cap2 - perfuzii

30

Upload: merry2011

Post on 03-Jul-2015

2.206 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Cap2 -  perfuzii
Page 2: Cap2 -  perfuzii

46 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

2Perfuzii

Tipuri de soluþii perfuzabile ------------------------------------------------------------ 47

Administrarea unei perfuzii ------------------------------------------------------------- 50

Pregãtirea ºi realizarea perfuziei ----------------------------------------------------- 57

Perfuzii cu duratã variabilã ------------------------------------------------------------- 65

Stabilirea numãrului de picãturi ºi a duratei perfuziei ---------------------- 72

Evitarea surselor de contaminare ---------------------------------------------------- 74

Perfuzia intraarterialã --------------------------------------------------------------------- 74

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM46

Page 3: Cap2 -  perfuzii

47Perfuzii

Echilibrul homeostatic depinde în mod direct de integritatea funcþionalã a

mecanismelor de reglare a metabolismelor hidroelectrolitic ºi acidobazic,

precum ºi de starea rezervelor energetice ºi proteice ale organismului.

Tulburãrile acestor mecanisme de reglare perturbã funcþionalitatea unitarã

a organismului. Aceste perturbãri se manifestã sub forma bolilor, care necesitã

de multe ori intervenþia complementarã a medicului ºi a asistentei medicale,

de exemplu în administrarea unei perfuzii, în vederea restabilirii în mãsura

posibilitãþilor a echilibrului iniþial al organismului.

Ca ºi în cazul injecþiilor intravenoase, administrarea unei perfuzii aparþine în

primul rând obligaþiilor profesionale ale medicului. Schimbarea flaconului cu

soluþia de perfuzat la un sistem de perfuzie deja montat poate fi efectuatã de

un cadru mediu medical cu o pregãtire de 3 ani, dupã o prealabilã consultare

cu medicul. Cadrul mediu va injecta medicamente în recipientul de perfuzie

doar la prescrierea acestora în scris de cãtre medic. Denumirea ºi cantitatea

medicamentelor adãugate trebuie menþionate pe flaconul de perfuzie.

Injecþiile în tuburile sistemului de perfuzie (printr-un dop special) cu intrare

direct în vasul sanguin, sunt considerate drept injecþii intravenoase.

Transportul soluþiilor perfuzabile, fabricate steril ºi fãrã pirogeni, presupune

ajungerea lor spre folosinþã în aceeaºi stare.

2.1 Tipuri de soluþii perfuzabile

Soluþiile perfuzabile se clasificã în soluþii de bazã, corectoare ºi pentru

alimentare parenteralã.

2.1.1 Soluþii de bazã

Servesc ca mijloc de transport pentru lichide, ca soluþii complementare

soluþiilor corectoare, ca suport fluid pentru medicamentele adãugate ºi ca

mijloc de menþinere permeabilã a unei linii venoase.

• soluþie glucozatã 5%, fãrã electroliþi

• soluþii perfuzabile glucozate cu electroliþi

• soluþii izotone de electroliþi (conþin ionii din plasmã în concentraþii

fiziologice).

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM47

Page 4: Cap2 -  perfuzii

48 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

2.1.2 Soluþii corectoare

Cu ajutorul acestor soluþii se poate corecta o perturbare metabolicã (alcalozã,

acidozã), se poate completa un deficit electrolitic ºi regla o insuficienþã

funcþionalã a capacitãþii de reglare a nivelului lichidian (de exemplu existenþa

edemelor). Existã spre întrebuinþare:

• soluþii de electroliþi: pentru suplinirea unui deficit hidroelectrolitic; în funcþie

de tipul deficitului, sunt la dispoziþie diferite soluþii speciale.

• soluþii tampon: bicarbonat de sodiu în diferite concentraþii (1,4%, 4%, 8,4%

pentru acidoza metabolicã).

• concentrate de electroliþi: de sodiu, potasiu, clor, calciu ºi potasiu —

magneziu, care, în principiu, necesitã un suport fluid pentru administrare,

introducerea directã putând produce reacþii cu risc vital. (flutter ventricu-

lar de exemplu, la administrarea de potasiu).

• diuretice osmotice: sorbitol 40%, manitol 10% ºi 20%, glicerinã 10%;

diureticele osmotice care existã la dispoziþie, au ca indicaþii specifice:

tulburãri de diurezã, reducerea edemelor, forþarea diurezei în intoxicaþii.

2.1.3 Soluþii pentru alimentaþie parenteralã

• Carbohidraþi: glucozã, glucozã-xilitol, xilitol existã ca soluþii perfuzabile în

diverse concentraþii. Fructoza ºi polialcoolii (sorbitol, xilitol) pot fi

metabolizaþi independent de insulinã. Glucidele sunt furnizoare de energie

pentru toate metabolismele. Administrarea pe termen lung a fructozei ºi

sorbitolului este limitatã.

• Aminoacizi: sunt indispensabili sintezei proteice. Deoarece organismul nu-

ºi poate sintetiza cei opt aminoacizi esenþiali, aceºtia trebuie sã fie prezenþi

în soluþiile perfuzabile de aminoacizi (unele preparate de acest tip conþin

suplimentar din fabricaþie glucozã ºi/sau electroliþi). În principiu, aceste

soluþii nu se folosesc ca soluþii suport pentru substanþe medicamentoase.

Aminoacizi ca triptofanul ºi metionina au o mare capacitate de

interacþiune. Aminoacizii reacþioneazã cu glucide reducãtoare (de

exemplu glucozã) cu formarea produºilor Maillard de culoare

galbenã pânã la galben-maroniu, la temperatura camerei ºi sub influenþa

luminii, dar mai ales la creºterea temperaturii. Astfel scade valoarea

biologicã a acestor amestecuri de aminoacizi prin consumul de lizinã.

Reacþia Maillard constã în degradarea oxidativã a aminoacizilor ºi

distrugerea vitaminelor. Apariþia produºilor de reacþie poate avea efecte

Page 5: Cap2 -  perfuzii

49Perfuzii

toxice în organism, cum ar fi: reacþii alergice, leziuni renale ºi hepatice;

este luatã în discuþie chiar o posibilã capacitate de carcinogenezã.

Cei opt aminoacizi esenþiali:

• izoleucinã

• leucinã

• lizinã

• metioninã

• fenilalaninã

• treoninã

• triptofan

• valinã

Cadrul mediu medical trebuie sã urmãreascã respectarea timpului de

administrare prescris de medic. La o introducere mai rapidã existã posibilitatea

pierderii unei pãrþi din aminoacizii administraþi, prin eliminare renalã.

DE REÞINUT

Soluþiile de aminoacizi ºi glucide reducãtoare trebuie protejate în timpul

depozitãrii ºi administrãrii de temperaturi ridicate ºi de influenþa luminii.

În lipsa acestei protecþii existã riscul ca amestecul de aminoacizi sã-ºi

piardã din valoarea biologicã, iar produºii de reacþie sã cauzeze eventuale

efecte toxice.

• Lipide: emulsiile lipidice au în compoziþie în principiu diferite fracþiuni

din uleiul de soia (trigliceride), emulsionate cu lecitinã ºi cu adãugare

suplimentarã de glicerinã (glicerol), care asigurã izotonia soluþiei.

Administrarea simultanã în perfuzie cu alte soluþii perfuzabile ºi concentrate

de electroliþi este total contraindicatã. În principiu substanþele

medicamentoase nu se amestecã ºi nu se injecteazã în perfuzia cu soluþii

lipidice, cu excepþia celor cunoscute (a se citi în prospect). Emulsia poate

fi alteratã la amestecare, cu pãtrunderea în circulaþie a bulelor de lipide

formate ºi producerea de embolii. Soluþiile lipidice se perfuzeazã lent,

pentru siguranþã mai bine cu o pompã de perfuzie. La apariþia unor reacþii

adverse cum ar fi: valuri de cãldurã, neliniºte, senzaþie de frig, eritem

facial, greaþã, vomã, cefalee, dureri la nivelul gâtului, spatelui, pieptului,

se anunþã de urgenþã medicul.

