SINDROMUL DE FRICTIUNE AL BENZII ILIO-TIBIALEEste o banda groasa de tes, o continuare a portiunii tendinoase a m fasciei late, atasata indirect la parti ale m. fesier mediu, fesierului mare si ale vastului lat.Septul intermuscular leaga banda ilio-tibiala de marginea pos (linea aspera) a femurului, proximal de epicondilul lat al acestuia.

Actiunea benzii iliotibiale Asista m. tensor al fasciei late in misc de abd a coapsei mai precis controleaza si decelereaza add coapsei.Stabilizator anterolat. al gen. in mers cat si in alergareIn ext gen se misca ant in fata epicond lat tibial iar in flexia gen peste 30 post in spatele epicondilului tibial ramanand tensionata in ampele pozitii. In alergare sau mers banda ajuta la mentinerea flex soldului si gen.Daca abd coapsei sunt slab tonifiati banda este suprasolicitata, iar m tensor al fasciei late tb sa se contracte mai puternic.

Factori intrinseciA). Contractura benzii iliotibialeB). Restrictiile miofasciale in musc coapsei si a gambei care vor creste tensiunea benzii.C). Dezechilibru musc - abd soldului mai slab tonifiati (la fondisti) - tonifiere scazuta sau control scazut la nivelul musc gen. in special la nivelul m cvadriceps. D). Biomecanica anormala a piciorului - mobilitate scazuta la nivelul artic. gleznei - tendinta spre picior scobit - inegalitatea MI

Factori extrinseci

- Erori de antrenamentSchimbari in activitatea sportiva a) cresterea brusca a distantei de alergare b) cresterea brusca a intensitatii alergariiSuprafetele de lucru

Etiopatogenie

Sdr benzii IT este cea mai frecventa cauza a durerilor localizate in zona lateroext a gen, cu o incidenta crescuta de pana la 12% din totalul traumat la gen.

Sid este rezultatul frecarii dintre banda iliotibiala si epicondilul lat al tibiei, aparuta in timpul alergarii. Frecarile repetate produc iritatie urmata de inflamatie procese localizate in special la nivelul fb post ale benzii (profunde).

Simptome

- DURERE intensa si profunda deasupra epicondilului lat. prezenta in special in timpul alergarii, dimineata, de repaus.- Este intensa in timpul alergarii, scade in intensitate la sf acesteia pt a reveni in urmatoara alergare. - n stadiile mai avansate daca sp nu a urmat nici un prg de recuperare durerea este prezenta si la mers la urcatul si coboratul scarilor.- SENSIBILITATE este accentuata de presiunile aplicate in zona lateroext. a gen. mai ales cand acesta este usor flectatat.- INFLAMATIA este intalnita in stadii avansate ale afectiunii.

Examenul fizic La examinarea gen se constata o sensibilitate locala si ocazional inflamatie in zona distala a benzii, unde aceasta se misca peste epicondil. Rar durerea poate radia de-a lungul intregii lungimi a benzii.Teste specifice:1. Durerea este provocata de aplicarea presiunii deasupra condilului lat in timp ce pac este pozitionat in DL pe partea neafectata cu MI fllexat la 90. In timp ce mentine presiunea kt extinde gen. pac.Testul este pozitiv daca durerea apare cand flexia gen este de 30, pozitie in care banda deja intinsa se misca direct peste epicondilul femural.

2.Testul Renne - pac in O cu greutatea corpului pe MI afectat. Pac flexeaza gen 30 iar kt aplica presiune pe epicondilul lat. Testul este pozitiv daca zona este dureroasa.

Testul Noble pac in DD cu piciorul in supinatie sustinut de kt. Acesta executa flel si ext ale gen. in timp ce aplica presiuni pe epicondil. Daca durerea este prezenta la flexia de 30 a gen, testul este pozitiv.

Localizarea restrictiilor miofasciale

Restrictii miofasciale pot varia de la simple complicatii pana la cauza primara a durerii lat de gen.

Includ: trigger points (pct. dureroase) centrale si sec (alaturate), contracturi musc si adeziuni fasciale.

Pct dureroase sec apar in regiunea musculotend, zona distala a vastului lat si bicepsului fem si pot provoca durerea zonei epicondil. Apar dat tensiunii musc cronice.

Contractura vastului lat creste tensiunea longit a benzii.

