BIOCHIMIE MEDICAL I FARMACEUTIC APLICAII PRACTICE PARTEA II

CUPRINS I. Analiza urinii.....................................................................................4 I.1. Aspecte generale....................................................................4 I.2. Aciditatea urinar...................................................................9 I.3. Dozarea constituenilor normali urinari...............................12 I.3.1. Electroliii urinari...................................................12 I.3.2. Creatina i creatinina..............................................15 I.4. Determinarea componenilor patologici urinari...................19 I.4.1. Reacii de evideniere a glucidelor urinare.............19 I.4.2. Reacii de identificare a proteinele urinare............22 I.4.3. Depistarea puroiului...............................................24 I.4.4. Identificarea corpilor cetonici................................25 I.4.5. Identificarea acizilor biliari i pigmenilor biliari..26 I.4.6. Identificarea sngelui.............................................28 I.5. Sedimentul urinar.................................................................30 II. Analiza sngelui.................................36 II.1. Aspecte generale................................................................36 II.2. pH-ul sangvin............................................................38 II.3. Compui minerali n plasm...........................................47 II.3.1. Dozarea Na, K...........................................................47 II.3.2. Dozarea Ca................................................................50 II.3.3. Dozarea Mg...............................................................50 II.3.4. Dozarea Cl.................................................................52 II.4. Osmolaritatea plasmei........................................................56 II.5. Dozarea glucozei................................................................59 II.6. Dozarea lipidelor serice......................................................63 II.7. Dozarea colesterolului plasmatic........................................66 II.8. Dozarea ureei serice ...........................................................68 II.9. Dozarea acidului uric..........................................................70 II.10. Dozarea creatinei i creatininei.........................................72 II.11. Dozarea proteinelor totale din ser.....................................74 II.12. Dozarea hemoglobinei n snge........................................77 II.13. Dozarea bilirubunei serice................................................78 III. Analiza biochimic a hormonilor........82

IV. Analiza biochimic a sucului gastric...........................................87 IV.1. Aspecte generale...............................................................87 IV.2. Dozarea aciditii sucului gastric......................................88 IV.3. Determinarea sngelui din sucul gastric.....................89 V. Analiza biochimic a lichidului cefalorahidian...........................90 V.1. Aspecte generale........................................................90 V.2. Identificarea proteinelor.................................................93 V.3. Identificarea glucidelor .....................................94 V.4. Dozarea clorurilor..............................................................95 VI. Analiza biochimic a lichidelor patologice de puncie..............96 VII. Analiza biochimic a salivei.......................99 VII.1. Aspecte generale..............................99 VII.2. Determinarea amilazei salivare.........................102 VII.3. Dozarea ureei salivare.......................................105 VII.4. Dozarea amoniacului salivar.........................................107 VII.5. Determinarea activitii fosfatazei acide salivare..........108 VII.6. Determinarea activitii fosfatazei alcaline salivare......110 VII.7. Dozarea colorimetric a fosfatului anorganic salivar112 Bibliografie........114

I. ANALIZA BIOCHIMIC A URINIII.1. ASPECTE GENERALE Urina este un lichid biologic de excreie cu o compoziie complex: apa, sruri minerale, substane organice, etc. n condiii fiziologice proprietile fizico-chimice i compoziia urinei variaz n funcie de cantitatea i felul alimentaiei. Examenul sumar de urin bazat pe investigaii calitative se practic n prima emisie de urin, de diminea, aceasta fiind mai concentrat. Investigaiile cantitative ale componentelor patologice detectate n examenul sumar, se practic din fraciuni de urin preluate din cantitatea colectat n 24 de ore sau din emisiuni separate de la anumite intervale din zi, pentru urmrirea debitului fracionat al componentului investigat sau pentru a detecta ritmul circadian al eliminrii acestuia. n situaii clinice speciale pot fi dozate la cerere, n urina de 24 de ore: cloruri, uree, ioni de calciu, fosfor anorganic, porfirine, hormoni. Pentru examenele practicate n urina de 24 de ore, recoltarea se face n modul urmtor: - bolnavul urineaz dimineaa; - aceast urin se arunc; - n tot timpul zilei i nopii se colecteaz urina ntr-unul sau mai multe vase de sticl. - a doua zi dimineaa se recolteaz prima emisiune de urin ntr-un vas separat; acesta servete pentru executarea examenului sumar i n special pentru o corect investigare a sedimentului organizat. Examenul sedimentului se practic numai n urinile proaspete. Examenul de laborator al urinei presupune : - examen macroscopic - examen microscopic - examen fizico-chimic - examen citologic. n cadrul analizelor de laborator efectuate pe urin se vor urmri investigaiile cerute n cadrul examenului sumar de urin (examen macroscopic, examen microscopic si cercetarea calitativ a unor compui care apar n urina n condiii patologice ). Valoarea cantitativ a anumitor componeni anorganici sau organici este descris n acest capitol n

continuare. Pentru dozarea acestora se utilizeaz urina din 24 de ore, datorit faptului c apar variaii ale unor constituieni n funcie de ritmul nicteremal. Pentru determinrile cantitative se recolteaz o proba de urin din emisiile reunite. Conservarea urinei se face n prezena unor substane care nu trebuie s modifice compoziia ei chimic (timol 10% n izopropanol utilizat n cazul determinrii electroliilor, aminoacizilor, proteinelor, creatininei, etc.): HCl 10N n cazul determinrii catecolaminelor si substanelor steroidice; formaldehida 40% pentru conservarea elementelor morfologice ale sedimentului). Pentru examenul bacteriologic nu se utilizeaz conservani, n acest caz recoltarea se face steril i n vase sterile. Identificarea glucidelor se face pe urina proaspt recoltat, la cel puin 40 de ore dup ce subiectului supus analizei nu i s-a mai administrat nici un medicament. Volumul urinii n condiii normale diureza la brbai este de 1500 ml (1200-1800 ml), iar la femei de 1200 ml (1000 1400 ml) n 24 de ore. n condiii fiziologice volumul de urin din 24 de ore depinde de: ingestia de lichide, alimentaie, temperatur, greutatea corporal, factori emoionali. Modificrile patologice ale diurezei se refer la: volumul de urin eliminat n 24 de ore: poliurie, oligurie, anurie i ritmul eliminrii: nicturie, opiurie. Poliuria (peste 1800 ml/24 ore) Poliuria se instaleaz datorit urmtoarelor mecanisme: -creterea filtratului glomerular (poliurie glomerular) -reducerea reabsoriei obligatorii proximale (poliurie tubular) -reducerea reabsoriei facultative la nivelul tubului distal si colector (poliuria distal) Creterea cantitativ a filtratului glomerular poate fi: -fiziologic: - ingestii crescute de lichide, - frig, - emoii (prin eliminri crescute de adrenalin), - administrri de diuretice ; -patologic: - n hipertiroidie - n caz de insuficien cardiac dup administrarea de

digital - dup terminarea crizelor dureroase n angina pectoral, - dup tahicardiile paroxistice, - colica renal, - crizele comiiale datorit unor dereglri neurovegetative - cauze extrarenale - se refer la bolile care n cursul evoluiei lor rein apa, eliminat apoi spontan dupa administrarea de diuretice, cum sunt: edemele, insuficiena cardiac, boli infecioase,etc. Reducerea reabsoriei proximale de ap se datoreaz prezenei n lumenul tubilor a unui exces de subtane osmotic active (glucoz, uree) sau datorit unor leziuni tubulare. n acest caz urina nu este niciodat hipoton. Reducerea reabsoriei la nivelul tubilor distal i colector este consecina scderii concentraiei serice de ADH (hormon antidiuretic). Ea poate fi datorat diminurii secreiei de ADH sau unor leziuni hipofizare (diabetul insipid) . Oliguria (volum urinar sub 500 ml/24 ore) Poate fi produs de: reducerea filtratului glomerular sau de creterea reabsoriei tubulare a apei . 1. Reducerea filtratului glomerular este cauzat de obicei de scderea presiunii intracapilare i este cunoscut ca insuficien circulatorie renal. Ea poate fi dat de: - reducerea debitului cardiac, - n insuficiena cardiac, - hemoragii mari, - hipotensiune arterial, - deshidratri gastro-intestinale, - pancreatite acute, - ulcer peptic perforat, - hemoliza intravascular. Oliguria poate fi produs i de maladii renale cum sunt: o insuficien renal prelungit, glomeruluronefrite acute. Oliguria produs de obstrucii intra- sau extrarenale este mai rar ntlnit i poate fi produs de: - obstrucii intrarenale cu blocarea tubilor cu hemoglobin,

mioglobin, urat sau calciu - obstrucii extrarenale date de calculi, neoplasm, stricturi sau hipertrofie prostatic. 2. Creterea reabsoriei tubulare a apei poate fi produs de : - leziuni tubulare care permit reabsoria neselectiv a filtratului glomerular - exces de aldosteron circulant, prin diminuarea aportului de ap Anuria (sub 200 ml/24 ore) Cauzele anuriei sunt n principiu ale oliguriei, uneori de intensitate mai mare. Aspectul urinii La emisie urina normal este limpede, transparent, dup cteva ore apare un depozit flocons compus din celule de descuamaie ale cilor urinare. n cazul urinilor alcaline aspectul poate fi tulbure chiar la emisie datorit fosfailor alcalinoteroi. De asemeni apar modificri ale aspectului n funcie de temperatura la care este pstrat (temperaturile sczute precipit acid uric i uraii) i n funcie de modul de conservare. Modificri patologice ale aspectului urinii se ntlnesc n afeciuni renale i ale cilor excretoare renale. Culoare Urina normal este de culoare galben deschis sau galben rocat datorit pigmenilor pe care i conine (urocromi, urobilina, porfirina, indoxil urinar, etc.). Miros Urina normal are un miros fad, datorit acizilor volatili sau substanelor urinoide. n mod normal mirosul poate fi accentuat n urinile concentrate sau dup administrarea unor medicamente i n funcie de alimentaie. Patologic, mirosul poate fi: amoniacal n boli infecioase sau tumorale renale i ale cilor excretoare renale; putrid n infecii cu flora anaerob; de mere acre n diabet.

Consistena Urina normal are consistena unei soluii slab saline. n condiii patologice consistena se poate modifica, de exemplu; o urin ce conine cantiti mari de albumin are o spum persistent; urina ce conine puroi este vscoas i filant.

I.2. ACIDITATEA URINII Urina prezinta o aciditate actual sau pH i aciditate total sau de titrare. Determinarea aciditii actuale sau a pH-ului urinei Principiu: pH-ul reprezint cologaritmul concentraiei H+ i se determin n cazul urinei cu indicatorul Guillaumin, cu hrtii indicatoare de pH sau pH- metre. Reactivi : Indicator Guillaumin (rou de metil 0,125g; albastru de bromtimol 0,40g; NaOH N aproximativ 20 ml; ap ad 1000 ml ). Tehnica determinrii : Din urina proaspt emis se pipeteaz ntr-o eprubet 10 ml i se adaug 10 picturi indicator Guillaumin. Se agit i se compar culoarea cu o scar de pH cu valori cuprinse ntre 3,6-9,2 uniti de pH. Scara de pH este realizat din hrtii sau soluii colorate diferit, pentru fiecare culoare corespunznd o anumit valoare a pH ului. Determinarea aciditii de titrare Principiu : Se titreaz aciditatea urinei cu NaOH 0,1N n prezena de indicator fenolftaleina, pn la culoarea roz persistent.n unele cazuri de urin foarte alcalin culoarea este de la nceput roie i n acest caz se face titrarea cu HCl 0,1N, fiind vorba de o alcalinitate a urinii. Reactivi : 1. Soluie NaOH 0,1 N 2. Soluie indicator fenolftalein 1% n alcool etilic Tehnica determinrii : Se pipeteaz ntr-un balon Erlenmeyer un volum exact de 10 ml urin, se adaug 3-4 picturi indicator fenolftalein i se titreaz din biureta cu NaOH 0,1N pn la culoare roz persistent, notnd cu N numrul de ml NaOH 0,1N utilizai. Calculul i exprimarea rezultatelor : De obicei aciditatea urinei se exprim n ml NaOH 0,1N necesari pentru neutralizarea a 1000 ml urin. Aciditatea de titrare = Nx100 = ml NaOH 0,1N/1000ml urin