Pe lângã cele 3 tipuri de soluþii perfuzabile prezentate, este necesarã în diferite

situaþii o gamã largã de fluide perfuzabile sau transfuzabile.

Page 6: Cap2 -  perfuzii

50 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

2.2 Administrarea unei perfuzii

Administrarea unei perfuzii presupune tot ce este legat de pregãtirea,

observarea ºi îngrijirea pacientului. Cadrele medii medicale necesitã cunoºtinþe

exacte în legãturã cu aparatele de perfuzie ºi accesoriile acestora. (Fig. 2.1).

Recipient de perfuzie (vezi 2.2.1)

- flacon de sticlã

- recipient de plastic

Administrarea perfuziei

Sistemul de Accesorii necesare perfuzieiace ºi catetere (vezi 2.2.2)

(vezi 2.2.3) - aparatul de perfuzie

- sistemul de reglare a dozelor

- piesa intermediarã

- robinete multifazice

- posibilitãþi de injectare

suplimentarã

Fig. 2.1 Rezumat

2.2.1 Recipientul de perfuzie

2.2.1.1 Recipiente din sticlã

Recipientele de perfuzie sunt din sticlã ºi din plastic. Flaconul de sticlã este

transparent, etanº, rezistent la temperaturã ºi agenþi corozivi, potrivit pentru

orice tip de soluþie perfuzabilã ºi în mare mãsurã inert chimic, ceea ce

înseamnã cã reacþioneazã rar chimic cu conþinutul. Flacoanele de sticlã oferã

o bunã protecþie împotriva contaminãrii microbiene ºi sunt reciclabile.

Tendinþa actualã este ca producãtorii sã ofere recipiente de perfuzie de

folosinþã multiplã, împreunã cu cutiile de depozitare corespunzãtoare.

Flacoanele de sticlã sunt adecvate pentru perfuzia cu presiune pozitivã,

presiune care se creeazã în interiorul sistemului de perfuzie cu ajutorul acului

de perfuzie sub presiune, compresorului de aer ºi a unei piese intermediare

în Y. Flacoanele de sticlã au greutate mare, iar la folosire trebuie aplicat un

sistem de decompresie.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM50

Page 7: Cap2 -  perfuzii

51Perfuzii

2.2.1.2 Recipiente din material plastic

Existã sub forma flacoanelor de plastic (majoritatea din polietilenã, unele

din polipropilen) ºi pungi de plastic (din PVC flexibil). Flacoanele din

polietilenã sunt destul de rezistente mecanic, relativ inerte chimic faþã de

conþinut ºi au o greutate mai micã decât cele din sticlã. Dezavantajele sunt

transparenþa ºi elasticitatea micã, posibilitãþi limitate de depozitare ºi

necesitatea unui sistem de decompresie. Arderea (ca ºi depozitarea)

flacoanelor goale necesitã în cele mai multe cazuri consum de materii prime

ºi energie. Pe viitor ar trebui cel puþin ca producãtorul sã preia aceste

recipiente în vederea reciclãrii, dacã nu chiar înlocuirea flacoanelor de

polietilenã ºi polipropilen cu recipiente de multiplã folosinþã.

Pungile de plastic sunt din PVC flexibil. De regulã sunt transparente, uºoare,

rezistente mecanic, flexibile ºi nu necesitã sistem de decompresie. Sunt uºor

de depozitat, puþin permeabile la vapori de apã ºi necesitã un ambalaj

impermeabil la gaz/etanº. Problema constã în faptul cã substanþele utilizate

pentru prelucrarea PVC în vederea flexibilizãrii pot trece în soluþia perfuzabilã.

ªi îndepãrtarea lor prin ardere sau depozitare ridicã riscuri considerabile pentru

sãnãtate. Pungile de plastic sunt adecvate perfuziei cu presiune pozitivã.

Presiunea se produce în afara sistemului de perfuzie, cu ajutorul unei manºete

speciale de presiune sau chiar cu manºeta unui tensiometru.

2.2.2 Accesoriile necesare perfuziei

Componentele principale sunt: sistemul de perfuzie, sistemul de reglare a

dozelor, piese intermediare cu mai multe cãi, robinete multifazice ºi sisteme

de injectare suplimentarã.

2.2.2.1 Sistemul de perfuzie

Se utilizeazã pentru:

• perfuzii simple (sub gravitaþie)

• perfuzii cu presiune pozitivã

• perfuzii mixte

Perfuzoarele cu presiune pozitivã realizeazã la nivelul pompei o presiune de

maxim 4,5 bar.

Din motive toxicologice, ecologice ºi tehnologice se preferã sistemele de

perfuzie fãrã PVC. Ele pot fi fabricate de exemplu din poliuretan (PU) sau

etilenacetat de vinil (EVA). La arderea EVA nu se elibereazã dioxine, acid

clorhidric ºi metale grele ca la arderea PVC, ci doar dioxid de carbon ºi

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM51

Page 8: Cap2 -  perfuzii

52 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

vapori de apã. Un sistem de perfuzie standard prezintã un microfiltru pentru

fluide incorporat în camera de picãturi, care poate reþine particule din soluþia

perfuzabilã cu diametrul de 15 μm. (dupã norma industrialã germanã —

DIN 58362/1). Contaminarea cu particule a soluþiei perfuzabile se poate face în

principal la introducerea medicamentelor (de la spargerea fiolei sau perforarea

dopului recipientului) ºi la manipularea dopurilor de cauciuc în timpul montãrii

sistemului de perfuzie. În ceea ce priveºte particulele introduse, poate fi vorba

de: particule de cauciuc, componente de plastic (perforarea la injectarea

suplimentarã), sticlã, sãruri, fibre celulozice ºi alte particule de consistenþã

asemãnãtoare. În funcþie de mãrime, numãr, material, aceste particule

determinã, odatã ajunse în circulaþie, microembolii la nivelul circulaþiei

terminale, leziuni vasculare ºi reacþii de corp strãin.

Filtrele cu diametrul porilor de 5 μm (5/1000 mm; comparativ, diametrul

capilar are 1/10 000 mm) selecteazã aproximativ 90% din particulele

contaminante ºi totodatã nu produc probleme tehnice considerabile de

utilizare. Dacã unui pacient i se administreazã de mai multe ori pe zi

medicamente injectate în tuburile sistemului de perfuzie, se recomandã

folosirea unui filtru pentru injecþii, în vederea evitãrii contaminãrii microbiene.

O altã posibilitate de filtrare a particulelor ºi bacteriilor constã în montarea

unui filtru terminal, la alegere, care se conecteazã între sistemul de perfuzie

ºi ac, respectiv cateter.

La folosirea microfiltrelor ºi respectiv a filtrelor antibacteriene cu un

diametru al porilor de 0,2 μm apar frecvent probleme tehnice în utilizare.

Viteza fluxului lichidian este scãzutã, iar injectarea suplimentarã ºi

mãsurarea presiunii venoase centrale sunt posibile numai în anumite

condiþii. Coloizii, lipidele ºi anumite medicamente nu trec de acest tip de

filtru, fiind adesea reþinute.

Riscul contaminãrii soluþiilor perfuzabile cu particule sau bacterii nu trebuie

subapreciat. Acest risc justificã introducerea unor sisteme de filtrare la pacienþii

cu perfuzii masive (cu injectarea suplimentarã ºi amestecuri de soluþii) ºi la

risc de tromboflebitã.

2.2.2.2 Sisteme de reglare a dozelor (clemã-ºurub, perfuzoare automate)

Viteza de perfuzare poate fi reglatã pasiv (prin gravitaþie) ºi activ (printr-un

sistem de pompã). Reglarea pasivã este indicatã de exemplu la administrarea

soluþiilor de electroliþi fãrã componente suplimentare ºi a carbohidraþilor în

concentraþii scãzute. Verificãrile au stabilit (Schmoll 1992) cã un sistem simplu

de reglare tip clemã-ºurub duce la devieri de la rata prestabilitã de perfuzie

cu pânã la ±50%. Aceastã deviere poate oscila în funcþie de tipul de clemã-

ºurub folosit. Sistemele de dozare independente de sistemul de tuburi, cu o

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM52

Page 9: Cap2 -  perfuzii

53Perfuzii

precizie de reglare incertã, realizeazã o exactitate nu mai mare de ±20%,

care se referã exclusiv la numãrul de picãturi. Schmoll prezintã ºi erorile în

ml/orã produse de aceste sisteme de dozare, valabile pentru anumite tipuri

de lichide de perfuzie ºi pentru o presiune hidrostaticã de perfuzie creatã de

o anumitã înãlþime.

