METODE DE RECUPERARE MEDICAL B.F.T N ENTORSA, LUXAIA I FRACTURA GENUNCHIULUI I Generaliti definiie, clasificare, date epidemiologice II Etiologie cauze, mecanisme de producere, anatomie patologica III Criterii de sustinere a diagnosticului - Examen clinic - semne subiective si obiective - Investigatii paraclinice - examen radiologic, probe de laborator, mobilitate si forta musculara IV Evolutie si prognostic - stadializare V Tratament - Profilaxie - Tratament igienico-dietetic - Tratament medicamentos - Tratament ortopedico-chirurgical Partea a II -a Tratament recuperator BFT 1. Principii si obiective BFT 2. Tratament prin hidroterapie (tehnica si efecte) 3. Tratament prin electroterapie (tehnica si efecte) 4. Tratament prin masaj: a) Descrierea anatomica a zonei afectate b) Tehnica masajului c) Efectele fiziologice ale masajului 5. Kinetoterapia tehnica de mobilizare si program de exercitii 6. Terapia ocupationale 7. Tratament balneologogic (ape minerale si namolurile) statiunile balneoclimaterice indicate Bibliografie

Entorsa, luxaia i fractura la genunc

Pag.

1

Partea I I. Generaliti I.1 Definiie Entorsa este un traumatism articular care presupune pstrarea raporturilor extremitilor osoase i continuitii aparatului capsuloligamentar, interesnd ligamentele laterale, ligamentele ncruciate, meniscurile i smulgerea inseriilor osoase ligamentare, n general acestea fiind afectate parial. Luxaia reprezint ndeprtarea extremitilor osoase care alctuiesc o articulaie printr-un traumatism de la raporturile lor normale fiind meninute permanent n aceast situaie. Fractura reprezint ntreruperea traumatic a continuitii unui os mpreun cu totalitatea reaciilor neuroreflexe generale i locale.

I.2 Clasificare Entorsele pot fi: a) gradul I: - ntinderi ligamentare cu eventuale leziuni microscopice - examen radiologic b) gradul II: - ruptura parial a ligamentelor - diminuarea stabilitii articulare - examenul radiologic poate evidenia o lrgire a spaiului articular, dac aceasta este fcut la amplitudinea maxima a micrii pe care s-a produs entorsa c) gradul III: - ruptura complet a ligamentelor si/sau smulgerea inseriei osoase a ligamentelor (fracturi parcelri) - stabilitatea articular este compromis - examenul radiologic poate evidenia eventuale fragmente osoase, intraarticular, cu lrgirea semnificativ a spaiului articular n micare forat. Luxaiile pot fi : a) Dup comunicarea cu exteriorul : - nchise - deschise - dinuntru - din afar b) Dup integritatea osoas : - fr fracturiEntorsa, luxaia i fractura la genunc Pag.

2

- asociate cu fracturi - intraarticulare - decolri epifizare - diafizare c) Dup gradul de reductibilitate - reductibile spontan (traumatice) - habituale (recidivante) - reductibile prin manevre - ortopedice - chirurgicale - inductibile (recente, vechi) d) Dup momentul producerii : - congenitale (intrauterine) - prenatale - post-traumatice accidentale - progresive (inflamatorii) e) Dup de plasare - cu deplasare mare (nclecarea epifizelor) - cu translaie moderat - subluxaie (deplasare pariala) f) Dup vrst : - copii (rare) - adolesceni i tineri (sportivi) - aduli (n special brbai cu vrsta ntre 30-65 ani) - vrstnici (foarte rare) g) Dup motiv : - traumatice - convulsii (epilepsie, tetanus) Fracturile pot fi : a) Dup contactul cu exteriorul deschise (cu deplasare, diastazis) nchise (fr deplasare)

b) dup aspectul anatomo-patologic: - verticale - orizontale - transversale - diastazis - fr diastazis - ale vrfului - ale bazei - ale polilor superiori - cominutiveEntorsa, luxaia i fractura la genunc Pag.

3

- fractur pe os sntos - patologic I.3 Date epidemiologice Entorsele sunt mai frecvente la persoanele cu activitate trecute de vrsta adolescenei (20-60 ani) i n special brbaii (cu precdere sportivii). Glezna i genunchiul sunt cel mai des interesate . Luxaiile genunchiului sunt mai frecvente la brbai dect la femei (60-70%) ntre 20-30 de ani i mai cu seam la sportivi, la copii sunt excepionale. Luxaiile genunchiului reprezint aproximativ 2% din totalul luxaiilor. Fracturile reprezint 15% din totalul accidentelor internate n spitale. Fracturile rotulei sunt fracturi ale adultului i se ntlnesc n proporie de 2,5 % fa de restul fracturilor. II. Etiopatologie II.1 Cauze i mecanisme de producere Entorsele se produc prin traumatisme indirecte ce afecteaz ligamentele laterale sau prin hiperextensia combinat cu deplasarea gambei nainte i napoi. Luxaiile se produc prin traumatism direct, care acioneaz pe o epifiz, perpendicular pe axul longitudinal (sau oblic) n timp ce cealalt epifiz este fixat. Traumatismul indirect, reprezentat de rotaia, torsiunea, flexia n direcia anormal a articulaiei sau exagerarea unei micri normale. Inflamaii de etiologii diverse (afeciuni reumatismale, artrite septice, sifilis), care distrug treptat aparatul capsulo-ligamentar, capetele articulare deplasndu-se permanent sau doar la anumite micri, din raporturile normale (poliartrit reumatoid grav, artrite purulente cu evoluie lung, tabesul, etc.). Luxaiile atrogene, prin secionarea accidental sau neglijent a aparatului capsulo-ligamentar in cursul unor intervenii chirurgicale. Fracturile se produc prin: - traumatism direct - traumatism indirect - smulgere II.2 Anatomie patologic Mecanismul suprasolicitrii capsulo-ligamentare este indirect. Principala condiie de producere a unei luxaii este lezarea grav mcar a unei componente capsulo-ligamentare importante (ruptur complet, smulgere). Rupturilor capsulo-ligamentare li se asociaz rupturi ale capsulei sinovialei,Entorsa, luxaia i fractura la genunc Pag.