Adeziunile fasciale la nivelul fb post ale benzii sunt de obicei prezente la pac cu sdr.iliotibial. Se asociaz cu dureri si pot fi rezultatul unei microlez sau inflamatii mai veche.

n cadrul evalurii se va testa:Sensibilitatea vastului lat, fesierul mic si zona distala a bicep fem. Aici se pot depista trigger points care la presiune transmit durere si in zona lat a coapsei, gen. si chiar a tibiei. Examin consta in palparea profunda a zonei cu trigger pts din DL, soldul flex la 45,gen. in semiflexTrigger points centrale in vastul lat si fesierul mic pot transmite dureri intense in zona lat-ext a gen.Deficitul de flex al iliopsoasului, dr fem si tensorul fasciei lata gastrognemianului si solearuluiTestare fortei m. gluteus mijlociu

Evaluarea deficitului de flex a iliopsoasului, dreptului femural si tensorului fasciei lataTestului Thomas DD la mg unei mese spatele drept lipit de masa. Pac mentine cu mainile ambii gen. flectati la piept. In timp ce pac mentine gen asimtomatic la piept kt coboara usor mb afectat spre podea. Testul este pozitiv daca pac nu poate atinge flex gen. de 90, un unghi neutru in flexia sold, mai putin de 15 in abd soldului fata de pelvis .

Evaluarea flexibilitatii gastrognemianului si solearului.Pac in DD cu pic examinat la mg patului si gen. in ext pt testarea gastrognem si cu gen. in usoara flex pt testarea solearului. Kt executa dorsiflexia pic. Kt va bloca artic subtalara realizand o usoara inversie a pic. Este sigur ca misc se realizeaza din artic talocrurala fara influente ale artic subtalare.Testul este pozitiv daca pac nu poate realiza dorsiflex pasiva de 90.

Testare fortei m. gluteus mijlociuin DL cu sprijin pe umar si pe bazin, perpendiculare pe planul patului. Pt a asigura stabilitatea corpului, MI de sprijin este usor flexat iar mana opusa apuca mg mesei. Pac este rugat sa abduca Mi afectat in aceeasi linie cu tr fara rot int sau flex soldului. Kt fixeaza cu o mana bazinul iar cu cealalta opune R in regiunea supramaleolara misc de abd a MI O evaluare completa include de asemenea si mersul la covorul rulant pt a depista eventalele dezechilibrele musc dinamice.

Diagnosticul diferential In realizarea acestuia se tine cont de faptul ca sdr benzii iliotibiale determina problemele extraart si nu intraartic (ruptura de ligament sau cartilaj).Diagnosticul diferential include: durere miofascialasindromul de stres patelofemuralpatologie de menisc lateralfractura articulatiei tibiofibulara superioaratendinita bicepsului femural

TRATAMENTKINETICFAZA I acuta - scaderea inflamatiei prin aplicatii locale cu gheata, fonoforeza - reducerea si modificarea activitatii sp - masaj local cu gheata - medicatie antiinflamatoare nesteroidasubacuta - daca dupa 3 zile inflamatia persista, injectii locale cu corticosteroizi. pt a evita deconditionarea va participa la activitati ca inotul ciclismul sau alte activitati nedureroase.

Ex de stretching dupa ce inflamatia acuta a scazutEx de intindere a benzii iliotibiale (fig 5-8)Ex de contractie - relaxare pentru alungirea grupurilor musc scurtate. Ex se executa in 3 serii, 7 sec contractie submax urmate de 15 sec de stretch.Ex de stretching pt iliopsoas, dreptul femural, gastrognemian-solear unde restrictia a fost identificata la examenul fizic (de 3 ori pe zi) ex pot fi executate langa un perete pentru evitarea pierderii echilibrului.

Pac in O cu MI afectat extins si addus in spatele pic sanatos. Pac expira si usor isi flexeaza tr in lat pe partea opusa mb afectat pana cand simte o intindere pe partea lat a coapsei. Accentuarea stretchingului se poate face prin flexia lat a tr cu ridicarea mainilor peste cap.(fig 5b) Progresul =>prin flex tr in fata pe diag (fig5c)

Pac in DD cu pic afectat in supinatie. nconjoara pic cu o banda, mana opusa apucand capetele acesteia. Adduce MI afectat peste linia median a corpului, pastrand contactul pelvisului cu solul.