Reglarea activã se aplicã la perfuzii cu asocieri de medicamente cu potenþã

ridicatã, la administrarea unor soluþii concentrate ºi la alimentaþia parenteralã

(Tab. 2.1 ºi Tab. 2.2).

Tab. 2.1 Exemplu de medicamente/soluþii perfuzabile, care necesitã pentru administrare o

pompã de perfuzie (dupã Ahnefeld 1991)

• adrenalinã • concentrate de electroliþi • nitroprusiat de sodiu

• dobutaminã • vitamine hidro ºi • suxametoniu clorurã

• dopaminã liposolubile • antiaritmice

• hidrocortizon • noradrenalinã • concentrate pentru corectarea

• lidocainã • fenitoinã echilibrului acidobazic

• antihipertensive • stimulante ale

peristalticii intestinale

Tab. 2.2 Exemple de medicamente care necesitã frecvent sau exclusiv administrare continuã

intravenoasã cu ajutorul unui perfuzor (dupã Ahnefeld 1991)

• insulinã rapidã • furosemid • tiopental sodic

• heparinã • nifedipin • nitroglicerinã

Perfuzia sub gravitaþie este tehnica de perfuzare cel mai des folositã. Precizia

dozãrii este în general dependentã de modificãrile rezistenþei vasculare, de

modificarea diferenþei de nivel dintre limita superioarã a lichidului în recipi-

ent ºi pacient ºi de schimbãrile la nivelul secþiunii transversale a sistemului

de perfuzie (variabilã datoritã sistemului de reglare a debitului). Printre factorii

ce pot influenþa debitul perfuziei sunt:

• presiunea de transport: nu este constantã, datoritã modificãrii presiunii în

recipientul de perfuzie;

• viteza de formare a picãturilor: este dependentã de tehnica ºi capacitatea

de funcþionare a sistemului de perfuzie folosit;

• rezistenþa în sistem: poate fi produsã în sistemul de tuburi, piesa

intermediarã, filtru, sau în canalul trocarului filtru (îndoituri, fixare prea

fermã, sedimentarea fluidelor pe pereþii sistemului);

• proprietãþile fizice ale soluþiilor: greutate molecularã, conþinutul în apã,

sânge;

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM53

Page 10: Cap2 -  perfuzii

54 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• decompresia recipientului de perfuzie: perturbarea, de exemplu contactul

filtrului bacterian sau de aer cu soluþia perfuzabilã, erori de fabricaþie, etc.;

• mãrimea ºi permeabilitatea lumenului: acul sau cateterul sunt prea

mici sau prea mari pentru lichidul de perfuzat sau formarea unor

depozite;

• poziþia vârfului acului: de exemplu în peretele venos;

• modificãri ale peretelui venos: flebite, tromboflebite.

Clema-ºurub

Fluxul perfuziei este dependent de diferenþa de presiune hidrostaticã datã

de diferenþa de nivel dintre recipientul de perfuzie ºi pacient. Cu cât

aceastã diferenþã este mai mare, cu atât viteza de curgere a perfuziei

este mai mare. Reglarea acestei viteze se face în practicã cu ajutorul

unei cleme-ºurub, prin intermediul cãreia se comprimã din exterior

lumenul tubului de perfuzie, ceea ce duce la scãderea vitezei fluxului

lichidului de perfuzie.

Perfuzoarele/aparate de perfuzie

În cadrul tehnicilor de perfuzie se remarcã urmãtoarele aparate de perfuzie,

cu proprietãþi specifice (Tab. 2.3):

• pompa de perfuzie: are un sistem propriu de propulsie ºi transport. Acest

aparat poate fi programat sã regleze perfuzarea dupã volum sau

dupã numãr de picãturi. Din motive de securitate a pacientului, trebuie

folositã doar cu truse de perfuzie cu presiune pozitivã.

• pompa de perfuzie-injecþie: elibereazã una sau mai multe seringi simultan cu

ajutorul unui propulsor linear cu piston, de mare precizie; este adecvatã

administrãrii unor doze exacte de medicamente cu un debit între 1-100 ml/orã.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM54

Page 11: Cap2 -  perfuzii

55Perfuzii

Tab. 2.3 Prezentarea comparativã a sistemelor de reglare a dozelor

Sistemul de reglare Precizia (%) Presiunea Sensibilitatea

a dozelor transport la perturbãri

Pompã de perfuziecu reglarea picãturilor ±10% + nesensibil

Pompã de perfuzie cu ±5% + medieperistalticã de volum

Pompã cu piston ±2% + medie

Pompã de injecþie ±2% - medie

Sistem de reglare ±10% + înaltãelectronicã

Perfuzie sub gravitaþie ±50% + fãrãfãrã reglare

Presiunea Formare Trusa de

creatã bolus perfuzie

mare +++ standard

medie + specialã

medie + specialã

medie + standard

fãrã 0 standard

fãrã 0 standard

2.2.2.3 Piese intermediare multifazice

Înainte de toate, trebuie accentuat cã folosirea oricãrui mijloc suplimentar

(piese intermediare cu mai multe cãi, robinete multifazice, facilitãþi de

injectare suplimentarã) în cadrul perfuziei pe cateter venos trebuie limitatã

la maxim, în afara situaþiilor de necesitate absolutã, datoritã riscurilor mari

de contaminare microbianã.

Dacã pacientul necesitã perfuzii simultane, se recomandã montarea unor

piese intermediare cu filet, cu numãr variabil de cãi:

• piese intermediare cu 2 racorduri.

• piese intermediare cu 4 racorduri.

• piese intermediare cu 4 racorduri ºi dop pentru injectare suplimentarã.

Page 12: Cap2 -  perfuzii

56 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

2.2.2.4 Robinete multifazice

Robinetul trifazic oferã posibilitatea racordãrii simultane a 2 perfuzii la aceeaºi

linie venoasã. Prin aºa-numita reþea de robinete (3 pânã la 5 robinete simple

înºirate unul dupã altul) se creeazã multiple posibilitãþi de orientare a fluxului.

Robinetul trifazic oferã posibilitatea blocãrii refluãrii soluþiei perfuzate sau a

sângelui, de exemplu la schimbarea trusei de perfuzie. Robinetul trifazic se

poate roti cu 360°, iar cel bifazic cu 180°.

2.2.2.5 Posibilitãþi de injectare suplimentare

• Piesã intermediarã de injectare.

• Dop pentru injectare suplimentarã.

• Ventil de injectare incorporat.

La administrarea unor injecþii suplimentare de acelaºi tip sau diferite de mai

multe ori pe zi, se recomandã protejarea pacientului prin montarea unor

filtre pentru bacterii ºi particule.

2.2.3 Tipuri de ace ºi catetere

Durata menþinerii pe venã, tipul ºi cantitatea de lichide perfuzate (vâscozitate,

compatibilitatea faþã de venã) constituie criterii clare în alegerea acestor siste-

me. În cazul unui tratament perfuzabil de lungã duratã se recomandã montarea

unui cateter venos într-o venã mare centralã sau perifericã.

Modalitãþi de introducere a cateterului:

• prin puncþia percutanã.

