1

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “GR. T. POPA” IASI

REZUMAT

FRACTURILE COLOANEI CERVICALE

DOCTORAND

BOGRIS ELEFTHERIOS

CONDUCATOR STIINTIFIC

PROF. DR. NECULAI IANOVICI

IASI 2010

2

CUPRINS

PARTE GENERALA

1. INTRODUCERE..................................................................................3

2. EPIDEMIOLOGIA LEZIUNILOR TRAUMATICE CERVICALE.4

3. NOTIUNI DE ANATOMIE ALE RAHISULUI CERVICAL……..4

4. BIOMECANICA COLOANEI CERVICALE……………………...7

5. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE

CERVICALE…………………………………………………………8

6. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRALE

CERVICALE………………………………………………………10

7. ACTUALITATI TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNICE

TRAUMATICE CERVICALE.........................................................12

PARTE PERSONALA

1. STUDIUL CAZUISTIC SI STATISTIC AL PACIENTILOR CU

TRAMATISME VERTEBRALE CERVICALE............................15

2. DATE ETIOLOGICE SI EPIDEMIOLOGICE REFERITOARE LA

TRAUMATISMELE VERTEBRALE CERVICALE IN PERIODA

2005-2009 IN CLINICA DE NEUROCHIRURGIE IESEANA..16

3. ELEMENTE SI ALGORITMI DE DIAGNOSTIC IN LEZIUNILE

TRAUMATICE ALE RAHISULUI CERVICAL............................18

4. ELEMENTE SI ALGORITMI IN TRATAMENTUL MEDICALA SI

CHIRURGICAL IN LEZIUNILE TRAUMATICE ALE RAHISULUI

CERVICAL.......................................................................................21

5. CONCLUZII ....................................................................................23

6. BIBLIOGRAFIE...............................................................................27

3

1. INTRODUCERE

Societatea română a sfârșitului de mileniu II cunoaște profunde

modificări în toate domeniile vieții: social, economic, tehnic, științific,

ideologic și nu în ultimul rând și medical. Dezvoltarea explozivă a tehnicii,

științei și creșterea numărului de populație, care la nivel global depășește

cifra de 6 miliarde a condus la două aspecte. Primul în reprezintă riscul mare

de traumatisme., al doilea aspect îl reprezintă dezvoltarea tehnicii medicale,

care prin mijloace sofisticate de investigare și tratament face posibilă o mai

bună evaluare a substratului lezional .

În acest cadru general de creștere a frecvenței traumatismelor,

traumatismele vertebro-medulare reprezintă o categorie aparte, fiind printre

cele mai grave din patologia traumatică. Morbiditatea și mortalitatea

datorată TVMC sunt și ele în continuă creștere producând multe victime

nevinovate și semnificând o sporire a severității traumatismelor. Leziunile

medulare traumatice reprezintă 2% din decese în urma traumatismelor.

Leziunile traumatice vertebro-medulare cervicale rămân printre cele

mai grave din patologia traumatică. Nu există, în mod sigur, o leziune mai

dramatică decât tetraplegia prin traumatism cervical.

Conceptul de recuperare spinală are la bază tehnicile de reabilitare

descrise în 1940 de sir Ludwig Guttman, în studiile efectuate la centrul

Stoke Mandeville din Marea Britanie . Mortalitatea de 80-90% a bolnavilor

cu leziuni medulare traumatice, cauzată de sepsisul urologic sau de la escare,

a fost mult redusă prin folosirea tracţiunii scheletale, îmbunătăţirea

tehnicilor de îngrijire şi introducerea programelor de reabilitare.

4

2.EPIDEMIOLOGIE

TVM reprezintă circa 1% din totalul traumatismelor și circa 43% din

cadrul patologiei coloanei vertebrale. Patologia este mai des întâlnită la

bărbați, la vârste cuprinse între 15-35 ani. Segmentele spinale cele mai

frecvent afectate sunt: coloana cervicală (C6) și joncțiunea toraco-lombară

(vertebrele D12 și L1).

Epidemiologia traumatismelor vertebro-medulare cervicale studiază

frecvenţa şi structura acestor leziuni, impactul social şi economic exercitat în

societatea modernă.

Referitor la localizarea anatomică frecvenţa leziunilor după nivel în

ordinea descrescândă ar fi următoarea: C5, C6, C7, C2, C4, C3 şi C1 .

3.NOTIUNI DE ANATOMIE

Coloana vertebrală, organ axial de sprijin şi de rezistenţă reprezintă un

stâlp cu o structură morfofuncţională foarte complexă şi zone de încrucişare

a unei multitudini de lanţuri cinematice .

În cadrul coloanei cervicale găsim şapte vertebre. O specializare

deosebită suferă primele două vertebre, cele trei vertebre mijlocii au

caractere regionale specifice, şi ultimele două prezintă caractere speciale.

Atlasul - este un inel osos fiind prima vertebră cervicală. Este format

din două mase osoase numite mase laterale, unite între ele prin două arcuri

osoase care delimitează un larg orificiu vertebral.

Axisul- componenta principală a axisului cea de a doua vertebră

cervicală o constituie apofiza odontoidă. Proiectată în sus şi anterior se

articulează printr-o joncţiune sinovială cu suprafaţa posterioară a arcului

5

anterior al atlasului. Ligamentul transvers ce cuprinde apofiza odontoidă este

cea mai importantă structură de stabilizare pentru articulaţia atlanto-axială.

Apofiza odontoidă este un pivot cu o înălţime de 15-18 mm, întrecând

cu câţiva milimetri marginea superioară a arcului anterior al atlasului

Vertebrele cervicale tipice sunt formate din corp, procese transverse,

arc posterior şi pediculi. Corpii vertebrali relativ mici au faţa inferioară ceva

mai întinsă decât cea superioară, dimensiunile crescând în sens cranio-

caudal.

Discurile intervertebrale sunt structuri particulare elastice, neomogene

ce se deformează şi care asigură motilitatea şi stabilitatea segmentelor

motorii a rahisului. Discurile intervertebrale sunt situate între vertebre cu

excepţia nivelului atlanto-axial. Discul adult este avascular şi structural este

alcătuit din nucleul pulpos, inelul fibros şi cele două plăci terminale din

cartilaj hialin

Canalul spinal se închide posterior prin arcul posterior şi prin prezenţa

ligamentele galbene, începând cu spaţiul dintre vertebrele C2 şi C3..

Elasticitatea ligamentelor galbene limitează flexia şi asigură lordoza

cervicală. Plicaturarea anterioară a ligamentelor galbene poate contribui la

apariţia simptoamelor de compresiune medulară .

Structurile neurovasculare ale coloanei cervicale includ: segmentul

cervical al măduvei spinării, rădăcinile nervoase, artera carotidă şi

vertebrală, nervul laringeal, lanţul simpatic, venele şi vasele măduvei

spinării. Măduva spinării este segmentul sistemului nervos central situat în

canalul rahidian. Ea are forma unui cilindru uşor turtit antero-posterior,

având diametrul transversal de aproximativ 12 mm şi cel sagital de 8-10 mm

(Petrovanu şi col)

6

Măduva spinării este situată în canalul rahidian şi are raporturi cu

acesta prin intermediul meningelor spinale şi spaţiului peridural.