Fig 7 Stretchingul benzii iliotibiale cu ajutorul unui rulou.Pac in DL pe partea afectata cu sprijin pe maini coatele extinse, plaseaza ruloul sub MI afectat care este extins. MI neafectat este incrucisat peste celalat ajutand la sprijinul greutatii corpului.

Fig 8 stretchingul benzii iliotibiale

Pac in DD cu bazinul la mg patului gen neafectat este flexat la piept si apucat cu mainile pentru a stabiliza lomba.Kt coboara usor MI afectat spre podea si apoi roteste ext femurul plasandu-si o mana peste zona distala a acestuia pe partea lat si cealalta peste patela.Kt fixeaza cu MI tibia pac care este rotata int si addusa. Cealalta mana a Kt este plasata peste spina iliaca anterosup pentru a stabiliza pelvisul in timp ce femurul este addus.

Tratamentul restriciilor miofasciale

tratamentul restriciilor miofasciale se aplic dupa scaderea inflamatiei. Identificarea si eliminarea componentelor miofasciale completeaza terapia fizica si poate precede tonifierea si reeducarea musculara. Tratamentul tes moi elimina de obicei o parte imp a paternului durerii, permitand un trat definitiv si eficient al sdr benzii iliotibiale.

Trigger points centrale ale gluteului mic si vastului lat: compresiile, masajul profund, stretchingul specific si caldura pot elibera trigger points centrale si diminua contractura. Trigger points sec in jonctiunea musculotendin a vastului lat. distal si a bicepsului femural: sunt indicate compresii, masaj profund urmat de aplicari cu gheata pe trigger points.Contractura vastului lat: masajul tes profunde stretching pe vastul lat. pentru reducerea tensiunii.

FAZA II de recuperare Ex progresive de crestere a FM - abd din DL (fig 9), pasul anterior dupa o treapta de h mica (fig 10). ex de coborare ale pelvisului (fig 11) reintoarcerea la activitatea sportiva ex de tonifiere incep indata ce restrictiile miofasciale sunt rezolvate si miscarile active sunt normale.Toate ex de tonifiere se incep cu un set de 15-20 x si se cresc pana la 3 seturi de 20 x zilnic.

Tonifierea gluteusului mediu prin abuctii ale MI afectat din DL. Pac executa abd de 30 a mb i mentine poz 1 sec apoi este coborat in add max si ment 1sec. Ex se incepe cu un set de 15 x, dupa 2-3 sapt ob este de 3 seturi de 30 x. Progresia se face cu 5 x pe zi. Daca ex 9 a fost executat corect fara aparitia durerii se poate progresa spre ex 10 si 11.

Pasul anterior dupa un suport de h mica in fata unei oglinzi a pac sa-si poata monitoriza propria miscare. Ob este mentinerea misc in plan sagital n timp ce pac execut o semiflexie a gen afectat pn in punctul n care proiectia gen depete nivelul degetelor. Se va evita add excesiva a soldului sau rot int.

Pac pot sa progreseze la ex de coborare a pelvisului pt a tonifia gluteul mediu. Pac stand cu MI afectat pe o treapta. Ambii gen sunt blocati in extensie. Coboara pelvisul pe partea neafectata spre podea, mutandu-si greutatea pe mg int a pic bolnav coborand MI cativa cm. Revine la pozitia de pornire contractand gluteul mediu pe partea afectata.

FAZA A III AReintoarcerea la activitatea sp intoarcerea la alergare depinde de severitatea si cronicitatea afectiunii. Cei mai multi pac se recupereaza total dupa 5-6 sapt. Ca o regula generala sp pot reincepe o alergare normala sau alte activitati sp daca executa fara durere toate ex de tonifiere. Atletii pot incepe inca din prima sapt de recuperare sprinturi usoare pe teren plat. Studiile biomecanice au aratat ca sprinturile cu V usoara cauzeaza mai putin sdr benzii iliotibiale decat o alergare de lunga durata pentru ca la faza de atac a solului cu pic, gen. este flexat la un unghi mai mare decat cel care cauzeaza frecarea (30) .

