HIPERTENSIUNEA ARTERIALAReprezinta cresterea valorilor presiunii arteriale peste limitele acceptate ca fiind fiziologiceEste cea mai frecventa boala cardio-vasculara

TA si mortalitatea cardiovasculara051015202530354075-7980-8990-99100+

Factori implicai n controlul TA

Mecanismele reglrii simpatice a TA

Rolul sistemului RAA n creterea TA

Aciunile angiotensinei II

Tehnica determinarii TAPacientul sa nu consume cafea cu cel putin o ora inaintea examinarii si sa nu fumeze cu min. 15 minute inaintea examinariiEfectul de halat albDeterminarea TA trebuie sa se faca la 5 min. de la inceputul repausului, in decubit dorsal sau in pozitie sezanda

La hipertensivi TA se masoara si in ortostatism si la membrele inf.Bratul pacientului trebuie a fie situat la nivelul inimiiSe masoara la ambele brateSe fac cel putin 2 determinari spatiate la min. 5 minutePt. diagnostic- cel putin 3 seturi de determinari la interval de min. o saptamana

Clasificarea HTADupa valorile TA

TA sistolicaTA distolica

TA optima

Factori de risc cardiovasculari majori:FumatDislipidemieDiabet zaharatVarsta peste 60 de aniObezitate centralaSex (barbati sau femei post-menopauza)Istoric familial de boli cardiovasculare la varste tinere (la femei sub 65 ani si la barbati sub 55 ani)

Afectarea organelor-tinta/boala cardiovasculara manifesta clinic:Afectare cardiaca:-Hipertrofie VS-Angina pectorala sau antecedente de IM-Procedura de revascularizatie in antecedente-Insuficienta cardiacaAVC sau AITNefropatieBoala vasculara perifericaRetinopatie

Adapted from WHO/ISH Recommendations on Hypertension. J Hypertens 2003;21(6)Aproximarea riscului absolut la 10 ani pentru afectiune cardiovasculara (Framingham) si a riscului de afectiune cardiovasculara fatala (SCORE)

TA (mmHg)Factori de risc/ afectiuni asociateNormalaTAs 120-129 sau TAd 80-84Normal inaltaTAs 130-139 sau TAd 85-89Grad 1TAs 140-159 sau TAd 90-99Grad 2TAs 160-179 sau TAd 100-109Grad 3TAs 180 sau TAd 110I. Fara alti factori de riscRisc minimRisc minimRisc scazutRisc mediuRisc inaltII. 1-2 factori de riscRisc scazutRisc scazutRisc mediuRisc mediuRisc foarte mareIII. 3 factori risc sau afectare organe tinta sau diabetRisc mediuRisc inaltRisc inaltRisc inaltRisc foarte mareIV. Conditii clinice asociateRisc inaltRisc foarte mareRisc foarte mareRisc foarte mareRisc foarte mare

Total BCI (Framingham)30%Af. CV fatale (SCORE)8%

Stadializarea OMS a HTAStd. I nu exista nici un semn de afectare al organelor tintaStd.II:-semne de HVS (ecocardiografic sau Rx) -FO de gr.I sau II -eventual proteinurie minima si/sau usoara crestere a creatininei sericeStd.III este stadiul de HTA complicata -IVS sau ICC -FO de gr.III -encefalopatie hipertensiva sau hemoragie intracerebrala, cerebeloasa sau de TC -renal: proteinurie, microhematurie, insuf. renala

Diagnosticul HTA in cabinet: TA > 140/90 mm HgThe JNC 7 Report, JAMA 2003

Hipertensiunea este un factor de risc important pentru:Afectiuni cerebrovasculareBoala coronariana ischemicaInsuficienta cardiacaInsuficienta renalaBoala arteriala perifericaDementaFibrilatia atrialaHipertensiunea - factor de risc

Clasificarea clinica1.HTA esentiala2.HTA secundara: de cauza renala, endocrina, de origine cardiovasculara, nervoasa, HTA din boli metabolice, HTA toxica, HTA infectioasa

Forme clinice de HTA Forma comunaHTA maligna=TAD>130mmHg + edem papilar la FO-deteriorarea functiei renale este rapid progresiva; IVS apare f. rapidHTAaccelerata =valori f. ridicate ale TA+st.III Kimmelstiel Wilson la FO (hemoragii si exsudate retiniene)