Se mai obinuiete exprimarea n ml NaOH 0,1N necesari pentru neutralizarea urinei din 24 ore ( n acest caz se face raportarea valorii obinute cu 10 ml urin la volumul din 24 de ore ). Interpretarea rezultatelor : pH-ul urinei normale (din 24 ore) este cuprins ntre 5,6- 6,2, deci slab acid, datorit fosfailor primari, acidului uric, citric, acetic, lactic, formic, hipuric (care apar parial sub form de acizi liberi ). Aciditatea de titrare variaz obinuit n urina normal ntre 200450, n medie 350 ml NaOH 0,1N necesari pentru neutralizarea a 100 ml urin. Deoarece ntre pH i aciditatea de titrare nu este necesar s existe un paralelism, determinarea acestor doi parametri nu se exclud, ci se completeaz. Valoarea global a pH-ului pentru urina normal colectat n 24 de ore i corect conservat este de obicei n jur de 5,8-6,2, dar cu valori diferite de la o emisie la alta situate ntre 5,0-7,2. Se constat importante variaii fiziologice circadiene: dimineaa urina este mai acid (pH 5,05,5) i mai puin acid, neutr sau chiar uor alcalin dup mese, cnd H + sunt implicai n digestia gastric; n cazul aclorhidriei aceste variaii normale nu mai apar i pot indica un cancer gastric. Variaii importante ale aciditii urinei se constat n legatur cu natura regimului alimentar, n regim vegetarian urina este mai alcalin, pe cnd n regim carnat este mai acid. Explicaia acestor variaii const n faptul c n alimentele vegetale predomin anionii organici, care prin metabolizare se transform n CO2 i H2O i rmn n exces cationii care se elimin prin urin , n schimb carnea, oule (i unele cereale) conin compui care prin metabolizare dau acizi (fosforic de ex. din fosfolipide i sulfuric, din aminoacizii cu sulf, etc.). Este de accentuat c nu exist o corelaie ntre aciditatea alimentului consumat i aciditatea urinei, deoarece de ex. fructele care conin acid citric, tartric, malic, succinic (parial liberi) confer alimentului o reacie acid, ns n cursul metabolizrii (dup cum s-a menionat) ei se transform n H2O i CO2 (care se elimin prin expiraie) i rmne un exces de cationi (K+,Na+) care au neutralizat parial acizii din aliment i care eliminndu-se prin urina o vor alcaliniza; fructele care conin mari cantiti de acid benzoic (prune, afine) dau o urin acid deoarece forma de eliminare a acidului benzoic este tot un acid(acidul hipuric). Patologic se constat creteri ale aciditii urinei n diabetul zaharat datorit eliminrii corpilor cetonici, dintre care acidul betahidroxibutiric i acetil-acetic au caracter acid, n inaniie, n

insuficienele renale grave nsoite de scderea capacitii de amniogeneza, n calculoza renal i vezical, n perioada final a unor boli acute, n diareele grave. O urin puin acid, neutr sau chiar alcalin apare dup vrsturi abundente (de obicei acide), n perioada de resorbie a edemelor, n infeciile cilor urinare, dup medicamentele alcalinizante (de ex. bicarbonat de sodiu ), ape minerale alcaline. Testul bicarbonatului de sodiu. n practic se poate realiza o prob simpl de apreciere a acidozei prin administrarea bicarbonatului de sodiu n cantitate suficient pentru a produce o urin alcalin. La persoanele sntoase sunt suficiente 10g bicarbonat de sodiu, n timp ce diabeticul (sau n alte cazuri de acidoza ) necesit o cantitate mult mai mare, de ex. 30g.

I.3. DOZAREA CONSTIUIENILOR NORMALI AI URINII

I.3.1. ELECTROLIII URINARI (Na+,K+,Ca+2,Cl-) Dozarea electroliilor urinari comport metode variate, titrimetrice (Ca+2, Cl-) cu formare de precipitate (Ca+2), flamfotometrice (Na+,K+,Ca+2), colorimetrice (Mg+2), electrode ion specifice (Na+,K+,Ca+2,Cl-). Metodele cele mai folosite n practica de laborator clinic sunt fotometria n flacar i electrodele ion specifice. Dozarea clorurilor prin metoda Mohr Principiu Clorurile sunt precipitate n mediul neutru sau slab acid sub form de clorur de argint cu o soluie de azotat de argint de normalitate cunoscut. Ca indicator se folosete cromatul de potasiu, care n prezena unui exces de azotat de argint va da un precipitat rou de cromat de argint (n soluie fiind att clorura de argint, precipitat alb, ct i cromat de argint, precipitat rou, va apare o nuan crmizie).NaCl+ AgNO3 = AgCl + NaNO 3 2AgNO3 + K 2CrO4 = Ag2CrO4 + 2KNO 3

pp. alb

pp.rou Reactivi : 1. Azotat de argint 0,1N 2. Cromat de potasiu 10% 3. Soluie tampon de acid acetic-acetat: acetat de Na 10% n acid acetic 3%. Tehnica determinrii : ntr-un balon Erlenmeyer se pipeteaz 10 ml urin, 2 ml soluie tampon i 1 ml indicator. Se titreaz din biuret cu soluia de azotat de argint 0,1N pn la culoare crmizie. Se noteaz numrul de ml de azotat de argint utilizai cu N. Calcul : Concentraia clorurilor n urin se exprim n grame de clorura de sodiu la litru, tiind c la 1 ml AgNO3 0,1N corespund 0,00584g NaCl. NaClg/l=Nx0,00584x100 Interpretarea rezultatelor:

n cazul unei diete obinuite cantitatea de cloruri urinare este cuprins ntre 10-15g la 24 de ore.dup cteva zile de dieta fr sare cantitatea clorurilor urinare scade la valori mici (sub 1g/24 ore ) i invers, crete peste valorile normale la un regim hiperclorurat. Valori crescute (hiperclorurie ) se ntlnesc n poliurie, crize postifecioase, scderea incipient a edemelor (chiar naintea apariiei acestora clorurile scad la 1,5-5g/24 de ore, crescnd greutatea corporal), boli febrile acute, insuficiena cardiac, ocluzie intestinal, n diferite leziuni renale. Dozarea calciului urinar Dozarea calciului din lichidele biologice se poate realiza prin mai multe metode: a. Metoda volumetric, se bazeaz pe precipitarea calciului cu oxalat de amoniu sub form de oxalat de calciu. Acesta izolat prin filtrare poate s fie descompus de acidul sulfuric, iar acidul oxalic rezultat se dozeaz permanganometric. b. Metoda fotometric n flacr, este comod, rapid i sensibil. n laboratoarele de specialitate este o metod curent ce servete i la dozarea altor cationi. c. Metoda complexonometric, prezint avantajul sensibilitii i a rapiditii, dar nu este specific, deoarece unii cationi, cum ar fi Mg+, pot s interfereze reacia. Dozarea calciului cu EDTA Calciul n prezena de EDTA i a murexidului ca indicator formeaz un complex chelat, complexonatul de calciu, colorat n violet. Iniial murexidul fixeaz calciul, culoarea soluiei devenind roz, iar la titrare cu EDTA, indicatorul este eliberat i soluia se coloreaz n violet.

CH2-COO CH2 N CH2-COO CH2 N

-

CH2-COO CH2Ca+2

-

N CH2-COO CH2-COO Ca-

-

CH2-COO CH2-COO

-

CH2

N CH2-COO

Reactivi: 1. EDTA 0,01 M 2. NaOH 0,1N 3. Murexid Tehnica de lucru ntr-un pahar Erlenmeyer se introduc 10 ml urin deproteinizat, 10 ml NaOH 0,1 N i cteva cristale de murexid. Soluia colorat n roz se titreaz cu EDTA 0,01 M pn la virajul soluiei de la roz la violet. Se noteaz cu N- numrul de ml de EDTA folosii la titrare. Calcul1 mlEDTA0,01 .......... 0,0004008 M ........ gCa N.f EDTA .......... ........ .......... x x = N.f EDTA .0.0004008 Ca/ proba g

Interpretarea rezultatelorCantitatea de calciu urinar eliminat n 24 de ore este cuprins ntre 0,07 0,3 g/24 de ore. Cantiti crescute apar n: hiperviatminoza D, hiperparatiroidism, osteoporoza dup fracturi. Cantiti sczute ale calciului urinar apar n: rahitism, hipoparatiroidism, spasmofilie etc.

Dozarea fosfatului anorganic Principiu Majoritatea metodelor utilizate pentru dozarea fosfatului anorganic se bazeaz pe formarea fosfomolibdatului de amoniu, n mediu acid, care prin reducerea cu diferii ageni formeaz un compus colorat care se poate doza fotometric. Ca ageni reductori se pot folosi: hidrochinona, acidul ascorbic, clorura stanoas. Indiferent de natura agentului reductor acesta trebuie preparat extemporaneu, deoarece se oxideaz repede la aer. Reactivi: 1. Soluie molibdat de amoniu: ntr-un balon gradat de 500ml se dizolv 25g molibdat de amoniu n aproximativ 300ml ap. Se adaug 75ml H2SO4 conc, dup rcirea amestecului se completeaz la 500ml cu

ap distilat. 2. Acid ascorbic 1% 3. Soluie standard de fosfat: 0,4394g KH2PO4 se dizolv la 1000 ml. Un ml din aceasta soluie conine 0,1mg P. Soluia se dilueaz la 1/50 astfel nct 1ml va conine 2 P. g Tehnica de lucru Se pregtesc trei eprubete dup cum urmeaz: Reactivi (ml) Urina dil 1/10 Standard P Apa distilata Molibdat de amoniu Acid ascorbic Martor 3,0 0,8 0,2 Proba 0.5 2,5 0,8 0,2 Standard

Dup 15 minute se citete extincia probei i a standardului fa de martor la 700nm. CalculPanorganic/ l = g Ep Es .0.04

Interpretarea rezultatelor Normal, cantitatea de fosfat eliminat n 24 ore este de 1-5g (dac se exprim ca P2O5) respectiv de 0,4-2g dac se exprim n fosfor. Hiperfosfaturii ntlnim n efort muscular, epilepsie,cancer,boli osoase, tuberculoza pulmonar, leucemii. Hipofosfaturii apar n boli febrile, nefrite, infecii acute, atrofia galben a ficatului. I.3.2. DOZAREA CREATINEI I CREATININEI Principiu Creatinina reacioneaz cu acidul picric n mediu alcalin, formnd un compus colorat n portocaliu. Intensitatea coloraiei se citeste la spectrofotometru faa de o proba martor. Dozarea creatinei se face indirect dup conversia ei prealabil la creatinin, prin fierbere n mediu acid. Diferena ntre creatinina dup nclzire i cea nainte de nclzire

reprezint creatina. Reactivi 1. Acid picric 0,04 M 2. NaOH 0.75 M 3. Soluie standard de creatinin 0,100% (stoc) 4. Soluie standard de lucru creatinin 0,001% (se dilueaz soluia stoc ; 1:100 cu ap distilat). Tehnica de lucru Urina se dilueaz 1:100 (1 ml urin + 99 ml ap), fr deproteinizare. Se pregtesc trei eprubete, n care se pipeteaz urmtorii reactivi: Reactivi (ml) Urina diluata Standard de lucru Apa distilata Acid picric NaOH Proba 3 1 1

Se agit coninutul eprubetelor i se las 20 de minute dup care se citete extincia probei i a standardului fa de martor la 520 nm. Calculmg /100 = ml creatinina Ep Es .Cs .D , unde Cs = 1, D = diluia urinii

Dac se exprim rezultatul n g creatinin/l urina, formula de calcul este: gcreatinina/l urina = Ep/Es Dac se msoar volumul urinii /24 h i greutatea subiectului se calculeaz eliminrea urinar a creatininei n:mg / h creatininakgcorp/ 24

Interpretarea rezultatelor Creatina se elimin prin rinichi n mod diferit de creatinin. Ambele sunt filtrate liber n glomeruli, dar n timp ce creatinina este reabsorbit n tubii contori proximali aproape n totalitate, creatinina rmne i se elimin n ntregime prin urin. Din aceast cauz eliminarea creatininei reflect starea funcional a glomerulilor. Valorile eliminrii prin urin se raporteaz de obicei la masa corporal ( mg/kg

corp/24 ore). Deoarece viteza formrii i cea a eliminrii creatininei sunt constante, se poate aprecia dac s-a colectat sau nu toat urina, msurnd cantitatea total de creatinin eliminat n 24 de ore. Analizele de laborator pentru creatin si creatinina din urin au valoare practic n boli care afecteaz muchii i afeciuni renale cu implicarea glomerulilor. Valorile normale ale creatinei i creatininei urinare la femei i brbai sunt urmtoarele: Creatina brbai: 0 - 40 mg/24 h 0 - 0.30 mmol/24 h - femei: 0 100 mg/24 h 0 0,76 mmol/24 h Creatinina brbai: 1 2 g/24 h 8,8 17,6 mmol/24 h 21 26 mg/kg/24 h - femei: 0,6 1,5 g/24 h 5,3 13,2 mmol/24 h 16 22 mg/kg/24 h Valorile creatinei sunt destul de variabile de la un individ la altul i servesc exclusiv pentru diagnosticul de laborator al unor boli musculare. ntlnim valori crescute (n ser i urin) pentru creatin n: traumatisme musculare, necroze sau distrofii progresive ale muchilor. Valorile creatininemiei i creatinuriei sunt mult mai constante. Ele servesc pentru aprecierea funciei renale n determinarea clearance-ului glomerular. Probele clearance indic n general volumul de plasm care a fost utilizat de rinichi ntr-un minut pentru a elimina cantitatea dintr-o substan oarecare eliminat prin urin n acelai interval de timp. El se calculeaz din formula:Clearance = U.V .F P

U concentraia substanei n urin P concentraia substanei n plasm V volumul urinii convertit n ml/min F factor de corecie introdus pentru masa diferit a rinichiului la diferii subieci. Determinarea clearance-ului creatininei este mai comod dect pentru alte substane (care trebuiesc injectate) i foarte utilizat n practica medical. Valoarea lui este de 85 125 ml/min pentru brbai si 75 115 ml/min pentru femei. Evident n cazul unor substane care

sunt filtrate glomerular i reabsorbite n tubi valorile clearance vor fi mai mici (ex. Ureea). Din contr substanele care sunt secretate n tubi pe lng cantitatea filtrat glomerular (ex. Ac.p-aminohipuric) vor da valori clearance mai mari (600 700 ml/min). n insuficiena renal ( nefrite cronice, nefroscleroza) n primul rnd este afectat clearance-ul creatininic, care scade. Doar n faze mai avansate ale bolii se observ creterea concentraiei creatininei n ser i scderea eliminrii urinare.

