I. DATELE DE IDENTIFICARE

1. Nume şi prenumele:…………………………………………………………………………..2. Data şi locul naşterii:…………………………………………………………………………3. Adresa stabilă:………………………………………………………………………………..

II. DATE ASUPRA MEDIULUI FAMILIAL

1. Familia

Membrii familiei

Data naşterii Pregătirea profesională

Profesiunea Starea sănătăţii Observaţii

2. Atmosfera în familie:a) relaţii în familie:

- înţelegere;- conflicte - dezacorduri- familie dezorganizată

b) climat afectiv şi educativ:- foarte bun- bun- satisfăcător- nesatisfăcător

3. Confortul asigurat copilului în familie:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.DATE MEDICALE SEMNIFICATIVE

1. Antecedente personale (boli ale copilăriei, alte tulburări organice şi funcţionale semnificative):……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1

2. Starea generală a sănătăţii:- foarte bună- bună- în general bolnăvicios- sensibil

IV. CARACTERISTICI PSIHICE ŞI DE PERSONALITATE

Nr.crt.

Procese psihiceTrăsături de personalitate

Indicatori comportamentali

1. Psihomotricitatea Modul de însuşire a deprinderilor motrice:a) controlul şi coordonarea mişcărilor:- foarte bine- bine- slab

b) ritmul mişcărilor:- rapid - mediu- lent

2. Gândirea Gândirea (capacitatea de a utiliza operaţiile gândirii;se apreciază cu unul din calificativele: foarte bună, bună, slabă)

- Analiza………………………………………….... - Sinteza……………………………………………..- Comparaţia…………………………………………- Generalizarea……………………………………….- Clasificarea . . …………………………………. .. - Serierea şi ordonarea………………………………..- Abstractizarea……………………………………….- Flexibilitate………………………………………….- Mobilitatea…………………………………………..- Originalitatea………………………………………..- înţelegerea sarcinilor concret – intuitive……………- înţelegerea relaţiei cauză – efect……………………

3. Comunicarea Volumul vocabularului:- bogat- mediu- sărac

Capacitatea de a relata (foarte bună, bună, slabă)- relatarea………………………….- ascultarea…………………………- conversaţia………………………..- construirea frazelor………………

Forma de limbaj predominantă- concret - situativ - contextual - monologat - dialogat

Limbajul general

2

- coerent- incoerent- expresiv- inexpresiv

4. Memoria Volumul memoriei- mare- mediu- mic

Rapiditatea memorării- rapidă- medie- lentă

Durata păstrării- lungă- medie- scurtă

Acurateţea reproducerii- fidelă- creatoare- rigidă- cu dificultăţi

5. Imaginaţia- bogată- săracă- creatoare- reproductivă- artistică- tehnică

6. Atenţia- distributivă- concentrată- activă- interes inegal, fluctuant- pasivă- distrasă- atenţie de lungă durată- atenţie de scurtă durată- atenţie medie

7. Deprinderile ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Voinţa Capacitatea de a-şi propune scopuri şi de a se mobiliza pentru a le atinge:- foarte bună

3

- bună- slabă- îndeplineşte sarcinile întotdeauna- îndeplineşte sarcinile uneori- refuză îndeplinirea sarcinilor- îndeplineşte sarcini dacă se insistă- refuză ocazional îndeplinirea sarcinilor

9. Motivaţia Interesul manifestat pe diverse domenii ale cunoaşterii………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................

10. Afectivitatea- afectuos- retras- apatic- bucuros- trist- fricos- curajos- tandru- furios- ruşinos- curios- sentiment de vinovăţie- emotiv- optimist- deprimat- egoist- lăudăros- plângăcios

11, Aptitudini speciale………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Temperament - melancolic (instabil, introvertit)- flegmatic ( stabil, introvertit)- sangvinicul (stabil,extravertit)- colericul (instabil, extravertit)

Rezistenţa la efort:- rezistent- oboseşte uşor

Tip temperamental:- flexibil şi facil- dificil sau activ- precaut, care are nevoie de timp pentru a se adapta

4

Adaptabilitatea la situaţii noi- adaptabil- flexibil- rigid

13. Sociabilitatea- mai mult retras, rezervat, izolat puţin comunicativ- participă la activitatea de grup numai dacă este solicitat- este în contact cu grupul, se integrează, dar preferă sarcinile executive- activ, sociabil, comunicativ, cu iniţiativă, bun organizator şi animator al grupului

Roluri în grup:- preferă rolul de conducător - preferă să fie condus- trece cu uşurinţă de la un rol la altul- mai mult retras, izolat

14. Conştiinţa morală- respectă regulile de grup şi de conduită morală- nu respectă întru-tot regulile- nu respectă deloc- se ţine de promisiunile făcute- nu respectă promisiunea- recunoaşte când a greşit- nu recunoaşte greşeala- îşi asumă vinovăţia altuia- îşi îndreaptă greşeala- nu se conformează pedepsei- se conformează pedepsei

15. Conştiinţa de sine şi identitatea de sine

Conceptul de sine ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Aprecierea de sine- ridicată- scăzută

Manifestă atenţie pentru propriul comportament în funcţie de situaţii?- da- nu- în anumite situaţii

16. Autonomia personală Independenţa în:

5

- servirea mesei- îmbrăcare, dezbrăcare- încălţare, descălţare

Organizarea vieţii şi a lucrurilor personale si nu numai- organizat- dezorganizat- ordonat- dezordonat- harnic- leneş

EDUCATOARE,

6