intîrzierea de creştere intrauterină
DESCRIPTION
ginecoTRANSCRIPT
Intîrzierea de creştere intrauterină
DEFINITIE
Întîrzierea de creştere intrauterină (ICIU) -condiţiile în care fătul nu este capabil să ajungă la greutatea potenţială determinată genetic.
DIFERENŢA
CONDIŢIE PATOLOGICĂ
iciu COPIL CU GREUTATE MICĂ SGA
G LA NAŞTERE < 2.500 G/ COPIL SĂNĂTOS, CONSTITUŢIONAL MIC,
Unii folosesc termenul de ICIU pentru făt şi de SGA pentru NN.
Includ atît feţii sănătoşi cît şi pe cei bolnavi.
Utilizarea curbelor de referinţă
• Evaluarea creşterii fetale - examinarea în dinamică:
• 2 examene succesive• La 15 zile interval-intervalul
se poate modifica de la caz la caz
• Acelaşi examinator (variabilitatea
inter-operator)
• Percentile şi deviaţii standard (DS).
Fiecare parametru- parametrul biometric
raportat la o curbă de referinţă o populaţie stabilită în funcţie de vîrsta sarcinii în săptămîni de
amenoree (SA).
• Tabelele cu percentile - adaptate la descrierea unei populaţii cu repartiţie neregulată.
• -2DS şi + 2 DS = 95% dintr-o anumită populaţie
* acelaşi interval = 2,5 şi 97,5 percentile.
Rezultatele normale – 10 şi 90 percentile,
majoritatea indivizilor = valoarea mediană de 50 percentile.
Valori normale / valori patologice
• Un parametru <5 percentile = factor de risc care trebuie interpretat
*limite normale?
* element patologic ?
în funcţie de criteriile următoare:
1.Datarea sarcinii2.Valoarea prag normală -5 percentile pentru
populaţia generală -10 percentile pentru
populaţia cu risc de ICIU: primigestă,HTA,
tabagism,antecedente de ICIU,sarcină multiplă.
3.Variabilitatea biologică a parametrilor biometrici-
sex fetal,paritate,G maternă în sarcină,talia parentală,grup etnic
Definiţia SGA –ICIU acceptată-
Greutatea fătului mai mică de 10 percentile pentru vîrsta gestaţională (Lugo 1971)
sau
Greutatea fătului mai mică de 2 deviaţii standard
(-2DS)
1.Distincţia factori ICIU / factorii SGA
2 Nu toţi feţii SGA (< 10 percentile pe curba G) ICIU
Nu toţi feţii ICIU =SGA (ex cu cuplul cu copii de G diferită)
• Rolul clinicianului -identificarea SGA /
evitarea prejuduciu iatrogen matern-fetal
-potenţiala intervenţie benefică şi la momentul oportun
*40% sunt constituţional SGA
*SGA 20% sunt anormali-CMV,T18,FSA
40% au ICIU
Curba de referinţă pentru măsurarea CA în sarcina gemelară
CA (mm)
Săptămâni de sarcină
Biometria parametrilor creşterii fetale
• Biometria cefalică DBP,CC• Biometria abdominală DAT,CA troficitatea• Biometria diafizară- LF valoare
prognostică în ICIU de origine vasculară
Alte biometrii-diametrul braţului,al coapsei-TROFICITATEA
-diametrul ficatului -ţesutul celular subcutanat (1/3
externă a coapsei)
• Diametrul transvers axial al cerebelului ***
relaţie liniară cu vîrsta fetală*** datarea tardivă
Definiţia ecografică a ICIU**biometria fetală**
• La o singură examinare, se poate defini o suspiciune de ICIU dacă valoarea diametrului abdominal transvers este mai mică de 5 percentile comparativ cu curba de referinţă.
Clasificarea ICIU
• Instalată îninte de 30 SA
ICIU simetrică *Biometria
craniană anormală *Perimetrul
abdominal sub valoarea pagului inferior
• Instalată după 30 SA
ICIU asimetrică
*Biometria craniană normală
*Biometria abdominală sub valoarea pragului inferior
• Ecografia = explorarea complementară de elecţie pentru
depistarea diagnosticul monitorizarea
anomaliilor de creştere intrauterină.
Implică -datarea corectă a sarcinii (trim I) -troficitatea fetală în trim II şi III -măsurare riguroasă -compararea valorilor cu curbe de referinţă -interpretarea nuanţată în contextul clinic şi paraclinic -studiul morfologic complet al fătului şi al anexelor -studiul funcţional al fătului (Doppler) şi scorul pentru
starea de bine
• Studiul fătului este necesar pentru
-elemente de etiologie
-prognostic
Conduită
adecvată
Factori fetali Factori placentari
Factori materni
Cromozomiali Trofoblast anormal constituţional
Anomalii congenitale Inserţia anormală a cordonului
genetic
infecţii Anomalii de morfologie placentară
Boli cardiovasculare inclusiv HTA
Sarcină multiplă Inserţie placentară anormală
Boli autoimune
Diabet
Boli renale
Factori externi-tutun,alcool,droguri
Altitudine mare,expunere la toxice
ETIOLOGIA I C I U
Diametrul cerebelar transvers
Gradul cerebelar(Chitty)
Gradul I
Emisferele cerebeloase = 2 formaţiuni chistice,de o
parte şi de alta a liniei mediane i / vermisul nu este
dezvoltat.
