Confereniar universitar - Dr. Ana Mustea

1. Actualitatea 2. Etapele biologice ale vieii femeii i etapele asistenei medicale 3. Particularitile examinrii n ginecologia infantil i a adolescenei: examenul special examenul instrumental 4. Morbiditatea ginecologic 5. Structura morbiditii ginecologice 6. Simptomatologia maladiilor ginecologice 7. Ginecopatiile inflamatorii la fetie 8. Anomaliile de dezvoltare ale OG 9. Tumorile genitaliilor la fetie 10. Dereglrile dezvoltrii sexuale: lipsa dezvoltrii sexual anomaliile de dezvoltare ale OG cu dereglarea dezvoltrii sexuale maturizarea sexual prematur reinerea dezvoltrii sexuale 10a. Traumele organelor genitale 11. Hemoragiile juvenile 12. Scrining-diagnosticul patologiei ginecologice la fetie i adolescente la examinarea profilactic special 13. Profilaxia maladiilor ginecologice la fetie i adolescente

Perioada1.

IntervalDezvoltarea intrauterin (40 sptmni) Primele 28 zile Pn la 7 ani (linite hormonal) De la 7 ani pn la apariia menarhei De la menarhe pn la 16 ani De la 16 ani pn la 18 ani

Prenatal

2. Neonatal 3. Neutr 4. Prepubertar 5. Pubertar 6. Adolescen

Aprecierea semnelor sexuale secundareManifestarea glandei mamare MA - glanda mamar MA0 - glanda mamar nu e mrit, areola mic, nepigmentat MA1 - tumofierea areolei, mrirea n diametru, pigmentaia areolei nu este pronunat MA2 - glanda mamar de form conic, areola nepigmentat, mamelonul nu proiemin MA3 - glandele mamare de form rotund, areola pigmentat, mamelonul proiemin MA4 - glandele mamare mature, forma rotungit.

Manifestarea pilozitii P - pilozitatea Ax - pilozitatea fosa subaxilaris P0Ax0 - pilozitatea pe pubis i n fosele axilare lipsete P1Ax1 - fire de pr drepte, rare P2Ax2 - fire de pr mai dese i mai lungi, localizate pe partea central a regiunilor susnumite P3Ax3 - pilozitatea deas, ondular, pe tot triunghiul pubian i labiile genitale mari, fosele axilare n ntregime acoperite cu pr ondulat. Manifestarea menarhei ME - menstruaia ME0 - menarhe lipsete ME1 - menarhe n perioada examinrii ME2 - menstruaiile neregulate ME3 - menstruaiile regulate.

Aprecierea semnelor sexuale secundare dup sistema de 4 baluri (0, 1, 2, 3)Gm Pa Pp ME - glanda mamar - pilozitate axial (0, 4) - pilozitate pubian (0, 3) - menarhe (2, 1) - lipsa pilozitii axiale i pubiene, glanda mamar nu este mrit, mamelonul e mic, lipsa menstruaiei. - glanda mamar nu-i mrit, umflarea lizereului perimamelonar, mrirea diametrului su, pigmentarea mamelonului nu-i marcat, pr unic i drept, menarhe n perioada de investigaie.

Gm0Pa0Pp0Me0 Gm1Pa1Pp1Me1

Gm2Pa2Pp2Me2 - glanda mamar de form conic, cercul perimamelonar nu-i pigmentat, mamelonul nu-i acuminat, pilozitatea e mai deas i mai lung, dispus central, menstruaie neregulat. Gm3Pa3Pp3Me3 - glanda mamar de adolescent de form rotund, cercul perimamelonar este pigmentat, mamelonul este acuminat, pilozitatea deas, crceiat, menstruaii regulate.