Exercitii de stretching a benzii iliotibiale

FASCIITA PLANTARA Anatomie fascia plantara este o aponevroza fibroasa cu origine pe tuberculul medial al calcaneului si insertie pe falangele proximale, formand arcul medial al pic. Rol imp in mers (balansul din cadrul diverselor faze ale mersului) si in preluarea socurilor dinamice

INCIDENTAFasciita plantara este unul dintre cele mai frecvente microtraumat de suprasolic reprezentand aproximativ 10% din totalul lez de picior in tr sp, afectand in principal atletii dar si voleibalistii, tenismenii, gimnastii si alti sp.FACTORI EXTRINSECI erori de antren, incaltaminte inadecvata (incaltamintea rigida, scade capac. de preluare a socului de catre fascia plantara ) suprafete rigideFACTORI INTRINSECI picior plat , picior scobit scaderea F flexorilor plantari reducerea flexib musc a flexorilor plantari hiperpronatia, torsiuni rezultate din posturi incorecte

SEMNE SI SIMPTOME Sp acuza dureri intense ale pic, dureri ce sunt mai intense dimineata la primul pas al mersului si O, scazand apoi gradat in intensitate in cursul activit. Adesea prezenta o durere profunda in regiunea anteromediala a calcaneului pe fata plantara. Durerea este cauzata de procese degenerative ale colagenului asociate cu microleziuni ale fasciei plantare.

Examenul clinicDurerea calcaiului poate fi testata astfel:Pac in O ridicat pe varfuri (durere in zona calcaneului) sau prin dorsiflexie pasiva a articulatiei metacarpofalangiene.Examenul fizic depisteaza puncte de max sensibilitate in zana anteromediala a calcaneului. Evalurea tendonului Achilian poate fi de asemenea de ajutor .

Diagnosticul diferential Fractura calcaneana de stressSindromul de tunel tarsianBoala Sever (apofizita calcaneana)Tendinita flexorului lung al halucelui

FAZA I acuta Medicatie antiinflamatoare nesteroidaAplicatii cu gheata sub forma ace pack sau baie cu gheata (pic este mentinut in apa rece 15-20 min).Masaj cu gheata -miscari circulare si presiuni moderate 5-10 min. Masaj manevre de frictiune de-alungul fasciei plantare pt a reduce tensiunea la nivelul musc flexoare intrinseca.Orteza statica nocturna pentru a mentine artic gleznei intr-o pozitie anatomica neutraStrethcingIonoforeza - este rar folositaInjectii cu corticosteroizi utilizate de sp care doresc sa revina mai repede la activitate.

Strething prelungit de 3ori pe zi a m. Gastrognemien (fig 1) si solear (fig.2.)

FAZA II Se continua medicatiaSe continua programul de stretchingSp care se intorc la activit sp inaintea recuperarii totale risca rupturi ale fasciei plantare. Recuperarea dupa o ruptura a fasciei plantare nu este mai indelungata decat cea dupa fasciita plantara. Repausul total nu det o recuperare mai rapida, de aceea este recomandat repausul relativ. Atletii cu fasciita plantara pot continua antrenamentul, dar cu modificarile necesare, intrucat sp prezinta un picior dureros.

Sunt contraindicate:Alergarile in rampa alergarile cu V mare la banda rulanta Aparatele care accentueaza sariturileEx cu greutatiInotul sau ciclismulDaca sp face progrese ct, se poate creste intensitatea antren dar nu mai mult de 10% pe saptamanaFasciita plantara se rezolva cu tratament conservativ in mai mult de 90% din cazuri., asigurarea unei biomecanici corecte, stretchingul si modificarile adecvate ale antrenamentului, pot reduce timpul pe care sp il petrece departe de activit sp.

Ex de stretchingIn sezand cu gen extinsi inconjurati cu un prosop pic afectat si trageti-l inspre corp pt a intinde musc gambei Se mentine poz 30 sec si se repeta de 3 ori. In O cu fata la perete, palmele pe perete la nivelul umerilor. MI afectat este dus in spate cu gen. in ext. iar cel neafectat este dus in fata corpului cu gen. in flex. Greutatea corpului se sprijina pe MI neafectat pana cand este intinsa musc gambei afectate. Se ment poz. 30-60 sec si se repeta de 3 ori.

In O cu fata la treapta unei scari, pic afectat se sprijina in degete pe treapta si coboara usor calcaiul pana cand simte intinderea fasciei plantare.Rulari inainte si inapoi pe o doza rece de suc cu piciorul descult.