HTA esentialaReprezinta HTA a carei cauza nu a fost identificata Reprezinta >95% din hipertensivi Evaluarea clinica a HTA:1.Anamneza : -simptome nou aparute-istoricul bolii si al celorlalte afectiuni-AHC-dieta-tratament

Simptome :-cerebrale: iritabilitate, modificarea ritmului somn veghe, anxietate, astenie, scaderea capacitatii de concentrare, cefalee fronto-occipitala, ameteli, acufene, tinitus, miodesopsii, scotoame

Simptome ale unor AVC tranzitorii sau constituite: amauroza , afazie , monopleglii, hemiplegii, deces Manifestari cardiace: palpitatii, dureri precordiale, dispnee, etcSimptome ale complicatiilor:-renale: nicturie, poliurie, hematurie-periferice: extremitati reci, crampe musculare, claudicatie intermitenta, parestezii, impotenta sexuala, dureri articulare

2.Examenul fizicExamenul general:-tipul constitutional: frecvent picnic, obezitate de tip android-facies -pletoric- in general in HTAE -palid- in HTA renalaExamenul pe aparate- organele tinta:

Inima si vase mari:-Socul apexian -dinamic, amplu -deplasat lateral si in jos(HVS)-suflu sistolic functional de ejectie endoapexian de grad mic-mediu-existenta zg. III si IV in IC-palparea, ausculatatia aortei in anevrism, disectie de aorta, coarctatie de aorta-palparea si auscultatia a. carotide, aortei abdominale si a. renale

b. Examen neurologic: simetrie faciala, ex. pupilelor si motilitatii globilor oculari, nistagmus, tulburari de echilibru si coordonare a miscarilor, testarea ROT, a refluxului Babinski, verificarea redorii de ceafac.Examenul rinichilord. Masurarea corecta a TA

Investigatii paraclinice1.FO- reflecta starea vaselor din creier2.Radiografia cord-pulmon- HVS3.EKG: HVS, semne de ischemie miocardica Indice Sokolov-Lyon=Sv1+Rv5-v6>35mm4.Investigatii renale: sumar de urina si urina pe 24 ore; proba de concentratie, clearance la creatinina, produsi d eretentie azotata, electroliti, rezerva alcalina, renina plasmatica, urografia, Rx renala simpla, scintigrama renala, nefrograma

Aspect de retinopatie hipertensiv stadiul IV (hemoragii, exudate, edem papilar)

5. Ecocardiografia HVS:-indici : -grosimea peretelui post si sau a SIV >11mm -raport SIV/PP>1,1;

Ecocardiografie transtoracic bidimensional, incidena parasternal ax lung (imagine n diastol) : ngroarea marcat i simetric a septului i a peretelui posterior VS

6.Examen eco-Doppler pentru vasele mari (inclusiv cerebrale)7.Arteriografia (aorta, a. renale)8.CT9.RMN pt. anevrisme arteriale, AVC10.Oscilometrie11.Probe biologice: HLG, VSH, lipidograma, catecolamine serice, catecolamine urinare, acid vanilmandelic, metanefrine; cortizon, aldosteron

12. Monitorizarea Holter ambulatorie :-utila uneori pt. dg. HTA-exclude efectul de halat alb-evaluarea eficacitatii tratamentului-identificarea pacientilor deeper (la care TA scade noapte cu peste 10%),non-deeper (la care TA scade noaptea

Complicatiile HTACardiopatia ischemica: AP, IMAInsuficienta cardiacaAritmiiAfectarea vaselor -mari: disectie, anevrism, tromboza -cerebrale:ischemie, tromboza, hemoragieAfectarea renala: nefroangioscleroza, insuficienta renala

Complicaiile vasculare ale HTA

Aspect de nefroangioscleroz benign la microscopia optic

Elemente sugestive de HTA secundar

Explorri efectuate la bolnavi cu HTA secundar

CAUZE RENALE

Renoparenchimatoase- glomerulonefrita acut - nefrite cronice - boal polichistic - nefropatie diabetic - hidronefroza Renovasculare- stenoza de arter renal- vasculite intrarenale- compresiuni extrinseci ale arterelor renale Tumori secretante de renin RenoprivRetenie primar de sodiu- sindromul Liddle- sindromul Gordon

