laborator
TRANSCRIPT
1. Parametri biologici normali și modificați în cursul stării de boală. Limitarea capacității adaptative. Interpretare fiziopatologică
1. Valori hematologice :
a. Hematocrit (Ht) : B : 43-49% F : 36-46% Copii : 39-44%b. Hemoglobină (Hb) : B : 16 +/- 2g% F : 14 +/- 2g % Copii : 13g %c. Elemente sanguine - Hematii : B : 4,6-6,2 mil/mm³ F : 4,2-5,4 mil/mm³
- Hematia : ►diametru : 2-7,5μ ►suprafaţă : 3000 m² - de 1500 x s.c
- Capilarul : ► diametru : 5-20μ ► lungime : 2500 km ► suprafaţă : 6200m²
◊ Reticulocite – 0,8-1% ◊ Leucocite - 5000-10.000 /mm³ ◊ Neutrofile nesegmentate < 3 % ◊ Neutrofile segmentate 60-70% ◊ Eozinofile : 1-5% ◊ Bazofile : < 1 % ◊ Limfocite : 20-30 % (mai crescute la copii) ◊ Monocite : 2-6 % ◊ Trombocite : ►150.000 – 400.000/mm³ ►diametru : 2-4μ
►durata de viaţă : 7 zile ◊ VSH : B : 3-10 mm/1h ; 5-18 mm/2h
F : 6-12 mm/1h ; 6-20 mm/2h Copii mici : 7-11 mm
2. Coagulare :
1. Timp de sângerare - 1-4 min. (Duke)
1-6 min. (Ivy)
2. Timp de coagulare - 6-17 min. (Lee-White)
3. Timp parţial de tromboplastină (PTT) 35-45 s.
4. Timp de trombină - 17-23 sec.
5. Timp Quick - 70-100%
6. Timp de protrombină - 15 sec.
7. Timp reptilază - 15 sec.
8. Timp Howell - 50s – 1min. 20s
9. Fibrinogen - 200-450 mg%
10. Trombelastograma r – timp de reacţie – 7 min.
11. k – timp de formare a cheagului – 6 min.
12. ma – (elasticitate maximă a trombului) - 100
3. Valori umorale :
◊ Osmolaritate : 281-300 mosm = 2(Na + K) +
Ureea/2,8 + Glucoza/18
◊ Glicemia : 70-100 mg % (3,9-6,6 mmol)
◊ Proteinemia : 6,6-8,7 g/100ml
◊ Electroforeza : ► albumina - 55-73% (53-65%)
► α1 - 1,4-4,5% (3-5%)
► α2 - 3,5-9,5% (7-9%)
► β - 8,5-13% (10-13%)
► γ - 13,5-22% (14-19%)
◊ Imunelectroforeza ► IgG – 1200 μg/100ml
► IgA – 140-420 μg/100ml
► IgM – 5-150 μg/100ml
► IgD – 3-40 μg/100ml
► IgE – 0,01-0,04 μg/100ml
◊ Creatinina : B : 0,6-1,1 mg/100ml
F : 0,5-0,9 mg/100ml
◊ Ureea : 10-50 mg/100ml (2,5-6,64 mmol/l)
◊ N-ureic : 4,7-23,3 mg/100ml
◊ Acid uric B : 3,4 – 7 mg/100ml (119-357mmol/l)
F : 2,4 – 5,7 mg/100ml
◊ Lactatul : 9-16 mg/100ml
◊ Piruvatul : 0,36-0,59 mg/100ml
◊ Ionograma : ► Na+ = 132-148 mmol/l
► K+ = 3,6-5,0 mmol/l
► Ca²+ = 2,4-2,8 mmol/l
► Cl ¯ = 97-107 mmol/l
► Mg++ = 0,66-0,9 mmol/l
► P. anorg. = 0,8-1,5 mmol/l
► Fe – B : 90-140 μg/100ml
F : 80-120 μg/100ml
4. Probe hepatice :
◊ Fosfataza alcalină : 1-2,5 UM ; 60-170U/l
◊ Amilazemia : 20-150 SE/100ml (200-2700u.i.)
◊ Colinesteraza : 1900-3800 mU/ml
◊ LDH (lactatdehidrogenaza) : 120-240 U/l
◊ GPT (glutamatpiruvattransaminaze) B : pâna la 17 U/l
F : până la 22 U/l
◊ GOT (glutamatoxalattransaminaze) B : până la 15 U/l
F : până la 18 U/l
◊ GT (glutamyl-transferaza) B : 4-18 U/l ; F : 6-28 U/l
◊ LAP (leucinaminopeptidaza) : 11-35 U/l
◊ Bilirubina totală : 0,3-1 mg%ml (1-17mmol/l)
◊ Bilirubina directă : 0,1-0,4 mg%ml (0,2-4,3mmol/l)
◊ Urobilinogen (urină) : 0,4 mg/24h
◊ Urobilinogen (scaun) : 40-280 mg/24h
◊ Colesterolemia 150-250 mg% (3,87-6,45mmol/l)
5. Examen de urină :
◊ Cantitatea : 1-1,5 l/24h
◊ Greutatea specifică : 1,016-1,021g ml
◊ Osmolaritatea : 500 mosmol/l
◊ Glucoza : 0,11-0,83 mmol/l
◊ Albumina : 1,4 μmol/l
◊ Hemoglobina : -
◊ Na+ : 128 mmol/l
◊ K+ : 60 mmol/l
◊ P. anorganic : 16,1 mmol/l
◊ Bilirubina : 0,5 μmol/l
◊ Porfobilinogen : 4,4 μmol/l
◊ Acid vanil mandelic : 1,8-8,4 mg/24h
◊ Adrenalina: < 10 μg/24h Noradrenalina < 100μg/24h
6. Probe renale:
1. Clearance-ul cu creatinină
►B : 1,63-2,60 ml/s (110-152ml/min)
►F : 1,58-2,67 ml/s (101-130ml/min)
2. Clearance-ul cu uree : 1,25 +/- 20% ml/s
3. Clearance-ul cu insulină
►B : 2,7 +/- 0,23% ml/s
►F : 1,82 +/- 0,23% ml/s
4. Fluxul plasmatic renal (RPF)
5. Acidul para-aminohipuric (PAH)
►B : 10,9 +/- 2,72 % ml/s
►F : 9,86 +/- 2,55 % ml/s
6. Funcţia de filtrare = GFR/GPF
►B : 17-21 %
►F : 17-23 %
Clearence = Ux . V / Px
unde : Ux = concentraţia urinară în mg/ml
V = volumul urinar în ml/min
Px = concentraţia plasmatică în mg/ml
7. Ionogramă urinară :
►Na+ = 90-180 mmol/l
►K+ = 50-100 mmol/l
►Ca++ = 2,5-5,0 mmol/l
►Mg+ = 4-8 mmol/l
►N4+ = 37 mmol/l
►Cl¯ = 100-200 mmol/l
►P = 25-50 mmol/l
►SO4H = 40-80 mmol/l
►Acizi organici = 25-50 mmol/l
►Ureea urinară = 20 g / l
►Acid uric = 60 mg% ; 2-7 mmol/l/24h
* Toate clearance-urile sunt corectate pe 1,75 m² suprafaţă corporeală.
* Diureza /24h (vârsta > 14 ani) : 1.000 – 1.600ml/24h = 1 ml/min.
8. Funcţia renală
Filtrare Reabsorbţie Secreţie Excreţie
Na+mEq 26000 25.850 - 150
K+ mEq 900 900 100 100
Cl¯ mEq 18.000 17.000 - 150
Apa l 170 l 168,5 l - 1,5l
Ureea 870 460 - 410
Ac.uric 50 49 4 5 moli
Creatinina 12 1 1 12 moli
Glucoza 800 800 - 0
7. LCR (lichid cefalorahidian):
◊ Presiunea : 7-18 cm H2O
◊ pH : 7,29-7,33 ; 7,4-7,5
◊ Greutatea specifică : 1,006-1,008 g ml
◊ Celule (limfocite) : 1-4 /mm³
◊ Glucoza : 40-75 mg/100ml
◊ Proteine : 15-45 mg/100ml
◊ Cl ¯ : 220-750 mg% (118-132 mEq/l)
8. Transportul oxigenului în sânge
Factori care cresc P50* Factori care scad P50*
T↑ T↓
H+↑ H+↓
Concentraţia de electroliţi PCO2
Concentraţia de Hb ↑ Concentraţia Hb ↓
Anomalii de Hb (congenit) Concentraţia de electroliţi
Cortizon Anomalii de Hb (congenit)
Aldosteron CO-Hb
Methemoglobina
Creştera 2-3 DPG în
hematiiScăderea 2-3 DPG
Steroizii ↑ Steroizii ↓
Defecte enzimatice în
eritrocit
Defecte enzimatice în
eritrocit
Eritrocite îmbătrânite Eritrocite îmbătrânite
Fosfaţi anorganici ↑ Fosfaţi anorganici ↓
* P50 = presiunea parţială a O2 când 50%din Hb este legată de O2 (la pH 7,4 şi 37ºC)
Sângele oferă ţesutului 720cm³ O2, din care sunt extraşi 340 cm³.
La nivelul plămânului, Hb se încarcă cu O2 datorită faptului că : ► PO2 este de
100mmHg
► sângele devine mai alcalin pierzând CO2
mmHgAer
inspirat
Aer
expirat
Aer
alveolar
Sânge
arterial
Sânge
venos
O2
Vol %
159
20,9
116
16
10
15
100
19,8
40
15,2
CO2
Vol %
0,3
0,04
28,5
4,5
40
5,6
40
50
46
55
9. Parametrii respiratori
1. Mecanica : frecvenţa – 12-20 resp/min
VC (volumul curent) – 500ml
CV (capacitatea vitală) – 4500ml
VIR (volum inspirator de rezervă)- 3000ml
VER(volum inspirator de rezervă)- 1000ml
VR (volum rezidual) – 1200ml
Forţa inspirativă – 20 cm H2O
CPT (capacitatea pulmonară totală) = VIR + VC + VER + VR
RFC (capacitatea reziduală funcţională)- 2200ml, 40% din CPT
Rezistenţa flux respirator < 3
Compleance-ul efectiv : 25-45 cm H2O
2. Ventilaţia : PaCO2 – 35-45mmHg
VD/VC : 0,2-0,4
VMM (volum maxim/min) : 100-150 l/m
VMM/CV > 1
VEMS – 75-85% din CV
VxrfEx (Peak Exp) – 0,3-0,4 l/m
3. Oxigenarea : PaO2 : 60-90mmHg la FiO2 0,2l
PO2 : 120-180mmHg la FiO2 l
P (A-a) la FiO2 0,2l 5-15mmHg
P (A-a) O2/PaO2 <0,9
Qsp/Qt : 5-6%
DO2 (transport O2) : 520-720 ml/m²
VO2 (consum de O2) : 100-180 ml/m²
O2 Extr. : 22-30%
Modificările acido-bazice în tulburările metabolice şi respiratorii
pH PCO2Bicarbonat
actual
BE Bicarbonat
standard
Valori
Normale
7,38-
7,4238-42 22-28 mmol/l
+/- 1
mmol/l25-26 mmol/
Acidoza
respiratorie↓ ↑ ↑ N N
Alcaloza
Respiratorie↑ ↓ ↓ N N
Acidoza
metabolică↓ N ↓ - ↓
Alcaloza
metabolică↑ N ↑ + ↑
4. Formule pentru corectarea acidozei metabolice :
a. Pentru administrarea de Bicarbonat de Na :
Deficitul de bază X 0,3 X Gr. corp kg = ml Bic. 8,4%
b. Pentru administrarea de THAM :
Deficitul de bază X Gr. corp kg = ml THAM 0,3 mol
* Bicarbonatul va fi evitat în insuficienţa respiratorie din cauza retenţiei de Na.
* THAM-ul va fi evitat în insuficienţa renală
5. Ventilaţia alveolară şi a spaţiului mort
Presiunea parţială a CO2 expirată :
P Bar – 21 mmHg
PE CO2 = ----------------------- FE- CO2
100
P Bar = presiunea atmosferică
21 mmHg = presiunea apei la 22ºC
FE-CO2 = concentraţia medie a CO2–ului în aerul expirat
CO2 alveolar = CO2 din aerul expirat
VA X PaCO2 = VC X PE- CO2
unde : PaCO2 = presiunea parţială a CO2 alveolar
VC = volum curent
PE- CO2 = presiunea parţială a CO2 din aerul expirat
VA/VC = PE- CO2/Pa CO2
VD = VC – VA
10. Parametri cardio-circulatori :
Valori normale la adulţi :
a. Debitul cardiac : 7,17 +/- 0,49 l/min.
Debitul bătaie : 50-70 ml
Index cardiac debit cardiac / supraf. corp = 2,5-4 l/min/m²
Debit sanguin pe organe : ►creier 15%
►cord 5%
►rinichi 20%
►splanhne 30%
►muşchi-piele 20%
►ţesut grăsos 5%
►alte 5%
b. Presiuni şi rezistenţe în circulaţia mare şi mică
T.A. = 120/80 mmHg
P.sist – P.diast.
T.A.medie(MAP) = Pres.diast. + --------------------------- = 70-105mmHg
3
◊ PVC (presiunea venoasă centrală) : 0-8 cm H2O
◊ P.atriul drept (RAP) : 0-4 mmHg
◊ P. ventriculară dr. (RPV) : 25/0-4mmHg (sist./diast)
◊ P.arterei pulmonare (PAP) : 25/10mmHg (sist./diast)
◊ P. capilară pulmonară (PCWP) : 5-12mmHg
◊ P. atriu stâng (LAP) : 0-7 mmHg
◊ P. ventricul stâng (LVP) : 120/0-4mmHg (sist./diast)
◊ Rezistenţa pulmonară (PVR) : (PAP - PCWP) x 79,9/debit cardiac = 150-250
dyn.s.cm¯5
◊ Rezistenţa periferică (TPR) : (MAP-PVC ) x 79,9/debit cardiac = 900-1400
dyn.s.cm¯5
c. Şuntul stânga-dreapta = raportul dintre volumul şuntat şi debitul cardiac
Qs/Qt = CCO2 – Cao2m/CCO2 – Cvo2
CCO2 = conţinutul de oxigen din capilarul pulmonar
Cao2 = conţinutul de oxigen arterial
Cvo2 = conţinutul de oxigen în sistemul venos
! Modificările parametrilor hemodinamici în diferite tulburări hemodinamice
Volum
bătaie
Debit
card.
Contracta-
bilitatePuls
Rezist.
perifT.A Volemie Util.O2
P.sang
coron.
Insuf.
miocard.↑↓ (↓) ↓ ↑ ↑ = ↑ ↑ =
Insuf.
coronar.↓ (↓) ↓ ↑ ↑ = ↑ ↑ ↓
Tulb. de
Ritm↓ (↓) ↓ ↑↓ ↑ = ↑ ↑ =
HTA ↑ (↑) ↓ = ↑ ↑ = ↑ =
Şoc ↓ ↓ (↓) ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ =
Volumul sanguin în %din greutate
sexul normal astenic picnic atlet
B 7% 6,5% 6% 7,5%
F 6,5% 6% 5,5% 7%
2. Fazele reacției febrile. Tipuri de curbe febrile. Efecte favorabile/nefavorabile ale febrei.
Febra
Se defineşte ca fiind creşterea temperaturii, peste limitele superioare, ale
punctului de referinţă. Este o reacţie de apărare, nespecifică, fiind expresia
resetării centrului diencefalic al termoreglării, la valori mai înalte, impuse de
acţiunea pirogenilor
• Febra evoluează în câteva stadii sau faze:
• Prima fază sau prodromală (pre-report phase ) apare după 15 - 90
minute. În această fază eliberarea pirogenilor endogeni, prin acţiunea
pirogenilor exogeni, acţionează resetarea centrului termoregulator, la un
alt nivel termic.
• Faza a doua: de ascensiune (stadium incrementi).
• Impulsurile venite de la periferie, secundar vasoconstricţiei periferice sunt
recepţionate în compartimentul centrului de termoreglare, implicat în
declanşarea producerii şi menţinerii căldurii (compartimentul simpatic).
Muşchii, ficatul şi inima, se află de asemenea sub comanda
compartimentului simpatic, realizează creşterea producerii şi acumulării
de căldură, în organism. Temperatura corpului creşte, dar, periferic,
datorită vasoconstricţiei receptorii termici percep senzaţia de frig.
• Mecanismele implicate în intensificarea termogenezei sunt, în această
fază:
• activarea tiroxinei şi triiodin tironinei,
• activarea efectelor simpaticului asupra sistemelor cardiovascular şi
respirator,
• creşterea metabolismului bazal.
• Aceste aspecte pot fi verificate, indirect, prin măsurarea consumului şi
utilizării O2, în organism.
• Faza de scădere a temperaturii (stadium decrementi). Scăderea de la
valoarea de vârf, până la valorile fiziologice se poate face litic sau critic.
Scăderea critică se referă la atingerea valorilor fiziologice, faţă de
valoarea de vârf, în 1 sau 2 ore. iar cea litică, este o scădere lentă,
desfăşurată, în mod progresiv. Odată cu scăderea febrei scade şi frecvenţa
pulsului şi a respiraţiilor. Scăderea bruscă a febrei, pulsului şi rezistenţei
periferice determină insuficienţă circulatorie periferică, situaţie extrem de
periculoasă pentru bolnavii cardiaci.
• În anumite boli există manifestări stereotipice, ale modificării
temperaturii corpului, astfel, curbele de temperatură, obţinute, permit
distingerea următoarelor tipuri de febră:
• febră continuă, în care modificările temperaturii sunt mai puţine în
intervalul 1 -24 ore
• febră septică-hectică , în care oscilaţiile termice sunt cuprinse între: 3 –
5°C.
• febră remitentă are diferenţe valorice foarte mari ale oscilaţiilor termice.
• febră intermitentă are câteva perioade apiretice.
• febră recurentă revine după câteva săptămâni.
• febră ondulantă evoluează sub forma unor unde febrile, timp de mai
multe zile.
• febră inversă este mai mare dimineaţa decât seara. (caracteristică
tuberculozei).
.Efectele febrei asupra funcţiei organelor
Consecinţa asupra cordului.
• Creşterea frecvenţei cardiace cu 10 - 15 bătăi, pentru creşteri cu 1°C ale
tempraturii . Tahicardia se asociază, uneori, cu apariţia extrasistolelor. Aceste
manifestări sugereză prezenţa elementelor cauzale, (originea toxică sau
infecţioasă a febrei) sau sunt semnul degenerescenţei miocardului, datorită
menţinerii stării febrile, perioadă îndelungată de timp.
Modificări hemodinamice.
• Presiunea sângelui creşte simultan cu creşterea febrei. În perioada de scădere
a febrei presiunea sângelui scade, datorită scăderii rezistenţei vasculare
periferice şi bradicardiei.
• Olighemia (hipovolemia), produsă prin evaporare şi sudoraţie, înrăutăţeşte
funcţiile cardio-vasculare
Metabolismul.
• Intensificarea stresului oxidativ, ca urmare a creşterii consumului de O2.
• Hiperglicemia se produce în timpul sau după încetarea febrei.
• Catabolismul proteinelor cu negativarea bilanţului azotat, determină scăderea
masei musculare cu 300 400 grame pe zi.
• Scăderea diurezei asociată cu creşterea catabolismului proteinelor determină
creşterea acidozei metabolice.
• Aceste modificări metabolice se evidenţiază mai uşor, în faza poliurică,
secundară scăderii febrei.
Adaptarea comportamentală:
• Fiecare individ resimte febra, conform cu tipologia sa, fapt, care imprimă o
mare variabilitate a gesturilor, atitudinilor şi poziţiilor adoptate, care sunt
adoptate, în cazul producerii febrei. Unele persoane percep micile variaţii ale
temperaturii corpului, ca pe nişte fenomene foarte grave, în timp ce altele, nu
observă instalarea ascensiunilor febrile, înalte . Pacienţii cu diagnostic de
tuberculoză nu sesizează, deobicei, valorile febrei de peste 39°C
• Febra este recepţionată în alte cazuri, ca urmare a asocierii sale cu un
disconfort subiectiv, precum cefalee, artralgii, mialgii, dureri ale coloanei
cervicale, etc. Mecansimele şi cauzele acestor manifestări nu sunt suficient
clarificate, dar este o certitudine că prezenţa febrei reflectă existenţa unor
modificări patologice.
• Răcirea corpului
• În cazul vasculitelor sau limfoamelor, ca şi pentru infecţiile cu pirogeni,
asociate cu bacteriemie, răcirea organismului se datoreşte terapiei cu
antipiretice. Acest efect al antipireticelor este puternic, dacă medicamentele
sunt administrate în a doua fază, de creştere a temperaturii.
• Transpiraţia.
• Este difuză, în momentul apogeului termic, fiind o reacţie naturală, a reacţiei
febrile, naturale.
Modificări ale condiţiei mentale
• Sunt prezente la vârstele extreme: (batrâni şi copii), la care sepoate dezvolta
starea de delir. Modificări expresive au loc la alcoolici, la pacienţi
cardiovasculari şi persoane senile. TNF-şi IL-1 determină eliberarea de
endorfine la nivelul creierului, generând modificări ale condiţiei mentale, în
sensuri, imprevizibile.
• Convulsiile . Sunt prezente la copii mici, în perioada de ascensiune febrilă.
• Herpesul oro-nazal. Apare ca o consecinţă a activării virusului herpes
simplex, de către febră, acesta fiind un semn al reducerii sau chiar suprimării,
tranzitorii, a imunităţii celulare. Fenomenul se observă în infecţii cu bacterii
piogene cu pneumococi, streptococi, meningococi, malarie şi ricketsioze
. Efectele favorabile ale febrei.
Creşterea capacităţii de apărare a organismului, faţă de infecţii, care se recunoaşte în
următoarele acţiuni:
• Creşterea activităţii fagocitare şi bactericide a neutrofilelor
• Dezvoltarea efectelor citotoxice ale limfocitelor.
• Scăderea materialelor (moleculelor) necesare multiplicării bacteriilor: fier,
Cu, Zn, etc.
• Ruperea membranelor lizozomale, determină autofagia celulelor infectate şi
împiedică replicarea virală.
• Activarea fagocitozei şi creşterea producţiei de interferoni, antivirali.
• Facilitarea răspunsului imun.
Efecte nefavorabile.
1. Creşterea consumului de O2 cu 13% pentru 1°C, determină deshidratarea, şi
scăderea ponderală.
2. Producerea bilanţului azotat negativ.
3. Creşterea catabolismului muscular
4. Alterarea activităţii mentale: confuzie, delir, stupor.
5. Convulsii febrile la copii
6. Afectarea dezvoltării fătului , în primul trimestru de sarcină.
3. Reacția inflamatorie. Dinamica modificărilor vasculare și leucocitare.
Definiţie. •Reacţie locală, nespecifică, de apărare a organismului = blocarea, neutralizarea factorilorla locul distrugerii tisulare (leziune), (focar), unde are loc atacul direct. 2.Scop:Activarea mecanismelor locale si sistemice, pentru:•mentinerea vieţii şi viabilităţii celulelor din zonele învecinate, sănătoase, •creşterea rezistenţei întregului organism.
Reacţia vasculară se manifestă prin modificarea calibrului şi permeabilităţii
vasculare. Iniţial se produce un spasm al vaselor mici dar cu durată scurtă de ordinul
minutelor. Apare ischemia ca răspuns local de apărare imediată, determinat de
vasoconstricţia indusă de stimularea nociceptivă locală. Faza de vasoconstricţie are
un mecanism nervos prin stimularea unor receptori şi declanşarea unui spasm
vascular reflex (fie prin reflex de axon, fie ca urmare a descărcării locale de
catecolamine) şi are ca scop blocarea transmiterii în circulaţia sistemică a microbilor
sau detritusurilor,.
Vasoconstricţia iniţială este urmată de o fază de dilataţie arteriolo-capilară şi
de creştere a numărului de capilare reactive, însoţită de augmentarea debitului
sanguin în zona respectivă. Faza de hiperemie reactivă explică modificarea de
culoare a tegumentului (rubor), temperatura locală crescută (calor) şi senzaţia
pulsatilă caracteristică. Vasodilataţia este rezultatul acţiunii directe a filetelor
nervoase asupra vasului şi a substanţelor eliberate în focar în zona lezată : histamina,
bradikinina, heparina, serotonina, prostaglandinele, NO ş.a. Vasodilataţia se menţine
pe toată durata procesului inflamator. Permeabilitatea capilară creşte, se formează
exudatul inflamator care este bogat în proteine., iar faza de vasodilataţie se produce
în special prin acţiunea mediatorilor ca histamina, , serotonina
Reacţiile celulare sunt diapedeza şi fagocitoza. Migrarea leucocitelor, activă
şi orientată spaţial (chemotactism) începe şi se desfăşoară sub acţiunea mediatorilor
eliberaţi în focarul inflamator şi depinde de exprimarea moleculelor de adeziune
(selectine, integrine). Diapedeza este procesul activ de trecere a leucocitelor prin
peretele vascular în ţesuturi. Sub influenţa unor factori eliberaţi precoce în focarul
inflamator şi relativ nespecifici ca de exemplu IL-1, TNFa, trombina, histamina,
PAF, chemokine, celulele endoteliale exprimă E-selectine (ELAM-1, CD62E). Prin
intermediul acestor molecule se pot fixa leucocitele în venule unde fluxul sanguin
este lent. Prin acest mecanism leucocitele se „rostogolesc” de-a lungul pereţilor
vasului ceea ce permite interacţiunea între selectinele leucocitare (CD62-L, LAM-1)
şi glicoproteinele endoteliale (Gly-CAM1) şi selectinele endoteliale (CD62E) cu
glicoproteinele leucocitare (s-Lex). În continuare mediatorii chemotactici (chemokine
CXC pentru neutrofile, chemokine CC pentru monocite şi limfocite, sau neselectivi
ca PAF, C5a, leucotriena B4, IL8) formaţi sau fixaţi de celulele endoteliale se leagă
specific de receptorii situaţi pe leucocite. Acesta este un semnal pentru leucocite
pentru exprimarea moleculelor de adeziune (LFA-1, VLA-4) ceea ce va permite
realizarea unei legături prin intermediul integrinelor între leucocit şi endoteliu (LFA-
1 cu ICAM-1/2/3 sau VLA-4 cu VCAM). Aceste interacţiuni la rândul lor stimulează
leucocitele şi le permit transmigrarea prin endoteliu. Leucocitele se mişcă prin
emiterea de pseudopode în direcţia în care concentraţia factorilor chemotactici este
mai mare. Din nou intervin integrinele prin legături între CD11b/CD18 si laminină în
membrana bazală sau fibronectină în ţesutul conjunctiv.
