FISTULE FISTULE INTESTINALEINTESTINALE

ClasificareClasificareNoţiuni de etiopatogenieNoţiuni de etiopatogenieAspecte evolutiveAspecte evolutiveDiagnosticDiagnosticAtitudini tactico-curativeAtitudini tactico-curative

Aspecte istoriceAspecte istorice Primele informaţii ne sunt aduse la Primele informaţii ne sunt aduse la

cunoştinţă de către Hipocrat, el ne cunoştinţă de către Hipocrat, el ne mărturiseşte despre unele forme, cauze mărturiseşte despre unele forme, cauze şi metode de tratament ale acestei şi metode de tratament ale acestei patologiipatologii

1710 Litre propune de a instala în 1710 Litre propune de a instala în ocluzia tumorală o fistulă artificialăocluzia tumorală o fistulă artificială

1776 H.Pilor încearcă de a instala o 1776 H.Pilor încearcă de a instala o fistulă artificială, dar urmată de decesul fistulă artificială, dar urmată de decesul pacientuluipacientului

În 1793 Duret îndehleneşte o În 1793 Duret îndehleneşte o sigmostomie reuşităsigmostomie reuşită

1823 Buş I propune de a deosebi fistule 1823 Buş I propune de a deosebi fistule ănalte şi joase menţionând “... ănalte şi joase menţionând “...cu cât cu cât fistula este plasată mai sus cu atât fistula este plasată mai sus cu atât este mai prost prognosticul”este mai prost prognosticul”

1841 Roser propune de a deosebi 1841 Roser propune de a deosebi fistule labiale şi tubularefistule labiale şi tubulare

Diverse clasificaţii la rândul său au Diverse clasificaţii la rândul său au propus: propus: Polosson-1883, Bardeleben- 1883, Polosson-1883, Bardeleben- 1883, Goetz-1890, Cerneahovskii-1893, Litman, Goetz-1890, Cerneahovskii-1893, Litman, McDonald-1944, Kolcegonov-1963McDonald-1944, Kolcegonov-1963

La bazele metodelor extraperitone- ale La bazele metodelor extraperitone- ale de lichidare afistulei au stat: de lichidare afistulei au stat: 1739-Le 1739-Le Cat, 1836-Velpau, 1875- Diffenbach, 1849- Cat, 1836-Velpau, 1875- Diffenbach, 1849- Nelaton, 1851- Malgeni, 1861-Panas. Nelaton, 1851- Malgeni, 1861-Panas. Metoda se caracteriza prin Metoda se caracteriza prin accesibilitatea largă în aspect tehnic accesibilitatea largă în aspect tehnic însă cu un risc avansat de recidivă a însă cu un risc avansat de recidivă a fistulei.fistulei.

Metoda intraperitonială a devenit Metoda intraperitonială a devenit posibilă după propunerea suturii posibilă după propunerea suturii intestinale de către- Jober 1824 şi intestinale de către- Jober 1824 şi Lambert – 1826. Pe de altă parte în Lambert – 1826. Pe de altă parte în prima jumătate a secolului XIX au fost prima jumătate a secolului XIX au fost propuse principiile asepticii şi propuse principiile asepticii şi antisepticii ce au contribuit la o antisepticii ce au contribuit la o dezvostare senzaţională a chirurgiei în dezvostare senzaţională a chirurgiei în generalgeneral

1828 Roux a efectuat o tentativă de a 1828 Roux a efectuat o tentativă de a înlătura o fistulă intestinală prin înlătura o fistulă intestinală prin metoda intraperitoneală, însă intervenţia metoda intraperitoneală, însă intervenţia a adus la decesul pacientuluia adus la decesul pacientului

1853 Polano propune enterorafia 1853 Polano propune enterorafia lateralălaterală

1877 Cerni indeplineşte prima lichidare 1877 Cerni indeplineşte prima lichidare a fistulei intestinale prin metoda a fistulei intestinale prin metoda intraperitoneală cu supraveţuirea intraperitoneală cu supraveţuirea pacientuluipacientului