DTC 20 SA 21 mm
Gradul II
Vermisul = formaţiune ecogenă rectangulară care
conectează cele 2 emisfere
DTC 31 SA 36 mm
Gradul II
Emisferele au un aspect triunghiular,cu ecogenitate
omogenă si cu aspect solid
DTC 36 SA 42 mm
Curba greutăţii fetale Percentile
Lungimea femurului
Vilozitatea terţiară-1.Mezenchimul extravascular
2.Citotrofoblastul
3.Sinciţiotrofoblastul
4vasul sanghin
Evoluţia G fetale
Evoluţia CA
Aspectul normal al fluxului în artera ombilicală
Artera ombilicală-redistribuirea fluxului în ICIU.Absenţa fluxulu diastolic
Artera ombilicală.Aspect anormal cu absenţa fluxului telediastolic
Artera ombilicală.Aspect anormal cu inversarea fluxului telediastolic.
Cu excepţia unor cazuri de anomalii cromozomiale-T 21 şi T 18-acest aspect evocă iminenţa de moarte in utero
Artera uterină.Aspect normal după 24 de SA (al doilea val al invaziei trofoblastice)
Artera uterină.Aspect anormal după 24 SA cu păstrarea incizurii protodiastolice-notch-
Artera cerebrală mijlocie.Flux normal
Artera cerebrală mijlocie.Aspect anormal al fluxului.
• Amniocenteză + IR artera ombilicală
cariotip anormal infecţie fetală(cordocenteză) cariotip normal
conduită individualizată alte studii specifice IR normal IR anormal
conduită individualizată monitorizare profil biofizic (curba G,profil biofizic, normal anormal Doppler a.ombilicală) monitorizare naştere
Conduita în ICIU severă
Estimarea greutăţii fetale
• Definiţia ICIU este greutatea mai mică de 10 percentile din curba acceptată.
• Cea mai ,,bună’’predicţie clasică are o precizie medie de +/- 7,3 % (Formula lui Hadlock)
• Integrează măsurarea DBP CC LF CA
• Formule mai recente integrează şi măsurarea unor segmente ale membrelor
-perimetrul cutanat şi aponevrotic al coapsei(precizie de +/- 6%
-fiabilitatea? -mai aproape de realitate
la hipotrofoci decît la eutrofici
• Aprecierea mediului fetal-factorii de gravitate
• 1 LAAprecierea este subiectivăCea mai mare cisternă (faldul amniotic) sau
indexul amnioticExpresia diurezei fetale în trimestrul III Apariţia sau agravarea unui
oligoamnios asociat hipotrofiei fetale constituie un parametru prognostic al suferinţei fetale cu un procentaj de morbiditate multiplicat cu 10
LA
• 2 Placenta• Volumul placentar?• Gradul placentar-clasificarea lui Granum=
parametru de depistare a ICIU dacă gradul 2 sau 3 este observat înainte de 32 de săptămîni
• Starea vascularizaţiei placentare= IR al arterei ombilicale
Artera ombilicală
Trim ITrim II-III
Aspect normal + V ombilicală
Artera ombilicală-flux anormal
Artera uterină-evoluţia normală a fluxului în cursul sarcinii
Evoluţia fluxului anormal în artera uterină în sarcină
Flux normal cu mic notch protodiastolic
Flux anormal cu notch marcat protodiastolic
Flux protodiastolic
inversat
Evoluţia normală a fluxului în arterele cerebrale în sarcină
• Diametrul transvers cerebelar
20 SA 21 mm gr I
31 SA 36 mm gr II
36 SA 42 mm gr III
• Raportul diametrul transvers cerebelar/circumferinţa abdominală este constant
• 0,14064+ /- 0,059 (DS)• Dacă raportul este mai
mare de 2 DS,fătul are ICIU asimetrică (la examinarea nou-nascutului)
• Modificările hemodinamice care apar în vasele arteriale fetale în timpul hipoxiei şi acidemiei induse de insuficienţa utero-placentară
• Ao desc,a renală,a femurală,a pulm periferică a mezenterică IR• A cerebrale,suprarenale,splenice,coronare
• Diagnosticul diferenţial al circulaţiei din ICIU grupul hipoxemic datorită prerfuziei placentare=IP,IR al
a ombilicale sunt iar la a cerebrală mijlocie IP,IR IP a omb/ IP a cerebrală=crescutIPa cer/IP a omb mortalitate perinatală (înainte de 34
SA)Apoi este mai fidel IP Ao desc/IP a cerebrala