Fagocitoza. Ajunse în focarul inflamator limfocitele vor participa prin
fagocitarea antigenului, de obicei bacterii, şi prin eliberare de mediatori. Pentru
fagocitarea efectivă este nevoie de încă un semnal cum ar fi de exemplu C3b IgG
fixate pe suprafaţa bacteriei. Aceştia interacţionează cu receptori specifici (CD35
respectiv FcgR). Bacteria este înglobată de leucocit în fagozom. Fagozomul va
fuziona cu lizozomi formând fagolizozomul care conţine o multitudie de enzime
proteolitice, radicali liberi de oxigen, O2- NO, H2O2, OCl- toxice pentru majoritatea
bacteriilor. Enzimele proteolitice ca şi substanţele active din fagolizozom pot fi
eliberate şi extracelular realizând aşa numita „fagocitoză externă”. În acest fel pot fi
omorâte şi bacterii ce nu au fost fagocitate, dar se produce şi o lezare a ţesuturilor.
Proteine serice ca a2-macroglobulina şi a1-antitripsina acţionează ca inhibitori ai
proteazelor aşa încât leziunile tisulare se produc numai în cazul unei activări extreme
a fagocitozei.
4. Reacția inflamatorie. Experimentul Conheim
5. Anemii microcitare hipocrome.
Anemia feriprivă
Este o anemie hipocromă microcitară în care deficitul de sinteză a hemoglobinei este cauzat de scăderea cantităţii totale de fier a organismului; produs de creşterea pierderilor, scãderea aportului exogen sau creşterea necesarului de fier.
Nu există anemie feriprivă idiopatică, şi ca atare obligatoriu trebuie depistată etiologia acestei afecţiuni .Constante eritrocitare şi biologice: Hb semnificativ scăzută (până la 3-4 g/dl); Ht semnificativ scăzut, numărul de hematii scăzut variabil; indicii eritrocitari indică microcitoză şi hipocromie; sideremia semnificativ scăzută ( sub 70mg%); PLE semnificativ crescută (până la 600 mg%); siderofilina crescută; capacitatea latentă de saturaţie a siderofilinei crescută; capacitatea totală de saturaţie a siderofilinei crescută ; indicele de saturaţie scăzut sub 15% ; feritina serică mult scăzută ( < 10mg/l); feritina eritrocitară scăzută; durata de viaţă a eritrocitelor : normală sau nesemnificativ redusă; clearance-ul fierului plasmatic este rapid, transportul fierului plasmatic crescut, utilizarea fierului este normală (100%);
* Examenul morfologic al sângelui periferic: microcitoză, poikilocitoză, hipocromie; uneori anulocite; curba Price-
Jones deviată la stânga; reticulocitoză uşoară ( până la 3%); leucocite moderat scăzute, formulă leucocitară normală; trombocitoză (condiţionată de sângerări mici, dar active); mai rar
trombocitopenie moderată;* Examenul măduvei osoase hematogene:
măduvă hiperplazică, cu predominanţa seriei roşii, eritroblastoză (35-40%) cu ²eritroblaşti feriprivi²: mici, bazofili, cu citoplasma redusă, margini franjurate (zdrenţuite);
siderocitopenie şi sideroblastopenie (uneori absolute)Tratamentul AF constã în gãsirea şi eliminarea cauzei care produce deficitul de fier. Administrarea fierului este foarte eficientã, iar rezultatele se vãd în prima lunã de tratament ( un indicator fidel al rãspunsului la tratament este creşterea numãrului de reticulocite)
6. Anemii macrocitare normocrome.Anemiile megaloblasticeSunt anemii cauzate de deficitul de vit.B12 sau/şi acid folic care determină
perturbarea sintezei ADN, în prezenţa unei sinteze normale de ARN şi proteine, cu apariţia megaloblastozei caracterizată prin asincronism de maturaţie nucleo-citoplasmatic (nucleu imatur, citoplasmă matură). Megaloblastoza mai poate apare şi ca urmare a unor anomalii genetice în metabolismul purinelor şi pirimidinelor sau după citostatice care interferează cu metabolismul ADN (hidroxiuree, citozinarabinozidă, 6-mercaptopurina, azatioprina). Este prezentă şi eritropoieza ineficientă (tulburarea de maturaţie crescând distrucţia celulară intramedulară) însoţită de hiperbilirubinemie indirectă şi hiperuricemie.
Constante biologice modificate: Hb, Ht scăzute, numărul de eritrocite foarte mult scăzut; valoare globulară supraunitară; indicii eritrocitari indică megalo (macro)-citoză;
Examenul morfologic al sângelui periferic: anizocitoză marcată cu megalocitoză, poikilocitoză cu ovalocitoză, anizocromie cu hipercromie, eritrocite difuz bazofile sau cu punctaţii bazofile, corpi Howell - Jolly sau inele Cabot; curba Price-Jones deviată la dreaptă, cu baza lărgită; reticulocitopenie (0,2 -1%); leucopenie (< 4000/mm3), cu granulocitopenie şi limfocitoză relativă; neutrofile hipersegmentate; trombocitopenie cu megalo (macro)-trombocite; siderocite în număr crescut. Examenul măduvei osoase -²măduvă albastră² intens hiperplazică, cu predominanţa seriei roşii; eritropoieza megaloblastică se asociază cu eritropoieza normală (care diminuă progresiv până la dispariţie în cazurile grave). Megaloblastoza afectează toate cele 3 serii medulare. Coloraţia Perls (albastru de Prusia) evidenţiază hemosiderina medulară crescută.
Sideremia crescută ; PLE normală sau scăzută; capacitatea latentă şi totală de saturaţie a siderofilinei scăzute; indicele de saturaţie a siderofilinei crescut; hipocolesterolemie; cobalamină serică scăzută sub 100 pg/ml; enzimele serice: lacticdehidrogenaza, 2-hidroxibutirat-dehidrogenaza sau/şi muramidaza crescute;nivele crescute de homocisteină şi acid metil-malonic; bilirubina indirectă crescută; urobilinogenul, coproporfirina crescute;
Titru crescut al anticorpilor anti-factor intrinsec (60%) şi anti-celule parietale în majoritatea cazurilor (90%);
Chimismul gastric - evidenţiază anaciditate refractară la administrarea de histamină sau pentagastrină;
Endoscopia digestivă superioară: atrofia mucoasei gastrice;Testul Schilling pozitiv ( lipsa excreţiei urinare a vitB12 marcată radioactiv
administrată per os, corectată după administrare de factor intrinsec).Tratamentul:netratatã, AB devine fatalã, de obicei, datorita insuficienţei
cardiace. Tratamentul de substituţie cu vitamina B12 a scãzut semnificativ mortalitatea. Vitamina B12 se administreazã injectabil, pe tot parcursul vieţii pacientuluil
Anemia megaloblastică prin deficit de acid folic
Deficitul de acid folic este secundar unor stări fiziologice sau situaţii patologie asociate cu aport alimentar insuficient, consum exagerat, malabsorbţie sau metabolism deficitar.
.
Tabloul hematologic este identic cu cel din anemia Addison-Biermer; concentraţia serică a acidului folic este scăzută sub 3 ng/ml; concentraţia plasmatică a vit.B12 este în limite normale; testul Schilling este negativ.
Tratamentul presupune administrarea de preparate orale de folat pânã la obţinerea unor nivele sanguine adecvate şi reducerea sau eliminarea manifestãrilor. Studii recente au indicat faptul cã folatul este esenţial pentru reducerea nivelului homocisteinei circulante, recunoscut recent ca factor de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene.
7. Anemii hemolitice.Anemiile hemolitice
Sunt anemii în care distrugerea exagerată a eritrocitelor depăşeşte potenţialul de compensare al măduvei hematogene (care poate fi normal ->175ml eritrocite/zi, sau poate prezenta un grad de insuficienţă medulară, primitiv sau secundar).
Atunci când hemoliza patologică este compensată încă printr-o producţie adecvată de eritrocite apare icterul hemolitic.
Hemoliza patologică se poate desfăşura :- extravascular ( intratisular) - mediată de ingerarea şi digestia eritrocitelor de
către macrofagele din diverse teritorii, în special splenic (unde există conditii optime pentru eritrofagocitoză : încetinirea fluxului sanguin, hemoconcentratie importantă, scăderea pH-ului local, prezenta unui număr mare de macrofage); Hemoliza poate fi rezultatul anomaliilor intrinseci ale membranei eritrocitare ( permeabilitate, structură, conţinut lipidic) sau conţinutului hematiei ( Hb, enzime) sau al unor caue extrinseci eritrocitelor (imune sau neimune);
- intravascular - producându-se liza eritrocitelor şi eliberarea hemoglobinei în torentul sanguin. Indicatorii specifici pentru hemoliza intravasculară sunt hemoglobinemia, hemosiderinuria şi hemoglobinuria.
Se urmăreşte evidenţierea:1.Semnelor distrucţiei accelerate: scăderea duratei de viaţă a hematiilor; hiperbilirubinemie indirectă; urobilinogenurie crescută, bilirubinurie normală; hemoglobinurie, hemosiderinurie (în hemolize intravasculare); creşterea methemoglobinemiei; scăderea haptoglobinei; creşterea LDH.2.Semnelor producţiei crescute de eritrocite: reticulocitoză, creşterea moderată a VEM, policromatofilie, eritroblaşti pe frotiul periferic; leucocitoză, trombocitoză; hiperplazie eritroblastică pe medulogramă3.Elementelor care sugerează etiologia hemolizei: agregate de hematii, aglutinare pe lamă ( AHAI cu anticorpi la rece); sferocite, drepanocite, schizocite; corpii Heinz(episod de hemoliză din deficitul de G-6-PD).
Sferocitoza ereditară (anemia Minkovski-Chauffard, icterul hemolitic congenital)
Este o anemie hemolitică ereditară transmisă autosomal dominant, datorată deficitului unei proteine membranare a citoscheletului - spectrina ( deficit de sinteza sau productia unei spectrine anormale) şi afectarii asamblării ei cu proteina 4.1.; se poate asocia deficitul şi/sau o anomalie structurală a ankirinei (proteina care leagă spectrina de proteina 3). Constante biologice modificate: Hb scăzută variabil; Ht scăzut; număr de eritrocite moderat scăzut; indicii eritrocitari indică microcitoză cu sferocitoză; valoare globulară uşor subunitară; sideremia normală; Bilirubinemia indirectă crescută; urobilinogen crescut; test Coombs negativ; rezistenţa osmotică şi mecanică scăzute (hemoliza iniţială începe la 0,5-0,7%NaCl , fiind completă la 0,45%); testul de autohemoliză măsoară hemoliza spontană ce apare după 48 ore de incubaţie; în sferocitoza ereditară sunt lizate 10-50% din eritrocite, faţă de mai puţin de 4% la eritrocitele normale. Autohemoliza acestor eritrocite este prevenită în mare măsură prin adaosul de glucoză înaintea incubării. Examenul morfologic al sângelui periferic: anizocitoză cu microsferocitoză ( > 60%) , policromatofilie, bazofilie, sferocite cu corpi Jolly şi inele Cabot, siderocite, eritroblaşti; curba Price -Jones deviată la stânga ; reticulocitoză, leucocitoză, trombocitoză; Examenul frotiului de măduvă osoasă hematogenă; hiperplazie eritroblastică, eritroblaşti cu cariorexă, sideroblaşti crescuţi(> 70%) , eritroblaşti cu granulaţii bazofile.
TalasemiileSunt afecţiuni ereditare cu transmitere autosomal dominantă determinate de
mutaţii la nivelul genelor care controlează sinteza globinei cu blocarea parţială sau totală a sintezei anumitor tipuri de lanţuri globinice. In funcţie de tipul de lanţ globinic deficitar există:
- -talasemii, cu scăderea sau blocarea totală a sintezei lanţurilor ;- - talasemii, cu scăderea sau blocarea totală a sintezei lanţurilor;- -talasemii, cu scăderea sau blocarea totală atât a lanţurilor cât şi ;- persistenţa ereditară a hemoglobinei fetale.Sinteza deficitară a lanţurilor globinice determină scăderea formării de
hemoglobină, cu apariţia hipocromiei şi microcitozei. Lanţurile globinice normal sintetizate vor precipita ( -talasemii) sau vor determina apariţia tetramerilor hemoglobinici anormali (-talasemii) , modificări ce favorizează hemoliza-talasemiile
Sunt cele mai frecvente tipuri de talasemie, determinate de existenţa unor mutaţii la nivelul genei pentru lanţul situată pe cromozomul 11.
Anemia care se instalează stimulează secreţia de eritropoietină, cu hiperplazia precursorilor eritrocitari care invadează corticala osoasă sau dau naştere unor focare de hematopoieză extramedulară.
Constante biologice modificate: Hb, Ht, număr de eritrocite mult scăzute; reticulocitoză; valoare globulară subunitară; bilirubinemie indirectă crescută; urobilinogen crescut;sideremie crescută; fier neheminic intraeritrocitar crescut; capacitatea latentă de saturaţie a siderofilinei nulă; rezistenţa globulară osmotică crescută;rezistenţa mecanică scăzută;
Examenul morfologic al sângelui periferic : anizocitoză cu poikilocitoză extreme, hipocromie intensă (hematii în semn de tras la ţintă), eritroblaşti, punctaţii bazofile în hematii ,corpi Howell-Jolly, inele Cabot, cariorexă, siderocite, neutrofilie, trombocitoză moderată. Medulograma evidenţiază hiperplazia seriei eritrocitare, iar coloraţia Perls fier în exces;
Electroforeza de hemoglobină indică scăderea HbA1 şi creşterea HbA2 > 4%; mai rar se observă creşterea HbF cu HbA2 normală sau absentă (talasemia ).
8.Planul de investigație al anemiilor.
Hb,Ht,Nr.eritrocite
ANEMIE Examen frotiu sânge periferic Reticulocite Indici eritrocitari (VEM, HEM, CHEM) Reticulocite Reticulocite
VEM,CHEM VEM,CHEM N VEM ,CHEM N VEM,CHEM variabileAnemie microcitară Anemie normocitară Anemie macrocitară - Hemolizăhipocromă normocromă megalocitară - Sechestrare splenică(a.feriprivă, a.sidero- (aplazie medulară (a.megaloblastică prin - Stare posthemoragie acutăblastică, a.cronică simplă, dislocare medulară: deficit de vit B12 şi/sau ac.folic , tară talasemică) neoplazie, fibroză,etc) a.non-megaloblastică: boală cronică * Teste hemoliză de ficat, hipotiroidie) * Frotiu medular ( sferocitoză, *Bilanţul fierului * Bilanţul fierului drepanocitoză, cel.în ţintă) - sideremie, CTLF * Dozare EPO circulantă * Examen măduvă osoasă * Teste pentru hemolize imune - feritinemia * Puncţie biopsie medulară * Bilanţ catalizatori (vit B12, - test Coombs* Ex. măduvei osoase * Culturi medulare folatemie + folat eritrocitar) - aglutinine la rece - hemosiderina medulară * Examen citogenetic * Test Schilling - hemolizine bifazice - sideroblaşti inelari * Aciditate gastrică după * Fragilitatea osmotică* PLE stimulare chimică (autohemoliza)* Electroforeza Hb * Endoscopie digestivă * Test Ham * Proba terapeutică * Test de siclizare * Determinarea G-6-PD * Electroforeza Hb
Planul de investigaţie al unei anemii
8. Leucemia acută (mieloblastică, limfoblastică).
Leucemiile acuteLeucemiile acute sunt proliferări maligne clonale în care este afectată
capacitatea de diferenţiere şi de maturare a celulei stem pluripotente sau a progenitorilor sus-situaţi, cu apariţia de celule imature (blastice) care invadează măduva osoasă hematogenă şi teritoriile extramedulare. Invadarea măduvei osoase hematogene duce la dislocarea hematopoiezei normale şi instalarea insuficienţei medulare, cu apariţia pancitopeniei în periferie, exprimată clinic prin prezenţa sindromului anemic, infecţios şi hemoragipar.
In sângele periferic se constată hiatusul leucemic- prezenţa celulelor tinere, blastice şi a celulelor mature normale, reduse cantitativ (rest al hematopoiezei normale), cu absenţa formelor intermediare, de tranziţie.
In funcţie de proliferarea celulelor imature există 2 tipuri de leucemii acute: leucemie acută limfoblastică (proliferează limfoblaşti leucemici) şi leucemie acută mieloblastică (proliferează mieloblaşti leucemici).
Leucemia acută limfoblastică este mai frecventă la copiii sub 10 ani (80-90%), apoi treptat frecvenţa ei se egalizează cu a leucemiei acute mieloblastice, pentru ca la vârstnici, leucemia acută mieloblastică să fie mult mai frecventă decât leucemia acută limfoblastică.
. Celula leucemică îşi pierde capacitatea de diferenţiere şi maturare normală (² arest de maturaţie²), cu păstrarea capacităţii de proliferare. Celulele leucemice au un ciclu generativ mai lent decât corespondentul lor normal, însă procentul celulelor aflate în ciclu este mai mare. Consecinţa este acumularea de celule tinere, blastice, la nivelul măduvei osoase hematogene şi invadarea acesteia, cu suprimarea hematopoiezei normale, apariţia insuficienţei medulare şi pancitopeniei în periferie.
. Explorarea morfologică a sângelui periferic:
- Seria leucocitară: în funcţie de numărul şi calitatea leucocitelor din sângele periferic, leucemiile se împart în 3 categorii:
1. forme leucemice : număr mare de leucocite, multe fiind leucemice;2. forme subleucemice: număr normal de leucocite, din care o parte sunt
leucemice;3. forme aleucemice: număr normal sau scăzut de leucocite, fără celule
leucemice.Pe frotiul de sânge periferic se evidenţiază celule imature, nucleolate (blaşti )
în procente variabile şi celule mature (expresie a hematopoiezei restante), cu existenţa ²hiatusului leucemic² ( lipsa formelor de tranziţie, intermediare, între celulele tinere şi elementele mature).
Seria eritrocitară : anemie severă, normocromă, normocitară.Seria trombocitară: prezintă variaţii numerice în funcţie de evoluţia bolii
( iniţial numărul trombocitelor poate fi normal, pentru ca în stadiile avansate să apară trombocitopenia absolută) şi modificări de formă (macrotrombocite), alterări ale structurii şi colorabilitate diferită. Se observă megacariocite, fragmente de nuclei megacariocitari cu resturi de citoplasmă trombocitogenă.
Examenul frotiului de măduvă osoasă hematogenă:De obicei măduva osoasă este hipercelulară (având aspect monomorf datorită
infiltraţiei masive cu blaşti leucemici), mai rar evidenţiindu-se măduvă hipocelulară (LAM7). Prezenţa blaştilor > 30% reprezintă principalul criteriu de diagnostic morfologic al leucemiilor acute. Seriile celulare normale sunt mult reduse ca urmare a insuficienţei medulare, uneori practic inexistente.
In cazul unor puncţii aspiratorii medulare albe se impune efectuarea Puncţiei biopsie de măduvă osoasă - care poate evidenţia infiltraţie blastică
insulară; fibroză medulară în leucemia acută megacarioblastică.Stabilirea cu certitudine a tipului de leucemie acută se face doar cu ajutorul
reacţiilor citochimice şi /sau prin imunofenotipare.Reacţii citochimice şi citoenzimatice în LA
Reacţia LAM LAL – B LAL - TMieloperoxidaze + - -Negru Sudan B + - -Esteraze nespecifice + (M4, M5) - -Periodic acid-Schiff - (+ în M6) + -Fosfataza acidă - - + Imunofenotiparea cu anticorpi monoclonali permite identificarea antigenelor specifice fiecărui tip de leucemie acută: HLA-DR, CD34, CD11, CD13, CD14, CD33 (LAM); Tdt, CD10, CD19, CD20, CD22 (LAL-B); Tdt, CD2, CD3, CD5, CD7 (LAL-T). Studiul cariotipului
In LAM se întâlnesc frecvent : t (8;21) - LAM2; t (15;17) - LAM3; inv.16 -LAM4-Eo , t(9;11) -LAM5; anomalii 3q-, 8+ în orice tip de LAM.
Anomaliile numerice sunt mai frecvente în LAL decât în LAM. In 30% din cazurile de LAL, mai ales la copii, se observă hiperploidie ( > 47 cromozomi) ; rar apare hipoploidie (< 46 cromozomi); frecvent apare şi pseudodiploidia .
Modificări bio-umorale: hiperuricemie; creşterea VSH-ului; creşterea lizozimului seric în proliferările monocitare; creşterea LDH-ului ; hipocolesterolemie; hipoalbuminemie; creşterea metabolismului bazal; studiul hemostazei este obligatoriu pentru evidenţierea unui eventual CID; studiul funcţiei renale este indicat pentru depistarea tulburărilor metabolice sau a infiltraţiei leucemice renale.
9. Planul de investigație al leucemiilor acute.
>30% blaşti în MOH LEUCEMIE ACUTA Examen morfologic: SP, MOH morfologie incertă Mbl sau Lfl?
Reacţii citochimice, citoenzimatice MPO + NSB -- LA nonL _ PAS +
testări adiţionale dg.incert granule fine blocuri (esteraze sau direct şi rare grosolane imunofenotipare esteraze nespecifice LAL încadrare în gr.FAB _ + CAE - ANAE - : M1 imunofenotipare CAE + ANAE- : M2,M3 dg.incert, posibil blaşti de CAE - ANAE + : M1sau M5 forme cu minimă linie monocitară confirmare dg (funcţie de % de ANAE +) diferenţiere încadrare pe CAE+ ANAE + : M4 grupe teste adiţionale examen genetic - cariotip
- ex.moleculare:Southern Blot, PCR
10. Leucemiile cronice. (granulocitară, limfocitară).Leucemia granulocitară cronică (LGC)Reprezintă o afecţiune monoclonală, aparţinând sindromului
mieloproliferativ cronic, în care stimulul leucemic acţionează la nivelul celulei progenitoare pluripotente, având ca rezultat proliferarea autonomă a liniei granulocitare. Se caracterizează prin anemie, leucocitoză cu granulocite aflate pe toate treptele de maturaţie, bazofilie, trombocitoză şi splenomegalie. Markerul citogenetic specific este reprezentat de cromozomul Philadelphia ( constând într-o translocaţie reciprocă între cromozomii 9 şi 22), iar markerul citoenzimatic de fosfataza alcalină leucocitară (FAL) care în faza cronică a bolii este scăzută sau 0.
Leucemia granulocitară cronică este o boală clonală, fiind rezultatul transformării maligne a unei celule stem pluripotente ai cărui descendenţi ajung să domine hematopoieza. Evoluţia LGC este bifazică: există o fază cronică, oligosimptomatică, controlabilă terapeutic, care durează în medie 3-5 ani, şi o fază acută (blastică), în care tabloul clinic şi de laborator este asemănător unei leucemii acute. Trecerea spre faza blastică se poate face brusc sau progresiv, prin intermediul unei etape de tranziţie = faza accelerată. Criterii pentru faza cronică: - cromozom Ph+ şi/sau Bcr/Abl +;
- sânge şi/sau MOH : blaşti < 15% sau blaşti + promielocite < 30%;- leucocitoză cu formula leucocitară deviată la stânga;- bazofilie absolută < 20%;- monocite <3%;- trombocite N sau > 400.000/mmc;- modificări displazice minime sau absente. LGC în faza cronică impune uneori diagnosticul diferenţial de reacţia leucemoidă.
Criterii pentru faza accelerată:- 15% blaşti în sângele periferic;- 30% blaşti + promielocite în sângele periferic;- 20% bazofile în sângele periferic;- anomalii citogenetice adiţionale: trisomie 8, dublu cromozom Ph1, izo
17q.- anemie şi trombocitopenie;- trombocitoză rebelă;- displazii celulare;- mielofibroză gr.I/II;- splenomegalie progresivă rebelă;- febră neinfecţioasă.