• prin denudarea unei vene periferice — venae sectio; se va realiza

când nu e posibilã abordarea percutanã a unei vene periferice sau centrale;

• prin implantare subcutanã a unui cateter venos special, de

exemplu în cazul unui tratament citostatic de lungã duratã. Implantarea

unui astfel de cateter, de exemplu cateter cu membranã, permite în multe

cazuri un tratament ambulator. Complianþa bolnavului creºte în comparaþie cu

cateterizarea percutanã prin ridicarea calitãþii vieþii (de exemplu dispar

impedimentele legate de realizarea igienei corporale). Este important la

puncþionarea cateterului implantabil folosirea unui ac cu un orificiu de

perforare mic. La puncþionarea tegumentelor se va perfora o membranã

de silicon. Spre deosebire de tegumentele care se refac rapid, membrana

de silicon poate suporta numai un numãr limitat de lezionãri. La

puncþionarea cu un ac obiºnuit existã riscul perforãrii, cu fiecare puncþie,

a unei mici suprafeþe din membranã, ceea ce poate creºte frecvenþa

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM56

Page 13: Cap2 -  perfuzii

57Perfuzii

complicaþiilor. De aceea se vor folosi ace speciale, cu orificiul de perforare

mic, cum ar fi canula Haindl.

2.3 Pregãtirea ºi realizarea perfuziei

Pregãtirea ºi realizarea unui tratament perfuzabil ºi îngrijirea profesionalã

corespunzãtoare a pacientului necesitã o bunã pregãtire în domeniu, o

observaþie exactã ºi o bunã capacitate de evaluare. De acestea depind

hotãrâtor securitatea ºi bunãstarea pacientului.

2.3.1 Pregãtirea perfuziei

Pentru pregãtirea unei perfuzii sunt necesare anumite materiale ºi soluþiile

perfuzabile corespunzãtoare. Dacã se amestecã sau injecteazã în soluþia de

perfuzie alte substanþe sau dacã se monteazã mai multe perfuzii în paralel,

trebuie luate în considerare eventualele modificãri ale proprietãþilor

substanþelor perfuzate, pericolul contaminãrii cu particule sau microbiene ºi

al deconectãrii unei pãrþi a sistemului.

Trebuie supravegheatã eventuala apariþie a unei complicaþii paravenoase.

Medicamentele periculoase sunt: barbituricele, citostaticele (metotrexat,

doxorubicinã), soluþiile hiperosmolare, concentratele de electroliþi,

catecolaminele ºi unele substanþe de contrast. Injectarea perivenoasã prin

alunecarea acului din venã sau perforarea acesteia poate fi evitatã prin

alegerea corectã a locului de puncþionare ºi/sau prin fixarea în anumite cazuri

a extremitãþii respective. De asemenea este eficientã montarea unui sistem

de perfuzie sensibil la perturbãri.

2.3.1.1 Materialul

• soluþia perfuzabilã ºi eventualele medicamente suplimentare.

• trusa de perfuzie.

• stativul de perfuzie: un stativ mobil trebuie sã aibã cel puþin 5 picioare de

sprijin pentru a asigura stabilitatea. Pentru suspendarea flaconului se vor

folosi doar dispozitive din metal sau material plastic fãrã PVC.

• garou.

• soluþii dezinfectante pentru tegumente.

• eventual o seringã cu ser fiziologic.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM57

Page 14: Cap2 -  perfuzii

58 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• set de catetere venoase sau branule. Anumite catetere intravenoase sunt

prevãzute cu sisteme moderne de securitate în vederea profilaxiei

primare a plãgilor sau infecþiilor prin înþepare. Existã sisteme de protejare

printr-un tub protector a mandrenului, dupã scoaterea acestuia din cateter.

Astfel acele contaminate sunt izolate ºi pot fi îndepãrtate fãrã riscuri.

• tampoane, comprese.

• plasturi, pansamente adezive, de tip folie sau plasã.

• câmp steril.

• perne pentru poziþionare, eventual atele pentru o poziþie confortabilã a

braþului.

2.3.1.2 Soluþiile perfuzabile

Soluþiile parenterale sunt produse astfel încât sã corespundã cerinþelor

terapeutice. Modificarea sau completarea lor necorespunzãtoare poate

conduce la modificãri importante ale compoziþiei. Orice amestec medica-

mentos ulterior, cum ar fi perfuziile mixte obiºnuite, poate genera un nou

medicament. Ca urmare efectul clinic ºi farmacologic în cazul lipsei informaþiilor

despre compatibilitatea componentelor amestecului, poate fi imprevizibil ºi

periculos pentru pacient în anumite condiþii.

Definirea noþiunilor

Pentru evitarea neclaritãþilor ºi neînþelegerilor cu privire la perfuzii, vor fi detaliate

noþiunile importante cu care asistenta se întâlneºte în practicã, dar ºi în teorie.

• Perfuzia mixtã/Injecþia mixtã: Perfuzia mixtã este o perfuzie modificatã, în

care au fost amestecate sau injectate una sau mai multe substanþe active.

Injecþia mixtã conþine în seringã mai multe soluþii de injectat amestecate.

• Soluþii mixte: Sunt pregãtite din diferite soluþii perfuzabile (nu sunt

completate din fabricaþie).

• Amestecarea/injectarea suplimentarã: Amestecarea constã în introducerea

unor medicamente în recipientul de perfuzie. Timpul de contact este mare,

iar concentraþia medicamentului relativ scãzutã. Injectarea suplimentarã

se realizeazã în sistemul de perfuzie (robinet trifazic, ventil de injectare).

Timpul de contact este scurt, iar concentraþia medicamentului la locul

injectãrii destul de mare.

• Incompatibilitatea: majoritatea substanþelor adãugate în perfuzie nu sunt

pure, conþinând substanþe solubilizante, stabilizatori, substanþe tampon ºi

alþi excipienþi. La diluarea într-o soluþie, medicamentele pot deveni

instabile ºi incompatibile. Prin incompatibilitate se înþelege o modificare

Page 15: Cap2 -  perfuzii

59Perfuzii

chimicã (de exemplu formarea de sãruri) sau fizicã (de exemplu formarea

unei suspensii) ce apare la amestecarea în afara organismului a mai multor

substanþe medicamentoase cu administrare parenteralã. Este prejudiciatã

calitatea medicamentului ºi valoarea terapeuticã.

• Interacþiunea: constã în modificarea efectului prin influenþare reciprocã a

douã sau mai multe medicamente, care decurge în interiorul organismului.

Poate apare la administrarea simultanã sau succesivã, efectele putând fi

inhibate sau potenþate.

Reacþii de incompatibilitate în amestecurile perfuzabile

Existã mai multe tipuri de reacþii de incompatibilitate:

• incompatibilitatea

- medicamentului cu soluþia perfuzabilã

- medicamentului cu recipientul de perfuzie, respectiv sistemul de perfuzie

- mai multor medicamente amestecate.

• contaminare microbianã

• contaminare cu particule.

Reacþiile de incompatibilitate se pot manifesta cu formare de flocoane,

modificarea culorii (îngãlbenire), precipitare sau pot fi latente, fãrã sã fie vizibile.

Reacþiile de incompatibilitate pot avea urmãtoarele efecte:

• efecte toxice pe anumite organe sau pe întreg organismul.

• iritarea þesuturilor, de exemplu prin modificarea pH-ului.

• embolii, prin flocoane sau amestecarea unor emulsii.

• modificarea farmacocineticii ºi famacodinamicii.

Medicamente suplimentare: Anumite medicamente sunt frecvent incompatibile

datoritã structurii chimice sau a capacitãþii de reacþie, mai ales în forma

solubilizatã în soluþiile de perfuzat. În continuare sunt prezentate exemple de

medicamente care atrag atenþia asupra posibilelor reacþii de incompatibilitate

(Schwarzmüller 1987). Enumerarea nu este exhaustivã:

Amphotericin® (amfotericinã) Lasix

® (ferosemid)

Arterenol® (arterenol, noratrinol) Mucosolvan

® (ambroxol)

Baralgin®

(metamizol) Nitroglycerin® (nitroglicerinã)

Bisolvon® (bromhexin) Novalgin

® (algocalmin)

Dopamin® (dopaminã) Paspertin

® (metoclopramid)

Euphylin® (eufilinã) Tagamet

® (cimetidinã)

Insuline® (insulinã) Valium

® (diazepam)

Page 16: Cap2 -  perfuzii

60 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Pentru a scãdea riscurile administrãrii unei perfuzii, trebuie urmãrite câteva

recomandãri (Schwarzmüller 1987):

• Se exclud de la amestecuri de orice tip:

- sângele ºi derivatele de sânge

- soluþiile de aminoacizi

- emulsiile lipidice

- soluþii concentrate pentru tratament osmotic

- soluþii concentrate pentru corectarea echilibrului acidobazic.

