Definitie: boala sistemica care afecteaza rinichiul, ficatul, sistemul vascular si hematologic si se caracterizeaza prin instalarea unui sindrom hipertensiv, concomitent cu proteinurie, edeme, tulburari de coagulare, la primipare dupa saptamana 20.

Preeclampsia

INCIDENTA:

7% din totalul sarcinilor (intre 5% si 20% dupa diversi autori)

Preeclampsia

ETIOLOGIE :

CONDITII FAVORIZANTE:• istoricul obstretical de preeclampsie

• primiparitatea

• predispozitia familiala

• varsta mamei: - peste 35 de ani

• sarcini gemelare

• obezitatea

• HTA

• Diabetul zaharat

• boli renale preexistente, sindromul antifosfolipidic, etc

Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (I):

Creier Hemoragie si necroza Ficat Hemoragie si necroza Suprarenale Hemoragie si necroza Cord Necroza subendocardica Rinichi Glomeruloendotelioza

Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (II):

Microscopie opticaModificari glomerulare neinflamatorii: - ingrosarea peretilor capilari - turgescenta celulelor endoteliale (endotelioza)

Imuno-fluorescenta - rar depozite de Ig M subendoteliale

- depunere granulara de fibrina de a lungul peretilor capilarelor glomerulare

Preeclampsia

Preeclampsia

Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (II):

Microscopie electronica

- turgescenta celulelor endoteliale (endotelioza) - in citoplasma celulelor endoteliale si mezangiale apar incluzii

proteice si rare filamente de fibrina - rar depozite subendoteliale de hialin

Preeclampsia

Preeclampsia

Preeclampsia

PATOGENIE (I):

• Invazie anormala a citotrofoblastului

• Ischemie utero-placentara

• Disfunctie endoteliala

• Vasoconstrictie generalizata

• Scaderea perfuziei de organ

• Pierderea de lichide din spatiul intravascular

• Volum plasmatic scazut*

• Activarea cascadei coagularii*

Preeclampsia

Preeclampsia

PATOGENIE (I):

• Invazie anormala a citotrofoblastului

• Ischemie utero-placentara

• Disfunctie endoteliala

• Vasoconstrictie generalizata

• Scaderea perfuziei de organ

• Pierderea de lichide din spatiul intravascular

• Volum plasmatic scazut*

• Activarea cascadei coagularii*

Preeclampsia

Rolul celulei endoteliale in preeclampsie

Reducerea perfuziei ( scaderea umplerii arterelor spiralate)

(Trofoblast)Unitate feto-placentara

Preeclampsia

Perfuzie scazuta la niv. de organScaderea volumului intravascularScaderea volumului “functional”Cresterea TAEdeme

Disfunctie endoteliala ↑ fact. vasopresori: endotelina, Tx A2 ↑ permeabilitatii vasculare Activarea coagularii

Proteine antiangiogenice: - fms-1 - endoglina

TABLOUL CLINIC(II) Simptome subiective:

- cefalee

- iritabilitate, irascibilitate

- tulburari vizuale (fosfene, scotoame, diplopie)

- tulburari auditive (tinitus, acufene)

- durere la nivelul epigastrului si/ sau

hipocondrului drept

Preeclampsia

TABLOUL CLINIC (III)

HTA: - TA sistolice > 140 mmHg si/sau a TA diastolice > 90 mmHg, care

se mentine la cel putin doua determinari repetate, cu interval de minimum 6 ore intre determinari.

- labilitatea valorilor tensionale si modificarea ritmului circadian (valorile mai ridicate survin in cursul noptii)

Sindromul edematos: - localizat la maini, fata sau generalizat (in sarcina normala edemul

este localizat decliv) - se poate instala brusc

Diureza: - normala sau aparitia oliguriei (in cazuri severe)

Preeclampsia

TABLOUL PARACLINIC(I)

Ex. de urina: Proteinuria: - >300 mg/24h, dar poate atinge valori de rang

nefrotic! - in a 2-a jumatate a sarcinii - dispare dupa nastere

Sedimentul urinar : - nu arata modificari caracteristice - hematuria si cilindruria sunt absente!