Organizarea asistenei medicale fetielor cu boli ginecologiceCirca 30 de ani n urm s-a nceput a dezvolta ginecologia pediatric ca o form a ginecologiei specializate. n timpul de fa este confirmat faptul c unele maladii organice i funcionale ale genitaliilor i iau nceputul nc n perioada antenatal a ontogenezei. La momentul actual funcioneaz sistema de trei etape a organizrii profilactice i tratamentul maladiilor ginecologice la fetie: I etap - include asistena medical nespecializat n cree, grdinie, coli, internate, sanatorii, etc. II etap - include asistena de ambulator n cabinetele ginecologice pediatrice. III etap - include staionare ginecologic specializat i cabinete consultative pe lng ele.

Organizarea lucrului de iluminare sanitar pentru fetie, prini, pedagogi. Controlul profilactic i depistarea fetielor care au nevoie de o investigaie mai profund la medicul ginecolog-pediatru. n discuiile cu fetiele medicul le explic particularitile anatomo-fiziologice corespunztoare vrstei, regulile igienei specifice, le face cunotin cu simptoamele maladiilor ginecologice i msurile de profilaxie ale lor. O atenie deosebit se acord educaiei morale a tinerilor att din partea prinilor, pedagogilor, ct i din partea medicului-ginecolog. Pentru ndeplinirea lucrului de iluminare sanitar sunt derulate filme, radioul, organizate emisiuni televizate, diafilme.

- diagnosticul i tratamentul maladiilor ginecologice la fetie i adolescente n condiii de policlinic de ctre medicul ginecolog. ndreptarea n staionar a celor ce necesit tratament n condiii de spital. Dispensarizarea. Examenele profilactice speciale.

- diagnosticul diferenciat cu investigaii complexe i tratamentul maladiilor ginecologice (conservator i chirurgical) cu centru metodic. Pregtirea i instruirea cadrelor. Activitatea tiinific i perfecionarea cu stagiere a cadrelor.

Trei etape n organizarea asistenei medicale ginecologice pentru fetie i adolescenteI etap nespecializat I Dispensarizarea fetelor pn la 18 ani dup grupe: a)fetielor de 1-2 ani b)fetielor de vrst precolar (de la 3 pn la 7 ani) c)eleve pn la 15 ani d)tinere de la 15 la 18 ani Medici de familie Lucrul de iluminare sanitar cu prinii i personalul instituiilor de copii. Educaia sexual n clasa 5-10 ndreptare la consultaia medicului ginecolog-pediatru

II etap de ambulator II Examenul profilactic al fetielor i adolescentelor: a)la primirea n clasa I (6 - 7 ani) b)n clasa 5 (la 11-12 ani) c)la 15-18 ani (n fiecare an) Ginecologii pentru fetie i adolescente din policlinice (normativ 1 medic la 3200 fetie-adolescente) Depistarea bolnavelor ginecologice i asigurarea dispensarizrii i tratamentului

E necesar de efectuat antropometria clinic i determinarea gradului de dezvoltare a semnelor sexuale secundare, deasemenea examinarea organelor genitale externe i interne la fetiele de 15-17 ani III etap de staionar III Asigurarea asistenei medicale n staionar (morbiditatea 120-160 necesit spitalizarea (25%) Secii specializate de ginecologie-pediatric (N 0,3 paturi la 10.000 populaie) Investigaii complete i tratamentul n staionar (conservator i chirurgical)

Simptomatologia maladiilor ginecologice la fetie i adolescenteLeucoreea eliminrile vulvo-vaginale de caracter diferit. Pruritul. Simptomul dolor caracteristic n hipogastrum de dreapta-stnga cu iradiere n partea lombar i regiunea genitalelor externe. Meno-metroragii. Dereglarea funciei organelor megiee (vezica urinar, rectul).

