t a s t f e l ( ( T e s t u t - J a c o b ) : i n _ s u s o l i n i e c e

t r e c e p r i n m a r g i n e a s u p e r i o a r à a c o n d u c t u l u i a u d i t i v e x t e r n ( l a 4 - 5 m m d e -

a s u p r a s p i n e i s u p r a - m e a t u m ) , i n a i n t e p r i n t e o l i n i e c e t r e c e l a 4 - 5 m m i n a p o i a

c o n d u c t u l u i a u d i t i v e x t e r n ; i n j o s o l i n i e p a r a l e l d c u c e a s u p e r i o a r a

s i

s i t u a t à

l a i c m s u b e a : i n a p o i o l i n i e p a r a l e l à c u l i m i t a a n t e r i o a r d S i d u s 4 t o t l a i c m

d e p a r t e d e e a .

4 . A d i t u s a d a n t r u m r g s p u n d e p o r t i u n i i s u p e r i o a r e a p e r e t e l u i

p o s t e r i o r a l c o n d u c t u l u i a u d i t i v .

5 . S i n u s u l l a t e r a l ( p o r t i u n e a d e s c e n d e n t : I ) s e

a f l

i n a p o i a u n e i l i n i i p a r a l e l e c u a x u l c e l m a r e a l m a s t o i d e i c e t r e c e p r i n m i j -

l o c u l e i

s i d e a s u p r a u n e i l i n i i c e t r e c e p r i n p a r t e a i n f e r i o a r g a c o n d u c t u l u i

a u d i t i v .

D e s c o p e r i r e a a n t r u l u i m a s t o i d . P o z i f i e # e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s

d e p a r t e a o p u s à o e l e i i n c a r e s e o p e r e a z I ; s e p a l p e a z a l a p o f i z a i v á r f u l e i .

I n c i z i u n e a . I n c i z i u n e a s e f a c e i n s a n t u l r e t r o - a u r i c u l a r , u n d e s e s e c t i o -

n e a z a l t o a t e p l a n u r i l e m o i : p i e l e , t e s u t c e l u l a r s u b c u t a n a t ( m u s c h i i i n s e r a t i

p e a p o f i z à s u n t m a i p o s t e r i o r i ) .

D e n u d a r e a a p o f i z e i . S e r à z u e p e o s u l ( c u r à z u s a ) p e t o a t a l i n t i n d e r e a ,

m e r g a n d i n a i n t e p a n à l a c o n d u c t u l a u d i t i v e x t e r n , u n d e p u n e m i n e v i -

d e n t a l s p i n a s u p r a - m e a t u m ; i n s u s / A n a l l a c r e a s t a s u p r a - m a s t o i d i a n ä . , i n

j o s p á l n a l l a V a r f u l a p o f i z e i , i a r i n a p o i p a n g l a s u t u r a p e t r o - s c u a m o a s a l .

P e f a t a e x t e r n a l a o s u l u i p r o i e c t I m p I t r a t u l d e s p r e c a r e a m v o r b i t

m a i s u s .

T r e p a n a r e . C u d a l t a

i c i o c a n u l t r e p a n ä m i n l o c u l i n d i c a t s i l a o p r o -

f u n z i m e d e

5 - 1 8 m m g ä l s i m a n t r u l .

N o t d . T r e p a n a r e a e s t e p u n c t u l c a l m a i d e l i c a t a i o p e r a t i u n i i ; a c e a s e a ' o p e r a -

t i u n e f a c e p a r t e d i n t e h n i c a c h i r u r g i c a l à , a s u p r a c i i r e i a n u p u t e m i n s i s t a a c u m ;

t o t c e e a c e p u t e m s p u n e e s t e c ä p e n t r u l i m i t a

a n t e r i o a r ä a p l t r a t u l t d , d a l i a

t r e b u e t i n u t à v e r t i c a l p a r a l e l c u c o n d u c t u l a u d i t i v , i a r p e n t r u c e a p o s t e r i o a r d ,

t r e b u e t i n u t à o b l i c , s p r e a e v i t a s i n u s u l l a t e r a l . N c y t ä m c ä p e m ä s u r l c e a j u n g e m

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Z I S

i n p r o f u n z i m e t r e b u e s a s c h i r n b ä m d a l t a c u a l t e l e d i n c e I n c e m a l m i c i , a s t f e l

c a o r i f i c i u l s A a i b ä f o r m a u n u i c o n .

A d i t u s a d a n t r u m .

P e n t r u p u n e r e a i n e v i d e n t ä a a c e s t u i a , t r e b u e

g ä s i m m a i i n t á i a n t r u l ( c a m a i s u s ) . P e n t r u c k p e r e t e l e e x t e r n a l a d i -

t u s u l u i e s t e f o r m a t d e p a r t e a p o s t e r o - s u p e r i o a r k a o o n d u c t u l u i a u d i t i v

o s o s , e s t e n e c e s a r c a m a i i n t a i s à d e s i n s e r ä i m c o n d u c t u l c a r t i l a g i n o s

a p o i s à r i d i c ä m c u c l a l t a

i c i o c a n u l p o r t i u n e a c o r e s p u n z k t o a r e a c o n -

d u c t u l u i o s o s .

P o z i t i e F i e x p l o r a r e c a m a i s u s .

l n c i z i a c a m a i . s u s .

D e n u d a r e a a p o f i z e i m a s t o i d - e

i d e s i n s e r a r e a c o n o l u c t z d u i .

E r u p à c e

m a s t o i d a a f o s t d e n u d a t k i n t o a t k i n t i n d e r e a e i , m e r g e m c u r ä . z u s a i n a i n t e ,

s p r e c o n d u c t u l a u d i t i v

i c l e s l i p i m p o r t i u n e a c a r t i l a g i n o a s ä l ( i n r e a l i t a t e ,

. a i c i m e m b r a n o a s k ) d e p e c o n d u c t u l o s o s , e v i d e n t i i n d p e r e t e l e s u p e r i o r ,

p o s t e r i o r s i . i n f e r i o r a l c o n d u c t u l u i o s o s .

D e s c h i d e r e a a n t r u l u i c a m a i s u s .

D e s c o p e r i r e a a d i t u s u l u i . I n a n t r u l d e s c h i s s e c a u t à l a p a r t e a a n t e r o -

s u p e r i o a r k o r i f i c i u l a d i t u s u l u i , p r i n c a r e s e i n t r o d u c e u n s t i l e t s u b t i r e

o o t i t ( p a s m a i n u r e c h e a m i j l o c i e ) . C u d a l i a

i c i o c a n u l r i d i c k m p e r e t e l e

s u p e r i o r a l c o n d u c t u l u i a u d i t i v , p A n k c e d á m d e s t i l e t u l i n t r o d u s .

I n

c h i r u r g i e , i n t r o d u c e r a e s t i l e t u l u i e f A c u t ä p e n t r u p r o t e j a r e a f a c i a l u l u i ;

i a r n o i o f a c e m p e n t r u i n d i c a r e a d i r e c t i u n i i a d i t u s u l u i .

N o t a i .

R i d i c a r e a p e r e t e l u i s u p e r i o r a l c o n d u c t u l u i a u d i t i v s e f a c e p r i n

d o u ä i n c i z i u n i : u n a s u p e r i o a r ä t a n g e n t ä l a p o l u l s u p e r i o r a l c o n d u c t u l u i s i a l t a

i n f e r i o a d i l a u n i r e a

s u p e r i o a r e c u c e l e % i n f e r i o a r e a l e c o n d u c t u l u i .

N o t d 2 ° .

L a e x e c u t i i l e p e c a d a v r u t r e b u e f A c u t a n u m a i a c e a s t ä o p e r a t i u n e ,

c d c i s e p u n e i n e v i d e n t ä s i

a t r u m

s i

a d i t u s .

D e s c o p e r i r e a s i n u s u l u l f r o n t a l


s i


i . S i n u r i l e f r o n t a l ° s u n t c l o t t a

c a v i t ä t i s ä p a t e I n g r o s i m e a o s u l u i f r o n t a l $ i ' f i l t r e e l e p r i n t e o d e s p k r t i t o a r e m e -

d i a n ä . E l e a u f o r m a d e p i r a m i d A t r i u n g h i u l a r ä C u t r e i p e r e t i i : p e r e t e l e a n t e r i o r

i n r a p o r c c u p l a n u r i l e s u p e r f i c i a l e ; p e r e t e l e i n t e r n , r e p r e z e n t a t p r i n d e s p ä r t i -

m a r e a i n t e r s i n u s a l ä , i a r c e l p o s t e r i o r r á s p l u t z a n d e t a j u l u i a n t e r i o r a l c r a n i u l u i

( s i n u s u l l o n g i t u d i n a l s u p e r i o r , m e n i n g e

s i

l o b u l f r o n t a l ) . B a z a s i n u s u l u i f r o n t a l

e s t e i n r a p o r t C u o r b i t a

s i

n a s u l , i a r v ä r f u l e s t e i n d r e p t a t I n s u s .

2 . D i n c e l e

s p u s e s e i n t e l e g e c à s i n u s u l f r o n t a l p o a t e f i a j u n s p e d o u A c á i : c a l e a f r o n t a l

s i

c a l e a o r b i t a r g .

I . D e s c o p e r i r e a p e c a l e a f r o n t a l : d . P o z i l i e F i e x p l o r a r e . C a p u l p r i v e s t e

d i r e c t i n s u s .

l n c i z i u n e a p l e a c k d e l a r k c l ä . d r i a n a s u l u i s i m e r g e d e - a - l u n g u l a r c a d e i

o r b i t a r e p á n k l a m i j l o c u l e i .

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2 1 6

S e c t i u n e a p a r t i l o r m o i . S e t a i e p i e l e a , o r b i c u l a r u l , s p r ä ' n c e n o s u l , t e s u t u l

c e l u l a r s u b c u t a n a t

i p e r i o s t u l .

M a n o p e r a i n d i s p e n s a b i l ä

. C u r ä z u s a d e s l i p i m p e r i o s t u l i n s u s

i i n j o s ,

a s t f e l c a p e r e t e l e a n t e r i o r ( f r o n t a l ) s ä f i e p e r f e c t e x p u s .

D e s c h i d e r e a s i n u s u l u i f r o n t a l s e f a c e c u d a l t a

i c i o c a n u l ; i n c e p e m

o p e r a t i u n e a i m e d i a t d e a , s u p r a r ä d ä c i n i i n a s u l u i , a p r o a p e d e l i n i a m e d i a n .

§ i n e o p r i m d u d a m d a t d e m u c o a s a o e n u s i e a s i n u s u l u i ; m ä r i m d e s -

c h i z ä t u r a o u p e n s a m u s d . t o a r e .

E x a m i n a r e a c a n a l u l u i f r o n t a l . D u p a i c e s i n u s u l a f o s t d e s c h i s c o m p l e t ,

n e a s e z ä m i n a p o i a c a p u l u i i p r i v i m p e r e t e l e i n f e r i o r a l s i n u s u l u i ( b a z a ) ,

p e c a r e s e v e d e c a n a l u l f r o n t a l .

z . D e s c o p e r i r e a s i n u s u l u i p e c a l e o r b i t a r g . P o z i t i e c i e x p l o r a r e . ( C a

m a i s u s . )

I n c i z i a e s t e c u r b ä C u c o n c a v i t a t e a i n f e r i o a r à

i m e r g e d e l a l i g a m e n t u l

p a l p e b r a l i n t e r n l a m i j l o c u l a r c a d e i o r b i t a r e .

S e c t i u n e a p a r t i l o r m o i . D u p l c e a m t ä i a t p i e l e a s e i n c i z e a z A m u s c h i u l

o r b i c u l a r i n p o r t i u n e a s u p e r i o a r a . " , t e s t i t u l c e l u l a r s u b m u s c u l a r i p e r i o s t u l .

V i l a n o p e r i i i n d i s p e n s a b i l i i

. C u r ä z u s a d e s l i p i m p e r i o s t u l d i n a i n t e i n a p o i ,

p e p e r e t e l e s u p e r i o r a l o r b i t e i

i p u n e m i n e v i d e n t ä s u t u r a m a x i l o - f r o n -

t a l ä .

i l a c r i m o - f r o n t a l ä .

D e s c h i d e r e a s i n u l u i . C u d a l t a i c i o c a n u l r i d i c ä m d i n p e r e t e l e s u p e r i o r

a l o r b i t e i , p o r t i u n e a s i t u a t ä d e a s u p r a a c e s t o r s u t u r i .

D e s c o p e r l r e a c e l u l e l o r e l m o i d a l e


s i

c o n c l u z i u m p r a c t i c e .

f .

C e l u l e l e e t m o i d a l e s u n t

n i s t e c a v i t ä t i a n f r a c t u o a s e , s c o b i t e i n g r o s i m e a m a s e l o r l a t e r a l e a l e e t m o i d u l u i ;

e l e s e d e s c h i c l i n m e a t u l m i j l o c i u ( c e l u l e l e a n t e r i o a r e )

s i

i n c e l s u p e r i o r ( c e l u -

l e l e p o s t e r i o a r e ) a l f o s e l o r n a z a l e .

2 . C e l u l e l e e t m o i d a l e v i n i n c o n t a c t i n à u n t r u

c u f o s e l e n a z a l e , i n a f a r d c u c a v i t a t e a o r b i t a r ä , i n s u s c u c a v i t a t e a c r a n i a n ä

( c r e e r ) S i i n j o s C u s i n u s u l m a x i l a r .

3 . D i n c e l e s p u s e r e z u l t à c à c e l u l e l e e t -

m o i d a l e p o t f i d e s c o p e r i t e p r i n m a i m u l t e

c a l e a o r b i t a r ä , e t r n o i d a l a

s i

t r a n s -

m a x i l a r a ; n o i l e v o m d e s c o p e r i p e c a l e o r b i t a r d , f i i n d p r o c e d e u l c e l m a i

u s o r .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e c i e x p l o r a r e . C a p u l p r i v e s t e i n

s u s s i s e e x p l o -

r e a z ä b a z a o r b i t e i p e t o a t ä . , i n t i n d e r e a e i .

I n c i z i u r t e a e s t e c u r b ä ; e a p l e a c I d e l a u n g h i u l s u p e r o - i n t e r n a l o c h i u l u i

m e r g e i n j o s , p á n a . " l a u n g h i u l i n f e r o - i n t e r n .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , o r b i c u -

l a r u l


M a n o p e r a i n e l i s p e n s a b i l d

. C u o r ä z u s ä m i c ä d e s l i p i m p e r i o s t u l , d i n a i n t e

i n a p o i , d e p e p e r e t e l e i n t e r n a l o r b i t e i , p a n ä , c e o s u l u n g u i s

i o s u l p l a n

a l e t m o i d u l u i , i m p r e u n ä c u s u t u r i l e l o r a u f o s t e v i d e n t i a t e .

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2 1 7

C l b u t a r e a c e l u t e l o r . C u u n d e p ä r t ä t o r , a j u t o r u l t r a g e i n j o s § i i n a f a r ä

c o n t i n u t u l o r b i t a r § i p e r i o s t u l ( s a c u l l a c r i m a l § i t e n d o a n e l e o r b i c u l a r u l u i ) ;

i a r o p e r a t o r u l , c u d . a l t a § i c i o c a n u l s a u n u m a i c u s o n d a c a n e l a t l , a t a c l

o s u l p l a n i n a p o i a s u t u r e i l u i c u u n g i u s u l , § i - 1 s p a r g e i n m a r g i n i l e u n u i

p a t r u l a t e r d e l i m i t a t : i n s u s d e s u t u r a e t m o i d o - f r o n t a l ä , i n j o s d e o e a

e t m o i d o - m a x i l a r à , i n a i n t e d e m a r g i n e a u n g u i s u l u i § i i n a p o i d e s u t u r a

e t m o i d o - s f e n o i d a l ä . C e l u l e l e s u n t e v i d e n t i a t e .

D e s c o p e r i r e a s i n u s u l u l m a x i l a r

C o n s i d e r a t t u n i t e o r e t i c e S i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e .

. S i n u s u l m a x i l a r e s t e o c a -

v i t a t e s á p a t u í i n o s u l m a x i l a r s u p e r i o r ; p r i n m a r i l e l u i d i m e n s i u n i , e l a r e r a -

p o r t u r i i n t i n s e

s i i n s e m n a t e , a s t f e l : p e r e t e l e s u p e r i o r r d s p u n d e o r b i t e i ; p e r e t e l e

i n f e r i o r e i n r a p o r t C u a l v e o l e l e m o l b r i l o r ; p e r e t e l e i n t e r n C u f o s e l e n a z a l e J ( c o r -

n a t a l i n f e r i o r S i m i j l l o c i u ) ; p e r e t e l e e x t e r n r i s p u n d e f o s e i z i g o m a t i c e ; p e r e t e l e

a n t e r i o r p i r t i l o r m o i a l e f e t e i , i a r c e l p o s t e r i o r e i n r a p o r t c u f o s a p t e r i g o -

m a x i l a r i . D i n a c e a s t i s c u r t i e x p u n e r e s e v e d e c i p u t e m a j u n g e l a s i n u s u l

m a x i l a r , p r i n m a i m u l t e c i i : a ) c a l e a a n t e r i o a r d ( f o s a c a n i n d ) ; b ) c a l e a i n -

f e r i o a r a ( a l v e o l a r i ) ; c ) i n t e r n d ( m e a t i c d ) ; c e i l a l t i p e r e t i n u s u n t u s o r a c c e s i b i l i .

C e a m a i a n a t o r n i c d d i n t r e a c e s t e c a i , e s t e c e a a n t e r i o a r i , p e c a r e o v o m e x -

p u n e a c i .

D e s c o p e r i r e a s i n u s u l u i . P o z i t i e

i e x p l o r a r e . B u z a s u p e r í o a r i e r i d i c a t a

I n s u s § i s e e x a m i n e a z ä . § a n t u l l a b i o - g i n g i v a l s u p e r i o r .

I n c i z i u n e a s e f a o e p e g i n g i e § i e s t e i n t i n s à i n t r e c a n i n § i a l 2 - l e a m o l a r .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e m u c o a s a , m u § c h i u l c a n i n § i p e r i o s t u l .

M a n o p e r a i n d i s p e n s a b i l d . D e s l i p i r e a p e r i o s t u l u i s e f a c e c u r ä z u § a d e

j o s i n s u s , p u n â n d i n e v i d e n t ä f o s a c a n i n ä .

D e s c h i d e r e a s i n u s u l u i . C u d a l t a § i c i o c a n u l s e

t r e p a n e a z ä . p e r e t e l e

a n t e r i o r a l m a x i l a r u l u i , d e s c h i z a n d u - s e c a v i t a t e a s i n u s a l à .

D E S C O P E R I R I I N T R A - C R A N I E N E

A o e s t e d e s c o p e r i r i n e o e s i t ä o p r e a l a b i l l c u n o § t i n t à a t o p o g r a f i e i p e

c r a n i u a e l e m e n t u l u i a u t a t , e l e s e f a c t o a t e d u p ä a c e l a 0 . p l a n ( s e c t i u n e a

p ä r t i l o r m o i § i t r e p a n a r e a l a n i v e l u l i n d i c a t ) .

N u v o i u a l - 5 1 a a i d t o a t e p r o c e d e e l e § i t o a t e d . e t a l i i l e n e c e s a r e c h i r u r -

c i n u m a i d a t e l e a n a t o m i o e n e o e s a r e d e s o o p e r i r i i ( T e s t u t - J a c o b ) .

D e s c o p e r i r e a s c i s u r e l l u i R o l a n d o I c e n t r a l S )


s i


t . A c e a s t a s c i z u r i e s t e o b l i c

a s c e n d e n t i i n s u s

s i

i n a p o i ; e a n u r i s p u n d e o s u l u i f r o n t a l , c i c e l u i p a r i e t a l .

2 . P e n t r u a a i d e a p e u n p u n c t o a r e c a r e a l e i , t r e b u e s i - i c u n o a s t e m t o p o g r a f i a

p e s u p r a f a t a c r a n i a n i S i p e n t r u c a i n t i m p u l o p e r a t i u n i i , r a p o r t u r i l e e i c u

t a c m o i s e p i e r d , t r e b u e s i c u n o a s t e m

s i

r a p o r t u r i l e s a i z u r e i c u s u t u r i l e o s o a s e .

P r o i e c t i n n e a s c i z u r e i l u i R o l a n d o s e f a c e d e t e r m i n â n d p e s u p r a f a t a c r a n i u l u i .

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2 1 8

p u n c t e l e c o r e s p u n z ä t o a r e c e l o r c l o u d e x t r e m i f i t i a l e e i ( i n f e r i o a r à s i s u p e r i o a r à ) .

D i n t r e d i f e r i t e l e p r o c e d e e p r i n c a r e p u t e m a j u n g e l a a c e s t r e z u l t a t , c e l m a i

s i m p l u s i t o t o d a t à s i c e l m a i e x a c t , e s t e a l l u i P o i r i e r . D u p ä a c e s t a u t o r e x t r e -

r n i t ä t i l e s c i z u r e i s e g ä s e s c a s t f e l : 1 . P e n t r u a f l a r e a e x t r e m i t ä t i i s u p e r i o a r e , l u A m

j u m k t a t e a d i s t a n t e i d i n t r e p r o t u b e r a n t a o c c i p i t a l d ( i n i o n ) s i r a d d c i n a n a s u l u i

( n a s i o n ) , l a c a r e s e a d a u g ä 2 c m

( i n i o n - n a z i o n + 2 )

a c e s t p u n c t s e g ä s e s t e d e

o b i c e i c a m l a 1 8 c m i n a p o i a r ä d d c i n i i n a s u l u i .

2 . E x t r e r n i t a t e a i n f e r i o a r ä s e

a f L A r i d i c ä n d o p e r p e n d i c u l a r d p e a r c a d a z i g o m a t i c A , c a r e s ä t r e a c ä i n a i n t e a

t r a g u s u l u i s i p e e a m ä s u r ä m 7 c m .

R a p o l t u r i l e s c i s u r e i l u i R o l a n d o c u s u t u r i l e c r a n i u l u i . S c i s u r a l u i R o l a n d o s e

a f l ä s i t u a t ä i n a p o i a s u t u r e i f r o n t o - p a r i e t a l e , l a o d i s t a n t d v a r i a b i l ä ; e x t r e m i -

t a t e a i n f e r i o a r à s e g ä s e s t e l a s c m d e a s u p r a s u t u r e i t e m p o r o - p a r i e t a l e s i l a 3 c m

i n a p o i a s u t u r e i f r o n t o - p a r i e t a l e ; e x t r e m i t a t e a s u p e r i o a r d e s i t u a t d l a 5 c m i n a -

p o : a s u t u r e i f r o n t o - p a r i e t a l e .

F i g . 2 2 .

S . S . L i n i a s y l v i a n i t . R . R . L i n i a r o l a n d i c a .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e 0 e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s i n p a r t e a o p u s ä

o p e r a t i u n i i ; l a s u p r a f a t a l u i s e d u c e l i n i a d e r e p e r a j a s c i s u r e i s i s e a l e g e

l o c u l l a c a n e v r e m s ä , p ä t r u n d e m .

I n c i z i l t n e a e d u s à p e l i n i a d e r e p e r l a n i v e l u l i n d i c a t p e o l u n g i m e d e

c m ( i n c h i r u r g i e s e f a c d i f e r i t e i n c i z i u n i , c a n e p e n o i n u n e i n t e r e s e a z ä ) .

S e c t i u n e a

p l a n u r i l o r .

P e n t r u c ä " i n c i z i u n e a r ä s p u n d e

i n j u m ä t a t e a

s u p e r i o a r ä n e g i u n i i o c c i p i t o - p a r i e t a k , i a r i n c e a i n f e r i o a r à r e g i u n i i t e m p o -

r a l e

i p l a n u r i l e p e c a r e l e v o m s e c t i o n a v o r f i d i f e r i t e i n c e l e d o u ä

j u m ä t ä t i :

t . I n j u m A t a t e a s u p e r i o a r à ( r e g i u n e a o c c i p i t o - f r o n t a l ä )

s e v a t ä i a :

p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a , n a t , a p o n e v n o z a e p i c r a n i a n ä , t e s u t u l c e l u l a r

s u b - a p o n e v n o t i c

i

p e r i o s t u l .

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2 1 9

2 . I n j u m A t a t e a i n f e r i o a r á ( r e g i u n e a t e m p o r a l ä ) s e t a i e * l e a , t e s u t u l

c e l u l a r s u b c u t a n a . t , a p o n e v r o z a t e m p o r a l ä , m u s c h i u l t e m p o r a l , t e s u t u l

c e l u l a r s u b m u s c u l a r


T r e p a n a r e a s e f a c e l a l o b u l i n d i c a t p e o i n t i n d e r e d e 3 c m p A t r a t i .

C l u t a r e a s c i s u r e i . S e s e c t i o n e a z 1 d u r a - m a t e r s i s e p u n e i n e v i d e n t l

s c i s u r a .

D e s c o p e r i r e a s c i s u r e i l u i S y l v i u s



f . A c e a s t a s c i s u r a p o a t e f i

d e s c o p e r i t ä I n p o r t i u n e a e i e x t e r n a , c a r e r a s p u n d e r e g i u n i i t e m p o r a l e . C a

s i

l a

s c i s u r a p r e c e d e n t a , t r e b u e s ä - i c u n o a s t e m m a i i n t a i t o p o g r a f i a .

P r o i e c t i u n e a s c i s u r e i l u i S y l v i u s . S c i s u r a a c e a s t a p l e a c a l a 3 c m i n a p o i a a p o -

f i z e i o r b i t a r e e x t e r n e

s i

m e r g e p a r a l e l c u a r c a d a z i g o m a t i c a , l a

5 c m d e a s u p r a

e i ( C h a m p i o n i e r e ) .

R a p o r t u r i l e s c i s u r e i l u i S y l v i u s c a s u t u r i l e .

S c i s u r a l u i S y l v i u s i n c e p e l a n i -

v e l u l p t e r i o n u l u i

s i

m e r g e d e - a - l u n g u l s u t u r e i t e m p o r o - p a r i e t a l e p e o i n t i n d e r e

d e 5 c m .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e # e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s i n p a r t e a o p u s ä l ;

s e s e c t i o n e a z A r e p e r u r i l e d e m a i s u s s i p r i n a j u t o r u l l o r p r o i e c t ä m s c i s u r a .

I n c i z i e . D e - a - l u n g u l l i n i e i d e p r o i e c t i u n e f a c e m o i n c i z i u n e i n p i e l e a

r e g i u n i i t e m p o r a l e .

S e c t i n n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , a p o n e -

v r o z a t e m p o r a l A , m u s c h i u l t e m p o r a l s i p e r i o s t u l .

T r e p a n a r e a . U n a j u t o r i n d e p ä r t e a z A c u p u t e r e b u z e l e p l ä g i i , i a r o p e r a -

t o r u l e x a m i n e a Z A s u t u r a t e n p o r o - p a r i e t a h

i t r e p a n e a z A d e - a - l u n g - u l e i .

C A u t a r e a s c i s u r e i . D e - a - l u n g u l s e c t i u n i i ° s o a s e s e

i n c i z e a z à d u r a -

m a t e r s i s e e x a m i n c a z d s c i s u r a .

D e s c o p e r i r e a a r t e r e i m e n i n g e e m i j l o c i i


s i


I . A r t e r a m e n i n g e e m i j l o c i e

n a 5 t e d i n m a x i l a r a i n t e r n a

s i

i n t r a i n c r a n i u p r i n g a u r a r o t u n d a m i c a ' , u n d e

d u p a u n t r a i e c t d e 3 - 4 c m s e b i f u r c a , d a n d o r a m u r a a n t e r i o a r a

s i

u n a p o s t e -

r i o a r ä . 2 . D i n c o n s i d e r a t i u n i l e d e m a i s u s , s e i n t e l e g e , c a e a p o a t e f i d e s c o p e r i t a

l a g a u r a r o t u n d a m i c a s a u l a n i v e l u l u n e i a d i n r a m u r i l e e i .

D e s c o p e r i r e a l a n i v e l u l g á r i i r o t u n d e m i c i . O p e r a t i u n e a e s t e a c e e a s i

c a p e n t r u g a n g l i o n u l l u i G a s s e r ( f i g . 2 3 ) .

2 . D e s c o p e r i r e a m e n i n g e e i m i j l o c i i i n c r a n i u .


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . P e n t r u a c e a s t a o p e r a t i u n e , s e

f a c e t r e p a n a r e a f o s e i t e m p o r a l e ; f i e c a r e d i n r a r n u r i l e a r t e r e i a r e u n p u n c t s p e c i a l

d e c l e s c o p e r i r e . P e n t r u a d e t e r m i n a p u n c t e l e d e t r e p a n a r e p e n t r u c e l e d o u ä r a -

m u r i ( a n t e r i o a r d s i

p o s t e r i o a r a ) , c a l m a i b u n p r o c e d e u e s t e a l l u i K r ö n l e i n : s e

d u c e o l i n i e ( A B C ) o r i z o n t a l a , c a r e p r e l u n g e s t e i n a p o i m a r g i n e a s u p e r i o a r a a

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2 2 0

a r b i t e i , i a r p e e a s e t r a g d o u a p e r p e n d i c u l a r e : u n a ( B D ) a n t e r i o a r a , t r e c e p r i n

m i j l o c u l a r c a d e i z i g o m a t i c e , i a r a l t a ( C E ) p o s t e r i o a r A , t r e c e i n a p o i a m a s t o i d e i

( f i g . 2 3 ) .

R a m u r a a n t e r i o a r a a a r t e r e i m e n i n g e e r n i j l o c i i s e g à s e s t e p r i n t r e p a n a r e a f o s e i

t e m p o r a l e l a i n t a l n i r e a l i n i e i A B C c u l i n i a B D ; i a r r a m u r a p o s t e r i o a r à , l a i n -

t á l n i r e a l i n i e i A B C c u C E .

I n c i z i u n e a e s t e o r i z o n t a l à s i a r e o l u n g i m e d e 5 c m . S e i n t e l e g e u , s o r ,

c . s e d i u l e i v a r i a z 5 , d u p à c u m v r e m s ' a c l e s o o p e r i m r a m u r a a n t e r i o a r g

s a u p e c e a p o s t e r i o a r ä . P e n t r u p r i m a , m i j l o c u l i n c i z i u n i i t r e b u e O . f i e

l a u n i n e a l i n i e i A B C C u l i n i a B D , i a r p e n t r u r a m u r a p o s t e r i o a r à , l a u n i r e a

l i n i e i A B C c u u n j a C E .

F i g . 2 3 .

B . C . L o c u r i l e d e t r e p a n a r e p e n t r u g d s i r e a r a m u r i l o r

a r t e r e i m e n i n g e e m i j l o c i i .

A n . A n t r u l .

S p a t i u l p u n c t a t : s i n u s u l l a t e r a l .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r m o i . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r , a p o n e v r o z a

t e m p o r a l à , m u F h i u l

i

p e r i o s t u l .

T r e p a n a r e a s e f a c e l a n i v e l u l p r o i e c t i u n i i , i n t i m p c e u n a j u t o r d e p ä r -

t e a z à " p u t e r n i c b u z e l e

C i i u t a r e a v a s u l u i . D u p à c e a m t r e p a n a t o s u l , e x a m i n ä m d u r a - m a t e r

i n i n t e r i o r u l a i r e i a s e a f l à a r t e r a .

D e s c o p e r i r e a s i n u s u l u i l a t e r a l ( s i g m o i e l i a n ) .

C o n s i d c r a t i u n i t e o r e t i c e s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . A c e s t s i n u s s e i n t i n d e d e l a

p r o t e b e r a n t a c c c i p i t a l à i n t e r n A l a g a u r a r u p t à p o s t e r i o a r à , u n d e s e c o n t i n u à c u

v e n a j u g u l a r à i n t e r n à ; e l e c o m p u s d i n d o u à p o r t i u n i : o p r i m à p o r t i u n e c u d i r e c -

t i u n e o r i z o n t a l à , . i n t i n s A

d e l a p r o t u b e r a n t a o c c i p i t a l d i n t e r n a

p A r i à l a b a z a

s t â n c i i , s i o a d o u a p o r t i u n e d e s c e n d e n t d , c o r e s p u n d e m a s t o i d e i . 2 . A m b e l e p o r -

t i u n i , a l e s i n u s u l u i p o t f i p r o i e c t a t e p e s u p r a f a t a e x t e r i o a r à a c r a n i u l u i .

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2 2 1

P r o i e c t i u n e a s i n u s u l u i l a t e r a l .

i . P o r t i u n e a o r i z o n t a l d s e g g s e s t e d e - a - l u n g u l

u n e i l i n i i i n t i n s e d e l a i n i o n ( p r o t u b e r a n t a o c c i p i t a l à e x t e r n ä ) l a c o n d u c t u l

a u -

d i t i v e x t e r n . 2 . P o r t i u n e a d e s c e n d e n t d s e g d s e s t e s i t u a t d i n a p o i a p r o i , c t i u n i i

a n t r u l u i m a s t o i d i a n , p e p o r t i u n e a p 6 s t e r o - s u p e r i o a r d a m a s t o i d e i

s i

i n p o r t i u n e a

e i m i j l o c i e .

D e s c o p e r i r e a p o r t i u n i i v e r t i c a l e

( d e s o e n d e n t ä . ) .

S e d e s c h i d e m a i

i n t á i a n t r u l m a s t o i d i a n ( v e z i d e s c o p e r i r e a a n t r u l u i )

i a p o i c u d a l t a

c i o c a n u l t r e p a n ä m p o r t i u n e a m a s t o i d e i s i t u a t ä i n a p o i a l u i

i i n u r r n ä a c e a

d e s u b e l .

D e s c o p e r i r e a s i n u s u l u i i n p o r t i u n e a o r i z o n t a l d . P o z i t i e . , s i e x p l o r a r e .

C a p u l e s t e i n t o r s i n p a r t e a o p u s a c e l e i i n c a r e s e f a c e o p e r a t i u n e a ; s e

d u c e l i n i a d e p r o i e c t i u n e i n t r e c o n d u c t u l a u d i t i v

i m a s t o i d à .

I n c i z i u n e a . D u p ä c e s e a l e g e l o c u l d e t r e p a n a t , s e f a c e o i n c i z i u n e

d e 5 c m d e - a - l u n g - u l p r o i e c t i u n i i

i s i n u s u l u i .

S e c f i u n e a p l a n u r i l o r m o i .

S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t ,

a p o n e v r o z a e p i c r a n i a n à , t e s u t u l s u b - a p o n e v r o t i c


T r e p a n a t i a o s u l u i c i d e s c o p e r i r e a s i n u s u l u i . P e u n j a d e i n c i z i u n e , s e

t r e p a n e a z à p e o i n t i n d e r e d e 3 c m .

D e s c o p e r i r e a s i n u s u l u i l o n g i t u d i n a l s u p e r i o r .

A c e s t s i n u s e s t e i n t i n s d e l a .

a p o f i z a c r i s t a g a l i l a p r o t u b e r a n t a o c c i p i t a l à i n t e r n ä . " ; e l e a ' s p u n d e l i n i e i

m e d i a n e o c c i p i t o - f r o n t a l d . T r e p a n â n d i n o n c e p u n c t d e p e a c e a s t ä . " l i n i e ,

d u p à c e a m i n c i z a t p à r t i l e m i a l e r e g i u n i i , g ä . ' s i m s i n u s u l .

2 . G A T U L

V A S E

A r t e r a s u b c l a v i c u l e a

C o n s i d e r a t i u n t t e o r e t i c e

s i


1 . A r t e r a s u b c l a v i c u l a r ä j a

n a . s t e r e l a d r e a p t a d i n t r u n c h i u l b r a c h i o - c e f a l i c , i a r l a s t ä n g a d i n a r c u l a o r t e i .

z . P l e c A n d d i n t o r a c e s i

t r e b u i n d s a a j u n g d l a m e m b r u l s u p e r i o r , e a d e s c r i e o

c u r b ä C u c o n c a v i t a t e a i n j o s . 3 . D i n p u n c t d e v e d e r e t o p o g r a f i c , a r t e r a s u b c l a v i -

c u l a r a p r e z i n t d t r e i p o r t i u n i : A . i n t r a - s c a l e n i c d ; B . i n t e r - s c a l e n i c a , s i C . e x t r a -

s c a l e n i c g .

A . I n p o r t i u n e a i n t r a - s c a l e n i c d , a r t e r a s u b c l a v i c u l a r d e s t e s i t u a t d i n r e g i u n e a

c a r o t i d i a n d

s i

v i n e I n r a p o r t : i n j o s

s i

i n a f a r a C u d o m u l p l e u r a l ; i n a p o i C u p l a n u l

p r e v e r t e b r a l ; i a r i n a i n t e a e i : p i d e , p i e l o s , a p o n e v r o z a s u p e r f i c i a l d , s t e r n o - O l e i d o -

m a s t o i d i a n u l , s t e r n o - t i r o i d i a n u l

s i

s t e r n o - h i o i d i a n u l . A c e s t e p l a n u r i a n t e r i o a r e

t r e b u e s c s e c t i o n a t e , p e n t r u a p u n e i n e v i d e n t d a r t e r a . I n a i n t e , a r t e r a s u b c l a v i -

c u l a r d m a i v i n e i n r a p o r t c u v i n e l e m a r i a l e g â t u l u i . E a m a i e s t e i n r a p o r t c u

n e r v u l p n e u m o g a s t r i c

s i

c u n e r v u l f r e n i c , c a r e i n c n i c i s e a z a f a t a e i a n t e r i o a r a ,

l a d r c a p t a , i a r l a s t ä n g a m e r g p e f a t a e i i n t e r n d . D i n a c e s t e c o n s i d e r a t i u n i , s e

i n t e l e g e u s o r , e a i n a c e a s t a p o r t i u n e , t r e b u e s à l u c r d m c u m u l t à a t e n t e , c a

n u l e z ä m v i n e l e s i n e r v i i i n v e c i n a t i ;

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2 2 3

i n s e r t i u n e a l u i p e c o a s t a ( t u b e r c u l u l s c a l e r r u l u i ) ; i m e d i a t i n a f a r a a c e s t u i

t u b e r c u l r e c u n o a s t e m a r t e r a .

z . D e s c o p e r i r e a a r t e r e i i n p o r t i w n e a i n t e r - s c a l e n i c a s e f a c e d u p à a c e l a s i

p r o o e d e u ; s e d e o s e b e s t e n u m a i , p e n t r u c a t r e b u e s c s e c t i o n a t i s t e r n o - c l e i d o -

m a s t o i d i a n u l

i s c a l e n u l a n t e r i o r ( v e z i c o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i o e ) .

3 .

D e s c o p e r i r e a

a r t e r e i i n p o r t i u n e a

i n t r a - s c a l e n i c d .

P o z i f i e

e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a s e z a t c u f a t a i n s u s s i s e e x p l o r e a z a m a r g i n e n

a n t e r i o a r ä . a s t e m o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i .

I n c i z i u n e a a r e f o r m a d e L ; r a m u r a v e r t i c a l a p l e a c l d e l a n i v e l - a l

c a r t i l a g i u l u i

c r i o o i d , m e r g e d e - a - l u n g u l f e t e l e x t e r n e a s t e m o - c l e i d o -

m a s t o i d i a n u l u i ,

p i n à l a e x t r e m i t a t e a i n t e r n a a c l a v i c u l e i ,

a i d s e

r e c u r b e a z a i n a u n t r u , p a n a l a s t e m o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l d e p a r t e a o p u s a .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , p i e l o s u l , f a s c i a c e r v i c a l ä s u p e r -

f i c i a l ä ;

a p o i c u p r u d e n t a s e t a i e i n l u n g i m e f a s c i c o l u l s t e r n a l a l s t e r n o -

c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i

i

f o i t a p r o f u n d a a t e o e i l u i s u b a o e a s t a g ä s i m

f a s c i a o e r v i c a l a m i j l o d e i m u s c h i i s u b h i o i d i e n i ( s t e r n o - c l e i d o - h i o i d i a n

s t e r n o - t i r o i d i a n ) , p e c a r e

C a u t a r e a a r t e r e i . D e p a r t a m b i n e b u z e l e p l a z a a p o i c a u t a i m i n p r o f u n -

z i m e c u i n d e x u l , i n s e r t i u n e a s c a l e n u l u i a n t e r i o r p e p r i m a c o a s t a ,

i a r

i n ä u n t r u l l u i s e a f l ä a r t e r a . I n a i n t e a a r t e r e i s e g ä s e s t e v a n a s u b c l a v i c u l a r ä

c o n f l u e n t a e i c a j u g - u l a r a i n t e r n ä ; d e c i t r e b u e s à i z o l l m a r t e r a c u m u l t a

p r e c a u t i u n e .

N o u i . I n c a u t a r e a a r t e r e i , p r i m a c o a s t a f o r m e a z a r e p e r u l p r i n c i p a l s i

t r e b u e

s a n u p i e r d e m c o n t a c t u l c u e a , i n t o t t i m p u l d e s c o p e r i r i i . C e a m a i m a x . e g r e a l à

c o n s t a i n a c a u t a a r t e r a f a r a c a p r e a l a b i l s d f i s i m t i t a c e a s t a c o a s t a

s i

t u b e r c u l d

d e p e e a ( t u b e r c u l u i l u i L i s f r a n c ) .

C a r o t i d a p r i m i t i v 5

C o n s i d e r a r z u n t t e o r e t i c e

s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . A r t e r a c a r o t i d a p r i m i t i v a ,

r e p a u z e a z a i n a p o i , p r i n i n t e r m e d i u l m u . s c h i l o r p r e v e r t e b r a l i , p e a p o f i z e l e c e r v i -

c a l e t r a n s v e r s e ; t u b e r c u l u l a n t e r i o r a c e l e i d e a 6 - a v e r t e b r a ( t u b e r c u l u l l u i C h a s -

s a i g n a c ) e s t e m a i p r o e r n i n e n t

s i

p r i n u r m a r e a r e r a p o r t m a i i n t i m c u a r t e r a .

D i n c e l e s p u s e , c o n c h i d e m c ä l a d e s c o p e r i r e a a r t e r e i , p l a n u l o s o s a l a c e s t o r a p o -

f i z e

s i

i n s p e c i a l t u b e r c u l u t l u i C h a s s a i g n a c , c o n s t i t u e u n r e p e r d e p r i m u l o r d i n .

2 . C a r o t i d a p r i m i t i v a v i n e i n r a p o r t i n a f a r a C u v a n a j u g u i l a r d i n t e r n g ; a c e s t

r a p o r t e s t e

f o a r t e i m p o r t a n t , c a c i I n t i m p u l d e n u d a r i i a r t e r e i , t r e b u e s ä f i m

a t e n t i s ä n u r u p e m v e n a . 3 . I n a u n t r u , a r t e r a e s t e I n r a p o r t c u c o n d u c t u l l a r i n g o -

t r a c h e a l , c a r e t r e b u e d a t l a o p a r t e , p e n t r u a d e s c o p e r i c a l e a d e a c c e s a s u p r a

a r t e r e i . 4 . I n a i n t e , c a r o t i d a p r i m i t i v a e s t e i n r a p o r t c u p i e l e a . , f a s c i a c e r v i c a l a

s u p e r f i c i a l a

s i

m u s c h i u l s t e m o - c l e i d o - m a s t o i d i a n i n v e l i t i n t e a c a l u i .

A c e s t

m u s c h i u c o n s t i t u e u n r e p e r p r i n c i p a l , c a r e i m p r e u n d c u t u b e r c u l u l l u i C h a s s a i g n a c

( c e r a l a l t r e p e r p r i n c i p a l ) s e r v e s c l a d e s c o p e r i r e a r a p i d a s i

p r e c i s a a a r t e r e i .

I n a p o i a s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i s a u m a i b i n e z i s , i n a p o i a f o i t e i p r o f u n d e a

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2 2 4

t e c e i l u i , e x i s t a u n p l a n , p e c a r e - I p u t e m n u m i p l a n u l o m o - h i a i d i a n u l u i , c a c i e

i n l e g a t u r a

C u

m u s c h i u l o m o - h i o i d i a n . I n p a r t e a i n f e r i o a r a a a c e s t u i m u s c h i u ,

e x i s t a f a s c i a c e r v i c a l a m i j l o c i e , c a r o t r e b u e t a i a t ä p e n t r u a d e s c o p e r i a r t e r a .

( C a u t a r e a a r t e r e i i n a c e a s t a p o r t i u n e n u s e f a c e p e v i u , p e n t r u a n u l e z a v r e u n u l

d i n v a s e l e m a r i a l e r e g i u n i i ) . I n p a r t e a s u p e r i o a r a a o m o - h i o i d i a n u l u i e x i s t ä o

a t m o s f e r ä c e l u l o - g r a s o a s d , p l i n a d e u m e r o s i g a n g l i o n i l i m f a t i c i , p e c a r e d e l a c e -

r a n d u - o d a m d e a r t e r a . D i n c e l e s p u s e , p u t e m d e d u c e c a S i o m o - h i o i d i a n u l

c o n s t i t u e u n r e p e r i n g a s i r e a c a r o t i d e i p r i m i t i v e .

D e s c o p e r i r e a a r t e r e i . P o z i t i e

i e x p l o r a r e . C a p u t e s t e p u s i n e x t e n -

s h i n & ( i n t r o d u o e m s u b g a t

u n s u p o r t ) i i n t o r s d e p a r t e a o p u s ä o p e r a t i u n i i .

S e e x p l o r e a z a m u s c h i u l s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n , o o n d u c t u l

l a r i n g o -

t r a c h e a l

s i s a n t u l d i n t r e e l e . N u t r e c e m m a i d e p a r t e - p a n a c e n u a m

r e c u n o s c u t b i n e m a r g i n e a a n t e r i o a r d a s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n z d u i , d e - a -

l u n g u l 6 . ' 1 , 6 2 s e d u c e u n j a d e o p e r a t i u n e i a n u m e d e l a a r t i c u l a t i a s t e r n o -

c l a v i c u l a r a

l a s o o b i t u r a p a r o t i d i a n a ( i n d a r a t u l u n g h i u l u i m a x i l a r u l u i

i n f e r i o r ) .

I n c i z i u n e a s e f a c e d e - a - l u n g u l l i n i e i d e o p e r a t i u n e , i n c e p a n d l a t r e i

d e g e t e d e a s u p r a a r t i c u l a t i u n i i s t e r n o - c l a v i c u l a r e

i m e r g a n d p a n a l a o s u l

h i o i d .

S e c t i u n e a p l a n t u r i l o r . D u p a i n c i z i a p i e l i , t ä i e m p i e l o s u l s i f a s c i a o e r v i

c a l a s u p e r f i c i a l a d e - a - l u n g u l m a r g i n i i a n t e r i o a r e a s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i

d i a n u l u i , p u n a n d i n e v i d e n t a a o e a s t a m a r g i n e ( p r i m u l r e p e r ) .

C d u t a r e a a r t e r e i . D u p a c e a m e v i d e n t i a t m a r g i n e a a n t e r i o a r a a s t e r n o -

m a s t o i d i a n u l u i , i z o l a m c u s o n d a c a n e l a t a , f a t a l u i p r o f u n d a d e f o i t a

p r o f u n d a a t e o e i ; a p o i t r a g e m m u s c h i u l i n a f a r a

i p r i n i n t e r m e d i u l a o e s t e i

f o i t e e x a m i n a m m u s c h i u l o m o h i o i d i a n ( a l 2 . - l e a r e p e r ) . U n a j u t o r t r a g e

l a r i n g e l e i n ä u n t r u ( t i m p f o a r t e i m p o r t a n t ) s i s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l

i n a f a r a ; c u i n d e x u l d r e p t p a l p a r n t u b e r c u l u l c a r o t i d i a n ( a l 3 - l e a r e p e r ) ,

d u p à . " c e 1 - a m g a s i t , m e r g e m c u s o n d a c a n e l a t a l a n i v e l u l l u i

i r u p e m

f o i t a p r o f u n d a a t e o e i m u s c u l a r e

i t e s u t u l c e l u l a r c e i n v e l e s t e v a s e l e ;

l u c r á n d c u r a b d a r e p u t e m i z o l a a r t e r a d e v e n a .

N o t a . D e s c o p e r i r e a v i n e i j u g u l a r e i n t e r n e s e f a c e l a f e f l

C u

a c e e a a a r t e r e i

c a r o t i d e p r i m i t i v e .

C a r o t i d a e x t e r a


s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e .

1 .

A r t e r a e s t e s i t u a t a i n a i n t e a

a p o f i z e l o r t r a n s v e r s e , c a r e c o n s t i t u e s c u n r e p e r f o a r t e i m p o r t a n t .

2 .

I n a t i n t r u e a

v i n e i n r a p o r t c u f a r i n g e k , i a r i n l o c u l u n d e s e f a c e l i g a t u r a e s t e i n c o n t a c t c u

o s u l h i o i d ( r e p e r p r i n c i p a l ) . 3 . I n a f a r d e i n r a p o r t c u a r t e r a c a r o t i d à i n t e r n a s i

c u j u g u l a r a i n t e r n a , c a r e p r i m e s t e , a c i t r u n c h i u l v e n o s t i r o - l i n g u o - f a c i a l . 4 . I n a -

i n t e e a c o p e r i t a d e p i e l e , p i e l o s , f a s c i e , m u . s c h i u l s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n c u

t e a c a l u i

s i t e s u t u l c e l u l a r g a n g l i o n a r a p l a n u l u i o m o - h i o i d i a n u l u i . 5 . L a a c e s t

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2 2 5

n i v e l c a r o t i d a e x t e r n ä d à r a m u r a t i r o i d i a n ä s u p e r i o a r ä s i

m a i s u s l i n g u a l a s i

f a r i n g i a n a . P r e 7 e n t a r a m u r i l o r d e o s e b e s t e c a r o t i d a e x t e r n ä d e c e a i n t e r n ä , c a r e

m i , a r e n i c i u n r a m l a a c e s t n i v e l .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e p u s i n e x t e n s i e

i i n t o r s

p e p a r t e a o p u s I o e l e i i n c a r e s e o p e r e a z à ; s e e x p l o r e a z ' d o s u l h i o i d ,

m a r g i n e a a n t e r i o a r l a s t e r n o - m a s t o i d i a n u l u i i u n g h i u l m a n d i b u l e i , a p o i

s e

d u o e l i n i a d e o p e r a t i c , c a r e e s t e v e r t i c a l à

i p l e a c g d e l a m i j l o c u l

m a r g i n i i a n t e r i o a r e a s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i s i

m e r g e i n a p o i a

u n g h i u l u i m a x i l a r u l u i i n f e r i o r .

I n c i z i u n e a e s t e d u s ä ; p e o l u n g i m e d e 6 c m d e - a - l u n g u l l i n i e i d e

o p e r a t i u n e ; e a p l e a c à d e l a m i j l o c u l c a r t i l a g i u l u i t i r o i d s i s e t e r m i t a l a

s o o b i t u r a p a r o t i d i a n ä . ( i n a p o i a u n g h i u l u i m a x i l a r u l u i ) , a v â n d m i j l o c u l e i

l a n i v e l u l o s u l u i h i o i d ( F a r a b e u f ) .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . D u p ä ; c e a m i n c i z a t p i e l e a , t a i e m p i e l o s u l ( i n

p a r t e a s u p e r i o a r à g a ' s i m o r i g i n e a j u g u l a r e i e x t e r n e , p e c a r e o d i m l a o

p a r t e ) , s i a p o i f a s c i a c e r v i z a l l

m a r g i n i i a n t e r i o a r e a s t e r n o -

c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i . S e i z o l e a z ä ; a c e a s t ä l m a r g i n e s i a p o i f a t a i n t e r n a

a m u s c h i u l u i d e f o i t a p r o f u n d a ' a t e c e i l u i .

C i t u t a r e a a r t e r e i . P r i n i n t e r m e d i u l f o i t e i p r o f u n d e a t e o e i a p o n e v r o t i o e ,

p u t e m v e d e a ( m a i a l e s p e c a d a v r e l e p r o a s p e t e ) t r u n c h i u l v e n o s t i r o -

l i n g u o - f a c i a l , d e c o l o a r e a l h a s t r u e ; a p o i c u i n d e x u l p a l p a ' m o s u l h i o i d

( r e p e r p r i n c i p a l ) s i t I i e m c u p r u d e n t à s a u d i l a o e r ä l t n l a a o e s t n i v e l f a s c i a ,

m e r g a n d d e s u s i n j o s . A s t f e l e v i d e n t i e m i n j o s t r u n c h i u l v e n o s d e s p r e

c a r e a m v o r b i t , i a r i n s u s r a u . s c h i u l d i g a s t r i c .

I n t i m p c e u n a j u t o r

t r a g e

i n a f a r à m u s c h i u l s t e m o - c l e i d o - m a s t o i d i a n , p a l p a r a c u i n d e x u l

p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s , l a n i v e l u l o s u l u i h i o i d

i c u s o n d a c a n e l a t i

i n t r e d i g a s t r i c

i t r u n c h i u l v e n o s t i r o - l i n g u o f a c i a l , t e s u t u l

o o n j u n c t i v c a r e - l a s c u n d e .

A r t e r a c a r o t i d à i n t e r n g .

D e s o o p e r i r e a e i s e f a o e i n a c e l a s i l o c , c a s i

J a c a r o t i d a e x t e r n a .

A r t e r a l i n g u a l g


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . i . A r t e r a l i n g u a l ä j a n a . s t e r e

d i n c a r o t i d a e x t e r n ä

s i

d u p d u n s c u r t t r a i e c t t r e c e p e f a t a p r o f u n d à a m u s c h i u l u i

h i o - g l o s f i i n d & h u a t a i n t r e e l

s i

c o n s t r i c t o r u l m i j l o c i u a l f a r i n g e l u i ; s e i n t e l e g e

d e l a s i n e c ä t r e b u e s ä t ä i e m s a u s a i n d e p O r t a m m u s c h i u l h i o - g l o s p e n t r u a

a j u n g e

l a a r t e r g .

z .

I n a f a r a m u s c h i u l u i h i o - g l o s e x i s t ä u n p l a n f o r m a t d e m u s c h i u l

m i l o - h i o i d i a n , t e n d o n u l i n t e r m e d i a r a l

d i g a s t r i c u l u i , n e r v u l m a r e h i p o g l o s

s i

o s u l h i o i d . A c e s t e e l e m e n t e d e t e r m i n a f o r m a r e a a d o u à t r i u n g h i u r i : a ) u n t r i -

u n g ' n i u a n t e r i o r , s i t u a r i n a i n t e a t e n d o n u l u i i n t e r m e d i a r a l d i g a s t r i c u l u i ( t r i u n -

g h i u l l u i P i r o g o f f ) S i f o r m a t d e t n i l o - h i o i d i a n , t e n d o n u l d i g a s t r i c u l u i

s i n e r v u l


1 1 1

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2 2 6

t a r e h i p o g l o s ; b ) u n t r i u n g h i u p o s t e r i o r ( t r i u n g h i u l l u i B é c l a r d ) s i t u a t i n a p o i a

t e n d o n u l u i i n t e r m e d i a r a l d i g a s t r i c u l u i s i f o r m a t d e o s u l h i o i d s i t e n d o n u l d i g a -

s t r i c u l u i . P r i n u r m a r e , p u t e m d e s c o p e r i a r t e r a i n u n u l d i n a c e s t e t r i u n g h i u r i .

( R e p e r p r i n c i p a l ) . 3 . I n a f a r a t r i u n g h i u r i l o r d e s c r i s e , s e g A s e s t e g l a n d a s u b m a -

x i l a r a i n v e l i t ä l u t e ° f a s c i e , s e I n t e l e g e c à s u n t e m o b l i g a t i d e a o i n d e p g r t a d i n

p l a n u l o p e r a t o r . 4 . I n a f a r a g l a n d e i s e a f l ä p i e l e a , c a r e c o r e s p u n d e r e g i u n i i s u p r a -

h i o i d i e n e .

D e s c o p e r i r e a a r t e r e i I n t r i u n g h i u l l u i P i r o g o f . P o z i t i u n e i e x p l o r a r e .

G a t u l e s t e i n e x t . m s i u n e , i a r c a p u l e i n t o r s i n p a r t e a o p u s ä o p e r a t i u n i i ;

s e p a l p e a z ä c o r p u l h i o i d u l u i

i c o r n u l l u i c e l m a r e .

I n c i z i u n e a p i e l e i s e f a c e p a r a l e l C u m a r g i n e a i n f e r i p a r a a m a x i l a r u l u i

i n f e r i o r , p e o l u n g i m e d e 5 c m s i l a e g a l a d i s t a n t a d e m a x i l a r s i o s u l

h i o i d .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a i p i e l o s u l ; a p o i d e p a r t a m b u z e l e

p l a g e i

s i d a m d e f a s c i a c e r v i c a l a s u p e r f i c i a l ä ,

c a r e i n v e l e s t e g l a n d a ,

s u b m a x i l a r a

( r e p e r p r i n c i p a l ) .

S e c t i o n ä m a c e a s t a a p o n e v r o z a d e - a -

l u n g u l m a r g i n i i i n f e r i o a r e a g l a n d e i .

R i d i c a r e a g l a n d e i ( t i m p i n d i s p e n s a b i l ) s e f a c e c u u n d e p a r t a t o r , d e s -

l i p i n d u - o d e f o i t a a p o n e v r o t i c a p r o f u n d a .

E x a m e n u l r e g i u n i i . D u p a c e a m r i d i c a t g l a n d a s u b m a x i l a r ä . , v e d e m

c à o r g a n e l e s u n t m a s c a t e I n c a , d e f o i t a p r o f u n d a a l o j e i s u b r n a x i l a r e .

D a c á " p a l p a m l o s u l h u i d s i - 1 d a m p u t i a i n j o s s i m t i m t e n d o n u l d i g a -

s t r i c u l u i ; c u s o n d a c a n e l a t a c u r a t i m l a a c e s t n i v e l s i n e a p a r e t r i u n -

g h i u l l u i P i r o g o f f .

S e c t i u n e a c d u t a r e a a r t e r e i . I n a r i a a c e s t u i t r i u n g h i u ,

r i d i c a m c u p e n s a m u s c h i u l h i p - g i p s s e c t i o n a m ; s u b e l g a s i m a r t e r a .

D e s c o p e r i r e a a r t e r e i i n t r i u n g h i u l l u i B é c l a r d . P o z i t i o

e x p l o r a r e .

A c e e a s i c a m a i s u s .

l n c i z i u n e a a r e o l u n g i m e d e 5 c m s i e p a r a l e l a c u o s u l h i o i d , m e r g a n d

l a i c m d e a s u p r a l u i .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , p i e l o s u l i a p o n e v r o z a c e r v i c a l a

s u p e r f i c i a l à d e s c h i z ' a n d l o j a s u b m a x i l a r a .

R i d i c a r e a g l a n d - e i s e f a c e c a m a i s u s .

E x a m e n u l r e g i u n i i . C a u t a m , c u d e g e t u l , o s u l h i o i d , i a r c u s o n d a c a n e -

l a t ä c u r a t i m r e g i u n e a l a a c e s t n i v e l s i g a s i m t e n d o n u l d i g a s t r i c u l u i , c a r e

l i m i t e a z a

i n s u s s i i n a i n t e t r i u n g h i u l n o s t r u

( a c e s t t r i u n g h i u m a i e

l i m i t a t i n s u s s i i n a p o i d e n e r v u l h i p o g l o s , i a r i n j o s d e o s u l h i o i d ) .

C d u t a r e a a r t e r e i . S e c t i o n ä m h i o g l o s u l i n t r e d i g a s t r i c

i o s u l h i o i d

, s u b e l g a s i m a r t e r a l i n g u a l l .

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2 2 7

A r t e r a t i r o i d i a n g s u p e r l o a r g

C o n s i d e r a r i u n i t e o r e t i c e

s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . A r t e r a t i r o i d i a n ä s u p e r l o a r ä

j a n a s t e r e d i n c a r o t i d a e x t e r n i l , c h i a r l a n i v e l u l o r i g i n i i e i . D e s c o p e r i r e a a r t e r e i

t i r o i d i e n e s e f a c e l a f e l c u a c e e a a c a r o t i d e i e x t e r n o .

A r t e r a f i r o i d i a n g i n f e r i o a r à s i a r t e r a v e r t e b r a %

C o n s i d e r a t i u n z t e o r e t i c e $ i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . t . A m u n i t d e s c o p e r i r e a a c e s t o r

a r t e r e , i n t e u n s i n g u r c a p i t o l , d e o a r e c e o p e r a t i u n e a e s t e

a c e e a s i ,

e a s e a m a n ä

f o a r t t m u l t c u a c e e a a c a r o t i d e i p r i m i t i v e

s i s e e x p l i c a p r i n s t r a n s e l e r a p o r t u r i

d i n t r e c e l e t r e i a r t e r e . z . A r t e r a t i r o i d i a n a i n f e r i o a r a p l e a c i l d i n s u b c l a v i c u l a r i l ,

m e r g e i n s u s , l a n i v e l u l c e l e i d e a 5 - a v e r t e b r a c e r v i c a l a , s e c o t e s t e i n c o n j u r a n d

f a t a p o s t e r i o a r i l a p a c h e t u l u i v a s c u l o - n e r v o s a l g a t u l u i .

3 . A r t e r a v e r t e b r a l ä

p l e a c a t o r d i n s u b c l a v i c u l a r a 5 i m e r g e i n s u s p a n ä l a n i v e l u l a p o f i z e i t r a n s v e r s e

a c e l e i d e a 6 - a a p o f i z i i c e r v i c a l a , i n a c ä r e i g a u r ä s e a n g a j e a z ä .

4 . D i n a c e s t e

c o n s i d e r a t i u n i r e z u l t a c ä :

a ) I n a p r o p i e r e a v e r t e b r e i a 6 - a ,

a m b e l e a r t e r e

s t i n t i n v e c i n a t e , f i i n d s i t u a t e i n a p o i a c a r o t i d e i p r i m i t i v e ; b ) c a s ä l e g a s i m , t r e b u e

s i l d e s c o p e r i r n m a i I n t a i p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s , c a r e t r e b u e i n d e p a r t a t p e n t r u

a e v i d e n t i a c e l e d o u i i a r t c r e . 5 . A r t e r a v e r t e b r a l a e s t e s e p a r a t ä d e c e a t i r o i d i a n a

i n f e r i o a r ä , p r i n f a s c i a p r e - v e r t e b r a l a ; p r i m a e s t e s i t u a t a i n a p o i a f a s c i e i , i a r a

d o u a i n a i n t e a . e i . 6 . A r t e r a t i r o i d i a n a e s t e i n v e l i t a i n t r ` o t e a c t . c a r e t r e b u e r u p t ä

p e n t r u a g a s i a r t e r a .


A . D e s c o p e r i r e a p a c h e t u l u i v a s c u l o - n e r v o s a l g â t u l u i

( v e z i c a r o t i d a p r i m i t i v d ) .

B .

C t i t t i a r e a v a s e l o r . D u p d c e a m g d s i t p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s ,

r i d i c d m c u t o t u l d e ¡ D e p 1 a n u l p r e v e r t e b r a l , i z o l a n d u - 1 c u s o n d a c a n e -

l a t ä p e f a t a l u i p r o f u n d d ; a p o i 1 1 d ' a ' m u n u i a j u t o r , c a r e - 1 t r a g e i n s u s

ç i i n d u n t r u . S u b p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s i n d e p d i r t a t , p a l p d m t u b e r c u l u l

l u i

C h a s s a i g n a c , l a a c e s t n i v e l d i l a c e r d m t e s u t u l c e l u l a r l i b r o s r e t r o -

c a r o t i d i a n

i d e s c o p e r i m a r t e r a t i r o i d i a n d .

P u n e m l a a d d p o s t a r t e r a t i r o i d i a n á i n f e r i o a r d i c d u t d m p e c e a v e r t e -

b r a i d ; s e c t i o n ä m c u p r u d e n t d f a s c i a p r e v e r t e b r a l à i s u b e a i z o l d m a r t e r a

d u p d c e a m d i f e r e n t i a t - o d e v e n a v e r t e b r a l ä .

N e r v u l p n e u m o g a s t r i c


c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . N e r v u i p n e u m o g a s t r i c ( p e -

r e c h e a a X - a ) p l e a c ä d i n s a n t u l c o l a t e r a l p o s t e r i o r a l b u l b u l u i , s t r a b a t e g a u r a

r u p t ä p o s t e r i o a r a

s i

a j u n g e l a g a t , u n d e e s t e a s e z a t i n u n g h i u l d i e d r u d i n t r e c a -

r o t i d a p r i m i t i v 5

s i

j u g u l a r a i n t e r n d ; d e l a g a t e l t r e c e i n t o r a c e

s i a p o i I n a b -

d o m e n . 2 . D e s c o p e r i r e a l u i s e f a c e l a f e l c u a c e e a a a r t e r e i c a r o t i d ° p r i m i t i v e ;

d u p à c e s e d e s c o p e r e p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s , s e i z o l e a z ä e l e m e n t e l e l u i

s i

i n

u n g h i u l d i e d r u d i n t r e a r t e r a

s i W i n d s e g ä s e s t e n e r v u l .

N e r v u l l a r i n g e u s u p e r i o r


s i


r . L a r i n g e u l s u p e r i o r e s t e o

r a m u r d d i n p n e u m o g a s t r i c : e l p l e n a d i n g a n g l i o n u l p l e x i f o r m

s i

m e r g e c d t r e

1 5

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l a r i n g e d e s c r i i n d o c u r b ä c u c o n c a v i t a t e a i n s u s s i i n a i n t e ; a j u n s l a o s u l h i o i d

s e b i f u r c ä d a n d : o r a m u r ä s u p e r i o a r A , c a r e m e r g o l a l a r i n g e , d u p ä c e a s t r ä b ä t u t

m e m b r a n a t i r o - h i o i d i a n d s i o a l t a i n f e r i o a r ä , c a r e m e r g e c ä t r e m u s c h i u l c r i c o -

t i r o i d , p e c a r e - 1 i n c r u c i s e a z ä s i - 1 s t r ä b a t e . N e r v u l l a r i n g e u s e d e s c o p e r e l a

n i v e l u l m e m b r a n e i t i r o - h i o i d i a n e , i n t e u n t e s u t c e l u l a r f o a r t e a b u n d e n t s i t u a t

i n t r e m e m b i a n ä s i m u s c h i u l o m o n i m . A c e s t m u s c h i u e s t e a c o p e r i t d e m u s c h i u l

o m o - h i o i d i a n , d e f a s c i a s u p e r i o a r ä , p i e l o s

s i p i e l e ;

t r e b u e

s ä

r e a m i n t i m c ä

m u s c h i u l t i r o - h i o i d i a n d e p ä s e s c i n a f a r à p e c e l o m o - h i o i d i a n .

P o z i t i e 0 e x p l o r a r e . C a p u l e s t e p u s i n e x t e n s i u n e f o r t a t à ; s e e x p l o r e a z I

o s u l h i o i d

i c a r t i l a g i u l t i r o i d .

I n c i z i u n e a e s t e v e r d e a r á s i e s i t u a t I l a d o u l d e g e t e i n a f a r a l i n i t i m e -

d i a n e , p l e c a n d d e l a m a r g i n e a s u p e r i o a r á a c a r t i l a g i u l u i d r o i d i a j u n g I n d

l a o s u l h i o i d .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . D u p ä p i e l e s e t a i e p i e l o s u l , f a s c i a o e r v i c a l á s u p e r -

C i i u t a r e a n e r v u l u i . D e p ä r t â n d b u z e l e p l ä g i i , s e v e d e m u s c h i u l o r n o -

h i o i d i a n , a p l i c a t p e m u s c h i u l t i r o - h i o i d i a . n ( t i r o - h i o i d i a n u l d e p ä s e s t e i n a -

f a r I p e o m o - h i o i d i a n ) . C u d e p ä r t A t o r u l t r a g e m i n a n n t r u m u s c h i u l o r n o -

h i o i d i a n

i t i r o - h i o i d i a n u l s e e v i d e n t i a z ä i n t o t a l i t a t e a l u i , s e c t i o n á m

v e r t i c a l a o e s t m u s c h i u p A n I c e d ä r n d e t e s u t u l c e l u l a r f o a r t e a b u n d e n t

c e a c o p e r e m e m b r a n a t i r o - h i o i d i a n ä . P r i n a o e s t t e s u t c ä u t I m n e r v a l i n

p a r t e a i n f e r o - e x t e r n ä a p l ä g i i , d e a s u p r a c a r t i l a g i u l u i t i r o i d . ( L a u n i r e a

o e l o r 2 / 3 s u p e r i o a r e a m e m b r a n e i c u 1 / 3 i n f e r i o a r ä . )

N o t e . N e r v u l

e

i n s o t i t d e v a s e l e o m o n i m e , d e c a r e - 1 i z o l ä t n .

N e r v u l r e c u r e n t

C o n s i d e r a t i s t n i t e o r e t i c e


t . N e r v u l r e c u r e n t e s t e o

r a m u r I a p n e u m o g a s t r i c u l u i

s i

s e d e s p r i n d e d i n e l ,

l a

l o c u l u n d e e l i n c r u c k s e a z a

a r t e r a s u b c l a v i c u l a r à ( l a d r e a p t a )

s i

a o r t a ( l a s t ä n g a ) : d u p ä c e i n c o n j o a r ä a c e s t e

a r t e : e , r e c u r e n t u l d e v i n e a s c e n d e n t , m e r g ä n d p á n A l a n i v e l u l c o n s t r i c t o r u l u i

i n f e r i o r a l f a r i n g e l u i p e c a r e - I p e r f o r e a z A p e n t r u a p ä t r u n d e i n l a r i n g e . z . L a

g ä t , p r e z i n t ä r a p o r t u r i d i f e r i t e d u p d p a r t e a i n c a r e l u c i ä m ; a s t f e l l a d r e a p t a ,

r e c u r e n t u l s e a f l d p e m a r g i n e a d r e a p t à a e s o f a g u l u i , i a r l a s t ä n g a i n u n g h i u l

d i e d r u d i n t r e e s o f a g s i t r a c h e e . 3 . D e s c o p e r i r e a n e r v u l u i r e c u r e n t e s t e l e g a d

d e d e s c o p e r i r e a e s o f a g u l u i ( v e z i d e s c o p e r i r e a e s o f a g u l u i ) .

N e r v u i s p i n a l



r . N e r v u l s p i n a l ( a X I - a

p e r e c h e ) a r e d o u ä r a m u r i : u n a i n t e r n a ' , c a r e s e a n a s t o m o z e a z à , d u p ä u n s c u r t

t r a i e c t , c u p n e u m o g a s t r i c u l s i

a l t a e x t e r n a ' , c a r e m e r g e l a m u s c h i u l s t e r n o -

c l e i d o - m a s t o i d i a n s i t r a p e z . S e i n t e l e g e d e l a s i n e ,

e a ' n u v o m v o r b i d e c ä t d e

r a m u r a e x t e r n ä . 2 . E a i e s e d i n c r a n i u , p r i n g a u r a r u p t ä p o s t e r i o a r ä s i m e r g e

l a s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n , t r e c â n d p e s u b d i g a s t r i c , i n a c e s t t r a i e c t r e p a u z e a z ä

i n a p o i p e a p o f i z a t r a n s v e r s a a a t l a s u l u i ( r e p e r p r i n c i p a l ) , f i i n d s i t u a t i n t e u n

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2 2 9

s p a t i u t r i u n g h k u l a r , d e l i m i t a t i n a i n t e d e d i g a s t r i c , i a r i n a p o i d e s t e r n o - d e i d o -

m a s t o i d i a n .

D e s c o p e r i r e . P o z i f i e F i e x p l o r a r e . G a t u l e s t e i n e x t e n s i u n e i c a p u l d a t

I n p a r t e a o p u s ä " d e s c o p e r i r i i . S e e x p l o r e a z I m a r g i n e a a n t e r i o a r I a a p o -

f i z e i m a s t o i d e i o e a a s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i .

I n c i z i u n e a p i e l e i a r e o l u n g i m e d e 8 c m s i s e i n t i n d e d e l a v á r f u l

m a s t o i d e i , d e - a - l u n g u l m a r g i n i i a n t e r i o a r e a s t e m o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i ,

p á n à l a n i v e l u l m a r g i n i i i n f e r i o a r e a m a x i l a r u l u i i n f e r i o r .

S e c t i r u n e a p l a m A r i l o r . T l i e m r a m u r i l e v i n e i j u g u l a r e e x t e m e

i a c e l e a

a l e p l e x u l u i c e r v i c a l s u p e r f i c i a l , c a r e s e g à s e s c i n t e s u t u l c e l u l a r s u b -

c u t a n a t ,

i i n d e p ä r t ä l m i n a i n t e l o b u l i i p a r o t i d i a n i . A p o i , i n c i z à m f a s c i a

c e r v i c a l à s u p e r f i d a l l , d e - a - l u n g u l m a r g i n i i a n t e r i o a r e a s t e r n o - m a s t o i -

d i a n u l u i s i c u s o n d a c a n e l a t á i z o l l m f a t a p r o f u n d à a m u s c h i u l u i d e

f o i t a p r o f u n d à a t e c e i a p o n e v r o t i c e .

E x a m e n u l r e g i u n i i .

P r i n i n d e p à r t a r e a s t e r n o - m a s t o i d i a n u l u i , p l a g a

e s t e m u l t l à r g i t ä . , d a r f u n d u l e i e s t e m a s c a t d e f o i t a p r o f u n d a a t e c e i ;

i n a i n t e d e a c à ' u t a n e r v u l , p a l p g m i n p r o f u n z i m e , p r i n i n t e r m e d i u . 1

a c e s t e i f o i t e , a p o f i z a t r a n s v e r s à a a t l a s u l u i ( r e p e r d e o i m p o r t a n t ä .

c a p i t a l ä . ) .

C a u t a r e a n e r v u l u i . L a n i v e l u l a p o f i z e i t r a n s v e r s e , d i l a c e r I m c u s o n d a

s a u t A i e m c u s c a l p e l u l , f o i t a p r o f u n d a a t e c e i m u s c h i u l u i s t e r n o - c l e i d o -

m a s t o i d i a n i n e a p a r e m u s c h i u l d i g a s t r i c . I n p a r t e a l u i s u p e r i o a r à , a c e s t

m u s c h i u s e i n c r u c i s e a z I c u s t e m o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l , t o c m a i l a n i v e l a

a p o f i z e i - t r a n s v e r s e a a t l a s u l u i , f o r m â n d i m p r e u n à s p a t i u l t r i u n g h i u l a r

d e s p r e c a r e a m v o r b i t ; i n a c e s t t r i u n g h i u l a n i v e l u l a p o f i z e i t r a n s v e r s e

a a t l a s u l u i s e g ä s e s t e n e r v u l s p i n a l , c a r e m e r g e o b l i c l a s t e r n o - C l e i d o -

m a s t o i d i a n .

N o t d . T o t s e c r e t u l d e s c o p e r i r i i c o n s t ä i n d e p d r t a r e a p u t e r n i c a a s t e r n o - c l e i d o -

m a s t o i d i a n u l u i 5 i c d u t a r e a n e r v u l u i i n a i n t e a a p o f i z e i t r a n s v e r s e

s i

n u p e f a t a

e i e x t e r n i l .

P l e x u l c e r v i c a l s u p e r f i c i a l

C o n s i d c r a t i n n i t e o r e t i c e

s i

c o n c t u z i u n i p r a c t i c e . C e l e c i n c i r a m u r i c a r e c o n -

s t i t u e s c p l e x u l c e r v i c a l s u p e r f i c i a l , i e s p e s u b m a r g i n e a p o s t e r i o a r d a s t e r n o -

c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i ( l a m i j l o c u l e i )

s i

d e a c o l o d i v e r g c d t r e t e r i t o r i i l e c u t a n a t e

r e s p e c t i v e ; e l e p o t f i g a s i t e l a a c e l n i v e l , u n d e s u n t a c o p e r i t e d e p i e l e , p i e l o s

s i f a s c i a c e r v i c a r a s u p e r f i c i a l à .


e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s d e p a r t e a o p u s à ;

s e e x p l o r e a z à " r n a r g i n e a p o s t e r i o a r à a m u s c h i u l u i s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n .

I n c i z i u n e i a s e f a c e p e m a r g i n e a p o s t e r i o a x à a m u s c h i u l u i s t e m o - c l e i d o -

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2 3 0

m a s t o i d i a n ; e a m a s c a r a 6 c m l u n g i t n e , i a r m i j l o c u l e i s e a f l a l a n i v e l u l

r n i j l o c u l u i m u s c h i u l u i .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . D u p l p i d e s e s e c t i o n e a z a p i e l o s u l , i a r p r i n i n d e -

p a r t a r e a b u z e l o r l u i , s e v a d r a r n u r i l e p l e x u l u i , u n e l e s u b c u t a n a t e

i a l t e l e

s u b f a s c i a l e ; c o n d u c a n d u - n e d . u p a a c e s t e r a m u r i , a j u n g e m l a l o c u l l o r d e

P l e x u l c e r v i c a l p r o l u n d


s i


t . A c e s t p l e x e s t e f o r m a t d i n

t r e i a r c a d e n e r v o a s e s i

e s t e s i t u a t p r o f u n d , i n a p o i a m u s c h i u l u i s t e r n o - c l e i d o -

n i a s t o i d i a n , i n t r e m u s c h i i p r e v e r t e b r a l i , c a r e s u n t I n a u n t r u

s i

i n s e r t i u n i l e c e r v i -

c a l e a i l e s p l e n i u l u i

s i u n g h i l u a r u l u i , c a r e s u n t i n a t a r ä . D i n t r e r a m u r i l e l u i , c e l e

m a i i m p o r t a n t e p e n t r u d e s c o p e r i r e , s u n t c e l e c a c e m e r g l a s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i -

d i a n

s i

t r a p e z . z . A t a t P l e x u l c e r v i c a l , c a t

s i

r a m u r i l l e l u i s u n t a c o p e r i t e l a

o r i g i n e d e o f a s c i e f i b r o a s a p r o v e n i t a d i n f a s c i a c e r v i c a l ä p r o f u n d a ( p r e v e r t e -

b r a l a ) , s i c a r e t r e b u e r u p t a p e n t r u a e v i d e n t i a r a m u r i l e n e r v o a s e .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e 0 e x p l o r a r e . ( A c e e a s i c a

i p e n t r u o e l s u p e r f i c i a l . )

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . ( A o e e a s i c a i p e n t r u p l e x u l s u p e r f i c i a l , p e c a n e - 1

d e s c o p e r i m . )

C a u f a r e a p l e x u l u i . S e d i s e c a m a r g i n e a p o s t e r i o a r a a m u s c h i u l u i s t e r n o -

c l e i d o - m a s t o i d i a n , a p o i s e t r a g e m u s c h i u l i n a i n t e , i z o l a n d u - 1 d e f o i t a p r o -

f u n d a a t e c i i l u i . U r m ä r i m r a m u r a t r a n s v e r s a d i n p l e x u l c e r v i c a l s u p e r -

f i c i a l , p a n a l a a r c a d a d i n c a r e p r o v i n e s i c a r e e s i t u a t a l a n i v e l u l c e l e i

d e a 2 - a s i a 3 - a a p o f i z a t r a n s v e r s ä ; e l p o a t e f i g a s i t d u p g r u p e r e a s a u

s e c t i o n a r e a f a s c i e i l a a c e s t n i v e l ( a p o f i z e l e s e

p o t p a l p a c u u s u r i n t a ) .

S u b a c e a s t a r a m u r a s e p o a t e i z o l a n e r v u l t r a p e z u l u i , p e c a r e - I

r e c u -

n o a s t e m d u p ä d i m e n s i u n i l e l u i m a r i

i d u p g t r a i e c t .

S i m p a t i c u l c e r v i c a l

C o n s i d e r a t i h n i t e o r e t i c e

s i


r .

S i m p a t i c u l c e r v i c a l e s t e

s i t u a r I n a i n t e a m u s c h i l o r p r e v e r t e b r a l i , I n d u n t r u l t u b e r c u l i l o r a n t e r i o r i s i

a

a p o f i z e l o r t r a n s v e r s a l e ;

e l e s t e a p l i c a r p e a c e a s t a r e g i u n e , d e f a s c i a p r e v e r t e -

b r a i d . 2 . A c e a s t a f a s c i e 1 1 s e p a r a d e p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s a l g a t u l u i , c a r e e s t e

s i t u a r i n a i n t e a s i m p a t i c u l u i .

3 . D i n c o n s i d e r a t i u n i l e d e m a i s u s s e i n t e l e g e c a

d e s c o p e r i r e a s i m p a t i c u l u i c e r v i c a l e s t e l e g a t a , d e d e s c o p e r i r e a p a c h e t u l u i v a s c u l o -

n e r v o s , d e r i d i c a r e a l u i d e p e p l a n u l p r e v e r t e b r a l

s i

d e s e c t i o n a r e a f a s c i e i

p r e v e r t e b r a l e .

D e s c o p i n r e . P o z i t i e c i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n t o r s d e p a r t e a ° p u g ;

s e

e x p l o r e a z a m a r g i n e a a n t e r i o a r a a s t e r n o - c l e i d o - m a . s t o i d i a n u l u i s i s e p a l -

p e a z a a p o n e v r o z a m a s t o i d a .

l n c i z i u n e a m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i a n t e r i o a r e a s t e r n o - c l e i d o - m a s -

t o i d i a n u l u i ; e a i n c e p e d e l a b a z a a p o f i z e i m a s t o i d e , i a r i n j o s s e t e r m i n ä

i n m o d v a r i a b i l , d . u p a l u n g i m e a s e g m e n t u l u i c e v r e m s ä d e s c o p e r i m .

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2 3 I

( C a n d d e s c o p e r i m s i m p a t i c u l c e r v i c a l i n t o t a l i t a t e , i n c i z i u n e a m e r g e p á n ä

l a c l a v i c u l à ; c â n d i l d e s o o p e r i m p a r t i a l , i n c i z i u n e a s e o p r e s t e l a n i v e l u l

o s u l u i h i o i d . )

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . I n c i z i a i n t e r e s e a z ä p i e l e a , p i e l o s u l , a p o n e v r o z . a

o e r v i c a l ä s u p e r f i c i a l ä .

C t a r e a p a c h e t u l u i v a s c u l o - n e r v o s . S e t r a g e s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l

i n a f a r ä ; s e i n c i z z a z I f o i t a p r o f u n d ä a t e c i i l u i s i s e e v i d e n t i a z I p a c h e t u l

v a s c u l o - n e r v o s ( v e z i d e s o o p e r i r e a c a r o t i d e i e x t e r n e s i p r i m i t i v e ) .

C l i u t a r e a s i m p a t i c u l u i . I z o l ä m p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s p e f a t a l u i

i n t e r n ä ( s e p a r â n d u - 1 d e l a r i n g e ) , a p o i p e f a t a p r o f u n d I , f ä r ä a - i d i s o c i a

e l e m e n t e i e i a p o i ' 1 1 t r a g e m i n s u s s i i n a f a r à . S u b e l a p a r m u s c h i i p r e v e r -

t e b r a l i , a c o p e r i t i d e f a s c i a p r e v e r t e b r a l l . P a l p a m t u b e r c u l i i a n t e r i o r i a i

a p o f i z e l o r t r a n s v e r s e s i s e c t i o n ä m f a s c i a i n á u n t r u l l o r , i a r c u s o n d a c a n e -

l a t ä c ä u t ä r n n e r v u l .

P u t e m u r m I r i n e r v u l , i n s u s p a n k l a g a n g l i o n u l c e r v i c a l s u p e r i o r , i a r

i n j o s , p a n k l a c e l m i j l o c i u ; m u k m a i g r e u e s t e s ä . - 1 u r m k r i m m a i j o s

s i s a

d e s c o p e r i m g a n g l i o n u l

c e r v i c a l

i n f e r i o r .

( G r e u t a t e a a c e s t e i o p e r a t i u n i

e s t e

d a t o r i t a p r e z e n t e i t r u n c h i u l u i a r t e r i a l : t i r o - c e r v i c o - s c a p u l a r , a r t e r e i v e r t e b r a l e

S i i i t t e r c o s t a l e i s u p e r i o a r e ) .

M a r e l e n e r v o c c i p i t a l a l l u l A r n o l d ( r a m u r a p o s t e r l o a r 6 a c e l u l d e a l

2 - l e a n e r v c e r v i c a l )


s i


1 . A

d o u a r a m u r a c e r v i c a l ä

p o s t e r i o a r k e s t e f o a r t e v o l u m i n o a s k , e a p o a r t à n u m e l e d e m a r e l e n e r v o c c i p i t a l ;

p e n t r u c a s à a j u n g à l a p i e l e , a c e s t n e r v s t r ä b a t e c o m p l e x u l m a r e

s i a p o i t r a p e z u l .

S e i n t e l e g e c à p o a t e f i g k s i t f i e i m e d i a t s u b p i e l e , f i e s u b m u s c h i u l t r a p e z s a u s u b

c o m p l e x u l m a r e . C e l m a i s i g u r m i j 1 o c e s t e d e a - 1 c k u t a s u b m u . s c h i u l t r a p e z .


e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e i n t o r s c u f a t a i n j o s ,

i a r c a p u l e s t e p u s i n u s o a r ä f l e x i u n e ; s e e x p l o r e a z à p r o t u b e r a n t a o c c i p i t a l ä

e x t e r n ä i m a r g i n e a p o s t e r i o a r ä a s t e r n o - c i c i d o - m a s t o i d i a n u l u i .

I n c i z i u n e , a p i e l e i e s t e t r a n s v e r s a l ä i s i t u a t ä l a t r e i d e g e t e s u b p r o t u b e -

r a n t a o c c i p i t a l l e x t e r n ä , p l e c I n d d e l a l i n i a m e d i a n ä c a r e m u s c h i u l s t e r n o -

c l e i d o - m a s t o i d i a n .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r .

S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t

m u s c h i u l t r a p e z .

C d u t a r e a n e r v u l u i . R i d i a m b u z a s u p e r i a a r l a p l ä g i i s i a p a r e m u s c h i u l

c o m p l e x m a r e , a c o p e r i t d e o f a s c i e s u b t i r e . S e s e c t i o n e a z ä a c e a s t ä f a s c i e

s i s e e v i d e n t i a z ä n e r v u l c e i e s e d i n c o m p l e x u l m a r e . S i t u a t i u n e a m a r e l u i

n e r v o c c i p i t a l , f a t ä d e l i n i a m e d i a n ä , v a r i a z ä , e l p u t â n d u - s e a f l a l a o

d i s t a n t ä d e 1 - 4 c m d e a c e a s t I l i n i e .

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2 3 2

P t e x u l b r a c h i a l

I n e r v u l f r e n i c


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . P l e x u l b r a c h i a l e f o r m a t d i n

r a m u r i l e a n t e r i o a r e a l e u l t i m e l a r p a t r u p e r e c h i c e r v - i c a l e

s i

a p r i m e i d o r s a l e . z .

D i n p u n c t d e v e d e r e t o p o g r a f i c p l e x u l a r e t r e i p o r t i u n i : u n a s u p r a - c l a v i c u l a r ä ,

a d o u a r e t r o - c l a v i c u l a r a

s i

a t r e i a a x i l a r d . S e i n t e l e g e c à a i c i n u v a f i v o r b a

d e a l t d e p o r t i u n e a s u p r a - c l a v i c u l a r à .

3 . I n a c e a s t à p o r t i u n e , p l e x u l e s t e s i t u a t

t r i u n g h i u l s u p r a - c l a v i c u l a r , d e a s u p r a

s i

i n a p o i a a r t e r e i C u a c e l a s i n u m e . 4 .

D i n a c e s t e c o n s i d e r a t i u n i , s e v e d e c a

d e s c o p e r i r e a p l e x u l u i b r a c h i a l s e f a c e p r i n

a c e l a s i p r o c e d e u ,

c a a r t e r a s u b - c l a v i c u l a r à

( v e z i a r t e r a s u b - c l a v i c u l a r g ) .

