AVIZARE DAUN AUTOAcest document se completeaz cu majuscule de ctre pgubit sau reprezentantul su

BAAR/MGD/14/RO/01634

Dosar de daun (se completeaz de asigurtor) Subsemnatul / Pgubit

Cu domiciliul/ Sediul Localitatea Str. Nr. Judet/Sector

CNP/CUI

avnd E-mail

cu nr. ( mobil i ( fix

Reprezentat prin D-l/D-na

v aduc la cunotin faptul c:

n data de//la ora:

Locul daunei

Localitatea i ara/ strada/ intersecia/ DJ/ DN/ autostrada/ Km

Autovehiculul nostru, marca

avnd numrul de nmatriculare

nr. de identificare (serie asiu)

asigurat cu polia CASCO nr.

(dac este cazul)

la societatea

a fost implicat ntr-un eveniment fiind:

Parcat

Sau

Condus de ctre

n urma producerii evenimentului au rezultat:

Pagube materiale

Vtmri corporale sau deces/ prejudicii cu caracter patrimonial

Numele

persoanei vtmate

Rspunztor de producerea evenimentului este:D-l/ D-na /date de identificare i contact /

care a condus autovehiculul marca

avnd numrul de nmatriculare

asigurat cu polia RCA/ Carte Verde nr.

ncheiat la societatea de asigurri

Aceast pagin este destinat pgubitului sau reprezentantului acestuia.Schia evenimentului:

Descrierea evenientului:

La prezenta declaraie subsemnatul anexeaz documentele bifate i/ sau cele menionate n rubrica Altele: Documentele eliberate de persoanele competente s constate producerea evenimentelor rutiere/ constatul amiabil;

Autorizaia de reparaie, dac s-a eliberat; Copie dup certificatul de nmatriculare i/sau dup cartea de identitate a autovehiculului avariat; Copie dup documentul de identitate al persoanei pagubite/ reprezentantului acesteia; Copie dup permisul de conducere al oferului autovehiculului avariat;

Procur de reprezentare n original, dac este cazul; Fotografii care s pun n eviden fiecare element avariat; Altele:

Solicit s virai suma reprezentnd contravaloarea despgubirii n contul ...........................................................................deschis la banca.........................................................................., al crui titular este................................................................................... .1. n cazul anulrii actelor ncheiate de organele de poliie, unitile de pompieri sau alte autoriti competente s cerceteze accidente de autovehicule, subsemnatul, prin semnarea prezentei avizri, m oblig s restitui contravaloarea despgubirii primit de la Biroul Asigurtorilor de Autovehicule din Romnia n termen de cinci zile de la data anulrii.

2. Declar pe proprie rspundere c NU mai pretind despgubiri pentru acest eveniment de la o alt societate de asigurri.

Biroul Asigurtorilor de Autovehicule din Romnia este operator de date cu caracter personal i are sediul n Bucureti, Sect. 2, str. V. Lascr nr. 40-40 bis, et. 6, tel: [+40] [21] 319 13 02, fax: [+40] [21] 319 13 01. Scopul colectrii datelor este: soluionarea preteniilor de despgubire formulate de persoanele prejudiciate prin accidente provocate pe teritoriul Romniei de autovehicule nmatriculate n strintate sau prin accidente provocate n strintate de autovehicule nmatriculate n Romnia i formularea aciunilor n regres mpotriva persoanelor vinovate dac autovehiculele prin intermediul crora au provocat accidentele nu erau asigurate pentru RCA/Carte Verde la data respectiv. Nu suntei obligai legal s furnizai datele, dar refuzul dvs. conduce la imposibilitatea soluionrii preteniilor de despgubire formulate de persoanele prejudiciate. Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai urmtorilor destinatari: persoanelor prejudiciate prin accidente, Birourile Naionale din celelalte state din Uniunea European, Zona Economic European i Elveia, societilor de asigurare, gestionarilor mandatai cu soluionarea cazurilor de daun i instanelor de judecat sau altor autoriti publice abilitate.

Conform Legii nr. 677/2001, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale i dreptul de a v adresa justiiei. Totodat, avei dreptul s v opunei, pentru motive legitime, prelucrrii datelor personale care v privesc i s solicitai tergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere scris, datat i semnat la Biroul Asigurtorilor de Autovehicule din Romnia. De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.Data __ __/ __ __ / 20_ _ Semntura clientului ....................................................... z z l l

Informaii referitoare la vehiculul pentru care se solicit despgubirea