DATE GENERALE.

Numele şi prenumele - Timofeieva Veronica Vârsta - 30 ani Naţionalitatea - moldoveancă Sexul - feminin Starea civilă - căsătorită Profesia, specialitatea - nu lucrează Domiciliu - or. Chişinău , str.Voluntarilor Data şi ora internării - 01 aprilie 2004 11.00 Motivele internării - internată după indicaţiile medicului de sector Modul de transportare - de sinestătător Diagnosticul de trimitere - Sarcină extrauterină pe dreapta – suspecţie. Diagnosticul de internare - Anex tumor inflamator pe dreapta. Diagnosticul clinic : a) de bază - Anex tumor inflamator pe dreapta. . Sarcină extrauterină pe dreapta. Apoplexie ovariană pe stânga. II ACUZELE BOLNAVEI.

În ziua curaţiei pacienta are următoarele acuze:

a) principale: - eliminări hemoragice, apărute 9 martie 2004, în cantităţi mai mari, aspect brun, cu chiaguri, caracter continuu. Evoluţia : hemoragiile persistă pe parcursul a 1,5 săptămâni, apoi devin mai puţin abundente. Hemoragiile s-au stabilit după o retenţie a menstruaţiei din 20 ianuarie 2004 - dureri în regiunea hipogastrică cu iradiere în regiunea lombară şi membrele inferioare; caracterul durerilor – sâcâitoare, continue, intensitate moderată, care se accentuează la un efort fizic mai intens; diminuează la administrarea remediilor spasmolitice;

- durerea şi hemoragiile sunt asociate cu vertij, uneori vomă;- dismenoreie: menstruaţia se reţine permanent cu aproximativ două

săptămâni; frecvenţă micşorată (opsomenoree) (1 dată la 38-43 zile); cantităţi mari; durată normală(4-5 zile); asociată cu dureri în primele 2-3 zile ale menstruaţiei ;

- sterilitate – nu acuză; mijloace anticoncepţionale:coitus întrerupt, remedii anticoncepţionale postcoitale;

- funcţiile organelor adiacente fără modificări patologice: tulburări urinare de genul hematurie, polakiurie, disurie, incontinenţă de urină nu acuză; tulburări intestinale nu acuză;

- raporturile sexuale până la moment sânt fără modificări: nu acuză modificări ale libidoului, dureri în timpul contactului sexual, hemoragii de contact, lipsa orgasmului;

- prolabarea organelor genitale nu acuză;

b) generale: - slăbiciuni generale, fatigabilitate - vertij

III ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Se consideră bolnavă pe parcursul a 40 zile( din 20 ianuarie 2004). Semnele de debut au fost retenţia menstruaţiei din 20 ianuarie 2004. La 1 martie 2004 pacienta se adresează la medic, trece un control ultrasonografic. Concluzia USG: organele genitale interne fără modificări patologice. Pacientei i se administrează tratament medicamentos (pacienta nu a reţinut denumirea preparatelor). Menstruaţia începe la 9martie 2004, cu dureri intense primele trei zile, eliminări abundente culoare brună cu cheaguri. Menstruaţia durează 1,5 săptămâni, cu aceeaşi intensitate. Erau prezente şi semnele generale: slăbiciuni generale, vertij, somnolenţă . Pacienta se readresează la medic, care-i indică remedii coagulante (calciu gluconat, vicasol). Eliminările hemoragice au devenit mai puţin abundente, însă nu stopau. La 30 martie 2004 pacienta mai trece un control USG unde se suspectă prezenţa unei formaţiuni tumorale. Pacienta se internează pentru diagnostic şi tratament în spitalul clinic Nr. 4 .

IV ANTECEDENTE PERSONALE .

1. Antecedente personale patologice:- la vârsta de 4 ani a suportat varicela fără complicaţii;- 1986 (12 ani) a suportat o pneumonie cu pleurezie , fără complicaţii;- intervenţii chirurgicale , traume nu a avut;- în contact cu bolnavi de tuberculoză sau cu alte maladii infecţioase

nu s-a aflat;- boli venerice neagă.

2. Anamneza ginecologică şi sexuală:- caracterele sexuale s-au dezvoltat normal, primele semne de

dezvoltare a caracterelor sexuale secundare au apărut la vârsta de 10-11 ani;

- apariţia menarhei la vârsta de 11 ani , cu dureri uşoare la începutul menstruaţiei; menstruaţiile sunt regulate de la vârsta de 13 ani;

- mensis – regulate, frecvenţa: 1 dată la 30 zile,durata 4-5 zile, flux menstrual moderat, aspect roşu fără cheaguri, până la primele contacte sexuale (16 ani) . După primele contacte sexuale devin iregulate cu reţinere de aproximativ 10-14 zile, devin mai abundente, mai dureroase.