4

smulgerii ale inseriilor osoase ligamentare sau musculare, rupturi musculare. Rare ori formaiuni musculare sau nervoase aflate n apropiere pot fi interesate. Atitudinile vicioase dup luxaia unei articulaii sunt determinate i meninute de ligamentele mai puternice i tendoanele rmase intacte. Rotula poate avea o simpl plesnitur, de obicei longitudinal, sau o fractur complet. Fractura complet este: - transversal - vertical cominutiv (n plan sagital sau frontal). Deplasarea dintre fragmente este variabil i merge de la o mic deprtare a fragmentelor la un diastazis mare pn la 8 cm. Fracturile cominutive se observ mai ales cu ocazia unor traumatisme puternice, cnd pot fi sfiate i tegumentele (fractur deschis). III. Criterii de susinere a diagnosticului III.1 Examenul clinic n cazul entorsei se constat: tumefacie, durere i impoten funcional. De cele mai multe ori se pune n eviden hemohirartroza cu destinderea fundurilor de sac i oc rotulian prezent. Luxaiile externe sunt cele mai frecvente i acest fapt este hotrt de situaia anatomic. Genunchiul, foarte dureros, se prezint n semiflexie, deformat la partea sa anterioar i n spre latura unde a fugit rotula, iar impotena funcional este nsemnat. Dac pipim, ne dm seama c la partea anterioar lipsete rotula, pe care o putem gsi lateral. De multe ori simim o coard puternic longitudinal, care nu este dect marginea tendonului ntins i rsucit al cvadricepsului. Luxaia intern este foarte rar ca i cea orizontal. n aceasta din urm rotula se aeaz n spaiul articular a genunchiului, cu suprafaa ei articular privind n sus. Luxaia nu este posibil dect dac tendonul cvadricepsului este rupt. Bolnavul are dureri vii pe faa anterioar a ghenunchiului i uneori simte crepitaiile. Impotena funcional nu este totdeauna prea important, dar ridicarea membrului inferior de pe planul patului nu se mai poate face dect n mod excepional (n unele fracturi verticale sau n unele plesnituri). Pe faa anterioar a genunchiului putem constata o depresiune transversal (simim cele dou fragmente i intre ele un an despritor). n astfel de cazuri degetul sau un creion puse transversal, pot s se nfunde la nivelul anului (semnul creionului). Fracturile fr deplasare presupun pstrarea continuitii aparatului tendinos exterior de pe faa ventral a rotulei precum i a cotului. III.2 Semne subiective i obiectiveEntorsa, luxaia i fractura la genunc Pag.

5

Avnd in fata anamneza accidentului, Examenul local si radiografic, diagnosticului este extrem de simpla. O mare atenie trebuie acordata: - Cauzelor accidentului o strivire (intre 2 planuri dure sau o plaga punctiforma de proiectil pot duce, n tmp la necroze mari tisulare). - Gradului de potenial septic (tegumente murdare, pmnt si noroi pe mbrcminte). - Tarelor, bolilor concomitente i stri generale a pacientului. Examenului formaiunilor importante, situate sub focar (vase, nervi). Simptomul caracteristic al bolii, pe care bolnavul l descrie foarte bine, este oprirea brusc a genunchiului n semiflexie, n momentul n care s-a ntmplat traumatismul. Cnd vrea s ndrepte gamba, bolnavul simte o durere vie i nu reuete s modifice mult flexia - blocajul articular. Alt semn este strigtul meniscului. Se ndoaie genunchiul, iar degetul arttor al examinatorului pipie n dreptul inter liniei i descoper o uoar adncitur din cauza lipsei temporare a meniscului, iar bolnavul are o durere vie oprind brusc continuarea micrii. Semnul Ciaklin Bolnavul st n poziie vertical i-i ridic rnd pe rnd membrele inferioare de la pmnt. Uitndu-ne din fa vedem c n partea intern a genunchiului normal apare o denivelare produs prin contracia muchiului labei de gsc; denivelarea lipsete la genunchiul traumatizat (n cazul vtmrii meniscului intern). Durerea prin apsare n dreptul interliniei articulare e vie cnd gamba este ndoit i n rotaie (rotaie extern pentru meniscul intern i intern pentru cel extern). Cnd cornul posterior este desprins sau rupt, bolnavul nu poate sta n poziia turceasc, deoarece simte dureri accentuate. - durere i impoten funcional - tumefacie i edem - deformarea regiunii cu modificarea raporturilor reliefurilor osoase epifizo metafizare. - echimoza, hematom, hemartroz - durere provocat (palpare, micri). - durere exagerat la flexia genunchiului - impoten funcional - durere n punct fix - echimoz. - hemohirdartroz III.3 Investigaii paraclinice, examen radiologic, probe de laborator Examenul radiologic pune n eviden existena unei mici incongruene articulare sau eventuale smulgeri ale spinelor tibiale.

Entorsa, luxaia i fractura la genunc

Pag.

6

Precizeaz diagnosticul i forma luxaiei; deasemeni sugereaz mecanismul producerii i manevrelor de reducere. Radiografia presupune mai multe incidente dac cele clasice (fa i profil) nu sunt concludente: oblic, axial, cu flexie forat a genunchiului (sub anestezie). III.4 Evaluare muscular i articular Muchii care afecteaz micrile la nivelul genunchiului sunt muchii coapsei i muchii gambei. Muchii coapsei care intervin n micrile genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural, toi sunt muchi bioarticulari. Muchii gambei intervin ca muchi accesorii n micrile genunchiului cei doi gemeni ai tricepsului sural i plantarul subire. Articulaia genunchiului este o articulaie cu un singur grad de libertate, care permite efectuarea micrilor de reflexie-extensie. Amplitudinea medie normal a micrii active este de 135, iar acelei pasive 150, deci diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ este de 15. Micarea se execut n plan sagital n jurul unui ax transversal care trece prin cele dou tuberoziti condiliene ale femurului. Clinic axul biometric transversal este reperat pe faa lateral a genunchiului la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor 2/3 anterioare cu treimea posterioar a condilului femural extern. Bolnavul este culcat pe mas n decubit ventral cu piciorul atrnnd n afara planului mesei (pentru a se obine extensia total a genunchiului). Goniometrul se aeaz pe plan sagital, cu baza anterior i n lungul axului coaps-gamb, cu axa indicatorului n dreptul axului biomecanic transversal i cu indicatorul culcat n dreptul axului lung al gambei.

