Lavajul bronho-ALVEOLAR

Lavajul bronho-alveolar (BAL) este o metod minim invaziv de prelevare a unor eantioane ce conin celule libere i material acelular de la suprafaa epiteliului respirator distal, care ofer informaii eseniale pentru diagnosticul, definirea patogeniei i monitorizarea proceselor imunologice, inflamatorii, neoplazice i infecioase care au loc la nivel alveolar.

Iniial informaiile obinute au fost utilizate pentru studierea proceselor alveolare difuze, ulterior BAL a devenit metod de diagnostic a proceselor infecioase la pacienii imunonocompeteni, dar mai ales a infeciilor oportuniste la imunodeprimai. Ulterior investigaia a fost extins pentru detecia malignitii i monitorizarea transplantului pulmonar. Deoarece celulele recuperate reflect fidel intensitatea procesului inflamator interstiial, BAL este utilizat n definirea mecanismelor imunologice, nelegerea patogeniei, stadializarea i monitorizarea terapiei n numeroase afeciuni pulmonare interstiiale difuze [1,2].

Tehnica Se instileaz ser fiziologic steril, nclzit n prealabil la 370 C, pentru evitarea acceselor de tuse i pentru a crete randamentul recuperrii celulare.

Se recomand un volum total de instilat de 100-400 ml, care informeaz mai bine asupra caracteristicilor biologice ale teritoriului explorat. n cazul copiilor, volumul de lichid instilat nu trebuie s depeasc 3ml/kg corp. Volumele mici, sub 100 ml, falsific citologia difereniat leucocitar, deoarece sunt contaminate cu mucus i celule ale cilor respiratorii mari.

Este important ca aspiraia s se realizeze manual, n sering, fr traum i fr colaps bronic, care se opun ntoarcerii lichidului i determin lezarea celulelor inflamatorii, reducnd viabilitatea acestora i implicit alternd gradul de interpretare al BAL [3].

La voluntarii sntoi volumul total recuperat este n jur de 40-70% din volumul instilat [4].

Volumul recuperat este mai sczut n bolile pulmonare obstructive, la fumtori i la vrstnici.

Procedura nu trebuie s dureze mai mult de 5-10 minute, iar volumul optim de recuperat este de 60-100 ml si trebuie ntrerupt dac: volumul recuperat a depit 100ml, se constat absena recuperrii de lichid dup a doua sering de ser instilat, pacientul prezint tuse excesiv sau reducerea sever a SaO2.

Specimenele sunt considerate nesatisfctoare dac: Numrul total de celule este < 2 x 106 Numrul de macrofage alveolare este < 10/cmp

Numrul de celule epiteliale este excesiv de mare sau depete pe cel al macrofagelor alveolare

Numrul de polimorfonucleare este excesiv de mare, ca expresie a exudatului mucopurulent

Numrul de hematii este excesiv de mare, ca expresie a traumatismului din timpul procedurii

Numrul modificrilor degenerative sau al artefactelor este mare i mpiedic identificarea celulelor [5].

Rezultatele complete ale analizei citologice a BAL

Rezultatele trebuie s fie prezentate sub form standardizat i s cuprind cele mai importante date: segmentul anatomic splat, volumul de lichid instilat, volumul de lichid recuperat, aspectul lichidului, numrul total de celule, formula citologic i eventualele observaii [6].

Tabelul nr. 1 Constituenii celulari normali ai lichidului de BAL (Dup BAL Cooperative Group)

NEFUMTORIFUMTORI SNTOI

% recuperrii de lichid63.4 1.159.2 1.4

Nr. total celule, 10618.1 1.959.9 7.3

Macrofage (%)85.2 1.692.5 1.0

Macrofage/ml, 1049.9 0.839.0 4.3

Neutrofile (%)1.6 0.61.6 0.2

Eozinofile (%)0.19 0.060.56 0.13

Limfocite (%)11.81 1.15.2 0.9

Limfocite B (cd19+) (%)3.23 0.856.54 1.54

Limfocite T (CD3+) (%)70.27 3.5669.2 4.32

Limfocite CD4+ (%)44.4 3.7132.21 2.71

Limfocite CD8+ (%)20.73 2.1729.2 3.0

Raport CD4/CD82.61 0.291.64 0.29

Indicatii pentru efectuarea BAL: Tabelul nr. 2. Indicaiile Lavajului Bronhoalveolar [1]

