Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemiţanu”

Catedra Medicină Internă Nr. 4Şefa catedrei : d.h.ş.m., prof. un. Vlada - Tatiana

Dumbravă

Foaie de observaţie clinică

A pacientei: Ozerova Natalia Ion, 53 ani.

Diagnosticul clinic: Hepatită cronică de etiologie virală HCV, activitate moderată.

Curator studentaGr:

Chişinău, 2012

DATELE DE PAŞAPORTNumele, prenumele: Ozerova Natalia IonVîrsta: 53 de ani (18.09.1958)Profesiunea şi specialitatea: educatoare la gradinita Domiciliul: r-ul Cahul, satul PorceagData şi ora internarii: 01.03.2013 la ora: 8:40Grupa sangvina: A(I) Rh +Diagnosticul de trimitere: Hepatită cronică de etiologie virală HCV, activitate moderată.Diagnosticul de internare: Hepatită cronică de etiologie virală HCV, activitate moderată.

ACUZELE BOLNAVULUI

Pacienta acuză dureri surde în hipocondru drept, de intensitate moderată, cu iradiere în epigastru, care apar la foame şi se cupează la ingestia de alimente; gust amar în gură dimineaţa şi uneori pe parcursul zilei; greturi;voma bilioasa inainte de masa scaderea ponderala 5 kg in timp de 2 ani ;balonare abdominală postprandial;astenie fizica moderată; dureri in regiunea articulatiile genuchelor.

ISTORICUL ACTUALEI BOLIISe consideră bolnavă cunoscuta clinic de 5.12.2010 .Bolnava s-a adresat la

medic de familie pe data de 6.11.2010 în legătură cu apariţia unor dureri difuze în hipocondrul drept, astenie fizica marcata şi greturi inainte de masa. În urma investigaţiilor efectuate s-a determinat antiHCV – pozitiv.A fost consultata la gastroenterolog PR. S-a stabilit hepatită cronică de etiologie virală HBV+HCV activitate maximala, ALT -250,6 U/L, AST- 163,2 U/L .Pacienta a fost internată prin programare în secţia Hepatologie SCR, cu diagnosticul confirmat .PCR ARN HCV cu viremie inalta .ALT 299,9 140, 8U/L;AST – 202 89,2 U/L. A fost inclusa in lista de aşteptare a tratamentului antiviral. A fost internare repetata pe datele 5.11.2011-14.11.2011; 25,04.2012-03.05.2012 PCR ARN HVC 942.371. copii/mln. arata scazut in dinamica din care cauza nu s-a initiat tratamentul antivirale .A urmat tratament de baza cu ameliorare .Pe data 12.11.2012 PCR ARN HCV -358.714.2 copii/mln .AST -78,3 U/L ALT – 145 U/L. Se progremeaza pentru investigatii şi tratamentul de hotarirea in consiliul a terapiei antivirale .

ANAMNEZA VIEŢII Date biografice: nascuta in Cahul , intr-o familie cu comportament linistit

si echilibrat. Pacienta este al doilea copil din familie de trei. S-a dezvoltat conform vîrstei.Conditiile de trai au fost si mai sunt satisfacatoare, alimentatie rationala, biologic echilibrata.

Activitatea de muncă: Activeaza educatoare la gradinitia. gradul efortului fizic e mediu.

Deprinderi nocive: nu foloseste tutun, nu consuma alcool.

Antecedentele patologice : Apendicectomie - 1975, Colecistectomie - 2008 , Osteocondroza- 2008,

Anamneza alergologică – Reopolibuchina,Hemotripsina Antecedentele personale: Casatorita .Are doi fii ,o fata. Antecedentele fiziologice: Menarha de 13 ani ; menopauză de la 50 ani, 3

naşteri. Antecendentele eredo-colaterale – Sotul şi fiul –HVB.

Mama a decedat de 79 de ani . Tatăl a decedat de 59 de İctus. Conditii de viata : satisfacatoare. Anamneza de asigurare: politia de asigurare medicala obligator este

Prezenta.