Dura mater spinală reprezintă un tub cilindric fibros care înveleşte

măduva spinării, fiind ataşată de circumferinţa găurii occipitale. Spaţiul între

peretele canalului vertebral şi dura mater este numit epidural şi conţine: ţesut

celuloadipos străbătut de rădăcinile nervilor spinali şi vasele destinate

măduvei, ligamente meningovertebrale de ancorare anterioare, laterale şi

posterioare, plexul venos vertebral intern. Spaţiul epidural comunică prin

intermediul găurilor intervertebrale cu spaţiile paravertebrale.

Cu toate că este situată mai apropiată de peretele posterior al canalului

spinal, măduva şi nervii spinali sunt cel mai frecvent afectaţi de leziuni

situate anterior-fracturi sau tasări vertebrale, hernierea DIV, tumori. Pe

secţiunea transversală măduva spinării apare formată din substanţa cenuşie,

dispusă central sub forma literei "H" şi substanţa albă dispusă la periferie.

Substanţa albă este formată din fibre mielinizate, celule gliale şi vase

sangvine. Ea apare sub forma unor coloane longitudinale, formând

cordoanele medulare ventral, lateral şi dorsal.

. Cordonul posterior este format din fibrele homolaterale ale tractului

ascendent gracilis (Goll) şi cuneatus (Burdach), care transmit sensibilitatea

epicritică, tactilă fină şi proprioceptivă conştientă. Cordonul lateral este

format din tractul spinocerebelos dorsal (direct, Flechsig) şi tractul

spinocerebelos ventral (încrucişat Gowers) care transportă sensibilitatea

proprioceptivă.

Cordonul anterolateral este format din mai multe tracturi. Tractul

spinotalamic lateral şi ventral care transportă sensibilitatea termică,

protopatică, dureroasă şi parţial cea tactilă. Tractul spinotectal bine

individualizat în segmentele cervicale formează una dintre căile reflexelor

7

spinovizuale. Căile descendente sunt reprezentate de axoni ai neuronilor din

ariile senzitivo-motorii ale scoarţei cerebrale sau nucleii trunchiului cerebral.

Tractul corticospinal lateral sau piramidal încrucişat se situează în partea

posterioară a cordonului lateral. Tractul corticospinal ventral sau piramidal

direct se plasează în cordonul ventral homolateral. Tractul tectospinal plasat

ventromedial în cordonul ventral, constitue suportul reflexelor posturale

declanşate de stimulii vizuali şi auditivi. Tractul rubrospinal situat în

cordonul lateral funcţional are acţiune asupra tonusului motoneuronilor

agonişti (flexori). Tractul vestibulospinal situat în porţiunea laterală a

cordonului ventral, funcţional are acţiune facilitantă pe neuronii alfa

extenzori, având rol important în menţinerea staţiunii verticale.

Aportul major în vascularizaţia coloanei vertebrale şi măduvei spinării

cervicale îl au arterele vertebrale cu originea din arterele subclaviare..

Aportul major în vascularizaţia medulară îl au arterele spinale anterioare şi

posterioare.

Studii microangiografice anterioare pe măduvă au descris plexul Prin

suprapunerea elementelor osteo-discale şi legarea lor prin ligamente şi

muşchi se formează un defileu de aproximativ 2 cm. Acest tunel conţine

nervul radicular, ganglionul spinal şi ramul, anterior al nervului spinal.

Prin mijlocul traiectului din suprapunerea găurilor transversale trece

artera vertebrală, situându-se înaintea ramurilor nervoase şi este însoţită de

un plex venos şi nervul vertebral 4.BIOMECANICA COLOANEI CERVICALE

Coloana cervicală este supusă unor variate forţe de flexie, flexie-rotaţie,

extensie, compresiune verticală sau rupere, sfâşiere ce pot provoca lezarea

componentelor osoase, ligamentare, vasculare şi nervoase ale coloanei.

Înţelegerea mecanismelor lezionale la nivelul regiunii atlanto-occipitale şi

8

coloanei cervicale superioare rezultă din particularităţile anatomice

regionale.

Leziunea în hiperextensie care provoacă ruptura ligamentelor alar,

transvers a membranei tectoriale şi cruciforme condiţionează o dislocaţie

atlanto-occipitală. Astfel de leziuni apar în cazul loviturilor sub bărbie cu

hiperextensie cervicală şi rezultă într-o deplasare posterioară a occiputului

pe vertebra CI .

Loviturile în spate şi peste cap pot provoca de asemenea fracturi de arc

posterior al atlasului sau de odontoidă. Hiperflexia capului şi gâtului poate

condiţiona sau asocia o fractură de arc anterior al atlasului.

O leziune particulară la acest nivel este leziunea transaxială cervicomedulară

care apare în rezultatul loviturilor directe în vertex, fără fracturi ale craniului

sau a coloanei cervicale. Ca rezultat se dezvoltă o paralizie cardiorespiratorie

imediată şi moartea bolnavului datorită hemoragiilor peteşiale în regiunea

superioară a măduvei spinării

Leziunile spinale stabile şi instabile se determină în contextul

traumatismului vertebro-medular prezent. Dacă fragmentul fracturat are

posibilitatea de modificare a poziţiei până la vindecare, atunci această

fractură este considerată instabilă. De asemenea sunt considerate instabile

fracturile în care fragmentele osoase se deplasează producând tulburări

neurologice în perioada de vindecare.

Pentru coloana cervicală o subluxaţie vertebrală mai mare decât 3,5

mm şi angulaţie peste 11° indică instabilitate ligamentară majoră.

5. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE

CERVICALE

Nu există în literatura actuală de specialitate o clasificare universal

acceptată a traumatismelor vertebro-medulare cervicale (cervical spine

9

injury - în literatura anglo-saxonă). După Putti citat de Arseni şi col. din

punct de vedere lezional există două mari grupe:

1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian

numite "mielice";

2. Leziuni rahidiene fără semne neurologice sau "amielice".

Frankel şi col. citat de Vale şi col. a elaborat o clasificare a deficitului

neurologic asociat traumatismelor vertebro-medulare foarte utilă în

evaluarea evoluţiei tulburărilor neurologice:

Gradul A - absenta totală a motilităţii şi sensibilităţii;

Gradul B - absenţa motilităţii cu păstrarea sensibilităţii;

Gradul C - funcţii motorii intacte însă funcţional inutile;

Gradul D - putere motorie bună, utilă;

Gradul E - absent deficit neurologic.

Fracturile condililor occipitali-sunt izolate sau pot fi asociate cu

leziunile odontoidei şi complexului atlanto-occipital. Apar frecvent asociate

cu tulburări neurologice importante ca tetraplegia dependent ventilatorie şi

tulburări a nervilor cranieni caudali.

Dislocaţia atlanto-occipitală este probabil produsă de forţe în

hiperflexie sau hiperextensie. Această leziune reprezintă o subluxaţie sau

dislocaţie anterioară ori posterioară a craniului faţă de coloana cervicală

superioară.

Fracturile atlasului constituie aproximativ 3 – 13% din leziunile

coloanei cervicale şi sunt însoţite de tulburări neurologice în 53% din cazuri

. Aceste fracturi sunt frecvent asociate cu fracturile axisului şi condililor

occipitali. La acest nivel se întâlnesc patru tipuri de fracturi: fracturile

arcului posterior, fracturile maselor laterale, fractura Jefferson şi fractura

orizontală a atlasului.

10

6.TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE RAHISULUI

CERVICAL

11

Protocolul tratamentului leziunii traumatice medulare, acute

sistematizează datele prezentate anterior (schemă după Vale F. L. şi colab.).