%Maladiile inflamatorii Dereglrile ciclului menstrual Dereglrile dezvoltrii sexuale Anomaliile organelor genitale Tumorile organelor genitale Traumele organelor genitale Diverse 60-70% 10-15% 6-12% 5-10% 1-5% 1-3% 10-14%

Metode clinice de examinare ale fetielor i adolescentelorANAMNEZA

Examenul general cu aprecierea dezvoltrii fizice i sexual

Examenul ginecologic1. Examenul organelor genitale externe 2. Examenul recto-abdominal sau recto-vaginal 3. Examen n valve 4. Vaginoscopia 5.Bacterioscopia i bacteriologia eliminrilor genitale

Metode speciale de investigaie:1.Testele funcionale 2.Dozarea hormonilor 3.Probele hormonale 4.Ultrasonografia organelor bazinului mic 5.Metodele radiologice a) a minilor b) cranian i eaua turceasc c) pneumoperitoneum 6. Sondaj 7. Raclajul diagnostic sau aspirat pentru biopsie 8. Histeroscopia i colposcopia 9. Laparoscopia (diagnostica i terapeutica) 10. Investigaii genetice 11. Hemostaziograma 12. Examenul biochimic al sngelui 13. Consultaia specialitilor (ORL, neurolog, endocrinolog, oculist, psihiatru.

(Petricenco, 1998)

Cauza criza hormonal1) Leucoree fiziologic (nou-nscut, perioada maturizrii sexuale)a II leucoree patologic. Doar n 30% cazuri eliminrile vaginale prezint simptome afeciunilor ginecologice.

2) Leucoree patologic.

Leucoree graie cauzelor generale (infantilism, astenie, anemie, infecii cronice, intoxicaii .a.); Leucoree la infecii generale ca scarlatina, difteria, .a.; Leucoree la infecii specifice (gn, tbc OG) (contact habitual); Leucoree la infecii nespecifice (streptococ, cheterococ .a.); Leucoree de la invazii cu helmini; Leucoree cauzat de iritri mecanice (trauma, corp strin n vagin, ananizm).

Vestibulitele Vulvitele Aceste forme sunt caracteristice pentru vrsta 4-7 ani Vaginitele

Endometritele Salpingitele forme rar ntlnite caracteristice adolescenei i Ooforitele nu se deosebesc cu nimic de cele Pelvioperitonite ale femeilor mature

Cea mai frecvent form nosologic (85-93%) ntlnit la fetiele 1-10 ani.

predispunere ctre reacii alergice perioadele antenatal sau postnatal complicate alimentaie artificial precoce helmintozele (enterobioz) focare de infecie cronic imaturitatea barierelor fiziologice

1. Vulvovaginite de etiologie hlamidian, virotic 2. Vulvovaginite la prezena unei patologii a tractului urinar 3. Vulvovaginite ca consecin a maladiilor concomitente (diabet zaharat, dermatit alergic .a.) 4. Vulvovaginite de etiologie bacterian 5. Candidomicozele vulvei i vaginului

Vulvovaginita:

* acut (pn la 1 lun) * subacut (pn la 2 luni) * cronic (mai mult de 2 luni)

n dependen de agentul incriminat vulvovaginitele pot fi de origine: Specific Nespecific (mai des)

Infecioase- bacteriene

Neinfecioase- mecanice - termice - chimice - factori metabolici

- virotice

Deosebim vulvovaginite - primare i secundare

I etap (7 zile) se ncepe cu examinarea organelor genitale, bacterioscopia i bacteriologia eliminrilor vulvo-vaginale. Aplicarea local a antisepticelor splturi ale organelor genitale bie pe ezute cu antiseptici instilaia vaginului cu antiseptici II etap (7 zile) - aplicarea local a unguenilor antiseptici(etiopatogenici, dup rezultatele de laborator). III etap - restabilirea florei vaginale cu scop de profilaxie a disbacteriozei vaginale - aplicarea local n form de gel a eurobiotinei, bitidum lactum, lactobacterium etc.

Schema examinrii pacientei cu anomalii de dezvoltare a organelor genitale1. Examen clinic general 2. Aprecierea gradului maturizrii sexuale 3. Antropometria 4. Aprecierea hromatinei sexuale, cariotipului

5. USG organelor bazinului mic a rinichilor, ficatului ivezicii biliare, glandei mamare i glandei tiroide vaginului

6. Examenul organelor genitale externe, sondajul 7. Sondajul uterului, histeroscopia (dup indicaii) 8. Urografia excretorie 9. Vaginoscopia 10. Laparoscopia (dup indicaii)

Etiologia eriditar, cauze endo i etiogene. n 50% se asociaz cu anomalii a sistemului urinar.Depistarea: - la natere - n perioada peripubertar - nceperea vieii sexuale i funciei reproductive Atrezia himenului se depisteaz la examinarea profilactic.

