imunizarea la copil prezent si viitor

7/31/2019 Imunizarea La Copil Prezent Si Viitor

1/14

U.M.F. Carol Davila

Catedra Medicin de Familie

Imunoprofilaxia prezent i viitor n Medifina de Familie

Autori: Conf. Dr. D. Matei

Dr. Florina Comnici

Dr. Rodica Matei

I Introducere

Reducerea mortalitii infantile a devenit o realitate n dezvoltarea omenirii n

ultimul secol al mileniului trecut. Aceast scdere a mortalitii reprezint rezultatul

progreselor realizate n domeniul medical ce pot fi sumarizate astfel:

- mbuntirea mijloacelor de asisten prenatal;

- descoperirea vaccinrii ca mijloc de prevenie primar a mbolnvirilor;

- descoperirea antibioticelor;

- diversificarea instrumentelor i tehnicilor de diagnostic i tratament;

- realizarea unor mijloace eficiente de sntate public (filtrarea i clorinarea apei,

igiena manipulrii alimentelor n special a laptelui);

- controlul asupra vectorilor de transmitere ai unor boli;

- izolarea indivizilor cu boli transmisibile.

n afara acestor progrese medicale, sntatea copiilor a fost direct influenat de

mbuntirea condiiilor socio-economice i creterii nivelului educaional al omenirii, cu

efecte directe n privina contientizrii importanei preveniei. Un rol important n epoca

modern l au mijloacele mass-media, capabile s informeze i s contientizeze marele

public asupra posibilelor pericole.

II Valoarea preveniei n practica MF

1


2/14

Activitatea preventiv reprezint o component important n practica MF, aceasta

reprezentnd o latur de baz a preocuprilor MF n cadrul asistenei medicale primare.

Cele 4 laturi ce compun asistena medical primar n care este antrenat n mod specific

MF sunt: activitatea preventiv, activitatea curativ, activitatea de recuperare i cea

paliativ. Aceste activiti pot fi ilustrate n mod sintetic, n sens figurativ, cu un ptrat

(vezi fig. 1)

Interveniile preventive recomandate n practica clinic sunt: imunizarea, consilierea,

testele screening i chimioprofilaxia, metode ce pot preveni peste 80 de boli. Pacienii care

reprezint obiectul acestei activiti sunt: fie pacieni sntoi, fie pacieni aparinnd unor

grupe cu risc de a dezvolta o anumit boal, fie pacieni asimptomatici sau aflai ntr-o

anumit perioad de evoluie a bolii cnd nu au aprut complicaiile acesteia.

Specialitile mai frecvent antrenate n activitatea de prevenie sunt reprezentate de:

medicina de familie, pediatria, medicina intern i obstetrica ginecologia.

Medicul de familie, prin activitatea medical continu pe care o desfoar ncepnd

din perioada prenatal i pn la perioada de senescen, este cel care asigur o asisten

medical att omului bolnav, ct i celui sntos. Prin urmare, MF este acela care trebuie s

acorde laturei preventive o importan cel puin la fel de mare ca i laturei curative.

Cele 3 componente principale ale activitii preventive sunt: prevenia primar

realizat n principal prin imunoprofilaxie i consiliere, prevenia secundar care permite

depistarea bolilor n faza presimptomatic, aceasta realizndu-se n principal prin testele

screening i chimioprofilaxie i prevenia teriar care are ca scop prevenireacomplicaiilor unor boli deja instalate i care presupune instituirea unor msuri specifice

fiecrei boli n parte.

n cadrul preveniei primare, imunizarea joac un rol foarte important, beneficiile fiind

mai evidente la grupa de vrst pediatric dect la grupa adultului, dei aceasta are o

valoare important la toate grupele de vrst.

2

Asistena medicalprimar

n practica MF

Asistena curativ

Asistena de recuperareAsistena preventiv

Asistena paliativ


3/14

III Valoare imunizrii n practica MF

Un numr foarte mare de boli pot fi prevenite prin vaccinarea de rutin a copilului.

Introducerea n ultimele decade, pe scar larg a imunizrilor mpotriva difteriei, tusei

convulsive, tetanusului, poliomieritei, rujeolei, rubeolei, oreionului, ca i a altor vaccinri,

a dus la scderea dramatic a cazurilor de mbolnvire.

