Stagiul meu la Obstetrica-Ginecologie in FrantaRima Soboh 17 November 2014 2 raspunsuri Buna seara In sfarsit am reusit sa gasesc putin timp sa raspund la cererea lui Laurentiu care ma cam streseaza de ceva vreme sa scriu acest articol (hihi Deci Laur, you owe me one :)) Sper totusi sa nu imi citeasca sefii articolul :)) Povestea incepe cam asa: am petrecut 6 luni din Mai pana la inceputul lui Noiembrie 2014 ca si rezident pe obstetrica si ginecologie in localitatea Saint-Die des Vosges, un orasel din munti.In cele ce urmeaza o sa punctez cateva aspecte pe care le-am trait si invatat acolo.Durata spitalizarii dupa o nastere normala este de 4 zile, se mai poate uneori negocia cu medicul ca sa dam voie sa iasa din spital din a 3-a zi si acceptam de obicei doar daca nu e o primipara care alapteaza si daca totul a fost ca la carte la nastere. Oricum chiar si la o externare rapida se pune in functiune un intreg sistem de urmarire postpartm cu moase din sistemul liberal care trec pe acasa la pacienta si evalueaza starea copilului, daca alaptatul decurge normal, modul cum are grija mama etc. Deci de fapt se asigura ca totul este in regula.Mai exista si sistemul de spitalizarea la domicliu, pentru asta exista anumite criterii foarte bine definite. In acest caz medicul face cererea, trebuie sa fie o externare destul de rapida in general si se aplica doar in cazurile unde au fost complicatii la nastere sau la o cezariana. Durata poate fi atat cat considera medicul ca este necesar. In acest sistem sunt moase din spital care trec pe acasa la pacienta, iar costurile sunt toate curprinse din spital.Candva au incercat francezii sistemul: nasti si dupa o zi pleci acasa :)) dar acest lucru a facut sa apara niste cazuri foarte grave. Asa ca s-au razgandit.Tin sa precizez ca stagiul l-am facut 6 luni pe o maternitate de gradul III care are in jur de 1200-1300 de nasteri pe an.La inceputul stagiului erau 5 medici, la sfarsit au ramas doar 3,5 da, unul lucreaza acum numai 2 zile pe saptamana pentru ca a mers sa lucreze pe sistemul de privat.Ca si rezident mi s-a dat responsabilitatea de sector, deci vizita de dimineata, tratamentele, puteam sa asist la nasteri cat vreau si sa le fac, sa asist la consultatii, sa merg la operatii, sa asist activ sau pasiv depinde cum vroiam si despre ce interventie era vorba, sa pun implanturi, sa prescriu anticonceptionale, sa urmaresc si pacientele care intrau pe partea de ginecologie, risc de nastere prematura, intreruperele de sarcina, deci toata simptomatologia din ginecologie. Ai acces daca este necesar sa ceri ca pacientele sa fie vazute pentru echilibrare de diabet gestational, sau sa treaca un psiholog sa le vada in cazul in care este nevoie sau in unele cazuri direct psihiatru. Am acces si la asistenti sociali pentru cazurile de saracie, neglijenta, handicap etc, sa vada ce pot face cu familia respectiva, ce ajutoare pot pune etc.La o nastere normala, pacienta are dreptul inca din timpul sarcinii la o consultatie cu un anestezist care o intreaba daca vrea epidurala sau nu. Ramane la alegerea ei daca accepta sau nu. La o cezariana, protocolul cere ca pacienta sa fie mobilizata cat mai repede, iar odata ce tranzitul intestinal este recuperat, poate sa manance ce vrea in functie de antecedente, obezitate etc. Primeste cam in jur de 21 de zile de anticoagulante.Durata spitalizarii pentru o cezariana fara complicatii este de 7 zile.Raportul moasa/gravida este unul foarte strans, femeile au dreptul la consultatii cu moasele inca din timpul sarcinii, asta favorizeaza o legatura de incredere si pentru ca medicii nu mai fac fata la atatea consultatii se permite astfel o urmarire cat de cat avantajoasa a pacientei