Studiul tratamentului complex, medical şi chirurgical al TVMC nu

poate fi încheiat fără analiza posibilelor complicaţii.

Hemoragiile gastrointestinale apar de obicei la bolnavii tetraplegici.

După Bohlman aceste complicaţii au apărut în 41% din cazurile tratate cu

steroizi şi numai în 9% din lotul la care nu a fost folosită această medicaţie.

Emboliile pulmonare au o incidenţă scăzută, după acelaşi autor de

≈3,5% şi necesită măsuri mecanice şi farmacologice de profilaxie.

Imobilizarea tip „halo" are o rată de complicaţii de aproximativ 12-27%

. Cele mai frecvente complicaţii includ: supuraţiile ţesuturilor moi în jurul

şuruburilor cu fixare craniană, escarele cutanate la nivelul jachetei, slăbirea

fixării inelului cranian.

O categorie aparte constituie bolnavii cu spondilită anchilopoetică şi

traumatisme în hiperextensie. La aceşti pacienţi complicaţiile sunt legate de

neevidenţierea leziunii ligamentare importante, reductibile şi a hemoragiei

epidurale masive întâlnite după Bohlman la aproximativ jumătate din

numărul total al bolnavilor.

Introducerea directă a bacteriilor în timpul intervenţiei chirurgicale

poate determina supuraţii ale coloanei cervicale. Perforaţiile esofagului în

timpul abordului anterior pot duce la fistule esofagiene şi nasogastrice şi

medicaţia cu antibiotice timp îndelungat până la 3 luni pot duce la vindecare.

Deşi foarte rare, leziunile arterelor carotide şi vertebrale pot fi fatale.

Dilacerările arterei carotide necesită sutură vasculară promptă.

12

O altă complicaţie este accidentul vascular cerebral în urma

trombozelor arteriale. Profilaxia prevede suprimarea periodică a tracţiunii pe

teaca vasculară.

Nervul hipoglos, laringeu superior şi cel recurent sunt cel mai frecvent

lezaţi în timpul abordului anterior. Cunoaşterea anatomiei regionale este

obligatorie.

Leziunea medulară şi fistulele durale se produc în timpul corpectomiei

din cauza mişcărilor intempestive, sau atunci când se lărgeşte o ruptură

parţială a LLP în vederea inspecţiei canalului spinal pentru fragmente osoase

sau discale libere.

Pseudoartroza este o altă complicaţie a fuziunii cervicale anterioare..

De obicei este asimptomatică şi nu necesită tratament.

Complicaţiile târzii-acestea sunt instabilitatea, compresiunea medulară

persistentă, deteriorarea progresivă a funcţiilor neurologice şi

pseudoartrozele sau instabilitatea pe alte nivele.

Identificarea precoce a leziunilor traumatice cervicale şi tratamentul

adecvat medical şi chirurgical pot micşora numărul complicaţiilor târzii.

7.ACTUALITATI IN TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNILE

TRAUMATICE VERTEBRALE CERVICALE

Traumatismul mecanic iniţial este urmat de o cascadă de reacţii

biochimice şi celulare care extind moartea celulelor nervoase, întreruperea şi

demielinizarea fibrelor nervoase şi induc apariţia unui răspuns inflamator.

Zona de lezare medulară se extinde, uneori, la mai multe segmente deasupra

şi dedesubtul leziunii iniţiale, în zilele şi săptămânile următoare .

13

Aceste leziuni secundare au un efect cumulativ şi sporesc volumul

leziunii medulare; ulterior, celulele gliale încep formarea cicatricii gliale

care devine o barieră ce împiedică eventuala refacere şi reconectare axonală.

Christian A. Mueller et col. au demonstrat rolul important al IL-16 în

răspunsul imun imediat postlezional, intervenind în recrutarea şi activarea

celulelor imune, declanşarea procesului de obstruare la nivelul

microcirculaţiei, progresia leziunilor secundare. Autorii au folosit şobolani

de sex masculin cu vârste cuprinse între 8 şi 12 săptămâni cărora le-au creat

leziuni medulare, i-au împărţit în grupe de câte 5 şi i-au eutanasiat la 1, 3, 7,

14 sau 30 săptămâni postleziune.

→ specificitatea anticorpilor IL-16 în ţesutul spinal este confirmat prin

inhibarea selectivă a decolorării după preincubare 3 ore în gheaţă cu un

exces de peptid IL-16 , în timp ce adăugarea unui peptid recombinat

irelevant de control (AIF-1) nu a blocat decolorarea

- imunoreactivitatea IL-16 este detectată în majoritatea neuronilor;

→ doar câteva celule IL-16 sunt detectate în spaţiile Virchow-Robin-like

adiacente vaselor sanguine , în timp ce neuronii ganglionilor dorsali

demonstrează reacţie pozitivă la IL-16

→ în comparaţie cu secţiunile medulare de control, după lezarea sistemului

central există o acumulare de microglii şi macrofage fără leziuni necrotice şi

în imediata vecinătate a leziunilor perilezionale – acestea reprezintă regiuni

în care se dezvoltă leziuni secundare caracterizate de structură morfologică

de microglie amoebiană;

→ la 3 zile postleziune poate fi observată o nouă subpopulaţie de microglii /

macrofage IL-16, celule ce conţin citoplasmă multivacuolară şi nuclei mari

şi excentrici;

14

→ în sistemul central se observă creşterea numărului de celule IL-16 până la

acumulări perivasculare localizate perivascular;

→ celule IL-16 coexistă cu exprimarea de antigene ED1,de OX-6 sau OX-8

→ coexpresia de IL-16 şi GFAP (glial fibrillary acidic protein) şi MBP

(myelin basic protein) în regiunea pannecrotică, în regiunea controlaterală

GFAP şi MBP nefiind coexprimate;

→ mai mult de 70% din IL-16 perivasculare şi de 20% din cele

parenchimatoase sunt coexprimate cu antigene W3/13 şi sunt recunoscute ca

fiind limfocite T, unele limfocite OX-22 sunt observate în spaţiile

perivasculare;

→ la 3 zile postleziune, un număr scăzut de microglii / macrofage IL-16

coexprimă MIB-5, celule a căror existenţă este restrânsă la zona

perilezională.

Sabine Conrad et col. au efectuat un studiu pe şobolani prin care au

determinat rolul profibrotic şi angiogenic al CTGF (connective tissue growth

factor) în cadrul cicatricei gliale (compusă din astrogliozide şi depozite

matriceale extracelulare, factorii care inhibă regenerarea axonală). Autorii au

folosit teste de imunohistochimie şi fluorescenţă şi au investigat gradul

expresiei CTGF în timpul maturării cicatricei gliale pe o perioadă cuprinsă

între 1 zi şi 30 de zile postleziune. Au fost folosiţi şobolani cărora le-au fost

induse leziuni medulare, doar o parte fiind operaţi după leziune, la restul

fiind observată evoluţia leziunii

15

PARTE PERSONALA

1. STUDIUL CAZUISTIC SI STATISTIC AL PACIENTILOR CU

TRAUMATISME VERTEBRALE CERVICALE

Am ales pentru studiu intervalul de timp de 5 ani, 2005 – 2009,

datorită faptului că, înscriindu-mă la doctorat în Clinica de Neurochirurgie

Iaşi în această perioadă, am avut oportunitatea de a participa nemijlocit la

tratamentul acestei categorii de bolnavi şi la supravegherea evoluţiei lor.