I.4. DETERMINAREA COMPONENILOR PATOLOGICI AI URINII Determinarea componenilor patologici ai urinii se refer la identificarea acestor componeni prin reacii calitative ce se efectueaz

pe urina provenit dintr-o singur emisie sau din urina de 24 de ore. Aceast determinare este cunoscut sub denumirea de analiza sumar a urinii. n unele cazuri se impune i un examen mai complet al urinii, realizndu-se i determinri cantitative. Rezultatele sunt exprimate la litru sau la urina pe 24 de ore. I.4.1. REACII DE EVIDENIERE A GLUCIDELOR URINARE Reaciile de evideniere a glucidelor se bazeaz pe caracterul lor reductor. Reducerea ionilor metalici Se realizeaz n mediu alcalin, la cald. Aceste teste nu sunt specifice deoarece nu permit diferenierea glucozei de alte glucide reductoare , care pot s apar n urin.Totui, exist unii compui reductori, care pot s interfere reacia, ca de exemplu: acid uric, fenol, acidul homogentisic, acidul ascorbic, penicilina, streptomicina. Determinrile calitative se fac pe urina de la o singur emisie, nedefecat, deoarece dac reacia este intens pozitiv, defecarea este inutil. a. Reactia Trommer se bazeaz pe reducerea hidroxidului de cupru la oxid cupros, avnd loc dispariia culorii albastre i apariia unui precipitat rou. Reactivi: 1. CuSO4 10% 2. NaOH 10% Tehnica de lucru ntr-o eprubet se pipeteaz 2 ml CuSO4, 2 ml NaOH i 5 ml urin.Se agit, se nclzete la fierbere i apariia unui precipitat roucrmiziu indic prezena unei oze reductoare. b. Reacia Fehling - se bazeaz pe acelai principiu ca i reacia Trommer. n acest caz, ns excesul de hidroxid de cupru neredus, care prin deshidratare la CuO negru ar deranja reacia, este legat sub form solubil de tartratul dublu de sodiu i potasiu. Reactivi: 1. Fehling I. Se dizolv 35 g de sulfat de cupru n 500 ml ap, se adaug 5 ml acid sulfuric concentrat i se completeaz cu ap la 1 litru. 2. Fehling II.150 g de tartrat de sodiu i potasiu se dizolv n cca 300 ml ap, se adaug 300 ml soluie de NaOH 30% i se completeaz

1.

cu ap la 1 litru. Tehnica de lucru ntr-o eprubet se pipeteaz 2 ml Fehling I i 2 ml Fehlig II, se aduce la fierbere, dup care se adaug 5 ml urin i se continu fierberea. Apariia unui precipitat rou-crmiziu indic prezena glucidelor reductoare. c. Reacia Benedict se bazeaz pe principiul reaciei Fehling, doar c sarea Seignette este nlocuit cu citratul de sodiu. Reacia este sensibil i se utilizeaz pentru determinri semicantitative. Reactivi: 1. Reactiv Benedict.173 g citrat de sodiu i 200 g carbonat de sodiu cristalizat se dizolv n 800 ml ap fierbinte i dup rcire se filtreaz ntr-un balon cotat de 1litru. Separat se dizolv 17,3 g de sulfat de cupru cristalizat n 100 ml ap i se adaug sub agitare soluiei precedente, dup care se completeaz volumul la 1 litru cu ap. Tehnica de lucru ntr-o eprubet se pipeteaz 2,5 ml reactiv Benedict i 4 picturi de urin, dup care se nclzete 5 minute pe baia de ap n fierbere. n funcie de cantitatea de glucoz prezent se va obine: Culoare Albastr Albastr verzuie Verde Brun-verzui Galben Rou-crmiziu Rezultat Urme + (cca 0,5g%) ++ (cca 1g%) +++ (cca 1,5%) ++++ (cca 2%)

Testul poate s fie deranjat de prezena acidului ascorbic sau a urailor i fosfailor. d. Testul rapid CLINITEST este o variant a reciei Benedict. n acest caz, ns reactivul se prezint sub form de pastile ce conin sulfat de cupru, acid citric, hidroxid de sodiu i carbonat de sodiu. Determinarea se face astfel: ntr-o eprubet se iau 5 picturi de urin, 10 picturi ap distilat i se adaug un comprimat Clinitest. Dup 15 secunde se compar culoarea obtinu cu o scar etalon.Testul permite o determinare semicantitativ a glucozei ntre limitele 0-2 g/100 ml urin.

e. Reacia Nylander. Reacia se bazeaz pe reducerea bismutului trivalent la bismut metalic.Bi(OH)2 NO3 + NaOH Bi(OH)3 + NaNO 3 2Bi(OH)3 + 3R CHO 2Bi + 3R COOH + 3H 2O

Reactivi: 1. R. Nylander: 2 g azotat bazic de bismut, 24 g sare Seignette, 100 ml NaOH 8%. Tehnica de lucru ntr-o eprubet se pipeteaz 1 ml reactiv Nylander, 5 ml urin i se nclzete 5 minute la fierbere. Apariia unui precipitat brun-negru arat prezena glucozei. Reacia poate s fie deranjat de prezena unei cantiti mari de proteine, care dau un precipitat brun de sulfur de bismut. 2. Melituriile Melituriile se caracterizeaz prin prezena altor glucide, diferite de glucoz, n urin. Este vorba n principal de identificarea: lactozei, fructozei, galactozei, precum i a unor pentoze. La gravide n ultima perioad de sarcin se pune problema diferenierii lactozei de glucoza urinar. Uneori lactozuria este nsoit de o glucozurie uoar, care n acest caz nu este considerat cu caracter patologic. Fructozuria este o boal ereditar rar, care se datoreaz blocrii n ficat a convertirii fructozei la glucoz. Fructozuria se ntlnete n diabet i boli hepatice. Pentozuriile pot nsoi diabetul zaharat i apar dup ingerarea unor cantiti mari de fructe. Pentozuria esenial (caracterizat prin eliminarea xilulozei) este o boal congenital, rar. Galactoza este uneori excretat n urin n ultimul trimestru de sarcin. Se cunoate, ns i un defect metabolic ereditar, n care galactoza nu poate fi transformat n glucoz, deoarece lipsete enzima numit galactozo-uridin- transferaza, motiv pentru care galactoza poate fi depistat n urin. Punerea n eviden a acestor glucide n urin se poate realiza prin reaciile caracteristice identificrii glucidelor. I.4.2. REACII DE IDENTIFICARE A PROTEINELOR URINARE

Proteinele urinare sunt reprezentate n special de albumine i globuline i provin n general din plasm. Determinrile se fac de regul pe urina clar. Dac urina este tulbure, aceasta se filtreaz sau se centrifugheaz, iar dac se menine totui o slab tulbureal, atunci se fac probe paralele. Reacia urinei trebuie s fie slab acid la emisie, iar n caz contrar aceasta se aciduleaz cu cteva picturi de acid acetic. Dac urina prezint la emisie o reacie net alcalin, identificarea proteinelor este nesigur, deoarece n infeciile vezicale urina sufer un proces de fermentare amoniacal, care transform albuminele n alcali-albumine, fiind astfel dificil identificarea lor. Identificarea proteinelor urinare se realizeaz n principal prin reacii de precipitare. 1. Reacia cu acid sulfosalicilic ntr-o eprubet se pipeteaz 5 ml urin i 5-10 picturi de acid sulfosalicilic 20%. n funcie de cantitatea de protein prezent se va obine o tulbureal sau un precipitat. Dac tulbureala persist la nclzire, ea se datoreaz proteinelor, iar dac dispare sunt prezente albumozele. Reacia poate s fie fals pozitiv n cazul unui tratament cu antibiotice orale sau prin administrarea de substane de contrast. 2. Reacia cu acid tricloracetic ntr-o eprubet peste 5 ml de urin se adaug 1 ml acid tricloracetic 10%. Apariia unui precipitat alb floconos indic prezena proteinelor. 3. Reacia ESSBACH ntr-o eprubet se trateaz 5 ml urin cu 1 ml reactiv Essbach ( acid picric 10 g, acid citric 20 g, ap distilat la 1000 ml). Apariia unui precipitat alb-galben indic prezena proteinelor urinare. Aceast reacie poate s fie folosit i la determinarea semicantitativ a proteinelor urinare. Dozarea semicantitativ ESSBACH Principiu Se msoar ntr-o eprubet gradat (albuminometru Essbach) cantitatea de precipitat obinut prin tratarea urinii cu reactivul Essbach. Tehnica de lucru ntr-un albuminometru se introduce urina pn la semnul U, apoi

reactiv Essbach pn la semnul R. Se nchide cu un dop de cauciuc, se agit bine i se las n repaus la temperatura camerei. Dup 24 de ore se citete nlimea sedimentului, diviziunile exprimnd grame protein la 1000 ml urin. Citirea se poate efectua i dup 15 minute, dac reaciei i se adaug un vrf de spatul de talc. Determinarea se face numai pe urina acid, iar la nevoie se aciduleaz cu acid acetic. Deasemenea densitatea trebuie s fie 1,008; n caz contrar se va dilua urina, inndu-se cont de aceasta ns la exprimarea rezultatelor. Cu reactivul Essbach precipit i albumozele, mucoidele, acidul uric precum i unele substane medicamentoase ca: urotropina sau chinina. 4. Testul rapid cu ALBUSTIX Proteinele produc schimbarea culorii unor indicatori, fr legtur cu modificarea pH-ului. La pH constant schimbarea culorii este n funcie de concentraia proteinelor. Pentru determinarea proteinelor cu ajutorul acestui test se folosesc baghete de celuloz impregnate cu albastru de tetrabrom fenol ( tetrabrom fenol i tetrabrom sulfoftalein) i aduse la pH 3 cu un tampon citrat. Aceste baghete se introduc n urin, dup care se scot imediat. n prezena proteinelor culoarea se schimb de la galben la albastru , trecnd prin verde. Dac se compar cu o scar de culori se poate aprecia i cantitatea de protein. Acest test este mai specific dect probele de precipitare. Interpretarea rezultatelor Urina normal nu conine dect urme de proteine (20-40 mg%0), nedecelabile prin metodele uzuale. Cantitatea de protein excretat n cursul zilei variaz, de aceea determinarea se va face pe urina de 24 de ore. Proteinuriile patologice variaz n limite destul de largi, de 2 g /l la cantiti masive de 10 g/l. Se disting trei tipuri de albuminurii, i anume: - albuminurii tranzitorii pn la 2 g/l i dispar odat cu vindecarea strii patologice care le-a produs. Acest tip poate s apar n tulburri circulatorii (insuficiena cardiac), n edem pulmonar acut, accidente neurologice,stri febrile, unele intoxicaii, boli infecioase. - albuminurii intermitente acestea apar n condiii de efort fizic, oboseal. - albuminurii permanente - ce apar constant n glomerulonefrite. Cantitile eliminate pot varia de la valori foarte mici pn la

valori foarte mari (20 g/24 de ore) nsoite de hematurie. De asemeni pot s apar i n alte nefropatii (la gravide, n diabet, n litiaza, tuberculoza, cancer). I.4.3. DEPISTAREA PUROIULUI (PIURIA) Puroiul este constituit din leucocite care au suferit o degenerescenta granuloas. Acesta apare n urma proceselor inflamatorii de origine microbian. Identificarea puroiului se poate realiza prin proba Donne. Pentru determinare, ntr-o eprubeta se pipeteaz 5 ml urin i cteva picturi de NaOH 20%, se nchide eprubeta i rstoarn brusc, readucnd-o la poziia iniial. Apariia unor bule de aer care persist mai mult timp n soluie i se ridic ncet la suprafa denot prezena puroiului. Certitudinea piuriei este dat de examenul microscopic. Se consider, astfel pentru urina de 24 de ore, urmtoarele stri: -Stare normal - 10-15 leucocite/mmc -Stare patologic - 20-25 -Piurie discret - 100-500 -Cistit usoar - 1000-5000 -Cistit intens - 5000-40000 O urin ce conine sub 200 leucocite/mmc poate s dea reacie negativ pentru proteine, iar la valori mai mare reacia pentru proteine este pozitiv. Examenul urinii ce const n punerea n eviden a proteinelor, glucidelor i puroiului este cunoscut n practica sub denumirea de APZ (albumin-puroi-zaha).

