gri32 sdr postcolecistectomie

8/13/2019 GRI32 SDR POSTCOLECISTECTOMIE

1/5

SUFERTNTELEILIARILOR PERATIMonlca encu

CadrunosologicSufedntele biliarilor operali cupdnd tojglllglea

simplotlglgr qi qqmlelor abdomig-aleprezente la pa-cientii cu colecistectomie1). De obicei, se utilizeazdtermenul de sindrom postcoleciJrectorli. (SPC). in-trucatcolecistectomia steurmate, n general,de rezul-tate exiG6ll- 2, 5), iar spectrul manifestdrilorclinice este oarte larg, (in principal, dureli__atdominaleqi dispepsie), efinireasindromului estedeseoriambi-gue, ar criteriile suntuneori discrepante. epunechiarla indoialSdacdSPCesteo entitatespecificd 3).

Manometria sfincterului Odd-i fi co.lqlgioparrclea-tografia endoscopicd relrogradd (ERCP) contribuiesemnihcativ la identifi careatulburdrilor tracJglUfblltatsi a delimitarga acienti loru acest.sindlol n.n contu-rareaSPCmai suntnecesaretud L{9&Llgg_",.1+tig.pato_l.9giaisfunctiqi fincterului aa (:) c_grnp ]g-giileprecolbpostoperatorii pancreatita cut5, i stulelebilio-digestive, biliragia, coleperitoneul, angiocolitaacutdetc.) nu fac palte din SPC.

EpidemiologiePlevjlejla - manifestir.ilor clinice. postcolecistec-tomie esteestimatl la20-4QVo intrepacienti 1, 3, 4);

darsimpromele evere, ersisteqlg e mpunexplordricomplexe.se constatddoar a 2Vopdnd a lOTo Persoa-nele de sex f941qin 9i de varste andri sunt mult maifrecvnt afectate.

Gonditii avorizanteStudiile clinice au idegti$cat situatii care favori-zeaze dezvoltarcaSPC (5)Xndicatia colecistectofi,iei

Dqiuslrficatdveziculdbiliard indemndmodologic saucu tulburdri functionale, n contextul unor gastroduo-denopatii, migrene, colopatii, disfunctii neuroendo-crine etc.)ildeficienta actului "ULggLq4 (explorareintraoperatoriesuperficiale, nadecvatdetc.) Ei.Xsoci-erea unor afectiuni n afara tractului biliaf, antedoarecolecistectomiei.

Colecistectomiaefectuatddupd excluderea,,,tregtatd", natltrald,din circuitul normal biliar al vezicii cucalculi, scleroatroficigi survenirea dapttuii a ,,lipsi",este bine suponatd e pacientsi ni) este urmati detulbutuimqiglc.Clasif icareGrupulpacientilor u colecislectomiei cu mani-

festiri clinice (vadate,numeroase$i nespecifice)esteheterogendin punctul de vedere al ,gy-o $31tgb_.99 uiclinic qi al-bolilor-a,sociate.stfel, aceqtiapot fi inca-d(ati in trei categorii(3).I Un sruD cuprindeprcienlii cu manifesteri nte-rioare colecistectomiei. arei[:si au originea n trac-tul biliar qi sunt determinatede afectiuni elofaCiile,g,qstlieg, rllgsJi4qle sau p4qc,reatica ediagnosticateinainteaactului chirurgical.L @1 4 j identificatarapid prin mijloacel de nvestigatienqqiqlazlve (qqografia), este,.suaplaionatda hind sursa tulburirilor


2/5

rh:. &- de fapt, aceasta este doar un ,,martgr ino--- Ilsigur. colecistectomia,mil va fi urmatd delhea tabloului clinic. _-r A| &ilea gup, si qel qr3l numeros) cuprinde pa-rj or ulburdri funglionalega5gginresqilalqinres-u iiliL di\erticulozi colonicd,boal6 de reflux gas-elc-). Istoricul bolii evidentiazd con-qria aftemAnd u diaree, dureri abdominale,balo-ii h fi asociatediverse manifestiri psihice (de-Es- a\ielate. insomnii etc.).