CAUZE ENDOCRINE

Adrenale- medulare - feocromocitomul- corticale - sindrom Cushing - aldosteronism primar - hiperplazia adrenal congenital - excesul aparent de mineralocorticoizi (licorice)AcromegalieHipertiroidie, hipotiroidieHipercalcemie (hiperparatiroidism)Tumori cromafine extraadrenale CarcinoidHormoni exogeni- estrogeni- glucocorticoizi- mineralocorticoizi- simpatomimetice- alimente cu tiramin i IMAO

CAUZE CARDIOVASCULARE

Coarctaia de aort Insuficien aortic Blocuri AV complete

HTA INDUS DE SARCIN

BOLI NEUROLOGICE

Creterea presiunii intracraniene (tumori cerebrale, encefalite, acidoza respiratorie) Apneea n timpul somnului Tetraplegia Porfiria acut Intoxicaia cu plumb Sindrom Guillain-Barre

MEDICAMENTE Ciclosporina Eritropoietina

DROGURI, ALCOOL

STRESSUL ACUT Hiperventilaia psihogen Hipoglicemia Arsuri Pancreatite Abstinena de alcool Criza sickle-cell Postresuscitare Postoperator

CRETEREA VOLUMULUI INTRAVASCULAR

HTA din feocromocitom Distribuie pe sexe:- egal Inciden maxim:- decade 3-5 Prevalena:- 0,1 0,6%- n 90% din cazuri tumori de suprarenale ce secret predominent adrenalin n 50% din cazuri HTA paroxistic sistolo-diastolic + cefalee, palpitaii, paloare, transpiraii, constricie toracic (specificitate 90% pentru feocromocitom) Hipotensiune n ortostatismn celelalte 50% din cazuri HTA permanent, sistolo-diastolic, caracterizat de o mare variabilitate. Se coreleaz cu nivelul de noradrenalin secretat de tumor. Saltul hipertensiv pn la 300/160 mmHg risc de- encefalopatie hipertensiv - edem pulmonar acut - hemoragie cerebral - miocardit acut catecolaminergic cu disfuncie sever de VS

Cel mai bun screening pentru feocromocitom: - dozarea de metanefrine plasmatice libere (normetanefrin, metanefrin) cu sensibilitate de 99% i specificitate 89%(Landers JW, Eisenhofer G, Mannelli M Pheocromocytome Lancet 2005 Nr.23:2033-2039)

Dozarea catecolaminelor serice i urinare (crescute de 3-4 ori fa de normal) Dozarea metaboliilor urinari ai catecolaminelor: - acid vanilmandelic (peste 6,5 mg/24 h)

Testul la Regitin i.v.HTA din feocromocitom

Sindromul Cushing

HTA identificat la 70-90% din pacieni, 17% din ei au HTA sever- asociaz obezitate faciotroncular, facies caracteristic, virilism pilar, scderea toleranei la hidrai de carbon

Diagnostic- determinarea excreiei urinare de cortizol- testul la dexametazon- testul nocturn de rspuns la dexametazon

HTA din glomerulonefrita acut difuz

asociaz - proteinurie rareori nefrotic- hematurie (de regul macroscopic)- edeme

HTA predominent sistolic, prin hipervolemie secundar scderii filtrrii glomerulare, benign, cu rspuns favorabil la restricia hidro-salin i diuretice

dispare odat cu vindecarea bolii renale (80% din cazuri)

HTA din boala renal cronic (glomerulonefrit cronic, pielonefrit cronic, boal polichistic)

Mecanisme fiziopatologice

- activarea SRAA- retenia hidrosalin- creterea stimulrii simpatice- disfuncia endotelial

HTA din glomerulonefrita cronic

este sistolo-diastolic, persistent, cu agravare progresiv i evoluie sever, adesea malign

Biologic- hiperreninemie- proteinurie, relativ frecvent de rang nefrotic- hematurie microscopic- cilindrurie (hematici i granuloi)- retenie azotat pn la uremie- anemie- modificri imunologice

Ecografie- rinichi micorai de volum, simetrici

HTA din pielonefrit cronic

forma scleroatrofic a pielonefritei cronice evolueaz cu HTA sistolo-diastolic, potenial malign

Biologic- hiperreninemie- densitate urinar sczut (izostenurie sau subizostenurie)- leucociturie- proteinurie mic- retenie azotat- anemie +/- urocultur pozitiv