Comparnd numrul total de cazuri raportate n SUA n 1994 fa de perioada

anterioar vaccinrii se poate remarca o scdere impresionant a cazurilor de boal:

- difteria a sczut de la 9493 cazuri (1948) la 2 cazuri (1994);

- tetanosul: de la 601 cazuri (1948) la 51 cazuri (1994);

- paralizia poliomielitic: de la 18308 cazuri n 1954 la 0 cazuri 1994;- rujeola: de la 152209 cazuri (1968) la 1537 (1994).

nainte de introducerea vaccinrii antipoliomielitice (1955), polimielita a evoluat n

epidemii, cel mai mare vrf epidemic, care a reprezentat peste 20000 de cazuri, fiind

ntlnit n 1952.

Noile vaccinuri la copil includ: Hemofilus influenzae tip b (Hib), hepatita B, hepatita A

i varicela.

Infecia sistematic cu H. influenzae poate determina: meningit, pneumonie, artrit,epiglotit, otit, ntlnit la 1 din 200 de copii sub vrsta de 5 ani n SUA. Incidena acestei

mbolnviri a sczut cu 95% ntre 1987 (cnd a fost lansat vaccinul) i 1994 (de la 41 la 2 /

100000).

IV Eficacitatea vaccinrii

Eficacitatea diferitelor vaccinuri reprezint o preocupare foarte important a medicinei

actuale, ea reprezentnd o adevrat provocare a celor mai performante tehnici de

preparare a vaccinurilor care au ca principal scop eficacitate ct mai mare i efecte

secundare minime sau absente. Eficacitatea vaccinurilor se realizeaz prin studii clinice n

ceea ce privete aprecierea riscului de apariie a noi cazuri de mbolnvire i studii

serologice ale seroconversiei postvaccinale i a remanenei n timp a unui titru minim de

anticorpi protectori postvaccinali.

3


4/14

V. Principalele vaccinuri

Vaccinul DTP

Eficacitate :

n ultimii ani se acord o atenie deosebit eficienei i securitii componentei pertusis

a vaccinului DTP. Vaccinul DTP conine fraciuni antigenice ale peretelui bacterian.

Eficacitatea lui devine maxim dup minim 3 doze vaccinale, iar riscul mbolnvirii scade

cu 96-97% ntre 1 i 4 ani.

Efecte secundare :

Vaccinul antipertusis, folosind componente ale peretelui celular, poate determina reacii

locale (edem, noduli, durere) i reacii sistemice (febr, convulsii, agitaie psihomotorie

greu controlabil).

Convulsiile sunt ntlnite la aproximativ 57 / 100000 doze, riscul fiind mai mare lacopii cu istoric familial de convulsii.

Encefalopatia acut este semnalat la 6,8 / 1 milion de doze, cu risc de deces maxim n

primele 7 zile (raportare fcut de Centrul Naional de Studiu al Encefalopatiei din Marea

Britanie).

Oricum incidena suferinei neurologice acute i cronice datorat vaccinrii DTP este

cu mult mai mic dect cea datorat infeciei pertusis.

Prezent i viitor :Formele acelulare de vaccin pertusis (DTaP) au dus la scderea efectelor secundare

locale i sistemice comparativ cu vaccinul DTP ce conine fraciuni ale peretelui celular.

Rezultatele preliminare a 2 studii randomizate, dublu orb, arat c administrarea la 2, 4 i 6

luni a vaccinului DTaP are efecte secundare mult mai reduse dect vaccinul DTP clasic,

motiv pentru care n viitorul apropiat se va folosi vaccinul DTaP.

Vaccinul antipoliomielitic oral (VPO)

Eficacitate

Trei doze vaccinale cu poliovirusuri vii atenuate pe cale oral (VPO) ofer o protecie

de 95-100% mpotriva celor 3 tipuri de poliovirus.

Efecte secundare

Paralizia poliomielitic postvaccinal este estimat la 1 / 2,5 milioane doze vaccinale,

aceasta nsemnnd n SUA circa 8 cazuri anuale (n Romnia aprox. 15 cazuri anuale). n

4


5/14

afar de poliomielita paralitic postvaccinal VPO poate fi responsabil i de apariia sdr

Guillain Barr.

Vaccinul VPO a fost incriminat ca fiind fatal n multe cazuri de imunodeficien.