pe timpul sarcinii, nasterii si a lauziei.Bineinteles, cazurile complicate, mai ales cele cu antecedente, sunt urmarite de medici direct.Moasele sunt independente profesional, au un titlu aparte, au dreptul sa ia decizii singure si sa actioneze singure in unele cazuri. Se practica si nasterile instrumentale cu ventuza / Kiwi, forceps, ce-i drept nu foarte des, cel putin eu am avut senzatia ca medicii de aici preferau o cezariana daca expulzia nu progresa. Nu am vazut aici metoda din Romania cu impinsul cotului pe abdomen. Fiecare pacienta indiferent ca e in sala de nastere, in sala de consultatie, sau in salon in spital are un buton care poate fi apasat in caz de urgenta, iar echipa intervine imediat.Se mai practica si inducerea nasterii cand este necesar, dar nu cu cytotec. Protocolul cytotec/myfegin se foloseste pentru intreruperile de sarcina medicamentos, sau unii medici accepta sa faca aspiratia. Nu am asistat la nici o aspiratie din motive personale. Dar am vazut produsul expulzat. Lucru care nu ma incanta personal. La fiecare consultatie pacientele au dreptul sa li se ia tensiunea, sa fie cantarite, sa li se faca glicemia, urine dip stick, sa fie examinate, etc. Exista la indemana o multitudine de brosuri cu tot ce tine de sarcina, alaptare, alimentatie. De asemeni au acces, daca este necesar, inclusiv la un nutritionist. Exista protocoale pentru situatiile delicate, acolo unde exista risc de nastere prematura de exemplu, unde se va face cu steroizi maturarea pulmonara, tocoliza pentru contractii inainte de termen, antibiotice pentru rupere prematura a membranelor, sau in timpul travaliuliu pentru augmentarea contractiilor se poate cu syntocinon, lucram mana in mana cu diabetologi, cardiologi etc, li se pune pompa de insulina daca trebuie, schimbam tratamente dupa caz, ca sa zic asa, faci totul incat sa fie bine in final Ecografiile sunt facute de obstetricieni.Nu am vazut sa fie la moda cu cezariana la cere aici, adica fara indicatie medicala. Este foarte greu sa obtii asa ceva aici, am vazut ca se bazeaza mai mult pe nasterea naturala si o incurajeaza. Alaptatul: candva a fost tare la moda in Franta ca femeile sa nu alapteze, din cauza programului de lucru si altele. Acum au inceput sa promoveze alaptarea naturala. Dar am avut destule femei care refuzau sa alapteze natural si li se da tratament care sa opreasca productia de lapte cu Norprolac, care de fapt da rezultate doar in 50% din cazuri, nu la toate, si se zice ca va fi interzis cam in 3 ani. Medicii din sectia de aici il prescriau pe banda rulanta. La toate pacientele inainte de externare li se face examinarea apoi li se recomanda o metoda contraceptiva in functie de ceea ce isi doresc si daca alapteaza sau nu, le prescriam 10 sedinte de reeducare perineala care poate fi inceputa cam in 6-8 saptamani dupa nastere, daca alapteaza prescriem in avans un mulgator ca nu stiu cum ii se spune altfel :)) (Tire-lait), apoi tratament antalgic si ce mai era necesar in cazul in care au hemoroizi sau alte probleme. Toate pacientele trebuie sa fie revazute de un ginecolog la 6-8 saptamani dupa nastere pentru control.Mamicile au dreptul sa se inscrie la mini-cursuri in care invata cum sa porti bebe in esarfa si altele sunt cu plata dar oricum e o suma mica.Au acces la o echipa care trece si le explica pozitiile pentru alaptat, si un pic psihologia nou-nascutului :)) cu plansurile, cu gesturile, ca ii fomita sau ca-l doare burtica mai pe scurt, le invata sa faca diferenta cand e bai sau cand bebelusul se mai si alinta un pic, sau vrea doar sa stea in brate.Exista si alte clinici multidisciplinare pentru cazurile grave, probleme hematologice, prematuritate mare afectiuni