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. DATE GENERALĂ.Starea generală: satisfăcătoareConştiinţa: clarăPoziţia pacientei: activăExpresia feţei: obişnuităTipul constituţional: normostenicTegumentele şi mucoasele vizibile: culoarea roz-pală, umeditate si elasticitate pastrata, parul si unghiile normale, cavitatea bucala- mucoasele curate, roz-pale.Ţesutul adipos subcutanat: Ţesutul adipos e bine dezvoltat ,repartizarea uniformă.Edeme: Edeme ale membrelor inferioare nu se determina.Ganglioni limfatici: nu se palpează.Capul şi gîtul: proporţionale, puncte dureroase nu se atestăSistemul Muscular: Muschii sunt dezvoltati satisfacator, tonusul de forta musculara obisnuita.Sistemul osteo-articular: dureri in articulatiile genunchelor.

APARATUL RESPIRATORInspecţia: respiraţia nazală liberă, vocea – neschimbată. Cutia toracică de formă obişnuită. Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. Tipul respiraţiei mixt. Frecvenţa respiraţiei 16/min. Palpaţia: elasticitatea cutiei toracice obişnuită. Puncte dureroase palpator nu se determina.Percuţia: sunet clar pulmonar pe regiuni simertice ale cutiei toraciceAuscultaţia: Auscultativ; pe toata aria suprafetei pulmonare, determina murmur vezicular nemodificat.Bronhofonia in regiunile simetrice se propaga uniform.Zgomote respiratorii supraadaugate nu prezenta.Bronhofonia-aceeaşi pe regiuni simetrice ale cutiei toracice .

APARATUL CARDIO-VASCULARInspecţia:

La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordialenu nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.

Palpaţia: La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia:Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1.5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia: zgomotele cardiace ritmice, clare . Modificari de ritm dedublari nu se determina.Zgomote supraadaugate nu se determina.

Frecvenţa contracţiilor cardiace 70bătăi/minut.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determină pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determină simptomul " gîtului de gîscă ". Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 70/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.

Tensiunea arterială: braţul stîng 110/70 mm Hg

braţul drept 120/80 mm Hg

APARATUL DIGESTIV

InspecţieCavitatea bucală :fără miros fetid , fără ulceraţii.

Limba ; de culoare roz-pala umedă, saburată, Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.

Dinţii – toţi dinţii sînt permanenţi,

Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi.

Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) lipseşte. Prezinta cicatrici postcolecistectomie şi postapendectomie

PalpareaPalpare superficială: abdomen moale, sensibilitate în regiunea hipocondrului drept şi în epigastru. Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco;

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia

La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

AuscultaţiaPeristaltismul intestinului nemodificat.FICATULPercuţia: dimensiunile după Kurlov: 15cm x 12cm x 9cmPalpare: ficatul proiemină cu 2-3 cm sub rebordul costal drept, sensibil la palpare, cu marginea rotundă, elastică.PANCREASULPalpare: sensibil la palpare. SPLINAPalpaţia: splina nu se palpeazăPercuţia: dimensiunile splinei: diametrul longitudinal 9 cm şi transversal 4 cm.

SISTEMUL URINARFara particularitati patologice.

Palpaţia

La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Percuţia

Simptomul Jordani negativ bilateral.

Auscultaţia

Suflu nu se determină.