Lotul bolnavilor studiaţi a cuprins un interval de vârstă larg, între 20 şi

80 de ani. Metode de lucru a fost mixtă, retrospectivă şi prospectivă,

utilizând foile de observaţie ale bolnavilor aflate în arhiva Clinicii de

Neurochirurgie Iaşi.

Lucrarea caută pe cât posibil să ia în considerare două aspecte: unul în

care sunt analizate toate TVMC internate în perioada 2005 – 2009 şi altul,

destinat studiului numai al fracturilor – luxaţii cervicale, datorită diferenţelor

care există în privinţa clinicii şi terapeuticii. Cu scopul analizei

prognosticului la distanţă pentru pacienţii cu TVMC, am conceput un tip de

chestionar care a fost trimis pe adresele bolnavilor. Numărul răspunsurilor

primite de la bolnavi a fost însă mic, astfel încât nu am putut realiza loturi

reprezentative pentru un studiu statistic.

Material şi metoda statistică

Metoda comparării aceluiaşi fenomen între diferite categorii de

pacienţi (diferenţiaţi după anumite criterii, de exemplu: grupe de vârstă,

diagnostic, factori de risc etc.) constituie un aspect deosebit de important în

cunoaşterea fenomenelor.

În acest studiu au fost utilizate o serie de metode matematice

implementate în soft-ul folosit pentru implementarea datelor , metode ce

caracterizează valorile medii „normale” ale fenomenelor studiate, sau

16

dispersia şi eroarea medie faţă de aceste valori, metode de previziune

(pronostic), etc.

Indicatorii statistici calculaţi în cadrul studiului au posibilitatea de

generalizare, facilitând interpretarea comparativă, corelativă a diferitelor

subgrupe ale lotului cercetat, ridicând deci posibilitatea sintezei de la

caracteristicile individuale la cele de grup şi de la cele de grup la întregul

eşantion.

2. DATE ETIOLOGICE SI EPIDEMIOLOGICE REFERITOARE LA

TRAUMATISMELE VERTEBRALE CERVICALE IN PERIODA

2005-2009 IN CLINICA DE NEUROCHIRURGIE IESEANA

Căderile din căruţă (40.7%) ocupă primul loc în etiologia FLC,

urmate de căderile de la înălţime cu 28.2% ,accidentele de circulaţie -

12.7%, căderile de la acelaşi nivel, cu 9.3%plonjonul în apă (5.4%) şi alte

cauze (3.7%).

Fig. 25. Repartiţia cazurilor pe mecanisme de producere a traumatismelor

17

Fig. 26. Repartiţia cazurilor pe mecanisme de producere a traumatismelor

şi medii de provenienţă

Diferenţele în cauzele producerii FLC sunt puse mai bine în evidenţă la

studiul acestor cauze pe medii de provenienţă

Am dorit să determinăm şi posibilele influenţe ale sexului pacienţilor

asupra cauzelor de producere a FLC. Se observă ( fig. 27) că la bărbaţi cauza

cea mai frecventă de FLC o constituie căderile din căruţă , urmate de

căderile de la înălţime şi de accidentele de circulaţie . La femei primele două

cauze de producere a FLC sunt aceleaşi, doar că accidentele de circulaţie,

aflate pe a treia poziţie, sunt la egalitate, ca frecvenţă de apariţie cu căderile

de la acelaşi nivel – specifice accidentelor casnice.

Testul Chi-pătrat nu indică însă diferenţe semnificative statistic între

sexe în privinţa cauzelor de producere a FLC

18

Fig. 27. Repartiţia cazurilor pe mecanisme de producere a traumatismelor

şi sexe

3. ELEMENTE SI ALGORITMI DE DIAGNOSTIC IN LEZIUNILE

TRAUMATICE ALE RAHISULUI CERVICAL

Stabilirea diagnosticului de regulă s-a efectuat prin respectarea unor

etape succesive: anamneza de traumatism, prezenţa unei mărci traumatice

faciale sau craniene, examenul clinic şi neurologic, şi în final investigaţiile

paraclinice

Luxaţiile bilaterale (51.7%) reprezintă principalul tip lezional apărut

la pacienţii cu FLC, procentajul în care au fost ele identificate în lotul nostru

de studiu confirmând datele din literatură publicate de Alday şi colab.

(1993), care indică o proporţie de peste 40%. Luxaţiile unilaterale reprezintă

prin frecvenţa lor (14.7%) al doilea tip lezional întâlnit în seria studiată.

Fracturile tasate şi cominutive de corp vertebral cu subluxaţii, deşi întâlnite

mai rar (9.3%), sunt în acord cu proporţia de 8% publicată de autorul

19

precedent. Fractura tip „tear-drop” (6.2% din cazuri) face parte dintr-un grup

mai larg de leziuni prin compresie în flexie întâlnite într-o proporţie de 22%

Din grupul leziunilor prin compresie în extensie, cu o proporţie de 24%

publicată de acelaşi autor, fac parte şi fracturile apofizelor articulare cu

dislocaţie (3.1% în lotul nostru), precum şi fractura de corp şi lame cu

dislocaţie (4.0%).

In cazul dislocaţiilor unilaterale deficitul neurologic cel mai frecvent

asociat a fost reprezentat de sindroamele particulare /23 cazuri) şi radiculare

(9 cazuri). În dislocaţiile bilaterale au dominat transsecţiunea medulară (105

cazuri) şi de asemenea sindroamele particulare (45 cazuri). Fractura

apofizelor articulare cu dislocaţie (doar 11 cazuri), a fost însoţită de sindrom

radicular (4 cazuri) sau nu a determinat nici un fel de tulburări neurologice.

Tasările cominutive cu subluxaţii au fost asociate în majoritatea cazurilor cu

sindroame particulare (19 cazuri) sau radiculare (7 cazuri). Toate fracturile

tip „tear-drop” au provocat sindrom de transsecţiune medulară (22 cazuri).

Fractura „hangman's” fie a evoluat fără deficit neurologic (10 cazuri din 17),

fie, în celelalte cazuri, a determinat sindrom radicular (7 cazuri). Fractura de

odontoidă cu dislocaţie în majoritatea cazurilor (8 cazuri) nu a determinat

deficit neurologic; în celelalte situaţii a cauzat deficit neurologic de diferite

grade, începând de la cel complet (în 5 cazuri) şi încheind cu sindromul

radicular (tot în 5 cazuri). În sfârşit, fractura mixtă de corp şi lame cu

dislocaţii, foarte neurogenă, asociază în 9 cazuri din 14 deficit neurologic

complet.

Am studiat de asemenea şi o eventuală asociere între tipul de leziune

vertebrală şi sexul pacienţilor (fig. 49). Nu s-au identificat diferenţe

semnificative statistic între tipurile de leziuni la bărbaţi şi la femei , situaţia

20

fiind, la nivelul fiecărui sex, asemănătoare şi asemănătoare cu repartiţia

cazurilor în lotul global.

Fig. 49. Repartiţia cazurilor pe tip leziune vertebrală cervicală şi sexe (%)

La vârstele foarte tinere (20 – 30 ani) cel mai frecvent tip de leziune a

reprezentat-o fractura tasată / cominutivă cu subluxaţii (25% din cazuri). La

vârstele peste 31 de ani, cel mai frecvent tip de leziune îl reprezintă

dislocaţia bilaterală, generatoare de deficit neurologic complet, urmată de

dislocaţie unilaterală. Se remarcă de asemenea procentajul de fracturi de

odontoidă cu dislocaţie (10.2%) care reprezintă al treilea tip de leziune în

ordinea frecvenţei la vârstele între 31- 40 ani.