grave etc. Clinicile cele mai apropiate de noi sunt la Nancy si Strasbourg. In clinica unde am lucrat nu se practica fertilizarea in vitro. Singurul caz reusit pe care l-am vazut in timpul stagiului era realizat in Strasbourg. Ginecologia benigna este luata spre rezolvare destul de repede, fibroame uterine, mimectomii, histerectomii etc. erau programate in cam o luna. Sarcinile extrauterine, nu au fost foarte multe in timpul stagiului meu, dar de regula se incheiau cu un avort spontan in primele saptamani. Uneori la simptomele clinice tipice si anume: dureri abdominale, sangerari de obicei veneau dupa ce treceau prin urgente, dureaza cam 4-5 saptamani ca sa vezi localizarea sarcinii ecografic, dar odata ce este pus diagnosticul de sarcina extrauterina si nu o sarcina intrauterina oprita din evolutie se urmareste protocolul, intre timp oricum se verifica nivelurile de HCG la fiecare 48 ore.La fibroame prima intentie de tratament este medicamentos, si daca nu merge atunci se programeaza operatia. Dispozitivele intrauterne si implanturile sunt la ordinea zilei. Aveam o sedinta in fiecare joi dimineata, unde ne intalneam cu toti medicii de pe sectie si cu moasele din tura respectiva de pe sector si de pe sala de nastere si discutam cazurile care erau pe sectie si daca erau probleme, sau daca au fost cazuri la consultatii, ce protocol trebuie sa fie urmarit. Acesta trebuie notat in dosar in avans si toti medicii si moasele sa poata avea transmisia informatiilor, pentru ca nu se stia niciodata pe garda cui vine cadoul Ca si rezident am incasat si partea de lucru minunatata si anume hartogaria si vaccinarile. Am dictat atatea scrisori medicale intr-un stagiu cat am dictat la toata viata mea pana acum. Am batut recordul de peste 500 de scrisori medicale dictate in 6 luni. What a Joy Incadrarea medicala in cazul stagiului meu nu a fost fost facuta in prealabil, a trebuit sa invat din mers. Medicii sunt foarte ocupati si atunci descurca-te cum poti mai bine.Programul meu era in general de la 8:30 pana la 18:30, rar stateam peste program ca vorba aia era platit medicul de garda nu eu si daca imi terminam treaba, nu aveam motiv sa raman mai mult.In stagiul meu nu faceam garzi pe obstetrica/ginecologie, ci facem garzi pe tot spitalul inclusiv cu terapia intensiv, fiind un spital relativ mic si cu lipsa de medici, suntem singurii medici la fata locului noaptea si atunci avem placerea sa fim si pe terapie intensiva + toate sectiile din spital. Cu acces in caz de nevoie de a contacta un medic senior atunci cand situatia ne depaseste ca si rezidenti. Dar nu regret ca am facut acest stagiu, totul este bine cand se termina cu bine. Si spre mirarea mea ca femeie nu sunt traumatizata de nasteri hihi :)) inca le consider un miracol de fiecare data cand asist la una Cu asta inchei articolul meu care initial am crezut ca o sa fie scurt, dar e un pic mai lung decat m-am asteptat, nu stiu daca au avut logica cat de cat informatiile pe care le-am oferit dar mi-am dat silinta sa transmit un pic cam cum sta treaba pe aici.Cu drag, Rima Soboh

AngliaDupa 3 saptamani de rodaj in care am trecut prin toate clinicile, departamentele si saloanele posibile (clinicile de vizite antenatale, sarcina complicata cu diabet, hipertensiune sau anomalii fetale, ambulatorul de ginecologie, saloane antenatale, de operate sau postpartum etc etc) mi-a venit randul sa acopar noptile de week-end pentru Obstetrica si Ginecologie.De fapt e impropriu spus Obstetrica si Ginecologie pentru ca acopar ori una, ori cealalta.Un pic de background ca in piesele de teatru pentru a stabili decorul: Spitalul St. Marys e un centru tertiar de referinta ceea ce inseamna ca pe langa pacientii