Complicaiile

hematocolpos hematometru hematosalpint peritonita laparatomie urgent

Indicaii: Metode de corecie a anomaliilor.

Particularitile clinice ale tumorilor genitaliilor la fetie sunt:Evoluie rapid Metastazare precoce i de proporii care poate fi explicat prin imaturitatea sistemului imunitar celular i, probabil, ine i de creterea somatic intens a celulelor n norm.

Factorii de risc:

Iminen de avort n I trimestru de sarcin, tratat cu estrogeni (dietilstilbestrol); Complicaii ale sarcinii (gestozele tardive cu evoluie rapid).

Tratamentul chirurgical paliativ n caz de tumoare benign i radical n caz de tumoare malign. ovarul drept funcional e mai activ comparativ cu cel stng.

Reinem

Clasificarea dereglrilor dezvoltrii sexualeI. Lipsa dezvoltrii sexuale:Disgenezia gonadelor form tipic (erevski Turner) lent pur Mixt

II. Anomaliile de dezvoltare a organelor genitale cu dereglarea dezvoltrii sexuale: a) hermafroditismulpur pseudo Pseudohermafroditism

1. Feminizare testicular a) complet b) incomplet 2. Form eunucoid 3. Form viral 4. Form mix 5. Anorhidie 6. Sindromul Klinefelter b) Sindroamele disgeneziei ovariene: 1. Agonadism feminin pur 2. Aplazia germinal a ovarelor 3. Sindromul de trizomie X (superfemee) 4. Form pur a disgeneziei gonadelor izosexual heterosexual

Masculin

1. Hiperplazie congenital cortexului suprarenal 2. Insuficiena ovarian 3. Masculinizarea organelor externe cauzat de hormonii steroizi consumate de mam

Feminin

III. Maturizarea sexual prematur: IV. Reinerea dezvoltrii sexuale

Hermafroditism pur (bisexualism) se subnelege prezena la un individ a gonadelor feminine (ovare) i masculine (testicule) sau a ovotesticulului (structur mixt).Pseudohermafroditism se caracterizeaz prin necorespunderea dintre organele genitale externe i cele interne. n dependen de structura organelor genitale interne deosebim pseudohermafroditism masculin - feminin Perioada maturizrii sexual - de la 9 la 16 ani. Perioada pubertar strict individual. Apariia semnelor sexuale secundare (sau unul dintre ele) pn la 8 ani constituie pubertatea precoce cu frecvena 2,5%. Geneza: - central (dereglarea diencefalic); - tumori hormonoactive ale ovarelor - dereglarea funciei suprarenalelor Tratamentul etiopatogenic. n caz de tumoare hormonactiv a ovarului tratament chirurgical.

I etap aprecierea gradului de dezvoltare ale semnelor sexuale secundare; II etap - aprecierea dezvoltrii fizice; Aceste 2 etape ne permit s presupunem forma, geneza i tipul pubertii precoce. Urmtoarele etape ne vor ajuta s confirmm sau s negm presupunerea. III etap metode instrumentale Rd grafia minilor, craniului, USG suprarenalelor. IV etap examenul ginecologic - examen recto-abdominal (sau rectovaginal) - vaginoscopia - USG. V etap examen de laborator teste funcionale (probe hormonale) VI etap consultaia specialitilor: neurolog, oftalmolog, endocrinolog.

Reinerea dezvoltrii sexuale pubertate tardiv

Definiie:

Lipsa sau dezvoltarea insuficient a semnelor secundare sexuale la fetiele de 13-14 ani i lipsa menstruaiei la vrsta de 15-16 ani.