- maladii ginecologice în copliărie de genul vulvovaginită, traume genitale, intervenţii chirurgicale precum şi pe parcursul vieţii (afecţiuni inflamatorii, miom uterin) nu a suportat;

- anamneza nu e agravată de operaţii ginecologice;- data ultimei menstruaţii – 20 decembrie 2003;

- debutul vieţii sexuale la 16 ani; partenerul este sănătos, nu suferă de maladii cronice, viaţa sexuală armonioasă; remedii anticoncepţionale: postcoitale, coitus întrerupt;

- climaxul nu s-a instalat;

3. Anamneza obstetricală:- prima sarcină , prima naştere s-a terminat la termen (40 săptămâni),

fără complicaţii, fără intervenţii obstetricale; starea copilului - sănătos;

- 1991 - avort spontan, la termen de trei săptămâni, fără complicaţii;- 1997 - avort provocat, la termen patru săptămâni, la propria dorinţă;

perioada operatorie şi postoperatorie a decurs fără complicaţii;

4. Anamneza alergologică:- intoleranţa faţă de unele medicamente, seruri, vaccinuri, precum şi faţă de unele

produse alimentare nu prezintă;

- 2 -

- pe parcursul vieţii nu s-au observat manifestări alergice de genul erupţii cutanate, urticarii, prurit, edeme, accese de dispnee;

- la contactul cu substanţe chimice sau înţepături de insecte deasemenea nu apar manifestări alergice;

5. Antecedente eredo-colaterale:- părinţii : mama –vârsta 54 ani, sănătoasă; tata - vârsta de 58 ani, sănătos.- 4 fraţi, 3 surori – sănătoşi; - copii –fetiţă, 13 ani, sănătoasă;- boli familiale nu sunt prezente;

6. Date biografice şi condiţiile de viaţă: - locul naşterii - or. Chişinău - naştere fiziologică , fără complicaţii;

- dezvoltare armonioasă în copilărie;- studii şcolare medii , reuşita bună- condiţiile de viaţă până-n prezent sunt relativ satisfăcătoare;- respectă regim alimentar, nu face abuz de cafea şi alcool; - activitatea profesională: nu lucrează- deprinderi dăunătoare: pacienta nu fumează, băuturi alcoolice nu consumă,

substanţe narcotice nu foloseşte, nu face abuz de lichide, alte deprinderi dăunătoare nu prezintă.

- orele de odihnă şi muncă sunt respectate.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVEI.

EXAMENUL OBIECTIV.

Inspecţia generală. Starea generală a bolnavei este de gravitate medie. Starea psihoemoţională a bolnavei este satisfăcătoare.Cunoştinţa clară, pacienta se orientează în timp şi spaţiu. Atitudinea bolnavei este activă. Faţa exprimă linişte şi calm. Tip constituţional normostenic. Gradul de dezvoltare fizică corespunde vârstei. Statura = 164 cm. Ponderea = 63kg. Starea de nutriţie – normotrofică. Pacienta nu a pierdut în greutate. Temperatura corpului= 36,9. Tip de depunere a grăsimii: ginoid – predominant cu depunerea grăsimii pe bazin şi coapse, ţesutul muscular dezvoltat normal. Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor vizibile:

- culoarea – roz-pală, cu stria gravidarum pe sâni, abdomen , părţile laterale ale coapselor; nu se observă pigmentări anormale ;

- nu se observă erupţii medicamentoase sau de natură infecţioasă, leziuni de grătaj, xantelasme, steluţe vasculare.

- tipul pilozităţii –ginoid, nu cade, nu este friabil. Tulburări trofice la nivelul fanerelor de tipul hipo- sau hipertricoză, alopecie nu se atestă.

- unghiile nu sunt friabile sau fragile, nu se determină degete hipocratice; Obiectivele palpării tegumentelor:

- temperatura – normală – extremităţile calde;- umede, elastice, turgor normal;- sensibilitatea atât superficială cât şi cea profundă fără modificări;- formaţiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu sunt prezente;- ţesutul celular-subcutanat este fără lipoame, edeme.

Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali nu se palpează. - 3 -

Glandele mamare bine dezvoltate, formă sferică, simetrice; tegumentele la acest nivel au aspect normal, fără hiperemie, fără hiperpigmentări, sunt prezente stria gravidarum; areola şi mamelonul au aspect normal. La palparea glandei mamare ţesutul este omogen , nu se depistează formaţiuni indurative, noduli. Nu sunt prezente secreţii din glanda mamară. Capul şi gâtul este proporţional dezvoltat în raport cu celelalte regiuni ale corpului, nu se determină puncte dureroase, deformaţii, pulsaţia patologică a arterelor carotide. Muşchii : gradul de dezvoltare a muşchilor corespunde vârstei, sunt în tonus, nu se observă atrofii locale, induraţii. Oasele sunt fără deformaţii, fără dureri la palpare şi percuţie. Articulaţiile sunt fără modificări de configuraţie, edem, hiperemie, crepitaţie. Mobilitatea atât la mişcări active cât şi pasive nu este limitată. Dureri la palpaţie nu se determină.

2. Sistemul respirator.

Acuzele: pacienta nu acuză dificultăţi de respiraţie nazală, eliminări nazale, dureri la rădăcina nasului, în regiunea sinusului maxilar şi frontal, tuse, expectoraţii, dureri toracice.

Inspecţia: - nasul: aripile nazale nu participă la actul de respiraţie, nu se observă erupţii herpetice.

- glasul este păstrat;- cutia toracică : conformaţie normală, fără deformări, fosa supraclaviculară este

bine pronunţată. La respiraţie participă ambele hemitorace concomitent. Nu se atestă prezenţa colateralelor, omoplaţi alari, tiraj intercostal.Tipul respirator costoabdominal. Respiraţii ritmice. Frecvenţa mişcărilor respiratorii =18/minut.

Palpaţia: Cutia toracică este elastică, fără puncte dureroase. Freamătul vocal în regiuni simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele părţi. Percuţia: - comparativă: caracterul sunetului percutor în regiuni simetrice ale cutiei toracice este clar pulmonar. - topografică: dreapta stânga nivelul apexului pulmonar anterior 3 cm deasupra claviculei 3,5 cm deasupra claviculeinivelul apexului pulmonar posterior 3 cm lateral de procesul spinos 3,5 cm lateral de procesul spinos al vertebrei cervicale VII al vertebrei cervicale VIIlăţimea câmpului Kroenig 5cm 5cmlimita pulmonară inferioară: - linia parasternală spaţiul V intercostal - - - - - - - - - - linia medioclaviculară coasta VI - - - - - - - - - - linia axilară anterioară coasta VII coasta VII - linia axilară medie coasta VIII coasta VIII - linia axilară posterioară coasta IX coasta IX - linia scapulară coasta X coasta X - linia paravertebrală apofiza spinală a vertebei apofiza spinală a vertebrei toracice XI toracice XI

Excursia marginii pulmonare inferioare pe linia axilară medie este: plămânul drept plămânul stâng inspir 3 cm 3 cm expir 3 cm 3 cm sumar 6 cm 6 cm

Auscultaţia: deasupra ţesutului pulmonar se auscultă murmur vezicular. Nu se determină modificări patologice ale respiraţiei: suflu tubar patologic, zgomote supraadăugate ca raluri,crepitaţie, frotaţii pleurale. Bronhofonia în regiuni simetrice ale cutiei toracice este la fel.

- 4 -

3. Sistemul cardiovascular.

Acuze: pacienta nu acuză dispnee, creşterea tensiunii arteriale, palpitaţii cardiace, precum şi alte tulburări funcţionale cardiovasculare nu se atestă . Inspecţia: - vaselor: nu se observă pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor, puls venos pozitiv.

- regiunii cordului: nu se determină prezenţa ghebului cardiac, pulsaţie parasternală, sau în alte locuri atipice.

- Pulsaţie epigastrică nu se prezintă. Palpaţia: - şocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal V cu 1,5 cm interior de linia medioclaviculară stângă; Proprietăţile şocului apexian : - vastitatea = 1cm - înălţimea joasă - puterea mică - rezistenţa diminuată;

- şocul cardiac nu se palpează. Percuţia: - limitele matităţii relative:

- dreaptă - cu 1 cm exterior de marginea dreaptă a sternului; - stângă - cu 1,5 cm interior de linia medioclaviculară stângă;

- superioară - la nivelul coastei III - limitele matităţii absolute:

- dreaptă - marginea stângă a sternului; - stângă - cu 1 cm interior de limita matităţii relative - superioară - la nivelul coastei III;

Auscultaţia: zgomotele cardiace sunt ritmice, diminuate; nu se auscultă frotaţii pericardice; - în punctul I de auscultaţie zgomotul I se auscultă mai bine în comparaţie cu zgomotul II.

- în punctul II de auscultaţie zgomotul II se auscultă mai bine decât în punctul III de auscultaţie;

- în punctul III de auscultaţie zgomotul II se auscultă mai slab decât în punctul II de auscultaţie;

- în punctul IV de auscultaţie zgomotul I se auscultă mai slab decât în punctul I de auscultaţie;

Explorarea vaselor: pulsul e de amplitudine medie, frecvenţa contracţiilor cardiace = 76 bătăi/minut, ritmic, simetric. Tensiunea arterială = 120/80 mm Hg.