INFECII PULMONARE

la IMUNODEPRIMAIAfeciuni PULMONARE noninfecioase

Analiza BAL este

diagnostic1. Pneumocystis jiroveci

2. Toxoplasma gondi

3. Strongiloides stercoralis

4. Legionella pneumophila

5. Histoplasma capsulatum

6. Mycobacterium tubeculosis

7. Mycoplasma pneumoniae

8. Respiratory syncytial virus1. Proteinoza alveolar

3. Carcinomatoza pulmonar

4. Histiocitoza X

Analiza BAL contribuie

la diagnostic1. Herpes simplex virus

2. CMV

3. Bacterii

4. Aspergillus fumigatus

5. Candida albicans

6. Cryptococus neofarmans

7. Micobacterii atipice

1. Hemoragia alveolar

2. Pneumonia eozinofilic

3. Alveolita alergic extrinsec

4. Pneumonita indus medicamentos

5. Pneumoconiozele -(Asbestoza,Silicoza, Berilioza)

6. Sarcoidoza

7. Pneumonia criptogenic n organizare (COP)

Analiza BAL contribuie la

la management1. Fibroza interstiial difuz

2. Colagenozele

3. Sarcoidoza

Rolul BAL n diagnosticul infeciilor pulmonare la pacienii imunocompeteni este incert. Este utilizat mai frecvent n unitile de terapie intensiv pentru diagnosticul etiologic al pneumoniei nosocomiale, ventilator-associated i healthcare-associated pneumonia, a cror etiologie obinuit este bacterian aerob, n timp ce etiologia prin anaerobi, virui i fungi este rar [7].

Criterii de diagnostic pozitiv de infecie bacterian:

excluderea colonizrii tractului respirator cu germeni comensali orofaringieni (Streptococcus viridans, Stafilococi coagulazo-negativi, Neisseria i Corynebacterium) [8],

prezena de bacterii intracelulare n macrofagele alveolare sau neutrofile ntr-un procent > 5% [20],

prezena unui procent de neutrofile de > 50% din totalul celulelor nucleate [9],

absena unui procent ridicat de celule epiteliale scuamoase cu origine bucofaringian [10],

prezena incluziunilor intranucleare sau intracitoplasmatice la nivelul celulelor epiteliale pulmonare [1].

BAL se dovedete de un real folos n diagnosticul etiologic al infeciilor pulmonare la imunodeprimai (infecie HIV/SIDA, transplant de organ, terapie imunosupresoare).

La pacienii HIV/SIDA suspectai de tuberculoz pulmonar, BAL se va efectua doar dac, utiliznd metodele noninvazive, rezultatele sunt negative i ntrzierea instituirii tratamentului antituberculos pn la obtinerea rezultatului culturilor BK pune n pericol viaa pacientului. Ins, trebuie subliniat c bronhoscopia este o metod scump i neatractiv de diagnostic a tuberculozei datorit riscului extrem de ridicat de infecie al personalului medical prin aerosolii infecioi generai.

Cytomegalovirus (CMV), dei este frecvent izolat din lichidul de BAL al pacienilor HIV/SIDA prin examen microscopic direct, cultur sau imunofluorescen, nu are un rol patogen pulmonar pe deplin elucidat.

Infeciile parazitare pulmonare prezente cel mai frecvent la pacienii HIV/SIDA sunt cele cu Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Cryptosporidium i Microsporidium. Toate pot fi diagnosticate prin examenul microscopic direct al lichidului de BAL n coloraie Giemsa sau eozin/albastru de metilen sau prin folosirea unor tehnici asociate.

n cazul infeciei cu Toxoplasma gondii, n afara examenului microscopic direct din lichidul de BAL, se pot efectua teste cum sunt imunofluorescen cu anticorpi monoclonali sau PCR (polymerase chain reaction), care vor ameliora sensibilitatea i specificitatea diagnosticului de pneumonie [11].

Infeciile fungice sistemice pulmonare la pacienii HIV/SIDA au caracter geografic i sunt generate de 3 mari fungi endemici: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis i Blastomyces dermatitidis.

n ordinea frecvenei, infeciile pulmonare la pacienii cu transplant de organ sunt determinate de bacterii, CMV, fungi, Pneumocystis jiroveci, micobacterii i ali virui respiratori comunitariInfeciile pulmonare la pacienii imunocompromii (terapii imunosupresoare, imunodepresie prin boli autoimmune, splenectomie, hemopatii maligne) sunt diagnosticate n principal prin examenul lichidului de BAL Afectiuni inflamatoriiTabelul nr. 6 Modificri nespecifice ale lichidului de BAL utile n diagnosticul diferenial al unor afeciuni pulmonare selecionate

LimfociteNeutrofileEozinofileMastocite

AFECIUNI INFLAMATORII

Pneumonia interstiial fibrozant+++++N

Colagenozele+++N

Pneumonia criptogenic n organizare (COP)++++/-

Pneumonia eozinofilic+N+++

AzbestozaN+++N

Silicoza+/-N/+NN

Antracoza++NN

Expunerea profesional la cobalt++N?