Factorii extragenitali ce determin pubertatea tardiv sunt: obezitatea boli organice i de sistem endocrinipatiile stresul cronic reducerea raiei alimentare cu scop de slbire efortul fizic prelungit (sport de performan n copilrie).

Geneza: central, ovarian, genetic.

Clinic se manifest prin semne sexuale insuficient

dezvoltate, hipoplazia organelor genitale externe i interne n asociere cu maladii somatice fiind de genez cromozomial.

Diagnostic: se bazeaz pe datele anamnestice, clinice

i de laborator (hormonii, cromatina sexual, cariotipul). Laparoscopie hipoplazia ovarelor i uterului. Se recomand tomografia computerizat pentru a exclude tumorile creerului.

Tratamentul etiopatogenic: n caz de form

central se administreaz terapie orientat spre normalizarea funciei diencefale (GnRM sau agonitri lui buserilin, zoladex .a) + estrogene, (relizing hormoni, gonadotropine), n form ovarian terapia hormonal de substituie de lung durat.

Dereglarea ciclului menstrual la fetieForma: de hiper i polimenoree, mai rar sindromul hipomenstrual. Hemoragiile juvenile. Meno-metroragii n perioada de maturizare sexual. Factorii etiologici: predispozani condiionali declanatori Hemoragii: - ovulatorii - anovulatorii Hemoragiile juvenile necesit asisten de urgen obligatorie consultaia hematologului, neurologului, endocrinologului, oftalmolog, ORL.

Tratamentul conservator i chirurgicalHemostaza nehormonal i hormonal. Contraindicaii sunt androgenii. n lipsa efectului de la hemostaza medicamentoas, se recurge la tratament chirurgical:- raclajul cavitii uterine - histerectomia subtotal

Prognosticul este pozitiv. n 38% - recidiv. La 15% paciente pe viitor sunt posibile dereglri a funciei menstruale i reproductive. Dispensarizarea. Profilaxia. Traumele organelor genitale provocate de : cderea pe obiecte ascuite sau boante masturbaie viol

Particularitile asistenei medicalen caz de traume: condiii aseptice sub anestezie hemostaza

n caz de viol: bacterioscopia i bacteriologia eliminrilor vulvovaginale colectarea materialului (eliminri, sperm, buci de haine) pentru medicul legal sanarea plgii profilaxia sarcinii (postinor, escapel) informaia poliiei

Scrining diagnosticul patologiei ginecologice la fetie prin examinarea profilactic medical: nregistrarea gradului de dezvoltare a semnelor sexuale secundare (dup tabel) antropometria, dezvoltarea fizic caracterul funciei menstruale: la care vrst a aprut menarhe, durata hemoragiei, durata ciclului menstrual, caracterul (dolor, indolor).

Profilaxia maladiilor ginecologice la fetie i adolescente: sarcina cu risc major examenele profilactice speciale la natere - 1-2 ani - 6-7 ani - 12-15 ani i anual de la 15 ani.

Indicaii pentru ndreptarea fetiei la consultaia ginecologuluiLa nceputul colii vrsta 6-7 ani, la 11-12 ani i anual de la 15 ani. nceputul funciei menstruale i n lipsa acuzelor. Dureri n abdomen la orice vrst. Modificarea formei abdomenului. Apariia semnelor de maturizare sexual (creterea glandelor mamare, pilozitate pubian) pn la 8 ani. Lipsa semnelor secundare sexuale la 13-14 ani. Lipsa menstruaiei la 15 ani. Dereglarea ciclului menstrual. Prezena eliminrilor din cile genitale. Analiza patologic a urinei. Dereglarea formei organelor genitale externe. Obezitate de gr.II- III, deficit de mas corporal mai mult de 10% n perioada maturizrii sexuale. Stare dup intervenii chirurgicale n cavitatea peritoneal: apendicit, peritonit primar, criptogen sau de alt genez. Forma decompensat a tonzilitei cronice, tonzilectomia n vrsta pubertar, reumocardita. Tuberculoza (orice localizare) Fetiele cu procese cronice recidivante.