INJECŢII, PERFUZII

Definiţie: injecţia desemnează introducerea unei substanţe în ţesuturi, cu ajutorul seringii, în scop terapeutic sau diagnostic.

Administrarea medicamentelor se poate face:

- pe cale directă: oral, rectal, aerosoli, picături conjunctivale, aplicaţii topice (plăgi superficiale, conjunctive etc.);

- pe cale indirectă (parenterală): intradermic, subcutanat, intramuscular, intravenos, în seroase (intrapleural, intraperitoneal, intraarticular, etc.).

Avantajele căii parenterale de administrare a substanţelor:

- dozare precisă a substanţei;- acţiune rapidă după administrare;- absorbţie completă;- evitare a inactivării prin sucurile digestive (seruri, vaccinuri, hormoni etc.);- imposibilitate a utilizării căii orale (stenoze esofagiene sau pilorice, postoperator, etc.);- administrare sigură la pacienţii hipocomplianţi;- introducere de substanţe în scop explorator sau diagnostic.

Dificultăţi ce pot apare:

- frica de înţepătură a bolnavului;- prezenţa unor infecţii cutanate (foliculite, etc.).

Materiale necesare:

a) Seringă (folosită de aproximativ 100 ani; [Gr. sirinx = tub]):- părţi componente:

corpul pompei: cilindric, din sticlă sau material plastic, cu capacitate indicată prin gradaţii, terminându-se la extremitatea distală prin „ambou”, care se ataşează la pavilionul acului; clasic existau seringa Rekord (corpul de sticlă prezintă la extremităţi câte o armătură metalică + ambou mai subţire) şi seringa Luer (corp al seringii strict din sticlă, cu ambou mai gros); actual se folosesc seringi din plastic, de unică folosinţă (tip Rekord);

piston: cilindric, din metal sau plastic (Rekord), respectiv sticlă (Luer), etanş ataşat în corpul seringii;

- capacitatea seringii: 1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50-100-250 ml (seringa Guyon).- cele mai folosite actual: seringi din plastic, de unică folosinţă, sterilizate prin iradiere cu raze

gamma;

1

- seringa tip fiolă, din material plastic, se livrează sterilizată, cu acul montat şi cu substanţa de injectat aspirată (vezi heparine fracţionate, insulină etc.).

b) Ace:- formă cilindrică;- confecţionate din oţel inoxidabil, nichel sau platină;- părţi componente:

vârf ascuţit, tăiat oblic (bizou), corp cilindric, pavilion (se ataşează la amboul seringii, având calibru standard, ca şi acesta);

- dimensiuni → în funcţie de utilizare: ace pentru injecţii intradermice: 10-25 mm lungime, 4/10 mm grosime, bizou scurt, ace pentru injecţii subcutanate: 25-30 mm lungime, 6-8/10 mm grosime, bizou lung, ace pentru injecţii intramusculare: 50-80 mm lungime, 7-8/10 mm grosime, bizou mai lung ace pentru injecţii intravenoase: 30-40 mm lungime, 8-10/10 grosime, bizou scurt, ace pentru rahianestezie (Quincke) sau anestezie peridurală (Tuohy): 12-15 cm lungime, 4-6/10

mm grosime, bizou scurt; ace pentru puncţie: lungi, groase, cu bizou ascuţit;

- mandren (fir metalic, mai lung decât acul, cu grosime adaptată la calibrul acului): este accesor faculta-tiv, cu rol de a menţine permeabilitatea acului şi de a proteja vârful acestuia (important mai ales în ca-zul penetrării prin ţesuturi cu consistenţă crescută).

Modern, există un cod al culorii materialului plastic din care este sintetizat pavilionul, care informează asupra dimensiunilor acului:

diametru extern al venei codul culorii lungimea corpului aculuidiametru extern Gauge culoare

0,4 27G gri 5/8" (inch)0,45 26G maron 5/8"0,5 25G portocaliu 3/4"0,55 24G purpuriu 1"0,6 23G bleu 1",1 1/4"0,7 22G negru 1 1/8",1 1/4"0,8 21G verde închis 1 3/8",1 1/2"0,9 20G galben 1 1/2"1,2 18G roz 1 1/8".1 1/2"1,6 16G alb 1 1/2"

2

diferite tipuri de ace

seringi

c) Soluţii injectabile: sunt divizate în fiole sau flacoane.