Criterii pentru faza blastică:- blaşti > 30% în sânge şi/sau MOH sau tumori blastice extramedulare;- +/- anomalii citogenetice adiţionale;- anemie , trombocitopenie severe;- febră > 38oC peste 7 zile;- deficit ponderal > 10%;- creşterea splinei cu 25%;- fibroză reticulinică în MOH.Leucemia granulocitară cronică trebuie diferenţiată de celelalte entităţi ale
sindromului mieloproliferativ cronic: policitemia vera, metaplazia mieloidă cu mieloscleroză, trombocitemia esenţială.
Leucemia limfocitara cronica (LLC).Leucemia limfocitară cronică este o afecţiune clonală caracterizată prin
acumularea de limfocite mici, aparent mature, în măduva osoasă hematogenă, ganglionii limfatici,splină, ficat şi uneori şi în alte organe. In peste 95% din cazuri există o expansiune clonală a liniei B; în mai puţin de 5% din cazuri celulele tumorale au fenotip T. Este cel mai frecvent tip de leucemie reprezentând aproximativ 30% din totalul leucemiilor. Frecvenţa este mai mare la persoane peste 50 ani, raportul B/F fiind 2/1.
. Examenul morfologic al sângelui periferic:
- Seria leucocitară : limfocitoză peste 10.000/mm3 (peste 5000/mm3dacă este dovedit componentul monoclonal), cu limfocite aparent normale morfologic.
Examenul frotiului relevă aspectul monoton, monomorf, predominând limfocitele leucemice ( de obicei mici, mai rar mijlocii) şi umbrele nucleare Gumprecht ( resturi ale nucleilor limfocitari). Limfocitele leucemice au nucleul mai sărac în cromatină şi mai metacromatic decât limfocitele normale. Aceste celule sunt fragile şi prin distrugere dau naştere fantomelor celulare. Uneori pe frotiu apare un procent mic ( sub 10%) de elemente tinere (prolimfocite şi limfoblaşti). Se constată o dublă populaţie limfocitară (una normală şi una leucemică), care pot fi diferenţiate funcţional printr-o serie de teste:
-capacitatea blastogenezei limfocitelor în cultura tratată cu fitohemaglutinină: limfocitele normale se multiplică în procent de 75-80%, pe când cele leucemice nu depăşesc 5-10%;
- limfocitele normale cultivate în prezenţa serului de cobai sau a cortizonului supravieţuiesc, pe când cele patologice mor.
- Seria eritrocitară: sindromul anemic apare de obicei tardiv, este moderat şi lent progresiv. Anemia este hipocromă, cu prezenţa de eritroblaşti policromatofili şi oxifili, cu nuclei cariorexici sau cu corpi Jolly.
- Seria trombocitară -trombocitopenia este tardivă. Examenul măduvei osoase hematogene: aspect monomorf, de ²măduvă
limfocitară² (infiltraţia cu limfocite fiind peste 40%). Tabloul este dominat de limfocite mici, mature; rare prolimfocite şi limfoblaşti.
Biopsia osteo-medulară evidenţiază patru tipuri de infiltrat limfocitar: nodular, interstiţial, difuz şi mixt.
Biopsia ganglionară este necesară în cazul transformării limfomatoase a LLC ( sindrom Richter); aspectul histologic este de limfom non-Hodgkin cu celule mari.
Reacţiile citochimice şi citoenzimatice: reacţia PAS este pozitivă, limfocitele leucemice conţinând o mare cantitate de glicogen (granulele PAS pozitive din citoplasmă sunt mai numeroase decât în limfocitele normale, dar mai mici decât în limfocitele din LAL); Reacţia peroxidazelor, cu negru Sudan B, FAL sunt negative.
Investigaţii imunologice:
- în 95% din cazuri limfocitele aparţin liniei B, prezentând markeri specifici: sIg, CD19, CD20, CD21; în 5%din cazuri markerii sunt specifici liniei T:CD2, CD3, CD4, CD7, CD8;
- alterarea răspunsului la mitogeni; anergie cutanată frecventă;- tulburări ale imunităţii umorale: hipogamaglobulinemie; prezenţa
anticorpilor antieritrocitari,etc;- tulburări ale imunităţii celulare: raportul Th/Ts (T4/T8) este inversat prin creşterea T8; procentul celulelor NK este redus;Studiul cariotipului evidenţiază anomalii citogenetice în 50% din cazuri:- LLC-B: trisomia 12, 14, t(11;14)(q13;q32);- LLC-T: inv (14)(q11;q32) şI t(11;14)(p13;q11). Modificări bioumorale: creşterea LDH-ului seric (izoenzimele 3 şi 5); creşterea 2-microglobulinei; creşterea bilirubinemiei indirecte; hipoalbuminemie; hipogamaglobulinemie;
11. Planul de investigație al limfoamelor
LIMFOM MALIGN
Biopsie ganglionară +examen histopatologic +
imunohistochimie
B. HODGKIN LMNH * predominenţă limfocitară * neoplazii ale Lf B * scleroză nodulară * neoplazii ale LfT/NK * celularitate mixtă indolente, agresive,f.agresive * depleţie limfocitară
aprecierea extensiei bolii ex.citogenetic anomalii imunologice anomalii hematologice stadializare : - anomalii - electroforeza şi bioumorale: - explorări imagistice citogenetice - imunelectroforeza - hemograma (Rx toracică, ecografie caracteristice - VSH,Fbg, PCR+ abdominală, limfografie - transaminaze,FA, bipedioasă, fibroscopie, BR, GT; CT, RMN); - uree, creatinină, - biopsie osteomedulară, hepatică, acid uric seric. bronşică, gastrică; aprecierea volumului tumoral: -LDH seric - 2microglobulina
Planul de investigaţie al unui limfom malign
12. .Explorarea hemostazei primare și definitive.
Explorarea globală a coagulăriiTimpul de coagulareconstă în cronometrarea duratei ce se scurge între recoltarea unei probe de sânge venos sau capilar şi coagularea acestuia.Se determină prin : metoda Lee White ( metoda eprubetelor)În condiţii normale, coagularea în prima eprubetă apare între 6-10 minute, iar în a 2 a eprubetă între 8-12 minute.Timpul de coagulare este timpul scurs de la pornirea cronometrului până la apariţia coagulării în eprubeta nr 2.
Metoda Bazarov ( metoda lamelor)Utilizează sânge capilar atunci când recoltarea venoasă este imposibilă ( nou născut, copil)Durata normală a coagulării pe lamă 6-8 minute.
Timpul de recalcifiere HowellSe determină timpul de coagulare al plasmei proaspete oxalată şi recalcifiată.. Valori normale 1min 10 sec- 2 min 10 sec.
Toleranţa Ia heparină "in vitro " (Soulier)Pnncipiu: In prezenţa unor cantităţi de heparină determinare timpul de recalcifiere al plasmei
oxalatate se alungeşte mai mult sau mai puţin, în funcţie de starea de hipo-, normo- sau hipercoagulabilitate a sângelui în momentul testăni.
Este testul cu cea mai mare sensibilitate în aprecierea stării de coagulabilitate globală.Indicele de coagulabilitate (IC) este raportul între timpul de coagulare al martorului si
timpul de coagulare a plasmei bolnavului găsite în proba care conţine 1u heparină la 0.5ml soluţie calcică.IC = timp martor.timp bolnav = 0.80 - 1,20 stare de izocoagulabilitate: IC < 0.80 = stare de hipocoagulabilitate; IC > 1,20 = stare de hipercoagulabilitate.
Testul de toleranţă la heparină, împreună cu timpul de protrombină Quick. reprezintă o metodă sigură de supraveghere a hipocoagulabilităţii terapeutice prin dicumarol si derivaţii acestuia.Testul de toleranţă la heparină poate decela stan de hipocoagulabilitate fruste, care evoluează cu un timp de coagulare normal ( trombocitopenii, hemofilii fruste, scăderi uşoare ale factorilor coagulării). Testul poate decela, de asemenea, şi urmări starea de hipercoagulabilitate care se instalează postpartum, postoperator, la cardiaci după administrarea de tonicardiace şi diuretice, în cursul trombozelor arteriale si venoase
Trombelastografia (Hartert)Are drept scop înregistrarea fotografica a formării cheagului şi a modificărilor calităţilor sale fizice în funcţie de timp. Se foloseşte în special pentru determinarea deficitului de FXIII sau a unei hiperfibrinolize majore.
31
Explorarea căii intrinseci a coagulăriiSe realizează prin teste globale sau prin determinarea diferenţiată a fiecărui factor care
intervine în această fază.Textul consumului de protrombinăEste un test global pentru calea intrinsecă a coagulării. Un consum de protrombină normal evidenţiază că toţi factorii care intervin în această fază sunt normali: un consum de protrombină deficitar permite localizarea leziunii în faza I a coagulării, iar precizarea factorului sau factorilor din această fază care intervin în modificarea testului necesită determinări diferenţiate.Principiu: Coagularea sângelui se face prin transformarea protrombinei în trombină. După coagulare şi retracţia cheagului, în mod normal, protrombină nu se transformă în totalitate în trombină. rămânând în ser o cantitate de protrombină de aproximativ 10°o (protrombină reziduală). Testul consumului de protrombină dozează tocmai această protrombină reziduală din ser.Valori normale :30 sec.- 90 sec.Un timp scurt, sub 30 secunde evidenţiază o tulburare în formarea tromboplastinei endogene active, datorită deficienţei factorilor care contribuie Ia formarea ei.Timpul consumului de protrombină este scurtat în: hemofilnie A sau B. deficienţe în factori XI. XII. X. VI: :trombocitopenii sau trombocitopaiii cu deficienţă in Fp3.Exceptând existenţa anticoagulanţilor circulanţi, un timp alungit nu are semnificaţie patologică.
Timpul de cefalină ,Este un test de coagulabilitate globală, care permite decelararea originii plachetare sau plasmatice a unei coagulopatii: un timp de cefalină normal evidenţiază originea plachetară a coagulopatiei: un timp alungit indică originea plasmatică a acesteiaTimpul de cefalină reprezintă un timp Quick la care tromboplastina este înlocuită cu o suspensie de cefalină ( de origine cerebrală), iar plasma de testat a fost în prealabil deplachetată.
Valori normale: 50 -80 ".c.Timpiil de cefalină - activator (timpul de tromboplastină parţială TTP. APTT)
Se face prin adăugarea la plasma citrată de fosfolipidecefalina) şi a unui activator
Valori normale: 30-50". dar mai corect se interpretează faţă de un martor: in mod normal TTP de studiat nu trebuie să depăşească cu mai mult de 10" TTP martor.TTP este prelungit în deficitul de FVIII. IX, XII, XI, X, V, II. I. în hepatopatii. tratamentul cu heparină şi în mai mică măsură în tratamentul cu antivitamine K
Testul de generare al tromboplastinei (TGT, Biggs-Douglas) Este indicat când TTP este prelungit. Se bazează pe utilizarea a 3 "reactivi" 11 preparaţi din sângele de studiat::a.serul care conţine factori neconsumaţi în timpul coagulării (XII. XI. IX. X.; şi VIII):b.plasma adsorbită pe sulfat de bariu, care este lipsit de proteazele dependente de vitamina k (II. VII. IX. X) dar care conţine FV. VIII. XI.c.suspensie de trombocite - pentru Fp3 sau un înlocuitor fosfolipidic.Amestecul celor 3 reactivi la care se adaugă Ca2+ generează în timp FXa.La o plasmă normală (substrat) se adaugă cantităţi din acest amestec la intervale diferite (1. 2. 3, 4. 5 minute), obţinându-se scăderea timpului în care se produce coagularea ( de la aproximativ 80-90" la l minut, la 10-15" la 5 minute).Dacă TGT este anormal (valori prelungite la 3-5 minute) adaosul de reactivi cunoscuţi ca normali la amestecul iniţial poate să orienteze asupra factorului deficitar. Astfel, dacă in prezenţa unui timp Quick normal TGT se corectează numai cu ser. deficitul este probabil de FIX; dacă se corectează cu plasmă, deficitul este deFVIII. TGT este util în diagnosticul diferenţial al hemofiliilor A şi B.TGT este rar utilizat la ora actuală, fiind destul de laborios şi oferind doar indicii calitative.
32
Timpul StypvenEste un timp de recalcifiere a plasmei în prezenta unei cantităţi optimale de reactiv Stypven (tromboplastină parţială obţinută din venin de viperă Russel) capabilă să activeze FX în absenţa FVII şi a plachetelor.
Valori-interpretare: Reactivul Stypven nefiind standardizat se va tatona o diluţie care să dea un timp de circa 15 " până la 18" cu plasma normală. Alungirea timpului Stypven apare in deficienţele de FI. II, V şi X.
Timpul Stypven permite diferenţierea între FVII si FX: in deficienţa de proconvertină. timpul Stypven este normal, iar în deficienţa de F Stuart Prower. este alungi t.Deoarece tromboplastină Stypven are nevoie şi de plachete, timpul Stypven este alungit şi în trombocitopenii şi trombopatii, prin scăderea Fp3 sau prin eliberarea scăzută a Fp3. In trombocitoze şi stan evoluând cu hiperlipidemie. timpul Stypven este mult scurtat.
Explorarea căii extrinseci a coagulării Timpul de protrombină Quick
Timpul de protrombină Quick explorează în mod global complexul protrombinic. Dacă timpul de protrombină Quick este normal, toţi factorii complexului sunt în concentraţie normală. Dacă timpul Quick este deficitar. Se fac determinări diferenţiate ale factorilor complexului protrombinic (FII. V, VII. X) pentru precizarea diagnosticului.Principalul său inconvenient constă în marea variabilitate a rezultatelor în funcţie de reactivul folosit (activitatea tromboplastinei).Principiu; In prezenţa tromboplastnei tisulare şi a cloruriii de calciu, plasma normală se coagulează într-un timp foarte scurt, de 10 secunde, ocolind prima fază a coagulării.
Valori normale: Timpul de protrombină Quick al unei plasme normale este m funcţe de activitatea tromboplastinei. Se admite pentru lucru o tromboplastină care dă un timp de protrombină între 10 şi 18 secunde. Acest timp reflectă variaţiile tuturor factorilor complexului protrombimc. Prin adaosul tromboplastinei tisulare in reacţie timpul Quick ocoleşte prima fază a coagulării. Orice deficienţă care interesează factorii primei faze a coagulării nu poate fi decelată de această probă. Astfel, în hemofilie şi în afecţiunile trombocitare. acest test este normal, el explorând coagularea extrinsecă.
Exprimarea valorilor timpului de protrombină Quick se poate face în:- secunde : 10-18 sec:- indice de protrombină = raportul între timpul probei martor si timpul probei de
lucru, înmulţit cu 100: indicele de protrombină este o cifră relativă. convenţională care nu redă fidel adevăratele variaţii (în practică fiind părăsită exprimarea în indice);
- exprimarea rezultatelor în procente faţă de normal reprezintă singura metodă care dă o imagine reală asupra variaţiilor.
Pentru exprimarea rezultatelor în procente se construieşte o curbă de diluţii succesive ale unei plasme normale diluată din 10 în 10 (100. 90. 80. 70. 60. 50. 40. 30. 20. 10% plasmă): dilutiile se fac în soluţie de fibrinogen 3% sau in plasmă adsorbită. Se determină apoi timpul de protrombină Quick pentru fiecare diluţie de plasmă: se notează timpul care corespunde fiecărei diluţii şi se trasează o curbă
Dacă pentru plasma normală nediluată se obţine, de exemplu, un timp de 12 sec. acest timp reprezintă un procent de 100% protrombină. Pentru un timp dublu, de 24 secunde curba arată un procent de protrombină între 20 -30%; restul timpilor dau procente intermediare. Această curbă rămâne valabilă numai pentru o tromboplastină': care cu plasma normală nediluată dă 12 sec. Schimbarea activităţii tromboplastinei necesită construirea altei curbe.
Pentru determinarea procentului de protrombină al plasmei bolnavului termină timpul de protrombină Quick al plasmei de bolnav, timpul raportează pe curba de diluţie. iar punctul corespunzător de pe curbă arată procentul în protrombină al plasmei bolnavului.
Alungirea timpului Quick poate apare în: insuficienţa hepatică, CID cu fibrinoliză secundară, sindrom fibrnolitic primar, tratamente cu antivitamine k, icter mecanic. nou-născut, sindromul de malabsorbţie. hipofibrinogenemie. administrarea de anticoagulante (antivitamine k, heparină), apariţia de anticoagulanţi în stări patologice (antitrombine. antitromboplastine. anti-FX). erori de tehnică.
33
Teste pentru explorarea unui sindrom hemoragipar:- număr de trombocite (150.000-400.000/mmc) - scade în PTI, creşte în trombocitoze, trombocitemii;- examenul frotiului de sânge periferic ( formula leucocitară, morfologia hematiilor, trombocitelor) - modificat în anemii, leucemii, PTI,CID;- timpul de sângerare (2-4 min) - test fidel pentru hemostaza globală, anomalii numerice şi calitative ale Tr, b.Willebrand;- timpul de coagulare (8-12 min) - deficit de FVIII, IX (hemofilie);- timpul de protrombină Quick (16-18sec, 70-100%) - deficit de F VII, X, V, II, fibrinogen;- timpul de tromboplastină parţială (30-50 sec) - deficit de FVIII, IX, XII,V,X,II;- timpul de generare al tromboplastinei ( 80-120 sec) - deficit de FXII, IX,VIII,V,X;- timpul de trombină ( diferenţe < de 5 sec între martor şi plasma de cercetat)- tratament cu heparină, deficienţă de fibrinogen, inhibitori ai trombinei;- fibrinogen ( 200-400 mg%) - CID, fibrinoliza patologică, a-hipofibrinogenemii, neoplazii, boli hepatice;- timpul de liză a cheagului de euglobuline ( 150-180 min) - fibrinoliza patologică, CID;- timpul de liză spontană a cheagului în eprubetă ( după 4 ore coagulul se menţine) - fibrinoliză patologică;- PDF-uri (2-10 /ml) - CID, fibrinoliză patologică;- monomeri de fibrină (prezenţi ) - CID;- testul inhibiţiei retracţiei cheagului (> 85%) - anticorpi antitrombocitari;- anticoagulanţi serici ( prezenţi, crescuţi) - boală lupică, hemofilici, politransfuzaţi.
13. Explorarea metabolismului glucidicExplorarea metabolismului glucidic:
a. teste statice:1. glicemia a jeun2. glicozuria3. corpi cetonici
1. N= 60-120mg%; 3-6 mmol/l2. n- absentăinterpretare:- apare în cazul unei hiperglicemii ce depăşeste pragul de eliminare renală a
glucozei- glicozuria persistentă + hipergicemie bazală = DZ- absenţa glicozuriei în prezenţa unor glicemii ce depăşesc pragul de eliminare
renală arată instalarea glomerulopatiei diabetice- glicozurie + glicemie normală = posibilă tubulopatie- reacţii fals pozitive determinată de prezenţa altor glucide3. corpii cetonici sunt : acetona, acidul betahidroxibutiric şi acidul acetil acetic . Valori normal
sunt cele cuprinse între 1,5-3,5 mg%Interpretare: in DZ: decompensare metabolică ( acidiză metabolică cu cetoacidoză0- în afara DZ: inaniţie , diaree, vărsături, hepatopatii grave
b. Teste dinamice1. Testul toleranţei la glucoză pe cale orală ( TTGO)
Glicemie ocazionalaSânge capilar
Diabet sigur>11,1 mmol/l > 200 mg/dl
Diabet nesigur4,4-11,1 mmoli/l80-200mg/dl
Diabet improbabil<4,4 mmoli/l< 80 mg/dl
34
Plasmă venoasă >11,1 mmol/l > 200 mg/dl
5,5-11,1 mmoli/l100-200mg/dl
<5,5 mmoli/l< 100 mg/dl
2. Testul de toleranţă la cortizon glucozăReprezintă un TTGO obişnuit cu deosebirea că utilizează în plus 50 mg cortizon sau 10 mg prednison. Se administrează pacienţilor suspecţi de DZ dar cu TTGO negativ.Interpretare:Curba de tip diabetic când glicemia maximală la o oră este > 160 mg% şi la 2 ore este 140 mg%O curbă normală la persoanele cu risc nu exclude posibilitatea dezvoltării în viitorul apropiat a DZ.
3. Testul de toleranţă la glucoză ivSe indică la pacienţii la care se CI TTGO ( gastrectomizaţi sau cu sindroame de malabsorbţie)Se urmăresc variaţiile glicemiei , consumul periferic al glucozei şi coeficientul de utilizare periferică a glucozei.
4. Testul la tolbutamid iv- determină capacitatea de secreţie a insulinei
Interpretare :Normal , tolbutamidul administrat iv produce eliminarea de insulină din pancreas, care determină la 30 de minute de la injectare o scădere a glicemiei cu > 25 % din valoarea sa iniţială revenind la normal după 90-120 minute- Curba de DZ se caracterizează prin scăderea discretă ( sub 25%) a glicemiei şi tardivă
la 2 ore de la injectare- În insulinom scăderea glicemiei este masivă > 35-40%din valoarea sa de la recoltare,
nu revine la normal nici la 180 minutec. Probe speciale1. determinarea insulinei procedee biologice şi imunologice2. alte dozări hormonale : glucagon, STH, cortizol3. determinarea anticorpilor antiinsulinici4. tipizarea HLA
-
-
14. Explorarea metabolismului lipidic
35
Hiperlipemiile definesc creșteri ale colesterolului și/sau ale trigliceridelor peste valoarea normală de 200mg/dl. Lipoproteinele plasmatice sunt macromolecule constituite dintr-un nucleu central hidrofob din trigliceride și esteri de colesterol și un înveliș extern hidrofil format din fosfolipide, colesterol neesterificat și apoproteine. Diversele fracțiuni lipoproteice se separă fie prin metoda electroforetică rezultând spoturi(ELFO) notate: alfa, beta, pre-beta; fie prin ultracentrifugare (pe baza diferențelor de densitate moleculară) rezultând fracțiuni notate :
chilomicroni, VLDL, IDL(resturi), LDL, HDL.
Clasificarea hiperlipoproteinemiilor
HLP sunt clasificate după mai multe criterii. După implicarea sau nu a factorilor genetici, HLP sunt: - primare(de regulă genetice) - secundare(reprezintă un simptom în cadrul altor afecțiuni
Tip I. Hiperchilomicronemia familială Afecțiunea este determinată de deficiența genetică de lipoproteinlipază sau de cofactorul său, apoCII. Scăderea secundară a catabolismului Ch determină acumularea lor în plasmă, la peste 12 ore după un prânz bogat în lipide.
36
Clinic -crize repetate de pancreatită acută: Ch sunt degradați nespecific de către lipaza pancreatică, iar liza incompletă a TG și a FL eliberează acizi grași și izolecitină, capabili să inițieze autodigestia pancreasului; - hepatosplenomegalie : prin acumularea de Ch în celulele din ficat și splină; -xantoame multiple și xantelasme: depozite lipidice determinate de acumularea de Ch în histiocite. Dieta fără grăsimi ameliorează simptomatologia. Afecțiunea nu se asociază cu ateroscleroză precoce. Paraclinic - testul Ch pozitiv-serul păstrat la 4 grade formează în eprubetă un supernatant cremos și un infranatant clar; - ultracentrifugarea-↑Ch; - nivelul TG serice este crescut, nivelul Col fiind normal.Tip II. Hipercolesterolemia familială Este o afecțiune determinată de mutații ale genei care codifică receptorul pentru LDL, cu scăderea activității receptorului pentru LDL. Nivelul LDL plasmatic crește la peste 6-8 ori valoarea normală. Acestea determină acumularea de Col în histiocite, cu formarea de xantoame cu diferite localizări : tendinoase, subperiostale. Scăderea turn-over-ului plasmatic al LDL creează condițiile penetrării LDLîn peretele arterial și încorporării sale în celulele spumoase, precum și posibilitatea unor modificări ale LDL prin oxidare. LDL oxidat are potențial citotoxic pentru endoteliul vascular și posibilitatea recunoașterii de către receptorii scavenger nespecifici de la nivelul celulelor monocite subendoteliale. Astfel este explicat potențialul aterogen al particulelor LDL. Clinic- afecțiunea devine simptomatică în decadele 3-4 de vârstă prin: - ATS coronariană, cerebrală; - Xantoame tendinoase( cot, genunchi, tendonul lui Achile), xantelasme sau arc cornean, prin depunerea de colesterol în cornee. Paraclinic - tip IIa - caracterizat fenotipic prin creșterea LDL; - aspectul macroscopic al serului este clar; - biochimic: creșterea colesterolemiei, cu un nivel normal al TG; - electroforeza: lărgirea benzii beta. - tipul IIb- caracterizat fenotipic prin creșterea LDL, VLDL sau a ambelor; - creșterea nivelului seric al Col și a TG este în general moderat și nu se însoțește de apariția xantoamelor; riscul aterogen este crescut; - serul este difuz opalescent; - nivelele TG și Col sunt crescute; - electroforeza : benzile pre-beta și beta intense, dar distincte.Tip III. Disbetalipoproteinemia familială Afecțiunea rezultă prin acumularea în plasmă a particulelor rezultate din catabolismul parțial al VLDL(IDL) și al Ch( Ch restanți). Acumularea acestor particule care conțin TG și esteri de Col rezultă din scăderea captării lor de către ficat, prin intermediul receptorului pentru apoE. Apoproteina E mediază captarea hepatică rapidă a Ch restanți și a IDL, datorită afinității sale deosecite pentru receptorul LDL și receptorul pentru Ch restanți. Clinic - xantoame cutanate=depuneri lipidice pe palme și plante sau sub formă de xantoame tuberoase mari și nodulare, localizate la cot și genunchi;
37
- ateroscleroză precoce, coronariană, carotidiană, pe aorta abdominală, pe arterele periferice. Paraclinic - ser lactescent, uneori cu test Ch pozitiv; - biochimic: ↑TG și a Col - electroforeza: banda beta largă, din poziția prebeta până în poziția beta.