Ex izotoniceSezand pe un scaun fara spatar talpile pe sol, ridicari ale vf in timp ce calcaiele raman pe sal. Poz se mentine 5 sec. Se executa 3 serii de catre 10 x.

In O calcaiul pe sol, incercati sa prindeti un prosop cu degetele de la pic. Repetati de 20-30 ori.

Flexie dorsala cu thera- banda. Se executa 3 seturi de 10xFlexie plantara cu thera-banda 3 seturi de 10 X Inversie cu rezistenta.In sezand pic incrucisate R este realizata de thera-band intinsa care se opune miscarii de inversie.Eversie cu R . 3 set de 10 x FAZA III faza functionala de revenire la activitatea sp

TENDINITA PATELARAM cvadriceps ce realizeaza misc de ext a gen se insera pe mg sup a patelei prin tendonul cvadricep. Acesta inconjoara patela mulandu-se pe mg (lat. si med.), continuandu-se cu tendonul patelar (ce reprezinta tendonul de insertie al cvadricepsului) ce se insera pe tibie.

Tendinita patelara poate fi descrisa ca o inflamatie a tendonului patelar, intre patela si tuberculul tibial, aparuta in urma unei suprasolicitari.

Factorii favorizanti Alergari frecvente pe distante lungi (semifondisti, fondisti)Nr. mare de sarituri (voleibalisti, baschetbalisti)Miscari frecvente de accelerare si decelerare

Factorii predispozanti

Hiperpronatie (datorita acestei deviatii pac are tendinta sa mearga pe mg int a pic, det rasucirea tendonului patelar, cu efecte negative asupra zonei de insertie pe tibie) Repetarea miscarilor incorecteCaderea boltei plantare (picior plat)Scaderea flexibilitatii cvadricepsului si ischiogambierilorCresterea frecventei, duratei sau intensitatii contractiilor cvadricepsului (orice contractie a cvadricepsului det stress la nivelul tendonului patelar)

Simtomatologie

Principalele simptome in cazul tendinitei patelare sunt:Durerea stadialaDurerea poate fi accentuata de sarituri, urcatul scarilor sau alergare, la misc de flexie si extensie a gen Scaderea mobilit artic.Inflamatia prezenta doar in zona subpatelara.

Examenul fizic cuprinde:

- Presiuni patelare pentru reproducerea simptomelor- Testare mobiliatii articulare (flex. si exten. genunchiului)- Testarea F musculare si a coordonarii- Evalarea aliniamentului si a flexibilitatii

TESTARELocalizarea pc sensibile la polul inf al patelei confirma diagnosticul. Testul - pac in sezand cu sprijin pe palme cu gen extinsi, testatorul palpeaza fibrele profunde ale tendonului patelar prin ridicarea polului inf al patelei cu policele, in timp ce polul sup este impins cu indexul celeilalte maini.

Evaluarea flexibilitatii m cvadriceps si ischiogambieriFlexibiliatea cvadricepsului se testeaza astfel: Pac este in DV iar testatorul executa flexia genunchiului. Un unghi de flexie de 135 sau mai mare este normal.

Flexibiliatea ischiogambierilor se evalueaza astfel:Pac in DD, testatorul executa flexia artic coxofemurale. Un unghi de 70 si mai mare este normal, la sp putand atinge si 90 .

Tratamentul tendinitei patelare

FAZA ACUTA Medicatie antiinflamatorie nesteroidaRepaus relativPachete cu gheata inainte si dupa activitateExercitii de stretching pt cvadriceps si ischiotgambieri daca durerea permiteOrtezarea genunchiului Electroterapie

Ex de stretchingEX1 din O flexia gen afectat si mentinerea acestei pozitii cu mana (cvadriceps).Ex 2sezand flexia max a soldului afectat cu gen intins si mentinerea pozitiei cu mana (ischiogamb)Ex 3Din sezand flex tr apucarea pic in flexie dorsala cu mana, se mentine poz, cealalta mana fixand gen afectat (m gambei si ischiogambierii sunt intinsi in acelasi timp).Toate ex de stretching se mentin cel putin 20 sec si se executa de mai multe ori pe zi, in special inaintea inceperii activitatii sp.