1878 Această intervenţie o reuşeşte 1878 Această intervenţie o reuşeşte Shede, 1882- Bilrot, 1883- SklifasofschiiShede, 1882- Bilrot, 1883- Sklifasofschii

1893 au fost îndeplenite circa 175 de 1893 au fost îndeplenite circa 175 de intervenţii reuşite (Cerneahovskii)intervenţii reuşite (Cerneahovskii)

Fistulele intestinale reprezintă o Fistulele intestinale reprezintă o comunicare patologică, izolată comunicare patologică, izolată de cavitatea peritoneală, între de cavitatea peritoneală, între lumenul intestinal şi mediul lumenul intestinal şi mediul extern sau (şi) un alt organ extern sau (şi) un alt organ

cavitar.cavitar.

Etiologic deosebim fistuleEtiologic deosebim fistule (Clasificatie Opel / Kolcegonov)(Clasificatie Opel / Kolcegonov)

intestinaleintestinale:: 1.1. CongenitaleCongenitale 2. Dobândite 2. Dobândite

Fistulele dobândite pot fi:Fistulele dobândite pot fi:

1.Postraumatice1.Postraumatice 2.Postoperatorii 2.Postoperatorii

3.Spontan apărute 3.Spontan apărute 4.Artificial aplicate 4.Artificial aplicate

Fistulele intestinale spontaFistulele intestinale spontanne se e se pot instala ca consecinţa:pot instala ca consecinţa: a) Unui proces neoplastica) Unui proces neoplasticb) Pe fonul unui proces inflamator al b) Pe fonul unui proces inflamator al cavităţii peritoneale (infiltrat apendicular, cavităţii peritoneale (infiltrat apendicular, actinomicoza, tuberculoza, CUN, maladia actinomicoza, tuberculoza, CUN, maladia Cron, diverticuloza)Cron, diverticuloza)c) În baza unui proces distructiv al c) În baza unui proces distructiv al peretelui intestinal (hernii încarcerate, peretelui intestinal (hernii încarcerate, accidente vasculare mezenteriale)accidente vasculare mezenteriale)

CAUZELE FISTULELOR INTESTINALE CAUZELE FISTULELOR INTESTINALE SPONTANE ( SPONTANE ( ВАНЦЯН Н.П.ВАНЦЯН Н.П.))

0

10

20

30

40

50

60

Series1

Fistulele intestinale postoperatorii pot Fistulele intestinale postoperatorii pot surveni ca rezultat :surveni ca rezultat :

a)a) Unui proces inflamator sever a Unui proces inflamator sever a cavităţii peritonealecavităţii peritoneale

b) Greşeli tehnice comise intraoperatorb) Greşeli tehnice comise intraoperator -tehnică operatorie brutală -tehnică operatorie brutală

-scheletizare exagerată a porţiunilor -scheletizare exagerată a porţiunilor prevăzute anastamozăriiprevăzute anastamozării

-suturi seroseroase penetrante -suturi seroseroase penetrante -includerea în sutură a unei anse în -includerea în sutură a unei anse în

timpul laparorafieitimpul laparorafiei -tuburi de dren aspri, aplicate pe o -tuburi de dren aspri, aplicate pe o

durată îndelungatădurată îndelungată

Morfologic deosebim:Morfologic deosebim:a) fistule internea) fistule interneb) fistule externeb) fistule externe

-formate -formate -neformate -neformate -complete -complete

-incomplete -incomplete -labiale -labiale

-tubulare -tubulare -intermediare -intermediare

FISTULA EXTERNĂ COMUNICANTĂ CU MEDIUL EXSTERN PRIN FISTULA EXTERNĂ COMUNICANTĂ CU MEDIUL EXSTERN PRIN INTERMEDIUL UNEI CAVITĂŢI PURULENTE INTERMEDIUL UNEI CAVITĂŢI PURULENTE