21

4. ELEMENTE SI ALGORITMI IN TRATAMENTUL MEDICAL SI

CHIRURGICAL IN LEZIUNILE TRAUMATICE ALE RAHISULUI

CERVICAL

Tratamentul medical a fost aplicat în toate cazurile. În cazurile cu

deficite neurologice minore (radiculare) sau în absenţa lor tratamentul a fost

simptomatic. La toţi pacienţii s-au utilizat antalgicele, sedativele şi uneori

decontracturantele. La cei 151 pacienţi cu deficit neurologic complet

tratamentul medical a fost mult mai complex. Hipotensiunea arterială sub 85

mmHg, înregistrată în 25 de cazuri, a necesitat administrarea de soluţii

hidroelectrolitice (fig. 50). Soluţiile folosite au fost fie de ser fiziologic (12

cazuri), fie de ser glucozat 5% sau 10% (8 cazuri). În cazurile cu

hipotensiune arterială gravă (5 cazuri) s-au adăugat soluţii macromoleculare

de tipul dextranului şi vazopresorii de tipul dopaminei. Cantitatea de lichide

perfuzate în doză medie de 50 – 60 ml/Kgc/zi a fost variabilă în raport cu

redresarea tensiunii arteriale şi a volumului diurezei diurne.

Fig. 50. Administrare de soluţii hidroelectrolitice: nr. cazuri

Corticoterapia şi diureticele au fost la fel administrate tuturor

bolnavilor cu deficit neurologic complet.

22

Antibioterapia a fost o măsură terapeutică utilizată constant la toţi

pacienţii cu deficit neurologic complet şi la cei ce au beneficiat de intervenţii

chirurgicale.

Aparatele ghipsate tip „minerva” au fost aplicate la pacienţii din lotul

studiat în special pentru stabilizarea suplimentară postchirurgicală în 72

cazuri . În alte 39 de cazuri, minerva ghipsată a fost aplicată în următoarele

tipuri lezionale vertebrale: la 17 pacienţi cu tasări vertebrale şi subluxaţii, la

11 fracturi de odontoidă cu deplasare moderată, în 8 fracturi de tip

„hangman's” şi la 3 bolnavi care au refuzat intervenţia chirurgicală

Din lotul de pacienţi luaţi în studiu 192 (54.24%) au beneficiat numai

de tratament medical, în restul cazurilor (45.76%) tratamentul medicale fiind

efectuat în combinaţie cu cel chirurgical.

Tratamentul chirurgical

De tratamentul chirurgical au beneficiat 162 pacienţi, reprezentând

45.76% din totalul celor studiaţi. Intervenţia chirurgicală a fost făcută cu

scop de reducere, decompresie şi stabilizare.

Cele mai frecvente operaţii s-au efectuat pentru rezolvarea unei luxaţii

bilaterale, în 54.3% din cazuri. Dislocaţiile unilaterale ocupă al doilea loc, cu

13.6% din cazuri, urmate la foarte mică distanţă de fracturile tasate sau

cominutive asociate cu subluxaţii (13.0%). Intervenţiile chirurgicale pentru

celelalte tipuri lezionale au fost practicate mai rar, în medie la 3 – 5% dintre

cazurile luate în studiu.

Se constată aşadar că tratamentul chirurgical a fost aplicat mult mai frecvent

la pacienţii cu deficit neurologic de gradul C (86.4% din totalul de cazuri).

Am analizat de asemenea în ce măsură vârsta bolnavilor influenţează

indicaţia chirurgicală. Se observă că numărul intervenţiilor chirurgicale

23

diferă semnificativ de la un interval de vârstă la altul (χ2 = 53.333, p =

0.000, SS), după cum vom detalia ulterior.

Se observă că, dacă la vârstele între 20 – 30 de ani numai în 37.5%

dintre cazuri s-a recurs la intervenţie chirurgicală, pentru celelalte decade de

vârstă, până la 70 de ani, s-a recurs la intervenţia chirurgicală în peste 40%

dintre cazuri. Doar la vârstele înaintate, peste 70 de ani, numărul

intervenţiilor chirurgicale s-a diminuat la 24% dintre cazurile internate.

5.CONCLUZII

1. Traumatismele vertebro-medulare cervicale sunt destul de frecvente şi

reprezintă 1,6% din totalul pacienţilor internaţi în Clinica de Neurochirurgie

Iaşi pe o perioadă de 4 ani. În cadrul acestora fracturile-luxaţii cervicale ce

constituie obiectul acestui studiu au o pondere de 23,9%.

2. Coloana vertebrală cervicală cu conţinutul său prezintă o serie de

particularităţi anatomice şi fiziologice care o fac mai vulnerabilă la

agresiunea traumatică, condiţionând predominanţa în cadrul general al

traumatismelor vertebrale.

3. Incidenţa TVMC pentru regiunea Moldovei în perioada studiată este

de 4 la 100.000 populaţie, fiind foarte apropiată, chiar identică cu datele din

literatură.

4. Există diferenţe semnificative în repartiţia geografică a numărului

pacienţilor cu FLC, astfel judeţul Iaşi are o pondere de 30,7%.

5. Sexul masculin este mai afectat decât cel feminin, proporţia F/B

obţinută în lotul studiat fiind de 1/6. În acelaşi timp bărbaţii cu vârsta de

peste 60 ani sunt si mai frecvent afectaţi, raportul F/B aici fiind net

nefavorabil celor din urmă şi este de 1/9.

24

6. Grupa de vârstă 41-60 ani este cel mai frecvent interesată în cadrul

fracturilor-luxaţii cervicale (40%), urmată fiindde grupa de peste 60 ani

(35,7%) şi 21-40 ani (20,9%).

7. Etiologia fracturilor-luxaţii cervicale evidenţiază drept cauză

principală căderile din căruţă (43,4%). Căderile de la înălţime în cadrul

accidentelor domestice şi în munca agricolă constituie 31,7%.

8. Analiza etiologiei în funcţie de vârstă arată că principalele cauze

urmează o distribuţie specifică. Astfel la copii şi adolescenţi pe primul loc se

situează căderile de la înălţime şi plonjările în apă cu aceeaşi frecvenţă de

42,9%. Adulţii tineri (21-40 ani) suferă mai frecvent în cazul căderilor de la

înălţime (41,9%) şi în accidentele de circulaţie (34,9%). Căderile din căruţă

printre factorii etiologici se situează pe primul loc la grupele de vârstă de 41-

60 ani (52,4%) şi peste 60 ani (53,5%).

9. Variaţia incidenţei etiologice în funcţie de profesie arată că funcţionarii

suferă în special în accidentele de circulaţie (58,3%), muncitorii după căderi

de la înălţime (50%), agricultorii şi pensionarii prin căderi din căruţă (83,3%

şi 47,9%), iar elevii au suferit într-o proporţie egală în urma accidentelor de

circulaţie, căderilor de la înalţime şi după plonjon în apă.

10. Variaţia sezonieră a numărului pacienţilor cu fracturi-luxaţii cervicale

arată că vara şi toamna, când munca agricolă domină activitatea populaţiei

iar traficul rutier provoacă cele mai multe traumatisme (75,5%).

11. Deficitul neurologic ce condiţionează gravitatea traumatismlor,

măsurat în acest studiu pe scala Frankel arată următoarea distrubuţie: gradul

A (deficit complet) – 44,9%, gradul B (incomplet) – 8,8%, gradul C

(incomplet) – 20,5%, gradul D (incomplet) – 16,1% şi gradul E (absent

deficit) – 9,7%.

