Recuperarea kinetica in luxatia congenitala de sold

I. Generaliti: definiie, clasificare, date epidemiologice

Luxaia congenital de old este una din malformaiile grave ale membrelor, relativ frecvent ntlnit, ce las sechele funcionale deosebit de importante, greu de tratat i cu mare grad de invaliditate.

Spre deosebire de luxaia traumatic a oldului n care capul femural pierde contactul cu cavitatea acetabular n urma unui traumatism major i unde elementele ce alctuiesc articulatia sunt normal dezvoltate, n luxaia congenital de old, pierderea dreptului de domiciliu al capului femural se face treptat datorit displaziei cotilului i capului femural.

Luxaia propriu-zis este o consecin a displaziei i poate apare mai curnd sau mai trziu dup natere, datorit unui cotil displazic i a meninerii coapselor n adducie sau plasrii greutii corpului pe capul femural.

De la natere i pn la 7-8 luni, ntlnim displazia luxant de old, afeciune n care cotilele sunt displazice, capetele femurale nu sunt coninute n totalitate de cavitile cotiloide fiind plasate n faa acestora; de cele mai multe ori colul femural este anteversal.

Excepional de rar luxaia poate apare nc de la natere purtnd denumirea de luxaie teratologic.

Aceast malformaie are un net caracter familial, boala ntlnindu-se uneori la mai muli membri ai aceleiasi familii, dar poate apare i sporadic, transmiterea ereditar nedepind 10% din cazuri.

Sexul feminin este mult mai afectat, proporia dintre cele dou sexe n literatur fiind n cazul luxaiei de 7/1. n displazia luxant aceast proportie nu depete 3/1.

Luxaia poate fi uni- sau bilateral, n majoritatea statisticilor bilateralitatea fiind cea mai frecvent. n cazul celor unilaterale, se pare c oldul stng este atins cu predilecie.

Repartiia geografic este foarte variabil; frecvent ntlnit n rile europene (Frana, Italia, Germania, Cehoslovacia, aproximativ 3 %), este excepional la rasa galben i practic nentlnit la rasa neagr.

n ara noastr procentajul este de 1%, boala ntlnindu-se mai frecvent n nord-vestul Transilvaniei.

II. Etiopatogenie: cauze, mecanisme, anatomie patologic

Cauzele displaziei luxante de old sunt nc incomplet elucidate. De-a lungul anilor s-au emis numeroase teorii din care unele i pstreaz i astzi n parte valabilitatea:

1.Cea mai veche teorie patogenic este teoria traumatic emis nc din antichitale de ctre Hipocrate. Traumatismul intrauterin, traumatismul obstetrical, naterea pelvian, au constituit mult vreme explicaii ale producerii bolii, dar aceast teorie a fost abandonat deoarece nu poate explica hipoplazia cotilului i capului femural, existente nc din viaa intrauterin.

2. Teoria inflamatorie explic producerea luxaiei consecutiv unei hidartroze a oldului.

3.Teoria muscular atribuie luxaia congenital contracturilor musculare i n special contracturii muchiului psoas, care n perioada intrauterin este relaxat iar prin extensia lui brusc i forat dup natere, ar produce luxaia capului femural.

4.Teoria antropologic este legat de condiiile anatomice i de dezvoltarea articulaiei oldului uman. La 4 luni capul femural este bine centrat, dar progresiv condiiile mecanice se degradeaz. Colul femural devine mai anteversat, cotilul mai puin adnc, capsula mai lax, luxaia fiind expresia unui grad mai avansat de evoluie a rasei albe. La popoarele evoluate, creterea volumului encefalului i a craniului ar determina modificri de static a bazinului ce ar duce n final la hipoplazia cotilului. Dei fundamentat pe observaii reale, concluziile sunt discutabile i absena luxaiei la rasa neagr i galben se datorete probabil altor factori.