. Al mrlea grup.cel mai redusnumeric.au mani--isiile ciinice determinatede modificirile morfolo--1g1g3-auy1_conale le ractgl.ulbiii; .Mii t"*inir. ii.lrifica lilqza@ldacial4;69ltul ciqqglgq4ntig- $epozele coledgc&le,Qisfuncgia sfincterului,]i*r-tumori benignesaumaligne ale papilei.Deiimitarea celor trei grupuri este necesarb eva-rfri sistematicea pacientilor, atat de necesare ta-:lirii diagnosticuluicorect.Tablou l inicSlo*trul manifestdrilor linice este foarte larg,jErodsuntprezenterygl4{_tejtnqry4gg ryp9$i99;a.( i Lrociatecterul. ebra. u ntensitateariabili.: o1,.e,ssaby'. irtala'-@celmlFiGD aproape.-:FiL simptom. Apare dupd colecistectomie, la-:r:fl ale de timp variate.Este localizata n epigastruu: in hipocondruldrept,qi poate radia spre omoplat.

De obicei, estepostpradiali i dureazd 6tevaore,Uneori estesgyeri, ascutitd, itrunzitoa.re,alteori esteca o-jend.Deseori e asociazdu lq4i qi/sau drsd-turi. Cauzele ureriiabdominale,a pacienliicu cole-cistectomie,untnumeroasetabelul ) (1,4).^ pia8nosticuliferenlj4lmpune analizi etrl irrdalqgglgg]gl du eri . a( 6aniestiri or asociatepi o-zis,gustamar,latulentd, refqri, i$6turi, modificiri

ale ranzituluintestinal) idAitolerantelorlimentare(1) .rrlttcterul, And ste rezent.recaracterbstructiv.pdatedebuta ruscdupi un ep$qlqolicativ abdominalsausepoatenstala.lc4;evolueazdp gd q aucon-ti gl xeg ,e iv; asociereaebreigia frisgpului denotiansiocoutecutd.6\- ^,, Q D-isglts-la.oate i de tip ulceros durere ardivdtsostalimentard,u caracter e oame ureroasi, neorinocturne,virsdturi acidg),de tip reflux (pirozis,regurgitare), -l r (gustamar,balondripostprandiale,intolerante limentare, re[uri,varsdturi iliare),dedismolilitateend epigastricdostprandiald,alietateprecoce,napetentd,returi,versdturi).De cele maimulteori, dispepsia stenespecihci, u poate i indi-vidualizat ici unuldin tipurileenuntate, anifestdrilesuntnesistematizate.ar simDtomelee ntricd.( la)nllbs$tilap:ihjte de ipul depresiei, nxietdlii etfiferite grade,cu somatizare, u sunt rare.,$i se aso-ciazdmanifestirilor igestive.

Tabelul

939Cip-XXiX

Cauzele durerii dupd cole cis ectomieBiliare. ) Litiazi coledociand.:) Stenoza iilor biliare, t Bont cistic lung

.i StenozepapilarStDisfu ncliasfincteruluiOddiI,iCanceral tractului biliar@Coledococel

Pancreatice]Pancreatita.-jl)Pseudochistancreatic14".^. , ^". . . . "+i-Jflancreas ivizum


3/5

, 94,q,,,, Ergggstl$ziL esr\lyac\ comparativ u bogri$aUap.XXIX imptomelo( a palparea rofundd e constatd ensi-bi iiate episastri E:i;-6li6i6;m drep si oerifiFf-licald:cterulnsolit neori e eziuni eqrarai, or(efi prezer-tn afectiunile iliareo sti-ufi;i;--DiagnosticManifestdrile clinice__lfejpgqfigs numeroase,.

unele prezenteqnJerio-r olecistectomiei,dar accen-.I4te dupd ndepirtarea vezicii biliare la intervale detimp variabile. impun o barerie de ,elplgpgi@estebiochimice hepatice(transaminaze, ilirubina. fosfa-^taza alcalind. amagluramilrrans*epridazagEmaGTr./,, )ndoscopiedigestivasuperioarAJbariu.pasajWcografi-abdomif.$r iar la pacienri iselectadtT abdominal..ERCPsi i6anometria fincteruluiOddi.