Expunerea profesional la aluminiuNNN?

AFECIUNI GRANULOMATOASE

Sarcoidoza++N/+N/+N

Pneumonita de hipersensibilitate+++N/+N+

Berilioza+++N/+NN

Tabelul nr. 7 Modificri specifice ale lichidului de BAL utile n diagnosticul pozitiv al unor afeciuni pulmonare selectionate

CLASE ETIOLOGICEAFECIUNEMODIFICARE PATOGNOMONIC

NeoplaziiLimfangita carcinomatoasCelule maligne

Carcinomul bronhoalveolar

Limfoame

IdiopaticeHemoragia alveolarHemosiderin n macrofagele alveolare (MA)

Proteinoza alveolarMaterial lipoproteic PAS+ intraalveolar

Histiocitoza XHistiocite Langerhans CD1a+

Granule Birbeck (M E)

Granulomatoza WegenerANCA+

PneumoconiozeAzbestozaCorpi azbestozici

SilicozaIncluziuni de pulberi (coniofage) n MA

BeriliozaTest de proliferare al limfocitelor la sruri de beriliu pozitiv

Pneumonia lipoidVacuole mari goale n MA

Celule gigante multi-nucleate

Tabelul nr. 8. Afeciuni interstiiale nsoite de creterea procentual a unei singure linii celulare n lichidul de BAL (alveolita limfocitar, neutrofilic sau eozinofilic)

ALVEOLITA LIMFOCITARALVEOLITA NEUTROFILICALVEOLITA EOZINOFILIC

Pneumonita de hiper-sensibilitate (60-80%)Pneumonita de hiper-sensibilitate (stadiul acut)Procent > 30%

Sarcoidoza - stadiul precoce/activ (40-60%)Sarcoidoza - stadiul tardivPneumonia tropical eozinofilic (40-70%)

Fibroza interstiial idiopatic (15-30%)Fibroza interstiial idiopatic F.I.I. (15-45%)Pneumonia eozinofilic (>40%)

Histiocitoza XHistiocitoza XProcent < 30%

Pneumoconioze (granit)SilicozaFibroz pulmonar idiopatic (< 10%)

BeriliozaAzbestozaSarcoidoza

LimfoamePneumonia criptogenic in organizare COP (40-70%)Histiocitoza X

Pneumonita indus de amiodaroneColagenozelePneumonita indus medicamentos

SilicozaColagenozele

Rolul BAL n diagnosticul i managementul FPI este limitat. Nu se constat o corelaie ntre procentul celulelor inflamatorii recuperate de la nivel alveolar i parametrii clinici, biologici sau funcionali respiratori. Sunt posibile unele generalizri bazate pe rezultatele examenului citologic din BAL la pacienii cu FPI:

limfocitoza iniial (n special asociat cu neutropenie), un raport CD4/CD8 crescut i un numr de limfocite CD8/S6F1 sczut, sunt factori predictivi pentru responsivitatea la glucocorticoizi i pentru evoluie favorabil la tratament.

neutrofilia asociat eozinofiliei (n absena limfocitozei) constituie un factor predictiv de corticorezisten i de evoluie nefavorabil la tratament [12].

Diagnosticul de sarcoidoz nu poate fi susinut doar pe baza analizei lichidului de BAL. Principala caracteristic a celularitii lichidului de lavaj n sarcoidoz o reprezint predominana limfocitelor T, cu un raport CD4/CD8 crescut de peste 5:1 [13].

n prezent lavajul bronhoalveolar se dovedete a avea o valoare limitat n diagnosticul colagenozelor cu afectare pulmonar, fiind util n evaluarea iniial i monitorizarea procesului inflamator interstiial, precum i n detectarea alveolitei subclinice (la pacieni fr dovezi clinice sau radiologice de afectare pulmonar). (tabelul nr. 10).

Tabelul nr. 10. Citologia BAL n colagenozele cu sau fr afectare pulmonar interstiial difuz [14].