5.Teoria opririi n dezvoltare a articulaiei soldului arat c displazia coxo-femural este consecina unei opriri n dezvoltare a regiunii ntr-un anumit moment al vieii intrauterine care poate fi agravat de diferii factori ca: poziia n flexie i rotaie extern a coapselor n timpul vieii intrauterine sau diferii factori postnatali. Aceasta este cea mai acceptat teorie.

Anatomie patologic

Exist o serie de modificri osteoarticulare n displazia luxant de old i n luxaie, care se agraveaz cu vrsta:

a) Cotilul este aplazic, nu are profunzime, planul su de deschidere nainte prnd normal dar marginile antero-superioare i postero-superioare sunt rotunjite i aplazice. Capsula este destins, aceast laxitate articular se nsoete de o retracie a muchilor flexori (iliopsoas) i a rotatorilor externi.

b) Colul femural este anteversat i privete nainte sub un unghi de 60 i chiar mai mult. De la 60( anteversie, coaptarea articular este att de precar nct luxaia este aproape inevitabil.

Aceste efecte pot antrena luxaii adevrate, capul femural rmnnd nvelit de capsula articular dar ieind din cavitatea cotiloidian. Uneori deplasarea este mai puin important, capul femural rmnnd n poziie marginal, deformnd bureletul cartilaginos i ovaliznd colilul.

Studiile artrografice, constatrile operatorii au permis precizarea condiiilor anatomice exacte ale malformaiei:

a) Capul femural este deplasat n sus, fiind situat la distan de cotil.

b) Exist un retard de osificare a nucleului capului femural; cnd acesta apare, este mai mic dect cel normal i situat mai extern; colul femural este scurt.

c) Cotilul este plat, deci unghiul tavanului cotiloidian este foarte verticalizat.

d) Ligamentul transvers al acetabulului este lung, gros i dispus naintea prii joase a cotilului formnd o bar transversal. El trebuie excizat pentru a perrnite o bun reducere.

e) Capsula articular nsoele capul femural n deplasarea lui. Din cauza traciunii pe care o suport, capsula este ngroat.

Clasificare anatomo-patologic

Dup poziia capului femural i interesarea numai a unui old sau a amndurora se ntlnesc 3 aspecte anatomo clinice ale luxaiei congenitale:

1. Luxaia anterioar unilateral este destul de frecvent; ea poate fi joas (capul fiind n imediata vecintate a cotilului) sau nalt (capul ajungnd n vecintatea spinei iliace antero -superioare). Se caracterizeaz printr-o instabilitate mare a bazinului, dar fenomenele de artroz vor apare foarte rar.

2. Luxaia intermediar n care capsula este relaxat i meninerea capului se face de ctre muchii trohanterieni. De aceea, capul este puin stabil i nu are sprijin pe bazin.

3. Luxaia posterioar n care capul urc mult n fosa iliac extern, iar bazinul basculeaz nainte. Cnd este bilateral, cderea bazinului este foarte accentuat. Lordoza care se formeaz compenseaz nclinarea puternic a bazinului nainte. Acest fel de luxaie produce diformiti cu att mai mari, cu ct capul este situat mai sus i mai posterior, i anume:

-Scurtarea membrelor inferioare

-Adducia coapselor

-Genu valg de compensaie

-Piciorul scobit echin din cauza mersului pe vrful piciorului.

III. Criterii de sustinere a diagnosticului a). Examenul clinic:semne subiective i obiective

Criteriile de diagnostic n displazia oldului nu sunt foarte clar definite. Nici un semn clinic izolat nu permite singur stabilirea diagnosticului de certitudine dar dac este sesizat se poate suspecta existena displaziei i oldurile trebuiesc examinate radiologic.

A devenit clasic ca semnele clinice n luxaia congenital de old s fie mprite n funcie de momentul nceperii mersului. Sub influena mersului starea de preluxaie se transform progresiv n luxaie. Cazurile de preluxaie pot fi diagnosticate la copii chiar de la natere, dac se acord mult atenie aspectului clinic i celui radiologic.

Datorit importanei deosebite a diagnosticrii ct mai precoce a bolii, enumerm semnele principale care trebuiesc cutate la nou nscut i n primele luni de via.

