FIA DE OBSERVAIE CLINIC

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Departamentul neurologieef de catedr: d.h..m., profesor universitar- mihail gavriliucConductor: asistent universitar - Natalia alariFoaie de observaie clinic

A pacientului : Ninic Alexei, 75 ani Curator:studenta Gumeniuc Anastasia, gr 1419Chiinu 20I. Datele de paaport

Numele de familie, prenumele Ninic Alexei Nistor Vrsta 74 ani sexul masculinProfesiunea i specialitatea pensionar

Domiciliul or.Orhei,s.DoniciData i ora adresrii la medic 07.11.14Diagnosticul clinic : Acident cerebrovascular ischemic n bazinul a.c.m., cu sindrom de hemiplegie pe stnga, hemihipoestezie pe snga, himianopsie omonima pe stnga, pareza central nervului facial.

II. AcuzelELipsa micarilor active n mina i picior stng, dereglri de mers, cefalee moderat, dispnee inspiratorie i palpitaii cardiace care apar la efort moderat i n stres emoional.III. Istoricul actualei boliSe consider bolnav de la 23 octombrie 2014. S-a trezit noaptea i a simit c mina stng e rece i grea. A ncercat s se ridice, dar a cazut jos. A chemat ambulana i a fost spitalizat n spital raional din or.Orhei. A urmat tratamentul prescris. Dup sptmna a fost transferat n Chiinu n INN, secia de neurorecuperare pentru reabilitare neurologic specializat.Factorii de risc

Vrsta

Sexul masculin

Consumarea alcooluluiIV. Anamneza (istoricul) vieii1. Date succinte biografice- s-a nascut n s.Donici, al doilea copil n familie. n copilrie a corespuns grupului de vrsta conform dezvoltrii fizice i intelectuale.Condiii de trai satisfctoare.

2. Activitatea de munc. A lucrat ca sudor.Regimul de munca i odihn nu au fost respectate. 3. Antecedentele personale fiziologice. Casatorit, are doi copii.

4. Antecedente patologice. Hernia inghinal(1994).Apendoctomia(1994).

5. Deprinderile nocive. Consumator de alcool.

6. Anamneza alergologic. Prezena reaciilor alergice neag.Hepatita, TBC neag.7. Anamneza de asigurare social. Polia de asigurare.8. Antecendentele eredo-colaterale.Prinii i rudele apropiate nu au suferit de boli venerice, psiho-neurologice, alergice,endocrine,boli ale schimbului de substane, alcoolism, neoplasme, boli hemopoetice. V. Starea prezent a bolnavului1. Inspecia general.

Starea general a bolnavului: gravContiina bolnavului: clar

Poziia bolnavului: pasivExpresia feei: obinuitTipul constituional: astenicTegumentele i mucoasele vizibile:Tegumentele i mucoasele vizibile sunt de culoare roz-pal, curate, pielea cu umeditate i elasticitate sczut, tirgorul sczut.Erupii cutanate absente.Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitea nu se palpeaz.Musculatura: hipotonus n membru superior i inferior pe stnga.Sistemul osteoarticular: fr deformaii.2.APARATUL RESPIRATOR

Acuzele: dispnee inspiratorie care apare la efort i stres.Respiraia: - ngreuiat moderat pe nas,cu participarea gurii .

- de tip mixt.

- ritmic, amplitudine obinuit.

- frecvena = 16 respiraii / minut (normopnoe).

Percuia plmnilor:

Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o simetricitate.

Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare,se determin murmur vezicular nemodificat.

- Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.

- Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele: palpitaii cardiace care apar la efort i stres.Auscultaia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de 74 bti/minut, fr modificri de natur patologic.

- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.

- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu s - au determinat.

La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.

La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.

Pulsul - palpat pe ambele artere radiale este: simetric, ritmic, frecvena este de 74 / minut, umplere moderat, tensiune moderat, amplitudine moderat.

Tensiunea arterial: la ambele brae = 110/70 mm Hg.

Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i afectat.4.APARATUL DIGESTIV

Inspecia:

Abdomenul de conformaie obinuit, suplu; particip la actul de respiraie; tulburri circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin.

Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.

Palpaia:

Abdomenul este moale, indolor la palpare.

Lipsete reactivitatea superficial a abdomenului, nu este defence muscular.

n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni tumorale nu se deceleaz.

Percuia:

Percutor lichid in cavitatea abdominal nu se determin sunetul percutor fiind timpanic.

Auscultaia:

Se aude peristaltismul intestinal obinuit. Frotaie peritoneal nu se determin.Scaunul: este fr manifestri patologice, frecven normal (o dat pe zi).

Tenesme , impulsuri false, constipaii i diaree nu acuz.