Prezent i viitor

Prepararea vaccinului cu poliovirusuri inactivate (VPI) are imunogenitate similar i

efecte secundare minime, inducnd tendina nlocuirii vaccinului VPO cu VPI.

VPI limiteaz transmiterea poliovirusurilor slbatice parial inactivate (coninute n

VPO) la persoanele susceptibile. Gradul de disconfort datorat injectrii VPI i costurile mai

crescute datorate injectrii nsi ar putea fi atenuate prin asocierea VPI cu alte vaccinuri n

aceeai administrare.

n concluzie, viitorul aparine VPI.

Vaccinul RMR

Eficacitate

O singur doz de vaccin este foarte eficient mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei,

folosirea sa ducnd la scderea semnificativ a celor 3 boli.

Efecte secundare

La indivizii sntoi poate avea efecte secundare uoare. Rareori poate cauza

trombocitopenie, urticarie sau anafilaxie (0,1-5 per 100000 din cazuri).

La copiii cu sistem imunitar compromis s-au nregistrat decese cauzate de infeciaviral asociat vaccinului.

Eecuri de imunizare s-au nregistrat la circa 5% din copiii vaccinai dup vrsta de 15

luni.

Dac n trecut eecurile de imunizare apreau la copiii vaccinai nainte de 15 luni,

probabil datorit interferenei cu anticorpii materni transmii transplacentar, studii recente

indic un rspuns serologic excelent i eficacitate clinic similar la copiii vaccinai la 12-

14 luni. Aceasta se datoreaz faptului c nivelele de anticorpi materni scad mai rapid la

mamele vaccinate dect la cele la care anticorpii sunt datorai infeciei naturale.

Prezent i viitor

Studii recente arat c revaccinarea previne apariia rujeolei chiar i la cei la care nu s-a

realizat seroconversie la prima vaccinare.

5


6/14

Vaccinul Hib

Eficacitate

Vaccinul Hib conine fraciuni polizaharidice capsulare (fosfat de poliribosil-ribitol,

adic FPR), a crui eficacitate n prevenirea infeciei a fost demonstrat pentru prima oar

n Finlanda, n 1984, la copiii mai mari de 2 ani.

ncepnd cu anul 1990 au fost autorizate vaccinurile obinute prin conjugarea FPR cu

antigeni proteici ce se puteau folosi la copii cu vrsta ntre 15-18 luni i ulterior a fost

demonstrat eficacitatea lor.

Autorizarea vaccinurilor conjugate anti-Hib la copiii mai mari de 6 luni a demonstrat o

eficacitate de 93-100%, folosindu-se 2 doze vaccinale de FPR-OMP sau HbOC

(oligozaharide conjugate).

Ulterior au fost autorizate i vaccinurile combinate HbOC-DTP i FPR-T reconstituitcu DTP. Aceste vaccinuri permit un numr mai mic de injecii atunci cnd sunt indicate

ambele vaccinuri.

Efecte secundare

Vaccinul anti-Hib genereaz efecte secundare uoare (sensibilitate local, eritem,

iritabilitate, febr, stare de disconfort etc.).

Prezent-viitor

Teste controlate au artat eficacitatea diverselor vaccinuri combinate FPR-OMP, HbOCsau FPR-T. n viitor se vor folosi combinaii de pn la 6 vaccinuri (ex. Pentavac

DTP+AP+AHB sau Hexavac DTP+AP+AHB+Hib).

Vaccinarea anti-hepatita B

Dac n SUA se accept c riscul de infecie este ridicat doar la copiii nscui din mame

cu AgHBs pozitiv, pentru ceilali copii riscul rmnnd sczut pn la adolescan, n

Romnia CDC Atlanta a stabilit c infecia cu virus hepatic B este practic endemic, fiind

prezent la toate grupele de vrst.

Eficacitate

Numeroase studii au demonstrat c vaccinul anti-HB, administrat copiilor cu mame

AgHBs pozitive, are o eficacitate de 62-92% (depinznd de doz, interval de administrare,

tip de vaccin i starea antigenului matern).

6


7/14

Eficacitatea imunizrii folosind vaccinul combinat cu imunoglobulin anti-HB (IGHB)

este mai ridicat dect la vaccinul simplu.

n rile n care transmiterea orizontal a HB este des ntlnit (cum este i Romnia),

studiile au demonstrat c vaccinarea universal a nou-nscuilor, copiilor i / sau

adolescenilor n regim de 3-4 doze are o eficacitate de peste 84% n prevenirea infeciei cu

VHB i peste 80% n prevenirea apariiei hepatitei cronice B.