recurenlelor alculilor n cnilebil iare.prin gorecr-areacplqiqlor ce detemind bila litogeni (stari biliarA.tulburiri metabolice).Se sugereazi cdtevacriterii dediagnostical litiazei recidivate 9):a) interval iber. a-simptomatic.imp de dojq -dupd ; , ' 'colecistectomie;'{rL ejgllde 9adc-bant cltlis sediul unor calculireqtanli,sursamigrdrii in CBP;'i .ftlSlfl_lfgrf"lSC4: au formb ovoidi sau glljq-drici (..incapdt e igari"l. nu sunr atetati. unrsfir6-miciosi, culoareaeste nchisi, brun-gilbuie, iar chimicsunt calculi pfCln@, conlin biliglinat de_p4lqiu(60 7d, palmitatde calciu fi colejtlerol 15 7o);uneori,pe sectiune e constati,central,un corp strdin,nucleulde formare al calculului; structuraacastoradovedeste

r4scanisnuug-foinare: staza biliari ii infectie.

deltgti. eit datoritditcului "1:,:.j ::T"'J:. (} aontul cistic restant lungcientul aflat in stare gravd. Posibilitatea x|'Iageriicalculilor pe cale endoscopici, prin sfincterotomie,a 57-'72Vo rntrepacientiicu colecistectomie rezintd -J --permis ca manevra abandonirii lor s-i'fie'b@cticA un bont cistic mai lung, fapt evidentiat prin cea marcutctti. sensibili tehnicd EjeB ( I I ). nrr.aoper4Jor,n cursul / ,- ; i',Litiazp recid.ivatd eprezintd qglgslii'6@l@ leqlqllen[iilor pe chile biliare, rnii autorio constatdain CBP dupi colecis tectomie.a un nterval ariabi_le l4-18 7adintrepacienqi5). CgS4#ttS aredeterminitimp. Reprezintd aproximativ o treime din litiaza sau gl,orizeazd ontul cistic lung reilAnt postoperatorpostoperatorie 6). Formarea lor este favorizati de 5un1;ldlq$gUe tehnicdchirurgicald,*'ryqlii_lglgS-s14''z1p-i ia1{u jnfec_tie,sii2flamatie a CBP (condilii nitale ale canalului cistic nerecunoscut6Pd_49glgL,@esentiale) eterminate ie deXrenoze e etiologiedife- tghqlcd determinatede calnplic4lii pre- sau intraope-riti (oddiene eziduale, atrogenede cdi biliare, com- ratorii (colecistiteacute gangrenoase, ericolecistitl,presiune.calcul rezidual deasup-rairuia se formeazd perforatii, istulebilio-digestiveetc,).calculi autohtoni, congenitale);, ie de corpi striini, Termenulde slzdrom al bontului cistic lung, rntro-care, n plus, reprezintdsi ruclee depr^ecipitare sdru- dusde Garlock gi Hurwitt (1951),se referd a un canalrilor (alimente, ire de sururS. arazili),: _nele-afeggqni crs gl9jq .p lg j rnm tungimeaoptimt esre isi-generale,areevolueazdu tulburiri met3lolice. re- deratd arr .lq5_urur)5).Mg d vremes-asupraesti-cum hipotiroidismul, bezitatea,ipercolesterolemia rllat importantaacesteianomalii postoperatoriinfavoizeazd e asemeneaitogenezaoledociani, rin patogenezauferinlelor acien.tilorolecistectomizaqi.alterareaiochimismuluiilei.