25

12. Analiza sindroamelor neurologice apărute în cadrul FLC arată pe

primul loc sindromul de transsecţiune medulară (44,9%), urmat de

sindroamele particulare (21,5%) şi cele radiculare (14,6%). Sindromul

centromedular (7,3%), anterior acut (1,5%) şi Brown-Sequard (0,5%) au o

incidenţă scăzută general

13. Nivelul vertebral cel mai afectat a fost C5-C6, urmat în ordine de C6-

C7 (32,7%), C4-C5 (16,6%), C1-C3 (10,8%), C3-C4 (2,4%) şi C7-T1

(1,9%).

14. Tipuri lezionale vertebrale în cadrul FLC cu influenţă determinantă în

gravitatea leziunii medulare au avut următoarea distribuţie în ordinea

frecvenţei descrescânde: dislocaţia bilaterală – 52,2%; dislocaţia unişaterală

– 16,1%; fractura de corp vertebral cu subluxaţie – 7,3%; fractura de

odontoidă cu dislocaţie – 6,3%; fractura tip „tear-drop” – 5,4%; fractura tip

„hangman’s” – 4,4%; fractura de articulare cu dislocaţie – 3,4%; fracturi

mixte de corp şi lamă cu dislocaţie – 2,9%.

15. Incidenţa deficitului neurologic variază în raport cu tipul de leziune

vertebral. Astfel FLC sunt leziuni extrem de neurogene.

16. Tipul de leziune vertebral determină incidenţa sindromului

neurologic după cum urmează: dislocaţia unilaterală asociază cel mai

frecvent sindroame particulare (36,4%) şi radiculare (30,2%); dislocaţia

bilaterală este dominată de transsecţiunea medulară (61,3%) şi sindroamele

particulare (19,8%); fractura de articulare cu dislocaţie a fost însoţită cel mai

des de sindrom radicular (57,1%) şi în 28,6% nu s-au evidenţiat tulburări

neurologice; tasările cu dislocaţii în majoritatea cazurilor sindroame

particulare (49%) şi radiculare (33,3%);

18. Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe datele de istoric care atestau

existenţa traumatismului şi mecanismele de producere, examenul local, de

26

evidenţiere a mărcilor traumatice craniene şi atitudinei capului, examenul

clinic obiectiv şi explorările paraclinice.

19. Tratamentul medical a fost utilizat în toate cazurile, având un rol

dominant la pacienţii cu deficit neurologic complet, sau un rol adjuvant al

terapiei chirurgicale

20. Tratamentul medical aplicat în primele 8 ore de la traumatism la

pacienţii cu deficit neurologic complet poate contribui la ameliorarea

prognosticului funcţional conform recomandării curente NASCIS 3

21. Stabilizarea vertebrală iniţială este un moment important în realizarea

reaxărilor vertebrale ce crează condiţii favorabile recuperării nervoase şi în

prevenirea leziunilor radiculo-medulare secundare unei instabilităţi

vertebrale.

22. Tratamentul chirurgical a fost aplicat la 44,9% din pacienţii luaţi în

acest studiu, cu scop de reducere, decompresie şi stabilizare a focarului

lezional. Tipurile lezionale pentru care s-a intervenit chirurgical au fost:

dislocaţia bilaterală (50%), fractura de corp cu dislocaţie (16,3%), dislocaţia

unilaterală (15,2%), fractura de odontoidă şi cea mixtă de corp, lame cu

dislocaţie a câte 5,4%, fractura tip „tear-drop” şi cea tip „hangman’s” a câte

3,3% şi fractura de articulare cu dislocaţie (1,1%).

23. Intervenţiile chirurgicale au fost aplicate mult mai frecvent la

pacienţii cu deficit neurologic incomplet (68,8%), la cei fără fenomene

neurologice (65%) şi numai în 16,3% din cazurile cu deficit neurologic

complet. În acelaşi timp marea majoritate (97,8%) din intervenţiile

chirurgicale au fost efectuate peste 72 ore de la accident cu o medie de 12,5

zile.

27

BIBLIOGRAFIE

1. Adam D. – Subiecte de neurochirurgie, Ed. Medexim, Bucureşti,

1992

2. Albu I., Radu G., Anatomie topografică, Editura ALL, Bucuresti,

1994

3. Aldea H. şi col. Curs de Neurochirurgie – 2003

4. Aldea H., Ianovici N., Turliuc Dana – Curs de neurochirurgie, Ed.

Dosoftei, Iaşi, 1999.

5. Andronescu A., Anatomia copilului, Editura Didactică si

Pedagogică.1987

6. Aldescu Corneliu – Neuroradiodiagnostic – Editura Junimea, Iaşi,

1982

7. Aldescu Corneliu – Radiologie pentru studenti şi medici stomatologi

– Editura Polirom 1999

8. Alexa O., Stratan L. Notiuni de bază în ortopedie si traumatologie,

sub coordonarea Prof. Dr.Georgescu, 1999

9. Ardavan Akhavan, et al. Pilot Evaluation of Functional

Questionnaire for Predicting Ability of Patients With Tetraplegia to

Self-Catheterize After Continent Diversion. J Spinal Cord Med.

2007

10. Arseni C. Afectiunile neurochirurgicale ale sugarului şi copilului

mic, Ed. Medicala 1979

11. Ashton IK, Roberts S, Jaffray DC. Neuropeptides in the human

intervertebral disc.J Orthop Res 1994

12. Bajenaru O, Pop T - Orbita. In: Rezonanta Magnetica Nucleara in

diagnosticul clinic, sub red. Pop T, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995.

28

13. Benson Michael, Fixen John, Machichol Malcolm, Parsch Klaus,

Childrens Orthopaedics andFractures, Second Edition, 2002, 230-

231

14. Bensahel H., Orthopedie Pediatrique, a 3e Edition Masson, Paris,

1987

15. Bergoin M., Miramand Y., Allal I., Critéres de Decision et Résultat

du Traitement Orthopedique des Scolioses Idiopathiques de Moins

de 30o, 1984

16. .BISSCHOP G et coll L'hypotonie paraspinalesegmentaire. Congrès

du Gieda-inter-RachisMarseille décembre 2000

17. . Bőrger-Wagner A., Réeducation and Orthopedic Pediatrique, Ed.

Masson, Paris, 1991

18. Braddom, Randal, Physical Medecine and Rehabilitation, 3rd ed.,

Sounders Elsevier, 2007

19. Bogousslavsky J. ,Leger Jean-Marc,- Interpretation des Examens

20. Complementaires en Neurologie , Groupe Liaisons 2000

21. .Bono CM et al. Measurement techniques for lower cervical spine

injuries: consensus statement of the Spine Trauma Study Group.

Spine 2006

22. Bourjat P, Veillon F - Pathologie oculo-orbitaire-TDM et IRM. In:

Imagerie radiologique tête et cou, Paris, Ed. Vigot, 1995.

23. Braun C. M . J. Neuropsychologie du développement. Médecine-

Sciences Flammarion 2000

24. Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G. : Guidelenes for the

management of severe head and neck injury. The brain trauma

foundation, New York, AANS, and the Joint Section of

Neurotrauma and Critical Care, 1995

29

25. Burger PC. Surgical Pathology of the Nervous System and its

Coverings. 4th ed. New York: Churchill-Livingstone; 2002

26. Burlibasa C.,Canavea I.,Ceobanu E.-Elemente de practica in terapia

traumatismelor asociate maxilo-faciale şi cranio cerebrale ,1987

27. Canale S. T., Beaty H. J., Operative Paediatric Orthopaedics, Mosby

Second Edition, 1995

28. Catz A et al. A multi-center international study on the spinal cord

independence measure, version III: Rasch psychometric validation.