Eficacitatea vaccinului se pstreaz pe o perioad ce variaz ntre 3 i 11-12 ani, n

ciuda scderii nivelului anticorpilor.

Reacii secundare:

Au fost raportate reacii locale, febr uoar, iritabilitate la 4-7% din indivizii vaccinai.

Au fost raportate i cteva cazuri de anafilaxie nonfatal de la vaccinul recombinant.

Prezent i viitorVaccinurile recombinante obinute prin inginerie genetic folosite n prezent n SUA

induc o eficacitate pe termen scurt (pn la 5 ani).

Vaccinarea anti-hepatitic A

Eficacitate

Un studiu aleatoriu controlat efectuat pe 30 000 de copii thailandezi cu vrst cuprins

ntre 1-16 ani a evideniat faptul c vaccinul antihepatit A, administrat n 2 doze ladiferen de 1 lun, ofer protecie mpotriva bolii cel puin 1 an.

Eficacitatea imunizrii a fost de 94% la 12 luni i de 100% la cei care au primit a doua

doz la 17,5 luni.

S-a constatat o scdere a ratei mbolnvirii la 6 cazuri la 100 000, comparativ cu 101

cazuri nainte de nceperea vaccinrii n mas.

n alte populaii cu risc ridicat, rata de seroconversie era de 82-95% dup prima doz i

de 100% dup a 2-3 doze.

Dei durata imunitii clinice nu este cunoscut, estimrile spun c nivelurile

satisfctoare de anticorpi ar persista cel puin 20 de ani.

Eficacitatea vaccinrii este sczut n prima sptmn dup vaccinare, crescnd la 77-

90% la 2 sptmni i la 90-100% la 3-4 sptmni. Pentru a oferi imunitate imediat celor

cu grad mare de expunere, este necesar administrarea de imunoglobulin (IG) concomitent

7


8/14


9/14

VI. Contraindicaii i precauii n folosirea vaccinurilor

1. Necesitatea cunoaterii excipienilor fiecrui vaccin pentru evitarea unor reaciiadverse;

2. Epinefrina (adrenalina) este necesar a fi disponibil datorit unor reacii alergicece pot merge pn la oc anafilactic;

3. Apariia unor efecte secundare grave la prima administrare (colaps, oc,encefalit, convulsii, etc.) contraindic repetarea dozei urmtoare;

4. Dac apar reacii adverse la componenta pertusis a DTP, aceasta va fi omis lavaccinarea urmtoarei folosindu-se DT;

5. Evitarea administrrii vaccinului n boli acute care ar putea compromiterspunsul imun, cu excepia unor infecii minore, fr febr sau alte manifestrisistemice;

6. Folosirea alcoolului sau a altor ageni dezinfectani la locul infeciei poateinactiva un vaccin cu virus viu, dac nu se ateapt evaporarea agentuluidezinfectant;

7. Evitarea administrrii intramusculare a vaccinelor la persoane cu boli

hematologice cum ar fi hemofilia sau trombocitopenia;8. Vaccinurile ce conin particule de antibiotic, cum ar fi polimicina B i

neomicina, sunt contraindicate la persoanele ce au sensibilitate la acesteparticule;

9. Vaccinurile preparate pe embrion de gin constituie o contraindicaie pentrupersoanele alergice la ou;

10. Dac este necesar administrarea a dou vaccinuri cu virus viu, care nu suntcompatibile n preparare combinat, ele pot fi administrate simultan doar nlocuri diferite i cu seringi diferite (preferabil la un interval de minim 3sptmni);

11. Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate n urmtoarele situaii:

- femei nsrcinate datorit virusului malformaiilor la ft (numai dac gradulexpunerii este foarte mare);

- administrarea de imunoglubuline contraindic folosirea vaccinurilor cu virus viu lainterval mai mic de 3 sptmni nainte sau dup administrare;

- persoanele cu maligniti (leucemie, limfoame, tumori);- imunodeprimai (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie);- sugarii pot dezvolta o infecie rujeolic uoar sau sever dup vaccinarea AR la 9

luni n acest sens se recomand o doz minim la 6 luni sau administrarea dupvrsta de 1 an (1 an i 1 lun);

- indivizii cu infecie HIV simptomatic au contraindicat vaccinul BCG sau febreigalbene;

- copiii i femeile la vrsta procreerii cu HIV pozitiv simptomatic ar trebui sprimeasc vaccinul DTP, VHB i AP.12. Reaciile adverse post-vaccinale ce pot aprea n primele 1-2 zile sunt:- locale inflamaie, limfongit, abcese sterile;- generale febr, cefalee, convulsii, anafilaxie.