Semnele clinice de displazie luxant sunt urmtoarele:

1. Semnul resortului descris de Ortolani, poate fi gsit pn la vrsta de 3 luni i const n perceperea unui cracment al capului femural cnd se execut micarea de flexie a coapselor pe bazin urmat de abducia acestora. n aceast poziie capul femural intr n cotil; efectund micarea invers, de extensie i adducie a coapselor, capul femural iese din cotil, moment n care se percepe din nou senzaia de resort. Acest semn este foarte valoros, dar se ntlnete extrem de rar.

2. Semnul limitrii abduciei coapselor, important n special pentru displaziile unilaterale, unde se poate face comparaia cu coapsa de partea sntoas. n mod normal cnd se ncearc abducia maxim a coapsei, faa extern a acesteia trebuie s ating planul pe care este examinat copilul. n caz de displazie, muchii adductori limiteaz abducia mult naintea atingerii acestui reper. Atunci cnd abducia este limitat la 60 sau mai puin, trebuie fcut n mod obligatoriu radiografie de bazin.

3. Exagerarea micrilor de rotaie (semnul lui Gourdon) care n mod normal este de 90, n luxaie ajunge pn la 180.

4. Semnul ramurii ischiopubiene: la palpare se poate constata o inegalitate de grosime a ramurilor ischiopubiene (semnul este inconstant).

5. Asimetria pliurilor tegumentare de pe faa intern a coapselor i din regiunea subfesier nu are valoare de diagnostic deoarece pliurile sunt n mare parte determinate de dispoziia esutului celular subcutanat i nicidecum nu denot scurtarea membrului inferior respectiv.

6. Asocierea frecvent cu piciorul talus valgus congenital, n special la fetie.

Dup ce copilul a mers i s-a produs luxaia ntlnim o serie de alte semne clinice:

- Scurtarea membrului inferior luxat

- Devierea fantei vulvare spre partea luxat

- Semne de ascensiune trohanteriene:

a) Capul femural nu mai poate fi palpat la baza triunghiului lui Scarpa, el aflndu-se fie nainte i n afar sub spina iliac, fie n regiunea fesier posterioar.

b) Trohanterul mare depeste n sus linia lui Nelaton-Roser. Aceast linie imaginar unete tuberozitatea ischiatic cu spina iliac antero-superioar cnd copilul este n decubit dorsal cu coapsa flectat la 45. n mod normal linia este tangent la trohanter.

c) Linia lui Shoemaker (linia ce unete trohanterul mare cu spina iliac anterosuperioar) ntretaie linia median a abdomenului n mod normal deasupra ombilicului. n caz de luxaie aceast linie ntretaie linia median sub ombilic.

e) Semnul lui Trendelenburg este pozitiv: sprijinul pe piciorul bolnav se face nclinnd toracele de aceeai parte n vreme ce bazinul se nclin n jos spre partea opus datorit insuficienei muchiului fesier mijlociu a crui contracie nu mai este eficient ca s fac abducia bazinului pe coapsa de sprijin. n luxaiile bilaterale mersul este legnat.

-n ortostatism, n luxaia bilateral se constat o lordoz lombar accentuat, cu un mare spaiu ntre feele interne ale coapselor.

b) Investigaii paraclinice: examen radiologic, probe de laborator

Examenul radiologic este de cele mai multe ori cel care stabilete diagnosticul de certitudine al bolii i se face de regul la vrsta de 3-4 luni.

Radiografia de bazin trebuie s cuprind ambele articulaii ale oldului n poziie simetric pentru a putea evidenia diferena i modificrile.

Se face radiografie de fa cu oldurile n uoar extensie i rotulele la zenit, examinndu-se aspectul cotilului osos i situaia metafizei femurale superioare n raport cu cotilul.