Spinal Cord 2006

29. Cavezian R.,Cabanis E.,-Imagerie par resonance magnetique,1986

30. CHILDS JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJJohnson KK,

Majkowski GR, Delitto A. A clinicalprediction rule to identify

patients with low backpain who will benefit from spinal

manipulation: A validation study. Ann Int Med. 2004

31. Ciobanu G.,Mihailovici L. , Ghid practic de tehnica radiologica

cranio-faciala ,Editura Facla,1986

32. Ciurea A.V., Constantinovici A. – Ghid Practic de Neurochirurgie,

Editura Medicala 1998

33. Cocke EW Jr, Robertson JH, Robertson JT, et al. Head Neck Surg.

1990

34. Crutchfield J S, Narayan R. K., Robertson C.S.: Evaluation of the

fiber optic intracranial pressure monitor. J.Neurosurg.

35. Damasio A.R. L’erreur de Descartes. Edition Odile Jacob. 1999 DE

MAUROY JC Grand appareillage deslombalgiques. Res Europ

Rachis 2005

36. Doyon D. , Cabanis E.A. , Frija J. - Imagerie par resonance

magnetique , Masson , 1994

30

37. Dupui Ph. Cours DIU posture Toulouse janvier 200122.

Enciclopedia Encarta- Microsoft, Reference Library 2002

38. ERNST E, Canter PH A systematic review of spinal manipulation.

JR Soc Med.2006

39. Fairbank J. Randomized controlled trials in the surgical management

of spinal problems.Spine 1999

40. FRYMOYER JW et coll An overview of the incidences and cost of

low-back pain. Orthop clinNorth Am 1991

41. Finnerup NB et al. Intraveneous lidocaine relieves spinal cord injury

pain. Anesthesiol 2005

42. Frasin Gh. ,Cozma N -Anatomia Capului şi a Gatului – curs – UMF

Iaşi 1978

43. Gopinath S.P., Robertson C.S.: Clinical evaluation of a miniature

strain gauge transductor for monitoring intracranial pressure,

Neurosurgery 1995. Guiton & Hall, Texbook of Medical

Physiology, 8th Edition, W. B. Saunders Company,Philadelphia,

1991

44. Gotia D.G., Chirurgie, ortopedie si traumatologie clinică,

Universitatea de Medicină si Farmacie “Gr. T. Popa”, Iasi, 1996

45. Gotia D.G., Aprodu G.S., Gavrilescu S., Savu B., Munteanu V.,

Ortopedie si traumatologie pediatrică, Editura Gr. T. Popa, Iasi,

2001

46. Gotia D.G., Ardeleanu M., Elemente de chirurgie si ortopedie

pediatrică, Editura Contact InternaŃional, Iasi, 1993

47. Goupille P, Jayson MIV,Hoyland JA,Freemont AJ.Fibrose péri-

radiculaire : rôle des cellules endothéliales et inflammatoires.Rev.

Rhum. 1997

31

48. Grancea V.- Bazele radiologiei şi imagisticii medicale ,

Edit.Amaltea , 1996.

49. Gray Henry F.R.S., Anatomy, Descriptive and Surgical, Classic

Collector’s Edition, BountyBooks, New York, 1977

50. Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 5th Edition. New

York: Thieme; 2001

51. Halimi R.H.,Doyon D., - Traumatismes maxillo-faciales. 1991

52. HAAS M et coll efficacy of cervical endplay assessment as an

indicator for spinal manipulation. Spine 2003

53. Held, J-P, Dizien, O, Traité de Médecine Physique et de

Réadaptation, Médecine-Science, Flamarion, 1998

54. Herzog Wet coll Electromyographic reponses of back and limb

muscles associated with spinal manipulative therapy. Spine 1999

55. HIDES RICHARDSON Thérapeutic exercice for spinal segmental

stabilisation in low back pain.Scientific basis clinical approach.

ChurchillLivingstone, Edimbourg 1999

56. Hilbert P, zur Nieden K, HofmannGO, et al. New aspects in the

emergency room management of critically injured patients:a multi-

slice CT-oriented care algorithm.Injury 2007;

57. Hoyland JA,Freemont AJ, Jayson MIV. Intervertebral foramen

venous obstruction - a cause of periradicular fibrosis ? Spine 1989

58. Hugenin F médecine orthopédique médecine manuelle diagnostic

Masson 1991

59. Hildebrand J. – Neurooncologie, Groupe Liaisons, 2000

60. . Ianovici N. , Aldea H.- Curs practic de Neurochirurgie – 1997

32

61. Imai S,Konttinen YT,Tokunaga Y, Maeda T, Hukuda S, Santavirta

S.An ultrastructural study of calcitonin gene-related peptide-

immunoreactive nerve fibers innervating the rat posterior

longitudinal ligament. A morphologic basis for their possible

efferent actions. Spine 1997

62. Jianu M., Zamfir T, Ortopedie si traumatologie pediatrică, Editura

TradiŃie, Bucuresti, 1995

63. Kaji A,Hockberger R. Imaging of spinal cord injuries. Emerg Med

Clin North Am 2007

64. Kauppila LI.Ingrowth of blood vessels in disc degeneration.J Bone

Jt Surg 1995;

65. Katz R. Biomarkers and surrogate markers: an FDA perspective.

NeuroRx 2004

66. Korach G. , Vignaud J.- Manuel de tehniques radiographique et

tomodensitometrique du crane , Masson,1987.

67. Korovessis P, Koureas G, Papazisis Z., Correlation between

backpack weight and way of carrying, sagittal and frontal spinal

curvatures, athletic activity, and dorsal and low back pain in

schoolchildren., J Spinal Disord Tech. 2004

68. Knoller N et al. Clinical experience using incubated macrophages

as a treatment for complete spinal cord injury: Phase I study results.

J Neurosurg Spine 2005

69. Levine PA, Scher RL, Jane JA, Persing JA, Newman SA, Miller J, et

al. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 1989

33

70. Mafee MF. Imaging of the Head and Neck. 2nd ed. Theime

Medical; 2005

71. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ,et al. A national evaluation

of the effect of trauma-center care on mortality. N Engl J Med 2006

72. Menegaux G., Manuel de patologie chirurgicale, tome I, Libraires de

l’Academie de Medicine,Paris, 1979,

73. Mihai Jianu, Atlas color de ortopedie pediatrică; Editura Tridona,

2003

74. Miu Nicolae, Tratat de medicină a adolescentului, Editura Casa

CărŃii de Stiinta, Cluj, 1999

75. Mihran O. Tachdjian, Clinical Paediatric Orthopedics – The Art of

Diagnosis and Principlesof Management,Appleton & Lange,

Stamfort, 1997

76. Mihran O. Tachdjian, Paediatric Orthopedics, Volume III, Second

Edition, W. B.

77. Saunderscompany, Harcourt Brace Jovanovcich, Inc., 1990

78. McCutcheon IE, Blacklock JB,Weber RS, et al. Anterior

transcranial(craniofacial) resection of tumors of the paranasal

sinuses: surgicalechnique results. Neurosurgery. 1996

79. Moore KL, Agur AMR. Essential Clinical Anatomy. Philadelphia,

Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1995

80. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Icon Learning Systems; 1989.