FAZA SUBACUTA

- Se continua medicatia administrata in faza acuta - Ex de stretching pt musc gambei si a m gluteus- Ex de tonifiere musc - Stimulari electrice - Ex de crestere a F musc

EX de crestere a F musc

Flex 30 in artic CF cu gen extins si piciorul in flexie dorsala, pac fiind in sezandExtensia max a gen cu coarda elastica din OExtensia gen in lant kinetic inchisSemigenoflexiuni 60 cu spatele sprijinit de un perete, mainile pe coapse.Semigenoflexiuni 30-60 mainile intinse inainte din O.Flexii si extensii ale gen la presa .

Ob principal al reabilitarii este reintoarcerea la activit intr-un timp cat mai scurt. Sp poate incepe antrenamentele daca:- este capabil sa execute flexia si extensia maxima a gen fara durere- daca gen. afectat nu este inflamat- daca poate sa alerge usor fara sa schiopateze- daca poate sa execute forfecari la 45 - daca poate sa execute forfecari la 90 - daca poate sa sara in doua picioare fara durere- daca poate sa sara in piciorul afectat fara durere.

TENDINITA ACHILIANAANATOMIE - Tendonul Achilian este o banda de tes fibros care conecteaza tricepsul sural la calcaneu, Rol in transmiterea F dinspre marele grup musc gastrognemian/solear spre picior.

Tricepsul Sural e m principal al gambei format din gastrocnemiean si din solear. Gastrognemianul este m care traverseaza 2 art: gen, glezna, de aceea functionalitatea acestor artic precum si act altor m, influenteaza semnificativ tensiunea transmisa in tendonul Achilian.

Factori extrinseci- cresterea necorespunzatoare a V sau distantei de alergare - introducerea brusca in programul de antrenament a urcarilor in rampa si a scarilor- contractie brusca si violenta a m gambei in timpul alergarilor de viteza- incaltaminte neadecvata Factori intrinseci - flexibilitate redusa la nivelul musc gambei-biomecanica anormala a pic si gleznei hiperpronatia- circulatia redusa la nuvelul tendonului- mobilitate redusa la nivelul artic. gleznei sau artic. subtalare

Factori de risc - incalzirea sp inaintea inceperii activ sportive incorecte- revenirea la activit sp dupa o refacere incompleta posttrSimptome pacientii cu tendinita Achiliana prezinta simptome ce se dezvolta gradual manifestandu-se prin durere matinala si mobilitate redusa, imediat dupa trezire, durere ce scade in intensitate in timpul mersului sau dupa aplicatii locale cu caldura (dusuri fierbinti).Similar durerea sp scade in timpul antrenam dar reapare la cateva ore dupa acesta. In stadiile avansate durerea radiaza sau este localizata de-a lungul tendonului in timpul sau dupa alergare. Inflamatia locala poate fi observata la inspectia tendonului.

In cazul stresului repetat si prezentei unei tendinite cronice apar noduli de tesut modificat ce pot fi palpati la 2-5 cm deasupra zonei de insertie a acestuia. La mobilizarea tendonului pot aparea crepitatii. Examenul fizic 1) observatia din orto, mers si decubit cu pic in pronatie (fig a) 2) miscari active flexie plantara, flexie dorsala 3) miscari pasive flexie plantara, flexie plantara cu presiune (fig. b) dorsiflexie ,articulatia subtalara (fig. c), stretching muscular gastrognemieni (fig.d) si solear( fig. e) 4) miscari cu rezistenta flexie plantara 5) teste functionale - testul ridicarilor pe varfuri -sarituri usoare - dorsiflexie max. excentrica(fig. f)

6) palparea tendonului Achilian (fig g) - bursa retrocalcaneana - talusul posterior - musculatura gambei 7) teste speciale - testul Simmond pentru ruptura tendonului Achilian - pinch test este testul care permite distingerea tendinitelor de bursite - ciupirea tendonului de catre testator proximal de regiunea unde este localizata bursa retrocalcaneana, pacientul cu piciorul in dorsiflexie. Daca la presiune apare durere atunci diagnosticul nu este de bursita retrocalcaneana - evaluarea biomecanica

Fig a observatia pronatiei se observa prezenta inflamatiei si al reliefului muscular al gambei din DV si picioarele in pronatie.