I.4.4. IDENTIFICAREA CORPILOR CETONICI Corpii cetonici sunt reprezentai de: aceton, acidul acetilacetic i acidul hidroxi butiric. n special se excret cei doi acizi, dintre care acidul acetilacetic este instabil, transformndu-se n aceton prin pstrarea urinii la temperatura camerei. 1. Identificarea acetonei

a. Reacia Legal ntr-o eprubet peste 5 ml de urin se adaug 10 picturi de nitroprusiat de sodiu 10% i NaOH 10% pn la reacie alcalin. Apariia unei coloraii roii sau portocalii se datorete creatininei, iar dac se adaug n continuare acid acetic glacial intensificarea culorii la rouviolet, indic prezena acetonei, iar dispariia culorii, absena ei. Sensibilitatea reaciei este de 50-100mg aceton la litru. Reacia este pozitiv i cu acid acetilacetic. Deasemenea unele medicamente ca salicilaii i aspirina pot s interfere aceast reacie. Exist i teste rapide de determinare a acetonei din urin, cum ar fi de exemplu:ACETEST si KETOSTIX. b. Reacia Lieben Acetona tratat cu iod n mediu alcalin formeaz iodoform, care poate fi recunoscut prin mirosul caracteristic.H 3C CO CH3 + 3NaOH+ 3I 2 H 3C CO CI 3 + 3NaCl+ 3H 2O H 3C CO CI 3 + NaOH CHI 3 + CH3 = COONa

ntr-o eprubet la 5 ml urin se adaug 1,5 ml NaOH 10% i 1,5 ml soluie de iod 0,1 N. Apariia unui precipitat galben i a mirosului de iodoform indic prezena acetonei. 2. Identificarea acidului acetilacetic Se realizeaz prin reacia Gerhardt, care se bazeaz pe formarea unui complex de culoare roie ntre aceto-acetat i ionii de fier. ntr-o eprubet se pipeteaz 10 ml urin defecat i apoi se adaug FeCl3 10% pictur cu pictur pn la redizolvarea precipitatului de fosfat feric format iniial. Reacia poate s fie interferat de prezena salicilailor. 3. Identificarea acidului -hidroxi butiric Efectuarea acestei probe nu este necesar, deoarece acetona i acidul acetilacetic sunt prezeni n toate cazurile n care se elimin acid -hidroxi butiric. Pentru a-l putea pune n eviden se efectueaz reacia Legal pe o prob de urin n prealabil fiart n mediu acid, cnd acetona i acetoacetatul sunt ndeprtai. Astfel ntr-un pahar se iau 10 ml urin la care se adaug 10 ml ap distilat, 5 picturi de acid acetic glacial i se fierb sub nis pn ce volumul este redus la jumtate; se transvazeaz ntr-o eprubet, se rcete, se adaug 10 picturi acid acetic concentrat i

10 picturi de nitroprusiat10%, dup care se agit. Se toarn apoi cu atenie pe marginea eprubetei 2 ml amoniac 10%. Apariia unui inel rou-violet indic prezena acidului -hidroxi butiric. Interpretarea rezultatelor Corpii cetonici sunt produi intermediari ai metabolismului lipidic i apar n urin n cazurile n care metabolismul glucidic este deficitar, cum ar fi de exemplu: n diabetul netratat, inaniie, boli hepatice, unele stri febrile, diaree i vrsturi. Patologice sunt cantitile care depesc 20-30 mg/litru i sunt decelabile prin probele uzuale. I.4.5. IDENTIFICAREA ACIZILOR BILIARI (CHOLALURIA) I PIGMENILOR BILIARI Identificarea acizilor biliari se poate efectua prin urmtoarele probe: 1. Proba Hay, aceasta const n urmrirea efectului tensioactiv al acizilor biliari prezeni n urin. n acest sens se presar floare de sulf pe suprafaa urinii aflat ntr-un vas cu diametru mare. Dac acizii biliari sunt prezeni, sulful sedimenteaz n cteva minute,iar n caz contrar plutete cteva ore. 2. Proba Pettenkoffer, acizii biliari n prezena derivailor furfuralici formeaz compui colorai n urma unei reacii de condensare n mediu de acid sulfuric. Astfel, ntr-o eprubet se pipeteaz 1 ml ap distilat, 1-2 ml urin, 5-6 picturi zaharoz 10% i se agit; se adaug apoi prelingnd pe pereii eprubetei 1-2 ml de acid sulfuric concentrat. Apariia unui inel rou-violaceu indic prezena acizilor biliari. Paralel se efectueaz o prob martor n aceleai condiii, nlocuind doar urina cu ap, cnd inelul obinut va avea o culoare brun-crmiziu. Interpretarea rezultatelor Cholaruria apare n special n icter mecanic (prin ocluzia canalului coledoc) cnd srurile acizilor biliari trec n torentul sangvin i apoi n urin. Prezena lor n urin este semnalat n hepatit, cnd celula hepatic suferind nu i mai poate fixa. Pigmenii biliari Pigmenii biliari sunt derivai pirolici care provin din metabolismul hemoglobinei, dintre care cei mai importani sunt: bilirubina,

biliverdina,urobolina, urobilinogenul. 1. Bilirubina. Dup cantitatea de bilirubin eliminat prin urin, culoarea acesteia variaz de la galben-nchis spre brun-nchis. Prin agitarea urinii se observ aparitia unei spume galbene sau verzuie. Urina folosit pentru determinarea bilirubinei se va pstra la ntuneric, deoarece aceasta este o substan fotosensibil. Din acest motiv n unele cazuri se adaug substane reductoare pentru a mpiedica reacia de oxidare. Reaciile de identificare a bilirubinei se bazeaz pe proprietatea sa de a forma azocolorani a. Reacia Gmelin. ntr-o eprubet peste 5 ml acid azotic concentrat se adaug cu atenie 5 ml urin, astfel nct cele dou lichide s nu se amestece. Apariia unui inel verde-smarald la suprafaa de separare i apoi a unor inele colorate n albastru, violet, rou sau galben, indic prezena bilirubinei. b. Reacia Trousseau. ntr-o eprubet se pun 5 ml urin dup care se adaug apoi 2 ml reactiv Lugol (6,5 g iod, 2,5 g KI, 6,4 ml ap i alcool la 1000 ml) n aa fel ca cele dou lichide s nu se amestece. Dac la suprafaa de separaie apare un inel de culoare verde, aceasta nseamn ca urina conine bilirubin. n mod normal urina nu conine bilirubin dect n urme, care nu pot fi decelabile prin reaciile de identificare. Eliminarea masiv de bilirubin prin urin caracterizeaz icterele prin obstrucia canalului coledoc. 2. Urobilinoizii urinari sunt reprezentai de derivaii hidrogenai ai bilirubinei:urobilinogenul,stercobilinogenul,urobilirubina,stercobilina. O parte din urobilinoizi se reabsoarbe i ajunge la ficat prin sistemul portal, iar cea mai mare parte este metabolizat n ficat i se excret urinar n cantitate de 1-4 mg. Reacia Ehrlich const n reacia urobilinoizilor cu p-dimetilamino-benzaldehida n mediu puternic acid cu formarea unei coloraii roii, prin formarea unui compus chinoid. Se trateaz 2 ml urin cu 2 picturi de reactiv Ehrlich (2g pdimetil-amino-benzaldehid dizolvat n 100 ml HCl 20%) i se las n repaus 1 minut. Apariia unei coloraii roie-intens indic prezena unei cantiti crescute de urobilinogen. Colorantul se poate extrage n cloroform sau alcool amilic. Porfobilinogenul d o coloraie asemntoare, dar care nu este solubil n cei doi solveni. Eliminri crescute de urobilinoizi se ntlnesc n icter hemolitic,

anemie pernicioas, n tulburri ale funciei hepatice: icter hepatocelular, leziuni ale parenchimului hepatic (hepatite, necroze hepatice acute i subacute, intoxicaii cu cloroform sau tetraclorura de carbon), afeciuni hepatice anicterice (ciroza portal) i n ictere prin obstrucie. I.4.6. EVIDENIEREA SNGELUI n urin pot s apar fie hematii, fie hemoglobina liber, decelabile fie prin teste chimice, fie teste enzimatice. Diferenierea ntre hematurie i hemoglobinurie se poate realiza numai prin examen microscopic, fiind necesar pentru diagnostic, deoarece cauzele clinice sunt diferite n cele dou cazuri. Urina ce conine snge sau hemoglobin are o culoare roie de intensitate variabil, n funcie de cantitatea de pigment prezent. Dac hemoglobina este transformat n methemoglobin, urina apare de culoare brun. Majoritatea reaciilor de identificare a hemoglobinei sau sngelui se bazeaz pe aciunea pseudoperoxidazic a hemoglobinei care permite, n prezena apei oxigenate, oxidarea unui leucoderivat, n produsul colorat. Deoarece leucocitele posed o activitate peroxidazic este necesar a se fierbe urina cteva minute dup o prealabila acidulare cu acid acetic.Totdeauna se va folosi urina proaspat pentru determinri. Reacia Castle-Meyer Reactivi: 1. Reactiv Castle-Meyer: 10 g KOH se dizolv n 50 ml ap, dup care se adaug 1 g fenolftalein i 5 g pubere de zinc. Se fierbe pn la decolorare i se filtreaz fierbinte. 2. Ap oxigenat 3%. Tehnica de lucru Se trateaz 3-4 ml urin cu 3 picturi ap oxigenat i 3 picturi reactiv Castle-Meyer. Apariia unei coloraii roii datorat virajului fenolftaleinei, reoxidat de ctre hemoglobin, n mediu alcalin, indic prezena hematiilor. Interpretarea rezultatelor Hematuria poate s apar n afeciuni ale cilor urinare sau n boli hemoragice. Hemoglobinuria apare n cursul unor procese hemolitice cnd hemoglobina format n exces nu se transform integral n pigmeni biliari i trece n filtrul glomerular. Deasemenea hemoglobinuria poate s apar n: infecii grave, crize de malarie, unele forme de sifilis, anemii

hemolitice, sub aciunea medicamentelor antimalarice sau unele enzimopatii eritrocitare.

I.5. SEDIMENTUL URINAR Examenul microscopic al sedimentului urinar are o deosebit importan clinic. Cercetarea lui arat starea histopatologic a nefronului i a cilor urinare de excreie. Lezarea acestor formaiuni anatomo - funcionale se evideniaz prin eliminarea unor elemente patologice sau prin excesul de elemente normale n urin.