IV. Evoluie i pronostic O luxaie simpl fr prea multe leziuni n jurul ei, repus uor, fr brutalitate i imobilizat n timpul necesar, are un prognostic favorabil. Sunt ns cazuri cnd luxaia recidiveaz sau cnd la un interval nu prea lung apar simptome de artroz. Se mai observ ca urmare a unei chinetoterapi ru conduse, osteoame periartriculare, care snjenesc micrile n amplitudinea lor normal. Nu rare sunt mprejurrile cnd un cap articular repus se necrozeaz parial sau prezint reacii inflamatorii de tipul epifizitei. Violena traumatismului i apoi felul cum evolueaz fractura se pot rsfrnge asupra existenei nsi a bolnavului, a segmentului din corp unde se afla leziunea sau numai asupra formei i funciei membrului fracturat.

Entorsa, luxaia i fractura la genunc

Pag.

7

Pronosticul restaurrii formei i mai apoi a funciei membrului fracturat depinde de nivelul fracturii (articular sau nu) de corecta meninere a fragmentelor precum i de tratamentul aplicat dup aceea . Evoluia unei fracturi are un pronostic grav cnd zdrobirea osoas surprinde organismul ntr-o stare de reactivitate general sczut n dezechilibrul hormonal sau n insuficien de nutriie fie vitaminic fie calcic. V Tratament 1. Tratamentul igieno-dietetic al bolnavilor n perioada posttraumatic vizeaz repausul zonei afectate; regimul dietetic va avea n vedere ca aportul caloric s evite suprancrcarea ponderal. Se recomand alimente bogate n calciu, dar i n vitamine i minerale. 2. Tratament medicamentos i ortopedico-chirurgical Const n aspatizarea plgii (ap i spun) soluii antiseptice a tegumentelor din jurul plgi, pansament steril i imobilizare. n spital se va face toaleta plgii (excizii, hemostaz, splare) i n funcie de starea plgii i de experiena chirurgului sutur sau nu, cu drenaj sau nu, a plgii apoi imobilizarea. Se adaug antibioterapie general (sau local) vaccinare (antitetanic, antigangrenoas), iar n cazurile cu supuraie precoce, sinovectomie (mai rar rezecie articular). Se imobilizeaz articulaia n poziie funcional pentru cel puin 21 zile, timp necesar cicatrizrii i nceputului de remaniere elastic a cicatricei fibroase. Se poate asocia tratamentul antalgic i fizioterapie. Se recomand reluarea imediat a micrii segmentelor neimobilizate i a contracturilor izometrice. n cazul rupturilor ligamentare i al entorselor recidivante se recurge la chirurgie (suturi i plastii ligamentare) . Redorile articulare neoperabile prin fiziochinetoterapie, chistele artrosinoviale dureroase sau jenante, funcionale, sinovitele cronice secundare, deasemeni beneficiaz de tratament chirurgical. Tratamentul luxaiilor recente este ortopedic sau chirurgical. Tratamentul ortopedic const din reducerea sub anestezie local sau general, manevrele reproducnd n general, mecanismul de producere. manevrele vor fi lente, progresive pentru a obine relaxarea capsulo-ligamentare i muscular, evitnd astfel eventualele complicaii (n special fractura epifizelor sau decolrilor epifizare). Tratamentul chirurgical: reducerea se face n cazurile de ireductibilitate ortopedic sau complicaii. Meninerea reducerilor se face n aparat gipsat sau cu transfixie metalic (broe) articular n poziie de repaus i stabilitate a articulaiei, pentru cel puin 21 de zile, acesta fiind termenul minim de obinere a unei cicatrizri capsulare cu capacitate de rezisten i elasticitate. Recuperarea funcional se instituie imediat dup aplicarea aparatului gipsat (contracii musculare, izometrice, micri active ne imobilizate) i continua (fizioterapie, balneoterapie, cultur fizic medical) pn la recuperarea total. nEntorsa, luxaia i fractura la genunc Pag.

8

cazul de micri limitate sau reduceri articulare se vor evita mobilizrile sau sub anestezie, micrile active bine dirijate i masajele musculare fiind singurele indicate. Sechelele grave dup luxaii (subluxaii restante, artroze, necroze epifizare, redori dureroase, etc.) beneficiaz n ultim instan de artrodez. Tratamentul este ortopedico-chirurgical. Tratamentul ortopedic cu aparat gipsat femuro-gambier (burlan) pentru 28 de zile n fracturile fr deplasare. Tratamentul chirurgical-osteosintez cu cerclaj de srm, urub, hobanaj, sutur metalic, doar dup reducerea perfect. - patellectomia parial n fracturile vrfului sau polilor superolaterali i superomediali. - patellectomia total n fracturile cominutive sau sechelelor fracturilor tenorafie i tenomioplastie cu fascia lata, piele sau fire din material plastic.

Tratamentul recuperator BFT I Principiile i obiectivele tratamentului BFT Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape c nu exist contraindicaii, excluzand numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensai, etc.) Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei si balneoterapiei. Tratamentul funcional are ca scop promovarea exerciiilor de asuplizare a genunchiului, de armonizare a curburilor fizice i de tonifiere a musculaturii. Crearea unui comportament igienic i ergonomic va proteja genunchiul, preintampinand evoluia i agravarea bolii. Obiective urmarite de tratamentul B.F.T., sunt urmatoarele: Combaterea durerii Refacerea echilibrului muscular Tonifierea musculaturii Refacerea mobilitatii articulare. II Tratamentul prin hidro-termoterapie 1. Bile locale fierbini alternate cu bi reci. a) Scop i efecte - Alterneaz contracia i dilataia vaselor de snge - determin o cretere marcat local i reflex a fluxului de snge - intensific metabolismul i procesul de oxidare - grbete vindecarea - activitatea sporit a globulelor albe din snge b) TehnicEntorsa, luxaia i fractura la genunc Pag.