Ficatul: - nu se palpeaz

5.SISTEMUL URINAR

Acuzele : mictii frecvente cu poriuni mici, nocturne.Edeme ale feei i pleoapelor ,membrelor inferioare : lipsesc

Inspecia

Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Percuia regiunii lombare:

Simptomul Giordani(de tapotament) negativ bilateral.

Auscultaia regiunii lombare:

Pe regiunea lombar suflu ( semn de stenoz a arterelor renale ) nu se determin .

6. EXAMEN NEUROLOGIC Examenul nervilor cranieni

1.Nervul olfactiv

Pacientul determina corect mirosurile normoosmie si nu prezint halucinaii olfactive ceea ce denot c analizatorul cortical olfactiv situat n partea medial a lobului temporal nu este afectat.

2.N.OpticAcuitatea vizuala diminuat amdliopie. Amauroza nu sau depistat. Hemianopsie omonim din stnga. Scotom central- pozitiv sau negativ nu sa evidential.

Vederea cromatica : obisnuita, distinctia culorilor este pastrata.

3.Nn. Ocolomotori ( III , IV , VI):

Fante palpebrale egale, pupilele egale. Pozitia globilor oculari: pe linia medie , devieri orizontale , exoftalm , enoftalm , diplopie absente. Mobilitatea globilor oculari in volum deplin. Nistagmus prezent.Convergenta diminuata. Acomodarea normal. Fotoreactia directa i indirect pstrat.4.N . Trigemen

Acuze nu prezinta.Musculatura temporal: troficitatea e pstrat.

Palpatia punctelor de emergenta Walleix : incizura supraorbitala, foramen intraorbitalis , foramen mentalis fr durere.Tulburrile de sensibilitatea pe fa de tip periferic, segmentar, hemitip nu au fost depistate.Reflexul cornean si conjunctival D=S pozitive.

Reflexul mandibular: nu e schimbat.

Muschii masticatori: puterea de contractie satisfacatoare.5.N.Facial

Expresia ridurilor frontale normale, ptoza palpebrala inferioara absenta. Plicile nazo- labiale asimetrice . Coltul gurii pe stnga e n jos. Semnul paletei pozitiv.

Reflexul nazopalpebral, supraorbital, cohleopalpebral, opticopalpebral pozitive.Hiperlacrimatie , epifora sau xeroftalmie sunt absente. S- a determinat normogeuzie, normoacuzie.

Concluzie: afectat neuronul central pe dreapta.6.Vestibulo - CohlearAcuze nu prezint.Acuitatea auditiva pastrata .

Pozitia Romberg nu poate fi efectuat din cauza deficitului motor.

7.Nn. Glosofaringian , vag , hipoglosAcuze: disfagie uoar.Valul palatin in stare de repaus pe linia mediana, la contractie la fel pe linia mediana .Disfagie uoar.Limba in stare de repaus pe linia mediana , la protuzie la fel pe linia mediana , aspectul normal.Dizartrie , disfonie absente.Reflexele faringian , a valului palatin , vomitiv satisfacatoare. Semnele automatismului oral : palmo- mentonier Marinescu Radovici , labial, al sugarului , nazo labial, distans oral , plins , ris spasmodic absente.Functia salivara- pastrata.

8.N . Accesor:

Pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana .M. sternocleidomastoidian: normotonus.

M . trapezoid: relief normal , normotonus.

Rotatia( inclinatia capului) inainte, inapoi , la dreapta , la stinga executata in volum deplin.

Ridicarea umarului in volum deplin.Ridicarea miinii mai sus de nivelul umarului: in volum deplin pe partea dreapt i deficit pe partea stng.MotilitateaAtitudine de mers: deficit motor. (pacientul nu merge)Ortostatiune: normotroficitate.Hiperchineze: absente.

Crize epileptice absente.

Fasciculatii patologice absente.

Tonusul muscular : hipotonie pe partea stnga.Forta musculara( 5-0) miini D =5 S=0 ; picioare D =5 S=0.Reflectivitate:Bicipital , tricipital , stiloradial , rotulian , achilian prezente pe partea dreapt. Reflexe abdominale absente pe partea stnga.Reflexe patologice: Jukovski superior, Behterev superior prezente. Reflexul patologic Babinski, Gordon, Sheffer ,Oppenheim,Rossolimo inferior,Jukovski inferior, Behterev inferior pozitive pe stnga.Sensibilitatea

1) superficiala:

- algica: hipoestezie in mina i picior pe stnga.

- termica: hipoestezia pe stnga.

- tactil: hipoestezie pe stnga.

2) profunda:

- simul mioartrocinetic i simul de vibraiune: hipoestezie pe stnga.

Concluzie: dereglare a sensibilitii de tip conductiv, varianta capsular.