Preeclampsia

TALOUL PARACLINIC(II)

ALTE DETERMINARI:

- valori crescute ale uricemiei ( >4.5 mg/dl ) - cresterea produsilor de retentie azotata numai in

formele severe de preeclampsie - tulburari de coagulare (markeri de coagulare

intravaculara diseminata: cresterea PDF, cresterea D-dimerilor, trombocitopenie, scaderea firinogenului, alungirea timpilor coagularii)

- cresterea transaminazelor in formele severe - markeri de hemoliza microangiopatica (LDH crescut, test

Coombs negativ, aspect tipic de hemoliza pe frotiul periferic)

Preeclampsia

Sindromul HELLP:

- hemoliza microangiopatica acuta (H=hemolysis)

- cresterea valorii transaminazelor (EL=elevated liver enzymes)

- trombocitopenie (LP = low paltelet count)

Preeclampsia

TALOUL PARACLINIC(III)

Markeri biochimici diagnostici in curs de evaluare:

- nivelele serice ale proteinelor anti- si proangiogenice - nivelul seric al fms1 (crescut) - nivelul seric al freeVEGF (scazut) - nivelul seric al freePIGF (scazut) - nivelul seric al endoglinei (crescut)

- markeri precoce de boala (cu aproximativ 5 sapt. anterior instalarii tabloului clinic)

- extrem de utili in diagnosticul diferential la preeclampsiei

Preeclampsia

DIAGNOSTIC POZITIV:

HTA + Proteinurie (aparute dupa saptamana 20 de sarcina si care dispar dupa nastere)

Preeclampsia

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

- preeclampsia supraadaugata unor afectiuni renale

preexistente sarcinii (simptomatologia apare precoce,

din trimestrul I)

- HTA esentiala

- glomerulonefrite acute

- nefropatii glomerulare cronice:

- primitive

- secundare

Preeclampsia

COMPLICATII:

Materne : - eclampsia

- insuficienta renala acuta

- avortul

- hematomul retroplacentar, CID

Fetale : - moartea fatului in uter

- prematuritatea

- hipotrofia fetala

Preeclampsia

EVOLUTIE:

• Formele usoare sunt bine controlate terapeutic:

- mortalitate materna sub 1%

- mortalitatea perinatala are o incidenta de

6-10% in

preeclampsie si 50% in eclampsie

• Retrocedeaza post-partum, in maximum 12 sapt.

• nu se repeta la sarcinile ulterioare in formele usoare de boala

Preeclampsia

TRATAMENT (I): Obiective: mama:

- prevenirea eclampsiei

- evitarea accidentelor vasculare

- scaderea riscurilor de aparitie a leziunilor renale, hepatice, cardiace in

timpul sarcinii si travaliului

fat: - asigurarea unei durate cat mai apropiate de normal a

sarcinii si a

unei viabilitati optime a fatului

- scaderea mortalitatii fetale

- scaderea morbiditatii fetale

- scaderea incidentei hipotrofiei fetale

Preeclampsia

TRATAMENT (II):

PROFILAXIA:

- spitalizarea si investigarea pacientelor suspecte

de preeclampsie:

- controlul periodic al TA si greutatii

- examen de urina periodic

- uree, creatinina, ac. uric

- administrarea de aspirina 100 mg/24h

- suplimentarea aportului de L-arginina

Preeclampsia

TRATAMENT (III):

Formele usoare (val TA diast<100 mmHg)

- repaus la pat in decubit lateral stang

- dieta echilibrata normocalorica, normoproteica, normosodata

- psihoterapie si/sau sedare

- monitorizare

- utilizarea medicatiei antihipertensive nu influenteaza evolutia bolii si nici morbiditatea si mortalitatea perinatala in formele usoare de boala

Preeclampsia

Monitorizarea gravidei cu preeclampsie

- dispensarizare obligatorie

- evaluarea TA si a greutatii

- monitorizarea proteinuriei

- monitorizarea fatului (evaluare ecografica: biometrie, evaluarea lichidului amniotic, monitorizarea ritmului cardiac fetal)

