II. TULBURĂRILE CONŞTIINŢEI DE SINE: a) tulburările conştiinţei corporalităţii (somatognozia)

Somatognozia reprezintă imaginea pe care individul şi-o formează despre propriul său corp, ca obiect funcţionând în spaţiu. Conştiinţa propriului corp se constituie progresiv din date perceptiev, reealizând un cadru spaţial pentru percepţii, reprezentări, amintiri şi emoţii. Se raportează la noţiunile de schemă corporală şi asomatognozie.

b) tulburări de schemă corporală de tip neurologic: - sindromul Gerstmann – sindrom manifestat prin agnozie digitală, agrafie, acalculie, nediferenţiere stânga-dreapta. Agnozia digitală este simptomul central şi se caracterizează prin incapacitatea, ignorată de subiect, de a numi şi deosebi între ele degetele proprii sau ale altcuiva, deşi le poate utiliza pentru activităţi ce necesită diferenţierea lor. Nediferenţierea stânga-dreapta se manifestă prin incapacitatea de a deosebi partea dreaptă de partea stângă a propriului corp sau a corpului altcuiva. Acalculia este simptomul cel mai puţin frecvent şi se datorează incapacităţii evaluării semnificaţiei cifrelor. Mecanismul psihopatologic esenţial îl reprezintă o incapacitate a subiectului de a lega spaţial obiectele care fac parte dintr-un tot. Ele s-ar datora unor leziuni difuze ale emisferului dominant. - sindromul Anton-Babinski: reprezintă o manifestare clinică amplă, grupată în jurul a trei elemente majore:

Asomatognozie – ignorarea sau nerecunoaşterea unuia sau mai multor segmente ale corpului;

Anosognozie – ignorarea sau nerecunoaşterea propriei boli – chiar în condiţiile în care sesizează o infirmitate;

Anozodiaforie – indiferenţă faţă de boală, însoţită uneori de o euforie paradoxală. Apare în leziuni de diferite etiologii, la nivelul răspântiei parieto-temporo-occipitale drepte.

c) tulburări de schemă corporală de tip psihic: - cenestopatii – reprezintă tulburări particulare ale cenesteziei, alterări locale ale sensibilităţii comune, de tip algic sau parestezic, putând interesa orice zonă sau punct al organismului. Apar senzaţii corporale neplăcute, în absenţa unor modificări organice. În descrierile bolnavilor, apar ca trăiri stranii, amintind de ideile delirante. Cenestopatiile, considerate ca tulburări perceptive, se pot înscrie într-un continuum de gravitate, mergând de la simple iluzii până la halucinaţii.

Principalele lor caracteristici ar fi: caracterul funcţional, anorganic, independent de orice leziune locală patogenă şi existenţa lor autonomă. Cenestopatiile nu apar izolate, ci asociate cu anxietatea, depresia, tulburările obsesive. Pot apărea în întreaga patologie psihiatrică, dar sunt mai frecvente în neurastenie, nevroza anxioasă, isterică şi depresivă, ateroscleroză cerebrală, unele deliruri. . autotopoagnozia – defect de percepţie şi integrare ce face imposibilă localizarea unui segment al corpului. Este o agnozie de schemă corporală, fiind asociată adesea cu pierderea orientării dreapta-stângă (sindrom Pick).- sindrom hipocondriac – se caracterizează prin existenţa ideii (cu caracter obsesiv prevalent sau delirant) de suferinţă datorită unei boli somatice care evoluează fatal, convingere lipsită de suport real sau având un suport real insuficient. Hipocondriacul trăieşte anxios şi dureros această convingere, întărită uneori prin factori iatrogeni, fiind într-o permanentă căutare de medici şi medicamente, în care nu are însă încredere, fiind convins de incurabilitatea bolii sale. Prin caracterul puternic afectiv conferit de anxietate şi depresie, sindromul hipocondriac se

deosebeşte de sindromul Műnchhausen, în care bolnavul încearcă să-şi „fabrice” o falsă îmbolnăvire. Intensitatea ideilor hipocondriace este variabilă, comferind specificitate formelor clinice.