Micţiunile: libere, indoloreSTAREA NEURO-PSIHICĂ

Starea psihică este normală, Conştiinţa clară. Se orientează în spaţiu şi timp. Dispoziţia: echilibrată. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determina.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza acuzelor; dureri surde în hipocondru drept, de intensitate moderată, cu iradiere în epigastru, care apar la foame şi se cupează la ingestia de alimente; gust amar în gură dimineaţa şi uneori pe parcursul zilei; greturi;voma bilioasa inainte de masa , scaderea ponderala 5 kg in timp de 2 ani ;balonare abdominală postprandial;astenie fizica moderată; dureri in regiunea articulatiile genuchiului.Istoricului actualei boli: Se consideră bolnavă cunoscuta clinic de 5.12.2010 .Bolnava s-a adresat la medic de familie pe data de 6.11.2010 în legătură cu apariţia unor dureri difuze în hipocondrul drept, astenie fizica marcata şi greturi inainte de masa. În urma investigaţiilor efectuate s-a determinat antiHCV – pozitiv.A fost consultata la gastroenterolog PR. S-a stabilit hepatită cronică de etiologie virală HBV+HCV activitate maximala, ALT -250,6 U/L, AST- 163,2 U/L .Pacienta a fost internată prin programare în secţia Hepatologie SCR, cu diagnosticul confirmat .PCR ARN HCV cu viremie inalta .ALT 299,9 140, 8U/L;AST – 202 89,2 U/L. A fost inclusa in lista de aşteptare a tratamentului antiviral. A fost internare repetata pe datele 5.11.2011-14.11.2011; 25,04.2012-03.05.2012 PCRARNHVC 942.371. copii/mln. arata scazut in dinamica din care cauza nu s-a initiat tratamentul antivirale .A urmat tratament de baza cu ameliorare .Pe data 12.11.2012 PCRARNHCV -358.714.2 copii/mln .AST -78,3 U/L ALT – 145 U/L. Se progremeaza pentru investigatii şi tratamentul de hotarirea in consiliul a terapiei antivirale. Datelor obiective:Inspectia:Forma abdomenului obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) lipseşte. Prezinta cicatrici postcolecistectomie şi postapendectomie. La palparea abdomen moale şi dolor , sensibilitate în regiunea hipocondrului drept şi în epigastru.La examenul ficatului: dimensiunile după Kurlov: 13cm x 11cm x 9cm, palpator ficatul proiemină cu 2cm sub rebordul costal drept, sensibil la palpare, cu marginea rotundă, elastică.

Se stabileşte diagnosticul prezumtiv: Hepatită cronică de etiologie virală HCV, activitate moderată.

PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Analiza generală a sîngelui pentru evaluarea modificărilor Analiza biochimică a sîngelui pentru determinarea funcţiei hepatice:

o sindromul citolitic: ALAT, ASAT

o sindromul colestatic: Fosfataza alcalină, Bilirubina totala, Bilirubina conjugată, Bilirubina liberă, Colesterol, β-lipoproteide, Trigliceride, Gamma GTP

o sindromul hepatopriv: Proteina totală, Albumina , Protrombina, Enzimele pancreatice pentru evaluarea modificărilor în activitatea pancreasului:

Amilaza directă, Lipaza, Elastaza Markerii virali ai hepatitei C pentru confirmarea prezenţei HCV, markerii virali

ai HBV pentru excluderea asocierii acestui virus. PCR ARN HCV pentru evaluarea viremiei Profil glicemic cu scop de evaluare a funcţiei endocrine a pancreasului. EKG evaluarea activităţii cordului Examen ecografic al organelor interne cu Doppler al sistemului portal pentru

determinarea aspectului (dimensiunilor, structurii, ecogenităţii) organelor interne, şi posibilelor modificări a sistemului portal

FEGDS pentru aprecierea stării esofagului, mucoasei stomacului şi duodenului Scintigrafia ficatului pentru evaluarea modificarilor în ficat şi gradul de captare

a RF de splină. Test FibroScan pentru evaluarea gradului de fibroza a ficatulu

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Analiza generală a sîngelui (01.03.2013):Rezultatul Norma