- monitorizare parametrilor biologici:» ac. Uric seric

» creatinina serica

» ionograma serica

» albumina serica

» teste hepatice

» teste de coagulare

Preeclampsia

Preeclampsia severa:Proteinurie plus minimum unul din criteriile

de mai jos: - TA sist >160 mmHg si/ sau TA diast.> 110 mmHg - injurie hepatocelulara: cresterea valorii

transaminazelor (min > x 2N) - trombocitopenie (< 100.000 el / mm3)

- proteinurie > 5 g/ 24 h - tulburari severe ale coagularii - insuficienta renala cu oligurie - intarziere severa a cresterii fetale - edem pulmonar - eclampsie - accidente cerebro-vasculare

Preeclampsia

TRATAMENT (III):

- spitalizare obligatorie si repaus - dieta normocalorica, normoproteica, fara restrictie de sodiu, bogat in

vitamine - medicatie antihipertensiva : - alfametildopa 500-2000 mg/zi - hidralazina 50-100 mg/zi - betablocante selective - clonidina 0,1-0,3 mg/zi - blocante canale de Ca

- tratamentul diuretic: - este indicat doar in cazul unor edeme masive, oligurie, IVS - poate determina hipovolemie, cu scaderea perfuziei utero-

placentare, tulburari hidro-electrolitice - monitorizare

Preeclampsia

Formele severe(val TA diast >110 mmHg)

TRATAMENT (IV):

- tratamentul profilactic al eclampsiei: - sulfat de magneziu 6 g i.v. lent in 15-20 min

urmat de administrare continua 2 g i.v cu monitorizarea reflexului patelar ca prim semn clinic de hipermagneziemie si a nivelului seric al magneziului mai ales in formele care evolueaza cu insuficienta renala)

- risc de supradozare: stop respirator, cardiac

- clearence renal - efect tocolitic

Preeclampsia

TRATAMENT (IV)

Medicamente antihipertensive interzise

- ganglioplegice

- nitroprusiatul de sodiu

- inhibitorii enzimei de conversie

- blocantii AT1

Preeclampsia

Definitie:

Este un accident sever cu risc vital pentru mama si fat care complica starea de preeclampsie, datorat unei cresteri dramatice cu caracter paroxistic al TA, tabloul clinic imbracand aspectul encefalopatiei hipertensive severe, dominata de semne neurologice, dintre care se disting convulsiile si starea comatoasa.

Eclampsia

TABLOUL CLINIC: - semne premonitorii: - cefalee, fosfene, acufene, durere epigastrica in bara, varsaturi. - perioada de stare : - convulsii tonico- clonice - coma

TRATAMENT: - monitorizarea permanenta a TA, frecventa

cardiaca, diureza, ROT - combatarea convulsiilor: - sulfat de magneziu - diazepam - fenobarbital - controlul valorilor tensionale - evacuarea cavitatii uterine

Eclampsia

Tratamentul crizei hipertensive ( I ):

• Ce medicamente folosim?

– Hidralazina• 5 mg i.v. bolus repetat la 20 min. ( se repeta la nevoie )• Lipsa raspunsului dupa 20 mg – se foloseste alt medicament

Preeclampsia

Tratamentul crizei hipertensive ( II ):

• Ce medicamente folosim?

– Labetolol• 20 mg I.v. in bolus la 10 min. pana la aparitia raspunsului• Se repeta la nevoie ( de obicei la 3-4 ore )

– Nifedipina• 10 mg 1 ora pana la aparitia raspunsului• Se repeta la 3-4 ore

– Nitroprusiat de sodiu• 0.5 g/min, pana la 10 g/min• Pompa de infuzie si linie arteriala!

Preeclampsia

Indicatiile intreruperii sarcinii in preeclampsie:

• TAd >110 mmHg• Insuficienta renala• Insuficienta hepatica• Tulburari de coagulare severe (CID)• Trombocitopenie• Sd. HELLP• Eclampsie• EPA• Decompensare cardiaca• Fat cu greutate mica pt. varsta gestational cu crestere

insuficienta• Cardiograma fetala anormala antepartum

Preeclampsia