9

2.

Se introduce partea care trebuie tratat n ap fierbinte (40C timp de 3-4 minute). Se introduce partea interesat n ap cu ghea sau sub apa de la robinet (7-21C timp de 30-60 sec.) n timp ce pacientul se afl n apa rece crete temperatura apei fierbini pn la temperatura iniial sau puin peste. (crete temperatura apei fierbini de fiecare dat cnd partea respectiv este introdus n apa rece, dar nu trece de 43 ) Se verific pulsul la fiecare 5 min, se aplic comprese reci la gt i o pung cu ghea la inim, dac pulsul depete 120bpm. Se repet operaiunea de 6-7 ori i se ncheie cu ap rece. n caz de poliartrit reumatoid, se ncheie cu ap fierbinte. Se usuc complet. c) Indicaii Circulaie venoas redus Ulcere nedureroase (escare, ulcer varicos) Infecii, inflamarea vaselor limfatice Entorse, luxaii, traume (dup 24 h) Fracturi Poliartrit reumatoid i artroz Durere de cap congestiv (se trateaz picioarele) Edeme d) Contra indicaii Cancer Boli ale vaselor periferice sau diabet Sensibilitate dureroas sczut Tendin de hemoragie Bi cu parafin a) Scop i efecte Crete cantitatea de snge care circul n zona respectiv plus alte efecte ale nclzirii locale Piele devine moale, neted, supl fiind pregtit astfel pentru masaj. a) Tehnica Se spal zona respectiv pentru a o cura de praf i grsimi. I se arat pacientului cum sa-i relaxeze minile sau picioarele, astfel ca s evite crparea mnuii de parafin Pacientul trebuie nvelit adecvat pentru a se pstra cald Se aeaz confortabil Temperatura parafinei s fie de 53-54 Se nmoaie partea respectiv a corpului de 6-12 ori (sau se d cu parafin cu pensula pe genunchi, pe coate, pe spate, etc.) Se las parafina s se ntreasc (se transform ntr-un alb splcit) nainte de a o nmuia din nou.

Entorsa, luxaia i fractura la genunc

Pag.

10

Dup ultima nmuiere se nvelete pacientul n plastic i se acoper cu un prosop pentru a pstra cldura; se las acoperit 15-20 min. Dac trebuie nmuiate ambele mini, se nmoaie mai nti o mn, se face tratamentul complet i se nfoar n plastic, iar apoi se trateaz cealalt mn. Efectul este prelungit nmuind ambele mini. Se ndeprteaz mnua de parafin i se folosete ca pe o minge, fcnd exerciii cu degetele i minile, frmntnd-o i strngnd-o. Cnd se termin se pune parafina la loc n cutie. Se acord ngrijire medical de rutin dup recomandarea medicului. O alt metod de aplicare este folosirea parafinei fierbini ntinse cu pensula pe piele de 6-10 ori i apoi acoperirea cu plastic i estur. c) Indicaii Artroz Articulaii rigide Refacerea tendoanelor Luxaii i entorse Inflamarea tendonului sau a nveliului sau (teac) Arsuri vechi Grefe de piele Dup fracturi d) Contra indicaii Plgi deschise n zona ce urmeaz a fi tratat Pacieni cu diabet (s se foloseasc prudent) Pacieni slbii, n vrst (trebuie s se asigure c nu ating cu minile partea de jos a vasului s nu se frig) 3. Masaj cu ghea a) Scop i efecte Alinarea durerilor Creterea tonusului S rceasc esuturile S amoreasc nervii b) Tehnica Masajul cu ghea const n frecarea pielii cu o bucat de ghea n scopul unei rciri profunde a esuturilor. Efectul de rcire fiind facilitat de scderea circulaiei . Se aeaz pacientul Se acoper corespunztor Se ine gheaa cu mnuile Se netezesc marginile gheii Se freac zona respectiv cu mna, apoi cu ghea folosind micri circulare timp de 5-15 min. (5 min pentru esutul subire, de suprafa i 15 min pentru esuturi din profunzime). Pacientul simte consecutiv patru senzaii: RcealEntorsa, luxaia i fractura la genunc Pag.

11

Arsur Durere Amoreal c) Indicaii Dureri articulare Dureri musculare prin contracturi, ntinderi, inflamaii ale esutului muscular Dureri ale esuturilor moi Dureri ale gtului i spatelui 4. mpachetrile cu ghea a) Scop i efecte Alin durerea Previne umflarea i nvineirea esutului lovit Scade fluxul sanguin Reduce metabolismul local Reduce sngerarea esutului profund Scade rspunsul nervos la excitaii b) Tehnic Se pregtete pachetul de ghea, ntinznd un prosop pluat sau un flanel pe o suprafa plan . Se mprtie gheaa pisat mrunt pentru a face un strat de cca. 2,5 cm grosime Se mpturete formnd un plic i se prind marginile cu ace de siguran pentru a preveni mprtierea gheii, adugnd nc un strat de prosop sau flanel ntre piele i pachet. Se modeleaz pachetul uniform deasupra prii care trebuie s fie tratat Nu se las nici o pictur de ap s se scurg prin pachet spre piele Se acoper pachetul cu plastic i prosoape Se poate continua tratamentul 30 min. la intervale de 2-4 ore Se verific dac patul este uscat c) Indicaii Entorse, contuzii, plgi ale esuturilor moi Artrita acut i bursit.

III. Tratamentul prin electroterapie a) Curentul galvanic se aplic direct cu electrozi metalici. ntre electrozi i tegument se aplic un strat hidrofil. Electrozi pot fi aplicai longitudinal, transversal sau n cmpuri ncruciate. Fixarea lor se face prin benzi elastice sau saci de nisip. n timpul aplicrii se va urmri intensitatea curentului care crete n timpul tratamentului din cauza rezistivitii.Entorsa, luxaia i fractura la genunc Pag.