5 -

N e r v u l f r e n i c ( r a m u r à d i n p l e x u l c e r v i c a l p r o f u n d ) s e g à s e s t e s i t u a t p e f a t a a n -

t e r i o a r à a m u s c h i u l u i s c a l e n a n t e r i o r s i

p o a t e f i d e s c o p e r i t o d a t d c u p l e x u l b r a -

c h i a l s a u c u a r t e r a s u b c l a v i c u l a r d , a m a n d o u a a c e s t e o r g a n e n e c e s i t â n d g A s i r e a

s c a l e n u l u i a n t e r i o r c a r e p e r p r i n c i p a l .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i a , e x - p l o r a r e a

i s e c t i u m a p l a n u r i l o r s u n t l a f e l c a

l a d e s c o p e r i r e a a r t e r e i s u b - d a v i c u l a r e ( p a g . 2 2 2 ) .

C A u t a r e a p l e x u l u i . U n a j u t o r t r a g e p u t e r n i c

i n s u s

b u z a s u p e r i o a r a " a

i a r o p e r a t o r u l c a u t á c u d e g e t u l s c a l e n u l a n t e r i o r ( r e p e r p r i n c i p a l )

s i - 1 p a l p e a z a i n t o a t a i n t i n . d e r e a p l à g i i . I n a f a r a l u i s e g á s e s c c o r d o a n e l p

p l e r u l u i b r a c h i a l s i t r e b u e s c i z o l a t e .

C d u t a r e a n e r v u l u i f r e n i c s e f a c e p r i n a c e l a s i p r o c e d e u , i a r c â n d a m

g a s i t m u s c h i u l s c a l e n a n t e r i o r , i t d e n u d a r n c u s o n d a c a n e l a t à

i a f l a m

n e r v u l p e f a t a l u i a n t e r i o a r a .

D E S C O P E R I R I L E F A C U T E P E O R G A N E L E R E S P I R A T O A R E S I D I G E S T I V E

C o r p u l t i r o i d

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e S i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . s . C o r p u l t i r o i d e s t e f o r m a t

d i n t e u n i s t m $ i d o i l o b i l a t e r a l 2 . I s t m u l e s i t u a t i n a i n t e a p r i m e l o r i n e l e a l e

t r a c h e e i ; e s t e s u p e r f i c i a l

s i a c o p e r i t d e p i d e , f a s c i a c e r v i c a l i i s u p e r f i c i a l ä , m u s c h i i

s u b h i o i d i a n i i n v e l i t i d e t e c i l e l o r ( d e p e n d i n t e a l e f a s c i e i c e r v i c a l e s u p e r f i c i a l )

s i

d e t e a c a p e r i - t i r o i d i a d a . P e u n j a m e d i a n d , i n t r e c e l e d o u a g r u p e d e m u s c h i

s u b h i o i d i a n i , s e a f l d u n i n t e r s t i t i u , i n c a r e c o r p u l t i r o i d e s t e a c o p e r i t n u m a i d e

p i e l e , f a s c i a c e r v i c a l à s u p e r f i c i a l : a

s i c e a m i j l o c i e ( l i n i a a l b a . s u b h i a i d i a n à ) . L o b i i

l a t e r a l i s u n t a c o p a r i t i p e f a t a l o r e x t e r n A d e p l a n u r i l e r e g i u n i i c a r o t i d i e n e ( p i e l e ,

p i e l o s , m u s c h i u l s t e r n o - c l e i d o - m a s t a i d i a n c u t e a c a l a r ) p l a n u l o m o h i o i d i a n u l u i

( f o r m a t d i n m u s c h i u l o m o - h i o i d i a n , m u s c h i i s u b h i o i d i e n i

s i f a s c i a c e r v i c a l l

m i j l o c i e ) t e s u t c e l u l a r s i

t e a c a p e r i - t i r o i d i a n ä .

A ) D e s c o p e r i r e a i s t m x d u i .

P o z i f i e § 1 e x p l o r a r e . C a p u t e s t e p u s i n

e x t e n s i u n e ; s e e x p l o r e a z a c a r t i l a g i u l c r i o o i d

i p r i m e l e i n e l e a l e t r a c h e e i .

I n c i z i u n e a e s t e m e d i a n ä

i v e r t k a l l ; e a p l e a c a d e l a m a r g i n e a s u p e -

r i o a r a a c a r t i l a g i u l u i c r i o o i d s i m e r g e i n j o s p e o i n t i n d e r e c l z 5 c m .

1 ) C o r p u l t i r o i d e s t e o g l a n d ä c u s e c r e t i u n e i n t e r n i i , d a r d i n p u n c t d e v e d e r e t o -

p o g r a f i c , e l e s t e a n e x a t c o n d u c t u l u i l a r i n g o - t r a c h e a l .

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3 3 3

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r m o i . S e t a i e p i e l e a . , t e s u t u l c e l u l a r , f a s c i a o e r v i c a l à

s u p e r f i c i a l ä , f a s c i a c e r v i c a l d m i j l o c i e ( c â n d i n c i z i u n e a e s t e m e d i a n a * , n u

s e i n t â l n e s t e n i c i u n m u s c h i u ; e a f i j a d f d c u t d p a u n j a a l b g s u b h i o i c r i a n d ) ,

b e a c a p e r i - t i r o i d i a n á .

C a u t a r e a i s t m u l u i . S e d i l a o e r e a z d t e a c a p t e r i t i r o i d i a n d p e l i n i a m e d i a n a '

s i s e d ' A , p e s t e i s t m u l c o r p u l u i t i r o i d .

B . D e s c o p e r i r e a l o b u l u i l a t e r a l : V e z i d e s c o p e r i r e a e s o f a g u l u i .

L a r i n g e l e


c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . t . L a r i n g e l e e s t e a c o p e r i t

i n s i n t e d e m u s c h i i s u b h i o i d i e n i , f a s c i a c e r v i c a l à m i j l o c i e , f a s c i a c e r v i c a l ä s u p e r -

f i c i a l d ( a c e s t e f a s c i i f o r m e a z d p e u n j a m e d i a n d , E n i a a l b d s u b h i o d i a n d )

s i

p i d e .

2 . C a r t i l a g j u l t i r o i d

i c e l c r i c o i d s e p o t p a l p a f o a r t e u s o r .


i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e i n e x t e n s i e f o r t a a ; s e

p a l p e a z à m a r g i n e a i n f e r i o a r d a o s u l u i h i o i d , p r o e m i n e n t a c a r t i l a g i u l u i

t i r o i d ( m d r u l l u i A d a m ) § i c a r t i l a g i u l c r i c o i d .

I n c i z i u n e a i n o e p e l a n i v e l u l o s u l u i h i o i d i m e r g e e x a c t p e l i n i a m e d i a n a '

p á n d l a c a r t i l a g i u l c r i c o i d .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a

i l i n i a a l b à s u b h i o i c l i a n d , d e s e o -

p e r i n d a s t f e l m e m b r a n a t i r o - h i o i d i a n ä . , c a r t i l a g i u l t i r o i d s i m e m b r a n a .

t i r o - c r i o o i d i a n d .

N o t e i . P e n t r u a d e s c o p e r i

s i

c a r t i l a g i u l c r i c a i d , t r e b u e s a f a c e m i n c i z i u n e a

m a i j o s

s i

s d s e c t i o n d m

s i

i s t m u l c o r p u l u i t i r o i d .

T r a c h e e a


c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . I .

T r a c h e e a v i n e i n r a p o r t

i n a i n t e ,

i n p a r t e a s u p e r i o a r d c u i s t m u l c o r p u l u i t i r o i d , c a r e a c o p e r e p r i m e l e

d o u á i n e l e , l a r m a i j o s c u p l a n u l m u s c u l a r s u b h i o i d i a n , f a s c i a c e r v i c a l d r n i j -

l o C i e , s u p e r f i c i a l d

s i

p i e l e . 2 . T r a c h e e a e s t e i n v e l i t d d e u n t e s u t c e l u l a r , i n c a r e

s e g i l s e s c v i n e l e t i r o i d i a n e i n f e r i o a r e .

D e s c o p e r i r e . S e i n c i z e a z I p e l i n i a m e d i a n à c a

i p e n t r u c o r p u l t i r o i d

( p i e l e , t e s u t c e l u l a r s u b c u t a n a t § i u n j a a l b à s u b h i o i d i a n ä . ) , a p o i t l i e m

§ i o o r p u l t i r o i d , d u p á l c e 1 - a m d e s o o p e r i t § i s u b e l s e p u n e i n e v i d e n t ä

t r a c h e e a .

D e s c o p e r i r e a f a r i n g e l u i


s i


I . F a r i n g e l e e s t e s i r u a t a n a -

i n t e a c o l o a n e i v e r t e b r a l e

s i

i n a p o i a f o s e l o r n a z a l e , a g u r i i i

s i

a l a r i n g e l u i ; p e

i n t r e e l e

s i i

m a x i l a r u l i n f e r i o r s e a f l d u n s p a t i u , n u m i t s p a t i u l m a x i l o -

f a r i n g i a n . 2 . D i n a c e s t e s c u r t e d a t e , s e i n t e l e g e c d f a r i n g e l e p o a t e f i d e s c o p e r i t

p e c a l e a n t e r i o a r ä s i

p e c a l e l a t e r a l d , p r i n s p a t i u l m a x i l o - f a r i n g i a n . 3 . S p a t i u l

m a x i l o - f a r i n g i a n e s t e d i v i l z a t , p r i n d i a f r a g m u l s t i l i a n , i n d o u d p d r t i : o p o r t i u n e

p r e - s t i l i a n ä

s i

u n a r e t r o - s t i l i a n d . F i i n d c á i n l o j a r e t r o - s t i l i a n ä s e g d s e s c v a s e l e

m a r i

s i

d e c i t r e b u e s d l e e v i t d m , v o m p á t r u n d e p r i n t o j a p r e - s t i l i a n 5 . . A c e s t

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2 3 4

s p a t i u e s t e a c o p e r i t d e p a r a t i a , p e c a r e t r e b u e s ' o c l ä m i n a p o i , j a r p e n t r u c a

s ä " a v e m o c a l e m a i l a r g a , e b i n e s ä r e z e c ä m u n g h i u l m a x i l a r u l u l .

i . D e s c o p e r i r e a f a r i n g e l u i i n p o r t i u n e a i n f e r i o a r g ( l a r i n g o - f a r i n g e

c a l e a s u b h i o i d i a n g ) . P o z i t i e 0 ' e x p l o r a r e . C a p u t e s t e p u s i n e x t e n s i e ; s e

e x p l o r e a z A

i c a r t i l a g i u l t i n o i d .

I n c i z i a n e a e s t e t r a n s v e r s a l à i m ä s o a r à 7 - 9 c m , m e r g I n d s u b o s u l

h i o i d

i p a r a l e l c u e l .

S e c r u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , p i e l o s u l ( v e n e l e s u p e r f i c i a l e ) , f a s c i a

o e r v i c a l ä s u p e r f i c i a l ä : i e e i t r e i m u s c h i , o e s e i n s e r ä p e o s u l h i o i d ( o m o -

s t e r n o -

i t i r o - h i o i d i a n ) .

C g u t a r e a f a r i n g e l u i . I n d e p ä r t ä m b u z e l e p l à g i i i d ä ' m d e u n t e s u t o e l u l o -

g r ä s o s

i a p o i d e m e m b r a n a t i r o - h i o i d i a r a ; p e c a r e o s e c t i o n ä m p e m a r -

g i n e a i n f e r i o a r ä a o s u l u i h i o i d . I n t i m p u l s e c t i o n ä r i i m e m b r a n e i t i r o -

h i o i d i e n e , t r e b u e s a . f i m a t e n , c a s ä n u t ä i e m n e r v u l l a r i n g e u s u p e r i o r ;

p e n t r u a o e a s t a i n c i z i u n e a n u t r e b u e s à d e p ä i s e a s c l e x t r e m i t ä t i l e c o r p u l u i

o s u l u i h i o i d . S u b m e m b r a n a t i r o - h i o i d i a n g s e g ä s e s t e p a c h e t u l g r ä s o s p r e -

e p i g l o t i c , i a r s u b e l m u c o a s a f a r i n g e . l u i , p e c a r e o t r a g e m c u o p e n s ä

o s e c t i o n ä m i n a i n t e a e p i g l o t e i , i n f o s e t a p r e - e p i g l o t i c ä ,

i n a p o i a b a z e i

l i m b i i . A c u m p u t e m t r a g e i n a i n t e e p i g l o t a i a m d e s c o p e r i t o r i f i c i u l s u p e -

r i o r a l l a r i n g e l u i , p l i c e l e a r i t e n o - e p i g l O i c e , r e g : u n e a s u p r a - g l o t i c à a l a r i n -

g e l u i

i p e r e t e l e p o S t e r i o - l a t e r a l a l f a r i n g e l u i , d e l a s t A l p i i p o s t e r i o r i a i

f a r i n g e l u i p á n ä l a e s o f a g .

D e s c o p e r i r e a f a r i n g e l u i i n p o r t i u n e a l u i s u p e r i o a r g ( o r o - f a r i n g e

c a l e s u p r a - h i o i d i a n g ) . P o z i t i e

i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e p u s i n e x t e n s i e ; s e

e x p l o r e a z à o s u l h i o i d i m a r g i n e a a n t e r i o a r ä a o d o r d o i m u s c h i s t e r n o -

c l e i d o - m a s t o i d i a n i .

I n c i z i u n e a e s t e p a r a l e r l c u o s u l h i o i d i m e r g e l a c a t i v a m i l i m e t r i d e -

a s u p r a l u i ; e a e s t e i n t i n s ä d e l a u n s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n l a o e l ä l a l t .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , p i e l o s u l , p e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t

s i f a s c i a o e r v i c a l ä s u p e r f i c i a l ä , d e s c h i z a n d , a s t f e l . l o j e l e s u b m a x i l a r e .

R i c l i c a r e a g l a n d e l o r s u b r n a x i l a r e s e f a c e c a p e n t r u d e s c o p e r i r e a a r t e r e i

l i n g u a l e , p u n a n d i n e v i d e n t ä p e n e t e l e s u p e r i o r a l l o j e i s u b m a x i l a r e , i n

a m ' a n d o u ä p ä r t i l e .

S e c t i u n e a r n i l o - h i o i d i a n z e u i . , s i a d i g a s t r i c u l u i ( p e r e t e l e s u p e r i o r a l l o j e i

s u b m a x i l a r e ) s e f a o e p e o s u l h i o i d . A c u m n e a p a r f i b r e l e g e n i o - h i o i d ; a -

n u l u i , p e c a r e l e s e c t i o n ä m l a a c e l a s i n i v e l , i m p r e u n ä c u f i b r e l e s u p r a -

j a o e n t e a l e m u s c h i u l u i g e n i o - g l o s .

D e s c h i d e r e a f a r i n g e l u i s e f a o e s e c t i o n â n d m u o o a s a , c a r e a p a r e i n p l a g a . .

D e s c o p e r i r e a f a r i n g e l u i p r i n s p a t i u l r n a x i l o f a r i n g i a n .

P o z i t i e

e x p l o r a r e . C a p u l e s t e p u s i n e x t e n s i e s i e i n t o r s d e p a r t e a o p u s ä , c e l e i

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2 3 5

i n c a r e s e o p e r e a z I . S e e x p l o r e a z à u n g h i u l m a n d i b u l e i

i m a r g i n e a e i

i n f e r i o a r ä .

I n c i z i u r t e a e s t e i n u n g h i u , e a p l e a c ä d e l a l o b u l u l u r e c h i i , i n c o n j o a r à

u n g h i u l m a n d i b u l e i s i m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i i n f e r i o a r e a o s u l u i ,

p e o i n t i n d e r e d e 5 c m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , p i e l o s u l

i a p o n e v r o z a c e r v i c a l 5

s u p e r f i c i a l ä .

M a n o p e r t ä i n d i s p e n s a b i l ä . C u u n d e p ä r t ä t o r t r a g e m i n a p o i b u z a p o s t e -

r i o a r ä a p l ä g i i i i m p r e u n ä c u e a l o b u l i i p a r o t i c l i a n i

( f e r i m r a m u r i l e

d i n f a c i a l ) . C u r ä z u a r i d i c ä m m u s c h i u l m a s e t e r d e p e f a t a e x t e r n á a

m a n d i b u l e i ( d a c à p u l : c m , c r u t ä . ' m a r t e r a f a c i a l à , c l a c I n u , o t ä i e m )

i m u r

c h i u l p t e r i g o i d i a n i n t e r n , d e p e f a t a i n t e r n ä . ( R a l z u i r e a a o e s t e i f e t e n u

t r e b u e c l u s ä m a i s u s d e o r i f i c i u l s u p e r i o r a l c a n a l u l u i d e n t a r s p r e a n u

l e z a n e r v u l s i a r t e r a . )

S e c t i u n e a o s u l u i . C u p e n s a m u s e ä t o a r e t ä i e m u n g h i u l m a n d i b u l e i , l ä r -

g i n d d r u m u l s p r e f a r i n g e .

C d t u t a r e a f a r i n g e a t i . P ä t r u n d e m c u d e g e t u l i n p r o f u n z i m e i s i m t i m

f a r i n g e l e .

D e s c o p e r i r e a e s o f a g u l u i ( c a l e l a t e r a l a i , a f r a c h e e i , a l o b i l o r f i r o l d j a n l

a

n e r v i l o r r e c u r e n f l


i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . t . P e p ä r t i l e l a t e r a l e e s o f a g u l

e s t e i n r a p o r t c u l o b i i c o r p u l u i t i r o i d , c u v a s e l e c e v i n l a , a c e . s t i a s i c u p a c h e t u l

v a s c u l o - n e r v o s a l g â t u l u i . D i n c e l e s p u s e c o n c h i d e m c a p u t e m d e s c o p e r i e s o f a g u l

p e f a t a l u i l a t e r a l ä , t r e c â n d i n a i n t e a p a c h e t u l u i v a s c u l o - n e r v o s . 2 . E s o f a g u l a r e

r a p o r t u r i i m p o r t a n t e C u n e r v u l r e c u r e n t s i a n u m e : i n p a r t e a d r e a p t d n e r v u l

e s t e a s e k - a t c h i a r p e m a r g i n t a e s o f a g u l u i s i c a a t a r e r i s c ä s à

f i e t i i a t , c â n d

m e r g e m l a e s o f a g p e a c e a s t ä p a r t e ;

r e c u r e n t u l s t ä n g e s t e

s i t u a t i n u n g h i u l

d i e d r u f o r m a t d e t r a c h e e s i e s o f a g s i e m u l t m a i f e r i t . 3 . T r a c h e e a e s t e s i t u a t A

i n a i n t e a e s o f a g u l u i s i

e s t e a c o p e r i t ä , p e p ä r t i l e l a t e r a l e d e

l o b i i l a t e r a l i

a i

t i r o i d u l u i .

4 . L o b i i l a t e r a l i a i c o r p u l u i t i r o i d a c o p e r e

t r a c h e e a

s i

e s o f a g u l ;

p r i n f a t a l a r p o s t e r i o a r d e i v i n i n r a p o r t c u p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s ; i a r f a t a

l o r e x t e r n á e s t e a c o p e r i t à d e u r m ä t o a r e l e p l a n u r i : p i e l e , t e s u t c e l u l a r s u b c u t a n a t ,

f a s c i a c e r v i c a l ä s u p e r f i c i a l d , s v e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l c u f o i t a p r o f u n d a a

t e c e i l u i , m u s c h i i s u b h i o i d i e n i c u f a s c i a c e r v i c a l à m i j l o c i e S i t e a c a p t e r i t i r o i -

d i a n ä .

s .

D i n c o n s i d e r a t i u n i l e d e m a i s u s , s e i n t e l e g e c á p u t e m d e s c o p e r i , p e

a c e a s t ä c a l e , l o b i i c o r p u l u i t i r o i d , t r a c h e e a s i e s o f a g u l . M a i i n t a i , p u n e m i n

e v i d e n t ä c o r p u l t i r o i d , t r e c â n d p r i n t r e m u s i c h i i s u b h i o i d i e n i ; a p o i i n d e p ä r t â n d

l o b u l t i r o i d i a n ( d e p a r t e a i n c a r e s e l u c r e a z ä ) d e p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s a l

a j u n g e m l a t r a c h e e s i e s o f a g .

D e s c o p e r i r e . P o z i f i c § i e x p l o r a r e . C a p u l e s t e p u s i n e x t e n s i u n e

i i n t o r s

d e p a r t e a o p u s ä . S e e x p l o r e a z ä c a r t i l a g i u l t i r o i d ,

t r a c h e e a , s a n t u l

c a r o t i d i a n

i m a r g i n e a a n t e r i o a r à a s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i .

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2 3 6

I n c i z i u n e a e s t e l u n g l d e 8 c m § i . i n c e p e l a u n d e g e t d e a s u p r a c l a v i c u l e i ,

m e r g A n d d e - a - l u n g u l m a r g i n i i a n t e r i o a r e a s t e m o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i

p a n ä l a m a r g i n e a s u p e r i o a r ä a c a r t i l a g i u l a t t i r o i d .

S e c t i u n e a f i s e p a r a r e a p l a n u r i l o r . S e t a i e

p i e l e a ,

p i e l o s u l § i . f a s c i a

c e r v i c a r a s u p e r f i c i a l ä . ,

p e m a r g i n e a a n t e r i o a r ä a s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i -

d i a n u l u i ; a p o i s e s e p a r l m u s c h i u l d e f o i t a p r o f u n d ä a t e c i i l u i , p r i n

t r a n s p a r e n t a c ä r e i a s e v e d e ( d u p ä c e a m i n d e p ä r t a t m u s c h i u l ) p l a n u l

o m o - h i o i d i a n u l u i f o r m a t i n a i n t e d e s t e m o - t i r o i d i a n § i s t e r n o - h i o i d i a n ,

i a r m a i i n a p o i d e o m o - h i o i d i a n ; a c e s t i m u s c h i s u n t u n i t i p r i n f a s c i a

c e r v i c a l à m i j l o c i e . S e s e c t i o n e a z ä ' v e r t i c a l f o i t a p r o f u n d ä a w e l l s t e r n o -

m a s t o i d i a n u l u i i f a s c i a m i j l o c i e , p ä t r u n z a n d i n t r e c e l e d o u à g r u p e m u s c u -

l a n e . P e n t r u u s u r i n t ä p u t e m s e c t i o n a m u s c h i u l o m o - h i o i d i a n . S u b b u z a

i n t e r n ä a p l ä g i i a p a r e c o r p u l t i r o i d , i a r i n f u n d u l e i , p a c h e t u l v a s c u l o -

n e r v o s a l g á t u l u i . I n t r o d u c e m i n d e x u l m â n i i d r e p t e § i s i m t i m p a c h e t u l

v a s c u l a r , i a r i n ä . u n t r u l l u i , c o r p u l t i r o i d , t r a c h e e a § i e s o f a g u l ( i n a p o i a e i ) .

I z o l a r e a p a c h e t u l u i v a s c u l o n e r v o s . P e a n d u n a j u t o r t r a g e i n ä u n t r u

b u z a i n t e r n ä a p l ä g i i ( c o r p t i r o i d , t ? a c h e e § i e s o f a g ) , o p e r a t o r u l i z o l e a z I

I n f u n d u l p l á g i i , p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s a l g â t u l u i .

l z o l a r e a e s o f a g u l u i , t r a c h e e i , c o r p u l u i t i r o i d

. , s i a n e r v u l u i r e c u r e n t .

I n ä u n t r u l v a s e l o r t r e b u e s a

c o r p u l t i r o i d ( c a r e s e v e d e ) , t r a c h e e a

( c a r e s e s i m t e c a u n t u b r i g i d ) , i a r i n a p o i a e i e s o f a g u l ( c a r e s e s i m t e c a

u n c o r d o n m o a l e ) . P e n t r u a p u n e b i n e i n e v i d e n t ä e s o f a g u l , d e s l i p i m

f a t a i n t e r n ä a l o b u l u i t i r o i d i a n . P r i n a c e a s t ä d . e s l i p i r e d ä . m l a i v e a l l § i

a r t e r a t i r o i d i a n ä i n f e r i o a r ä , c a r e s t r a b a t e d e j o s i n s u s p a r t e a i n f e r i o a r ä

a p l ä g i i ; t o t c u a c e a s t ä . ' o c a z i u n e i z o r á m

i n e r v u l r e c u r e n t , i n u n g h i u l

d i e d r u f o r m a t d e t r a c h e e s i e s o f a g ( s t â n g a ) , s a u p e f a t a l a t e r a l d a

e s o f a g u l u i ( d r e a p t a ) .

3 . T O R A C E L E

A r t e r a m a m a r a i n t e r n a


s i


I . A r t e r a m a m a r d i n t e r n ä

e s t e o r a m u r a a s u b c l a v i c u l a r e i ; e a a r e u n t r a i e c t d e s c e n d e n t , m e r g ä n d p e f a t a

p o s t e r i o a r ä a c l a v i c u l e i s i

a s p a t i i l o r i n t e r c o s t a l e p O n ä l a n i v e l u l c e l u i d e a l

6 - l e a , u n d e s e b i f u r c A . E a s e d e s c o p e r e i n t e u n u t d i n s a p t i i l e i n t e r c o s t a l e .

A r t e r a m a m a r ä i n t e r n A e s t e s i t u a t à l a o d i s t a n t O v a r i a b i l d d e m a r g i n e a s t e r n a l ä ,

d i s t a n t ä , c a r e c r e s t e d e s u s i n j o s , a n u m e l a n i v e l u l p r i m u l u i s p a t i u i n t e r c o s t a l

a r t e r a e l a t o m m d e p a r t e d e s t e r n , i a r d e a l 6 - l e a s p a t i u , l a o d i s t a n t ä d e z o m m .

3 . A r t e r a e s t e a c o p e r i t à i n a i n t e ( i n t e u n s p a t i u i n t e r c o s t a l ) d e p i d e , t e s u t c e -

l u l a r s u b c u t a n a t , p e c t o r a l u l m a r e , a p o n e v r o z a c e c o n t i n u d i n t e r c o s t a l u l e x n e r n

( m u s c h i u l n u s e i n t i n d e p a n A l a s t e r n )

s i

i n t e r o o s t a l u l i n t e r n . D e s c o p e r i r e a s e

f a c e i n t e u n u l d i n p r i m e l e s p a t i i i n t e r c o s t a l e ( 2 - l e a ,

3 - l e a ,

4 - l e a ) ,

c a n e s u n t

d e s t u l d e l a r g i p e n t r u a p e r m i t e a c e a s t d o p e r a t i u n e .

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2 3 7

D e s c o p e r i r e . P o z i f i e 0 e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e c u l c a t c u f a t a i n s u s ;

s e a l e g e s p a t i u l p e c a r e v o m l u c r a

i s e p a l p e a z ä m a r g i n e a s t e r n u l u i , l a

a c e l n i v e l , p r e c u m

i c e l e d o u ä c a r t i l a g i i i n t r e c a r e s e a f l ä .

I n c i z i u n e a e s t e o r i z o n t a l ä s i s i t u a t ä l a e g a l á d i s t a n t ä d e c e l e d o u l

c a r t i l a g i i ; e a p l e a c à . " d e l a m a r g i n e a s t e r n u l u i

i a r e o l u n g i m e d e 4 c m .

S e c t i u n e a p l g r z u r i l o r . D u p l p i d e s e t a i e t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t ,

f a s c i a s i p e c t o r a l u l m a n e . D e p ä r t â n d b u z e l e p l ä g i i s e v e d e l a m a a p o n e -

v r o t i e ä , c a r e c o n t i r m ä p 5 . n á l a s t e m , i n t e r c o s t a l u l e x t e r n , s i p e c a r e o

s e c t i o n ä m ; s u b e a r e c u n o a s t e m i n t e r c o s t a l u l i n t e r n ( f i b r e l e l u i m e r g

o b l i c i n j o s s i i n a p o i )

t ä l e m c u p r u d e n t ä , p a n á c e a i m d e u n t e s u t

o e l u l o s .

C a u t a r e a a r t e r e i .

C ä u t ä r n i n a o e s t t e s u t c e l u l o s ( c u m u l t ä g r i j á c a

s á n u d e s c h i d e m p l e u r a ) a r t e r a , c a r e e s t e i n s o t i t ä d e u n a s a u d e

d o u ä . v i n e .

D e s c o p e r i r e a p l e u r e l I n t r r u n s p a t i u i n t e r c o s t a l

C o n s i d e r a f i u n i t e o r e t i c e

s i


1 . U n . s p a t i u i n t e r c o s t a l e s t e

l i m i t a t d e c l o u d c o a s t e i n v e c i n a t e s i

e s t e u m p l u t d e c e i d o i m u s c h i i n t e r c o s t a l i ,

c a r e s i

e i s u n t a c o p e r i t i d e a l t i m u s c h i s u p e r f i c i a l i , c e v a r i a z ' d d u p a s p a t i u l

s i

l o c u l c o n s i d e r a t ( p e c t o r a l u l m a r e , p e c t o r a l u l m i c

s i

m a r e l e d r e p t a b d o m i n a l

i n a i n t e ; t r a p e z u l , d o r s a l u l m a r e , r o m b o i z i i 5 i m i d i d i n t a t i p o s t e r i o r i i n a p o i

s i

d i n t a t u l m a r e p e p a r t e a l a t e r a l ä ) . 2 D e s c o p e r i r i l e s e f a c d e o b i c e i p e p a r t e a

l a t e r a l a a t o r a c e l u i . 3 . I n s p a t i u l i n t e r c o s t a l s e g d s e s t e p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s

i n t e r c o s t a l , a s e z a t i n s a n t u l d e p e m a r g i n e a i n f e r i o a r d a c o a s t e i s u p e r i o a r e .

I n t i r n p u l d e s c o p e r i r i i , v o m e v i t a d e d a c e a s t ä m a r g i n e p e n t r u a n u l e z a n e r v u l

s i v a s e l e i n t e r c o s t a l e .

D e s c o p e r i r e . P o z i f i e f i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e i n t o r s p e o p a r t e ; s e

e x p l o r e a z 1 s p a t i u l i n t e r c o s t a l , i n c a r e v r e m s á l u c r l m

i c o a s t e l e c e - 1

d e l i m i t e a z ä .

I n c i z i u m a a r e o l u n g i m e d e 7 c m s i s e f a c e i n p a r t e a l a t e r a l l a t o r a c e l u i ,

i n t e u n s p a t i u i n t e r c o s t a l s i a n u m e p e m a r g i n e a s u p e r i o a r l a c o a s t e i

i n f e r i o a r e ( p e n t r u a p ä z i p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s ) .

S e c t i u n e a p l a r t u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , m u . s c h i i

s u p e r f i c i a l i : d i n t a t m a n e , d o r s a l u l m a r e , o b l i c u l m a r e ; a p o i i n t e r o o s t a l u l

e x t e r n i i n t e r c o s t a l u l i n t e r n .

C i t u t a r e a p l e t t r e i . S e r i d i c I i n s u s b u z e l e p l á g i l i c u s o n d a c a n e l a t à

i z o l ä m f a t a p r o f u n d a a i n t e r c o s t a l u l u i , d e p l e u r a s u b j a c e n t ä , c a r e s e

p u n e a s t f e l i n e v i d e n t ä . .

D e s c o p e r i r e a p u l m o n u l u i s e f a c e l a f e l c a a c e e a a p l e u r e i . D u p à c e a m

p u s i n e v i d e n t à p l e u r a , o s e c t i o n A m

s i n e a p a r e p l ä m I n u l .

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2 3 8

D e s c o p e r i r e a u n e l c o a s t e


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . C o a s t e l e s u n t a c o p e r i t e

p i d e ,

t e s u t c e l u l a r s u b c u t a n a t , o s e r i e d e m u s c h i s u p e r f i c i a l i v a r i a b i l i d u p d

c o a s t a

s i

l o c u l c o n s i d e r a t ( v e z i d e s c o p e r i r e a p l e u r e i ) s i

p e r i o s t . A c e s t e p l a n u r i

t r e b u e s c t d i a t e s u c c e s i v , d e - a - l u n g u l m i j l o c u l u i c o a s t e i c e v r e m s à d e s c o p e r i m .

D e s l i p i r e a p e r i o s t z t l u i c o s t a l . P e n t r u d e s c o p e r i r i l e u l t e r i o a r e ( p e r i c a r d , e s o f a g

e t c . ) a v e m n e v o i e d e a r e z e c a c o a s t e l e , o p e r a t i u n e b a z a t i i p e p r o p r i e t a t e a p e r i -

o s t u l u i c o s t a l d e p e c o a s t e .

P e n t r u a f a c e d e p e r i o s t a r e a , t d e m c u s c a d p e l u l

p e r i o s t u l p t . f a t a e x t e r n d a c o a s t e i d e r e z e c a t ( d u p i i c e c e l e l a l t e p l a n u r i a u f o s t

s e c t i o n a t e )

i

c u r d z u s a i d d e s l i p i m d e p e f a t a e x t e r n d a c o a s t e i , a p o i d e p e

m a r g , i n e a s u p e r i o a r d

s i

i n f e r i o a r d s i

i n u r m ä d e p e f a t a i n t e r n d . P r o c e d a n d a s t f e l

p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s e s t e i n d e p d r t a t o d a t ä c u p e r i o s t u l f a r d a f i f o s t l e z a t .

A r t e r a $ 1 n e r v u l i n t e r c o s t a l


s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . I n p a n c a c e a m a i p o s t e r i -

° a r i l a s p a t i u l u i i n t e r c o s t a l , n e r v u l e s t e s i t u a t i n t r e m u s c h i u l i n t e r c o s t a l e x t e r n

s i f a s c i a f i b r o a s d c e c o n t i n u d i n p a r t e a p o s t e r i o a r a i n t e r c o s t a l u l i n t e r n , a p o i

t r e c e i n t r e c e i d o i i n t e r c o s t a l i , i a r i n p a r t e a c e a m a i a n t e r i o a r d i n t r a c h i a r i n

g r o s i m e a i n t e r c o s t a l u l u i i n t e r n . A r t e r a i n t e r c o s t a l d m e r g e l a i n c e p u t ( i n p a r t e a

p o s t e r i o a r d ) i n t r e p l e u r ä

s i

i n t e r c o s t a l u l i n t e r n , a p o i t r e c e i n t r e c e i d o i m u s c h i

s i

i n p a r t e a a n t e r i o a r ä i n t r ä i n g r o s i m e a i n t e r c o s t a l u l u i i n t e r n . 2 . I n p a r t e a

p o s t e r i o a r d , p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s e s t e s i t u a t l a e g a l a d i s t a n t d d e c e l e c l o u d

c o a s t e ;

l a n i v e l u l u n g h i u / u i c o s t a l , p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s d e v i n e a s c e n d e n t ,

m e r g a n d c a t r e m a r g i n e a i n f e r i o a r a a c o a s t e i s u p e r i o a r e , u n d e s e a s e a l d i n s a n t u l

c o s t a l , i n u r m a t o a r e a o r d i n e ( m e r g d n d d e s u s i n j o s ) : v a n a , a r t e r a , n e r v u l . 3 . D i n

a m t . ? . c o n s : d e r a t i u n i s e i n t e l e g e c a v o m a j u n g e m a i u s o r l a a c e s t e c l e m e n t e , p r i n

p a r t e a l a t e r a l ä a s p a t i u l u i i n t e r c o s t a l , u n d e t r e b u e s d t d i e m t o a t e p l a n u r i l e p d n ä

l a n i t e l u l m u s c h i u l u i i n t e r c o s t a l i n t e r n .

D e s c o p e r i r e . P o z i l i e c i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e c u I c a t p e p a r t e a ° p u g

o e l e i i n c a r e v o m l u c r a ; s e e x p l o r e a z ä s p a t i u l i n t e r c o s t a l s i m a r g i n e a

i n f e r i o a r ä a c o a s t e i s u p e r i o a r e .

I n c i z i t i n e a a r e o l u n g i m e d e 5 - 6 c m , i n o e p a n d l a d o u ä d e g e t e i n a f a r ä

d e m a r g i n e a e x t e r n ä a m u s c h i l o r s p i n a l i § i m e r g A n d d e - a - l u n g u l m a r g i n i i

i n f e r i o a r e

a

c o a s t e i .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a l e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , m u s c h i i

s u p e r f i c i a l i ( d o r s a l u l m a r e s i d i n t a t u l m a r e ) s i i n t e r c o s t a l u l e x t e r n .

C a u t a r e a n e r v u l u i s i a a r t e r e i s e f a = c u s o n d a c a n e l a t à , d e - a - l u n g u l

m a r g i n i i i n f e r i o a r e a c o a s t e i . D a c A n u p u t e m g ä s i a s t f e l , a c e s t e e l e m e n t e ,

t r e b u e s ä t ä i e m c a t e v a f i b r e d i n i n t e r o o s t a l u l i n t e r n i n i n t e r i o r u l c ä r u i a

l e c ä u t ä m .

D e s c o p e r i r e a p e r I c a r d u l u i

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e $ i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e .

I . P e r i c a r d u l e s t e i n r a p o r t

i n a i n t e : c u p l a s t r o n u l s t e r n o - c o s t a l , i n c e a m a i m a r e i n t i n d e r e , i a r i n p o r t i u n e a

c e a m a i i n f e r i o a r d c u d i a f r a g m u l ; d e c i p o a t e f i

d e s c o p e r i t p e c a l e t o r a c i c d

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2 3 9

a n t e r i o a r d d u p ä s e c t i u n e a c o a s t e l o r , s a u p e c a l e x i f o i d i a n ä , t r e c â n d p r i n t r e f a s c i -

c o l e l e s t e r n a l e a l e d i a f r a g m u l u i . 2 . P e r i c a r d u l v i n e I n r a p o r t d i r e c t c u p l a s t r o n u l

s t e r n a l , n u m a i p e o f o a r t e r n i c ä i n t i n d e r e ( v e z i p a g . 1 3 8 ) , I n t o t r e s t u l e l e s t e

d e s p ä r t i t d e p e r e t e l e t o r a c i c , p r i n p l e u r d

j p l ä m ä n . P e n t r u d e s c o p e r i r e a p e r i -

c a r d u l u i e s t e i m p o r t a n t s à c u n o a s t e m r a p o r t u r i l e s i n u s u r i l o r c o s t o - d i a f r a g m a t i c e .

. A c e s t e a n u a d e r ä d e p e r i c a r d , c i d e m u s c h i u l t r i u n g h i u l a r a l s t e r n u l u i ( D e l o r m e ,

M i g n o n ) . D i n a c e a s t ä d i s p o z i t i u n e a n a t o m i c A r e z u l t ä c à t r ä ' g ä n d i n a f a r 4 m u S -

c h i u l t r i u n g h i u l a r , t r a g e m ° d a t a c u e l s i f u n d u l d e s a c p l e u r a l , c a r e - i a d e r ä s i s e

d e s l i p e s t e d e p e r i c a r d . 3 . I n p a r t e a c c a m a i i n f e r i o a r ä a f e t e i l u i a n t e r i o a r e ( c e a

i n r a F o r t c u d i a f r a g m u l ) , p e r i c a r d u l n u m a i a r e r a p o r t u r i c u s i n u s u l p l e u r a l , c i

r ä , F u n d e d i r e c t d i a f r a g m u l u i , f i i n d d e s p ä r t i t n u m a i p r i n t e u n s t r a t d e t e s u t

c e l u l o - g r i i s o s . D i n c o l o d e f a s c i c o l e l e s t e r n a l e a l e d i a f r a g m u l u i s e g ä s e s t e s p a t i u l

s u b p e r i t o n e a l S i p e r e t e l e a b d o m i n a l a n t e r i o r . S e v e d e d i n a c e s t e c o n s i d e r a t i u n i ,

c i l p u t e m a u n g e l a p e r i c a r d t r e c a n d p r i n

a c e s t s p a t i u s i p r i n t r e f a s c i c o l e l e

s t e r n a l e a l e d i a f r a g m u l u i , i n t r e c a r e s e a f l ä u n h i a t u s ( c a l e a x i f o i d i a n ä ) B r a '

a a t i n g e n i c i p e r i t o n e u l s i n i c i p l e u r a .

1 . D e s c o p e r i r c a p e r i c a r d u l u i p e c a l e t o r a c i a a n t e r i o a r g .

P o z i t i e

e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a ; e z a t c u f a t a i n s u s ; s e n u r n ä r ä c o a s t e l e s i

e x p l o r e a z a m a r g i n e a s t a n g i a s t e r n u l u i .

I n c i z i u n e a e s t e c u r b d , c u c o n c a v i t a t e a i n a f a r ä . ; e a p l e a c a d i n a l 6 - l e a

s p a t i u i n t e r c o s t a l , l a 6 c m d e U n j a m e d i a n A , m e r g e i n a c e s t s p a t i u p á n á .

l a m a r g i n e a s t e r n u l u i , u n d e s e r e c u r b e a f á u r m a n d a c e a s t à m a r g i n e p a . n ä .

l a a l 3 - l e a s p a t i u i n t e r c o s t a l ; a i c i s e r e c u r b e a z à d i n n o u m e r g a n d i n a f a t i

i n a c e s t s p a t i u , p a . n ä . l a 6 c m i n a f a r a s t e r n u l u i .

S e c t i u n e a p l a n t t r i l o r . D u p 5 , c e a m f a c u t i n c i z i u n e a p i e l e i , s e t a i e t e s u t u l

c e l u l a r s u b c u t a n a t , p e c t o r a l u l m i c .

D i s e c t i u n e a l a m b o u l u i . L a m b o u l r e z u l t a t e s t e d i s e c a t d e p e p l a s t r o n u l

s t e r n o - c o s t a l , r i d i c a t i d a t i n a f a r à , s u b e l a p a r c o a s t e l e

i

s p a t i i l e

i n t e r c o s t a l e .

R e z e c t i a c a r t i l a g i d o r c o s t a l e . S e i n c i z e a z à " p e r i c o n d r u l l o n g i t u d i n a l p e

m i j l o c u l f i e c a ' r u i c a r t i l a g i u c o s t a l ( a l I . - l e a , i - l e a s i a l 6 - l e a ) ; a p o i c u

r a z u s a i l d e s l i p i m d e p e a m b e l e f e t e ( v e z i d e s l i p i r e a p e r i o s t u l u i p a g .

2 3 8 ) , s i s e c t i o n ä i m f i e c a r e c a r t i l a g i u a t a t l a e x t r e m i t a t e a s t e r n a l ä , c a t

l a c c a c o s t a 1 5 . , r i d i c a n d u - 1 d i n p l a g ' a . N e r ä m l n e u n p l a n f o r m a t d i n

m u s c h i i i n t e r c o s t a l i u n i t i p r i n p e r i c o n d r u .

S e c t i u n e a

p e r i c o n d r u l u i

f i a i n t e r c o s t a l i l o r s e f a c e d e - a - l u n g u l

i n c i z i u n i i ; r a s f r a n g a n d l a m b o u l r e z u l t a t , s e v ä l d v a s e l e m a m a r e r e p a u -

z a n d p e t r i u n g h i u l a r u l s t e r n u l u i .

C g w a r e a p e r i c a r d u l u i . C u s o n d a c a n e l a t à l i b e r b i m i n s e r t i u n e a t r i u n g h i u -

l a r u l u i d e p e s t e r n , a . p o i c a i n d e x u l d r e p t 1 1 t r a g e m i n a f a r 5 . ; o d a t à c u

e l t r a g e m

i f u n d u l d e s a c p l e u r a l c a n e - i a d e r a , d e s c o p e r i n d a s t f e l

p e r i c a r d u l .

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2 4 °

D e s c o p e r i r e a i n i r n i i s e f a c e d u p a a c e l a s i p r o c e d e u , i n c i z a n d p e r i c a r d u l , c l u p a

c e 1 - a m d e s c o p e r i t .

N o t a . P r o c e d e u l d e m a i s u s c o n s t i t u e u n b u n e x e r c i t i u t o p o g r a f i c ; i n c h i r u r g i e

i n s a e l s u f e r e o a r e c a r e m o d i f i c a r i ( v e z i t r a t a t e l e d e c h i r u r g i e ) .

D e s c o p e r l r e a e s o f a g u l u f $ 1 a f r a c h e e l I n f o r a c e


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . i . E s o f a g u l t o r a c i c s u p r a -

b r o n h i c , e s t e

s i t u a t I n m e d i a s t i n u l p o s t e r i o r , i n a p o i a t r a c h e e i , c a r e f o r m e a z ä

l i m i t a d i n t r e m e d i a s t i n u l a n t e r i o r S i c e l p o s t e r i o r . 2 . A c e s t e d o u a l o r g a n e s e

d e s c o p e r e p e f e t e l e l a t e r a l e , p e u n d e a u a c e l e a s i r a p o r t u r i . E l e v i n i n c o n t a c t c u

p l e u r e l e m e d i a s t i n a l e , d e c a r e s u n t s e p a r a t e l a s t a n g a , p r i n c r o s a a o r t e i

s i

v a s e l e

m a x i c e p l e a c a i d i n e a ( s u b c l a v i c u l a r e

s i

c a r o t i d a p r i m i t i v a s t â n g d ) , i a r l a

d r e a p t a p r i n c r o s a m a r e i v e n e a z i g o s . 3 . S e i n t e l e g e d i n c e l e s p u s e , c à t r e b u e

p a t r u n d e m i n m e d i a s t i n u l p o s t e r i o r , p e n t r u a a j u n g e l a a c . e s t e o r g a n e

s i

a p o i

s i i d e s l i p i m p l e u r i l e m e d i a s - t i n a l e .

D e s c o p e r i r e . P o z i ç i e c i e x p l o r e t r e . C a d a v r u l e s t e a s e z a t p e o p a r t e

c u m e m b r e l e i n f e r i o a r e a t á r n a t e i n j o s ( p e n t r u a M ä r i d i s t a n t a d i n t r e

o m o p l a t

i o o l o a n a v e r t e b r a 1 5 . ) . S e e x p l o r e a z à m a r g i n e a s p i n a l á a o m o -

p l a t u l u i

i c o a s t a a 3 - a , 4 - a , 5 - a s i 6 - a .

I n c i z i u r i e a a r e f o r m a i t u m i U c u l c a t , c a o r a m u r á v e r t i c a l á l a u n d e g e t

d e a p o f i z e l e s p i n o a s e i c u d o u i r a m u r i o r i z o n t a l e , u n a i n a l 3 - l e a s p a t i u

i n t e r c o s t a l s i a l t a i n a l 6 - l e a s p a t i u .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r s e f a c e i n t o t a , l i t a t e p á n á l a n i v e l u l c o a s t e l o r . S e

t a i e : t r a p e z u l

i d o r s a l u l , a p o i r o m b o i d u l , c l i n t a t u l p o s t e r i o r s i s u p e r i o r

s i i n u r m á m u s c h i i s p i n a l

D i s e c f i a l a m b o u l u i . L a m b o u l m u s o u l o - c u t a n a t e s t e d i s e c a t p e f a t a l u i

p r o f u n d á i r i d i c a t d e p e p l a n u l c o s t a l .

R e z e c t i a c o a s t e l o r s e f a o e p e o i n t i n d e r e d e i - - - 6 c m ( i n t r e u n g h i u l

c o a s t e i

i m a r g i n e a s p i n a l á a o m o p l a t u l u i ) , d u p á c e m a i i n t á i a m d e s l i p i t

p e r i o s t u l d e p e t o a t e f e t e l e l o r ( v e z i d e s l i p i n e a p e r i o s t u l u i ) . S u b ° p a s t e

f ä m á n e u n p l a n f o r m a t d e m u s c h i i i n t e r o o s t a l i

i p e r i o s t .

S e c t i z t n e 4 p e r i o s t u l u i

i a i n ' t e r c o s t a l i l o r s e f a o e d e - a - l u n g - u l i n c i z i e i

U s i l a m b o u l r e z u l t a t e s t e r i d i c a t

i r á s f r â n t i n a f a r á , p u n â n d i n e v i d e n t ä .

p l e u r a .

D e s l i p i r e a p l e u r e i s e f a o e i n t r o d u c â n d m á n a p e s u b m a r g i n e a i n t e r n á

a p l á g i i p á n á l a n i v e l u l c o r p u r i l o r v e r t e b r a t e , u n d e p r i n d e m f u n d u l d e

s a c p l e u r a l p o s t e r i o r 0 . 4 t r a g e m i n a f a r ä , i m p r e u n á c u p u l m o n u l p e c a r e - I

a c o p e r e .

C a l a a r e a e s o f a g u l u i

i a t r a c h e e i . D u p l c e a m d e s l i p i t p l e u r a s i a m

t r a s - o i n a f a r l , r e c u n o a s t e m e s o f a g u l d e c o l o a r e a l b i c i o a s ä , i a r i n 4 i n t e a

l u i t r a c h e e a , a l e e ä r e i i n e l e c a r t i l a g i n o a s e l e s i n n i n t c a d e g e t u l .

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2 4 1

P e f a t a l a t e r a l à a e s o f a g - u l u i p u t e m v e d e a n e r v u l p n e u m o g a s t r i c

a o r t a s a u v e n a a z i g o s , d u p ä , p a r t e a i n c a r e a m l u c r a t .

N o t e i : C a

s i

p e n t r u d e s c o p e r i r e a p e r i c a r d u l u i , p r o c e d e u l d e s c r i s s u f e r e o a r e c a r e

m o d i f i a r i , a n d e s t e a p l i c a t p e v i u .

4 . A B D O M E N U L

D E S C O P E R I R I I N T R A - P A R I E T A L E

I E X T R A - P E R 1 T O N E A L E

D e s c o p e r i r e a c a n a f u l u i i n g u i n a l s i a c o r d o n u l u i s p e r m a f i c

C o n s i d ( r a t i u n i

t e o r e t i c e

s i


1 . C a n a l u l i n g u i n a l

e s t e

s p a t i u l o c u p a t d e c o r d o n u l s p e r m a t i c , i n t r a i e c t u l l u i i n t r a - p a r i e t a l . E l e s t e

s i t u a t i m e d i a t s u b p i e l e

s i

t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t

s i

c a a t a r e d e s c o p e r i r e a l u i

s e f a c e u s o r , d u p d s e c t i u n e a a c e s t o r p l a n u r i . 2 . C a n a l u l i n g u i n a l a r e p a t r u p e r e t i :

p e r e t e l e a n t e r i o r e f o r m a t d e a p o n e v r o z a o b l i c u l u i m a r e ; c e l p o s t e r i o r e f o r m a t

d e f a s c i a t r a n s v e r s a l i s , t e n d o n u l c o n j u n c t

s i

l i g a m e n t u l l u i

C o l l e s ; p e r e t e l e

s u p e r i o r e f o r m a t d e o b l i c u l m i c

s i

t r a n s v e r s ; i a r c e l i n f e r i o r d e a r c a d a c r u r a l i t

3 . C a n a l u l i n g u i n a l p r e z i n t A

s i

d o u a o r i f i c i i : u n u l i n t e r n s a u p e r i t o n e a l

s i

a l t u l

e x t e r n s a u s u p e r f i c i a l ; a c e s t a d i n u r r n d e d e l i m i t a t d e u n s t a l l , i n t e r n , u n u l e x t e r n

s i

d e f i b r e a r c i f o r m e . 4 . C a n a l u l i n g u i n a l e s i t u a t d e a s u p r a a r c a d e i c r u r a l e , d a r

n u e p a r a l e l c u e a ; e l p l e a d . l a t 5 - 2 0 m m d e a s u p r a a r c a d e i

s i a j u n g e i m p r e u n ä

c u e a l a s p i n a p u b e l u i ; a r c a d a c r u r a l d f o r m e a z 6 c u

c a n a l u l i n g u i n a l

u n

u n g l u u d e 5 5 0 .

D e s c o p e r i r e . P o z i f i e s i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e c u l c a t p e s p a t e ; s e

e x a m i n e a z 1 a r c a d a c r u r a l ä , s p i n a p u b e l u i , s p i n a i i a c à a n t e r i o a r ä § i

s u p e r i o a r ä ç i o r i f i c i u l i n g u i n a l e x t e r n p r i n i n t e r m e d i u l s c r o t u l u i .

I n c L i u n e a p l e a c ä d e l a u n d e g e t d e a s u p r a m i j l o c u l u i a r c a d e i c r u r a l e

m e r g e c ä t r e r ä d ä c i n a p e n i s u l u i , l a s p i n a p u b e l u i .

S e c O u n e a p l a n u r i l o r .

I n c i z i u n e a i n t e r e s e a z 1 p i e l e a ,

t e s o t u l c e l u l a r

s u b c u t a n a t , f a s c i a s u p e r f i c i a l ä , p a n ä l a a p o n e v r o z a o b l i c u l u i r n a r e .

C a u t a r e a o r i / k i u l u i i n g u i n a l s i a c o r d o n u l u i s p e r m a t i c . D a c à a m c u r ä l t a t

b i n e g r ä s i m e a , l a n i v e l u l s p i n e i p u b e l u i , p u t e m v e d e a c o r d o n u l i o r i f i c i u l

e x t e r n a l c a n a l u l u i , a l c a r u i s t A l p i n t e . r n

i e x t e r n p o t f i u p r r e c u n o s c u t i .

S e c t i u n e a a p o n e . v r o z c i o b l i c u l u i m a r e s e f a c e p e o s o n d ä c a n e l a t ä ,

i n t r o d u s ä p r i n o r i f i c i u l e x t e r n a l c a n a l u l u i i n g u i n a l ; r ä s f r á n g e m c e l e d o u g

b u z i e a l e i n c i z i u n e i

i n e a p a r e c o r d o n u l i n t r a i e c t u l l u i i n t r a i n g u i n a l .

E x a m i n a r e a p e r e t i l o r c a n c a l l u i i n g u i n a l . S c o a t e m c o r d o n u l i n a f a r ä , c u

i n d e x u l

i s u b e l v e d e m f a s c i a t r a n s v e r s a l i s

i t e n d o n u l c o n j u n c t , , f o r m á n d

p e r e t e l e p o s t e r i o r a l c a n a l u l u i i n g u i n a l . T o t a c u m p u f t e m v e d e a p e r e t e l e

s u p e r i o r

( o b l i c u l m i c

i

t r a n s v e r s u l ) , p e r e t e l e i n f e r i o r

( o o n c a v i t a t e a

f o r m a t ä d e a r c a d a c r u r a l ä ) .

P r i n t r a n s p a r e n t a

f a s c i e i t r a n s v e r s a l ;

e x a r n i n ä m a r t e r a e p i g a s t r i c ä .

V . P a p : V a n : M a n u a l p r a c t i c d e d ; s e c t i e .

1 6

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2 4 2

N o t a . I n a c e l a s i m o d s e d e s c o p e r e c a n a l u l i n g u i n a l d a f e m e i l e . G ä s i r e a o r i f i -

c i u l u i e x t e r n e s t e m a i g r e a , a c e s t a f i i n d a s c u n s d e u n l o b u l g r a s o s . C o n d u -

c â n d u - n e d e r e p e r u l f o r m a t d e s p i n a p u b e l u i s i s c o t â n d d o b u l u l g r d s o s , d ä m

p e s t e e l .

D e s c o p e r i r e a c a n a l u l u i d e f e r e n t

C o n s i d e r a t i u n i t c o l e t i c e

s i


s . C a n a l u l d e f e r e n t e s t e u n

l u n g c o n d u c t i n t i n s d e l a c o a d a e p i d i d i m u l u i l a c o l u l v e z i c u l e i s e m i n a l e

s i

a r e

p a t r a

p o r t i u n i : t e s t i c u l a r ä ,

f u n i c u l a r d , i n g u i n a l d

s i

a b d o m i n o - p e l v i a n a .

2 .

D e s c o p e r i r e a p r i m e l o r d o u 5 p o r t i u n i s e v a f a c e o d a t 5 c u d e s c o p e r i r i l e p e p e -

r i n e a ; a i c i n e v o m o c u p a n u m a i d e u l t i m e l e c l o u d , a d i c ä d e p o r t i u n e a i n g u i -

n a l a s i d e c e a a b d o m i n o - g e n i t a l ä .

3 . I n p o r t i u n e a i n g u i n a l d c a n a l u l d e f e r e n t

f a c e p a r t e d i n e l e m e n t e l e c o r d o n u l u i s p e r m a t i c , d i n t r e c a r e e l t r e h u e r e c u n o s c u t

s i i z o l a t . I n p o r t i u n e a a b d o m i n o - p e l v i a n i i , u n d e e d e m e n t e l e c o r d o n u l u i s p e r m a t i c

s e d e s p a r t , e l m e r g e m a i i n t a i s u b p e r i t o n e u l p a r i z t a l s i a p o i s u b a - e l a , c a . r e

a c o p e r e v e z i c a s i p o a t e f i d e s c o p e r i t n u m a i d u p d d e s l i p i r e a s e r o a s e i . I n a c e a s t à

u l t i m ä p o r t i u n e , c a n a l u l d e f e r e n t f o r m e a z a o c u r b ä , a c ä r e i c o n c a , v i t a t e i n t e r n ä

i m b r a t i s e a 2 5 c u r b a c u c o n c a v i t a t e a s u p e r i o a r ä a a r t e r e i e p i g a s t r i c e ; a p o i t r e c e

i n ä u n t r u l v a s e l o r i l i a c e e x t e r n e , m e r g e p e p e r e t e l e l a t e r a l a l v e z i c e i , i n c r u c i s e a z d

a r t e r a o m b i l i c a l a s i i n f l e c t ä n d u - s e i n d u n t r u , I n c o n j o a r à v e z ' c u l e l e s e r n i n a l e , a j u n s

p e f a t a p o s t e r i o a s ä a v e z i c e i f o r m e a z ä c u c o l d i n p a r t e a o p u s d t r i u n g h i u l i n -

t e r d i f e r e n t i a l .

D e s c o p e r i r e . I . I n c a u a l u l i n g u i n a l . S e d e s c o p e r e c a n a l u l i n g u i n a l c a

m a i s u s , s e d e s c h i d e s i s e i z o l e a z a e l e m e n t e l e o o r d o n u l u i s p e r m a t i c , i n t r e

c a r e r e c u n o a t e m c a n a l u l d e f e r e n t d u p a l c o n s i s t e n t a l u i d e o s e b i t ä d e a

c e l o r l a l t e e l e m e n t e .

I I . D e s c o p e r i r c a c a n a l u l u i d e f e r e n t i n p o r t i u n e a a b d o m i n o p e l v i a n a .

S e d e s c o p e r e

i s e d e s c h i d e c a n a l u l i n g u i n a l ( p a g . 2 4 1 ) .

S e i n c i z e a z A p e r e t e l e p o s t e r i o r a l c a n a l u l u i ( f a s c i a t r a n s v e r s a l i s ) ,

d u p ä c e c o r d o n u l s p e r m a t i c a f o s t r i d i c a t i a s u s ; s u b f a s c i a t r a n s v e r s a l i s

a p a n e p e r i t o n e u l ( p e n t r u a m a x i d r u m u l , p u t e m s e c t i o n a o b l i c u l m i c

t r a n s v e r s a l i n a x u l

S e d e s l i p e s t e c u d e g e t u l p e r i t o n e u l f o s e i i l i a o e , m e r g á n d c a n e b a s i n

a v á . n d g r i j ä s à r i d i c I m n u m a i p e r i t o n e u l .

C ä u t a r e a c a n a l u l u i d e f e r e n t s e f a o e d u p l c e a m d e s c h i s p l a g a l a r g ;

i z o l ä m d e o e l e l a l t e c l e m e n t e a l e o o r d o n u l u i

i t i u r m ä r i m p i n ä a c o l o

u n c l e i n c o n j o a r l - v e z i c u l e l e s e m i n a l e .

A r t e r a e p i g a s t r i c a


s i


1 . A r t e r a e p i g a s t r i c d e s t e o

r a r n c r ä a i l i a c e i e x t e r n e ; e a j a n a s t e r e i m e d i a t d e a s u p r a a r c a d e i c r u r a l e , u n d e

f o r m e a z k o a n s ä , c a r e e s t e I n c r u c i s a t ä d e c a n a l u l d e f e r e n t s a u d e l i g a m e n t u l

r o t u n d s i c a r e e s i t u a t ä i n t e s u t u i c e l u l a r s u b p e r i t o n e a l , l i n t r e f a s c i a t r a n s v e r s a l i s

s i p e r i t o n e u . D u p A a c e a s t ä a n s ä , a r t e r a a r e o p o r t i u n e a s c e n d e n t ä , c a r e i n c r u c i -

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Z 4 3

$ e a z ' ä f a t a p o s t e r i o a r d a c a n a l u l u i i n g u i n a l , a p o i m e r g e i n t e s u t u l c e l u l a r s u b -

e r i t o n e a l $ i d u p ä u n t r a i e c t v a r i a b i l p d t r u n d e i n t e a c a d r e p t u l u i a b d o m i n a l .

2 . A r t e r a p o a t e f i g d s i t ä p r i n c a n a l u l i n g u i n a l ( v e z i p a g . 2 4 1 ) , e s t e i n s d c l a s i c

s d f i e d e s c o p e r i t ä d e a s u p r a c a n a l u l u i i n g u i n a l . 3 . T r a i e c t u l a r t e r e i e s t e r e p r e z e n t a t

p r i n t e o l i n i e , c e p l e a c ä d e l a u n d e g e t i n d u n t r u l m i j l o c u l u i a r c a d e i l a o m b i l i c .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e c i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e c u l c a t p e s p a t e . S e

e x p l o r e a z á a r c a d a c r u m b : , s e

d e t e r m i n ä m i j l o c u l e i

i s e i n s e a . m n ä :

t r a i e c t u l a r t e r e i .

I n c i z i u n e a e s t e p a r a l e l ä c a a r c a d a c r u r a l á s i e s i t u a t ä u n d e g e t d e -

a s u p r a e i ; e a m á s o a r ä 5 c m i a r e m i j l o c u l e i l a u n d e g e t i n d u n t r u l m i j -

l o c u l u i a r c a d e i c r u r a l e .

S e c t i u n e a p l a u u r i l o r . S e t a l e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , a p o -

n e v r o z a o b l i c u l u i m a r e d e a s u p r a c a n a l u l u i i n g u i n a l ; a p o i , c u s o n d a c a n e -

l a t à s e d i s e c d b u z e l e i n c i z i u n i i

i s e p ä t r u n d e i n t r e d o u l f a s c i c o l e a l e

o b l i c u l u i m i c s i t r a n s v e r s .

C u t a r e a a r t e r o i . S e d e p ä r t e a z ä . b u z e l e p r á g i i

i n e a p a r e f a s c i a t r a n s -

v e r s a l i s p r i n a c a r e i t r a n s p a r e n t ä p u t e m v e d e a a r t e r a e p i g a s t r i c ä . L a

n i v e l u l e i , r u p e m f a s c i a t r a n s v e r s a l i s i i z o l ä m a r t e r a d i n g r ä s i m e a ,

c a r e o i n c o n j o a r ä .

A r t e r a l i i a c ä e x t e r n a

C o n s i d e r a t i u n i t c o r e t i c e

s i


I . A r t e r a i l i a c a e x t e r n d e s t e

u n a d i n r a m u r i l e d e b i f u r c a t i e a i l i a c e i p r i m i t i v e ; e a a r e u n t r a i e c t r e c t i l i n

d e l a s i m f i z a s a c r o - i l i a c ä l a i n e l u l c r u r a l . 2 . A r t e r a m e r g e d e - a - l u n g u l p s o a s u l u i

i i i n d a c o p e r i t a d e p e r i t o n e u . 3 . D i n a c e s t e s c u r t e c o n s i d e r a t i u n i s e p o a t e i n t e l e g e

c d a r t e r a i l i a c d e x t e r n d p o a t e f i g ä s i t ä p r i n d e s c h i d e r e a p e r i t o n e u l u i ( l a p a r o -

t o m i e ) s a u p e c a l e e x t r a - p e r i t o n e a l à , p r i n d e s l i p i r e a p e r i t o n e u l u i . V o m a r a t a

a i c i n u m a i u l t i m a c a l e , r ä m ä n á n d c a d e s c o p e r i r e a i n t r a - p e r i t o n e a l d s d f i e f k u t ä

o d a t d c u o r g a n e l e i n t r a - c a v i t a r e .

P o z i t i e c i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e i n t i n s p e s p a t e .

S e e x p l o r e a z I

a r c a d a c r u r a l à s i s e n o t e a z ä m i j l o c u l e i , a p o i s e d u c e l i n i a d e o p e r a t i c ,

c a r e m e r g e d i n a c e s t p u n c t l a o m b i l i c .

I n c i z i u n e a e s t e p a r a l e l ä c u a r c a d a c r u r a l ä

i m ä s o a r ä t o c m l u n g i m e ;

e a e s i t u . a t ä l a i d e g e t d e a s u p r a a r c a d e i i m i j l o c u l e i c o r e s p u n d e m i j -

l o c u l u i a r c a d e i c r u r a l e .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . D u p ä i i n c i z i u n e a p i e l e i ,

s e t a i e t e s u t u l c e l u l a r

s u b c u t a n a t

i a p o n e v r o z a o b l i c u l u i m a n e ( c u p r e c a u t i u n e ) .

R i d i c a r e a o b l i c u l u i n z i c ' 0 a t r a n s v e r s u l u i . R ä s f r á n g e m b u z e l e i n c i z i u n i i

f ä c u t ä i n a p o n e v r o z a o b l i c u l u i m a r e

i n e a p a r e o b l i c u l m i c , a c ä r u i

m a r g i n e i n f e r i o a r à o c ä u t I m . I z o r a i m b i n e a c e a s t ä m a r g i n e , c u s o n d a

c a n e l a t ä ( m a i a l e s i n p a r t e a i n t e r n ä ) , a p o i c u d e g e t u l s e p a r ä m m u s c h i u l

d e f a s c i a t r a n s v e r s a l i s

i c u u n d e p ä r t ä t o r r i d i c a m i n s u s m a r g i n e a i n -

1 6 *

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2 4 4

f e r i o a r a a o b l i c u l u i m i c s i a t r a n s v e r s u l u i , i m p r e u n a c u c o r d o n u l s p e r -

m a t i c .

C i i u t a r e a a r t e r c i i l i a c e . P r i n t r a n s p a r e n t a f a s c i e i t r a n s v e r s a l i s s e v e d e

a r t e r a e p i g a s t r i c a , i a r m a i i n a f a r a e i , s i m t i m C u d e g e t u l a r t e r a

e x t e r n a . L a a c e s t n i v e l s e r u p e f a s c i a t r a n s v e r s a l i s

i s e g a s e s t e a r t e r a ,

p e c a r e o i z o l ä m d i n g r a s i m e a s u b p e r i t o n e a l ä .

A r t e r a f l i n g p e m i t i v A i a r t e r a h i p o g a s t r i c S

C o n s i d e r a ( i u n i t e o r e t i c e

s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . A r t e r a i l i a c ä p r i m i t i v d ,

r a m u r ä t e r m i n a l d a a o r t e i , i n c e p e l a n i v e l u l c e l e i d e a 4 - a v e r t e b r à l o m b a r ä

s i

s e t e r m i n d l a a r t i c u l a t i a s a c r o - i l i a c a , b i f u r c ä n d u - s e i n a r t e r a i l i a c d e x t e r n a

s i

a r t e r a M a d " ' i n t e r n d . z . A r t e r a i l i a c a p r i m i t i v d e s t e a c o p e r i t a i n a i n t e d e

p e r i t o n e u , i a r i n a p o i r e p a u z e a z d p e m u s c h i u l p s o a s ; u r e t e r u l t r e c e i n a i n t e a e i ,

i m e d i a t s u b p e r i t o n e u . 3 . A r t e r a h i p o g a s t r i c a i n t e r n a ) d e s c i n d e i n m i c u l

b a s i n , f i i n d a s e z a t a p e p e r e t e l e l u i

s i

f i i n d a c o p e r i t d e p e r i t o n e u ; u r e t e r u l a r e

r a p o r t u r i i m e d i a t e c u a r t e r a . 4 . D i n a c e s t e c o n s i d e r a t i u n i c o n c h i d e m : a ) a c e s t e

a r t e r e p o t f i d e s c o p e r i t e c a

s i i l i a c a e x t e r n ä p e c a l e e x t r a - p e r i t o n e a l ä ( p r i n d e s -

l i p i r e a p e r i t o n e u l u i ) s a u p e c a l e i n t r a - p z r i t o n e a l ä ( d u p a l a p a r o t o m i e ) ; b ) i n d e s -

c o p e r i r e a e x t r a - p e r i t o n e a l d , p e r i t o n e u l t r e b u e c k s l i p i t p a n a n u - 1 c o n f u n d a m C u

a r t e r a . I i n i a d e o p e r a t i u n e m e r g e d e l a r n i j l o c u l a r c a d e i c r u r a l e J a t r e i d e g e t e

i n a f a r a o m b i l i c u l u i .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i c § 1 e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a s e z a t C u f a t a i n s u s ,

s e e x p l o r e a z a a r c a d a c r u r a l a , s p i n a i l i a c a

i o m b i l i c u l .

l n c i z i u n e a p l e a c a l a z c m d e a s u p r a m i j l o c u l u i a r c a d e i c r u r a l e s i s e

t e r m i n a l a 4 d e g e t e i n a f a r a o m b i l i c u l u i , m a s u r a n d i o c m l u n g i m e .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , a p o -

n e v r o z a o b l i c u l u i m a r e , o b l i c u l m i c , t r a n s v e r s u l s i f a s c i a t r a n s v e r s a l i s .

D e s l i p i r e a p e r i . f o n e u l u i . P e a n d a j u t o r u l i n d e p ä r t e a z a b u z e l e p l ä g i i ,

o p e r a t o r u l d e s l i p e s t e c u d e g e t e l e p e r i t o n e u l , i n c e p A n d d i n u n g h i u l i n -

f e r i o r a l p l ä g i i

i m e r g a n d c a t r e f o s a i l i a c a , p â r a c e a p a r e m u s c h i u l

p s o a s ; i n a o e s t t i m p a n s e l e i n t e s t i n a l e s u n t i m p i n s e i n s u s

i i n a i n t e .

C o n t i n u a m d e s l i p i r e a p e r i t o n e u l u i p á n a l a a 5 - a v e r t e b r a , l o m b a r l .

C a u t a r e a a r t e r c i V i a c e p r i m i t i v e . D u p a d e s l i p i r e a p e r i t o n e u l u i g a s i m

a r t e r a i n p r o f u n z i m e , r e p a u z á n d p e m u s c h i u l p s o a s i p e a 5 - a . v e r t e b r a

l o m b a r a .

C i i . u f a r e a e i a c e i i n t e r n e . P e n t r u a g a s i i l i a c a i n t e r n a , d e s l i p i m p e r i t o n e u l

i n j o s p e p s o a s .

C a u t a r e a u r e t e r u l u i . P r i n p r o c e d e u l d e m a i s u s , s e g a s e s t e

i u r e t e r u l ,

c a r e i n c r u c i s e a z a v a s e l e i l i a c e p r i m i t i v e , f i e d e a s u p r a b i f u r c a t i e i , f i e d e -

d . e s u b t u l e i , p e i l i a c a e x t e r n ä ' . A d e s e o r i u r e t e r u l a f o s t r i d i c a t c u p e r i -

t o n e u l , d e c a r e a r a m a s l i p i t ; i l c a u t a m d e c i p e s e r o a s a c á n d n ' a f o s t

g a s i t l a n i v e l u l v a s e l o r f e m u r a l e .

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2 4 , 5

D e s c o p e r f r e a t r i u n g h l u l u i u f J e a n L . P e t i t


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . t . A c e s t t r i u n g h i u e f o n n a t d e

m a r g i n e a a n t e r i o a r d a d o r s a l u l u i m a r e

s i d e m a r g i n e a p o s t e r i o a r ä a o b l i c u l u i

m a r e ; b a z a l u i e s t e l a n i v e l u l c r e s t e i M a c e , i a r v a r f u l l a e g a l a d i s t a n t ä d e e a

s i

d e c o a s t a a X I I - a . 2 . E l e s t e a c o p e r i t n u m a i d e p i e l e S i d e t e s u t c e l u l a r s u b -

c u t a n a t . 3 . T r i u n g h i u l l u i J . L . P e t i t n u e x i s t a i n m o d c o n s t a n t ; u n e o r i ( j u m a -

t a t e d i n c a z u r i ) d o r s a l u l m a r e t r e c e p e s t e o b l i c u l m a r e s i - 1

a c o p e r e . I n a c e s t

c a z , t r e b u e s i r i d i c a m

s i

s a t r a g e m i n a f a r ä m a r g i n e a a n t e r i o a r a a d o r s a l u l u i

m a r e , p e n t r u a d e s c o p e r i t r i u n g h i u l .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e § i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a s e z a t c a f a t a i n j o s .

S e e x p l o r e a z a c r e a s t a i l i a c a , u l t i m a c o a s t ä

i m a r g i n e a e x t e r n a a m a s e i

c o m u n e .

I n c i z t u n e a e s t e o r i z o n t a l a i s i t u a t a l a & m i d e g e t e d e a s u p r a c r e s t e i

i l i a c e ; e a i n c e p e l a m a r g i n e a e x t e r n a a m a s e i c o m u n e s i s e t e r m i n a i n

d r e p t u l u n e i l i n i i c e a r t r e c e p r i n s p i n a i l i a c a a n t e r i o a r k

i s u p e r i o a r ä .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a i t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , f o a r t e

a b u n d e n t l a a c e s t n i v e l , p a n a c e s e d a d e a p o n e v r o z a d o r s a l u l u i m a r e .

C a u t a r e a t r i u n g h i u l u i . S e d e p A r t e a z a b u z e l e i n c i z i u n i i s i s e g a s e s t e

t r i u n g h i u l . D u p a c u m a m m a i s p u s , i n u n e l e c a z u r i , c e i d o i m u s c h i v i n

I n c o n t a c t ; d o r s a l u l m a r e a c o p e r i n d o b l i c u l m a r e ; a t u n c i d e s c o p e r i m

t r i u n g h i u l ( i n m o d a r t i f i c i a l ) t r a g á n d i n a f a r a m a r g i n e a a n t e r i o a r a

d o r s a l u l u i m a r e .

D e s c o p e r i r e a s p a f l u l u i f u i G r y n f e l d



s . S ' p a t i u l l u i G r y n f e l d ( t e t r a -

g o n u l l o m b a r a l J u i K r a u s e ) a r e f o r m a u n u i p a t r u l a t e r n e r e g u l a t , a v a n d o m a r -

g i n e i n t e r n a f o r m a t a d e m u s c h i i s p i n a l i ; o m a r g i n e s u p e r o - i n t e r n a f o r m a t a d e

m i c u l d i n t a t p o s t e r i o r

s i

i n f e r i o r ; o m a r g i n e i n f e r o - e x t e r n ä , f o r m a t a d e o b l i c u l

m i c . z . A r i a a c e s t u i s p a t i u e s t e f o r m a t ä d e t r a n s v e r s

s i

e l e s t e a c o p e r i t d e d o r -

s a l u l m a r e

s i

d e o f a s c i e f i b r o a s a r e g u l a t a d i n f u z i u n e a f a s c i e i i n v e l i t o a r e a

d i n t a t u l u i m i c p o s t e r i o r

s i

i n f e r i o r c u a c e e a a o b l i c u l u i m i c

s i

a o b l i c u l u i m a r e .

P e n t r u a p u n e i n e v i d e n t ä s p a t i u l l u i G r y n f e l d , t r e b u e s a d i e m a t a t d o r s a l u l

m a r e , c a t s i

a c e a s t a f a s c i e a p o n e v r o t i a .

P o z i t i e c i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e c u l c a t c a f a t a t a j o s ; s e e x p l o r t a z a

c o a s t a a X I I - a , c r e a s t a i l i a c a

i m a r g i n e a e x t e r n a a m a s e i s a c r o - l o m b r e .

I n c i z i u n e a p l e a c a d e a s u p r a c o a s t e i a

X I I - a , l a p a t r u d e g e t e i n a f a r a l i n i e i

r n e d i a n e s i m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n l i e x t e r n e a m a s e i s a c r o - l o m b a r e

p a n a l a u n d e g e t d e a s u p r a c r e s t e i i l i a c e , u n d e s e i n f l e c t e a z a i n a f a r ä ,

m e r g á n d d e - a - l u n g u l a c e s t e i c r e s t e p e o l u n g i m e d e

c m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t

i d o r -

s a l u l m a r e .

C a u f a r e a s p a t i u l u i l u i G r y n f e l d . S e d e p a r t e a z a b i n e b u z e l e p l a g i i , l a r

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2 4 6

c u i n d e x u l s e p a l p e a z 1 c o a s t a . a X I I - a ( p r i m u l r e p e r ) , i n g u n t r u l e i g á s i m

m i c u l d i n t a t p o s t e r i o r s i i n f e r i o r , m u s c u l o s i n a c e a s t ä r e g i u n e , f i b r e l e

l u i s u n t o b l i c e i n j o s

i i n g u n t r u

i s u n t a c o p e r i t e d e o f a s c i e s u b t i r e .

R e c u n o a s t e m p r o e m i n e n t a f ä c u t ä . d e m a s a s a c r o - l o m b a r g , a o o p e r i a d e

o f o r t g d e p e n d e n t ä d e a p o n e v r o z a t r a n s v e r s u l u i ; i n a f a r a a c e s t e i m a s e

m u s c u l o a s e s e c a u t a ' o b l i c u l m i c , a c o p e r i t s i e l d e o f a s c i e . A c e s t i m - u s c h i

d e l i m i t e a z g s p a t i u l n o s t r u a c g r u i s . r i e e f o r m a t à d e a p o n e v r o z a a l b g a

t r a n s v e r s u l u i .

N o t a . U n e o r i a c e s t s p a t i u s e g ä s e s t e g r e u , d i n c a u z a g r o s i m i i f a s c i i l o r c e a c o -

p e r e m u s c h i i i n v e c i n a t i

s i

c a r e - 1 m a s c h e a z ä ; a v e m i n s ä i n t o t d e a u n a c e l e d o u ä

r e p e r u r i i m p o r t a n t e ( c o a s t a a X I I - a

s i

m a s a s a c r o - l o m b a r ä ) c a r e n e a r a t ä d o c u l

l u i . A l t e o r i a c e s t s p a t i u e s t e f o a r t e m i c s a u l i p s e s t e , o b l i c u l m i c f i i n d a c o p e r i t

d e d i n t a t u l m a r e .

D e s c o p e r i r e a r i n i c h l u l u l


c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . t . R i n i c h i u l a r e d o u à f e t e :

f a t a a n t e r i o a r à e s t e a c o p e r i t ä d e p e r i t o n e u

s i

d e o r g a n e l e a b d o m i n a l o , i a r f a t a

p o s t e r i o a r ä e s t e e x t r a - p e r i t o n e a l ä S i v i n e i n r a p o r t c u t o r a c e 1 e s i

C u p e r e t e l e

a b d o m i n a l p o s t e r i o r . P e n t r u

a

a j u n g e l a r i n i c h i , p e c a l e a n t e r i o a r g t r e b u e

f a c e m o l a p a r o t o m i e , l a r p e c a l e p o s t e r i o a r ä e s t e s u f i c i e n t s ä i n c i z ä m p e r e t e l e

a b d o m i n a l p o s t e r i o r . 2 . L i m i t a d i n t r e t o r a c e s i r e g i u n e a l o m b a r ä e s t e f o r m a t ä

d e c o a s t a a X I I - a ,

s i

d e l i g a m e n t u l c e n t u r a t a l d i a f r a g m u l u i . C u m d e s c o p e r i r e a

o r g a n u l u i s e f a c e n u m a i p r i n r e g i u n e a l o m b a r à , n e i n t e r e s e a z A n u m a i p l a n u r i l e

a c e s t e i r e g i u n i , i n c a r e s e v a f a c e i n c i z i a . I n c e c a c e p r i v e s t e r a p o r t u l c u r i n i -

c h i u l , p e r e t e l e a b d o m i n a l p o s t e r i o r ( r e g i u n e a l o m b a n ä ) p o a t e f i s i

e l d i v i z a t i n

d o t r á p o r t i u n i : u n a i n t e r n ä r e p r e z e n t a t ä p r i n d o i m u s c h i v o l u m i n o s i : S t r a t u l

l o m b e l o r s i m a s a c o r n u d a * , a c o p e r i t i d e a p o n e v r o z e l e l i o r s i o p o r t i u n e e x t e r n ä ,

m a i m i c ä , s i t u a t i i I n a f a r a m a s e i s a c r o - i l i a c e , p r i n c a r e r i n i c h i u l v i n e i n r a p o r t

c u s p a t i u l l u i G r y n f e l t l . S e i n t e l e g e c d n u p u t e m d e s c o p e r i r i n i c h i u l p r i n p o r -

t i u n e a i n t e r n ä a x e g i u n i i l o m b a r e , u n d e a v e m d e s e c t i o n a t m u s c h i v o l u m i n o s i ,

c i

p r i n c e a e x t e r n ä , m e r g ä n d p r i n s p a t i u l l u i G r y n f e l d .

D e s c o p e r i r e a r i n i c h i u l u i p e c a l e l o m b a r d P o z i t i e f i e x p l o r a r e . C a d a v r u l

e s t e c u l c a t p e o p a r t e ( o e a o p u s ä r i n i c h i u l u i , c e t r e b u e d e s c o p e r i t ) ; s e

e x p l o n e a z g o o a s t a a

X I I - a , c n e a s t a i l i a c a

i m a r g i n e a e x t e r n a ' a

m a s e i

s a c r o - l o m b a n e .

I n c i z i u n e a i n o e p e p e u l t i m a c o a s t ä , l a 4 d e g e t e i n a f a r a a p o f i z e l o r

s p i n o a s e ( i n u n g h i u l f o r m a t d e c o a s t a a X I I - a s i m a s a s a c r o - l o m b a r ä . ) ,

m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i e x t e r n e a m a s e i s a c r o - l o m b a r e , p i n ä l a

d o t a

d e g e t e d e a s u p r a c r e s t e i i l i a c e , u n d e s e

r e c u r b e a z ä i n a f a r ä , m e r g I n d

p a r a l e l c u e a , p e

o

l u n g i m e d e 3 - 4 c m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . D u p l c e a m i n c i z a t p i e l e a , t g i e m t e s u t u l c e l u l a r

s u b o u t a n a t

i d o r s a l u l m a r e ;

n e

a p a n e d i n t a t u l t n i c p o s t e r i o r s i

i n f e r i o r

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2 4 7

( s u s ) s i o b l i c u l m i c ( j o s ) , c a r e i m p r e u n á C u c o a s t a a X I I - a

i c u m a s a

s a c r o - l o m b a r l d e t e r m i n I s p a t i u l l u i G r y n f e l d , a e ä . r u i a r k e f o r m a t à

d e t r a n s v e r s . S e c t i o n * a ' m t r a n s v e r s u l l a s i i v e l u l m a r g i n i i e x t e r n e a m u s -

c h i l o r s p i n a l i i d . a c à v r e m s a . " a v e m u n a c c e s m a i m a r e , t ' a i e m

i c e i

d o i m u s c h i o b l i c i a i a b d o m e n u l u i ( i n p a r t e a i n f e r i o a r à a p l a . " g i i ) .

C d u t a r e a r i n i c h i u l u i . I n d e p a r t A m b u z e l e p l ä g i i

i n e a p a r n e r v i i a b d o -

m i n o - g e n i t a l i , c a r e c o n s t i t u e s c u n r e p e r f o a r t e i m p o r t a n t ; e i s u n t s i t u a t i

I n g r ä i s i m e a p a r a - r e n a l g a l u i G e r o t a i n e a r a t à c á s u n t e m i n a p r o p i e r e a

r i n i c h i u l u i . C u i n d e x u l p a l p i m r i n i c h i u l , i n u n g h i u l f o r m a t d e c o a s t à

m u s c h i i s p i n a l i , i a r c u s o n d a d i l a c e r A m , l a a o e s t n i v e l , f a s c i a l u i Z u c k e r -

k a n d l

i g r ä s i m e a p e r i - r e n a l l c a r e m a i a c o p e r e r i n i c h i u l .

D u p ä c e a m d e s c o p e r i t r i n i c h i u l , 1 1 d e s l i p i m d e p e p e r e t e l e a b d o m i n a l

p o s t e r i o r , r i d i a m

i t r a g e m i n a f a r ä p o l u l i n f e r i o r s i v e d e m u r e t e r u l ,

c a u n c o r d o n i n t i n s d e s u s i n j o s , p e m a r g i n e a i n t e r r a a r i n i c h i u l u i .

D e s c o p e r i r e a c a l o n u l u i a s c e n d e n t s i a l c o l o n u i l u i d e s c e n d e n t s e f a c e

o d a t ä c u d e s c o p e r i r e a r i n i c h i u l u i d i n p a r t e a r e s p e c t i v a . D a c a - c u r ä t i m i n t e s t i n u l

d e g r I s i m e a c a r e - I i n c o n j o a r à , v e d e m c A a r e o c o l o a r e a 1 b 4 - c e n u s i e , d e o s e b i n -

c l u - s e b i n e d e m u s c h i , c a r e s u n t r o s i e t i c i

s i d e g r A s i m e a g a l b e n g .

D e s c o p e r i r e a v e z i c e l p e c a l e h i p o g a s t r i c a ( s u p r a - p u b l a n g )

C o n c i d e r a t i u n i t e o r e t i c e

s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . s . C a n d v e z i c a e s t e g o a l à , e a

e s i t u a t ä n u m a i i n e x c a v a t i a p e l v i a n A ; c a n d e p l i n à , t r e c e

i i n c a v i t a t e a a b d o -

m i n a l à ; d e c i p e n t r u a d e s c o p e r i m a i u s o r t r e b u e s A o f i u m p l u t p r e a l a b i l , c u o

o a r e c a r e c a n t i t a t e d e l i c h i d . 2 . C a n d v e z i c a e p l i n A

s i

s e t r i d i c A p a n d i n c a v i t a t e a

a b d o r n i n a l à ; r i d i c 6 c u e a

s i

p e r i t o n e u l , f o r m â n d u n f u n d d e s a c p e r i t o n e a l p r e -

v e z i c a l .

3 . I n a i n t e a f u n d u l u i d e s a c p r e v e z i c a l s e g g s e s t e s p a t i u l p r e v e z i c a l , c a r e

e s t e o d e p e n d i n t ä a s p a t i u l u i p e l v i - s u b p e r i t o n e a l .

4 . V e z i c a p o a t e f i a b o r d a t I

f i i r à a d e s c h i d e p e r i t o n e u l , i n c i z a n d n u m a i p l a n u r i l e p r e v e z i c a l e

s i

r i d i a n d i n

s u s f u n d u l d e s a c p r e v e z i c a l a p e r i t o n e u l u i .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e c i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a s e z a t c u f a t a i n s u s ;

s e e x p l o r e a z ä s i m f i z a p u b e l u i s i s e i n s e a m n a l i n i a m e d i a n A . A p o i s e

i n t r o d u c e o s o n & i n v e z i c a . " s i s e i n j e c t e a z ä 3 0 0 c m c d e a p à , p e n t r u

a o u m p l e a .

I n c i z i u n e a a r e o l u n g i m e d e 8 r o c m ; e a i n c e p e d i n a i n t e a p u b e l u i

( s u b m a r g i n e a s u p e r i o a r ä a s i m f i z e i ) s i m e r g e i n s u s p e l i n i a m e d i a n à .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , l i n i a ,

a l b g s i f a s c i a t r a n s v e r s a l i s , s u b c a r e a p a r e t e s u t u l c e l u l o - g r a s o s a l s p a -

t i u l u i p r e v e z i c a l .

C d u t a r e a v e z i c e i . P e a n d u n a j u t o r i n c l e p a r t e a z A p u t e r n i c b u z e l e

c u . i n d . L x u l < i n e p t p l t r u n c l e m I n p r o f u n z i m e

i m e r g á n d p e L a t a p o s t e -

r i o a r a " a s i m f i z e i p u b i e n e , p a l p k n g l o b u l I n d u s a l v e z i o e i ; a p o i c u d e -

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2 4 8

g e t u l r i d i c A m i n s u s t o t t e s u t u l c e l u l a r d i n a i n t e a e i ( g r ä s i m e a p r e v e z i -

c a l ä )

i i m p r e u n ä c u a c e s t a , f u n d u l d e s a c p e r i t o n e a l p r e - v e z i c a l . V e z i c a

a p a r e , f i i n d r e c u n o s c u t ä d u p à c o l o a r e a e i a l b ä s t r u e

i d u p ä n u m e r o a s e l e

v i n e d e l a s u p r a f a t a e i .