Hb 140 120,0-160,0 g/1

Er 4,43 4,0-5,0* 10" 1

IC 0,93 0,85-1,05Leucocite 7 , 8 4,0-9,0* 10y 1

Neu/Nesegmentate 3 1-6%

Neu/Segmentate 67 47-72%

Eozinofile 1 0,5-5,0%

Limfocite 23 19-37%

Monocite 6 3-11%

Trombocite 264,4

VSH 9 2-10 mm/h

Concluzie: fără modificări patologice

Analiza Biochimica a sangelui: 02.03.2013Resultatul Norma

Ureea 4,9 mmol/l 2,5-9,2 mmol/lCreatinina 55,4 umol/l 53-115 mmol/lProteina Totala 83,0 g/L 64,0-83,0 g/LAlbumina 44,3 g/LColesterol 4,0 mmol/l 0,0-5,2 mmol/lTrigliceride 0,6 mmol/l 0,0-1,7 mmol/lAST 109,2 U/L 0,0-55,0 U/LALT 55,6 U/L 5,0-46,0 U/LAmilaza 49,3 U/L 25,0-125,0 U/LGGT 30,7U/L 9,0-64,0 U/LLipaza 11,6 U/L 8,0,-78,0 U/LGlucoza 5,9 mmol/L 3,9-5,5 mmol/lBilirubina totala 16,3 umol/L 3,4-20,5 umol/LBilirubina directă 7,0 umol/L 0,0-8,6 umol/LProtrombina 102 %UHDL 1,17 1,04-1,55 mmol/LLDL 2,71 0,0-4,80 mmol/Lİnsulina 27,1 mu/ml 2,6-27,9mm/ml

Concluzie :s a depistat sindromul citolitic ,glicemie uşor crescuta.

ALT – 80.2 U/L 06.12. 2012

AST –39,3 U/L 06.12. 2012

4.Analiza de urină (02.03.2013)Cantitatea 150,0 ml

Culoarea Galbena

Aspectul Transparenta

Densitatea 1030

Reacţia Acida

Proteine Neg

Epitelui plat in cantităţi mici

Epiteliu renal -

Leucocite -1-2 in cv.

Bacterii -

Săruri (Oxalați) -

Concluzie: fără modificări patologice

α feto-proteina 04.03.20131,6 ng (N <10 ng)Concluzie: fără modificări patologice

PCR ARN HCV 13587142 copii/ml (12.11.2012): viremie moderatăPCR ARN HBV :NegativaGenotip: İn lucru

Markerii hepatitelor virale:HBs Ag negativ Anti HB cor sum pozitivAnti HCV sum pozitiv Anti HCV IgM- pozitivAnti HDV sum – negativ

Anticorpii antinucleari (04.03.2013)Anti-ds DNA Ig G 11,37 u/ml negativ Anti- Cardiolipini Ig G 3,1 u/ml negativAnti- fosfolipidici Ig G 1,7 u/ml negativAnti- mitocondriali M2 1,6 u/ml negativAnti LKM Ig G 10,4 u/ml negativ

Markerii Glandei Tiroide (04.03.2013)T3 -2,6 nmol/lT4 -95 nmol/lTSH-0,82 mlu/lAntiTPO- negativConcluzie: fără modificări patologice

EKG :01.03.2012 Ritm sinusal, FCC 66 bătăi/minut. AEC intermediară.Schimbari ale proceselor de repolarizare a miocardului VS.Examen ecografic al cavităţii abdominale (30.09.2012)Ficatul: LD – 15,4 cm , LS –7,8 cm, contur net, regulat. Structură neomogenă . Ecogenitate nesemnificativ sporită difuz, uniform.Vena portă: 1,1 cm .Vena Linealis = 0,8 cm Căile biliare intrahepatice: nedilatate.Colecistul. Inlaturat. CBP=0,31 cm.Pancreasul: capul 2,4 cm, corpul 2,1 cm, coada-2,1 cm; conturul net, regulat, ecogenitate uşor sporită difuz, uniform. Structură omogenă.

Splina: 9,0×4,8 cm structură omogenă. Rinichi : RD- 11,1x5,1 cm Chist renal pe dreapta.

RS- 11,7x5,2 cm SCB normal

Cavitatea abdominală cu aspect obişnuit. Vase magistrale: aspect normal.Concluzie:Starea după colecistectomie.Schimbari difuze in parenchimul

ficatului şi pancreasului .Chist renal pe dreaptă

Fibrogastroduodenoscopia 30.09.2012Concluzie:Gastroduodenită.eritematoasă.H.pylori negativă.