Pulsaţia patologică a arterelor carotide nu se observă. La auscultaţia venelor gâtului nu se auscultă zgomot de titirez. La auscultaţia aa. carotide nu se auscultă zgomotul dublu Traube. Starea vaselor picioarelor : nu se atestă hiperemia pieii; nu se determină dilatarea varicoasă, induraţii dureroase pe traseul venelor.

4. Sistemul digestiv. Acuzele: pacienta la momentul curaţiei nu acuză dureri abdominale, fenomene dispeptice de genul eructaţie, regurgitaţie, sughiţ, uscăciunea gurii. Apetitul este diminuat. Pierdere ponderală: nu se atestă. Senzaţia de sete nu acuză: cantitatea de lichide consumate timp de 24 ore =1500 ml. Deglutiţia liberă, indoloră. Hemoragii digestive nu acuză. Scaunul este în normă: frecvenţa – 1 dată / zi, caracter consistent, fără adausuri de mucus sau sânge. Nu acuză tenesme, senzaţii false de defecare, constipaţii. Inspecţia: Buzele sunt de culoare roz pală, fără erupţii sau fisuri labiale. Cavitatea bucală este fără modificări patologice. Mirosul aerului expirat este fără miros. Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz pală, fără erupţii patologice: afte, pete Filatov. Limba este de culoare roză, uscată, fără depuneri, fără modificări de relief, fără amprente dentare, ulceraţii. La nivelul gingiilor nu se atestă ulceraţii, hemoragie gingivală, alte semne de gingivită. Dinţii nu sunt cariaţi, mobili, nu sunt predispuşi pentru oricare altă patologie. Formula dentară: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roză, fără ulceraţii, depuneri. Amigdalele sunt de dimensiuni normale, culoare roză, fără depuneri, fără dopuri de puroi, fără eliminări purulente. Abdomenul atât în poziţie orizontală cât şi verticală de configuraţie normală, fără modificări de volum, bombări sau retractări. Participă liber şi fără dureri la actul respirator. Nu se atestă tulburări circulatorii (circulaţia colaterală), cicatrici, hernii sau alte formaţiuni. Palpaţia superficială: nu se palpează rigiditatea peretelui abdominal. Abdomenul este moale, indolor , fără infiltrate sau formaţiuni blastomatoase. Semnele de excitare a peritoneului ( Blumberg ) sunt negative. Palpaţia profundă glisantă după metoda Obrazţov-Strajesco nu apreciază modificări atât funcţionale cât şi organice din partea colonului sigmoidean, cecului, partea terminală a ileonului, colonul ascendent, descendent, transvers.

Percuţia peretelui anterior al abdomenului, în regiunea proiecţiei intestinelor se determină un sunet timpanic cu diferite nuanţe. Lichid în cavitatea liberă abdominală nu s-a depistat. Proba de fluctuaţie negativă.

Auscultaţia: peristaltismul intestinal este fără modificări patologice, nu e sonor, nu se auscultă murmur peritoneal sau sufluri sistolice.

Ficatul şi vezica biliară. Inspecţie: nu se observă pulsaţie sau proeminenţă în hipocondriul drept. Percuţia: limitele şi dimensiunile ficatului după metoda Kurlov:

- limita superioară - pe linia medioclaviculară - dreaptă e la nivelul coastei VI;- limita inferioară pe linia medioclaviculară e la nivelul rebordului costal drept;- limita superioară pe linia mediană anterioară e determinată convenţional :

punctul de intersecţie a liniei duse prin limita superioară a ficatului cu linia mediană anterioară: la nivelul coastei VII;

- limita inferioară a ficatului pe linia mediană anterioară e cu 2 cm mai jos de apendicele xifoid.

- pe arcul costal stâng – la nivelul coastei VII. Dimensiunile ficatului:

- pe linia axilară anterioară dreaptă – distanţa dintre punctul 1 şi 2 =9 cm ;- pe linia medioclaviculară dreaptă – distanţa dintre punctul 3 şi 4 = 8 cm;- pe linia parasternală dreaptă - distanţa dintre punctul 3 şi 5 =7 cm.

Semnul Ortner-Grecov negativ. Palpaţia ficatului: limita inferioară a ficatului se palpează la nivelul rebordului costal drept. Nu este prezentă senzaţia de durere. Marginea inferioară a ficatului este netedă, ascuţită, indoloră. Vezica biliară nu se palpează, nu se determină semne de hiperestezie. Semnul Courvoisier este negativ. Nu se determină simptomele Zaharin, Vasilenco. Pancreasul. Pacienta la moment nu prezintă acuze. Pancreasul nu se palpează.