12

Aplicaiile longitudinale sunt aplicate pentru meninerea troficitii esuturilor n mobilizrile prelungite. Tot aplicaii longitudinale se fac i n cazul leziunilor nervoase sau dup sutura nervilor, cnd exercit n afara unui rol trofic asupra esuturilor i un tropism pe fibra nervoas. Se pot aplica asociate edinelor de excitoterapie sau singure o dat pe zi. b) Curentul cu impulsuri de joas frecven este un curent n care apar variaii brute, intense i de durat relativ scurt cu o frecven cuprinsa ntre 0500 stimuli/s. Aplicat pe unitate neuromotorie, mai ales de panta descendent, stimulul poate crea un efect excitator sau un fenomen de acomodare. Curentul cu impulsuri de joas frecven este indicat n sechele posttraumatice dureroase ca: entorse, luxaii, redori (formula antialgic), n hipotrofiile i atrofiile musculare, dup imobilizare o formul cu stimuli excitomotori pe muchi. c) Curenii dinamici provin din cureni sinusoidali redresai i sunt caracterizai printr-o pant ascendent sinusoidal i una descendent exponenial. Este indicat n tratamentul entorselor, luxaiilor, reumatismelor musculoligamentare, contuzii redori articulare, anchiloze dup imobilizri, fracturi, osteoporoz dureroas post traumatic, edeme posttraumatice, atrofii musculare n timpul imobilizrii. d) Curentul de frecven medie este indicat n majoritatea afeciunilor posttraumatice, sechelelor dup fracturi, entorse, luxaii edeme posttraumatice, tulburri trofice. Contra indicate sunt regiunile precordiale,infeciile i inflamaiile acute, tromboflebitele, tumorile maligne. e) Curenii interfereniali se indic n sechele dup fracturi, entorse, luxaii, osteoporoze cu sindrom LERICHE i SDEK, instabilitate articular, edeme posttraumatice atrofii i hipotrofii musculare de origine traumatic. f) Ultrasunetul se indic n contuzii, entorse, sechele posttraumatice ca n: consolidarea osoas, reacii fibroase, cicatrici. Deasemeni n epicondilite, mialgii, n sindrom LERICHE i SDEK. Este contraindicat n toate procesele tumorale, fragilitate capilar, afeciuni cardiace manifeste sau latente,toate procesele inflamatorii acute, de orice natur, zonele de cretere a oaselor la copii. IV. Tratamentul prin masaj Masajul const dintr-un ansamblu de manipulri manuale sau mecanice aplicate metodic pe tegumente, mobiliznd esuturile subiacente i declannd reflexe superficiale profunde la distan i cu efecte terapeutice locale sau generale. Efectele fundamentale ale masajului sunt: aciunea analgezic aciunea decontracturantEntorsa, luxaia i fractura la genunc Pag.

13

aciunea mecanic aciune trofic aciune psihogen Aceste proprieti confer masajului un rol important n recuperarea funcional a sechelelor posttraumatice. Masajul se indic, de obicei, la nceputul edinelor de kinetoterapie, pentru pregtirea bolnavului. Este tot att de indicat la sfritul edinelor pentru a face s dispar oboseala i s se obin relaxarea. Cele mai cunoscute manevre ale masajului sunt: Netezirea sau efleurajul const din alunecri uoare i ritmice ale minilor pe tegument fr antrenarea esuturilor subiacente. Se indic la nceputul i sfritul edinelor de masaj, de asemenea este intercalat ntre toate celelalte manevre ale masajului. Netezirea scade durerea i contractura planurilor superficiale i d o stare de relaxare a esuturilor fcnd ca manevrele forte care urmeaz s fie mai plcute i mai eficace. Mna trebuie s se adapteze perfect reliefului regiunii interesate. Se execut de obicei cu toat palma cnd regiunea de masaj este suficient de ntins sau cu vrful degetelor, rdcina minii, marginea cubital sau radial a minii, a pumnului, cnd regiunea este redus ca ntindere. Frmntatul (petrisajul) cuprinde mai multe manevre, care se deosebesc n funcii pe care le mobilizeaz n funcie de forma regiunii. Frmntarea se execut cu o mn, cu dou mini i n contratimp. Frmntarea este indicat n tratamentul celulalgiilor, cicatricelor, arsurilor datorit efectului trofic i n tratamentului durerilor superficiale localizate. Frmntarea n contratimp const n apucarea, ridicarea esuturilor musculare, precum i n deplasarea lor unele fa de celelalte, realizndu-se o presiune, un nceput de torsiune i o alungire. Contratimpul creeaz o vasodilataie arterial i are o aciune mecanic asupra sistemului de ntoarcere, conducnd la un aport de snge crescut i la o mai bun eliminare a produselor metabolice, deci la o nutriie tisular ameliorat. Aceast frmntare este indicat n tratarea oboselii, surmenajului, alternrilor muchiului i funciei sale. Contraindicaii locale absolute nu exist. Friciunea este o manevr care const n mobilizarea diferitelor straturi tisulare, unele n raport cu celelalte. Friciunea se execut cu o mn sau cu ambele mini folosind mai frecvent pulpa unuia sau a dou degete, partea cubital a minii, pumnul sau toat faa palmar, dup zona de tratat sau precizia pe care o urmrete. Se indic n aderene, cicatrici, celulalgii, retracii periartriculare cu redori. Vibraiile constau ntr-o serie de tremurturi, transmise esuturilor fr a pierde contactul cu tegumentul. Vibraiile se indic n traumatologie pe punctele i esuturile dureroase, n contracturi i stri de oboseal muscular. Se pot aplica pe zonele dermatomerice dureroase.

Entorsa, luxaia i fractura la genunc

Pag.