I. Sedimentul urinar neorganizat Elementele neorganizate care intr n componena urinii sunt reprezentate de sruri precipitate sub form cristalin sau amorf. Cristalizarea depinde de gradul de concentrare al urinii, de pH-ul urinar: - reacia acid a urinii permite cristalizarea acidului uric, urailor, oxalatului de calciu i cistinei. - reacia alcalin favorizeaz cristalizarea fosfatului amoniaco-magnezian, fosfatului bi- i tricalcic, carbonatului de calciu i uratului de amoniu. Eliminarea abundent de cristale la bolnavi cu diet echilibrat anun o litiaz renal. 1. Sedimentul din urina acid - Uraii: depozite amorfe formate din granulaii fine, roucrmiziu (se dizolv prin adugare de NaOH sau la cald) - Acidul uric: forme variate hexagon, fus, lance, butoi, de culoare galben - Oxalatul de calciu: octaedri ptrai puternic refringeni, plicuri de scrisoare - Sulfatul de calciu: ace fine, prisme, incolore, apar n urinile foarte acide - Fosfatul de calciu: rozete cu prile ascuite n interior - Acidul hipuric: prisme rombice izolate sau grupate, apare foarte rar 2. Sedimentul din urina alcalin Fosfai amorfi (de calciu, de magneziu): grune mrunte, incolore Fosfatul amoniacomagnezian: capac de sicriu, frunze de ferig, incolor Fosfatul bi- i tricalcic: ace prismatice dispuse n cruce sau stea Carbonatul de calciu: granulaii amorfe sau mici sfere grupate

Uratul de amoniu: sfere galben-brune cu prelungiri n form de spini 3. Sedimente rare: se ntlnesc numai n cazuri patologice - Cistin: mici plci transparente, cu 6 fee, incolore - Xantina: seamn cu cristalele de acid uric -Leucina: sfere mici i strlucitoare cu dungi radiare i concentrice - Tirozina: ace foarte subiri adunate n mnunchiuri sau stea Interpretare clinic Cristalele de fosfai de calciu sau amoniaco-magneziene, precum i cristalele de oxalat de calciu se gsesc n sedimentul urinar n cazul alimentaiei vegetariene, dar i n litiaza renal, n diabetul zaharat i n gut. Cristalele de urai i acid uric sunt prezente n cazul alimenttiei carnate, dar i n caz de distrugeri tisulare mari, hemoragii digestive, leucoze, stri febrile, litiaz uric, gut. II. Sedimentul urinar organizat: este insolubil la cald, HCl, acid acetic Elementele organizate din sedimentul urinar cuprind celule epiteliale, leucocite, eritrocite, cilindrii, eventual flor microbian sau paraziti, spermatozoizi. Elemente celulare 1. Eritrocitele la microscop au aspect de disc glbui, cu dublu contur, strlucitoare. Pot apare i n urina normal, mai puin de 3-4 hematii pe un cmp (n medie). Peste acest numr se vorbete de hematurie microscopic. Cnd urina conine hematii n numr foarte mare (tot cmpul microscopic acoperit) este o hematurie macroscopic. Dup originea i cauzele lor, hematuriile pot fi: - renale (n litiaza renal, tumori renale benigne sau maligne, TBC renal, infarcte renale, necroz papilar, rinichi polichistic, glomerulonefrite acute sau cronice, etc.) - vezico-ureterale (n neoplasme de prostat, polipoza uretrovezical, infecii, tumori vezicale, litiaza vezicii urinare, corpi strini intravezicali sau ureterali, diverticuli vezicali, traumatisme vezicoureterale, etc.) - extraurinare: genitale, n leucoze, endocardite, diateze hemoragice, etc.

-

Pentru orientare asupra provenienei eritrocitelor, se recomand examinarea la microscop a coloritului lor: - eritrocitele decolorate caracterizeaz bolile renale (eritrocitele au trecut prin filtrul renal), - eritrocitele bine colorate aparin cilor urinare. 2. Leucocitele: globule sferice granulate, cu unul sau mai muli nuclei. Apar normal n urin sub 10 pe cmp. Cnd numrul leucocitelor depete 10 pe cmp i apar libere, grupate sau alterate, este vorba de o leucociturie patologic. Aceasta semnific o infecie urinar. 3. Celulele epiteliale: 1. renale: form poligonal, rotund, cu nucleu mare, vizibil 2. ci urinare (bazinet, uretere, vezic, uretr): au forme variabile n funcie de stratul din care fac parte: - stratul superficial: celule pavimentoase sau rotunde - stratul mijlociu: celule fusiforme sau n form de rachet - stratul profund: celule ovoide sau rotunde Nu este uor s se determine proveniena exact a celulelor epiteliale. Prezena n urin a ctorva celule epiteliale nu are nici o semnificaie patologic, pe cnd abundena lor exprim o descuamare considerabil i semnaleaz o inflamaie a tractului urinar. Dac forma celulelor este bine pstrat i caracteristic, se poate presupune cu destul probabilitate sediul procesului inflamator. Cilindri adevrai sunt formaiuni alungite, cilindrice, bine colorate, ce reproduc ca nite mulaje forma tubilor uriniferi. Ei se formeaz prin gelificarea n tubii renali distali a proteinelor, substanelor albuminoide i mucoase, nglobnd n acest mulaj elemente figurate sanguine, celule epiteliale, detritusuri celulare, bacterii, etc. Semnificaia cilindrilor difer n functie de compoziia lor, de abundena lor n urin: - Hialini: - transpareni, slab conturai, extremiti rotunjite - apar i n condiii normale, dup efort, ortostatism, mai rar n context patologic renal. - Granuloi: - bine conturai, extremiti rotunjite, granulaii sclipitoare refringente - sunt prezeni n nefritele difuze acute si cronice - Epiteliali: - celule epiteliale aglomerate, cu nuclei mari - apar n nefrite (nsoind cilindrii granuloi), mai ales n nefritele acute i n necroza tubular acut.

- Hematici: - eritrocite conglomerate din care unele au pierdut pigmentul - indic o leziune glomerular - Leucocitari: - leucocite aglomerate n cilindri - indic prezena unor procese inflamatorii ale parenchimului renal, cu focare glomerulare sau interstiiale. Au valoare diagnostic important n pielonefrite. - Grsoi: - cu granulaii mari, glbui, se ntlnesc n sindroame nefrotice sau n proteinurii masive. - Pigmentari, hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici apar n condiii speciale (n hemoglobinurii de efort, n sindromul de strivire). Cilindrii adevrai trebuie difereniai de formaiunile similare care nu au o semnificaie patologic: Pseudocilindri seamn cu cilindri adevrai, fiind alctuii din urai, fosfai, sruri minerale sau din germeni ce simuleaz cilindrii granuloi (dar sunt solubili n acid acetic 3%) Cilindroizii, formaiuni cilindrice constituite din mucusul precipitat n tubii renali (aspect de panglic cu dungi, unul din capete despicat, uneori) Alte elemente Flor microbian, levuri, Trichomonas vaginalis Spermatozoizi Elemente neoplazice: celule atipice izolate sau conglomerate Material i metod a. Urin: 20 ml b. Centrifug c. Microscop cu ocular de 10x i obiectiv de 40 d. Lame de sticl pentru microscop e. Eprubete f. Pipete efilate Se recolteaz circa 20 ml de urin ntr-o eprubet, se centrifugheaz i lichidul supernatant se ndeprteaz avnd grij s nu tulburm sedimentul depus pe fundul eprubetei.

Se depun 2-3 picturi de sediment pe lama de sticl i se examineaz la microscop. Sedimentul urinar se examineaz mai nti cu un obiectiv mic ntr-o orientare general. Pentru un examen mai amnunit se va folosi un obiectiv mai puternic.

Sedimentul urinar neorganizat 1-acid uric; 2 urat de amoniu 3 - acid hipuric; 4 - oxalat de calciu

Sedimentul urinar neorganizat 1 - fosfat amoniaco magnezian; 2 - fosfat de magneziu 3 - fosfat de calciu 4 - sulfat de calciu; 5 - carbonat de calciu; 6 - fosfai teroi

Sedimentul urinar neorganizat 1 - colesterol; 2 tirozin; 3 - leucin; 4 - cistin

Sedimentul urinar organizat

Sedimentul urinar - celule

II. ANALIZA BIOCHIMIC A SNGELUI II.1. ASPECTE GENERALE Analiza biochimic a sngelui constituie unul din principalele mijloace de investigare n laboratorul clinic. Variaiile componenilor plasmatici sau eritrocitari pot da indicaii preioase asupra unor modificri la nivel celular.

Sngele este un lichid biologic cu compoziie heterogen cuprinznd masa celular reprezentat de elementele sale figurate i dintr-o soluie apoas n care acestea sunt suspendate, numit plasm. Se lucreaz pe snge integral, plasma sau ser. n primele dou cazuri recoltarea se face pe anticoagulani, care sunt diferii ( NaCl, citrat de sodiu, EDTA-disodic ). Plasma reprezint fraciunea din snge din care au fost ndeprtate elementele figurate prin centrifugare. Serul se obine din sngele recoltat fr anticoagulant. Serul reprezint fraciunea de snge integral din care au fost ndeprtate elementele figurate. O tulburare a sngelui sau plasmei ne duce la o lipemie, o coloraie verzuie la icter, iar o coloraie roz la o recoltare proast, care a dus la hemoliz. Deproteinizarea sngelui reprezint ndeprtarea proteinelor sanguine cu ageni deproteinizani diveri i ndeprtarea precipitatului format prin filtrare sau centrifugare. Recoltarea sngelui Pentru efectuarea determinrilor biochimice sngele se recolteaz de regul prin puncie venoas. n cazul determinrilor ultramicro, ori la determinarea hematocritului, se poate utiliza snge capilar, recoltat din pulpa degetului. Este recomandabil ca recoltarea s se fac dimineaa, pe nemncate. Totui, micul dejun influeneaz rezultatul numai la determinarea glicemiei, a lipidelor serice, a aminoacidemiei, a fosforului anorganic, n timp ce restul determinrilor se pot efectua chiar dac bolnavul a dejunat (excluznd binenteles o mas copioas). Folosirea plasmei sau a serului prezint importan n unele cazuri, cum ar fi determinarea unor enzime care se afl i n trombocite i deci eliberate n cursul coagulrii) fosfataza acid, lactat-dehidrogenaza i aldolaza). Folosirea serului sau a sngelui integral se poate face dac componentul de analizat are aceeai concentraie n eritrocite i n plasm (glucoza,azotul ureic). Serul sau plasma lipemic influeneaz determinrile fotometrice, mai ales dac msurtorile se fac n domeniul 300-500 nm. Unii autori recomand efectuarea unei probe n alb, dilund cu o soluie de NaCl 0,9% serul la volumul final al reaciei de culoare. Acest procedeu nu este corect, fiindc gradul de turbiditate este modificat n cursul reaciei de culoare.

Serul sau plasma icteric influeneaz prin culoarea proprie msuratorile n domeniul 400-500 nm; se poate face o corecie prin efectuarea unei probe n alb. Determinrile trebuie efectuate ct mai rapid posibil dup recoltarea sngelui. Dac aceasta nu este posibil se vor congela serurile (nu se vor pstra la 40C).Trebuie inut cont de aceast indicaie special la determinarea urmtoarelor componente; glucoza, valorile scad prin pstrarea sngelui; fosforul anorganic seric crete (determinarea se va face la cel mult 3 ore de la recoltare); potasiul seric crete dac eritrocitele nu sunt separate de ser n decurs de 60 de minute de la recoltarea sngelui; bicarbonatul trebuie determinat n decurs de o or; pH-ul sngelui crete n decurs de 4 ore de la 7,4 la 8; dac sngele ajunge n contact cu aerul, CO2 difuzeaz din eritrocite i clorul din ser i ia locul. Deci la determinarea clorului se va evita contactul cu aerul; n privina precauiilor care trebuie luate la determinarea enzimelor acestea sunt descrise la capitolul de enzime. Ca exemple de anticoagulante folosite n laboratorul clinic, amintim: oxalat de sodiu, citrat de sodiu, EDTA sodic, heparinat de sodiu, heparinat de litiu, heparinat de amoniu.

II.2. PH-ul SANGVIN O proprietate important a sngelui este nivelul de aciditate i de alcalinitate. Aciditatea crete cnd nivelul componenilor acizi din snge este ridicat sau cnd nivelul componenilor alcalini din snge scade. Capacitatea aceasta a sngelui de a menine o stare de normalitate i permanenta balan ce exist ntre cele dou extreme reprezint, de fapt, echilibrul acido-bazic. Balana ntre aciditate i alcalinitate este precis controlat, pentru c pn i o mic abatere de la normal poate afecta serios multe organe.

