HEMORAGIA HEMORAGIA ÎN ÎN CHIRURGIECHIRURGIE

1.1. HEMORAGIAHEMORAGIADEFINIŢIEDEFINIŢIE

Este scurgerea de sânge în afara patului vascular, care duce la Este scurgerea de sânge în afara patului vascular, care duce la scăderea volumului sanguin, atât cantitativ cât şi calitativ.scăderea volumului sanguin, atât cantitativ cât şi calitativ.

CLASIFICARECLASIFICARE

În funcţie de vasul lezat:În funcţie de vasul lezat:

ArterialeArterialeVenoase Venoase CapilareCapilareMixteMixte

În funcţie de locul hemoragieiÎn funcţie de locul hemoragiei

Hemoragie Hemoragie internăinternă- când sângele se varsă într-o - când sângele se varsă într-o cavitate ( peritoneu, pericard, pleură, articulaţii)cavitate ( peritoneu, pericard, pleură, articulaţii)

Hemoragie Hemoragie externăexternă ( când sângele se varsă în afara ( când sângele se varsă în afara organismului )organismului )

Hemoragie Hemoragie interstiţială interstiţială ( hematomul)( hematomul)

Hemoragie Hemoragie exteriorizatăexteriorizată ( când sângerarea se produce ( când sângerarea se produce într-un organ- stomac, intestin- şi se exteriorizează într-un organ- stomac, intestin- şi se exteriorizează după un timp prin hematemeză sau melenă )după un timp prin hematemeză sau melenă )

În funcţie de cantitatea de sânge pierdutÎn funcţie de cantitatea de sânge pierdut

Hemoragie Hemoragie micămică: 8-10% din volemie, 0,5-1% din : 8-10% din volemie, 0,5-1% din

greutatea corporalăgreutatea corporală

Hemoragie Hemoragie mediemedie: 20% din volemie, 1,5-2,5%din : 20% din volemie, 1,5-2,5%din

greutatea corporală, aprox 500- 1000 mlgreutatea corporală, aprox 500- 1000 ml

Hemoragie Hemoragie maremare: 30% din volemie, peste 2,5% din : 30% din volemie, peste 2,5% din

greutatea corporală, aprox 1500- 2000 mlgreutatea corporală, aprox 1500- 2000 ml

Hemoragie Hemoragie gravăgravă: peste 30% din volemie: peste 30% din volemie

În funcţie de momentul apariţiei:În funcţie de momentul apariţiei:

o Hemoragii Hemoragii primitive primitive ( imediat după rănire)( imediat după rănire)o Hemoragii Hemoragii secundaresecundare ( apar după un anumit timp, prin ( apar după un anumit timp, prin

ulcerarea peretelui vascular )ulcerarea peretelui vascular )

În funcţie de cauza hemoragiei:În funcţie de cauza hemoragiei:

o Hemoragii Hemoragii traumaticetraumaticeo Hemoragii Hemoragii patologicepatologice ( pe un vas alterat prin diferite boli ) ( pe un vas alterat prin diferite boli )

Este important de precizat că o hemoragie unică, rapidă este mult mai Este important de precizat că o hemoragie unică, rapidă este mult mai gravă.gravă.

APRECIEREA CANTITĂŢII DE SÂNGE APRECIEREA CANTITĂŢII DE SÂNGE PIERDUTPIERDUT

Subiectiv:Subiectiv:- Hemoragiile externe impresionează – se supraestimează- Hemoragiile externe impresionează – se supraestimează- Hemoragiile interne ( deşi pot atinge 2 l ) se subestimează- Hemoragiile interne ( deşi pot atinge 2 l ) se subestimează

Estimativ:Estimativ:Fracturi de braţ 400 mlFracturi de braţ 400 mlFracturi de coapsă 1500- 2000 mlFracturi de coapsă 1500- 2000 mlTiroidectomie subtotală 200- 600 mlTiroidectomie subtotală 200- 600 mlRezecţie stomac 300- 2000 mlRezecţie stomac 300- 2000 mlHematom retroperitoneal 2000- 3000 mlHematom retroperitoneal 2000- 3000 mlRezecţie colon 500- 3000 mlRezecţie colon 500- 3000 ml

FIZIOPATOLOGIAFIZIOPATOLOGIAConsecinţele fiziopatologice ale hemoragiei sunt hipovolemia şi Consecinţele fiziopatologice ale hemoragiei sunt hipovolemia şi scăderea transportului eritrocitar de oxigen.scăderea transportului eritrocitar de oxigen.Organismul reacţionează prin mai multe mecanisme:Organismul reacţionează prin mai multe mecanisme:

Reacţia circulatorie- respiratorieReacţia circulatorie- respiratorie Reacţia vegetativo- endocrinăReacţia vegetativo- endocrină Reacţia hematologică şi imunitarăReacţia hematologică şi imunitară Reacţia umoral- metabolicăReacţia umoral- metabolică

Privite dinamic stadial:Privite dinamic stadial:1. stadiul I- de 1. stadiul I- de compensarecompensare2. stadiul II- de 2. stadiul II- de decompensaredecompensare3. stadiul III- de 3. stadiul III- de recuperarerecuperare

Reacţia circulatorie- respiratorieReacţia circulatorie- respiratorieFactorii care menţin echilibrul circulator:Factorii care menţin echilibrul circulator:

Debit cardiac normal ( contractilitate miocardică şi întoarcere Debit cardiac normal ( contractilitate miocardică şi întoarcere venoasă normală) venoasă normală)

Volum circulant normalVolum circulant normal Circulaţia periferică normalăCirculaţia periferică normală

1. 1. MecanismeMecanisme fiziopatologice fiziopatologice imediateimediate

a. Modificări a. Modificări hemodinamicehemodinamice

- vasoconstricţie selectivă, în special în teritoriul cu - vasoconstricţie selectivă, în special în teritoriul cu inervaţie inervaţie simpatică bogată ( tub digestiv, splină, simpatică bogată ( tub digestiv, splină, piele, rinichi). piele, rinichi). Mecanismele vasoconstricţiei sunt Mecanismele vasoconstricţiei sunt nervoase şi umorale.nervoase şi umorale.