Scintigrafia ficatului 04.03.2013Rezumat: scintigrafic imaginea ficatului cu forma neschimbată. Dimensiuni in limitele normei. Repartizarea RF neuniformă. Splina mărită cu acumulare sporită. Scintigrafic sugestii pentru schimbări de staza intrahepatica. Test FibroScan : 05.03.2013Descriere: coeficient mediu=9,1 kPa (7,7 – 12, 6kPa) IQR – 1,6 kPa, 10 măsurăriConcluzie: Coeficientul mediu de elasticitate hepatică 9,1 kPa , ce corespunde stadiului F 2 de fibroză hepatică (după scara Metavir)

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Pacienta (Hepatita C)

Hepatita autoimună Hepatita medicamentoasă

Etiologia HCV Se presupun: bacterii, toxine,medicamente.

anestetice, antibiotice, antiparazitare, remedii utilizate în boli cardiovasculare,

digestive, neuropsihice Acuze Sindrom asteno-

vegetativ şi sindrom dispeptic

Fatigabilitate, discomfort abdominal, icterul,prurut nemanifest,dureri articulare

Mialgii, artralgii. Subfebrilitate, febră,icter, prurit cutanat, urină hipercromă

Hepatomegalia Ficatul proiemină cu 2 cm sub rebordul costal

Aproape constanta, 10-40% cazuri dureroasă la palpare

De regulă, consistenţa moderat crescută, suprafaţa netedă.

Date de laborator

AntiHCV pozitiv în anamneză

Imunoserologice:SMA; antiLKM; ANA; SLA.

ALAT,ASAT crescute de peste 2-10ori. GGTP, fosfataza alcalină, colesterolul crescute de peste 3 ori.

Diagnosticul clinic

Pe baza acuzelor pacientei : dureri surde în hipocondru drept, de intensitate moderată, cu iradiere în epigastru, care apar la foame şi se cupează la ingestia de alimente; gust amar în gură dimineaţa şi uneori pe parcursul zilei; greturi;voma bilioasa inainte de masa , scaderea ponderala 5 kg in timp de 2 ani ;balonare abdominală postprandial;astenie fizica moderată; dureri in regiunea articulatiile genuchiului.Pe baza Istoricului actualei boli: Se consideră bolnavă cunoscuta clinic de 5.12.2010, Bolnava s-a adresat la medic de familie pe data de 6.11.2010 în legătură cu apariţia unor dureri difuze în hipocondrul drept, astenie fizica marcata şi greturi inainte de masa. În urma investigaţiilor efectuate s-a determinat antiHCV – pozitiv.A fost consultata la gastroenterolog PR. S-a stabilit hepatită cronică de etiologie virală HBV+HCV activitate maximala, ALT -250,6 U/L, AST- 163,2 U/L .Pacienta a fost internată prin programare în secţia Hepatologie SCR, cu diagnosticul confirmat .PCR ARN HCV cu viremie inalta .ALT 299,9 140, 8U/L;AST – 202 89,2 U/L. A fost inclusa in lista de aşteptare a tratamentului antiviral. A fost internare repetata pe datele 5.11.2011-14.11.2011; 25,04.2012-03.05.2012 PCRARNHVC 942.371. copii/mln. arata scazut in dinamica din care cauza nu s-a initiat tratamentul antivirale .A urmat tratament de baza cu ameliorare .Pe data 12.11.2012 PCRARNHCV -358.714.2 copii/mln .AST -78,3 U/L ALT – 145 U/L. Se progremeaza pentru investigatii şi tratamentul de hotarirea in consiliul a terapiei antivirale . Pa baza datelor obiective: Inspectia:Forma abdomenului obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) lipseşte. Prezinta cicatrici postcolecistectomie şi postapendectomie. La palparea abdomen moale şi dolor , sensibilitate în regiunea hipocondrului drept şi în epigastru.La examenul ficatului: dimensiunile după Kurlov: 15 cm x 12 cm x 9cm, palpator ficatul proiemină cu 2cm sub rebordul costal drept, sensibil la palpare, cu marginea rotundă, elastică.