Urmtoarele aspecte radiologice evoc prezena displaziei luxante:

1.Oblicitatea mare a plafonului cotiloidian care se msoar printr-un unghi determinat de orizontala ce trece prin cartilajul n Y i tangenta la cotil: la nastere este de circa 30, la 3 luni scade la 26, la 6 luni 22, la 3 ani 18-20.

n caz c unghiul este mai mare de 30 este un semn sigur de displazie luxant.

2.Deplasarea lateral a metafizei femurale superioare. Normal, la natere aceast distan este de 11-13 mm. 0 distan mai mare de 16 mm. Este considerat semn de displazie.

3.Deplasarea n sus i n afar a metafizei femurale superioare .

4.Nucleul epifizar superior se evideniaz radiologic n mod normal ntre 4 - 6 luni. ntrzierea n apariia acestui nucleu poate constitui un semn de luxaie.

5.Cnd apare, nucleul capului femural trebuie s fie situat n cadranul infero-intern al patrulaterelor lui Ombredanne care sunt formate de orizontala ce trece prin cartilajul n Y i verticala la marginea extern a cotilului.

Cnd nucleul este plasat n cadranul infero-extern vorbim de subluxaie, iar cnd se afl n cadranul supero-extern, de luxaie.

6.Determinarea unghiului de nclinaie a colului femural, n special a anteversiei, este necesar pentru stabilirea unui diagnostic radiologic complet. Valorile unghiului de anteversie variaz n raport cu vrsta:

- 0-2 ani = 40, 2-4 ani = 35, 4-6 ani = 32, 6-9 ani = 25

Examenul radiografic efectuat la vrste mai mari dup ce copilul a mers i luxaia s-a produs, arat ascensiunea capului femural unilateral, bilateral sau numai subluxarea acestuia. n caz de luxaie capul femural este deformat, colul anteversat, cotilul aplatizat, iar deasupra lui se afl noua cavitate, neocotilul, locul pn unde a ascensionat capul femurului.

Examinarea ecografic nu are riscul iradierii pe organele extrem de radiosensibile ale sugarului, risc prezent la explorarea radiografic. Un dezavantaj al acestei explorri este faptul c explorarea nu poate fi fcut prin gips.

Ecografia oldului poate fi realizat:

a)Static adic transductorul este deplasat de imagist pe oldul sugarului, acesta avnd o poziie fix.

b)Dinamic adic transductorul este deplasat pe oldul n micare al sugarului. Se aduc, astfel, date mai complete legate de gradul de acoperire a capului femural n toate aceste micri.

n urma examinrii vom avea fotografii care prezint imaginea ecografic a oldului pe care putem distinge cteva linii ce ne vor ajuta n interpretare: linia de baz (o linie paralel cu osul iliac), linia de acoperire cartilaginoas (de la vrful osos al acetabului prin labrum), linia de acoperire osoas (de la vrful osos al acetabului la punctul cel mai jos situat al iliacului, prin centrul articulaiei).

Clasificarea cantitativ se face prin msurarea unghiurilor de acoperire osoas i a celui de acoperire cartilaginoas . Datele pot fi sistematizate ntr-un grafic numit sonometru. Unghiul trebuie s fie mai mare de 60 de grade, la un old normal iar unghiul s fie sub 55 de grade la un old normal.

Alte metode imagistice:

-Artrografia

-Tomografia computerizat

-Scintigrafia osoas

IV. Evolutie i prognostic

n luxaia congenital, prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului i al tratamentului.

Cnd tratamentul ncepe n faza de displazie luxant prognosticul este foarte bun.

Pentru luxaia diagnosticat i tratat nainte de mers, prognosticul rmne bun i foarte bun.

Cnd diagnosticul se pune dup ce copilul a nceput s mearg, prognosticul este variabil, fiind legat de vrsta la care se ncepe tratamentul, de felul acestuia, de complicaiile care pot s apar. n aceste cazuri, n special la care rezultatele anatomice i funcionale snt mai rare, evoluia copilului socotit vindecat trebuie urmrit cu toat atenia.

Numai efectund la timp tratamentul complementar necesar (operaii de derotare, centraj articular, tratarea insuficienelor de cotil, etc), pot fi evitate artrozele care apar la vrsta adult.

