FIZIOLOGIA

NOCICEPTIEI

ELENA COPACIU

SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

ASOCIATIA ROMANA PENTRU STUDIUL DURERII

DUREREADEFINIŢIA IASP

“ experienţă senzorială şi emoţională

neplăcută asociată cu leziune tisulară

actuală sau potenţială sau descrisă în

termeni echivalenţi unor asemenea stări”

NOCICEPŢIA ESTE ESENŢIALĂ PENTRU

SUPRAVIEŢUIRE!

Fiziologia durerii nociceptive

DUREREA ACUTĂ

• PROTEJEAZĂ ORG. DE UN MEDIU EXTERN POTENŢIAL OSTIL

• DURERE TRANZITORIE/ INCIDENTALĂ/ PROCEDURALĂ

• DUREREA ACUTĂ- NOCICEPTIVĂ= ROL BIOLOGIC UTIL

• EVOLUTIE= REMISIE SPONTANĂ PARALEL CU PROCESUL DE CICATRIZARE

DUREREA CRONICĂ

• SD. DUREROS CU DURATA> 1- 6 LUNI

• !! NU DURATA SD. DUREROS DEFINEŞTE D.CRONICĂ, CI INCAPACITATEA ORGANISMULUI DE A RESTABILI HOMEOSTAZIA!

• MALADAPTIVĂ- NU CONFERĂ NICI UN AVANTAJ BIOLOGIC!

• ANOMALIE SENZORIALĂ PERSISTENTĂ

Durerea acută vs. Durere

cronică• Semnal biologic preţios

• Fen. inflamatorii locale

• Restitutio ad integrum

• Sistem nociceptiv intact,

funcţional

• Răspuns bun la terapii

farmacologice, analgetice

clasice( minore/majore)

• Maladaptivă-

incapacitatea

organismului de a

restabili homeostazia în

sistemul nervos al

nocicepţiei

• Procesare anormală a

informaţiei în SN central

sau periferic

• Răspuns inconstant la

analgetice clasice,

inclusiv opiacee!!

DUREREA INFLAMATORIE

• REACŢIA INFLAMATORIE=complex de evenimente biochimice şi celulare activate ca răspuns la lezarea tisulară/îndepărtează ţesutul lezat/favorizează procesul de cicatrizare

• activează nociceptori “ silenţioşi”

• implică alterări în neuroni structural intacţi, cu modificarea fc. aferente şi eferente a terminalului periferic

• neuronul aferent primar contribuie la r. inflamatorie

Rolul inflamatiei in durerea acuta

1. Tissue injury.m1v

NOCICEPTORI

Corpii celulari ai

fibrelor subţiri,

nemielinizate C

Populaţie neomogenă

dpv anatomic şi

funcţional

Corpii celulari ai

fibrelor slab

mielinizate, de

diametru mediu, cu

condudere ceva mai

rapidă- Aδ

Generarea de stimuli nociceptivi

• Transducţie (1) la nivel de nociceptori periferici(transformarea stimulului periferic în impuls electric)

• Transmisie (2) via: – Fibre

• A beta

• A delta

• C

Către măduva spinării, unde informaţia este Modulată

(3) şi trimisă către creier pentru Percepţie (4).

– Nociceptori cutanaţi- 200/mmp

Mechanisms of Pain and their

therapeutic implication. Muir, W.M.

Neuronii senzoriali• Fibre A beta (Aß) – groase, mielinizate,

responsabile de vibraţii şi poziţie. Se termină la nivelul laminelor III, IV şi V.

• Fibre A Delta (Aδ) – mici , mielinizate, responsabile de durerea ascuţită, localiazată.fac sinapsă în laminele I, V, X.

• fibrele C– nemielinizate,responsabile de durerea persistentă. Fac sinapsă în lamina II.80% din fibrele aferente cutanate şi majoritatea aferenţelor viscerale

• La nivel muscular, articular şi visceral există receptori polimodali Aδ şi c, ce răspund la stimulare termică şi mecanică, dar caracterul lor nociceptiv nu a fost demonstrat. Terminaţiile nervoase viscerale sunt sensibile la alt tip de stimulare( mecanică- prin distensie, spasm ,etc.)

www.westmeadanesthesia.org

Laminele măduvei spinării

Tracte

spinotalamice

lateral

anterior

http://www.anaesthetist.com

Laminele măduvei spinării

• substanţa cenuşie este împărţită 10 laminae.

• multe din fibrele implicate în nocicepţie fac sinapsă la nivelul cornului posterior al măduvei spinării în aceste lamine.

• I-V: primesc majoritatea acestor fibre

• Cornul anterior: primeşte 40% din fibre

• Impulsurile senzoriale ajung la nivel de SNC prin tractele spinotalamice.

Organizarea laminară a măduvei

spinării

1954- Rexed – subst. cenuşie a măduvei spinării este divizată în lamine distincte dpv citoarhitectonic/ funcţional

Lamina I- celulele răspund primar ( şi uneori exclusiv la stimuli nociceptivi); mulţia axoni contribuie la tractul spinotalamic

Lamina II- substantia gelatinosa- interneuroni mici; mulţi răspund la input nociceptiv. Modulează celulele laminae I şi V. Lamina I şi II primesc aferenţe exclusiv de la fb. subţiri

Laminae III şi IV răspuns la stimuli diverşi( periatul părului, tactili, etc.

Lamina V- răspund la stim. nociceptivi şi nenociceptivi sunt celule” wide dynamic range”. Răspund şi la stimuli viscerali. Primesc aferenţe de la fb. subţiri şi cele groase mielinizate.