D e s c o p e r i r e a p r o s t a t e ' p e c a l e t r a n s v e z i c a l g

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . P r o s t a t a e s t e s i t u a t e d I n

b a s i n , d e d e s u b t u l v e z i c e i , d e a s u p r a r i d i c A t o r i l o r a n a l i $ i i n a p o i a r e c t u l u i $ i c a

a t a r e , e a p o a t e f i d e s c o p e r i t d p e t o a t e a c e s t e

r e c t a l d , p e r i n e a l a s i i t r a n s v e -

z i c a l i . i . I n a c e s t c a p i t o l n e v o m o c u p a n u m a i d e d e s c o p e r i r e a e i p e c a l e t r a n s -

v e z i c a l d .

F i g . 2 4 .

D e s c o p e r i r i : 1 . S u b c l a v i c u l a r a i n t r a - s c a l e n i a . 2 . E s o f a g u l . 3 . N . i n t e r c o s t a l . 4 . P l e u r a . .

5 . P e r i c a r d u l . 6 . I . a p a r o t o m i e p r i n i n c i z i e o b l i a . 7 . I n c i z i u n e a I n b a i o n e t i t 8 . L a p a -

r o t o m i e s u b o m b i l i c a l i t

9 . D e s c o p e r i r e a i l i a c e i p r i m i t i v e

i i n t e r n e . 1 0 . I n c i z i e

1 1 . L a p a r o t o m i e l a t e r a l ä . 1 2 . D e s c o p e r i r e a i l i a c e i e x t e r n e .

D e s c o p e r i r e . S e g ä s q t e m a i i n t A i v e z i c a ( v e z i p a g . 2 4 7 ,

i a p o i s e

d e s c h i d e a o e s t o r g a n c u s c a l p e l u l , m ä r i n d o r i f i c i u l c u f o a r f e e e l e .

C a u t a r e a p r o s t a t e i . A j u t o r u l i n d e p ä r t e a z ä § i . t r a g e i n s u s b u z e l e p a g i i

v e z i c a l e . ( I n c h i r u r g i e s e i n t r o d u c e c â t e u n f i r i n f i e c a r e b u z I a i n d - .

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2 4 9

2 i u n i i s i s e t r a g e d e f i r e i n s u s . ) C ä u f a m C u d e g e t u l b a z a v e z i o e i s i

i n

v e c i n ä t a t e a c o l u l u i s e c t i o n ä m p e r e t e l e v e z i c a l , d e s c o p e r i n d a s t f e l p r o s t a t a .

( I n c h i r u r g i e m u c o a s a v e z i c a l ä e s t e r u p t à c u d e g e t u l . )

D e s c o p e r 5 r e a r e c t u l u l p e c a l e s a c r a t S


r . A m v d z u t e a ' r e c t u l a r e

c l o u d p o r t i u n i : u n a p e l v i a n ä s i a l t a p e r i n e a l d ; p o r t i u n e a p e l v i a n d a r e f a t a a n t e -

H o a r d a c o p e r i t d d e p e r i t o n e u , p e c â n d c e a p o s t e r i o a r d e s t e n e p e r i t o n e a l d , f i i n d

i n v e l i e a n u m a i d e o t e a c d f i b r o a s d s i v i n e i n r a p o r t c u s a c r u l .


c o n s i d e r a t i u n i d e d u c e m c à r e c t u l p o a t e f i d e s c o p e r i t p e c a l e a b d o r n i n a l d ( d u p d

l a p a r o t o m i e ) , p e c a l e p e r i n e a l d s i p e c a l e s a c r a t d ( d u p d r e z e c t i a s a c r u l u i ) . A i c i

n e v o m o c u p a n u m a i d e d e s c o p e r i r e a r e c t u l u i p e u l t i m a c a l e . 3 . I n t r e r e c t S i

s a c r u e x i s t i i u n s p a t i u r e t r o - r e c t a l ; i a r p e p ä r t i l e l a t e r a l e a l e r e c t u l u i s e a f l d

s p a t i i l e l a t e r o - r e c t a l e ; a c e s t e d o u . d s p a t i i s u n t s e p a r a t e p r i n a p o n e v r o z a s a c r o -

r e c t o - g e n i t o - p u b i a n d , c a r e s l e i n s e r d p e s a c r u l a f t i v e l u l g d u r i l o r s a c r a t e . 4 . F i i n d c d

i n s p a t i u l l a t e r o - r e c t a l s e g à s e s c o r g a n e f o a r t e i m p o r t a n t e ( n u z n e r o a s e v a s e ) ,

t r e b u e s a s e c t i o n d m s a c r u l i n d u n t r u l g d u r i l o r s a c r a t e s i

n u i n a f a r a l o r , p e n t r u

a n u i n t r a i n s p a t i u l l p e r i c u l o s .

5 . R e z e c t i u n e a s a c r u l u i n u t r e b u e s d m i e a r g d

m t i s u s d e a t r e i a g a u r d s a c r a t ä , p e n t r u a n u l e z a r a m u r a a n t e r i o a r l a c e l u i

d e a l 3 - l e a n e r v s a c r a t , c a r e f a c e p a r t e i n t e g r a n t d d i n p l e x u l

s a c r a t .

D e s c o p e r i r e . P o z i f i e c i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a s e z a t c u f a t a

i n

j o s ;

s e e x a m i n e a z ä p l i c a i n t e r f e s i e r ä

i v â r f u l c o c c i x u l u i i n f u n d u l a o e s t e i

p i k e , a p o i s e p a l p e a z ä s a c r u l ( a p o f i z e l e s p i n o a s e ) .

I n c i z i u n e a e s t e c l u s ä p e l i n i a m e d i a n ä d e l a b a z a s a c r u l u i l a v a r f u l

c o c c i x u l u i .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r f i d i s e c t i a l a m b o u r i l o r . S e t a i e p i e l e a

i t e s u t u l

c e l u l a r s u b c u t a . n a t ; a p o i s e d i s e c ä c e l e d o u à l a m b o u r i p e o a r e c a r e i n t i n -

d e r e

s i

s e r a i s f r a n g l a t e r a l , p a n g c e s e v e d e i n s e r t i u n e a m u s c h i l o r f e s i e r i .

R e z e c t i a c o c c i x u l u i c i a u n e i p c i r t i d i n s a c r u . P e p ä r t i l e l a t e r a l e a l e

s a c r u l u i i c o c c i x u l u i s e i n s e r ä l i g a m e n t e l e s a c r o - s c i a t i o e , c a r e n u s e v ä d

f i i n d a c o p e r i t e d e m u s c h i i f e s i e r i ; e l e t r e b u e s c s e c t i o n a t e p e n t r u a l i b e r a

c e l e d o u l o a s e , c e t r e b u e s c a p o i r e z e c a t e . P e m a r g i n i l e l a t e r a l e a l e

c o c c i x u l u i s i a l e s a c r u l u i ,

s e t a i e i n s e r t i u n i l e f e s i e r i l o r , p e o i n t i n d e r e

c a m d e 4 c m s i

o d a t à c u a c e s t e a i l i g a m e n t e l e s a c r o - s c i a t i c e . C u o p e n s ä

r i d i c ä m c o c c i x u l i n s u s

f a t a p r o f u n d ä , a p o i i l d e p a r t i c u l A m .

C u d a l t a

i c i o c a n u l t ä i e r n s a c r a l d u p ä o l i n i e o r i z o n t a l ä , c a r e s á t r e a c á

l a n i v e l u l p u n c t u l u i d e b i f u r c a r e a c r e s t e i s a c r a t e

i a p o i s c o a t e m t o a f l

p o r t i u n e a a s t f e l i z o l a t ä .

C i a t a r e a r e c t u l u i . D u p ä c e a m r e z e c a t c o c c b r u l i s a c r u l , n e a p a r e

t e a c a f i b r o a s ä a r e c t u l u i , p e c a r e o i n c i z ä m l o n g i t u d i n a l , p u n á n d i n e v i -

d e n t ä r e c t a l .

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2 5 0

D E S C O P E R I R E A O R G A N E L O R I N T R A - P E R I T O N E A L E

S p r e d e o s e b i r e d e d e s c o p e r i t i l e M a t t e p á n ä a c u m , a c e s t e a ( i n t r a -

p e r i t o n e a l e ) n e c e s i t à d e s c h i d e r e a p e r i t o n e u l u i . T o a t e s e f a c d u p ä a c e l a s i

p l a n ; i a r d i n d i f e r i p i t i m p i a i o p e r a t i u n i i , a m f l c u t d o n ä g r a p e : d e s -

c h i d e r e a c a v i t ä t i i , n u m i t ä l a p a r o t o m i e

i c ä u t a r e a o r g a n u l u i . F i i n d c l

l a p a r o t o m i i l e s e f a c i n d i f e r i t e l e p a r t i a l e p e r e t e l u i a b d o m i n a l a n t e r i o r

f i i n d c A a c t e a s i l a p a r o t o m i e s e r v e s t e l a m a i m u l t e d e s c o p e r i r i , v o m

a t ä t a a i c i p e c e l e m a i i m p o r t a n t e

i a n u m e p e a c e l e a c a r e n e s u n t u t i l e

i n d e s c o p e r i r i l e p r o i e c t a t e .

C u a c e a s t ä o c a z i u n e r e a m i n t e s c a i c i , c á d e s c o p e r i r e a d e v i n e m u l t m a i

' u s o a r ä c A n d p l a g a e s t e l a r g d e s c h i s l

i c ä i n d e s c o p e r i r i l e i n t r a - p e r i t o -

n e a l e e s t e b i n e s ä a v e m d e p ä r t k o a r e s p e d a l e l a r g i ( a b d o m i n a l e ) , c a r e

s à p r i n c l ä t o a t ä b u z a

D i f e r i t e l e f e l u r i d e l a p a r o t o m i l . 1 . L a p a r o t o m i a m e d i a n ä s u p r a o m b i -

l i c a k i s e f a c e p r i n t r ' o i n c i z i e m e d i a n á i n t i n s ä d e l a a p e n d i c e l e x i f o i d

l a o m b i l i c . T ä i e m p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b o u t a n a t , u n j a a l b à

i f a s d a

t r a n s v e r s a l i s , s u b c a r e g ä s i m t e s u r u l c e l u l a r s u b p e r i t a n e a l

i n c i z k m ;

a p o i p r i n d e m p e r i t o n e u l c u p e n s a

i I l t ä d e m p e t o a t ä i n t i n d e r e a

P e n t r u l a p a r o t o m i e m e d i a n a ' s u b o m b i l i c a l a , i n c i z i u n e a o c u p l l i n i a

, m e d i a n ä d e l a o m b i l i c l a p u b e , i n t e r e s á n d a c e l e a s i p l a n u r i c a l a p r e c e -

d e n t a .

N o t e ' . I n c h i r u r g i e , d e s c h i d e r e a a b d o m e n u l u i n e c e s i t ä a n u m i t e m a n c o p e r e , c a r e

n u n e i n t e r e s e a z a p e c a d a v r u .

L a p a r o t o m i a l a t e r a l a p i - i n i n c i z i e p e - m a r g i n e d e x t e r n a a d r e p t u l u i .

D u p à c e s ' a t ä i a t p i e l e a

i t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , s e i n c i z e a z ä p e r e t e l e

- a n t e r i o r a l t e o e i d r e p t u l u i a n t e r i o r s i s e p u n e i n e v i d e n t à m u s c h i u I , p e

c a r e - 1 t r a g e m i n A u n t r u , i z o l á n d u - 1 d e p e r e t e l e p r o f u n d a l t e c e i l u i . I n -

c i z I m a o e s t p e r e t e l a i c m i n k u n t r u l u n g h i u l u i d i e d r u , p e c a r e - 1 f o r -

m e a z à u n i n d u - s e c u c e l a n t e r i o r ; t r e b u e s ä f i m c u a t e n t i e c ä c i t e s u t u l

c e l u l a r s u b p e r i t o n e a l e s t e f o a r t e s u b i r l e , s u b e l t l i e m p e r i t o n e u l , d e s -

c h i z á n d a b d o m e n u l .

L a p a r o t o m i a p r i m i n c i z i e

d i c t a ,

s e p o e t f a c e a t á t i n d r e a p t a ,

s i i n s t a n g a . S e d u c e o i n d z i e r e c t i l i n ä d e t o c m l u n g i m e , p a r a l e l I c u

a r c a d a c r u r a l à

i c u c r e a s t a i l i a c à , i n ä u n t r u

i d e a s u p r a a c e s t o r a ( c u

c m ) ; m i j l o c u l e i r à . ' s p u n d e s p i n e i M a c e a n t e r i o a r e

i

s u p e r i o a t e . S e

t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r , c e i t r e i m u s c h i l a r g i a i a b d o m e n u l u i , f a s c i a

t r a n s v e r s a l i s , t e s u t u l s u b p e r i t o n e a l i p e r i t o n e u l .

L a p a r o t o m i a p r i n i n c i z i e o b l i c a s u b c o s t a l d ( d r e a p t ä s a u s t á n g 1 ) .

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2 5 1

I n c i z i u n e a p l e a c g d e l a o d i s t a n t ä d e 4 - 5 c m d e p a r t e d e l i n i a m e d i a n ,

m e r g e i n j o s s i i n a f a r à , p a r a l e l c u m a r g i n e a t o r a o e l u i , l a 2 c m s u b e a ,

s i s e t e r m i n ä d u p a o l u n g i m e d e 6 t o c m ( d e o b i c e i i n d r e p t u l o e l u i

d e a l 9 - l e a c a r t i l a g i u c o s t a l ) . E a i n t e r e s e a z a p e l ' a n g ä p i e l e i t e s u t c e l u l a r :

i d a u n t r u , p e r e t e l e a n t e r i o r a l t e o e i d r e p t u l u i , d r e p t u l a n t e r i o r s i p e r e t e l e

p o s t e r i o r a l t e o e i l u i , f a s c i a s u p e r f i c i a l i s

i p e r i t o n e u l ;

i a , r i n p a r t e a

p o s t e r o - e x t e r n à a i n c i z i u n i i , c e i t r e i m u s c h i l a r g i a i a b d o m e n u l u i , f a s c i a

t r a n s v e r s a l i s

i p e r i t o n e u l .

L a p a r o t o m i e p r i n i n c i z i e i n b a i o n e t i l ( K e h r ) .

A c e a s t d i n c i z i u n e s e i s n t r e b u i n -

t e a z ä m a i a l e s l a d e s c o p e r i r e a c a n a l e l o r b i l i a r e e x t r a - h e p a t i c e ; e a p e l i n i a m e -

d i a n d i r n e d i a t s u b a p e n d i c e d e x i f o i d , s c o b o r i n d u - s e i n j o s , p a n a l a j u m a t a t e a

d i s t a n t e i d i n t r e a c e a s t a

s i a p o i m e r g o o b l i c i n i o s s i

i n - s p r e d r e a p t a ,

p ä n d l a I í e x t e r n a ' a m u s c h i u l u i d r e p t

s i i n u r m d d e s c i n d e v e r t i c a l p a r i d s u b

A c e a s t d i n c i z i u n e i n t e r e s e a z a ' t o a t e p l a n u r i l l e , c a r e f o r m e a z a p e r e t e d e

a b d o m i n a l a n t e r i o r .

D e s c o p e r i r e a s t o m a c u l u l


s i


t . P r o i e c t a t p e p e r e t e l e a b d o -

m i n a l , s t o m a c u l r d s p u n d e t e p i g a s t r u l u i s i

h i p o c h o n d r u l u i s t d n g . P a t a a n t e r i o a r d

n u v i n e d i r e c t i n r a p o r t c u p e r e t e l e a b d o m i n a l d e a t p e o r u j a ' i n t i n d e r e ( t r i -

u n g h i u l I n i L a b b é , p a g . 4 6 ) ,

i n r e s t e a e s t e d e s p ä r t i t ä p r i n l o b u l s t a n g a l

f i c a t u l u i ( r a p o r t f o a r t e i m p o r t a n t p e n t r u d e s c o p e r i r e a o r g a n u l u i ) . D i n c e l e

s p u s e d e d u c e m

c a . "

p r i n t r ` o i n c i z i u n e a p e r e t e l u i a b d o m i x ' i n r e g i u n e a e p i g a -

s t r i c h s a u i n h i p o c h o n d r u l s t a n g , d e s c o p e r i m u s a r s t o m a c u l , d u p d c e a m r i d i c a t

6 c a t u l . 2 . F a t a p o s t e r i o a r a a s t o r n a c u l u i r i s p u n d e b u r s e i a m e n t a l e

s i p e n t r u a

a j u n g e l a e a t r e b u e s a v a i e m l i g a m e n t u l g a s t r o - c o l i c ( p a g . 5 9 ) .

D e s c o p s r i r e . A . L a p a r o t o m i e m e d i a n à s u p r a - o m b i l i c a l à s a u l a p a r o -

t o m i e p r i n i n c i z i e o b l i c à s u b c o s t a l l s t a n g ä . .

B . C l i s a a r e a o r g a m d z i i . D e p a r t a " m p u t e r n i c b u z e l e i n c i z i u n i i

i n e a p a r e

t a t a a n t e r i o a r I a s t o m a c u l u i ; a n d o r g a n u l e s t e r e t r a c t a t

i n u s e p o a t e

v e d e a i m e d i a t , i n t r o d u o e m i n d e x u l d i n a i n t e i n a p o i , d e - a - l u n g u l f e t e i i n -

f e r i o a r e a f i c a t u l u i , p â t i à l a c o l a a n a v e r t e b r a l ä . , a p o i f a o e m d e g e t u l c A r L i g ,

I n d r e p t â n d u - 1 l a s t â n g a s i i n j o s s i p r i n d e m m i c a o u r b u r à a s t o m a c u l u i

( S t e d i l l o t ) , p e c a r e o t r a g e m i n a f a r l , p u n â n d i n e v i d e n t ä . o r g a n u l .

F a t a p o s b e r i o a r à s e d e s o o p e r e m a i g r e u . D u p à c e a m r e c u n o s c u t f a t a

a n t e r i o a r l a s t o m a c u l u i , e x a m i n k m m a r e a c u r b u r ä . , e p i p l o o n u l g a s t r o -

° o l i o

i o o l o n u l t r a n s v e r s . F a o e m o i n c i z i e l a s t I n g a l i n i e i m e d i a n e , i n

e p i p l o o n u l g a s t r o - o o l i c , a p o i r i d i c ä ' m i n s u s s t o m a c u l

i p r i n b u r s a o m e n -

t a l a a s t f e l d e s c h i s ä : e x a m i n g m f a t a l u i p o s t e r i o a r l .

N o t d . D u p d c e a m d e s c o p e r i t s t o m a c u l , p u t e m v e d e a c u m u l t d u s u r i n t d v a s e l e

g a s t r o - e p i p l o o i c e d e - a - l u n g u i m a r e i c u r b u r i

s i

v a s e l e c o r o n a r e s t o m a c h i c e d e - a -

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2 5 2

l u n g u l m i c e i c u r b u r i . P e n t r u a p u n e i n e v i d e n t a c u r b u r a m i c g , u n a j u t a r r i d i c ä

I n s u s c o a s t e l e s i f i c a t t d , i a r o p e r a t o r u l s c o b o a r a s t o m a c u l .

D e s c o p e r i r e a s p l i n e i


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . S p l i n a o c u p a p a r t e a c e a m a i

e x t e r n a a f o s e i g a s t r i c e , f i i n d s i t u a t ä i n t r e m a r e a c u r b u r a a s t o m a c u l u i

s i

d i a -

f r a g m . D i n a c e s t e d a t e a n a t o m i c e , i n t e l e g e m c a e a p o a t e f i d e s c o p e r i t a p e a c e e a . s i

c a l e c a

s i

s t o m a c u l .

D e s c o p e r i r e . A . L a p a r o t o m i e m e d i a n a s u p r a - o m b i l i c a l a s a u p r i n i n -

c i z i e o b l i c a s t a n g a .

B . C A u t a r e a s p l i n e i s e f a c e , d u p a i n d e p a r t a r e a b u z e l o r p l a g i i , i n p a r t e a

c e a m a i e x t e r n a a h i p o c h o n d r u l u i s t â n g ; p r i n d e m o r g a n u l i n m á n a ( d i s t r u -

g a n d a d e r e n t e l e , d a c a e x i s t a )

t r a g e m a f a r l , p e a t e s t e p o s i b i l .

D e s c o p e r i r e a f i c a t u l u l


i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . F i c a t u l o c u p a h i p o c h o n d r u l

d r e p t , e p i g a s t r u l

s i

o p a r t e d i n h i p o c h o n d r u l s t a n g ; e l p o a t e f i d e s c o p e r i t p r i n

l a p a r o t o m i e m e d i a n a s u p r a - o m b i l i c a l a s a u p r i n i n c i z i e o b l i c g , d e s c h i z a n d h i p o -

c h o n d n i l d r e p t .

D e s c o p e r i r e . A . L a p a r o t o m i e m e d i a n ä s u p r a - o m b i l i c a r á s a u p r i n

o b l i c a s u b c o s t a l a d r e a p t ä .

B . C a u t a r e a f i c a t u l u i . D a e l i n d e p a r t a m b u z e l e p l a g i i , p u n e m i n e v i -

d e n t a f i c a t u l .

D e s c o p e r i r e a c S i l o r b i l i a r e e x t r a - h e p a t i c a s i a h l a t u l u i l u i W i n s l o w

C o n s i d e r a t i t e n i t e o r e t i c e

i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . t . C a i l e b i l i a r e e x t r a - h e p a t i c e

s u n t c o m p u s e d i n t e u n c a n a l c o l e c t a r f o r m a t d i n u n i r e a c a n a l u l u i h e p a t i c c u

c a n a l u l c o t l e d o c

s i

d i n t e u n a p a r a t d i v e r t i c u l a r f o r m a t d i n v e z i c u l a b i l i a r à

s i

c a n a l u l c i s t i c .

2 . A p a r a t u l d i v e r t i c u l a r e s u p e r f i c i a l

s i

s i t u a t l a d r e a p t a , i a r

c a n a l u l h e p a t o - c a l e d o c e s t e p r o f u n d

s i a s e z a t p e u n j a m e d i a n a . D i n a c e s t e

c o n s i d e r a t i u n i s e v e d e c a

p r i m u l e m a i u s a r d e g g s i t p r i n t r ` o i n c i z i e o b l i c g , i a r

a l d o i l e a p r i n i n c i z i a i n b a i o n e t a a l u i K e h r ( v e z i p a g . 2 5 1 ) s a u p r i n t r ' o i n c i z i e

v e r t i c a l ä ( l a p a r o t o m i e m e d i a n g s u p r a - o m b i l i c a l d ) . 3 . P e n t r u d e s c o p e r i r e a v e z i c u l e i

b i l i a r e , n e s e r v i m d e r a p o r t u r i d e e i c u f a t a i n f e r i o a r a a f i c a t u l u i

s i d e s c o b i t u r a

c i s t i c a l , d e p e m a r g i n e a a n t e r i o a r ä a f i c a t u l u i ; p e n t r u d e s c o p e r i r e a c a n a l u l u i

c i s t i c , h e p a t i c s i c o l e d o c , " n e s e r v i m d e r a p o r t u r i l e l o r c u m i c u l e p i p r o o n , i n c a r e

s u n t c o n t i n u t e s i c u h i a t u l l u i W i n s l o w , a c a r u i E n d e d a n t e r i o a r a o f o r m e a z g .

D e s c o p e r i r e . A . L a p a r o t o m i e m e d i a n a s u p r a - o m b i l i c a l ä s a u m a i b i n e ,

i n c i z i a i n b a i o n e t a a l u i K e h r .

B . C d u t a r e a o r g a n e l o r . S e d e s c o p e r e m a i i n t a i v e z i c u l a b i l i a r à , s e r -

v i n d u - n e d e r e p e r u l f o r m a t d e s c o b i t u r a d e p e m a r g i n e a a n t e r i o a r ä

a

f i c a t u l u i .

D u p a c e a m g a s i t v e z i c u l à b i l i a r l , o u r m a r i m p ' a n à l a c a n a l u l c i s t i c ,

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2 5 3

p e c a r e - 1 p u t e m e x a m i n a i n t o a t ä i n t i n d e r e a . C a n a l u l c i s t i c n e c o n d u c e

l a m i c u l e p i p l o o n ; c ä u t ä m m a r g i n e a l i b e r ä a a c e s t u i a

i i m e d i a t i n d ä r ä t u l

e i , i n t r o d u c e m d e g e t u l i n h i a t u l l u i W i n s l o w . P e m a r g i n e a a n t e r i o a r ä

a h i a t u l u i ( m i c u l e p i p l o o n ) s e c t i o n ä m c u p r e c a u t i u n e p e r i t o n e u l

i a p o i

c u s o n d a c a n e l a t ä i z o l ä m c a n a l u l c o l e d o c d e v A n a p o r t ä s i d e a r t e r a l

h e p a t i c ä .

D e s c o p e r i r e a p a n c r e a s u l u i

1 a d u o d e n u l u i .

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e S i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . A t a t d u o d e n a l , c a t

s i p a n -

c r e a s u l a u o p o r t i u n e s u p r a - m e z o c o l i c a

s i u n a s u b m e z o c o l i c a .

2 . P o r t i u n e a

s u p r a - m e z o c o l i c ä f a c e p a r t e d i n b u r s a o m e n t a l a s i p e n t n i c a s à a j u n g e m l a e a ,

t r e b u e s a s e c t i o n a m l i g a m e n t u l g a s t r o - c o l i c , d e s c h i z a n d a c e a s t a b u r s a ; p o r t i u n e a

s u b m e z o c o l i c ä e s t e s i t u a t a

I n m a r e a c a v i t a t e p e r i t o n e a l a , f i i n d a c o p e r i t a d e

a n s e l e i n t e s t i n a l e

s i

m a r e l e e p i p l o o n , c a r e t r e b u e s c r i d i c a t e i n s u s p e n t r u a f a c e

d e s c o p e r i r e a .

3 . D i n p o r f i u n e a s u p r a - m e z o c o l i c d a p a n c r e a s u l u i f a c e p a r t e

j u r n d t a t e a s u p e r i o a r d s a u c e l e % a c a p u l u i

s i

c o r p u l l u i ; i a r r e s t u l c a p u l u i

a p a r t i n e p o r t i u n i i s u b m e z o c d l i c e . P o r t i u n e a i n t a i a a d u o d e n u l u i

s i j u m a t a t e d i n

a 2 - a , s u n t s u p r a - m e z o c o l i c e ; j u m d t a t e a i n f e r i o a r a a p o r t i u n i i a 2 - a , p o r t i u n e a

a 3 - a

s i

a 4 - a s u n t s u b m e z o c o l i c e .

D e s c o p e r i r e . A . L a p a r o t o r n i e m e d i a n ä s u p r a - o m b i l i c a l ä .

B . C d u t a r e a p a n c r e a s u l u i

a d t t o d e n u l t d .

i . P e n t r u a g ä s i p o r t i u n e a

s u p r a - m e z o c o l i c ä a o r g a n e l o r , s e i n d e p ä r t e a z á b i n e b u z e l e p l ä g i i , s e t i d i e d

s t o m a c u l i n s u s , s e t r a g e i n j o s

c o l o n u l t r a n s v e r s

i i n t r e a c e s t e d o u l

o r g a n e , s e i n c i z e a z I l i g a m e n t u l g a s t r o - c o l i c , d e - a - l u n g , u 1 c u r b e i m a r i a

s t o m a c u l u i . S e d e s c h i d e l a r g b u r s a o m e n t a l ä s i i n i n t e r i o r u l e i s e r e c u -

n o a s t e p a n c r e a s u l i d u o d e n u l ( p o r t i u n e a s u p r a - m e z o c o l i c ä . ) ; p e n t r u a l e

p u n e i n e v i d e n t à t r e b u e s á i n c i z ä m f o i t a p a r i e t a l ä a p e r i t o n e u l u i .

N o t a . A c e s t e o r g a n e m a i p o t f i g d s i t e

s i

p r i n s e c t i o n a r e a e p i p l o o n u l u i g a s t r o -

h e p a t i c s a u a m e z o c o l o n u l u i t r a n s v e r s . A c e s t e c a i s u n t i n s a n e p r a c t i c e , p e n t r u c a

p r i m a d e s c h i d e u n d r u m p r e a s t r a m t , i a r p r i n a d o u a s e l e z e a z a v a s e l e d i n

m e z o c a l o n .

2 . P o r t i u n e a s u b m e z o c o l i c à a p a n c r e a s u l u i

i d u o d e n u l u i s e d e s c o p e r e

m a i , u s o r . S e d e s c h i d e l a r g b u z e l e p l ä g i i a b d o m i n a l e , s e r i d i c I I n s u s

r n a r e l e e p i p l o o n , c o l o n u l t r a n s v e r s

i m e z o c o l o n u l t r a n s v e r s s i

s e

d ä i n

j o s s i l a s t â n g a a n s e l e i n t e s t i n u l u i s u b t i r e ; p r i n t r a n s p a r e n t a p e r i t o n e u l u i

p a r i e t a l , s e v e d e p o r t i u n e a s u b d u o d e n a l ä a p a n c r e a s u l u i s i a d u o d e n u l u i .

D e s c o p e r i r e a u n g h l u t u i d u o d e n o - j e j u n a l

1 a f o s e t e l o r d u o d e n a l e .


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . r . U l t i m a p o r t i u n e a d u o d e -

n u l u i ( p o r t i u n e a a s c e n d e n t a ) f a c e c u p r i m a p o r t i u n e a j e j u n u l u i u n u n g h i u ,

n u m i t u n g h i u l d u o d e n o - j e j u n a l ; a c e s t a e s i t u a t l a n i v e l u l p r i r n e i s a u a c e l e i d e

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2 5 4

a 2 - a v e r t e b r a l o m b a r a . . 2 . D e - a - l u n g u l p o r t i u n i i a s c e n d e n t e a d u o d e n u l u i , s e

g a s e s c c e l e c l o u d f o s e t e d u o d e n a l e ; i a r i n a p o i a u n g h i u l u i d u o d e n o - j e j u n a l , i n t r e

e l

s t

r a d a c i n a m e z o c o l o n u l u i , s e a f l a f o s e t a d u o d e n o - j e j u n a l a ( T . I o n e s c u ) .

D e s c o p e r i r e . A . L a p a r o t o m i e s u p r a - o m b i l i c a l ä .

E . C Z u t a r e a u n g h i u u i d u o d e n o - l e 1 t t n , a 1 § 1 a f o s e t e l o r d u o d e n a l e . C a s ä . '

g ä s i r n u n g h i u l d u o d e n o - j e j u n a l ,

r i d i c 6 m i n s u s c o l o n u l t r a n s v e r s c a

m a r e l e e p i p l o o n ; i m e r g e m c u m A n a i n p a r t e a s t a n g a a c o l o a n e i v e r t e b r a l e ,

l a d r e a p t a c o l o n u l u i d e s c e n d e n t , p r i n d e m o a n s ä d i n j e j u n , s i d e l a e a

u r m ä r i m i n s u s i n t e s t i n u l , p a n ä c e e l i s i s c h i m b ä d i r e c t i u n e a s i f o r m e a z I

c u d u o d e n u l u n g h i u l c d u t a t . D u p ä c e a m g ä s i t a c e s t u n g h i u , t r a g e m

j e j u n u l i n j o s í i n a i n t e s i c ä u t ä m p e f a t a p o s t e r i o a r à f o s e t a d u o d e n o -

j e j u n a l ä ( J n c o n s t a n t ä ) .

P e n t r u a d e s c o p e r i f o s e t e l e d u o d e n a l e , t r e b u e c a m a i i n t l i s ä : f i e v i -

d e n t i a t p o r t i u n e a a s c e n d e n t à a d u o d e n u l u i ; p e n t r u a c e a s t a c l A m l a o p a r t e

a n s e l e i n t e s t i n a l e ; i p l e c a n d d e l a u n g h i u l d u o d e n o - j e j u n a l i n j o s p e d u o d e n

p u n e m i n e v i d e n t ä u l t i m a p o r t i u n e a d u o d e n u l u i , i n a f a r a c ä r u i a g ä s i m

c e l e d o u ' l f o s e t e d u o d e n a l e ( c a n e s e p r i v e s c u n a p e a l t a ) .

D e s c o p e r i r e a c e c u l u i 0 a a p e n d i c e l u i c e c a l

C o n s i d e r a r i g n ; t e o r e t i c e

s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . C e c u l

s i

a p e n d i a e l e c e c a l s u n t

s i t u a t e i n f o s a i l i a c a d r e a p t a ; d e c i p u t e m d e s c o p e r i a c e s t e o r g a n e i n c i z a n d p e -

r e t e l e a b d o m i n a l l a a c e s t - n i v e l .

D e s c o p e r i r e . L a p a r o t o m i e i l i a c A c l r e a p t ä .

C a u t a r e a c e c u ' u i § i a a p e n d i c e l u i . I n d e p ä r t ä m b u z e l e p l ä g i i

i a p o i

i n t r o d u o e m m â n a i n a b d o m e n , i n f o s a i l i a c á d r e a p t ä i p r i n d e m c e c u l .

D a c I n u - 1 g ä s i m i r n e d i a t m e r g e m c u m á n a m a i s u s d e a s u p r a f o s e i i l i a o e ,

d e - a - l u n g u l f e t e i p r o f u n d e a p e r e t e l u i a b d o m i n a l a n t e r o - l a t e r a l s i i n d r e p -

t â n d u - n e c A t r e c o l o a n a v e r t e b r a l ä , p r i n d e m c o l o n u l a s o e n d e n t ; p e n t r a

a d a d e c e c , u r m ä r i m a c u m c o l o n a l a s c e n d e n t i n j o s . I n p a r t e a i n t e r n ä

a o e c u l u i r e c u n o a t e m u n g h i u l i l e o c e c a l

i a p o i a p e n d i o e l e c a u n c o r d o n

s u b t i r e s i t u a t l a 2 - 3 c m s u b u n g h i u l i l e o - c e c a l .

D e s c o p e r i r e a c o l o n u l u i a s c e n d e n t s i a c o l o n u l u i d e s c e n d e n t

C o n s i d e r a f i u m t e o r e t i c e


t . A c e s t e p o r t i u n i a l e c o l o -

n u l u i o c u p a c e l e d o u à f o s e l o m b a r e ( s t a n g a

s i

d r e a p t i ) ; e l e s u n t I n r a p o r t

i n a i n t e c u p e r e t e l e a b d o m i n a l a n t e r i o r , d e c a r e s u m s e p a r a t e p r i n a n s e l e i n t e s t i -

n a l e s i

( u n e o r i ) m a r e l e e p i p l o o n . 2 . D e s c o p e t r i r e a l o r s e f a c e l a f e l , n u m a i c a l e a

d e a c c e s v a r i a z . f i d u p d p o r t i u n e a e ä u t a t ä ( d r e a p t a p e n t r u c o l o n u l a s c e n d e n t

s i

s t ä n g a p e n t r u c e l d e s c e n d e n t ) .

D e s c o p e r i r e . L a p a r o t o m i e l a t e r a r a ' ( d r e a p t à s a u s t a n g à ) .

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2 5 5

C a u t a r e a c o l o n u l u i a s c e n d e n t

i a G e l i d d , e s c e n d e n t . D e s f a o e m l a r g

p l a g a § i . r i d i c a m m a r e l e e p i p l o o n ; a p o í d a m t r i t e ° p a r t e a n s e l e i n t e s t i -

n u l u i s u b t i r e § i . c a u t a m c o l o n u l a s c e n d e n t l a d r e a p t a § i c e l d e s c e n d e n t

l a s t ä n g a . ( P e n t r u a g ä s i o r g a n u l m a i u p r p l e e d i n c u d e g e t u l d e l a b u z a

e x t e r n a a p l a g i i

i m e r g e m p e f a t a p r o f u n d a a p e r e t e l u i a b d o m i n a l ,

d i n a f a r a i n a u n t r u p A n a c e I I p r i n d e m . )

D e s c o p e r i r e a c o l o n u l u i i l e o - p e l v i a n


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . t . A c e s t s e g m e n t a l c o l o n u l u i

a r e d o u a p o r t i u n i : u n a i l i a c a

s i

a l t a p e l v i a n a . P o r t i u n e a i l i a c ä e s i t u a t a i n f o s a

i l i a c a s t a n g a , i n u n g h i u l f o r m a t d e p e r e t e l e a b d o m i n a l

s i

f o s a i l i a c a . P o r t i u n e a

p e l v i a n a e s i t u a t a i n b a s i n

s i

c o n t i n u a p o r t i u n e a

e l s e t e r m i n i " ' l a n i v e l u l

c e l e i d e a 3 - a v e r t e b r a s a e r a t a , u n d e i n c e p e r e c t a l .

D e s c o p e r i r e . L a p a r o t o r n i e p r i n i n c i z i e i l i a c à s t A n g a .

C a u t a r e a o r g a n u l u i . M e r g e m i n u n g h i u l f o r m a t d e p e r e t e l e a b d o m i n a l

§ i . f o s a i l i a c ä § i & j a r p o r t i u n e a i l i a c a ; u r m a r i n d u - o i n j o s , d e s c o p e r i m

§ i . p o r t i u n e a p e l v i a n a .

A c e a s t a d i n u r r n a s e m a í p o a t e g a s i o d a t a c u

r e c t u l , d u p a c e a m f ä c u t l a p a r o t o n i a m e d i a n a s u b - o m b i l i c a l a .

D e s c o p e r i r e a c o l o n u l u i t r a n s v e r s

C o n s i c l e r a t i r m i t e o r e t i c e

s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . C o l o n u l t r a n s v e r s e s t e a d o u a

p o r t i u n e a c o l o n u l u i , e l e s i t u a t s u b s t o m a c , d e c a r e e l e g a t p r i n e p i p l o o n u l

g a s t r o - c o l i c . P e m a r g i n e a l u i a n t e r i o a r a s e i n s e r a m a r e l e e p i p l o o n .

D e s c o p e r i r e . L a p a r o t o m i e m e d i a n a s u p r a , o m b i l i c a l ä .

C i t u t a r e a o r g a n u f u i . S c i n d e p ä r t e a z a b u z e l e p l a g i i . § i . a p o i s e c a u t a

m a x e l e e p i p l o o n , p e c a r e - 1 u r m a r i m i n s u s p â n d l a i n s e r t h m e a l u í p e

c o l o n u l t r a n s v e r s , d e s c o p e r i n d a s t f e l a c e s t o r g a n .

D e s c o p e r i r e a r e c t u l u i p e c a l e a b d o r n i n a l d


s i

c o n c l u z i a n i p r a c t i c e .

r . R e c t u l i n c e p e l a n i v e l u l

c e l e i d e a 3 - a v e r t e b r a s a c r a t a , u n d e c o n t i n u a c o l o n u l i l i o - p e l v i a n . 2 . C e a m a i

m a r e p a r t e a r e c t u l u i e s t e s i r u a t a i n e x c a v a t i a p e l v i a n a , a v a n d o f a t a e x t r a -

p e r i t o n e a l a ( v e z i d e s c o p e r i r e a p e c a l e s a c r a t a ) ,

s i

p e c e l e l a l t e a c o p e r i t e d e p e r i -

t o n e u . ( S e r o a s a f o r m e a z a i n a i n t e f u n d u l d e s a c a l l u i D o u g l a _ s ) .

L a p a r o t o m i e m e d i a n a s u b o m b i l i c a l a .

C l i u t a r e a r e c t u l u i . D u p a c e b u z e l e p l a g i i a u f o s t l a r g d e s c h i s e , c a u t a m

i n f o s a i l i a c a s t â n g a c o l o n u l i l e o - p e l v i a n , p e c a r e - 1 u r m a r i m d e s u s i n

j o s p á n a i n n i v e l u l r e c t u l u i .

D e s c o p e r i r e a u t e r u l u l , a l i g a m e n t u l u i l a r g s l a a n e x e l o r


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . U t e r t i

s i

l i g a m e n t e l e l a r g i

s u n t s i t u a t e i n

e x c a v a t i u n e a p e l v i a n a , p e c a r e o i m p a r t e i n d o u a c a v i t ä t i :

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2 5 6

c a v u m p r e - u t e r i n s i c a v u m r e t r o - u t e r i n .

z . I n l i g a m e n t e l e l a r g i s e g á s e s c t r e i

p r e e m i n e n t e c u n o s c u t e s u b n u m e l e d e a r i p i o a r e ; i n a r i p i o a r a s u p e r i o a r A s e a f l A

t r o m p a , i n c e a p o s t e r i o a r à o v a r u l C u l i g a m e n t e l e l u i , i a r I n c e a a n t e r i o a r ä

l i g a m e n t u l r o t u n d .

3 .

P o r t i u n e a s u p e r i o a r A a l i g a m e n t u l u i l a r g ( m e z o s a l p i n x ) ,

c u p r i n s A i n t r e a r i p i o a r a s u p e r i o a r d s i c e a p o s t e r i o a r ä , e s t e f o a r t e s u b t i r e s i c a d e

i n a p o i ( i n m o d n o r m a l ) , I n c a v u m r e t r o - u t e r i n , a c o p e r i n d o v a r u l . D e a c i s e

d e d u c e , c à l a d e s c h i d o r e a a b d o m e n u l u i , o v a r u l n u e s t e v i z i b i l , f i i n d a c o p e r i t d e

t r o m p d s i d e m e z o s a l p i n x .

4 .

P a t a e x t e r n A a o v a r u l u i e s t e I n r a p o r t c u p e r e t e l e

l a t e r a l a l e x c a v a t i u n i i , l a n i v e l u l f o s e i o v a r i e n e ( p a g .

1 1 4 ) ,

p e c a r e o a c o p e r e ;

s p r e a p u n e i n e v i d e n t à a c e a s t ä f o s e t ä t r e b u e s A r i d i c a m o v a r u l s i m e z o s a l p i n x u l .

D e s c o p e r i n l . L a p a r c t o m i e m e d i a n ä s u b o m b i l i c a l à .

C i t u t a r e a o r g a n e l o r . S e d e p ä r t e a z á b i n e b u z e l e p l g i ì

ì s e t r a g i n s u s

a n s e l e i n t e s t i n a l e . O p e r a t o r u l i n t r o d u c e m â n ä i n p l a g à , e x a m i n e a z à

b a s i n u l

i r e c u n o a s t e u t e r u l d u p ä . ' f o r m a s i c o n s i s t e n t a l u i ; p e p d r t i l e

l u i l a t e r a l e s e v ä l d l i g a m e n t e l e l a r g i .

P e n t r u a g á s i

i c e l e l a l t e o r g a n e , a j u t o r u l t r a g e u t e r u l i n t r ' o p a r t e , i a r

o p e r a t o r u l i n t i n d e l i g a m e n t u l l a r g , c ä r u i a I i d e o s e b e . s t e c e l e d o u ä p ä r t i

c o n s t i t u t i v e : m e z o s a l p i n x u l

i m e z o m e t r i u m . P e f a t a a n t e r i o a r ä s e r e . c u -

n o a s t e l i g a m e n t u l r o t u n d ; i a r p e m a r g i n e a s u p e r i o a r ä t r o m p a . T r o m p a

n e c o n d u c e l a o v a r , d a c ä m e r g e m d e - a - l u n g u l e i , d i n ä u n t r u i n a f a r á i , i a r

c l u p ä c e r i d i c á l m

i o v a r u l p u t e m v e d e a f o s a ° v a r i a r á : p e p e r e t e l e l a t e r a l .

N o t a . C u a c e a s t ä o c a z i u n e , p u t e m r e c u n o a s t e v e z i c a s i f u n d u l d e s a c r e t r o -

v e z i c a l ( v e z i c o - u t e r i n ) ; r e c t u l s i f u n d u l d e s a c p r e - r e c t a l ( r e c t o - u t e r i n ) a l l u i

D o u g l a . R i d i c A n d u t e r u l i n s u s , p u t e m p a l p a v a g i n u l p r i n a c e s t f u n d d e s a c .

D e s c o p e r i r e a a r t e r e l o r ¡ H a c e : p r i m i t i v a ' , i n t e r n a ' ; I e x i e r n 5

C o r i s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e

s i c o n c l u z i a n i p r a c t i c e ( p a g .

2 4 4 ) .

D e s c o p e r i r e . L a p a r o t o m i a s e f a o e p r i n t e o i n c i z i e , c a r e p l e a c ä l a 5 c m

i n a f a r a o m b i l i c u l u i ( i m e d i a t i n a f a r a t e o e i d r e p t u l u i ) s i s e t e r m i n ä l a 2 .

d e g e t e d e a s u p r a a r c a d e i c r u r a l e . S e t a i c t o t i m u s c h i i a b d o m i n a l i .

C u t a r e a v a s e l o r . D e p ä r e d m b i n e b u z e l e p l à g ä i d ä r n l a o p a r t e a n s c l e

i n t e s t i n a l e , a p o i m e r g e m c u d . e g e t u l l a n i v e l u l u n g h i u l u i s a c r o - v e r t e b r a l ,

u n d e r e c u n o a s t e m t r u n c h i u l v o l u m i n o s a l a r t e r e i i l i a c e p r i m i t i v e i n s o t i t

d e v e n a c u a o e l a s i n u m e . I n p a r t e a i n f e r i o a r à a c e a s t ä a r t e r ä e s t e i n c r u c i -

s a t ä d e u r e t e r s i d e v a s e l e o v a r i e n e . S e c t i o n ä m p e r i t o n e u l l a n i v e l u l

a r t e r e i s i o i z o l ä m d e c e l e l a l t e o r g a n e .

D u p à o e a m d e s c o p e r i t i l i a c a p r i m i t i v ä , o u r m ä r i m i n j o s p á r i ä l a

b i f u r c a r e a e i , p u t â n d i z o l a f i e c a r e d i n c e l e d o u ä r a m u r i : i l i a c a i n t e r n ä

s i i l i a c a e x t e r n ä .

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2 5 7

D e s c o p e r i r e a v a s e l o r o v a r i e n e


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . D u p a c e a u i n c r u c i s a t i n

u n g h i u a s c u t i t v a s e l e i l i a c e e x t e r n e , v a s e l e o v a r i e n e p a t r u n d i n l i g a m e n t u l l a r g ,

l a u n i r e a p o r t i u n i i l u i f i x e ( m e z o m e t r i u m ) c u p o r t i u n e a m o b i l a ( m e z o s a l p i n x ) .

E l e s u n t c u p r i n s e i n i n t e r i o r u l l i g a m e n t u l u i s u s p e n s o r i m p r e u n ä

c u n u m e r o a s e

f i b r e m u s c u l a r e

s i t e s u t

D e s c o p e r i r e . L a p a r o t o m i e m e d i a n ä s u b o m b i l i c a l ä .

C d o t a r e a v a s e l o r . C ä u t à m u t e r u l

i l i g a m e n t u l ( v e z i m a i s u s ) , a p o i

p e m a r g i n e a e x t e r n ä a a o e s t u i d i n u r m ä r e c u n o w e m l i m i t a i n t r e c e l e

d o u l p o r t i u n i ( m e z o s a l p i n x § i . m e z o m e t r i u m ) § i . l i g a m e n t u l l o m b o o v a r i a n

( s u s p e n s o r ) p e c a r e - I i n c i z ä m ; p r i n t r e e l e m e n t e l e c e - 1 f o r m e a z ä , g ä s i m

v a s e l e o v a r i e n e § i . l e i z o l I m .

D e s c o p e r i r e a a r f e r e i u t e r i n e


s i


1 .

A r t e r a u t e r i n a n a s t e d i n

h i p o g a s t r i c a , m e r g e p e p e r e t e l e l a t e r a l a l e x c a v a t i u n i i p e l v i a n e p a n a l a s p i n a

s c i a t i c a ; a p o i

i s i

s c h i m b a d i r e c t i u n e a p a t r u n z a n d i n l i g a m e n t u l l a r g

s i

m e r g e

s p r e u t e r . L a a c e s t n i v e l , a r t e r a u t e r i n a f o r m e a z a o c r o s ä s i

a p o i s e r i d i c a i n

s u s , d e - a - l u n g u l m a r g i n i i l a t e r a l e a u t e r u l u i , p a n a l a b a z a l u i . A r t e r a u t e r i n a

p o a t e f i d e s c o p e r i t a i n p o r t i u n e a p a r i e t a l a

s i

i n p o r t i u n e a l i g a m e n t o a s d .

2 . I n

p r i m a p o r t i u n e a r t e r a s t r a b a t e f o s a o v a r i a n a , f i i n d a c o p e r i t a d e p e r i t o n e u ( s u b -

p e r i t o n e a l a ) ; p e n t r u a p u n e i n e v i d e n t a f o s a o v a r i a n a t r e b u e s a r i d i c a m o v a r u l

$ i m e z o s a l p i n x u l . L a a c e s t n i v e l a r t e r a e s t e s i t u a t a i n a i n t e a u r e t e r u l u i , c a r e p r i n

p r o e m i n e n t a l u i f o r n l e a z a u n r e p e r p r i n c i p a l i n t i m p u l d e s c o p e r i r i i . 3 . I n p o r -

t i u n e a i n t r a - l i g a m e n t a r d , a r t e r a u t e r i n a e a s e z a t a i n t r e c e l e d o u à f o i t e

a l e

l i g a m e n t u l u i , f i i n d a p l i c a t a p e f o i t a l u i p o s t e r i o a r d ; s e i n t e l e g e c ä p e n t r u a o

d e s c o p e r i t r e b w e s i t p a t r u n d e m i n t r o a c e s t e a .


I . I n p o r t i u n e a p a r i e t a l d ( f o s a o v a r i a n ä . ) . L a p a r o t o m i e

m e d i a n ä s u b o m b i l i c a l ä .

C 4 n t a r e a a r t e r e i . D e s c o p e r i m u t e r u l ( v e z i m a i s u s ) , i a r a j u t o r u l 1 1

t r a g e i n j o s § i . i n a i n t e ; a p o i r i d i c A m m e z o s a l p i n x u l

i o d a t ä c u e l o v a r u l

§ i . i l c l A l m i n a i n t e . P e p e r e t e l e p e l v i a n p u t e m r e c u n o a t e f o s e t a o v a r i a n ä ,

l a n i v e l u l C A r u i a s e v e d e p r o e m i n e n t a u r e t e r u l u i . P e m a r g i n e a a n t e r i o a r à

a a o e s t u i a s e i n c i z e a z ä . p e r i t o n e u l § i . i n d e p A r t â n d b u z a a n t e r i o a r ä a i n -

c i z i u n i i , g ä s i m a r t e r a i n a i n t e a u r e t e r u l u i . ( G e v a m a i j o s s e p o n t e c l e s c o p e r i

a r t e r a o m b i l i c a l ä . )

I n p o r t i g n e a i n t r a - l i g a m e n t a r e t . L a p a r o t o m i e m e d i a n ä s u b o m b i l i c a l ä .

C d u t a r e a a r t e r e i . D u p l c e r e c u n o a § t e m u t e r u l , a j u t o r u l I l t r a g e i n s u s

i n a p o i , i m p r e u n ä c u l i g a m e n t u l l a r g . P e L o s a n t e r i o a r à a a c e s t u i a r e -

c u n o w e m l i g a m e n t u l r o t u n d ( a r i p i o a r a a n t r i o a r ä ) . I m e d i a t d e a s u p r a

l u i , f a c e m o i n c i z i e t r a n s v e r s a l : A ,

s e c t i o n â n d n u m a i f o i t a a n t e r i o a r ä . a


1 7

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2 5 8

l i g a m e n t u l u i l a r g

i c u d e g e t e l e o d e s l i p i m d e p e o e a p o s t e r i o a r à ,

l a b a z a l i g a m e n t u l u i l a r g . A i c i , i n t e s u t u l c e l u l o - m u s c u l a r , e a u t I m a r t e r a

m a i p r o f u n d g ä s i m u r e t e r u l .

D E S C O P E R I R I L E P E C A L E P E R I N E A L A

P e n t r u t o a t e d e s o o p e r i r i l e f ä c u t e

p e

c a l e p e r i n e a l ä . , c a d a v r u l t r e b u e

p u s i n p o z i t i a t a l i e i p e r i n e a l e ( p a g . 9 7 ) .

D e s c o p e r i r e a a r t e r e i

i n e r v u l u l r u 0 n o s i n t e r n p r i n f o s a i s c h i o - r e c t a N


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . A r t e r a r u s i n o a s g . i n t e r n A

( r a m u r à d i n h i p o g a s t r i e á ) i e s e d i n b a s i n p r i n p a r t e a i n f e r i o a r ä . a m a r e i s c o b i t u r i

s c i a t i c a , s u b p i r a m i d a l , o c o l e s t e p r i n s p i n a s c i a t i e á

s i

i n t r a i n f o s a i s c h i o - r e c t a l i a

p r i n m i c a s c o b i t u r a s c i a t i c d . A r t e r a e s t e a s e z a t d p e p e r e t e t l e e x t e r n a l f o s e i i s c h i o -

r e c t a l e , f o r m a t d e o b t u r a t o r u l i n t e r n l a o p r o f u n z i m e d e 4 c m ; e a e s t e a c o p e r i t i l

d e o f o i t à a p o n e v r o t i c A . 2 . N e r v u l r u s i n o s i n t e r n a r e a c e l a s i d r u m S i

a c e l e a . s i

r a p o r t u r i . 3 . P a t r u n z a n d i n f o s a i s c h i o - x e c t a l a v a t r e b u i d e c i , s ä " g a s i m n e a p a r a t

a c e s t e e l e m e n t e , d a c a " l e c g u t a ' m l a l o c u l c u v i e n i t .

D e s c o p e r i r e . E x p l o r a r e . S e e x p l o r e a z ä i i s c h i o n u l

i a n u s u l , s t a b i l i n d

a s t f e l l i m i t a e x t e r i o a r à a f o s e i i s c h i o - r e c t a l e .

I n c i z i u n e a m e r g e i n g u n t r u l i s c h i o n u l u i ( i n t r e e l s i a n u s ) , d i n a i n t e i n a p o i ,

p e o l u n g i m e d e 6 c m .


i p à -

t r u n d e m i n g r ä i s i m e a f o s e i i s c h i o - r e c t a l e .

C a u t a r e a a r t e r e i

n e r v u l u i . R e o u n o a s t e m f e s i e r u l m a n e , i n p a r t e a

p o s t e r i o a r l a p l ä g i i

i

I I t r a g e m i n a p o i , c u u n d e p ä r t ä l t o r ; a p o i p à -

t r u n d e m , c u s o n d a c a n e l a t à , i n f o s á s i p e p e r e t e l e e i e x t e r n , l a o a d A n c i m e

d e 4 c m , r u p e m a p o n e v r o z a o b t u r a t o r u l u i i n t e r n ; a p l i c a t e p e a o e s t

m u s c h i u , v o m g ä i s i e l e m e n t e l e c ä . u t a t e .

D e s c o p e r i r e a p r o s t a t e i $ i a v e z l c u l e l o r s e m i n a l e

C o n s i d e r a z u n i t e o r e t i c e

s i


s . P e c a l e p e r i n e a l a p u t e m

d e s c o p e r i f a t a p o s t e r i o a r ä a p r o s t a t e i , a d i c i d a c e a c a r i e v i n e i n r a p o r t C u r e c t u l ,

c a ' c i i n t r e a c e s t e d o u . à o r g a n e e x I s t à s p a t i u l p r e - r e c t a l ( z o n a d e c o l a b i l a ) , i n c a r e

s e p o a t e p ä t r u n d e c u m u l t à u s u r i n t à ' ; t o a t a g r e u t a t e a e s t e s s . á

a j u n g e m p à n 4 l a

a c e r m s p a t i u . 2 . V A r f u l p r o s t a t e i r e p a u z e a z à p e d i a f r a g m u l u r o - g e n i t a l , i n c a r e

s e g a s e s t e m u s c h i u l t r a n s v e r s p r o f u n d ; d e l a a c e s t m u s c h i u p l e a c a f i b r e c a r e s e

d u c 1 1 r e c t f o r m a n d m u s c h i u l r e c t o - u r e t r a l ; m u s c h i u i l r e c t o - u r e t r a l i n c h i d e i n

j o s s p a t i u l p r e - r e c t a l

s i

s e i n t e l e g e e à n u v o m p u t e a p ' á t r u n d e I n e l , p a . n b i c e n u

v o m t d i a m u s c h i u l . 3 . D e d e s u b t u l m u s c h i u l u i r e c t o - u r e t r a l s e g à ' s e s t e t r i u r i g h i u l

r e c t o - u r e t r a t l , l i m i t a t i n a i n t e d e b u l b u l u r e t r e i , i a x i n a p o i d e r e c t ; a r i a a c e s t u i

t r i u n g h i u e s t e f o r m a t d e r a f e u l a n o - b u l b a r , l o c u l d e i n t A l n i r e a f i b t r e l o r c a r e v i n

d e l a m u s c h i i i n v e c i n a t i ( s f i n c t e r n 1 a n a l , t r a n s v e r s s i

b u l b o - c a v e m o s ) . D i n c e l e

s p u s e , d e d u c e m , c a ' p e n t r u a a j u n g e l a s p a t i u l p e e - r e c t a l a v e m d e s e c t i o n a t & L A . '

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2 5 9

o b s t a c o l e , a d i c a d u p ä c e a m i n c i z a t p i e l e a , t r e b u e s á t ä i e m r a f e u l a n o - b u l b a r

a p o i m u s c h i u l r e c t o - u r e t r a l .

4 . D e a s u p r a p r o s t a t e i s e g ä s e s c v e z i c u l e l e s e m i n a l e

s i

a m p u l e l e c a n a l e l o r d e f e r e n t e ; a c e s e e a p o t f i d e s c o p e r i t e o d a t d c u p r o s t a t a .

D e s c o p e r i r e . E x p l o r a r e . S e e x p l o r e a z I b u l b u l u r e t r e i , a n u s u l s i c e l e

d o u ä t u b e r o z i t ä t i i s c h i a t i o e .

f r i c i z i u n e a e s t e c u r b à c u c o n c a v i t a t e a p o s t e r i o a r ä ; e a m e r g e d e l a o

t u b e r o z i t a t e i s c h i a t i e l l a c e a d i n p a r t e a o p u s ä , t r e c â n d l a 3 c m i n a i n t e a

a n u s u l u i .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r s u p e r f i c i a l e . T ä i e m p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b -

c u t a n a t , p a n k c e d ä m d e r a f e u l a n o b u l b a r , p e c a r e s e v e d e t e r m i n a t i a

m u s c b i u l u i b u l b o - c a v e m o s .

S e c f i u n e a r a f e u l u i a n o - b u l b a r . P r i n d e m a c e s t r e f e u c u p e n s a i t i t r a g e m

i n a i n t e , a p o i 1 1 s e c t i o n ä m t r a n s v e r s a l ; i n d e p ä r t ä ' m b u z e l e

p u n e m i n e v i d e n t l t r i u n g h i u l r e c t o - b u l b a r , s e p a r a n d b u l b u l d e r e c t ( c u

u n i n s t r u m e n t b o n t ) p a n ä c e d ä m d e m u s c h i u l r e c t o - u r e t r a l .

-

S e c t i u n e a m u , s c h i u l u i r e c t o - u r e t r a l . D a c ä t r a g e m b u l b u l i n a i n t e n e a p a r e

m - u s c h i u l r e c t o - u r e t r a l i n t i n s c a o b a n d e l e t à . S e c t i o n a n d u 4 a p r o a p e d e

u r e t r à ( p e n t r u a n u t ä i a r e c t u l ) , i n t r ä m i n s p a t i u l p r e - r e c t a l .

C d u i a r e a p r o s t a t e i . P ä t r u n d e m i n s p a t i u l p r e - r e c t a l , n w n i t

i d e c o l a b i l

p e n t r u c ä c e l e d o u ' l o r g a n e ( r e c t u l s i p r o s t a t a ) s e p o t i n d e p ä r t a c u m u l t à

u . , u r i n t ä ; s e p a r ä m c u d e g e t e l e a c e s t e o r g a n e , c a t m a i s u s p o s i b i l

i g ä s i r n

i n a i n t e p r o s t a t a

i u r e t r a , i a r i n a p o i r e c t u l . V e z i c u l e l e s e m i n a l e s e s i m t

d e a s u p r a p r o s t a t e i .

D c s c o p e r i r e a m u K h i l o r r i d i c d t o r i a n a l i . O d a t ä c u d e s c o p e r i r e a p r o s t a t e i s e

p u n e i n e v i d e n t ä

s i

m a r g i n e a i n f l e r i o a r ä ( i n t e r n a ) a m u s c h i l o r r i d i c á t o r i . P e n t r u

a p u n e a c e s t i m u s c h i , m a i u s o r e v i d e n t d , t r a g e m r e c t u l i n a p o i

i e i n e a p a r

c a n i s t e c o r d o a n e a n t e r o - p o s t e r i o a r e , p e c a r e l e i z o l à m c u d e g e t u l .

D e s c o p e r i r e a u r e t t e i l a 1 3 5 r b a t

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e 5 i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e .

r . L a b ä r b a t , u r e t r a e s t e f o r -

m a t a d i n t r e i p o r t i u n i : u r e t r a p r o s t a t i c a , u r e t r a m e m b r a n o a s a

s i u r e t r a s p o n -

g i o a s a .

2 . D e s c o p e r i r e a p r i m e l o r d o u a p o r t i u n i , s e f a c e d u p a c e a m g ä s i t p r o -

s c a t a

s i

a m s e c t i o n a t - o p e f a t a e i p o s t e r i o a r ä ; a c u m n e v o m o c u p a n u m a i d e

d e s c o p e r i r e a p o r t i u n i i s p o n g i o a s e .

A c e a s t a e s t e c o n t i n u t ä . ' i n c o r p u l s p o n g - i o s ,

c a r e e s t e a c o p e r i t d e p l a n u r i l e s u p e r f i c i a l e a l e p e r i n e u l u i ( p i e l e , t e s u t c e l u l a r ,

a p o n e v r o z 6 s u p e r f i c i a l à s i

m u s c h i u l b u l b o - c a v e m o s ) .

D e s c o p e r i r e a p o r f i u n i i s p o n g i o a s e . E x p l o r a r e . S e e x a m i n e a z A b u l b u l ,

o r i f i c i u l a n a l s i b u r s e l e .

I n c i z i u n e a a r e 5 c m l u n g i m e s i m e r g e p e l i n i a m e d i a n ä d e l a a n u s l a

b u r s e .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , d a r t o s u l

1 7 °

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2 6 o

p e r i n e a l § i . a p o n e v r o z a s u p e r f i c i a l . ; s u b a p o n e v r o z a g a s i m m u s c h i i b u l b o -

c a v e r n o s i , I i s e c t i o n a m p e U n í a m e d i a n a § i . d e p a r t a n d u - i v e d e m s u b e i

b u l b u l u r e t r e i , p e c a r e - 1 r e c u n o a s t e m d u p a c o l o a r e a n e a g r a v i o l a c e e .

C i i u t a r e a u r e t r e i . S e c t i o n a ' m b u l b u l u r e t r e i p e u n j a m e d i a r a

i p u n e m

I n e v i d e n t a s u p r a f a t a i n t e r i o a r a a l u i . ( I n c h i r u r g i e s e c t i u n e a b u l b u l u i

s e f a c e p e o s o n d ä c a n e l a t a i n t r o c l u s a i n u r e t r a . )

D e s c o p e r i r e a t e s t i c u l u l u i

s i

a e p i d i d i m u l u i


c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . E p i d i d i m u l

s i

t e s t i c u l u l s e

a f l a a c o p e r i t e d e p l a n u r i l e a a r o r t o t a l i t a t e f o r m e a z a b u r s e l e ( p i e l e a , d a r t o s u l ,

c e l u l o a s a , c r e m a s t e r u l , f i b r o a s a s i v a g i n a l a ) s i

s e i n t e l e g e c à a c e s t e p l a n u r i t r e -

b u e s c s e c t i o n a t e , p e n t r u a d e s c o p e r i o r g a n e l e .

D e s c o p e r i r e . E x p l o r a r e . S e e x p l o r e a z ä . t e s t i c u l u l § i . e p i d i d i m u l

i a p o i

p r i n z a n d i n t r e d e g e t e b u r s e l e , i n t i n d e m p i e l e a d e p e m a r g i n e a a n t e r i o a r á

a t e s t i c u l u l u i .

I n c i z i u n e a e s t e v e r t i c a l a , m e r g a n d d e - a - l u n g u l m a r g i n l i a n t e r i o a r e a

t e s t i c u l u l u i .

S e c f i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a í d a r t o s u l .

E x t r a c t i a t e s t i c u l u l u i . D u p ä c e a m a j u n s l a c e l u l o a s a , o d i s o c i e r p c u u n

i n s t r u m e n t b o n t i p u t e m e n u c l e a t e s t i c u l u l , i m p r e u n a c u

i n v e l i t i n c e l e l a l t e m e m b r a n e .

C l i u t a r e a t e s t i c u l u l u i . P e m a r g i n e a a n t e r i o a r a a t e s t i c u l u l u i s e t a i e

f i b r o a s a i v a g i n a l a , e v i d e n t i i n d o r g a n u l .

D e s c o p e r l r e a m u s c h i l o r r i d l c A t o r i l a f e m e i e



1 . D u r a c e a u o c o l i t v a g i n u l

s i

u r e t r a , a c e s t i m u s c h i s e a p r o p i e u n u l d e a l t u l , o c u p A n d s p a t i u l c u p r i n s i n t r e

r e c t $ i v a g i n ; a p o i r r e c p e p g r t i l e l a t e r a l e a l e r e c t u l u i .

2 . I n s p a t i u l d i n t r e r e c t

s i

v a g i n , s u b m u s c h i i r i d i c k o r i s e a f l a r a f e u l a n o - b u l b a r ( c e n t r u l t e n d i n o s ) , p e

c a r e t r e b u e s e c t i o n a m p e n t r u a , a j u n g e l a a c e s t i m u s c h i .

3 . R a f e u d a n o -

b u d b a r o c u p a a r i a t r i u n g h i u l u i r e c t o - v a g i n a l , i n c a r e t r e b u e s a p a t r u n d e m p e n t r u

a d e s c o p e r i m u s c h i i r i d i c a o r i .

D e s c o p e r i r e . E x p l o r a r e . S e e x a m i n e a z ä f u r c u l i t a s i s e p a l p e a z a d e s p a r -

t i t o a r e a r e c t o - v a g i n a l : a .

I n c i z i a e s t e c u r b a , c a c o . n c a v i t a t e a i n a i n t e , s i e d u s k ' l a l i m i t a d i n t r e

p i e l e , p e r i n e a l ä . § i . m u c o a s a v a g i n a l a , a j u n g a n d p a n a l a n i v e l u l b u z e l o r

m i c i .

P d , t r u n d e r e a i n h i u n g h i u l r a g i v o - r e c t a l . D u p . à c e a m t a i a t p i e l e a ,

s e c -

t i o n a m

i r a f e u l a n o - b u l b a r , p a t r u n z a n d i n s p a t i u l d i n t r e r e c t

i v a g i n

( t r i u n g h i u l r e c t o - v a g i n a l ) ; p e n t r u a n u p a t r u n d e i n r e c t ,

e b i n e s a p r o -

c e c i a m c a i n c h i r u r g i e , a d i c a s ä i n t r o d u c e m d e g e t u l ( p r o t e j a t d e

o i n -

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2 6 1

v e l i t o a r e )

n r e c t , p e n t r u c a n o r i o e m o m e n t , s g n e p u t e m d a s e a m a

d e s i t u a t i a l u i .

A c u . m d e s l i p i m r e c t u l d e v a g i n , c g . c i i n t r e a c e s t e d o u g o r g a n e s

a f i g

u n t e s u t c e l u l a r l a x .

C a u t a r e a m u 3 c c h i o r . T r ä g á n d r e c t a l i n a p o i , n e a p a r m u s c h i i r i d i c g t o r i

( m a r g i n e a i n f e r i o a r g ) , c a n i s t e c o r d o a n e a n t e r o - p o s t e r i o a r e .

S ° M E M B R U L S U P E R I O R

V A S E

V a n a m e d i a n a b a z i l i c a * 1 v a n a m e d i a n a c e f a l i c a



t . A c e s t e d o u g v i n e n a s c d i n

b i f u r c a r e a v i n e i m e d i a n e , p u t i n d e d e s u b t u l p l i c e i c o t u l u i . 2 . E l e s u n t s i t u a t e i n

t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t .

3 . T r a i e c t u l l o r e s t e o b l i c a s c e n d e n t

s i

r a s p u n d e

s a n t u l u i b i c i p i t a l i n t e r n , p e n t r u m e d i a n a b a z i l i c a

s i

s a n t u l u i b i c i p i t a l e x t e r n

p e n t r u c e a c e f a l i c a .

4 . V a n a m e d i a n a b a z i l i c a e s t e m a i v o l u m i n o a s a s i

m a i

s u p e r f i c i a l a s i c a a t a r e m u l t m a i u s o r d e d e s c o p e r i t ; e a e i n s o t i t a d e n e r v u l

b r a c h i a l c u t a n a t i n t e r n .

5 . V a n a m e d i a n a c e f a l i c a s e & e s t e m a i g r e u , c a c i p e

r a n g a c a e s t e m a i s u b t i r e

s i

m a i p r o f u n d a d e c a t c e a l a l t a , e s t e

s i m a i m u l t s u -

p u s a v a r i a t i u n i l o r ; e a e i n s o t i t a d e r a m u r i d i n m u s c u l o - c u t a n a t .


e x p l o r a r e . M e m b r u l s u p e r i o r e s t e p u s i n e x -

t e n s i e

i a n t e b r a t u l i n s u p i n a t i e ; l a p l i c a c o t u l u i s e r e c u n o a s t e s a n t u l

b i d p i t a l c o r e s p u n z A t o r v i n e i c e v r e m s g . d e s c o p e r i m . F o a r t e a d e s e a o r i

( p e c a d a v r e l e s l a b e

i m u s c u l o a s e ) , v i n e l e s u n t e v i d e n t e s i s e r e c u n o s c

p r i n c o l o a r e a l o r i n c h i s ä .

I n c i z i u n e a e s t e o b l i c à a s c e n d e n t g , i n t e u n u l d i n s a n t u r i l e b i c i p i t a l e .

C i i u t a r e a v i n e i . D u p g c e a m t g i a t p i e l e a , c g u t g ' m v a s u l , c u s o n d a i n

t e s u r u l c e l u l o - g r g s o s s u b c u t a n a t , i n f u n d u l p l à g i i s a u s u b u n a d i n b u z e l e

i n c i z i u n i i .

V a n a c e f a l i c a

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e S i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e .

t . V a n a c e f a l i c a i a n a s t e r e

d i n u n i r e a m e d i a n e i c e f a l i c e c u v a n a r a d i a l a ; e a m e r g e d e j o s I n s u s i n s a n t u l

b i c i p i t a l e x t e r n a l b r a t u l u i , a p o i i n s a n t u l d e l t o - p e c t o r a l p a n a a p r o a p e d e c l a -

v i c u l a , u n d e p e r f o r e a z a d i n a i n t e i n a p o i a p o n e v r o z a c l a v i - p e c t o r a t a

s i s e v a r s a

i n v a n a a x i l a r a .

2 . L a n i v e l u l b r a t u l u i v a n a e s t e s u b c u t a n a t a ; a p r o a p e d e s a n t u l

d e l t o - p e c t o r a l e s t e m a i p r o f u n d a f i i n d s i t u a t a i n t r ' o d e d u b l a r e a f a s c i e i . D e c i l a

n i v e l u l b r a t u l u i v o m a v e a d e s e c t i o n a t n u m a i p i e l e a

s i

t e s u r u l c e l u l a r , i a r I n

s a n t u l d e l t o - p e c t o r a l s e m a i a d a u g A o f a s c i e .

D e s c o p e r i r e . I . I n p o r t i u n e a b r a c h i a l & P o z i t i e . , s i e x p l o r a r e . B r a t u l e s t e

I n a b d u c t i e ; s e s i m t e s a n t u l b i c i p i t a l e x t e r n . I n c i z i u n e a a r e o l u n g i m e

d e 5 c m s i o c u p g , p o r t i u n e a m i j l o c i e a s a n t u l u i b i c i p i t a l e x t e r n .

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z 6 z

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r

a u t a r e a v i n e i . S e t a l e p i e l e a s i s e d i s o c i a z i

t e s u t u l c e l u l a r ,

i n g r o s i m e a c a r u i a c a u f a m v a s u l , l a o p r o f u n z i m e , c e

v a r i a z á c u c a n t i t a t e a d e g r a s i m e .

I I . I n § - a n r u l d e l t o - p e c t o r a l . P o z k i e § i e x p l o r a r e . P o z i t i a c a m a l s u s ;

s e d e t e r m i n a s a n t u l d e l t o - p e c t o r a l .

I n c i z i u n e a s e f a c e i n s a n t u l d e l t o - p e c t o r a l s i a r e o l u n g i m e d e . 5 c m .


i c ä u t a r e a v i n e i . S e t a i e p i e l e a

i t e s u t u l c e l u l a r

p a n a l a f a s c i e , p e a c e a s t a o i n c i z a m c u p r e c a u t i u n e s i s u b e a s e O e s t e

v a n a .

V â n a b a z i l i c S



t . V a n a b a z i l i c a j a n a s t e r e

d i n u r i r e a m e d i a n e i b a z i l i c e c u v a n a c u b i t a l d ; e a m e r g e d e j o s i n s u s i n s a n t u l

b i c i p i t a l i n t e r n a l b r a t u l u i .

2 . V a n a b a z i l i c a e s t e s u b c u t a n a t a i n c e l e % i n -

f e r i o a r e a l e b r a t u l u i , i n 3

s u p e r i o a r ä d e v i n e p r o f u n d r i , t r e c a n d i n t r ' o d e d u b l a r e

a f a s c i e i b r a c h i a l e .

D e s c o p e r i r e . P o z i f i e

i

e x p l o r a r e .

B r a t u l e s t e i n

a b d u c t i e s i s e

e x p l o r e a z a s a n t u l b i c i p i t a l i n t e r n .

I n c i z i a s e f a c e d e - a - l u n g u l m a r g - i n i i i n t e r n e a b i o e p s u l u i s i a r e o l u n -

g i m e d e 5 c m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r c i c ä u t a r e a v i n e i . S e t a i e p i e l e a

i e s u t u l c e l u l a r

s u b c u t a n a t ( d a c a d e s c o p e r i m v a n a i n 1 / 3 s u p e r i o a r a a b r a t u l u i , m a i f a ' i e m

a p o n e v r o z a c e o a c o p e r e ) s i c u s o n d a c a u t a m v a n a i n f u n d u l

s a u s u b u n a d i n b u z e l e e i .

A r t e r a a x i l a r a .

1 . D u p a r a p o r u . r i l e e i c u m u s c h i u l p e c t o r a l m i c , a r t e r a

a x i l a r a l e s t e i m p a r t i t a i n f r e i p o r t i u n i : o p r i m a p o r t i u n e i n t i n s a d e l a

c l a v i c u l a l a m a r g i n e a s u p e r i o a 4 6 a p e c t o r a l u l u i m i c ; a d o u a p o r t i u n e

e s t e s i t u a t a i n a p o i a p e c t o r a l u l u i m i c , s i a t r e i a p o r t i u n e s e i n t i n d e d e l a

m a r g i n e a i n f e r i o a r ä a p e c t o r a l u l u i m i c l a m a r g i n e a i n f e r i o a r a a p e c t o r a -

l u l u i m a r e .

z . D e s c o p e r i r e a i l e g a t u r a a r t e r e i s e f a c e n u m a i i n p r i m a

s i i n u l t i m a p o r t i u n e , c á c i i n c e a m i j l o c i e , e a e m i t e c o l a t e r a l e s i e s t e

a c o p e r i t a d e p e c t o r a l u l m i c s i m a r e ( d o u a s t r a t u r i m u s c u l a r e ) , c a r e

a r t r e b u i s e c t i o n a t i p e n t r u a a j u n g e p a n a l a e a .

I . D e s c o p e r i r e a a r t e r e i a x i l a r e i n p r i m a p o r t i u n e ( s u b c l a v i c u l ä ) .

C o n s : W e r a t i u n i t e o r e t i c e s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e .

t . A m v a z u t m a i s u s i n t i n -

d e r e a a c e s t e i p o r t i u n i ; i a r r a p o r t u r i l e , c a r e n e i n t e r e s e a z a s u n t u r m a t o a r e l e :

I n a i n t e a r t e r a e a c o p e r i t a d e p i e l e , t e s u t c e l u l a r s u b c u t a n a t , f a s c i a p e c t o r a l u i l u i

m a r e , p e c t o r a l u l m a r e , m u s c h i u l s u b d l a v i c u l a r

s i

f a s c i a c l a v i - p e c t o r a l ä .

T o t

I n a i n t e , a r t e r a e s t e i n c r u c i s a t a d e n e r v u l p e c t o r a l u l u i m a r e ( m a r e l e n e r v t o T a c i c

a n t e r i o r ) . I n a u n t r u , a r t e r a a x i l a r a r a s p u n d e v i n e i a x i l a r e , l a r i n a f a r a . p l e x u l u i

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2 6 3

b r a c h i a l

2 . I n s p a t i u l c l a v i - p e c t o r a l , s u b m u s c h i u l p e c t o r a l m a r e ( i n t r e s u b -

c l a v i c u l a r 5 i p e c t o r a l u l m i c ) s e g a s e s c n u m e r o a s e v a s e ( v a . n a c e f a l i c a , a r t e r a s i

v a n a a c r o m i o - t o r a c i c a s i v i n e l e c i r c u m f l e x e ) , p e c a r e i n m o d f a t a l a r t r e b u i s a

l e t a i e r n , d a c a a m m e r g e g a g a s i m a r t e r a d i h a i n t e I n a p o i , s e c t i o n a n d t o t c e o

a c o p e r e , p r o d u c a n d p e v i u o e m o r a g i e a b u n d e n t d , i a r p e c a d a v r u m u r a r i r e a

p l a g i i s i i n g r e u i a r e a o p e r a t i u n i i , c l e e a c e c o n s t i r u e o m a r e g r e $ e i l a t e h n i c a . D e l a

M a r c e l l i n D u v a l s e e v i t à a c e s t i n c o n v e n i e n t ,

n e m a i m e r g a n d d i r e c t l a g a s i r e a

a r t e r e i ,

c i i n d i r e c t , p r i n

i n t e r m e d i u l l t e c i i m u s c h i u l u i s u b c l a v i c u l a r , c a c i d e s -

c h i z a n d a c e a s t a t e a c a s i t r a g a n d i n j o s b u z a i n f e r i o a r ä

a i n c i z i u n i i , d e p ä r t a r n

i n a c e l a . s i t i m p s i v a s e l e c e n e i m p o r t u n e a z a .

3 . U n d e t a l i u f o a r t e i m p o r t a n t

e s t e r a p o r t u l a r t e r e i c u c l a v i c u l a ; i n r e g u l a g e n e r a l a a r t e r a c o r e s p u n d e m i j l o -

c u l u i c l a v i c u l e i . 4 . A m s p u s c a a r t e r a e s t e c u p r i n s a i n t r e v a n a $ i c o r d o a n e l e

n e r v o a s e ; t r e b u e s à a t r a g a t e n t i u n e a i n s a , c a e a s e z a t a p e u n p l a n m a i p r o f u n d

c l e a t n e r v i i $ i v a n a , d e c i t r e b u e s à i n d e p a r t a m

p e a c e s - 6 a p e n t r u a g a s i a r t e r a .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e 0 e x p l o r a r e . P o z i t i a m e m b r u l u i c o n s t i t u e u n t i m p

f o a r t e i m p o r t a n t .

S p a t i u l s u b c l a v i c u l a r t r e b u e & I f i e c a t s e p o a t e d e

m u l t m à r j t , p e n t r u a c e a s t a u m a r u l c a d a v r u l u i e s t e t r a s i n a f a r a m e s e i

s i s e g a s e s t e i n a e r , i a r u n a j u t o r t i n â n d b r a t u l p u t i n d e / A A - t a t d e c o r p ,

i m p i n g e t o t u s i i n s u s

i i n a p o i , a s t f e l c a s a r i d i c e d a v i c u l a .

I n c i z i a e s t e p a r a l e l a . c u c l a v i c u l a i s i t u a t à l a i c m s u b e a , f i i n d

c u p r i u s à . " i n t r e d o u a p u n c t e : u n u l i n t e r n , l a d o u a d e g e t e d e a r t i c u l a t i a

s t e r n o - c l a v i c u l a r à i a l t u l e x t e r n , l a u n d e g e t d e a p o f i z a c o r a c o i d a ( s a u

c h i a r p e r e l i e f u l d e l t o i d u l u i ) .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , p i e l o s u l , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t

a p o n e v r o z a p e c t o r a l u l u i m a r e , p a n a c e d a m d e f i b r e l e m u s c u l a r e a l e

p e c t o r a l u l u i m a r e .

( B u z e l e p l a g i i s e r e t r a c t e a z a

i l a s a s ä s e v a d a

m u . s c h i u l . )

S e c t i o n a m p e c t o r a l u l m a r e , c h i a r p e c l a v i c u l ä , r a z á n d o s u l , p a n a " c e

t o a t e f i b r e l e m u s c u l a r e a u f o s t t ä i a t e d e - a - l u n g u l i n t r e g i i i n c i z i u n i . U n

d e p a r t a t o r t r a g e b u z a i n f e r i o a r a a i n c i z i u n i i , i n j o s , p á n a c e a p a r e

m u . s c h i u l s u b c l a v i c u l a r i n v e n t i n t e a c a l u i s i f a s c i a c l a v i - c o r a c o - a x i l a r ä ,

c e p l e a c k ' d i n a o e a s t a t e a c a .

S e c t i o n a m t e a c a m u s c h i u l u i s u b c l a v i c u l a r t o t l a n g a e l a v i c u l a p e t o a t a

i n t i n d e r e a i n c i z i u n i i , p u n a n d i n e v i d e n t a m u s c h i u l .

D - u p a c e a m s e c i i o n a t t e a c a

s u b c l a v i c u l a r u l u i , u n a j u t o r p r i n d e c u

d e p a r t a t o r u l b u z a i n f e r i o a r a a t e c i i s i o t r a g e i n j o s , i a r c a a l t d e p a r t a t o r

t r a g e i n s u s m u s c h i u l s u b d a v i c u l a r i n e a p a r e f o i t a p r o f u n d a a t e c i i l u i .

C 4 u t a r e a a r t e r e i . I n d e x u l i n t r o d u s i n p l a g a , p o a t e s i m t i i n p a r t e a e i

e x t e r n ä c o r d o a n e l e n e r v o a s e a l e p l e x u l u i b r a c h i a l , c a r e a l u n e c a s u b

d e g e t e .

I n ä u n t r u l a o e s t o r c o r d o a n e , i n

d r e p t u l m i j l o c u l u i c l a v i c u l e i ,

s e c t i o n a m a p a n e v r o z a i g á s i m a r t e r a d e d e s u b t u l i i n a u n t r u l c o r d o a n e l o r

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2 , 6 4 .

n e r v o a s e ; c l a c k a m c a z u t p e V á n a , c a u t a ' m a r t e r a i n a f a r a s i s u b e a .

A c e a s t a o p e r a t i u n e t r e b u e f ä c u t a c u p r u d e n t ä , p e n t r u a n u d e s c h i d e v a n a .

N e r v u l m a r e l u i p e c t o r a l n e p o a t e s e r v i d e r e p e r , d a r n u e s t e a b s o l u t i n d i s -

p e n s a b i l , d a c ä n e t i n e m d e m i j l o c u l c l a v i c u l e i .

I I . D e s c o p e r i r e a a r t e r e i a x i l a r e i n u l t i m a p o r t i u n e ( a 3 - a ) .

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . r . I n p o z i t i u n e a n o r m a l ä a

m e m b r u l u i s u p e r i o r , a r t e r a e s t e a c o p e r i t ä d e p l a n u r i l e c o n s t i t u t i v e a l e p e r e t e l u i

a n t e r i o r a l g o l u l u i a x i l a r ( p i c k , a p o n e v r o z à , p e c t o r a l u l m i c ) . A c e s t e p l a n u r i n u

n e i n t e r e s e a z A p e n o i , c A c i l a d e s c o p e r i r e a a r t e r e i m e r g e m p r i n b a z a a x i t l e i , n u

p i - i n p e r e t e l e a n t e r i o r , r a p o r t u l a r t e r e i f i i n d s c h i m b a t p r i n p o z i t i a m e m b r u l u i

( a b d u c t i e f o r t a t ä ) , a s t f e l c a e a r ä s p u n d e b a z e i a x i l e i

s i n u p e r e t e l u i a n t e r i o r .

D a n d m e m b r u l u i a c e a s t ä p o z i t i u n e , a r t e r a d e v i n e s u p e r f i c i a l ä , f i i n d a c o p e r i t a

n u m a i d e p i e l e , t e s u t c e l u l a r s i a p o n e v r o z ä .

z . I n c o n j u r a t ä d e c o r d o a n e l e n e r -

v o a s e s i a v a n d i n ä u n t r u l e i v a n a , a r t e r a a x i l a r ä m e r g e d e - a - l u n g u i l m a r g i n i i i n -

t e r c i e a m u s c h i u l u i c o r a c o - b r a c h i a l ( m u s c h i u l s a t e l i t ) .

3 . B r a t u l f i i n d d u s i n a b -

d u c t i e p u t e m p a l p a i n a p o i a p e c t o r a l u l u i m a r e , p r o e m i n e n t a l o n g i t u d i n a l d

a

c o r a c o - b r a c h i a l u l u i s i c o r d o a n e l e n e r v o a s e , c a r e i n c o n j o a r a a r t e r a .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e 1 c i e x p l o r a r e . B r a t u l e s t e p u s i n a b d u c t i e m a x i m a

a l à ' t u r a t d e c a p . E x p l o r a m r e g i u n e a p e n t r u a s i m t e i m u s c h i u l c o r a c o -

b r a c h i a l s i c o r d o a n e l e n e r v o a s e s i n u t r e o e m m a i d e p a r t e p a n g c e n u

n e d a m b i n e s e a m a d e c o r a c o - b r a c h i a l .

I n c i z i a p l e a c a " d i n v á r f u l a x i l e i , a d i c a d i n p u n c t u l o e l m a i c u l m i n a n t

a l e i s i m e r g e p e o i n t i n d t e r e d e 8 c m , d e - a - l u n g u l m a r g i n i i i n t e r n e a

c o r a c o - b r a c h i a l u l u i ( c a r e d e v i n e p o s t e r i o r p r i n a b d u c t i e ) . T r e b u e

b ä g l m d e s e a m a

i s a n u d u c e m i n c i z i u n e a i n a i n t e a m u s c h i u l u i , c a c i n u

m a i p u t e m g a s i a r t e r a .

S e c r i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t p á n a l a

a p o n e v r o z a .

P r i n i n t e r m e d i u l a j o n e v r o z e ì r e c u n o a § b e m c o r a c o - b r a c h i a l u l c u m a r -

g i n e a l u i p o s t e r i o a r a ( r e p e r f o a r t e i m p o r t a n t ) ; u n e o r i s i m t i m c o r d o a n e l e

p l e x u l u i

i v á n a .

S e c t i o n a m a p o . n e v r o z a d e - a - l u n g u l m a r g i n i i p o s t e r i o a r e a m u s c h i u l u i

c u s o n d a c a n e l a t a , a c e a s t ä m a r g i n e , p e c a r e a p o i o r i d i c a . ' m

C u u n c l e p a r t a t o r .

C ä u t a r e a a r t e r e i . S u b m u s c h i u , g a ' s i m c u u s u r i n t ä c o r d o n u l r o t u n d a l

n e r v u l u i m e d i a n ( a l 2 - l e a r e p e r ) s i - 1 i z o l a m ; i n a u n t r u l l u i s e a f l a a r t e r a .