Fiolele, denumite şi ampule, sunt recipiente de sticlă, în general de formă cilindrică, terminate cu o prelungire, în care se introduce o singură doză dintr-un medicament; sunt închise ermetic prin suda-re în flacără, în vederea menţinerii stabilităţii şi sterilităţii conţinutului.

La fabricarea fiolelor se foloseşte sticla de borosilicat de sodiu şi calciu, care este foarte stabilă.

Pe fiole este înscrisă denumirea produsului, concentraţia şi eventual numărul şarjei; literele sunt scrise cu diferite culori, în funcţie de natura produsului sau calea de administrare:- medicamentele active şi foarte active (trecute în categoria separanda şi venena) se scriu cu roşu,- administrarea intramusculară sau subcutanată este semnalată prin culoarea albastră,- administrarea exclusiv intravenoasă este codificată prin culoarea verde.- culoarea neagră este folosită la preparatele de uz veterinar,- fiolele brune se scriu cu cerneală galbenă sau albă; au ca dezavantaj faptul că soluţiile conţinute nu pot fi observate uşor pentru a constata un eventual început de alterare (opalescenţă, modificarea culorii etc.).

Flacoanele şi borcanele folosite pentru soluţiile injectabile au capacitate variată şi se astupă cu dopuri sau capsule de cauciuc, fixate cu garnituri metalice, care asigură închiderea; pot conţine una sau mai multe doze de medicament.

În fiole, flacoane sau borcane se pot păstra atât soluţii, cât şi substanţe solide uscate; în ultimul caz, soluţia se prepară direct în flacon, introducând solventul prin acul de seringă după perforarea dopului de cauciuc; soluţia injectabilă se aspiră prin acul de seringă, fără a îndepărta acul de cauciuc.

Spre deosebire de alte preparate lichide, soluţiile injectabile se prepară la volum şi nu la greutate, datorită faptului că ele se admnistrează cu seringa, care este etalonată la volum. Soluţiile injectabile trebuie să aibă o presiune osmotică şi un pH cât mai apropiate de ale mediului intern al organis-mului; soluţiile injectabile admnistrate în cantităţi mai mari de 5 ml trebuie izotonizate înainte de admnistrare prina dăugare de ser fiziologic.

Perfuziile (infundibulia) sunt soluţii apoase, rareori emulsii, sterile, care se administrează intravenos în cantităţi de 100 ml sau mai mult, cu ajutorul aparatului de perfuzie. Introducerea perfuziilor se face picătură cu picătură, într-o durată de timp ce poate varia de la 30 minute la câteva ore. Se livrează în recipiente de sticlă închise cu dop de cauciuc sau în recipiente din plastic, de 100, 250, 500 sau 1000 ml. Perfuziile cele mai folosite sunt reprezentate de perfuziile cz electroliţi (clorură de sodiu 0,9%, soluţia Ringer, soluţia molară de clorură de potasiu etc.), perfuzii cu substanţe energetice (glucoză, sorbitol, aminoacizi, lipide etc.), perfuzii pentru combaterea fenomenelor de acidoză (bicarbonat sau lactat de sodiu) sau de alcaloză (clorură de aminiu sau arginină), perfuzii coloide înlocuitoare de plasmă (dextran 40, dextran 70, albumină umană etc.).

Administrarea perfuziilor se realizează modern prin intermediul unor ace şi dispozitive de injectare de tip particular:

- branulă (venflon), reprezentată de un cateter de plastic care se inseră în vas cu ajutorul unui ac interior care ulterior se extrage; prezintă avantajul riscului minim de lezare a vasului pe parcursul introducerii substanţelor perfuzabile, putând fi păstrat şi în stand by pentru reperfuzări ulterioare;

- fluturaş, dispozitiv similar precedentului, cu particularitatea că este foarte fin, fiind rezervat vaselor de calibru mic;

- perfuzor (ac de puncţie venoasă, adaptor din cauciuc, tub de perfuzie, balonaş cu sită, regulator de flux cu rotiţă, răsuflătoare pentru punga de ser etc.).

