Formular nr. 1-29/d

Se prezint la CNAM (agenia teritorial) lunar pn la data de 5 a lunii urmtoare

aprobat prin ordinul comun MS i CNAM

nr. 448/111-A din 23.06.2010

codul denumirea instituiei medico-sanitare

DAREA DE SEAM despre acoperirea cheltuielilor pentru alimentaie i transport public de la/la domiciliu pentru tratamentul n condiii de ambulator

n faza intensiv a persoanelor asigurate bolnavi cu tuberculoza (caz nou i readmis) fr eliminri M.Tuberculosispentru luna ___________ 200__

Nr. d/o Nume, prenume

Numrul poliei de asigurare

Numr de identificare

Diagnostic (CIM-X)

Cod diagnostic (CIM-X)

Numrul de bonuri pentru

alimentaie

Cheltuieli pentru

alimentaie (lei, bani)

Numrul de tichete (abonamente)

pentru transportul public

Cheltuieli pentru transportul

public (lei, bani)

1 2 3 4 5 6 7 8 8 10

TOTAL X X X X X X

Conductorul instituiei medico-sanitare _____________________

Contabil-ef _____________________

L..

DAREA DE SEAM TOTAL