Imagistic- rinichi micorai i inegali, cu contur neregulat- arbore pielocaliceal deformat

reprezint 5% din totalul HTA; nefropatia ischemic este cauza IRC la 5-15% din pacienii peste 50 ani

Cauze de HTA reno-vascular- stenoza aterosclerotic (aproape 90%)- displazia fibromuscular (10%)

Stenozele sunt semnificative hemodinamic dac reduc cu peste 70% diametrul arterei renale traparenchimatoase.HTA reno-vascular

Simptome i semne sugestive de HTA reno-vascular:

- HTA sever sau refractar cu retinopatie- agravarea brusc a unei HTA controlate anterior- debut nainte de 20 ani sau dup 50 ani, la persoane fr antecedente heredo-colaterale- agravarea funciei renale dup administrarea de IEC sau BRA sau odat cu atingerea valorilor int ale TA!- episoade recurente de insuficien cardiac- sufluri abdominale sistolo-diastolice n flancuriHTA reno-vascular

Tehnici imagistice de evideniere a stenozelor- ultrasonografie Duplex- angio RMN- angio CT- arteriografie selectiv

Alte tehnici imagistice- ecografia renal- urografia evideniaz asimetria rinichilor, ntrzierea secreiei substanei de contrast

Semnificaia funcional a stenozei (dependena fluxului renal de activarea SRAA indus de hipoperfuzia renal):

- Nefrogram izotopic cu test la Captopril (evideniaz asimetria rinichilor i ntrzierea captrii i eliminrii radioizotopului, funcie relativ sub 40% pentru rinichiul afectat)

- Hiperreninemie

- Determinarea concentraiei de renin n ambele vene renale dup cateterizarea selectiv, cu un raport 1,5 - 2

HTA i (DZ) nefropatia diabeticPrincipalul factor patogenic: rezistena la insulin care antreneaz stimulare simpatic, retenie hidrosalin, proliferarea celulelor musculare netede vasculare care duc la creterea tonusului vascular i rspunsului presor i disfuncie endotelial.

n DZ tip I incidena HTA:5%la 10 ani33%la 20 ani40%la 40 anin DZ tip I fr afectare renal incidena HTA este de 2-3%n DZ tip II incidena HTA poate ajunge pn la 40%.

Identificarea riscului de nefropatie la pacienii cu DZ:- detecia microalbuminuriei- raportul albumin/creatinin (mg/g) ntr-un specimen de urin

HTA din nefropatia diabetic este moderat / sever, cu risc adiional nalt sau foarte nalt.

La unii pacieni cu nefropatie diabetic, valorile TA sunt moderate i nu evolueaz ctre HTA malign datorit:- nivelelor sczute de renin (secundare hialinizrii celulelor juxtaglomerulare)- hipoalbuminemiei secundare sindromului nefrotic cu volum intravascular mic

Tratamentul antihipertensiv la diabetici trebuie iniiat chiar de la nivelul normal-nalt (130-139 / 85-89 mmHg) datorit riscului cardio-vascular i renal.

Renoprotecie prin IEC n DZ tip I i BRA n DZ tip IIHTA i (DZ) nefropatia diabetic

HTA i Sindromul de apnee n somn (SAS)

Mecanismele prin care SAS contribuie la declanarea i agravarea HTA:

- activarea sistemului nervos simpatic, declanat de hipoxemia intermitent sau creterea rezistenei la flux n cile aeriene

- disfuncia endotelial

Incidena SAS:- 5% din populaia general - 30% din hipertensivi sufer de SAS

Incidena - 3-5% la femei peste 30 ani, fumtoare i supraponderale, cu consum de anticoncepionale pe baz de estrogeni de minim 3-5 ani

Mecanism- creterea sintezei de angiotensinogen hepatic sub aciunea inductoare a estrogenilor

Clinic- HTA moderat dispare la 1 an dup ntreruperea tratamentului hormonal la 60% dintre femeiHTA prin utilizarea de anticoncepionale

Valorile TA de initiere a tratamentului si cele tinta

StatusInitiereTAs / TAd mmHgHTA diastolica sistolica 140/90HTA sistolica izolataSBP >160Autodeterminare TA (fara diabet, afectiune renala sau proteinurie) ( 135/85)Diabet 130/80Afectiune renala 130/80Proteinurie >1 g/zi 125/75

Tinta TAs / TAd mmHg