COMUNICAREA UNEI FISTULE NEFORMATE CU MEDIUL COMUNICAREA UNEI FISTULE NEFORMATE CU MEDIUL EXTERN PRIN INTERMEDIUL UNEI PLĂGI PURULENTE EXTERN PRIN INTERMEDIUL UNEI PLĂGI PURULENTE

(CLOACA PURULENTĂ)(CLOACA PURULENTĂ)

FISTULA INTESTINALĂ TUBULARĂFISTULA INTESTINALĂ TUBULARĂ

FISTULA INTESTINALĂ LABIALĂFISTULA INTESTINALĂ LABIALĂ

FISTULA INTESTINALĂ FORMATĂ, FISTULA INTESTINALĂ FORMATĂ, INCOMPLECTĂ INCOMPLECTĂ

FISTULA INTESTINALĂ LABIALĂ FISTULA INTESTINALĂ LABIALĂ COMPLECTĂCOMPLECTĂ

Clinica pacienţilor variază Clinica pacienţilor variază semnificativ şi este apreciată de:semnificativ şi este apreciată de:

a) Prezenţa proceselor septico-a) Prezenţa proceselor septico-purulentepurulente

b) Pierderile intestinale cu dereglări b) Pierderile intestinale cu dereglări hidroelectrolitice, acidobazicehidroelectrolitice, acidobazice

c)Dereglări de nutriţiec)Dereglări de nutriţied)Acţiunea secretului chimic agresiv d)Acţiunea secretului chimic agresiv

către ţesuturile adiacente.către ţesuturile adiacente.

De asemenea mDe asemenea manifestanifestăările clinicerile clinice sunt apreciate de următorii factori:sunt apreciate de următorii factori:

1. Caracterul patologiei de bază1. Caracterul patologiei de bază2. Localizarea fistulei2. Localizarea fistulei

3. Durata instalării acestea3. Durata instalării acestea4. Volumul de eliminări4. Volumul de eliminări

5.Complicaţiile5.Complicaţiile6.Schimbările locale.6.Schimbările locale.

Examinarea paraclinică a Examinarea paraclinică a pacienţilor:pacienţilor:

1. Examenul vizual1. Examenul vizual2. Administrarea unui colorant2. Administrarea unui colorant

3. Examenul radiologic3. Examenul radiologic4. Metode endoscopice.4. Metode endoscopice.

SE APRECIAZĂ STAREA GENERALĂ SE APRECIAZĂ STAREA GENERALĂ A PACIENTULUI, STATUTUL LOCALA PACIENTULUI, STATUTUL LOCAL

SE APRECIAZĂ CAUZA INSTALĂRII SE APRECIAZĂ CAUZA INSTALĂRII FISTULEI FISTULEI

SE STABILEŞTE NIVELUL FISTULEISE STABILEŞTE NIVELUL FISTULEI SE EXAMINEAZĂ STAREA SE EXAMINEAZĂ STAREA

PORŢIUNILOR DISTALE DE INTESTINPORŢIUNILOR DISTALE DE INTESTIN

Fistulă intestinală labială în stadiu de Fistulă intestinală labială în stadiu de formareformare

Metodele radiologice :Metodele radiologice :1. Pasaj cu bariu1. Pasaj cu bariu

2. Irigoscopia2. Irigoscopia3. Fistulografia3. Fistulografia

4. Fistulografie selectivă4. Fistulografie selectivă5. Fistulografie cu intubare 5. Fistulografie cu intubare

endoscopică.endoscopică.