14

Tapotamentul sau baterea const ntr-o serie de lovituri scurte, dese i repetate ritmic, executate cu partea cubital a minii, palma ntins sau puin ndoit, cu dosul minilor, cu pumnul incomplet nchis, lovind cu partea cubital a lui. Tapotamentul acioneaz asupra sistemului nervos, stimulnd excitabilitatea nervoas. Provoac o diminuare a cronaxiei, o excitare prorioceptiv a muchiului care declaneaz o contracie prin reflex miostatic. Aceast manevr se indic naintea efortului muscular,mai ales celui sportiv. Pe muchi atrofiai sau traumatizai eficacitatea este discutabil i se indic restricii din cauza riscului unei traumatizri. Tapotamentul este contraindicat atunci cnd masajul trebuie s fie calmant sau sedativ, n strile de spasticitate i contractur. Se vor evita organele i zonele fragile, suprafeele osoase subcutanate i regiunile periarticulare. Descrierea anatomic a regiuni Articulaia genunchiului este cea mai mare articulaie a corpului omenesc; comparativ cu alte articulaii mari este mai puin acoperit i mai protejat de pri moi, cea ce explic frecventele sale expuneri la aciunea factorilor nocivi externi i de asemenea, fiind foarte mult solicitat n static i locomoie este grbit uzura elementelor sale componente. Toate acestea fac ca articulaia genunchiului s fie sediul a numeroase traumatisme, procese inflamatorii i tumorale. Suprafee articulare: aparin epifizei interioare a femurului, epifizei superioare a tibiei i patelei; fibula nu ia parte la alctuirea acestei articulaii. Corespondena suprafeelor articulare se face astfel: faa patelar a femurului rspunde feei posterioare a patelei, feele articulare ale condililor femurali rspund foselor articulare ale platoului tibial, iar eminena intercondilian continu creasta patelei. n aceast articulaie nu exist o concordan perfect ntre suprafeele articulare, ceea ce a dus la dezvoltarea unor fibrocartilaje semilunare, numite meniscuri intraarticulare. Acestea sunt n numr de dou: radial i medial. Ele sunt unite n partea anterioar printr-o bandelet transversal, numit ligamentul transversal al genunchiului. Mijloace de unire: sunt reprezentate de capsula articular i de o serie de ligamente. Capsula se prezint ca un manon ce unete cele trei oase. n partea anterioar capsula este perforat de patela pe marginile creia se i inser. Epicondilii femurali rmn extracapsulari. Capsula ader i de baza meniscurilor i astfel, ea este mprit ntr-o poriune submeniscal i alta suprameniscal. Sinoviala articulaiei genunchiului prezint cteva prelungiri importante: - bursa suprapatelar este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub muchiul cvadriceps, ntre faa profund a acestui muchi i femur. - recesul subpopliteu este o prelungire a sinovialei sub muchiul popliteu. - bursa muchiului gastrocnemian - bursa muchiului semimembranos Ligamentele sunt reprezentate de:Entorsa, luxaia i fractura la genunc Pag.

15

ligamentul patelei sau rotulian se prezint ca o formaiune fibroas, puternic, situat naintea articulaiilor; are form triunghiular i se inser cu baza sa pe vrful patelei i cu vrful pe partea inferioar a tuberozitii tibiei. El este considerat tendonul terminal al muchiului cvadriceps. - ligamente posterioare: ligamentul popliteu oblic i popliteu arcuit - ligamentul colateral fibular acest ligament se inser n partea superioar pe epicondilul lateral al femurului, iar n cea inferioar pe partea anterolateral a capului fibulei; acest ligament nu ader la capsul. - ligamentul colateral tibial se inser pe epicondilul medial al femurului i pe faa medial a tibiei; n partea sa posterioar se confund cu capsula articular. Ligamentele colaterale au rolul de a asigura stabilitatea articular n extensia genunchiului. ligamentele ncruciate sunt n numr de dou i se gsesc posterior, n fosa intercondilian. Dei profund situate, aceste ligamente se gsesc n afara articulaiei. Dup localizarea lor avem: ligamentul ncruciat anterior i ligamentul ncruciat posterior. El prezint o dibl ncruciare: una n sens anteroposterior i alta n sens frontal. Faa lor posterioar vine n contact cu corpul adipos posterior al genunchiului. Tehnica masajului Bolnavul se aeaz confortabil n decubit dorsal cu genunchiul uor flectat i se ncepe edina de masaj prin manevre de netezire i presiuni dinamice superficiale, dup care se trece la tehnici mai solicitante cum ar fi - presiuni dinamice profunde, petrisaj, vibraii, palpare, rularea a tegumentului i esutului celular subcutanat. Toate aceste manevre i troficizant prin creterea circulaiei locale i a clearance-lui tisular. n cazul entorselor este indicat imobilizarea n aparat gipsat timp de 7-10 zile, dup care masajul efectuat prin manevre calmante i cu rol de activare a circulaiei duce la recuperarea complet a oricror leziuni articulare i tendinoase. n timpul imobilizrii n gips sau fa elastic se face un masaj la distan, superficial la nceput, apoi mai profund. Atrofia muscular reflex care poate aprea n entorsele grave este evitat prin masajul trofic. Dup scoaterea gipsului, masajul local nceput prin manevre calmante i circulare se continu cu friciuni transversale, profunde pe puncte dureroase ligamentare contribuind astfel la formarea unor cicatrici suple. n luxaii masajul, se adreseaz n general tratrii punctelor dureroase i contraciei musculare pentru uurarea mobilitii active i pentru prevenirea redorilor articulare. n fracturi, n general masajul intervine n mbuntirea circulaiei locale pentru reducerea edemelor i pentru prevenirea atrofiei musculare i a sechelelor articulare. O dat cu scoaterea aparatului gipsat masajul are un rol activ pentru prevenirea redorilor articulare, fibrozrii esuturilor moi, atrofiei musculare, etc. -

Entorsa, luxaia i fractura la genunc

Pag.