V.Tratament

1. Profilaxia (prenatal, n timpul naterii i la nou-nscut) este deosebit de important i trebuie s fie ct mai cuprinztoare.

Trebuiesc evitate cstoriile ntre membrii unor familii n care exist luxaii congenitale.

Tinerelor care au n familie cazuri de luxaie congenital de old li se recomand evitarea eforturilor i traumatismelor.

n timpul naterii vor fi evitate, pe ct posibil, manevrele care necesit traciuni puternice ale membrelor inferioare.

n cazul n care nou-nscutul trebuie reanimat, se va evita manevra de suspendare cu capul n jos, manevr care favorizeaz luxaia prin distensia capsular pe care o produce la nivelul oldurilor.

n prezentrile pelvine, riscul apariiei unei luxaii este de 4 ori mai mare dect la o natere obinuit.

Copiii care prezint alte malformaii, dar n special picior strmb congenital (talus valgus) vor trebui examinai cu toat atenia i la nivelul oldurilor.

nfarea copiilor cu membrele inferioare n extensie i lipite unul de altul predispune la luxaie. Poziia cea mai bun este abducie, flexie i rotaie extern a membrelor. Aa se explic de ce nu exist luxaia congenital de old n regiunile de pe glob unde mamele i poart nou-nscuii n spate.

Tratamentul acestei afeciuni trebuie efectuat diferenial n displazie i n luxaie.

Tratamentul displaziei luxante de old, pentru a fi eficient, trebuie nceput ct mai precoce, imediat dup depistarea clinic i radiografic.

Copilul va fi inut cu coapsele n abducie i rotaie intern, poziie n care capul femural este bine centrat n cotil. n unele cazuri, cnd abducia coapselor este net limitat, se poate face tenotomie de adductori dup care urmeaz imobilizarea n abducie.

Tratamentul dureaz 3-4 luni, fiind necesar o radiografie de control pentru aprecierea rezultatelor la fiecare 30 zile.

Tratamentul displaziei luxante de old trebuie ncetat numai la dispariia semnelor radiologice de alarm.

2.Tratament medicamentos

Medicaia antiinflamatoare i antalgic:

Medicaia antiinflamatorie se asociaz ntotdeauna proceselor fizicale. Se utilizeaz n ordinea preferinelor: Fenilbutazona, Indometacina, Aspirina, eventual Piramidonul. Brufenul i Perclusone rmn rezervate pentru cazurile n care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea agresive pentru traiectul digestiv al pacienilor. Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin friciune insistent (de preferat dup edina de termoterapie) par s fie un adjuvant preios, mai ales pentru fenomenele periarticulare.

Infiltraia intraarticular cu Hidrocortizon i Xilina, precedat sau nu de evacuarea parial a lichidului articular d rezultate bune. Totui, n msura n care cu celelalte metode se obine o evoluie favorabil a procesului inflamator, care poate aduce mari neplceri.

Medicaia antalgic obinuit o administrm ntotdeauna cnd durerile au intensiti mari. n strile dureroase articulare mai vechi, trenante, la indivizii cu un prag dureros cobort, se indic asocierea timolepticelor (Antideprim i Teperin) sau neurolepticelor (Tioridazin).

3.Tratamentul ortopedo-chirurgical

Tratamentului ortopedic se face prin dou metode:

a) Lorentz - Paci

b) Sommerfield

Exist situaii, frecvente nc, de cnd displazia nedepistat la timp evolueaz progresiv spre luxaie, copilul prezentndu-se la medic dup vrsta de 2-3 ani. n aceste cazuri pentru a reduce capul femural n cotil apelm la una din cele dou metode enunate mai sus.