FISTULOGRAFIA UNUI PACIENT CU O FISTULOGRAFIA UNUI PACIENT CU O FISTULĂ POSTOPERATORIEFISTULĂ POSTOPERATORIE

FISTULA INTESTINALĂ POSTOPERATORIEFISTULA INTESTINALĂ POSTOPERATORIE

Proctografia şi fistulografia la un pacient Proctografia şi fistulografia la un pacient cu descendostoma terminalăcu descendostoma terminală

Tratamentul pacienTratamentul pacienţţlor purtlor purtători de fistulă ători de fistulă intestinală:intestinală:

- - tratamentul localtratamentul local- tratamentul general- tratamentul general

- tratamentul chirurgical- tratamentul chirurgicalTratamentul local :Tratamentul local :

a) tratamentul plăgii purulente; b) a) tratamentul plăgii purulente; b) măsuri de protecţie a ţesuturilor măsuri de protecţie a ţesuturilor adiacente fistulei de eliminările adiacente fistulei de eliminările

intestinale; c)micşorarea volumului de intestinale; c)micşorarea volumului de eliminări.eliminări.

În cazul unei fistule intestinale înalte pot fi În cazul unei fistule intestinale înalte pot fi folosite diferite dispozitive de reinfuzare a folosite diferite dispozitive de reinfuzare a

conţinutului intestinalconţinutului intestinal

Combaterea proceselor inflamatorii şi a Combaterea proceselor inflamatorii şi a eritaţiei parafistulareeritaţiei parafistulare

Tratamentul conservativ Tratamentul conservativ include:include:

1. Corecţia hipovolemică1. Corecţia hipovolemică2. Corecţia hidrosalină şi 2. Corecţia hidrosalină şi

acidobazicăacidobazică3. Nutriţia3. Nutriţia

4. Dezintoxicarea4. Dezintoxicarea5. Imunostimularea5. Imunostimularea

Sucurile Sucurile tractului tractului digestivdigestiv

VolumuVolumul l

ml.24 ml.24 oreore

ConcentraConcentraţia ml. pe litruţia ml. pe litruNaNa ClCl KK HCOHCO33

SalivaSalivaSucul gastricSucul gastricBilaBilaSucul Sucul pancreaticpancreaticSucul Sucul intestinalintestinal jejunjejun ileonileon

1500150025002500500500

700700

30003000

40-6040-6039-15739-157

140140

140140

138138116-140116-140

10-4010-4089-16789-167

108108

4040

110110105-137105-137

20209,3-659,3-65

88

55

555-85-8

20-5020-5000

3838

110110

303015-4015-40

Indicaţiile către intervenţia Indicaţiile către intervenţia chirurgicală sunt apreciate de:chirurgicală sunt apreciate de:

1. Localizarea fistulei1. Localizarea fistulei2. Etapa de formare a fistulei2. Etapa de formare a fistulei

3. De volumul şi caracterul 3. De volumul şi caracterul eliminăriloreliminărilor

4. Eficacitatea tratamentului 4. Eficacitatea tratamentului conservativconservativ

5. Patologii concomitente5. Patologii concomitente

Intervenţia chirurgicală va fi Intervenţia chirurgicală va fi îndeplenită în cazul:îndeplenită în cazul: a) prezenţei a) prezenţei unei fistule labiale formate; b) unei fistule labiale formate; b)

fistule intestinale neformate ce au fistule intestinale neformate ce au debit semnificativ (high-output debit semnificativ (high-output

fistula), când tratamentul conservativ fistula), când tratamentul conservativ nu este efectiv şi starea pacientului nu este efectiv şi starea pacientului din cauza pierderilor considerabile din cauza pierderilor considerabile

se agravează rapid; c) în cazul se agravează rapid; c) în cazul declanşerii unei peritonite, abcese, declanşerii unei peritonite, abcese,

apariţia unui flegmon.apariţia unui flegmon.

Sunt propuse următoarele tipuri Sunt propuse următoarele tipuri de intervenţi chirurgicale:de intervenţi chirurgicale:

1.Intervenţii preventive 1.Intervenţii preventive (rezolvarea proceselor septico-(rezolvarea proceselor septico-

purulente)purulente)2. Intervenţii de bază2. Intervenţii de bază

a) Excluderea fistulei a) Excluderea fistulei b) Lichidarea fistulei (radicală) b) Lichidarea fistulei (radicală)

PregPregătirea preoperatorie:ătirea preoperatorie:1.Administrastrarea Octratidei, 1.Administrastrarea Octratidei,