- 6 -

5. Aparatul excretor. Acuzele: pacienta nu acuză febră, frisoane, senzaţie de greutate sau presiune în regiunea lombară. Durere vezicală nu acuză. Tulburări micţionale de genul polakiurie, strangurie, disurie, ischurie, enurezis, nu acuză. Nu acuză tulburări de diureză : 1500ml /24 ore.Urina: culoare galbenă, miros caracteristic. Edeme nu sunt prezen0074e. Inspecţia: tumefacţii şi hiperemia pielii în regiunea lombară nu se observă, edeme în regiunea ochilor, membrelor. La palpaţia regiunii lombare nu se depistează puncte dureroase. Rinichii nu se palpează. Palpaţia regiunii vezicii urinare nu provoacă dureri.

Percuţia: La tapotamentul regiunii proecţiei rinichilor, semnul Giordani este negativ din ambele părţi. Se determină matitate la percuţia vezicii urinare umplute. La nivelul arterelor renale nu se auscultă sufluri.

6. Sistemul hematopoietic.

Acuze: pacienta acuză astenie, fatigabilitate. Muşte zburătoare, lipotimie, febră, prurit cutanat, hiperhidroză, rinoragie, hemoragii gingivale, digestive, pulmonare, nu acuză. Sunt prezente senzaţia de greutate în hipocondriul drept şi stâng. Inspecţie: tegumentele şi mucoasele sunt de culoare roz pală , fără erupţii hemoragice, fără icter. Unghiile şi părul sunt fără patologie. Nu se atestă angină necrotică, tumefieri locale a gâtului, în regiunile supra-, şi infraclaviculare, axilare şi inghinale. Palpaţia: nu se palpează ganglioni limfatici, nu se atestă senzaţie de durere. Splina nu se palpează. Percuţia: matitatea lienală se determină între coastele IX şi X. Dimensiunile splinei: - transversală=5 cm; - longitudinală=7cm, percutată pe coasta X. La percuţia oaselor nu se atestă durere. Auscultaţie : nu se auscultă frotaţie splenică.

7. Sistemul endocrin.

Acuzele: pacienta nu acuză sete, pierdere ponderală. Inspecţia: starea de nutriţie – normotrofic, dezvoltarea uniformă a ţesutului adipos, fără hiperpigmentări sau depigmentări. Gradul de dezvoltare fizică corespunde vârstei. Nu se atestă semne de acromegalie, facies de lună plină, exoftalmie. La nivelul gâtului nu se observă proeminenţe patologice (mărirea glandei tiroide). Palpare: glanda tiroidă la palpare este de dimensiuni normale , fără proieminarea unui lob, fără formaţiuni nodulare, fără dureri. Auscultaţie: la auscultaţia glandei tiroide nu se atestă zgomote şi sufluri.

8. Sistemul nervos şi sfera senzitivă. Starea psihoemoţională a pacientei este fără modificări patologice.Cunoştinţa este clară , pacienta se orientează în timp şi spaţiu. Somnul nu este dereglat. Pacienta nu acuză cefalee, bufeuri de căldură. Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii, mişcări involuntare. Sfera senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică, termică, doloră sunt fără modificări. Sensibilitatea vizuală, auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare. Vorbirea este clară. Anamneza nu este agravată de o comoţie cerebrală.

- 7 -

VI EXAMEN GINECOLOGIC SPECIAL.

Inspecţia organelor genitale externe:- organele genitale externe sunt dezvoltate normal, nu se constată patologii;

tegumentele părţii interne a coapselor sunt fără hiperpigmentări, hiperemie, eczemă, etc.

- pilozitatea tip feminin;- fanta genitală întredeschisă- vestibulul vaginal şi glandele bartoline au aspect normal.

Examenul în valve:- mucoasa vaginului roză, fără depuneri albicioase, sângerări punctiforme, dilatări

venoase varicoase, cicatrici, etc..- colul uterin: situarea mediană, dimensiuni normale, formă cilindrică, orificiul

extern în fantă transversală; epiteliul de pe partea vaginală curat, fără eroziuni;- eliminări hemorgice în cantităţi moderate, culoare brună cu cheaguri mici,

miros obişnuit;- simptomul ”pupilei” negativ.

Tuşeu ginecologic bimanual:- intrarea în vagin liberă, fără dificultăţi;- vaginul liber- colul uterin situat median, consistenţă elastică uniformă, dolor la mobilizare;- uterul de dimensiuni normale, formă normală, situat în anteflexie, poziţie

mediană, consistenţă dur-elastică, sensibil la palpare;- anexele: din dreapta şi din stânga mărite în dimensiuni, dolore la palpare- fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.