16

V. Kinetoterapie Tratamentul entorselor i luxaiilor de genunchi beneficiaz de aceleai mijloace terapeutice ca i fractura intraarticular a genunchiului. Particularitile se datoreaz faptului c aspectul funcional este deosebit de delicat, avnd n vedere faptul c, de cele mai multe ori, aceste entorse i luxaiile survin la sportivi i pot compromite ntreaga cariar a sportivului i reorientarea sa ctre alte activiti. Programul terapeutic trebuie organizat pe o perioad de 6 luni - 1 an n funcie de ntinderea leziunilor i tipul de intervenie chirurgical. n entorsele simple tratamentul se deruleaz n patru faze. Acolo unde exist olaxitate cronic, se adaug o a cincia faz, preoperatorie. Departajarea celor patru perioade este dictat de reaciile articulare dup traumatism. Prima perioad este acea dintre a treia sptmn i sptmnile 6-8. Obiectivele urmrite n aceast perioad sunt: - eliberarea aparatului extensor prin refacerea armonic dintre diferitele planuri de alunecare. - refacerea tonusului muscular siderat sau doar inhibat de traumatism - nvarea bolnavului s-i blocheze activ genunchiul (zvorre) i al controlului muchiului cvadriceps (pregtirea renunrii la atela posterioar); - prevenirea sau tratamentul SAND - reprogramarea lanurilor kinetice normale. - a doua perioad se ntinde de la 6-8 sptmni la a-10-a sptmn i i propune - reluarea sprijinului i eliminarea atelei - rectigarea unui control activ n condiii de ncrcare a membrului inferior afectat, reprogramarea mersului i a stabilitii articulare - kinetoterapia activo-pasiv i activ n extensie - cutarea refaceri micrilor de rotaie (dac amplitudinea articular o permite) - intensificarea programului de izometrie pentru muchiul cvadriceps pe ultimele 30 de extensie, iar pentru ischio-gambieri n curs extern i n limitele pe care le permite flexia genunchiului - kinetoterapia proprioceptiv static n ncrcare. Dup 10 sptmni n perioada a-3-a se intensific recuperarea musculaturii adugndu-se la exerciiile izometrice exerciii izodinamice cu ncrcare progresiv recuperarea ultimelor grade de amplitudine a micrilor genunchiului, refacerea stabilitii dinamice a articulaiei i exerciii proprioceptive dinamice efectuate n condiii de ncrcare a membrului inferior. n perioada a-4-a se intensific exerciiile proprioceptive, exerciiile rezistive de cretere a forei musculare, a volumului la efort renceperea antrenamentului sportiv. Tehnica proprioceptiv

Entorsa, luxaia i fractura la genunc

Pag.

17

Prin aceast tehnic se ncearc o reprogramare neuromuscular care a fost dezorganizat de traumatism i imobilizare. Suportul neuro-fiziologic al acestei tehnici este - un stimul declanator - un efector (un muchi sau un grup muscular) - o schem motorie cinetic protectoare sau compensatorie - un reflex dobndit printr-un antrenament voluntar Kinetoterapie de tonifiere muscular pentru creterea stabilitii active a genunchiului. Prin metodologia cunoscut vor fi tonificate toate grupele musculare. Accentul va cdea pentru entorsele externe, pe tensorul fasciei lata i pe bicepsul crural. Pentru entorsele interne pe semimembranos, croitor, dreptul intern i semitendinos, precum i pe vastul intern. n timpul imobilizrii prin aparat gipsat bolnavul trebuie supravegheat de specialiti pentru evitarea unor eventuale complicaii. Pe lng aceste msuri tratamentul kinetic are un rol bine determinat. oldul i degetele piciorului rmn n afara imobilizrii astfel devin accesibile mobilizri active i pasive care se efectueaz cu scopul de a evita dezvoltarea redorii articulare la acest nivel. Dac nu este vorba de o fractur rotulian i dac ortopedul las o fereastr n aparatul gipsat, se va mobiliza rotula n sens vertical i transversal de dou trei ori pe zi. Musculatura coapsei se va menine tonic prin exerciiile izometrice care favorizeaz i circulaia de ntoarcere veno-limfatic. Este de dorit ca verticalizarea bolnavului s se fac ct mai devreme posibil (atenie la hipotensiunea) ortostatic i cu aceast ocazie se va corecta egalitatea membrelor (adaos la talonul membrului inferior sntos) pentru a evita dezechilibrarea bazinului. Se va antrena mersul ntre bare paralele (fr sprijin pe membrul afectat) dup care se trece la recuperarea mersului cu dou crje axilare sau canadiene. Dup scoaterea aparatului gipsat, indiferent de sediul fracturii, sunt cteva imperative la care corespund tehnici bine definite de fizio-kinetoterapie ce trebuie respectate. Recuperarea propriu-zis a genunchiului a crui fractur a fost redus ortopedic sau chirurgical se ncepe din momentul n care: - consolidarea focarului de fractur s-a ncheiat (n caz de reducere ortopedic) - imediat postoperator, dup osteosintez (osteosinteza asigur stabilitatea fracturii). Primi timpi importani ai programului de recuperare fizical-kinetic constau n combaterea durerii i profilaxia tulburrilor trofice. n momentul scoaterii gipsului tabloul clinic este de obicei urmtorul: - durere mai mult sau mai puin intens - piele hipotrofic, uscat, scuamoas, edem (cel puin perimaleolar). Pentru toate aceste manifestri locale avem la dispoziie o gam larg de proceduri specifice medicinii fizice (comprese, bi pariale simple sau cu diferite ingrediente chimice sau biologice, masaj, electroterapie i kinetoterapie).

Entorsa, luxaia i fractura la genunc

Pag.