SomatostatineiSomatostatinei2.Corecţia hidrosalină, acidobazică2.Corecţia hidrosalină, acidobazică3.Trecerea la nutriţie paranterală3.Trecerea la nutriţie paranterală

4. Monitorizare strictă a indicelor 4. Monitorizare strictă a indicelor homeostaticihomeostatici

5.Dezintoxicarea, antibioticoterapie5.Dezintoxicarea, antibioticoterapie6.Tratamentul patologiei de bază şi 6.Tratamentul patologiei de bază şi

concomitenteconcomitente7.Tratamentul local7.Tratamentul local

EXCLUDEREA FISTULEI INTESTINALE EXCLUDEREA FISTULEI INTESTINALE DIN TRANZITDIN TRANZIT

EXCLUDEREA BILATERALĂ A FISTULEI EXCLUDEREA BILATERALĂ A FISTULEI INTESTINALE INTESTINALE

LICHIDAREA FISTULEI INTESTINALE LICHIDAREA FISTULEI INTESTINALE PRIN METODA EXTRAPERITONIALĂPRIN METODA EXTRAPERITONIALĂ

ENTERORAFIA LATERALĂ PROCEDEUL ENTERORAFIA LATERALĂ PROCEDEUL ¾ MELNICOV ¾ MELNICOV

ETAPELE LICHIDĂRII COLOSTOMEI ETAPELE LICHIDĂRII COLOSTOMEI PRIN METODA INTRAPERITONIALĂPRIN METODA INTRAPERITONIALĂ

LICHIDAREA FISTULEI CU REZECŢIA LICHIDAREA FISTULEI CU REZECŢIA PORŢIUNII AFECTATE ŞI INSTALAREA UNEI PORŢIUNII AFECTATE ŞI INSTALAREA UNEI

ANASTAMOZE TERMINO-TERMINALEANASTAMOZE TERMINO-TERMINALE

SUTURAREA FISTULEISUTURAREA FISTULEI

LAPARATOMIA, ENTEROLIZALAPARATOMIA, ENTEROLIZA

DEMONTAREA FISTULEI (STOMEI)DEMONTAREA FISTULEI (STOMEI)

REZECTAREA PORŢIUNII DE INTESTIN REZECTAREA PORŢIUNII DE INTESTIN PURTĂTOR DE FISTULĂPURTĂTOR DE FISTULĂ

ANASTAMOZA TERMINO-TERMINALĂANASTAMOZA TERMINO-TERMINALĂ

CONCLUZIICONCLUZII SUCCELUL REABILITĂRII PACIENŢILOR PURTĂTORI DE SUCCELUL REABILITĂRII PACIENŢILOR PURTĂTORI DE

FISTULE INTESTINALE DEPINDE DE UN EXAMEN FISTULE INTESTINALE DEPINDE DE UN EXAMEN PREVENTIV MULTILATERAL, DE O PREGĂTIRE PREVENTIV MULTILATERAL, DE O PREGĂTIRE PROPERATORIE ADCVATĂ, DE ALEGEREA CORECTĂ A PROPERATORIE ADCVATĂ, DE ALEGEREA CORECTĂ A TERMINILOR INTERVENŢIEI CHIRURGICLE ŞI TIPUL TERMINILOR INTERVENŢIEI CHIRURGICLE ŞI TIPUL ACESTEA ÎN FIECARE CAZ APARTE ŞI DE ASEMENEA DE ACESTEA ÎN FIECARE CAZ APARTE ŞI DE ASEMENEA DE CONDUITA POSTOPERATORIECONDUITA POSTOPERATORIE