N o r d . 1 . V â n a a x i l a r ä e s t e s i t u a t ä i n ä u n t r u l a r t e r e i s i d e s c o p e r i r e a e i s e f a c e

l a f e l .

z . U n e o r i , i n a i n t e a a r t e r e i s e g ä s e s t e u n f a s c i c o l m u s c u l a r s u p r a n u m e r a r , c a r e

s e I n t i n d e d e l a d o r s a l u l m a r e l a p e c t o r a l u l m a r e , n u m i t a r c u l a x i l a r ( A c h s e l -

b o g e n ) ; e l f o r m e a z ä u n f e l d e p u n t e p e s u b c a r e t r e c e a r t e r a , * K u l b r a c h i a l l ,

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2 6 5

m u s c h i u l b i c e p s

s i

c o r a c o - b r a c h i a l . S e i n t e l e g e d e l a s i n e , e l p r e z e n t a a c e s t u i f a s -

c i c o l p o a t e c o n s t i t u i o p i e d e c a i n g ä s i r e a a r t e r e i ; i n a c o s t c a z v o m r e c u n o a s t e

f a s c i c o l u l d u p a d i r e c t i u n e a t r a n s v e r s a l a a f i b r e l o r m u s c u l a r e

s i

n u - 1 v o m c o n -

f u n d a c u c o r a c o - b r a c h i a l u l a l e c a r u i f i b r e s u n t l o n g i t u d i n a l e . D a c a a m r e c u n o s c u t

a n o m a l i a , e f o a r t e s i m p l u

ä s e c t i o n a m f a s c i c o l u l m u s c u l a r S i d a m d e e l e m e n t e l e

n e c e s a r e d e s c o p e r i r i i ( c o r a c o - b r a c h i a l , m e d i a n , a r t e r a ) .

A r t e r a h u m e r a t 6 ( b r a c h i a l S )

s e

d e s c o p e r e d e o b i c e i i n d o u ' l p u n c t e

a l e t r a i e c t u l u i e i .



r . A r t e r a h u m e r a l ä s e i n t i n d e

d e l a m a r g i n e a i n f e r i o a r a a p e c t o r a l u l u i

m a r e , u n d e c o n t i n u a a r t e r a a x i l a r ä ,

p a n g

l a p l i c a c o t u l u i , u n d e s e b i f u r c a & a n d : a r t e r a r a d i a l d

s i

a r t e r a c u b i t a l ä .

2 . I n

c e a m a i m a r e p a r t e a t r a i e c t u l u i

e i , a r t e r a u r n e r a l a e s t e a s e z a t a p e f a t a

i n t e r n á a b r a t u l u i

s i

n u m a i i n p o r t i u n e a i n f e r i o a r ä e a d e v i n e o b l i c a , m e r g a n d

i n a f a r a , p e n t n i c a s ä o c u p e l a p l i c a c o t u l u i l i n i a a x i a l a a m e m b r u l u i . 3 . S e

i n t e l e g e c á r a p o r t u r i l e , a c e s t o r d o u a p o r t i u n i d i f e r a . I n p o r t i u n e a b r a c h i a l a

a r t e r a s e g a s e s t e i n t r ' u n i n t e r s t i t i u f o r m a t i n a i n t e d e c o r a c o - b r a c h i a l

( s u s )

s i

b i c e p s ( j o s ) , i a r i n a p o i d e v a s t u l i n t e r n ( s u s )

s i

b r a c h i a l u l a n t e r i o r ( j o s ) ;

e a e s t e a c o p e r i t a ( p e f a t a i n t e r n a ) d e p i e l e , t e s u t c e l u l a r s i

a p o n e v r o z a . L a

c o t , a r t e r a s e a f l ä i n a u n t r u l t e n d o n U l u i b i c e p s u l u i , f i i n d a c o p e r i t a d e e x p a n s i u n e a

b i c i p i t a / ä .

4 . N e r v u l m e d i a n e s t e s i t u a t i n a f a r a a r t e r e i u m e r a / e ,

l a p a r t e a

s u p e r i o a r a a b r a t u l u i , a p o i o i n c r u c i s e a z a t r e c a n d i n a i n t e a

e i , p e n t r u c a

s e a s e z e i n a f a r a a r t e r e i , l a p a r t e a i n f e r i o a r ä a b r a t u l u i .


1 . L a b r a t . P o z i t i e s i e x p l o r a r e .

B r a t u l e s t e d u s i n

a b d u c t i e , f o r m á n d c u c o r p u l u n u n g h i u d r e p t . S e d e t e r m i n ä p u n c t u l

c u l m i n a n t a l a x i l e i , m i j l o c u l c o t u l u i

i p r o e m i n e n t a f a c u t I d e b i c e p s . S e

d u c e

u n j a d e d e s c o p e r i r e ( o p e r a t i c ) M a m a d e l a p u n c t u l c u l m i n a n t

a l

a x i t e i l a m i j l o c u l p l i c e i c o t u l u i ( F a r a b e u f ) , m e r g á n d d e - a - l u n g u l m a r g i n i i

i n t e r n e ( u s o r d e p a l p a t ) a c o r a c o - b r a c h i a l u l u i s i a b i c e p s u l u i .

i n c i z i u n e a s e f a c e p e l i n i a d e d e s c o p e r i r e , l a p a r t e a m i j l o c i e a b r a t u l u i ,

s i a r e o l u n g i m e d e 6 c m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , i n c a r e

s e

g ä s e s t e s i s e i z o l e a z A v a n a b a z i l i c A

i n e r v u l b r a c h i a l c u t a n a t ; a p o i s e

t a j e f a s d a p á r a l a m u s c h i u l b i c e p s .

C a u t a r e a n e r v u l u i . C u s o n d a e a n e l a t à " i o l á m m a r g i n e a i n t e r n ` i a b i c e p -

s u l u i

i u n a j u t o r 1 1 t r a g e i n a f a r ä ; s u b a c e a s t à m a r g i n e g ä s i m n e r v u l

m e d i a n s i i n a p o i a l u i , a r t e r a u m e r a l à ( u n e o r i n e r v u l s e a f r á i n a p o i a

a r t e r e j ) .

2 . L a p l i c a c o t u l u i . P o z i t i e c i e x p l o r a r e . P o z i t z a m e m b r u l u i e s t e a c e e a s i

( a b d u c t i e

i e x t e n s i e ) ;

s e

e x a m i n e a z à " p l i c a c o t u l u i s i s e s i m t e t e n d o n u l

b i o e p s u l u i .

i n c i z i a a r e o l u n g i m e d e 6 c m , m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i i n t e r n e

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2 6 . 0

a t e n d o n u l u i b i o e p s u l u i s i e s i t u a t a j u m a t a t e d e a s u p r a p l i c e i c o t u l u i s i

j u m a t a t e d e d e s u b t u l e i .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a i e s u t u l c e l u l a r , d á n d i n t r ' o p a r t e

v a n a m e d i a n a o e f a l i c 1 .

M a n o p e r

i n d i s p e n s a b i l ä . E x a m i n a m e x p a n s i u n e a b i c i p i t a l á , r e c u n o s -

c á n d u - i m a r g i n e a s u p e r i o a r a c o n c a v a ,

i t a i o a s ä ; p e s u b a c e a s t ä m a r g i n e ,

i n t r o d u o e m d e s u s i n j o s o s o n d a c a n e l a t à s i p e e a s e c t i o n ä m e x p a n s i u n e a .

C i l u t a r e a a r t e r e i . I n d e p a r t a m b u z e l e e x p a n s i u n i i

i i n p l a g a v o m g a s i

n e r v u l m e d i a n s i a r t e r a

u m e r a l ä ,

i n a u n t r u l b i o e p s u l u i

i

i n a i n t e a

b r a c h i a l u l u i a n t e r i o r .

A r t e r a c u b l f a 1 6

C o n s i d e r a t i u n t e o r e t i c e S i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . A r t e r a c u b i t a r á e s t e r a m u r a

i n t e r n a a a r t e r e i u m e r a l e . 2 . I m e d i a t d u p d o r i g i n e a e i , i n j u m a t a t e a s u p e r i o a r a

a a n t e b r a t u l u i , e a a r e u n t r a i e c t o b l i c i n j o s

s i t n a u n t r u , t r e c â n d p e s u b

m a s a m u s c h i l o r e p i t r o c h l e e n i . S e i n t e l e g e u s o r , c á i n a c e a s t ä p o r t i u n e , e a n u

p o a t e f i d e s c o p e r i t à . 3 . I n j u m A t a t e a i n f e r i o a r d a a n t e b r a t u l u i , e a d e v i n e m a i

s u p e r f i c i a l a , m e r g ä n d v e r t i c a l i n i n t e r s t i t i u l d i n t r e c u b i t a l u l a n t e r i o r ( i n a u n t r u ) ,

c a r e e s t e m u s c h i u l s a t e l i t

s i

f l e x o r u l s u p e r f i c i a l a l d e g e t e l o r , r e p a u z a n d p e

f l e x o r u l p r o f u n d . 4 . L a a c e s t n i v e l , a r t e r a e s t e a c o p e r i t a d e p i e l e , t e s u t c e l u l a r

s u b c u t a n a t

s i

d e d o u d f o i t e a p o n e v r o t i c e ( u n a e s t e f a s c i a d e i n v e l i s a a n t e -

b r a t u l u i

s i

a d o u a e s t e f a s c i a f l e x o r u l u i c o m u n s u p e r f i c i a l ) .

5 . N e r v u l c u b i t a l

e s t e s i t u a t i n à u n t r u l

a r t e r e i . 6 .

I n t i m p u l d e s c o p e r i r i i a r t e r e i

c u b i t a l e i n

p o r t i u n e a m i j l o c i e a a n t e b r a t u l u i , t r e b u e s à t i n e m s e a r n a

s i

d e u r m ä t o a r e a

d i s p o z i t i u n e a n a t o m i c a p u s ä i n e v i d e n t a d e F a r a b e u f : f i l t r e c u b i t a l u l a n t e r i o r

s i f l e x o r u l s u p e r f i c i a l e x i s t a o d e s p a r t i t o a r e f i b r o a s a , c a r e a d e r a d e c u b i t a l u l

a n t e r i o r

s i

n u d e f l e x o r ; d e a c e e a i n c i z i u n e a a p o n e v r o z e i t r e b u e f ä c u t a p e

m u s c h i u l f l e x o r , p e n t r u a g a s i m a i u s o r i n t e r s t i t i u l d i n t r e c e i d o i m u s c h i .

( I n c a z c o n t r , a r i n l o c d e a i n t r a i n a c e s t i n t e r s t i t i u p u t e m p a t r u n d e f u t r e

f a s c i c o l e l e c u b i t a l u l u i a n t e r i o r ; a c e s t l u c r u s e i n t a m p l a m a i a l e s i n p o r t i u n e a

s u p e r i o a r a a a n t e b r a t u l u i . ) D e a s e m e n i , p e n t r u a n u p a t r u n d e i n t r e f a s c i c o l e l e

f l e x o r u l u i s u p e r f i c i a l c o m u n , c a r e u n e o r i s e i n s e r ä m a i j o s c a d e o b i c e i , t r e b u e

s á i n c e p e m s e p a r a r e a m u s c h i l o r d e j o s i n s u s .

. d e s c o p e r i r e .

i . L a I n i l l o c - u l a n t e b r a t u l u i . P o z i t i e . , s i e x p l o r a r e . A n t e -

b r a t u l e s t e i n e x t e n s i e

i i n s u p i n a t i e ; s e e x p l o r e a z à c u b i t a l u l a n t e r i o r .

L i n i a d e d e s c o p e r i n e m e r g e d e l a v a r f u l e p i t r o c h l e e i l a p a r t e a e x t e r n A a

o s u l u i p i z i f o r m ( F a r a b e u f ) d e - a - l u n g u l m a r g i n i i e x t e r n e a c u b i t a l u l u i ,

a n t e r i o r .

I n c i z i u n e a m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i e x t e r n e a c u b i t a l u l u i a n t e r i o r , p e

o l u n g i m e d e 6 c m .

S e c t i u n e a p l a n u r d o r . S e t a i e p i e l e a

i e s u t u l c e l u l a r ; s e e x a m i n e a z a . '

f a s c i a

s i .

s e n e c u n o a s t e

i n t e r s t i t i u l

c u b i t a l u l u i a n t e r i o r c u f l e x o r u l

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2 6 7

s u p e r f i c i a l

( f o a r t e i m p o r t a n t ) . I n c i z á m f a s c i a p e f l e x o r u l s u p e r f i c i a l

( F a r a b e u f ) .

C d u t a r e a a r t e r e i . D e p ä r t á r n b u z e l e i n c i z i u n i i a p o n e v r o t i o e

i C a u f a m

i n t e r s t i t i u l d i n t r e o e i d o i m u s c h i ; i n f u n d u l l u i g á s i m m a i i n t A i n e r v u l

s i m a i i n a f a r á a r t e r a .

2 . L a n i v e l u l g d t u l u i m â n i i .

P o z i t i e

e x p l o r a r e e a m a i s u s .

( S e

e x p l o r e a z á . t e n d o n u l c u b i t a l u l u i . )

I n c i z i u n e a m e r g e i n a f a r a t e n d o n u l u i c u b i t a l u l u i p e o i n t i n d e r e d e 6 c m .

S e c t i u n e a p l a n t a d o r . S e t a i e p i e l e a , a p o n e v r o z a a n t e b r a c h i a l á ;

a p o i

t r a g e m i n A u n t r u t e n d o n u l c u b i t a l u l u i a n t e r i o r s i s e c i i o n á m a d o u a f a s d e .

a t u t a r e a a r t e r e i . S u b a d o u a f a s d e g á s i r n n e r v u l s i a r t e r a c u b i t a l á .

A r t e r a r a d i a l f i


i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . r . A r t e r a r a d i a l l a e s t e a d o n a

r a m u r ä ( e x t e r n a ) a a r t e r e i u m e r a l e ; e a s e i n t i n d e d e l a p l i c a c o t u l u i p a n a l a

p a l m a ( p a r t e a p r o f u n d a ) . 2 . L a a n t e b r a t e a a r e u n t r a i e c t r e c t i l i n m e r g a n d

i n t r e l u n g u / s u p i n a t o r ( m u s c h i u s a t e l i t ) , c a r e e i n a f a r a

i r o t u n d u l p r o n a t o r s i

p a l m a r u l m a r e i n a u n t r u . I n p o r t i u n e a s u p e r i o a r d , u n d e r a s p u n d e r o t u n d u l u i

p r o n a t o r , a r t e r a e s t e s i t u a t a i n t e o d e d u b l a r e a f a s c i e i , c a r e s e p a r a

a c e s t

m u s c h i u d e l u n g u l s u p i n a t o r . S e i n t e l e g e c a d u p a c e a m d a t i n a f a r a l u n g u l

s u p i n a t o r , t r e b u e s a t a i e m a c e a s t a f a s c i e , c a s a g a s i m a r t e r a . I n p a n c a i n f e r i -

° a r a a a n t e b r a t u l u i e a e a c o p e r i t a n u m a i d e p i e l e

i a p o n e v r o z a , 3 . N e r v u l

r a d i a l e s i t u a t T n a f a r a a r t e r e i , c h i a r i n t e a c a s u p i n a t o r u l u i l u n g . 4 . L a n i v e l u l

a p o f i z e i s t i l o i d e , a r t e r a r a d i a l ä s e i n d r e a p t ä i n a f a r a s i i n c l a r a t ; i n c o n j u r a n d

a c e a s t a a p o f i z a , e a p ä t r u n d e i n t a b a c h e r a a n a t o r n i c k a c a r e i p a r t e i n f e r i o a r a

o s t r a b a t e .


1 . L a a n t e b r a t . P o z i t i e f i e x p l o r a r e . A n t e b r a t u l e p u s

I n s u p i n a t i e , s e e x p l o r e a z á m u s c h i u l s u p i n a t o r l u n g s i t e n d o n u l l u i . L i n i a

d e d e s c o p e r i r e m e r g e d e l a m i j l o c u l p l i o e i c o t u l u i l a s a n t u l p u l s u l u i .

l n c i z i u n e a s e f a o e p e U n j a d e d e s o o p e r i r e ; l u n g i m e a e i v a r i a z á

c h i p a '

l o c u l a l e s ( d e 6 c m i n p a r t e a s u p e r i o a r ä

i n u m a i d e 4 c m l a c e a

i n f e r i o a r á ) .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , v e s - u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t s i f a s c i a

d e - a - l u n g u l m a r g i n i i i n t e r n e a l u n g u l u i s u p i n a t o r .

C d u t a r e a a r t e r e i s e f a o e c u s o n d a c a n e l a t á i n i n t e r s t i t i u l d i n t r e s u p i n a -

t o r u l l u n g i p a l m a r u l m a r e i n p a r t e a i n f e r i o a r á a a n t e b r a t u l u i n u m a i

p i - i n i n d e p á r t a r e a m u s c h i l o r ; p e c a n d i n p a r t e a s u p e r i o a r á , d u p á c e a m

d a t i n a f a r l s u p i n a t o r u l l u n g , t r e b u e s ä t g i e r n

i f o i t a a p o n e v r o t i c i , c a r e

m a i a o o p e r e a r t e r a s i o a p l i c à p e r o t u n d u l p r o n a t o r .

2 . I n t a b a c h e r e a a n a t o m i c d .

P o z i t i e f i e x p l o r a r e . U n a j u t o r d u c e

p o l i o e l e i n a b d u c t i e ; i a r o p e r a t o r u l e x p l o r e a z á t a b a c h e r e a a n a t o r n i c g .

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2 6 8

s i m t e i n A u n t r u t e n d o n u l l u n g u l u i e x t e n s o r s i i n a f a r á t e n d o n u l s c u r t u l t i i

e x t e n s o r s i a l l u n g u l u i a b d u c t o r .

I n c i z i a e s t e v e r t i c a l ä

i m e r g e l a e g a l ä , d i s t a n t á d e t e n d o a n e .


s e a f l ä v A n a c e f a l i c á ( o m o b i l i z ä m s i o d á m i n a f a r k . ) s i f a s c i a .

C d u t a r e a a r t e r e i .

D i l a o e r á m

t e s u t u l c e l u l a r

u n e o r i a b u n d e n t

r e z i s t e n t i a p o i c u s o n d a c a n e l a t à c ä u t ä m i n p r o f u n z i m e i n p a r t e a

i n f e r i o a r à a p l ä g i i

i g á s i m a r t e r a .

A r c a d a p a l m a r á s u p e r f I c i a l S


i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . t . A r c a d a p a l m a r ä s u p e r f i c i a l á

e s t e f o r m a t a d i n u n i r e a a r t e r e i c u b i t a l e c u a r t e r a r a d i o - p a l m a r a ; e a e s t e s i t u a t i á

i m e d i t i n a p o i a a p o n e v r o z e i p a l m a r e s u p e r f i c i a l e s i

i n a i n t e a t e n d o a n e l o r f l e x o -

r i l o r , i n t e u n t e s u t c e l u l a r p r e - t e n d i n o s . 2 . A c e a s t a a r c a d a r d s p u n d e u n e l l i n i i

o r i z o n t a l e c e t r e c e i m e d i a t p e s u b e m i n e n t a t e n a r a , p o l i c i l e e p u s i n a b d u c t i u n e

f o r t a t a .

D e s c o p e r i r e . P o z i f i e ; s i e x p l o r a r e . P a l m a p r i v e s t e i n s u s , i a r p o l i c i l e

e d u s i n a b d u c t i u n e ; a p o i s e t r a g e l i n i a , c a r e i n d i a . ' d i r e c t i u n e a a r t e r e i .

( O r i z o n t a l a c e c e t r e c e l a e x t r e m i t a t e a i n f e r i o a r á a e m i n e n t e i t e n a r e ,

c á n d d e g e t u l e s t e i n a b d u c t i e . )

I n c i z i u n e a e s t e v e r t i c a l á

i p e r p e n d i c u l a r ä p e d i r e c t i a a r t e r e i ; e a i n c e p e

s u s , i n t r e e m i n e n t a t e n a r á

i c e a h i p o t e n a r á s i a r e o l u . n g i m e d e 4 c m

j u m ä ' t a t e d e a s u p r a l i n i e i o r i z o n t a l e d e c a r e a m v o r b i t

i j u m k a t e d e d e -

s u b t u l e i .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , V e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t i a p o n e -

v r o z a p a l m a r á . ' s u p e r f i c i a l ä c u m u l t ä p r u d e n t ä . .

C a u t a r e a a r c a d e i . A r t e r a s e g A s e s t e i m e d i a t s u b a p o n e v r o z à s i e s t e

i n s o t i t à d e v i n e l e c o r e s p u n z á t o a r e .

A r c a d a p a l m a r á p r o f u n d 5

C c n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e 5 i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . r . A r c a d a p a l m a t a e s t e f o r -

m a t a d i n u n i r e a a r t e r e i r a d i a l e c u a r t e r a c u b i t o - p a l m a r a

s i

e s i t u a t a p e p l a n u l

i n t e r o s o s , i n a i n t e a e x t r e m i t a t i i s u p e r i o a r e a m e t a c a r p i a n i l o r

s i

a m u s c h i l o r i n t e r -

o s o s i , i m e d i a t s u b a p o n e v r o z a p a l m a r ä p r o f u n d a . 2 . D i n a c e s t e c o n s i d e r a t i u n i

s e i n t e l e g e

c a

a r c a d a p a l m a r a p r o f u n d a e s t e a c o p e r i t a d e t o a t e p l a n u r i l e s u p e r -

f i c i a l e a l e l o j e i p a l m a r e m i j l o c i i : p i e l e , t e s u t c e l u l a r s u b c u t a n a t , a p o n e v r o z a P a l -

m a r á s u p e r f i c i a l a , t e s u t c e l u l a r p r e - t e n d i n o s C u v a s e l e s u p e r f i c i a l e , t e n d o a n e l e f l e -

x o r i l o r c u l o m b r i c a l i i c e s e i n s e r a p i e e i , t e s u t u l c e l u l a r r e t r o - t e n d i n o s

s i a p o n e -

v r o z a p a l m a r á p r o f u n d a .

3 . P e n t r u a p u t e a a j u n g e p a n a l a a r c a d a p a l m a r a

p r o f u n d a n o s e r v i m d e u r m a t o a r e a d i s p o z i t i u n e a n a t o m i c á , p u s a i n e v i d e n t a d e

D e l o r m e : P r i m u l S i a l d o i l e a l o m b r i c a l n u s e i n s e r a d e c â t p e . u n s i n g a r t e n d o n

f l e x o r ( c e i l a l t i s e i n s e r a p e d o u a t e n d o a n e v e c i n e ) , a s t f e l c a l o m b r i c a l u l a l d o i l e a

s e i n s e r d n u m a i p e t e n d o n u l f l e x o r a l m e d i u l u i

i c a a t a r e 1 1 p u t e m t r a g e

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2 6 9

u n t r u

s i

p a r u n d e i n t r e e l

s i t e n d o n u t f l e x o r a l i n d e x u l u i , p a n ä l a p l a n u l p r o f u n d

p e c a r e s e a f l ä a r t e r a .

D e s c o p e r i r e . P o z i f i e i e x p l o r a r e . D e g e t u i m a r e e s t e p u s i n a b d u c -

t i u n e ; s e e x p l o r e a z á e m i n e n t a t e n a r á

i

h i p o t e n a r á s i p l i c a p a l m a r á

s u p e r i o a r ä i .

I n c i z i u n e a i n c e p e l a e x t r e m i t a t e a s u p e r i o a r á a s p a t i u l u i d i n t r e e m i n e n t a

t e n a r á

i c e a h i p o t e n a r l s i m e r g e d e - a - l u n g u l p l i c e i p a l m a r e s u p e r i o a r e ,

c á t r e a l d o i l e a s p a t i u i n t e r - d i g i t a l , p e o l u n g i m e d e 6 c m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . T A i e m p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t í a p o n e -

v r o z a p a l m a r á s u p e r f i c i a l ä p ä n ä " l a t e s u t u l c e l u l a r p r e - t e n d i n o s ; i n a c e s t

t e s u t d e s c o p e r i m a r c a d a p a l m a r á s u p e r f i c i a l á s i o i n d e p á r t á m s a u o t ä i e m ,

e v i d e n t i i n d t e n d o a n e l e f l e x o r i l o r i m u s c h i i l o m b r i c a l i c e l e s u n t a n e x a t i .

C a U t a r e a a r t e r e i . I n d e p á r t ä m b i n e b u z e l e p l á g i i i p ä t r u n d e m c u s o n d a

c a n e l a t á s a u c u d e g e t u l , i n t r e t e n d o n u l f l e x o r a l i n d e x u l u i s i a l d o i l e a

l o m b r i c a l , p á n k ' l a p l a n u l i n t e r o s o s . D ' h a a p o i , u n u i a j u t o r , s á r i d i c e

I n s u s b u z a i n t e r n á a p l á g i i ( c u g r u p u l i n t e r n d e t e n d o a n e

i l o m b r i c a l u l

a l 2 - l e a ) ; r u p e m a p o n e v r o z a p a l m a r á s i l a e x t r e m i t a t e a s u . p e r i o a r á a

p l ä g i i , g ä s i m a r t e r a , p e p l a n u l i n t e r o s o s .

N E R V I

D e s c o p e r i r e a p l e x u l u i b r a c h i a l ; I a r a m u r i l o r l u i t e r m i n a i e


1 . A m v á z u t c u m e s t e c o n -

s t i t u i r p l e x u l b r a c h i a l ( p a g . 2 3 z ) , p r e c u m

s i p o r t i u n i l e l u i t o p o g r a f i c e . A m v A z u t

d e a s e m e n i c u m s e d e s c o p e r e p l e x u l b r a c h i a l , l a g a t ( p a g . 2 3 2 ) . 2 . I n p o r t i u n e a

c a r e n e i n t e r e s e a z d a c u m , i m e d i a t s u b c l a v i c u l ä , r a m u r i l e p l e x u l u i b r a c h i a l s u n t

a s e z a t e i n a f a r a a r t e r e i a x i l a r e

s i

c o n s t i t u e s c u n r e p e r f o a r t e i m p o r t a n t i n d e s -

c o p e r i r e a a r t e r e i ( p a g . 2 6 2 ) . L a b a z a a x i l e i , a c e s t e r a m u r i s e a p r o p i e u n e l e d e

a l t e l e p e n t r u a d a n a s t e r e r a m u r i l o r t e r m i n a l e ; r a p o r t u r i l e g e n e r a l e s u n t a c e l e a s i

c a

s i a l e a r t e r e i a x i l a r e i n p o r t i u n e a a I I I - a ( p a g . 2 6 4 ) , i a r d e s c o p e r i r e a p l e x u l u i

s e f a c e i n a o e l a s i m o d c a

s i

a a r t e r e i i n p o r t i u n e a

4 . R a p o r t u r i l e s p e c i a l e

a l e a r t e r e i c u f i e c a r e d i n r a m u r i l e p l e x u l u i b r a c h i a l , n e i n t e r e s e a z à f o a , r t e m u l t ,

c ä c i d u p ä a c e s t e r a p o r t u r i n e c o n d u c e m p e n t r u r e c u n o a s t e r e a f i e c ä r e i r a m u r i .

M e d i a n u l s i m u s c u l o - c u t a n a t u l s u n t a s e z a t i i n a i n t e a a t e r e i ; r a d i a l u l

s i

c i r c u m -

f l e x u l i n a p o i ; i a r n e r v u l c u b i t a l

s i

b r a c h i a l u l c u t a n a t i n t e r n s e a f l ä i n ä u u t r u l

a r t e r e i .

D e s c o p e r i r e . I . S u b c l a v i c u l à . ( V e z i d e s c o p e r i r e a a r t e r e i a x i l a r e l a a c e s t

n i v e l , p a g . 2 6 2 ) .

I n a x i l a s e d e s c o p e r e r a m u r i l e t e r m i n a l e a l e p l e x u l u i . O p e r a t i u n e a

e s t e a c e e a s i c a p e n t r u d e s c o p e r i r e a a r t e r e i a x i l a r e i n p o r t i u n e a a I I I - a

( p a g . 2 6 4 ) . D i u p à c e a m a j u n s l a a r t e r a . ' s i l a r a m u r i l e n e r v o a s e , t o t

i n t e r e s u l c o l i s a i n a r e c u n . o a s t e p e f i e c a r e d i n a c e s t e r a m u r i ,

i p e n t r u

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2 7 0

2 5

D e s c o p e r i r i l a m e m b r e - f a t a a n t e r i o a r d .

1 . V a n a m e d i o - c e f a l i c d .

2 . V a n a m e d i o - b a z i l i c i i . 3 . V a n a c e f a l i c i i .

4 . V a n a c e f a l i c i

i n s p a t i u l d e l t o - p e c t o r a l .

5 . A r t e r a a x i l a r d i n p r i m a p o r t i u n e .

6 . V a n a b a z i l i c i i ,

n e r v u l m e d i a n , a r t e r a h u m e r a l i i , n e r v u l m u s c u l o - c u t a n a t l a b r a t .

7 . A r t e r a h u m e r a l d

l a p l i c a c o t u l u i .

8 . A r t e r a r a d i a r á i n t r e i m e a s u p e r i o a r d .

9 . A r t e r a r a d i a l i t i n

a n t u l

p u l s u l u i .

1 0 . A r t e r a c u b i t a l d i n t r e i m e a m i j l o c i e .

1 1 . A r t e r a c u b i t a l d i n t r e i m e a i n -

f e r i o a r d , n e r v u l c u b i t a l .

1 2 . A r c a d a p a l m a r á p r o f u n d a .

1 3 .

A r c a d a p a l m a r a s u p e r -

f i c i a l d .

1 4 . N e r v u l r a d i a l l a p l i c a c o t u l u i .

1 5 . N e r v u l m e d i a n i n t r e i m e a m i j l o c i e a

a n t e b r a t u l u i .

1 6 .

N e r v u l m e d i a n . 1 7 . N e r v u l c u b i t a l l a p a l m a ' .

1 8 , A r t e r a r a d i a l á

I n t a l i a c h e r a a n a t o m i c d . 1 9 . A r t e r a m a m a r á i n t e r n a .

2 0 . P a c h e t i n t e r c o s t a l .

2 1 . P e r i -

c a r d u l . 2 2 . A r t e r a i l i a c à i n t e r n a : . 2 3 . A r t e r a i l i a c a ' e x t e r n a . 2 4 . A r t e r a e p i g a s t r i c d .

2 5 . C o r d o n u l s p e r m a t i c ( l i g a m e n r u l r o t u n d ) . 2 6 . N e r v u l c r u r a l .

2 7 . N e r v u l f e m u r o -

c u t a n a t . 2 8 . V a n a s a f e n d i n t e r n a ' .

2 9 . A r t e r a f e m u r a l d i n t r i u n g h i u l l u i S c a r p a .

3 0 . A r t e r a f e m u r a l d l a

v a r f u l

t r i u n g h i u l u i .

3 1 .

A r t e r a

f e m u r a l i i i n c a n a l u l

H u n t e r .

3 2 . N e r v u l o b t u r a t o r .

3 3 . A r t e r a t i b i a l d p o s u e r i o a r d l a g a m b a .

3 4 . A r t e r a

q i n e r v u l t i b i a l a n t e r i o r .

3 5 . A r t e r a t i b i a l á a n t e r i o a r d l a g a t u l p i c i o r u l u i .

3 6 . A r t e r a

t i b i a l d p o s t e r i o a r d i n a p o i a m a l e o l e i .

3 7 . A r t e r e l e

i n e r v i i p l a n t a n .

3 8 . A r t e r a p e -

d i o a s a .

3 9 . A r t e r a * i n e r v u l p l a n t a r i n t e r n § i

e x t e r n .

4 0 . N e r v u l m u s c u l o - c u t a n a t .

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2 7 1

a c e a s t a n e s e r v i m d e r a p o r t u r i l e l o r c a a r t e r a a x i l a r a . I n a i n t e a a r t e r e i

v o m g ä s i m e d i a n u l , c a r t u r m a r i t i n s u s , n e c o n d u c e p a n I l a c e l e d o u ' a

r á d k i n i c o n s t i t u t i v e a l e l u i . N e r v u l m u s c u l o - c u t a n a t e s i t u a t t o t i n a i n t e a

a r t e r e i , d a r m a i i n a f a r a m e d i a n u l u i , d e c a r e s e d e o s e b e q t e p r i n d i m e n -

s i u n i l e l u i m a i m i c i .

D a c a . 1 1 u r m ä r i m i n j o s , 1 1 v e d e m p e r f o r â n d

m u l c h i u l c o r a c o - b r a c h i a l .

N e r v u l c u b i t a l e s t e a * e z a t i n a ' u n t r u l a r t e r e i O . e i n s o t i t d e b r a c h i u l

c u t a n a t i n t e r n .

N e r v u l r a d i a l § i . n e r v u l c i r c u m f l e x s e a f l a i n a p o i a a r t e r e i § i p e n t r u

a - i g ä ' s i t r e b u e s ä d g m v a n a a x I l a r ä i n j o s q i s ' A r i d i c ä m m a i i n s u s a r t e r a ,

i n a p o i a e i s e v e d e m a i i n t a i c i r c u m f l e x u l , p e c a r e - 1 r e c u n o a 5 t e m d u p ä

t r a i e c t u l l u i o b l i c i n a f a r à , m e r g a n d p e d e a s u p r a r o t u n d u l u i m a r e , p e n t r u

a a j u n g e i n p a t r u l a t e r u l u m e r o - t r i c i p i t a l . N e r v u l r a d i a l d e s c i n d e i n a p o i a

a r t e r e i c a t r e § a n t u l d e t o r s i u n e .

N o t a ' . N e r v u l r a d i a l s e g a s e s t e g r e u p r i n a c e s t p o c e d e u ; p r o c e d e u l c a , r e n e

c o n d u c e d i r e c t p e e l e s t e e x p u s l a d e s c o p e r i r e a a c e s t u i n e r v .

N e r v u l m e d i a n



i . A c e s t n e r v j a n a s t e r e d i n

p l e x u l b r a c h i a l s i s t r a b a t e a x i l a , b r a t u l

i a n t e b r a t u l p á n ä l a p a l m a , u n d e s e

i m p a r t e i n 6 r a m u r i t e r m i n a l e . 2 . R a . p o r t u r i l e l u i s u n t s i m p l e : i n a x i l a , n e r v u l e

s i t u a t i n a i n t e a s i i n a f a r a a r t e r e i a x i l a r e s i a r e a c e l e a s i r á p o r t u r i c a s i e a ; l a

b r a t , e l i n c r u c i s e a z ä a r t e r a u m e r a N , a d i c ä s e a f l a b u f a r a e i l a p a r t e a s u p e r i o ä r ä

a b r a t u l u i s i a p o i t r e c e i n a i n t e a a r t e r e i p e n t r u a s e a s e z a p e p a r t e a e i i n t e r n a " ;

l a a n r e b r a t , n e r v u l m e d i a n o c u p d c h i a r u n j a m e d i a . n ä , f i i n d s i t u a r i n t r e m u s c h i u l l

f l e x o r s u p e r f i c i a l s i f l e x o r p r o f u n d a l d e g e t e l o r ; l a g ä t u l m â n i i , n e r v u l e s t e

a s e z a . t i n a f a r a p a c h e t u l u i f l e x o r i l o r . 3 . D i n c e l e s p u s e r e i e s e e d i n p r i m e l e t r e i

p o r t i u n i n e r v u l p o a t e f i d e s c o p e r i t p r i n a c e l e a s i p r o c e d e e c a s i a r t e r a u m e r a i l l i .

I n a x i l a . ( V e z i d e s c o p e r i r e a p l e x u l u i i n a x i l à , p a g . 2 6 9 ) .

L a b r a r . ( V e z i d e s c o p e r i r e a a r t e r e i u m e r a l e l a b r a t , p a g . 2 6 5 ) . I n

p , a r t e a s u p e r i o a r à a b r a t u l u i l l c g u r a m i n a f a r a a r t e r e i , i a r i n c e a i n f e r i o a r à ,

i n a u n t r u l e i .

L a p l i c a c o t u l u i . ( V e z i d e s c o p e r i r e a a r t e r e i u m e r a l e i n a o e a s t à r e -

g i r m e , p a g . 2 6 5 . ) N e r v u l t r e b u e c a u t a t i n a u n t r u l a r t e r e i .

L a a n t e b r a f , n e r v u l p o a t e f i d e s c o p e r i t i n 1 / 3 m i j l o c i e 1 i n 1 / 3 i n -

f e r i o a r a .

L i n i a d e d e s c o p e r i r e m e r g e d e l a m i j l o c u l p l i c e i c o t u l u i p a n a ' l a m i j -

l o c u l d i s t a n t e i d i n t r e c e l e d o u a a p o f i z e s t i l o i d e , t r e c á . ' n d i n p a r t c a i n f e -

& a r a a a n t e b r a t u l u i , i n t r e t e n d o n u l p a l m a r u l u i m a r e § i a l p a l m a r u l u i m i c .

a ) I n 1 1 3 m i j l o c i e a a n t e b r a f u l u i . P o z i t i e

e x p l o r a r e . A n t e b r a t u l e s t e

p u s i n s u p i n a t i e O . s e d u c e l i n i a d e d e s c o p e r i r e .

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2 7 2

I n c i z i u n e a a r e o l u n g i m e d e 5 c m s i e s i t u a t á i n 1 3 m i j I o c i e a a n t e -

b r a t u l u i , d e - a - l u n g u l l i n i e i d e d e s c o p e r i r e .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , p e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t s i f a s c i a

s u p e r f i c i a l

i n t r e p a l m a r u l m a r e s i p a l m a r u l m i c ; a p o i s e i n d e p á r t e a z á

a c e s t i m u s c h i

i d m d e f l e x o r u l c o m u n s u p e r f i c i a l , p e c a r e - 1 s e c t i o n l i n

s t r a t c u s t r a t d e - a - l u n g u l f i b r e l o r l u i .

C d f u t a r e a n e r v u l u i . I n d e p ä . r t á m b u z e l e p l á g i i

i g á s i m n e r v u l a p l i c a t

p e m u s c h i u l f l e x o r p r o f u n d ;

b ) I n 1 1 3 i n f e r i o a r d a a n t e b r a f u l u i . P o z i t i e c i e x p l o r a r e . A n t e b r a p u l e s t e

I n s u p i n a t i e , s e d u c e l i n i a d e d e s c o p e r i r e s i s e e x p l o r e a z ä t e n d o a n e l e

c e l o r d o i m u s c h i p a l m a d . .

I n c i z i u n e a p l e a c á d e l a p l i c a d e f l e x i u n e a m â n i i p e a n t e b r a t s i m e r g e

i n s u s p e o i n t i n d e r e d e 6 c m d e - a - l u n g u i a n i e i d e d e s c o p e r i r e .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , p e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t s i f a s c i a

a n t i b r a c h i a l ä .

C ä f u t a r e a n e r v u l u i . S e d e p ä r t e a z á b u z e l e p l a g a i i n t r e p a l m a r u l m a r e

p a l m a r u l m i c s e g á s e s t e n e r v u l m e d i a n .

5 . L a g a t u l m ä n i i . P o z i f i e ; s i e x p l o r a r e c a m a i s u s .

I n c i z i u n e a a r e 5 c m l u n g i m e s i e s i t u a t ä j u m á t a t e p e a n t e b r a t

i j u m a " -

t a t e p e p a l m á .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t s i l i g a -

m e n t a l m e l a r .

( S e l u c r e a z á c u p r u d e n t á l p e n t r u a n u d e s c h i d e t e c l e

f l e x o r i l o r . )

C ä u t a r e a n e r v u l u i . D u p g i n d e p á r t a r e a b u z e l o r p l á g i i , g ä s i m n e r v u l i n t r e

t e n d o a n e l e p a l m a r i l o r

i i n a f a r a t e n d o a n e l o r f l e x o r i l o r .

N e r v u l c u b i t a i


i


1 . N e r v u l c u b i t a l n a s t e i n

a x i l d d i n r a d a c i n a i n t e r n a a m e d i a n u l u i $ i m e r g e i n j o s , d e - a - l u n g u l m a r g i n i i

i n t e r n e a b r a t u l u i , p e u n p l a n p o s t e r i o r m e d i a n u l u i ;

i n r e g i u n e a c o t u l u i ,

m e r g e i n s p a t i u l e p i t r o c h l e o - o l e c r a n i a n s i a p o i s t r a b a t e a n t e b r a t u l , p e n t r u a

s e t e r m i n a l a m a n a . I n a x i l a , n e r v u l c u b i t a l e s t e a s e z a t i n a u n t r u l a r t e r e i ,

i n t r e e a s i v e n ä s i a r e a c e l e a s i r a p o r t u r i g e n e r a l e c a a r t e r a . R a p o r t u r i l e l u i

l a b r a t d i f e r ä , d u p a c u m 1 1 c o n s i d e r ä m i n p o r t i u n e a s u p e r i o a r a s a u i n c e a

i n f e r i o a r d : I n p o r t i u n e a s u p e r i o a r a , n e r v u l o c u p a p a r t e a i n t e r n ä a

a r t e r e i

u m e r a l e $ i s e d e s c o p e r e l a f e l c u a r t e r a . P e m a s u r a c e n e s c o b o r i m , c u b i t a l u l

s e s e p a r ä d g a r t e r a s i d e m e d i a n , p a t r u n d e i n l o j a t r i c e p s u l u i s i t r e b u e s ä

s e c t i o n ä m f i b r e l e a c e s t u i a p e n t r u a - 1 d e s c o p e r i . L a b r a t , n e r v u l c u b i t a l t r e c e

p r i . n s a n t a l o l e c r a n o - c p i t r o c h l e a n , f i i n d

a c o p e r i t d e c e l e d o u a f a s c i c o l e d e

o r i g i n e a l e m u s c h i u l u i c u b i t a l a n t e r i o r , d e a p o n e v r o z a s i d e b a n d e l e t a e p i -

t r o c h l e o - o l e c r a n i a n ä .

L a a n t e b r a t , n e r v u l

e

a s e z a t

s u b m u s c h i u l c u b i t a l

a n t e r i o r ; l a 8 j o c m s u b p l i c a c o t u l u i i n t a l n e s t e a r t e r a c u b i t a l ä $ i s e a s e a z a

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4 7 1

i n g u n t r u l e i ; d e s c o p e r i r e a l u i s e f a c e l a f e l c u a a r t e r e i . L a g a t u l m a r i i i , n e r v u l

d e v i n e s u p e r f i c i a l , t r e c a n d i n a i n t e a l i g a m e n t u l u i m e l a r , i n t r ' o c u l i s A p r o p r i e .

1 . I n a x i l a . ( V e z i d e s c o p e r i r e a p l e x u l u i b r a c h i a l . )

2 . L a b r a t d e s c o p e r i r e a d i f e r g , d u p g c u m s e f a o e i n j u m g t a t e a s u p e -

r i o a r a : s a u i n c e a i n f e r i o a r g a b r a t u l u i .

L i n i a d e d e s c o p e r i r e m e r g e i n v a r f u l a x i l e i l a p a r t e a p o s t e r i o a r g a

e p i t r o c h l e e i .

I n j u m a t a t e a s u p e r i o a r d a b r a t u l u i . P o z i t i e § i e x p l o r a r e . B r a t u l e s t e

I n a b d u c t i e ; s e d u c e l i n i a d e o p e r a t i u n e .

I n c i z i u n e a s e f a c e d e - a - l u n g u l l i n i e i d e o p e r a t i u n e p e o i n t i n d e r e d e

4 c m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t s i f a s c i a

b r a c h i a l g .

C a u t a r e a n e r v u l u i . D e p g r t a n d b u z e l e p l g g i i f a s c i e i , g I s i m v a n a b a z i l i e g

s i o d g m i n g u n t r u ; a p o i s i m t i r n c u d e g e t u l p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s ( a r t e r a

u m e r a l g "

i n e r v u l m e d i a n ) ; i a r i n a p o i a i i n g u n t r u l a r t e r e i , a p l i c a t p e

f i b r e l e l u n g i i p o r t i u n i a t r i c e p s u l u i , s e g g s e s t e n e r v u l c u b i t a l ;

I n l u r n a t a t e a i n f e r i o a r a a b r a f u l u i . P o z i t i e 0 e x p l o r a r e . A c e e a s i c a

m a i s u s .

I n c i z i a s e f a c e d e - a - l u n g u l l i n i e i d e d e s c o p e r i n e , i n j u m g t a t e a i n f e r i o a r g

a b r a t u l u i p e o i n t i n d e r e d e 5 c m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t p a n g c e

d g m d e f a s c i a s u p e r f i c i a l g . P r i n t r a n s p a r e n t a a o e s t e i a , r e c u n o a p e m i n -

' t e r s t i t i u l d i n t r e v a s t u l i n t e r n s i b r a c h i a l u l a n t e r i o r ; s e c t i o n g m a p o i m u s -

c h i u l v a s t i n t e r n , i n p a r t e a l u i c e a m a i a n t e r i o a r g , i m e d i a t i n a p o i a i n -

t e r s t i t i u l u i .

C a f u t a r e a n e r v u l u i . C u s o n d a c a n e l a t g m e r g e m i n t r e f i b r e l e m u s c u l a r e

a l e v a s t u l u i i n t e r n s i d ä m d e d e s p ä r t i t o a r e a i n t e r m u s c u l a r g ( a l b g ) , i a r

p e e a g g s i m n e r v u l c u b i t a l s i a r t e r a c o l a t e r a l g i n t e r n g .

3 . L a c o t . P o z i t i e § i e x p l o r a r e . A n t e b r a t u l e s t e p u s i n e x t e n s i u n e . S e

e x p l o r e a z g e p i t r o c h l e e a i o l e c r a n u l .

l n c i z i u n e a a r e o l u n g i m e d e 5 c m s i m e r g e l a e g a l à d i s t a n t à d e e p i -

t r o c h l e e

i m a r g i n e a i n t e r n a : a o l e c r a n u l u i .


i b a n -

d e l e t a e p i t r o c h l e o - o l e c r a n i a n ä , s e p a r a n d c e l e d o u l f a s d c o l e i n i t i a t e a l e

m u s c h i u l u i c u b i t a l a n t e r i o r .

C d u t a r e a n e r v u l u i . C u d e g e t u l s i r n t i m c o a r d a f g c u t g d e n e r v , i n s a n t u l

e p i t r o c h l e o - o l e c r a n i a n i n t r e c e l e d o u g f a s c i c o l e a l e c u b i t a l u l u i a n t e r i o r ;

a p o i c u s o n d a c a n e l a t g i z o r a m n e r v u l .

V . P a p i l i a n s M a n u a l p r a c t i c d e d i s e c t i e .

1 8

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* N

L a a n t e b r a t . ( V e z i d e s c o p e t 4 r e i a r t e r e i c u b i t a k , p a g . 2 6 6 . )

L a g a t u l

m â n i i .

P o z i t i e c i e x p l o r a r e . M i n a e s t e i n e x t e n s i e ;

s e

e x p l o r e a z 1 p i z i f o r m u l s i p l i c a d e f l e x i u n e a m â n i i p e a n t e b r a t .

I n c i z i u n e a a r e o l u n g i m e d e 4 c m s i .

m e r g e i m e d i a t i n a f a r a p i z i -

f o r m u l u i , f i i n d s i t u a t à j u m ä i t a t e d e a s u p r a

i j u m ' I t a t e d e d e s u b t u l p l i o e i

d e f l e x i u n e .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r ; s i c a l u t a r e a n e r v u l u i . S e t a i e p i e l e a i t e s u t u l c e l u l a r

s u b c u t a n a t p â n à l a l i g a m e n t u l m u d a r ; a p o i s e i n c i z e a z ä , a c e s t l i g a m e n t

p á n ä

c e

d A m d e n e r v . ( L i g a m e n t u l m e l a r n u e s t e s e c t i o n a t i n t o a t à g r o -

s i m e a , c i n u m a i f o i t a d e d e d u b l a r e c a r i e a o o p e r e n e r v u l . )

N e r v u l r a d i a l


s i


I . N e r v u l r a d i a l j a n a s t e r e

p r i n t r ' u n t r u n c h i u c o m u n c u n e r v u l c i r c u m f l e x

s i e s t e s i t u a t i n p a r t e a c e a

m a i p o s t e r i o a r ä a p l e x t d u i b r a c h i a l .

E l m e r g e i n j o s , i n a f a r a i i n a p o i ; i n t r a

i n s a n t u l d e t o r s i u n e s i - 1 p a r c u r g e i n t o a t a i n t i n d e r e a , i n c o n j u r d n d a s t f e l

u m e n d ; a j u n g d n d i n p a . r t e a a n t e r i o a r d s i i n f e r i o a r d a b r a t u l u i , p e r f o r e a z ä

d e s p A r t i t o a r e a a p o n e v r o t i e d i n t e r m u s c u l a r d e x t e r n d , i n t r d n d i n r e g i u n e a p l i c e i

c o t u l u i , u n d e s e t e r m i n a b i f u r c a n d u - s e . 2 . D u p d c u m a m s p u s i n a x i l a , n e r v u l

r a d i a l a r e o s i t u a t i u n e p o s t e r i o a r d , f i i n d a p r o p i a t m a i m u l t d e p e r e t e l e p o s t e r i o r

a l

a x i l e i ( m u s c h i u l s u b s c a p u l a r ) d e c d t d e c e l a n t e r i o r ; a s t f e l c d e l p o a t e f i

d e s c o p e r i t m a i u s o r p r i n p a r t e n p o s t e r i o a r d a a x i l e i . 3 . I n s a n t u l d e t o r s i u n e

a l u m e r u l u i , e l e s t e i n s o t i t d e a r t e r a u m e r a l à p r o f u n d a s i m e r g e i n t r e v a s t u l

i n t e r n s i v a s t u l e x t e r n , f i i n d a c o p e r i t d e l u n g a p o r t i u n e a t r i c e p s u l u i . 4 . R a -

m u r a l u i a n t e r i o a r d , a r e a c e l a s i r a p o r t l a a n t e b r a t c a s i a r t e r a r a d i a l d , i n -

a f a r a c d r e i a e s t e s i t u a t .

5 . R a m u r a p o s t e r i o a r d p e r f o r e a z d s c u r t u l s u p i n a t o r

s i i n c o n j u r d n d c a p u l r a d i u l u i a j u n g e l a f a t a p o s t e r i o a r d a a n t e b r a t u l u i , u n d e

e s t e s i t u a t i n t r e m u s c h i i s u p e r f i c i a l i

i

c e i p r o f u n z i . D e o b i c e i , s e t e r m i n d

1 m e d i a t , d a n d u n n u m d r d e r a m u r i s e c u n d a r e , d i n t r e c a r e c e a m a i v o l u m i -

n o a s d n e r v u l i n t e r o s o s p o s t e r i o r , p o a t e f i c o n s i d e r a t ä c a r a m u r d t e r m i n a l d ;

i n e x e r c i t i i l e d e a n a t o m i e t o p o g r a f i c d , n u m a i a c e a s t ä 1 - a m u r a e s t e d e s c o p e r i t à .

1 . I n a x i l a ' . a ) P e c a l e a n t e r i o a r i i . ( V e z i d e s o o p e r i r e a p l e x u l u i b r a c h i a l ,

p a g . 2 6 9 . )

b ) P e c a l e p o s t e r i o a r d P o z i t i e

e x p l o r a r e . B r a t u l e s t e p u s i n a b d u c t i e

p u t e r n i c ä ; s e e x p l o r e a z I p e r e t e l e p o s t e r i o r a l a x i l e i , r e p r e z e n t a t p r i n

d o r s a l u l m a r e s i r o t u n d u l m a r e .

I n c i z i u n e . D e - a - l u n g u l p e r e t e l u i p o s t e r i o r a l a x i l e i , l a u n d e g e t d e a s u p r a

r n a r g i n i i l u i i n f e r i o a r e ( m a r g i n e a i n f e r i o a r à a d o r s a l u l u i m a n e § i a r o t u n -

d u l u i m a r e ) s e d u c e o i n c i z i e d e 8 c m i , c a r e s à s e c o n t i n u e p e b r a t .


p á n à c e s e p u n e i n e v i d e n t à m a r g i n e a o e l o r d o i m u s c h i .

C 4 u t a r e a n e r v u l u i . I n t r o d u c e m d e g e t u l p e s u b b u z a a n t e r i o a r à a p a g a

s i m t i m p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s ( a o e s t a e s t e o e l m a i i m p o r t a n t t i m p

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2 , 3

a l d e s c o p e r i r i i ) , a p o i r u p e m t e s u t u i c e l u l a r d i m p r e j u r u l l u i

i p r i m u l

n e r v c a r e a p a r e e s t e r a d i a l u l .

I n § - a n t u l u m e r a l . P o z i t i e

e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a § e z a t c a f a t a

i n j o s ; b r a t u l e s t e p u s i n a d d u c t i u n e i i n u p a r á r o t a t i u n e i n t e r n á , p u t e m

p u n e i n e v i d e n t á m a r g i n e a p o s t e r i o a r á a d . e l t o i d u l u i s e p a l p e a z á l a c e a s t á

m a r g i n e .

I n c i z i u n e a a r e o l u n g i m e d e 6 c m § i m e r g e d e - a - l u , n g u l j u r n , k t á t i i

i n f e r i o a r e a m a r g i n i i p o s t e r i o a r e a d e l t o i d u l u i .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a l e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t

i a p o -

n e v r o z a s u p e r f i c i a 1 5 . .

C a u t a r e a n e r v u l u i . A j u t o r u l t r a g e d e l t o i d u l i n s u s ;

s u b e l a p a r e

t e s u t u l c e l u l a r § i f a s c i a c a r e m a s c h e a z á v a s t u l e x t e r n § i . l u n g a p o r t i u n e

a t r i o e p s u l u i . T k e m a p o n e v r o z a i r e c u n o a § t e m f i b r e l e o b l i o e a l e v a s t u l u i

e x t e r n , c ä ' u t â n d i n t e r s t i t i u l d i n t r e e l § i l u n g a p o r t i u n e a t r i c e p s u l u i ( t i m p

p r i n c i p a l ) ; a p o i p á t r u n d e m i n a o e s t i n t e r s t i p u § i

i n p r o f u n z i m e a l u i ,

a p r o a p e d e o s , g á s i m n e r v u l r a d i a l .

I n § - m i r l a b i c i p i t a l e x t e r n . C a d a v r u l e s t e a q e z a t c u f a t a i n s u s ;

i n e m b r u l s u p e r i o r e s t e p u s i n e x t e n s i e , i a r a n t e b r a t u l i n s u p i n a t i e . S e

s i m t e

a n t u l b i c i p i t a l e x t e r n , c u p r i n s i n t r e b i c e p s

i b r a c h i a l u l a n t e r i o r

i n á u n t r u

i l u n g u l s u p i n a t o r i n a f a r á .

l n c i z i u n e a a r e o l u n g i m e d e 6 c m s i m e r g e d e - a - l u n g u l § a n t u l u i

b i c i p i t a l e x t e r n , i n c r u c i A n d p l i c a c o t u l u i l a i c m i n a f a r a m i j l o c u l u i e i .


g á s i m v a n a o e f a l i c á s i o d á t i l i n a f a r á i ; a p o i s e i n c i z e a z á f a s c i a d e - a - l u n g u l

m a r g i n a i n t e r n e a l u n g u l u i s u p i n a t o r .

C a u t a r e a n e r v u l u i . S e t r a g e i n a f a r á l u n g u l s u p i n a t o r i p e f a t a l u i

p r o f u n d ä , a p r o a p e d e o s , s e g a i s e s t e n e r v u l r a d i a l .

L a a n t e b r a t . a ) R a m u r a a n t e r i o a r a . ( V e z i d e s o o p e r i r e a a r t e r e i r a d i a l e

I n a c e a s t à r e g i u n e , p a g . 2 6 7 . )

b ) R a m u r a p o s t e r i o a r d . P o z i l i e § - i e x p l o r a r e . A n t e b r a t u l f l e x a t e p u s

I n p o r t i u n e a i n t e r m e d i a r á i n t r e s u p i n a t i e i p r o n a t i e . S e e x p l o r e a z á v á r f u l

e p i c o n d i l u l u i

i v á r f u l a p o f i z e i s t i l o i d e a r a d i u l u i .

L i n i a d e d e s c o p e r i r e u n q t e a o e s t e c l o u à p u n c t e .

I n c i z t u n e a i n o e p e l a d o u á d e g e t e s u b e p i c o n d i l

i m e r g e d e - a - l u n g u l

l i n i e i d e o p e r a t i e p e o i n t i n d e r e d e s c m .


i

e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t p a n à

l a f a s c i e . S e d e s c o p e r e b i n e § i . s e e x a m i n e a z á a c e a s t ä f a s c i e s e v e d e c 5 . "

a r e d o u l p o r t i u n i : u n a g r o a s á , c e r á s p u n d e e x t e n s o r u l u i o o m u n i a l t a

s u b t i r e c e r ä s p u n d e r a d i a l u l u i s i s e t a j e a p o n e v r o z a l a u n i r e a ; a o e s t o r

d o u ' l p o r t i u n i .

1 8 *

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/ 7 6

C a u t a r e a n e r v u l u i . S e d e p s i r t e a z á . r a d i a l u l d e e x t e n s o r u l c o m u n s i c l ä i m

d e s u p i n a . t o r u l s c u r t , c a r e s e r e c u n o a s t e d u p ä d i r e c t i u n e a f i b r e l o r l u i ,

o b l i o e i n j o s

i i n k u n t r u , d e u n c l e i e s e n e r v u l .

N e r v u l c i r c u m f l e x



r . N e r v u l c i r c u m f l e x i a n a -

s t e r e p r i n t f u n t r u n c h i u c o m u n c u r a d i a l u l ; I n a x i l d s e a f l d i n a p o i a a r t e z e i a x i -

l a r e , a p o i m e r g e o b l i c i n a p o i s i

i n a f a r , ä , c d t r e p a t r u l a t e r u l u m e r o - t r i c i p i t a l

s i

s e

a s e a z . à i n t r e f a t a p r o f u n d . à a m u s c h i u l u i d e l t o i d

s i c o l u l u m e r u l u i . 2 . D e a c i s e

v e d e c d n e r v u l p o a t e f i d e s c o p e r i t p r i n a x i i à s a u p e c a l e p o s t e r i o a r d .

3 . I n

d r u m u l l u i n e r v u l d d u n n u r n a r - - d e r a m u r i c e s e r d s p ä n d e s c p e f a t a p r o f u n d d a

d e l t o i d u l u i ; e l e n e s e r v e s c c a p u n c t d e r e p e r I n d e s c o p e r i r e a t r u n c h i u l u i n e r v o s .


1 .

I n

a x i l a .

( V e z i

d e s o o p e r i r e a

p l e x u l u i b r a c h i a l ,

p a g . 2 6 9 . )

2 . P e c a l e p o s t e r i o a r a . P o z g i e e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a s e z a t c u

f a t a i n j o s ; i a r b r a t u l e d u s i n a b d u c t i e s i u s o a r ä . " r o t a t i e i n t e r n ä .

S e

p a l p e a z 1 m a r g i n e a p o s t e r i o a r à a d e l t o i d u l u i .

l n c i z i u n e a s e f a o e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i p o s t e r i o a r e a

d e l t o i d u l u i .

( A c e e a s i i n c i z i u n e c a p e n t r u r a d i a l , p r e l u n g i t à i n s u s . )

S e g i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t i f a s c i a

d e - a - l u n g u l m a r g i n i i p o s t e r i o a r e a d e l t o i d u l u i .

C a u t a r e a n e r v u l u i . S e i z o l e a z I m a r g i n e a p o s t e t i o a r à a d . e l t o i d u l u i

s e r i d i c à m u s c h i u l i n s u s ; p e f a t a l u i p r o f u n d à g ä s i m r a m u r i d i n n e r v u l

c i r c u m f l e x ; u r m ä r i m u n a d i n e l e a j u n g e m p â r a l a t r u n c h i u l n e r v u l u i .

N e r v u l m u s c u l o - c u f a n a t


s i


r . N e r v u l m u s c u l o - c u t a n a t

p l e a c ä d i n r ä d d c i n a e x t e r n d a m e d i a n u l u i

s i

m e r g e i n j o s . E l p e r f o r e a z d m u s c h i u l

c o i a c o - b r a c h i a l

s i

s e a s e a z 4 p e f a t a a n t e r i o a r d a b r a c h i a l u l u i a n t e r i o r , f i i n d

a c o p e r i t d e b i c e p s . M u s c u l o - c u t a n a t u l l s t ä b a t e i n d i a g o n a l ä r e g i u n e a a n t e r i o a r d a

b r a t u l u i S i p e r f o r e a z d f a s c i a p e n t r u a d e v e n i s u b c u t a n a t , i n p a r t e a e x t e r n d a

t e n d o n u l u i b i c e p s u l u i u n d e s e i m p a r t e i n c e l e c l o u d r a m u r i t e r r n i n a l e . 2 . I n a x i l d ,

n e r v u l e s t e s i t u a t i n a i n t e a a r t e r e i a x i l a r e

s i

i n a f a r a m e d i a n u l u i .

L a p a r t e a

m i j l o c i e a b r a t u i l u i e s i t u a t i n t r e b i c e p s s i

b r a c h i a l u l i n y e r i o r , i a r i n p a r t e a i n -

f e r i o a r ä a b r a t u l u i , p e m a r g i n e a e x t e r n a a t e n d o n d u i b i c i p i i t a l . R a m u r i l e s u b -

c u t a n a t e l a o r i g i n e a l o r s e a f l d i n v e c i n d t a t e a v i n e i c e f a l i c e .

D e s c o p e r i r e . 1 . I n a x i l a . ( V e z i d e s c o p e r i r e a p e x u l u i b r a c h i a l , p a g . 2 6 9 ) .

2 . L a p a r t e a s u p e r i o a r a a b r a t u l u i .

P o z i t i e 1 c i e x p l o r a r e . A n t e b r a t u l

e s t e i n a b d u c t i e ; s e p a l p e a z ä s a n t u l b i c i p i t a l i n t e r n s i s e d u c e l i n i a d e

d e s c o p e r i r e , c a r e e s t e a c e e a . s i c a l a a r t e r a u m e r a l à .

l n c i z i u n e a . D e - a - l u n g u l s a n t u l u i b i c i p i t a l i n t e r n , p e l i n i a d e d e s c o p e r i r e ,

s e d u c e o i n c i z i e d e 6 c m .

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2 7 7


i f a s c i a

p e m a r g i n e a i n t e r n ä a b i o e p s u l u i .

C a u t a r e a n e r v u l u i . A j u t o r u l r i d i c ä i n s u s m u s c h i u l b i c e p s , i a r p e f a t a

a n t e r i o a r ä a b r a c h i a l u l u i a n t e r i o r , c a r e n e a p a r e , g ä s i m n e r v u l .

I n p a r t e a i n f e r i o a r a a b r a f u l u i . P o z i f i e # e x p l o r a r e . B r a t u l e s t e

p u s i n a b d u c t i e i a n t e b r a t u l i n e x t e n s i e i s u p i n a t i e . S e p a l p e a z à m a r g i n e a

e x t e r n ä a b i o e p s u l u i i s a n t u l b i c i p i t a l e x t e r n .

l n c i z i u n e a a r e 4 c m l u n g i m e

i

m e r g e - i n s a n t u l b i c i p i t a l e x t e r n ,

t e r m i n â n d u - s e l a u n d e g e t i n a f a r a m i j l o c u l u i p l i c e i c o t u l u i .


i c l ä m

i n t r ' o p a r t e v â n a c e f a l i c á i ; a p o i i n c i z k n f a s c i a d e - a - l u n g u l m a r g i n i i

e x t e r n e a t e n d o n u l u i b i c i p i t a l .

C á u t a r e a n e r v u l u i . D e p ä r t â n d b u z e l e i n c i z i u n i i a p o n e v r o t i c e , g I s i m

n e r v u l l â n g à t e n d o n u l b i c e p s u l u i .

I n r e g i u n e a c o t u l u i . ( V e z i d e s c o p e r i r e a v â n e i m e d i a n c c e f a l i c e ,

p a g . 2 6 1 . )

N e r v u l b r a c h i a l c u t a n a t i n t e r n



r . N e r v u l b r a c h i a l c u t a n a t

i n t e r n i a n a s t e r e d i n r a d a c i n a i n t e r n a a n e r v u l u i m e d i a n

s i

e s t e s i t u a t m a i i n t a i

i n a p o i a

s i

i n a u n t r u l a r t e r e i a x i l a r e ; a p o i t r e c e i n a i n t e a e i

s i

i n t a l n e s t e v a n a

C u c a r e p e r f o r e a z ä a p o n e v r o z a , p e n t r u a d e v e n i s u b c u t a n a t . I n

i n - .

f e r i o a r i l a b r a t u l u i s e i m p a r t e i n d o u g r a m u r i : u n a a n t e r i o a r a

s i a l t a p o s t e r i o a r a .

2 . S e i n t e l e g e e a i n a x i l a , n e r v u l v a f i d e s c o p e r i t l a f e l c u a r t e r a a x i l a r a ,

b r a t , l a f e l c u v a n a b a z i l i o , i a r l a p l i c a c o t u l u i c u v a n a m e d i a n a ' b a z i l i c i L .

N e r v i l c o l a t e r a l ' a l d e g e t e l o r

C o n s i d e r a f i u n i t e o r e t i c e S i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . I . D i n t r e n e r v i i c o l a t e r a l i a i

d e g e t e l o r , p r i m i i s a p t e ( i n c e p a n d d e l a p o l i c e c a t r e d e g e t u l m i c ) p r o v i n d i n

n e r v u l m e d i a n , i a r u l t i m i i t r e i d i n c u b i t a l . 2 . L a i n c e p u t e i s u n t s i t u a t i s u b

a p o n e v r o z a p a l m a r a ' m i j l o c i e , a p o i t r e c p e s u b a r c a d e l e i n t e r d i g i t a l e i m p r e u n g

c u v a s e l e c o l a t e r a l e

s i a j u n g l a d e g e t e .

D e s c o p e r i r e . 1 . C o l a t e r a l e l e u l t i m i l o r p a t r u e l e g e t e . P o z i f i e # e x p l o r a r e .

M â n a e s t e p u s ä i n s u p i n a t i e

i d e g e t e l e i n e x t e n s i u n e . S e a l e g e d e g e t u l

p e c a r e v r e m s á l u c r g m s i s e e x a m i n e a z á c e l e d o u à m a r g i n i a l e l u i .

L i n i a d e d e s c o p e r i r e e s t e s i t u a t ä p e f a t a p a l m a r à a d e g e t u l u i , d e - a -

l u n g u l u n e i m a r g i n i ( e x t e r n a ' s a u i n t e r n A ) p r e l u n g i n d u - s e s i p e p a l m ä .

I n c i z i u n e a e d e 4 c m d e - a - l u n g u l l i n i e i d e d e s c o p e r i r e s i a r e m i j l o c u l

e i l a n i v e l u l p l i c e i d i g i t o - p a l m a r e .

S e c t i u n e a p l a n r u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s i s e p u n e i n e v i d e n t l

a r c a d e l e i n t e r d i g i t a l e .

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2 7 8

C e i r u t a r e a n e r v u l u i . P e s u b a r c a d e l e i n t e r d i g i t a l e n e a p a r e n e r v u l ,

i n d r e p t á n d u - s e c a t r e m a r g i n e a d e g e t u l u i .

2 .

C o l a t e r a l i i p o l i c e l u i .

P o z i t i e , s ì e x p l o r a r e . P o l i c e l e

e s t e

p u s i n

a b d u c t i e i e x t e n s i e .

I n c i z i u n e a s e f a c e d e - a - l u n g u l m a r g i n a i n t e r n e a p o l i o e l u i s i . s e i n t i n d e

P C p a l m a p 5 . n a

s u b e m i n e n t a t e n a r a ; e a a r e o l u n g i m e d e 4 c m , a v â n d

m i j l o c u l l a n i v e l u l p l i c e i d i g i t o - p a l m a r e .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t s i o p r e -

l u n g i r e a a p o n e v r o z e i p a l m a r e .

C d u t a r e a n e r v u l u i . I m e d i a t s u b e m i n e n t a t e n a r a , g á s i r n n e r v u l c ' ä u t a t .

6 . M E M B R U L I N F E R I O R

V A S E

V ä n a s a f e n g I n t e r n g


c o n c t u z i u n i p r a c t i c e . t . V a n a s a f e n a i n t e r n à i n c e p e

p e m a r g i n e a i n t e r n ä a p i c i o r u l u i , m e r g e i n

s u s , t r e a n d i n a i n t e a m a l e o l e i

i n t e r n e , a p o i p e f a t a i n t e r n à a g a m b e i , f a t a i n t e r n ä a g e n u n c h i u l u i s i

f a t a

a n t e r o - i n t e r n a a c o a p s e i . L a c o a p s ä , v â n a m e r g e i n t á i d e - a - l u n g u l m a r g i n i i

e x t e r n e a c r o i t o r u l u i , a p o i

i n c r u c i s e a z ä o b l i c d i n a f a r g i n ä u n t r u p e n t r u a

a j u n g e l a t r i u n g h i u l l u i S c a r p a , u n d e s e v a r s ä i n v â n a f e m u r a l a . z .

I n t o t

t r a i e c t u l e i p ä n ä . l a 3 - 4 c m s u b a r c a d a c r u r a l ä , v a n a s a f e n ä i n t e r n ä ' e s t e

s u p e r f i c i a l ä ( s u p r a - a p o n e v r o t i d ) ; l a n i v e l u l a c e s t a , v ä n a s e i n f l e c t e a z á i n a i n t e ,

d e s c r i i n d o c u r b à c u c o n c a v i t a t e a i n f e r i o a r à , p e r f o r e a z à f a s c i a d e v e n i n d p r o -

f u n d d

s i

s e v a r s ä ' i n v â n a f e m u r a l ä . 3 . D i n c e l e s p u s e r e z u l t ä c à p e n t r u a

d e s c o p e r i s a f e n a i n t e r n ä , t r e b u e s à i n c i z ä m n u m a i p i e l e a .

D e s c o p i e r i r e . P o z i f i e f i e x p l o r a r e . M e m b r u l i n f e r i o r e s t e p u s I n e x -

b e n s i u n e § i i n t a s c a r a r o t a t i e e x t e r n a . S e e x p l o r e a z a a r c a d a c r u r a l a s i s e

i n s e a m n a m i j l o c u l e i ; a p o i s e p a l p e a z a c o n d i l u l i n t e r n a l f e m u r u l u i , c u

m a . r g i n e a l u i p o s t e r i o a r a

ì m a l e o l a i n t e r n a , i n s e m n á n d m a r g i n e a a n t e -

r i o a r a .

L i n i a d e d e s c o p e r i r e i n c e p e l a c o a p s a , l a 3 d e g e t e s u b a r c a d a f e m u r a l a . "

s i l a i c m i n g u n t r u l m i j l o c u l u i e i ; m e r g e O r l a . ' l a m a r g i n e a p o s t e r i o a r á

c o n d i l u l u i f e m u r a l i n t e r n , i a r d e a i c i d e s c i n d e a p r o a p e v e r t i c a l p á n a l

i n a i n b e a m a l e o l e i i n t e r n e .

V a n a s a f e n à i n t e r n a p o a t e f i d e s c o p e r i t a i n o n c e p u n c t a l t r a i e c t u l u i

e i ; e s t e i n s a . ' c l a s i c c a s à f i e g a s i t ä : i n a i n t e a m a l e o l e i , l a g a m b á s i l a

c o a p s a ( 1 / 3 i n f e r i o a r g a c o a p s e i , v A r f u l t r i u n g h i u l u i l u í S c a r p a s i l a t e r -

r n i n a t i u n e a

d e s c o p e r i r e l a n i v e l u l p u n c t u l u i d o r i t .

I n c i z i u n e a a r e o l u n g i m e d e 5 - 6 c m s i m e r g e d e - a - l u n g u l l i n i e i

d e

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2 7 9

S e c r i u n e a p l a n u r i l o r c i c l i o t a r e a v i n e i . S e t a j e p i e l e a C u p r e c a u t i u n e , p a n a

l a t e s u t u l c e l u l a r s u b u t a n a t i n c a r e s e g ä s e s t e v a n a . D a c a n u o a f l a r n

i m e d i a t , d i s e c a m p u t i n f i e c a r e d i n b u z e l e p l à g i i , c a u t á n d c u p r u d e n t a ,

p a n a g a g i m v a n a .

V a n a s a f e n a e x t e r n a

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e 5 i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e .

x . V a n a s a f e n g . e x t e r n g n a s t e

d e p e m a r g i n e a e x t e r n ä a p i c i o r u l u i

s i s e I n d r e a p t ä I n s u s t r e c a n d i n a p o i a

m a l e o l e i e x t e r n e ; i a r d e a c i m e r g e p e g a m b a o b l i c I n s u s s i i n g u n t r u p e n t r u a

d e v e n i a x i a l a s i s e v a r s ä i n v a n a p o p l i t e e f o r m a n d o c r o s g .

2 . V a n a s a f e n g

e x t e r n ä e s t e s u p e r f i c i a l g I n p a r t e a i n f e r i o a r ä a g a m b e i

i p r o f u n d ä ( s u b a p o n e v r o -

t i a ' ) i n c e a s u p e r i o a r g , f i i n d c u p r i n s ä i n t e o d e d u b l a r e a f a s c i e i g a m b i e r e .

3 . D i n

c e l e s p u s e r e z u l t ä c à p l a n u r i l e c e

v o m s e c t i o n a p e n t r u a d e s c o p e r i v a n a , d i f e r g

d u p a p u n c t u l c o n s i d e r a t .

N o t d . N i v e l u l l a c a r e v a n a s a f e n a e x t e r n d d e v i n e p r o f u n d a v a r i a z g d u p 4

i n d i v i z i .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e c i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a s e z a t C u f a t a i n j o s .

S e e x p l o r e a z á r e g i u n e a p o p l i t e e s i p l i c a d e f l e x i u n e

a g a m b e i p e o c a p s ä

s i s e i n s e a m n a m i j l o c u l e i ; s e p a l p e a z a l m a r g i n e a p o s t e r i o a r a

a m a l e o l e i

e x t e r n e .

L i n i a d e d e s c o p e r i r e p i c a c à d e l a m i j l o c u l r e g i u n i i p o p l i t e e , l a u n d e g e t

s u b p l i c a d e f l e x i u n e s i m e r g e p a n a l a m a r g i n e a p o s t e r i o a r a a m a l e o l e i

e x t e r n e .

V a n a s a f e n á e x t e r n a p o a t e f i d e s c o p e r i t a i n o n c e p u n c t a l t r a i e c t u l u i e i .

l n c i z i u n e a a r e o l a n g i m e d e 4

5 c m s i m e r g e d e - a - l u n g u l l i n i e i d e

d e s c o p e r i r e .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r f i c i l a t t a r e a v i n e i . V a n a f i i n d s u p e r f i c i a l ä i n p o r -

t i u n e a i n f e r i o a r a s i p r o f u n d a i n c e a s u p e r i o a r a , p l a n u r i l e c e v o m s e c t i o n a

v a r i a z á " d u p a l o c u l c o n s i d e r a t . A s t f e l i n 1 / 3 i n f e r i o a r a v o m t a j a p i e l e a

i m e d i a t , i n t e s u t u l c e l u l a r , g á s i m v a n a ; p e c a n d i n c e l e 2 / 3 s u p e r - l o a r e ,

p e l a n g ä p i e l e a i t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , m a i t r e b u e s ' a t ä i e m s i f a s c i a

c a r e o a c o p e r e .

A r t e r a f e s i e r a


1 . A r t e r a f e s i e r g e s t e r a m u r a

d i n h i p o g a s t r i c g ; e a i e s e d i n b a s i n p r i n m a r e a s c o b i t u t i g s c i a t i c g ( r e p e r p r i n c i p a l ) ,

m a r g i n e a s u p e r i o a i g a m u s c h i u l u i p i r a m i d a l .

2 . A c e a s t ä l a r t e r a ' e s t e a c o p e r i t à

d e p i e l e , t e s u t c e l u l a r s u b c u t a n a t , m u s e l i n a f e s i e r m a r e s i t e s u t c e l u l a r s u b m u s -

c u l a r . 3 . D i n c e l e s p u s e r e i e s e c à p e n t r u a g a s i a r t e r a f e s i e r ä , d u p ä c e a m t ä i a t

p i e l e a s i t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t , t r e b u e s g p g t r u n d e m p r i n t r e f a s c i c o l e l e f e -

s i e r u l u i m a r e , i n d r e p t u l m a r g i n i i s u p e r i o a r e a m u s c h i u l u i p i r a m i d a l . 4 . A r t e r a

f e s i e r ä e I n s o t i t ä d e n e r v u l f e s i e r ,

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2 8 0

D e s c o p e r i r e . P o z i l i e , s 1 e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e . a s e z a t C u f a t a i n j o s .

S e e x p l o r e a z d s p i n a i l i a c a l p o s t e r i o a r d

i s u p e r i o a r d , v á r f u l t r o c h a n t e -

r u l u i m a r e s i c r e a s t a s a c r a t á ( l i n i a m e d i a n ä i ) .

L i n i a d e d e s c o p e r i r e u n q t e v á r f u l m a r e l u i t r o c h a n t e r , c u s p i n a i l i a c I

p o s t e r i o a r d .

i s u p e r i o a r d ( l a u n l a t d e p a l m d d e p a r t e d e l i n i a m e d i a n ä " ) .

F i g . 2 6 .

D e s c o p e r i r i l a m e m b r e

f a t a p o s t e r i o a r A .

1 .

N e r v u l r a d i a l .

2 . N e r v t t l r a d i a l .

3 . N e r v u l c i r c o n f l e x .

4 - 5 . N e r v u l c u b i t a l ,

6 . N e r v u l c u b i t a l l a c o t .

7 . R a m u r a p o s t e r i o a d i a n e r v u l u i r a d i a l .

8 . P a c h e t i n t e r -

c o s t a l .

9 . T r i u n g h i u l l u i P e t i t .

1 0 . S p a t i u l l u i G r y n f e l t .

1 1 . N e r v u l f e s i e r s u p e r i o r .

1 2 . N e r v u l f e s i e r , n e r v u l s c i a t i c m a r e , s c i a t i c m i c , a r t e r a i s c h i a t i c l $ i p a c h e t u l r u 5 i n o s .

1 3 - 1 4 . N e r v u l s c i a t i c m a r e .

1 5 . N e r v u l s c i a t i c p o p l i t e u e x t e r n .

1 6 . N e r v u l s c i a t i c

p o p l i t e u i n t e r n , a r t e r a p o p l i t e e .

1 7 , V i n a s a f e n I e x t e r n O .

1 8 . A r , t e r a p e r o n i e r ä .

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2 8 1

I n c i z i u n e a a r e o l u n g i m e d e 8 c m

i s e i n t i n d e p e t o a t ä l i n i a d e d e s -

c o p e r i r e .


i a p o -

n e v r o z a s u p e r f i c i a l ; a p o i r e c u n o a s t e m f e s i e r u l m a r e , d u p ä d i r e c t i u n e a

f a s c i c o l e l o r l u i i n j o s s i i n a f a r ä

i t ä i e m c u s c a l p e l u l , s a u p ä t r u n d e m

c u d e g e t e l e i n t r e d o u ' d f a s c i c o l e , d e s p ä r t i n d u - l e , p â m ä i c e a j u n g e m p e

p l a n u l p r o f u n d u n d e r e c u n o a s t e m m u s c h i u l p i r a m i d a l a c o p e r i t d e a n o -

n e v r o z a p r o f u n d ä . " .

C i t u t a r e a a r t e r e i . I n t r o d u o e m d e g e t u l i n p l a g a , a d r e i b u z e a u f o s t

i n d e p ä r t a t e d e u n a j u t o r ,

i s i m t i m m a r e a s o o b i t u r ä s c i a t i d

i a r c a d a

o s o a s ä c a r e o l i m i t e a z à . A p o i r u p e m a p o n e v r o z a f e s i e r ä p r o f u n d

c ä l u t á r n m a r g i n e a s u p e r i o a r à a m u s c h i u l u i p i r a m i d a l p e n t r u a d e s o o p e r i

a r t e r a i n t r e e a

i a r c a d a o s o a s à . D a c à n u g ' ä s i m a c e a s t ä m a r g i n e m u s -

c u l a r à , d u t ä m c u s o n d a c a n e l a t ä d i r e c t p e o s , c m l a 3 c m i n a f a r a

s p i n e i i l i a c e ,

i g ä s i m p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s , d i n c a r e i z o l ä m a r t e r a .

A r l e r a i s c h i a t i c g

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e $ i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e .

j . A r t e r a i s c h i a t i c ä e s t e c a

f e s i e r a , r a m u r ä a i l i a c e i i n t e r n e , e a i e s e d i n b a s i n , p e l a p a r t e a i n f e r i o a r à ' a

m a r e i s c o b i t u r i s c i a t i c e , i n t r e v a r f u l s p i n e i s c i a t i c e

s i m a r g i n e a i n f e r i o a r à a

m u s c h i u l u i p i r a m i d a t

z . I s c h i a t i c a e s t e a c o p e r i e ä d e a c e l e a s i p l a n u r i c a s i a r -

t e r a f e s i e A ( p i e l e , t e s u t c e l u l a r s u b c u t a n a t S i f e s i e r u l m a r e ) .

3 . C o n c l u z i u n i l e

p r a c t i c e s u n t d e c i , a c e l e a s i : d u p d c e a m t r t i a t p i e l e a s i t e s u t u l c e l u l a r s u b c - u -

t a n a t , p d t n i n d e m p r i n t r e f a s c i c o l e l e m a r e l u i f e s i e r , d a r d e d a t a a c e a s t a p e u n

p l a n m a i i n f e r i o r , c a r e s a r i i s p u n d ä m a r g i n i i i n f e r i o a r e a m u s c h i u l u i p i r a m i d a l .

4 . A r t e r a r u s i n o a s ' a i n t e r n ä s i n e r v u l c u a c e l a s i n u m e , i e s e d i n b a s i n , t o t p e s u b

m a r g i n e a i n f e r i o a r d a p i r a m i d a l u l u i , d a r m a i i n a f a r a a r t e r e i i s c i h a t i c e . ( R a r e o r i

a r t e r a r u s i n o a s à i n t e r n i i o c u p à p a r t e a i n t e m à a i s c h i a t i c e i .

5 . D i n c e l e s p u s e

r e i e s e c à d e s c o p e r i r e a a r t e r e i s i a n e r v u l u i r u s i n o s

s e f a c e p r i n a c e l a s i p r o c e d e u ,

c a a a r t e r e i i s c h i a t i c e .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e c i e x p l o r a r e . ( A c e e a s i c a l a d e s o o p e r i r e a a . r t e r e i

f e s i e r e , p a g . 2 7 9 . ) *

L i n i a d e d e s c o p e r i r e e s t e p a r a l e l à c u a c e a d u s k ' p e n t r u a r t e r a f a s i e r à

s i t u a t ä . ' l a 3 c m m a i j o s .

I n c i z i u n e a m e r g e d e - a - l u n g u l l i n i e i d e d e s c o p e r i r e p e o i n t i n d e r e d e

1 0 C m .


i s e

p ä t r u n d e i n t r e f a s c i c o l e l e m a r e l u i f e s i e r , p a n à l a p l a n u l p r o f u n d .

C d u t a r e a a r t e r e i . I n t r o d u c e m d e g e t u l i n p l a g ä i s i m t i m s p i n a s c i a t i c a .

( r e p e r p r i n c i p a l ) , p a r t e a i n f e r i o a r ä a s c o b i t u r i i s c i a t i o e

i m i c u l l i g a m e n t

s a c r o - s c i a t i c . C u s o n d a c a n e l a t ä r u p e m a p o n e v r o z a l a a o e l n i v e l s i c ä u t ä m

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2 . $ 2 .

a r t e r a i s c h i a t i c a p u t i n i n d u n t r u l s p i n e i s c i a t i c e , p e m i c u l l i g a m e n t s a c r o -

s c i a t i c .

N o t a . A r t e r a s i n e r v u l r u s i n o s i n t e r n s e g a s e s c i n a f a r a a x t e r e i i s c h i a t i c e ; i a r

n e r v u l s c i a t i c m a r e

s i s c i a t i c m i c m a i i n a f a r d .

A r t e r a f e m u r a l 6


s i


1 . A r t e r - a f e m u r a t a e s t e c o n -

t i n u a r e a d i r e c t a a a r t e r e i i l i a c e e x t e r n e ; e a i n c e p e s u b a r c a d a c r u r a l a , l a u n

d e g e t i n á u n t r u l m i j l o c u l u i e i , p a r c u r g e p a r t e a a n t e r o - i n t e r n a a c o a p s e i

s i s e t e r -

m i n a l a n i v e l u l i n e l u l u i c e l u i d e a l 3 - l e a a d d u c t o r , p r i n c a r e i n t r d I n r e g i u n e a

p o p l i t e e . 2 . I n ' A s u p e r i o a r d ( t r i u n g h i u l l u i S c a r p a ) a r t e r a f e m u r a l a e s t e r e l a t i v

s u p e r f i c i a l a , f i i n d a c o p e r i t a n u m a i d e p i e l e ,

t e s u t c e l u l a r s u b c u t a n a t

s i

a p o -

n e o v r z a f e m u r a l d s u p e r f i c i a l a ( f a s c i a c i b r i f o r m i s ) . E a m e r g e i n s a n t u l f o r m a t

d e m u s c h i u l p e c t i n e u i n a u n t r u

s i

d e p s o a s i n a f a r a . 3 . S u b t r i u n g h i u l l u i S c a r p a ,

a r t e r a d e v i n e p r o f u n d a , f i i n d a c o p e r i t a d e m u s c h i t i l c r o i t o r , c a r e o i n c t r u c i s e a z a

d e s u s i n j o s

s i

d i n a f a r a i n d u n t r u . I n a c e a s t A p o r t i u n e a r t e r a f e m u r a l a s m e r g e i n

s a n t u l f o r m a t d e m a r e l e

s i

m i c u l a d d u c t o r i n a u n t r u ,

s i

d e v a s t u l i n t e r n i n a f a r k

3 . I n t o t t r a i e c t u l a r t e r a e s t e i n s o t k a d e v a n a f e m u r a l d , c a r e e s i t u a t a i n a u n t r a l

e i l a p a r t e a s u p e r i o a r ä s i a p o i o i n c r u c i s e a z ä , t r e c a n d i n a p o i a e i , p e n t r u a

a j u n g e i n a f a r a a r t e r e i . 4 . A r t e r a s i v d n a f e m u r a i d s u n t c o n t i n u t e T r i t e ° t e a c A ,

d e p e n d e n f a a a p o n e v r o z e i m u s c h i l o r i n v e c i n a t i ( t e a c a v a s e l o r f e m u r a l e ) . A c e a s t A

t e a c à d i f e r a d u p ä l o c u l i n c a r e o e x a m i n d m : a s t f e l i n p a r t e a s u p e r i o a r ä , e a e s t e

a p r o a p e c e l u i l o a s a i n p a r t e a i n f e r i o a r a , d i n c o n t r a , t e a c a a c e a s t a e s t e I n t a r i t d

i n a i n t e d e n i s t e f i b r e a r c i f o r m e , f o a r t e r e z i s t e n t e , c a r e m e r g d e l a v a s t u l i n t e r n

l a m a r e l e a d d u c t o r , f o r m a n d u n a d e v A r a t c a n a l ( c a n a l u l l u i H u n t e r ) . 5 . N e r v u l

s a f e n i n t e r n i n s o t e s t e v a s e l e f e r n u r a l e i n p o r t i u n e a s u p e r i o a r d

a c o a p s e i . 6 . P r o -

c e d e u l . i n t r e b u i n t a t v a f i d i f e r i t , d u p a l o c u l l a c a r e d e s c o p e r i m a r t e r a f e m u r a l a .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e s i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a s e z a t C u f a t a i n s u s ;

i a r m e m b r u l i n f e r i o r e d u s i n u s o a r é : a b d u c t i e i r o t a t i e e x t e r n ä . S e e x -

p l o r e a z é : s p i n a p u b e l u i , s p i n a i l i a c é a n t e r i o a r o - s u p e r i o a r ä ; a r c a d a c r u -

r a l a ( a l c ä r e i m i j l o c t r e b u e i n s e m n a t )

i c o n d i l u l i n t e r n a l f e m u r u l u i ;

a p o i s e d e t e r m i n ä : p r i n p a l p a r e s a n t u l d i n t r e a d d u c t o r i i v a s t u l i n t e r n .