Metoda Lorentz - Paci const n reducerea ortopedic a luxaiei, sub anestezie general, uneori cu tenotomia muchilor adductori i imobilizare n aparate gipsate succesive cu durat de cte 30 zile, mai nti cu coapsele n flexie, abducie i rotaie extern de 90, apoi toate unghiurile se mresc la circa 120, urmnd ca ultima imobilizare s fie fcut cu membrele inferioare n extensie, cu abducie cu bar la 30 i de aceast dat n rotaie intern. Din cauza frecvenelor necroze de cap femural, aceast metod nu se mai utilizeaz.

Metoda Sommerfield urmrete reducerea capului femural n cotil prin extensie continu cu membrele inferioare n rotaie intern, folosindu-se o greutate echivalent cu 1/10-1/12 din greutatea corporal. Prin acest procedeu, datorit relaxrii grupelor musculare, capul femural poate reintra n cotil. Dup circa 8-10 zile de extensie copilul se imobilizeaz n aparat gipsat cu rotaie intern forat pentru o perioad de 30-40 zile, perioad care este cu att mai mic cu ct vrsta copilului este mai mare, cnd i posibilitatea retraciilor capsulare ce duc la redori de old este mai mare.

Tratamentul chirurgical dispune de o serie de posibiliti i anume:

1. Repunere sngernd

2. Artroplastie capsular

3. Osteotomii de direcie i sprijin.

4.Tratamentul prin masaj

Definitie. Masajul este o metod terapeutic care face parte din ramura medicinei balneofizioterapie i const dintr-o serie de manevre (manipulari) executate pe suprefaa organismului ntr-o anumit ordine, n funcie de regiunea pe care o avem de masat, de afeciunea pe care o are bolnavul i de starea general a acestuia. Efectele fiziologice ale masajului

a)Aciuni locale:

Aciune sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular i articular;

Aciune hiperemiant local, de mbuntire a circulaiei locale;

nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor de rezorbie n regiunea masat;

b) Aciuni generale:

Stimularea funciilor aparatului circulator i respirator;

Creterea metabolismului bazal;

Efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului: mbuntirea somnului, ndeprtarea oboselii musculare.

Mecanisme de aciune:

Cel mai important mecanism de aciune n masaj este reprezentat de mecanismul reflex. Acesta pleac de la exteroceptorii din tegument i proprioceptorii din muchi, tendoane i ligamente, la nivelul crora iau natere stimuli de diferite intensiti care primesc i transmit informaii ctre SNC.

Concomitent cu aciunea nervoas reflex pe ci rahidiene, manevrele de masaj determin o serie de reflexe neurovegetative, ndeosebi vasculare. Cum vasele cutanate conin mai mult de din cantitatea total de snge (pielea fiind un adevrat rezervor de snge), masajul produce o influen considerabil asupra ntregului organism.

Alt mod de aciune este efectul mecanic asupra lichidelor interstiiale, esuturilor conjunctive, masajul putnd s intervin favorabil, ajutnd la rezorbia lor n snge pentru a fi eliminate.

Descrierea anatomic a regiunii

Articulaia coxofemural este format din capul femural, care se articuleaz cu cavitatea acetabular a osului coxal.

Muchii regiunii sunt:

-Anterior: muchiul iliopsoas

-Posteriori: muchii fesieri (mare, mijlociu i mic), muchiul piramidal, muchiul obturator intern, muchii gemenii (superior i inferior), muchiul ptrat femural, muchiul obturator.

-Laterali: muchiul tensor al fasciei lata

-Mediali: muchiul pectineu, muchiul adductor mijlociu, muchiul drept intern, muchii adductori (mare i mic).

Inervatie:

n partea anterioar a articulaiei coxo-femurale se afl triunghiul lui Scarpa, regiune pe unde trece pachetul vasculo-nervos i ganglionar (artera femural, vena safen, ganglionii inghinali). De aceea, masajul n aceast regiune se va face uor, pentru a nu traumatiza acest pachet vasculo-nervos.

- Tehnica masajului

n prima etap, copilul se aeaz n decubit ventral i se ncepe cu netezirea cu ambele palme, de la partea inferioar a muchilor fesieri pn la creasta iliac.