Organismul folosete diferite mecanisme pentru a controla echilibrul acido-bazic al sngelui. Un mecanism pe care corpul l utilizeaz pentru a controla pH-ul sngelui implic eliberarea de dioxid de carbon din plmni. Dioxidul de carbon, care este uor acid, este un produs al metabolizrii oxigenului ( de care au nevoie toate celulele ) i prin urmare este produs constant de celule. La fel ca i ceilali produi rezultai n urma metabolizrii, dioxidul de carbon este excretat n snge. Sngele l transport n plmni de unde este expirat. Pe msur ce dioxidul de carbon se acumuleaz n snge, pH-ul sngelui scade. Creierul regleaz cantitatea de dioxid de carbon care este expirat prin controlul ce-l manifest asupra vitezei i profunzimii respiraiei. Cantitatea de dioxid de carbon expirat, i implicit pH-ul sngelui, crete pe masur ce crete viteza i profunzimea respiraiei. Prin corectarea acestora, creierul i plmnii sunt capabili s normalizeze pH-ul sngelui. Rinichii sunt, de asemenea, capabili s afecteze pH-ul sngelui prin excreia excesului de acid sau de baz. Rinichii au abilitatea de a schimba cantitatea de acid sau de baz care este excretat, dar fac aceste ajustri mai incet dect plmnii, aceast compensare dureaz mai multe zile. Un alt mecanism care controleaz pH-ul sngelui implic folosirea sistemelor tampon, care intervin n cazul unor schimbri brute ale echilibrului acido-bazic. Sistemele tampon sunt reprezentate de cuplu : baz slab i acid slab, care - la pH normal - exist n echilibru. Sistemele tampon lucreaz n aa fel nct s reduc la minim schimbrile pH-ului dintr-o soluie, prin ajustarea proporiei de acid i de baz. Cel mai important sistem tampon din snge este format din acid carbonic ( un acid slab format din dioxid de carbon dizolvat n snge ) i ionul bicarbonat ( baza slab corespunztoare ). Acidoza i alcaloza sunt cele dou stri de anormalitate ale echilibrului acido-bazic. n acidoz, sngele are prea mult acid ( sau prea puin baz ) ceea ce duce la o scdere a pH-ului sngelui. n alcaloz, sngele are prea mult baz (sau prea putin acid ) ceea ce duce la o cretere a pH-ului sngelui. Acidoza i alcaloza nu sunt boli, dar adesea sunt rezultatul unei mari varieti de disfuncii. Prezena acidozei sau a alcalozei reprezint un indiciu important pentru medici pentru a identifica problemele serioase care exist. Acidoza i alcaloza sunt calificate ca fiind metabolice sau respiratorii, dependent de cauza lor primar. Acidoza metabolic i

alcaloza metabolic sunt cauzate de un dezechilibru ce apare n producia de acizi sau baze i n excreia lor de ctre rinichi. Acidoza respiratorie i alcaloza respiratorie au ca i cauz primar dezechilibre la nivelul plmnilor sau al respiraiei. Majoritatea proceselor metabolice din organism genereaz direct sau indirect cantiti apreciabile de ioni H+, ceea ce face ca ele s fie considerate n ansamblu drept procese productoare de acizi. Dintre acestea fac parte, n primul rnd, cile catabolice fundamentale ale principiilor imediate ( glucide, lipide, proteine ). Astfel, glicoliza, calea iniial de degradare a glucozei din metabolismul glucidic, conduce la formarea de acid piruvic sau de acid lactic. Fiecare molecul de glucoz ( cu 6 atomi de C ) conduce la cte dou molecule de acid piruvic sau lactic i fiecare din aceti acizi elibereaz prin disocierea carboxilului lor ioni de hirogen. Mai mult dect att, dac degradarea glucozei este continuat pe cale aerob prin antrenarea acidului piruvic la decarboxilare oxidativ i apoi ciclul Krebs, are loc o producere suplimentar de protoni, provenind din acidul carbonic format n cantitate apreciabil pe seama decarboxilrilor care au loc n cursul acestor procese. n metabolismul lipidelor, degradarea trigliceridelor are ca rezultat nc de la prima etap de desfacere hidrolitic a acestora - eliberarea acizilor grai constitutivi. Ulterior degradarea -oxidativ a acizilor grai duce la formarea corpilor cetonici ( acid -hidroxibutiric i acidul acetoacetic ) precum i la cantiti apreciabile de bioxid de carbon care ca i n cazul precedent - genereaz ioni H+ din acidul carbonic corespunztor. n cazul metabolismului proteic, formarea ureei ultimul catabolit al proteinelor din organismul uman - este un proces generator de acizi : 2NH4+ + HCO3 H2N-C-NH2 + 2H2O + H+ De asemenea, degradarea oxidativ a aminoacizilor, provenii din proteine, este i ea generatoare de acizi. Spre exemplu, din degradarea oxidativ a metioninei se elibereaz n final - cantiti apreciabile de protoni. Hrana, datorit unor componeni alimentari, reprezint i ea o surs de ioni H+ n organism. Spre exemplu, fosforul din alimente - n urma degradrilor hidrolitice i oxidative din organism - este transformat n acid fosforic (sau anionul H2PO4 care disociaz ca acid). Astfel, prin oxidarea complet a fosfolipidului complex numit lecitin rezult

cantiti mari de protoni. Dei obinerea de baze n organism are loc n mai mic msur, produsul final de oxidare n majoritatea degradrilor este baza anionic , HCO3, care se formeaz n cantiti apreciabile. Pe de alt parte, majoritatea alimentelor vegetale din hran sunt considerate surse alcalinizante, tocmai pentru c n urma degradrilor genereaz componente anionice de tipul bicarbonatului. innd seama de cele menionate aici, se ntelege c organismul este confruntat, n permanen, cu numeroase tendine acidifiante i alcalinizante care-i amenin pstrarea constant a pH-ului mediului intern. mpotriva acestor tendine organismul se apr prin utilizarea sistemelor tampon i prin alte mecanisme fiziologice. Parametrul mediului intern numit pH (reprezint logaritmul cu semn schimbat al concentraiei ionilor de hidrogen) este unul dintre parametrii biologici a crui valoare normal pentru organismul uman, este cuprins ntre limite foarte apropiate: 7.35-7.42. Variaia foarte restrans a valorii normale a pH-ului, n comparaie cu variaia valorii altor parametri ai homeostazei mediului intern, rezult din faptul c majoritatea enzimelor ce controleaz metabolismul celular au un pH optim de aciune, cu limite foarte apropiate i dependent de valorile lui extracelulare. SISTEME TAMPON. ECUAIA HENDERSON HASSELBACH. Acizii sunt substane care cedeaz H+, iar bazele sunt compui care accept H+. O pereche tampon este alcatuit dintr-un acid slab (puin disociat) i o sare a acestui acid cu un cation reactiv. Principalele astfel de sisteme tampon de la nivelul sngelui sunt reprezentate de: H2CO3 / NaHCO3; NaH2PO4 /Na2HPO4; Hemoglobin acid / Oxihemoglobinat de K; Protein acid / Proteinat de Na. Procesul de tamponare const n nlocuirea unui acid puternic, de ctre un acid slab, avnd drept consecint meninerea relativ constant a ionilor de hidrogen. Un exemplu de tamponare ar fi adaosul de acid clorhidric la sistemul acid carbonic / bicarbonat : HCl + NaHCO3 H2CO3 + NaCl Astfel, acidul tare (HCl) este transformat ntr-o sare de sodiu, iar

H+ sunt captai de anionul HCO3 (baza), formnd acidul carbonic. Acesta disociaz doar n mic masur, gradul de disociere fiind diminuat i de prezena anionilor bicarbonat provenii din disocierea srii tampon ( NaHCO3 ), conform legii maselor: [H2CO3] = K , [HCO3][H+] Creterea concentraiei de HCO3 va deplasa spre stnga sensul reaciei H2CO3 HCO3 + H+ , astfel scade disocierea acidului carbonic i eliberarea de H+. n acest fel ocul de H+ produs de acidul tare este amortizat de sistemul tampon care capteaz H+ sub form nedisociat n acceptorul de H+ (baza), care n cazul de fa este HCO3. Din ecuaia de mai sus se poate evalua concentraia ionilor de hidrogen : [H2CO3] + [H ] = K [HCO3] ntruct concentraia ionilor de hidrogen [H+] din lichidele biologice este foarte joas (de ordinul 107) s-a convenit ca msura acestei concentraii s fie exprimat de o valoare logaritmic. Noiunea de pH poate fi deci definit ca fiind : a) logaritmul negativ al [H+] b) logaritmul valorii reciproce a [H+]. De exemplu, dac [H+] = 107 pH = -log 107; respectiv pH = 7; sau 1/107 = 7.

Aplicnd noiunile de mai sus la relaia : 1 1 [HCO3] pH = log = log ( x ) [H+] K [H2CO3] respectiv : 1 [HCO3] pH = log + log

K [H2CO3] Notnd log 1/K cu simbolul pK se ajunge la expresia : [HCO3] pH = pK + log [H2CO3] care reprezint ecuaia lui Henderson i Hasselbach i este valabil pentru orice sistem tampon sub forma generalizat : [A] pH = pK + log [AH] n cazul tamponului bicarbonat / acid carbonic pK = 6.1, deci : [HCO3] pH = 6.1 + log [H2CO3] Atunci cnd raportul ntre [HCO3] i [H2CO3] este de 20, iar log 20 = 1.3, pH = 6.1 + 1.3 = 7.4. Astfel, pentru existena unui pH normal raportul ntre concentraiile de bicarbonat i de acid carbonic trebuie s fie 20 / 1 (de exemplu 24 mEq bicarbonat i 1,2 mEq acid carbonic) ori de cte ori scade numrtorul (bicarbonatul) sau crete numitorul (acidul carbonic) valoarea acestui raport scade i se va ajunge la o deviere spre latura acid, respectiv o scdere a pH-ului; invers, creterea bicarbonailor sau scderea acidului carbonic vor duce la o cretere a pH-ului, adic la o deviere spre latura alcalin. De reinut este faptul c exprimarea logaritmic a concentraiei ionilor de hidrogen, sub forma valorilor de pH poate creea o fals impresie asupra gravitii perturbrii echilibrului acido-bazic. De exemplu o scdere a pH-ului cu doar 0.3 (de la pH 7.4 la pH 7.1) indic de fapt o cretere la valori duble ale concentraiei ionilor de hidrogen de la 40 nmoli / l la 80 nmoli / l (sau sub alt form de exprimare de la 4108 la 8108). Concentraia ionilor de hidrogen are un puternic efect asupra funcionrii sistemelor enzimatice din organism. Ionul de hidrogen este puternic reactiv i se va combina cu baze sau cu ioni cu sarcin negativ, la concentraii foarte mici. Proteinele conin multe sarcini negative i grupri bazice n structura lor. Astfel, o schimbare a valorii pH-ului va modifica gradul de ionizare al proteinelor, ceea ce le poate afecta buna

funcionare. La o concentraie foarte mare a ionilor de hidrogen, structura proteinei poate fi distrus complet (vorbim aici despre proteina denaturat). Pentru a-i manifesta activitatea n condiii optime, valoarea pHului trebuie s se ncadreze ntre anumite limite (este vorba despre un interval foarte strmt). Pentru majoritatea enzimelor acest pH optim este apropiat de intervalul fiziologic al plasmei (pH = 7.35 - 7.45 sau [H+] = 35 - 45 nmoli/l). Fig.1 prezint un grafic tipic care arat variaia activitii enzimatice n funcie de pH. Se observ c activitatea este maxim la valoarea fiziologic a pH-ului ( 7.4 ). activitatea enzimatic

pH 7.4 Cu toate c majoritatea enzimelor funcioneaz normal n jurul valorii fiziologice a pH-ului, exist cteva enzime care prefer o concentraie mai ridicat a ionilor de hidrogen (la un pH mai mai sczut). Cea mai important enzim din aceast categorie este pepsina, care se gasete n mediul acid din stomac - pH 1.5 - 3 sau [H+] = 3-30 milioane de nanomoli/l. Deoarece enzimele au numeroase funcii, un pH anormal ar genera o serie de perturbri care s afecteze diferite sisteme ale organismului. Astfel, perturbri ale pH-ului pot afecta respiraia i funcia cardiac, pot interveni n coagularea sangelui i n metabolismul medicamentelor. Meninerea constant a concentraiei ionilor de hidrogen are o importan vital pentru metabolismul celular. Din acest motiv nivelul intra- i extracelular al ionilor de hidrogen este precis controlat.