Functii cerebeloase:

Pacientul are deficit motor.(nu merge)

Proba indice nas numai cu mina dreapta.Proba indice- indice numai cu mina dreapta.

Proba calcii genunchi numai cu picior drept.

Probele in limitele normei.

Semne meningiene:

Redoarea cefei, semnul Kernig, semnul Brudzinski (superior,mediu, inferior) absente.Semne de elongaie

Absente.

Sistemul nervos vegetativ:

Din partea sistemului nervos vegetativ pacientul acuze nu are.

Tulburari vasomotrii ca: roseata , edem ,cianoza ,paliditate ; tulburari secretorii ca : hiperhidroza, uscaciunea pielii , hipersecretie sebacee , hipersecretie salivara , nazala; amiotrofii articulare , escare, retentie sau inconteneta de urina si scaun sau tulburari de erectie si ejaculare pacientul nu prezinta.

Dermografism alb ,disparut peste 5 min.

Reflexul pilomotor in limitele normei.

Semnul Chvostek negativ.

Functii sfinteriene: pastrate.

Functii corticale cerebrale:

Nealterate .Tulburari ale vorbirii afazie motorie,amnestica, de receptie ,semantica -absente.

Dizartrie ca : afonie , voce bitonala ,nazonata , sacadata , monotona ,bilbiitul si mutismul nevrotico psihic nu se evidentiaza.

Psihic: se orinteaza in timp si spatiu , memoria pastrara, emotiile echilibrate.

Somnul normal.

VI.DIAGNOSTIC TOPIC Hemiplegie pe stnga, hemihipoestezie pe stnga, hemianopsie omonima stnga, pareza centrala nervului facial orbete despre afectarea capsulei interne pe dreapta.VII. DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV

Lund n consideraie:Acuzele:Lipsa micarilor active n mina i picior stng, dereglri de mers. Date din istoricul bolii:Se consider bolnav de la 23 octombrie 2014. S-a trezit noaptea i a simit c mina stng e rece i grea. A ncercat s se ridice, dar a cazut jos. A chemat ambulana i a fost spitalizat n spital raional din or.Orhei. A urmat tratamentul prescris. Dup sptmna a fost transferat n Chiinu n INN, secia de neurorecuperare pentru reabilitare neurologic specializat.Datele examenului nevrologic:Hipotonie muscular pe stnga, pareza central nervului facial, hemiplegie pe stnga, hemihipoestezie pe stnga, hemianopsie ominima pe stnga.Putem stabili urmtorul diagnostic:

Diagnosticul prezumtiv: Acident cerebrovascular ischemic n bazinul a.c.m., cu sindrom de hemiplegie pe stnga, hemihipoestezie pe snga, himianopsie omonima pe stnga, pareza central nervului facial.VII.PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

1. Analiza sngelui: hemoleucograma, timpul de protrombina.2. EKG pentru a determina tulburarile de ritm, conductibilitate, contractilitate. n caz daca se bnuiete c afeciunea cardiac poate fi cauza AVCului.3. Examenul biochimic (bilirubina totala, conjugata, libera, glucoza, ALT, AST, FA, a-amilaza, GGTP, colesterol total)

4. Examenul sumar al urinei pentru evidentierea patologiei renale.5. EcoCG sau Doppler pentru depistarea semnelor de afectare vascular.

6. Examenul fudului de ochi pentru precizarea strii acestuia.

7. CT sau RMN pentru stabilirea diagnosticului i alegerea metodei de tratament.

8. Angiografie pentru depistarea obstruciei vaselor cerebrali.

9. Electromiografie pentru inregistrarea activitii electrice a muchilori.

VIII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIALIctus ischemicIctus hemoragic

DebutLent, progresivAcut

Semne de debutAmeeli, cefalee uoar, pareze, parestezii, afazii, fr pierderea cunotineiCefalee, vertij, greuri, vrsturi, cu pierderea cunotinei

Fenomene neurologiceHemiplegie, afazie care apare lent Hemiplegie flasc care trece n spastic

Timpul de apariieSeara sau dimineaaLa efort fizic sau emoii

Vrsta apariiei60 ani 45-60

Examene paraclinicePuncia lombar nu prezint modificri.TC arii masive hipodense.LCR sanguiinolent.TC zona de hiperdensitate.

AngiografieSe determin nivelul stenozei sau embolieiSe determin anevrismul arterei respective

IX. TRATAMENT

Nemedicamentos Kinetoterapie

Ergoterapie

Medicamentos

1. Acidul acetilsalicilic 0,75 mg , 1 in zi2. Vinpocetina 0,5% - 2 ml, 1 n zi

3. Parmidin 0,25 , 3 ori pe zi

4. Piracetam 20% - 10 ml, 1 n zi

PAGE 8