O alt netezire este netezirea pieptene, care se face tot pe muchii fesieri. Se face apoi frmntarea cu o mn, pornind de la partea inferioar a fesierilor pn la paravertebralii lombari, n dou-trei straturi.

Pe aceleai direcii se face frmntarea cu dou mini, contratimp. Tot la frmntare se face ciupitul, care se execut pe fesieri, n cazul cnd sunt flaci.

Geluirea se execut pe plica fesier, dup ce, n prealabil, a fcut netezirea cu partea cubital a minii, de la coccis pe anul superior al fesierilor pn la creasta iliac.

Urmeaz friciunea pe plica fesier, dup ce am fcut netezirea cu partea cubital a minii. Se face deget peste deget, de la coccis pe anul superior al fesierilor, creasta iliac, n jurul fesierului mare, iar pe fesieri, care sunt foarte dezvoltai, cu coatele degetelor.

Urmeaz tapotamentul, cu toate formele, i apoi vibraia.

n etapa a doua se ntoarce bolnavul n decubit dorsal, cu coapsa flectat n uoar abducie. Dup ce am fcut nclzirea coapsei cu netezire i frmntri, facem netezirea cu partea cubital a degetelor pe plica inghinal, apoi fricionm cu deget peste deget n triunghiul lui Scarpa ctre creasta iliac, i, din nou, ajungem n dreptul trohanterului mare.

Manevra principal este friciunea combinat uneori cu vibraia.

- Mobilizarea articulaiilor (kinetoterapia)Kinetoterapia are urmtoarele obiective:

- Refacerea mobilitii prin reeducarea tuturor micrilor la nivelul oldului, dar mai ales flexie, adducie i rotaie extern.

- Refacerea forei musculare:

- fesierul mare, mijlociu, tensorul fasciei lata (ca muchi ai ortostatismului)

- muchii trohanterieni (rotatori externi), cu rol n stabilitatea posterioar (cderea n fa) i n fixarea capului femural n cotil

- muchii flexori (psoas)

- muchii rotatori interni cu rol n mobilizarea oldului la mers.

- Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii.

Exerciiul 1: copilul se afla in decubit dorsal, kinetoterapeutul fixand bazinul copilului cu o mana face flexia si extensia membrelor inferioare;

Exerciiul 2: copilul se afl n decubit dorsal; kinetoterapeutul fixeaz bazinul cu o mn, iar cu cealalt execut abducia cu priz la nivelul condilului intern al femurului.

Exerciiul 3: copilul se afl n decubit dorsal; kinetoterapeutul se plaseaz n unghiul format de coapsa abdus a acestuia i mas; cu o mn fixeaz iliacul s nu se ridice, cu antebraul i mna cealalt susine coapsa, iar cu corpul mpinge, accentund abducia;Exerciiul 4: copilul se afl n decubit dorsal; kinetoterapeutul prinde treimea inferioar a coapsei i o roteaz n afar;Exerciiul 5 : genunchii flexati, kinetoterapeutul fixeaza bazinul cu antebratul si prinde treimea inferioara a coapsei, cu celalalt membru inferior se face flexia genunchiului cu maleola pe genunchiul opus;Exerciiul 6: membrele inferioare cu genunchii extinsi, kinetoterapeutul executa pasiv incrucisarea membrelor inferioare;

Exerciiul 7: din decubit ventral,flexia si extensia membrelor inferioare;

Exerciiul 8: din decubit ventral, membrele inferioare la marginea patului, kinetoterapeutul executa flexii si extensii din sold.BIBLIOGRAFIE

Cordun Marian Kinetologie medical, Ed. Axa, 1999

Ifrim M. Compendiu de anatomie, Ed. tiinific i Tehnic, 1988

Ionescu Adrian Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaii n sport, Ed. All, Bucureti,

Kiss Jaroslav Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor, Ed. Medical, 1999

Mihilescu M. Chirurgie pentru cadre medii, Ed. Medical, 1979

Rdulescu A. Ortopedie chirurgical, Ed. Medical, 1957

Sbenghe T. Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Ed. Medical, 1996