Rezultatele investigaţiilor de laborator: Analiza biochimica :Sdr citolitic (ALT – 109,2 U/L AST – 55, 6 U/L ), Markerii hapetitelor virale HBs Ag negativ Anti HB cor sum pozitiv Anti HCV sum pozitiv Anti HCV IgM- pozitiv, PCR ARN HCV 13587142 copii/ml viremie moderată . Profil glicemic: 5,9 glicemie usor crescută , Fibrogastroduodenoscopia: Gastroduodenită.eritematoasă.H.pylori negativă. Scintigrafia ficatului: scintigrafic imaginea ficatului cu forma neschimbată. Dimensiuni in limitele normei. Repartizarea RF neuniformă. Splina mărită cu acumulare sporită. Scintigrafic sugestii pentru schimbări de staza intrahepatica. Test FibroScan: coeficient mediu=9,1 kPa (7,7 – 12, 6kPa) , IQR – 1,6 kPa, 10 măsurări.Coeficientul mediu de elasticitate hepatică 9,1 kPa , ce corespunde stadiului F 2 de fibroză hepatică (după scara Metavir).Ecografia abdominala;Starea după colecistectomie.Schimbari difuze in parenchimul ficatului şi pancreasului .Chist renal pe dreaptă .Se confirmă diagnosticul clinic:

Hepatită cronică de etiologie virală HBV+HCV, (faza de reactivare a virusului C, viremie moderata 3.578.142 copii/l),activitate moderată .SPCE. Osteoartroza deformanta,gonartroza bilaterala st.Ro gr.III.Chist renal pe dreapta.

TRATAMENTUL EFECTUAT1. Dieta nr 5.2. Tratament de baza antifibrozante, antisecretorii, spasmololitice,enzime

pancreatice .Magnetoterapie la articulatiile genunchiului.3. Tratament antiviral cu Pegasys 180 mg + Copegos 1000 mg / zi. O doza a fost

suportat bine fara febra .

TRATAMENTNefarmacologic: Masa nr.5 dupa Pevzner

Farmacologic : 1. Terapie antivirală (după efectuarea markerilor virali, PCR ARN HCV, genotiparea HCV) pentru stoparea replicării virale:

Pegasys 180mg subcutanat o dată pe săptămînă, 48 saptamanaTableta Copegus 200 mg x5 ori pe zi – 3 pastila diminieata , 2 pastila seara dupa

mese2. Hepatoprotectoare pentru menţinerea şi ameliorarea funcţiei hepatice: T. Lagosa 150mg. – 1 priza dimineata 1 priza la prinz, inainte de mese,iar seara 2 c. acidul Ursodeoxicolic 250 mg dupa mese = 2 luni3. Antifibrozante cu scop de încetinire a procesului evolutiv al hepatitei

Tableta Pentilina 400mg x 1 ori/zi timp de 1 luna4. Enzime pancreatice pentru substituţia exocrină

Tab.Siofor 500mg –cate (125mg)1/4 pe zi în timpul mesei timp 1 luna cu repetarea insulinei.5. Antioxidanţi pentru îmbunătăţirea funcţiei ficatului

Tri-Vi-Plus 1 dr la dejun = 1 luna

RECOMANDĂRI1. Evidența la medicului gastroenterolog PR cu control clinic de laborator in fiecare luna.2..Repetarea insulinei peste o luna3. Efectuarea peste 3 luni probei markerilor virali, PCR ARN HCV, genotiparea HCV, hormonii glandei tiroide.4. Evitarea efortului fizic sporit5. Regimul dietetic – dieta 5 după Pevzner6. Menținerea masei corporale optime (IMC 18.5 – 25.0);

PROGNOSTICULNefavorabil deoarece hepatita cronică este lent progresivă, cu afectarea

parenchimului hepatic.