L i n i a d e e l e s c o p e r i r e p l e a c é l d e l a m i j l o c u l a r c a d e i c r u r a l e s i m e r g e

p a n g d e a s u p r a f e t e i p o s t e r i o a r e a c o n d i l u l u i f e m u r a l i n t e r n .

A r t e r a f e m u r a l à s e d e s c o p e r e i n t r e i p u n c t e a l e t r a i e c t u l u i e i : l a b a z a

I t r i u n g h i u l u i l u i S c a r p a , l a v a r f u l a c e s t u i t r i u n g h i u i i n c a n a l u l

H u n t e r .

I . L a b a z a t r i u n g h i u l u i l u i S c a r p a . I n c i z i u n e a e s t e v e r t i c a l ä i i n c e p e

p e r n i j l o c u l a r c a d e i c r u r a l e , m e r g á n d d e - a - l u n g u l l i n i e i d e d e s c o p e r i r e

p e o l u n g i m e d e 6 c m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r c i a u t a r e a a r t e r e i . S e t a i e p i e l e a

i t e s u t u l , p á n à

l a f a s c i a c r i b r i f o r m i s

( c r u t a n d v i n e l e

i c e l u l a r - s u b c u t a n a t g a n g l i o n i i

l i m f a t i c i ) ; a p o i i n c i z g m a c e a s t ä f a s c i e , p e

o

s o n d é , c a n e l a t ä i n t r o d u s g

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2 8 3

d e s u s i n j o s p e s u b e a . A j u t o r u l r i d i c a b u z e l e i n c i z i u n i i a p o n e v r o t i c e

s i n e a p a r e a r t e r a i n c o n j u r a t ' l d e a b u n d e n t t e s u t o e l u l o - g r a s o s , c a r e t r e b u e

i z o l a t a c u m u l t a p r e c a u t i u n e , p e n t r u a n u r u p e v a n a , c a r e s e a f l a p e

p a r t e a e i i n t e r n a .

L a v a r f u l t r i u n g h i u l u i l u i S c a r p a . I n c i z i u n e a a r e o l u n g i m e d e

7 - 8 c m s i m e r g e d e - a - l u n g u l l i n i e i d e d e s c o p e r i r e , i n c e p a n d l a u n l a t

d e p a l i n g s u b a r c a d a c r u r a l ä ' .


f i e m u r a l a , p a n ä c e d a m d e f i b r e l e m u s c u l a r e a l e c r o i t o r u l u i , o b l i c e

j o s s i i n a u n t r u .

C 4 u t a r e a a r t e r e i . P u n e m i n e v i d e n t a m a r g i n e a i n t e r n à a m u s c h i u l u i

c r o i t o r ( m u s c h i u s a t e l i t )

i i l t r a g e m i n a f a r a ; s u b e l a p a r e s a n t u l i n d i c a t ,

i n c a r e s i m t i m p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s . S e c t i o n a m p e r e t e l e a n t e r i o r a l

t e c i i v a s e l o r ( f o a r t e s u b t i r e )

i i z o l a m a r t e r a .

I n c a n a l u l l u i H u n t e r . I n c i z i u n e a i n c e p e l a u n l a t d e p a l m à d e a s u p r a

c o n d i l u l u i i n t e r n a l f e m u r u l u i ( n u m a i j o s ) s i m e r g e i n s u s , d e - a - l u n g u l

l i n i e i d e i n c i z i e p e o l u n g i m e d e i o c m .


c a u t a r e a a r t e r e i . T l i e m p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r

s u b c u t a n a t , p a z i n d v a n a s a f e n a i n t e r n a s i f a s c i a , e v i d e n t i i n d c r o i t o r u l

( r e p e r p r i n c i p a l ) .

D e s c o p e r i r e a c a n a l u l u i l u i H u n t e r . C u u n d e p a r t a t o r , t r a g e m i n j o s

i n a p o i c r o i t o r u l ( t i m p i n d i s p e n s a b i l ) ; a p o i e x a g e r a m a b d u c t i a c o a p s e i

f l e x a n d p u t i n c o a p s a

i c u d e g e t u l s i m t i m t e n d o n u l i n t i n s a l m a r e l u i

a d d u c t o r ( a l d o i l e a r e p e r ) . I n a f a r a a c e s t u i a s i m t i m c a n a l u l c r u r a l d e -

p r e s i b i l s u b d e g e t ; c u r a t i n d t e s u t u l c e l u l a r , p u t e m v e d e a f i b r e l e a r c i f o r m e

c a r e l c o n s t i t u e s c

i c a u t a m s a v e d e m o r i f i c i u l d e i e s i r e a l s a f e n u l u i i n t e r n .

C 4 u t a r e a a r t e r e i . D e s c h i d e m c a n a l u l l u i H u n t e r s e c t i o n á n c l p e r e t e l e a n -

t e r i o r

i n e a p a r e p a c h e t u l v a s c u l o n e r v o s , d i n c a r e i z o l a m a r t e r a .

D e s c o p e r i r e a a r t e r e i f e m u r a l e i n c a n a l u l l u i H u n t e r , p r e z i n a s e r i o a s e

d i f i c u l t a t i p e n t r u c e i c e n u c u n o s c a n a t o m i a s a u n u l u c r e a z t a s i s t e m a t i c . O p r i m 4

g r e s a l a s e f a c e l a i n c i z i a p i e l e i , c a r e n u e d u s a l a l o c u l c u v e n i t , c i m a i i n a i n t e ,

m a i i n a p o i s a u m a i j o s . A l t a ' g r e s a h e s t e d e a n u r e c u n o a s t e c r o i t o r u l

s i d e

a - 1 c o n f u n d a c u v a s u l i n t e r n s a u c u a d d u c t o r u l . A s p u t e a s p u n e a t o t s e c r e t u l

d e s c o p e r i r i i , c o n s t a i n r e c u n o a s t e r e a a c e s t u i m u s c h i u . P e n t r u a n u s e r a t a c i i n

d e s c h i d e r e a c a n a l u l u i l u i H u n t e r , c e l m a i b u n m i j l o c e s t e d e a d e s c h i d e p e r e t e l e

l u i a n t e r i o r p e o s o n d a c a n e l a t a , i n t r o d u s a d e j o s i n s u s , p r i n a r i f i c i u l s a f e n u l u i

i n t e m s a u p r i n t e u n o r i f i c i u a r t i f i c i a l f a c u t i m e d i a t i n a f a r a t e n d o n u l u i a d d u c -

t o r u l u i m a r e .

A r t e r a p o p l i t e e


s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . i . A r t e r a p o p l i t e e e s i t u a t a

l a p a r t e a p o s t e r i o a r a a m e m b r u l u i ; j a n a . s t e r e l a n i v e l u d i n e l u l u i c e l u i d e a l

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2 8 4

3 - l e a a d d u c t o r , u n d e c o n t i n u a a r t e r a f e r n u r a l a ; m e r g e o b l i c i n j o s s i i n a f a r a ,

i a r d u d a a j u n s l a a x u l m e m b r u l u i d e v i n e v e r t i c a l a ; e a s e t e r m i n a l a n i v e l u l

i n e l u l u i m u s c h i u l u i s o l e a r .

2 . A r t e r a p o p l i t e e

e s t e a c o p e r i t ä

d e p i e l e , t e s u t

c e l u l a r

s u b c u t a n a t ,

a p o n e v r o z a

p o p l i t e e ,

t e s u t

c e l u l o - g r a s o s

s i

g a n g l i o n i

l i m f a t i c i ;

a f a r a d e a c e s t e p l a n u r i , l a p a r t e a s u p e r i o a r a m a i e s t e a c o p e r i t a

d e m u s c h i u l s e m i - m e m b r a n o s , i a r

l a p a n e - a i n f e r i o a r a d e c e i d o i g e m e n i .

D i n a c e s t e c o n s i d e r a t i u n i r e z u l t d , c a t r e b u e s a d e s c o p e r i m a r t e r a , i n p a r t e a

e i m i j l o c i e , d e u n j a m e d i a n ä , a c o l o u n d e n u e s t e a c o p e r i t a d e n i c i u n m u s c h i s u

V a n a p o p l i t e e e s t e a s e z a t a i n a f a r a 5 i m a i i n a p o i a a r t e r e i , i a r n e r v u l e s t e S i

m a i s u p e r f i c i a l s i m a i e x t e r n . D e c i v o m p a t r u n d e p r o f u n d i n a u n t r u l n e r v u l u i

s i a v i n e i , p e n t r u a g a s i a r t e r a .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e . , s i e x p l o r a ) - e . C a d a v r u l e s t e c u l c a t c u f a t a i n j o s ;

m e m b r u l i n f e r i o r f i i n d i n e x t e n s i u n e ; s e e x p l o r e a z à s p a t i u l p o p l i t e u

p l i c a d e f l e x i u n e a g a m b e i p e c o a p s ä .

i n c i z i u n z a a r e o l u n g i m e d e i o c m ; e a m e r g e p e U n j a m e c l i a n I a r e -

g i u n i i p o p l i t e e § i . a r e m i j l o c u l e i , l a m i j l o c u l p l i c e i d e f l e x i u n e .


i a p o -

n e v r o z a p o p l i t e e f ä r à a l e z a v a n a s a f e n ä .

C i l u t a r e a a r t e r e i . D e p ä ' r t g m b u z e l e i n c i z i u n i i a p o n e v r o t i c e i c u s o n d a

c a n e l a t ä r u p e m t e s u t u l c e l u l o - g r d s o s ( d e s t u l d e a b u n d e n t ) p e l i n i a m e -

d i a n à

j c ä u t ä r n n e r v u l , c a r e e s u p e r f i c i a l

i s i t u a t s u b b u z a e x t e r n A a

A p o i p A t r u n d e m c u d e g e t u l i n p r o f u n z i m e , d e d e s u b t u l § i i n ä i u n t r u l

n e r v u l u i g ä . " s i m v a s e l e p o p l i t e e s t r a n s u n i t e ; i z o l ä r n C u p r e c a u t i u n e a r t e r a

c a r e e s t e s i t u a t I c h i a r p e o s .

A r t e r a t i b i a l S a n t e r l o a r a .


s i


1 . A r t e r a t i b i a l d a n t e r i o a r a ,

e s t e r a m u r a d e b i f u r c a t i e a n t e r i o a r a a a r t e r e i p o p l i t e e ; e a j a n a s t e r e l a n i v e l u l

i n e l u l u i s a l e a r u l u i , t r e c e i n r e g i u n e a a n t e r i o a r a a g a m b e i , p e d e a s u p r a

i n t e r o s o s . 2 . I n p a r t e a s u p e r i o a r a a a c e s t e i r e g i u n i , a r t e r a e s t e p r o f u n d a ,

f i i n d

s i t u a t a i n f u n d u l i n t e r s t i t i u l u i

d i n t r e g a m b i e r u a a n t e r i o r

s i

e x t e n s o r u l

c o m u n ; l a p a r t e a i n f e r i o a r a e a m e r g e i n i n t e r s t i t i u l d i n t r e g a m b i e r u l a n t e r i o r

( m u s c h i u l s a t e l i t ) s i e x t e n s o r u l p r o p r i u d e g e t u l u i m a r e s i d e v i n e d i n c e i n c e m a i

s u p e r f i c i a l a , c u c a t s e a p r o p i e d e g a t u l p i c i o r u l u i u n d e m u s c h i i s u n t r e p r e z e n t a t i

p r i n t e n d o a n e l e l o r 3 . D e c i , p e n t r u d e s c o p e r i a r t e r a t r e b u e s ' á p a r u n d e m i n t o t -

d e a u n a i n p r i m u l i n t e r s t i t i u m u s c u l a r c e n e a p a r e , i n a f a r a c r e s t e i t i b i a l e .

4 .

A r t e r a e s t e i n s o t i t a d e n e r v u l t i b i a l a n t e r i o r s i d e v i n e l e c o r e s p u n z a t o a r e .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e c i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e c u l c a t p e s p a t e ; i a r

m e m b r u l i n f e r i o r i n e x t e n s i u n e § i u § o a r á r o t a t i u n e i n t e r n ä . . S e e x p l o r e a z á

c a p u l p e r o n e u l u i , d e p r e s i u n e a p r e - p e r o n i e r d § i t u r b e r c u l u l l u i G e r d y , a p o i

s e i n s e a m n ä r n i j l o c u l l i n i e i i n t e r - m a l e o l a r e .

L i n i a d e d e s c o p e r i r e p l e a c à d i n d e p r e s i u n e a p r e - p e r o n i e r à ( i n t r e c a p u l

p e r o n e u l u i

i t u b e r c u l u l l u i G e r d y ) § i m e r g e l a m i j l o c u l s p a t i u l u i i n t e r -

m a l e o l a r .

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A r t e r a t i b i a r á a n t e r i o a r ä , s e d e s c o p e r e i n p a r t e a s u p e r i o a r à a g a m b e i

d e a s u p r a l i g a m e n t u l u i

t . i n p a r t e a s u p e r i o a r d a g a m b e i . I n c i z i u n e a p l e a c ä . l a z

3 d e g e t e

s u b c a p u l p e r o n e u l u i s i . m e r g e d e - a - l u n g u l l i n i e i d e d e s c o p e r i r e p e o

l u n g i m e d e t o c m .


i a p o -

n e v r o z a g a m b i e r à .

C a u t a r e a a r t e r e i . D i s e c ä m p u t i n f i e c a r e b u z á l a i n c i z i u n i i

i r e c u n o a s t e m

i n t e r s t i t i u l d i n t r e g a m b i e r u l a n t e r i o r s i e x t e n s o r u l c o m u n ( t i m p f o a r t e

i m p o r t a n t ) , c a r e s e d e o s e b e s t e d e f i b r e l e m u s c u l a r e p r i n c o l o a r e a l u i .

C u s o n d a c a n e l a t à d e s p à r t i m c e i d o i m u s c h i , m e r g a n d s p r e

t i b i a ;

a p o i a j u t o r u l d e p ä r t e a z à p u t e r n i c b u z e l e p l ä g i i i i n f u n d u l e i , p e l i g a -

m e n t u I i n t e r o s o s d e s c o p e r i m a r t e r a . ( U n e o r i e x i s t ä t r a c t u r i f i b r o a s e f o a r t e

r e z i s t e n t e , p e c a r e t r e b u e

s ' a '

l e s e c t i o r f g m . )

2 . D e a s u p r a l i g a m e n t u l u i m e l a r . I n c i z i u n e a i n c e p e l a z d e g e t e d e a s u p r a

l i n i e i i n t e r m a l e o l a r e s i m e r g e i n s u s , d e - a - l u n g u l l i n i e i d e d e s c o p e r i r e

i n a f a r a t e n d o n u l u i g a m b i e r u l u i a n t e r i o r .

S e c t i u n e a p l a n t a d o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t s i f a s c i a .

C a u t a r e a a r t e r e i . I n t i m p c e u n a j u t o r d e p k t e a z I b u z e l e p l ä g i i ; d u t ä m

t e n d o n u l g a m b i e r u l u i ( p r i m u l , i n c e p A n d d u l a c r e a s t a t i b i e i )

i d e s c h i d e m

i n t e r s t i t i u l d i n a f a r a l u i . A p o i f l e x ä m p i c i o r u l

i a j u t o r u l i n d e p ä i r t e a z a "

t e n d o a n e l e e x t e n s o r i l o r ; I n f u n d u l p l ä g i i , a p l i c a t à p e o s s e g ä s e s t e a r t e r a

i n s o t i t ä d e n e r v u l t i b i a l a n t e r i o r .

A r t e r a p e c t i o a s 6

C o n s i d e r a r i u n i t e o r e t i c e

s i


t . A r t e r a p e d i o a s a c o n t i n u a

l a p i c i o r a r t e r a t i b i a l a a n t e r i o a x d , e a m e r g e d e l a m i j l o c u l s p a t i u l u i i n t e r m a l e o l a r ,

l a p r i m u l s p a t i u i n t e r m e t a t a r s i a n , p e u n d e t r e c e i n r e g i u n e a p l a n t a r . 2 . .

A r t e r a

p e d i o a s a e s t e a s e z a t a p e p l a n u l o s o s i n a f a r a t e n d o n u l u i e x t e n s o r u l u i p r o p r i u s i

i n a u n t r u l p e d i o s u i l u i ,

a l c d r u i p r i m f a s c i c o l o i n c r u c i $ e a z a d i n a p o i i n a i n t e

s i

d i n a f a r a I n a u n t r u . 3 . D i n a c e s t e c o n s i d e r a t i u n i s e i n t e l e g e c a p e n t r u a d e s c o p e r i

a r t e r a m a i u s a r , o v o m c a u t a s u b l i g a m e n t u l m u d a r , i n t r e m u s c h i u l p e d i o s

t e n d o n u l e x t e n s o r u l u i p r o p r i u .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i o s i e x p l o r a r e . P i c i o r u l e s t e i n e x t e n s i u n e , s e e x a -

m i n e a z à s p a t i u l i n t e r m a l e o l a r ( i n s e m n â n d u - s e m i j l o c u l l u i )

i

p r i m u l

s p a t i u i n t e r m e t a t a r s i a n .

L i n i a d e d e s c o p e r i r e s e i n t i n d e d e l a m i j l o c u l s p a t i u l u i i n t e r m a l e o l a r

l a p r i m u l s p a t i u i n t e r m e t a t a r s i a n .

I n c i z i u n e a s e f a c e d e - a - l u n g u l l i n i e i d e d e s c o p e r i r e , p e o i n t i n d e r e d e

5 c m i n c e p a n d d e l a l i n i a i n t e r m a l e o l a r à .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t s i f a s c i a .

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2 8 6

C i k u t a r e a a r t e r e i . I t e c u n o a l t e m t e n d o n u l e x t e n s o r u l u i p r o p r i u a l d e g e -

t u l u i m a n e . I n a f a r a l u i v e d e m m u F h i u l p e d i o s , p e c a r e - 1 t r a g e m s p r e

m a r g i n e a e x t e m ä a p i c i o r u l u i ; s u b a c e t . i d o i m u c h i g A s i m a r t e r a p e d i o a s ä .

N o t a ' . D a c a v r e m s a d e s c o p e r i m a r t e r a l a t e r t n i n a r e a e i , i n p r i m u l s p a t i u i n -

t e r o s o s , o c a u t ä m i n a f a r a t e n d o n u l u i m u s c h i u l u i p e d i o s .

A r t e r a t i b i a % p o s t e r i o a r à ; i a r t e r a p e r o n i e r b


s i


1 . P u t i n d u p a o r i g i n e a l u i ,

t r u n c h i u l t i b i o - p e r o n i e r s e b i f u r c a c l a n d o r a m u r a i n t e r n a ; a r t e r a t i b i a l a p o s t e -

r i o a r a , s i o r a m u r a e x t e r n a ; a r t e r a p e r o n i e r a .

a . A r t e r a t i b i a r á p o s t e r i o a n d a r e ,

l a i n c e p u t , o d i r e c t i u n e o b l i c a i n j o s s i i n a u n t r u , a p o i d e v i n e v e r t i c a r a s i m e r g e

p a r a l e l C u m a r g i n e a i n t e r n a a t i b i e i , c a m l a 2 c m i n a f a r a e i ; i n Y 3 i n f e r i o a r a a

g a m h e i a r t e r a s e a s e a z a p e m a r g i n e a i n t e r n a a t e n d o n u l u i l u i A c h i l l e s i i n u r m a

t r e c e i n r e g i x m e a p l a n t a r a a p i d o r u l u i , m e r g d n d i n a p o i a m a l e o l e i i n t e r n e . 3 . A r -

t e r a p e r o n i e n a a r e l a i n c e p u t , c a s i p r e c e d e n t a , o p o r t i u n e o b l i c a , d a r i n j o s s i

i n a f a r a , a p o i d e v i n e v e r t i c a l a s i i n

Y . ; m i j l o c i e a g a m b e i d i s p a r e s u b m u s c h i u l

f l e x o r p r o p r i u a l d e g e t u d u i m a r e , p e n t r u a m e r g e i n t r e m u s c h i i p r o f u n z i a i r e -

g i u n i i . 3 . I n j u m a t a t e a s u p e r i o a r a a g a m b e i , a c e s t e d o u a a r t e r e , s u n t a s e z a t e

i n t r e c e l e d o u ä g n i p e m u s c u l a r e a l e r e g i u n i i g a m b i e r e p o s t e r i o a r e , f i i n d a c o p e -

r i t a d e s o l e a r , g e m e n i , f a s c i e , t e s u t c e l u l a r s u b c u t a n a t s i p i e l e . I n j u m a t a t e a i n -

f e r i o a r a a r t e r a p e r o n i e r a n u s e m a i a f t a p e a c e s t p l a n ; i a r a r t e r a t i b i a l ä p o s t e -

r i o a r d d e v i n e s u p e r f i c i a l a , m u s c h i i s u p e r f i c i a l i

a i g a m b e i

f i i n d

r e p r e z e n t a t i

n u m a i p r i n t e n c k m u i l l u i A c h i l l e s i e s t e a c o p e r i t a n u m a i d

p i e l e , t e s u t c e l u l a r

s u b c u t a n a t , l i g a m e n t u l m e l a r s i

f a s c i a p r o f u n d a ; l a a c e s t n i v e l , a r t e r a t i b i a l a

p o s t e r i o a r á s e a f l a s i t u a t a i n t r e t e n d o n u l f l e x o r u l d i c o m u n s i t e n d o n u l f l e x o -

r u l u i p r o p r i u . 4 . N e r v u l t i b i a l p o s t e r i o r m e r g e p e l i n i a m e d i a n a ' , i n p a r t e a s u p e -

r i o a r a a g a m b e i f i i n d , c a m l a e g a i l a d i s t a n t a d e c e l e d o u a v a s e ; c u c d t s e c o b o a r ä

m a i j o s i n s a , s e a p r o p i e m a i m u l t d e a r t e r a t i b i a l a p o s t e r i o a r d , m e r g á n d i m -

p r e u n a i n a p o i a m a l e o l e i i n t e r n e p e n t r u a a j u n g e l a p l a n t e a . s . I n p a r t e a s u p e r i -

o a r a a g a m b e i , a m d n d o u a a r t e r e l e p o t f i d e s c o p e r i t e d u p a a c e l a s i p r o c e d e u s i

a n u m e , s e t a i e t o t i m u s c h i i s u p e r f i c i a l , s e g ä s e s t e n e r v u l s i a p o i , s e c a u t a i n a f a r a

s a u i n a u n t r u l l u i , d u p a v a s u l c e s e d e s c o p e r e ; e s t e l u s a c l a s i c c a f i e c a r e d i n

a c e s t e a r t e r e s a s e d e s c o p e r e s e p a r a t , d u p a d e s l i p i r e a g e m e n u l u i r e s p e c t i v d e p e

s o l e a r s i s e c t i o n a r e a a c e s t u i a l a n i v e l u l v a s u l u i c a u t a t . 6 . I n p a r t e a i n f e r i o a r a a

. g a m b e i , n u s e d e s c o p e r e d e c a t a r t e r a t i b i a l ä p o s t e r i o a r a . 7 . N u t r e b u e s a u i t ä m

c a a p o n e v r o z a i n t r a m u s c u t l a r a a s o l e a r u l u i , n e a r a t a c a s u n t e m a p r o a p e d e a r t e r ä .

D e s c o p e r i r e a a r t e r e i t i b i a l e p o s t e r i o a r e . P o z i t i e , s i e x p l o r a r e . C a d a v r u l

e s t e a s ? e z a t c u f a t a i n s u s ; g a m b a u . p r f l e x a t l r e p a u z e a z ä p e f a t a e i e x -

t e m ä " , g e n u n c h i u l d e p A r t a t i n a f a r à . S e e x p l o r e a z ä m a r g i n e a i n t e r n ä a

t i b i e i

i m a l e o l a i n t e r n k .

I . I n j u m i i t a t e a s r u p e r i o a r d a g a m b e i . I n c i z i u n e a m e r g e p a r a l e l c u

m a r g i n e a i n t e r n ä a t i b i e i , l a z c m , i n d ä . r A t u l e i , p e o l u n g i m e d e l o c m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a l e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r § i a p o n e v r o z a p e

m a r g i n e a i n t e r n á a g e m e n u l u i i n t e r n ( r e p e r ) .

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2 g . 7

a l u t a r e a a r t e r d .

i z o l ä m m a r g i n e a g e m e n u l u i

i a j u t o r u l o t r a g e

p u t e r n i c i n a p o i ; a p o i t ä i e m l o n g i t u d i n a l f i b r e l e s o l e a r u l u i s t r a t c u s t r a t ,

c A t m a i d e p a r t e d e m a r g i n e a t i b i e i , p ä n à c e a m a j u n s l a a p o n e v r o z a

i n t r a - m u s c u l a r à , c a r e n e a r a t ä c ä s u n t e m a p r o a p e d e i v a s u l a u t a t ; o

s e c t i o n a m c u p r u d e n t ä s i s u b e a c l u t ä m a r t e r a p e c a r e i z o l A m .

2 . I n t l i i r d t u l m a l e o l e i . I n c i z i u n e a t r e c e l a u n c l e g e t i n a p o i a m a l e o l e i

i n t e r n e ( l a e g a l ä d i s t a n t ä i n t r e e a s i t e n d o n u l l u i A c h i l l e ) s i a r e o l u n g i m e

d e 6 c m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r c i c a u t a r e a a r t e r e i . S e t a l e p i e l e a s i t e s u t u l c e l u l a r

d e s t u l d e g r o s , p ä n ä c e d ä m d e l i g a m e n t u l m e l a r ; i n a i n t e d e a t ä i a l i g a -

m e n t a l r e c u n o a s t e m p r i n p a l p a r e m a i î n t i m a l e o l a

i i n a p o i a e i t e n -

d o a n e l e g a m b i e r u l u i p o s t e r i o r s i a f l e x o r u l u i c o m u n . I n d ä r ä t u l a c e s t o r a ,

l a 7 m m d e m a r g i n e a p o s t e r i o a r à a m a l e o l e i , s e c t i o n ä m c e l e d o u ä l

a p o n e v r o z e ( l i g a m e n t u l m e l a r

i a p o n e v r o z a p r o f u n d 6 ) , f o a r t e d e s e o r i

c o n f u n d a t e i g ä i s i m p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s , i n c a n e a r t e r a e s t e a n t e r i o a r a

n e r v u l p o s t e r i o r .

N o t t i .

I n t i m p u l d e s c o p e r i r i i a c e s t o r o r g a n e , t r e b u e s à f i m a t e n t i s 6 n u n e

p i e r d e m i n g r á s i m e a d e s u b t e n d o n u l l u í A c h i l l e .

D e s c o p e r i r e a a r t e r e t p e r o n i e r e . P o z i t i e , , s i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e c u

f a t a i n j o s s i g a m b a u . s o r f l e x a t ä r e p a u z e a z á p e f a t a a n t e r o - i n t e r n ä . S e

e x p l o r e a z A m a r g i n e a p o s t e r i o a r 6 a p e r o n e u l u i .

I n c i z i u n e a e s t e p a r a l e l ä c u m a r g i n e a p o s t e r i o a r ä a p e r o n e u l u i , l a u n

d e g e t i n a p o i a e i i a r e o l u n g i m e d e i o c m .

S e c t i u m e a p l a n u r i l o r c i c a u t a r e a a r t e r e i s e f a c e l a f e l c a p e n t r u t i b i a l a

a n t e r i o a r à .

A r t e r e l e p l a n t a r e


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . 1 . A r t e r a t i b i a l a p o s t e r i o a r k

s e b i f u r c á i n s a n t u l c a l c a n e a n , & a n d a r t e r a p l a n t a r á i n t e r n : A '

i a r t e r a p l a n t a r á

e x t e r n a ; l a a c e s t n i v e l e l e s u n t a c o p e r i t e d e p i e l e , t e s u t c e l u l a r s u b c u t a n a t , f o i t a

s u p e r f i c i a l d a l i g a m e n t u l u i i n e d a r , a d d u c t o r u l d e g e t u l u i m a r e s i f o i t a p r o f u n d 6

a l i g a m e n t u l u i m e l a r . 2 . F i e c a r e a r t e r a e s t e i n s o t i t à d e n e r v u l r e s p e c t i v s i s u n t

s e p a r a t e i n t r e e l e ,

p r i n d e s p a r t i t o a r e a i n t e r m u s c u d a r a i n t e r n á ,


c o n s i d e r a t i u n i s e i n t e l e g e , c a n u p u t e m g i í s i a r t e r e l e c l a , c i t n u i n d e p k - t á m m u s -

c h i u l a d d u c t o r . A r t e r a p l a n t a r d i n t e r n a m e r g e i n t r e m u s c h i i r e g i u n i i i n t e r n e s i

m u s c h i i r e g i u n i i m i j l o c i i , e a e s t e p u t i n v o l u m i n a o s a s i d i n a c e a s t a c a u z a s e d e s -

c o p e r e c u g r e u t a t e l a p l a n t à . A r t e r a p l a n t a r a e x t e r n a m e r g e o b l i c i n a f a r á s i

i n a i n t e , i n t r e s c u r t u l f l e x o r p l a n t a r s i a c c e s o r u l l u n g u l u i f l e x o r s i a j u n g e l a

e x t r e m i t a t e a p o s t e r i o a r á a c e l u i d e a l 5 - l e a m e t a t a r s i a n p e n t r u a d e v e n i t r a n s -

v e r s a l ä , i n d e p k t á n d u - s e c d t r e e x t r e m i t a t e a p o s t e r i o a r á a p r i m u l u i s p a t i u i n t e r -

o s o s , u n d e s e t e r m i n á . I n p o r t i u n e a o b l i c a e a e s t e a c o p e r i t a d e s c u r t u l f l e x o r s i

d e p l a n u r i l e s u p e r f i c i a l e ; c a s ' o d e s c o p e r i m t r e b u e s ä i n d e p ä r t á m a c , e s t m u s c h i u .

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2 , 8 g


1 . L a o r i g i n a . P o z i t i e s i e x p l o r a r e . P i c i o r u 1 r e p a u z e a z 1

p e m a r g i n e a e x t e r n a . S e e x p l o r e a z a t u b e r c u l u l s c a f o i d u l u i § i . m i c a a p o f i z a

a c a l c a n e u l - u i , s i t u a t a 2 - 3 c m s u b v A r f u l m a l e o l e i i n t e r n e q i b a z a c e l u i

d e a l i - l e a m e t a t a r s i a n .

L i n i a d e d e s c o p e r i r e u n e § t e t u b e r c u l u l s c a f o i d i a n c u a p o f i z a m i c a a

c a l c a n e u l u i .

r . A r t e r a p l a n t a r a i n t e r n a .

I n c i z i u n e a m e r g e d e - a - l u n g u l l i n i e i c a r e

u n e § t e t u b e r c u l u l s c a f o i d i a n c u m i c a t u b e r o z i t a t e a c a 1 c a n e u l u i § i . s e o p r q t e

l a 2 c m i n a i n t e a l i n i e i c a r e p r e l u n g e t e i n j o s m a r g i n e a p o s t e r i o a r à . " a

r n a l e o l e i p e r o n i e r e .

S e c t i o n a r e a p l a n t a d o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t § i . f a s c i a

d â . n d d e f i b r e l e

a d d u c t o r u l u i d e g e t u l u i m a r e ; d i s e c a m m a r g i n e a l u i

i n t e r n a

i i l t r a g e m i n j o s .

C a u t a r e a a r t e r e i . M u § c h i u l e s t e t r a s i n s p r e p l a n t a c u u n d e p ä r t a t o r § i .

n e a p a r e f a s c i a p r o f u n d a . ; o i n c i z a m p a r a l e l c u m a r g i n e a i n t e r n a l a

p i c i o r u l u i § i . p e o s g a s i m p a c h e t u l v a s c u l o - n e r v o s , d i n c a r e i z o l a m a r t e r a .

A r t e r a p l a n t a r a , e x t e r n a . I n c i z i t t n e a

s e c t i u n e a p l a n u r i l o r s e f a c e

c a l a p l a n t a r a i n t e r n a .

C a u t a r e a a r t e r e i . D u p ä c e a m t r a s i n j o s a d d u c t o r u l d e g e t u l u i m a r e

O . a m p u s i n e v i d e n t a a p o n e v r o z a p r o f u n d a , o s e c t i o n a m o b l i c i n a i n t e ,

d e - a - l u n g u l l i n i e i c a r e i n d i c a d i r e c t i u n e a e i ( d e l a p u n c t u l d e o r i g i n e l a

b a z a m e t a c a r p i a n u l u i a l s - l e a )

c u s o n d a c a n e l a t a c a n a n a a r t e r a

i o

I n r e g i t t n e a p l a n t a r a . ( V e z i d e s c o p e r i r e a n e r v i l o r p l a n t a d . )

N E R V I

N e r v u l g e n i t o _ c r u r a l


c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . s . N e r v u l f e m u r o - c u t a n a t e s t e

o r a m u r a a p l e x u l u i l o m b a r . z . D u p a c e i e s e d i n m u s c h i u l p s o a s , e l s e a s e a z a

i n a i n t e a i l i a c e i p r i m i t i v e

s i a i l i a c e i e x t e r n e ; i a r i n v e c i r a t a t e a a r c a d e i c r u r a l e

( l a d i s t a n t a v a r i a b a ) s e b i f u r c a d d n d o r a m u x a c r u r a l a s i

u n a g e n i t a i l a .

3 . P e n t r u a - 1 d e s c o p e r i , n e s e r v i m d e r a p o r t u r i l e l u i c u i l i a c a e x t e r n a

s i

c a

a t a r e , g a s i m i n t d i a c e a s t a a r t e r a ( v e z i p a g . 2 4 3 ) ; i n a f a r a e i , p e u n p l a n m a i

a n t e r i o r s e a f l à r a m u r a o r u r a l a , i a r i n ä . u n t n i l e i t o t p e u n p l a n m a i a n t e r i o r ,

v e d e m r a m u r a g e n i t a l l

N e r v u l f e m u r o - c u t a n a t

C o n s i d e r a i i t t n i t e o r e t i c e

s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . r . N e r v u l f e m u r o - c u t a n a t e s t e

o r a m u r a a p l e x u l u i l o m b a r .

2 . D u p a c e p e r f o r e a z a p s o a s u l , i n c o n j o a r a i . m u s -

c h i u l i l i a c

s i

i e s e d i n b a s i n p r i n s c o b i t u r a s i t u a t a s u b s p i n a i l i a c a a n t e r i o a r a S i

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Z 9

s u p e r i o a r i i . 3 . L a a c e s t n i v e l , n e r v u l e s t e i n t r a - f a s c i a l , f i i n d s i t u a t

i n t r ` o d e -

d u b l a r e a f a s c i e i f e m u r a l e , i n g r o s i m e a c a r e i a t r e b u e s a - 1 c l u t ä m .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i o § i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a s e z a t c a f a t a i n s u s ;

s e e x p l o r e a z à s p i n a i l i a c ä a n t e r i o a r a i s u p e r i o a r ä .

I n c i z i u n e a a r e o l u n g i m e d

c m ; e a i n c e p t p e o s u l i l i a c ; t r e a n d l a

c m s u b s p i n a i l i a c a a n t e . r o - s u p e r i o a r à

i m e r g e p e c o a p s á p a r a l e l c u

a r c a d a c r u r a l ä , l a r c m s u b e a .

S e g i u n e a p l a n u r i l o r

c a u t a r e a n e r v u l u i . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r

s i a p o i f a s c i a f e m u r a l a ( c u p r e c a u t i u n e ) d e a s u p r a c r o i t o r u l u i . I n d e -

d u b l a r e a a c e s t e i f a s c i i g a s i m n e r v - u l .

? V o i d .

I n s i s t c a n e r v u l n u e s t e s u p e r f i c i a l c i i n t r a - a p o n e v i t o t i c .

N e r v u l c r u r a l


s i


r . N e r v u l c r u r a l e s t e r a m u r a

t e r r n i n a f l ä a p l e x u l u i l o m b a r . 2 .

D u p a i e s i r e a d i n p s o a s s e a s e a z a i n s a n t u l

f o r m a t d c a c e s t a s i m u s c h i u l i l i a c , a j u n g e l a a r c a d a . f e m u r a l ä , p e s u b c a r e t r e c e

s i s e i m p a r t e i n p a t r u r a m u r i t e r m i n a l e .

3 . L a n i v e l u l a r c a d e i ( i n e l u l c r u r a l ) ,

n e r v u l e a s e z a t i n a f a r a a r t e r e i d e c a r e e s e p a r a t p r i n b a n d e l e t a i l i o - p e o t i n e e .

D e c i p e n t r u d e s c o p e r i r e a n e r v u l u i c r u r a l i n c i z i u n e a t r e b u e f ä c u t a m a i i n a f a r a

d e c ä t a c e e a p e n t r u a r t e r r 4 .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i o

e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a s e z a t c u f a t a i n s u s

c o a p s a p u s ä i n e x t e n s i u n e ; s e e x p l o r e a z à . " s p i n a p u b e l u i , s p i n a i l i a a

a n t e r o - s u p e r i o a r à

i a r c a d a c r u r a i l i .

I n c i z i u n e a e s t e v e r t i c a l ä . ' d e 5 c m l u n g i m e ; e a p l e a c I l a u n c e n t i m e t r u

d e a s u p r a a r c a d e i c r u r a l e s i l a u n d e g e t i n a f a r a m i j l o c u l u i e i

i d e s c i n d e

p e c o a p s a p a r a l e l c u a x u l m e m b r u l u i .

S e c p c z e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t

i f a s c i a

s u p e r f i c i a l a p a n d l a a p o n e v r o z d ; r e c u n o a s t e m a r c a d a f e m u r a l à s i s u b

e a i n c i z ä m a p o n e v r o z a , d e - a - l u n g u l m u s c h i u l u i p s o a s .

C c I r u t a r e a n e r t r u l t a . D e p ä x t 6 m b u z e l e p l ä g i i

i g ä s i m n e r v u l , s u b a p o n e -

v r o z a , c u l c a t p e m u s c h i u l p s o a s .

N e r v u l s a f e n i n t e r n



i . N e r v u l s a f e n i n t e r n e s t e

u n a d i n r a m u r i l e o r u r a l u l u i .

2

E a m e r g e i n t e a c a v a s e l o r f e m u r a l e , p e f a t a

a n t e r i o a r ä a a r t e r e i f e m u r a l e S i

i e s e d i n c a n a l u l l u i H u n t e r p r i n t r ' u n o r i f i c i u

s i t u a t p e p e r e t e l e l u i a n t e r i o r , c a r e c e l m a i a d e s e o r i e c o m u n c u o r i f i c i u l m a r e i

a n a s t o m o t i c e . 3 . D e s c o p e r i r e a l u i s e f a c e i n a c e l a s i ' L i m p c u a a r t e r e i f e m u r a l e

I n c a n a l u l l u i H u n t e r . D i f i c u l t a t e a e s t e , c a s e c o n f u n d a d e s e o r i , s a f e n u l i n t e r n

V . P a p i l i a n : M a n u a l m e e k d e d i s e c t i e .

1 9

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2 9 0

C u a c c e s o r u l l u i , c a r e e s t e i n s a m u l t m a i s u b t i r e

s i

i e s e d e a s u p r a a c e s t u i a .

4 . L a

g a m b i i ( s u b c o n d i l u l i n t e r n ) e l e a l i p i t d e v a n a s a f e n a i n t e r n a

s i

s e d e s c o p e r e

l a f e l c u e a .

N e r v u l o b t u r a t o r


s i


I . D u p à c e i e s e d i n p s o a s ,

n e r v u l o b t u r a t o r m e r g e p e p e r e t e l e l a t e r a l a l e x c a v a t i u n i i

s i

a j u n g e l a g a u r a

s u b p u b i a n a , i n c a r e i n t r a i m p r e u n a c u v a s e l e o b t u r a t o a r e . I n c a n a l u l s u b p u b i a n ,

e l s e i m p a r t e i n c l o u d r a m u r i : u n a a n t e r i o a r a

s i

a l t a p o s t e r i o a r a .

2 . R a m u r a

a n t e r i o a r a ( a c e a p e c a r e o d e s c o p e r i m ) e s t e s i t u a t a p e m i c u l a d d u c t o r

s i

e a c o -

p e r i t a d e p e c t i n e u ; d e c i p e n t r u a o d e s c o p e r i , t r e b u e s a i n d e p a r t a m m u s c h i u l

p e c t i n e u .

D e s c o p e r i r e . P o z i t i e 1 c i e x p l o r a r e . C o a p s a e s t e d u s ä i n a b d u c t i e ;

e x p l o r e a z g s p i n a p u b e l u i , a r c a d a c r u r a l à

i m a r g i n e a e x t e r n g a a d u c -

t o r u l u i m i j l o c i u .

( A c e a s t g m a r g i n e s e s i m t e f o a r t e b i n e . )

I n c i z i u n e a s e f a c e d e - a - l u n g u l r n a r g i n i i e x t e r n e a m u s c h i u l u i a d d u c t o r

m i j l o c i u ; i n c a z

c a

a c e a s t g m a r g i n e n u e s i m t i t g , i n c i z i u n e a i n c e p e l a

2 c m i n a f a r a s p i n e i p u b e l u i s i m e r g e p a r a l e l c u a x u l f e m u r u l u i , p e o

l u n g i m e d e i o c m , p a n g l a m a r g i n e a i n t e r n g a c o a p s e i .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i e p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c a t a n a t i a p o n e -

v r o z a f e m u r a l ä , d e s o o p e r i n d i n t e r s t i t i u l d i n t r e p e c t i n e u

i

m i j l o c u l

a d d u c t o r .

C d u t a r e a . P u n e m m e m b r u l i n p o z i t i u n e a n o r m a l g

i s e p g r a m o e i d o i

m u s c h i , t r g g a n d i n g u n t r u a d d u c t o r u l

i i n a f a r à p e c t i n e u l ; n e r v u l n e

a p a r e a r z a t p e m i c u l a d d u c t o r .

N e r v u l s c i a t i c m a r e


i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . t . N e r v u l s c i a t i c m a r e i e s e

d i n b a s i n p r i n m a r e a s c o b i t u r a s c i a t i c a ' s u b m u s c h i u l p i r a m i d a l , a p o i d e v i n e

d e s c e n d e n t s i

i n r e g i u n e a f e s i e r a m e r g e i n s a n t u l d i n t r e i s c h i o n

s i

m a r e l e t r o -

c h a n t e r . A j u n g a n d l a c o a p s a l e s t e i n c r u c i s a t d e t e n d o n u l b i c e p s u l u i s i

a p o i s e

a s e a z g 1 n

a n t u l f o r m a t d e a c e s t m u s c h i u i n a f a r a , d e s e m i - m e m b r a n o s

s i

s e m i -

t e n d i n o s i n i a l u n t r u , a j u n s l a v a r f u l s p a t i u l u i p o p l i t e u s e d i v i d e i n c e l e d o u ä

r a m u r i t e n n i n a l e .

2 . L a f e s a , n e r v u l e s t e a c o p e r i t d e m a r e l e f e s i e r i n v e l i t I n

a p o n e v r o z a l u i

s i

d e o c a n t i t a t e r e s p e c t a b i l d d e g r a s i m e ( s u b f e s i e r a ) ; a c e s t e

p l a n u r i t r e b u e s c r d i a t e p e n t r u a p u n e n e r v u l I n e v i d e n t a .

3 . L a c o a p s a e s t e

s i t u a t , d u p a c u m a m m a i s p u s , i n i n t e r s t i t i u l d i n t r e b i c e p s s i m u s c h i i i n t e r n i

a i t e g i u n i i ( s e m i - n a e m b r a n o s s i s e m i - t e n d i n o s ) .

4 . N e r v u l m i c s c i a t i c ( c u t a n a t

p o s t e r i o r ) a r e u n t r a i e c t a n a - l o g , i n s a e s t e c u m u l t m a i s u p e r f i c i a l : l a n i v e l u l

f e s e i , e l s e g i l s e s t e s i t u a t m a i i n t a i i n a u n t r u

s i

a p o i i n a p o i a m a r e l u i s c i a t i c ; l a

c o a p s a i m e d i a t s u b A p o n e v r o z 6 s a u e s t e i n t r a - a p o n e v r a t i c s i

m e r g e t o t i n i n t e r -

s t i t i u l d i n t r e b i c e p s

s i

m u s c h i i i n t e r n i .

D e s c o p e r i r e . A c e s t i n e r v i p o t f i d e s c o p e r i t i i n o n c e p a r t e a t r a i e c t u l u i

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l o r ; a i c i v o m a r t a d e s c o p e r i r e a l o r l a f e s ä s i i n r e g i u n e a p o s t e r i o a r ä a

c o a p s e i .

P o z i t i e c i e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a s e z a t c u f a t a i n j o s . S e e x p l o r e a z g

m a r e l e t r o c h a n t e r , t u b e r o z i t a t e a i s c h i o n u l u i , s a n t u l d i n t r e e l s i m a r g i n e a

i n f e r i o a r a l a f e s i e r u l u i m a r e , p l i c a p o p l i t e e

i d e p r e s i u n e a s i t u a t à i n t r e

b i c e p s d e o p a r t e s i m u s c h i i i n t e r n i , d e a l t a .

L i n i a d e d e s c o p e r i r e s e i n t i n d e d e l a m i j l o c u l d i s t a n t e i c e s e p a r ä r n a r e k

t . r o c h a n t e r d e t u b e r o z i t a t e a i s c h i o n u l u i i a j u n g e l a m i j l o o u l p l i o e i p o p l i t e e .

L a f e s d

I n c i z i u n e a m e r g e d e - a - l u n g u l l i n i e i d e d e s c o p e r i r e ( i n

s a n t u l i s c h i o - t r o c h a n t e r i a n ) s i a r e o l u n g i m e d e r o c m , m i j l o c u l e i f i i n d

l a n i v e l u l m a r g i n i i s u p e r i o a r e a m a r e l u i t r o c h a n t e r .


f e s i e r d ; a p o i p u n e m c o a p s a I n f l e x i u n e ( p e n t r u a i n t i n d e m u s c h i u l )

s e c t i o n ä m m a r e l e f e s i e r s t r a t c u s t r a t , i n d e p ä r t â n d b u z e l e i n c i z i u n i i p e

m ä s u r ä c e f a c e m s e c t i u n e a , p a n ä c e r e c u n o a s t e m a p o n e v r o z a s u b f e s i e r ä ,

d e c o l o a r e a l b ä . C u m u l t - a p r e c a u t i u n e s e c t i o n A m a c e a s t ä a p o n e v r o z ä ,

c ä c i s u b e a s e a f l ä n e r v i i e d u t a t i .

C d u t a r e a n e r v i l o r . I n t i n d e m m e m b r u l ( c a r e f u s e s e p u s i n f l e x i u n e )

a j u t o r u l i n d e p A r t e a z à p u t e r n i c b u z e l e

a p o i c u s o n d a r u p e m t e s u t u l

c e l u l a r s i n e a p a r e c a u n c o r d o n g r o s , r e p a u z â n d p e m u s c h i i . p e l v i t r o c h a n -

t e r i e n i ( a c o p e t i t i d e o f o i t ä o e l u l o a s 5 . ) . I n ä u n t r u l l u i ( l a o a r e c a r e d i s t a n t 5 . )

l a n g A t u b e r o z i t a t e a i s c h i a t i c ä s e

g ä s e s t e n e r v u l s c i a t i c m i c ( c u t a n a t

p o s t e r i o r ) .

L a c o a p s a . I n c i z i t t n e a i n c e p e l a d o u ä d e g e t e s u b p l i c a f e s i e r á

m e r g e d e - a - l u n g u l l i n i e i d e d . e s c o p e r i r e p e o l u n g i m e d e 7 c m .

S e c t i u n e a p l a n u r i l o r c i a u t a r e a n e r v i l o r . S e t a i e p i e l e a s i t e s u t u l c e l u l a r ,

p 5 . n a l a a p o n e v r o z à , p r i n c a r e e x a m i n ä m i n t e r s t i t i u l d i n t r e b i c e p s s i

s e m i t e n d i n o s ; I n a o e s t i n t e r s t i t i n s e c t i o n ä m c u p r e c a u t i u n e a p o n e v r o z a

d ä m d e m i c u l s c i a t i c ; s u b n e r v r u p e m s a u t l i e r n t e s u t u l c e l u l a r d i n

i n t e r s t i t i u l m u s c u l a r , d e p ä r t A m m u s c h i i i n t r e e i

i g ' ä s i m n e r v u l i n p r o -

f u n i i m e .

N e r v u l s c i a t i c p o p l i t e u e x t e r n


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . r , S c i a t i c u l p o p d i t e u e x t e r n

e s t e r a m u r a d e b i f u r c a t i u n e e x t e r n a a m a r e l u i s c i a t i c ; e l j a n a s t e r e p u t i n d e -

a s u p r a p l i c e i d e f l e x i u n e a g a m b e i p e c o a p s 4 s i s e i n d r e a p t I i n j o s s i i n a f a r d ,

m e r g a n d d e - a - l u n g u l t e n d o n u l u i b i c e p s u l u i p a n ä l a c o l u l p e r o n e u l u i l a t e r a l .

2 . E l - e s t e s u p e r f i c i a l f i j a d a c o p e r i t d e p i e l e , t e s u t c e l u l a r s i f a s c i e ( p l a n u r i c e

t r e b u e s c s e c t i o n a t e p e n t r u a - 1 d e s c o p e r i ) .


e x p l o r a r e . C a d a v r u l e s t e a s e z a t c u f a t a i n j o s ;

s e - p a l p e a z 1 t e n d o n u l b i o e p s u l u i .

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I n c i z i u n e a m e r g e d e - a - l u n g u l m a r g i n i i i n t e r n e a t e n d o n u l u i b i c e p s u l u i .

S e c f i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i z p i e l e a , t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t i f a s c i a .

C A u t a r e a n e r v u l u i .

S e f l e x e a z a w r g a m b a , s p r e a r e l a x a t e n d o n u l

b i o e p s u l u i , p e c a r e - 1 t r a g e m i n a f a r a ; s u b e l a p a r e n e r v u l .

N e r v u l t i b i a l a n t e r i o r


s i


t . N e r v u l t i b i a l a n t e r i o r e s t e

r a m u l d i n s c i a t i c u l p o p l i t e u e x t e r n ; d u p a c e s t r a b a t e i n s e r t i u n i l e s u p e r i o a r e a l e

e x t e n s o r u l u i c o m u n

s i

a l e l u n g u l u i p e r o n i e r , a j u n g e l a m e m b r a n a i n t e r o s o a s i l

u n d o i n t a l n e s t e a r t e r a t i b i a l à a n t e r i o a r i i , p e c a r e o i n s o t e s t e l a g a m b A . 2 . E l

a r e a c e l e a s i r a p o r t u r i c a s i a r t e r a

s i d e c i d e s c o p e r i r e a l u i s e f a c e d u p ä a c e l a s i

p r o c e d e u c a a c e e a a a r t e r e i . 3 . I n j u m g t a t e a s u p e r i o a r d , n e r v u l e s t e s i t u a t i n a f a r a

a r t e r e i , i a r i n j u m a t a t e a i n f e r i o a r a t r e c e i n ä u n t r u l e i , d u p 5 c e a i n c r u c i s a t - o .

N e r v u i m u s c u l o - c u t a n a t

C o n s i d e - a t i n n i t e o r e t i c e

s i


t . N e r v u l m u s c u l o - c u t a n a t

e s t e r a m t i

d i n s c i a t i c u l p o p l i t e u e x t e r n ; i n p a z - t e a s u p e r i o a r i i , e s t e s i t u a t i n

g r o s i m e a l u n g u l u i p e r o n i e r l a t e r a l ; i n p a r t e a m i j l o c i e a g a m b e i , e l m e r g e i n t r e

e x t e n s o r u l c o m u n s i

l u n g u l p e r o n i e r , i a r m a i j o s i n t r e c e i d o i p e r o n i e r l a t e r a l .

I n

' 3

' n f e r i o a r a

a g a m b e i ,

e l

p e r f o r e a z i i a p o n e v r o z a

s i

d e v i n e s u p e r f i c i a l .

2 . N e r v u l a c e s t a s e d e s c o p e r e m a i u s o r i n p o r t i u n e a s u b a p o n e v r a t i o l

D e s c o p e r i r e . P o z i f i e f i e x p l o r a r e

C a d a v r u l e s t e c u l c a t p e s p a t e , i a r

g a m b a e p u s d I n r o t a t i e i n t e r n ä , a s t f e l c à r e g i u n e a e i a n t e r o - e x t e r n ä e s t e

i n s u s .

L i n i a d e d e s c o p e r i r o , m e r g e d e l a m a r g i n e a a n t e r i o a r ä a c a p u l u i p e r o -

n e u l u i l a m a l e o l a e x t e r n ä .


i

e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t p á n a

l a f a s c i e ; p e a c e a s t a s e r e c u n o a § t e i n t e r s t i t i a l d i n t r e g r u p u l m u s c u l a r

e x t e r n § i . o e l a n t e r i o r . S e t a i e f a s c i a i n a f a r a a c e s t u i i n t e r s t i t i u

( p e p e r o -

n i e r u l l u n g ) .

C t i u t a r e a n e r v u l u i . D u p a c e i n d e p a r t a m b u z e l e i n c i z i u n i i a p o n e v r o t i c e ,

g ä s i m m u F h i u l p e r o n i e r l u n g , a c ä r u i f a t ä p r o f u n d ä o i z o l ä ' m § i . I l t r a g e m

i n a f a r à .

I n i n t e r s t i t i u l d i n t r e e l § i . e x t e n s o r u l c o m u n s a u d i n t r e e l q i

s c u r t a l p e r o n i e r ( d u p ä n i v e l u l i n c i z i u n i i ) s e g ä s e § t e n e r v u l .

N e r v u l s c i a t i c p o p l i f e u i n t e r n

C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e s i c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . t . S c i a t i c u l p o p l i t e u i n t e r n

e s t e r a m u r a d e b i f u r c a r e i n t e r n a a m a r e l u i s c i a t i c

s i

c o n t i n u à d i r e c t i u n e a a c e s t u i a :

e l m e r g e p e l i n i a m e d i a n a a s p a t i u l u i p o p l i t e u , p A n A l a i n e l u l s o l e a r u l u i u n c l e

j a n u m e l e d e t i b i a l u l p o s t e r i o r .

2 . I n t r e i m e a s u p e r i o a r a a s p a t i u l u i p o p l i t e u

n e r v u l e s t e s u b a p o n e v r o t i c s i

e s i t u a t i n a f a r a v a s e l o r , d e c a r e e s e p a r a t p r i n t r ' u n

s t r a t d e t e s u t c e l u l o - g r a s o s ; I n 1 3 m i j l o c i e n e r v u l s e a p r o p i e d e v a s e l e p o p l i t e e

s i

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2 9 3

f o r m e a z a C u e l e p a c h e t u i v a s c u l o - n e r v o s . 3 . N e r v u l s c i a t i c p o p l i t e u i n t e r n e s t e

s i t u a t i n a f a r a a c e s t o r v a s e

s i

m u l t m a i s u p e r f i c i a l ; d e s c o p e r i r e a l u i s e f a c e l a f e l

C u a a r t e r e i .

N e r v u l t i b i a l p o s t e r i o r


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . i . T i b i a l u l p o s t e r i o r e s t e c o n -

t i n u a r e a n e r v u l u i s c i a t i c p o p l i t e u i n t e r n $ i m e r g e d e l a i n o l u l s o l e a r u l u i p a n a i n

c a n a l u l c a l c a n e a n , u n d e s e t e r m i n a b i f u r c a n d u - s e . 2 . R a p o r t u r i l e g e n e r a l e s u n t

a c e l e a c a a l e a r t e r e i t i b i a l e p o s t e r i o a r e , i a r d e s c o p e r i r e a l u i s e a s e a m a n a c u a

e i . 3 . N e r v u l e s t e s i t u a t i n a f a r a a r t e r e i

s i p e u n p l a n m a i p r o f u n d .

N e r v u l s a f e n e x t e r n


s i

c o n c l u z i u n i p r a c t i c e . t . N e r v u l s a f e n e x t e r n e s t e o

r a m u r a d i n s c i a t i c u l p o p l i t e u i n t e r n ; e l m e r g e i n i n t e r s t i t i u l d i n t r e c e i d o i g e -

m e n i , a l a t u r i d e v a n a s a f e n a e x t e r n i a . 2 . I n p o r t i u n e a s u p e r i o a r a a g a m b e i , e l

e s t e s u b f a s c i a l , f i i n d s i t u a t i n t e u n c a n a l a p o n e v r o t i c , i n d e p e n d e n t d e a c e l

v i n e i . D e s c o p e r i r e a n e r v u l u i s e f a c e l a f e l c u a v i n e i . 3 . I n p a r t e a s u p e r i o a r a

a g a m b e i , n e r v u l e s t e i n a u n t r u l a r t e r e i ,

i a r m a i j o s t r e c e I n a f a r a e i . C e l m a i

b u n r e p e r p e n t r u g ä s i r e a l u i I l f o r m e a z a v a n a .

N e r v i l p l a n t a n i



1 .

A c e s t i n e r v i p r o v i n d i n

b i f u r c a r e a t i b i a l u l u i p o s t e r i o r , i n c a n a l u l c a l c a n e a n . 2 . L a o r i g i n e ( i n c a n a l u l

c a l c a n e a n ) ,

a c e s t i n e r v i a u a c e l e a s i r a p o r t u r i c a s i a r t e r a ,

f i i n d

a c o p e r i t i d e

f o i t a s u p e r f i c i a l a a l i g a m e n t u l u i i n e l a r ; m u s c h i u l a d d u c t o r a l d e g e t u l u i

m a r e , f o i t a p r o f u n d a ( g r o a s a s i r e z i s t e n t a )

a l i g a m e n t u l u i

m e l a r ; p l a n u r i l e

a c e s t e a t r e b u e s c s e c t i o n a t e p e n t r u a g a s i n e r v i i .

3 . L a p l a n t a n e r v u l p l a n t a r s e

a f l a s i t u a t , i m p r e u n a c u a r t e r a o m o n i m a , i n t r e g r u p u l m u s c u l a r i n t e r n

s i

c e l

m i j l o c i u . N e r v u l p l a n t a r e x t e r n s e a f l a , c a s i a r t e r a , i n t r e s c u r t u l f l e x o r p l a n t a r

s i

a c c e s o r u l l u n g u l u i f l e x o r ; p e n t r u a - 1 g a s i t r e b u e s a r i d i o a m s c u r t u l f l e x o r

p l a n t a r . A m a n d o i n e r v i i , s e d e s c o p a r p r i n a c e e a s i i n c i z i u n e .


1 . L a o r i g i n e n e r v i i s e g a s e s c d u p a a c e l a § i p r o c e d e u

c a

a r t e r e l e .

2 . L a N a n a P o z i f i e

e x p l o r a r e . P i c i o r u l e s t e r i d i c a t i n s u s p e u n

s u p o r t

i

m e n t i n u t a s t f e l ;

s e

e x p l o r e a z à " c a l c a n e u l

i

p l i c a

d i g i t o -

p l a n t a r à .

I n c i z i u n e a m e r g e d e l a p r o e m i n e n t a c a l c a n e a n a l a p r o e m i n e n t a , p e c a r e

o f a c e c a p u l p r i m u l u i m e t a t a r s i a n ,

f i i n d s i t u a t ä . l a i c m i n a f a r a m a r g i n i i

i n t e r n e a p i c i o r u l u i .

S e c f i u n e a p l a n u r i l o r . S e t a i z p i e l e a

i t e s u t u l c e l u l a r s u b c u t a n a t p i n ä

l a a p o n e v r o z a ; r e c u n o a p e m l i m i t a d i n t r e a p o n e v r o z a p l a n t a r à m i j l o c i e

c e a i n t e r n a ( c a r a c t e r i z a t à p r i n t r ' o d e p r e s i u n e

l o n g i t u d i n a l à ) ; i n c i z k n

a p o n e v r o z a l a w e s t n i v e l .

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2 9 4

C a U t a r e a n e r v u l u i p l a n t a r i n t e r n . D e p á r t á m b u z e l e a p o n e v r o t i o e

p ä t r u n d e m i n d e s p á r t i t o a r e a i n t e r m u s c u l a r ä , u n d e g á s i m n e r v u l s i a r t e r a

p l a n t a r á i n t e r n á i .

C d u t a r e a n e r v u l u i p l a n t a r e x t e r n . C a s á g ä s i m p l a n t a r u l e x t e r n , i z o l á m

m b . r g i n e a i n t e r n ä

i f a t a p r o f u n d à a m u s c h i u l u i s c u r t f l e x o r p l a n t a r ;

a p o i c u u n d e p ä r a t o r t r a g e m m u s c h i u l i n j o s ( i n a i n t e ) . I n t r e e l s i a c c e -

s o r u l l u n g u l u i f l e x o r , g ä s i m n e r v u l s i a r t e r a .

T A B L O U D E O R D I N E A D E S C O P E R I R I L O R

I n d e s c r i p t i u n e a p r e o e d e n t à , d e s c o p e r i d l e a u f o s t g r u p a t e d u p ä m a r i l e

s e g m e n t e a l e c o r p u l u i s i n u d u p á c e r i n t e l e

p r a c t i o e .

I n a c e s t t a b l o u

v o i u a r I t a o r d i n e a i n c a r e e l e t r e b u e s c a c u t e p e n t r u a p u t e a f i e x e c u t a t e

p e u n s i n g u r c a d a v r u ; a o e s t p l a n e s t e a b s o l u t n e c e s a r , p e n t r u c á n u m á r u l

c a d a v r e l o r e s t e r e d u s i i n o n c e s a l ä d e d i s e c t i e n u s e p o a t e d a m a i

m u l t d e u n c a d a v r u p e n t r u o s e r i e . P e n t r u a e c o n o m i s i m a t e r i a l u l , s u n t e m

n e v o i t i s à n e s e r v i m d e a c e e a s i i n c i z i u n e ( u n e o r i p u t i n m o d i f i c a t á ) c a

s h . " d e s o o p e r i m m a i m u l t e o r g a n e .

F i l f a a n t e r i o a r 6

l e

C A P U L

D R E A P T A

i . N e r v u l f r o n t a l .

B u e h e t u l s u b o r b i t a r .

N e r v u l m a x i l a r s u p . i n o r b i t g .

N e r v u l a u r i c u l o - t e m p o r a l

s i a r -

t e r a t e m p o r a l á s u p e r f i c i a l á .

N e r v u l b u c a l .

N e r v u l d e n t a r l a g a u r a m e n t o -

n i e r á .

N e r v u l d e n t a r i n c a n a l u l d e n t a r .

N e r v u l m a x i l a r s u p e r i o r i n f o s a

p t e r i g o - m a x i l a r á .

N e r v u l f a c i a l .

t o . M u s c h i i d r e p t i a i o c h i u l u i .

t . M u s c h i u l o b l i c m i c .

M u s c h i u l r i d i c á t o r a l p l e o a p e i .

I r i s u l .

A r t e r a m e n i n g e e m i j l o c i e .

S T A N G A

i . N e r v u l n a z a l e x t e r n

s i

i n t e r n .

M u s c h i u l o b l i c m a r e .

S a c u l l a c r i m a l .

G l a n d a l a c r i m a r á .

C a n a l u l l u i S t e n o n .

A r t e r a f a c i a l a .

N e r v u l m a x i l a r u l i n f e r i o r

s i

g a n -

g l i o n u l l u i G a s s e r .

S . A n t r a l m a s t o i d i a n

s i

a d d i t u s a d

a n t r u m .

9 . S i n u s u l f r o n t a l .

t o . C e l u l e l e e t m o i d a l e .

S i n u s u l m a x i l a r .

S d s u r a l u i R o l a n d o

s i

a l u i

S y l v i u s .

S i n u s u l l a t e r a l .

L a a c e s t e a s e a d a u g l s i n u s u l l o n g i t u d i n a l s u p e r i o r , n e r v u l l i n g u a l , n e r v u l b u c a l

s i

g l a n d a s u b l i n g u a l á i n g u r ä .

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D R E A P T A

r . A r t e r a

s u b c l a v i c u -

l a r t ä

( e x t r a - s c a l e n i c A

s i p l e x u l b r a c h i a l .

C a r o t i d a p r i m i t i v ä

p n e u m o g a s t r i c u l ,

a r t e r a v e r t e b r a l ä

s i

a r t e r a t i r o i d i a n ä

i n -

f e r i o a r l

A r t e r a c a r o t i d a e x -

t e r n ä s i t i r o i d i a n a

s u p e r i o a r ä .

A r t e r a l i n g u a l à .

N e r v u l l a r i n g e u

s u -

p e r i o r .

N e r v u l s p i n a l .

P l e x u l

c e r v i c a l

s u -

p e r f i c i a ) 1 s i p r o f u n d .

D R E A P T A

r . C a n a l u l

i n g u i n a l

s i

c o r d o n u l s p e r m a t i c .

C a n a l u l d e f e r e n t .

A r t e r a e p i g a s t r i c a .

L a p a r o t o m i e p i - i n i n -

c i z i e & h a ' :

t i c a t u l ,

v e z i c u l a ' b i l i a r ä ,

c a -

n a l u l c i s t i c .

I n c i z i a K e h r c o n t i -

n u ä n d

l a p a r o t o m i a

m e d i a n a :

c ä i l e b i l i a r e .

I n c i z i u n e

c e c u m s i a p e n d i c e .

D R E A P T A

r . A r t e r a m a m a r ä i n t e r n ä .

P l e u r a i n t e u n s p a t i u i n t e r c o s t a l .

D e s c o p e r i r e a u n e i c o a s t e .

A r t e r a S i n e r v u l i n t e r c o s t a l .

3 8 T O R A C E L E

4 0 A B D O M E N U L

M I J L O C

r . V e z i c a s i p r o s t a t a .

L a p a r o t o r n i e m e d i a n a

s u p r a - o m b i l i c a l ä : s t o -

m a c u l , c o l o n u l t r a n s -

v e r s , d u o d e n u l , p a n -

c r e a s u l , f o s e t e l e d u o -

d e n a l e .

L a p a r o t o m i e m e d i a n ä

. s u b o m b i l i c a l ä : v e z i c a ,

u t e r u l , l i g a m e n t e l e

l a r g i , a n e x e l e , a r t e r a

u t e r i n ä ,

a r t e r a o v a -

r i a n g s i r e c t u l .

D e s c o p e r i r i l e p e c a l e p e r i n e a l a s e f a c i n o r d i n e a i n d i c a t ä i n t e x t .

S T A N G A

r . D e s c o p e r i r e a p e r i c a r d u l u i .

2 9 5

S T A N G A

i . N e r v u l

S i m p a t i c u l c e r v i c a l

I n

p o r t i u n e a

s u p e -

H o a r - 6 .

T r a c h e e a , e s o f a g u l s i

c o r p u l t i r o i d p e c a l e

l a t e r a l ä .

F a r i n g e l e p r i n s p a t i u l

m a x i l o - f a r i n g i a n .

A r t e r a s u p r a - c l a v i c u -

l a r a i n t r a - s c a l e n i d .

S T A N G A

r . A r t e r a i l i a c ä e x t e r n ä ,

i l i a c à p r i r n i t i v ä s i h i -

p o g a s t r i c a .

L a p a r o t o m i e p r i n i n -

c i z i e

s p l i n a , s t o m a c u l .

L a p a r o t o r n i e l a t e r a l à :

c o l o n u l d e s c e n d e n t .

I n c i z i u n e a i l i a c ä

s t á n g i i :

c o l o n u l i l i o -

p e l v i a n .

G A T U L

M I J L O C

I s t m u l c o r p u l u i

t i r o i d ,

l a r i n g e l e

s i

t r a c h e e a .

2 . D e s c o p e r i r e a

f a r i n -

g e l u i .

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2 9 6

D R E A P T A

r . V d n a m e d i a n a c e f a l i c a s i r a m u -

r i l e m u s c u l o - c u t a n a t u l u i .

V d n a c e f a l i c d .

A r t e r a a x i l a r d .

A r t e r a u m e r a l d .

s . A r t e r a c u b i t a l a .

A r t e r a r a d i a l d .

A r c a d e l e p a l m a r e .

D R E A P T A

i . V i l n a s a f e n d i n t e r n d .

N e r v u l

N e r v u l o b t u r a t o r .

N e r v u l f e m u r o - c u t a n a t .

N e r v u l m u s c u l o - c u t a n a t .

N e r v u l t i b i a l a n t e r i o r .

5 ' M E M B R U L S U P E R I O R

6 ° M E M B R U L I N F E R I O R '

F a t a p o s t e r i o a r 6

1 ° C A P U L

i . A r t e r a o c c i p i t a l ä .

2 ° G A T U L

i . M a r e l e n e r v o c c i p i t a l a l l u i A r n o l d .

3 ° T O R A C E L E

r . D e s c o p e r i r e a e s o f a g u l u i s i a t r a c h e e i .

4 0 A B D O M E N U L

D R E A P T A

S T A N G A

i . T r i u n g h i u l J . L . P e t i t . r . R i n i c h i u l .

z . S p a t i u l l u i G r y n f e l d .

L a a c e a s t a s e a d a u g a d e s c o p e r i r e a r e c t u l u i p e c a l e s a c r a t a .

S T A N G A

W i n a m e d i a n d b a z i l i c a c u n e r v u l

b r a c h i a l c u t a n a t - i n t e r n .

V d n a b a z i l i c a s i b r a c h i a l u l c u -

t a n a t - i n t e m .

P l e x u l b r a c h i a l .

N e r v u l m e d i a n i m u s c u l o - c u t a n a t .

N e r v u l m u s c u l o - c u t a n a t i n p a r t e a

i n f e r i o a r a a b r a t u l u i .

N e r v u l r a d i a l i n s a n t u l b i c i p i t a l

e x t e r n .

N e r v u l r a d i a l l a a n t e b r a t .

N e r v u l c u b i t a l l a c o t s i a n t e b r a t .

N e r v i i c o l a t e r a l i a i d e g e t e l o r .

S T A N G A

A r t e r a f e m u r a l a .

A r t e r a t i b i a l d a n t e r i o a r d .

A r t e r a p e d i o a s d .

A r t e r a t i b i a l a p o s t e r i o a r a .

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5 ° * M E M B R U L S U P E R I O R

i . N e r v u l c i r c u m f l e x .

2 . N e r v u l r a d i a l d a b r a t

S i

a n t e b r a t .

6 ° M E M B R U L I N F E R I O R

2 9 7

N o t e " . I n d e s c r i p t i u n e a d e s c o p e r i r i l o r m ' a m s e r v i t d e u r m a t o a r e l e t r a t a t e :

P r é c i s d e m a n u e l o p é r a t o i r o " ( F a s a t a ) , T r a i L é d e t e c h n i q u e o p é r a t o i r e " ( M o n o d

e t V a n v c r t s ) , P r é c i s d e t e c h n i q u e o p é r a t o i r e " ( L e s p r o r e c t e u r s d e P a r i s ) , L e c -

t i u n i p r a c t i c e d e a n a t o m i e " ( J u v a r a ) .

D R E A P T A

S T A N G A

A r t e r a f e s i e r a .

ï . N e r v u l s c i a t i c m a r e .

A r t e r a i s c h i a t i d .

2 . N e r v u l s c i a t i c p o p l i t e u i n t e r n .

A r t e r a p o p l i t e e .

3 . N e r v u l s c i a t i c p o p l i t e u e x t e r n .

A r t e r e l e p l a n t a r e .

4 . \ T a n a s i n e r v u l s a f e n e x t e r n .

N e r v u l s c i a t i c m i c .

5 . N e r v i i p l a n t a n .

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2 9 9

( L a s k o w s k y ) s i 8 l i t r i ( I n s t i t u t u l d e a n a t o m i c d i n C l u j ) , t i n t a m a j o r i t a t i i

c e r o e t a t o r i l o r f i i n d a p r e g ä t i c a d a v r e , c a r e s a l r e z i s t e t i m p u l u i n e o e s a r

' u n e i d i s e c t i i a r n a n u n t i t e s i n u i a p a s t r a r i i l o r , c a c i l e p u n e a u l a d i s p o -

z i t i a s t u d e n t i l o r p e m a s u r I c e s i l e p r o c u r a u .

S u b s t a n t e l e c o n s e r v a t o a r e .

D i n m u l t i m e a c o m b i n a t i i l o r i n c e r c a t e s i d e m u l t e o r i p r e a l ä u d a t e ,

v o m a r a t a p e s c u r t e a t e v a , c u u n e l e c a r a c t e r i s t i d , r a m ' a n â n d s a i n s i s t a m

a s u p r a p r o c e d e u l u i f o l o s i t i n I n s t i t u t u l d e a n a t o m i e d i n C l u j .

R e n u m i t e l e p r e p a r a t e a l e l u i R u y s c h , d i n c a r e i n s ä p a r e s ä . n i s e f i p d s t r a t

n i c i u n t l p â n à a s t i i z i , s e c r e d e c a a u f o s t i n j e c t a t e c u s u l f a m e s t e c a t c u c e a r á

a l b a s i c i n a b r u s i c o n s e r v a t e i n a l c o o l , l a c a r e s e a d d u g a p i p e r n e g r u .

0 s o l u t i e d e a c i d a r s e n i o s 5 ° / o a f o s t i n t r e b u i n t a t a d e L a u t h

i F r a n c h i n a .

P r o c e d e u l a s t a r n i t v a l v á , c u t i m p u l i n s a , s ' a a r - a t a t u n r e a l p e r i c o , l a c a r e e r a u

s u p u s i e l e v i i , d a t o r i t a t o x i c i t l í f i i . E i p r e z e n t a u d u r e n i l a n c i n a n t e i n d e g e t e , c a r e

s e t u m e f i a u ; a j u n g a n d I n u r m a l a p a r a l i z i a f l e x o r i l o r ( L a s k o w s k y ) .

A l c o o l 3 5 ° a m e s t e c a t i n p r o p o r t i a d e 1 2 : i c u s o l u t i a T h o r n a d e , e s t e r e -

c o m a n d a t d e H y r t l , n o t a n d i n s A c ' ä e s t e b i n e a s e c o n s e r v a i n t a i u I n a p a r e c e

t i m p c a t m a i i n d e l u n g a t , c a a p o i s à " s e a d m i n i s t r e z e a l c o o l u l , d a r I n p r o p o r t i i

c r e s c a n d e c u a p a p a n a l a 3 2 ° p e n t r u a s e i m p i e d e c a i n t a r i r e a t e s a t u r i l o r .

S c x l u t i a l u i L a b a r r a q u e , i n t r e b u i n t a t ä , d e o b i c e i u p e n t r u c u r a t i r e a s i d e s i n -

f e c t i a s a l i l o r , p o a t e f i u n m e d i u c o n s e r v a t o r , i n j e c t a t ä i n p r o p o r t i a d e 2 : r o o

p a r t i a p a .

Z a h à r a l b r 0 0 0 g r , s a r e o b i s n u i t à z o c o g r , n i t r a t d e p o t a s i n s o o g r , a p g

7 0 0 0 g r . S o l u t i a c o n s e r v a c o l o a r e a m u s c h i l o r s i

e s t e m a i d e s u t i l i z a t ä d u p 4

h i d r o t o r n i e .

S a p p e y a c o n s e r v a t c a d a v r e l e p r i n i n j e c t i a C u s o l u t i a :

5

a i t r i s o l u t i a s a t u -

r a t a d e a c i d a r s e n i c o s , 2 5 g r a c i d c l o r h i d r i c , ( s a u a z o t i c ) , 5 0 g r h i c r o m a t d e

p o t a s i u , t o t u l I n p r o p o r t i e d e i l a 3 0 0 c u a p a .

L a n g e r ( V i e n a ) a u t i l i z a t c o m p o z i t i a : g l i c e r i n a r o o , a c i d f e n i c i , a l c o o l i x .

A r s e n i c a l b l o c o g r , a l c o o l r o . 0 0 0 g r . T o x i c i t a t e m a r e c a s i c o s t u l r i d i c a t

o f a c e g r e u d e i n t r e b u i n t a t .

S a r e l o c o g r , a l a u n 4 8 g r , S u b l i m a t o . 8 o c t g r , a p a 8 0 0 0 g r , ( G o a d b y ) .

S u b s t a n t e l e s e d i s o l v ä i n a p i i l a f r e r b e r e s i a p o i s e f i l t r e a z à . A c e a s t a " c o m b i n a t i e

m u l t i n t r e b u i n t a t ä l a L o n d r a , e s t e r e f u z a t a d e u n i i a n a t o m i s r i d i n c a u z a s u b l i -

m a t u l u i , c a r e l a p i e s e l e d e m u z e u d e s i I m p i e d e c a d e s v o l t a r e a i n s e c t e l o r , d a

p r e p a r a t u l u i o c o l o a r e c e n u s i e .

T o . A p a 1 0 . 0 0 0 g r , a l a u n s o o g r , s a r e 2 5 0 g r , e s t e o c o m b i n a t i e s i m p l a s i u s o r

a c c e s i b i l a .

t r . A p à 8 0 0 0 g r , c l o r u r a d e z i n c l o c o g r ( W . B u r n e t t ) a r e d e s a v a n t a j u l d e

a d e c o l o r a m u s c h i i s i p a r e n c h i m u l o r g a n e l o r .

O m o d i f i c a r e a f o s t p r o p u s a i n R o m a n i a ( D r . B a l a c e a n u ) s u b n u m e l o d e

m i c r o b i n a , d a r n u a d a t r e z u l t a t e l e a s t e p t a t e .

H y r t l , c a r e a i n c e r c a t a c e s t p r o c e d e u o r i g i n a l , a r a r ä a t a m e n t i n u t a s t f e l d e

c a d a v r e t i m p d e 1 4 z i l e I n s a l i d o d i s e c t i e i n c a l z i t e , f a r ä a s e s i m t i v r e u n m i r o s .

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3 0 0

W i c k e r s h e i m d a o f o r m u l a c o m p l i c a t a : a p a f i e r b a n d 3 0 0 0 g r , a l a r m 1 0 9

g r , c l o r u r a d e s o d i u 2 5 g r , s a l p e t r u 1 2 g r , c a r b o n a t d e p o t a s i u 6 o g r , a c i d a r -

s e n i o s r o g r . S e f i l t r e a z a l i c h i d u l s i l a r o p a r t i s e a d a u g a r p a r t e a l c o o l m e t i l i c

s i 4 p a r t i g l i c e r i n a .

U t i l i z a r e a g l i c e r i n e i i n c o n s e r v a r e a c a d a v r e l o r a f o s t i n t e a d e v a r u n p a s

i n a i n t e . L a s k o w s k y o i n t r e i s u b f o r m a u n e i c o m b i n a t i i C u a c i d f e n i c

g l i c e r i n a

f e n i c a t a 5 ° / 0

c a a p o i

s

d . e a

s i

a l t e f o r m u l e m a i c o m p l e x e c a : g l i c e r i n a

l o p g r , a l c o o l 2 0 g r , a c i d f e n i c 5 g r , a c i d b o r i c c r i s t a l i z a t 5 g r , s a u : g l i c e r i n a

r o o , a c i d f e n i c i o , a p a 2 0 , a c i d b o r i c s o , s u b l i m a t c o r o s i v 0 , 5 0 . U l t i m a f o r m u l a

p u t a n d f i u t i l i z a t a s u b f o r m a d e b a i s i n e c e s i t â n d 6 - 8 z i l e p e n t r u o b u n a c o n -

s e r v a r e .

H i p o s u l f i t d e s o d i u Q . S . p e n t r u o s o l u t i e s a t u r a t a ( S u c q u e t ) c o n s e r v a

c a d a v r e l e p e r f e c t , p u t a n d r a m a n e a p e m a s a 2 - 3 l u n i , d a r a t a c a m e t a l e l e .

H i d r a t d e c l o r a l 5 0 0 g r ,

a p a

d i s t i l a t a

2 , 5 0

l i t r i ,

g l i c r i n a 2 , 5 0

l i t r i

( P e r s o n n e ) .

C o n s e r v a r e a s e p o a t e f a c e s i n u m a i c u c l o r a l ( s o l . i

: r o )

f i e p r i n i n j e c t i e ,

f i e p r i n s i m p l à b a d i j o n a r e . C a d a v r e l e i n j e c t a t e p o t f i

p a s t r a t e l a a e r u n d e s e

m u m i f i c a i n c a t e v a l u n i . A d a u s u l d e g l i c e r i n a ' s ' a f a c u t p e n t r u a s e p ä s t r a u n

g r a d d e s u p l e t a .

A p a 5 l i t r i , g l i c e r i n a t l i t r u , f o r m a l i n a 1 2 0 g r ( 4 8 g r f o r m a l d e h i d ä ) ( R e -

v e r d i n ) . E s t e p r i m a f o r m u l a c a r e c o n t i n e f o r m o l u l .

A O 3 l i t r i , g l i c e r i n a 3 l i t r i , f o r m o l s o o g r ( G o s s e ) . I n t i m p u l v e r i i s o l u t i a

s e f a c e m a i c o n c e n t r a t a . E s t e i n d i c a f t a s e f a c e o h i d r o t o m i e p r e a l a b i l a .

G l i c e r i n a n e u t a i i s a t u r a t a c u b o r a t d e s o d i u , I n c a l z i t a i n a i n t e d e i n j e c t a r e

p a t r u n d e m a i u s o r ( B o u c h a r d ) .

G l i c e r i n a f e n i c a t a s o p a r t i l a l o c o 5

l i t r i , s o l u t i e d e c l o r u r a d e z i n c

4 5 " B a u m é

s

l i t r u , a r e a v a n t a j u l d e a m e n t i n e e i l a s t i c i t a t e a t e s u t u a i l o r s i n u

a t a c a ' m e t a l e l e .

z o A c i d c a r b o l i c 5 ° / o , C u o m i c a p r o p o r t i e

d e f o r m o l a f o s t u t f i l i z a t a l a V i e n a

( H o c h s t e t t e r ) c a s i l a C l u j ( M i h á l i k ) . D e s i u n b u n f i x a t o r d a

i n t r e g u l u i a n s a m b l u

a n a t o m i c ( p i e l e , m u s c h i , v a s e ) o c o l o a r e u n i f o r m a

c a r a m i z i e . .

2 r . A p a 5

l i t r i , g l i c e r i n a r

l i t r u , f o r m a l i h i l 1 2 0 g r i n t i m p o l i e r n i i

i 5 o o g r

I n t i m p u l v e r i l , e s t e f o r m u l a l u i T e s t u t .

I n t r o d u c e r e a s o l u t i e i I n s i s t e m u l c i r c u l a t o r s e f a c e a f i e c u a j u t o r u l

u n e i s i r i n g i ,

c e e a c e e s t e p u t i n p r a c t i c s i o b o s i t o r ,

m a i a l e s d a c a s u n t m u l t e c a d a v r e d e i n -

j e c t a t " , f i e c u a j u t o r u l u n u i s i s t e m d e i r i g a t o r , p u t a n d u - s e v a r i a

i n a l t i m e a S i

d e c i p r e s i u n e a . P e n t r u a i n j e c t a u n u l s a u d o u a c a d a v r e d e o d a t i a , s e

f i x e a z a s o l i d

c a n u l a i n c a r o t i d a p r i m i t i v ä , s e t o a r n a a p o i l i c h i d u l i n r e c i p i e n t s i s e r i d i c ä

l a

i n a l t i m e a d o r i t a C u a j u t o r u l u n u i s c r i p e t e ( L a s k o w s k y ) .

R e a m i n t i n d u - n e c a l i t ä t i l e p r e t i n s e u n u i p r o e d e u , s ' a o b s e r v a t c u

t i m p u l

c o n s e r v á r i i n c o m p l e t e , m o d i f i c á r i p r o f u n d o i n c o l o a r e , v o l u m

i c o n s i -

s t e n t à a t e s u t u r i l o r , c r i s t a l i z A n

i d o s i c a t i i r a p i d e , c e e , a c e n e - a i m p u s

s a a l e g e m u n p r o c e d e u , c e p r e c o n i z e a z á

i n t A i f i x a r e a c a d a v r e l o r , a p o i

p ä s t r a r e a l o r O d a ' i n m o m e n t u l d i s e c t i e i s i i n

u l t i m a i n s t a n t ä i n t r e -

t i n e r e a p i e s e i i n t i m p u l l u c r u l u i .

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3 o 1

M o t i v e l e c o n d u c a t o a r e a u f o s t i m p r e j u r ä r i l e s p e c i f i c e . N u m ä r u l m a r e

a l s t u d e n t i l o r , c a s i

o b l i g a t i v i t a t e a

d i s e c t i e i n e i m p u n e s à c o l e c t ä m

c a d a v r e i n s e z o n u l d e v a c a n t ä ( v a r a ) , p e n t r u a d i s p u n e d e u n s t o c

s u f i c i e n t i n s e z o n u l d e l u c r u ( i a r n a ) .

S u b s t a n t a u t i l i z a t a l a c o n s e r v a r e a c a d a v r e l o r i n I n s t i t u t u l d e a n a t o m i c

s i e m b r i o l o g i e d i n C l u j e s t e f o r n z a l d e h i d a i n s o l u t i e d e 4 0 0 / 0 , c e s e g ä s e s t e

u s o r i n c o m e r t s u b n u m e l e d e f o r m a t ( f o r m a l i n ä )

i n e p r e z i n t ä m a x i m u m

d i n t r e c a l i t ä t i l e r e c e r u t e : a n t i s e p t i c p u t e r n i c , b u n f i x a t o r , n u d e c o l o -

r e a z ä e l e m e n t e l e a n a t o m i c e , l a s ä u n g r a d s u f i c i e n t d e e l a s t i c i t a t e , n u

e s t e t o x i c s i s e p o a t e p r o c u r a u s o r l a u n p r e t c o n v e n a b i l .

I n t r o d u o e r e a s o l u t i e i s e f a c e p e c a l e i n t r a - a r t e r i a l à c u a j u t o r u l u n e i

p o m p e s p e c i a l e . A c e a s t a s e c o m p u n e d i n t r ' u n r e c i p i e n t ( c e v a c o n t i n e

s o l u t i a ) u n c o r p d e p m p a , a E c a r u i p i s t o n e s t e M a n i p u l a t p r i n a j u t o r u l

u n e i p a r g h i i . S u b s t a n t a d i n j e c t a t e s t e i m p i n s ä p r i n t r ' u n t u b d e c a u c i u c

d e o l u n g i m e c o n v e n a b i l a ( c i r c a 1 , 5 o m ) , c a r e a r e s i u n r o l a c t i v , . p u -

t â n d u - s e c o n t r o l a p r e s i u n z a . L a c a p ä t u l l i b e r a l t u b u l u i s e a d a p t e a z a

o c a n u l ä ( d i n g e n u l T e i c h m a n n ) , c a r e p o a t e a v e a s i u n r o b i n e t .

P r o c e d e u l e s t e u r m k o r u l :

S e f a c e o d i l u t i e a

f o r m a l i n e i ( f o r m a l d e h i d a 4 0 0 0 ) i n p r o p o r t i e

v a r i a b i l à d e l a 1 : 8 l a 2 : 5 C u a p ä , d i r e c t i n r e c i p i e n t . C a n t i t a t e a d e l i c h i d

i n j e c t a t v a r i a z 1 d u p ä g r e u t a t e a c a d a v r u l u i , c a n t i t a t e a t e s u t u l u i o e l u l o -

a d i p o s , s i t u a t i a m a i p u t i n s a u m a i m u l t i n a i n t a t ä a p u t r e f a c t i e i , c a s i

s e z o n u l .

P o z i t i a c a d a v r u l u i e s t e i n d e c u b i t u s d o r s a l c u m e m b r e l e s u p e r i o a r e

I n a b d u c t i e .

T i m p i i u r m a t o r i d e p i n d d e s t a r e a c a d a v r u l u i , d a c a e s t e a u t o p s i a t s a u

n u .

I n p r i m u l c a z s e i n j e c t e a z d s e p a r a t i n f i e c a r e a r t e r à s e g m e n t a r ä

( i l i a c a e x t e r n ä , a x i l a r à í c a r o t i d ä ) a p r o x i m a t i v u n l i t r u d e s o l u t i e , i a r

c a v i t a t e a t o r a c i c ä

i a b d o m i n a l ä d e s c h i s e s e u m p l u c u r e s t u l s o l u t i e i .