Tip IV. Hipertrigliceridemia endogenă Este o afecțiune monogenică caracterizată prin scăderea catabolismului VLDL și prin agravarea sa în condiții care se însoțesc de exacerbarea hipertrigliceridemiei (obezitate, hiperglicemie). Clinic - asociere cu obezitate,DZ, hiperinsulinism, HTA, hiperuricemie, patoalimentație; - exacerbarea hiperTG în prezența unor factori precipitanți : hiperglicemie, consum de alcool, hipotiroidie, contraceptive orale; datorită acestui comportament, acest tip se mai numește și carbohidrat-indus. - ateroscleroză precoce. Paraclinic - ser opalescent difuz; - nivelul TG serice este crescut; - electroforeza : banda pre-beta intensă.
Tip V. Hipertrigliceridemia mixtă, endogenă și exogenă Afecțiunea se caracterizează prin creșterea nivelului TG exogene (Ch) și a TG endogene (VLDL), datorită unui defect genetic în catabolismul lipoproteinelor bogate în TG (Ch și VLDL). Clinic afecțiunea devine manifestă în condițiile unor factori precipitanți care cresc nivelul seric al TG (obezitate sau scăderea toleranței la glucoză): - xantoame mici, diseminate pe toată suprafața corpului; - crize de pancreatită acută. Paraclinic - aspectul macroscopic al serului : supernatant cremos și infranatant opalescent; - nivelul seric al TG este foarte crescut.
15. Explorarea metabolismului protidic.
Proteinele reprezintă componente esenţiale ale materiei vii, a căror importantă în economia organismului rezultă din funcţiile pe care le îndeplinesc (nutritivă, coloidosmotică, plastică, de transport, apărare, echilibru acido-bazic). Starea de euproteinemie este rezultatul echilibrului dinamic dintre sinteza proteinelor plasmatice şi utilizarea, eliminarea sau degradarea acestora. Proteinele totale ale plasmei se găsesc în cantitate de 6 - 8 g/100 ml ser, dintre care albuminele reprezintă 4,5• 5,5 g% , iar globulinele 1,5 - 3,5 g% cu un raport albumine/globuline = 1,6 - 2,2. Valorile normale ale fracţiunilor proteice obţinute prin electroforeză (ELFO) sunt:- Albumine 50 - 60%- Alfa 1-globuline 4 - 7%- Alfa 2-globuline 7 - 12%- Beta-globuline 9 - 15%
- Gama-globuline 13-21% 1. Hipoproteinemia
38
- a) relativă- • produsă de hemodiluţie (după perfuzii masive, retentie hidrosalină).- b) absolută- • apare datorită scăderii albuminelor plasmatice necompensată prin sinteza de
globuJine.- Cauze de hipoproteinemie absolută:- • pierderi de proteine (renale, digestive, evacuarea repetată a ascitei);- • scăderea primară (genetică) a sintezei unor fracţiuni proteice;- • scăderea secundară a sintezei de proteine (malabsorbţie. afecţiuni hepatice în stadii
avansate de evoluţie);- • creşterea catabolismului proteic (infecţii, tumori).- 2. Hiperproteinemia- a) relativă- • însoţeşte stările de depleţie hidrosalină.- b) absolută- • apare în condiţiile hiperproducţiei unor proteine patologice (mielom multiplu,
boala Waldenstrom)-
Cele mai importante tulburări ale metabolismului proteic se reflectă la nivelul plasmei şi se traduc prin hipo-hiper-, şi disproteinemii. De regulă, la o scădere a albuminelor corespunde o creştere compensatorie a globulinelor şi invers. Creşterea globulinelor şi scăderea albuminelor determină accelerarea VSH.3. Disprotcinemia
Reprezintă modificarea raportului dintre fracţiunile proteice plasmatice pe electroforeză (ELFO) şi poate fi de mai multe tipuri:
a) Disproteinemia din inflamaţia acută ("reacţia de fază acută “) Apare în: inflamaţiile acute, infarctul miocardic. tumori, colagenoze active, după traumatisme, arsuri, intervenţii chirurgicale. ELFO se caracterizează prin:• scăderea albuminelor;• creşterea ai şi a2 globulinelor (de tipul: a1-antitripsina, a2-macroglobulina, a2-haptoglobina, a2-ceruloplasmina, fibrinogcnul, proteina C reactivă). Stimulul sintezei hepatice a proteinelor de fază acută este reprezentat de monokinele eliberate de monocitele sau macrofagele activate (un rol important revine interleukinei 1). In practică, pentru urmărirea evoluţiei unui sindrom inflamator (acutizările din bolile de colagen şi reumatismele inflamatorii cronice), alături de determinarea VSH-ului se dozează fibrinogenul şi se determină proteina C reactivă.b) Disproteinemia din inflamaţia cronică Apare în faza tardivă a inflamaţiilor acute şi în tumorile maligne.ELFO se caracterizează prin:• scăderea albuminelor;• creşterea (a1, a2 şi y globulinelor (imunoglobulmelor).
c) Disproteinemia din afecţiunile hepatice In bolile hepatice cronice lezarea celulelor hepatice duce la scăderea sintezei de albumine. Totodată creşte producţia de imunoglobuline datorită hipereactivităţii ţesutului reticuloendotelial hepatic.
39
ELFO se caracterizează prin:• scăderea albuminelor;• creşterea beta şi y globulinelor.Cele 3 componente principale ale gama-globulinelor (IgG, IgM, IgA) au un nivel seric crescut, realizând contopirea vârfurilor beta şi gama pe ELFO ("domul cirotic").
d) Disproteinemia din sindromul nefrotic In sindromul nefrotic datorită alterării permeabilităţii filtrului glomerular pentru proteine, acestea se pierd prin urină. ELFO se caracterizează prin:• scăderea albuminelor şi a y globulinelor:• creşterea a2 şi beta globulinelor.4. Paraproteinemia
Constă în apariţia în ser a unor proteine patologice (paraproteine), absente în serul normal, în: leucemiile limfatice cronice, unele limfoame şi în gamapatiile monoclonale (mielomul multiplu şi macroglobulinemia Waldenstrom).Paraproteinemiile importante determină şi para-proteinurii; un exemplu il constituie proteinuria Bence-Jones, care constă în eliminarea urinară de lanţuri uşoare ale imunoglobulinelor. Această proteină este termosolubilă: se evidenţiază prin formarea unui precipitat când urina este încălzită la 50 - 60 grade, care dispare total sau parţial când temperatura se apropie de punctul de fierbere şi reapare la răcire.Proteina Bence-Jones apare în urină în majoritatea rnieloamelor multiple şi ocazional în alte boli care afectează măduva osoasă: unele leucemii, osteosarcoame, metastaze medulare, osteomalacie.
16. Explorarea perturbărilor hidroelectrolitice.
Perturbările hidro-ionice evidenţiate de ionogramele sanguină şi urinară
I. Explorarea echilibrului hidric
Apa, constituentul principal al organismului uman reprezintă 50-70 % (60%) din greutatea corporală la bărbaţi şi 40-60% (50%) la femei. Conţinutul procentual în apă al organismului este în funcţie de gradul adipozităţii şi are variaţii individuale dependente de vârstă, sex, echilibrul endocrin. Lichidele organismului se află repartizate în sectoare hidrice, celular şi extracelular, care diferă prin structura şi concentraţia ionică.
Apa celulară din diversele structuri celulare se află sub formă de molecule izolate (monomeri), agregate moleculare şi o foarte mică cantitate sub formă de ioni (H şi OH).
Apa extracelulară este separată de cea celulară prin membrană celulară şi este repartizată în compartimente:
a. compartimentul intravascular, b. compartimentul interstiţial,c. compartimentul transcelular,d. compartimentul hidric din ţesutul conjunctiv
A. Explorarea compartimentului extracelular
Apa totală extracelulară se poate determina prin măsurarea concentraţiei realizată de un volum cunoscut de substanţă care difuzează liber prin peretele vascular dar nu străbate membrana celulară.
40
Frecvent se utilizează tiocianatul de sodiu, care deşi pătrunde parţial în mucoasa gastrică şi parenchimul unor organe are avantajul unei difuzii rapide şi uşoare.
1. Explorarea compartimentului intravascular
a. Detrerminarea volumului plasmatic (VP) ◊ se realizează pe baza principiului diluţiei.◊ se injectează o anumită cantitate (Q) dintr-o substanţă care difuzează strict în plasmă (albastru de Evans, albumină marcată cu I 131), aceasta va realiza după un anumit interval de timp o concentraţie plasmatică (C).
VP = Q/C
Vaoarea normală : 40-50 ml plasmă/kg corp
► Creşteri ale volumuli plasmatic apar în :● insuficienţa cardiacă decompensată● hipertensiune arterială● ciroză● hipertiroidism● transfuzii şi perfuzii excesive
► Scăderi ale volumului plasmatic apar în :● arsuri● şoc● hemoragii● deshidratări (vărsături incoercibile, diaree, transpiraţii)● sindrom de strivire● diabet insipid
Pierderile de apă prin arsuri, peritonite, zdrobiri conduc la scăderea volumului plasmatic cu menţinerea normală a volumului globular ceea ce duce la creşterea hematocritului.
Pierderile din hemoragiile acute nu duc la modificarea hematocritului. După 12 ore lichidul pierdut este înlocuit cu lichid din spaţiul interstiţial şi hematocritul scade.
b. Determinarea volumului globular (VG) – se realizează cu ajutorul formulei : VG = VP x Ht
100 – Ht
Metoda directă de determinare a volumului globular (VG) se bazează pe principiul diluţiei izotopice, utilizând eritrocite marcate cu Cr51 în vitro.
Valoarea normală : 30ml/kg corp
c. Determinarea volumului sanguin total (VST) se poate realiza cu ajutorul formulei : VST = VPlasmatic x 100 100 – Ht
2. Determinarea lichidelor interstiţiale se efectuează prin scăderea din volumul extracelular a volumului plasmatic.
41
B. Detreminarea lichidelor celulare ◊ se realizează scăzând din apa totală lichidele extracelulare
C. Determinarea apei totale ◊ se realizează cu substanţe care difuzează uniform şi omogen în tot organismulValoarea normală este 60% din greutatea corporală cu limite largi în funcţie de :
● sex (mai crescută la bărbaţi şi mai scăzută la femei)● vârsta (scade progresiv cu înaintarea în vârstă)● gradul de adipozitate (mai scăzută la cei cu ţesut adipos dezvoltat)
II. Explorarea echilibrului electrolitic
A. Metode indirecte care apreciază electrolitemia
Osmolaritatea plasmei este reprezentată de suma concentraţiei anionilor şi cationilor din plasma exprimată în mmol/l.
Valoarea normală a osmolarităţii plasmatice este 290-300 mmol/l.Determinarea osmolarităţii plasmei se efectuează cu osmometre automate.În lipsa unei retenţii azotate sau a unei hiperglicemii severe osmolaritatea se poate
determina cu ajutorul natremiei cu ajutorul formulei :
Osmolaritatea = Na plasmatic (mEq/l) x 2,1
În caz de retenţie azotată sau hiperglicemie :
Osmolaritatea = 2(Na + K) + uree + glucoză 6 18
unde : ● concentraţia de Na şi K se exprimă în mEq/l ● concentraţia glucozei şi ureei se exprimă în mg%
B. Ionograma – este o metodă de determinare cantitativă a electroliţilor. Valorile medii ale principalilor electroliţi plasmatici sunt :
Element mg/100 mOsm/l mEq/lNa+ 327 142 142(135-155)K+ 19 5 5(3,5-5,5)Ca²+ 9-10,5 2,05-2,60 4,5-5,5Mg²+ 3,6 1,5 3Cl¯ 365 103 103(98-108)CO3H¯ 165 27 27(25-28)PO4H²¯ 9,6 1 2SO4²¯ 4,8 0,5 16
Principalii constituienţi ionici ai plasmei sanguine la adult
42
Element mEq/lNa+ 120-200K+ 40-50Ca²+ 7-10Mg²+ 8Cl¯ 120-190PO4³¯ 25-30SO4²¯ 20-30
Principalii electroliţi din urină
III. Tulburările echilibrului hidroelectrolitic
A. Tulburări ale echilibrului hidric
1. Deshidratări hipertone :
► Cauza : ● aport hidric insuficient● pierderi cutanate, digestive,
renale● greşeli terapeutice
► Manifestări clinice : ● sete de deshidratare● hipotonia globilor oculari● mucoase uscate● persistenţa pliului cutanat
► Modificări umorale : ● semne de hemoconcentraţie
● Na, Cl, uree crescute● Hb, Ht, proteine ↑● osmolaritate pls. ↑● punct crioscopic ↓● rezistivitatea
► Modificări urinare : ● volum scăzut● densitate↑● uree, K ↑● Na, Cl ↓● albumină prezent
2. Deshidratări izotone :
43
► Cauza : ● Administrare de diuretice în exces● pierderi lic. digestive(aspiraţii fistule)● pierderi sânge, plasmă● greşeli terapeutice
► Manifestări clinice : ● semne de deshidratare extracelulară, şoc hipovolemic
► Modificări umorale : ● semne de hemoconcentraţie
● Na, normal● Hb, Ht, proteine ↑● osmolaritate pls.norm.
► Modificări urinare : ● volum scăzut● densitate↑sau norm.● Na, Cl ↓● retenţie azotată
3. Deshidratări hipotone :
► Cauza : ● pierderi renale de Na● pierderi lic. Intestinale (aspiraţii, fistule înalte)● sechestrare de Na● greşeli terapeutice
► Manifestări clinice : ● semne de deshidratare extracelulară, şoc hipovolemic
● semne de hiperhidratare nervoasă : crampe, delir, comă
► Modificări umorale : ● semne de hemoconcentraţie
● Na ↓, Cl ↓● Hb, Ht, proteine ↑● osmolaritate pls. ↓● uree ↑● hipovolemie
► Modificări urinare : ● volum scăzut● Na ↓
4. Hiperhidratări hipertone :
► Cauza : ● perfuzii cu lichide hipertone● ingerare de apă de mare
44
● terapie cu corticoizi● hiperfuncţie CSR
► Manifestări clinice : ● tulburări hemodinamice● crize hipertensive● edeme uneori
► Modificări umorale : ● semne de hemodiluţie
● Na ↑● Hb, Ht, proteine ↓● osmolaritate pls. ↑
► Modificări urinare : ● retenţie azotată● Na, Cl ↓
5. Hiperhidratări izotone :
► Cauza : ● edem local, regional sau sistemic în afecţiunile însoţite de : ↑ presiunii hidrostatice, ↓ presiunii coloidosmotice, diminuarea drenajului limfatic
► Manifestări clinice : ● edem local regional sau sistemic
► Modificări umorale : ● semne de hemodiluţie● Na norm.● Hb, Ht, proteine ↓● osmolaritate pls. ↑
► Modificări urinare : ● oligurie
6. Hiperhidratări hipotone :
► Cauza : ● ingestia unor cantităţi mari de lichide● unele nefropatii cronice● ciroze● secreţie inadecvată de ADH● interzicerea aportului de sare în insuficienţă cardiacă şi insuficienţă renală cronică
► Manifestări clinice : ● edeme şi revărsate pleurale, pericardice, peritoneale
● hipertensiune arterială● simptome nervoase :
45
greaţă, cefalee, crampe, tulburări psihice, edem cerebral● simptome digestive : dezgust pentru apă, vărsături
► Modificări umorale : ● semne de hemodiluţie● Na ↓, K ↑● HCO3 ↓● Hb, Ht, proteine ↓● osmolaritate pls. ↓
► Modificări urinare : ● densitate scăzută● Na, Cl, K ↓
B. Tulburări ale echilibrului electrolitic
1. Hiponatremia – Na plasmatic < 135 mEq/l
► Cauza : a. pierderi de Na : ● utilizarea excesivă a diuretcelor tiazidice şi de ansă
● boala Addison ● hipoaldosteronism● insuficienţa renală acută şi cronică● diabet zaharat● afecţiuni tubulo- intestinale
b. Diluţionale : ● insuficienţă renală acută● insuficienţă renală cronică● insuficienţă cardiacă decompensată● ciroză hepatică● sindrom nefrotic● secreţie inadecvată de ADH● polidipsia psihogenă● perfuzii excesive de soluţii de glucoză 5% postoperator
c. Pierderi digestive asociate cu ingestie crescută de lichide :
● vărsături, diaree, sechestrări de lichide intestinale
d. Erori de determinare : ● în hiperlipemie,
46
hiperproteinemie
2. Hipernatremia – Na plasmatic > 150 mEq/l
► Cauza : a. pierdere extrareanală : ● pierderi de lichide hipotone prin
vărsături, diaree, transpiraţii
b. pierdere renală : ● diabet insispid ● diabet zaharat (coma hiperosmolară)
c. aport crescut de Na : ● hiperaldosteronism
● aport excesiv de sare d. aport insuficient de apă : ● la bătrâni, nou-născuţi, comatoşi cu reflex de tuse abolit, leziuni hipotalamice ale centrului setei.
3. Hipokaliemia – K plasmatic < 3,5 mEq/l
► Cauza : a. prin captarea intracelulară a K : ● alcaloză
● administrarea de insulină
● paralizia periodică familială
b. prin pierderi renale : ● diureză crescută cu diuretice de ansă, tiazidice ● diureza osmotică● sindrom Cushing● afecţiuni tubulare renale● alcaloză metabolică
c. prin pierderi gastro-intestinale :● vărsături● diaree● reducerea alimentaţiei
4. Hiperkaliemia – K plasmatic > 5, 3 mEq/l
► Cauza : a. aport crescut : ● antibiotice care conţin K● perfuzii intravenoase
b. excreţie renală deficitară :● insuficienţa renală acută
47
oligoanurică● IRC severă● diuretice economisitoare de K ● hipoaldosteronism● nefropatii tubulointerstiţiale● inhibitori ai enzimei de conversie
c. eliberarea de K din celule :● acidoze● sindrom de strivire● arsuri, hemolize● chimioterapie antitumorală● medicamente (digitală, antagonişti ß- adrenergici)
17. Explorarea perturbărilor acido-bazice.Dezechilibrul acido-bazic
Echilibrul acido-bazic reprezintă menţinerea în limite constante a ionilor de H oglindit de valoarea pH-ului sanguin (7,39-7,44) şi asigurat prin existenţa sistemelor tampon.
Termenii de acidoză şi alcaloză subliniază consecinţele mecanismelor care au determinat acumularea sau consumul de baze sau acizi.
Sistemele tampon care asigură menţinerea echilibrului acido-bazic din punct de vedere al eficienţei fiziologice se poate clasifica în :
► mecanisme eficiente scurt timp :◊ plasmatice◊ celulare (scheletului revenindu-i un rol important, H şi Ca explică calcificările din acidoză)
► sisteme tampon eficiente pe termen lung :◊ reglarea prin rinichi
În încărcarea acidă brutală, rolul rinichiului este minor deoarece eliminarea de H/min. este mică. În acidoza chimică are un rol major, exercitându-şi funcţia prin 3 mecanisme tubulare :
● excreţia de H sub formă de NH3● excreţia de bicarbonat● reabsorbţia de bicarbonat
Rinichiul menţine deci constantă concentraţia de bicarbonaţi în lichidele extracelulare, însă pentru a corecta o acidoză metabolică rinichiul trebuie să facă mai mult decât să recupereze bicarbonaţii care survin în organism la neutralizarea acizilor puternici. Aceasta se realizează prin excreţia de acid sub formă de aciditate titrabilă şi de amoniac.
Investigarea în laborator a echilibrului acido-bazic se bazează pe determinarea pH-ului dar şi a factorilor care îl influenţează : PCO2 şi bazele tampon.
48
► pH-ul standard – se referă la calcularea H în condiţii de t = 37º C, oxigenare completă a Hb şi PCO” de 40 mmHg
► Bicarbonatul actual – reprezintă concentraţia de HCO3 disponibilă în momentul recoltării sângelui (normal 20-40 mEq/l)
► Bicarbonatul total disponibil – baze consumabile în caz de exces de protoni. Valori normale = 1000 mEq/l
► Bazele tampon (BT)– totalitatea sistemelor tampon ale sângelui şi reprezintă suma tuturor anionilor tampon capabili să lege protonii : bicarbonaţi, proteine, Hb, fosfaţi. Valori normale = 40-50 mEq/l.
► Excesul de baze (EB) – reprezintă numărul de mEq de acid sau de bază necesari pentru a titra un litru de sânge până la un pH = 7,40. Valori normale = 0±2. Valori pozitive în plasmă au semnificaţia unui real exces de bază.
► Bicarbonatul standard (BS) - reprezintă concentraţia de HCO3, într-o probă de sânge în condiţii standard ; indică deci componenta metabolică a echilibrului acido-bazic. Valori normale = 20-24 mEq/l. Bicarbonatul standard creşte în alcalozele metabolice şi scade în acidozele metabolice.
► Presiunea parţială a CO2 dizolvată în plasmă PCO2. - Valori normale = 40 mmHg ±2. Valori sunt crescute în acidoze respiratorii primitive sau secundare. Scăderea PCO2 apare în alcaloza respiratorie primitivă cu hiperventilaţie sau secundară prin scăderea bicarbonaţilor.
► Bicarbonatul total – CO2 total = bicarbonatul actual CO2 dizolvat ► Gaura anionică – reprezintă anionii nedozaţi eliberaţi în lichidul extracelular atunci
când un acid puternic este produs şi tamponat de către HCO3.Formula de calcul : GA = Na – (Cl + HCO3)Valori normale = 12 ±2 mEq/l
Diagnosticul tulburărilor acido-bazice se poate pune prin interpretarea valorilor obţinute :
1. Examinarea pH-ului arterial – determină direcţia şi gravitatea tulburării acido-bazice :
● pH-ul scăzut : pacientul prezintă acidemie cu două cauze posibile – acidoză metabolică sau acidoză respiratorie● pH-ul crescut : pacientul are alcalemie cu două cauze posibile – alcaloză metabolică sau alcaloză respiratorie● pH normal în prezenţa tulburărilor PaCO2 şi HCO3 poate sugera o afecţiune acido-bazică mixtă.
2. Examinarea componentelor respiratorii (PCO2) şi metabolice (HCO3) în relaţie cu pH-ul
● într-o tulburare simplă acido-bazică, PCO2 şi HCO3 sunt întotdeauna modificate în aceeaşi direcţie
49
● devierea PaCO2 şi HCO3 în direcţii opuse indică prezenţa unei tulburări mixte.
3. Estimarea răspunsului compensator la tulburarea acido-bazică● pentru depistarea tulburărilor mixte se utilizează o nomogramă acido-bazică● se calculează gaura anionică plasmatică● se compară gravitatea scăderii HCO3 plasmatic cu creşterea găurii anionice :
◊ dacă gaura anionică creşte mai puţin decât scade HCO3, aceasta sugerează că acidoza metabolică se datorează pierderii de HCO3◊ dacă gaura anionică este mai importantă decât scăderea HCO3 atunci există o alcaloză metabolică concomitentă
4. Realizarea interpretării finale ● tulburare acido-bazică simplă● tulburare acido-bazică mixtă● acidoză metabolică cu gaură anionică normală sau crescută
pH PaCO2
pH neresp.
Baze exces
Status
N N N 0 Normal
↑ ↓ N 0 Alcaloză resp. acută
↑ ↓ ↓ NegativAlcaloză resp. cronică cu compensare renală
↑ ↓ ↓ Negativ Alcaloză resp. cronică
↑ ↑ ↑ Positiv Alcaloză neresp. Cu
50
compensare respiratorie
↓ ↑ N 0Acidoză respiratorie acută fără compensare
↓ ↑ ↑ PositivRetenţie cronică de CO2 cu compensare
↓ ↓ ↓ NegativAcidoză metabolică cu compensare
↓ N ↓ NegativAcidoză metabolică fără compensare respiratorie
N ↑ ↑ Positiv Tulburări mixte
↓ ↑ ↓ Negativ Acidoză mixtă
↑ ↓ ↑ Positiv Alcaloză mixtă
Metoda Astrup
Principiu – se bazează pe realizarea unei nomograme care poartă pe ordonată valorile presiunilor parţiale ale CO2 în mmHg, iar pe abscisă valorile de pH în unităţi de la 6,8-7,9.
Această metodă foloseşte ecuaţia Handerson-Hasselbach, conform căreia :
pH = pKa + log HCO3/H2CO3
Tehnica de lucru – din sângele recoltat se efectuează 3 determinări :► se determină pH-ul sângelui arterial sau capilar în condiţii anaerobe► se determină pH-ul sângelui care a fost în prealabil echilibrat cu un amestec de O2 şi CO2 în care pCO2 este 30 mmHg► se determină pH-ul sângelui care a fost în prealabil echilibrat cu un amestec de O2 şi CO2 în care pCO2 este 60 mmHg
Pentru determinarea parametrilor se foloseşte nomograma Siggard-Andersen, care conţine :
► pe abscisă este reprezentat pH-ul► pe ordonată pCO2► curba bazelor în exces
51
Nomograma prezintă 2 puncte care au coordonatele
► punctul A (pCO2 – 60 mmHg, pH–7,2)► punctul B (pCO2 – 30 mmHg, pH–7,4)
Prin unirea acestor puncte se obţine dreapta de echilibrare. Punctele de intersecţie dintre dreapta de echilibrare şi axele bazelor tampon, bicarbonatului standard şi bazelor exces reprezintă valorile parametrilor respectivi.