Fig b miscari pasive flex. plantara din DV cu gen. in flexia. Miscarea va fi dureroasa daca este prezent fenomenul de impingement post.Testatorul poate aplica presiuni la sfarsitul miscarii

Fig. c - misc pasive- artic. subtalara pac in DD cu pic afectat la mg mesei, testatorul executa misc de supinatie. Limitarea misc din artic subtalara este o cauza potentiala a durerii in zona Achiliana, fiind un factor ce contribuie la biomecanica anormala.

Fig. d miscari pasivestretching muscular (gastrocnemieni). Pac in pozitie de semifandare inainte, greutatea corpului fiind pe pic din spate. Ex se executa pentru ambele mb pentru comparatie.

Fig e miscari pasive - stretching muscular(solear) Pac in pozitie de semifandare inainte cu gen in usoara flexie. Se executa comparativ.

Fig f -teste functionale -pot fi folosite pt testarea durerii sau pentru tonifiere.Testele includ ridicari pe varfurile ambelor pic sau doar ale unui picior, sarituri usoare si dorsiflexie maxima excentrica (Fig f) din stand pe o treapta cu dg la marginea acesteia. Pac executa coborari ale calcaielor.(Fig g)

Fig g. palparea pronatiei se palpeaza zona dureroasa. In timp ce testatorul mobilizeaza tendonul se palpeaza tendonul si paratendonul pentru a det struct afectate. Se palpeaza de asemenea m. gastrognemian, solear si bursa retrocalcaneana.

Fig. h testul special Simmode (testul pentru determinarea rupturii de tendon) Testul este pozitiv daca la strangerea m gambei, piciorul cade in flexie plantara.

Diagnosticul diferential - bursita retrocalcaneana - ruptura tendonului AchilianProgram de recuperare Programul de recuperare va avea succes daca se tine cont de urmatoarele aspecte:- diagnostic precoce- aplicarea corecta a tratamentului din faza acuta pentru prevenirea modificarilor de colagen- initierea programului de tonifiere excentrica pentru a corecta o parte dintre factorii - predispozanti ( biomecanica anormala, contracturi musculare) - activitati functionale specifice sportului practicat

FAZA I acuta - repaus relativ - crioterapie - medicatie antiinflamatoare - mobiliz manuale- artic subtalara (fig 2) - electroterapie ultrasunet - masajul regiunii posterioare a gambei-

miscari rotatorii in plan transverstehnicile de masaj aplicate la nivelul m triceps sural reduc tensiunea tendonului Achilian. Manevrele de frictiuni profunde (fig 1c) se aplica direct pe tendonul afectat pentru stimularea producerii colagenului. Presiunea se poate aplica atat transvers cat si longitudinal.- masaj aplicat pe paratendon - alunecari langitudinale ale paratendonului peste tendon

- mobilizarea artic subtalare pacientul in DL cu MI flectat si piciorul in dorsiflexie. O mana a testatorului fixeaza gen iar cealalta aplica presiune pa calcai.- stretching m gastrodnemian solear (fig d,e) Fiecare executie este mentinuta 10 sec executandu-se 8-9 repetari pe sedintabicicleta stationara sau inot

FAZA II de recuperareIn faza de recuperare obiectivul principal este corectarea deficitelor biomecanice depistate la examenul fizic. Pacientul poate progresa spre faza a doua daca este capabil sa tolereze fara durere programul de tonifiere excentrica a m gastrognemian si solear.- mobilizari manuale subtalare, tarsale si stretching manual lat si medial de tendon- se continua masajul inainte si dupa exercitii- se continua exercitiile de stretching- se poate incepe programul de tonifiere excentrica- tonifierea musculaturii proximale in special a m glutei.

EX de tonifiere excentrica - exercitii de coborare a calcaielor din flexie plantara maxima. Pac este in pozitia ortostatica pe farfuri la marginea unei trepte Fig 3.

exercitii de coborare a unui singur calcai din pozitie de flexie neutra a piciorului. Pacientul in stand pe varfuri la marginea unei trepte (fig 4)

c) Acelasi ex dar cu greutati usoare in maini (fig 4)

d) idem ex b. dar cu genunchiul in usoara flexie pentru tonifierea solearului (fig 5)e)idem ex d. dar cu greutati in spate (Fig 6) FAZA III functionalaSportivul se poate intoarce la activitatea sportive daca poate sa execute a II a faza a recuperarii fara aparitia durerii.