Examenul rectovaginal şi rectoabdominal: - sensibilitate mărită la palpare; ligamentele sacro-uterine fără modificări patologice; în bazinul mic sau lumenul rectal nu s-au depistat formaţiuni tumorale.

VII DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.

Pe baza acuzelor pacientei:

a) principale: - eliminări hemoragice, apărute 9 martie 2004, în cantităţi mai mari, aspect brun, cu chiaguri, caracter continuu. Evoluţia : hemoragiile persistă pe parcursul a 1,5 săptămâni, apoi devin mai puţin abundente. Hemoragiile s-au stabilit după o retenţie a menstruaţiei din 20 ianuarie 2004. - dureri în regiunea hipogastrică cu iradiere în regiunea lombară şi membrele inferioare; caracterul durerilor – sâcâitoare, continue, intensitate moderată, care se accentuează la un efort fizic mai intens; diminuează la administrarea remediilor spasmolitice;

- durerea şi hemoragiile sunt asociate cu vertij, uneori vomă;

- dismenoreie: menstruaţia se reţine permanent cu aproximativ două săptămâni; frecvenţă micşorată (1 dată la 38-43 zile); cantităţi mari; durată normală(4-5 zile); asociată cu dureri în primele 2-3 zile ale menstruaţiei ;

c) generale: - slăbiciuni generale, fatigabilitate

- vertij;

În baza istoricului bolii actuale: - se consideră bolnavă pe parcursul a 40 zile( din 20 ianuarie 2004) cu

semnele de debut: retenţia menstruaţiei din 20 ianuarie 2004. - pacientei i se administrează tratament medicamentos (pacienta nu a reţinut denumirea preparatelor). Menstruaţia începe la 9martie 2004, cu dureri intense primele trei zile, eliminări abundente culoare brună cu cheaguri. Menstruaţia durează 1,5 săptămâni, cu aceeaşi intensitate. - prezenţa semnelor generale: slăbiciuni generale, vertij, somnolenţă .

- eliminările hemoragice după remediile coagulante au devenit mai puţin abundente, însă nu stopau.

- la 30 martie 2004 pacienta la controlul USG se suspectă prezenţa unei formaţiuni tumorale.

Anamneza obstetricală: - 1991 - avort spontan, la termen de trei săptămâni, fără complicaţii;- 1997 - avort provocat, la termen patru săptămâni, la propria dorinţă;

perioada operatorie şi postoperatorie a decurs fără complicaţii;

Examen ginecologic: examenul în valve:- eliminări hemoragice în cantităţi moderate, culoare brună cu

cheaguri mici, miros obişnuit; tuşeu ginecologic bimanual:

- colul uterin, uterul dolor la mobilizare; - anexele: din dreapta şi din stânga mărite în dimensiuni, dolore la palpare - fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.

examenul rectovaginal şi rectoabdominal: - sensibilitate mărită la palpare.

Se presupune diagnosticul de: Anex tumor inflamator pe dreapta. Sarcină extrauterină pe dreapta VII REZULTATUL INVESTIGAŢIILOR DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE.

1. Analiza generală a sângelui. Hemoglobina – 108,0 g/l Eritrocite - 3,6 x10 /l Indicele de culoare – 0,87

Hematocrit - 34 % Leucocite - 9,4 Neutrofile: Nesegmentate – 2% Segmentate - 60% Eozinofile - 4% Bazofile - 1% Limfocite - 29% Monocite - 4 % VSH - 22mm/h2. Anliza generală a urinei:

Cantitatea - 100,0 ml Culoarea - galbenă (paiului) Transparenţa - transparentă Reacţia - acidă Densitatea - 10012 Proteine - negativ

Epiteliu: - plat - cantităţi mici- tranzitoriu - negativ- renal - negativ

Leucocite - 1-3 c/v.

- 9 -

3. Analiza eliminărilor din organele genitourinare: col uterin uretră epiteliu c/ mare c/ mare leucocite 8-10 c/v 10-12 c/v microflora cocică cocică Trihmonas vagin. negativ negativ gonococi negativ negativ celule cu caracter atipic: Gardinerella vaginalis.

4. Examenul funcţional : USG: - ficatul – lobul drept: 12,5cm; - lobul stâng: 6,0 cm; lobul patrat-norma;contur regulat, ecogenitate normală, parenchimul omogen, fără formaţiuni lichidiene sau solide; căile biliare nedilatate; v. portae – N, v. lienalis – N; vezica biliară forma deformată , dimensiuni normale, calculi absenţi, coledocul nu-i dilatat;

- pancreasul – dimensiuni normale, cap-1,6cm, corpul –1,4cm, coada – 1,5cm, textura tisulară omogenă, ecogenitate normală, chisturi, calcinate absente.

