Nr. crt

Semnătura Numele Prenumele Data naşterii Domiciliul/reşedinţa alegatorului (str.,nr.,bl.,comuna/oraşul/municipiul/

sectorul/judeţul)

Act de identitate

Denumire Seria Numarul

DECLARAŢIE*) Subsemnatul .................................., domiciliat în ........................................, nãscut la data de .................. în localitatea ....................., judeţul ............, posesor al C.I. (B.I.) seria ......

nr. ............., declar pe propria rãspundere cã toate datele şi semnãturile cuprinse în prezenta listã, care are un numãr de ....... poziţii, corespund realitãţii.

Data................... Localitatea........................ Semnãtura....................

*) Lista este act public și se află sub incidența art. 326 din Legea286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare. Este interzisă semnarea pe mai multe liste. Un alegător

poate susține un singur partid politic, organizație a cetățenilor aparținând minorităților naționale, alianță politică, alianță electorală sau candidat independent.

LISTA ALEGĂTORILOR CE SUSŢIN CANDIDAȚII PARTIDULUI “MIȘCAREA AGRICULTORILOR DIN ROMÂNIA”

LA ALEGERILE PENTRU PARLAMENTUL EUROPEAN DIN ANUL 2014