Sindromul asteno-hipocondriac din nevroza depresivă, neurastenie, debutul neurasteniform al psihozelor discordante sau în perioada lor de remisie, constă din apariţia, pe fondul asteniei psihofizice, a unor temeri de boală sau chiar idei prevalente, alimentate de cenestopatii.

Sindromul obsesivo-hipocondriac, apărut în nevroza obsesiv-fobică, la structurile psihastenice, se traduce prin idei obsesive, teamă patologică de îmbolnăvire, creând un complex de nosofobii: cancerofobie, sifilofobie, rabiofobie, SIDA-fobie.

Sindromul hipocondriac delirant se constituie în teme delirante, mai mult sau mai puţin sistematizate, în cadrul depresiei (mai ales în melancolia delirantă), schizofreniei, delirurilor cronice, sistematizate, demenţelor.

- sindrom Cotard – constă dintr-o asociere caracteristică de idei delirante, mai mult sau mai puţin sistematizate. Este întâlnit în melancolia delirantă (mai ales cea de involuţie), în demenţe (paralizia generală progresivă) şi în unele stări confuzionale (mai ales cele de origine infecţioasă). Cuprinde idei delirante de negaţie, având ca punct de plecare tulburările cenestezice şi preocupările hipocondriace, idei delirante de imortalitate şi de enormitate, la care se pot adăuga şi cele de posesiune. Când mecanismelede proiecţie hipocondriacă eşuează, pentru a alunga realitatea penibilă, bolnavul o neagă: el neagă existenţa sau funcţionalitatea unor organe sau a corpului, precum şi realitatea exterioară, considerându-se condamnat să fie nemuritor, pentru a suferi mereu. Imortalitatea este însoţită de nedefinire în spaţiu, de existenţa într-o lume gigant şi atrage după sine delirul de enormitate, când se pierde controlul asupra limitelor corpului. Tulburările de sensibilitate în sensul existenţei analgiei, tentativele suicidare, automutilările, ideile delirante de posesiune sunt alte elemente constitutive ale sindromului Cotard;

d) desomatizare: - dismorfofobia – se apropie mai mult de depersonalizare. Ea exprimă sentimentul transformării în sens negativ al aspectului corpului sau doar a unor caracteristici ale acestuia (înălţime, greutate, raportul dintre segmente). Un interes special este acordat aspectului feţei şi al organelor genitale. Koupernik a descris această tulburare „psihoza urâţirii”; alţi autori consideră că are un caracter normal şi tranzitoriu la adolescenţi (cu sentiment de inferioritate şi stângăcie, depresie, izolare relaţională, reacţii comportamentale). Motivată numai parţial şi în anumite circumstanţe, dismorfofobia adolescentului poate fi o manifestare a crizei de originalitate sau de individualitate, dar şi expresia unei nevroze, a unei psihoze sau a unei stări limită. Debutul unor schizofrenii poate avea drept sindrom central dismorfofobia, exprimată ca un veritabil „delir” dismorfofobic sau de transformare în care bolnavul se „dezidentifică”, însoţită de manifestări comportamentale: izolare, retragere, indiferenţă afectivă. Este trăită uneori cu anxietate maximă. Ajungând chiar la stări de agitaţie.

În psihastenie, studiul atent al detaliilor corpului, precum şi lipsa de identitate faţă de propriul corp, duc la descoperirea unor „modificări” care îl îngrijorează în mod deosebit pe subiect, cu atât mai mult cu cât ele se asociază şi cu alte tulburări ale identităţii corporale(desomatizare). Atitudinea bolnavului faţă de dismorfofobie şi încercarea corectării ei poate îmbrăca forme diverse, de la tratamentele dermatologice, de chirurgie estetică şi protejare, până la sinucidere;