3

caracteristici ale acelor speciale pentru perfuzie venoasă (braunűlen, venflons)Indicativ 22 G 20 G 18 G 17 G 16 G 14 G

Culoare albastru roz verde galben gri maronDiametru extern (mm) 0,8 1,0 1,2 1,4 1,7 2,0Diametru intern (mm) 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,7Flux (ml/min)- perfuzie apoasă- sânge

3118

5431

8045

12576

180118

270172

4

cateter din plastic cu ac extern sau intern

perfuzor

fluturaş cu tub de racordare

perfuzor

fluturaşi

ace speciale pentru perfuzie venoasă continuă (braunűlen, venflons)

Căi de administrare: intradermică, hipodermică (subcutanată), intramusculară, intravenoasă, intraarte-rială, intracavitară, intraosoasă.

N.B.! Substanţele uleioase se injectează numai intramuscular şi în profunzimea ţesutului, soluţiile hipertone se administrează direct în circulaţia sangvină (altfel produc necroză tisulară), substanţele în cantitate mare necesită administrare intravasculară. Trebuie avut permanent în vedere posibilul risc al existenţei de alergii la substanţele de administrat, ce pot merge până la şoc anafilactic; de aceea, injectarea oricărei substanţe trebuie să fie precedată de chestionarea atentă a pacientului cu privire la antecedentele sale în acest domeniu.

Tehnică de administare:

1. Pregătirea seringii:

- montarea seringii, în cazul în care nu este livrată deja montată şi sterilă (actual se folosesc seringi preambalate, de unică flosinţă);

- încărcare a soluţiei injectabile în seringă, cu respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie.

2. Pregătirea regiunii de injectat:

- dezinfecţie;- în cazul administrării endovenoase, pot fi necesare manevre de evidenţiere a venei ce urmează a fi

cateterizate (aplicare de garou etc.).

3. Efectuarea propriu-zisă a injecţiei, cu următoarele particularităţi:

a) Injecţia intradermică (i.d.):

- scop diagnostic: studiere a statusului imunitar sau a reacţiilor alergice, prin injectare de antigene sau alergene, cu citire a intradermoreacţiei după un interval cuprin între 30 minute – 72 ore; se foloseşte în cazul suspectării unui tbc (IDR la tuberculină [ppd = derivat proteic purificat], idr la antigen hidatic [IDR Cassoni], IDR la antigen difteric [IDR Shick] sau stafilococic [IDR Dick] etc.);

- scop terapeutic: injectare de substanţe medicamentoase pentru desensibilizare, iniţiere a anesteziei lo-cale etc.;

- loc de elecţie: faţa anterioară a antebraţului;- tehnică: dezinfecţie a pielii, urmată de introducere tangenţială a acului (după uşoara întindere a tegu-

mentului) şi injectare a 0,1-0,3 ml din substanţa prescrisă; reuşita este indicată de apariţia unei mici papule la locul injectării, pielea luând aspect de „coajă de portocală”.

5

eliminarea bulelor de aer din seringă

b) Injecţia subcutanată (s.c.):

- scop terapeutic: introducere a substanţei în hipoderm care, prin abundenţa vaselor limfatice şi elas-ticitatea ţesutului conjunctiv, asigură o distensie mai puţin dureroasă şi o absorbţie rapidă a solu-ţiei injectate;

- zone de elecţie: faţa anteroexternă a coapsei, faţa posterioară a braţului, faţa laterală a toracelui, peretele abdominal anterolateral;

- tehnică: după dezinfectarea pielii, aceasta este prinsă între indexul şi policele mâinii nedominante, cu ridicarea unui cort tegumentar, la baza căruia se introduce acul, după care se dă eliberează cuta tegumentară şi se introduce substanţa de administrat; situarea acului în hipoderm este confirmată prin libertatea cu care se pot realiza câteva mişcări de lateralitate ale acestuia; la final, se extrage acul şi se masează locul injectării cu un tampon de vată cu alcool.

c) Injecţia intramusculară (i.m.):

- scop terapeutic;- avantaje: absorbţie bună şi rapidă a substanţei administrate (vascularizaţie bogată), precum şi du-

rere suportabilă (inervaţie senzitivă nu foarte dezvoltată), cu posibilitate de injectare a substanţelor uleioase iritante şi a suspensiilor;