• Ca soluþii de transport pentru perfuziile mixte se folosesc soluþii simple,

izotone, inerte, cum ar fi:

- fructozã 5%

- glucozã 5%

- ser fiziologic

• Medicamentele vor fi adãugate doar dacã este absolut necesar.

• Dupã posibilitãþi, ar trebui în general adãugat sau injectat suplimentar

doar un medicament.

• Perfuziile mixte nu se preparã în flacoane de plastic datoritã transparenþei

scãzute a recipientului.

• Perfuziile mixte trebuie preparate chiar înainte de administrare, pentru

micºorarea riscului dezvoltãrii germenilor ºi/sau al descompunerii.

• Medicamentele adãugate trebuie menþionate pe flacon: tipul, cantitatea,

momentul ºi durata administrãrii. Suplimentar se noteazã numele, salonul

ºi patul pacientului.

• Prepararea unei perfuzii mixte ºi manipularea ei trebuie efectuate în condiþii

de asepsie, deoarece soluþiile de perfuzie sunt un mediu bun pentru

dezvoltarea germenilor.

• La modificarea culorii, apariþia de turbulenþe, precipitãri sau formarea de

bule de gaz se întrerupe perfuzia imediat.

• Data expirãrii unei soluþii trebuie întotdeauna verificatã, pentru a evita

administrarea unei soluþii devenite inactivã sau toxicã.

Prepararea perfuziei

• Recipientul de perfuzie (flacon de sticlã sau plastic) pus vertical.

• Dopul recipientului se dezinfecteazã.

• Toate medicamentele ºi soluþiile adãugate se amestecã cu soluþia de bazã

prin rãsturnãri succesive, înainte de începerea administrãrii. Unele

medicamente cum ar fi clorura de potasiu, heparina, insulina trebuie atent

amestecate, pentru a nu se produce oscilaþii ale concentraþiei acestora.

Potasiul poate provoca în concentraþii mari tulburãri de ritm cardiac cu

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM60

Page 17: Cap2 -  perfuzii

61Perfuzii

periclitarea vieþii pacientului. Creºterea presiunii la injectarea

suplimentarã a unor cantitãþi mari poate provoca eventual apariþia unui

bolus. De aceea la amestecarea unor medicamente în flacon trebuie

echilibratã presiunea. Administrarea în bolus a unor medicamente active

poate ridica anumite riscuri pentru pacient. Din motive de igienã se interzice

injectarea prin ambalajul de plastic în flacoanele de plastic deja racordate,

deoarece în timpul golirii recipientului, germenii din aer pot pãtrunde

prin orificiul perforat în flacon, constituind o sursã suplimentarã de infecþie

ce trebuie evitatã.

• Folosirea trusei de perfuzie adecvate (sub gravitaþie sau cu presiune

pozitivã), închiderea dispozitivului de reglare a fluxului.

• Un sistem de perfuzie cu filtru de aerisire incorporat în camera de picãturi

trebuie închis înainte de introducerea în recipientul de perfuzie,

evitându-se umezirea filtrului cu lichidul de perfuzie cu pãstrarea

funcþionalitãþii sale.

• Flaconul de perfuzie e aºezat pe masã ºi cu trocarul trusei de perfuzie se

perforeazã prin rãsucire dopul recipientului. Rãsucirile succesive

antreneazã fragmente mici de cauciuc, care ajung în soluþia perfuzabilã.

• Flaconul de perfuzie se suspendã ºi se umple camera de picãturi pânã la

marcaj, iar dacã nu existã, circa 2/3. Dacã nu este suficient de plinã existã

pericolul pãtrunderii bulelor de gaz din sistemul de tuburi în venã.

• Recipientul de perfuzie pentru perfuzarea sub gravitaþie se ridicã în general

cu 50-60 cm deasupra nivelului corpului pacientului.

DE REÞINUT

• Multe vitamine sunt sensibile la luminã ºi cãldurã.

• În special fotosensibile sunt riboflavina (vit. B2), piridoina (vit. B6),

acidul folic ºi acidul ascorbic (vit. C).

• Vitamina B12 se inactiveazã prin reducere în prezenþa simultanã în

soluþia apoasã a vitaminei C.

• Multe vitamine sunt sensibile la modificarea pH-ului.

• Dacã nu se observã formarea produºilor de degradare, aceºtia pot

provoca reacþii de incompatibilitate.

• Prepararea vitaminei K interzice amestecul cu alte vitamine.

• Vitaminele se introduc în flacon chiar înainte de administrare, care

se preferã a fi în perfuzii de scurtã duratã. La administrare soluþia trebuie

protejatã de luminã. Pentru a economisi materialul pentru acoperirea

recipientelor se preferã administrarea peste noapte a preparatelor

fotosensibile.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM61

Page 18: Cap2 -  perfuzii

62 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• Dacã este folositã o trusã de perfuzie sub gravitaþie cu tub de decompresie

separat, acesta trebuie fixat la recipient deasupra camerei de picãturi ºi

fãrã îndoituri.

• Sistemul de tuburi trebuie sã fie complet golit de aer.

DE REÞINUT

În cazul perfuziilor de scurtã duratã, cu cantitãþi de 50-100 ml, trocarul nu

trebuie înfipt prea mult, pentru ca orificiul de curgere sã fie chiar deasupra

dopului de cauciuc. În caz contrar o mare parte din soluþie rãmâne în

flacon.

Interacþiuni în cadrul perfuziilor administrate în paralel

Pacienþii pot primi la indicaþia corespunzãtoare, mai ales la terapie intensivã,

mai multe perfuzii simultan. Pentru a evita o puncþionare frecventã, se

administreazã fluidele respective de regulã pe o singurã linie venoasã, cel

mai des centralã.

Cu cât perfuziile paralele sunt mai complex construite ºi asamblate, cu atât

creºte riscul apariþiei unor situaþii periculoase pentru pacient, ca urmare a

unei combinaþii inadecvate de sisteme de perfuzie, articole de unicã folosinþã

ºi accesorii, sau a utilizãrii necorespunzãtoare a acestora.

Perfuziile paralele constau în administrarea simultanã a mai multor perfuzii prin

combinarea procedeelor de perfuzie de acelaºi tip sau diferite (sub gravitaþie,

pompã, suprapresiune), legate printr-un robinet trifazic sau alt tip de piesã

intermediarã ºi care ajung prin intermediul unui cateter în circulaþia sanguinã.

Atât combinarea perfuzoarelor cu presiune pozitivã cu perfuzia sub gravitaþie,

cât ºi a perfuzoarelor între ele, ridicã riscuri pentru securitatea pacientului prin:

• influenþarea reciprocã a perfuzoarelor cu dificultãþi în dozarea soluþiilor

perfuzate.

• diferenþe între cantitatea ºi compoziþia fluidelor administrate prin perfuzii

paralele (valorile reale) ºi cele aºteptate prin reglarea aparatelor (valorile

estimate); în mod particular s-au observat diferenþe de pânã la 50%.

Riscuri la combinarea perfuzoarelor cu presiune pozitivã cu sistemele de

perfuzie sub gravitaþie: În cazul unei obstrucþii în apropierea cãii de acces, de

exemplu obstrucþia cateterului venos, putem întâlni urmãtoarele situaþii:

• dacã clema-ºurub a sistemului de perfuzie sub gravitaþie este deschisã,

presiunea hidrostaticã creºte fãrã ca aceastã creºtere sã fie remarcatã de

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM62

Page 19: Cap2 -  perfuzii

63Perfuzii

sistemul de alarmã, pânã la pãtrunderea lichidului retrograd în camera

de picãturi ºi de acolo în recipientul de perfuzie al sistemului, cu diluarea

amestecului de perfuzat. Semnalul de alarmã e declanºat de abia când

recipientul perfuzorului cu presiune pozitivã este complet gol.