Determinarea pCO2 : din punctul corespunzător valorii pH-ului actual se ridică o perpendiculară care va intersecta dreapta de echilibrare într-un punct C. Din acest punct se duce o perpendiculară pe axa pCO2.
Punctul în care aceasta intersectează axa pCO2 reprezintă valoarea pCO2 actual sau real.
Interpretarea parametrilor Astrup :
● pH - scăderea sa sub 7,35 indică o acidoză, iar creşterea sa peste 7,45 indică alcaloză● pCO2 – modificarea primară a acestui parametru indică un dezechilibru respirator.
Creşterea sa indică o acidoză respiratorie, iar scăderea o acidoză metabolică.● bicarbonatul – creşterea sa indică o alcaloză metabolică, iar scăderea sa acidoză
metabolică
Nomograma Siggard-Andersen
Determinarea rezervei alcaline :
52
Aceasta se obţine prin titrarea sângelui cu un acid, proces prin care bicarbonatul este
transformat în CO2, care este apoi captat şi exprimat în volume CO2
Valori normale : ► în sângele arterial : 45-50vol CO2 % ► în sângele venos : 55-60 vol CO2 %
18. Markeri tumorali.
Markerii tumorali
Markerii tumorali sunt substante, care pot fi produse de catre tumora sau care apar ca raspuns al organismului fata de aceste antigene. Desi numarul lor este mare si exista tehnici abordabile in practica medicala, rolul lor in diagnosticarea diferitelor tipuri de cancer este minor, mai ales in stadiile precoce ale neoplaziilor.
Studiul tumorilor, in general, si a celor maligne, in special, reprezinta una din pricipalele probleme actuale de sanatate, la care participa medici specialisti din diverse domenii. Dezideratul actual al eforturilor lor il constituie descoperirea unor factori, care sa confirme prezenta unor formatiuni tumorale maligne la nivelul organismului in stadii incipiente, curabile.
Notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical, in sensul unor substante sau molecule, a caror aparitie si acumulare sa fie asociata cu aparitia si dezvoltarea tumorilor maligne.
Markerii tumorali sunt substante care pot fi detectate in cantitati mai mari decat normalul in sange, urina sau tesuturile organismului la unele personae cu anumite tipuri de cancer. Markerii tumorali sunt produsi fie de catre tumora insasi, fie de catre organism, ca raspuns la prezenta tumorii maligne sau in anumite afectiuni benigne necanceroase (3, 12).
Caracteristicile principale ale unui marker tumoral (3, 12) ar trebui sa fie:
acuratete 100%, in diferentierea intre celulele normale si cele canceroase ale organismului;
- capacitatea de a depista toate tumorile pacientului in stadii incipiente;
- specificitate de organ;
- corelatie directa intre valoarea markerului si stadiul bolii;
- capacitatea de a indica raspunsul pacientului la tratament;
53
- valoare prognostica.
Validitatea markerilor tumorali depinde de o serie de parametrii, pe care acestia trebuie sa ii indeplineasca:
- sensibilitatea reprezinta probabilitatea ca rezultatul testului sa fie pozitiv in prezenta formatiunii tumorale; ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si numarul rezultatelor fals negative.
- specificitatea: probabilitatea ca rezultatul negativ al testului sa corespunda starii de sanatate a pacientului. Ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals positive.
- valoarea predictiva pozitiva (VPP) reprezinta probabilitatea prezentei formatiunii tumorale la pacientii, ale caror teste au avut rezultate pozitive. VPP reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat positive si numarul rezultatelor fals positive.
- valoarea predictiva negativa (VPN) reprezinta probabilitatea ca tumora sa fie absenta, in prezenta valorilor negative ale testului. VPN reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals negative (3, 12).
ROLUL MARKERILOR TUMORALI IN ONCOLOGIE
1. Valoare de screening. Pentru ca tratamentul este cu atat mai eficace, cu cat cancerul este depistat in stadii timpurii, s-a incercat utilizarea markerilor tumorali cu rol de semnalizatori ai unei stari patologice, determinarea lor facandu-se la un numar mare de persoane sanatoase sau la persoane cu risc crescut, in incercarea de a detecta o neoplazie intr-un stadiu cat mai timpuriu. Aceasta metodologie se inscrie in randul altor teste non-tumorale, cum ar fi mamografia pentru cancerul de san sau colonoscopia pentru cancerul colorectal.
2. Valoare diagnostica. Markerii tumorali, alaturi de alte date culese de catre clinician, cum ar fi localizarea tumorii, anumite manifestari, anumite teste de laborator alterate, pot uneori sa ajute la diagnosticul anumitor tipuri de cancer, aratand daca tumora este benigna sau maligna.
3. Valoare prognostica. Markerii tumorali pot fi uneori folositi (alaturi de alte investigatii) ca markeri de prognostic, in aprecierea evolutiei unui cancer sau a raspunsului la tratament. Ei pot ajuta terapeutul in stadializarea bolii neoplazice si in elaborarea planului terapeutic adecvat persoanei si tipului de cancer studiat.
S-a constatat ca niveluri crescute ale markerilor tumorali determinate preoperator au fost asociate cu recidive locale sau metastaze precoce, fata de cazurile cu niveluri moderate. Postoperator, persistenta unor niveluri crescute are semnificatia neextirparii in intregime a tumorii sau prezenta metastazelor.
54
4. Rol in monitorizarea terapeutica. Nivelul markerilor tumorali poate ajuta la monitorizarea tratamentului, in sensul ca un nivel scazut al valorii markerilor tumorali poate semnifica un tratament eficient, iar o valoare crescuta un tratament ineficient, deci o extindere a tumorii. Acest rol al markerilor tumorali nu trebuie absolutizat, ci el trebuie interpretat si coroborat cu alte date clinice si paraclinice.
5. Valoare predictiva. Markerii tumorali, care se asociaza cu anumite tipuri de celule tumorale, cum ar fi receptorii hormonali si HER-2/neu, pot sa indice faptul ca un anume tip de cancer va raspunde mai bine la un anumit tip de tratament.
6. Indice de supraveghere. Dupa terminarea schemelor terapeutice, pacientii pot primi in continuare ingrijiri medicale sau pot fi supravegheati cu scopul detectarii precoce a recidivelor. Markerii tumorali pot aduce informatii in legatura cu posibilitatea recidivei tumorale sau metastazarea, daca valorile acestora prezinta o crestere semnificativa (3, 12).
PRINCIPALELE CATEGORII DE MARKERI TUMORALI
Principalele categorii de markeri tumorali, ca si indicatiile acestrora sunt prezentate in tabelele I si II.
1. CEA (ANTIGEN CARCINOEMBRIONAR - CARCINOGENIC EMBRYONIC ANTIGEN)
Celulele canceroase produc mari cantitati de CEA, dar acest marker se gaseste in mod normal (in mici cantitati) in sangele persoanelor sanatoase. Valori mari de CEA se gasesc la persoane cu cancer sau cu anumite afectiuni benigne.
CEA se recomanda a se utiliza, in principal, in monitorizarea cancerului colorectal, in special cand se pune problema metastazarii acestuia. CEA poate fi folosit si dupa tratamentul cancerului colorectal, pentru detectarea unei recidive a acestuia.
CEA poate, totusi, sa se gaseasca la valori mari si in alte tipuri de cancer, cum ar fi: melanomul, limfomul, cancerul de san, cancerul pulmonar, cancerul pancreatic, cancerul gastric, tiroidian, renal, hepatic, ovarian, cancerul de vezica urinara si de col uterin (2, 4, 8, 10, 11).
Valori mari ale CEA se pot gasi si in unele afectiuni benigne, incluzand inflamatii osoase, pancreatita, afectiuni hepatice. De remarcat faptul ca si fumatul poate determina cresterea valorilor CEA peste normal.
2. AFP (ALPHA-FETOPROTEINA)
AFP este un antigen oncofetal, care este util in monitorizarea pacientilor cu cancer testicular nonseminomatos (in diagnosticul si stadializarea acestuia) si in cancerul primar hepatocelular (in momentul unei astfel de suspiciuni). El poate fi util si in monitorizarea tratamentului aplicat.
Pentru cancerul testicular non-seminomatos, AFP se foloseste impreuna cu β-HCG.
55
AFP poate prezenta valori crescute si in metastaze hepatice secundare altor cancere primare. Valori fara semnificatie maligna pot fi gasite si in cazul unor anomalii congenitale, amniocenteza, hepatite si ciroze (3, 12).
3. b-HCG (BETA-HUMAN CHORIONIC GONADOTROPHIN)
HCG este produs in mod normal de placenta in timpul sarcinii, fiind folosit uneori ca test de sarcina, deoarece valorile HCG cresc devreme in timpul primului trimestru.
b-HCG este folosit ca marker tumoral pentru afectiunile trofoblastice gestationale (mola hidatiforma si coriocarcinomul) si tumori cu celule germinale de ovar sau testicul. Ca si in cazul AFP, este deosebit de utila determinarea preterapeutica a nivelului b–HCG. Utilizarea majora in practica medicala a acestui marker este reprezentata de monitorizarea raspunsului terapeutic a pacientilor cu tumori testiculare (3, 12). In aceasta situatie, determinarea in paralel a AFP si b-HCG ar trebui sa se faca lunar timp de 2 ani.
Valori mari ale b-HCG se pot intalni si in alte cancere (cancerul de san, cancerul pulmonar, cancerul pancreatic, cancerul gastric, cancerul renal si cerebral), dar si in afectiuni benigne (afectiuni osoase, ulcer duodenal, ciroza, sarcina).
Opioidele (marijuana) pot determina cresterea valorilor HCG.
4. PSA (ANTIGEN PROSTATIC SPECIFIC - PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN) TOTAL SI LIBER (FREE PSA)
PSA este un antigen produs atat de celulele unei prostate normale, cat si patologice.
Niveluri crescute ale PSA pot fi gasite in sangele barbatilor cu afectiuni prostatice benigne (prostatite si hiperplazii prostatice benigne - BPH) sau maligne. In conditiile in care clinicianul nu poate face distinctia intre o afectiune prostatica benigna (foarte frecventa la varstnici) si cancerul prostatic, un nivel crescut al PSA poate indica faptul ca sunt necesare alte teste pentru explorarea prostatei in scop diagnostic (3, 12).
Valorile PSA sunt utile in managementul cancerului de prostata. El poate fi folosit cu valoare diagnostica, alaturi de Free PSA si raportul Free PSA/Total PSA. De asemenea, este util in detectarea metastazelor sau persistenta bolii dupa tratament (persistenta unor valori crescute postterapeutic sau cresterea valorilor PSA postterapeutic poate indica recidiva sau boala reziduala).
Utilizarea PSA cu rol de marker de screening pentru detectarea cancerului de prostata (la barbati fara simptome clinice) este incerta. Se recomanda ca screening pentru cancerul de prostata tuseul rectal si determinarea PSA efectuate in mod repetat, la anumite intervale de timp, la barbati cu varste intre 55-74 ani.
In acelasi scop, se indreapta si eforturile cercetatorilor de a creste acuratetea tehnicilor de detectare a PSA, ceea ce ar permite clinicienilor efectuarea distinctiei intre BPH si cancerul de prostata, evitand astfel alte investigatii sau manopere, incusiv biopsia.
56
5. FOSFATAZA ACIDA PROSTATICA (PAP)
Fosfataza acida prostatica se gaseste in mod normal doar in mici cantitati in sange, dar poate fi gasita la valori mari la unii pacienti cu cancer de prostata, mai ales daca cancerul se afla intr-un stadiu avansat cu metastaze.
PAP poate fi gasita la valori ridicate si in afectiuni benigne ale prostatei, dar si in alte afectiuni (osteoporoza, ciroza hepatica, embolism pulmonar, hiperparatiroidism, boala Gaucher, boala Paget), ca si in alte cancere (cancerul testicular, leucemii, limfoame non-Hodgkiniene).
6. CA125 (CANCER ANTIGEN 125)
CA125 este produs de catre o varietate de celule, dar in mod particular de catre celulele canceroase ovariene. CA125 este folosit, in principal, in managementul tratamentului cancerului de ovar. Detectarea dupa chimioterapie, la femei cu cancer ovarian, a unor niveluri scazute ale CA125 indica faptul ca tumora raspunde la tratament. Cresterea valorilor CA125, in timpul sau dupa tratament, poate indica o lipsa de raspuns la tratament sau raspuns partial (boala reziduala). CA125 poate fi folosit si pentru monitorizarea femeilor cu cancer ovarian tratate in vederea depistarii unei recidive.
Niveluri crescute ale CA125 s-au depistat si in alte stari canceroase (cancer de corp uterin, cancer de col uterin, cancer pancreatic, cancer hepatic, de colon, cancer pulmonar, cancer de san, cancer de tract digestiv)(1, 7).
Valori mari ale CA125 pot fi gasite si in unele afectiuni benigne (endometrioza, chist ovariaan, afectiuni inflamatorii pelvine, peritonite, pancreatite, afectiuni inflamatorii ale pleurei, pericardului si peritoneului). Menstruatia si sarcina pot determina si ele cresterea valorilor CA125 .
7. CA15-3 (CANCER ANTIGEN 15-3)
Tehnicile folosite pentru masurarea acestui marker detecteaza 2 site-uri antigenice asociate cu celulele canceroase mamare. CA15-3 este folosit, in principal, ca marker in cancerul de san, valori foarte mari ale acestuia semnificand un stadiu avansat de boala sau un cancer in stadiu metastatic.
CA15-3 se foloseste si pentru monitorizarea terapeutica a cancerului de san. Valori mari postterapeutic ale CA15-3 pot indica o recidiva locala sau o lipsa de raspuns la tratament, deci o extindere a bolii (4, 15).
Valori crescute ale CA15-3 pot fi gasite si in alte neoplazii (cancerul ovarian, cancerul pulmonar, cancerul gastric, cancer pancreatic, cancerul de prostata).
Unele afectiuni benigne (endometrioza, afectiuni inflamatorii pelvine, hepatita, afectiuni benigne ale sanului, ovarului, sarcina sau alaptarea) pot determina cresteri ale CA15-3.
8. CA27-29 (CANCER ANTIGEN 27-29)
57
In mod similar cu CA15-3, CA27-29 se gaseste in sange cel mai frecvent la paciente cu cancer de san (4, 5). El este folosit, in asociere cu alte metode (cum ar fi mamografia sau determinarea valorii altor markeri tumorali) pentru monitorizarea postterapeutica a pacientelor cu cancer de san stadiile II si III (valori crescute ale CA27-29 semnaland recidiva sau boala reziduala).
Valori crescute ale CA27-29 pot fi semnalate si in alte neoplazii (cancer de colon, cancer gastric, cancer pancreatic, cancer renal, cancer pulmonar, cancer hepatic, cancer uterin), dar si in unele afectiuni benigne (sarcina-primul trimestru, endometrioza, chist ovarian, afectiuni benigne ale sanului, rinichiului, ficatului).
9. CA19-9 (CARBOHYDRAT ANTIGEN 19-9)
CA19-9 este prezent in tesutul epitelial fetal al stomacului, intestinului, ficatului si pancreasului. La adult, poate fi gasit in pancreas, ficat, plaman si tract biliar. Este folosit in principal ca marker pentru cancerul de pancreas, gasindu-se la valori crescute mai ales in stadii avansate (2, 7, 8).
CA19-9 poate fi crescut si in alte cancere (cancerul hepatic, cancerul pulmonar, cancerul de san, cancerul uterin, cancerul ovarian mucinos, cancerul colorectal).
Unele afectiuni benigne (ciroza hepatica, hepatite, pancreatite, colecistite, boli autoimune, fibroza chistica sau alte afectiuni benigne ale pulmonului, rinichiului sau tractului gastrointestinal) se pot asocia cu valori crescute ale CA19-9.
10. CA50 sI CA242 (CARBOHYDRATE ANTIGEN 50; CARBOHYDRATE ANTIGEN 242)
CA50 si CA242 sunt markeri tumorali, care se folosesc pentru diagnosticul cancerului colorectal. Specificitatea lor creste in cazul pacientilor cu cancer colorectal cu metastaze, in timp ce pentru diagnostic precoce specificitatea lor este scazuta (2, 6, 15).
CA242 se poate folosi si pentru diagnosticul cancerului pulmonar, cu o specificitate diferita in functie de tipul histologic (mai mare pentru adenocarcinom si mai mica pentru cancerul pulmonar cu celule scuamoase si cancerul pulmonar cu celule scuamoase mici). In diferentierea acestor tipuri histologice CA242 trebuie sa se asocieze cu determinarea NSA (cu cea mai mare senzitivitate pentru cancerul pulmonar cu celule mici scuamoase – SCLC) sau cu determinarea CEA.
11. CA72-4 (TAG-72)
CA72-4 este markerul tumoral cel mai specific pentru cancerul gastric. Determinarea lui in perioada preoperatorie in sangele pacientilor poate servi la stadializarea bolii, dar nu poate fi un indicator de predictie al recidivei clinice independent, ci asociat altor markeri tumorali (CEA, TPA).
Valori semnificative ale markerului au fost semnalate in cazurile de cancer gastric cu
58
metastaze ganglionare sau cu invazia seroaselor (7, 8, 10, 14).
El poate sa apara la valori crescute si in unele afectiuni benigne (endometrioza).
12. CYFRA21-1
Este markerul tumoral cu un indice de susceptibilitate deosebit de mare pentru cancerul pulmonar, in special pentru cancerul pulmonar altul decat cel cu celule mici (NSCLC). Poate avea un nivel ridicat si in alte afectiuni neoplazice (cancerul de vezica urinara, cancerul laringian, formatiuni pulmonare de origine necunoscuta) (1, 9, 11, 13).
13. NSE (NEURON SPECIFIC ENOLASE)
NSE a fost detectat la pacienti cu neuroblastom si cancer pulmonar cu celule mici (small cell lung cancer-SCLC), dar si la pacienti cu tumora Wilms, melanom, cancer de tiroida, rinichi, testicul si pancreas (3, 12).
NSE se foloseste mai ales pentru monitorizarea tratamentului si evolutiei cancerului pulmonar cu celule mici, a neuroblastomului, a cancerului tiroidian medular.
14. SCC (SQUAMOS CELL CARCINOMA ASSOCIATED ANTIGEN)
SCC este un marker tumoral obtinut din celulele canceroase ale tesutului uman scuamos al cavitatii uterine (11). El este folosit ca marker tumoral principal pentru cancerul de col sau corp uterin cu celule scuamoase, atat pentru diagnostic, cat si pentru monitorizareaa raspunsului terapeutic.
15. b2-M (BETA 2-MICROGLOBULINA)
Este o proteina care se gaseste pe suprafata celor mai multe celule nucleate, in mod particular in concentratii crescute pe suprafata limfocitelor.
b2-M se gaseste frecvent crescuta in boli limfoproliferative (mielom multiplu, limfom cu celule B, leucemia limfatica cronica) (3, 12).
Valori crescute ale b2-M se pot gasi si in alte cancere (cancerul gastro-intestinal, cancerul pulmonar, cancerul de san, cancerul de col uterin), dar si in alte afectiuni (limfadenopatia AIDS, boala Crohnיs, artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, transplant renal).
16. LDH (LACTATE DEHYDROGENASE)
LDH este o proteina care se gaseste in organism in concentratii crescute in diverse stari patologice maligne (cancerul de testicul, sarcomul Ewing, limfoame non-Hodgkiniene, leucemii) sau benigne (cardiace, anemie, hipotiroidism, afectiuni pulmonare sau hepatice).
59
LDH nu poate fi folosita pentru a diagnostica un anumit tip de cancer.
CONCLUZII
1. Exista un numar mare de markeri tumorali, dar pentru practica medicala ei nu pot fi folositi singulari cu rol diagnostic, mai ales in stadiile precoce ale neoplaziilor. Valorile lor crescute corespund unor stadii avansate ale neoplaziei.
2. Markerii tumorali sunt utili, in special pentru monitorizarea tratamentului (valori scazute ale markerilor semnificand un tratament eficace, persistenta unor valori mari sau cresterea valorilor markerilor in timpul sau postterapeutic semnalizeaza un tratament cu efecienta redusa sau lipsa de raspuns la tratament, ceea ce impune schimbarea tratamentului).
3. Markerii tumorali pot fi folositi si ca markeri de prognostic pentru o neoplazie (detectarea unor valori mari ale markerilor tumorali la anumite intervale de timp, dupa incheierea tratamentului, are semnificatia unei evolutii nefavorabile cu posibilitatea aparitiei unei recidive sau extinderea tumorii cu metastazare).
4. Nu trebuie absolutizata valoarea markerilor tumorali. Markerii tumorali pot fi gasiti la valori crescute in anumite tipuri de cancer, dar valorile pot fi crescute si in unele afectiuni benigne. Din aceasta cauza, markerii tumorali trebuie corelati cu tabloul clinic si cu alte teste de laborator sau cu explorari imagistice, crescand astfel valoarea lor in diagnostic, stadializare sau monitorizarea terapeutica sau evolutiva a pacientilor cu diverse neoplazii.
20.Evaluarea disfunctiei ventilatorii
I. Determinarea volumelor pulmonare statice.
Volumele: curent, inspirator de rezerva, expirator de rezerva si capacitatea vitala.
Se determina spirografic si se exprima procentual, fata de valorile teoretice ideale. Caracterizeaza formele de restrictie, obstructie si mixte, ale perturbarii VA.
Restrictie uşoara= CV-60-80% din CV ideala, moderata =CV-50-60% din CV ideala, severa CV- 35-50% din CV ideala, foarte severa CV-sub 35% din CV ideala.
Capacitatea reziduala functionala (CRF) se determina prin:
-metoda dilutiei heliului: determina volumul de aer, care se vehiculeaza prin caile aerifere, comunicand cu exteriorul.
-metoda pletismografica: masoara tot aerul existent in plamini, nu numai pe cel din
caile aerifere, dar si pe cel din bulele de emfizem, bronsiole sau spatiile hipoventilate.
Parametrii derivati din masurarea volumelor statice sunt: volumul rezidual (VR) si capacitatea pulmonară totala (CPT)., exprimate procentual fata de valorile ideale.
60
Modificările acestor parametrii caracterizeaza:
”Plaminul hiperinflat” din bolile pulmonare obstructive sau
“Plaminul rigid din fibrozele pulmonare.
II. Determinarea volumelor dinamice.
Se refera la determinarea debitelor expiratorii fortate cum sunt: VEMS si debitele expiratorii fortate medii.
Scaderea VEMS-ului cu mai mult de 20% fata de valoarea ideala semnaleaza
reducerea calibrului cailor aerifere. Caracterul obstructiv al unei afectiuni pulmonare se remarca din calculul indicelui de permeabilitate bronsica (IPB) sau indicele Tiffeneau. Valoarea sub 75% sustine prezenta obstructiei, de grade diferite, astfel: sindrom obstructiv usor: IPB(60-70%), moderat (40-60%) si sever(sub 40%).
Din interpretarea valorilor: CV, VEMS si IPB rezultă cele trei tipuri de disfunctii:
Disfunctie ventilatorie restrictiva: CV scazuta, IPB: normal, VEMS: normal sau scazut corelat cu valorile CV.
Disfunctie ventilatorie obstructiva: IPB scazut asociat la scăderea VEMS-ului.
Disfunctie ventilatorie mixta: CV scazuta, IPB scazut, VEMS scazut.
Evidentierea mecanismelor compensatorii, a caror participare permite mentinerea ventilaţiei alveolare intre parametrii fiziologici, perturbarile nemanifestindu-se clinic, se recurge la teste de provocare.
21.teste de bronhomotricitate
Testele bronhomotorii:-testele bronhoconstrictoare folosesc aerosoli care au efect de eliberare a histaminei. Acestia induc constrictia musulaturii netede bronsice. Testul este pozitiv daca valorile VEMS-ului scad cu mai mult de 15% fata de valorile initiale.-testele bronhodilatatorii se adreseaza pacientilor, la care se cunoaste cu certitudine prezenta hiperreactivitatii musculaturii bronsice, cu scopul de observa, care estemedicatia favorabila, bronhodilatatoare. Se folosesc metilxantine sau beta adrenergiceiar cresterea valorilor VEMS.ului cu peste 15% ,obtinute după administrarea acestor substante, le recomandă ca terapii de mentinere.
61
22.. Tulburari de ritm. Mecanisme vezi xerox
I. TULBURĂRI DE RITM
A. Aritmiile sinusale :
1. Tahicardiile sinusale : prezintă toate criteriile ECG ale ritmului sinusal normal, cu excepţia frecvenţei cardiace care creşte la 103-160 c/min.
2. Bradicardiile sinusale : prezintă toate criteriile ECG ale ritmului sinusal normal, cu excepţia frecvenţei cardiace care este sub 60 c/min.
3. Aritmia sinusală : prezintă toate criteriie ECG ale ritmului sinusal normal, cu excepţia: - Frecvenţei cardiace, care este cuprinsă între 45-100 c/min;
- Ciclurilor P-P (R-R). care sunt inegale, neregulate, cu variaţii ale duratei de 0,16 sec, sau mai mari.