aferenti in mod obisnuit sunt trimisi si cei complicati (care nu pot fi abordati in spitalele mai mici) din teritoriul adiacent.Asta face ca volumul de munca si cazuistica sa fie enorm de variate, in primele 3 saptamani avand pacienti (sau sa incep sa le spun paciente) cam cu orice anomalie descrisa in cartile de Obstetrica si Ginecologie.Acum, pentru ca volumul de munca este atata de mare, garzile sunt structurate putin diferit comparat cu cele de chirurgie pe care le faceam inainte.In echipa de noapte nu mai sunt eu singurul medic din spital care acopera specialitatea, ci suntem 2 SHO (pentru terminologie si abrevieri vezi articolele anterioare) unul pentru Obstetrica (Obs) si unul pentru Ginecologie (Gine), 2 Registrari unul junior si unul senior, si 2 Consultanti.Pe Gine e mai simplu, seamana cu Chirurgia, iar noaptea e acoperita de unul dintre SHO care poate solicita ajutor de la Registrarul senior, iar Consultantul este acasa, disponibil in caz de nevoie. Cam ca si pe chirurgie.Pe Obstetrica e haos, sau cel putin asa am avut impresia in prima noapte.Cei 2 SHO se inteleg referitor la repartitie (Obs vs Gine), eu am ales Obs ca sa incep sa compensez diferenta de experienta (pana acum am fost expus mai mult la Gine). Ca si in orice alta specializare, SHOul ramane prima linie de atac, adica vede primul pacientii care au nevoie de atentie si solicita ajutor cand sunt depasiti.Ambii Registrari sunt prezenti in departamentul de nasteri (Labour Ward), iar Consultantul de Obs e prezent si el pana la o anumita ora (11-12 seara), urmand ca apoi sa fie abordabil prin telefon in caz de nevoie.Ca si organizare, pe rand din imaginea de mai jos:

Pentru Gine e simplu: in Departamentul de urgente vin pacientele cu simptome ginecologice, iar dupa evaluare merg in departamentul (Ward = salon, dar are mai multe camere cu 2-4 paturi) de gine daca necesita internare.Pentru Obs, unitatea centrala e Labour Ward. Aici sta toata echipa (impropriu spus sta pentru ca nu stai niciodata la propriu, dar aici esti cel mai probabil de gasit). Sunt 20 de camere (bay) cu 1 singur pat, iar fiecare gravida in travaliu are moasa dedicata. Aici sunt transferate doar dupa ce dilatatia cervicala trece de 4 cm. 70% din activitate e in Labour ward, gravidele sunt monitorizate continuu cu CTG (cardiotocografie).Daca nu sunt probleme, moasa se ocupa de tot si vezi gravida doar de 3 ori pe noapte cand faci vizita (la 21:00, la 1:00 si la 5:00). Problemele apar cand CTG-ul nu arata bine.Cate ceva despre CTG: o forma grafica de monitorizare a batailor inimii fetale in raport cu contractiile. Exista 3 clase de CTG: normal, suspect sau patologic (teoria si evaluarea e de 5000 de ori mai complexa decat la un EKG, nu intram in detalii). CTGul este o forma de evaluare a starii fetale.Daca este normal totul e perfect, daca se incadreaza in suspect sau patologic exista ghiduri clare de management. Spre deosebire de Romania, cand CTGul nu arata bine exista un pas intermediar inainte de a fugi in sala pentru cezariana: fetal blood sampling (FBS). 50% dintre CTGurile patologice vor avea FBS normal si nu trebuie facuta cezariana.Se iau cateva picaturi de sange din scalpul fetal pentru a verifica pH-ul. Daca este acidotic inseamna ca exista suferinta fetala acuta si fugi in sala. Filmulet cu tehnica mai jos. Daca este normal (>7.25) re-evaluezi ulterior in raport cu CTGul. Intre 7.20-7.25 e borderline, zona gri.Azi noapte am obtinut primul pH < 7.20 (care arata suferinta fetala), iar timpul de la rezultat pana la bisturiu pe piele a fost de sub 8 minute, timp in care gravida a fost transferata din salon in sala (Theatre in imaginea de mai sus), top up la anestezia spinala, inductie