81. Netter F.H., Atlas of Human Anatomy: Third Edition, 2003

82. Nuss DW, O'Malley BW. Surgery of the anterior and middle Cranial

Base. In: Cummings CW. Cumming's Otolaryngology Head and

Neck Surgery. 4th ed. St Louis, Mo: Elsevier Mosby; 2005

83. Osborn A.G. Diagnostic Neuroradiology. St. Louis, Mosby. 1994

34

84. Pană I., Roventa N., Vlădăreanu M., MihăiŃă I., Radiologie,

Coloana vertebrală, EdituraDidactică si Pedagogică, Bucuresti, 2001

85. Papilian V., Aparatul locomotor, vol. I, EdiŃia a Xa revizuită,

Editura Bick All, Bucuresti, 2001

86. Pasat I. , Anatomia capului şi gatului ,vol.I , Editura didactica şi

Pedagogica , Bucuresti, 1995

87. Patel J., Leger L. – Nouveau traité de technique chirurgicale, vol. VI

– Système nerveaux central. Nerf craniens, Ed. Mason , Paris, 1975.

88. Paul and Juhls – Essentials of Radiologic Imaging, 1998

89. Petrovanu I. , Antohe S. – Neuroanatomie Clinica , Editura Edit-

Dan, Iaşi 1999

90. Petrovanu I., Cozma N. – Anatomia sistemului nervos central,

Litografia I.M.F. Iaşi, 1989.

91. Peytel E, Menegaux F, Cluzel P,et al. Initial imaging assessment of

severeblunt trauma. Intensive Care Med 2001

92. Platzer W, Thumfart WF, Gunkel AR, et al. Ear and lateral skull

base. In: Thumfart WF. Surgical Approaches in

Otorhinolaryngology. New York, NY: Thieme Medical; 1999

93. Poletti PA, Wintermark M, SchnyderP, et al. Traumatic injuries:

role of imaging in the management of the polytrauma victim

(conservative expectation). Eur Radiol 2002;

94. Pollock BE. Stereotactic radiosurgery for intracranial meningiomas:

indications and results. Neurosurg Focus. May 15 2003

95. Price JC, Holliday MJ, Johns ME, et al. The versatile midface

degloving approach. Laryngoscope. 1988

35

96. Raichle KA, Osborne TL, Jensen MP, Cardenas D. The reliability

and validity of pain interference measures in persons with spinal

cord injury. J Pain 2006

97. Riou B. Le traumatisme grave. Vittel;2002.

98. Rădulescu A., Ortopedia chirurgicală, Volumul II, Editura Medicală,

Bucuresti, 1957

99. Rohen JW, Yokochi C. Color Atlas of Anatomy. Philadelphia,

Lippincott Williams & Wilkins; 1993.

100. Rouviere H.– Anatomie Humaine Descriptive et

Topographique, Mason 1932

101. Sampson JH, Wilkins RH. Paragangliomas of the carotid body

and temporal bone. Neurosurgery. 1996

102. SALMOCHI JF une nouvelle approche des manipulations

vertébrales : la "tenségrité" 25ème colloque de vertébrothérapie et de

médecinemanuelle-ostéopathie de Lyon 20 mai 2006

103. Scoles P.V., Paediatric Orthopedics in Clinical Practice, Second

Edition, Year Book Medical Publishers, Chicago, 1988

104. SOLOMONOW M et coll the ligamentomuscular stabilizing

system of the spine.Spine 1998

105. Sekhar LN, Chanda A. Neurological Surgery. In Chordoma and

Chondrosarcoma. 5th ed. Elsevier, Phildelphia: 2004.

106. Sekhar LN, Swamy NK, Jaiswal V, Rubinstein E, Hirsch WE

Jr, Wright DC. Surgical excision of meningiomas involving the

clivus: preoperative and intraoperative features as predictors of

postoperative functional deterioration. J Neurosurg. Dec 1994

107. Simionescu N. , Notiuni practice de neuroadiologie , Editura

Medicala , 1988

36

108. Sindou M. , Neurotraumatologie , Ed. „Gh. Asachi”, Iaşi 2001

109. Sinelnikov R.D. – Atlas of human anatomy, vol. III – The

science of the nervous system, sense organs and endocrine glands,

Mir Publishers, Moscova, 1990.

110. Soames RW. Skeletal system. In: Williams PL. Gray's Atlas of

Anatomy. 1995

111. Spetzler RF, Herman JM, Beals S, et al. Preservation of

olfaction in anterior craniofacial approaches. J Neurosurg. 1993

112. Stengel D, Bauwens K, RademacherG, et al. Association

between compliance with methodological standards of diagnostic

research and reported test accuracy: metaanalysis of focused

assessment of US for trauma. Radiology 2005

113. Steinmaus, C. Lu, M. Todd, RL. Smith, AH. (2004). Probability

Estimates for the Unique Childhood Leukemia Cluster in Fallon,

Nevada, and Risks Near Other U.S. Military Aviation Facilities.

Environmental Health Perspectives

114. Sundaresan N, Shah JP. Head Neck Surg. 1988

115. Taveras and Ferrucci, Radiology on CD Diagnoşis • Imaging •

Intervention, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 1999

116. Terminassian A, Bonnet F, Guerrini P,et al.Carotid artery

injury: value of Doppler screening in head injured patients Ann

FrAnesth Reanim 1992;

117. Tiedemann K. Gross sectional anatomy. In: Janecka IP. Skull

Base Surgery: Anatomy, Biology, and Technology. Philadelphia,

Pa: Lippincott-Raven; 1997

118. Tindall G. T., Cooper P. R., Barrow D.L. – The practice of

neurosurgery, Williams & Wilkins Publisher, Baltimore, 1997

37

119. Tolonen J, Grönblad M,Virri J. Basic fibroblast growth factor

immunoreactivity in blood vessels and cells of disc herniations.

Spine 1995

120. US Department of Health and Human Services, Centers for

Disease Control and Prevention. (2005). Role of DES Cohort Study

Retrieved Jan. 31, 2005.

121. Virri J, Grönblad M, Savikko J et al. Prevalence, morphology,

and topography of blood vessels in herniated disc tissue. Spine 1996

122. Van Buren JM,Ommaya AK,Ketcham AS. Ten

years’experience withradical combined craniofacial resection of

malignant tumors of theparanasal sinuses. J Neurosurg. 1968

123. Van Tuyl R, Gussack GS. Prognostic factors in craniofacial

surgery. Laryngoscope. Mar 1991

124. Varna A., Chiurgie si ortopedie pediatrică, Editura Didactică si

Pedagogică, Bucuresti, 1984

125. Vignaud J. , Cosnard G. ,Imagerie par resonance magnetique

cranio-encephalique ,Vigot ,1991

126. Vokes EE,Weichselbaum RR,Lippman SM,et al. Head and

neck cancer.N Engl J Med. 1993

127. Ylinen, J et co, Active Neck Muscle Training in the Treatement

of Chronic Pain in Women, JAMA, 2003

128. Yokochi C. , Rohen J. , Lutjen-drecoll E. - Color Atlas of

Anatomy 2000

129. Youmans ,Winn R. şi col. -Neurological Surgery –Saunders-

Philadelphia,4th edition 1997

130. Youmans J. R. – Neurological surgery, 4th edition, vol. IV, W.

B. Saunders Company, Philadelphia, 1994.

38