Tipuri de aritmii sinusale : a. Aritmia sinusală respiratorie:
- variaţiile intervalelor P-P (R-R) sunt dependente de fazele respiraţiei: în inspir se scurtează iar în expir se alungesc.
b. Aritmia sinusală nerespiratorie:-variaţiile intervalelor P-P (R-R) sunt independente de fazele respiraţiei.
B. Aritmiile atriale :
1. Extrasistolele atriale :
a. Presupun apariţia prematură în raport cu ritmul de bază a unei unde P' pornite dintr-un focar ectopic atrial. b. Unda P' a ESA are o morfologie diferită de undele P ale ritmului de bază: - când focarul ectopic este în apropierea nodului sinusal P' va avea morfologie asemănătoare cu P sinusal; - când focarul ectopic esie în apropierea noduluiAV activarea retrogradă atriala, face ca P' să fie negativ în DII, DIII, aVF şi pozitivă în aVR. c. Intervalul P'R al ESA este cel mai frecvent egal cu cel al ritmului sinusal.
62
d. Complexul QRS al ESA poate fi: normal, lărgit, deformat în ESA cu conducere aberantă, absent în ESA blocate. e. Extrasistola atrială poate fi :
interpolată (unda P a extrasistolei se intercalează între două cicluri normale fără să modifice ritmul de bază) (P-P) + (P-P) = (P-P)
cu pauză decalantă (intervalul dintre cele două cicluri normale care încadrează extrasistola este mai mic decât două revoluţii cardiace)
(P-P) -f- (P-P) < 2 (P-P) cea mai frecventă situaţie cu pauză compensatorie (intervalul dintre cele două cicluri normale care
încadrează extrasistola este egal cu două revoluţii cardiace)(P-P) + (P-P) = 2(P-P)'
Extrasistole atriale bigeminate
3. Tahicardia paroxistică atrială :
a. Prezintă debut şi sfârşit brusc, iar frecvenţa cardiacă este între 160-230c/min. b. Undele P' cu morfologie diferită faţă de P sinusul; c. Ciclurile P-P şi R-R sunt regulate, cu durata identică; d. Fiecare undă P' este urmata de un complex QRS normal sau lărgit
4. Flutterul atrial :
a. Frecvenţa cuprinsă între 250-350 c/min. b . Undele P sunt înlocuite cu undele F în dinţi de fierăstrău, vizibile cel mai bine în DII, DIÎI, aVF; c. Frecventa complexelor QRS depinde de gradul conducerii A V:
d. Complexul QRS de aspect normal sau lărgit
Flutterul atrial
5. Fibrilaţia atrială :
a. Frecvenţa atrială neregulată, cuprinsă între 400-600 c/min. b. Sunt prezente undele f cu durată, amplitudine şi aspect total neregulate;
63
undele "f :sunt vizibile cel mai bine în V1 şi V2; c. Frecvenţa ventriculară este neregulată, între 100-180/min d.Complexele QRS sunt de aspect normal sau lărgit.
Fibrilaţia atrială
C. Aritmiile joncţionale
Focarele ectopice de la nivelul joncţiunii AV pot genera impulsuri intermitente, extrasistole joncţionale, sau persistente denumite şi ritmuri joncţionale.
Tipuri de ritmuri joncţionale :
1. Ritmul nodal superior, în care unda P' precede complexul QRS şi intervalul P-P1 este scurtat sub 0.12 secunde.2. Ritmul nodal mediu, în care unda P' este absentă, fiind mascată de complexul QRS.3. Ritmul nodal inferior, în care unda P' succede complexul QRS şi se poate suprapune undei T, modificând-o.
* Tahicardia paroxistică joncţională : debut şi sfjrşit brusc, ritm regulat cu frecvenţa cuprinsă între 160-230 bătai/minut, sunt prezente criteriile ECG ale ritmului joncţional.
D. Aritmiile ventriculare
1. Extrasistolele ventriculare
a. apariţia prematură faţă de ritmul de bază a unui complex QRS anormal ca forma şi cu durata peste 0.12 secunde, care nu este precedat de unda P.
b.axul QRS al ESV este deviat de partea opusă sediului focarului ectopic; c.faza terminală (segmentul ST şi unda T) în opoziţie de faza cu deflexiunea principală a complexului QRS; d.tendinţa la sistematizare sub formă de bigeminism (o sistolă normală urmată de o ESV), trigeminism (o sistolă normală urmată de 2 ESV).
Extrasistolele ventriculare
2. Tahicardia paroxistică ventriculară
64
a. reprezintă o succesiune de peste 3 ESV cu debut şi sfârşit brusc, ritm regulat cu frecvenţă cardiacă 140-250/minut. b. complexe QRS lărgite şi deformate cu modificări secundare de fază terminală si neprcccedate de unde P.
Tahicardia paroxistică ventriculară
3. Flutterul ventricular a. traseu ECG cu aspect de curbe sinusoidale b. ritm regulat cu frecvenţă de 150-250/min c. unde P neindentificabile
4. Fibrilaţiea ventriculară
a. oscilaţii haotice ale liniei izoelectrice cu amplitudine, morfologie şi durată variabile. b. frecvenţa ventriculara între 150-250/minut
23. Tulburari de conducere. Mecanism vezi xerox
A. Blocurile atrio-ventriculare
1. Blocul atrio-ventricular de grad I :
a. intervalul P-R > 0,2 secunde; b. toate undele P sunt urmate de complexe QRS
65
2. Blocul atrio-ventricular de grad II :
a. BAV de grd. II tip I (Mobitz l sau cu perioade Luciani-Wenckebach): alungirea progresivă a intervallului P-R până când o undă P este blocată
b. BAV de grd. II lip II (Mobitz 2): unde P blocate intermitent, sistematizat, intervalul P-R al undelor P conduse este normal şi constant
3. Blocul atrio-ventricular de grad III :
a. Blocarea completă a conducerii AV (aici un impuls atrial nu se transmite la ventriculi). b. Activitatea atrială este independentă de cea ventriculară ( disociaţie atrio-ventriculară ). c. Morfologia complexelor QRS este determinată de sediul focarului ectopic: QRS normal (focar supra- sau intrahisian) şi QRS lărgit (focar infrahisian).
Blocul atrio-ventricular de grad III
B. Blocurile intraventriculare
1. Blocul complet de ramură stângă :
a. durata QRS peste 0,12 secunde. b. aspect rsR' sau R larg, crestat (aspect de M) in derivaţiile DI, aVL, V5 şi V6. c. aspect QS sau r S în V1-V3. d. modificări secundare de fază terminală: S-T şi T ncgativ în V5, V6, aVL şi DI.
Blocul complet de ramură stângă
2. Blocul complet de ramură dreaptă :
a. unde P blocale intermitent, sistematizat
b. intervalul P-R al undelor P conduse este normal şi constant. c. Durata QRS peste 0,12 secunde
66
d. aspect rsR' sau aspect de M aJ QRS în VI şi V2 e. unda S largă şi adâncă în V5, V6, aVL şi DI. f. modificări secundare de fază terminală
Bloc de ramură dreaptă3. Hemiblocul anterior stâng :
a. axul QRS donat patologic la stânga - 30 şi - 90 grad; b. durata QRS normală.
Hemiblocul anterior stâng
4. Hemiblocul posterior stâng :
a.. axul QRS "deviat patologic la dreapta-110 si +180 grade b. durata QRS normală
5. Sindroamele de preexcitaţie :
a. Sindromul WPW : ►intervalul P-R sub 0,10 secunde.►durata QRS peste 0,12 secunde; ►prezenţa undei delta pe porţiunea ascendentă a QRS. ►segmentul S-T şi unda T în opoziţie de fază cu QRS
Sindromul WPW cu fibrilaţie
b. Sindromul LGL : ►produs de prezenţa unei căi aberante (fascicul de tip James), care leagă atriile cu partea inferioară a nodului AV.
67
►intervalul P-R sub 0,12 secunde.►complex QRS normal (absenţa undei delta).►segment S-T şi unda T nemodificate.
Sindromul LGL
c. Sindromul Mahaim : ►intervalul P-R normal►durata QRS peste 0,12 secunde ►prezenţa undei delta ►segment S-T şi unda T in opoziţie de fază cu QRS
24. Insuficienta Coronariana vezi notite lp
Electrocardiograma în angina pectorală şi infarctul miocardic
1. Modificări ECG în angina pectorală
► Subdenivelarea segmentului S-T mai mare de lmm în una sau mai muJte derivaţii► Subdenivelarea segmentului S-T trebuie să fie descendenta, orizontală sau lent ascendentă pe o durată de cel puţin 0,08 sec. (80 ms)► Subdenivelarea punctului J care este normală, dar segmentul S-T este rapid ascendent
► Criterii rare pot fi: ◊ supradenivelarea segmentului S-T asociată cu dureri ariginoase
◊ inversarea tranzitorie a undei T
2. Modificări ECG în Infarctul miocardic
a. Infarct miocardic acut :
► Unda T pozitivă, foarte amplă, lărgită numită "T hiperacut" poate apărea în primele ore şi dispare în max. 24 h
► Supradenivelarea importantă a seg.
68
S-T care înglobează şi unda T *Supradenivelarea S-T indică prezenţa zonei de leziune
► Unda T devine negativă, ascuţită adâncă, simetrică in1-3 zile *Unda T negativă indică prezenţa zonei de ischemie
► Unda Q patologică apare în l-3 zile şi se defineşte prin:
◊ durata > 0,04 sec. ◊ amplitudinea >25 % din cea a undei R în aceeaşi derivaţie *Unda Q patologică indică prezenţa zonei de necroză
b. Infarctul miocardic subacut:
► Segmentul S-T revine treptat la linia izoelectrcă – dispare leziunea ► Unda T este negativă, adâncă, simetrică - persistă ischemia ► Unda Q patologică - persistă necroza
c. Infarctul miocardic cronic :
► Unda T negativă, adâncă, simetrica sau unda T înaltă, ascuţită, simetrică sau unda T normală - persistă sau dispare ischemia
► Unda Q patologică – persistă toată viaţa
3. Localizarea ECG a infarctului miocardic
A. Localizări ale I.M. pe peretele anterior:
a. Infarctul antero-septal :
► modificările ECG de infarct apar în derivaţiile precordiale V1, V2, V3
b. Infarctul antero-apical :
► modificările ECG de infarct apar în derivaţiile precordiale V3, V4, V5
c. Infarctul antero-lateral :
69
► modificările ECG de infarct sunt prezente în V4, V5, V6 (V7), aVL şi DI.
d. Infarctul apical :
► modificările ECG de infarct sunt prezente în V2, V3, V4 şi în derivaţiile inferioare DII, DIII şi aVF.
I.M. pe peretele anteriorB. Localizări ale I.M. pe peretele postero-inferior:
a. Infarctul inferior :
► modificările ECG de infarct sunt prezente în derivaţiile DII, DIII şi aVF
I.M inferior
b. Infarctul posterior :
► nu prezintă semne directe, deoarece nici una din derivaţiile obişnuite nu explorează direct această zonă. Semnele directe se vizualizează în V8, V9 şi derivaţiile esofagiene. Semnele indirecte de I.M. posterior constau în : ◊ apariţia unor unde R patologice în V1 şi V2 adică raportul R/S egal sau mai mare de l şi/sau durata undei R egală sau mai mare de 0,03 sec.
► subdenivelarea segmentului S-T în V1 şi V2 în stadiul acut ► unde T înalte, simetrice în aceleaşi
70
derivaţii în stadiile mai avansate.
c. Infarctul posterior-inferior :
► prezintă modificările indirecte caracisristice I.M. posterior asociate cu semnele directe de I.M. inferior adică, unde Q patologice şi unde T inversate în DII. DIII şi aVF
Infarctul posterior
d. Infarctul infero- postero-lareral :
► I.M. de perete inferior va determina unde Q patologice şi unde T inversate în DII, D III şi aVF ► I.M. de perete posterior va produce unde R anormal de înalte şi unde T pozitive în V1 si V2
► I.M.. de perete lateral va produce unde Q patologice şi unde T inversate în DI şi V5, V6 şi V7.
4. Infarctul miocardic subendocardic :
Modificările ECG în I.M subendocardic constau în : ► absenţa undelor Q patologice subdenivelarea segmentului S-T unda T pozitlva, ascuţită, simetrică
25..Evaluarea HTA teste generale vezi notite lp
Evaluarea bolnavului hiperensiv reprezintă un proces esenţial în definirea şi aprecierea bolii .
În primul rând se urmăreşte :
71
►stbilirea diagnosticului de HTA şi încadrarea pacientului în gradul de HTA corespunzător
►evaluarea afectării organelor ţintă : creier, inimă, rinichi.►identificarea factorilor de risc cardiovasculari cum ar fi : hiperlipidemia, diabetul
zaharat, consumul de alcool şi tutun, obezitata şi alţi factori de natură metabolică.►stabilirea cauzelor de HTA secundară.
Investigaţiile paraclinice în HTA trebuie să aibă ca ţintă depistarea etiologiei HTA, stadializarea bolii şi nu în ultimul rând identificarea factorilor de risc cardiovascular.
1. Testele generale includ:● examenul de urină : modificarea examenului de urină poare apărea în HTA
complicată, în unele forme de HTA secundată şi se manifestă prin apariţia microalbuminuriei (30-300 mg/24h).
● dozarea creatininei şi ureei : semnalează eventuala apariţie a unei limitări funcţionale renale sau chiar instalarea insuficienţei renale.
● dozarea potasiului (K) : este obligatorie pentru diagnosticul de HTA prin hiperaldosteronism primar (valori < 3,5 mEq/l) şi pentru monitorizarea terapiei cu diuretice.
● examenul fundului de ochi : se efctuează la toate categoriile de hipertensivi şi furnizează informaţii importante legate de severitatea şi istoricul HTA.
Stadiile fundului de ochi sunt :◊ Stadiul I : îngustarea lumenului arterial◊ Stadiul II : scleroza adventicei arteriale care capătă aspect de „fir de argint” şi la încrucişarea acesteia cu o venă produce comprimarea acesteia şi apariţia de exudate.◊ Stadiul III : apariţia hemoragiilor retiniene◊ Stadiul IV : apariţia edemului papilar
● radiografia toracică : semnalează eventuale hipertrofii ventriculare stângi, precum şi asupra unui eventual anevrism de aortă toracică sau a unui anevrism disecant. Dimensiunile cordului de obicei sunt normale, hipertrofia ventriculară stângă fiind concentrică. Cardiomegalia prezintă o semnificaţie severă, fiind asociată de cele mai multe ori cu insuficienţa cardiacă.
● electrocardiograma : este explrarea de rutină a bolnavului hipertensiv şi poate evidenţia mai multe semne patologice cum ar fi hipertrofia ventriculară stângă (HVS), hipertrofia atrială stângă (HAS) şi/sau modificări secundare, ischemice sau mixte ale segmentului ST şi ale undei T.
În aprecierea HVS sunt folosite diverse criterii electrocardiografice, iar cele mai cunoscute sunt criteriile definite de indicele Sokolov-Lyon : SV1 + RV5 sauV6 > 35 mm.
● ecocardiografia : a devenit un examen obligatoriu în evaluarea pacientului hipertensiv, datorită marii sale sensibilităţi şi specificităţi în depistarea HVS, precum şi datorită posibilităţii de evaluare a tipului ecografic de HVS.
Examenul ecocardiografic permite calcularea indicilor HVS :◊ grosimea peretelui posterior şi/sau a septului peste11 mm ◊ raport sept/perete posterior sub 1,3◊ masa VS peste 215g sau indicele de masă al VS peste 131 g/mp suprafaţă corporală la bărbat şi peste 110 g/mp la
72
femei.
26. Evaluare HTA –teste speciale vezi notite lp
Teste efectuate în situaţii speciale Sunt necesre la un grup limitat de hipertensivi care necesită o evaluare specială pentru
stabilirea diagnosticului de HTA. Din această categorie fac parte :● pacienţii la care istoricul, examenul fizic şi datele de laborator sugerează o HTA
sacundară● HTA stabilă la tineri, la care prevalenţa HTA secundară este deosebit de mare● HTA cu complicaţii● HTA cu evoluţie fulminantă
A. Explorări destinate depistării etiologieiHTA când este sugerată o HTA secundară :a. urografie i.v., angiografie b. examen Doppler al arterelor renale c. scintigrama renalăd. tomografia computerizată renală sau de glande suprarenalee. cercetarea în urină a metanefrinelor sau acidului vanilmandelic sau
catecolaminelorf. dozarea catecolaminelor plasmaticeg. ionograma serică şi urinarăh. cercetarea activităţii reninei plasmaticei. dozarea cortizolului în urina pe 24hj. dozarea aldosteronului în plasmă şi în urina pe 24h
B. Explorări speciale destinate depistării complicaţiilor severe :a. coronografieb. tomografie computerizată cerebralăc. ecografie transesofagianăd. RMN cerebral
27. Elemente de fiziopatologia socului
Fiziopatologia şocului circulator.
Şocul circulator Definiţie
-Reacţie nespecifică, de apărare, fazică, oscilant disarmonică.
-Modificările funcţionale, metabolice şi microvasculare, se finalizează cu
-inomogenitatea aprovizionării cu O2 a celulelor,
73
-producerea şi extinderea leziunilor oxidative
-moartea celulară, instalată progresiv, la nivelul tuturor organelor.
Clinic:
Formă de hipotensiune arterială.
Stare critică, pentru care, tratamentul rapid şi eficient, face diferenţa dintre viaţă şi moarte.
Hemodinamic:
Insuficienţă circulatorie periferică acută (subacută).
Mecansime fiziopatologice:
Modificările microcirculaţiei sunt generate de repetarea ciclurilor
flux-fără flux (flow-no reflow)
ischemie - reperfuzie
hipoperfuzie permanentă.
Trăsătura caracteristică a şocului circulator este insuficienţa de O2 la nivel tisular, cauză a producerii agresiunii oxidative şi evoluţiei spre moarte a celulelor.
Evoluţie:
Fazică, în patru etepe de modificări hemodinamice:
Şoc reversibil precoce: Vasoconstricţie
Şoc reversibil tardiv:Vasodilataţie
Şoc refractar: Vasodilataţie-stază
Şoc ireversibil. MCIVD.
Cauzele producerii şocului circulator.
Pierderea unui volum sanguin (reducerea conţinutului intravascular).
Şoc olighemic (hipovolemic): scăderea volumului. Se descriu următoarele forme de şoc:
şoc hemoragic, traumatic: pierderi de sânge prin hemoragii (externe, interne).
74
şocul arşilor: pierderi de plasmă:.
şocul prin deshidratare, pierderi lichidiene: vărsături, diaree sau transpiraţii profuze.
Inadaptarea conţinătorului (lumenul vascular) la conţinut (volumul sanguin)
Şoc neurogen:, instalat secundar alterării vasomotricităţii în cazul vasodilataţiei produsă, prin reflex de axon:
Şoc vasogen: datorat vasoplegiei, instalată secundar acidozei metabolice sau stărilor toxice, etc:
Alte forme de şoc:
Şocul cardiogen- central.
Agresiunea oxidativă (atacul ischemic) are loc la nivelul inimii şi determină prăbuşirea circulaţiei periferice, ca urmare a incapacităţii inimii de a pompa volumul sanguin circulant, efectiv (infarctul miocardic, tamponada cardiacă).
Şocul distributiv:
Se produce datorită reţinerii unui volum lichidian în spaţiul trei patologic (între foiţele peritoneale, pleurale, sau în alte cavităţi virtuale), în vasele periferice, în microcirculaţie, etc.. Formele de şoc descrise în astfel de condiţii sunt:
-Şocul septic, şocul anafilactic, şocul toxic. Această formă de şoc se produce:în condiţiile eliberării mediatorilor şi substanţelor biologic active, de la nivelul unor focare inflamatorii.
-Şocul spinal (indus de administrarea unor substanţe cu efect vasodilatator, în sectorul membrelor inferioare),determinând acumularea unei părţi mari din volumul sanguin, la acest nivel.
-Şocul endocrin, produs în insuficienţa adrenală severă.
-Şocul obstructiv
Se produce prin blocarea bruscă a unui teritoriu arterial:
embolia pulmonară,
coarctaţia, de aortă, foarte strînsă,
pericardită constrictivă.
Mecanismele compensatorii, de redresare hemodinamică.
Stimularea axului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian.
75
Hrmoni de luptă: ACTH, TSH, ADH, catecolamine, mesageri primi
Aprovizionarea cu O2 a organelor vitale, (asigurarea supravieţuirii):
-redistribuţia circulaţiei
-redistribuţia metabolismului,
-renunţarea la aprovizionarea cu O2 ţesuturilor periferice
Sacrificarea unei părţi din organism, pentru prezervarea întregului (organismului).
Menţinerea circulaţiei
Mijloacele de prezervare ale circulaţiei, în faza postagresivă imediată se datoresc hipertoniei simpatice :
-creşterea frecvenţei şi forţei de contracţie a miocardului,
-vasodilataţia coronariană şi creşterea aprovizionării cu O2, a miocardului.
-centralizarea circulaţiei, cu menţinerea debitului coronarian şi cerebral, necesar supravieţuirii,organelor vitale.
-Vasoconstricţia periferică arteriolo-capilară şi venulară, mediată prin receptorii alfa1, are următoarele consecinţe:
-scăderea diametrului lumenului vascular, pentru adaptarea sa, la coloana
lichidiană, intravasculară, diminuată.
-reducerea fluxului sanguin, la nivelul ţesuturilor periferice.
-scăderea oxigenării ţesuturilor, cu instalarea ischemiei
-Deschiderea şunturilor arterio-venoase, pentru menţinerea circulaţiei sângelui, chiar la valori subnormale ale debitului cardiac.
Refacerea volumului sanguin,circulant, efectiv.
-Schimbarea sensului forţelor Starling
-scădererea presiunii hidrostatice, de la nivelul capătului arteriolar al unităţii de
microcirculaţie: intravazarea sau trecerea apei din ţesuturi în vasele sanguine,
cu viteza de 20-100ml / oră. Acest mecanism compensator, imediat, menţine debitul cardiac, asigurând întoarcerea venoasă:(preload) .
76
-Autotransfuzia: mobilizarea sângelui, din organele de depozit: ficat, splină şi sistemul capacitiv venos.
-Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron: SRAA-ADH,
-susţinerea activităţii cordului prin umplerea patului vascular şi creşterea
reîntoarcerii venoase
Parametri clinici.
Alterarea funcţionalităţii organelor, datorită hipoirigării şi alterării perfuziei tisulare. Organele devin disfuncţionale, în mod progresiv, într-o anumită ordine (plămân, rinichi, ficat, cord, etc.), clinic, observându-se trecerea de la starea de hiper-, la hipo- funcţie şi apoi la insuficienţă.
Alterarea statusului mental, reducerea debitului urinar şi modificarea tegumentelor (reci, cianotice sau marmorate şi sudorate), sunt manifestări clinice ale hipoperfuziei ţesuturilor: cerebral, renal şi tegumentar acestea fiind semnele patognomonice, de evaluare ale severităţii şocului.
Parametri funcţionali
Schematic, patrulaterul hemodinamic, caracterizează starea circulaţiei periferice, astfel, cele patru laturi , reprezentând limitele largi ale oscilaţiilor valorice de la 0 la 100%,
sunt :
-fluxul sanguin (volum sanguin circulant, tradus funcţional ca volum efectiv).
-presiunea sângelui (presiunea sângelui arterial : preiunea medie din aortă, presiunea venoasă, presiunea hidrostatică de la nivelul capilarelor):
-debitul sanguin (volumul sistolic x frecvenţa cardiacă):
-consumul de O2.
Dintre cele patru variabile, în afara necesarului în O2, celelalte trei variabile se reduc, în grade diferite, determinând deformări, ale patrulaterului hemodinamic, concordante cu
severitatea şocului.
Parametri umorali.
-pHi: este un indicator al hipoxiei de la nivelul mucoasei intragastrice.
Se măsoară, prin tonometrie gastrică, alături de:.
77
-PCO2 gastric
-PgCO2: diferenţa (gap) dintre PCO2 gastric şi PCO2 arterial
-PCO2 măsurat sublingual, în corelaţie cu tonometria gastrică,
este reprezentativ pentru insuficienţa de perfuzie a intestinului.
-Nivelul lactatului din sânge, este indicator al hipoxiei tisulare,
-DO2: sau eliberarea de O2, la nivelul ţesuturilor (O2 delivery:)
-SVO2: saturaţia în O2, a sângelui venos.
-diferenţa arterio-venoasă, obţinută din măsurarea paralelă a concentraţia O2 din sângele venos, faţă de cel arterial.
-capacitatea ţesuturilor de a extrage O2.
Fiziopatologia modernă, propune ca în diagnosticul funcţional al şocului, să se
sublinieze starea metabolico-funcţională a ţesuturilor periferice, reflectată prin integrarea valorilor variabilelor clinice şi hemodinamice cu evaluarea oxigenării celulelor.
-Obţinerea imaginilor spectrului de polarizare ortogonală (OPS: Orthogonal Polarisation Spectral imaging)
-Spectroscopia în infraroşu (Near Infra-Red Spectroscopy : NIRS).
Etapele evolutive ale şocului
Şocul reversibil precoce. Stadiul I de şoc,
Şocul reversibil tardiv:
Şocul refractar.