I n c a z u l a n d c a d a v r u l e s t e n e a u t o p s i a t , s e d e s c o p e r e a r t e r a f e m u r a l ä

I n t r i u n g h i u l l u i S c a r p a ( d e o s i n g u r ä p a r t e ) . S e d e s c h i d e a r t e r a c u u n

f o a r f e o e c u r b s i s e i n t r o d u c e c a n u l a p o m p e i i n c a p ä t u l c e n t r a l . S e l e a g ä

s t r â n s v a s u l d e c a n u l ä s i s e i n c e p e i n j e c t a r e a l i c h i d u l u i p r i n m a n i p u l a r e a

m á n e r u l u i C u m i s a r i l e n t e , i n t i m p c e m á n a c o n t r o l e a z à p r e s i u n e a a t á t

p e a r t e r ä , a t i p e t u b u l d e c a u c i u c .

D u p á c a t e v a r e v e n i r i a l e

p i s t o n u l u i s e o b s e r v à a r t e r e l e t e m p o r a l e

s u p e r f i d a l e p r o e m i n â n d . S e c o n t r o l e a z ä - d u d e s u p e r f i c i a l e a l e d o s u l u i

m á n i i , c a r e i n o e p s ä p r o e m i n e , c a i v á n a s a f e n ä i n t e r n i i ' d e p a r t e a o p u s l

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3 0 2

m e m b r u l u i i n f e r i o r i n j e c t a t . C o n t i n u a a i n j e c t a l e n t p á n a r a m a n e a p r o x i -

m a t i v 3

l i t r u l i c h i d i n r e c i p i e n t u l p o m p e i .

I n t o t t i m p u l a o e s t e i m a n o p e r e n u a m o b s e r v a t , p e s u t e d e c a d a v r e

i n j e c t a t e , a l t a c c i d e n t

d e c a t ,

r a r e o r i ,

i e s i r e a u n u i l i c h i d s p u m o s ( l a

i n o e p u t ) p r i n g u r a s i f o s e l e m a s a l e . N u t r e b u e s a s p e r i e a d e s e a a s p e c t u l

b a l o n a t a l a b d o m e n u l u i .

A j u n s i l a a o e s t p u n c t , s e l e a g a a r t e r a f e m u r a l a d e a s u p r a c a n u l u i , s e

s c o a t e c a n u l a d i n c a p a t u l c e n t r a l s i s e i n t r o d u c e i n c e l p e r i f e r i c .

S e

l e a g a d i n n o u c a n u l a i n a r t e r a i s e i n j e c t e a z a r e s t u l l i c h i d u l u i i n m e m b r u l

i n f e r i o r r e s p e c t i v .

S e l e a g à l a u r m a

i a c e s t c a p a t a l a r t e r e i .

T o a t a m a n o p e r a d u r e a z d i n t r e z o s i 3 0 m i n u t e , I n a c e s t i n t e r v a l u n

o c h i u o b i s n u i t p o a t e s p u n e c u m m e r g e f i x a r e a " , c a c i l a c á t e v a m i n u t e

n u m a i d e l a i n c e p u t u l i n j e c t i e i , t e g u m e n t e l e i a u u n a s p e c t a l b i c i o s . A c e a s t a

s e o b s e r v ä m a i b i n e i n r e g i u n i l e d e c l i v e , u n d e s e v e d e d e o b i c e i u o c o l o -

r a t i e a l b ä s t r u e d a t o r i f l s t a z e i .

C u a c e a s t à o c a z i e t r e b u e s à a m i n t i r n c à a r a r e o r i ( f a p t u s o r d e o b s e r v a t

d u p a s e m n e l e n o t a t e ) u n m e m b r u n u s e i n j e c t e a z a " , d a t o r i t a f i e u n e i

o b s t r u c t i i . v a s o u l a r e ( e n d a r t e r i t a ) , f i e u n u i t r o m b u s . I n f a t a a c e s t u i c a z

s e p r o o e d e a z a I n t e l u l u r m a t o r : s e d e s c o p e r e a r t e r a s e g m e n t a r à a

m e m b r u l u i r e s p e c t i v s i s e i n j e c t e a z a s e p a r a t ( c e n t r i f u g ) .

C a d a v r u l a s t f e l i n j e c t a t s e l a s a p e m a s a t i m p d e 1 2 o r e , p e n t r u c a

l i c h i d u l i n j e c t a t , c e s e g a s e s t e s u b o o a r e c a r e p r e s i u n e i n a r t e r e , s a : p o a t a

t r e c e l e n t p r i n p e r e t i i v a s e l o r

i s à d i f u z e z e i n t e s u t u r i . N o t ä r n c a i n

t i m p u l d i s e c t i e i u l t e r i o a r e , a r t e r e l e s u n t g a s i t e g o a l e .

D u p a

o r e c a d a v r u l e s t e v i z i b i l f i x a t .

S e s c o a t e c r e i e r u l p r i n

s e c t i u n e a c a l o t e i ,

i s e p a s t r e a z a i n t r ' o s o l u t i e m a i c o n o e n t r a t ä . S e f a c

a p o i u l t i m e l e p r e g a t i r i , c o n s t a . n d d i n c o a s e r e a p e r e t e l u i t o r a o o - a b d o m i n a l

l a c a d a v r e l e a u t o p s i a t e i a p i e l e i c a p u l u i p e c a l o t a r e i n t r o d u s a l a l o c u l

e i ( p a r u l a f o s t i n d e p ä r t a t i n a i n t e d e i n c e p e r e a p r e p a r a t i e i ) , l a r c a d a v r u l

e s t e t r e c u t a p o i i n b a i a d e c o n s e r v a r e " , u n d e s e p o a t e p a s t r a t i m p

i n d e l u n g a t .

B a i a d e c o n s e r v a r e e s t e f o r m a t a d i n t e o d i l u t i e m a i m a r e a f o r m a -

l i n e i , l a c a r e s e a d a u g ä a c i d c a r b o l i c , p e n t r u a i m p i e d e c a d e s v o l t a r e a

c i u p e r c i l o r . P r o p o r t i a e s t e u r m a t o a r e a : a p a 2 5 0 l i t r i , f o r m o l ( f o r m a l -

d e b i d a 4 0 0 / o ) 7 - 9 l i t r i , a c i d c a r b o l i c c r i s t a l i z a t 2 - 4 k g .

P a s t r a r e a s e f a c e i i b a s i n e d e c i m e n t , a m e n a j a t e c u c a p a o e b i n e

a d a p t a b i l e , p e n t r u a n u p e r m i t e p a t r u n d e r e a i n s e c t e l o r s a u a s o a r e c i l o r .

C a p a c i t a t e a i m u i b a s i n e s t e d e i m 3 , 1 4 0 , p u t a n d c o n t i n e p á n a l a 1 2

c a d a v r e . E s t e n e o e s a r c a s o l u t i a s à a c o p e r e c o m p l e t c a d a v r e l e ; d e a o p e a

l . n e v o i e s e p u n g r e u t ä t i p e n t r u a l e m e n t i n e s u b n i v e l u l

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3 0 3

A s t f e l p ä s f r a t e c a d a v r e l e , s e c o n s e r v a i n m o d u l o e l m a i b u n t i m p

i n d e l u n g a t . U n c a d a v r u a f o s t l u c r a t l a 6 a n i d u p a i n j e c t a r e , p r e z e n -

t â n d u - s e i n c h i p u l c e l m a i m u l t u m i t o r .

O o b s e r v a t i e i m p o r t a n t a p e n t r u b u n a s t a r e a b a i l o r e s t e c a s a n u s e

r e i n t r o d u c a i n b a i e u n c a d a v r u , c e a f o s t s c o s s i a i n c e p u t s ä f i e l u c r a t

s a u m a i a l e s p a r t i d e c a d a v r u ; p e n t r u a c e a s t a f i i n d n e v o i e a s e d e s e m n a

b a i s p e c i a l e c u o c o n c e n t r a t i e d e f o r m o l m a i r i d i c a t a .

C a d a v r u l , s c o s d i n b a i e

i a d u s i n s a l a d e d i s e c t i e , n e c e s i t a i n g r i j i r i

s p e c i a l e , c o n t i n u i

i o b u n a a t e n t i e .

P e n t r u a o e a s t a s e i m p u n e c a s t u d e n t i i i n t i m p u l d i s e c t i e i s ä , p a s t r e z e

c u t a n a t s u b f o r m a d e l a m b o u r i . L a p a r ä s i r e a l u c r u l u i , s u p r a -

f a t a d i s e c a t ä s e i n v e l e s t e c u o c A r p a m u i a t d i n t e o d i l u t i e d e f o r m o l

( 1 0 / 0 ) , p e c a r e f i e c a r e m a s ä d e d i s e c t i e o p o s e d ä i n t r ' u n b o r c a n a c o p e r i t ,

a p o i p e s t e a c e s t i n v e l i s s e r e p u n e p i e l e a , c a r e s e f i x t a z a , i m p i e d e a n d

I n a c e s t m o d e v a p o r a r e a i u s c a r e a , d e c i r a t a t i n a r e a

i i n n e g r i r e a e l e m e n -

t e l o r .

P a r t i l e d e t a s a b i l e ( c a p u l d u p a s e c t i u n e a f a r i n g e l u i ,

a r t i c u l a t i i l e e t c . )

s e p a s t r e a z b i

i n i n t e r v a l u l a n d n u s e l u c r e a z a i n b o r c a n e i c u

f o r m o l ( I - 2 0 / e ) .

S ' a p r e c o n i z a t a c o p e r i r e a i n t r e g u l u i c a d a v r u i n l u c r u c u o p á n z a i m p e r -

E x p e r i e n t a n e - a a r a t a t i n s a c a i n s e z o n u l c a l d c i u p e r c i l e s e

d e s v o l t a f o a r t e i n t e n s , p r o d u c â n d o l i c h e f i e r e a t e s u t u r i l o r .

P r e p a r a r e a o a s e l o r

P r e p a r a r e a o a s e l o r s e f a c e p r i n m a c e r a t i e .

M a c e r a t i a e s t e o o p e r a t i e , c e c o n s t a i n d i s o l v a r e a m a i m u l t s a u m a i

p u t i n c o m p l e t a a

t e s u t u r i l o r a n i m a l e s i 4 i g ä s e s t e i n t r e b u i n t a r e a i n

a n a t o m i a m a c r o s c o p i c a , i n p r i m a l r â n d l a p r e p a r a r e a s c h e l e t e l o r ; d e c i

l a i n d e p a r t a r e a

p ä r t i l o r m o i c e a d e r ä d e o a s e ; e a p o a t e i n s a s a f i e

u t i l i z a t a c a m e t o d a d e i z o l a r e m a i u s o a r a a d i v e r s e l o r 1 3 e s u t u r i , m e t o d a

i m p r u m u t a t ä d i n t e h n i c a i s t o l o g i c a l

i a p l i c a t ä p r e p a r a t i i l o r m a c r o s o o p i o e

( P e r n k o p f ) . M a o e r a t i a p r o p r i u z i s a p r e p a r a o a s e l e , d a r n u l e d a t i n

a s p e c t d e m n d e a f i p r e z e n t a t e u n e i d e m o n s t r a p i a n a t o m i c e . E a e s t e

c o m p l e t a t a p r i n a l t e d o u a o p e r a t i u n i c o m p l i m e n t a r e : d e g r e s a r e a

i n n ä l b i r e a .

M a c e r a t i a p o a t e f i r e a l i z a t a p r i n d o u a m e t o d e :

1 . P r i n a c t i u n e a u n o r s u b s t a n f e c h i m i c e s a u a f e r m e n t i l o r d i g e s t i v i

( p e p s i n a , t r i p s i n a e t c . ) , s i

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3 0 4

2 . M a c e r a f i a p r o p r i u z i s i i

( d e p u t r e f a c t i e ) , d a t o r i t a a c t i u n i i m i c r o -

o r g a n i s m e l o r .

1 . M a c e r a t i a p r i n a g e n t i c h i m i c i .

M a c e r a t i a p r i n a g e n t i c h i m i c i e s t e

u t i l i z a t a m a i a l e s i n p r e p a r a r e a p i e s e l o r d e v o l u m r e d u s .

S c h e l e t e l e a n i m a l e l o r t i n e n e ( c u c a r t i l a g i i ) s e p r e p a r a i n f e l u l u r m ä t o r :

m a i i n t á l u s e m a c e r e a z a i n m o d o b i s n u i t ( p r i n p u t r e f a c t i e ) p A r r a

l a u n a n u r n i t g r a d , s u b c o n t r o l s e v e r ;

a p o i s e v o r c u r a t a p a r t i l e m o i p e c â t p o s i b i l ;

s e v a t r e c e p r i n t r ' o b a i e d e a l c o o l d i l u a t ( i : 3 ) , s i

i n u r m a s e v a s u p u n e

a c t i u n i i d i s o l v a n t e a s u p r a t e s u t u l u i c o n -

j u n c t i v a u n e i d i l u t i i d e a c i d s u l f u r i c i n p r o p o r t i a d e i : i o . C u m a m e s t e c u l

a c i d s u l f u r i c - a p a d e g a j a c a l d u r a , i n t r o d u c e r e a p i e s c i i n s o l u t i e s e f a c e

d u p a c e e a s ' a r a c i t .

C h i a r i p i e s e c o n s e r v a t e m a i m u l t t i m p i n a l c o o l , d u p a o b u r i a l s p a l a r e

C u a p a ( v e z i m a i j o s ) , s e p o t m a c e r a . M a c e r a t i a p r i n s o l u t i a d e a c i d

t i n e 8

i o z i l e , d u p d c a r e c u r ä t i r e a c u b i s t u r i u l a c a r t i l a g i i l o r e s t e f o a r t e

u s o a r a , t e s u t u l c o n j u n c t i v f i i n d d i s t r u s . A c i d u l i m b i b a t i n p i e s a s e n e u -

t r a l i z e a z a i n f e l u l u r m a t o r : s e s p a l a p i e s a c u a p a c u r g a t o a r e t i m p d e

2 4

o n e , a p o i s e p u n e i n t r ' o b a i e d e s o l u t i e s a t u r a t a d e c a r b o n a t d e s o d i u

( s a u h i d r a t d e b a r i u ) 1 : 3 0 , u n d e s e t i n e u n t i m p v a r i a b i l d u p a m a r i m e a

p i e s e i .

T o t i n v e d e r e a m a c e r a t i e i ( i z o l a r i i ) p o a t e u t i l i z a o s o l u t i e 2 , 5 0 / o

d e P a n c r e a t i n s i c c u m i n c a r b o n a t d e s o d i u 0 , 3 0 o . P r o c e s u l d e d i g e -

s t i u n e s e p o a t e e f e c t u a s i l a t e m p e r a t u r a c a m e r e i , i n s a a r e p u n c t u l o p t i m

l a t e m p e r a t u r a d e 4 0 0 C .

M a c e r a t i a c h i m i c a m a i p o a t e s e r v i

s i

l a p r e p a r a t i i s p e c i a l e c a : m u s c u l a t u r a

i n i m i i s a u a s i s t e m u l u i n e r v o s p e r i f e r i c . C a s a p r e p a r a m d i f e r i t e l e s t r a t e a l e

m u s c u l a t u r i i c a r d i a c e , f o l o s i m u n a m e s t e c d e :

a c i d a z o t i c i p a r t e , g l i c e r i n a

2 p a r t i , a p a z p a r t i , a c t i o n a n d o p t o r e p a n a l a

3 z i l e ( d u p a m ä r i m e a p i e s e l o r ) .

I n f e l u l a c e s t a s e p o t i z o l a u s o r d i f e r i t e l e s t r a t e a l e m u s c h i u l u i c a r d i a c ; p i e s e l e

p o t f i u l t e r i o r p a s t r a t e i n f o r m o l

5 ° / o .

P r e p a r a r e a c o r p u s c u l i l o r l u i V a t e r - P a c i n i , c a

s i

a n e r v i l o r s i s t e m u l u i n e r v o s

p e r i f e r i c s e p o a t e f a c e u s o r s u p u n a n d p i e s a a c t i u n i i m a c e r a t o a r e

s i d e c a l c i f i a n t e

a a m e s t e c u l u i : a c i d a z o t i c i p a r t e , a p a t r e i p a r t i , g l i c e r i n a c o n c . i p a r t e t i m p

d e 2 - 3 z i l e , d u p a c a r e i z o l a r e a s e f a c e p r i n s i m p l ä a g i t a r e u s o a r a i n a p d , c a c i

t e s u t u l c o n j u n c t i v f i i n d d i s t r u s t o a t e c e l e l a a t e e l e m e n t e s e d e s p r i n d .

M e t o d a d e ( i z o l a r e ) m a c e r a t i e p r i n a g e n t i c h i m i c i n u s e m a r g i n e s t e e x c l u s i v

l a c e l e c a t e v a s u b s t a n t e e n u m e r a t e m a i s u s . A c i d u l s a l i c i l i c , h i d r a t u l d e p o t a s i u

( 3 3 % ) ,

c l o r u r a d e s o d i u , t r i p s i n a , a c i d u l s u l f u r i c a u f o s t i n c e r c a t e

s i

u t i l i z a t e ,

p e b u n a d r e p t a t e G a g e a a f i r m a t c a o n c e s u b s t a n t a , c a r e a r e o p u t e r e d e f i x a r e ,

j u t e ° a n u m i t a c o n c e n t r a t i e p o a t e f i s i u n b u n r n i j l o c d e m a c e r a t i e .

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1 6 . 5

2 . M a c e r a t i a p r o p r i u z i s à .

M a o e r a t . i a p r o p r i u z i s a s a u m a c e r a t i a d e

p u t r e f a c t i e e s t e m e t o d a i n t r e b u i n t a t ä o b 4 n u i t p e n t r u p r e p a r a r e a s c h e l e -

t e l o r s a u a o a s e l o r i z o l a t e . E a s e r v q t e i n s a § i l a p r e p a r a r e a p i e s e l o r i n

c a r e s e g a s e s c v a s e i n j e c t a t e C u m a s e c o r o s i u n e ( c e l u l o i d ) , c a t

i o a s e l e

s e g m e n t e l o r r e s p e c t i v e .

I n m a c e r a t i a p r o p r i u z i s a d i s t i n g e m d o u g t e h n i c e : m a c e r a t i e l a r e c e

( a p l d e c a n a l ) , § i m a c e r a t i e l a c a l d ( t e m p e r a t u r a . c o n s t a n t a 4 0 - 5 0 0 C ) .

G e l c e a i m a g i n a t p o s i b i l i t a t e a d e a a l b i o a s e l e s i a f a c e s c h e l e t e , a f o s t

S i m o n P a u I l i ( 1 6 7 3 ) . E l f i e r b e a o a s e l e p a n a c e p a r t i l e m o i s e d e s p r i n d e a u d e p e

o a s e , a p o i e x p u n e a o a s e l e l a a e r ( s p r e m i a z a z i s a u r a s a r i t ) d i n D e c e m v r i e p a n a

i n M a i ) , p e a c o p e r i s u l u n e i c a s e .

S e a l e g e a u n c a d a v r u d e h i d r o p i c ; I l d e s c a r n a d e t o a t e p a r t i l e m o i l ä s a n d

p e r i o s t u l s i 1 1 m a c e r a t i m p d e c a . t e v a z i l e i n a p a c a l d u t a . A p o i t i n e a o a s e l e t i m p

i n d e l u n g a t d e r o l u n i p a n a l a u n a n i n t r ' o s o l u t i e d e : h i d r a t d e s o d i u s a u

p o t a s i u , v a r n e s t i n s , a l a u n s i c e n u s a d e l e m n . I n u r r n a o a s e l e s e c u r a t a u d e

r e s - t u r i s i s e u s c a u .

F o r t r e c o m a n d a s a s e m a c e r e z e o a s e l e i n a p a c u r a t a 8 - 9 l u n i , a p o i s a s e

c u r e t e d e r e s t u r i C u o r a z u s a s a u c u o p e n e d u r a . S e v o r p u n e i n c o n t i n u a r e i n

a p a s a t u r a d c u c l o r u r a d e c a l c i u .

S e e x p u n l a a e r l i b e r s i s o a r e t i m p d e

r 2 l u n i , a v a n d g r i j a a l e u d a d i n c a n d i n c a n d c u a p a . O a s e l e m e m b r e l o r

t r e b u e s c g a u r i t e i n m a i m u l t e f l o c u r i , m a i a l e s l a e x t r e m i t a t i , p e n t r u a u s u r a

s c u r g e r e a s a n g e l u i s i a g r a s i m i i . I a r p e n t r u a o b t i n e o a s e a l b e , d u p d o m a c e r a t i e

d e 8 - 9 d u n i i n a p a , s e p u n o a s e l o i n a p a d e v a r . S e s c h i m b a a p a t o t l a d o u a

z i l e s i d u p a u n a n u m i t t i m p ( c a t e v a s r a p t a m a n i p a p a l a d o u a l u n i ) o a s e l e d . e v i n

f o a r t e a l b e .

L o s k o w s k i d a p e n t r u o a s e l e d e a d u l t u n p r o c e d e u a t a t d e c o m p l i c a s , i n c a t

n u - i p u t e m a c o r d a o v a l o a r e p r a c t i c a . O a s e l e , p r e a l a b i l d e b a r a s a t e d e p a r t i l e

m o i , s u n t m a c e r a t e u n a n u m i t t i m p i n v a s e d e l e m n i m b r a c a t e c u z i n c s i p l i n e

c u a p a , i n c a r e s e t r e c e u n c u r e n t d e v a p o r i d e a p a s u p r a i n c a l z i t i l , c e s e d e g a j a .

d i n t r ' u n g e n e r a t o r ; a p o i s u n t s p a l a t e c u a p a r e c e . D u p a

a c e e a o a s e l e s u n t a s e -

z a t e i n t l e u n a l t r e z e r v o r , u n d e s u n t e x p u s e l a a c t i u n e a v a p o r i l o r n u m a i ( ? ) ,

c a r e l i c h e f a c g r a s i m e a s i m a d u v a e l i m i n a n d u - l e . S e s p a l a a p o i C u o s o l u t i e s l a b a

d e p o t a s a c a u s t i c d s i s e e x p u n a c t i u n i i p r e l u n g i t e a v a p o r i l o r d e b e n z i n a , i n t f u n

m a r e r e z e r v o r e r m e t i c i n c h i s . V a p o r i i d e b e n z i n a a c t i o n a n d s u b a n u m i t à p r e -

s i u n e , d i s o l v a ( ? ) t o a t a g r a s i m e a s i o a d u n a l a f u n d . D u p a . 8 r o o r e , o p e r a t i a

e s t e t e r m i n a t a . S e i a u o a s e l e s i s e e x p u n l a s o a r e . O a s e l e a s t f e l p r e p a r a t e s u n t

f r u m o a s e , f o a r t e u s o a r e s i n u s e i n g a l b e n e s c C u t i m p u l " .

P e n t r u s c h e l e t e l e d e f a t , t e h n i c a d a t a e s t e u r m a t o a r e a : s e r i d i c a p a r t i l e m o i ,

s e m a c e r e a z a i n b o r c a n e d e s t i c l a p l i n e c u a p a s i . . p l a s a t e i n l o c u r i a b s o l u t o b -

s c u r e ( r a z e l e s o l a r e i n f l u e n t e a z a p r o d u c e r e a c l o r o f i l e i , c a r e i n f i l t r e a z a t o a t e a n -

f r a c t u o z i t a t i l e ) . S e s c h i m b a a p a d i n c a n d i n c a n d s i s e s u p r a v e g h i a z a m o m e n t u l

c a n d o a s e l e s e d e s f a c d e c a r t i l a g i i s i d e p a r t i l e m o i . S e s c o a t e s c h e l e t u l c u p e n s a ,

s e s e p a r a d e p a r t i l e m o i , s e p e n e C u o p e n s u l a s u b u n c u r e n t l e n t d e a p a . S e

t r a n s p u n e p i e s a ( s c h e l e t u l ) i n t e u n b o r c a n c u o s o l u t i e d e a c i d s u l f u r o s . D u p a

2 4 - 4 8 o r e s e s c o a t e , s e s p a l a c u s a p u n n e g r u s i s e e x p u n e l a s o a r e .

V . P a p i l i a n : M a n u a l p r a c t i c d e d i s e i c t i e .

2 0

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3 o 6

O a l t a m e t o d a d e m a c e r a r e l a r e c e c o n s t a i n m a c e r a t i a i n d e l u n g a t a

( 8 - 1 2 l u n i ) i n a p a c u r g a t o a r e . D u p a c e s e c u r a p a r t i t e m o i p e c á . t

p o s i b i l , s e p u n o a s e l e § i . c a r t i l a g i i l e i n b a s i n e d e c i m e n t ( d e a d a n c i m i

v a r i a b i l e ) p e s t e c a r e c u r g c i n c o n t i n u . 0 u n f i r d e a p a d e l a u n r o b i n e t .

M a o e r a t i a o d a t a t e r m i n a t ä . , s e p r o c e d e a z a l a u s c a r e - d e g r e s a r e § i . a l b i r e

d u p a u n u l d i n p r o c e d e e l e d e m a i s u s .

P r o c e d e u l , c a n e d a r e z u l t a t e l e c e l e m a i r a p i d e § i . m a i b u n e , e s t e : m a c e -

r a t i a l a c a l d ,

l a t e m p e r a t u r a c o n s t a n t a , i n t r e 4 0 - 5 0 0 C , t e m p e r a t u r a

o p t i m a d e s v o l t a r i i m i c r o o r g a n i s m e l o r p u t r e f a c t i e i .

F i g . 2 7 .

S c h e m a a p a r a t u l u i d e m a c e r a t i e l a c a l d , u t i l i z a t l a C l u j .

I n s t a l a t i l i e n e c e s a r e u n e i m a c e r a t i i l a c a l d , v a r i a z a . d u p a I n s t i t u t u l d e

a n a t o m i c . E l e p o t f i r e d u s e l a d o u a t i p u r i :

T i p u l 1 .

I n s t a l a t i a c o n s t a i n t r ' o s e r i e d e b a s i n e d e c i m e n t , c u p e r e t i

d u b l i , i n g e n u l t e r m o s t a t u l u i , c a r e c o m u n i c à c u u n c a z a n p r e v a z u t c u o

i n s t a l a t i e d e i n c a l z i r e ( c u g a z s a u e l e c t r i c i t a t e ) , l a c a r e e a d a p t a t u n

a p a r a t t e r m o r e g u l a t o r ( i n s t a l a t i e r e a l i z a t a l a V i e n a § i l a S i b i u ) . S p a t i i l e

d i n t r e

p e r e t i i b a s i n e l o r ( c o m p l e t i n c h i s e ) c a

i

c a z a n u l ,

s e u m p l e

c u a p a d i s t i l a t ä . ( s a u d e p l o a i e ) p e n t r u a e v i t a d e p o z i t c l e d e c a l c i u . A p a

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F i g . 2 8 .

S c h e m a i n s t a l a t i e i d e m a c e r a t , d e l a S i b i u .

a p ä r ä d e o x i d a r e ) , c e c o m u n i c á d i r e c t c u u n m i c c a z a n a § e z a t l a t e r a l .

A d a p t a t a o e s t u i c a z a n s e g ä s e § t e u n b e c d e g a z , a r z a n d s u b s u p r a v e g h e r e a

u n u i a p a r a t t e r m o r e g u l a t o r , s i t u a t i n b a s i n u l m a r e ( i n s t a l a t i e e x i s t e n t ä

l a C l u j ( f i g . 2 8 ) .

I n a c e a s t ä i n s t a l a t i e s e p u n e a p ä o b i § n u i t ä , c a r e u m p l e a m b e l e v a s e

( r e z e r v o r u l § i c a z a n u l ) .

I n i n t e r i o r u l b a s i n u l u i m a r e , p e u n g r ä t a r m e t a l i c , s e p u n v a s e d e

l u t s a u d e p o r t e l a n , a c ä r o r i n ä l t i m e s ä d e p à § e a s c a n i v e l u l

i a r i n a c e s t e v a s e s e p u n e a p ä d i s t i l a t à ( s a u d e p l o a i e ) , i n c a r e s e s c u f u n d ä

p i e s e l e d e m a c e r a t .

E b i n e a s e e v i t a v a s e l e m e t a l i c e , c A d a c i d i t a t e a d e s v o l t a t ä

p r i n

a c t i u n e a m i c r o o r g a n i s m e l o r a t a c ä m e t a l e l e , d i n d s ä r u r i c e i m p r e g n e a z ä

3 0 7

e s t e m e n t i n u t à l a o t e m p e r a t u r ä c o n s t a n t ä ,

r e a l i z a n d p r i n c i p i u l u n u i

t e r m o s t a t .

I n t e r i o r u l b a s i n e l o r s e u m p l e t o t c u a p ä d i s t i l a t ä ( s a u d e p l o a i e ) p e n t r u

a e v i t a p r o d u c e r e a u n e i c a n t i f ä t i p r e a m a r i d e s ä i p u n d e c a l c i u p e o a s e

( v e z i m a i j o s ) , i a r d u p ä u m p l e r e s e i n t r o d u c i n e l e o a s e l e p e n t r u m a c e r a t .

F i e c a r e b a s i n e s t e p r e v ä z u t c u u n c a p a c , c e e a c e t u s k ' n u i m p i e d e c ä

i m p r ä § t i e r e a m i r o s u l u i i n t i r n p u l f u n c t i o n ä r i i . P e n t r u a i n d e p ä r t a a c e s t

i n c o n v e n i e n t v . P i c k a r e a l i z a t u n a p a r a t e r m e t i c i n c h i s , e m a n a t i u n i l e

p u t â n d f i i n d e p ä r t a t e , i a r l i c h i d u l s c h i m b a t f ä r ä a d e s c h i d e a p a r a t u l

( f i g . 2 7 ) .

I n i n s t a l a t i a n o a s t r à , v a p o r i i r e z u l t a t i e r a u c o n d u § i i n t e u n c o § s i m p l u

( C l u j ) , s a u p r e v ä . z u t c u u n v e n t i f a t o r ( S i b i u ) .

T i p u l 2 .

I n s t a l a t i a l a t i p u l z e s t e b a z a t ä p e a c e l a § i p r i n c i p i u , c o n s t â n d

d i n t r ' u n m a r e b a s i n m e t a l i c ( C u p e r e t i i v o p s i t i c u o s u b s t a n t ä , c a r e

2 0 *

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3 0 8

c o l o r e a z ä o a s e l e . M a o e r a t i a i n t r ' u n v a s d e c u p r u n e - a d a t o o o l o a r e

a l b a i s t r u e , i a r i n t e u n v a s d e z i n c o c o l o a r e n e g r i c i o a s à .

D u p à o e a m d e s c r i s i n s t a l a t i i l e , s ä v e d e m c a r e e s t e t e h n i c a m a c e r a t i e i .

S e a l e g e u n c a d a v r u d e a d u l t ( n u d e b ä t r â n ) c u d a n t u r a e 5 , t m a i c o m p l e t ä .

A o e s t c a d a v r u n u s e f i x e a z i l , a d i c à n u e s t e l u a t d i n c e l e i n j e c t a t e p r e a l a b i l

p e n t r u c o n s e r v a r e . S e c u r ä t ä p e c 5 . ' t m a i m u l t p o s i b i l d e p ä r t i l e m o i .

T e n d o a n e l e m a r i ( A c h i l e , t r i c e p s ) n u t r e b u e s c s e c t i o n a t e c h i a r p e o s ,

c i l a o o a r e c a r e d i s t a n t ä . O a t e n t i u n e s p e c i a r á m e r i t à p l a s t r o n u l s t e r n o -

c o s t a l ( s a u c o n d r o - s t e r n a l ) , c a r e s e v a m a c e r a s e p a r a t t i m p f o a r t e s c u r t

s u b c o n t i n u ä s u p r a v e g h e r e , s a u s e v a m a c e r a i n a p ä r e c e , u n d e p r o -

o e s u l e s t e m u l t m a i l e n t . A d e s e o r i e l s e c u r ä t à c u b i s t u r i u l .

S e v o r p u n e o a s e l e a s t f e l c u r ä t a t e l a m a c e r a t , a v â n d g r i j ä c a s e g m e n -

t e l e s a u p ä r t i l e d e s p r i n s e c o n t i n â n d o a s e m i d . ( c a r p , t a r s , e t c . ) s ä f i e p u s e

i n t r ' u n s ä c u l e t d e t i f o n , d u p ä c e a u f o s t b i n e s p ä l a t e c u a p ä .

M a c e r a t i a s e f a c e i n b a s i n e l e s a n v a s e l e m e n t i o n a t e m a i s u s , a l c ä r o r

c o n t i n u t d e a p ä a f o s t d e j a i n d l z i t l a t e m p e r a t u r a o p t i m ä i c o n s t a n t ä ,

c e t r e b u e s ä f i e p e s t e 4 0 0 C . , d a r i n n i c i u n c a z p e s t e s o o C .

M a c e r a t i a i n c e p e r e p e d e . O s u p r a v e g h e r e z i l n i c ä e s t e d e r e c o m a n d a t .

L a 2 - 3 z i l e l u m p s à a p a r à l a s u p r a f a t à b u l e d e g r ä s i m e , p u t a n d c o n f l u a

i n t r ' u n s t r a t d e s t u l d e g r o s . S f ä t u i m a s e a d u n a c u o l i n g u r ä g r ä s i m e a

p e m ä s u r à c e s e r i d i c à l a s u p r a f a t ä s i a o i n d e p ä r t a .

L a i n c e p u t a p a p r e z i n t ä o c o l o a r e r o s i e t i c ä , d a t o r i t ä s A n g e l u i ; l a c A t e v a

z i l e c o l o a r e a r o s i e d i s p a r e , c e e a c e d e n o t à e a ' m a c e r a t i a m e r g e b i n e .

P e n t r u o g r ä b i p r o c e s u l p u t e m f a c e o i n f u z i e d e m i c r o o r g a n i s m e , d i n t r ' o

c u l t u r d p r o v e n i t à d i n t r ' o m a c e r a t i e a n t e r i o a r ä , p e c a r e a m a v u t g r i j à

s ' o c r e s t e r n i n t e u n v a s d e s t i c l ä .

N u r a r e o r i p e u n e l e o a s e a p a r p e t e n e g r e , d a t o r i t ä a l t o r m i c r o o r -

g a . n i s m e s i m a i a l e s d a c à t e m p e r a t u r a n u e s t e f i x 5 . , s a u d a d o a s e l e

p l u t e s c l a s u p r a f a t a n i v e l u l u i d e l i c h i d . E b i n e i n c a z u l a c e s t a a i n t r e r u p e

m a c e r a t i a s i a i n d e p ä r t a p e t e l e c u v a p o r i d e c l o r .

M a c e r a t i a d u r e a z ä s a s e z i l e p 5 . n à l a t r e i s ä p t ä m â n i , d u p ä i m ä r i m e a

p i e s e l o r i i n t o t a c e s t i n t e r v a l n u e s t e n e v o i e a s c h i m b a a p a . A p a e v a p o r a t à

t r e b u e s t e i n s ä i n l o c u i t ä . E s t e i n d i c a t a s e i n l o c u i C u a p à c a l d ä ( l a t e m p e r a -

t u r a

A c t i v i t a t e a m i c r o o r g a n i s m e l o r p r o d u c e o a c i d i f i e r e a m e d i u l u i , c a r e

p o a t e d e c a l c i f i c a

e a d e v ä r a t c à i n m i d m ä s u r ä

o a s e l e , d e a c e e a

d a c à a v e m i n l u c r u p i e s e s u b t i r i ( c a p d e f ä t , o a s e l e f e t e i : u n g v i s , c o r n e t

i n f e r i o r e t c . ) s a u c h i a r

i l a p r e p a r a r e a p i e s e l o r m a r i , e b i n e s à n e u t r a l i -

z A m m e d i u l c u c a r b o n a t ( s a u b i c a r b o n a t ) d e s o d i u .

M a c e r a t i a o d a t à t e r m i n a t ä , p ä r t i l e m o i s e d e s p r i n d u s o r , o a s e l e s u n t

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C o n s e r v a r e a c a d a v r e l o r

C o n s e r v a r e a c a d a v r e l o r e s t e o n e c e s i t a t e d e p r i m o r d i n i n t r ' u n i n , s t i t u t

d e a n a t o m i c , d i n c a u z a n u m a r u l u i m e r e n c r e s c â n d a l

s t u d e n t i l o r s i

o b l i g a t i v i t a t i i c a f i e c a r e e l e v s ä d i s e c e , i n d e c u r s u l a d o i a n i d e s t u d i i ,

i n t r e g c o r p u l o m e n e s c .

C u m i n m e t o d a u t i l i z a t a i n i n t e s t i n u l n o s t r u , d i s e c t i a f a c á n d u - s e p e

s e g m e n t e , n u p e s i s t e m e s a u a p a r a t e , p e n t r u a o b i s n u i v i i t o r u l m e d i o s a

g a n d e a s c a c o m p l e x s i t o t u s i u n i t a r , s ' A v a d a d i n t r ' o d a t a r a p o r t u r i l e

s i t u a t i a d i f e r i t e l o r o r g a n e , s e i m p u n e o p r e p a r a r e , c a a s p e c t u l d i f e r i t e l o r

f o r m a t i u n i s a f i e c â t m a i a p r o p i a t p o s i b i l d e c e l n a t u r a l . D i n a o e l a s i

m o t i v i n m e t o d a n o a s t r a d e i n v a t a m á n t a m r e n u n t a t l a i n j e c t a r e a v a s e l o r

c u m a s e c o l o r a t e .

P r o p r i e t a t i l e s u b s t a n t e l o r c o n s e r v a t o a r e .

C 2 . r e s u n t p r o p r i e t a t i l e c e s e o e r u n i d p r o c e d e n d e c o n s e r v a r e ? E l e

s u n t t u r m k o a r e l e :

s à i m p i e d e o e . p u t r e f a c t i a ( d e s c o m p u n e r e a ) ,

s ä a l u n g e m i r o s u l i n e r e n t p u t r e f a c t i e i ,

s à f i e u s o r d e m a n i p u l a t ,

s ' a e x i s t e p o s i b i l i t a t e u s o a r a d e p r o c u r a r e d i n c o m e r ,

s a a i b a : s t a b i l i t a t e c h i m i c a , d i f u z i b i l i t a t e , i n t e s u t u r i , i n o c U i t a t e f a t a

d e p e r s o n a l u l c a r e i l

m a n i p u l e a z a ,

i f a t a d e s t u d e n t i i c e v o r l u c r a

p i e s e l e o o n s e r v a t e ,

s ' a p ä s t r e z e c â t m a i a p r o p i a t ä d e r e a l c o l o a r e a d i f e r i t e l o r o r g a n e ,

s à m e n t i n ä u n c a t m a i m a r e g r a d d e e l a s t i c i t a t e a l t e s u t u r i l o r ,

s ä n u a t a o e i n s t r u m e n t e l e m e t a l i o e .

C a l , e a d e a d m i n i s t r a r e .

C a l c a d e a d m i n i s t r a r e , d e l a G a n n a l ( 1 8 3 4 ) , L a u t h , F r a n c h i n a ( 1 8 3 5 )

a f o s t o e a i n t r a a r t e r i a l a , u n i i a u t o r i i n j e c t â n d i n a o r t a , a l t i l I n c a r o t i d a

i n t e r n a . I n a n u m i t e c a z u r i e s t e i n d i c a . t a s p a i l a r e a s a u u m p l e r e a c a v i t ä t i l o r

s e r o a s e s i m a i r a r b a c l i j o n a r e a s u p r a f e t e l o r .

C a n t i t a t e a s o l u f i e i d e i n i e c t a t .

C a n t i t a t e a d e s o l u t i e i n j e c t a t a v a r i a d u p á t a l e , g r e u t a t e , g r a d u l d e

p u t r e f a c t i e

i s e z o n ( v a r a s a u i a r n a ) , f i i n d c u p r i n s ä . i n t r e 4 - 6 l i t r i

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3 0 9

s c o a s e , s p k l a t e C u m u l t k a p k r e c e s i p u s e l a u s c a t p e g r k t a r e d e s á r m à

l a o t e m p e r a t u r k s u b 4 0 0 C i i n n i c i u n c a z s u b d i r e c t a a c t i u n e a r a z e l o r

s o l a r e .

S c h e l e t e l e d e f ä ' t s e v o r m a c e r a i n c o m p l e t , p e n t r u a n u s e d e s l i p i

c a r t i l a g i i l e d e c o n j u g a r e s i a s e s e p a r a e p i f i z e l e d e d i a f i z e , p r e p a r a r e a

l o r f i i n d t e r m i n a t à p r i n - c u r ä t i r e c u b i s t u r i u l .

C r a n i u l d e f ä t v a f i u m p l u t i n a i n t e d e m a c t r a t i e c u s e u , a p o i m a c e r a t

p a r t i a l s i c u r k t a t .

D i n c a d a v r e l e f i x a t e ( c o n s e r v a t e p e n t r u d i s e c t i e ) s a u c h i a r d i n p i e s e l e u s c a t e ,

s e p o t p r e p a r a o a s e ; i n a i n t e d e m a c e r a t i e

i n s à " t r e b u e s c t i n u t s m a i m u l t e s ä p -

t ä m ä n i i n a p d c u r g ä t o a r e , p ä n ä c e s e o b s e r v ä c ä i n c e p e p r o c e s u l d e m a c e r a t i e .

S k i n n e r m a c e r e a z O p i e s e l e , f i x a t e a n t e r i o r c u c a r b o l , i n s e r f i z i o l o g i c , l a c a r e

a a d A u g a t c a r b o n a t d e c a l c i u . I n a i n t e S i d u p a m a c e r a t i e p u n e p i e s e l e

l u t e °

b a i e

d e h i d r a t d e s o d i u

d a t o r i t ä c A r u i a g r O s i m e a s e s a p o n i f i c A

i

i s i r e c a p ä t ä

c o l o a r e a .

D e g r e s a r e a . C u t o a t e c à p r i n m a o e r a t i a l a c a l d o m a r e p a r t e d e g r k s i m e

s ' a e l i m i n a t , r k m á n e i n i n t e r i o r u l o s u l u i i n c k d e s t u l ä , c a r e d u p à c á t v a

t i m p a p a r e l a s u p r a f a t k , d á n d p i e s e i u n a s p e c t g a l b e n - u n s u r o s - d i s g r a t i o s .

D e a c e t a d e g r e s a r e a e s t e o o p e r a t i e a b s o l u t n e c e s a r k .

T e i c h m a n n f a c e a d e g r e s a r e a p u n â n d o a s e l e i n t e o b a i e d e h i d r a t d e s o d i u e / 0

t i m p d e c a t e v a m i n u t e

s i

i n d e p ä r t â n d a p o i s a p u n u l f o r m a t p r i n a p à c u r a t d .

D e g r e s a r e a o e a m a i b u n k ' i n s à s e f a c e c u a j u t o r u l a p a r a t u l u i l u i v . P i c k .

P r i n c i p i u l a o e s t u i a p a r a t e s t e d i s o l v a r e a g r ä s i m i i p r i n b e n z i n ä ( p l o a i e

d e b e n z i n ä . ) .

A p a r a t u l c o n s t à d i n d o u k c o m p a r t i m e n t e A s i B ( f i g . z 9 ) . C o m p a r t i -

m e n t u l A , o e l s u p e r i o r , e s t e u n r e z e r v o r i n t r o d u s p r i n p a r t e a l u i i n f e r i o a r k

i n r e z e r v o r u l d e j o s ( B ) . I n a c e a s t ä p a r t e i n f e r i o a r k , m a i s t r á m t a t k i a

c o m p a r t i m e n t u l u i A , c a r e p k t r u n d e i n c o m p a r t i m e n t u l B ,

s e v a a d u n a

a t á t b e n z i n a c A t

i g r k ' s i m e a d i s o l v a t ä .

I n i n t e r i o r u l c o m p a r t i m e n t u l u i

A s e g ä ' s e s t e u n d i s p o z i t i v d e e t a j e r ä c u d o u ä p o l i t e m e t a l i c e g ä u t i t e ,

c a r e s e p o a t e u . s o r s c o a t e i m p r e u n ä c u o a s e l e p u s e p e e l e .

C o m p a r t i m e n t u l A e s t e a c o p e r i t d e u n c a p a c , c a r e s e i n c h i d e e r m e t i c

p r i n a j u t o r u l u n u i d i s p o z i t i v d e e t u v ä . C a p a c u l a r e p e f a t a s ä i n t e r i o a r ä

( i n f e r i o a r ä ) o s p i r a l a , p r i n c a t - e c i r c u l a a p a r e c e ( r e f r i n g e r e n t ) , a v á n d

s i o s u p a p k d e s i g u r a n t k , u n a v e r t i z o r , p r e c u m s i u n a l t d i s p o z i t i r d e

r e f r i n g e r e n t p e n t r u d i s t i l a t b e n z i n a l a e x t e r i o r .

C o m p a r t i m e n t u l B e s t e f o r m a t d i n t r ' u n r e z e r v o r - s u p o r t , i n c a r e p l -

t r u n d e p a r t e a i n f e r i o a r k a o o m p a r t i m e n t u l u i A . C o m p a r t i m e n t u l B e s t e

p r e v ä z u t l a f u n d c u u n d i s p o z i t i v d e i n c ä l z i r e ( e l e c t r i c i t a t e s a u g a z )

l a t e r a l c u u n t u b d e n i v e l i u n c a p a c p e n t r u i n t r o d u s a p a , c a r e s e r v e s t e

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3

1 O

s i p e n t r u i e s i r e a v a p o r i l o r i n t i m p u l f u r i c t i o n ä ' r i i . A c e s t c o m p a r t i m e n t

s e u m p l e c u a p à d e r o b i n e t .

I a t à f u n c t i o n a r e a a p a r a t u l u i : ( l u p a ' p l a s a r e a o a s e l o r p e c e l e d o u à p l ä c i

m e t a l i c e g à u r i t e , s e t o a r n a ' p e s t e e l e 5 k g b e n z i n A u s o a r à , c a r e s e s c u r g e

l a f u n d u l r e z e r v o r u l u i . S e f a o e o o n t a c t u l e l e c t r i c , p e n t r u a s e i n c a l z i a p a

d i n c o m p a r t i m e n t u l B , d u p à c e s ' a c o n t r o l a t t u b u l d e n i v e l a n e x a t a c e s t u i a .

-

-

1

(

- H

(

L _ _ )

1 1

c r t -

u

F i g . 2 9 .

S c h e m a a p a r a t u l u i d e d e g r e s a t o a s e l e c u : v a p o r i d e b e n z i n g .

S e d à d r u m u l u . n u i c u r e n t d e a p 1 r e c e , ( p r i n t u b u r i d e c a u d u c d e l a

u n r o b i n e t o b i s n u i t ) i n s i s t e m u l r A c i t o r .

A p a s e i n c g l z e s t e i n c à l z i n d l a f a n d u l e i b e n z i n a , c a r e s e e v a p o r à .

V a p o r i i d e b e n z i n g , a j u n s i l a r I c i t o r , s e c o n d e n s e a z ä , c g z a n d s u b f o r m ' a

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3 1 1

d e p l o a i e p e s t e o a s e s i s e a d u n a d i n n o u i n f u n d u l r e z e r v o r u l u i , d a r

a n t r e n â n d c u e a g r ä s i m e a p e c a r e a d i s o l v a t - o d i n c a s e . B e n z i n a s e

e v a p o r e a z a d i n n o u , s e c o n d e n s e a z á i a r

i a s a m a i d e p a r t e , g r a s i m e a

r a m a n â n d i n s a m e r e u i n p a r t e a i n f e r i o a r a s t r a m t a t a a c o m p a r t i m e n t u l u i

A , u n d e s e a c u m u l e a z ä .

D u r a t a f i m c t i o n a r i i e s t e d e o b i c e i u s u f i c i e n t a t i m p d e z e c e o r e ; i n -

s u f i c i e n t a d e g r e s ä . " r i i p u t a n d f i u s o r r e m e d i a t ä p r i n t r r o n o u a p u n e r e l a

d e g r e s a r e .

B e n z i n a p o a t e f i r e c u p e r a t a i n p a r t e p r i n d i s t i l a r e , i a r g r a s i m e a s e

e v a c u e a z a p r i n t r ' u n r o b i n e t s p e c i a l .

O a s e l e d e g r e s a t e , d a r u d e d e b e n z i n ä , s e p u n i n t e u n d u l a p i n c á l z i t

p e n t r u a g r ä b i e v a p o r a r e a b e n z i n e i .

D e m u l t e o r i l a s u p r a f a t a o a s e l o r , d a r m a i a l e s i n t e s u t u l s p o n g i o i ,

s e o b s e r v á m a r i d e p o z i t e d e s a p u n d e c a l c i u , o r i c a t s ' a r c ä ' u t a i m p i e d e -

c a r e a f o r m ä r i i s a l e p r i n u t i l i z a r e a a p e i d i s t i l a t e .

I n d e p ä r t a r e a a o e s t u i a s e p o a t e f a c e p r i n s p a l a r e c a a l g a f i e r b i n t e

c a a j u t o r u l u n e i p e r i i , s a u p u n á n d o a s e l e i n t r ' o b a i e d e a p a a c i d u l a t ä

c u a c i d c l o r h i d r i c ( P f i t z n e r ) , i n c a r e s e t i n f a r s a p e r i c o l p a n a c e t o t

s a p u n u l d e c a l c i u a f o s t a t a c a t ; a p o i s e s p a l á o a s e l e c u a p ä . c u r a t a .

A l b i r e a o a s e l o r .

I n c a z u l c â n d r e z u l t a t u l n u e s t e d e s t u l d e s a t i s f á c a t o r ,

c e c a c e s u r v i n e d e s t u l d e r a r , s e p o a t e f a c e a l b i r e a o a s e l o r , d u p a u s c a r e a

u r m a t o a r e d e g r e s ä r i i , p u n a n d o a s e l e i n t r ' o b a i e ( p e r e t i i d e s t i c l a ) c u

o x i g e n a t a 3 0 / o ( u n a p a r t e a p á o x i g e n a t a 3 3 0 , o s i 2 0 p a r t i a p a ) , l a c a r e

s e a d a u g a b i c a r b o n a t d e s o d i u i n c a n t i t a t e s u f i c i e n t a p e n t r u a n e u t r a l i z a

r e a c t i u n e a a c i d a .

E x p u n e r e a l a r a z e l e s o l a r e g r á b e t e p r o c e s u l d e a l b i r e i t i m a r e s t a

i n t e n s i t a t e a . D u r a t a v a r i a z á i n t r e i z o r e s i c i n c i z i l e , d u p ä m a r i m e a

p i e s e l o r s i a s p e c t u l l o r a n t e r i o r .

P r e p a r a r e a e s t e i n c h e i a t a p r i n u s c a r e a o a s e l o r d e g r e s a t e

i i n n a l b i t e .

P r e p a r a r e a o a s e l o r c a p u l u i .

I n v e d e r e a s t u d i u l u i d e s c r i p t i v a l f i e c a r u i

o s s e p a r a t , e s t e p e n t r u t e h n i c a a n a t o m i c á o p r o b l e m a i m p o r t a n t ä . P r i m a

g r e u t a t e c o n s t a i n a l e g e r e a m a t e r i a l u l u i , ¿ a d n u o n c e c r a n i u e s t e p r o p i c e

a o e s t u i s c o p .

S e a l e g e u n c r a n i u e a t e s u t u l o s o s m a s i v d e s v o l t a t , f a r a p ä r t i d e h i s -

° e n t e s a u d e c a l c i f i c a t e , d e o c o n s i s t e n t a d u r a , n u p o r o s .

L i p s u r i l e d e d e s v o l t a r e s a u d e n a t u r a p a t o l o g i c a ( g o m e , l e z i u n i

t u b e r c u l o a s e , e t c . ) d a u n e a z a . A o e l a s i f a p t

t r e b u e s a s e

a d r e s e z e

d e n t i t i e i .

V a r s t a c o n t e a z a i n o e l m a i i n a l t g r a d ; c r a n i i l e d e c o p i l a v a n d p i r t i

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3 1 2

n e d e s v o l t a t e ( m a s t o i d á ) s a u n e s u d a t e ( a p o f i z a s t i l o i d à , p i e s e l e o c c i p i t a -

l u l u i e t c . ) , a t s i c e l e d e b ä t r a n i , l a c a r e s ' a e f e c t u a t d i s p a r i t i a s u t u r i l o r

p r i n s i n o s t o z a r e , n u s u n t b u n e . L a , c e l e t i n e r e , o a s e l e s e d e s t r a m ä i n

p g r t i l e l o r c o m p e n e n t e , i a r l a o a s e l e d e b ä t r t i l i s i n o s t o z a r e a I m p i e d e c I

s e p a r a r e a o a s e l o r u n u l d e a l t u l

i

c - u m r e z i s t e n t a l o r e s t e f o a r t e

v a r i a b i l g d e l a o s l a o s , s e v o r d i s t r u g e I n t o t d e a u n a a p r o a p e a o e l e a s i p i e s e

( o a s e l e s u b t i r i ) . D i n a c e s t e m o t i v e s e a l e g e p e n t r u p r e p a r a r e a o a s e l o r

c r a n i u l u i c a p u l u n u i a d o l e s c e n t . S e m a c e r e a z á i n m o d o b i s n u í t , a p o i s e

c u t i t ä , s e a l b e s t e

i d u p à c e i n t r e g u l p r o e s e s t e g a t a s e p r o o e c k a z á l a

d e s f a c e r e i n o a s e l e c o m p o n e n t e .

S e p a r a r e a o a s e l o r c a p u l u i

p o a t e f i e x e c u t a t g d u p á d o u g p r o o e d e e :

S e u m p l e c r a n i u l c u f a s o l e u s c a t ä ( b o a b e ) s a u c u p o r u m b , s e a s t u p á

g a u r a o c c i p i t a l g c u u n d o p ( n u t o t d e a u n a e s t e n e c e s a r ) s i s e p u n e c u

t o t u l i n a p á c a l d ä ( s a u s e f i e r b e ) . F a s o l e a s e u m f l a , a p a s ä a s u p r a s u p r a -

f e t e i i n t e r i o a r e a c a v i t g t i i ( u n i f o r m ) s i f a c e a s t f e l s à s e d e s f a c à s u t u r i k ,

s e p a r a n d c h i a r u n e l e o a s e ( t e m p o r a l e l e , p a r i e t a l e l e ) .

A o e s t p r o o e d e u a r e i n s g u n i n o o n v e n i e n t d e s t u l d e a p r e c i a b i l ,

c á c i

f o a r t e r a r s e i n t a m p l g c a s ä n u s e r u p á v r e u n o s , d e o b i c e i u s f e n o i d u l

p r i n r u p e r e a u n e i a r i p i m a r i i e t m o i d u l p r i n f r a c t u r a l a m e i c i u r u i t e

( d e s p r i n d e r e a u n e i m a s e l a t e r a l e ) . F a p r u l e s t e e x p l i c a b a , c á d c u t o a t i

u n i f o r m i t a t e a p r e s i u n i i p e s u p r a f a t a i n t e r i o a r g i , r e z i s t e n t a o a s e l o r n e f i i n d

a o e e a s í p e s t e t o t , e s t e n a t u r a l s à c e d e z e p o r t i u n i l e c e l e m a i s l a b e : b a z a

a r i p i l o r m a r i a l e s f e n o i d u l u í , u n d e s e g á s e s c c e l e t r e i g á u r i m a r i s i l a m a

c i u r u i t á a e t m o i d u l u i .

I n o n c e c a z t r e b u e c o m p l e t a t á d e s f a o e r e a m a i a l e s l a o a s e l e f e t e i

( i n a i n t e d e a s e f i u s c a t o a s e l e ) p r i n t r ' o m a n o p e r ä m a n u a l ä ;

A l c l o a c a 1 ? r o c e d e u , m a i i n c o m o d , d a r m a i f o l o s i t o r , c ' á c i s e i n s o t e s t e

m a i r a r d e f r a c t u r i o s o a s e , c o n s t à i n a m a c e r a u n c a p p a n g i c e p r o o e s u l

e s t e t e r m i n a t

i a p o i a - 1 d e s f a o e i n p ä r t i l e l u í c o m p o n e n t e , c g u t â n d a

d e s f a c e

s u t u r i l e f i e m i s c a n d u - l e c u m i n a , f i e i n t r o d u e á n d i n t r e o a s e

d à l ç i s u b t i r i s a u r a m u r i l e u n u í f o a r f e c e

i c g u t â n d a l e m o b i l i z a .

S e i n c e p e i n g e n e r a l c u o a s e l e m a l a r e , s e d e s a r t i c u l e a z á a p o i o a s e l e

m i c i a l e f e t e i , m a n o p e r g c a r e c e r e t i m p s i m a i a l e s r g b d a r e ( F o r t ) . S e

r i d i c á a p o i f r o n t a l u l , e t m o i d u l , p a r i e t a l e l e , t e m p o r a l e l e s i s e t e r m i n á

s e p a r â n d c u f e r e s t r á u l s f e n o i d u l d e o c c i p i t a l .

E s t e d e r e m a r c a t c á d e t a s a r e a c o m e t u l u i i n f e r i o r e s t e u p a r á , s i n u

d á u n e a z á c u n i m i o m a n o p e r e l o r u l t e r i o a r e

c l a c à s e l u c r e a z á p e u n

c r a n i u u s c a t ,

i n a i n t e d e a p r o c e d a l a d e s f a c e r e a l u i , p r i n e l i b e r a r e a

l u i d i n s u t u r i ( a n t e r i o r m a x i l a r s u p e r i o r , p o s t e r i o r p a l a t i n ) , c u a j u t o r u l

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3 1 3

u n e i s u l e , c a r e s e i n t r o d u c e i n m e a t u l i n f e r i o r

i s e c a u f á . A . s e l u x e z e

i n a u n t r u i n s e r t i a s u p e r i o a r a a c o r n e t u l u i . I n o n c e c a z n u t r e b u e s t e i n t r e -

b u i n t a t a f o r t a .

I n t i m p u l l u c r u l u i s e p r o d u c e a d e s e a f r a c t u r a e t m o i d u l u i ( m a i r a r

a s f e n o i d u l u i ) . I n a c e s t c a z v o m e x a m i n a p i e s a i v o m e x t r a g e b u c a t a

c u b u c a t ä ( f r a c t u r á n d ) C u u n c l e s t e m i c o a s e l e n e f o l o s i t o a r e , p a s t r A n d

i n t a c t e c e l e r a m a s e i n t r e g i . E s t e c a z u l , c e s u r v i n e m a i d e s l a p r e p a r a r e a

o s u l u i p a l a t i n , a l e c a r u r i a p o f i z e s e d e s p r i n d u s o r d e p e l a m a v e r t i c a l ä .

O a s e l e p r e p a r a t e s e u s u c l , s e d e g r e s e a z a ( n u t o a t e ) ,

i s e a l b e s c .

D i n t i i , d e s p r i n s i i n t i m p u l m a c e r a t i e i , s e f i x e a z a l a l o c u l l o r c u a j u t o r u l

u n e i a m e s t e c d e c l e i

i l i t o f o n , d u p ä c e p r e p a r a r e a

i p r e g a t i r e a I o n a u

f o s t t e r m i n a t e .

P r e p a r a r e a l a b i r i n t u l u i o s o s a l u r e c h i i i n t e r n e . S c u l p t a r e a l a b i r i n t u l u i

o s o s d i n s t â n c a t e m p o r a l u l u i e s t e o p r e p a r a d e m i g a l o a s a , c a r e a t e n t a t

p e m u l ç i d i n t r e m a r i i a n a t o m i s t i .

I n r e z u m a t t e h n i c a e s t e a p r o x i m a t i v a c e e a s i l a d i f e r i d a u t o r i ; p r i n d -

p i u l e i e s t e s c o a t e r e a f o r m a t i u n i i a n a t o m i c e n u m i t a c a p s u l a o s o a s ä a

l a b i r i n t u l u i d i n t e s u t u l o s o s i n v e c i n a t . A c e a s t a c a p s u r á a r e u n p r o c e s

d e o s i f i c a r e s e p a r a t d e c e l a l o s u l u i t e m p o r a l s i a r e o i m p o r t a n t a

p a t o l o g i a u r e c h i i i n t e r n e . D a r d u p a o b s e r v a t i a l u i H y r t l , t r e b u e s a

a d m i t e m c a o a s t f e l d e p r e p a r a t i e n u r e p r e z i n a i n t o a t e c a z u r i l e f i d e l

l a b i r i n t u l , c a r e e s t e m u l t m a i m i c s i m a i f i n

( a s e v e d e a m u l a j e l e ) c i

o p a r t e d i n o s u l i n c o n j u r a t o r

i c a a t a r e p r e p a r a r e a e x a c t á a r t r e b u i

s a r e d u e ä g r o s i m e a p e r e d l o r p á n a l a u n m i n i m u m p o s i b i l , c e e a c e i n s ä

d a u n e a z a r e z i s t e n t e i p i e s e i i p o s i b i l i t ä t i l o r d e a o e x e c u t a .

T e h n i c a u t i l i z a t a d e n o i s i p e c a r e o r e c l a i m m a i j o s e s t e ( e a a l u i

P o l i t z e r ( Z e r g l i e d e r u n g d e s G e h ö r o r g a n s ) , c u m e n t i u n e a c á i n l o c d e

p i l e f i n e , a m i n t r e b u i n t a t o r i d e a t e o r i a f o s t p o s i b i l , c h i a r

i p e n t r u

s l e f u i r e a s u p r a f e t e l o r , o t u r a d e p i d o r s a u e k c t r i e l , u t i l i z a t a i n s t o m a -

t o l o g i e , a r m a t a c u d i f e r i t e f t e z e s a u d i s c u r i .

P e n t r u a u s u r a l u c r a r e a , s e p o a t e m u i a p â n ä l a u n p u n c t t e s u t u l

c o m p a c t o s o s a l s t â n c i i p r i n f i e r b e r e i n h i d r a t d e p o t a s i u t i m p d e m a i

m u l t e o r e . P r o c e d e u l a r e m a r e l e i n c o n v e n i e n t d e a i n g ä l b e n i p i e s a i n

a o e l a s i t i m p .

l a r p e n t r u a m i c s o r a f r a g i l i t a t e a ( p e r i c o l d e a s e s p a r g e p g r t i d i n

p e r e d i c a n a l e l o r s e m i c i r c u l a r e , a n d s e p i l e s c p e n t r u a - i s u b d a ) s e m o a i e

d i n a n d i n c â n d p i e s a i n a p a i n t i m p u l l u c r u l u i .

P r e p a r a r e a l a b i r i n t u l u i o s o s e s t e m u l t m a i u s o a r a d e e x e c u t a t l a

s t á n c a t e m p o r a l u l u i d e n o u - n ä s c u t , d e a t l a c e a a a d u l t u l u i , p e n t r u c á

o s u l c o m p a c t d e l a s u p r a f a t a s t á n c i i e s t e s e p a r a t d e c a p s u l a o s o a s a . l a b i r i n -

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t i a p r i n t r i u n t e s u t o s o s p o n g i o s f o a r t e r a r , i n t i m p c e l a a d u l t g r a n i t a

i n t r e c a p s u l a l a b i r i n t i c à

i

e s u t u l o s o s c o m p a c t e s t e d i s p ä r u t ä .

L a n o u - a s c u t e s t e s u f i c i e n t à o s c o b i r e c u u n c u t i t s c u r t i r e z i s t e n t

s à s e d i s t r u g A t e s u t u l o s o s s p o n g i o s d i n j u r u l l a b i r i n t u l u i p e n t r u a p u t e a

e x t r a g e l a b i r i n t u l o s o s . S e i n c e p e c u e l i b e r a r e a c a n a l e l o r s e m i c i r c u l a r e ,

i n t a i a c e l u i s u p e r i o r .

S e d i u l s u e s t e i n d i c a t d e e m i n e n t a a r c u a t à

f o s a s u b a r c u a t ä d e s u b e a .

I n t a i s e v a s c o a t e , c u c u t i t - u l s t r a t c u s t r a t ,

m a s a o s o a s ä s p o n g i o a s ä i m o a l e d i n a p o i a l u i , p a n g l a l o c u l d e u n i r e

a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r s u p e r i o r c u c e l p o s t e r i o r s i p a n ä s e a j u n g e p e

c a n a l u l s e m i c i r c u l a r e x t e r n ( r e c u n o s c a n d p e r e t e l e l u i c o m p a c t ) . D e a c i

s e t r e c e l a e v i d e n t i e r e a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r p o s t e r i o r . A o e s t a p r o e m i n ä

( p r i n u n g h i u l s u p e r i o r ) i n a p o i a p i r a m i d e i

i p o a t e f i a s t f e l e l i b e r a t f ä r ä

g r e u t a t e , l a a c e s t n i v e l , d a r r e s t u l c o n v e x i t ä t i i s a l e e s t e i n c o n j u r a t d e

o m a s h ' o s o a s ä g r o a s à , c a r e t r e b u e i n d e p ä r t a t ä p a n ä a f o s t e v i d e n t i a t

I n t o t a l i t a t e . P r e p a r a r e a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r e x t e r n ( o r i z o n t a l ) , c a r e

p r o e m i n ä p e p e r e t e l e i n t e r n a l l u i a d i t u s a d a n t r u m ( i n a p o i a f e r e s t r e i

o v a l e ) v a f i e x e c u t a t ä d a c á s e v a s c o a t e s t r a t c a s t r a t m a s a o s e a s à r ä m a s à

i n e ä i n a p o i a i d e d e s u b t a l a c e s t u i c a n a l , o r i e n t a n d u - n e d u p ä d i f e r e n t a

d e s t r u c t u r ä d i n t r e c a p s u l a l a b i r i n t u l u i

i o s u l s u p r a a c l ä u g a t D a c á

c a n a l e l e a u f o s t p u s e i n e v i d e n t ä s e t r e c e l a c i z e l a r e a l o r

i a n u m e :

s e c u r a t a d e t e s u t o s o s s p a t i u l d i n c o n c a v i t a t e a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r

s u p e r i o r p r i n s f r e d e l i r e a c u o s u r d p a n ä c e s e p e r f o r e a z à , a p o i s e i n t r o -

d u c e o f r e z A s i

s e p i l e s b e r e s t u l o s u l u i i n s u s p a n g ' l a c o n c a v i t a t e a

c a n a l u l u i i i n j o s O n g l a v e s t i b u l . D i s p o z i t i u n e a a n a t o m i a a c e l o r

d o u ä c a n a l e s e m i c i r c u l a r e p o s t e r i o a m ( e x t e r n s i p o s t e r i o r ) , d a t o r i t à c ä r e i a

c u r b a e x t e r i o a r ä a c a n a l u l u i e x t e r n i n c r u c i ? e a z ä c a n a l u l p o s t e r i o r

p ä t r u n d e p a r t i a l i n s p a t i u l c o n c a v i t ä t i i a c e s t u i a , f a c e c a i z o l a r e a c a n a l u l u i

p o s t e r i o r s ä . l i e d i f i d i l à . P e n t r u a - 1 e l i b e r a s e v a s c o a t e c a v a r f u l u n u i

c u t i t s u b s t a n t a o s o a s ä d i n t r e u n g h i u l i n t e r n a l c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r e x t e r n

c u r b e l e c a n a l e l o r r e s p e c t i v e ( e x t e r n

i p b s t e r i o r ) , p a n á a n d s e o b t i n

d o u ä d e s c h i d e r i l i n e a r e , c a r e v o r f i m á r i t e c a a j u t o r u l u n e i p i l e s u b t i r i

p a n ä a n d c e l e d o u ä c a n a l e v o r f i i z o l a t e u n u l d e a l t u l . U l t i m e l e r e s t u r i

d e s u b s t a n t à o s o a s à r ä m a s ä i n t r e c e l e d o u ä c a n a l e v o r f i i n d e p ä r t a t e

p a r t e c u a j u t o r u l v a r f u l u i a s c u t i t a l u n u i c u t i t , p a r t e c u a j u t o r u l u n e i

p i l e s u b ç i r i . A p o i s e v a s f r e d e l i o b l i c c a o f r e z à s u b s t a n t a o s e a s ä m o a l e

d i n i n t e r i o r u l c o n c a v i t ä t i i c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r e x t e r n ( o r i z o n t a l ) .

I n s f a r s i t s e v a c i z e l a p a r t e a l u c r a t ä p a n ä a c u r n , n e t e z i n d n e r e g u l a r i -

t ä t i l e

i e v e n t u a l e r e s t u r i d e t e s u t o s o s , c u a j u t o r u l u n o r f r e z e a d e c v a t e .

P e n t r u a p r e p a r a m e l c u l o s o s l a n o u - n ä s c u t s e v a s c o a t e ( i n d e p ä r t a )

c u a j u t o r u l u n u i c u t i t s c u r t

i a s c u t i t o s u l i n c o n j u r á t o r ( m o a l e ) i n c e p a n d

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d e l a p r o m o n t o r i u s a u d i n v â r f u l p i r a m i d e i , p â n ä s e a j u n g e l a l o c u l u n d e

l a m a d e c o n t u r u r i s e i n c u r b e a z g p e n t r u a f o r m a p r i m u l t u r d e s p i r ä .

( u n g h i u l i n f e r i o r ) . L i m i t a i n t r e c e l e d o u à f o r m a t i u n i o s o a s e ( c a p s u l a

m e l c u l u i

i o s u l s u p r a a d ä u g a t ) e s t e r e c u n o s c u t ä p r i n a c e l e a s i c a r a c t e r a

c a

i l a c a n a l e l e s e m i c i r c u l a r e ; c a p s u l a l a b i r i n t i c ä f i i n d f o r m a t ä d i n t r ' u n

t e s u t c o m p a c t u n i f o r m , i n t i m p c e r e s t u l o s u l u i e s t e s e p a r a t d e e a p r i n t r ' u n

t e s u t p o r o s i n t e r c a l a r . T o t u s i a c e a s t ä p r e p a r a t i e t r e b u e f ä c u t ä c u m a r e

a t e n t i e i n t r u c â t s t r a t u l o s o s c o m p a c t a l m e l c u l u i e s t e f o a r t e s u b t i r e ( c a

o f o i t ä d e h â r t i e )

i f o a r t e f r i a b i l , s p ä r g â n d u - s e l a c e a m a i m i d . a p ä s a r e .

C i z e l a r e a i n t r e g i i s u p r a f e t e s e f a c e l a u r m á c u o h â r t i e f i n ä . d e G l a s p a p i e r .

P r e p a r a r e a l a b i r i n t u l t u i l a a d u l t e s t e m b l t m a i g r e a , p e n t r u c à c a p s u l a

l a b i r i n t u l u i

i o s u l i n c o n j u r ä t o r n u s e p o t d i f e r e n t i a m a c r o s c o p i c ( n u m a i

m i c r o s c o p i c ) , a m â n d o u à s u n t s u d a t e i n t r ' o m a s à o s o a s ä c o m p a c t ä . D a c à

t o t u . s i s e o b t i n e o f o r m ä a l a b i r i n t u l u i o s o s d i n s t â n c a t e m p o r a l u l u i i

a c e a s t a n u r e p r e z i n t à p e s t e t o t l o c u l c a p s u l a l a b i r i n t u l u i ; i c h i a r i n a c e s t e

c o n d i t i u n i c a n a l e l e s e m i c i r c u l a r e n u p o t f i g ä s i t e d e c k d a c ä l a d e s c h i d e m

i n t â i u , o b t i n â n d a s t f e l d i r e c t i v a d e p r e p a r a r e .

P r e p a r a r e a s e i n c e p e c u o s e c t i u n e f ä c u t ä " C u f e r e s t r ä u l . i a n u m e s e

d e s p r i n d e p o r t i u n e a o s o a s ä d i n a p o i a c a n a l e l o r s e m i c i r o u l a r e p r i n t r ' o

s e c t i u n e c e t r e c e l a u n c e n t i m e t r u i n a p o i a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r s u p e r i o r .

D u p à a c t : e a s e v a d e s c h i d e c a n a l u l s e m i c i r c u l a r s u p e r i o r l a n i v e l u l c o n v e x i -

t ä t i i s a l e p r i n p i l i r e a e m i n e n t e i a r c u a t e . D e s c h i d e r e a o b t i n u t ä - p e r p e n d i c u -

l a n d p e a x u l s t â n c i i , n e d à d i r e c t i a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r s u p e r i o r , c a r e

p o a t e f i a c u m u s o r d e s c h i s p e i n t r e a g a l u i l u n g i m e , p i l i n d u - s e o s u l

d i r e c t i a d e s c h i d e r i i : a t â t i n a f a r ä a t r e e x t r e t n i t a t e a a m p u l a r ä , c â t

i n ä u n t r u p â ' n g l a u n i r e a l u i C u c a n a l u l s e m i c i r c u l a r p o s t e r i o r ( c a n a l u l

c o m u n ) .

S e f i x e a z ä , a p o i p r e p a r a t u l i n m e n g h i n e , a s t f e l i n c â t f a t a p o s t e r o -

s u p e r i o a r ä a s t â n c i i s á p r i v e a s a i n s u s .

S e p t l e s t e p o r t i u n e a o s o a s ä

d i n a p o i a c o n d u c t u l u i a u d i t i v i n t e r n p â n à c â n d n e a p a r e ( i n t â i u u n g h i u l

s u p e r i o r , a p o i a r c u l s i i n s f â r s i t u n g h i u l i n f e r i o r ) c a n a l u l s e m i c i r c u l a r

p o s t e r i o r d e s c h i s i n t o a t ä l u n g i m e a l u i .

U r m e a z à a c u m d e s c h i d e r e a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r e x t e r n , a c ä r u i

p r e p a r a r e e s t e c e a m a i d i f i c i l à . S e f i x e a z ä p r e p a r a t u l i n m e n g h i n e c u

b a z a s t á . ' n c i i i n s u s . P i l i n d l a t e r a l m a s a o s o a s ä : e x i s t e n t à i n a f a r a c a n a l u l u i

s e m i c i r c u l a r p o s t e r i o r , s e v a d e s c h i d e c a n a l u l s e m i c i r c u l a r e x t e r n .

S e

c o n t i n u à p i l i n e a c ä t r e p e n e t e l e i n t e r n a l c a s e i t i m p a n u l u i

a d i t u s a d

a n t r u m ) , d e s c h i z â n d a s t f e l u n g h i u l e x t e r n a l c a n a l u l u i p l u g i n v e s t i b u l .

E v i d e n t i e r e a p o r t i u n i i i n t e r n e a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r e x t e r n v a u r m a

m a i t â r z i u .

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C a n a l e l e s e m i c i r c u l a r e e v i d e n t - l a t e p i - i n d e s c h i d e r e , u r m e a z a i n d e p a r -

t a r e a m a s e i o s o a s e e x i s t e n t e i n t r e c a n a l e . P e n t r u a c e a s t a s e v o r f a c e

I n p r i m u l r i n d d o u à s e c t i u n i o s o a s e . S e f i x e a z a p r e p a r a t u l i n m e n g h i n e

c u m a r g i n e a s u p e r i o a r ä a s t â n c i i i n s u s . P r i m a s e c t i u n e v a i n d e p a r t a

m a s a o s o a s ä . s i t u a t a i n t r e c a n a l u l s e m i c i r c u l a r s u p e r i o r s i c e l e x t e r n s i

s e c o n d u c e i n m o d u l u r m a t o r : s e a s e a z a v e r t i c a l u n f i e r e s t r a u f i n d e

t r a f o r a j i m e d i a t i n a p o i a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r s u p e r i o r d e s c h i s

i s e

f e r e s t r u e s t e t e s u t u l o s o s c o m p a c t n u m a i p a n a l a u n i r e a c a n a l u l u i s e m i -

c i r c u l a r s u p e r i o r c u o e l p o s t e r i o r . A p o i s e a s e a z a f e r e s t r a u l o r i z o n t a l

i m e d i a t d e a s u p r a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r e x t e r n s i s e f a c e o s e c t i u n e

o s o a s a p a n a i n f a l n e s t e c e a l a l t ä s e c t i u n e v e r t i c a l ä . A r u m b u c a t a o s o a s à

c o m p a c t a d i n t r e c a n a l u l s e m i c i r c u l a r s u p e r i o r s i c a n a l u l s e m i c i r c u l a r

e x t e r n c a d e .

A d o u a s e c t i u n e o s o a s a s e d u c e t o t c u f e r e s t r a u l . E a m e r g e v e r t i c a l

d e s u s i n j o s , i n a i n t e a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r s u p e r i o r ( n a t u r a l d i s t a n t u

i n t r e e a i i n t e r i o r u l c a n a l u l u i v a r e p r e z e n t a g r o s i m e a p e r e t e l u i c a n a l u l u i )

p e o a d â n c i m e d e z m r n , a d i c a p a n ä i n v e c i n a t a t e a v e s t i b u l u l u i . D e

a c i s e i n c u r b e a z a t r e p t a t i n a i n t e p a . n a d e v i n e o r i z o n t a l ä . I n a o e s t m o d

s e v a e l i b e r a p a r t e a a n t e r i o a r a a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r s u p e r i o r . M a s a

o s o a s á r a m a s a s u b c a n a l u l s e m i c i r c u l a r e x t e r n v a f i s o c a s a c u a j u t o r u l

f r e z e l o r s i a d a l t i i .

I n l a t u r a r e a s u b s t a n t e i o s o a s e d i n i n t e r i o r u l c o n c a v i t a t i i c a n a l e l o r s e m i -

c i r c u l a r e s e v a f a c e c u o f r e z A i n o r d i n e a u r m a t o a r e : s e g a u r e s t e i n f a i

m a s a o s o a s a d i n c o n c a v i t a t e a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r s u p e r i o r s i d . u p ä

a c e e a c e a d i n c o n c a v i t a t e a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r e x t e r n . S e p i l e s t e o s u l

p â . r i à c a n d n u r a i m â n e i n c i r c u m f e r e n t a i n t e r i o a r a a c a n a l e l o r d e s c h i s e

d e c a t o l a m e l a o s o a s a s u b t i r e r e p r e z e n t a n d c a p s u l a

M a i g r e a e s t e e l i b e r a r e a p ä r t i i c o n c a v e a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r

p o s t e r i o r

i a u n g h i u l u i i n t e r n a l c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r e x t e r n . S e a j u n g e

m a i r e p e d e l a t e l d a c à s e g ä u r e s t e i n d o u à l o c u r i m a s a o s o a s à a s e z a t a

I n c o n c a v i t a t e a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r p o s t e r i o r i a n u m e i m e d i a t d e d e -

s u b t u l u n g h i u l u i s u p e r i o r s i d e a s u p r a u n g h i u l u i i n f e r i o r . P e r f o r a r e a m a s e i

o s o a s e s e p o a t e f a c e c u u n s f r e d e l s u b t i r e , o r i e n t a n d u - 1 c a . . t r e p e r e t e l e

i n t e r n a l c a s e i t i m p a n u l u i . I n t r e c e l e d o u a g ä u r i f a c u t e s e g a s e s t e , i n

m a s a . o s o a s a , c a n a l u l s e m i c i r c u l a r e x t e r n ( u n g h i u l i n t e r n ) . C u a j u t o r u l

f r e z e l o r s u b t i r i ( s a u a u n o r p i l e r o t u n d e i s u b t i r i ) c e l e d o u à d e s c h i d e r i

s e v o r m a r i i i n s p e c i a l c u m a r i r e a c e l e i d e a d o u a s e i n d e p a r t e a z a m a s a

o s o a s a a s e z a t a i n t r e c o n c a v i t a t e a c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r p o s t e r i o r s i

u n g h i u l i n t e r n a l c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r e x t e r n . P a l i l e o s o a s e s i t u a t e

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I n s p a t i i l e u n g h i u l a r e s e v o r i n d e p ä r t a c a d a i i f i n e s i i n a c e l a s i t i m p

s e d e s c h i d e

i u n g h i u l i n t e r n a l c a n a l u l u i s e m i c i r c u l a r e x t e r n .

. S e t r e c e a p o i l a p r e p a r a r e a m e l c u l u i o s o s . I n a c e s t s o o p t n e b u e s t e ,

i n a i n t e d e t o a t e , i n d e p ä r t a t t e s u t u l o s o s d i p l o i c c e s e i n t i n d e d e l a v á . ' r f u l

s t a n c i i p á n á " l a c a p s u l a l a b i r i n t i c á . A c e a s t ä o p e r a t i t m e s e f a o e p a r t e c u

d a l t a § i c i o c a n u l , p a r t e c u o p e n s ä . m u s c á t o a r e § i p a r t e c u f r e z a . L a m a

c o m p a c t á d e p e f a t a p o s t e r o - s u p e r i o a r i a s t â n c i i , c a r e s e r v e s t e c a b a z á

m e l c u l u i s i c o n t r i b u e l a f o r m a r e a c o n d u c t u l u i a u d i t i v i n t e r n , t r e b u e

p á s t r a t á . A c e a s t a r e u s e s t e u s o r d a c á s e i n d e p ä r t e a z ä , s c u l p t I n d c u o f r e z á

a d e c v a t ä . , t e s u t u l o s o s d i p l o i c a s e z a t i n t r e a c e a l a m ä § i c a p s u l a o o m p a c t á

a m e l c u l u i .

T e s u t u l o s o s c o m p a c t c a r e i n c o n j o a r à l a e x t e r i o r c a v i t a t e a m e l c u l u i

p e r m i t e s ä s e s c u l p t e z e i n e l f o r m a m e l c u l u i , d a r f ä r ä a p u t e a u r m ä r i

l i m i t a i n t r e c a p s u l a l a b i r i n t u l u i s i o s u l i n c o n j u r g t o r , a s a i n c â t p r e p a r a t e l e

d e a c e s t g e n , d e i i n s t r u c t i v e

i f r u m o a s e , s u n t i n m a r e p a r t e a r t i f i d a l e .

D i n a c e s t e m o t i v e p e n t r u a p r e p a r a t u b u l c o c h l e a r o s o s i n a d e v ä r a t a

l u i s i t u a t i e , e s t e n e o e s a r a s e d e s c h i d e s p i r e l e . D e s c h i d e r e a s e i n c 6 p e

d e l a f e r e a s t r a r o t u n c l á c a a j u t o r u l d ' a l t a § i a c i o c a n u l u i s i i n t e r e s e a z á

p r i m a s p i r à p e o l a t i m e d e 1 , 5 m m ;

a p o i s e u r m e a z à d e s c h i d e r e a

c e l o r l a l t e d o u d s p i r e p a n ä a p r o a p e d e v a r f , p r i n p i l i n e a p e r e t e l u i e x t e r n

a l l o r .

A c e a s t ä d e s c h i d e r e a m e l c u l u i t r e b - u e a t a t d e m a r e f á c u t ä i n c a t s ä

s e v a d ä l a m a s p i r a l á o s o a s á i n i n t e r i o r . I n u r m ä s e p o a t e p i l i c a a t e n e

- m a s a o s o a s á l s i t u a t 4 i n t r e t u r u r i l e d e s p i r à d e s c h i s e , c a r e i n t r e p r i m u l

§ i a l d o i l e a t u r e s t e m a i d e s v o l t a t ä . " . I n m o d u l a c e s t a p r e p a r a t u l i n f o r m a

e x t e r i o a r á a m e l c u l u i ( P o l i t z e r ) .

C o n s i d e r a r i u n i g e n e r a l e a s u p r a m o n t r i r i i s c h e l e t u l u i d e a d u l t . P r e p a -

r a r e a o a s e l o r d e s t i n a t e a f i m o n t a t e i n t r ' u n s c h e l e t , c o m p o r t ä , i n a f a r ä

d e m a n o p e r e l e

c u n o s c u t e :

m a c e r a t i e , d e g r e s a r e

i

a l b i r e ,

i r t g r i j i r i

a n t e r i o a r e s u p l i m e n t a r e .

I n p r i m u l r â n d p l a s t r o n u l s t e r n o - c o s t a l , r i d i c a t i n t r e g i n m o m e n t u l

m a c e r a t i e i , e s t e m a o e r a t i n c o m p l e t l a r e c e , p e n t r u a s e O s t r a a r t i c u l a -

ç i i l e

s i p ä s t r a t d u p ä c e s ' a u s c a t . C u c á t e v a o r e i n a i n t e a

m o n t ä r i i i n s c h e l e t e s t e m u i a t i n a p à , p e n t r u a i s e s e d a e l a s t i c i t a t e a

n e c e s a r ä a s e z ä r i i l u i i n s c h e l e t .

P e n t r u . a s e o b t i n e s c h e l e t e c o r e s p u n z ä t o a r e d i n t o a t e p u n c t e l e d e v e d e r e

u n u i s t u d i u a n a t o m i c , s e v a a l e g e c a d a v r e d e i n d i v i z i i n t r e 2 5 - 3 0 a n i ;

f ä r ä m a l a d i i s a u l i p s u r i a l e s i s t e m u l u i o s o s , c u d a n t u r a c o m p l e t ä § i c a r e

s ä n u f i s u f e r i t i n v i e a t ä d e l e z i u n i t u b e r c u l o a s e .

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3 1 8

I n d e c u r s u l m a c e r a t i e i

i a l d e g r e s ä r i i g r i j a c e a m a r e e s t e i n a n u s e

p i e r d e n i c i u n o s i n i c i u n d i n t e .

M o n t a r e a p r o p r i u z i s ä s e f a c e p u n â n d f i e c a r e o s i n p o z i t i a l u i n o r m a r á

f a t ä d e c e l e l a l t e

i m e n t i n â n d u - l e i n t r e e l e p r i n f i r e d e s â . r r n ä t r e c u t e :

f i e p r i n c a n a l e l e m e d u l a r e ( l a o a s e l e l u n g i ) f i e d u p ä p e r f o r a r e a o s u l u i

c u a j u t o r u l u n u i s f r e d e l s a u a u n e i s a l e , i n t r ' o n o r m ä a n u m i t à v a r i a b i l ä

d e l a o s l a o s . A r e d a a c e s t e d a t e d e t a l i a t a r c u p r i n d e m u l t p r e a m u l t

l o e , i n o n c e c a z l e g ä t u r i l e s u n t a s t f e l e x e c u t a t e c a f i e c a r e o s s k - i p ä s t r e z e

p o z i t i a s a n o r m a l a .

C o l o a n a v e r t e b r a l ä s e i n c h e a g ä p e o t u l p i n ä m e t a l i c ä , i n t r o d u s ä i n

c a n a l u l r a c h i d i a n ; a v â n d g r i j ä i n a i n t e d e a s e m o d e l a a c e s t e i t u l p i n i

c u r b u r i l e c u n o s c u t e . C o r p u r i l e v e r t e b r a l e s e l e a g k ' i n t r e e l e p r i n z f - i r e

d e s â r m ä , i a r d i s c u r i l e i n t e r v e r t e b r a l e s e i n l o c u e s c p r i n d i s c u r i d e c a r t o n

( c ä u t á n d a r e s p e c t a g r o s i m e a i n d i f e r i t e r e g i u n i ) t ä i a t e i n f o r m a r e s p e c -

t i v ä

i p i l i t e a p o i p e n t r u a l i s e d a u n a s p e c t e s t e t i c .

A r t i c u l a t i u n i l e m a r i ( c o x o - f e m u r a l a , g e n u n c h i , c o t , e t c . ) s e v o r m o n t a

p r i n d i s p o z i t i v e d e l a m e d e t a b l ä s a u s â . r m ä a r t i c u l a t ä . ( o c h i u r i ) p e n t r u

a s e p ä s t r a u n g r a d d e m o b i l i t a t e c â t m a i m a r e .

M e m b r e l e s u n t m o n t a t e i n t a i s e p a r a t

i a p o i a r t i c u l a t e t r u n c h i u l u i .

M a n d i b u l a e s t e f i x a t á p r i n t r ' u n a r c d e o t e l , l e g a t c a o e x t r e m i t a t e d e

a p o f i z a o o r o n o i d ä . , i n c a r e s ' a f ä c u t o g a u r à , i a r c u c e a l a l t ä e x t r e m i t a t e

I n r e g i u n e a t e m p o r a l à u n d e s e f i x e a z á u n m i c s u r u b .