D-i ,er,en1ie,rea.itiazei recidivate de cea rezidualiare importantd practici. Se referd la profilaxia

Ulterior, s-a dovedit cd cea mai mare parte a pacien-tilor sunt asimptomatici.Responsabilede manifesti-rile clinice sunt modificdrile anatomiceale bottu.lui


4/5

:'"s6i',fff.i::llll"1"','ilT:fil:l':ff[::#[@stenozereiriareostoperatorii s41{ . l). se porpunJqevidenrar;;4;;. afi;: ..-tln, o:'"r1n'nu,ee r.raumarismeteiilor lritiur.WX9l{,: h"p.4,:-P{ilAiolangiografieffiopgo.ril'u T,"}** in..ursulnreruenliilorEji-rgicai"cta-ouclu,lul rsticvdaniogratie rin tubT saeZRCp slce' aparo\copiceaua manevrelorerrpeutice osr-,.- qbstrucliacoledoculuia orici nivel si de cauze operrtorii.pe tnctul bi l iarsauga.tro-duodenal.Duoidrlente rcalculi.slenozaoddiana eziduald. umori. diveri autori.5e nregisireazi rQJ5@ aintr" paci- / .pancreatiticronici). sauun reflux duodeno-biliarma_ ":l l::. fi localizate pe oricare ind segmentelesiv determini r.tt.r.u pr.rliliin-,loiEli@- cailorbiliare goledgc. -"f_trlglfslrrr;'.r{L"t:Qlg'' 9j q44qiq qUlu , desiguriu enlacanatelor epq(e; pGFrenl,iL-trtdrrile inre_conorrrca acesradnu re ibrozat.CaurmTg,;9 dez_ reseazdoncfiungSgsticohepaticd(2g-5g7o)icanalul"oltiollrolTg+ry ,-9se+I94lsl 4Ere, h.gPaticomun ls-4oqo)). stenozeteddiene.ffi#H.:1.:,,:d:;llTi',#*"J:;iai,'m;::H:#::i1H.:il,?f;"ix,::,1ffi:i"i,".o.rnteryentiaperarorieebonllilisric11) a ezorvan M-qniiestdrilg-c.riqi"""uut"uzeffifrlsau anide J--a lar^;orairtareabloul linic i iri sLlbil ireanui lux biliar lamomenrulnterventieiudurere,socili intermirentcgfSqS$ _lgggl --.= - .u f.Ori. fri_n. icrer:din cruzaeolangiteifirenG.itia?aLontuluicisric. oare i rezidua-rj,erecu- 4.. .-".[i proer.ri".';ri.-r"r",ffi,o"r.nQscutia momenturolecistectomiei,auautobtoad" complica;ii,ar nerecunoscuta,volu,eazSprecirozinultmai ard ecirprecedenra.or,n"ran .qnOiiill. Uif*u ,..unarri. Oncelemai. nulre ;;;; a.azea9*:-d+-ru u Lr r ic rsecu darf{\enozei ,,.norr r. consrataseaimenritiar saucarcuri:arte. 'F.a'prezeD{eionturuiisrico-piericau istico-ve- compricati j^ra-anauroi* ffi..r" o.#0,, o.icular. ri ?renrineri i alvulelor eisrer in parlea *r"";, ;;;pi,li:lll'rd "_.";,.;;ii; g;r.lin'1"r. ,un,,.ori.u rice,uqeorig*-91io*itt-1aclu.ro-abcgg[heg+.*fl ll,lxlffi:i::T::Hff-t" fi" il,&'e"# '."JffilxTg-ii'"illj.'t,fiil,siuneaBp rraramenrurr,. .hiru,nl^tlt'sicompre- ut'ltii oitE '@ ul. bo"trri'uirirr]."IEdr'b"'il-u#,-,:,'"11i,"@"}r;:lljffiili.T":ff::j ;^"","-""_.'.,@ "",I:ff::;lf:HT,T;*::,fr':"ffii"":ai5,flll,Xj.ii,ft;'L-,:**:h::rqi_ ,';y"l, ;;; {&, sendiciratamenrurhirurgicar.>," : ",.,,'l ,u ,' p. s4. _Jqe3huy_pdqi sla loculrrgatu'r rsbculuiiu p1".419, 9iy:-gqqqlg t) s, q;/St"noz" oddiani reziduali ramurale proliferareafiletelor nervoase ntrapr_' i*r.,. un.oilp,s"*;;;,;'.#;r,::i;#:: ffi:il Esreonsecinr+leziunirorroduse.dp"s"iur"ur-ot. . esponsabilee tuJbur^driostoperatorii.ndeo_ cu i lor coledocenlX manevreor inst um.nrut&]nt ._seolourereaRezeclia otrtului isric poare i urmatri l l l lor sau d'iancrertjtei acute.Jntraoperatorf,] \r 'de emitercaanifestdrilorlinic.. "Lsi r.i.ri"'oi"- prinERCP14 .diversir,ori fr*ffiro ji: s- ltre nevrom qi acuzeleclinice este contestati de unii respectiv a 48-7odin pacienqi. '-- "' ,' i _autorr u experienld eosebit i n domeniu l2). Papila pa6 induratd. igidi. sfincterul ste ngus--Eg ]gl-qiilico-pielic consrd n pe.sisrenta upi tat . cu.presiunerescuti.colee$lQqlqu-e.ca urmare a unor ergri rehnice, a ln lrpsaunei e4glor.iri-iudicioas-e,ie- sau ntrao-zonei infirndibularesau' chiar mai -ulf,i@Ti-u"- perator srenozaoaoi*e E,nan" i"ia;"iir.*e. aa*=++3- .SqlPJieaU 1"." t guli r.u"rlifiiJt" Zglg.qliniceapar nrr-un intervalde timp variabit,