de anestezie generala rapid (spinala nu asigura bloc chirurgical in cazul ei), intubat etc etc. Ca in filme, cu fugit pe coridoare, zburat prin usi si toata adrenalina adiacenta In medie sunt cam 5 astfel de cezariene pe noapte, categoria 1 de urgenta, cand viata mamei sau a fatului este in pericol si fatul trebuie scos cat mai repede.Ca si SHO esti chemat sa evaluezi progresia nasterii cand moasa nu e multumita, sa suturezi perinee dupa epiziotomii, sa evaluezi CTGuri si sa faci planuri de bataie. De cele mai multe ori apelezi la Registrar ca sunt aspecte prea delicate ca sa pui semnatura pe Plan Pentru ca asta e zona cea mai dinamica, iar fiecare gravida e doar cu moasa in mod normal, daca apar ceva urgente (hemaoragie postpartum, distocie de sold, bradicardie prelungita pe CTG etc etc), moasa apasa Buzzerul (butonul de urgenta), iar toata chipa fuge in camera respectiva pentru a rezolva urgenta. Se intampla cam de 10 ori pe noapte.In aceeasi zona este si Induction Ward, cu 8 paturi unde sunt gravide care au nevoie de inducerea nasterii din diferite motive (au trecut de termen, au complicatii preeclampsie, suferinta fetala cronica etc etc). Aici se vine pe baza de programare. Ca SHO esti chemat relativ rar aici, cand moasele nu reusesc sa puna o branula, sa ia sange sau te cheama sa prescrii/administrezi gelul de Prostin pentru inducerea nasterii, sa rupi membranele cand nu reusesc ele etc. Proceduri de baza. Pentru aspectele mai delicate apeleaza la Registrar.In Theatre (sala de operatii), se desfasoara cezarienele de urgenta si unele dintre nasterile instrumentale (vacuum/ventuza sau forceps). In cezariana merge de regula un Registrar cu SHOul pentru a ramane cineva senior disponibil pentru alte urgente. Spre deosebire de Romania, nasterile instrumentale sunt mult mai frecvente aici.In Triage vin gravidele peste 20 de saptamani trimise de moasele din comunitate, de medicii de familie sau venite din proprie initiativa pentru evaluare (reducere de miscari fetale, posibil travaliu, ruperea membranelor, sangerari etc etc). In prima faza sunt evaluate de Moase, iar daca exista ceva suspect este chemat SHO-ul (de Obs, bineinteles).MLC este departamentul Midwife Led Care, nasterile care se anticipeaza a fi fara probleme. 18 camere cu cate 1 pat, fiecare gravida cu moasa ei. Aici esti chemat relativ rar, de 2-3 ori pe noapte pentru a vedea un CTG sau a sutura un perineu daca e prea complex pentru Moasa.Ward-urile Antenatal si Postnatal sunt dupa cum le spune numele, saloane in care sunt femei inainte sau dupa nastere. Fiind un centru tertiar, pe partea de antenatal sunt doar sarcini asociate cu complicatii, iar Preeclampsia este o patologie care ma face sa evaluez gravidele de 4-5-6 ori pe noapte. Mult timp consumat cu antihipertensive si monitorizari de tensiuni arteriale.Pe Postnatal este relativ liniste noaptea, rar esti chemat ca SHO sa evaluezi o pacienta. Spre deosebire de Romania, dupa nastere vaginala femeile merg acasa in aceeasi zi, cel tarziu a doua zi, iar dupa cezariana merg acasa dupa 2-3 zile.In concluzie, ca SHO te pregatesti constant pentru Maraton, fugi (la propriu) de la triaj imediat cum ai facut o examinare cu speculum, la saloane sa rezolvi o tensiune de 210/110, la Labour ward ca suna Buzzerul, in sala ca-i bisturiul pe piele la cezarianaCele mai relaxante perioade sunt cand suturezi un perineu sau esti in sala si ai asigurate 10-15 minute in care nu te intereseaza de ce se intampla in jur. In rest prioritizarea e regula de aur.Cam atat pentru moment. Sunt obosit, am fuga de idei, scuze pentru eventualele greseli de ortografie. Dupa un set de 3 nopti de week-end am o saptamana libera pentru recuperare