Şocul ireversibil:
Autofagia celulelor în toate organele, apariţia insuficienţei pluriorganice.
Efectele perturbării microcirculaţiei asupra funcţiei organelor şi aparatelor.
78
Fenomenele circulatorii sunt aceleaşi, repetabile, în toate ţesuturile, reacţiile tisulare diferenţiindu-se, doar prin specificul funcţional al ţesutului irigat.
Aparatul respirator.
Disfuncţia ventilatorie:
-Alterarea raportului ventilaţie/perfuzie, din cauza alterării circulaţiei în capilarele pulmonare, ale micii circulaţii.
Insuficienţa respiratorie: plămân de şoc: (Airway Respiratory Distress Syndrome : ARDS).
-creşterea densităţii alveolelor subperfuzate
-mărirea spaţiului mort fiziologic.
-bronhoconstricţia reflexă ca activare compensatorie: pentru reducerea numărului de alveole subperfuzate, care participă la schimburile gazoase alveolo-capilare.
-excesul mecanismului bronhoconstrictor (disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv) -dezvoltarea atelectaziilor.
-Vasodilataţia determină
-instalarea fenomenului de pooling (băltire),
-acidoza metabolică secundară, severă: producerea edemului interstiţial,
-apariţia plămînului umed, rigid
-scăderea capacităţii vitale (disfuncţie respiratorie de tip restrictiv)
Vasodilataţia-stază
-permeabilitate membranelor endoteliale, crescută,
-distrugerea punţilor intercelulare din endoteliul vascular,
-transvazarea lichidiană în spaţiul alveolar (edem alveolar),
-perturbarea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilară
-insuficienţă respiratorie globală, manifestă.
-Blocarea circulaţiei cu emboli, în cadrul microcoagulării intravasculare diseminate, ca formă a coagulopatiei de consum este asociată cu, activarea fibrinolizei, în mod secundar, două elemente asociate pentru producerea hemoptiziilor
79
În această fază, insuficienţa respiratorie globală, este foarte severă şi greu de
redresat, posibil, recurgând la protezare plămânului (ventilaţia mecanică).
Aparatul renal.
Pentru rinichi se produc următoarele modificări, în funcţie de fazele perturbării circulaţiei.
-vasoconstricţia
la nivelul celulelor arteriolare din regiunea juxtaglomerulară, determină:
reducerea fluxului sanguin,
oligurie.
-vasodilataţia
din regiunea medulară, determină şuntarea circulaţiei din zona corticală (glomerulară) şi redistribuţia fluxului sanguin spre circulaţia medulară.
consecinţă a dezechilibrului dintre sistemul
renopresor (PGA2, PGF2, SRAA)
renopriv (PGI2, lizil bradikinina).
-vasodilataţie-stază-hipoxemie-acidoză
apariţia insuficienţei renale acute, glomerulo-tubulară.
-microcoagularea intravasculară diseminată
manifestă sub formă de necroză corticală, asociată cu:
semnele blocării circulaţiei:
diureza absentă,
puls:0,
TA: 0,
tegumente marmorate şi lividităţi cadaverice.
Într-o astfel de fază evolutivă, hemodializa protezează şi susţine
funcţia renală
80
Aparatul digestiv.
-vasoconstricţia determină
ischemia mucoasei întregului tub digestiv,
tulburări funcţionale:ale secreţiei, motilităţii, absorbţiei, eliminării deşeurilor, etc.
-vasodilataţia
este amplificată de eliberarea de histamină şi serotonină, de la nivel intestinului.
-vasodilataţie-stază
hipoxemia-acidoza determină scăderea secreţiei gastrice, de mucus,
hipersecreţia acidă,
apariţia ulcerelor de stres,
reabsorbţia germenilor şi a toxinelor.
-microcoagularea intravasculară diseminată
se manifestă prin necroza vilozităţilor intestinale, începând de la vârf.
hemoragii, în masă, local şi la distanţă,.
În cadrul activităţii tubului digestiv alterarea funcţionalităţii ficatului şi pancreasului agravează disfuncţiile tuturor organelor,datorită incapacităţii anihilării efectelor toxice ale substanţelor reabsorbite, prin mucoasa intestinală.
Apariţia multidisfuncţionalităţii tuturor organelor este cunoscută sub denumirea de disfuncţie sistemică multiorganică (MODS) şi reflectă un prognostic rezervat.
Ficatul.
-vasoconstricţia
se însoţeşte de producerea materialului vaso-excitator (VEM),
amplifică starea contractilităţii celulelor musculaturii netede din peretele vascular.
-vasodilataţia
determină acumularea lichidiană în regiunea splanhnică şi în zona centro-lobulară, edem în spaţiul Disse.
81
hiperfuncţie hepatică: producerea de proteine de fază acută.
-vasodilataţia -staza
evoluţie spre hipofuncţie hepatică.
-microcoagularea diseminată
transpune ficatul la starea de insuficienţă severă, în care are loc alterarea
conjugării,
detoxifierii,
excreţiei pigmenţilor şi sărurilor biliare.
Producerea
icterului colostatic
proteinelor patologice,
falşilor mediatori
Efecte infauste asupra activităţii cerebarale şi neuro-musculare.
Pancreasul.
În stadiul de hipoperfuzie, pancreasul intervine prin activarea sistemului proteazic, în care se includ: chimotripsina, tripsina, kalikreina şi plasmina, enzime litice, cu efecte distrugătoare asupra structurii şi funcţiilor celulelor, aparţinând tuturor aparatelor şi sistemelor.
Cordul.
Prin centralizarea circulaţiei, activitatea cordului este avantajată, datorită coronarodilataţiei, de aceea miocardul funcţionează în condiţii aproape fiziologice în primele două etape, (starea de vasoconstricţie-vasodilataţie).
Redistribuţia fluxului coronarian se manifestă prin scăderea raportului de perfuzie
dintre subendocard/subepicard, afectarea celor două straturi fiind secondată de fenomene generatoare de:
tahiaritmii
82
perturbări de tip ischemo-lezional, (observabile pe traseele EKG).
Transvazarea lichidiană este urmată de
-edemul interstiţial
-deteriorarea funcţiei de pompă a cordului.
-insuficienţa miocardului, datorită acumulării cataboliţilor şi ionilor, cu efect direct asupra inotropismului:
excesul intracelular de ioni de calciu şi sodiu,
pH-ul acid
prezenţa factorilor cardiodepresori, produşi de către pancreasul ischemic.
Cauze ale stopului cardiac.
Redistribuţia metabolismului. (Stressul metabolic).
Constă în direcţionarea metabolismului celular către utilizarea surselor energetice de urgenţă, pecum, glucoza: sursă preferenţială. Se mai utilizează corpii cetonici şi acidul lactic.
stressul metabolic se asociază cu stressul oxidativ. Stressul metabolic are 4 stadii evolutive, induse de stadiile evolutive ale şocului:
Stressul metabolic de grad 0 (post, inaniţie).
Hipoglicemie, hipercetonemie.
Datorită excesului de acetil colină şi insulină, eliberate în faza postagresivă, imediată
(20 minute - 4 ore) se produce hipoglicemia şi se eliberează acizii graşi din depozite, pentru utilizare. Rezultă corpii cetonici, care sunt utilizaţi şi ei, ca sursa energetică, în special de către miocard.
Stressul metabolic de grad 1:
hiperglicemie.Nivelul seric al glucozei creşte, excesiv, ca urmare a excesului hormonilor hipercatabolizanţi, hiperglicemianţi, glucagonul, adrenalina, glucocorticoizii, STH-ul, TSH-ul, care controlează:
-activarea ciclurilor metabolice intramitocondriale, de refacere a glucozei din alte surse energetice(efect neoglucogenetic).producerea glucozei din:
-amino-acizi, (ciclul Fehlig),
83
-acid lactic (clclul Cori)
-acizi graşi liberi (ciclul Randle),
-glicogenoliză.
Deşi redusă valoric, energia rezultată din utilizarea glucozei, este o energie “de supravieţuire”, produsă dintr-o sursă de urgenţă, pentru o scurtă perioadă de timp.
Stresul metabolic grad 2.
Producerea în exces a substraturilor energetice, depăşeşte nivelul fiziologic al acestora în plasmă, dar deficitul de insulină. instalat, ca o consecinţă a excesului de hormoni catabolizanţi, nu permite ca aceste substraturi să pătrundă în celule, pentru a fi utilizate în scopul producerii de energie. Lipsa de utilizare a substraturilor energetice uzuale, determină reducerea într-o măsură foarte mare a nivelului energetic celular, de aceea se recurge la proteinele proprii, structurale (surse plastice), pentru obţinerera energiei din arderea lor. Aceste surse energetice, la care se recurge, în situaţii extreme sunt numite surse energetice “de lux”, utilizarea lor determinînd caşexia, emacierea ţesuturilor musculare, etc. În astfel de condiţii consumul de O2 este foarte mare amplificînd deficitul de aprovizionare şi de eliberare a O2, către celule.
Stresul metabolic de grad 3
Este caracteristic formei de şoc ireversibil, în care deficitul energetic explică moartea celulară, precoce (apoptoza precoce).
Şocul cardiogen- şocul central
Se produce în cazul în care pompa cardiacă este grav afectată, ca urmare a lipsei de irigare a unor teritorii. Consecinţa imediată a hipoirigării esteischemia şi scăderea inotropismului, manifestă sub formele de: hipo sau akinezie şi inerţia electrică a teritoriului.
Cauzele şocului cardiogen:
Alterarea inotropismului.
miopatiile,
infarctul miocardic,
cardiomiopatia dilatativă,
depresia miocardică din şocul septic,
Alterarea factorilor mecanici:
Alterarea presarcinii.
84
regurgitarea mitrală,
defectul septal ventricular,
anevrismul de perete ventricular,
Alterarea postsarcinii
obstrucţia fluxului de către:
stenoza aortică,
stenoza hipertrofică idiopatică subaortică,
tamponada cardiacă.
Mecanismele fiziopatologice activate în şocul cardiogen sunt:
-eliberarea de substanţe biologic active de tipul kininelor, bradikinina (Bk), din zona exclusă mecanic, metabolic şi electric.Bk stimulează terminaţiile nervoase, la nivelul cărora se eliberează substanţe vasoconstrictoare. Pentru moment, acţiunea compensatorie a substanţelor eliberate determină limitarea zonei alterate faţă de cele învecinate, sănătoase. Activarea acestor mecanisme neuro-umorale, are următoarele efecte:
-stimularea vasoconstricţiei, însoţită de creşterea rezistenţei vasculare periferice.
-amplificarea mecanismului Franck-Starling, pentru creşterea presiunii telediastolice
(PT), care să impună creşterea volumului de ejecţie (volum bătaie).
Asocierea celor două mecanisme compensatorii:
-locale: creşterea forţei de contracţie a cordului
-sistemice:creşterea rezistenţei vasculare periferice
sunt favorabile menţinerii circulaţiei şi sunt folosite pentru evidenţierea celor trei
stadii de gravitate, ale şocului cardiogen:
___________________________________________________________________
.
28.Explorare tubului digestiv – investigarea tulburarilor secretiei gastrice
85
29. Explorarea tubului digestiv – investigarea tulburarilor pancreatice
Explorări în pancreatita acută:Amilaza serică şi urinară:Amilaza nu se resoarbe din intestin şi amilazemia normală (25-180u/l) rezultă din
pătrunderea ei în sânge, direct ori prin limfatice, din acinii sau ducturile pancreatice sau
salivare. Inflamaţia şi obstrucţia la nivelul acestor glande duc la creşterea cantităţii de
amilază serică. Amilaza este îndepărtată din ser prin filtrare glomerulară şi apoi prin
catabolizare tubulară renală sau excreţie în urină. Normal, amilazuria este de 1-17 u/h. După
24-72h de la debutul durerii, chiar dacă pancreatita continuă să evolueze, amilazemia începe
să scadă şi după 3-7 zile se normalizează. Amilaza urinară rămâne crescută după ce valorile
serice au revenit la normal , datorită inhibiţiei reversibile a reabsorbţiei tubulare a amilazei.
Lipaza serică creşte paralel cu amilaza în 70-85% din PA; rămâne crescută în ser mai mult timp după ce amilazemia s-a normalizat.Valorile normale sunt 10-140 u/l; peste 60 de ani limita superioară a normalului devine 180u/l .Aprecierea lipazei serice de sursă pancreatică în PA este o probă mai sensibilă şi cu specificitate mai ridicată (99%) decât amilazemia. Determinarea prin metode radioimunologice sau ELISA a imunoreactivităţii serice tripsinice
Evaluarea activităţii serice tripsinice oferă, în PA, puţine avantaje faţă de simpla apreciere a lipazei serice, dar este utilă în aprecierea insuficienţei pancreatice exocrine şi în clasarea hiperamilazemiilor de origine extrapancreatică. Tripsinogenul fiind excretat şi renal, el creşte şi în insuficienţa renală. Testul promite a deveni, alături de măsurarea proteinei C reactive şi a elastazei leucocitare, indicator de boală severă în primele zile de evoluţie a PA. Alte probe de laborator în PA. Leucocitoza cu valori ale leucocitelor 12 000-20 000/mm3 este frecventă; ocazional poate apărea o reacţie leucemoidă cu 50 000 l/mm3. Hemoconcentraţia cu hematocrit între 50-55% (prin pierderi intraabdominale de lichid) apare în cazuri severe şi maschează anemia secundară pierderii de sânge şi eventual secundară unui grad de hemoliză. Anemia devine aparentă după corecţia deficitului lichidian. Hiperglicemia, de obicei tranzitorie, apare în 25% din cazuri; se datoreşte hipoinsulinismului, eliberării crescute de glucagon, catecolamine şi glucocorticoizi. O hiperglicemie asociată cu durere abddominală în lipsa unui istoric diabetic, sugerează pancreatita. Hipocalcemia apare în 25% din cazuri, după 3-4 zile de evoluţie a pancreatei şi se normalizează până în ziua a l0-a. Cauzele hipocalcemiei sunt: hipoalbuminemia( care poate explica numai scăderea calciului legat de proteine), saponificarea (legarea calciului de către acizii graşi eliberaţi în zonele de necroză grasă şi suspensia de mari cantităţi de săpunuri în lichidul de ascită), inactivarea
86
excesivă a parathormonului sau eficienţa redusă a acestuia. Hiperbilirubinemia cu creşterea bilirubinei directe şi bilirubinurie în cadrul obstrucţiei biliare, apare în 10-20% din cazuri şi dispare în cel mult o săptămână. Paralel cu bilirubina cresc tranzitor fosfataza alcalină serică şi aspartat aminotransferaza serică (ASAT sau transaminaza glutamic oxalacetică - TGO). Creşterea ASAT (TGO) la valori peste 250 Ull (normal 0-35 U/ll) indică o boală severă. Uneori apar şi creşteri moderate ale gamaglutamiltranspeptidazeiserice (GGTP) şi ale alaninanlinotransferazei (ALAT sau transaminaza glutamic-piruvică- TGP). Valori ale TGP peste 80 U/l şi mai ales peste 115 Ul/l (normal 0-35 U/l) indică, cu mare specificitate, o etiologie litiazică (biliară) a PA. Creşterea lacticodehidrogenazei serice (LDH) la valori peste 350 U/l (normal 25-100 U/l) sugerează prognostic prost al PA, în absenţa litiazei biliare; valori peste 500 U/l indică un prognostic rău în toate cazurile. Exsudarea proteică retroperitoneală poate duce la hipoalbuminemie, traducând o formă gravă de PA. Methemalbumina când apare în ser sau în lichidul de ascită rezultă din legarea hematinei cu albumină şi poate fi un criteriu de severitate a PA. Hipertrigliceridemia apare la 20% din PA şi poate fi preexistentă pancreatitei. Hipertrigliceridemia generează valori fals normale ale amilazemiei . Colesterolul este normal sau uşor crescut.Hipoxemia (Pa02 60 mmHg) poate anunţa sindromul de detresă respiratorie a adultului. Electrocardiograma prezintă uneori denivelări ale segmentului ST şi T negative simulând o ischemie miocardică acută, ori un infarct miocardic acut. Este posibilă implicarea inflamaţiei pericardice şi chiar subepicardice prin atac enzimatic sau/şi necroză grasă de vecinătate.
EXPLORĂRI IMAGISTICE
Radiografia simplă Radiologia digestivă cu substanţă de contrast. Ecografia. Tomografia computerizată (TC)
EXPLORĂRI ÎN PANCREATITA CRONICĂ
1. Modificări serice:
• Amilaza şi lipaza
• Tripsinogenul
• Imunoreactivitatea "tripsin-like" .
• Polipeptidul panereatic
• Toleranta la glucoză c
• Testul Schilling +(40%)
• Fosfataza alcalină
• Bilirubina
87
.
2. Anomalii morfologice pancreatice
• Radiografia simplă - calcificări
• Ecografia, - TC – calcificări, canale pancreatice, chiste
• Rx gastrointestinală cu substanţă de contrast spaţiului retrogastric, potcoava duo-
denală, deformări
• CPRE – stenoze, dilatări ductale
• Biopsia pancreatică percutană
3. Funcţia exocrină a pancreasului
• Teste de stimulare: secretină, secretină-CCK (sau ceruleină) răspuns test Lundh
• Testul la bentiromidă ± testul la D xiloză - maldigestie, clivare, insuficienţă a
bentiromidei
• Digestia intraluminală:
- creşterea grăsimilor în scaun > 7 g/24 ore
--creşterea azotului fecal > 2,5 g/24 ore
-.activităţii chimotripsinei în scaun
EXPLORĂRI BIOLOGICE
Amilaza şi lipaza serică. la începutul evoluţiei bolii, amilaza şi lipaza sunt crescute în ser, dar numai în atacurile dureroase; pe măsură ce în timp masa de ţesut exocrin se reduce, la fiecare atac enzimele sunt tot mai putin crescute până când devin normale. Scăderea tripsinogenului seric este specifică pentru insuficienţa pancreatică exocrină. lmunoreactivitatea serică tripsin-like este normală sau scăzută. Polipeptidul pancreatic scade în ser în PC. Acest polipeptid este produs în pancreas proporţional cu producţia de enzime. El se măsoară după stimulare prin alimente, secretină sau CCK. Toleranţa la glucoză este scăzută la majoritatea PC. Uneori există hiperglicemie "a jeun". Testul de toleranţă la glucoză trebuie practicat la toţi bolnavii bănuiţi a suferi de o PC. Un diabet asociat cu o durere abdominală ridică posibilitate a unei pancreatite ori a unui neoplasm pancreatic.
Testul Schilling evidentiază malabsorbţia pentru vit. B12 la 35-40% din bolnavi. Malabsorbţia dispare după administrarea orală de extracte pancreatice bogate în enzime.
88
Fosfataza alcalină poate creşte în cadrul colestazel. La fel bilirubina serică.
EXPLORĂRI IMAGISTICE
Examenul radiologic. Radiografia gastrointestinală cu substanţă de contrast Ecografia Tomografia computerizată Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE) Biopsia pancreatică percutantă sub ghidaj TC sau ecografie
TESTE PENTRU APRECIEREA FUNCŢIEI PANCREATICE EXOCRINE
Aceste teste sunt fie teste de stimularea pancreasului exocrin, fie de aprecierea digestiei intraluminale.
TESTUL LA SECRETINĂ Testul la secretină se practică în scopul explorării funcţiei secretorii pancreatice. În acest scop proba are doi timpi: a. iniţial, se evacuează vezicula biliară cu sau fără utilizarea colecistokineticelor (proba cu secretină pancreozimină sau secretină-ceruleină). Pentru evacuare se practică tehnica tubajului duodenal clasic Meltzer-Lyon. Eprubeta cu bilă e, recoltată timp de 20 minute, este considerată proba zero de suc pancreatic; b. ulterior, timp de 60-80 minute, se recoltează suc pancreatic. Se poate studia nivelul secreţiei şi numai colectând sucul pancreatic doar 25 minut( (tehnica Bolgert). Stimularea secreţiei de suc pancreatic se face utilizând secretină, prin diverse metode: a. metoda Dreiling-Janawitz, care utilizează calea intravenoasă de administrare a secretinei; b. metoda Johnson-Ellis-Levitt, care administrează subcutanat stimulentul secretagog; c. metoda Banwell în care secretina se administrează în perfuzie endovenoasă continuă; Sucului pancreatic recoltat i se determină volumul şi concentraţia, maximă în bicarbonaţi (prin măsurarea pH-ului).
Sunt autori care cercetează şi alţi parametri în cadrul testului de secretină şI anume: - timpul de latenţă reprezentat de durata perioadei care ţine de la injectarea secretinei şi până la apariţia răspunsului pancreatic; - activitatea enzimelor pancreatice: lipază, tripsină, amilază; - indicele funcţional pancreatic (IFP) Demole care reprezintă: IPF = volumul secreţiei pancreatice x activitatea lipazei pancreatice. Dacă la proba de stimulare cu secretină, testul este negativ, se practică stimularea suplimentară cu metilcolină. Valorile normale ale testului cu secretină, deşi variabile cu metoda, pot fi exprimate în limitele unui domeniu de variaţie, centrat în jurul unor valori medii Valorile normale ale parametrilor cercetaţi prin testul cu secretină.
Parametrul cercetat/unitatea de măsură Valoarea medie Domeniul de variaţie
Volumul sucului pancreatic (ml/lKg corp)3,7-3,8 2-7,5
Concentraţia maximală de bicarbonaţi (mEq/litru 111-112 90-152 Concentraţia maximă de amilază (u/kg corp) 23 6-57
89
Concentraţia maximă de lipază (ml NaOH N/l0) 45-46 35-55 Concentraţia în tripsină (U.Gross-Michaelis) 20 18-43 I. F.P. Demole peste 2 500
Stadiul secreţiei sucului pancreatic prin testele de stimulare permite a identifica:
1. deficienţele totale de secreţie ale pancreasului exocrin (pancreatite cronice - insuficienţă secretorie, tumori ale capului pancreasului - insuficienţă excretorie) . 2. deficienţele cantitative de volum al sucului pancreatic, cu menţinerea celorlalţi parametri în limite normale (insuficienţă excretorie pancreatică). 3. deficienţe calitative ale sucului pancreatic secretat în volum normal: a. scăderea concentraţiei maxime de bicarbonaţi, dar cu nivel aproape normal al activităţilor enzimatice (pancreatită cronică). b. concentraţie maximă a bicarbonaţilor, normală în sucul pancreatic, dar nivel redus al celor trei enzime (fibroză pancreatică, pancreatită cronică asociată cu colită ulceroasă sau coexistentă cu diabetul zaharat etc.). Nivelul maxim al enzimelor scade în sucul pancreatic şi în sindroamele de malabsorbţie. 4. Secreţia discordantă, caracterizată prin prezenta în sucul pancreatic recoltat a triadei: - concentraţia maximă a enzimelor normală; - volum crescut al sucului pancreatic; - concentraţia maximă de bicarbonaţi redusă. Starea secretorie discordantă a funcţiei pancreasului exocrin este specifică hemocromatozei, steatofibrozei hepatice, sindromului Zollinger Ellison. Examenul sucului pancreatic, după testul de stimulare cu secretină, poate fi îmbunătăţit prin studiul celularităţii sedimentului, după centrifugarea sucului. Examenul permite a vizualizarea într-o proporţie de 50-85% din cazuri a celulelor neoplazice în caz de turn oră malignă pancreatică. De asemenea, în sucul pancreatic recoltat se poate cerceta prezenţa hemoragiilor oculte.
TESTUL COMBINAT LA SECRETINĂ ŞI COLECISTOKININĂ (CCK) ORI CERULEINĂ ANALOG AL COLECISTOCHININEI). CCK (sau ceruleina) determină secreţie crescută le enzime pancreatice care se măsoară în sucul duodenal. Ceruleina creşte concentraţia serică a polipeptidului pancreatic; în PC acest răspuns este diminuat. Debitul secretor de enzime este proporţional cu masa exocrină funcţională. În PC avansată, la acest test scade atât debitul de bicarbonat cât şi cel de enzime pancreatice. În cancerul pancreatic debitul de enzime scade în 90% din cancere cefalice şi 70% din cele ale corpului şi cozii. Testul are valoare orientativă, în diagnosticul diferenţial între pancreatita cronică şi cancerul de pancreas. De asemenea, în unele cazuri cu afecţiuni ale mucoasei intestinului subţire şi cu malabsorbţie, sau în alte cancere de tub digestiv, acest test poate deveni anormal.
Creşterea cantităţii de grăsimi în scaun se apreciază prin coloraţia cu Sudan; în PC grăsimile au valori peste normalul de 7 g/24 ore la un aport oral de 100 g de lipide în 24 ore. Pierderea de grăsimi exprimă insuficienţă pancreatică exocrină (deficit de lipază cu maldigestie), dar poate apărea şi în malabsorbţia propriu-zisă. Dacă eliminarea fecală de grăsimi scade la
90
administrarea orală de enzime pancreatice, se susţine originea ei pancreatică.
Creşterea azotului fecal (azotoree) la peste 2,5 g/24 ore poate rezulta din maldigestia proteică prin lipsa de enzime proteolitice, dar apare şi în malabsorbţie. Nici dozarea grăsimilor în scaun, nici dozarea azotului, nu permit diferenţierea maldigestiei de malabsorbţie. Activitatea chimotripsinei în scaun scade în PC, dar există rezultate fals pozitive ale probei în 10% din cazuri.