AFECIUNEACu afectare pulmonar interstiial difuzFr afectare pulmonar interstiial difuz

SclerodermiaNeutrofilie, eozinofilieNeutrofilie, eozinofilie

Poliartrita reumatoidNeutrofilie, limfocitozLimfocitoz (CD4+)

Sindromul Sjgren primarNeutrofilie, limfocitoz (CD8+)Limfocitoz (CD4+)

Sindromul Sjgren secundarNeutrofilie, limfocitoz (CD8+)Neutrofilie, limfocitoz (CD8+)

Lupusul eritematos systemicNeutrofilie, limfocitozLimfocitoz

Dermatopolimiozita NeutrofilieNeutrofilie

Colagenozele mixteNeutrofilieNeutrofilie

Histiocitoza X este una din puinele afeciuni n care analiza lichidului de BAL este diagnostic. Caracteristic pentru histiocitoza X este identificarea histiocitelor Langerhans CD1+ ntr-un procent mai mare de 5% din totalul celulelor recuperate din BAL. [15].

Modificarea patognomonic n proteinoza alveolar const n prezena intraalveolar de material fosfolipoproteic PAS+. Aspectul macroscopic al lichidului recuperat prin BAL este lactescent (datorit debriurilor celulare i corpusculilor acelulari) ceea ce permite unui bronholog cu experien s stabileasc suspiciunea de boal din momentul aspiraiei acestuia. Lavajul pulmonar global, cu un cateter endotraheal cu lumen dublu, constituie cea mai acceptat i eficient metod de tratament a proteinozei alveolare. Complicaiile posibile sunt reprezentate de malpozitionarea tubului endotraheal, rspndirea lichidului de lavaj n plmnul ventilat i hidropneumotoraxul. Dup lavaj, majoritatea pacienilor prezint o ameliorare semnificativ a strii generale i n special a dispneei, dar cu evoluie clinic variabil: 30-40% din pacieni necesit un singur lavaj, n timp ce majoritatea necesit lavaje repetate la intervale de 6-12 luni [16].

BAL constituie o etap esenial n diagnosticul de hemoragie alveolar, dar are o utilitate limitat n identificarea etiologiei specifice a acesteia Plmnul eozinofilic include un grup heterogen de afeciuni a crui caracteristic definitorie o constituie prezena eozinofiliei n sngele periferic, parenchimul pulmonar i lichidul de BAL, la care se adaug modificri radiologice sau tomografice pulmonare, procentul eozinofilelor depind 20% din totalul celulelor recuperate. Cele mai mari valori (de pn la 90%) se nregistreaz n eozinofilia pulmonar tropical i pneumonia eozinofilic cronic.Contraidicatii pentru efectuarea BAL

Efectuarea lavajului bronho-alveolar trebuie s in cont de contraindicaiile relative ale fibrobronhoscopiei:

hipoxemia refractar (cea mai important),

aritmiile cardiace cu risc vital,

infarctul miocardic recent sau angina instabil,

obstrucia de ven cav superioar,

astmul bronic sever instabil, hipertensiunea pulmonar sever,

tulburrile refractare de coagulare,

trombocitemie < 50.000/ml.

Conform recomandrilor ATS, sunt enunate doar 4 contraindicaii absolute ale bronhoscopiei:

absena consensului scris,

lipsa de experien a operatorului,

absena facilitilor n cursul procedurii,

oxigenare inadecvat n cursul procedurii [1].

Complicatii ale BALLavajul bronhoalveolar pe cale fibrobronhoscopic este o investigaie sigur cu risc foarte sczut de a dezvolta complicaii majore (hemotorax, pneumotorax, emfizem mediastinal) i pentru care nu s-a raportat nici o complicaie letal. n cazul utilizrii unui volum de lichid de splare de 100-250 ml la temperatura corpului, procentul complicaiilor minore nu depete 5% [1]. Complicaii specifice ale BAL sunt reprezentate de:

febr moderat 380 C - este o complicaie obinuit, care apare n 10-30% din cazuri i dureaz cteva ore dup BAL; este consecina eliberrii de TNF- de ctre macrofagele alveolare;

infiltratele alveolare (pneumonite) - asociate cu percepia auscultatoric de raluri crepitante; apar n 10-20% din cazuri i se datoreaz utilizrii unei cantiti excesive de lichid de splare (> 300 ml), eventual instilat cu presiune prea mare; se rezorb spontan n 24 de ore;

ralurile bronice i wheezing-ul (bronhospasmul) - care apar n 1% din cazuri, la pacienii cu hiperresponsivitate bronic, pot persista timp de 1-2 sptmni i se evit prin nclzirea serului fiziologic la 370 C;

hipoxemia este consecina lavajului excesiv i determin reducerea PO2 cu 10-20mm Hg, care poate persista pn la 24 de ore;

PAGE 7