• dacã clema-ºurub este închisã, presiunea în sistemul de perfuzie creºte ºi

depãºeºte capacitatea de rezistenþã minimã la presiunea de 0,2 bar a

trusei de perfuzie sub gravitaþie; ca urmare, în câteva minute apare o

acumulare de fluid (bolus) de mai mulþi ml. La o dezobstrucþie bruscã, de

cãtre personalul medical sau automat, prin creºterea presiunii, va fi

perfuzatã brusc o mare cantitate de lichid, care poate periclita viaþa

pacientului în cazul unor medicamente sau soluþii agresive. Dacã obstrucþia

rezistã la creºterea presiunii, aceasta poate ajunge pânã la 1 bar, când se

poate produce distrugerea sau deconectarea recipientului de perfuzie sub

gravitaþie.

Riscuri la combinarea mai multor perfuzoare cu presiune pozitivã: În cazul

unui pacient la care s-a montat o combinaþie de astfel de perfuzoare, fãrã

sistem de alarmã cu limitã de presiune, pot apare în cazul unei obstrucþii

distale, urmãtoarele situaþii:

- presiunea apãrutã în sistem depãºeºte presiunea de lucru a uneia din

pompele peristaltice de volum. Fluidul perfuzabil reflueazã fãrã

activarea sistemului de alarmã, în camera de picãturi, ºi de aici în

recipientul de perfuzie, cu diluarea lichidului conþinut. Semnalul de

alarmã este declanºat doar la golirea celorlalte recipiente de perfuzie

din sistemul de perfuzie.

- presiunea apãrutã în sistem atinge valoarea maximã de lucru,

condiþionatã din fabricaþie. Aceastã valoare poate atinge la pompele

de injecþie de tip vechi chiar 8 bar, cu apariþia unei fisuri, chiar în cazul

recipientelor de unicã folosinþã, fãrã declanºarea sistemului de alarmã.

Nu trebuie neglijate nici presiunile în sistemul de perfuzie sub 1,5 bar, acestea

putând duce la formarea unui bolus în cazul unei obstrucþii într-un sistem de

perfuzii montate în paralel. Dacã perfuzia conþine medicamente agresive,

formarea unui bolus poate fi periculoasã pentru pacient. Concluzie: Chiar ºi

în cazul unor pompe de perfuzie având ca limitã de siguranþã o valoare

presionalã sub 1,5 bar, nu trebuie excluse posibilele riscuri în cazul apariþiei

unei obstrucþii.

• Recomandãri în vederea evitãrii periclitãrii siguranþei pacientului. Pentru a

evita eventualele interacþiuni în cazul perfuziilor montate în paralel, se

recomandã respectarea urmãtoarelor indicaþii (MedGV-Info Nr. 2/90):

- a nu se cupla sisteme de perfuzie sub gravitaþie cu cele cu presiune

pozitivã la aceeaºi cale de acces, datoritã posibilelor interacþiuni

prezentate, mai ales în cazul unei obstrucþii distale (refluare, întârzierea

Page 20: Cap2 -  perfuzii

64 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

semnalului de alarmã). Dacã aceastã combinaþie este inevitabilã,

sistemul de perfuzie sub gravitaþie trebuie prevãzut cu supapã

contra refluãrii.

- a nu se utiliza sisteme de perfuzie cu presiune pozitivã vechi, fãrã

întrerupere automatã sau cu limita de presiune de peste 1,5 bar, în

cadrul sistemelor de perfuzie în paralel.

- pacienþii care au montate astfel de sisteme de perfuzie necesitã o

supraveghere constantã, de cãtre personal mediu sanitar înalt calificat.

• Datoritã riscurilor de influenþare reciprocã existente în cadrul combinãrii

unor pompe peristaltice de volum cu pompe de injecþie, se va limita

utilizarea acestui tip de combinaþii doar la cazurile medicale absolut

necesare. Datoritã întârzierii posibile a declanºãrii semnalului de alarmã

în cazul refluãrii lichidului în pompele peristaltice de volum, tratamentul

perfuzabil în astfel de cazuri va fi supravegheat cu atenþie specialã.

Siguranþa tratamentului poate fi asiguratã tehnic prin utilizarea unor

catetere cu mai multe lumene.

• La instalarea unei combinaþii de sisteme de perfuzie trebuie urmãrit ca

perfuzoarele cu presiune pozitivã folosite sã îndeplineascã cel puþin una

din urmãtoarele condiþii:

- instrucþiunile de folosire ale producãtorului exprimã clar posibilitatea

combinãrii cu anumite perfuzoare cu presiune pozitivã ºi articole de

unicã folosinþã. Trebuie þinut cont exact de indicaþiile producãtorului.

- dacã existã o adeverinþã care certificã recunoaºterea dispozitivului

respectiv sau securitatea tehnicã (certificat SUV), în care sã fie

menþionate posibilitãþile exacte de combinare. Nu se vor utiliza alte

sisteme în afara celor menþionate în acest certificat.

• Articolele de unicã folosinþã, accesoriile, etc., vor fi folosite în cadrul

sistemelor de perfuzie în paralel, dacã existã dovada securitãþii tehnice

(certificat SUV) a acestei combinaþii, obþinutã în cadrul verificãrii sistemelor

de perfuzie cu presiune pozitivã.

2.3.2 Pregãtirea pacientului

În vederea stabilirii tipului ºi cantitãþii perfuziei, a eventualelor medicamente

adãugate, medicul are nevoie de anumite informaþii referitoare la pacient,

pe care le obþine, în parte, de la asistenta medicalã, ºi anume:

• starea de alimentare

• apetit, sete

• greutatea corporalã

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM64

Page 21: Cap2 -  perfuzii

65Perfuzii

• turgor cutanat

• starea de hidratare a limbii ºi mucoaselor

• funcþiile vitale: puls, tensiune arterialã, temperaturã, frecvenþã respiratorie

• capacitatea de excreþie a rinichilor

• situaþia metabolicã.

Dacã medicul a stabilit necesitatea tratamentului perfuzabil, asistentei

medicale îi revine realizarea urmãtoarelor mãsuri de pregãtire:

• poziþionarea pacientului corespunzãtor tipului de perfuzie ºi localizãrii cãii

venoase de acces.

• dacã este necesar, raderea locului de puncþie, în vederea micºorãrii riscului

de infecþie ºi asigurãrii unei fixãri mai bune.

• evacuarea vezicalã ºi intestinalã a pacientului, la nevoie.

2.4 Perfuzii cu duratã variabilã

În funcþie de indicaþii, scop ºi duratã, perfuziile se administreazã pe duratã

scurtã sau lungã.

2.4.1 Perfuzii de scurtã duratã

2.4.1.1 Evidenþierea cãii venoase de acces

• Dezinfectarea pielii: timpul de acþiune depinde de preparat: la alcool este,

de exemplu, de 30 secunde.

• Puncþionarea: se face la nivelul venei alese, cu o branulã sau cu un cateter

venos periferic, cu probã de aspiraþie.

• Conectarea: se leagã trusa de perfuzie la calea de acces, cu controlul

derulãrii perfuziei (dacã fluxul este rapid, dacã nu se formeazã o

tumefacþie, dacã sângele nu reflueazã în sistemul de perfuzie).

• Înlãturarea eventualelor urme de sânge, cu repetarea dezinfectãrii.

• Fixarea sigurã: acul de puncþionare sau cateterul venos trebuie sã fie bine

fixate, pentru a preveni deplasarea lor cu o eventualã contaminare

bacterianã secundarã. Miºcarea de rotaþie a acului sau deplasarea lui

de-a lungul orificiului de puncþionare favorizeazã antrenarea germenilor

în canalul de puncþie.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM65

Page 22: Cap2 -  perfuzii

66 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• Pansamentul steril: trebuie aplicat relativ lax ºi fixat cu ajutorul unor

plasturi speciali cu sau fãrã comprese incorporate, sau cu leucoplast

obiºnuit.