30 Evaluarea functionalitatii intestinului subtire in sindromul de malabsorbtiei
Explorarea functiei de absorbtie intestinala are valoare in diagnosticul malabsorbtiei. Se folosesc teste cu radioizotopi , dar in lipsa acestora si o serie de teste cu o sensibilitate destul de mare.
a. explorarea absorbtiei hidrocarbonatelor:Se foloseste current testul cu D xiloza care este o pentoza inactiva metabolic si care administrata per os se absoarbe la nivelul jejunului si se elimina in totalitate prin rinichi.In testul maximal se administreaza 25 g de D xiloza, iar in cel minimal 5g de D xiloza, dupa care se recolteaza urina timp de 5 ore. Dupa testul maximal, xilozuria este de minim 4-5 g, iar dupa cel minimal de 1,6-1,8 g. Valorile trebuie corectate cu varsta, peste 40 de ani absorbtia jejunala a xilozei scazand cu 10% pentru fiecare decada de varsta.
b. explorarea absorbtiei lipidelor si proteinelor:Pentru lipide se utilizeaza I131, acid oleic, sau C14 administrate pe cale orala in doze standard. Pentru proteine se utilizeaza proteine marcate cu I131, Cr131, S131. Se urmareste radioactivitatea sanguina si fecala.
c. explorarea absorbtiei fierului, care se face in duoden si in intestinal proximal, se efectueaza prin urmarirea sideremiei cu ajutorul fierului radioactiv (Fe99) administrate per os.
d. Explorarea absorbtiei vitaminei B12, pentru evaluarea suferintei sectorului ileal: se foloseste testul Schilling. Evaluarea factorului intrinsec ajuta la diagnosticul de anemie pernicioasa si atrofie gastrica. Prin aceasta proba se determina eliminarea urinara de vit. B12
marcata cu CO60 administrata pe cale orala. La normali in urina din 24 h, se elimina intre 10-40% din vitamina B12 administrata, procentul cel mai ridicat de eliminare fiind in al doilea esantion de urina. Eliminarile sub 8-10% sunt patologice si se intilnesc in anemiile pernicioase sau in sindromul de malabsorbtie. Pentru diferentiere se repeta testul Schilling combinat cu administrarea de factor intrinsec. In anemia pernicioasa testul Schilling combinat cu factorul intrinsic se normalizeaza.
31. Teste fuctionale hepatice – sdr de hiperreactivitate mezenchimala
Teste de investigare a sindromului de hiperreactivitate mezenchimală.
Stimularea mezenchimului se traduce prin hiperreactivarea celulelor Kupffer şi infiltraţii limfoplasmocitare periportale ce pot fi evidenţiate prin următoarele teste :
91
► electroforeza proteinelor : scăderea însemnată a albuminelor asociată cu o creştere marcată a gamaglobulinelor, semnifică un prognostic defavorebil în hepatita virală.
► imunelectroforeza : evidenţiază modificarea cantitativă şi calitativă a fracţiunilor proteice.
► imunodifuzia radială : arată că IgA predomină în hepatita cronică agresivă şi în ciroza alcoolică.
► teste de labilitate serică : furnizează date orientative. Sunt pozitive atunci când scad albuminele, cresc globulinele şi apar în hepatite acute şi cronice, ciroze cât şi în alte afecţiuni hepato-biliare.
► viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) : crescută în procesele inflamatorii acute şi cronice hepato-biliare.
32. Teste fuctionale hepatice – sindromul hepatopriv
1. Metabolismul protidic
Ficatul sintetizează albumina, α1-glicoproteinele, α2-haptoglobina, transferina, ceruloplasmina, enzimele, factori de coagulare.
Teste de explorare: ● proteinemia totală + fracţiuni
● teste de labilitate serică
● amoniemia
● teste de coagulare
● pseudocolinesteraza serică
Albuminemia normală : 4,2-5,6 g/100ml ser. În leziunile hepatice cronice valoarea albuminei este scăzută.
Colinesteraza serică : valoarea normală 3000-8000 UI/ml. Scăderea ei semnalează hipoalbuminemia şi are semnificaţie gravă în hepatitele cronice şi în ciroză.
Factorii de coagulare : fibrinogenul plasmatic : valoarea normală 0,2-0,4 g/100ml. Creşte în hepatitele acute şi ciroza cardiacă. Scade în stadiile tardive ale cirozei atrofice.
Explorarea complexului protrombinic :
► Testul Quick : valori normale 13sec.= 80% şi 18sec.= 110%. Valori sub 60% indică disfuncţie celulară sau obstrucţie biliară care împiedică absorbţia de vitamină K.
► Testul Koller : testul saturării cu vitamină K – permite diagnosticul diferenţial între disfuncţia hepatocelulară şi absorbţia anormală de vitamina K.
► Testul cu metionină : arată incapacitatea ficatului de a metaboliza acest aminoacid.
92
Normal se elimină prin rinichi 13% din cantitatea ingerată. Eliminări mai mari de 19% au semnificaţie patologică.
2. Metabolismul glucidic
Testele de investigare ale metabolismului glucidic au specificitate redusă pentru afecţiunile hepatice, deoarece glicemia este reglată de factori extrahepatici. Se fac teste :
◊ testul toleranţei la glucoză
◊ testul toleranţei la fructoză
◊ testul toleranţei la galactoză
◊ teste de glicogenoliză provocată
3. Metabolismul lipidic
Ficatul prezintă un rol esenţial în captarea şi oxidarea lipidelor, în sinteza fosfolipidelor, esterificarea colesterolului, producerea de corpi cetonici, de lipoproteine.
În afecţiuni hepatice toate aceste substanţe vor prezenta anomalii de sinteză reflectate de unele teste statice şi dinamice .
Teste statice :
◊ lipemia totală
◊ lipidograma
◊ colesterolemia totală şi raportul colesterol
total colesterol esterificat.
◊ trigliceride, acizi graşi, corpi cetonici
Teste dinamice :
◊ testul de toleranţă la grăsimi
93
33. Teste functionale hepatice – sindromul bilioexcretor
Investigarea biliogenezei si a excretiei bilei
Excretia biliara se evalueaza prin tubaj dodenal obisnuit sau tubaj duodenal minutat, drenaj biliar cu colecistochinina sau testul Caroli de eliminare biliara a BSP, colecistografie, colangiocolecistografie
Examenul macroscopic, microscopic, biochimic, parazitologic, bacteriologic al bilei
Examenul macroscopic bila A (coledociana), bila B (veziculara), C (hepatica)
Determinarea unor componenti ai bilei in sange si urina
Determinarea bilirubinei conjugate si neconjugate
Bilirubina directă crescută :
● hepatita epidemică
● icter parenchimatos de cauze diferite
● icter prin obstrucţie
● colestază
● ciroză hepatică
● sindrom Dubin-Johnson
● septicemii
● boli infecţioase grave
● tezaurismoze
● intoxicaţii însoţite de alterări hepatice
Bilirubina indirectă crescută :
● hepatită epidemică
● inter prin obstrucţie
● boală Meulengracht
94
● anemie hemolitică
● bilirubinemie prin şunt
● distrucţie eritrocitară crescută : infarct
pulmonar, hemoragie intestinală, resorbţia unui
hematom
● intoxicaţii însoţite de hemoliză
Colalemia creste in icterul obstructiv si in CBP
Colesterolemia creste in colestaze , scade in hepatite
Fofataza alcalina
Leucin aminopepdidaza
5 nucleotidaza
Determinarea urobilinogenului
34. Diagnosticul diferential al icterelor
95
35. Teste functionale hepatice – sindromul de hepatocitoliza
96
Icter hepatic Icter hemolitic Icter mecanic litiazic Icter mecanic neoplazic
A. ClinicDebut febrilFicat durerosIcter progresivHepatosplenomegalieUrini hipercromeScaune decolorate
ClinicAfebrilAbsenta dureriiIcter palAbsenta hepatomegalieiPrezenta splenomegalieiUrini intens hipercrome
ClinicAfebril/febrilColii repetateIcter variabilPosibila hepatomegalie moderataColecist palpabilUrini hipocromeScaune decolorate in mod variabilSindrom colalic(prurit generalizat, bradicardie, hipotensiune arterial)
ClinicAfebrilDureri progressiveIcter progresivhepatomegalie moderata posibilaColecist palpabil uneoriUrini hipocromeScaune decolorate invariabil
B.ParaclinicBD si BI↑colesterolemia↑colalemie –colalurie – bilirubinurie ++Urobilinogen+ - Stercobilinogen + -Probe de disproteinemie ++VSH++BSP +++GOT++++GPT ++++LDH5++OCT++Hipersideremie importantaHipercupremie importanta
B.ParaclinicBI↑Colesterolemia Ncolalemie –colalurie – bilirubinurie - Urobilinogen+ +Stercobilinogen + ++Probe de disproteinemie ++VSH+BSP NEnzime nemodificate Modificari eritrocitare:ReticulocitozaSferocitozaMicrocitozaRezistenta osmotica ↓Hipersideremie Hipercupremie
BD ↑Colesterolemia↓colalemie +colalurie + bilirubinemie ++ Urobilinogen - Stercobilinogen - Probe de disproteinemie +VSH+ sau NBSP ++Enzime specific crescute:Fosfataza alcalinaLeucinaminopeptidazaGamaglutamiltranspeptidaza5 Nucleotidaza
Proteina C reactiva+ -Alfafetoproteina negativa
BD ↑Colesterolemia↓colalemie +colalurie + bilirubinemie ++ Urobilinogen - Stercobilinogen - Probe de disproteinemie N initialVSH+ ++BSP ++Enzime specific crescuteFosfataza alcalinaLeucinaminopeptidazaGamaglutamiltranspeptidaza5 Nucleotidaza
Proteina C reactiva prezentaAlfafetoproteina prezenta
Teste de investigare a sindromului de hepatocitoliză
1. Modificări enzimatice
Enzimele catatalizatoare în procesele de aminoacidogeneză sunt reprezentate de transaminaze. Valori ridicate ale acestora semnalează distrucţia celulară.
► G.P.T. (transaminaza glutamopiruvică) : valoare normală 25 U.Karmen/ml, sau 2-16,5 U.I.► G.O.T. (transaminaza glutamooxalacetică) : valoare normală 40 U.Karmen/ml, sau 2-20 U.I.În hepatitele acute transaminazele cresc brusc, pe când în hepatitele cronice creştera lor
indică agravarea leziunilor existente.Transaminazele mai pot fi crescute în afecţiuni biliare inflamatorii şi obstrucţie
coledociană.
Coeficientul de Ritis = GOT/GPT = 1,3-1,6 Subunitar – litiaza biliară cu inflamaţie şi în obstrucţia coledociană.Supranuitar – obstrucţiile intrahepatice şi metastazele tumorale în ficat.
► LDH (lactatdehidrogenaza) : se găseşte în ficat miocard, muşchi striat şi eritrocite. Valori normale : 40-160 U/l. În afecţiunile hepatice cresc în special fracţiunile LDH3 şi LDH5.
► GOR (glutamatoxidoreductaza) : prezintă modificări numai în hepatitele acute grave, în procesele distrofice sau necrotice din hepatitele cronice şi ciroza hepatică.► OCT (orntin-carbamil-transferaza) : investighează leziunile incipiente ale hepatocitului. Valoarea normală : 5mU/ml.► SD (sorbitoldehidrogenaza) : creşte în icterele hepatocelulare şi rămâne nemodificată în cele obstructive.
2. Modificări vitaminice
Vitamina B12 prezintă o creştere a concentraţiei serice în necrozele hepatocelulare doarece ficatul este depozitul ei principal.
3. Modificări minerale
► Sideremia : Valori normale: ♂ 80-150μg/100ml ♀ 60-140μg/100mlCreşteri importante : hepatitele toxice, hepatitele alcoolice, obstrucţii biliare
► Cupremia : Valori normale: ♂ 70-140μg/100ml ♀ 85-155μg/100mlCreşteri importante : hepatita virală, ictere obstructive.
97
36. Explorarea sistemului renal. Examenul sumar de urinaDensitate - normal 1015-1025Determinare- se pune o cantitate de urina intr-un cilindru gradat de 100ml in care se introduce urodensimetrul. Citirea se face la meniscul inferior.
Reactia urinei - in alimentatia mixta trebuie sa gasim in mod normal o reactie acida. Ph normal 6-7,2. Determinare cu ajutorul hartiei Ph.
Proteinuria - determinare calitativaMetoda cu acid sulfosalicilic: peste 3-4 ml de urina, intr-o eprubeta, se adauga 5-6 picaturi de acid sulfosalicilic 20%. In functie de cantitatea de proteine, apare o opalescenta sau un precipitat.
Glicozuria - determinare calitativaMetoda Benedict: intr-o eprubeta se pun 2ml reactiv Benedict, se adauga 0,2 ml urina. Se fierbe la flacara timp de 3 minute, se lasa sa se raceasca. Daca urina contine glucoza, apare un precipitat verzui - galben - rosu, in functie de cantitatea de glucoza.
Urobilinogen.Determinare metoda Erlich. Urobilinogenul da cu reactivul Erlich o culoare rosie. Peste 5 ml de urina, intr-o eprubeta, se adauga 0,5 ml reactiv Erlich. Reactia este pozitiva cand apare culoarea rosie.
Pigmenti biliare. Metoda cu iod.Intr-o eprubeta se pun circa 5 ml de urina. Cu o sticluta picatoare se lasa sa curga pe peretii eprubetei cateva picaturi de solutie alcoolica de iod 1%. Aparitia unui inel verde la nivelul de contact dintre cele doua solutii indica prezenta bilirubinei.
Sedimentul urinar.Din sedimentul obtinut in urma centrifugarii unei cantiati de 5ml urina la 1550 rpm, se pune o picatura intre lama si lamela. Se examineaza la microscop. Se pot identifica urmatoarele elemente: celule epiteliale: plate, rotunde, leucocite, hematii, cilindrii hialini, granulosi, hematici, leucocitoari, cerosi.Elemente cristaline: urati, acid uric, oxalati de calciu, fosfati amoniaco-magnezici, fosfati de magneziu, leucina, tirozina.
37. Explorarea sistemului renal. Evaluarea hematuriei
98
HEMATURIE(>3 hematii/câmp)
UroculturăPozitivă Negativă
Infecţie Control teste coagulare-Cistite bacteriene -Timp protrombină-TBC -Timp parţial tromboplastină-Pielonefrite -Număr trombocite-Prostatite -Uretrite
Normale Anormale Control proteinurie Defecte de coagularesub1g-zi peste 1g-zi -trombocitopenii
-medicamente anticoagulanteControl pielogramă i.v. Control biopsie renală (IVP) pozitivă negativă
IVP pozitiv IVP negativ - glomerulonefrite -hematurie benignă familială - nefrite interstiţiale -hematurie idiopatică - vasculiterenal uretral Control cistoscopic
-tumori -tumori pozitiv negativ-chişti -calculi - tumori control arteriogramă renală-calculi -diverticuli - calculi - diverticuli pozitivă negativă - traumatisme - vasculite
-infarct renal -tumori control biopsie renală -chişti -tromboze venoase -malformaţii arterio-venoase
38.Teste functionale renale glomerulo-tubulare
Evaluarea funcţiilor glomerulo-tubulare
Formarea şi eliminarea urinei prin mecanisme complexe de filtrare glomerulară, reabsorbţie şi secreţie tubulară, constituie elementul fundamental prin care rinichiul intervine în menţinerea
99
homeostaziei mediului intern, asigurând echilibrul metabolismului hidro-mineral, acido-bazic, proteic, glucidic, lipidic, eliminarea produşilor de catabolism a unor toxine endo- şi exogene, reglarea tensiunii arteriale şi a hematopoiezei.
Explorarea funcţională renală presupune:
1. Teste ce explorează funcţia glomerulară :
► clearanceul► clearanceul ureei► determinarea fluxului renal plasmatic
2. Teste ce explorează funcţia tubulară
a. Teste globale : ► teste ce explorează elasticitatea funcţională renală (proba de diluţie şi de concentrare a urinii)
b. Teste ce explorează preponderent tubul proximal :► explorarea capacităţii maxime de reabsorbţie tubulară► explorarea secreţiei tubulare active
c. Teste ce explorează predominent tubul distal : ► explorarea funcţiei de menţinere a echilibrului acido-bazic
1. Teste ce explorează funcţia glomerulară :
Clearance-ul unei substanţe reprezintă volumul de plasmă epurată de o anumută substanţă, la nivel renal în unitatea de timp.
C = U x V/P Unde : C = clclearance-ul (ml/min) V = volumul urinar în unitatea de timp (ml/min) U = concentraţia urinară a substanţei (mg%) P = concentraţia plasmatică a substanţei (mg%)
Explorarea filtrării glomerularese efectuează cu ajutorul unor substanţe cum ar fi inulina, manitolul, tiosulfatul de sodiu şi care trebuie să îndeplinească anumite condiţii :● să fie filtrate liber prin glomeruli● să nu fie reabsorbite sau secretate la nivelul tubilor● să nu fie metabolizate în organism● să nu se fixeze pe proteine plasmatice● să nu fie toxice ● să poată fi dozate în sânge şi urină
100
a. Clearance-ul creatininei. Valoarea normală este : ♂ = 130 +/- 2 ml/min ♀ = 110 +/- 2 ml/minClearance-ul cu creatinină exprimă valoarea filtratului glomerular, fiind independent de alimentaţie şi debit urinar.
b. Clearance-ul ureei. Valoarea normală este : = 75 ml/min ► este condiţionat de vârstă, regim alimentar, efort fizic, hipercatabolism şi mai ales de diureză.
c. Determinarea fluxului plasmatic renalFluxului plasmatic renal reprezintă volumul de plasmă care perfuzează rinichii în unitatea de timp.Se determină cu ajutorul unor substanţe care sunt eliminate integral la o singură trecere prin rinichi.O astfel de substanţă este acidul paraaminohipuric PAH, iar valoarea normală a clearanceului acestei substanţe este de 500-700 ml/min.În condiţii patologice FPR se calculează astfel :
FPR = Cl PAH/E PAH
Unde : Cl PAH = clearance-ul renal al PAH EPAH = extracţia renală a PAH
Deoarece : EPAH = P PAH - R PAH P PAH
Unde: P PAH = concentraţia PAH în sângele arterial R PAH = concentraţia PAH în vena renală
Înlocuind în formulă ClPAH şi EPAH se obţine :
FPR = U PAH x V P PAH - R PAH
Scăderea FPR sub 400 ml/min = scăderea irigaţiei renale datorită unei afecţiuni glomerulare sau tubulare.
d. Determinarea fluxului sanguin renal Fluxului sanguin renal reprezintă cantitatea de sânge care perfuzează rinichii în unitatea de timp:
101
FSR = FPR/(1-Ht)= Cl PAH/EPAH(1-Ht)
Valoarea normală a FSR = 1280 ml/min
e. Fracţia filtrantăFracţia filtrantă reprezintă fracţiunea de plasmă exprimată în procente, filtrată la nivelul glomerulilor în unitatea de timp :
FF = FG/FPR = Cl (creatinină)/Cl PAH
Valoarea normală a FF este de 20% din FPR
Modificări patologice :
► în glomerulonefrita acută : ● FG ↓● FPR nemodificat● FF ↓► în glomerulonefrita cronică :● FPR↓ ● FG scade în săpt. 3-4 de la instalarea procesului patologic● FF variabil► în pielonefrita cronică :● FPR↓ ● FG scade în fazele terminale● FF ↑► în insuficienţa renală acută :● explorare dificilă datorită volumului scăzut de urină● în faza anurică Cl şi extracţia sunt suprimate● în faza poliurică Cl şi extracţia sunt reduse● în caz de evoluţie favorabilă clearance-urile se normalizează în aproximativ 6 luni.2. Explorarea capacităţii de diluţie şi concentrare renală
a. Explorarea funcţiei de diluţie
102
► testează capacitatea rinichiului de a excreta o sarcină de apă oferind informaţii asupra posibilităţilor funcţionale maxime a glomerulilor cât şi a tubilor.► constă în aprecierea cantităţii de urină eliminată şi determinarea densităţii fiecărei probe recoltate din 30 în 30 min. timp de 4 ore după ingestia a jeun a unei cantităţi de 1,5l de apă sau ceai.În mod normal după 4 ore se elimină 1300-1500 ml urină. Densitatea urinii scade ajungându-se la valori minime de 1001-1003 a uneia din probe.Alţi parametri ce caracterizează proba de diluţie :● osmolaritatea urinară < 60 ml/min● osmolaritatea plasmatică se modifică nesemnificativ ● raportul UOSM/POSM < 0,2● nivelul de ADH plasmatic tinde spre 0
b. Explorarea funcţiei de concentrare ► continuă proba de diluţie fără a mai ingera lichide.► urina se colectează la fiecare oră, se măsoară cantitatea şi se determină densitatea probelor, iar proba poate fi încheiată atunci când densitatea se ridică la densitatea de 1030.► funcţia renală normală este atunci când avem o densitate de 1025-1030.Alţi parametri ce caracterizează proba de concentrare :● debitul urinar < 0,6 ml/min● osmolaritatea plasmatică < 298 mOsm/l● osmolaritatea urinară > 850 mOsm/l● raportul UOSM/POSM > 2,9● nivelul de ADH plasmatic = 3-6 pg/ml
3.Teste ce explorează predominent tubul proximal
a. Explorarea capacităţii maxime de reabsorbţie tubulară ► se realizează prin studiul capacităţii maxime de transport transtubular a glucozei, substanţa care se reabsoarbe în proporţie de 100% la nivel tubular.► nivelul plasmatic > 170-180 mg% - capacitatea de reabsorbţie tubulară este depăşită şi glucoza se elimină prin urină.► explorarea se face perfuzând glucoză la un debit care asigură o glicemie stabilă peste 500mg%, după care se recoltează urina la 10, 20, 30 minute.► se mai determină glicemia, Cl inulinei
TmG = (PG x Cl inulină)-(UG x V)
Unde : PG = concentraţia glucozei în sângeUG = concentraţia glucozei în urinăV = volumul urinar
Valoarea normală a TmG = 350-380 mg/min
b. Explorarea secreţiei tubulare active
103
► se realizează prin determinarea Tm al unor substanţe secretate activ tubular cum ar fi PAH, fenolsulfonftaleina (PSP), sulfamide, penicilina, acid uric, acid acetic, acid lactic.► TmPAH se calculează după administrarea intravenoasă de PAH în concentraţii ce depăşesc capacitatea maximă de transport transtubular
TmPAH = PAHeliminat – PAH filtrat
TmPAH = (UPAH x V)-(0,83 PPAH x Cl inulina)
0,83 = factor de corecţie pentru cota de PAH legat de proteineUPAH = concentraţia urinară a PAHPPAH = concentraţia plasmatică a PAHV = volumul urinarValori normale = 80 +/- 7 mg/min.
4.Teste ce explorează predominent tubul distal
a. Testul acidifierii urinei► după administrarea a jeun a 5-7g ClNH4, se recoltează două eşantioane de urină cărora li se determină pH-ul.► un rinichi normal are capacitatea de a scădea pH-ul urinei sub 5.
b. Testul alcalinizării urinei► ingestia a 15g bicarbonat de Na în soluţie provoacă după 2 ore alcalinizarea urinei până la un pH=8Testul măsoară intervenţia tubilor renali în corectarea alcalozei prin creşterea eliminărilor de bicarbonaţi.
39. evaluarea raportului ventilatie pefuzie in patologia respiratorie
Teste de evaluare a raportului V/P.
Evaluarea distributiei intrapulmonare a volumelor de aer se determină cu ajutorul unor teste cantitative, cum este testul respiratiei unice de O2 : 100%, care masoara concentraţia fractionată a azotului FEN2 din aerul expirat, după o expiraţie maximă, care urmează unui inspir maxim cu un volum gazos de O2 100%. Curba inregistrată prezintă 4 faze:
1. Eliminare a aerului din spatiul mort. 2. Eliminarea aerului din caile aerifere si din aerul alveolar. 3. Eliminarea aerului alveolar. 4. Eliminarea aerului din alveolele hipoventilate (alveolele lente).Calculul indicelui de azot sau determinarea concentraţiei azotului din primii 500 de
ml. eliminaţi, care conţin aer alveolar si aer din spaţiul mort. Rezultatul de 2%. al indicelui de azot apreciază ca aerul inspirat se distribuie şi se
amestecă omogen. Depăsirea acestei valori susţine asincronismul în distribuţia ventilaţiei. Testul poate
fi folosit şi pentru determinarea volumului de inchidere si a capacitaţii de inchidere a cailor aerifere, valori, care cresc semnificativ in sindromul obstructiv.
104
Timpul de mixica, test care explorează distribuţia ventilatiei, se masoară cu ajutorul unui gaz străin (He) şi are valoarea normala situata intre 1 min. 30 sec. si 3 min. in afecţiuni care duc la inegalitatea ventilaţiei in plămâni, timpul de mixica depaşeşte limitele normalului, atingând ca în cazul emfizemului sau al bronşitei cronice valori până la 7-8min.
Difuziunea şi circulaţia pulmonară sunt investigate prin metode de strictă specialitate: capacitate de difuziune, cateterism cardiovascular, toracografie cu ra-dioizotopi, scintigramă pulmonară, angiografie, pneumoangiografie, în vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui prognostic.
105