Modificri minime ale titrului acestor ioni produc alterri ale ratei reaciilor chimice intracelulare, unele fiind ncetinite, iar altele accelerate. Aciunea H+ se exercit n special asupra enzimelor, fa de care au un efect denaturant. La enzimele, n al cror centru activ se afl grupri ionizabile acide sau bazice, acestea interacioneaz direct cu ionii H+ sau OH, rezultatul fiind creterea sau scderea gradului lor de disociere. MECANISME DE REGLARE A ECHILIBRULUI ACIDO BAZIC pH-ul sngelui arterial este 7.4, iar cel venos i al lichidului interstiial este de 7.35, datorit unei cantiti suplimentare de CO2 eliberate de esuturi. PH-ul intracelular este uor mai redus dect cel plasmatic, variind ntre 6.9 i 7.4. Scderea debitului circulator i hipoxia cauzeaz acumularea intracelular de acizi i scderea pH-ului celular. Limita inferioar a pH-ului sanguin compatibil cu supravieuirea este de 7, iar cea superioar de 7.7. Scderea pH-ului sanguin sub 7.4 definete starea de acidoz, n timp ce creterea peste aceast cifr, corespunde strii de alcaloz. Trebuie precizat, nc de la nceput, faptul c sistemele care controleaz echilibrul acido-bazic sunt interdependente. Aa cum s-a aratat meninerea unui pH ct mai aproape de normal este un lucru vital, de aceea perturbrile ce apar la un sistem vor influena i celelalte sisteme. Mecanismele de compensare se desfoar cu viteze diferite si rmn active perioade diferite. Meninerea constant a pH-ului mediului intern este realizat prin mecanisme: fizico-chimice: sistemele tampon biologice: plmni, rinichi, ficat, tub digestiv, tegumente. Sistemele tampon sunt prezente n toate umorile organismului; ele se combin imediat cu acizii sau cu bazele, pevenind modificrile mari de concentratie ale H+. Intervenia lor se produce n cteva fraciuni de secund. Cnd nivelul sanguin al H+ crete peste valorile normale este stimulat centrul respirator, care va modifica frecvena respiratorie. Accelerarea ritmului respirator nltur CO2 i readuce pH-ul la normal. Zilnic prin plmni se elimin 15000 mmoli de dioxid de carbon (corespunznd la 15000 mmoli de H2CO3), rezultai din metabolizarea complet a hidrailor de carbon i a lipidelor. CO2 de provenien

metabolic reprezint sarcina acid volatil. Plmnii au nevoie de 1-12 minute pentru a readuce la normal pH-ul modificat. Rinichii intervin n excreia sarcinii acide nevolatile, n reabsorbia bicarbonatului filtrat i n amoniogenez. Rinichii au cea mai mare capacitate de neutralizare a variaiilor de pH dintre sistemele de control ale echilibrului acido-bazic, dar necesit cteva ore pn la cteva zile pentru a restabili [H+]. FUNCIONAREA SISTEMELOR TAMPON Un sistem tampon este amestecul n soluie a dou substane cu aciuni complementare, n sensul c una dintre ele se opune scderii pHului determinat de adaosul unui acid, iar cealalt mpiedic creterea pHului, cauzat de adugarea unei baze. Aceste dou substane din compoziia oricrui sistem tampon pot fi un acid slab i sarea lui cu o baz tare (se opune aciunii acizilor) sau o baz slab i sarea ei cu un acid tare (se opune aciunii bazelor). Un tampon este un compus care limiteaz variaiile concentraiilor de hidrogen (i, astfel, ale pH-ului) cnd ionii de hidrogen sunt adugai sau scoi din soluie. Pentru a nelege mai uor ne putem gndi la sistemul tampon ca la un burete. Cnd ionii de hidrogen sunt n exces, buretele absoarbe excesul, iar cnd rezerva de ioni scade, buretele poate fi stors pentru a elibera ioni de hidrogen. HA H+ + A n momentul n care se adaug ioni de hidrogen n solutia tampon, ei se combin cu A (baza conjugat) i reacia este mpins spre stnga. i se formeaz mai mult HA dect prin scoaterea excesului de ioni de hidrogen din soluie. n mod similar, pe msur ce ionii de hidrogen sunt extrai din soluie prin adaugarea unei baze puternice, reacia se deplaseaz spre dreapta, refcnd concentraia ionilor de hidrogen i reducnd cantitatea de HA. Efectele sistemelor tampon pot fi, de asemenea, ilustrate grafic. Dac un acid tare este adugat ncet ntr-o soluie tampon i concentraia ionilor de hidrogen este msurat, se obine o situaie precum cea prezentat n fig.2. Se observ c pe o anumit poriune a curbei nu are loc nici o modificare. Chiar dac adugm o cantitate mare de acid, variaiile [H+] i ale pH-ului sunt mici. Importana sistemelor tampon alcaline este mai redus, deoarece n organismul uman produii de catabolism sunt n majoritate acizi.

Acizii, respectiv bazele pot fi tari sau slabi n funcie de capacitatea lor de disociere n soluie. Un acid tare este acela care disociaz n totalitate, indiferent de pH-ul mediului, elibernd mari cantiti de protoni n soluie (exemplu: HCl). Acizii slabi au o tendin mai redus de a disocia i de aceea elibereaz mai puini ioni de hidrogen (exemplu: H2CO3). Analog o baz tare este aceea care reacioneaz rapid cu H+, ndeprtndu-i complet din soluie (ex.OH ). Un exemplu de baz slab este ionul bicarbonat, ntruct acesta se combin mult mai lent cu H+, dect ionul hidroxil. Majoritatea acizilor i bazelor din organism sunt acizi i baze slabe. Ori de cte ori un acid puternic ptrunde n snge (de exemplu, acidul lactic n timpul efortului muscular), el reacioneaz cu sarea sistemului tampon, devenind astfel inactiv i cu aceast ocazie deplaseaz radicalul acid (HCO3), transformndu-l n acid carbonic, liber n plasm. Plmnul ndeprteaz H2CO3 n exces sub form de CO2 , astfel c pH-ul sanguin este meninut constant. V acid

[ H+ ]

II.3. COMPUI MINERALI N PLASM Este recomandabil ca exprimarea concentraiei electroliilor s se fac n mEg/litru. Avantajul acestei exprimri reiese din exemplul urmtor: dac n plasm concentraia clorului este 360 mg%, iar a sodiului 325mg%, s-ar prea c concentraia clorului este mai ridicat dect a sodiului; dar exprimat n mEg vom avea 142 pentru sodiu i 100 pentru clor, deci clorul este echivalent doar cu 2/3 din sodiul plasmatic. De notat c fraciunea ionizat a calciului poate fi msurat doar aproximativ n condiiile laboratorului clinic.n cazul magneziului gradul

de ionizare este n funcie de concentraia proteinelor i de pH, iar pentru fosforul anorganic raportul H2PO4-/HPO4-2 este dependent de pH. n cazul proteinelor nu se cunoate precis gradul de ionizare. Din acest motiv, exprimarea sub form de mEg/l nu este ntotdeauna indicat. Conversia din mg% n mEg/l se poate calcula folosind formula: mEg/l (mVal/l) = mg/100ml x 10 x valena / greutate atomic Folosind aceast formul s-au calculat factorii de conversiune, care permit o mai uoar conversiune din mg% n mEg/l, pentru electroliii serici. II.3.1. DOZAREA SODIULUI I POTASIULUI Cantitatea de sodiu, la o persoan de 70 de kg este de 3.700 nmoli din care 75% este sodiu schimbabil. 1/4 din cantitatea de sodiu este cunoscut ca fiind neschimbabil, ceea ce nseamn c este ncorporat n esuturi cum ar fi osul, unde nu este supus schimburilor permanente. Majoritatea sodiului nlocuibil se afl n lichidul extracelular. Concentraia de sodiu n lichidul extracelular (care include att plasma ct i lichidul interstiial) este de 140 nmoli/l. Aportul de sodiu se face n special sub form de NaCl prin ap potabil i alimente. Absorbia lui mpreun cu absorbia de Na+, coninut n sucurile digestive se face aproape complet n prima jumtate a ileonului i este practic terminat n colonul distal. La o persoan sntoas, cantitatea de Na+ total nu se schimb chiar dac absorbia de Na+ scade sau crete n 24 h. Pierderile de Na+ sunt i ele variabile. Practic excreia urinar de Na+ este paralel cu absorbia. Cea mai mare parte din Na+ se elimin pe cale urinar, adic 95%. n timpul transpiraiei se elimin 0,5% iar prin materiile fecale 4,5%. Este foarte important acest aspect din punct de vedere clinic, n special n practica pediatric. Secreia de Na+ este controlat de ctre doi hormoni: aldosteronul i peptidul natriuretic atrial. Potasiul este un electrolit localizat cu predominan intracelular, astfel c variaiile potasiului plasmatic dau doar indicaii aproximative asupra cantitii totale de potasiu din organism. 2% din potasiul total este distribuit ntre spaiul interstiial i cel plasmatic. Concentraia seric este de 4,5 mEq/l. Se gsete fixat de

proteine ndeplinind astfel un rol plastic. K+ are un rol important n fenomenele de membran, n procesele de permeabilitate, influeneaz transmiterea influxului nervos i excitabilitatea neuromuscular. Pentru dozarea acestor dou elemente se folosete astzi fotometria de flacr, metoda fizic foarte rapid, care nu necesit dect cantiti foarte mici de snge. Metodele chimice mai vechi sunt foarte laborioase, necesit cantiti importante de snge, motiv pentru care nu se mai folosesc astzi. Principiu. Proba se introduce n flacr i pentru o temperatur constant a flacrii n anumite condiii, intensitatea radiaiei emise este proporional cu concentraia metalului n soluie. Se determin intensitatea liniei emise, selecionate cu ajutorul unor filtre (de interferen, specifice fiecrui metal). Aparatura : fotometrul cu flacr, vase din material plastic pentru pstrarea soluiilor etalon i efectuarea diluiilor, pipete, baloane cotate sau biurete. Reactivi : Ca regul general, toi reactivii vor fi pstrai n flacoane de polietilen i nu n vase de sticl, fiindc silicaii din sticl cedeaz mai mult sau mai puin ionii de sodiu i potasiu n soluie. La prepararea soluiilor etalon se va folosi ap bidistilat sau tridistilat. Soluiile etalon se prepar din NaCl i KCl uscate n prealabil timp de 24 de ore la 1100C ntr-o etuv i lsate s se rcesc ntr-un exicator. 1. Soluie etalon NaCl: 7,35 g NaCl, 5 ml formaldehid 40% i ap bidistilat ad 1000 ml. Soluia conine 3mg Na/ml i se dilueaz 1/500 la folosire. 2. Soluie etalon KCl:1.91g KCl, 5 ml formaldehid 40% i ap bidistilat ad 1000 ml. Soluia conine 1mg K/ml i se dilueaz 1/100 n momentul folosirii. Tehnica de lucru 1. Dozarea se poate face pe ser sau plasm. n primul caz decolarea cheagului nainte de centrifugare produce o uoar hemoliz, ceea ce introduce o eroare important, avnd n vedere c hematiile conin de 20 de ori mai mult K dect plasma. Dac se lucreaz pe plasm, sngele se va recolta pe anticoagulant lipsit de Na si K (heparinat de litiu i amoniu) i se vor separa hematiile n prima or dup recoltare, astfel se obin valori fals crescute pentru K. Practic se recolteaz 5 ml snge pe cteva picturi de heparinat de litiu, eventual direct ntr-un tub de centrifug. 2. Diluiile serului sau ale plasmei variaz n funcie de aparat. Diluiile se aleg n funcie de curba de etalonare utilizat (fcut cu

soluiile etalon). Se recomand ca diluiile s se fac cu foarte mare grij, iar pentru msurarea apei bidistilate se recomand folosirea unei biurete, n acest caz eroarea de msurare a volumului fiind constant. Practic, se poate proceda n felul urmtor: se pipeteaz 0,1 ml ser ntr-un flacon de material plastic i se adaug 9,9 ml ap bidistilat dintro biuret de 10 ml. Se agit bine. Se ia 1 ml din aceast soluie (1/100), se introduce n alt flacon i se adaug 4 ml ap bidistilat din biuret. Se obine astfel diluia de 1/500. Pentru adaptarea ultramicroanalitic se iau 50l ser i 4,95 ml ap pentru diluia 1/100. Din aceasta se ia 1 ml i se adaug 4 ml ap (diluia 1/500). Valori normale : Vrsta Na (mEg/l) K (mEg/l) n.nscui 130-139 3,5-5,1 48 ore 130-146 3,9-4,7 5 zile 135-146 3,8-5,1 Luna1 139-146 4,1-5,3 Lunile 5-7 137-155 3,8-5,3 Lunile 11-15 135-144 3,8-5,4 2-3 ani 138-145 3,5-4,7 Aduli 135-150 3,4-5,4 II.3.2. DOZAREA CALCIULUI Calciul se afl n plasm sub trei forme: a. calciu ionic b. calciu legat de proteine c. o mic fraciune complexat cu citratul. Calciul ionic reprezint fraciunea de care depinde excitabilitatea neuromuscular, avnd deci importan patogenetic. n laboratorul clinic nu exist nc metode de rutin pentru dozarea calciului ionic. Astfel de msurtori se pot face cu electrode ion selective care nu au intrat nc n practic. Din determinarea calciului total i a proteinelor se poate evalua doar n mod aproximativ calciul ionizat dup o nomogram, numit nomograma ZEISSLER. Pe baza acestei nomograme s-a elaborat urmtoarea formul de