ÎN FISTULELE INTESTINALE TUBULARE FORMATE, JOASE, ÎN FISTULELE INTESTINALE TUBULARE FORMATE, JOASE, LA PACIENŢI CU PIERDERI INTESTINA LE NEÎSEMNATE LA PACIENŢI CU PIERDERI INTESTINA LE NEÎSEMNATE POATE AVEA LOC AUTOLICHIDAREA. CONDIŢIA DE PRIMA POATE AVEA LOC AUTOLICHIDAREA. CONDIŢIA DE PRIMA VALORE IN SITUAŢIA DATĂ ESTE MICŞORAREA DEBITULUI VALORE IN SITUAŢIA DATĂ ESTE MICŞORAREA DEBITULUI (DIETA, OBTURAREA, OCTROTIDA, SOMATOSTATINA) (DIETA, OBTURAREA, OCTROTIDA, SOMATOSTATINA)

FISTULELE INTESTINALE LABIALE DE REGULĂ POT FI FISTULELE INTESTINALE LABIALE DE REGULĂ POT FI SOLUŢIONATE NUMAI PRIN INTERMEDIUL INTERVENŢIEI SOLUŢIONATE NUMAI PRIN INTERMEDIUL INTERVENŢIEI CHIRURGICALE (ÎNCHIDEREA SPONTANĂ SE ÎNTÂLNEŞTE CHIRURGICALE (ÎNCHIDEREA SPONTANĂ SE ÎNTÂLNEŞTE EXTREM DE RAR)EXTREM DE RAR)

LA PACIENŢII CU O FISTULĂ INTESTINALĂ ÎNALTĂ CU LA PACIENŢII CU O FISTULĂ INTESTINALĂ ÎNALTĂ CU PIERDERI SEMNIFICATIVE (PIERDERI SEMNIFICATIVE (>500ML>500ML) ESTE NECESARĂ O ) ESTE NECESARĂ O PREGĂTIRE PREOPERATORIE ADECVATĂ CU CORECŢIA PREGĂTIRE PREOPERATORIE ADECVATĂ CU CORECŢIA HIDROSALINĂ, ACIDOBAZICĂ, NUTRIŢIA COMBINATĂ HIDROSALINĂ, ACIDOBAZICĂ, NUTRIŢIA COMBINATĂ (ENTERO- ŞI PARANTERALĂ), MICŞORAREA DEBITULUI, (ENTERO- ŞI PARANTERALĂ), MICŞORAREA DEBITULUI, COMBATEREA PROCESELOR DE ERITARE A ŢESUTURILOR COMBATEREA PROCESELOR DE ERITARE A ŢESUTURILOR PARAFISTULARE. PARAFISTULARE.

DACĂ NU SE REUŞEŞTE DE A MICŞORA ESENŢIAL DACĂ NU SE REUŞEŞTE DE A MICŞORA ESENŢIAL VOLUMUL PIERDERILOR INTESTINALE DIN FISTULĂ VOLUMUL PIERDERILOR INTESTINALE DIN FISTULĂ PENTRU A EVITA DECOMPENSAREA PACIENTULUI SE SE PENTRU A EVITA DECOMPENSAREA PACIENTULUI SE SE APELEAZĂ LA TRATAMENTUL CHIRURGICAL. RISSCUL APELEAZĂ LA TRATAMENTUL CHIRURGICAL. RISSCUL POSTOPERATOR AL ACESTOR INTERVENŢII ESTE POSTOPERATOR AL ACESTOR INTERVENŢII ESTE ECSTREM DE ÎNALTECSTREM DE ÎNALT

ÎN PREZENŢA UNOR PROCESE SEPTICOPURULENTE ÎN PREZENŢA UNOR PROCESE SEPTICOPURULENTE LOCALE POT FI PRACTICATE INTERVENŢII PREVENTIVE, LOCALE POT FI PRACTICATE INTERVENŢII PREVENTIVE, CE SUNT MENITE DE A SANA ACEST FOCAR. ÎN CE SUNT MENITE DE A SANA ACEST FOCAR. ÎN SITUAŢIA DATĂ POT FI UTILE ŞI INTERVENŢIILE DE SITUAŢIA DATĂ POT FI UTILE ŞI INTERVENŢIILE DE EXCLUDERE A FISTULEI. EXCLUDERE A FISTULEI.