C r a n i u l p e c o l o a n a v e r t e b r a l ä s e p o a t e : a ) m o n t a f i x l ä s â n d t u l p i n a

m e t a l i c ä d i n c a n a l u l r a c h i d i a n , a t â t d e l u n g ä i n c â t s ä . " t r e a c ä p r i n t r ' u n

o r i f i c i u f ä c u t i n c a l o t ä . L a a c e a s t ä e x t r e m i t a t e ( r o t u n z i t ä ) s e t a i e u n

g h i v e n t i s e i n s u r u b e a z ä o p i u l i t ä ; s a u

b ) s e i n d o a i e c a p ä t u l t u l p i n e i m e t a l i c e i n f o r m à d e c â r j ä , p e c a r e

a p o i s e s p r i j i n ä f i i n d i n t r o d u s ä i n i n t e r i o r p r i n g a u r a o c c i p i t a l ä i

c r a n i u l , c a r e r ä m â n e a s t f e l m o b i l s i u . s o r d e t a s a b i l .

P r e p a r a r e a s c h e l e t u l u i m a i p o a t e f i a s t f e l c o n o e p u t ä i n s p e c i a l l a

a n i m a l e l e m i c i s i f o e t u s , c a s ä n u f i e d i s t r u s e l e g A t u r i l e n a t u r a l e d i n t r e

c a s e . P e n t r u a c e a s t a , e n e o e s a r c a m a c e r a t i a O . s e i n t r e r u p ä i n a i n t e c a

l e g ä t u r i l e s ä f i e d e s f ä c u t e , m a n o p e r ä d e s t u l d e s i m p l ä . , n e c e s i t â n d d o a r

u n c o n t r o l r e p e t a t

i a t e n t , c b i c i

d e s l i p i r e a c a p s u l e l o r a r t i c u l a r e p r i n

m a c e r a t i e e s t e u n u l d i n t i m p i i u l t i m i . D u p ä i n t r e r u p e r e a m a c e r a t i e i , s e

c o m p l e t e a z ä c u r ä t i r e a o a s e l o r i a c a p s u l e l o r a r t i c u l a r e p r i n t e o d i s e c t i e .

A s t f e l p r e p a r a t e s c h e l e t e l e t r e b u e s c u s c a t e , i n s ä a v â n d g r i j á d e a a s e z a

d i f e r i t e l e s e g m e n t e i n p o z i t i e c o r e c t ä s i d e a m e n t i n e a c e a s t ä p o z i t i e

i n t o t t i m p u l

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3 1 9

I n j e c t i u n i l e v a s e l o r

N e c e s i t a t e a u n e i e v i d e n t i e r i i n v e d e r e a s t u d i u l u i m o r f o l o g i c , m a i a l e s

a l v a s e l o r m i c i , s ' a n 6 s c u t o d a t à c u e p o c a § t i i n t i f i c a a a n a t o m i e i ; d e

a c i s t r à d u i n v e l e a n a t o m i s t i l o r d e a g à s i m i j l o c u l

i m e t o d a , c u c a r e s a

u m p l e c A t m a i a p r o a p e d e r e a l ,

v a s e l e c a

i c a v i t ä l t i l e n a t u r a l e

c o r p u l u i o m e n e s c .

I n 1 6 6 8 R é g n i e r d e G r a a f i n v e n t e a z a s i r i n g a d e i n j e c t a t . B e l l i n i a f o s t p r i m a l

a n a t o m , c a r e a c e r c e t a t s t n i c t u r a r i n i c h i u d u i p r i n i n j e c t i i d e s u b s t a n t e t o p i t e

s i

s o l i d i f i c a b i l e . S f a r s i t u l s e c o l u l u i X V I I e s t e o c u p a t d e o s e r i e d e c e r c e t a r i ,

c a r e a u f o s t a p o i p a r ä s i t e .

P r o f e s o r u l J o b . H o r n ( L e y d a ) , p r e o c u p a t d e m a r e a c h e s t i u n e d e a t u n c i : v a s e l e

l i m f a t i c e , a p r e p a r a t m u l a j u l c a n a l u l u i t o r a c i c . E l s e m a i o c u p a d e i n j e c t a r e a

v a s e l o r s a n g v i n e , p r e p a r a n d p e n t r u p r i m a d a t a a r t e r a s p e r m a t i c a , v i n e l e u t e r u l u i

s i a l e f i c a t u l u i . T o t l u i s e d a t o r e s t e c u n o a s t e r e a v a l v u l e l o r v i n e l o r s e m i n a l e ,

p r e c u m s i s i s t e m u l v a s c u l a r n u t r i t i v a l p l a m a n u l u i .

N a c k ( L e y d a ) f a c e i n j e c t i a v a s e l o r l i m f a t i c e c u m e r c u r . U n a n a t o m i s t d i l e t a n t ,

L u d o v i c u s d e B i l s n u c u n o a s t e m a s a s o l i d i f i c a b i l a s i u t i l i z e a z a o s u b s t a n t a

n e c u n o s c u t ä ,

c a r e c o a g u l e a z a s a n g e l e .

T h o m a s B a r t h ° l i n p r e z i n t a i n 1 6 6 7 o n o u a s e r i e d e p r e p a r a t e d e a c e l a s i g e n .

M a r e l e m e r i t

a l

d e s c o p e r i r i i s u b s t a n t e l o r c e r o - p l a s t i c e p e n t r u i n j e c t i i l e

d e

v a s e , r e v i n e i n s ä l u i J o h a n S w a m m e r d a n , c a r e s e o c u p a c u a n a t o m i a n u c a

p r o f e s i o n i s t c i c a a r t i s t . M e t o d a s a d e i n j e c t a r e a v a s e l o r c u r e a m t o p i t a a f o s t

p u b l i c a t ä i n t r ` o l u c r a r e i n t i t u l a t a : M i r a c u l u m n a t u r a e " . P r o c e d e u l s ' a d o v e d i t

a

f i b u n p e n t r u v a s e l e s u p e r f i c i a l e a l e o r g a n e l o r , n e c o r e s p u n z a n d i n s a p e n t r u

c e l e p r o f u n d e . A c e s t e i n j e c t i u n i a u f o s t p r a c t i c a r e a p c i p e o s c a n t i n t i n s a d e

m u l t i a n a t o m i s t i o l a n d e z i

s i

d u s e l a p e r f e c t i u n e d e c a t r e R u y s c h . E l n ' a d i v u l g a r

n i c i o d a t a p r o c e d e e l e d u i , c a r e a u f o s t a t i l t d e p e r f e c t e i n c a t F o n t a n e l l e a s p u s :

m u m i i l e l u i R u y s c h p r e l u n g e s c v i e a t a , p e c a n d c e l e e g i p t e n e n u p r e l u n g e s c d e a l t

m o a r t e a " ; i a r P e t r u I , T a r u l R u s i e i , a s a r u t a t u n c o p i l a s t f e l p r e p a r a t d e R u y s c h ,

a t a t a r a d e n a t u r a l , ' n e a t i

s e p a r e a c a z a m b e s t e . P r i n p r o c e d e u l l u i , R u y s c h a

d e s c r i s : v a s e l e m i c i a l e p l a m a n u l u i , v a s e l e b r o n c h i c e , v a s e l e p e r i o s t u l u i

s i

m a i

a l e s v a s e l e o s c i o a r e l o r d i n u r e c h e a m e d i e . H o m b e r g

d e l a A c a d e m i a d e s t i i n t e

d i n P a r i s a i n v e n t a r o m a s a m e t a l i c a c o m p u s d d i n ' m i l l i e g a l e d e p l u m b ,

c o s i t o r s i

b i s m u t , p e c a r e o i n j e c t a s u b p r e s i u n e a u n e i m a s i n i p n e u m a t i c e . P r o -

c e d e u l a a v u t p u t i n s u c c e s

s i

i n l o c u l l u i a f o s t p r e f e r a t a m e s t e c u l d e c e a r a ,

s m o a l a

s i

t e r e b e n t i n a s a u s u l f u l s a u o s o l u t i , d e g e l a t i n a , i n t r o d u s a i n p r a c t i c ä

d e R o u b a u t , c h i r a r g u l r e g e l u i S a r d i n i e i .

A r t a d e a i n j e c t a v a s e l e c u s u b s t a n t e s o l i f i c a b i l e , n a s c u t a i n O l a n d a

s i

p e r -

f e c t i o n a t a i n F r a n t a , a f o s t i n t r o d u s a i n I t a l i a p e l a s f a r s i t u l s e c o l u l u i X V I I d e

c a t r e D e s n o u e s , c h i r u r g n u r n i t p r o f e s o r d e a n a t o m i e l a G é n o v a . E l a i n v e n t a t

p r o c e d e u l d e a i m i t a p i e s e l e a n a t o m i c e p r i n m u l a j e d e c e a r a , p r o c e d e u c a r e C u

t i m p u l a d e v e n i r o a r t a , a t i n g a n d u - s i a p o g e u l g r a t i e

a u i :

S u e , P i n s o n

s i

a p o i

T a b r i c h

s i

T r a m o n d .

D o c t o r a l A u z a u x s i - a c o n s a c r a t i n t r e a g a a c t i v i t a t e p e n t r u p e r f e c t i o n a r e a u n u i

p r o c e d e u s p e c i a l , c a s a i m i t e p r e p a r a t e l e a n a t o m i c e p r i n m u l a j e .

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3 2 0

P e l a 1 8 5 0 s e i n t r o d u c e p r e t u t i n d e n i p r o c e d e u l l u i T e i c h m a n n a l m a s e i u l e i o a s e

d e c h i t ( C i l k i t t m a s s e ) , c a r e a p o i i n l o c u e s t e i n c e t u l c u i n o e t u l c e l e d a l t e p r o c e d e e .

G o t f r i e d B i d l o , a n a t o m i s t d i n L e y d a , a r e u s i t s a l o b t i n A r a m i f i c a t i d l e a i r b o r e l u i

b r o n c h i c p r i n i n j e c t a r e a c u u n a m e s t e c d e m e t a l , a p o i f i e r b a n d p r e p a r a t u l a

d i s t r u s t e s u t u l p u l m o n a r . E l a f o s t i n i t i a t o r u l i n j e c t i i l o r c u m e t a l s i c o r o z i u n e ,

i n A d n u c u a c i z i c i a c o r o z i u n i i p r i n f i e r b e r e . W i l h e l m C o o p e r p r e c o n i z e a z à "

i d e e a i n j e c t a r i i c u m e t a l a v a s e l o r l i m f a t i c e , i n t r e b u i n t a n d m e t o d a l u i B i d l o .

S a p p e y e s t e

f r i s k ' a c e l , c a r e a a t i n s p e r f e c t i u n e a i n i n j e c t a t t a l i m f a t i c e l o r c u

m e r c u r , f a r d a p u t e a f i e g a l a t d e c i n e v a p a n a i n p r e z e n t . N a t h a n a e l L i e b e r k i i h n

a f o s t p r i m u l c a r e s ' a g a n d i t l a d i s t r u g e r e a p a r e n c h i m u l u i c u a c i z i . H y r t l a

f o s t i n i t i a t o r u l u n e i i n t r e g i s e r i i d e m a s e s i m e t o d e , i n t r e b u i n t a t e d e - a - l u n g u l

v r e m u r i l a r p a n a a z i . P r e p a r a t e l e l u i a u f o s t a s a d e f r u m o a s e i n c a t u n s e i c ,

s i s l a n i n P a s a , v i z i t a n d m u z e u l a e x c l a m a t : d a r a c e s t e a n u s u n t p r e p a r a t i i a n a -

t o m i c e , s u n t a d e v a r a t e b i j u t e r i i " . S c h i e f f e r d e c k e r s i p r o s e c t o r u l B a l ( V i e n a )

p a r a l e l

a u i n t r o d u s c e l o i d i n a i n t e h n i c a i n j e c t i i l o r v a s c u l a r ° u r m a t e d e c o r o -

z i u n e ( 1 8 8 2 ) . H o c h s t e t t e r a p e r f e c t i o n a t m a i t a r z i u a c e a s t a m e t o d a a d a u g a n d

c e l u d o i d u l u i k a o l i n p u r .

C u t i m p u l i e s l a i v e a d d o m u l t i m e d e p r o c e d e e , f i e c a r e a v a n d c a l i t a t i n o i ;

m o d i f i c a n d f i e t e h r i c a , f i e m a s a d e i n j e c t a t . A s t f e l S t r o c h i n t r o d U c e c e l u l o i d u l

d i s o l v a t i n a c e t o n a ; P a n c h f a i n a d e g r a u c u a p a l a c a r e a d a u g a u n c o l o r a n t ;

B j e l o u s s o w g u m a a r a b i c a i n b o r a x s i a p a , p l u s u n c o l o r a n t .

G e r o t a i m a g i n e a z a p r o c e d e u l , c e - i p o a r t a n u m e l e , p e n t r u i n j e c t i a l i m f a t i c e l o r ,

i n c e p a n d c u o i n j e c t i e i n t e r s t i t i a l a .

C u t i m p u l , d e s c o p e r i r i n o i , a d u c p o s i b i l i t à t i n o i d e i n v e s t i g a t i e . T e h n i c a i n -

j e c t i i l a r e s t e m o d i f i c a t à i n a c e s t s e n s , i n s c o p u l d e a v e d e a r e t e a u a v a s c u l a r ä i n

s i t u s i a f a c e l o c a l l i z a r i f à r . i n t e r m e d i u l d i s e c t i e i , c a r e n e c e s i t a t i m p , d i s t n i g e a - e a

p i e s e i i a s t f e l s e a j u n g e l a m a s e l e r a d i o - o p a c e . S t e g m a n n , K r o n , V o g t , M a r t e n s ,

M e l n i k o f f , H i l l C . , E b e n , N a g o a k a , H a I l i o n , V e l l u d a a u i n t r e b u i n t a t d i f e r i t e

s u b s t a n t e c u g r e u t a t e a s p e c i f i c a m a r e , i n g l o b a n d u - l e i n m a s e c u n o s c u t e s a u m o -

d i f i c a n d d i f e r i t e l e m e t o d e i n t r e b u i n t a t e .

I n t e l e g e m s u b i n j e c t i e a n a t o m i c ä , t o a t e m a n o p e r e l e e x e c u t a t e p e n t r u

a u m p l e

s i m i l a r s i t u a t i e i d i n v i e a t ä ,

c u a j u t o r u l u n e i m a s e , c a v i -

t ä t i l e n a t u r a l e ( v a s e , c o n d u c t e s a u c a v i t ä t i p r o p r i u z i s e ) a l e c o r p u l u i

a n i m a l , i n v e d e r e a u . n e i c â t m a i i d e a l e e v i d e n t i e r i .

I n j e c t i i l e i n v e d e r e a s c o p u l u i d e m a i s u s p o t f i d e

d o u ä . f e l u r i :

a ) i n t r a v i t a l e , s a u b ) a n a t o m i c e . P r i m e l e s e f a c i n t i m p u l v i e t i i , f o r t a

c a r d i a c ' A s e r v i n d d e m i j l o c p r o p u l s o r a l m a s e i . I n j e c t i i l e a n a t o m i c e s e

p o t f a o e d i r e c t i n v a s e p r i n i n t r o d u c e r e a m a s e i i n s i s t e m u l v a s c u l a r s a u

i n d i r e c t p r i n i n j e c t i e i n t e r s t i t i a l ä l a i n o e p u t

( e x e m p l u :

i n j e c t i a l i m -

f a t i o e l o r ) , c a n u l a i n f i g â n d u - s e i n t e s u t , s a u a c o r p i l o r c a v e r n o s i .

S c o p u l i n j e c t ä r i i v a s e l o r , c o n d u c t e l o r s a u a c a v i t ä t i l o r e s t e m u l t i p l u :

1 ' U s u r a r e a p r e p a r ä r i i . m a n u a l e ( d i s e c t i e )

s a u e v i d e n t i e r e a p r i n a l t e

p r o c e d e e ( c l a r i f i c a r e , s c o a t e r e a u n u i m u l a j , e t c . ) .

2 . D e m o n s t r a r e a n a t o m i c I m a i u s o a r ä s i m a i e v i d e n t ä .

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P o s i b i l i t a t e a d e o e r c e t a r e m a i a m a n u n t i t a

i p r e c i s a p r i n d i s e c f i e

a d i f e r i t e l o r r a m u r i v a s c u l a r e d i n o r g a n e

i t e s u t u r i .

S t u d i u l a n o m a l i i l o r v a s c u l a r e .

U r m ä r i n e a d e s v o l t a r i i e m b r i o l o g i o e .

P r e p a r a r e a d e p i e s e d e m o n s t r a t i v e s i a p i e s e l o r d e m u z e u .

I n t e r a t o l o g i e .

P e n t r u o b t i n e r e a u n u i c o n t r a s t r a d i o l o g i c , i n v e d e r e a r a d i o g r a f i e r i i

s i s t e m u l u i v a s c u l a r , f i e i n s c o p d i d a c t i c , f i e i n s c o p c l i n i c .

I n s t r u m e n t a r u r n e o e s a r p e n t r u a e x e c u t a o i n j e c t i e , e s t e d e s t u l d e

a b u n d e n t

i f o a r t e v a r i a t . T r e b u e s a i n s i s t a m e l e s t e b i n e a f i p r e g a t i t

d i n v r e m e c u t o a t e , d e o a r e c e l i p s a u n u i i n s t r u m e n t , c a t d e m i c

i i n u t i l

s ' a r p a r e a l a i n c e p u t , p o a t e s a c o m p r o m i t a i n t r e a g a o p e r a t i u n e , c a

o m i s i u n e a o r i e ä r e i m a n o p e r e d i n p r e p a r a t i v e l e i n j e c t - l e i p r o p r i u z i s e .

i n s t r u m e n t a r

I n t e h n i c a i n j e c t i i l o r s u n t i n t r e b u i n t a t e i n g e n e r a l t r e i f e l u r i d e s i r i n g i ,

a n u m e :

S i r i n g i m e t a l i c e ( i n j e c t o r ) o b i s n u i t e c u p r e s i u n e , l a c a r e f o r t a

a c t i o n e a z a d i r e c t p e p i s t o n . T u l p i n a a c e s t u i p i s t o n e s t e g r a c f r a t ä i n c m c .

S i r i n g i c u

s u r u b ( T e i c h m a n n ) d e a s e m e n e a m e t a l i c e , l a c a r e

a v a n s a r e a p i s t o n u l u i s e f a c e d a n d o m i s c a r e d e r o t a t i u n e t u l p i n e i

p i s t o n u l u i ; a c e a s t a f i i n d p r e v a : z u t à c u u n g h i v e n t , c a r e s e i n v a r t e s t e i n

o r i f i c i u l c a p a c u l u i s i r i n g i i , c e l a r a n d u l l u i p r e i i n t a u n g h i v e n t . D i s p o z i -

t i v u l a f o s t i m a g i n a t a s t f e l i n c a t m a s a d e i n j e c t a t s a p o a t á f i i m p i n s a

i n v a s s u b p r e s i u n e

i i n c a n t i t a t e s u f i c i e n t a u n e i u m p l e r i t o t a l e a f a t

i n a d â n c i m e c a t s i i n v o l u m . E x t r e m i t a t e a o p u . s a a s i r i n g i i p r e z i n t ä d e

a s e m e n i , c a

i e x t r e r n i t a t e a p i s t o n u l u i , u n c a p a c d e m o n t a b i l ( p r i n t r ' u n

d i s p o z i t i v i n b a i o n e t a ) i n m i j l o c u l c a r u i a s e g I s e s t e u n o r i f i c i u p r e v a z u t

c u u n d i s p o z i t i v i n c a r e s e p o a t e f i x a o c a n u l a s a n o p i e s a i n t e r m e d i a r a

C a n u l e l e s u n t d e c l i f e r i t e m a r i m i ( c a l i b r u ) , d e d i f e r i t e f o r m e ( a s c u t i t e ,

t g i a t e o b l i c , c u d i v a , e t c . )

i d i n d i f e r i t e m e t a l e ( f i e r , a r g i n t ) , a v a n d u - s e

I n v e d e r e m a l e a b i L i t a t e a c a n u l e l o r d e a r g i n t

i s u b s t a n t a d e i n j e c t a t .

P i e s e l e i n t e r m e d i a r e p o t s e r v i l a s i m p l a a l u n g i r e , p o t a v e a p e e l e r o b i n e t e

( f o a r t e u t i l e ) s a u p o t f i c u d u b l u s a u c h i a r t r i p l u c u r e n t .

M o d e l u l i n t r e b u i n t a t i n I n s t i t u t u l d e a n a t o m i c d i n C l u j e s t e s i r i n g a

T e i c h m a n n , m o d i f i c a t a d e H o c h s t e t t e r . C a p a c i t a t e a e i v a r i a z I .

S i r i n g a u n i v e r s a l l ( U n i v e r s a l s p r i t z e - S c h m e i d e l ) n u m i t a a s t f e l p e n -

t r u c k ' p o a t e f i u t i l i z a t a i n o n c e i m p r e j u r a r e c a : s i m p l a s i r i n g a m e t a l i e d ,

c a s i i i n g à T e i c h m a n n

i p e n t r u p o s t - i n j e c t i e a u t o m a t a . A c e a s t a s i r i n g a

p r e z i n t a u n d i s p o z i t i v C u d o u a a r c u r i , c a r e p o a t e f i d e t a s a t s a u p o a t e f i

V . P a p i l i a n : M a n u a l p r a c t i e d e d i s t x 6 e .

2 1

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p u s i n f u n c t i u n t , a c t i o n á n d a s u p r a p i s t o n u l u i . A c t i u n e a c l i s p o z i t i v u l u i

s e u t i l i z e a z ä i n p o s t - i n j e c t i u n i ( m a i c u s e a m ä l a i n j e c t i i l e c u c e l u l d i d ,

l a c a r e m a s a i n j e c t a t à p r i n i n t ä r i r e i s i d i m i n u e a z g s e n s i b i l v o l u m u l

v a s e l e a r a p ä r e a c o l a b a t e ) a n d o p r e s i u n e c o n t i n u ä , c o n s t a n t ä , a c ä r e i

m ä r i m e s e p o a t e r e g l a i s c u t e s t e p e o p e r a t o r d e p r e z e n t a s a p e r m a n e n t ä

r a n g I p i e s à .

I n a f a r ä d e a o e s t e a , i n j e c t i i s ' a u m a i f ä c u t s i s e p o t f a c e C u : s i r i n g i

o b i s n u i t e ( R e c o r d , P r a v a z , e t c . ) ,

i r i g a t o a r e , p â l n i i d e c a r t o n ( p e n t r u

m a s e l e m e t a l i o e ) , a p a r a t u l l u i G e r o t a , a p a r a t u l l u i L u d w i g , c a

i a p a r t e l e

p e n t r u i n j e c t i l l e v a n o a s e u t i l i z a t e î n c ä i a c u m .

F i g . 3 0

S i r i n g a T e i c h m a n n

a p i s t o n u l c u t u l p i n a $ i c a p a c u l p o s t e r i o r ,

b c o r p u l s i r i n g i i ,

c c a p a c u l

p o s t e r i o r ,

d p i e s a i n t e r m e d i a r á c u r o b i n e t s i c a n u l d .

B u n a r e u s i t ä d e p i n d e i n t e u n m a r e g r a d s i d e i n s t r u m e n t a r u l a c c e s o r ,

c a r e t r e b u e s ä f i e a b u n d e n t i c a r e c o n s t ä d i n :

b i s t u r i e , p e n s e a n a t o m i c e

c h i r u g i c a l e , f o a r f e c e d r e p t e

i c u r b e , p e n s e h e m o s t a t i c e , c a n u l e , p i e s e

i n t e r m e d i a r e , a c e o b i s n u i t e

i c h i r u r g i c a l e , a c e D e s c h a m p s , s t i l e t e b u t o -

n a t e , 9 4 5 . , m ä t a s e , c a t g u t e t c .

M a s a d e i n j e c t i e

M a s e l e d e i n j e c t a t s u n t f o a r t e m u l t e , f i e c a r e p o s e d â n d o p r o p r i e t a t e

s p e c i f i e d . ; d e a c e e a a l e g e r e a m a s e i d e i n j e c t a t s e v a f a c e i n r a p o r t c u

p i e s a

i c u s c o p u l u r m ä r i t .

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M a s e l e d e i n j e c t a t , d e i d i f e t i t e , s e C o m p u n t r i f i n I I g e n e r a l e d i n :

a ) s u b s t a n t a f u n d a m e n t a n d i n c a r e s e f a c e s o l u t i a d e i n j e c t a t ;

b ) s u b -

s t a n t a c o l o r a n e ä ,

i c ) s u b s t a n t a s o l v a n t à ( v o l a t i l l s a u

M a s a s e c o m p u n e d i n t r ' o s u b s t a n t ä d e f o n d , c a r e s e p r e z i n t a i f i e s u b

f o r m a u n e i p u l b e r i : c r e t à , m i n i u , b a r i u , e t c . , f i e s u b o f o r m I c o m p a c t l :

g u r n a l a r a b i c A , p a r a g u m O , g e l a t i n ä i o s u b s t a n t ä u l e i o a s ä . ( u l e i u d e i n ,

u l e i u d e o l i v e , u l e i u d e t e r e b e n t i n ä , g l i o e r i n ä , e t c . ) , c u r o l u l d e a l e g a

t o t u l i n t r ' u n b l o c .

S u b s t a n t e l e c o l o r a n t e s u n t s i e l e f o a r t e n u m e r o a s e i v a r i a b i l e : c i n a b r u ,

u l t r a m a r i n , g a l b e n - c r o m , c o b a l t , e t c . ; l a r i n t r e s u b s t a n t e l e s o l v a n t e m a i

d e s i n t r e b u i n t a t e c i t O m : s u l f u r a d e c a r b o n , e t e r u l , c l o r o f o r m u l , b e n z i n a ,

a p a

í m a i r a r a l c o o l u l .

D i n c o m b i n a r e a a c e s t o r e l e m e n t e s u b d i f e r i t e r a p o r t u r i d e c a n t i t a t e

s a u p r e p a r a r e , s e o b t i n e m a s a d e i n j e c t a t , c a r e p e n t r u a d a r e z u l t a t e

o p t i m e , t r e b u e p r e g ä t i t O c u m u l t ä a t e n t i e . D i n e a d e r i v à s o l u t i a d e

i n j e c t a t , c a r e l a r ä n d u l e i t r e b u e s á i n d e p l i n e a s c ä ' a n u m i t e c o n d i t i u n i :

i . V A s c o z i t a t e a s o l u t i e i t r e b u e s O f i e i n a s a f e l i n c â t s à p e r m i t ä i n j e c -

t a r e a v a s e l o r p ä n à l a c a l i b r u l d o r i t ( p e n t r u p r e c a p i l a r e s o l u t i e x n a i

d i l u a t ä ; p e n t r u v a s e l e m a r i s o l u t i e f o a r t e g r o a s à ) , f ä r à a f i n e o e s a r ä

o p r e s i u n e p r e a m a r e . P r e s i u n e a e x a g e r a t ä , a d e s e o r i r u p e p e r e t i i v a s e l o r

s i m a i a l e s a c a p i l a r e l o r , c o m p r o m i t â n d i n j e c t i a .

S o l u t i a ( m a i a l e s

c o l o r a n t u l ) n u t r e b u e s O f i e d i f u z i b i l ä . p r i n p e r e t i i v a s e l o r , c O c i i m b i b O

t e s u t u r i l e i c o m p r o m i t e r e z u l t a t u l d i s e c t i e i , i a r l a i n j e c t i i l e r a d i o - o p a o e

p o t i n d u c e i n e r o a r e . D a r v â s c o z i t a t e a n u t r e b u e A . ' f i e n i c i p r e a m i c ä ,

I n a o e s t c a z s o l u t i a a r t r e c e d e t e r i t o r i u l p r o p u s p e n t r u i n j e c t i e ( p r i n

c a p i l a t e i n v i n e ) .

E l o c u l p o a t e s á i n s i s t ä m a s u p r a f a p t u l u i c l u n e l e m e n t d i f i c i l i n

t e h n i c a i n j e c p i l o r , e s t e a p r e c i e r e a c a n t i t d t i i d e m a s k ' f l u i d ä , m a i p u t i n

f l u i d à

i g r o a s á i n r a p o r t c u p i e s a d e i n j e c t a t , s i c a r e n u s e p o a t e c A s t i g a

d e a l d i n p r a c t i c 6 .

z . D u p à i n j e c t i e , s o l u t i a s á . ' s e s o l i d i f i c e c â t m a i r e p e d e , n a t u r a l i n

r a p o r t c u n e c e s i t A t i l e t e h n i o e .

A n a t o m i c s c o p u l u r m ä . r i t l a a l e g e r ; . - a u n e i m a s e d e i n j e c t a t e s t e d e a

a v e a o m a s O l i c h i d O , c a r e p r i n t r ' u n m e c a n i s m o a r e c a r e ( f a c i r e , d i f u z a r e a

s u b s t a n t e i s o l v a n t e , c o m b i n a t i e c h i m i c ä e t c . ) s ä : s e i n f ä r e a s c O m a i m u l t

s a u m a i p u t i n .

N u t r e b u e o m i s f a p t u l c á l a a n u m i t e p r e p a r a t e s e u r m A r e s t e o f i x a r e

a p e r e t i l o r v a s c u l a r i s a u c a v i t a r i i n t e o a n u m i t ä s i t u a t i e i a t u n c i m a s a

i n j e c t a t O o d a t ä v a t r e b u i a p o i e x t r a s 4 ( s e u , a e r , o x i g e n d i n H 2 0 2 ) .

2 1 *

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1 2 4

P e n t r u s u b s t a n t e l e r a d i o - o p a c e u n a d i n c o n d i t i l l e p r i n c i p a l e e s i e

c a s u b s t a n t a r a d i o - o p a c a s a f i e c a t m a i f i n

d i s p e r s a t a i n s o l u t i a d e

i n j e c t a t .

S o l i d i f i c a r e a s a f i e c o n c o r d a n t a c u s c o p u l u r m a r i t , a d i c k r a p i c l a

t o t a r á p e n t r u m a s e l e d e o o r o z i u n e ( c e l u l o i d , m e t a l ) i s u f i c i e n t a , p e n t r u

c a l a d i s e c t i e s a n u c u r g a

g o l i n d v a s u l i m u r d ä r i n d p i e s a ,

d a r

i n a c e l a s i t i m p s á p a s t r e z e u n g r a d d e e l a s t i c i t a t e , p e n t r u m a s e l e d e c h i t .

C o l o a r e a m a s e i s a f i e : a ) d e s t u l d e p r o n u n t a t ä p e n t r u a s c o a t e b i n e

I n e v i d e n t ä e l e m e n t e l e i n j e c t a t e ; b ) s a n u d i f u z e z e i n t e s u t u r i ; c ) s ä n u

s e a l t e r e z e c u t i m p u l s a u s u b a c t i u n e a s u b s t a n t e l o r c o n s e r v a n t e s a u a

a e r u l u i .

I n r e z u m a t m a s e l e s e p o t i m p a r t i i n d o u á m a r i c a t e g o r i i :

L b l a s e c a r e n u s e I n t g r e s c 0 I L b l a s e c a r e s e i n t l r e s c

I . M a s e l e c a r e m . 4 s e i n t a - r e s c :

( v e h i c o l a p a i c u a d a u s d e s u b -

s t a g e m i s d b i l e c u a p a : a l c o o l ,

g l i c e r i n ä . ) .

2 . M e r c u r .

I I . M i m e c a r e s e i n t d r e s c

i 1

a ) t r a n s p a r e n t e ( s o l u t i i ) c a r m i n ;

b ) o p a c e ( s u s p e n s i i ) t u s .

g e l a t i n ä . , a l b u s

d e o u , a m i d o r

( s c r o b e a l a ) ;

m a s e d e : c e a r a , s e u , g r a s i m i ,

u l e i u s i . p a r a f i n a ( m a s a

G e r o t a ) ;

m a s e d e c h i t c u u l e i u

( T e i c h m a n n ) ;

m a s a d e c e l u l o i d ( c o r o z i u n e ) ;

m a s e m e t a l i c e ;

m a s e d e u l e i u r i e t e r i c e , r a s i -

n o a s e ( H y r t I ) ;

m a s e m i n e r a l e : g i p s , d m e n t

( a d e c v a t e i n j e c t i i l o r d e

s p a t i i m a x i ) .

D i n t o t a l i t a t e a a c e s t o r m a s e , s p a t i u l r e s t r a n s n u n e i n g a d u e s á p r e z e n -

a m d e t a l i a t d e c a t p e c e l e c e s e u t i l i z e a z a m a i c u r e n t i n p r a c t i c a a n a t o -

m i c a s i a n u m e : i n f e c t i i l e c u m a s a T e i c h m a n n , i n j e c i i i l e c u c e l u l o i d ( 0

c o r o z i u n e ) § i . p r o c e d e u l G e r o t a p e n t r u l i m f a t i c e .

a ) m a s e g e l a -

t i n o a s e

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3 2 5

P r e p a r a t i v e l e u n e i i n j e c l i i

P r e p a r a t i v e l e i n v e d e r e a u . n e i

i n j e c i i , s u n t t o t a t a t d e i m p o r t a n t e

p e n t r u r e u s i t a o p e r a t i e i c a

i o p e r a t i a i n s ä s i .

S e v a c o n t r o l a i n t r e g

i n s t r u m e n t a r u l c a

i m a t e r i a l u l d e i n j e c t a t i p e n t r u i n j e c t a t . L i p s a i n

m o m e n t u l d a t a u n u i i n s t r u m e n t o r i c a t d e n e i n s e m n a t a r p a r e a p o a t e

c o m p r o m i t ä i n t r e a g a o p e r a t i c .

P r e z e n t a u n u i a j u t o r e s t e n e o e s a r a . E l v a . s u p r a v e g h i a m e r s u l p r e p a r a -

t i v e l o r , p o z i t i a p i e s e i e t c .

M a t e r i a l u l d e i n j e c t a t ( c a d a v r e i n t r e g i s a u s e g m e n t e - o r g a n e s e p a r a t e )

e s t e p r e g ä t i t d i n v r e m e . I n j e c t i i l e s e p o t f a c e a t a t p e p i e s e p r o a s p e t e

c a t

i p e p i e s e v e c h i f i x a t e ( f o r m o l i z a t e ) , n a t u r a l a c e s t e a d i n u r m a d a c a

i n d e p l i n e s c a n u m i t e c o n d i t i u n i . D e e x e m p l u : v i n e l e n u v o r p u t e a f i i n j e c -

t a t e b i n e , i n t r u c a t s a n g e l e e s t e f i x a t d e f o r m o l . D e a s e m e n i f i x a r e a c a

c a r b o l - g l i c e r i n a a d u c e o i n g r e u n a r e a m a n o p e r e i i n t r u e a t v a s e l e

p i e r d e l a s t i c i t a t e a l o r . M u I t r n a i u s o r í c u s a n s e d e r e u s i t ä f o a r t e b u n g

s e i n j e c t e a z a v a s e l e p i e s e l o r i n t r a t e i n p u t r e f a c t i e ; s a n g e l e , l i c h e f a c u t

i n p a r t e p r i n i n s u s i p r o o e s u l d e p u t r e f a c t i e , s e p o a t e u s o r s p ä l a p r i n t e r u n

c u r e n t d e a p a . C e e a c e t r e b u e a v u t i n v e d e r e i n s a e s t e d i m i n u a r e a r e z i r

s t e r n a p e r e t i l o r v a s c u l a r i .

A l t e c o n s i d e r e n t e g e n e r a l e d e m a r e I m p o r t a n t a s u n t u r m a t o a r e l e

( P e r n k o p f ) : p i e s a d e i n j e c t a t n u t r e b u e s ä f i e i n p e r i o a d a d e r i g i d i t a t e

c a d a v e r i c a . L a p i e s e l e d e a n i m a l e d e c u r a n d s a c r i f i c a t e i n t r a r e a s t a r i i

d e r i g i d i t a t e c a d a v e r i c k p o a t e s á d a u n e z e a s u p r a r e z u l t a t u l u i i n j e c t i i l o r

f i n e . A n i m a l e l e c a s a n g e c a l d s e v o r i n j e c t a c a t m a i c u r a n d d u p ä m o a r t e

( m a i a l e s v a s e l e l i m f a t i c e ; i n c a z c o n t r a r f i i n d m a i b i n e a s e a § b e p t a

i n c e p e r e a p u t r e f a c t i e i ) . I n a i n t e d e i n j e c t i e s e v a s c o a t e s á n g e l e , p r i n

s p a l a r e c a s p a s a u c u s o l u t i e i z o t o n i c a d e C l . N o , d u p a c e a n i m a l u l f u s e s e

e x s a n g u i n a t .

U n p r o o e d e u b u n e s t e d e a f a c e h i d r o t o m i e l a a n i m a l e l e v i i s a u

s p a l a r e l a p i e s e l e i z o l a t e . H i d r o t o m i a l a a n i m a l e l e v i i s e f a c e i n f e l u l

u r m a t o r :

s u b n a r c o z a , s e i n t r o d u c e i n v a n a f e m u r a l a d e s o o p e r i t a

c a n u l a u n u i i t i g a t o r , p r i n c a r e s e s c u r g e s e r f i z i o l o g i c l a t e m p e r a t u r a

c o r p u l u i , i a r a r t e r a f e m u r a l a r e s p e c t i v a e s t e d e s c h i s a c u u n f o a r f e o e .

S e i n t r o d u c e s e r f i z i o l o g i c ( 3 - 5 l i t r i ) p a n a c a n d l i c h i d u l , i e s i t p r i n

a r t e r a , n u m a i c o n t i n e s a n g e .

S p a l a r e a p i e s e l o r v a f i d e s c r i s a u l t e r i o r ( v e z i p a g . 3 4 0 ) .

O f i x a r e p r e a l a b i l a ( i n j e c t i e i ) a p i e s e i n u e s t e n e o e s a r a l a p r e p a r a t i i l e

o b i s n u i t e i n j e c t a t e c u m a s a T e i c h m a n n ; l a p r e p a r a t i i l e s p e c i a l e s e v a

f a c e o c o n s e r v a r e C u . 1 0 0 / 0 f o r m a l i n a s i i 0 / 0 a d d a c e t i c .

D a c a t i m p u l c a t d u r e a z a i n j e c t i a e s t e m a i l u n g ( i n j e c t i i d e v i n e )

s c

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3 2 6

i m p u n e o c o n s e r v a r e p e n t r u a i m p i e d e c a d e s c o m p u n e r e a . C o n s e r v a r e a

s e f a c e i n j e c t a n d ( p r i n a r t e r e ) o s o l u v i e f i x a t o a r e ( a c i d c a r b o l i c i o / o ) .

P e n t r u p r e p a r a t e l e d e c o r o z i u n e , m a i a l e s l a o r g a n e l e p a r e n c h i m a t -

t o a s e , n u p o a t e f i v o r b a d e o f i x a r e p r e a l a b i l ä , c i n u m a i d e o s p ä l a r e

c u a p à . S p ä l a r e a c u a p ä s e f a c e l e g ä n d , c u a j u t o r u l u n u i t u b d e c a u c i c ,

a r t e r a l a u n r o b i n e t d e a p ä . S e d e s c h i d e r o b i n e t u l a t e p u t i n , p a r i ä

c e c u r e n t u l d e a p à e s t e s u f i c i e n t , i n n i c i u n c a z p r e a t a r e . S p ä l a r e a d u r e a z ä

p â m b , ' l a 2 4 o r e . E a t r e b u e s ä t r e a c ä d o m e n i u l c a p i l a r e l o r

i s à i a s à

p r i n v i n e l e r e s p e c t i v e . A d e s e a o r i s e p r o d u c e u n e c l e n z a r t i f i c i a l . A o e s t a

n u c o n s t i t u e o p i e d e c A s i i n a n u m i t e c a z u r i e s t e c h i a r c ä u t a t ( i n j e c t i i d e

l i m f a t i o e ) .

I n j e c t i a l a o r g a n e l e p a r e n c h i m a t o a s e , e s t e b i n e s ä s e f a c I p u n â n d

v i s o e r u l s ä i n n o a t e i n t e u n v a s c u a p a i , p e n t r u a e v i t a a t t e r a r e a f o r m e i .

s i s t e m u l u i v a s c u l a r i n j e c t a t p r i n p r e s i u n e a e x e r c i t a t ä d e s e d e r e a p e m a s k '

a p ä r t i i r e s p e c t i v e .

D a c I e s t e n e o e s a r k o i n c I l z i r e a m a s e i ç i d e c i s i a o b i e c t u l u i d e i n j e c t a t

( e x c e p t â n d p i e s e l e o s o a s e : l a b i r i n t ) , a o e a s t a s e f a c e c u p r e c a u t . i u n e i n t r ' o

b a i e c u a p ä . .

I N J E C T I A A R T E R E L O R

I V I N E L O R

( C o n s i d e r a t i u n i g e n e r a l e ) .

T o t i n c a d r u l g e n e r a l i t ä t i l o r , v o m p r e z e n t a d u p à P e r n k o p f c a t e v a d a t e

i m p o r t a n t e a s u p r a t e h n i c e i i n j e c t i i l o r a r t e r e l o r

i v i n e l o r .

I n j e c t i a a r f e r e l o r .

I n j e c t i a a r t e r e l o r s e f a c e d e o b i o e i u d i n t r ' u n r a m

p r i n c i p a l , a r b o r e s o e n t a a o e s t u i t 5 u n c h i u u r m â n d s à f i e p u s ä i n e v i d e n t ä

I n r e g i u n e a d a t à . O p e r a t i u n e a t r e b u e O . f i e t e r m i n a t à i n 2 - 3 z i l e , c l a c k '

s e u t i l i z e a z ä m a s e c e s e i n t ä r e s c i n e e t .

I n j e c t i a i n s ä t r e b u e e x e c u t a t ä . r e p e d e . P e n t r u a o e a s t a v a s e l e m a i m a r i ,

d e s c h i s e p e s u p r a f a t a d e s e c t i u n e , t r e b u e s c l e g a t e d i n v r e m e ( p e n t r u

a n u p i e r d e d i n p r e s i u n e i t i m p ) , t r i e d d i n t i m p u l s p ä l ä r i i s a u i n a i n t e a

c o n s e r v ä r i i c u f o r m o l .

D a c ä p i e s a v a f i d i s e c a t ä u l t e r i o r , s e v a i n t r e b u i n t a m a s a d e c h i t

( T e i c h m a n n ) s a u c a u c i u c , c e s e d i s o l v ä c u s u l f u r a d e c a r b o n . R e g i u n e a

d e i n j e c t a t f i i n d m a i m a r e s a u d o r i n d a s e i n j e c t a u n c a d a v r u i n t r e g ,

s e v a u t i l i z a t e h n i c a l u i T e i c h m a n n i a n u m e : s e i n j e c t e a z g i n t a l s o ° e m e

m a s à f i n ä

i a p o i s e i n j e c t e a z ä m a s ä g r o a s à .

P e n t r u i n j e c t i a a r t e r e l o r m i c i , s e v a u t i l i z a m a s a r o s i e C u Z i n k w e i s s

s a u m a s a a l c o o l i c ä d e S c h e l l a c k , m a i a l e s d a c à r e g i u n e a d e i n j e c t a t e s t e

r e d u s ä . A o e a s t ä u l t i m à m a s k ' t r e c e u s o r p r i n c a p i l a r e ( i n v i n e ) , d e a c e e a

s e p o t l u a a n u m i t e m ä s u r i d e p r e c a u t i u n e .

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3 2 7

L a u m p l e r e a a r t e r e l o r a n u m i t o r o r g a n e p a r e n c h i m a t a a s e s e u t i l i z e a z a

i n t a i m a s a g r o a s a , c a s a s e o p r e a s c a t r e o e r e a i n v i n e .

I n j e c t i a v i n e l o r .

I n j e c t i a v i n e l o r s e f a c e , o e l p u t i n i n r e g u l a g e n e r a l a ,

I n d i r e c t i a c i r c u l a t i e i s á n g e l u i , a d i c a i n d i r e c t i e c e n t r i p e t a , d i n t r ' u n a s a u

m a i m u l t e r a m u r i m i c i

( p e r i f e r i o e ) . O p e r a t i u n e a t r e b u e c o n d u s ä c u

m u l t a g r i j A

i c e r e t i m p m a i i n d e l u n g a t . S e v a o b s e r v a c a l a i n o e p u t

s à n u s e u t i l i z e z e m a s a p r e a

V i n e l e v i s o e r e l o r , i n t r u c a t n u a u v a l v u l e , s e v o r i n j e c t a c a

i a r t e r e l e

( i n d i r e c t i e c e n t r i f u g a - p e r i f e r i a . " ) .

P r i n t r ' u n m a s a j p r e c a u t , p a t r u n d e r e a m a s e i p o a t e f i a j u t a t à

i c h i a r

a n u m i t e v a l v u l e a l e v i n e l o r , e v e n t u a l t r e c u t e .

D a c a i n j e c t i a n u a r e u s i t c o m p l e t , c e c a c e s e p o a t e s t a b i l i p r i n t r ' o

p r e p a r a t i e s u p e r f i c i a l a , s e c o m p l e t e a z a u m p l e r e a v i n e l o r p r i n i n j e c t i a

l o r l o c a l à .

i a n u m e s e i n t e a p a v a n a C u u n a c s a u o c a n u l a f i n a s i s e

i n j e c t e a z a m a s à i n a r n a n d o u l d i r e c t l i l e ( c e n t r i f u g

ì o e n t r i p e t ) .

G o l i n e a s á n g e l u i d i n v i n e , r e u s e s t e m a i b i n e p r i n s p á l a r e d i n a r t e r e ,

p r e s u p u n á n d C a l t i n u t u l c a p i l a r e l o r e s t e p e r m e a b i l ; d e a c e e a s u n t o b l i g a -

t o r i l p i e s e p r o a s p e t e .

C o n s e r v a r e a p i e s e i p o a t e s à i n c e a p a i n c a d i n t i m p u l i n j e c t i e i v á n o a s e ,

i n j e c t á n d u - s e l i c h i d u l f i x a t o r p r i n a r t e r e .

P e n t r u i n j e c t i e , d a c a e s t e v o r b a d e p i e s e c e v o r f i u l t e r i o r d i s e c a t e ,

s e v a u t i l i z a m a s a d e Z i n k w e i s s s a u c a u c i u c . P e n t r u i n j e c t i a v i n e l o r

m a r i , c u p e r e t e g r o s , s e v a a l e g e o m a s a , d e c r e t a ( c a p e n t r u a r t e r e )

d i s o l v a t a i n e t e r ( f i i n d m a i v o l a t i l ) .

L a i n j e c t i u n i l e u r m a t e d e c o r o z i u n e s e v a u t i l i z a m a s a d e o e l u l o i d

r e s p e c t i v a

i n u m a i p e n t r u o r g a n e l e p a r e n c h i r n a t o a s e s e p o a t e i n t r e -

b u i n t a s i m a s a l u i H y r t l ( c e a r a - p a r a f i n a - c o l o f o n ) .

D a c a p i e s a a f o s t f i x a t a , i n a i n t e , e s t e n e o e s a r a o s p a l a r e c á t m a i p e r f e c t a

c u a p a s a u s o l u t i e i z o t o n i c a .

P e n t r u c o r o z i u n e , s e p o a t e u t i l i z a s i a l t e m a s e , c a m e t a l u l , i n s p e c i a l

p e n t r u u m p l e r e a s p a t i i l o r m a r i ( v a s c u l a n e ) s i s e o b t i n p r e p a r a t e f o a r t e

f r u m o a s e ; p e n t r u v a s e l e f i n e i r i s a m e t a l u l n u e s t e p r o p i o e , i n j e c t i a f i i n d

f a c u t a l a s o ( ) C , t e m p e r a t u r a l a c a r e v a s e l e s e s t r I n g . P e n t r u a e v i t a

a o e s t f a p t , s ' a i n c e r c a t o p r e a l a b i l á f i x a r e , d u p a s p l l a r e

i u m p l e r e c u

p a r a f i n a .

P e n t r u o e r o e t a r e a v a s e l o r f i n e a l e o a s e l o r ( d e s v o l t a r e a s c h e l e t u l u i )

c e l e m a i b i n e r e z u l t a t e d a m a s a d e g e l a t i n a ' . ( T a n d l e r ) . P i e s e l e i n j e c t a t e

s e v o r s e c t i o n a i n s e c t i u n i g r o a s e a p o i i s e v o r p r e p a r a d u p á m e t o d a

c l a r i f i c a r i i ( S p a l t e h o l z ) .

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3 2 8

I n j e c t i l l e d u b l e

( a r t e r e s i v i n e ) , p o t f i f a c u t e u n a d u p a a l t a ,

i n -

o e p á n d u - s e c u i n j e c t a r e a a r t e r e l o r ; t o t u s i s e p o a t e i n c e p e i n j e c t a r e a

v i n e l o r i n a i n t e c a a o e a a a r t e r e l o r s a f i e t e r m i n a t a . N u m a i d a c a s e

d o r e s t e o i n j e c t i e a v i n e l o r m i c i , s e v a i n c e p e c u a c e s t e a .

I n j e c t i l l e d e a r t e r e , v i n e * I * c a p i l a r e s e o b t i n p r i n m e t o d a K a d y s , c u

t r e i m a s e : i n t á ' i s e i n j e c t e a z a p r i n a r t e r e o m a s a u l e i o a s a p e n t r u t e r i t o r i u l

c a p i l a r e l o r , a p o i o m a s a r o s i e o b i s n u i t a p r i n a r t e r e ,

i i n u r m a o m a s a

a l b a s t r ä p r i n v i n e .

P r o c e d e u l T e i c h m a n n . D i n c a u z a r e z u l t a t e l o r b u n e p e c a r e l e d a

a u s u r i n t i i d e r e a l i z a r e , p r o c e d e u l T e i c h m a n n e s t e a s t a z i u n u l d i n t r e

c e l e m a i d e s u t i l i z a t e . M a s a s e i n j e c t e a z a l a r e c e , i n t ä r i r e a n u e s t e p r e a

r u p i a . , d a r n i d n u d u r e a z à . ' m u l t t i m p . C o n s e r v a r e a s e p o a t e f a c e i n

f o r m e l e c e l e m a i v a r i a t e , d e a s e m e n e a p r e p a r a r e a ( d i s e c t i e , c l a r i f i c a r e ,

s e c t i u n i , e t c . ) .

P r o o e d e u l c o m p o r t a d e f a p t t r e i t i m p i m a r i :

p r e p a r a r e a m a s e l o r d e i n j e c t a t ( a c h i t u l u i ) ;

p r e p a r a r e a c a d a v r u l u i ,

i n j e c t i a p r o p r i u z i s ä " .

a ) P r e p a r a r e a m a s e l o r d e i n l e c t a t e s t e d e s t u l d e u s o a r a , t o t u s i c e r e o

e x p e r i e n t ä i n d e l u n g a t a . M a s a

c h i t u l

l u i T e i c h m a n n s e p r e p a r a

d u p a u r m a t o a r e l e f o r m u l e :

m a s a r o s i e :

m a s a a l b a s t r a :

c r e t a ( p r a f )

1 2 0 0 g r

Z i n k w e i s s

3 o o g r

c i n a b r u

i o o g r U l t r a m a r i n ( a z u r b l a u ) z o

3 o g r

u l e i u d e i n ( g r o s )

2 0 0 g r

U l e i u d e i n ( g r o s ) . . s o g r

m a s a g a l b e n a :

Z i n k w e i s s

3 0 0 g r

g a l b e n d e c r o m

.

3 0 g r

U l e i u d e i n ( g r o s )

5 0 g r

S e a m e s t e c a b i n e p r a f u l d e c r e a s a u z i n k w e i s s u l c u c o l o r a n t u l i n t r ' u n

v a s s i a p o i s e t r e c p r i n t r ' o s i t a p e n t r u a p u r i f i c a a m e s t e c u l d e e v e n t u a l i i

o o r p i s t r a i n i ( p i e t r i c e l e , h a r t i i , g r u n j i , e t c . ) . L a a c e s t a m e s t e c s e a d a u g ä

a p o i i n c e t u l c u i n c e t u l u l d u l d e i n , a m e s t e c a n d t o t t i m p u l c u o l i n g u r i t a .

A p o i t o t u l s e p u n e i n t r ' u n m o j a r u n d e s e p i s e a z a p a n a c e m a s a s e t r a n s -

f o r m a i n t r ' o p a s t a d e c o n s i s t e n t a c h i t u l u i d e g e a m u r i .

E s t e d e n o t a t c a c u c á t c r e t a e s t e m a i f i n a s a u u l e i u l m a i g r o s , c u

a t a t e s t e n e o e s a r m a i m u l t u l e i u d e i n , c a r e s e a d a u g a d u p a n e c e s i t a t e ,

p e s t e c a n t i t a t e a p r e s c r i s a , d a r c u m u l t a p r u d e n t a .

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3 2 9

U l e i u l d e i n l a i n o e p u t d i s p a r e i n a m e s t e c u l d e m t a i s u s , p e n t r u c a

a p o i s á a p a r á l a s u p r a f a t á c u l u c i u l l u i o b i s n u i t , d u p a o m a n i p u l a r e d e

p e s t e u n c e a s .

C h i t u l , a s t f e l p r o d u s , s e s c o a t e d a r á d i n m o j a r s i s e f r a m â n t à c a

m a n i l e t i m p d e v r e o z e c e m i n u t e , d a n d u - i o f o r m ä p a t r a t á s a u d e m i n g e .

P e n t r u c a f r O m a n t a r e a s ä f i .

t n a i u s o a r à s i m a i p e r f e c t ä s e p o a t e i n c A l z i

u s o r a m e s t e c u l .

A c e a s t à m a s á g r o a s O s e p O s t r e a z á s u b a p ä l u . n i d e z i l e s i d i n e a s e v a

p r e p a r a l a n e v o i e s o l u t i a d e i n j e c t a t . l a t a p r i m u l t i m p i n p r e p a r a r e a

m a s e i d e i n j e c t a t .

D i n c h i t u l , c e - 1 a v e m l a d i s p o z i t i e , p r e p a r A m d u p à n e v o i e s o l u t i a d e

i n j e c t a t i n m o d u l u r m ä t o r : L u á m c a n t i t a t e a n e c e s a r á d e c h i t , o s f a r a m O m

i n t r ' u n m o j a r s i a d A u g O m i n o e t u l C u i n c e t u l , p e m ä s u r á c e a m e s t e c ä m

p i s á m , s u l f u r á d e c a r b o n ( M o b a i u ) . D i s o l v a r e a s e f a c e : c u e t e r ( i n

c a z u l c a n d a v e m d e i n j e c t a t v a s e d e c a l i b r u m a r e s i d e c i e s t e u t i l c a

s a g r A b i m p r o o e s u l d e i n t á x i r e , e t e r u l f i i n d m a i v o l a t i l ) , s a u c u b e n z i n ä .

o b i s n u i t ä . " ( c h i a r t e r e b e n t i n á ) , c a r e a r e a v a n t a j u l c á n u e s t e c h i a r a s a d e

i n f l a m a b a , d i f u z e a z a s i s e i n t ä r e s t e m a i g r e u , d a r e s t e i e f t i n á .

C r e d i n s ä C A m a i b u n e r e z u l t a t e d à p r o o e d e u l d e m a i j o s d e d i s o l v a r e

i n t r u c a t s o l u t i a v a f i m a i o m o g e n á : s e t a i e c u u n c u t i t f e l i i s u b t i r i d i n

c a l u p u l d e c h i t s i c u e l e s e t a p e t e a z á f u n c l u l m o j a r u l u i , s e a d a u g á i n

m i c i c a n t i t i t i r e p e t a t e d i s o l v a n t u l , i n t i m p c e c u p i s t i l u l s e f r e a c A m a s a .

A s t f e l s o l u t i a d e v i n e d i n c e i n c e m a i f l u i d ä , p a n a a j u n g e l a c o n s i s -

t e n t a m i e r e i d e s t u p , c a n d

e p o a t e i n j e c t a . D a c a s ' a p u s o c a n t i t a t e

p r e a m a r e d e d i s o l v a n t , e s t e s u f i c i e n t a s e a m e s t e c a c u p i s t i l u l u n

a n u m i t t i m p , p a n a c á n d s u r p l u s u l d e s o l u t i e v o l a t i l ä ( s u l f u r a d e c a r b o n ,

e t e r s a u b e n z i n ä . ) s e v a e v a p o r a s i m a s a î i v a c a s t i g a c o n s i s t e n t a t

r e c e r u t O . E x p e r i e n t a d e t o a t e z i l e l e e s t e c e l m a i e f i c a o e e t a l o n h i p r e g á l -

t i r e a m a s e i .

S u b s t a n t e l e n e o e s a r e ( e n u m e r a t e m a i s u s ) p r e p a r O r i i m a s e i l u i T e i c h -

m a n n s e g ä s e s c i n c o m e r t c a a t a r e , c u e x c e p t i a u l e i u l u i d e i n c a r e o e r e

o p r e p a r a t i e s p e c i a r á . T e i c h m a n n p r o c e d e a z á i n f e l u l u r m á t o r :

z e s t e s a s e l i t r i d e u l e i u d e i n i n t r ' u n v a s d e f i e r f ä r ä , c a p a c a p r w d m a t i v

t i m p d e c i n c i z i l e , d a r n u m a i i n t i m p u l z i l e . i , d e c i i n t o t a l 6 o o r e . I n e a l -

z i r e a n u t r e b u e s l t r e a c à d e p u n c t u l d e f i e r b e r e a l u l e i u l u i , a l t f e l u l e i u l

s e v a v o l a t i l i z a . A s t f e l u l e i u l s e i n g r o a s à , d e v i n e b r u n , v o l a t i l i z a n d u - s e

c a m a s a s e a p a r t e d i n c a n t i t a t e a l u i

M o h a i u ( T e z a " d e d o c t o r a t , 1 9 3 2 ) , i n t r e b u i n t e a z á ' u r m ä t o r u l p r o o e d e u :

u n k g u l e i u d e i n e s t e d i s t i l a t l a b a i n - m a r i e , t i m p d e 4 o o r e ( s u b l o ° C ,

a d i c á s u b p u n c t u l d e f i e r b e r e a l u l e i u l u i )

i a p o i 1 - a f i l t r a t l a p o m p a d e

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3 3 0

v i d , o b t i n a n d u n u l e i u f i n , l i p s i t d e i m p u r i t a t i

i i n g r o s a t , c u c a r e a

a v u t r e z u l t a t è f o a r t e b u n e .

S o l u t i a , ° d a t a ' f a c u t ä . , s e p o a t e t r e c e d i n n o u p r i n s i t ä p e n t r u a e l i m i n a

u l t i m e l e i m p u r i t a t i

i e v e n t u a l i i g r u n j i .

P r e p a r a r e a c a d a v r u l u i s a u a p i e s e i . C a d a v r u l s a u p i e s a ( v i s c e r u l )

s u m p u s e p e m a s a d e d i s e c t i e , p r e g ä t i t e i n v e d e r e a f e l u l u i d e i n j e c t i e

d o r i t e .

S e d e s c o p e r e a n a t o m i c t r u n c h i u l p r i n c i p a l a l v a s u l u i , c e i r i g a

m e m b r u l s a u o r g a n u l r e s p e c t i v . O d a t ä d e s c o p e r i t , p e o i n t i n d e r e d e o e l

p u t i n 2 - 3 C a l

i b i n e i z o l a t d e t e a c a p e r i v a s c u l a r a s i d e e l e m e n t e l e

i n v e c i n a t e , s e s e c t i o n e a z a t r a n s v e r s a l c u s c a l p e l u l s a u i s e f a c e o b u t o n i e r à

I n s e n s l o n g i t u d i n a l c u f o a r t e o e l e c u r b . I n t i m p u l d e s c o p e r i r i i s a u a s e c -

t i u n i i ( d e s c h i d e r i i ) v a s u l u i , e s t e b i n e s ä o b s e r v a m c a s a n u f i e , r a c i i n t F u n

c a z , p e n s a t ( m a i a l e s c u p e n s e h e m o s t a t i c e ) , c a c i i n a c e s t c a z i n t i m a

s e s d r o b e s t e

j a n d v o m i n c e r c a s à i n t r o d u c e m c a n u l a , a o e a s t a o v a

i m p i n g e i n a i n t e , o v a s t r a n g e g h e m s i v a c o n s t i t u i u n o b s t a c o l s e r i o s

( d o p ) , c a r e n e v a o b l i g a s á f a c e m o n o u a c l e s c o p e r i r e m a i j o s .

P o z i t i a p i e s e i t r e b u e a s t f e l o r i e n t a t a c a s i r i n g a , c a n d s e v a i n t r o d u c e

c a n u l a , s à p o a t a f i a s e z a t a i n p r e l u n g i r e a a x u l u i v a s u l u i . P e p i e s a d e

i n j e c t a t n u e s t e v o i e s à e x i s t e n i c i u n f e l d e g r e u t a t e , d e a s e m e n i p i e s a

n u t r e b u e s à f i e s t r a n s a i n r a m u r i l e v r e u n u i i n s t r u m e n t ( m e n g h i n a , e t c . ) .

P e s u b v a s u l d e i n j e c t a t s e t r e c e , c u a j u t o r u l u n u i a c D e s c a m p s u n

f i r d e m a t a s e s a u s f o a r a . C u f o a r f e o e l e s e c t i o n a m f i r u l l a c u r b u r a l u i ,

a s t f e l v o m o b t i n e d o u à f i r e .

C u u n f i r s e l e a g a v a s u l p e c a n u l a . A l

d o i l e a f i x v a s e r v i l a l e g a r e a v a s u l u i i n a p o i a c a n u l e i , i n c a z u l c a n d l a

i n j e c t i e , m a s a s e i n t o a r c e p r i n t r ' u . n d r u m c o l a t e r a l ( a n a s t o m o z ä . )

i c u r g e

p e l a n g ä

I n j e c t i a

p r o p r i u

z i s ä .

P r e p a r a t i v e l e o d a t à t e r m i n a t e , s e

f a c e

i n j e c t i a p r o p r i u z i s a . I n m a j o r i t a t e a c a z u r i l o r s i r i n g a T e i c h m a n n ( t u a t a r a

d e m a s e s a u i n j e c t i i s p e d a l e ) d a r e z u l t a t e l e c e l e m a i s a t i s f ä l c a t o a r e . l a t a

m o d u l c u m s e p r o o e d e a z a : S e d e s f a c e c a p a c u l a n t e r i o r , s e t r a g e i n a p o i

p i s t o n u l ( i n v a r t i n d t u l p i n a d e l a d r e a p t a s p r e s t a n g a ) p a n a l a l i m i t ä

s e f i x e a z a c o r p u l s i r i n g i i v e r t i c a l i n t r ' u n s t a t i v c u c a p a c u l s c o s i n s u s . M a s a

d e i n j e c t a t ( d i s o l v a t a p a n a l a c o n s i s t e n t a d o r i t a c a c e a m a i g r o a s a

t o t u l d e p i n d e d e c a l i b r u l t r u n c h i u l u i p r i n c i p a l

c e l m a i g r o s ) , s e p u n e

I n s i r i n g a , t u r n a n d u - o d i r e c t d i n m o j a r ; d a r p e n t r u c à i n a o e e a s i r e g i u n e

a v e m v a s e d e d i f e r i t e c a l i b r e ( t e r i t o r i i ) ; a r t r e b u i s à i n j e c t I m p e r a n d

m a s e d e d i f e r i t e

c o n s i s t e n t e ,

c e e a c e a r f i e n o r m d e g r e u

i a t u n c i

s t r a t i f i c a m i n s i r i n g a p l a n u r i d e c o n s i s t e n t ä d i f e r i t a ( i n p a r t e a p o s t e r i o a r l

a s i r i n g i i s t r a t u i i d e m a s a m a i g r o a s a

i a p o i d i n c e i n c e m a ' i s u b t i r e ) .

P e n t r u a o e a s t a , s o l u t i e i d e c o n s i s t e n t a g r o a s à r a m a s à i n m o j a r I i a d a u g ä m

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3 3 I

o n o u a c a n t i t a t e d e s o l v a n t ( s u l f u r d , e t e r s a u b e n z i n a )

i t u r n a i r n i n s i r i n g a

u n n o u s t r a t ( m a i s u b t i r e ) , a d a u g d m i a r o c a n t i t a t e d e s o l v a n t m a s e i d i n

m o j a r , a m e s t e c a m d i n n o u c u p i s t i l u l

i t u r n a m u n a l t s t r a t ( m a i s u b t i r e )

I n s i r i n g a

i a s a m a i d e p a r t e p a n a a j u n g e m l a u l t i m a p a t u r a , c e a m a i

d e s u s s i c e a m a i s u b t i r e , c a r e v a i n j e c t a p r e c a p i l a r e l e s a u ( l a m a s e l e

f o a r t e f i n e ) c h i a r c a p i l a r e l e . L a f i e c a r e s t r a t s e v a c a u t a s a s e p u n a

c a n t i t a t e a n e c e s a r a ( n i d m a i m u l t , n i c i m a i y u t i n ) u m p l e r i : i v a s e l o r d e

c a l i b r u r e s p e c t i v d i n t e r i t o r i u l d a t , f a p t c a r e r a m a n e l a s i m p l a a p r e c i e r e

a o p e r a t o r u l u i

i c a r e p o a t e f i d e t e r m i n a t n u m a l d e e x p e r i e n t a l u i .

A m v a z u t c á s o l u t i a s e t o a r n a p e r a n d ( d e j o s i n s u s ) i n s i r i n g a , d u p a

f i e c a r e s t r a t s e b a t e s i r i n g a d e m a s a , s a u m a i b i n e , p e n t r u a n u o d e s f a c e

m e r e u d i n s t a t i v ) s e l o v e s t e r i t m i c c u u n l e m n ( c a s a n u s e s t r i c e ) ; a s t f e l

b u l e l e d e a e r i n t r o d u s e ° d a t a . ' c a m a s a s e t i d i e á m a i r e p e d e l a s u p r a f a t a

s i p l e s n e s c . D a c a a r f i i n j e c t a t e , b u l e l e d e a e r p o t j u c a r o l u l d e

e m b o l i , o p r i n d m a s a s ä i n a i n t e z e i n t r ' u n t e r i t o r i u s a u i n c e l m a i b u n c a z

n e d a u i n t r e r u p e r i i n i n j e c t i e . S i r i n g a u m p l u t a i b u l e l e d e a e r s c o a s e ,

s e a d a p t e a z a c a p a c u l a n t e r i o r ( c u d i s p o z i t i v a l l u i d e b a i o n e t a ) .

I n t i m p u l c e u r m e a z a , p r e z e n t a u n u i a j u t o r e s t e a b s o l u t n e c e s a r a .

A c u m s i r i n g a f i x a t ä , p e s u p o r t , e s t e i n c a r c a t a ; s e a l e g e c a n u l a a d e c v a t a

c a l i b r u l u i v a s u l u i d e i n j e c t a t

i s e a d a p t e a z a l a o r i f i c i u l c a p a c u l u i a n t e r i o r

( e v e n t u a l s e p u n e s i o p i e s a i n t e r m e d i a r á c u s a u f a r a r o b i n e t d u p a n e c e s i -

t a t e .

S e i n v a r t e t u l p i n a p i s t o n u l u i d e l a s t a ' n g a s p r e d r e a p t a , p e n t r u c a

m a s a s a i n a i n t e z e i S a l i m p i n g a a e r u l a f a r a , p A n a c e s o i u t i a a p a r e l a

o r i f i c i u l c a n u l e i .

S e s l a b e s c t o a t e i n c h e i e t u r i l e s t a t i v - u l u i , a s t f e l i n c a t

s i r i n g a s a s e p o a t a m i c a i n t o a t e d i r e c t i i l e ;

s e p l a s e a z a a x u l l u n g a l

s i r i n g i i i n d i r e c t i a a x u l u i v a s u l u i ; s e i n t r o d u c e c a n u l a i n v a s p e o d i s t a n t a

d e 2 m m p a n a l a 2 c m ( d u p a m a r i m e a v a s u l u i ) , i n d i r e c t i a i n c a r e

d o r i m s a f a c e m i n j e c t i a . C u f i r u l t r a s d i n v r e m e p e s u b v a s f a c a n d

o l e g a t u r a i n f o r m ä i d e f r a u s i a n u m e : l a n i v e l u l v a s u l u i , p e c a n u l a s e

,

f a c , e u n n o d s i m p l u ( o s i n g u r d d a t a ) d e s t u l d e s t r a n s d a r t o t u s i f ä r a a

t a j a p e r e t e l e v a s c u l a r ; a p o i c e l e d o u a c a p e t e a l e f i r u l u i , t r a s e c a u n

f r a u , f a c u n a l d o i l e a n o d ( t o t s i m p l u ) l a o d i s t a n t a p o t r i v i t ä ( d e l u n g i m e a

c a n u l e i ) i n f o r m a u n u i l a t , p e c a r e I l i n t i n d e m p a n a l a b a z a c a n u l u i

a c i f a o e m u n a l t r e i l e a n o d s t r a n s ( i n f o r m a d e f u n d a , v e z i f i g . 3 1 ) .

A c e s t m o d d e a l e g a , p r e z i n t a a v a n t a j u l c á e s t e u s o r d e d e s f a c u t

a p o i i n c a z u l c á l e g a t u r a v a s u l u i p e c a n u l a n ' a r f i d e s t u l d e s t r a n s a

( p r i m u l n o d ) , p r i n i n s a s i p r e s i u n e a m a s e i , s e o b t i n e o t r a c t i u n e a v a s u l u i

p e s i r i n g a , c a r e a r e d r e p t r e z u l t a t s t r a n g e r e a s u f i c i e n t a a n o d u l u i p r i m

p e n t r u a o p r i c u r g e r e a a f a r d a m a s e i i n j e c t a t e , f a r d ' a l e z a v a s u l .

A d e v a r a t a i n j e c t i e i n o e p e a c u m . I n v a r t i m d e l a s t a n g a s p r e d r e a p t a

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3 3 2

p r i n m i s c ä r i d e r o t a t i u n e b a g h e t a t u l p i n e i p i s t o n u l u i , c a r e , d a t o r i t ä

s u r u b u l u i d i n c a p a c u l p o s t e r i o r , f a c e c a p i s t o n u l s ä i n a i n t e z e i m p i n g á n d

s o l u t i a s t r a t i f i c a t ä a m a s e i d i n i n t e r i o r u l s i r i n g i i p r i n c a n u l ä i n v a s . M i s -

d r i l e t r e b u e s c s ä f i e d t s e p o a t e d , e u n i f o r m e s i f ä r ä s f o r t ä r i p r e a

m a r i . L a i n c e p u t o p e r a t i u n e a m e r g e u s o r , d a r p e m ä s u r á c e s e u m p l u

v a s e l e , i n t á m p i n ä m o r e z i s t e n t ä d i n c e i n c e m a i m a r e . D e d t e o r i

i n v a r t i m m â n e r u l p i s t o n u l u i , c o n t r o l ä m c u d e g e t e l e m â n i i s t â n g i v a s u l

d e s c o p e r i t i n p a r t e

i s i m t i m c u m a r t e r a s e u m p l e s i d e v i n e d u r à . A c e a s t ä

F i g . 3 1

D i s p o z i t i a f i r u l u i i n l e g k u r a v a s u l u i p e c a n u l d .

d u r i t a t e s c a d e d a d " n u m a i i n v â r t i m p e n t r u c a s ä c r e a s e d i a r p r i n o

n o u ä i n v â r t i r e . R e p e t ä m s u b c o n t r o l u l d e g e t e l o r a c e a s t ä o p e r a t i c p i n ä

c a n d d u r i t a t e a n u m a i s c a d e ( p r e s i u n e a i n i n t e r i o r u l v a s u l u i s e m e n t i n e ) ,

a t u n c i l a i n v a r t i r e , i n t á m p i n ä m o r e z i s t e n t ä a s a d e m a r e i n c â t t r e b u e

s á f a c e m o s f o r t a r e n e o b i s n u i t á p e n t r u a m a i i n v â r t i . A c i e s t e p u n c t u l

d e l i c a t a l i n j e c t i z i , c ä c i d e a c e a s t a v a d e p i n d e i n b u n á p a r t e r e u s i t a e i .

O i n v â r t i t u r ä i n p l u s s i v a s e l e m i d ( p r e c a p i l a r e ) v o r p l e s n i , m a s a t r e c a n d

i n t e s u t u r i l e i n c o n j u d t o a r e , i a r o i n v â x t i t u r à i n m i n u s s i v a s e l e n u s e

v o r u m p l e c o m p l e t . D a c à m a s a e s t e p r e a s u b t i r e ( l i c h i d ä ) , s u b o p r e -

s i u n e p r e a m a r e , v a p u t e a t r e c e p r i n c a p i l a r e i n v i n e , a c A r o r r a m i f i c a t i e

a b u n d e n t i

i n e r e g u l a t ä n e v a p u t e a i n c u r c a l a d i s e c t i a p i e s e i . I n a o e s t

t i m p , p e n t r u a u s u r a p ä t r u n d e r e a s o l u t l e i i n e x t r e m i t ä t i s e p o a t e f a o e

u n u s o r m a s a j a l r e g i u n i i r e s p e c t i v e .

C o n t r o l u l c u p u l p a d e g e t u l u i e s t e d e o m a r e i m p o r t a n t ä

i t r e b u e

f ä c u t s i d e i n c e p ä t o r . U n a l t s e m n d e l u a t i n c o n s i d e r a r e e s t e u r t n ä t o r u l :

c â n d v a s u l e s t e d e s t i n s ( p l i n ) a p a r p e s u p r a f a t a l u i e x t e r i o a r á p i c ä t u r i

d e s u l f u r i d e c a r b o n , c a r e a u t r a v e r E - t p e r e t e l e v a s c u l a r d i n c a u z a

p r e s i u n i i . I n a c e s t c a z i n v â r t i r e a s e o p r e s t e . O r i e n t s ' a r i n s i s t a a s u p r a

a c e s t u i p u n c t n u s e p o a t e p r e c i z a ; s e p o n t e s p u n e d o a r a t á . t c á m o m e n t u l

o p r i r i i i e s t e g r e u d e p r i n s , e l t r e b u e s i m t i t

i i n s u s i t p r i n t e u n e x e r d i t i u

1 u n

i a t e n t .

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I J 1

D u p a t e r m i n a r e , s e p o a t e i n c h i d e r o b i n e t u l ( d a c a a f o s t p u s ) ,

s e

d e s f a c e n o d u l d e p e c a n u l a , s e t r a g e c a n u l a u § o r a f a r ä d i n

v a s , f i r u l

r a m â n â n d p e n t r u a l e g a v a s u l . E s t e b i n e a n u s e s c o a t e s i r i n g a i m e d i a t ,

c i a s e l a s a p a n a a I - a z i ( 1 2 - 2 4 o r e )

i c h i a r l a i n t e r v a l e l u n g i a s e

c o n t r o l a p r e s i u n e a s i a s e m a i i n v á r t i c â t e o t u r a , p e n t r u c a m a s a d i n

v a s e l e m a r i s a " f i e s u f i c i e n t a p e n t r u a u m p l e c o m p l e t v a s u l r e s p e c t i v ,

m a i a l e s d a c a s o l u t i a u l t i m a a f o s t p r e a s u l n i r e ( p o s t i n j e c t i e ) .

I n c a z u l c â n d a v e m d e i n j e c t a t u n c a d a v r u i n t r e g , n a t u r a l i n j e c t i a s e

f a c e d i n t r ' u n v a s m a r e ( a o r t a ) , c u t o a t e c a . s i r i n g a T e i c h m a n n a r e m o d e l e

d e c a p a c i t a t i d i f e r i t e ( s o , t o o , 2 5 0 , 5 0 0 c m c , e t c . ) , t o t u s i c a n t i t a t e a d e

m a s a n u v a f i s u f i c i e n t a d i n t r ' o s i n g u r a s i r i n g a s i a t u n c i s e v a s c h i m b a

s i r i n g a g o l i t a . I n a c e s t c a z d i l u t i i l e d i f e r i t e d e m a s a v o r f i S n j e c t a t e

s e p a r a t , n u s t r a t i f i c a t e i n a c e e a s i s i r i n g a .

I n j e c t i i l e d u b l e ( a r t e r e s i v i n e ) , d a c a s e f a c i n a c e l a s i t i m p , s e f a c

c u d o u a s i r i n g i .

P r e p a r a t u l a s t f e l i n j e c t a t s e l a s a u n a p a n g l a d o u a z i l e p e n t r u c a

m a s a d i n v a s e s ä , s e i n t a r e a s c a p r i n d i f u z a r e a i e v a p o r a r e a d i s o l v a n t u l u i ,

a p o i s e l u c r e a z a : d i s e c t i e , c l a r i f i c a r e , s e c t i u n e ; a v â n d i r i s a n e v o i e , d a c I

n u a f o s t p r e a l a b i l f i x a t d e

d

c o n s e r v a r e a t e n t a .

P r o c e d e u l i n j e c t i l l o r c u m a s e c e s e s o l i d i f i c %

c o r o z i u n e . P r i n c i p i u l

p r o c e d e u l u i d e i n j e c t i e c u m a s e c a r e s e s o l i d i f i c a ( c e l o i d i n ä , c e l u l o i d ,

m e t a l e , e t c . ) c o n s t a i n e x e c u t a n e a u n u i m u l a j a l c a v i t a t i l o r n a t u r a l e

( v a s e , c o n d u c t e ,

c a v i t a t i p r o p r i u z i s e ) , p r i n d i s t r u g e r e a e l e m e n t e l o r

a n a t o m i c e i n c o n j u r ä t o a r e . A c e a s t a d i s t r u g e r e s e p o a t e f a c e p r i n : c o r o -

z i u n e c u a c i z i s a u c u b a z e ,

i p r i n m a o e r a t i e , d u p a m a s a c a t e s ' a i n j e c t a t .

I n t r u c a t c e l m a i d e s u t i l i z a t e s t e c e l u l o i d u l , v o m i n s i s t a i n s p e c i a l

a s u p r a : i n j e c t i i l o r c u c e l u l o i d u r m a t e d e c o r o z i u n e , a C a r o r a v a n t a j i i

s u n t u r m a t o a r e l e :

I n j e c t i i l e C u c e l u l o i d i n s i s t e m u l v a s c u l a r n e d a p o s i b i l i t a t e a d e a

a v e a ( i n s p a t i u ) m u l a j u l p a n a l a c e l e m a i m i c i r a m u r i .

F o l o a s e l e i n j e c t i e i s u n t m a r i t e p r i n a d a u g a r e a c o r o z i u n i i

i a s t f e l

c e l e m a i b u c e p r e p a r a t e p e n t r u d e m o n s t r a t i i s u n t c e l e o b t i n u t e p r i n

a c e s t p r o c e d e u .

C o n e x á n d i n j e c t i a c u m a c e r a t i e , p u t e m o b t i n e p r e p a r a t e f o a r t e

d e m o n s t r a t i v e p e n t r u r a p o r t u r i l e d i n t r e c a s e

i v a s e .

I n j e c t i i l e c u c e l u l o i d p o t s e r v i l a c e r c e t a r e a a m ä n u n t i t a a v a s e l o r ,

a c o n d u c t e l o r e x c r e t o a r e g l a n d u l a r e , a v a s e l o r m i c i ( g l o m e r u l i

r e n a l i ,

v e z i f i g . z 5 6 . V . I I ) s a i a n a s t o m o z e l o r a r t e r i o - v â n o a s e .

F i i n d u n p r o c e d e u c e n e c e s i t a m a t e r i a l m a i r e d u s , d a p i e s e d u r a b i l e

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1 1 4

s i ° e r e o t e h n i c a m a i s i m p i a d e a l t e p r o c e d e e s i m i l a r e ( c e a r a ) , i m p o r -

t a n t a s a e s t e i n d i s c u t a b i l a .

M a t e r i a l . C a m a t e r i a l d e b a z a s e u t i l i z e a z a c e l u l o i d u l . C e l u l o i d u l d i n

c o m e r t c o n s t ä d i n p l a c i d e 2 - 3 m m g r o s i m e , c u a s p e c t c o r n o s , t r a n s -

l u c i d , g a l b e n s i e l a s t i c .

C e l u l o i d u l a f o s t d e s c o p e r i t d e f r a t i i H i a t i n

A m e r i c a d e N o r d s i c o n s t a d i n t r ' u n a m e s t e c d e c e l u l o z a s i c a m f o r . E s t e

s o l u b i l i n a c e t o n ä i s i e t e r a c e t i c ( C 1 1 - 1 6 0 2 ) . P r i n e v a p o r a r e l e n t a s a u

z a r e a s o l v a n t u l u i ,

c e l u l o i d u l t r e c e i n s t a r e s o l i d a , r e d u c a n d u - s i i n s a

a p r e c i a b i l v o l u m u l . A c e s t f a p t , i m p r e u n a c u f r i a b i l i t a t e a s u n t n e a j u n s u r i l e

p e c a r e l e p r e z i n t a s u b s t a n t e l e p r o p u s e p e n t r u i n j e c t i i a n a t o m i c e s i d a c a

s ' a p u t u t r e m e d i a i n p a r t e c o n t r a c t i b i l i t a t e a , f r i a b i l i t a t e a i n s a a c r e s c u t .

A s t f e l s ' a i n c e r c a t a d a u g a r e a d e k a o l i n ( H o c h s t e t t e r ) , p e n t r u a s c u r t a

d u r a t a p o s t i n j e c t i e i ( d u r a t a d e l a i n j e c t i e p a n a l a s o l i d i f i c a r e ) .

D i n a c e s t m o t i v d o m e n i u l i d e a l a l a p l i c a r i i p r o c e d e u l u i d e i n j e c t i e

c u c e l u l o i d e r e s t r a n s m a i m u l t l a i n j e c t i a v a s e l o r m i c i .

D r e p t c o l o r a n t i p e n t r u m a s e l e d e s t i n a t e i n j e c t i i l o r u r m a t e d e c o r o z i u n e

s e i n t r e b u i n t e a z a s u b s t a n t e l e a c i d o - r e z i s t e n t e ; a s t f e l p e n t r u r o § u : c i n a b r u ,

p e n t r u a l b : Z i n k w e i s s ( D e c k w e i s s ) s a u a l b d e p l u m b ( B l e i w e i s s ) p u l v e r i -

z a t , p e n t r u a l b a s t r u : a l b a s t r u d e B e r l i n , p e n t r u v e r d e : v e r d e s m a r a g d ,

p e n t r u g a l b e n : g a l b e n d e c r o m , e t c .

C a s o l v a n t , s e i n t r e b u i n t e a z a a c e t o n a ; s o l i d i f i c a r e a m a s e i d e c e l u l o i d

b a z a n d u - s e p e d i f u z i b i l i t a t e a s o l v a n t u l u i i n p r i m u l r a n d s i p e e v a p o r a r e

i n a l d o i l e a r a n d . E t e r u l a c e t i c e s t e i n d i c a t n u m a i i n i m p r e j u r a r i s p e c i a l e .

I n c e e a c e p r i v e s t e o e l e l a l t e m a s e : c e l o i d i n a s e d i s o l v a i n a m e s t e c u l

e t e r - a l c o o l a a , i a r m e t a l u l ( W o o d ) s i m a s a R y r t l s e i n j e c t e a z a l a c a l d .

I n s t r u m e n t a r u l e s t e c e l o b i s n u i t ( v e z i p a g . 3 2 1 ) l a i n j e c t i i i n g e n e r a l .

S i r i n g a T e i c h m a n n e s t e c e a u t i l i z a t a i n I n s t i t u t u l d e a n a t o m i c ( C l u j ) ,

I n l i p s a s i r i n g l i . S c h m e i d e l ( U n i v e r s a l s p r i t z e ) , c a r e e s t e i d e a l a p e n t r u

i n j e c t i l l e c u c e l u l o i d .

I n c o n v e n i e n t u l s i r i n g i i T e i c h m a n n c o n s t a n d i n f a p t u l c a t o t t i m p u l

c a t d u r e a z a p o s t i n j e c t i a ( p a n a l a

s o l i d i f i c a r e a m a s e i ) t r e b u e s u p r a -

v e g h i a t ä , i n d e a p r o a p e ; i a r p e n t r u m e n t i n e r e a c o n s t a n t a s i c o n t i n u a a

p r e s i u n i i , t r e b u e o p r a c t i c a d e s t u l d e i n d e l u n g a t a ; i n c a z c o n t r a r e x p u n a n d

l a o b t i n e r e a u n u i p r e p a r a t c u v a s e c o l a b a t e s a u m a s e d e c e l u l o i d p a t r u n s e

I n t e s u t u r i i n u r m a p l e s n i r i i v a s e l o r .

D e b u . n f o l o s p o a t e f i s i d i s p o z i t i v u l l u i W i r t i n g e r , l a c a r e p r e s i u n e a

e d a t a d e a p a u n u i r o b i n e t o b i s n u i t , s u b c o n t r o l u l u n u i m a n o m e t r u .

T e h n i c a i n j e c l i e i

a ) p r e p a r a r e a p i e s e i . T e h n i c a i n j e c t i e l e s t e d e l i c a t a ,

e a n e c e s i t a m e t i c u l o z i t a t e § i

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1 1 3

M a i i n t á i p r e p a r á m p i e s a d e i n j e c t a t . E a t r e b u e s g f i e

p e c á t p o s i b i l

m a i p r o a s p ä t ä ( n e f i x a t à ) ; t o t u s i s e p o t i n j e c t a b i n e s i p i e s e l u a t e d e l a

c a d a v r e m a i v e c h i ( a t e v a z i l e ) , c a r e p r e z i n t ä a v a n t a j u l C a ' s â n g e l e , i n

u r m a f e n o m e n u l u i d e p u t r e f a c t i e , i n c e p e s ä s e l i c h e f a c 6 ; d a r s l ä b i r e a

r e z i s t e n t e i V e s u t u r i l o r e x p u n e l a p l e s n i r e a v a s e l o r .

P e n t r u i n j e c t i l i e d u b l e ( a r t e r e - v i n e ) c a i p e n t r u i n j e c t i i l e f i n e ( c a p i l a r e -

g l o m e r u l i , e t c . ) e s t e n e c e s a r à o s p ä l a r e c a a p à s a u c u s e r f i z i o l o g i c . N a -

t u r a l s p ä l a r e a e s t e m u l t m a i u s o a r à p e a n i m a l u l v i u . P e . n t r u a n u r e p e t a ,

c e t i t o r u l s e v a r e i n t o a r c e l a p a g . 3 3 3 .

D u p ä c e a m s p ä l a t p i e s a , d e s c o p e r i m v a s u 1 s a u I l d i s e c ä ' m p e c á t i v a

c e n t i m e t r i d u l a l o c u l , d e

s e c t i n n e a l l u i

i c ä u t ä ' m c a n u l a d e c a l i b r u

a d e c v a t . I n c a z u l c á n d a v e m d e i n j e c t a t a r b o r e l e b r o n c h i c s a u l a k e

e l e m e n t e l a c a r e p r e z e n t a a e r u l u i i n c a n u a n u d ä u n e a z g ' i n j e c t i e i ,

d e p e a c u m c a n u l a i n l u m e n u l r e s p e c t i v . D a c A i n s ä s e i n j e c t e a z A v a s e ,

l a i n j e c t i a c ä r o r a t r e b u e s á n e f e r i m d e p r e z e n t a a e r u l u i , c a n u l a s e v a

a d a p t a s i r i n g i i t r i a l . , s e v a s c o a t e a e r u l ( v e z i m a i j o s ) .

I n a r n a n d o u l

c a z u r i l e l a m o m e n t u 1 o p o r t u n s e v a f i x a c a n u l a c u u n f i r , c a r e v a f i

t r e c u t p e s u b v a s s i i n o d a t , d u p g c u r n a m v ä z u t l a i n j e c t i i l e c u m a s e

T e i c h r n a n n ( v e z i p a g . 3 2 8 s i 3 3 0 ) .

P r e p a r a r e a m a s e i .

P i e s a o d a t ä p r e g ä t i t ä , s e t r e c e l a p r e p a r a r e a m a s e i .