VII. Schema de imunizare n Romnia

9


10/14

n Romnia, vaccinrile obligatorii, la nivelul anului 2003, includ: vaccinul BCG,vaccinul DTP, vaccinul DT, vaccinul polio oral trivalent (VPOT), vaccinul antihepatitic B,vaccinul antirujeolic, vaccinul antirubeolic.Pe lng acestea se recomand opional urmtoarele: vaccin anti-rujeol, rubeol, oreion(MMR), vaccin anti H. influenzae tip b (Hib), vaccin antivaricelos, vaccin antihepatitic A,

vaccin antigripal, vaccin antimeningococic.Se preconizeaz ca, ncepnd din 2004, s devin obligatorie vaccinarea ROR n loc devaccinarea antirujeolic.

10


11/14

Vaccinri obligatorii:

BCG: Se administreaz o prim doz la externarea din maternitate. Ulterior se poateadministra nc o doz, n funcie de rezultatul testrii IDR la PPD, n clasa a VIII-a.

DTP: Se administreaz, ca primo-vaccinare, la 2, 4, 6 luni, cu rapelul I la 12 luni i rapelulII la 2,5-3 ani.

DT: Se administreaz la 6-7 ani (clasa I) i la 13-14 ani (clasa a VIII-a), urmnd ca, laadult, s fie administrat periodic (la intervale de 10 ani) doze de rapel cu vaccin diftero-tetanic (dT).

VPOT (Vaccin polio oral trivalent): Se administreaz ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni,urmat de doze de rapel la 1 an i la 9 ani (clasa a III-a).

HB: Se administreaz la natere, la 2 luni i la 6 luni, urmat de un rapel la 9 ani (n clasa a

III-a).Antirujeolic: Se admin la 12-13 luni, cu un rapel la 6-7 ani (n clasa I).

Antirubeolic: Se admin la 13-14 ani (clasa a VII-a).

11


12/14

12


13/14

Vaccinri opionale:

ROR: Se administreaz n locul vaccinului antirujeolic la vrstele la care se face acestvaccin.

Anti H influenzae tip b (Hib): Se admin ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni cu un rapel la 12-18 luni. La copiii de peste 12 luni nevaccinai, e suficient o singur doz. Se recomand ila adulii care prezint factori de risc (splenectomizai, fumtori etc.).

Vaccin antivaricelos: Se recomand vaccinarea ncepnd de la vrsta de 1 an, astfel: o dozunic la cei ntre 1-12 ani i 2 doze la cei peste 12 ani.

Antihepatitic A: ncepnd cu vrsta de 1 an i 9 luni, o doz iniial urmat de un rapelpeste 6 luni.

Antigripal: Dup vrsta de 6 luni, anual, naintea sezonului gripal (luna octombrie).

Vaccin antipneumococic: La persoanele de peste 60 de ani sau la categoriile cu risc(bolnavi cronici, splenectomizai, fumtori etc.), o doz la intervale de 5 ani. Vrstaminim de vaccinare este 2,5 ani.

VIII. Programul de vaccinare practicat n SUA (fig. 2)

Vrsta

Vaccin

Natere

1lun

2luni

4luni

6luni

12luni

15luni

18luni

24luni

4-6ani

11-12ani

14-16ani

HepatitaB2

Difterie

TetanosPertusis3

H.influenzae

tip B4

Poliomiel

it5

PojarOreionRubeol6

Varicel7

HepatitaA8

DTaP

Hib

IPV

DTaP

Hib

IPV

DTaP

Hib

DTaP

IPV

MMR6

HepB

MMR6

Var7

13

DTaP3

Hep B

Hep B

DTaP3

Hep B

Hib

Hep A8 n ariileselectate

n

IPV5

MMRR

Var


14/14

14

imunizarea la copil prezent si viitor

Documents