- Tahicardie – duce la aritmii- Tahicardie – duce la aritmii

- Tahipneea – până la apnee (- Tahipneea – până la apnee (O2O2 scăzut scăzut CO2 CO2 crescut ) crescut )

- Tensiunea arterială ( normală- hemoragie compensată, - Tensiunea arterială ( normală- hemoragie compensată, scăzută- scăzută- hemoragie decompensată )hemoragie decompensată )

- PVC – scăzută, crescută- decompensare cardiacă- PVC – scăzută, crescută- decompensare cardiacă

- Debit cardiac scăzut- Debit cardiac scăzut

- Mobilizarea sângelui de rezervă- Mobilizarea sângelui de rezervă

- Aflux lichidian din spaţiul interstiţial- hemodiluţia ce se - Aflux lichidian din spaţiul interstiţial- hemodiluţia ce se realizează în realizează în 6- 36 ore6- 36 ore

- Redistribuţia- Redistribuţia

Sanguină ( regională, internă)Sanguină ( regională, internă) Lichidului extracelular- difuzarea sa în spaţiul intravascular- Lichidului extracelular- difuzarea sa în spaţiul intravascular-

hemodiluţiahemodiluţia

b. Modificări ale b. Modificări ale metabolismuluimetabolismului

- Creşte extracţia de oxigen- Creşte extracţia de oxigen- Exces de lactat- Exces de lactat- Eliminare scăzută de Na- Eliminare scăzută de Na- Eliminare crescută de K- Eliminare crescută de K- Creşte glicemia- Creşte glicemia- Insuficienţă hepato- renală- Insuficienţă hepato- renală

2. 2. MecanismeMecanisme fiziopatologice fiziopatologice tardivetardive

Sunt reprezentate de:Sunt reprezentate de:

Refacerea volemicăRefacerea volemică

Refacerea elementelor figurateRefacerea elementelor figurate

Refacerea proteinelorRefacerea proteinelor

DIAGNOSTICUL HEMORAGIEIDIAGNOSTICUL HEMORAGIEI Este uşor în hemoragiile externe, dificil în hemoragiile interne, Este uşor în hemoragiile externe, dificil în hemoragiile interne, lente şi tardiv în hemoragiile exteriorizate şi secundare.lente şi tardiv în hemoragiile exteriorizate şi secundare.

Semne Semne clinice:clinice:

Tegumente palide, reci, umedeTegumente palide, reci, umede Agitaţie ( hipoxie cerebrală )Agitaţie ( hipoxie cerebrală ) SeteSete GreaţăGreaţă VomăVomă TahicardieTahicardie

Tensiunea arterialăTensiunea arterială: nu reflectă volemia ci posibilităţile : nu reflectă volemia ci posibilităţile

individuale de compensare a volemiei prin vasoconstricţie şi individuale de compensare a volemiei prin vasoconstricţie şi

creşterea rezistenţei perifericecreşterea rezistenţei periferice . . În caz că este prăbuşită= În caz că este prăbuşită=

colapscolaps

Diureza orarăDiureza orară scade sub 20- 30 ml/ oră; oferă date mai bune scade sub 20- 30 ml/ oră; oferă date mai bune

decât tensiunea arterială sistolicădecât tensiunea arterială sistolică

Presiunea venoasă centralăPresiunea venoasă centrală scade după o fază scurtă de scade după o fază scurtă de

creştere şi este cea mai precoce manifestare ce apare în şocul creştere şi este cea mai precoce manifestare ce apare în şocul

hemoragichemoragic

Semne de Semne de laboratorlaborator

Hemoglobină, hematocritHemoglobină, hematocrit Număr de eritrociteNumăr de eritrocite VolemiaVolemia Lactatul şi piruvatulLactatul şi piruvatul Gazele sangvineGazele sangvine EKGEKG

1. Măsurători 1. Măsurători hemodinamicehemodinamice

aa. TA. TA

bb. PVC. PVC

cc. Presiunea arterială pulmonară. Presiunea arterială pulmonară

dd. Index cardiac. Index cardiac

ee. Rezistenţa periferică. Rezistenţa periferică

ff. Volum sanguin central. Volum sanguin central

2. Măsurători 2. Măsurători hematologicehematologice

a) a) Hb, HtHb, Ht

b) b) Masa eritrocitarăMasa eritrocitară

c) c) LeucociteLeucocite

d) d) TrombociteTrombocite

e) e) FibrinogenFibrinogen

f) f) Timp de protrombinăTimp de protrombină

g) g) Timp de tromboplastină parţialTimp de tromboplastină parţial

h) h) Evaluarea factorilor de coagulareEvaluarea factorilor de coagulare

3. Măsurarea 3. Măsurarea metabolismuluimetabolismului

Cântărire precisă şi frecventăCântărire precisă şi frecventă Ionogramă sangvinăIonogramă sangvină Ionogramă urinarăIonogramă urinară Concentraţie lactat şi piruvatConcentraţie lactat şi piruvat UreeUree CreatininăCreatinină Probe hepatice Probe hepatice Consum de oxigenConsum de oxigen TemperaturăTemperatură

4. Studii 4. Studii respiratoriirespiratorii

pHpH Gaze sangvineGaze sangvine Minut- volumulMinut- volumul