C e / u l o i d u l t r e b u e s ä f i e d i s o l v a t d i n a i n t e i p ä s t r a t i n v a s e d e s t i c a b i n e

i n c h i s e , p e n t r u a - 1 f e r i d e e v a p o r a r e a a c e t o n e i . M a s a d e i n j e c t a t s e

p r e p a r ä d i n a c e a s t á s o l u t i e - m a t n ä d e c o n s i s t e n t a m i e r e i d e s t u p .

T i m p u l d e d i s o l v a r e a l c e l u l o i d u l u i d e p i n d e d e m ä r i m e a b u c d t i l o r d e

c e l u l o i d p u s e i n a c e t o n ä ; d a c á t a b l a d e c e l u l o i d e s t e n u m a i s p a r a i n

b u c ä t i , d i s o l v a r e a s e f a c e i n 2 3

z i l e , d a c A i n g t a b l a e s t e a i a a i n

b u c ä t i m i c i s a u m a i b i n e e s t e r a s ä c u r ä z ä t o a r e a i n a s i i s u b t i r i d i s o l v a r e a

s e f a c e f o a r t e r e p e d e ( u n a p á ' n à l a d o u l o r e ) . I n o n c e c a z c á n d s e i n c e p e

p r e g A t i r e a m a s e i p e n t r u i n j e c t i e , s o l u t i a d e c e l u l o i d t r e b u e s à

a i b ä

c o n s i s t e n t a m i e r e i d e a l b i n e .

C a n t i t a t e a d e m a s ä d e i n t r e b u i n t a t d e p i n d e d e m ä r i m e a p i e s e i s i d e

c a l i b r u 1 v a s e l o r . P e n t r u c a v a s e l e d e a o e l a s i c a l i b r u ( d i n p i e s a d e i n j e c t a t )

s ä " f i e i n j e c t a t e c u o m a s á l a f e l d e f l u i d ä ' , a r t r e b u i s ä . i n j e c a m 2 - 3 m a s e

d e c o n s i s t e n t e t r e p t a t c r e s c á n d e .

V a s e l e m a r i t r e b u e s c i n j e c t a t e c a o m a s a f o a r t e g r o a s ä , c e l e m i j l o c i i

C u O m a s á c a m i e r e a , i a r c e l e m i d c u o m a s ä m a i s u b t i r e . P e n t r u a n u

s e c o m p l i c a t e h n i c a , s e a s e a z ä i n s i r i n g 6 , m a s a i n s t r a t e d e f l u i d i t a t e

d i f e r i t ä , ' M o e / 3 5 n d c u c e l m a i g r o s l a f u n d , a d i a a c e l a c a r e v a f i i n j e c t a t

m a i l a u r m ä i n v a s e l e d e c a l i b r u l c e l m a i m a r e .

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3 3 6

O p r o b l e m a d i f i c i l ä , . c a s i l a i n j e c t i a C u m a s ä T e i c h m a n n , s i c a r e

n e c e s i t a o l u n g a e x p e r i e n t a , c o n s t i t u e f a p t u l c à i n f i e c a r e s t r a t i f i c a r e a

m a s e i t r e b u e s à c u n o a s t e m a p r o x i m a t i v c a p a c i t a t e a s i s t e m u l u i d e i n j e c t a t

r e s p e c t i v , p e n t r u a s u r v e n i c a z u l c a m a s a p r e a f l u i d a s á r a m a n a i n v a s e

d e c a l i b r u m a i m a r e , c e c a c e a r a d u c e i n c o n v e n i e n t u l o p r e a l u n a d u r a t a i

a i n j e c t i e i , m a s a s o l i d i f i c a n d u - s e c u a t a t m a i i n c e t c u a l e s t e m a i f l u i d ä .

P e n t r u c o l o r a r e a m a s e i d e i n j e c t a t , c o l o r a n t u l s e p r e g ä t e s t e i n t a i s e p a r a t

a n u m e : s f a r a m â n d u - 1 i n t e o c a p s u l a

i a d a u g a n d u - i a c e t o n a , i n t i m p

c e c u u n p i s t i l s e f r e a c a b i n e p á n a c e s u s p e n s i a v a f i c a t m a i o m o g e n a

s i n u v a p r e z e n t a b u l g a r i .

S u s p e n s i a d e c o l o r a n t s e d e c a n t e a z a u s o r ,

p e n t r u c a e v e n t u a l e l e i m p u r i t a t i s à r a m ' a n a l a f u n d , s i a p o i s e a d a u g a

t r e p t a t l a m a s a d e c e l u l o i d , a m e s t e c a n d t o t t i m p u l . E d e r e m a r c a t c a

a c e a s t a a m e s t e c a r e , a c o l o r a n t u l u i i n o e l u l o i d , t r e b u e s a f i e f ä c u t a f o a r t e

b i n e s i i m e d i a t i n a i n t e a i n j e c t i e i .

P e n t r u a n u p r e j u d i c i a r e z i s t e n t e i c e l u l o i d u l u i , S t o r c h a p r o p u s s a n u

s e a d a u g e d e i c e c o l o r a n t c e l u l o i d u l u i , i a r p r e p a r a t u l s a f i e o o l o r a t

( s u p e r f i c i a l ) d u p ä c o m p l e t a p r e p a r a r e .

M a s a g r o a s ä a s t f e l p r e p a r a t a n u s e t o a r n a d e o d a t ä i n s i r i n g a , c i s e

c a u t a s a s e s c o a t a b u l e l e d e a e r d i n e a . P e n t r u a c e a s t a s e p r o c e d e a z à i n

f e l u l u r m a t o r : a ) I n c a i n m o j a r , i n v a r t i m i n l o c i n c e t p i s t i l u l d e m a i

m u l t e o r i t i n â n d u - 1 v e r t i c a l . B u l e l e d e a e r i e s l a s u p r a f a t a

i p l e s n e s c ;

u n a l t p r o o e d e u d e a e l i m i n a b u l e l e d e a e r d i n m a s a s e p o a t e

a p l i c a c h i a r i n m o m e n t u l t u r n a r i i m a s e i i n s i r i n g a ; s e t o a r n a m a s a d e l a

o i n a l t i m e d e s t u l d e m a r e , t i n â n d s e a m a c a f i r u 1 d e m a s a c u r g a n d a

f i e u n i f o r m s i s u b t i r e . I n a o e s t e i m p r e j u r ä z i b u l e l e d e a e r p l e s n e s c ;

i n s f a r s i t u n a l t r e i l e a p r o o e d e u s e a p l i c a c â n d m a s a a f o s t t u r n a t ä

I n s i r i n g a . C u u n o b i e c t d e l e m n s e l o v e s t e r i t m i c f i e i n t u l p i n a s u p o r t u l u i ,

f i e c h i a r i n c o r p u l s i r i n g i i , d u p a c e p e s t e m a s a d e c e l u l o i d d i n s i r i n g a i

a m a d ä u g a t u n s u b t i r e s t r a t m m ) d e a c e t o n a . i i n a c e s t c a z b u l e l e

d e a e r i e s l a s u p r a f a t a

i p l e s n e s c .

I n t o a t e c a z u r i l e e s t e b i n e s a t u r n a m a t ä . ' t p e s t e m a s a d i n m o j a r , e a t

s i i n s i r i n g a i n a i n t e d e a p u n e m a s a , u n s t r a t s u b t i r e d e a c e t o n a , c a r e

I n m o j a r i m p i e d e c á f o r m a r e a b u l e l o r d e a e r , i a r i n s i r i n g a a c c e l e r e a z a

p l e s n i r e a b u l e l o r i e s i t e l a s u p r a f a t a .

M a s a g r o a s a f i i n d g a t a , b u l e l e d e a e r s o o a s e s i s i r i n g a , c u p i s t o n u l

r e t r a s c o m p l e t , c u c a p a o u l a n t e r i o r d e s f a c u t , f i x a t a v e r t i c a l i n t r g u n s t a t i v ,

t u r n a m m a s a i n s i r i n g a i n m o d u l d e s c r i s m a i s u s , i n c a n t i t a t e a p e c a r e

o c r e d e m n e c e s a r l p e n t r u i n j e c t i a i p o s t i n j e c t i a v a s e l o r m a r i . C â n d s e

i n j e c t e a z a t e r i t o r i i m a r i , p o a t e s a f i e n e o e s a r a s e u m p l e a ( s c h i m b a )

s i r i n g a , l u c r u c e s e v a a v e a i n v e d e r e .

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3 3 7

M a s a c a r e a r ä m a s i n m o j a r s e s u b t i a z ä c u a c e t o n ä , f ä c á n d u - o m a i

f l u i d ä s i o t u r n ä m C u a c e l e a s i p r e c a u t i u n i i n s i r i n g ä d e a s u p r a c e l e i g r o a s e .

D a r p e m ä s u r à c e d i l u A m ( s u b t i e m ) m a s a , e s t e n e c e s a r s à a d d u g ä m

c â t e p u t i n c o l o r a n t i n p l u s , c k ' d a l t f e l r a m i f i c a t i i l e m i c i a l e p r e p a r a t u l u i

a r p u t e a s à r ä m â n ä m a i s l a b c o l o r a t e , c e e a c e a r s t r i c a e s t e t i c i i p i e s e i .

T o t u s i t r e b u e a v u t i n v e d e . r e c à o c a n t i t a t e p r e a m a r e d e c o l o r a n t , n u

e s t e b u n ä , d i n c a u z à e a m a s a p i e r d e d i n r e z i s t e n t à

i s e p o a t e i n t a m p l a

c a p r e p a r a t u l s ä s e s f a r m e i n a c i d .

A p o i f a c e m o m a s à s i m a i s u b t i r e

i o t u r n ä m d e a s u p r a , i a r i n c a z u l

a n d v o i m c a i n j e c t i a s ä m e a r g ä f i n d e t o t , a d l u g l m o c a n t i t a t e d e

e t e r a c e t i c l a u l t i m a m a s ä . ( c e a m a i d i l u a t ä )

i u m p l e m a s t f e l s i r i n g a .

S c o a t e m a p o i b u l e l e d e a e r u l t i m a d a t ä

i a d a p t ä m c a p a c u l a n t e r i o r .

N u u i t ä m e l i n t o t a c e s t t i m p s i r i n g a s t ä v e r t i c a l f i x a t ä p e u n s t a t i v .

D e m u l t e o r i , c a n d d o r i m c a s à s e i n j e c t e z e r a m i f i c a t i i l e c e l e m a i

f i n e ( c h i a r c a p i l a r e l e ) a l e p r e p a r a t u l u i , e s t e i n d i c a t c a i n a i n t e d e a f a c e

i n j e c t i a c u c e l u l o i d , s ä s e i n j e c t e z e i n p i e s ä . ( p r i n c a n u l a a d a p t a t à s a u

p r i n v a s u l d e s c o p e r i t ) , c u a j u t o r u l u n e i s i r i n g i o b i s n u i t e ( r e c o r d ) o c a n t i -

t a t e d e e t e r a c e t i c .

I n j e c t i a a c e a s t a s e v a f a c e i n c e t

i s u n t s u f i c i e n t i

c a t i v a c e n t i m e t r i c u b i d e e t e r . a c e t i c . P e n t r u a i n t e l e g e m e c a n i s m u l

a c e s t o r f a p t e , t r e b u e s ' ä a m i n t i m c ä c e l u l o i d a l e s t e s o l u b i l t r i e t e r a c e t i c

s i i n a c e t o n à . " p u r à . A c e t o n a e s t e m i s c i b i l ä c u a p a i i m e d i a t c e a m e s t e c u l

a p ä - a c e t o n à s e p r o d u c e ( c h i a r i n p i e s ä i n t i m p u l i n j e c t i e i ) ,

o e l u l o i d u l

d i s o l v a t s e i n t ä r e s t e ( p r e c i p i t a ) d i n s o l u t i a d e a c e t o n ä ; a s t f e l c 1 i n t i m p u l

i n j e c t i e i a p a d i n v a s e s e v a a m e s t e c a c u a c e t o n a d i n m a s à s i v a p r e c i p i t a

c e l u l o i d u l , p r o d u c á n d o o p r i r e a i n j e c t i e i i n v a s e l e m a i m a r i . E t e r u l

a c e t i c i n s ä n u e s t e m i S c i b i l c u a p a s i d e a c e e a a n d d o r i m a i n j e c t a

v a s e m i c i , i n j e c t ä . m p r e l i m i n a r e t e r a c e t i c , c a r e v a g o n i a p a d i n v a s e , v a

d i s o l v a o p a r t e d i n c e l u l o i d , c a r e n u s e v a p r e c i p i t a s i v a p e r m i t e

i n j e c t i e i s à m e a r g l m u l t m a i d e p a r t e .

I n f e c t i a p r o p r i , u

z i s ä .

D u p ä ' c e t o a t e p r e l i m i n a r e l e i n j e c t i e i s u n t

s a r s i t e , s i u n c o n t r o l g e n e r a l a s u p r a i n s t r u m e n t e l o r

i t e h n i c e i u r m a t e '

s ' a f ä c u t , s e t r e c e l a i n j e c t i a p r o p r i u z i s ä . P e n t r u a c e a s t a , d e u n d e p á n l

a c u r n s i r i n g a a s t a t f i x a t ä p e s t a t i v l v e r t i c a l d u p l c e a m a d a p t a t c a p a c u l

a n t e r i o r a l s i r i n g i i ( d i n s p r e c a n u l d ) l a s i r i n g ä . ( i m p r e u n ä c u c a n u l a i n

1 I n g e n e r a l s t a t i v e l e p o t f i d e d o u a s i s t e m e : s t a t i v e c u a r t i c u l a t i a c u b i l e , $ i s t a -

t i v e o b i $ n u i t e . U l t i m e l e s u n t a c e l e a p e c a r e l e u t i l i z a r n i n I n s t i t u t u l d e a n a t o m i e d i n

C l u j . U n a s t f e l d e s t a t i v s e c o m p u n e d i n t r ' u n p i e d e s t a l g r e u p r e v a z u t c u o t u l p i n r t

v e r t i c a l a , f i x a t a e x c e n t r i c , p e n t r u a d a u n e c h i l i b r u m a i s t a b i l .

P e t u l p i n a s e p o a t e

f i x a p r i n t r ' o

a r t i c u l a t i e c u s u r u b , l a u n u n g h i u d e 9 0 0 o a l t d r a m u r a ,

p e c a r e l a

r a n d u l e i s e p o a t e a r t i c u l a o a l t a p i e s a , t o t l a 9 0 0 , c a r e a r e l a c a p d t u l l i b e r u n d i s -

p o z i t i v d e p r i n s s i r i n g a . T o a t e a r t i c u l a t i i l e s e p o t f i x a p r i n s u r u b u r i .

V . P a p i l i a n : M a m m a l p r a c t i c d e d i s e c t i e . 2 2

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3 3 8

c a v i l i n j e c t i e i d e v a s e )

i 1 - a m s t r â n s b i n e , s c o a t e m a e r u l d i n s i r i n g á

s a u

i d i n c a n u l a c u c a t e v a i n v a r t i t u r i d e m â n e r . L a ' r g i r n a c u m t o a t e

i n c h e i e t u r i l e s t a t i v u l u i p e n t r u a p u t e a d a s i r i n g i i i n a l t i m e a

i o b l i c i t a t e a

n e o e s a r a a d a p t á r i i c a n u l e i l a v a s , c a c i i n p r i n c i p i u S i r i n g a t r e b u e s à s t e a

I n t i m p u l i n j e c t i e i p e r f e c t i n p r e l u n g i r e a v a s u l u i d e i n j e c t a t .

I n a o e s t t i m p a v e m a b s o l u t ä n e v o i e d e u n a j u t o r . U n i d d i n d o i ( o p e r a t o r

s a u a j u t o r ) s c o b o a r a s a u r i d i c a s i r i n g a l a n i v e l u l p i e s e i

i o p o t r i v e s t e

i n p r e l u n g i r e a v a s u l u i ; s e i n t r o d u c e c a n u l a i n v a s s a u s e a d a p t e a z á r e p e d e

c a n u l a l a s i r i n g ä . , c a n d c a n u l a a f o s t l e g a t ä , a n t i c i p a t i n p i e s a ( i n j e c t i e

d e a r b o r e b r o n c h i c , e t c . ) .

S e f i x e a z a a p o i b i n e t o a t e i n c h e i e t u r i / e s t a t i -

v u l u i s i s e t r e c e l a i n j e c t i a p r o p r i u z i s a .

P r i m e l e i n v a r t i t u r i a l e t u l p i n e i p i s t o n u l u i ( s u r u b u l u i ) s e f a c r e p e d e

p e n t r u c a p r e s i u n e a d i n v a s e s a c r e a s c a b r u s c i s a a t i n g a i n a l t i m e a

m a x i m a p e c a r e o p o t s u p o r t a p e r e t i i v a s c u l a r i ( d a r n u m a i m a r e c a c i

p l e s n e s c ) . P r e s i u n e a a o e a s t a b r u s c a s i m a r e e s t e n e c e s a r a p e n t r u c a

m a s a s ä , i n a i n t e z e c a t s e p o a t e n i a i d e p a r t e i n v a s e l e c e l e m a i f i n e .

A c e s t t i m p p r e z i n t ä o i m p o r t a n t a c a p i t a l d i n t e h n i c a i n j e c t i e i ; e s t e n e v o i e

p e d e o p a r t e d e o p r e s i u n e m a r e . , i a r p e ( 1 ) . a l t a p a r t e s u n t e m p u i i n

f a t a p e r i c o l u l u i d e p l e s n i r e a v a s e l o r

i d e c i d e c o m p r o m i t e r e a i n j e c -

t i e i ,

i n u m a i o e x p e r i e n t à i n d e l u n g a t a r e z o l v ä . p r o b l e m a .

D u p a " c e a m r e u s i t s à f a c e m m a s a s a i n a i n t e z e p a n a i n v a s e l e d e .

c a l i b r u d o r i t ,

t r e b u e s a m e n t i n e m o p r e s i u n e m a i m o d e r a t a , p e n t r u

a c e a s t a f a o e m c a t e v a i n v a r t i t u r i m a i i n c e t e i m a i r a r e , e o n t r o l a n d c u

p u l p a d e g , e t e l o r m â n i i s t â n g i v a s u l .

G r a f i c a , c a r e a r r e p r c z e n t a p r e s i u n e a d e l a i n o e p u t u l i p á n a l a s f a r s i t u l

i n j e c t i e i , e s t e d a t à d e o l i n i e a s c e n d e n t a , l a i n c e p u t p a n a l a u n

m a x i m u m , d e u n d e d e s c i n d e b r u s c p a n ä . l a 1 / 3 d i n i n a l t i m e . U r m e a z a

a p o i p o s t i n j e c t i a r e p r e z e n t a t a p r i n t r ' o p r e s i u n e c o n s t a n t a

d e c i o l i n i e

o r i z o n t a l a

i o s c a d e r e a p o i l a z e r o , c a n d m a s a s ' a i n t ä r i t c o r r , p l e t .

P o s t i n j e c t i a , a d i c a i n t r o d u c e r e a i n v a s e l e m a r i a u l e i c a n t i t a t i d e m a s a ,

c a r e s a c o m p l e t e z e s p a t i u l l a s a t l i b e r p r i n s c a d e r e a v o l u m u l u i m a s e i

d a t o r i t a s o l i d i f i c a r i i , e s t e f o a r t e i m p o r t a n t a l a a c e s t g e n d e i n j e c t i i , c a c i

a l t f e l v a s e l e m a r i a p a r c o l a b a t e i n e e s t e t i c e . P e n t r u a c e s t m o t i v s i r i n g a

u n i v e r s a l a ( U n i v e r s a l s p r i t z e - S c h m e i d e l ) s a u d i s p o z i t i v u l W i r t i n g e r s u n t

m a i b u n e d e c a t s i r i n g a T e i c h m a n n .

I n t e h n i c a n o a s t r a

i n l i p s a s i r i n g i i u n i v e r s a l e , t r e b u e s ä , m e n t i n e m

P r e s i u n e a c o n s t a n t a i n v a r t i n d t u l p i n a d i n c a n d i n d u d , d a r s a n u i n t r e c e m

p r e s i u n e a s u p o r t a t 6 d e v a s ( c o n t r o l c u p u l p a d e g e t e l o r ) . I n v a r t i m d i n

c e i n c e m a i r a r ( l a i n t e r v a l e d i n c e i n c e m a i m a r l . )

i n e o p r i r n c a n d l a

p a l p a r e a v a s u l u i s i m t i m c o n s i s t e n t a m a s e i d e t o t t a r e s i a n d l a t n v a r t i r e a

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S 3 9

t u l p i n e i m a s a n u m a i i n a i n t e a z ä . D u r a t a p o s t i n j e c t i e i v a r i a z 6 d u p ä

c a l i b r u l v a s u l u i d e i n j e c t a t , i n o n c e c a z e s t e d e s t u l d e l u n g ä . ( m i n i m u m

1 2 o r e ) , c e e a c e f a c e s ä f i e i n c o m o d ' l .

D u p à c e n e - a m c o n v i n s e l m a s a d i n i n t e r i o r u l p i e s e i s ' a i n t ä r i t , d e s f a

o e m s i r i n g a a s t f e l : t r a g e m d e f i r s i d e s l e g g m n o d u l , c a t r e l e a g ä v a s u l

d e c a n u l à ; i n d e p ä r t I m s i r i n g a s i o d e s f a c e m i n z e d i a t p e n t r u a n u s e i n t ä r i

m a s a i n e a . N u e s t e p e r m i s a s e n e g l i j a a c e s t l u c r u , i n a i n t e d e a p r i v i

p i e s a , i n a i n t e d e a l ä s a s i r i n g a d i n m a n ä t r e b u e d e s f l c u t à i n p ä r t i l e e i

c o m p o n e n t e i t e a r s ä s a u d a t ä a j u t o r u l u i s ' o s t e a r g ä . C a n u l a s e p u n e

i n t r ' u n v a s c u a c e t o n ä i n c a r e e s t e b i n e s ä s e p ä s t r e z e c a n u l e l e d e l u c r u

c u r e n t .

I n j e c t i a p r o p r i u z i s ä f i i n d t e r m i n a t l , u r m e a z l

c o r o z i u n e a .

C o r o z i u n e a

s e p o a t e f a c e c u a c i z i s a u c u h i d r a t i , d u p l m a s a i n t r e b u i n -

t a t ' l p e n t r u i n j e c t i e : c e l u l o i d , c e l o i d i n ä s a u m e t a l e . A c i z i i i n t r e b u i n t a f i

s u n t : a c i d u l c l o r h i d r i c , a c i d u l a z o t i z ,

s u l f u r i z , u l t i . n i d o i a v a n d

i n c o n v e n i e n t u l c a d e c o l o r e a z ä . p i e . s e l e . B a z e l e u t i l i z a t e s u n t : h i d r a t u l d e

p o t a s i u

i h i d r a t u l d e s o d i u .

P i e s a ,

p r e g ä t i t à p e n t r u c o r o z i u n e ,

s e

c u r ä t ä i n t a i d e r e s t u r i l e d e

o e l u l o i d c e a r p u t e a e x i s t a p e s u p r a f a t a e i , s e s p a l ä c u a p à r e c e , a n i m a l e l e

i n t r e g i ( p i e s e l e c u p i e l e ) s u n t j u p u i t e i a s t f e l s e i n t r o d u c e i n a c i d . G e l m a i

c u r e n t u t i l i z a t e s t e a c i d u l c l o r h i d r i c f u m a n s ( c r u d u m ) .

L u c r u l p r i n c i p a l , p e c a r e t r e b u e s ä - 1 a v e m i n v e d e r e i n t i m p u l c o r o -

z i u n i i e s t e u r m ä t o r u l : c o n c e n t r a t i a a c i d u l u i c l o r h i d r i c t r e b u e s à c r e a s c à

s i n u s ä d e s c r e a s c A . I n p r i n c i p i u t o t d e a u n a s e p l e a e l " d u l a a c i d d i l u a t

( i : 3 ) c u a p ä , c a a p o i , i n c a z d e c o r o d a r e i n s u f i c i e n t ä s à s e a d a u g e a c i d .

S e m e r g e d e c i s p r e o c o n o e n t r a t i e m a i m a r e o a c i d u l u i ( p a n ä l a 6 : 1 )

n i c i o d a t ä i n v e r s , c à c i a l t f e l n u s e v a p u t e a d u c e c o r o z i u n e a l a b u n s f a r s i t ,

i n t n i c a t t e s u t u r i l e s e f i x e a z à . S u n t c a z u r i a n d c o r o z i u n e a t r e b u e f ä c u t ä

I n a c i d n e d i l u a t

f l e a *

S u b a c t i u n e a a d d u l u i , p ä r t i l e m o i s e d e s a g r e g 6 , o a s e l e s e d e c a l c i f i c a

a o e s t e r e s t u r i p l u s f r a g m e n t e d e p i d e , p ä r u l ,

s e d e p u n l a f u n d u l

v a s u l u i , l u a n d a s p e c t u l u n u i n o r o i u , c e c a c e n e o b l i g à s à s c h i m b ä m a c i d u l

c h i a r d e d o u ä - t r e i o r i i n t i m p u l u n e i c o r o z i u n i .

P e n t r u a e v i t a r u p e r e a r a m u r i l o r f i n e , S t o r c h s u s p e n d d p r e p a r a t u l i n

a c i d a z o t i c .

I n p r i v i n t a d u r a t e i , p r e p a r a t e l e m i c i p u s e i n a c i d c l o r h i d r i c n e d i l u a t

( H y r t l ) s e c o r o d e a z ä i n 2 - 3 z i l e , c e e a c e r e z i s t l ' m a i m u l t l a a c t i u n e a

a c i d u l u i e s ' _ e p i e l e a ; p r e p a r a b e l e m a r i s i c a r e c o n t i n c a s e , c e r u n t i m p m a i

i n d e l u n g a t .

2 2

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1 4 6

U n p r o c e d e u c e v a m a i d e o s e b i t s e i n t r e b u i n t v a z a l a c o r o z i u n e a a n i -

m a l e l o r C u s I n g e r e c e ( a m f i b i i , r e p t i l e ) , c a r e i n a i n t e d e a f i c o r o d a t e s e

m a c e r e a z a p e j u m a t a t e l a 3 5 - 3 8 0 , a l t f e l c o r o z i u n e a m e r g e f o a r t e i n o e t

r i s c a s à n u p o a t a f i c o m p l e t a t a , d i n c a u z a t e s u t u l u i e l a s t i c a l a c e s t o r

a n i m a l e c a r e e s t e a c i d o - r e z i s t e n t .

C o r o z i u n e a , i n o n c e c o n d i t i i s a u o o n c e n t r a t i i , s e v a f a c e i n v a s e m a r i

d e s t i c l a , c a r e t r e b u e s c s à . " f i e a t á t i n l u n g i m e c á s t

i i n g r o s i m e m a i m a r i

d e c k p i e s a d e c o r o d a t . O r g a n u l , ( ) d a t a i n t r o d u s i n b o r c a n i a c o p e r i t c u

a c i d d i l u a t s a u c o n c e n t r a t , e s t e i n c h i s c u u n c a p a c d e s t i c a , p e c a t p o s i b i l

e r m e t i c , p e n t r u c a f u m u l i v a p o r i i e m a n a t i d e a c i d s à n u s e r a s p á n d e a s c a

i n a t m o s f e r a i n c o n j u r a t o a r e , i r i f á n d c a i l e r e s p i r a t o r i i i p r o d u c á n d : t u s e ,

m a n c á r i m i , u s t u r i m i i s t r a n u t . E s t e b i n e s ä n u s e t i n ä v a s u l i n t r ' u n s p a t i u

i n c h i s ( l a b o r a t o r ) , c i a f a r a c a c i , C u t o a t e p r e c a u t i u n i l e , v a p o r i i d e a c i d

i e s

i c u t i m p u l v a a t a c a p a r t i l e m e t a l i c e a l e o b i e c t e l o r d i n c a m e r a .

O r g a n u l s a u p i e s a t r e b u e l d s a t a i n a c i d n u m a i t i m p u l s t r i c t n e o e s a r

p e n t r u c a s a s e f a c ä " c o r o z i u n e a . L a s a r e a u n t i m p m a i i n d e l u n g a t i n a c i d ,

f a c e c a p i e s a s á s e d e c o l o r e z e s u b a c t i u n e a l u i .

D a c a t o t u s i d u p a s p a l a r e a u r a m a s p a r t i d e p a r e n c h i m n e d e t a s a t e ,

s e p o a t e i n c e r c a r i d i c a r e a l o r c u o p e n s a f i n a , s a u m a i b i n e s e p u n e i n

a p a c a l d ä i n t r e g u l p r e p a r a t s i s e l a s ä , u n t i m p p á n a c e p a r t i l e r a m a s e

s e d e t a s e a z a s i n g u r e ( c A t e v a z i l e ) . D a c a n i c i i n a c e s t m o d n u s ' a a j u n s

l a u n r e z u l t a t t o t a l , s e i n c e a r c a o d i g e r a r e a , r e s t u r i l o r c u p e p s i n a .

P e n t r u p r e p a r a t e l e i n j e c t a t e c u c e l o i d i n a s e c o r o d e a z a i n a c e l a s i m o d ;

c o n s e r v a r e a l o r i n s a s e f a c e i n : g l y c e r i n a - f o r m a l i n ä i o n i o ( P e r n k o p f ) .

S p a l a r e a . U n p r e p a r a t p u s i n a c i d t r e b u e s t e o b s e r v a t z i l n i c . L a i n -

o e p u t p i e s a p l u t e s t e i n a c i d , a p o i c o b o a r ä s p r e f u n d , p e m a s u r a c e c o r o -

z i u n e a i n a i n t e a z a , p e n t r u c a a t u n c i c á n d e s t e g a t a ( s a u a p r o a p e g a t a )

s a s e d e p u n a l a f u n d u l v a s u l u i . I n o n c e c a z i n a c e s t m o m e n t t r e b u e s t e

c o n t r o l a t . C a s 5 . - 1 p u t e m c o n t r o l a , n u s c o a t e m p i e s a d i n v a s , c i e x t r a g e m

o c a n t i t a t e d e a c i d ( c u o p i p e t ä . ) p á n a c á n d p a r t e a s u p e r i o a r a a p r e p a r a -

t u l u i r a m â n e l i b e r à

i a d c o n t r o l a r n d a c à c o r o z i u n e a e s t e e f e c t u a t ä p r i n

s p a l a r e c u u n f i r d e a p l s a u c a u t a n d a d e t a s a u s o r p a r e n c h i m u l i n e g r i t

( l a o r g a n e l e m a r i p a r e n c h i m a t o a s e e s t e s u f i c i e n t u n f a i s t i r n p d e 1 - 6

z i l e . p e n t r u c o r o z i u n e a t o t a l a ) .

D a c a c o r o z i u n e a e s t e t e r m i n a t a , s e i n l o c u e s t e r e s t u l a d d u l u i c u a p a .

S e c u r a t a p r e p a r a t u l m a i d e p a r t e c u a j u t o r u l u n u i c u r e n t d e a p a , p r o d u s

f i e d e o p i p e t a c u o p a r a d e c a u c i u c , f i e d e u n t u b d e c a u c i u c a d a p t a t

u n u i r o b i n e t , i n o n c e c a z f o r t a d e p r e s i u n e t r e b u e s t e b i n e d o z a t a p e n t r u

a n u r a p e p a r t e a f i n a a p r e p a r a t u l u i . I n s f á r s i t p r e p a r a t u l s e a r a z I

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3 4 1

a p a . c u r a t ä p e n t r u m a i m u l t e o r e , e v e n t u a l t r i t e ° s o l u t i e f o a r t e s l a b a

a l c a l i n a .

R e p u n e r e a o r g a n u l u i , h i c k ' i n c o m p l e t c o r o d a t , i n a c i d o o n c e n t r a t d u p a

s p ä l a r e n u e s t e d e r e c o m a n d a t .

P r e p a r a t u l c o m p l e t d e t a s a t s e u s u c ä p e o s u g a t i v a i a p o i s e m o n t e a z a

s i s e l a c u e s t e c u u l e i u d e i n i n g r o s a t .

P r e p a r a t e l e d e c o l o r a t e s e r e c o l o r e a z a p r i n a o o p e r i r e a s u p e r f i c i a l a ( p e n -

s u l a r e ) c u u r m a t e a r e a f o r m u l a ( p e n t r u c e l u l o i d ) : s e d i s o l v a i n u l e i u d e

i n a t n e s t e c a t c u c l o r o f o r m u n a d i n s u b s t a n t e l e u r m a t o a r e ( d u p ä c o l o a r e a

d o r i t ä ) : s u d a n r o t , s u d a n b l a u , s u d a n o r a n g e , s u d a n g e l b , s u d a n v i o l e t , i a r

s o l u t i a s e s u b t i a z a c u b e n z o l .

P e n t r u p i e s e l e i n j e c t a t e c u m a s e r a s i n o a s e H y r t l d à u r m a t o a r e a f o r -

m u l a : u n a p a r t e t e r e b e n t i n a , t r e i p ä r t i e t e r s u l f u r i c , i n c a z u l d u d a u l u a t

o c o l e a r e o e n u s i e .

C o r o z i y n e a p e o r g a n e . F i e c a r e o r g a n a r e o t e h n i c a s p e c i a l a i n c e c a c e

p r i v e s t e p r e p a r a r e a v a s e l o r s a l e p e n t r u i n j e c t i u n e a p r o p r i u z i s ä

i p e n t r u

c o r o z i u n e a s a . I n t r u c â t d e s c r i p t i a d e t a l i a t a a a c e s t o r t e h n i c i e s t e m u l t

p i - e a i n t i n s a , d a r i n a c e l a s i t i m p u s o r d e i m a g i n a t c á n d s e c u n o s c d a t e l e

g e n e r a l e , v o m n e t a n u m a i

p r o c e s u l c o r o z i u n i i e s t e i n f u n c t i e d e n a t u r a

o r g a n u l u i s i d e c o n c e n t r a t i a a c i d u l u i . H y r t l a o b s e r v a t c à i n a c i d c o n -

o e n t r a t s e c o r o d e a z a o n c e o r g a n , i n s a u n e l e m a i r a p i d a l t e l e m a i i n c e t i ,

d a r r a p i d i t a t e a a l t e r e a z a d e m u l t e o r i p r e p a r a t u l

i p e n t r u a c e a s t a a

p r o p u s d i l u a r e a a c i d u l u i .

O r g a n e l e c e s e c o r o d e a z a m a i g r e u s u n t : f i c a t u l

i p l a c e n t a s i d e a c e e a

a c e s t e a v o r f i c o r o d a t e i n a c i d n e d i l u a t . C â t e v a c i f r e n e v o r e d i f i c a a s u p r a

d u r a t e i : f i c a t u l s e c o r o d e a z a i n a c i d c o n c e n t r a t i n 8 - 1 0 z i l e ; u t e r u l

i n a c i d c o n o e n t r a t i n 3 - 4 z i l e , i a r i n a c i d d i l u a t I 0 I 4 z i l e . L a f i c a t , d a c a

s e t r e c e p e s t e t i m p u l p r o p i o e s p à l à n i i , p a r e n c h i m u l d e v i n e d i n n o u t a r e

s i s e l i p e s t e d e c e l u l o i d a s a d e t a r e i n c â t n u m a i p o a t e f i d e s p r i n s ( s p a l a t ) .

C o r o z i u n e a s e f a c e c u b a z e c â n d i n j e c t i a s ' a f ä c u t c u m e t a l . E a s e f a c e

I n v a s e d e s t i c l a

s o l u t i e t o % d e h i d r a t d e p o t a s i u , i n c a l z i t a l a s o ° .

P i e s e l e i n j e c t a t e c u m e t a l s e p r e p a r ä p r i n m a c e r a t i e l a c a l d ; i a r c e l e

o s o a s e ( l a b i r i n t ) s e e l i b e r e a z a s p ä r g á n d u - s e o s u l .

O p r e p a r a t i e d e c o r o z i u n e , a s u p r a c ä r e i a n u p u t e m t r e c e c u t a c e r e a ,

e s t e i n j e c t i a l a b i r i n t u l u i o s o s a l u r e c h i i i n t e r n e . T e h n i c a , p u s ä l a p u n c t

d e H y r t l , u t i l i z e a z a m a s a r a s i n o a s a a l u i . U m p l e r e a l a b i r i n t u l u i s e f a c e

c u ' u n t u b d e s t i c l a , ( p i p e t a ) , a r m a t l a c a p a t u l d i s t a l c u o p i e s a d e a r g i n t .

A r g i n t u l f i i n d m o a l e , s e p o a t e m o d e l a d u p a f o r m a f e r e s t r e i o v a l e s a u

r o t - u n c l e .

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3 4 2

P e n t r u i n j e c t i e s e a s p i r a ( c u g u r a ) m a s k ' . I n t u b u l d e s t i c l l

í s e s u f l l

i n l a b i r i n t p r i n f e r e a s t r a o v a l ä . , l a c a r e s ' a 1 d a p t a t t u b u l d e a r g i n t . S e

r e p e t à d e m a i m u l t e o r i a c e a s t I m a n o p e r ä

a s p i r a n d

i s u f l a n d d i n

n o u

p a s t a c e a e r u l a f o 3 t i n l o c u i t C u m a s k ' , c a r e i e s e p r i n c o n d u e t u 1

a u d i t i v i n t e r n .

L a b i r i n t u l t r e b u e i n s a p r e g a t i t d i n a i n t e , c à c i a e r u l t r e b u e s a f i e c o m p l e t

i n l o c u i t c u m a s a , i n c a z o o n t r a r p r e p a r a t u l n e f i i n d c o m p l e t . D i n m e l c

a e r u l i e s e p r i n c a n a l e l e c o l u m e l e i ; d i n c a n a l e l e s e m i c i r c u l a r e n u p o a t e i e s i

c ä c i m a s a p a t r u n d e p r i n a m b e l e e x t r e m i t ä . t i d e o d a t a ( d i n v e s t i b u l )

a t u n c i H y r t l s f a t u e s t e s ä s e d e t e r m i n e p e s t a n c a l o c u l c u r b u r i i c a n a l e l o r ,

s l s e p i l e a s c a o s u l p a n a a p a r e o p a t ä c e n u s i e

s e m n c a l a m a o s o a s a e s t e

f o a r t e s u b t i r e

i s ä , s e L o a ' c a u n a c , u n m i c o r i f i c i u i n a c e s t l o c , p e

u n d e v a i e s i a e r u l i n t i m p u l u m p l e r i i . D e n o t a t , e a , i n a i n t e d e i n j e c t i e t ,

s t a n c a a f o s t b i n e i n c a l z i t ä . D u p ä i n j e c t i e , s e p u n e i n t r e a g a p i e s ä . ' i n a p a

r e c e p e n t r u c a m a s a s ä . s e i n t a r e a s c ä . .

C o r o z i u n e a s e f a c e i n a c i d c l o r h i d r i c f u m a n s 5 p ä r t i s i u n a p a r t e

a p a . A d a u s u l z i l n i c d e a c i d l a s t a n c i l e t a r i ( d e a n i m a t e ) , p e n t r u a g r a b i

o o r o z i u n e a , e s t e n e c e s a r .

P e n t r u p i e s e l e i n j e c t a t e c u o e l u l o i d , l a c a r e s e d o r e s t e a s e p a s t r a

o a s e l e i n v e d e r e a s t u d i u l u i r a p o r t u r i l o r , d a r s i c a p i e s e d e m u z e u ,

c o r o z i u n e a ' c u a c i d a r a v e a c a e f e c t d i s t r u g e r e a o a s e l o r , d e a c e e a a o e s t e

p i e s e n u v o r f i c o r o d a t e , c i m a c e r a t e . M a o e r a t i a u t i l i z a t à v a f i o e a l a

P e c e . P r e p a r a r e a v a f i t e r m i n a t l p r i n d i s e c t i e .

D u p a m a c e r a t i e , p r e p a r a t u l v a f i s p ä l a t c u a p a d i s t i l a t a i n t a i c a l d á

a p o i r e c e s i i n u r m a c l ä t i t c a o s o l u t i e , r e c e s l a b ä . ( o p a r t e a c i d s i 8 p a r t i

a p ä . ) d e a c i d c l o r h i d r i c , c a s a s e i n d e p ä . r t e z e d e p o z i t e l e d e c a r b o n a t i

( s a p u n d e c a l c i u ) d e p u s e i n t i m p u l m a o e r a t i e i .

U r m e a z a c u r a t i r e a p e r f e c t a a o a s e l o r

i a l b i r e a l o r , p e . m t r u c a d u p a

m o n t a r e a p a r t i l o r s c h e l e t i c e ( l e g a t e p r i n t r ' u n m i j l o c o a r e c a r e

a r t i -

c u l a t i e c u s a r m a s a u c l e i u ) s a s e l a c u i a s c a p r e p a r a t u l .

I N J E C T I A V A S E L O R L I M F A T I C E

I n j e c t a r e a v a s e l o r l i m f a t i c e e s t e o b p e r a t i u n e p e a t a t d e d i f i c i l a p e

a t d e s a t i s f I c a t o a r e c a n d a j u n g i l a r e z u l t a t e c o m p l e t e . M a n d r i a m u l t o r

a n a t o m i s t i o e l e b r i a f o s t p i e s e l e , c a v a s e l i m f a t i o e i n j e c t a t e , e x p u s e i n

m a r i l e m u z e e a n a t o m i c e d i n a p u s .

U n l u c r u t r e b u e a v u t i n v e d e r e e a e s t e a p r o a p e . i m p o s i b i l c a c i n e v a

8 1 i n j e c t e z e v a s e l i m f a t i o e f a r a o p r e a l a b i l I e x p e r i e n t a .

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3 4 3

A s t ä l z i I n c a ' s e m a i g ä s e s c o r g a n e

i r e g i u n i a l e a r o r v a s e l i m f a t i o e

s u n t f i e d i f e r i t i n t e r p r e t a t e , f i e c h i a r n e c u n o s c u t e .

I n j e c t i a v a s e l o r l i m f a t i c e p r e t i n d e o s e r i e d e p r e g A t i r i s i o e x e c u t a r e

a t e n t ' ä , c e t r e b u e s c c o n s t i i n c i o s p a r c u r s e .

I n a i n t e d e t o a t e e s t e a l e g e r e a n z a t e r i a l u l u i d e i n j e c t a t . R e z u l t a t e l e c e l e

m a i b u n e l e d a u i n j e . c t i i l e f l c u t e p e p i e s e l e p r o a s p e t e ( i n p r i m e l e 2 4 o r e

d e l a m o a r t e ) . P e r n k o p f a r a t ä a : m a i b i n e c o r e s p u n d a c e s t u i s c o p p i e s e l e

o e d e m a t i a t e . S e p o a t e c a p i e s e l e d e i n j e c t a t O . s e

i n à u n a n u m i t t i m p

I n a p á s a u s ä . l i s e p r o d u a u n e d e m a r t i f i c i a l p r i n i n j e c t a r e a v a s e l o r

s a n g v i n e c u a p ä . S a p p e y p e n t r u r e t e a u a s u b p a p i l a r g a l e g . e u n i n d i v i d

t a n à r s i s l a b , m o r t p e c a t p o s i b i l d e o b o a r á c r o n i a . I n j e c t e a z I i n t a i

a r t e r e l e c u a c i d a r s e n i o s . S e z o n u l p o t r i v i t l i c o n s i d e r - 1 v a r a ,

a . c i

p u t r e -

f a c t i a s e p r o d u c e r e p e d e

i p o a t e f i u t i l i z a t à p e n t r u s t u d i u l r e t e l e l o r ,

d a r e s t e f o a r t e d e f a v o r a b i l l p e n t r u i n j e c t i a t r u n c h i u r i l o r . I n j e c t i a o f a c e

a t u n c i a n d s e d e s f a c e e p i d e r m a m â n i l o r s i a p i c i o a r e l o r , p r i n i n t e p a r e a

c u v a r f u l u n u i t u b d e i n j e c t i e i n d i v e r s e p u n c t e i n p l a n t ä s a u i n p a l m ä

r e t e a u a s u b p a p i l a a s e i n j e c t e a z A r e p e d e .

M a s e l e d e i n j e c t a l v a r i a z à . P e r n k o p f r e c o m a n d O a s e i n j e c t a v a s e l e r n i c i

C u m a s e u l e i o a s e e t e r i c e , i a r c e l e m a r i c u m e r c u r s a u m a s a T e i c h m a n n

C u z i n k w e i s s , d a r e s t e s t i u t c à S a p p e y a i n j e c t a t r e t e l e l e s u b p a p i l a r e

c u m e r c u r .

B a u m d ä u r m ä t o a r e a f o r m u l à : 5 g r c i n a b r u , i 5 p i c I t u r i u l e i u d e i n

f i e r t s e a m e s t e c á b i n e i n t r ' u n m o j a r , s e a d a u g l 3 g r u l e i u d e t e r e b e n ,

t i n ä s i 5 g r c l o r o f o r m ; t o t u l s e f i l t r e a z à s i s e p á s t r e a z I b i n e i n c h i s p a n ä

I n m o m e n t u l u t i l i z à r i i . A c e a s t ä m a s ä a r a v e a a v a n t a j u l d e a s e s o l i d i f i c a

s i o a c c e l e r a r e a s o l i d i f i z ä r i l a o b t i n u t - o G e r o t a , p u n a n d p i e s a i n j e c t a t ä

i n a l c o o l c o n c . s a u f o r m a l i n ä 1 0 0 / 0 .

I n r e z u m a t c l o u d m a s e s ' a u i m p u s i n i n j e c t a r e a v a s e l o r l i m f a t i o e :

a ) m e r c u r u l , s i b ) m a s a l u i G e r o t a .

M e r c u r u l s e p r o c u r ä d i n c o m e r . F i i n d d e . s t u l d e s c u m p , s e r e c o -

m a n d à s t r a n g e r e a r ä m ä s i t e l o r ( s u b f o r t n I d e m i d g l o b u l e t e ) c u a j u t o r u l

u n e i p i p e t e i p á s t r a r e a t r i t e ° p u n g ä d e p i d e ;

M a s a G e r o t a ( B a r t e l s ) s e o b t i n e i n f e l u l u r m ä t o r : s e s d r o b e s t e

t i r n p d e 5 m i n u t e z g r a l b a s t r u d e P r u s i a ( p r o c u r a t d i n c o m e r t i n t u b u r i

v o p s e a d e u l e i u ) s a u a l b a s t r u . d e l 3 e r l i n i n t e u n m o j a r d e p o r t e l a n C u

3 g r u l e i u d e t e r e b e n t i n à p u r , s e a d a u g à i s g r e t e r s u l f u r i c s i s e f i l t r e a z à

p r i n t e o p i e l e d e a p r i o a r a c u r a t á , i m b i b a t á " i n u l e i u d e t e r e b e n t i n g . S e

p r e p a r ä , i n m o m e n t u l i n t r e b u i n f ä r i i . A t e n t i u n e S à n u s e l u c r e z e i n a p r o

p i e r e a v r e u n e i f l ä c O r i , f i i n d f o a r t e p e r i c u l o s ( i n f l a m a b i l ) .

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3 4 4

i n s f r u m e n t a r u l .

P e n t r u a e x e c u t a i n j e c t i a , i n a f a r a d e i n s t r u m e n t e l e o b i s -

n u i t e n e o e s a r e o r i c a ' r e i i n j e c t i i ( p e n s e , a o e , p e n s e h e m o s t a t i c e , . . . f o a r f e c i ,

s f o a r a , e t c . ) m a i a v e m n e v o i e f i e d e :

A p a r a t u l g e n i r i g a t o r ( m o d i f i c a t d e S a p p e y ) , c a r e i n j e c t e a z a d a t o r i t ä

p r e s i u n i i c o l o a n e i d e m e r e u r . A o e s t a p a r a t e s t e c o m p u s d i n t r ' u n t u b

r e z e r v o r ( s a c r a - l u n g d e 1 . 2 0 m ) , o p a r t e i n t e r m e d i a r á d e g u t n a s i o

p i e s a c u r o b i n e t l a c a r e s e a d a p t e a z a o c a n u l á d e s t i c l á c u e x t r e m i t a t e a

c a p i l a r a . D e s u b t i i m e a a o e s t e i e x t r e m i t a t i c a

i d e p a t r u n d e r e a p r e a

a d a n c a i n t l e s u t u r i d e p i n d e s o a r t a i n j e c t i e i , p u t a n d u - s e i n j e c t a

i c a p i -

l a r e l e v a n o a s e .

M a n i p u l a r e a a p a r a t u l u i s e f a c e , d u p á d e s c r i p t i a i n s a s i a l u i S a p p e y ,

I n f e l u l u r m a t o r : p r e p a r a t i v e l e t e r m i n a t e , o p e r a t o r u l p r i n d e r o b i n e t u l

c u m a m a d r e a p t a ' a s e z a n d p o l i c e l e p e l a t u r a l u i s t a n g a

i m e d i u l p e o e a

d r e a p t a , i n d e x u l s t a p e m a n e r u l , c a r e d e s c h i d e r o b i n e t u l . C e l e l a l t e d o u à

d e g e t e ( i n e l a r u l

i d e g e t u l m i c ) v o r s p r i j i n i m a n a p e p i e s a . M a n a s t a n g a

f i x e a z a l o c u l p u n c t i e i . V a r f u l c a n u l e i d e s t i c l à e s t e i n d r e p t a t s p r e l o c u l

p u n c t i e i c a t m a i p a r a l e l p o s i b i l c u s u . p r a f a t a . S e i n t e a p a a s t f e l , a j u n g á n d

i n s t r a t u l e e l m a i s u p e r f i c i a l a l d e r m u l u i . D a e l v a r f u l n u a a j u n s i n

l o c u l b u n m e r c u r u l v a i e s i a f a r a p e l a n g a c a n u l a .

S e d e s c h i d e r o b i n e t u l c u i n d e x u l m a n i i d r e p t e

i c l a c k ' o p e r a t i u n e a a

f o s t b i n e e x e c u t a t a , s e v e d e m e r c u r u l f u g i n d i n t o a t e s e n s u r i l e

i a c c o -

p e r i n d d e r m u l e n o r e t e a a r g i n t a t a . S e m e n t i n e c a n u l a I n c a t / 2 I m i n u t

s i s e s c o a t e , c a c i a l t f e l , s u b i n f l u e n t a p r e s i u n i i , m e r c u r u l p o a b e s a s e

i n f i l t r e z e i n t e s u t u r i s a u s à p a t r u n d a i n c a p i l a r e l e v â n o a s e ;

O s i r i n g a r e c o r d ( s a u s i r i n g a r e c o r d m o d i f i c a t a d e B a r t e l s ) d e

a p r o x i m a t i v 2 c m c . C a n u l e l e v o r f i t o t d e s t i c l a , d e m a r i m i v a r i a b i l e

c a v a r f u l f i n t r a s . F i x a r e a l o r l a s i r i n g ä ' s e v a f a c e c a f ä s i i d e p i d e

s u b t i r e ( p e n t r u . r n b i n u i ) .

E x p e r i e n t a p r o p r i e n e - a a r ä l t a t i n g c 5 , s e p o a t e e x e c u t a i n j e c t i i d e

l i m f a t i c e , l u c r a n d C u a t e n t i e

i c a u t â n d a m e n t i n e o p r e s i u n . e r e d u s ä

c o n s t a n t a . ' ,

i c u a o e o b i s n u i t e ( m e t a l i c e ) d e s i r i n g á f o a r t e s u b t i r i .

I n j e c t i a p r o p r i u z j s

e s e c o n d i t i o n a t a d e c a l i b r u l v a s e l o r . V o m s t u d i a

d e c i : I . I n j e c t a r e a v a s e l o r m i c i ( i n j e c t i a i n t e s t i t i a l l ) s i a o r i g i n i i v a s e l o r

m a i m a r i ,

i I I . I n j e c t a r e a v a s e l o r m a r i : a ) A n a l a g a n g l i o n i i r e g i o n a l i

r e s p e c t i v i ,

i b ) d i n c o l o d e a c e a s t a g r u p a ( v a s e l e a f e r e n t e ) .

P e n t r u i n j e c t a r e a v a s e l o r m i d l i m f a t i c e ( i n j e c t i e i n t e r s t i f i a l a ) s e v o r

u t i l i z a p e c a t p o s i b i l c a n u l e f i n e . S e v a i n t r o d u c e t u b u l d e s t i c l a ( c a n u l a )

t e s u t u l = s p e e d y ( i n m o d u l d e s c r i s m a i - s u s ) . 0 u s o a r a m t r a g e r e a

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3 4 5

s i r i n g i i d u p à " i n t e p a r e e s t e d e f o l o s . S e f a o e a p o i o p r e s i u n e r e d u s ä .

e g a l l i n s p e c i a l l a i n o e p u t , p e n t r u a n e p ä i z i d e e x t r a v a z a t e m a r i .

D a c A e x t r a v a z a t u l m a r e s ' a p r o d u s , s e v a d u t a u n a l t b c . C á n d v a s e l e

m i d a u f o s t u m p l u t e , s e p o a t e a j u n g e p r i n m a s a j

i I n p l u s o m i d . ' r i d i -

c a r e d e p r e s i u n e , c a m a s a s .

i m p i n s ä . ' m a i d e p a r t e . O p r o b á

c à l i m f a t i o e l e s ' a u i n j e c t a t , e s t e n u m a i d i s e c t i a a t e n a p á n à l a g a n g l i o n .

I n c a z u l a n d d u p à i n j e c t i a a c e a s t a , c a r e p e e á t p o s i b i l s e f a c e p e p l e a ,

p r o a s p A t ' ä , n u s e d o r e s t e i n j e c t a r e a m a i d e p a r t e , s e s p a l à r e s t a r l e d e

c o l o r a n t d e l a s u p r a f a t à l a u n r o b i n e t ,

i s e i n d e p á r t e a z à u l t i m e l e r e s t u r i

C u u n t a m p o n d e v a t I m u i a t i n t e r e b e n t i n A , c o n o o t n i t e n t f A c á n d u - s e u n

u s o r m a s a j . S e l a s I p r e p a r a t u l c â t e v a o r e l i n i s t i t s i s e f i x e a z à t i m p i n d e -

l u n g a t i n f o r m a l i n i o 0 / 0 .

P e n t r u r e r o e t a r i m i c r o s o o p i c e , s e t r e e s e c t i u n i d e s o r n i c r o m i g r o s i m e

p r i n a l c o o l , x y l o l s i b a l s a m d e C a n a d a ( R o m e i s ) .

I n f e c t a r e a * m a i d e p a r t e a v a s e l o r l i m f a t i c e s a u c o n z p l e t a r e a i n f e c r i e i

s e f a c e d i s e c â n d r e g i u n e a

i g i s i n d u t . . v a s i n j e c t a t i n p a r t e ( l a o r i g i n e )

d e s t u l d e m a r e p e n t r u a f i u t i l i z a b i l ( r e a m i n t i m c à r e t e a u a s u b p a p i l a r à

e s t e i n j e c t a t à ) . S e t r a g e . p e s u b v a s u n f i r p e n t r u o l i g a t u r ä . ( f i r u l s e t r a g e

c u u n a c c h i r u r g i c a l , p r i n z á n d

i o c a n t i t a t e d e t e s u t c e l u l a r p e n t r u a

f i x a m a i b i n e l i g a t u r a s i a n u t ä i a p e r e t e l e s u b t i r e a l v a s u l u i ) ; a p o i s e

p o m p r i t r a c u a t e n t i e v a s u l l a t e r a l c u o p e n s I s i s e f a c e c u u n f o a r f e o e

m i c o s e c t i u n e o b l i c à , d e t e r m i n á n d u n c r o i u a l p e r e t e l u i v a s c u l a r . S e

i n t r o d u c e c a n u l a p e c a t p o s i b i l p a r a l e l c a d i r e c t i a v a s u l u i s i s e s t r A n g e

l i g a t u r a . A p o i s e i n j e c t e a z ä i n d i r e c t i a c u . r e n t u l u i l i m f a t i c , s t i u t M u d c § . .

v a s e l e l i m f a t i c e a u v a l v u l e s u f i c i e n t e ( c u e x c e p t i a u n o r a n u m i t e r e g i u n i )

s i d a c à v o m i n j e c t a c o n t r a c u r e n t u l u i v o m v e d e a v a s u l u m f l á n d u - s e

l a m i d d i s t a n t à i p l e s n i n d . I n t o t a c e s t t i m p s e c a u t a " s ä l s e i m p i e d e o e

p ä t r u n d e r e a a e r u l u i .

D a d i n j e c t i a n ' a r e u . s i t c o m p l e t , s e p r e p a r á c u a t e n t i e

i s u p e r f i c i a l

s i s e p r o c e d e a z à l a f e l c u a l t e v a s e l i m f a t i o e , g ä . ' s i t e i n j e c t a t e n u m a i l a

o r i g i n e , p á m l c e i n t r e g s i s t e m u l r e g i o n a l r e s p e c t i v e s t e i n j e c t a t .

D a c h " s e i n t á m p l A c a d i n t r ' u n m o t i v o a r e c a r e m a s a s á s e o p r e a s a

i n t r ' u n l o c , s a u l a p r e p a r a t i e a f o s t a i a t u n v a s l i m f a t i c , a t u n c i s e f a c t -

o l i g a t u r A l a a o e l l o c s i s e i n j e c t e a z a v a s u l d e a s u p r a .

L a i n j e c t i i l e c u m e r c a r , t e h n i c a e s t e a c e e a s i c u m e n t i u n e a e a ' s e m a i

p u n e o l i g a t u r à d e a s u p r a l o c u l u i u n d e c o n t i n u ä i m i n j e c t i a ; d e l i n t e p A n d

v a s u l , m e r c u . r u l s e v a g o l i d i n t r ' o d a t à d i n i n t r e g s i s t e m u l i n j e c t a t p á n ä .

a t u n c i .

D u p à i n j e c t i a c o m p l e a s e l a s ä . " c á t e v a o r e p i e s a i a p o i s e p o a t e d i s e c a

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3 4 6

c o m p l e t . L a i n j e c t i i l e c u m e r c u r e s t e b i n e a s e l ä s a d i n t e s u t u l c e l u l a r ,

c a r e i n c o n j o a r g v a s e l e . R e s t u r i l e t e s u t u l u i c e l u l a r , c a r e e v e n t u a l m a s -

c h e a z g a c u m v a s e l e i n j e c t a t e , d i s p a r d u p g u s c a r e .

T e h n i c a i n j e c t i e i v a r i a z ä i n a p l i c a r e a e i i d u p g o r g a n e ; i a t ä , d u p ä

P e r n k o p f , c a t e v a d a t e m a i i m p o r t a n t e :

P e n t r u i n j e c t a r e a l i m f a t i o e l o r s u b c u t a n a t e s e v a f a c e i n t a i o m i c g

s e c t i u n e i n p i e l e , c u u n s c a l p e l s a u o m i c g i n t e p ä t u r à c u u n a c m u i a t i n

c o l o r a n t ; i n d i r e c t i a c g i l o r l i m f a t i c e . D i n a o e s t l o c s e v a i n t r o d u c e c a n u l a

( d e s t i c l g ) , p a r a l e l c u s u p r a f a t a i i n d i r e c t i e c e n t r i p e t g . I n t r o d u c e r e a

c a n u l e i s e v a f a c e i m p r i m a n d u - i o m i s c a r e r o t a t o r i e .

I n j e c t a r e a v a s e l o r l i m f a t i c e i n o r g a n e l e p a r e n c h i m a t o a s e , i n m u c o a s e

i n s c o p e x p l o r a t o r p r e t i n d e s g a v e m l a d i s p o z i t i e m a t e r i a l p r o a s p g t .

I n j e c t i a d e e x e c u t a t e s t e c e a i n t e r s t i t i a l ä . L a i n j e c t i a l i m f a t i o e l o r m u s c u -

l a r e t r e b u e o b s e r v a t c a m u s c h i i s ä n u f i e i n t i m p u l r i g i d i t à ç i i c a d a v e r : i c e .

I n j e c t i a i n t e r s t i t i a l ä . ( l a o r g a n e l e p a r e n c h i m a t o a s e ) s e v a f a c e p e c á t

p o s i b i l i n r e g i u n i l e u n d e s e b ä n u e s c v a s e , l i r n f a t i o e , d a r s i a i c i n u m a i i

i n s t r a t u r i l e s u p e r f i c i a l e . O p g t r u n d e r e i n p r o f u n z i m e a d u c e d e o e l e

m a i d e s e o r i i n j e c t i a v a s e l o r s a n g v i n e , d e c i f i e o f a l s i f i c a r e a r e z u l t a t u l u l ,

f i e o g r e u t a t e i n u r m ä r i r e a

v a s e , l o r l i m f a t i o e .

F - y r t l a i n j e c t a t v a s e

l i m f a ' i c e a l e o r g a n e l o r p a r e n c h i m a t o a s e , p g t r u n z a n d p r i n l u m e n u l v a s e l o r

s a n g v i n e i n p a r e n c h i m .

P e n t r u i n j e c t i a v a s e l o r l i m f a t i c e a l e i n t e s t i n u l u i , i n j e c t i a p r i m g s e v a

f a c e s u b s e r o s .

L a i n j e c t a r e a l i m f a t i o e l o r d i n c a s e , t r e b u e f ä c u t i n a i n t e o m i c a s c o b i t u r à

i n t i e s u t u l c o m p a c t , i n c a r e s g s e p o t r i v e a s c d b i n e e x t r e m i t a t e a c a n u l e i .

I n t ) e s u t u r i l e d e n s e

( t a r i ) s e v o r u t i l i z a c a n u l e m e t a l i c e ( 0 . 3 m m

g r o s i m e ) c u v á r f u l t g i a t o b l i c .

L i m f a t i o e i n v e c i n a t e s p a t i i l d r s e r o a s e s a u s i n o v i a l e s e p o t p u n e i n

e v i d e n t ä u m p l â n d a c e s t e s p a t i i c u m a s g d e i n j e c t a t ( n u m a i u l e i o a s g

e t e r i c g n i c i i n t r f u n c a z m e r c u r s a u m a s ä . T e i c h m a n n )

i m a s á n d L e n t

p e r e t i i s p a t i u l u i u m p l u t .

D a c g i n t i m p u l i n j e c t i e i p r o g r e s a r e a m a s e i i n j e c t a t e s e o p r e s t e l a u n

g a n g l i o n l i m f a t i c , v o m c o n t i n u a

c u m a r e a t e n t i e c u o i n j e c t i e i n t e r -

s t i t i a l g i n g a n g l i o n u l i n s u s i .

D a d s e i n t á m p l g s à t r e a d m a s a i n v i n e , t r e b u e s c l e g a t e t o a t e v i n e l e

c a r e p l e a c à d i n g a n g l i o n .

I n j e c t i i l e

d u b l e d e v i n e

i l i m f a t i o e s a u d e a r t e r e

i l i m f a t i o e ( p e

a o e e a s i p i e s g )

s e f a c i n j e c t i n 4 i n t á i v i n e l e p r i n c i p a l e ( s a u a r t e r e l e )

a p o i v a s e l e l i m f a t i o e .

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3 4 7

C o n s e r v a r e a

p i e s e l o r i n j e c t a t e

i d i s e c a t e s e f a c e d u p g m a s a c u c a r e

a u f o s t i n j e c t a t e . A s t f e l d u p ä i n j e c t i i l e c u m e r c u r m e t o d a o e a m a i

p r o p i o e , p e n t r u c o n s e r v a r e e s t e u s c a r e a p i e s e l o r ( d u p l f i x a r e ) , c i c i v a s e l e

c u r e f l e x u l l o r a r g i n t i u i e s m a i b i n e i n e v i d e n t ä . P i e s e k , d e v o l t u n m a i

r e d u s , s e p o t c l a r i f i c a c u x y l o l .

P i e s e l e i n j e c t a t e c u m a s e u l e i o a s e ( G e r o t a ) s e p o t c o n s e r v a d u p ä c e l e

m a i v a r i a t e m e t o d e ; a l 0 0 0 l u l

i f o r m o l u l 0 / o f i i n d i n s ä f i x a t o r i i c e i

m a i a d e c v a t i .

C o l o r a r e a m a c r o s c o p i c 5 a c r e i e r u l u i

S t u d i u l m a c r o s c o p i c a l s i s t e m u l u i n e r v o s c e n t r a l c e r e d e m o n s t r a r c a

u n e i s e r i i d e c l e m e n t e d e o e a m a i m a n e i m p o r t a n t ä . I n t r e a l t e l e , d i s p o z i -

t i u n e a s u b s t a n t e i a l b e

í a s u b s t a n t e i o e n u s i i . C u d e m u l t e o r i o o n t r a s t u l

d e c o l o r e , m a i a l e s i n r e g i u n e a n u c l e i l o r

b u l b o - p r o t u b e r a n t i a l i s i a

p e d u n c - u l i l o r o e r e b r a l i , e s t e i n f i m , i n t e l e g e r e a t o p o g r a f i e i e s t e d i f i c i l ä .

P e n t r u a o e a s t a s ' a u p r e c o n i z a t m e t o d e l e d e c o l o r a r e m a c r o s c o p i c ä a

c r e i e r u l u i .

A c e s t e m e t o d e m a i c o n d u c

i l a c u n o a s t e r e a u n o r d e o s e b i r i i n t r e

c o n s t i t u t i a f i z i c o - c h i m i c I a s u b s t a n t e i a l b e i a s u b s t a n t e i o e n u s i i .

U n c l e d i n m e t o d e n e p o t d a i n p l u s i n d i c a t i u n i p r e t i o a s e a s u p r a d e s v o l -

t ä r i i o n o - i f i l o g e n e t i o e a u n o r c e n t r i n e r v o s i c a s i d i n p u n c t d e v e d e r e

f i z i o l o g i c , s i s t e m u l m o t o r e x t r a p i r a m i d a l a v â n d o r e a c t i u n e s p e c i a l à .

M e c a n i s m u l a c e s t o r m e t o d e s e b a t e a z à p e d o u l f a p t e i a n u m e :

u n e l e p e p u n e r e a i n e v i d e n t ä a f i e r u l u i f i z i o l o g i c d i n c r e i e r ;

a l t e k p e f o r m a r e a u n o r p r e c i p i t a t e c o l o r a t e , c a r e c o l o r e a z 1 s e l e c t i v

s i u n i f o r m i n t r e a g a m a t e r i e c e n u s i e a c r e i c r u l u i . P r e c i p i t a t e l e i a u n a s t e r e

I n s u b s t a n t a c e r e b r a l ä p r i n r e a c t i u n e a c h i m i c A d i n t r e r e a c t i v i i p e r e c h i

i n t r e b u i n t a t i ; c o l o r a r e a s e l e c t i v ä a s u b s t a n t e i o e n u s i i s e d a t o r e s t e i n s ä

u n e i d e o s e b i r i d e o o n s t i t u t i e f i z i c á a c e l o r & R i k ' s u b s t a n t e . A c e a s t ä d e o s e -

b i r e s e m a n i f e s t ä p r i n :

i . 0 m a i m a r e p e r m e a b i l i t a t e i

p u t e r e d e

a b s o r b r i e f a t à d e r e a c t i v i a s u b s t a n t e i c e n u s i i ( F i . P o p ) .

0 a l c a l i n i t a t e m a i m a r e a s c o a r t e i ( B l a i r , D a v i e s

i M c . C l e l l e n d ) .

P r e z e n t a u n u i n u m ä r m a i m a r e d e c a p i l a r e i n s u b s t a n t a c e n u s i e ,

P r e z e n t a s u b s t a n t e i l i p o i d i c e i n s u b s t a n t a a l b ä ( S i n c k e ) .

C e l e m a i b u n e r e a c t i u n i d e c o l o r a r e l e o b t i n a s u p r a f e l i i l o r d e c r e i e r

f i x a t i n f o r m o l . L a f a i l l e d e c r e i e r p r o a s p ä t c o l o r g r i l e s e p r o d u c , e l e

s u n t i n s á m a i p u t i n s e l e c t i v e , d e o m a i m i c l i n t e n s i t a t e s i m a i l e n t e .

F o r m o l u l p r o d u c e d e c i m o d i f i c ä r i f i z i o o - c h i m i c e a l e s u b s t a n t e i c e r e b r a l e ,

I n s e n s u l c I m ä r e s t e p e r m e a b i l i t a t e a i p u t e r e a d e a b s o r b t i e a s u b s t a n t e i

o e n u s i i , m i c s o r I n d a c e s t e p r o p r i e t ä t i i n s u b s t a n t a a l b ä .

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3 4 8

G e r o e t k r i f A c u t e I n I n s t i t u t u l d e a n a t o m i c d i n C l u j ( F i . P o p . , t e z 1 d e

d o c t o r a t , 1 9 3 4 ) a u a r k t a t c

g r a d u l d c o n c e n t r a v i e a l f o r m o l u l u i j o a c k

s i e l u n r o l i n o b t i n e r e a c o l o r a t i e i ; d e a s e m e n e a a s p e c t u l s u p r a f e t e i d e

s e c t i u n e . O s u p r a f a t k d e s e c t i u n e n e r e g - u l a r ä . ( a s p r k - r o a s ) f a c e s k s e

c o l o r e z e

i s u b s t a n t a a l b k , r e d u c a n d i n a c e s t m o d e f e c t u l d e c o n t r a s t .

I n c o n s e c i n t à s e v a d a a t e n t i e m o d u l u i d e s e c t i o n a r e a l f e l i i l o r d e c r e i e r .

T e h n i c a m e t o d e l o r d e c o l o r a r e m a c r o s o o p i c k a c r e i e r u l u i e s t e u r m k -

t o a r e a :

s o l u t i i l e p r e g k t i t e i n c o n o e n t r a t i i l e p r e s c r i s e s e p u n i n t k v i d e

A i d a , d e g e n u l c e l o r u t i l i z a t e l a d e v e l o p a r e a f o t o g r a f i i l o r ; d i n c r e i e r u l

f i x a t i n f o r m a l i n ä z o 0 / 0 s e t a i e f e l i i d e o g r o s i r n e d e i c m , a o e s t e a s e

t r e c i n b ä i l e r e s p e c t i v e c o n f o r m d a t e l o r d e c o l o r a t e .

P e n t r u a e v i t a a n u m i t e d e f i c i e n t e , e s t e m a i b i n e c a s e c t i u n i l e s k s e

L a c k c A t e v a o r e i n a i n t e

i s à s

t i n k i n f o r m a l i n à t o 0 / o p á n k l a c o l o r a r e .

I . M e t o d e l e p e n t r u c o l o r a r e a s e l e c t i v i t a s u b s t a n ( e i c e n z q i i :

a ) P r o o e d e e l e a u t o r i l o r e n g l e z i D . M . B l a i r , F . D a v i e s s i G . W . M c .

C l e l l e n d .

R e a c t i a i .

P r e c i p i t a r e a s u l f u r e i d e c o b a l t .

R e a c t i v i : s u l f u r a d e s o d i u i n i t r a t u l d e c o b a l t .

I n s u l f u r a d e s o d i u ( s o l u t i e 5 0 0 p r e p a r a t u l s e t i n e 3 m i n u t e ) .

S e s p a l ä c u a p ä c u r g k t o a r e t i m p d e 5 m i n u t e s i s e t r e c e i n s o l u t i a

( b a i a ) d e n i t r a t d e c o b a l t

0 / 0 , u n d e s e t i n e p ä . n à s e o b s e r v k b i n e d i f e r e n -

t i e r e a o e l o r d o u k s u b s t e n t e a l e c r e i e r u l u i p r i n c o n t r a s t u l d e c o l o r i .

S e c t i u n i l e s e s p a l k l a r o b i n e t s i s e p I s t r e a z 1 i n f o r m a l i n k 5 0 / o .

R e a c i a 2 .

P r e c i p i t a r e a s u l f u r e i d e p l u m b .

R e a c t i v i : s u l f u r a d e s o d i u

i n i t r a t u l d e p l u m b .

I n b a i a d e s u l f u r k d e s o d i u ( s o l u t i e 5 0 / o ) p r e p a r a t u l s e t i n e 3 m i n u t e .

S e s p a l k i n a p ä i c u r g A t o a r e t i m p d e 5 m i n u t e s i s e t r e c e i n b a i a d e

n i t r a t d e p l u m b ( s o l u t i e

u n d e s e t i n e p ' a n k l a d i f e r e n t i e r c a o e l o r

d o u k s u b s t a n t e a l e c r e i e r u l u i . M a i d e p a r t e s e p . r o o e d e a z à c a m a i s u s .

R e a g i a 3 .

P r e c i p i t a r e a s u l f u r e i d e a n t i m o i u .

R e a c t i v i : t r a t a t u l d e s t i b i u

i h i d r o g e n u l s u l f u r a t .

I n t r a t a t u l d e s t i b i l 5 0 / o s e c t i u n e a s e t i n e 6 m i n u t e .

S e s p a l ä c u a p à c u r g a o a r e : x m i n u t .

I n h i d r o g e n s u l f u r a t , s o l u t i e s a t u r a t i i n a p I , s e t i n e p A n k l a d i s t i n g e r e a

n e t k a c o l o r i i g a l b e n e i n s u b s t a n t a o e n u s i e . M a i d e p a r t e s e p r o o e d e a z k

c a m a i s u s .

R e a c t i a 4 . P r e c i p i t a r e a i o d u r e i d e p l u m b .

R e a c t i v i : n i t r a t u l d e p l u m b s i i o d u r a d e p o t a s i u .

I n n i t r a t u l d e p l u m b ( s o l u t i e t 0 / 0 ) s e c t i u n e a s e t i n e 6 t n i n u t e .

S c s p a l k i n a p k c u r g I t o a r e t i M p d e u n - m i n u t .

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3 . 4 9

I n i o d u r a d e p o t a s i u ( s o l u t i e 5 0 / 0 )

s e l a s ä , p A u l l a d i f e r e n t i e r e a c e l o r

d o u ä s u b s t a n t e . M a i d e p a r t e s e p r o c e d e a z ä c a m a i s u s .

R e a c t i a 5 . F o r m a r e a i o d u r e i d e a m i d o n .

R e a c t i v i : a m i d o n s o l u b i l

i i o d .

I n a m i d o n s o l u b i l ( s o l u t i e c o n c e n t r a t ä ) s e c t i u n i l e s e t i n 2 4 d e o r e .

S e s p a l ä i n a p ä c u r g ä t o a r e t i m p d e 3 m i n u t e .

I n s o l u t i a d e i o d i n i o d u r à d e p o t a s i u s e c t i u n i l e s e l a s ä p a n ä i a p a r e

c o l o a r e a v i o l e t ä i n s u b s t a n t a c e n u s i e .

S e p o t p ä s t r a i n a l c o o l 7 0 0 / 0 , l a c a r e s ' a a d A u g a t p u t i n i o d .

P r o o e d e u l I n s t i t u t u l u i d e a n a t o m i e d i n C l u j , D r . F . P o p .

R e a c t i a r . P r e c i p i t a r e a s u l f o c i a n a t u l u i f e r i c .

F e l i i d e c r e i e r f i x a t i n f o r m o l i o 0 / 0 s e s p a l à f o a r t e p u t i n t i m p i n

a p à c u r g ä i t o a r e , a p o i s e

i n 3 m i n u t e i n t r ' o s o l u t i e 5 0 / 0 d e s u l f o c i a n a t

d e p o t a s i u .

S e s p a l à a p o i c l a t i n d u - s e d e a t e v a o r i i n a p 5 . , a p o i s e l a s ä s à s t e a

i n t r ' o s o l u t i e d e c l o r u r a f e r i c à i o / o , p A n ä l a a p a r i t i a i n s u b s t a n t a c e n u s i e

a c o l o r i i g a l b e n - c a i r ä m i z i i . S u b s t a n t a a l b à s e c o l o r e a z ä , i n g a l b e n f o a r t e

d e s c h i s .

P r e c i p i t a t u l p r o d u s i n s ä e s t e i n s t a b i l , a s a i n c â t s e d e c o l o r e a z ä d e s t u l

d e r e p e d e .

R e a c t i a 2 .

P r e c i p i t a r e a s u l f u r i i d e c u p r u .

R e a c t i v i i i n t r e b u i n t a t i s u n t : s u l f a t u l d e c u p r u

i h i d r o g e n u l s u l f u r a t .

P r e c i p h a t u l o b t i n u t e s t e s u l f u r a d e c u p r u ,

c a r e c o l o r e a z ä s u b s t a n t a

c e n u s i e i n b r u n i n c h i s a p r o a p e n e g r u .

C o l o r a t i a n u e s t e d e s t u l d e s e l e c t i v ä ' i n t r u c A t s e p r i n c 1 2 s i i n s u b s t a n t a

a l b ä , d e s t u l d e i n t e n s i v ;

M e t o d a c o l o r g r i i c u a l b a s t r u d e B e r l i n ( M a i l a n d ) .

R e a c t i v i : c l o r u r a f e r i a

i f e r o c i a n u r a d e p o t a s h ' . S e t a i e f e l i i d e c r e l e r

f i x a t i n f o r m o l 1 0 0 / 0 , a p o i s e s p a l à c a t e v a s e c u n d e i n a p à c u r g a l t o a r e .

S e i m b i b à c u c l o r u r a i f e r i a ( s o l u t i e 1 % ) , c ä ' r e i a i s ' a a d l u g a t c a t e v a

p i c ä ' t u r i d e a c i d c l o r h i d r i c , t i m p d e 2 5 s e c u n d e . S e s p a l à i n a p à c u r g l -

t o a r e , a p o i s e t r e c i n b a i a d e f e r o c i a n u r ä d e p o t a s i u , s o l u t i e 1 0 / 0 , t i m p

d e 5 s e c u n d e . S e s p a l à b i n e I i i a p ä c u r g ä l t o a r e .

F e l i i l e a s t f e l c o l o r a t e s e p o t p ä s t r a i n t e o s o l u t i e d e f o r m o l 4 0 / o .

I n c a z d e s u p r a c o l o r a r e s e c t i u n i l e

s e t i n i n t r ' o

s o l u t i e d i l u a t ä d e

a m o n i a c p â n à l a t r a n s f o r m a r e a c o l o r i i a l b a s t r e a s u b s t a n t e i c e n u s i i i n t e u n a

v i o l e t ä a p o i b r u n I . D u p à a p a r i t i a c o l o r i i b r u n e , s e c t i u n i l e s e s p a l l i n

a p à a c i d u l a t ä c u a c i d c l o r h i d r i c s i a p a r e d i n n o u c o l o a r e a a l b a s t r á . E s t e

p r o c e d e u l l u i S i n c k e .

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3 5 0

I I . M e t o d e l e d e c o l o r a r e m a c r o s c o p i c i i a c r e i e r u l u i p e n t r u e v i d e n t i e r e a

f i e r u l u i f i z i o l o g i c ( S p a t z ) .

M e t o d a c u s u l f u r ä . d e a m o n i u .

F e l i i d e c r e i e r p r o a s p ä t , i n c a r e s e g A s e s c c e n t r i i s i s t e m u l u i m o t o r

e x t r a p i r a m i d a l , s e t i n c a m o l o l l l u t e ° s o l u t i e c m c e n t r a t a "

g a l b e n

c t e s c h i s ä

d e s u l f u r k " d e a m o n i u . A p a r p e r a n d , c o l o r a

i n v e r d e -

b r u n m a i i n c h i s s a u m a i d e s c h i s , c e n t r i i i o e n u s i i b o g a t i i n f i e r .

M e t o d a a l b a s t r u l u i d e B e r l i n .

S e c t i u n i d e c r e i e r p r o a s p à t , c a r e t r e c p r i n o e n t r i l s u b c o r t i c a l i , s e

i n

i n s o l u t i e d e f e r o c i a n u e d d e p o t a s i u 2 s i j u m ä t a t e o h t i m p d e u n s f e r t

d e o i l ; a p o i s e t r e c i n s o l u t i a i 0 / 0 d e a c i d c l o r h i d r i c t o t a t a t a t i m p .

C e n t r e l e b o g a t e i n f i e r a p a r c o l o r a t e i n t e u n a l b a s t r u d e d i f e r i t e i n t e n -

s i t ä t i .

A c t i u n e a a c i d u l u i c l o r h i d r i c e s t e d e a i o n i z a f i z r u l d i n t e s u t u r i , c k i . .

f e c o _ i m u r a n u a c t i o n e a z A d i n e o t a s u p r a c o m p u s u l u i f e r u g i n o s d i n c r e i e r .

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E R A T A

I n f e x f u l V o l . I . s u n f a s e f n d r e p l a u r r n 5 f o a r e l e g r e s e l l :

-

P a g .

R a u

I n l o c

d e :

S e v a c e t i :

d u i

I n l e x f u l V o l . I I . :

( F i g . 5 8 6 N )

( f i g . 5 8 6 M )

1 1

b u r a e

b u r s a e

3 5 1

8 2 7

5 4

2 8

6 5

3

4 1

2 1

c h i a r I n

e a . . .

c h i a r d i n e a . . .

4 4

3

I n o p o i a . . .

I n a p o i a . . .

1 8 9

2 3

c a r e p r o v i n e . . ,

c a r e p r o v i n . . .

2 0 1 8

d c g a s e s t e n e r v u l . . .

s e g a s e s t e n e r v u l . . .

2 1 0 1 6

r e s p e c t a t a d i n u n i r e a . . .

p r o v e n i t ä d i n u n i r e a . . .

2 2 3

4 0

n e r v i l o r

r a c h i d i a n i . . .

n e r v i l o r r a c h i d i e n i . . .

2 3 0 3 8

N e c o n d u c u m . . .

N e c o n d u c e m . . .

2 3 6

3 2

c o l a t e r a l r a d i c a l . . ,

c o l a t e r a l r a d . a l . . .

2 3 9

9

p r i n u m d r . . .

p r i n u m e r . . .

2 4 0

Z 1

e l e n e a p a r e . . . e l e n e a p a r . . .

2 4 1

3 3

n e p u t a n d u - 1 i n t o a r c e . . .

n e p u t d n d i n t o a r c e . . .

2 4 2

2 6

a s i m f i z e i p u b i a l e . . .

a s i m f i z e i p u b i e n e . . .

2 4 3 3 - 4

t i n i n g h i u l l u i S c a r p a . . .

t r i u n g h i u l a u i S c a r p a . . .

2 4 5

2 7

o b s r e v ä . . .

o b s e r v a . . .

2 5 5 3 3

s p a t i u u m p l u t d e c e l u l a r . . .

s p a t i u l u m p l u t d e t e s u t

c e -

l u l a r . . .

2 8 9

r o

d e l u n g u l f i e c A r u i . . .

d e - a - l u n g u l f i e d r u i . . .

3 1 1 1 8

o r i e n t a n d u - n e d e d i r e c t i a . . .

o r i e n t a n d u - n e d u p d d i r e c t i a . . .

3 1 6

2 4

c a r e p r e z i n t ä c a o . . .

c a r e s e p r e z i n t à c a o . . .

3 1 7 6

f r e n u l . . .

f r a u l . . .

3 1 7

8 n e a t u l u r i n a r . . .

m e a t u l u r i n a r . . .

3 2 0

1 7

i n t o a r c e c a d u t g m . . .

i n t o a r c e s a d u t a m . . .

3 2 3

. 2 C o n s i d e r a t i u n i t e o r e t i c e , i n e u l

C o n s i d e r a t : u n i

t e o r e t i c e .

P e -

a n t e r i o r . . .

r i n e u l a n t e r : o r . . .

3 4 7

2 8

i n d o u ' d f o r t e s e c u n d a r e . . .

i n d o u ' à f o i t e s e c u n d a r e . .

3 6 2 [ 4

s u s t e n t a c u l u l m i t a l i . . .

s u s t e n t a c u l u m t a l i i . . .

3 6 9 I I

c u u n c o r d o n . . .

c a u n c o r d o n . . .

1 8 7

l a f i g u r a N r . 6 2 s e v a a d a u g a u r m a t o a r e a l e g e n d a ( d u p a T e s t u t ) : 0 ,

u , c m , c i v , C V , c v z , c o a s t e l e I V I . A . C l a v i c u l a . B . P e c t o -

r a l u l m a r e .

B ' . P e c t o r a l u l m i c .

C . O b l i c u l m a r e .

D . I n t e r -

c o s t a l i , E . P l e u r a . F . P l ä m â n . x x

P l a n o r i z o n t a l p r i n m a m e l o n

r . P i e l e a m a m e l e i ; 2 . a r e o l a ; 3 . m a m e l o n ; 4 . g l a n d a m a m a r á . ;

5 . c a n a l e g a l a c t o f o r e c u 5 ' s i n u s u l l o r ; 6 . c r e s t e l e g l a n d e i ; 7 . s e p t e

f i b r o a s e ; 8 . l o j i a d i p o a s e ; 9 . p g t u r a g r g s o a s ä l r e t r o - m a m a r à ; z o .

t r a c t u r i g r a s o a s e i n t r a - m a m a r e ; u . f a s c i a p e c t o r a l u l u i m a r e ;

1 2 . f a s c i a s u p e r f i c i a l à ;

1 3 . s t r a t d e t e s u t c e l u l a r l a x ;

1 4 . s a n t u l

s u b - m a m a r .

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3 5 2

I n l o c d e :

S e v a c e t i :

c o l i c a d r e a p t a

c o l i c a s t a n g A

p o z i t i u n e

p o r t i u n e

d o i t e

f o i t e

h i p o c o n d r u l

h i p o c o n d r u l d r e p t

d i n a i n t e i n a p o i

d i n a p o i i n a i n t e

i l i a c e e x t e r n e

i l i a c e i n t e r n e

f i l u n

f i l u m

m i l o - h i o i d i a n i

m i l o - h i o i d i e n i

I z o l a r e a o r g a n e l o r

C . I z o l a r e a o r g a n e l o r

i n f e r i o a r e

i s u p e r i o a r e

P r e p a r a t i i l e . . .

D . P r e p a r a t i l l e . . .

b ) P r i n

b ) P r i m a

s c r i z u r a

s c i z u r a

c o d u c ä t o r i

c o n d u c a t o r i

O r l a n d o

R o l a n d o

i n t r o d u c e m p r i n r d s p a n t i i

i n t r o d u c e m s c a l p e l u l c u

t a i s u l i n a i n t e p r i n r A s p A n t i a

l o b u l

l o c u l

p t e r i t i r o i d i a n A

p e r i t i r a i d i a n a .

i n

d i n

s t O a t e

s t r à b a t e

p ä r u n d e m

p ä t r u n d e m

s u b c a t a n a t

s u b c u t a n a t

M i i 1 O C U I

I T I l i l O C 1 U 1

p r o r e c t e u r s p r o s e c t e u r s

i n t e s t i n u l I n s t i t u t u l

i n t r e i

i n t r e b u i n t e a z A

f o r m a t

f o r i n o l

c a n u l u i c a n u l e i

L o s k o w s k i L a s k o w s k i

s e v a a c l ä u g a l a s f A r s i t u l r a n d u l u i :

( f i g . 2 8 ) .

s e v a s t e r g e d e l a s a r s i t u l r A n d u l u i : ( f i g . 2 7 ) .

( f i g . 2 8 )

( f i g . 2 7 )

s o l i f i c a b i l e

s o l i d i f i c a b i l e

s e v a a c l à u g a l a I n c e p u t u l r â n d u l u i :

i .

C l . N o .

C l . N a .

( v e z i p a g . 3 4 0 )

( v e z i p a g . 3 2 6 )

d e

c a

p a g . 3 3 3

p a g . 3 2 5

p a g . 3 2 8 s i 3 3 0

p a g . 3 3 1

,

r a g '

R A n -

d u l

6 9

2 9

7 3

4 0

8 o

1

8 ,

1 9

8 3 2 5

1 0 3

8

1 3 0

2

1 3 2

1 8

1 3 4

1

1 3 8

I z

1 3 9

3 2

1 4 0

1 1

1 4 0 3 9

1 4 3

3 7

1 5 3

3

1 7 0

I O

2 1 9

4

2 3 3

5

2 7 3

6

2 7 6

2 8

2 8 4 3 4

2 9 0 1 9

2 9 0

2 0

2 9 7

1 3

2 9 8

6

3 0 0

6

3 0 1

7

3 0 2

7

3 0 5

2 6

3 0 7

2

3 o 7

t o

3 0 7

1 8

3 1 9

3 8

3 2 4

1 5

3 2 5

2 7

3 2 5

3 7

3 3 4

I

3 3 5

9

3 3 5

1 9

manual de disectie vechi

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