• Protejarea: suprafaþa de sprijin a capului acului trebuie capitonatã, pentru

a proteja pielea de presiunea exercitatã.

• Verificarea locului de puncþie ºi a zonelor adiacente: în vederea

recunoaºterii la timp a unei eventuale injectãri paravenoase sau a unei

inflamaþii. Durerea localã, umflarea ºi încetinirea fluxului de curgere pot

indica o perfuzare paravenoasã. Semnele unei tromboze sau flebite sunt:

- tumefiere

- eritem

- dureri

• Durata perfuziei: nu trebuie sã depãºeascã 2 zile, în vederea evitãrii

inflamaþiei locale.

2.4.2 Perfuzia de lungã duratã ºi cateterul de cavã

Realizarea unui tratament perfuzabil de lungã duratã se face cu ajutorul

unui cateter de cavã, care permite în situaþii de necesitate, pe lângã

aplicarea unui tratament perfuzabil, administrarea rapidã intravenoasã

a medicamentelor, precum ºi implantarea pasagerã a unui pacemaker

cardiac.

Indicaþiile unui cateter de cavã sunt:

• alimentarea parenteralã de lungã duratã

• mãsurarea presiunii venoase centrale

• administrarea repetatã a unor soluþii hiperosmolare ºi/sau masivã a unor

soluþii corectoare de pH.

• corectarea echilibrului acidobazic, terapie osmoticã.

• vene periferice nepuncþionabile (de exemplu în stare de ºoc).

2.4.2.1 Complicaþii

Abordarea unei linii venoase centrale, cu apariþia unei comunicãri directe

cu mediul intern al organismului, necesitã o tehnicã de lucru ºi condiþii de

asepsie ireproºabile din partea medicului ºi a cadrelor medii implicate.

Trebuie evitate urmãtoarele riscuri ºi complicaþii:

• puncþionare greºitã: lezarea unei artere (apariþia hematomului), a nervilor

ºi a pleurei (pneumotorax). O puncþie arterialã e doveditã de apariþia

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM66

Page 23: Cap2 -  perfuzii

67Perfuzii

unui flux sanguin roºu deschis, pulsatil, care reflueazã în sistemul de

perfuzie la anexarea acestuia. Fluxul perfuziei scade pânã la oprire în

cazul unor condiþii circulatorii nefavorabile;

• poziþionarea eronatã a cateterului: intracardiac, în atriu sau ventricul,

arterial, alunecarea într-un vas cerebral sau poziþionare extravascularã;

• embolie gazoasã: în cazul unui pacient cu hipovolemie marcatã prin stare

de ºoc sau pierderi excesive (= presiune venoasã negativã), la un inspir

profund, cu sistemul de perfuzie deschis. Dacã este necesarã deschiderea

sistemului de perfuzie, pacientul se va afla pe toatã durata manipulãrii

aerului în expir mediu. Dacã în anumite circumstanþe tratamentul necesitã

schimbarea de mai multe ori pe zi a trusei de perfuzie, se recomandã

montarea unui robinet trifazic, care permite oprirea temporarã a fluxului

perfuziei. Se recomandã efectuarea perfuziilor cu presiune pozitivã doar

cu pungi de plastic. La pacienþii cu presiune venoasã negativã perfuzarea

cu recipientul de perfuzie golit poate cauza embolii gazoase. În aceste

cazuri sistemul de perfuzie trebuie fixat într-o poziþie de siguranþã la 20-30

cm sub nivelul inimii. La îndepãrtarea unui cateter venos central de lungã

duratã se acoperã orificiul respectiv cu un pansament etanº adeziv, în

vederea prevenirii unei embolii gazoase ulterioare.

• embolie de cateter: înseamnã embolizarea unui fragment sau chiar a

întregului cateter. Cauza poate fi fixarea insuficientã a acestuia. Desprinderea

cateterului mai jos de sutura de fixare, ruperea lui la o îndoiturã, la locul

de racordare cu trusa de perfuzie, sau prin uzarea sau folosirea unor

catetere cu defecte din fabricaþie, toate acestea pot conduce la deplasarea

acestuia pânã în artera pulmonarã. În aceste situaþii se pot produce:

perforarea peretelui cardiac, tromboza la locul unde s-a oprit cateterul,

precum ºi infecþii.

• contaminarea bacterianã: apare la instalarea sau manipularea ulterioarã

a cateterului necorespunzãtoare din punct de vedere al normelor de igienã.

Ca urmare, existã posibilitatea dezvoltãrii unei tromboflebite sau chiar a

unui grav sepsis de cateter. (Fig. 2.2).

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM67

Page 24: Cap2 -  perfuzii

68 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

2.4.2.2 Calea de acces

Pentru cateterizarea venei cave se pot folosi ca ºi cãi de acces venele

periferice: vena bazilicã, vena cefalicã sau vena femuralã. Cãile centrale

de acces sunt: vena jugularã internã, vena subclavie, vena nenumitã ºi

vena jugularã externã.

Ac de decompresie

Injecþie

suplimentarã

în recipientul

de perfuzie

Decompresie

fãrã filtru

Injecþie suplimentarãSistem de mãsurare

a PVC

Injectare în tubul

de racordare

Robinet trifazic

Orificiul de racordare

Poarta de intrare a cateterului

Pansarea cateterului

Fig. 2.2 Posibile surse de infecþie

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM68

Page 25: Cap2 -  perfuzii

69Perfuzii

2.4.2.3 Montarea cateterului

Puncþionarea vasului ºi montarea cateterului venos constituie obligaþiile

medicului. Principiile de realizare a cateterizãrii venoase centrale sunt:

• introducerea cateterului direct prin acul de puncþionare.

• introducerea cateterului cu ajutorul unui ac de puncþie flexibil.

• introducerea cateterului cu ajutorul unui mandren (dupã Seldinger).

Pentru fiecare procedeu existã indicaþii precise, ca ºi avantaje ºi dezavantaje.

Alegerea corectã a cateterului se face corespunzãtor cãii de acces alese.

Astfel pentru vena femuralã este necesar un cateter mai lung decât pentru

vena subclavie.

Materialul necesar

Recipiente sterile

• trusã de cateterizare (ac de puncþie, cateter venos)

• materiale de suturã neresorbabile, atraumatice

• portac

• pensã anatomicã ºi chirurgicalã

• foarfecã

• raci

• pense (cu suprafaþa de prindere acoperitã)

• tampoane, comprese

• câmp steril decupat

• câmpuri sterile protectoare

• halat

• mãnuºi sterile de diferite mãrimi

• seringi

• ace

Recipiente nesterile

• anestezic local

• soluþie ser fiziologic (0,9%)

• substanþã de contrast

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM69

Page 26: Cap2 -  perfuzii

70 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• perfuzie pregãtitã, cu sistemul de tuburi golit de aer.

• aparat de ras (dacã e necesar)

• eter pentru degresarea tegumentelor

• soluþie pentru dezinfectarea tegumentelor

• plasture adeziv

• foarfecã de pansament

• material din celofibrã.

Montarea cateterului

• Pacientul trebuie informat despre natura intervenþiei ºi poziþionat

corespunzãtor (Fig. 2.3). Dacã pacientul prezintã o hipovolemie marcatã,

membrele inferioare vor fi poziþionate mai sus, pentru a creºte presiunea

venoasã în vederea evitãrii unei embolii gazoase.

• Ridicarea nivelului patului corespunzãtor pentru intervenþie.

• Dezinfectarea mâinilor.

• Degresarea ºi dubla dezinfectare a tegumentelor la locul de puncþie.

• Folosirea mãºtii, halatului ºi mãnuºilor sterile.

• Acoperirea locului de puncþie cu câmpuri sterile.

• Instalarea efectelor anesteziei locale.

• Medicul puncþioneazã, controleazã poziþia acului cu ajutorul unei seringi

cu ser fiziologic ºi introduce cateterul în vena cavã.

• Se racordeazã perfuzia la cateter. Ulterior se controleazã printr-o scurtã

deschidere completã a clemei-ºurub, dacã fluxul perfuziei progreseazã.