- zone de elecţie: regiunea fesieră (trebuie evitată lezarea vaselor fesiere şi a nervului ischiadic → se introduce acul în cadranul supero-extern al fesei, rezultat din împărţirea acesteia prin două linii perpendiculare, reprezentate de orizontala bitrohanteriană şi verticala dusă prin mijlocul fesei), regiunea deltoidiană (se introduce acul în orice loc situat deasupra şanţului radial al humerusului), faţa anteroexternă a coapsei (se introduce acul într-o zonă cuprinsă între orizontala ce trece la 5 cm sub trohanterul mare şi orizontala ce trece la 10 cm deasupra marginei superioare a rotulei, în masa muşchiului cvadriceps);

6

injecţie intradermică

injectarea substanţei s.c. la baza cortului tegumentar creat de mâna stângă

- tehnică: după aseptizarea pielii, se introduce acul printr-o manevră rapidă pe o distanţă de 5-10 cm, verificând prin aspirare dacă nu s-a pătruns într-un vas sangvin; se injectează substanţa lent, după care acul se extrage brusc, iar locul injecţiei se masează uşor cu un tampon de vată îmbibat cu alcool, pentru a strica paralelismul planurilor şi a împiedica scurgerea substanţei injectate.

7

masa musculară deltoidiană: raporturi, trigon ideal pentru injectare i.m.

masa musculară cvadrigeminală, folosită în cazul injecţării i.m. la nivelul coapsei

masa musculară fesieră, sediu de elecţie al injecţiei i.m.

injecţia i.m.: straturi străbătute„stricarea” paralelismului ţesuturilor la extragerea acului după injectarea substanţei i.m.

reperarea locului de injectare intramusculară fesieră la pacientul în decubit dorsal

reperarea locului de injectare intramusculară fesieră la pacientul în decubit ventral

d) Injecţia intravenoasă (i.v.):

- scop diagnostic: recoltare de eşantioane sangvine în scopul efectuării de analize bioumorale, precum şi explorare anatomofuncţională a unor organe (rinichi [urografie, renoscintigramă, clearance-uri], ficat [hepatoscintigramă, clearance-uri hepatice], colecist etc.), flebografii etc.;

- scop terapeutic: introducere a substanţelor hipertone, reechilibrare volemică, hidroelectrolitică, acido-bazică, energetică;

- avantaje: efect rapid, resorbţie integrală etc.;- zona de elecţie: venele superficiale de la plica cotului;- tehnică: evidenţiere a venei prin aplicarea unui garou [tourniquet] strâns moderat (pentru a comprima

numai reţeaua superficială), precum şi prin mişcări de deschidere-închidere a pumnului de către pacient (pentru a activa circulaţia de întoarcere); dezinfectare a pielii regiunii şi imobilizare cranială a venei, cu indexul sau policele mâinii nedominante; introducere a acului prin piele, cu secţiunea bizoului orientată în sus, în unghi ascuţit faţă de planul regiunii, după care se înaintează prin hipoderm aproape paralel la tegument, pe deasupra venei; pătrunderea în lumenul venei se face prin înclinarea uşoară a acului spre peretele acesteia şi este simţită ca o scăpare „în gol”; apoi, se cateterizează vena pe o distanţă variabilă, având grijă ca bizoul acului să fie introdus în întregime în lumen, dar fără a străpunge peretele venei la alt nivel, cu compromiterea consecutivă a manevrei; succesul manevrei este confirmat de aspirarea sân-gelui în seringă şi de absenţa producerii unui hematom perivenos; apoi, se înlătură garoul şi se injectează substanţa, lent sau rapid (în funcţie de caracteristicile acesteia); în final, se extrage acul şi se masează uşor locul cu un tampon de vată îmbibată cu alcool, pentru a evita formarea unui hematom.

8

locul de puncţie al vv. superficiale ale membrului superior

aplicarea unui tourniguet pentru evidenţierea venelor superficiale

abordul venelor superficiale ale plicii cotului

Incidente şi accidente:

- înţeparea unui filet nervos, cu durere vie la locul înţepăturii; conduită: se retrage acul, modificând direcţia de pătrundere sau chiar schimbând locul de injectare;

- înţeparea unui vas sangvin; conduită: se retrage acul şi se schimbă direcţia de penetrare sau chiar locul de injectare, cu reverificare a posibilei efracţii vasculare, prin aspirare în seringă;

- ruperea acului, accident rar dar periculos; conduită: extragere a acului şi a fragmentului rezultat;- abcese sau flegmoane, prin lipsa unei asepsii şi antisepsii corespunzătoare.

9

puncţie venoasă pentru recoltare de sânge