: : ' : : . : : ,^ ] : ] :u lanivelu lvez ic i ib i l iare}gqg' lq]cupr ins int re2si20deani ,*"a i t i " " " , .a"""^ .* ; ' " i"'" "'r'.li':.E:t11 lent progresiv i leziunii.Durereaesre nroiid-nat-)oredococerur t::ii::;Tl,:T:":TI*,.ii,_*i#iffi;'afr_^^_R:P:'.,i1 : plabarea-iql.uueaul-{uedenat lTuli'3,ut, ..us19r4-G-t"}Gi&ls q r, (",p".,segmentu] .klis|lln.tramurcl_al_CBprpareao dila_ aseminatorli Iucglangiogrufiantruopiiori.t, ir|. atare hi\ticia pinii distate;o;;ocul1j. ,;;;;; scinrigrafiri [arl]. erJnri iai"ir"."",r"i."""''

li o*0..:, face anedin ripul II a..r,tt irri ."r.a". 11nc-q1ogo31.irn-ooscopici.re frof"o.ut t.o-crene )) A losldescri( e wheerer 1940).a un li."tit S9 rimitdndmurt ndicaliaeinterven-pacient olecitectomizat.stelgr.Ca manifestdri l;. tiilor chiilreicali.nice.alragatenlia_dllqIgq..t,"il-qb$ryS iu.pglrcrea_ ,a ^. -hla acuta icglErrlij qB-p 16).Diagnosticuresra_ r/ Disfunctiile sfincterului oddi (so)bileste dn ERCpTratamentulndicaresten funclie Utilizindua" 'iont" n'o''i"a'-;fl.#ffi xciziee ale oo,r'r,uon".u',o'.i"1t',illl,filiit{"ifii;,,l,i::ff;:-i"dUll;'+XroPrrstie

ansduod-erer*J"plpi-:i,:j"::*:*:;;;;;tt,;;Gffiil;"J;;",,, t- .,.",colecstectomzlt i si cu dureriaf,domrnateu tulburAri


5/5

942Tp.XXtXaleSOdin cauza nora 9tlgq qy9 q4 qi/sau,fuq:-tiqale ale acestuia 3, 13, l4). Ambiguitatea terme-nului creeazd neori confuzii. in literaturade speciali-t419, disfunclia sfincterului Oddi" se suprapunecualte denumiri: s&glglhlpg4gn, distoniesi dissinergieoddjand. Lileratura chirurgicali include in aceastderuDA renoza mDulara i a or i f ic iu lu i pap i lar ,descriindu-se, a acest nivel, modificdri morfologicede la inflamatia cronici la fibroza severd.Alituri deanomaliile structurale,disfunctia SO cuprinde mq i--fEEr:L llonu: \i_mo,tiliate. unoscute uh termenuldedt:gIUC4a SQ. ddschinezie ltlllg sau di5fulEemotone.jIn concluzie.isfuncgiaO aprcienlii olecistec-