e) tulburările conştiinţei realităţii obiectuale: - derealizarea - reprezintă o tulburare a conştiinţei realităţii obiectuale, care apare extrem de rar ca fenomen izolat, făcând, de regulă, parte din sindromul de depersonalizare. Termen introdus de Mayer-Gross şo Mapother, pentru a defini sentimentul de stranietate a lumii exterioare în absenţa oricăror tulburări perceptive. Pierzând „funcţia realului” (P.JAnet), subiectul se simte detaşat, izolat de concretitudinea lumii, care-şi pierde „familiaritatea”, devenind pentru acesta un spaţiu străin. Fără a putea fi definită cu precizie, această „alienare de la realitate” (Mayer-Gross) poate îmbrăca nuanţe fine, cu forme de expresie foarte variate. De la forma minimă, în care lucrurile pot să pară false, artificiale, stranii, iar persoanele modificate, urâţite, îmbătrânite, lipsite de „aerul personal”, în forma sa extremă de realizare îi dă subiectului senzaţia unei retrageri complete din lumea reală, de „plutire fără înălţime peste un deşert necunoscut”.

În condiţiile modificării percepţiei subiective a timpului, apariţiei desincronizării de „ritmul lumii” şi incapacităţii „de a mai simţi curgerea timpului”, spaţiul îşi pierde şi el reperele obişnuite, subiectul având impresia că este dezorientat (fără ca acest lucru să se confirme obiectiv).

Derealizarea este percepută de către subiect ca o modificare a vieţii sale psihice, prin senzaţiile chinuitoare pe care le încearcă. Ea este însoţită întotdeauna şi de alte fenomene, legate mai ales de diversele grade de modificare a conştiinţei. Este caracteristică în psihastenie, schizofrenie, depresii majore, intoxicaţii cu mescalină. Ea apare, după unii autori, în diverse grade în debutul oricărei psihoze.

Mayer-Gross – în evoluţia schizofreniei, orice bolnav trece cu necesitate printr-un stadiu de derealizare-depersonalizare, în cazuri rare aceasta putând rămâne unica manifestare a unei stări defectuale. Şi în stări de epuizare nervoasă pot apărea fenomene de derealizare, dar au un caracter pasager.

f) tulburările conştiinţei propriei persoane: - personalitatea multiplă - depersonalizarea – este o tulburare a conştiinţei propriei persoane, propriului Eu, subiectul având sentimentul pierderii identităţii somatopsihice personale. El trăieşte dureros impresia că a devenit străin, diferit sau nereal, păstrând conştiinţa personalităţii sale anterioare. Curgerea existenţială se destramă, viaţa părând a se desfăşura în gol, într-un ritm încetinit. Propriul Eu devine un spectacol dramatic pentru subiect. Afectivitatea este dominată de anxietate, care poate atinge apogeul într-un acces brutal de angoasă de depersonalizare, derivând din îndoiala faţă de realitatea propriului Eu şi faţă de ambianţă. Sentimentele devin terne, apare senzaţia de vid emoţional, subiectul manifestă indecizie în acţiune, hipobulie, dificultăţi în organizarea gândirii. Tabloul clinic este completat frecvent cu derealizare, desomatizare, analiză instrospectivă (subiectul alunecă în subiectiv, consecutiv efortului de regăsire, desprinzându-se şi îndepărtându-se de real). Se regăseşte în psihastenie, în stări depresive (prin modificarea percepţiei timpului trăit), în melancolie (sub forma acuzelor hipocondriace, a ideilor de transformare şi negaţie din sindromul Cotard), în cadrul reacţiilor afective, în neurastenie, nevroză obsesiv-fobică, la personalităţi dizarmonice schizoide şi isterice, în bufee delirante, în stările peritraumatice şi posttraumatice. Poate constitui preludiul aurei în starea crepusculară. În psihozele toxice, se poate asocia sindromului halucinator sau iluziilor senzoriale. În debutul pseudonevrotic al

schizofreniei, se manifestă prin sentimentul înstrăinării propriului Eu, perplexitate faţă de propriul corp sau sentimentul de fragmentare corporală, alături de preocupări hipocondriace. Din punct de vedere psihanalitic, depersonalizarea s-ar explica printr-o fixare într-un stadiu genital şi regresiune narcisistă. - automatism mintal – este o activitate independentă şi spontană a întregii vieţi psihice, sau a unui sector al ei, care se desfăşoară în afara controlului conştiinţei şi voinţei.poate exista ca fenomen normal sau patologic.