calcul: mgCa ionizat/100ml = (6xCa-P/3 ) / 6 + P , n care: Ca calciul total n mg/100ml P proteinemia n g/100 ml. Valorile normale pentru calciul ionic sunt de 4,2-5,2 mg/100ml, respectiv 2,1-2,6 mEg/l. Calciul total se poate determina prin cele trei metode amintite la dozarea calciului urinar. Valorile normale pentru calciu total sunt cuprinse ntre 9-11,6 mg/100ml. II.3.3. DOZAREA MAGNEZIULUI Este un cation localizat predominant intracelular. Peste 300 de sisteme enzimatice sunt influenate de magneziu. El ndeplinete un rol important n metabolismul intermediar al glucidelor, lipidelor, i proteinelor i favorizeaz absorbia calciului, potasiului, fosforului i sodiului. Reducerea concentraiei de magneziului extracelular provoac modificri ale permeabilitii de membran. Magneziul seric se gsete n concentraie de 1,92-2,3 mg/dl. Aproximativ 30% din magneziul ingerat este absorbit la nivelul intestinului subire i distribuit esuturilor activ Exist variate metode de dozare a magneziului n lichidele biologice. Determinarea prin spectrofotometrie de absorbie atomic; este specific i foarte sensibil. Determinarea prin fotometrie de flacr este posibil doar cu anumite tipuri de aparate, iar exactitatea nu este suficient demonstrat. Tehnicile bazate pe precipitarea Mg ca fosfat de magneziu i amoniu sau cu 8-hidroxi-chinoleina sunt nespecifice i laborioase. Metodele care se bazeaz pe formarea unui colorant rou de ctre Mg i galben de titan prezint dezavantajul instabilitii culorii obinute i a specificitii insuficiente. Metoda complexonometric este privit cu rezerv. Metoda fluorometric este specific, sensibil i rapid, ns necesit aparatur special. Metoda de elecie n aceast situaie este cea care utilizeaz colorantul Mann i Yoe, reactiv de culoare specific pentru magneziu, care prezint avantajul sensibilitii i

rapiditii. Metoda cu galben de titan. Principiu. n soluie puternic alcalin, magneziul din ser formeaz particule coloidale de Mg(OH)2. Colorantul galben titan este absorbit pe aceste particule i formeaz un complex colorat n rou care este apoi stabilizat cu alcool polivinilic i fotometrat la 540 nm. Reactivi 1. Soluie stoc galben titan. Se dizolv 0,5g galben de titan n 100 ml ap bidistilat. Reactivul este stabil i se pstreaz n sticle de polietilen. 2. Reactiv galben titan (soluie de lucru ). Se dilueaz 2 ml din soluia stoc la 100 ml cu ap bidistilat. Se prepar proaspt de fiecare dat. 3. NaOH 7,5% 4. Reactiv alcool polivinilic: se dizolv 1g alcool polivinilic n 400ml ap bidistilat, nclzindu-se uor. Se rcete i se aduce la 1000 ml cu ap bidistilat. Soluia este stabil i se pstreaz n sticle de polietilen. 5. Standard de Mg (soluie stoc). Se dizolv 8,358g clorura de magneziu hidratat sau 8,8178g acetat de magneziu cristalizat cu 4 molecule de ap, n ap distilat i se aduce volumul la 1000ml. 6. Standard de lucru. Se dilueaz 1 ml din soluia precedent la 200 ml cu ap distilat. Se prepar de preferin proaspt. Aceast soluie conine 5g ioni de Mg/ml. Tehnica de lucru Se pregtesc 4 eprubete pentru prob, proba n alb i dou probe standard (standard1 i standard 2 ), n care se adaug reactivii conform urmtorului tabel: Reactivi (ml) Ap bidistilat Ser S de lucru Alc.polivinilic R.2 R.galben titan NaOH 7,5% P 2,8 0,2 -0,5 0,5 1 Pa 3 0,5 0,5 1 S1 2 1 0,5 0,5 1 S2 2 1 2 0,5 0,5

Dup 5 minute se citesc extinciile probei i probelor standard la 540 nm fa de proba n alb. Coloraia este stabil o or. Calcul Pentru calcul se folosete standardul a crui extincie este cea mai apropiat de extincia probei de analizat. Pentru standardul 1: Ep/Es1 x 0,005 x 100/0,2 = mg Mg/100 ml Ep/Es x 2,5 = mg Mg/100ml Pentru standardul 2: Ep/Es2 x 0,01 x 100/0,2 = mg Mg/100ml Ep/Es x5 =mg Mg/100ml Valori normale: 1,8-2,9 mg/100ml ( 1,5- 2,4 mEg/l) II.3.4. DOZAREA CLORULUI Clorul reprezint principalul anion al plasmei i poate fi dozat prin titrare cu azotat de mercur sau de argint, prin metode colorimetrice sau poteniometrice. Procedeul titrimetric Schales si Schales Principiu: Ionii de clor sunt determinai prin titrare n mediu acid ( pH sub 3) cu azotat mercuric, cu care formeaz clorura mercuric nedisociat. Ct vreme sunt prezeni ionii de clor, ionii de Hg+2 reacioneaz pentru a forma HgCl2. La punctul final ionii de Hg+2 n exces reacioneaza cu indicatorul (difenilcarbazona) dnd o coloraie violet. Tehnica de lucru Se pipeteaz n 2 pahare Erlenmeyer de 25 ml urmtoarele soluii: Reactivi (ml) Ser Standard clorura Sol.H2SO4 Ap distilat Difenilcarbazona Proba 0,1 1 pic. 1 2 pic. Standard 0,1 1 pic. 1 2 pic.

Se agit uor pentru amestecarea componentelor i se titreaz cu o soluie de azotat de mercur o,o1N pn la prima apariie a unei culori violete, dar persistente. Se noteaz volumul de soluie n ml.

Reactivi: 1. Soluia de azotat de Hg 0,01 N: 1,083g de oxid rou de mercur sunt dizolvai n 11 ml HNO3 conc. i se dilueaz cu ap bidistilat la 1000ml. Soluia se mai poate prepara i din azotat mercuric, din care se dizolv 1,6g n 10 ml HNO3 i cca 700 ml ap , dup aceea se aduce volumul la 1000ml, 2. Soluia indicator difenilcarbazona 0.01 M: se prepar ct mai puin soluie n proporia: 5 mg difenilcarbazona la 2 ml metanol sau etanol 950. Se pstreaz n frigider n flacon de culoare brun de preferin din polietilen i se utilizeaz timp de o lun. Dup aceast perioad culoarea soluiei se schimb din portocalie-roietic n galben, iar detectarea punctului final devine dificil. 3. Soluia H 2SO4 conc. i 53 pri de ap. 4. Soluie standard clorura de potasiu 0,1N: se dizolv 7,455g KCl ( uscat i rcit n exicator) n ap bidistilat i se completeaz cu ap la 1000 ml dup ce se adaug 1 ml cloroform. Se conserv un an la frigider, n vas de polietilen. 5. Soluie de wolframat de Na 10%. Calcul Fiecare ml soluie azotat mercuric corespunde la 0,01 echivaleni de clor. De aceea avem: mEg clor/l = (1000 x ml azotat mercuric x 0,01) / 0,1 sau: ml azotat mercuric x 100 = mEg/l ml azotat mercuric x 586 = mg NaCl/100ml ml azotat mercuric x 354,5 mg Cl/100 ml Aceast formul este valabil dac la titrarea soluiei de KCl s-a folosit 1 ml azotat mercuric. Dac acest volum difer de 1 ml se va utiliza formula: mEg Cl/l = [ml azotat mercuric(proba) / ml azotat mercuric (standard) ] x 100 Valori normale: n mEg/l. Nou-nscut 48 de ore 5 zile 102-112 luna 1 lunile 5-7 lunile 11-15 96-116 95-118 95-110 96-120 102-107

2-3 ani 101-108 aduli 97-108 Exprimat n mg NaCl/100 ml concentraia normala n ser este pentru aduli de 580-630. Dozarea clorului globular i plasmatic Raportul clor globular/plasmatic, nu aduce dect puine date practice, notndu-se o cretere a raportului n acidoz i o scdere n alcaloz. Folosind metoda Schales i Schales se procedeaz n felul urmtor: 1. Se determin hematocritul i se noteaz cu g valoarea n procente a elementelor figurate i cu p valoarea n procente a volumului plasmei. 2. Se determin clorul plasmatic folosind volumul de lucru indicat la ser, lund ns n loc de ser 0,1 ml plasm. 3. Se determin clorul total lund urmtoarele cantiti: 0,4 ml snge total, 3,2 ml ap distilat, 0,2 ml acid sulfuric 2/3N, 0,2 ml wolframat de sodiu, se amestec bine, i se centrifugheaz. Se transfer 2 ml din supernatantul clar ntr-un pahar Erlenmeyer pentru titrare, se adaug 2 picturi indicator difenilcarbazona i se efectueaz titrarea. La exprimarea rezultatului se va nmuli numrul de ml azotat mercuric utilizai numai cu 50 n loc de 100, fiindc 2 ml supernatant corespund la 0,2 ml snge. 4. Se calculeaz acum valoarea clorului globular dup formula: Clglobular = (Cl total x 100) (Cl plasmatic x p ) / g Raportul eritroplasmatic va fi: clor globular/ clor plasmatic. Valori normale: clor plasmatic: 365mg% 100-105 mEg/l clor globular: 180 mg% 50-52 mEg/l raport eritroplasmatic: 0,50 0,52.

II.4. OSMOLARITATEA PLASMEI Osmolaritatea (presiunea osmotic) este dat de numrul de molecule solvite n plasm. Aceste particule dizolvate de care depinde presiunea osmotic se numesc osmoli (un mol = un osmol). Pentru moleculele care disociaz fiecare ion reprezint un osmol. n cazul plasmei sau serului, osmolaritatea se exprim n miliosmoli, care pentru electrolii corespund cu miliechivalenii. Presiunea osmotic a plasmei poate fi m[surat n funcie de scderea punctului de congelare al apei distilate (punct crioscopic). Punctul crioscopic scade cu 0,010C pentru fiecare 5,4 miliosmoli. De exemplu pentru o scdere a punctului crioscopic de la 00C la 0,560C corespund 272 milosmoli (milimoli). Determinarea osmolaritii poate fi efectuat astzi cu mare precizie i rapiditate (n cteva minute) cu ajutorul osmometrelor automatizate care furnizeaz rezultate directe n miliosmoli la litru. Valorile normale obinute cu aceast metod sunt

de 285-290 miliosmoli/litru. Conform calculului (suma anionilor i cationilor), osmolaritatea ar fi de 300-310 miliosmoli. n general, coninutul n sodiu al serului furnizeaz o msur destul de corect a osmolaritii. n absena unei retenii azotate sau a unei hiperglicemii severe, osmolaritatea (miliosmoli/l) = 2,1 x concentraia sodiului mEg/l. n caz de azotemie marcat se poate calcula numrul de milimoli (miliosmoli) dai de uree nmulindu-se valorile ureei serice (mg/100ml) cu 10 i mprindu-se la 60 (greutatea molecular a ureei). Pentru a afla numrul de milimoli dai de glucoz, valorile glicemiei n mg/100 ml se nmulesc cu 10 i se divid cu 180 (greutatea molecular a glucozei). Ex: Glicemie = 360 mg/100ml. (360 x10) / 180 = 20 milimoli dai de glucoz. Scznd numrul de milimoli dat de uree i glucoz din valorile obinute cu ajutorul osmometrului se obine numrul de milimoli dat de electrolii (respectiv miliechivaleni electrolii). INTERPRETAREA MODIFICRILOR PATOLOGICE ALE ECHILIBRULUI HIDROMINERAL Modificrile patologice ale metabolismului apei i sodiului realizeaz urmtoarele aspecte mai caracteristice: a. Pierderea n exces a apei (deficitul de ap), care se poate instala n caz de: secreie sudoral excesiv, diarei cu scaune fluide, vrsturi abundente, diabet insipid, aport insuficient. Se constat o scdere a volumului extracelular, hemoconcentraie, o cretere a sodemiei i a presiunii osmotice. Ureea sanguin poate fi uor crescut. b. Pierderea n exces a srurilor (deficitul de sodiu), se