Pentru a verifica încã o datã poziþia intravascularã a cateterului, se coboarã

recipientul de perfuzie sub nivelul pacientului, cu pãtrunderea imediatã a

unui flux sanguin în sistemul de perfuzie.

• Îndepãrtarea urmelor de sânge ºi dezinfectarea repetatã a locului de puncþie.

• De multe ori cateterul venos se fixeazã cu un fir la tegumente. (Fig. 2.4).

Din punct de vedere al normelor tehnice ºi de igienã, constituie o soluþie

bunã. O altã posibilitate de fixare constã în aplicarea unei benzi de leucoplast

la circa 3 cm distanþã de orificiul de puncþie, care împiedicã deplasarea

cateterului de-a lungul traiectului, precum ºi rotaþia lui. Din punct de vedere

al respectãrii normelor de igienã aceastã metodã este problematicã.

• Porþiunea extracorporalã a cateterului trebuie scurtatã cât mai mult posibil

prin formarea unei anse (bucle), astfel încât suprafaþa de lipire pentru

fixare sã fie cât mai micã. Atât traiectul extracorporal al cateterului cât ºi

piesa de racordare la perfuzie trebuie sã fie bine capitonate, pentru a

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM70

Page 27: Cap2 -  perfuzii

71Perfuzii

evita efectele produse prin exercitarea unei presiuni asupra tegumentelor.

Plasturii se vor aplica doar dacã se dovedesc a fi permeabili la aer ºi

vapori. În caz contrar existã pericolul formãrii unui mediu umed sub

pansament, favorabil înmulþirii germenilor, ceea ce înseamnã creºterea

riscului de infecþie. În cazul unei alergii cunoscute la plasturi, se vor folosi

materiale hipoalergenice.

• Pentru excluderea unei poziþionãri eronate, medicul efectueazã o

înregistrare radiologicã de control, în mãsura în care cateterul nu a fost

deja introdus sub control radiologic. Vârful cateterului trebuie sã se situeze

în vena cavã superioarã, la aproximativ 2 cm de atriul drept.

Fig. 2.3 Poziþionarea pacientului în cazul puncþionãrii venei subclavie

Fig. 2.4 Fixarea cateterului venos central cu un fir de suturã.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM71

Page 28: Cap2 -  perfuzii

72 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

cantitatea prescrisã de soluþie în ml

durata prescrisã în ore x 3

cantitatea perfuzatã în ml x 20

numãrul de picãturi pe minut x 60

Supravegherea

Pacientul perfuzat necesitã o supraveghere atentã. Se au în vedere urmãtorii

parametri:

• numãrul exact de picãturi, respectiv timpul de curgere.

• locul de racordare, în vederea unei eventuale deconectãri (slãbire sau

desprindere).

• poziþia exactã, permeabilitatea, apariþia unor îndoituri.

• apariþia la locul de puncþie a unor semne de inflamaþie, secreþii purulente,

refluarea soluþiei perfuzate prin canalul de puncþionare.

• apariþia eritemului, durerilor la locul de puncþie, respectiv pe traiectul

venei.

• infiltrarea subcutanatã a soluþiei perfuzate.

• febrã inexplicabilã.

2.5 Stabilirea numãrului de picãturi ºi

a duratei perfuziei

Formula pentru stabilirea numãrului de picãturi:

Picãturi/min. =

Formula pentru stabilirea duratei perfuziei:

Durata (ore) =

2.6 Evitarea surselor de contaminare

Infecþia în cadrul unei perfuzii IV poate avea ca sursã contaminarea microbianã

a cateterului venos, a canalului de puncþie, a sistemului de perfuzie sau a

soluþiei perfuzabile. În continuare vor fi expuse câteva indicaþii ºi recomandãri

în vederea diminuãrii riscurilor de contaminare.

• Schimbarea sistemului de perfuzie

În general se face dupã 48-72 ore. În cazul unor soluþii de lipide sau a

produºilor de sânge este necesarã la 24 ore, deoarece ritmul de înmulþire

a agenþilor patogeni poate creºte periculos.

• Sisteme de perfuzie închise

Doar dacã este inevitabil se vor folosi piese intermediare ºi supape de

oprire a fluxului (de exemplu robinete bi/trifazice). Astfel se reduc riscurile

de contaminare bacterianã.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM72

Page 29: Cap2 -  perfuzii

73Perfuzii

• Filtre bacteriene:

Trebuie sã fie incorporate în sistemul de decompresie.

• Aspirarea sângelui:

Recoltarea de sânge din cateterul venos se va face doar în situaþii de

strictã necesitate sau imediat înainte de scoaterea cateterului.

Trebuie evitatã spãlarea sistemului prin injectarea unor soluþii în vederea

îmbunãtãþirii permeabilitãþii.

• Dezinfectarea mâinilor

Înainte de manipularea cateterului ºi a locului de racordare.

• Deconectarea

Slãbirea respectiv desprinderea racordului dintre trusa de perfuzie ºi calea

de acces se previne prin folosirea unor sisteme cu filet ºi prin manevrarea

lor corectã.

• Adãugarea medicamentelor

Trebuie fãcutã imediat înainte de începerea administrãrii perfuziei.

Pãstrarea recipientului dupã perforarea dopului de cauciuc ridicã riscul

unei contaminãri.

DE REÞINUT

• Calea de acces, sistemul de perfuzie ºi soluþia perfuzabilã nu au voie

sã fie poarta de intrare a unei contaminãri bacteriene, cu eventuala

apariþie a unei septicemii. O tehnicã de lucru asepticã ºi sigurã precum

ºi o supraveghere exactã sunt indispensabile înlãturãrii acestor

pericole.

• Locul de puncþionare se palpeazã zilnic prin pansament. La febrã

inexplicabilã ºi dureri locale se ridicã pansamentul ºi se inspecteazã

regiunea.

• Medicul trebuie informat neîntârziat la apariþia unei flebite,

tromboflebite sau inflamaþii la locul de intrare a cateterului venos.

• La suspiciunea unei septicemii de cateter se recomandã scoaterea

acestuia, de cãtre medic personal. Vârful cateterului ºi restul soluþiei

de perfuzat sunt supuse unui examen microbiologic. Concomitent se

fac hemoculturi pentru evidenþierea germenilor aerobi sau anaerobi,

din sânge recoltat din altã zonã.

• O perfuzare prea rapidã poate precipita o insuficienþã cardiacã prin

încãrcare volemicã excesivã.

• Un raport exact între viteza picãturilor ºi durata perfuziei se poate

obþine în cazul administrãrii unor medicamente active ºi agresive (de

exemplu Distraneurin®

) prin instalarea unei pompe de perfuzie.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM73

Page 30: Cap2 -  perfuzii

74 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

2.7 Perfuzia intraarterialã

2.7.1 Indicaþii

Perfuzia intraarterialã este utilizatã în anumite cazuri cu tulburãri circulatorii;

la tratamentul citostatic ºi al ºocului (fibrinolizã).

2.7.2 Montarea perfuziei

Artera va fi puncþionatã percutan sau prin denudare chirurgicalã. Cateterul

special introdus trebuie fixat sigur, de exemplu printr-o suturã în bursã. Slãbirea

sau desprinderea racordului trebuie evitatã prin folosirea unor sisteme prevãzute

cu filet. Administrarea soluþiei necesitã, datoritã regimului presional crescut,

montarea unei pompe de perfuzie. Dacã o astfel de pompã nu se aflã la

îndemânã, perfuzia se poate efectua ºi sub gravitaþie. În acest caz camera de

picãturi trebuie situatã la cel puþin 2 m deasupra nivelului pacientului.

2.7.3 Îngrijirea ºi supravegherea

• schimbarea pansamentului se face în condiþii de asepsie.

• tehnica de pansare trebuie sã fie absolut sigurã.

• cãutarea unor semne evidente cã s-a realizat o cale de acces arterialã.

• inspectarea locului de puncþie de mai multe ori pe zi în vederea observãrii

unor eventuale hemoragii.

02. cap 2.p65 6/5/2009, 1:29 PM74