18

Recuperarea amplitudinii de micare a genunchiului se ncepe ntotdeauna prin mobilizarea rotulei n sens transversal i vertical. Mobilizarea n flexie a genunchiului se face din decubit dorsal printr-o flexie combinat a oldului i a genunchiului, din poziie de decubit ventral, cnd coapsa este fixat cu o mn, iar cu cealalt mn kinetoterapeutul flecteaz gamba pe coaps. Amplitudinea micrii poate fi limitat de tensorul fasciei lata care este ntins prin extensia pasiv a oldului. Se poate exersa flexia genunchiului i din poziia aezat la marginea patului cnd atingerea unghiului de 90 este facilitat de greutatea gambei i ajutorul pe care l d fora exterioar indus de kinetoterapeut. Mobilizarea pasiv n extensie se face din decubit dorsal, combinnd extensia oldului cu cea a genunchiului. Cu o mana se fixeaz coapsa si cu cealalt se trage gamba n sus. Din decubit ventral cu o perni sub genunchi, o mn fixeaz coapsa cealalt mobilizeaz gamba n extensie. Din poziia aezat la marginea patului sunt solicitai n special ischiogambieri care se afl n poziie de ntindere datorit poziiei oldului. Mobilizarea pasiv n rotaie a genunchiului se face cu bolnavul n decubit dorsal, coapsa n flexie de 90 pe bazin i susinut cu o mn de ctre kinetoterapeut, genunchiul este i el fixat la 90 (atunci cnd este posibil). Kinetoterapeutul face priza cu cealalt mn la nivelul gleznei i imprim genunchiului micri de rotaie intern-extern. O tehnic util n acest stadiu de debit al recuperrii o constituie mobilizarea auto-pasiv. Avantajul const n faptul c bolnavul, dup ce este nvat s efectueze corect o micare, i controleaz sectorul de amplitudine indolor i s evite astfel apariia unor contracturi musculare reflexe care limiteaz cursa micrii. Tehnica contracie-relaxare se folosete att pentru creterea extensiei ct i pentru flexie. Un ctig suplimentar n extensie se obine plasnd genunchiul n poziie de extensie maxim posibil. Din aceast poziie, bolnavul efectueaz o contracie izometric de 6 sec. a ischiogambierilor, iar terapeutul se opune cu o mn flexiei genunchiului. n momentul n care nceteaz contracia ischiogambierilor se caut creterea gradului extensiei. Pentru flexie, exact invers, cvadricepsul fiind muchiul care se contract izometric. Stabilizarea ritmic presupune contracii alternative contarezisten a ischiogambierilor i a cvadricepsului fiecare cu durat de 6 sec. Apoi bolnavul se relaxeaz i se profit de acest moment pentru a mri gradul flexiei sau extensiei. n repausul diurn dintre proceduri se recomand repausul postural segmentar, care utilizeaz greutatea gambei ca bra al prghiei. Aceste posturi dureaz ntre 1-3 ore. Postura de flexie se face cu bolnavul n decubit sau n poziie aezat, decubit ventral. Acolo unde exist posibilitatea acestei posturi se realizeaz cu montaje de scripei, viteze statice seriate sau dinamice. Mobilizarea activ este factorul cel mai sigur de influenare a mobilitii articulare. Micrile se fac n flexie-extensie i nu vor fi uitate niciodat rotaiile. Sunt micri libere, mai degrab active ajutate, fr rezisten, executate lent, peEntorsa, luxaia i fractura la genunc Pag.

19

toat amplitudinea de micare permis de redoare i de durere. Recuperarea forei musculare i a rezistenei la efort este urmtorul pas in pregtirea redri ortostatismului i mersului. Imobilizarea, chiar daca este de scurta durata, aa cum se ntmpla in reducerea prin osteosinteza a focarului de fractura, antreneaz o hiprotrofie n toi muchi motori ai genunchiului, n special cvadricepsului, dar si ischiogambieri, dreptul anterior, croitorul si tricepsul sural al carui rol de extensor al genunchiului n timpul mersului nu trebuie ignorat. Odat recuperate condiiile fundamentale (mobilitate articular i for muscular suficient) se ncepe reantrenarea mersului prin verticalizarea progresiv a bolnavului (ncrcarea progresiv a genunchiului operat) la planet nclinat sau n piscin. n fracturile operate se ine seam de dou particulariti: - dificultatea recuperrii flexiei genunchiului; - relativa fragilitate a montajului. Cel puin pentru nceput, se vor evita mobilizrile autopasive i posturile efectuate cu contrarezisten. ntre edinele de recuperare se aplic o ortez articulat care permite blocarea genunchiului n flexia maxim obinut dup fizio-kinetoterapia aplicat. ncrcarea progresiv a membrului inferior operat este permis dup 60 de zile,iar ncrcarea complet dup 3 luni. n afara fracturilor fr deplasare care se trateaz ortopedic, prin imobilizarea genunchiului timp de 45 de zile, toate celelalte fracturi ale rotulei se opereaz. n toate cazurile, tratamentul kinetic trebuie efectuat n aa fel n ct s fie asigurat o protecie maxim a cartilajului rotulian. Cu alte cuvinte se interzice folosirea exerciiilor active contra-rezisten maximal. Se permite exerciiile izometrice statice. Se tie c fora cu care este presat rotula pe trohleea femural este direct proporional cu fora dezvoltat de muchiului cvadriceps i cu cosinusului jumtii unghiului format de tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. Fora de presiune este nul cnd se afl unul n prelungirea celuilalt (extensia complet a genunchiului) i crete o dat cu gradele de flexie. Din aceste considerente biomecanice nu se va fora flexia genunchiului n primele trei sptmni dup operaie i nu se va tonifia cvadricepsul prin exerciii izodinamice contrarezisten maximal, dect pe ultimele grade de extensie a genunchiului. Dup 45 de zile, fractura este consolidat i se parcurge ntreg programul de recuperare funcional a genunchiului cu menajarea articulaiei femuropatelare pn la 12 sptmni (n medie). Soliditatea aparatului extensor al genunchiului trebuie confirmat de ortoped. n ceea ce privete recuperarea amplitudinii de micare, interesul major este pentru flexia genunchiului. Recuperarea flexiei ncepe dup 6 sptmni de la operaie, cnd mobilizarea nu mai pune n pericol sutura chirurgical a tendoanelor i va fi foarte lent progresiv.Entorsa, luxaia i fractura la genunc Pag.

20

Este destul de greu de obinut o extensie activ complet chiar dac pasiv aceast extensie este perfect realizabil. Deficitul de extensie al genunchiului constituie problema cheie i trebuie abordat imediat chiar din zilele care urmeaz fracturii, deoarece cel mai mic grad de flexie are tendina la organizare i devine foarte greu de recuperat. Dac tratamentul kinetic nu se dovedete suficient, se va aplica o ortez de extensie.

TERAPIA OCUPAIONAL Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s foloseasc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt: - mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forei musculare; - restabilirea echilibrului psihic. Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi: - urcatul i cobortul scrilor; - lucrul la masina de cusut; - roata olarului; - mersul pe plan nclinat; - mersul pe teren accidentat. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional. CURA BALNEAR Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediat i de refacere a funciilor diminuate din cauza traumatismelor. Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmolEntorsa, luxaia i fractura la genunc Pag.

21

terapeutic, climatul) este benefic i mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea total. Staiunile indicate sunt: Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); Govora (nmol silicos i iodat); Geoagiu (nmoluri feruginoase)

Entorsa, luxaia i fractura la genunc

Pag.

22