Incompatibilitatea in sistem Rh la Gravida

Sistemul Rh a fost descoperit de catre Landsteiner si Wiener in 1940 si include antigenele C, c D, E, e

Statusul de Rh (-) se defineste prin absenta antigenului D

Izoimunizarea Rh afecteaza aproximativ 2% din sarcini si este mai frecventa la rasa caucaziana

Introducere

Fiziopatologie

Izoimunizarea in sistem Rh apare prin 2 mecanisme:•Hemoragia feto-materna, la o mama Rh negativ cu fat Rh pozitivoavortomanevre invasiveotraumatisme in timpul sarciniionastere

•Transfuzia de sange Rh pozitiv la o mama Rh negativ (rar intalnita actual)

Fiziopatologie

In timpul sarcinii probabilitatea aparitiei izoimunizarii este de 16%•In 2% din cazuri apare pana in momentul nasterii•In 7% din cazuri apare in postpartum pana la 6 luni•In restul de cazuri apare doar o Sensibilizare si Ac anti-D vor aparea la urmatoarea sarcina

In cazul unui prim contact cu Ag Rh- sistemul imun dezvolta Ac tip IgM care au greutate moleculara mare si nu traverseaza placenta SensibilizareIn cazul unui al doilea contact cu Ag Rh- sistemul imun dezvolta Ac tip IgG care au greutate moleculara mica si traverseaza placenta

Fiziopatologie

Transferul de Ac IgG catre fat apare de la 6-10 sap dar creste cantitativ in T2-3

Cantitatea de Ac este:• determinanta pentru severitatea hemolizei fetale • creste proportional cu numarul de sarcini in lipsa imunoprofilaxiei

Ac determina anemie fetala ce evolueaza in final spre hidrops fetal si exitus.

Incompatilitatea AB0 are rol protector, hematiile fetale fiind distruse de Ac AB0 inainte sa fie recunoscut Ag D de catre sistemul imun

Conduita in Sarcina

Determinarea grupui si Rh-ului la prima vizita medicala.•Daca Rh-ul mamei e negativ se efectueaza si Rh-ul tatalui:odaca iese negativ, fatul va avea Rh negativ; odaca iese pozitiv, fatul va avea Rh pozitiv sau negativ

•Daca exista posibilitatea unei Izoimunizari se determina si Ac Anti-D (se recomanda testul Coombs indirect)

Conduita in Sarcina

La gravidele fara Ac anti-D (fara izoimunizare) – la prima vizita medicala

-Se recomanda repetarea titrului Ac anti-D la 20 / 28 / 36 saptamani

-Dupa 35 de saptamani se recomanda motitorizare– CTG, Eco, Profil biofizic

Daca apar Ac in cursul sarcinii, conduita este cea de la gravidele cu Izoimunizare

Conduita in Sarcina

La gravidele cu Ac anti-D (cu izoimunizare) – la prima vizita medicala:Daca titrul <1/32•Se repeta dozarea la 20 saptamani•Apoi din 4 in 4 saptamani•Monitorizarea starii fetale de la 32 saptDaca titrul ≥1/32•Se repeta dozarea din 4 in 4 saptamani•Evaluarea starii fetale de la 28 sapt si in functie de dinamica titrului de Ac

Valoarea critica de la care se considera un risc crescut de aparitie a hidropsului fetal e 1/32 (15UI/ml)

Conduita in Sarcina

In cazurile cu risc crescut de hidrops fetal si exitus se recomanda: evaluarea ecografica si terminarea sarcinii

Risc crescut:•Istoric de hidrops fetal sau moarte fetala in utero•Nivel crescut al Ac inca de la inceputul sarcinii•Dinamica Ac ce sugereaza transfer fetal masiv – evidentiat prin ↓↓titrului

Conduita in Sarcina

Ecografic:•Grosimea placentei >4cm (edem placentar)•AFI >18 (Polihidramnios)

•Ascita, Revarsat pericardic sau pleural•Edem tegumentar sau subcutanat•Circumferinta abdominara ↑ (expresie a hematopoiezei hepatica-splenica)•Diametrul v. Ombilicale >8mm (alterarea functiei hepatice)

Conduita in Sarcina

Ecografic:

Cresterea Peak-ului sistolic pe ACM(http://www.perinatology.com/calculators/MCA.htm)

Cardiomegalia (stadiu final al insuficientei cardiace)

Hidrops fetal (Hb fetala cu 7g/dl sub valoarea normala)

Conduita in Sarcina

Cresterea Peak-ului sistolic pe ACM•Reprezinta cel mai util marker ecografic•Se coreleaza cu varsta gestationala

•Daca <1,5mom – nastere dupa 37Sap

•Daca >1,5mom – cortico terapie si nastere dupa 24h in lipsa semnelor desuferinta fetala acuta

In cazul VG ↓↓mici se poate incerca transfuzia intrauterina – cordocenteza Cordocenteza este metoda diagnostica de certitudine pt anemia fetala

Profilaxia

Medicul trebuie sa indice profilaxia in caz de:-Nastere (90% din izoimunizari)-Avort (*>11-12sap)-Sacina extrauterina-Mola hidatiforma-CVS, amniocenteza, cordocenteza-Proceduri intrauterine, embrioreductie-Deces fetal intrauterin-Traumatism abdominal-Versiune externa-Traumatism abdominal in cursul sarcinii

Profilaxia

Administrarea Ig Anti-D (300mcg) se face in primele 72h dupa nastere daca:•Mama e Rh negativ•Nou-nascutul e Rh pozitiv•Mama are absenti Ac Anti-D

S-a observant un beneficiu chiar daca Ig Anti-D s-a administrat tardiv (~10zile)Doza se poate dubla/tripla in caz de hemoragie materno-fetala masiva.

De asemnea este indicata administrarea unei doze la 28sapDoza de Ig Anti-D necesara poate fi determinata folosind Testul Kleihauer

Va multumesc!

Bibliografie:•Conduita in sarcina cu incompatibilitate in sistemul Rh – Ghiduri – Ministerul Sanatatii•The Use of Anti-D Immunoglobulin for (Green-top Guideline No. 22) – RCOG•Williams Obstetrics•http://www.perinatology.com/Archive/Isoimmunization.htm