- splina 8,4 x 3,0cm , calcinate absente;- rinichi drept 10,0 x 4,5cm, stâng 10,5 x 5,0cm; sistemul canaliculo-uretral – N,

calculi, chisturi, nisip, săruri absente;- suprarenalele – N- vezica urinară –N, dimensiuni – 170,0 ml

- uter: 7,0 x 6,0 x 4,0cm, anteflexie; spaţiul Douglas - lichid 2-3ml;- ovare: drept – 2,4 x 3,0cm; stâng – 2,7 x 3,0cm; în proiecţia trompei din dreapta

– formaţiune lichidiană cu dimensiunile 3,5 x 3,6 cm. Concluzie: suspecţie sarcină ectopică din dreapta.

VIII DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.

E necesar de a efectua diagnosticul diferenţial cu avort uterin incomplet, anexită acută, apendicită acută, pancreatita acută, ulcer perforant, colicistită acută, ileus acut.

IX DIAGNOSTICUL CLINIC. Pe baza investigaţiilor paraclinice: Analiza generală a sângelui.

Hemoglobina – 108,0 g/l Indicele de culoare – 0,87 Hematocrit - 34 % Leucocite - 9,4 Limfocite - 29% VSH - 22mm/h

- 10 -

Analiza eliminărilor din organele genitourinare: col uterin uretră epiteliu c/ mare c/ mare leucocite 8-10 c/v 10-12 c/v microflora cocică cocică Trihomonas vagin. negativ negativ gonococi negativ negativ celule cu caracter atipic: Gardinerella vaginalis.

Examenul funcţional : USG: - uter: 7,0 x 6,0 x 4,0cm, anteflexie; spaţiul Douglas - lichid 2-3ml;

- ovare: drept – 2,4 x 3,0cm; stâng – 2,7 x 3,0cm; în proiecţia trompei din dreapta – formaţiune lichidiană cu dimensiunile 3,5 x 3,6 cm.

Se confirmă diagnosticul prezumtiv de : Anex tumor inflamator pe dreapta. Sarcină extrauterină pe dreapta.

X TRATAMENTUL.

Conform diagnosticului se indică tratament operator de urgenţă. Pregătirea preoperatorie:

- pregătirea psiho-profilactică: informarea clară despre caracterul intervenţiei, argumentarea necesităţii operaţiei, elucidarea benificiior pe care le va aduce intervenţia chirurgicală stării de sănătate, debarasarea de frica cauzată de perspectiva operaţiei;

- medicaţia preoperatorie: sol.NaCl 0,9%-500,0; sol.Glucoză 5%-500,0; sol.Insulină 6UI.

- cateterizarea vezicii urinare - epilarea tegumentelor în zona intervenţiei (peretele abdominal anterior şi

pubisul). Denumirea operaţiei: Laparotomia Pfannenstiel. Tubectomia. Rezecţia ovarului stâng. Protocolul operaţiei: În condiţii aseptice sub anestezie generală endotraheală, cavitatea abdominală a fost deschisă prin incizie Pfannenstiel. În cavitatea abdominală s-a depistat sânge liber vechi, care a fost aspirat, iar chiagurile înlăturate manual. Ansele intestinale izolate cu câmpuri moi, s-a făcut inspecţia organelor bazinului mic. S-a depistat sarcină tubară în regiunea ampulară din dreapta, pe ovarul drept se apreciază corpul galben gestativ. Anexele pe stânga – ovarul cu foramen perforativ 3 cm sângerând. Uterul fără modificări patologice. S-a exteriorizat mai întâi anexa lezată din dreapta şi a fost pensată cu doua clame: în regiunea cornului uterin şi pe mezosalpinx din partea ampulară. Mezoul a fost secţionat din aproape în aproape de asupra clemei până la cornul uterin, regiunea interstiţială a trompei detaşate a fost excizate cuneiform cu bisturiul. Pe bontul mezosalpinxului şi cornului uterin au fost aplicate suturi separate de catgut. S-a efectuat peritonizarea bontului din contul ligamentului rotund cu „surjet” fin. Apoi s-a exteriorizat ovarul stâng. S-au aplicat clemele Kocher. Ţesutul ovarian a fost înlăturat. Pe bont s-au aplicat suturi hemostatice, ligamentul lat s-a închis cu „surjet” , înfundând bontul creat. S-a efectuat controlul hemostazei, toaleta cavităţii abdominale – au fost înlăturate 200ml sânge întunecat.Peretele abdominal reconstruit în straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi separate de mătase. Plaga prelucrată cu soluţie 70% de alcool etilic şi soluţie 5% de iod, pansament aseptic. Cateterizarea vezicii urinare – s-au eliminat 50 ml urină transparentă. Complicaţii intraoperatorii nu au fost. Diagnosticul intraoperator: Sarcină extrauterină pe dreapta.