. tomizaticuprinde qg 4entititi diferitepatogenetic:il't"sgze4apilerifdi:ryIEgJLoJ.E*j.-s-4.(13)- St.eglg=lggilej poate fi de cauzd organicd saufu4glislald. Modificdrile structurale, oranice, suntI cauzate mai frecvent de calculi sau traumatismeiq r19jral-e. n general,suntgapilo-oddite.Del Valle

5i Donovan. ncd din I926. au menlionat l enoza imodificdrile histologice concomitente ale joncgiuniicoledocoduodenalei ale orificiului papilar (1). Spec-trul aspectelor istologiceeste oarte arg si nespgqi[c_(suntcomtatateSi a.perioanele initoase, n va$te depeste 0 de ani)Ynllltral jnflamatorcron cjtitod ficareaarhitecturii gl.andular4ledenomiomatoz5llranuloameinflamatorii 'ifibroze de grade variate. Criteriile de

mulculaturii netede(l). P .plogre "tte necunoscutd.Studiilerecenteau demonshatcd la unii pacienqi ole-cistectomizatidurereaabdominald.consideratd ecun-darndisfu4clieiSoiiJantate esteo Epg13lg gq-dusede distensiaduodenului.

ManifestArile clinice sunt nespecifi e:/durerei4dur.r."abdominali. e inlensitatearialE, e a o iendpersis-t"nri pana a colicl bi l iare.ireturiJdrsatu i. icter sifancreatita cuti, Diagnqsticul e stabileste e bazaL - - -4+-examinirilor paraclinice5RC,P (dilatareaCBP peste12 mm,ag retenliasubstanteide contrastpeste45 deminute),e{cintigralia hepatobiliard$cografi a dupipr4 ?ul Igs i post=scrtinA 8)ghanomg :ii qO(pAgutfg4- 424b este peste 40 mm Hg, iar in timpulcontractiilor azice aceasta epdse$te 5Omm Hg; nu-mirul undelor de contractieestepesje10 /min, modi-ficare numita tahioddie) l). Cresterea resiuniiSOesteun c{tgirld--se-k{tal9-apacientilor cu disfunctiea SO 17) .

Ilglems4tul consta in sfinc,t9191914i9-n oscop 91:alli pacienli selectatipot beneficia de sflqcteroplastieduode-nalA.eptoplasrieauambele 19).Se mai folo-sescagenli armacologici.naintelindicatiilor hirur-gicale, cu efect relaxant asupra musculaturii netede:m rqg r9qr qn,nifedipin5, atropini, glucagon. Efectefaygrabile,se inregistreaze a14'socier-4ry.hilrrgl-telor.

, . .: ; , . , .

relor cu dimensiunide 3 mm, pentru estarea enetrdriipapilei; mpgsibilitateahaversfuii acesteia uspecteqzdstenoza apilari ( 15).S-auutilizat qi altg -eQte,ar niciunul cu sensibil i late iagnosticd nalta:'dcinti grafiacoled.ocianifqu diferen(iazi tenoza rganicd e ceafunc onc i ): lep,roduqereadurerii abdominalecuagenti farmacologicFdro*djji9"{qaunor teste biochi-mice - transaminaze, milaza, ipaza,dupd agenti ar-macologici p9qyq9,q.t9q@-p4 4 s S e ran - qgrnlgsi lgersgr{etori biliari si pancreatici . secretina, eo-stigmina-delerminrrearin ecografi a dimensiunilor

li){ )3)\ )i :))+lt)

mariv?o l5). _Hffi,;K: # ,i,u{)ri',Ty-1 ,1g3lilf.fg'1r.g[Cqalee referi la de c[ineziile - #, t. t t -vvoa6rt:'a#W;&1,o"g' 'e 'e,orob2o(/0/D)'t

gri32 sdr postcolecistectomie

Documents