Lamina VI- răspund la mişcările din articulaţii, stimulare cutanată

Sensibilizare periferică

Mecanisme centrale: Wind Up

Neurotransmiţători asociaţi

durerii• Excitatori:

Glutamat, substanţa P, neurokinina A, neurokinina B, calcitonin gene-related peptide ( CGRP), vasoactive intestinal polypeptide- VIP, somatostatina, bombesina

• Inhibitori:

– Acidul gamma amino butiric acid (GABA)

Neurotransmiţători asociaţi

durerii

• Reglarea releelor descendente ale durerii:

– Noradrenalină, serotonină, opiacee

Miller, R. Anesthesia (fourth edition)

Percepţia stimulilor dureroşi

• unele impulsuri ajung către coarnele

anterioare şi anterolaterale- provoacă

reflexe segmentale.

• Alte impulsuri ajung către centrii superiori

prin tractele spinotalamic, spinoreticular,

etc.

– Rezultă răspunsuri suprasegmentale şi

corticale.

Stimularea neuronilor simpatici

• Lezarea tisulară/ stress-ul pot induce

stimulare simpatică.

• Răspunsul fiziologic presupune:

– Tahicardie

– Creşte volumul bătaie cardiac

– Creşte travaliul cardiac

– Creşte consumul miocardic de oxigen

– Scade tonusul musculaturii gastrointestinale

şi urinare

Sensibilizare centrală

CĂI ASCENDENTE- TRACTUL

SPINOTALAMIC Celule de origine în laminele I şi V

Rexed

Fac sinapsă somatotopic la nivel

talamic ( nucleul ventroposterior)

proiecţii către cortexul

somatosenzorial( girus postcentral)

Unii axoni- sinapsă în talamus medial

( nuclei intralaminari)- câmp receptor

larg cu organizare topografică redusă

Activitatea acestor neuroni- în legătură

cu afectul/ modulează pragul la durere

Talamus medial- proiecţii către regiuni

corticale/ subcorticale: sistem limbic,

regiuni motorii

Axonii TST- sinapsă în talamus posterior (

primeşte informaţii specifice nociceptive şi de

temperatură din lamina I); proiecţii către cortex

insular

2) TRACT

SPINORETICULAR- PROIECŢII CĂTRE

SISTEMUL LIMBIC ŞI HIPOTALAMUS

-ACTIVEAZĂ

GIRUSUL

CINGULAT

RESPONSABIL DE

COMPONENTA

EMOŢIONALĂ A

DURERII

GIRUS CINGULAT

CĂI ASCENDENTE- TRACT

SPINORETICULAR

Localizat în cadranul anterolateral

Axoni care fac sinapsă la nivelul celulelor

implicate în căile descendente de

modulare a nocicepţiei

Axoni care formează tractul

spinoreticulotalamic / sinapsă în

talamusul medial, cu TST

CĂI ASCEDENTE- TRACTUL

SPINOMEZENCEFALIC Sinapsă în coliculul superior

şi substanţa periapeductală

Activitatea nociceptivă a coliculului superior-implicată în integrarea multisenzorială, reacţiile comportamentale şi orientarea faţă de stimulii nociceptivi

Proiecţiile către PAG-activează reţelele descendente de modulare a input-ului nociceptiv

Stimulii dureroşi activează neuroni implicaţi în aspectele vegetative şi somatomotorii ale reacţiilor de apărare

CĂI ASCENDENTE- SISTEM

SPINOPONTOAMIGDALIAN Origine în laminele I şi V din CP al

măduvei spinării

Ascensionează în funiculul dorsolateral

Proiecţii în nucleul parabrahial pontin

Sinapsă către complexul amigdaloid

Sistem implicat în reacţia de teamă la durere şi memoria durerii

În reacţii comportamentale şi vegetative la fenomene nociceptive: vocalizare, fugă, frison, midriază, răspuns cardiovascular, etc.

PROCESAREA CORTICALĂ A

DURERII

o Arii activate la stimulare nociceptivă

simplă: cortex somatosenzorial( S1,

S2), cortex anterior cingulat, cortex

insular

o Componentă discriminativă, afectivă,

vegetativă, motorie

a durerii

Control inhibitor descendent

• Din relee supraspinale

• Prin intermediul substantei cenusii

periapeductale- concentratie maxima de

receptorii opioizi- analgezie endogena

• La nivelul neuronilor WDR din lamina V a

cornului posterior al maduvei spinarii(

neuronii on/off)

Sindroame dureroase acutemecanism predom nociceptiv

• Durerea postoperatorie

• De cauza traumatica

• De cauze medicale

– Infarct, angina

– Durere viscerala- colica renala, biliara,

dispepsia, colon iritabil

– De cauza hematologica- siclemie, hemofilie,

etc

– Nevralgia dentara

Sindroame dureroase cronice• Osteoartrita

• Durere neuropata

– Durere lombara

– Polineuropatia diabetica dureroasa

– Nevralgia postherpetica/ nevralgia de

trigemen

– Durerea neuropata posttraumatica

– Durerea centrala/ sd talamic/ siringomielie/

scleroza multipla

– Metastaze neoplazice in struct nervoase

centrale sau periferice

Durerea neoplazica

• Durere acuta- postoperatorei, procedurala,

etc

• Durere cronica

• Componenta neuropata

• Sd dureroase induse de chimio-

radioterapie

Mecanism mixt- nociceptiv si neuropat

Din punct de vedere terapeutic

• Durere nociceptiva- AINS/ opioide

• Durere neuropata- anticonvulsivante/

antidepresive

– www.arsd.ro- recomandari de buna practica

medicala in domeniul analgeziei

postoperatorii/analgeziei la nastere/ updates

durere acuta

– Societatea Nationala de Neurologie- ghid

EFNS 2010 terapie farmacologica a durerii

acute