Apoplexie ovariană pe stânga. Descrierea preparatelor înlăturate: a fost înlăturată trompa dreaptă mărită în diametru de 8 cm; regiunea

- 11 -

ampulară şi toată cavitatea trompei umplută cu cheaguri dense. Oul fetal nu se vizualizează probabil din cauza îmbibiţiei cu sânge. Tunica seroasă a trompei lezată. Ovarul stâng cu orificiu perforativ aproximativ 3 cm.Preparatele sunt expediate la examenul histologic.

Dieta № 15 , regim I. Tratament medicamentos postoperator: - sol.NaCl 0,9%-500,0 , i/v - sol. Glucosae 5% - 500,0, i/v, - sol.Insulină 6UI - sol. Analgină 50% - 2,0 i/m 3 ori/zi - sol. Dimedrol 1% - 1,0, i/m 3 ori/zi - sol. Ampicilină 1,0, p/o 4 ori/zi.

XI EVOLUŢIA CLINICĂ. 05 aprilie 2004 Starea pacientei este de gravitate medie, însă se ameliorează în dinamică. Acuzele pacientei: dureri uşoare în regiunea inciziei. Local: plaga este curată, fără procese inflamatorii. La inspecţie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. În plămâni la auscultaţie se determină murmur vezicular.

Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=78 bătăi/min; tensiunea arterială= 110/70 mm Hg. Abdomenul este moale, indolor la palparea superficială. Scaunul şi micţiile fără particularităţi. Continuă tratamentul iniţiat, se recomandă respectarea regimului I.

09 aprilie 2004 Starea pacientei este satisfăcătoare. Local: plaga este curată, fără procese inflamatorii. Acuzele pacientei: nu are. La inspecţie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. În plămâni la auscultaţie se determină murmur vezicular. Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=80 bătăi/min; tensiunea arterială= 120/80 mm Hg. Abdomenul este moale, indolor la palpare. Scaunul şi micţiile fără particularităţi.

XII PRONOSTICUL.

În cazul respectării regimului, pronosticul este satisfăcător, pacienta poate continua activitatea profesională.

XIII EPICRIZA. Pacienta Timofeieva Veronica Epifanova, originară din Chişinău, se internează 01 aprilie 2004, cu următoarele acuze: eliminări hemoragice brune, cu chiaguri, continue, abundente; dureri – sâcâitoare, continue, intensitate moderată, în regiunea hipogastrică; asociate cu vomă uneori, vertij, slăbiciuni generale, fatigabilitate. I se efectuează următoarele investigaţii: AGS, AGU, USG, analiza eliminărilor din organele genito-urinare. S-a stabilit diagnosticul de Anex tumor inflamator pe dreapta. Sarcină extrauterină pe dreapta. Se indică tratament operator de urgenţă: Laparotomia Pfannenstiel. Tubectomia. Rezecţia ovarului stâng.

- 12 -

Se prescrie următorul tratament postoperator: Dieta № 15 , regim I. - sol.NaCl 0,9% - 500,0 , i/v - sol. Glucosae 5% - 500,0, i/v, - sol.Insulină 6UI - sol. Analgină 50% - 2,0 i/m 3 ori/zi

- sol. Dimedrol 1% - 1,0, i/m 3 ori/zi - sol. Ampicilină 1,0, p/o 4ori/zi

Efectul tratamentului este satisfăcător, pacienta se simte bine, a suportat bine atât tratamentul chirurgical cât şi cel medicamentos. Se externează pe 12 aprilie 2004 cu următorul diagnostic: Tumoare inflamatorie a anexelor pe dreapta. Sarcină extrauterină pe dreapta. Apoplexie ovariană pe stânga. Se recomandă :

- regimul I- regim alimentar – dieta № 15.- vitaminoterapie- supravegherea permanentă la medicul ginecolog - examenul USG în dinamică- examenul endocrinologului.

- 13 -

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“ Nicolae Testemiţanu “

Catedra de GINECOLOGIE ŞI OBSTETRICĂ.

d.h.ş.m., profesor universitar şef de catedră – d. Friptu

conducător de grupă – d. Surguci M. G.

Foaie de observaţie clinică a pacientei:

Timofeieva Veronica Epifanova

Curator:

studentul grupei 1507 medicină generală

Parpauţ Carolina

CHIŞINĂU 2004