ZİLNİC

05.03.2013Starea generala a pacientei este satisfacatoare . Obiectiv: Tegumentele şi mucoasele vizibile roz-pale,edeme lipsesc.Respiratie pe nas libera.Auscultativ;murmur vesicular in plamani.Zgomotele cardiace ritmice cu FCC:75b/min TA:120/70 mmHg Ps:75b/min.Limba curata, umeda .Abdomenul moale,indolor la palpare. Mictiuni fiziologica,scaunul regulat.Prelungeşte tratamentul conform fişei de indicatie.

07.03.2013Starea generala a pacientei este satisfacatoare. Obiectiv:Tegumentele si mucoasele vizibile roz-pale, edeme nu prezenta. Respiratie pe nas libera.Auscultativ;murmur vezicular in plamani.Zgomotele cardiace ritmice .TA:110/80 mmHg Ps:70 b/min.Limba curata, umeda .Abdomenul moale,dolor la palpare.Ficatul cu suprafata neteda ,splina nu se palpeaza. Mictiuni fiziologica,scaunul regulat.

EPİCRİZAPacienta Ozerova Natalia Ion (nascut pe data 18.09.1958 ).Domiciliul r-l Cahul s. Borceag .A fost internat la SCR in Sectia de Hepatologie pe data de 01.03.2013 pana la 09.03.2013 . La internare prezenta urmatoarele acuze: dureri surde în hipocondru drept, de intensitate moderată, cu iradiere în epigastru, care apar la foame şi se cupează la ingestia de alimente; gust amar în gură dimineaţa şi uneori pe parcursul zilei; greturi;voma bilioasa inainte de masa , scaderea ponderala 5 kg in timp de 2 ani ;balonare abdominală postprandial;astenie fizica moderată; dureri in regiunea articulatiile genuchiului. Istoricului actualei boli: Se consideră bolnavă cunoscuta clinic de 5.12.2010 .Bolnava s-a adresat la medic de familie pe data de 6.11.2010 în legătură cu apariţia unor dureri difuze în hipocondrul drept, astenie fizica marcata şi

greturi inainte de masa. În urma investigaţiilor efectuate s-a determinat antiHCV – pozitiv.A fost consultata la gastroenterolog PR. S-a stabilit hepatită cronică de etiologie virală HBV+HCV activitate maximala, ALT -250,6 U/L, AST- 163,2 U/L .Pacienta a fost internată prin programare în secţia Hepatologie SCR, cu diagnosticul confirmat .PCR ARN HCV cu viremie inalta .ALT 299,9 140, 8U/L;AST – 202 89,2 U/L. A fost inclusa in lista de aşteptare a tratamentului antiviral. A fost internare repetata pe datele 5.11.2011-14.11.2011; 25,04.2012-03.05.2012 PCRARNHVC 942.371. copii/mln. arata scazut in dinamica din care cauza nu s-a initiat tratamentul antivirale .A urmat tratament de baza cu ameliorare .Pe data 12.11.2012 PCRARNHCV -358.714.2 copii/mln .AST -78,3 U/L ALT – 145 U/L. Se progremeaza pentru investigatii şi tratamentul de hotarirea in consiliul a terapiei antivirale . Datelor obiective:Inspectia:Forma abdomenului obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) lipseşte. Prezinta cicatrici postcolecistectomie şi postapendectomie. La palparea abdomen moale şi dolor , sensibilitate în regiunea hipocondrului drept şi în epigastru.La examenul ficatului: dimensiunile după Kurlov: 15 cm x 12 cm x 9cm, palpator ficatul proiemină cu 2cm sub rebordul costal drept, sensibil la palpare, cu marginea rotundă, elastică. Rezultatele investigaţiilor de laborator:Analiza biochimica :Sdr citolitic (ALT – 109,2 U/L AST – 55, 6 U/L ),Markerii hapetitelor virale HBs Ag negativ Anti HB cor sum pozitiv Anti HCV sum pozitiv Anti HCV IgM- pozitiv, PCR ARN HCV 13587142 copii/ml viremie moderată .Profil glicemic: 5,9 glicemie usor crescută Fibrogastroduodenoscopia: Gastroduodenită.eritematoasă.H.pylori negativă. Scintigrafia ficatului: scintigrafic imaginea ficatului cu forma neschimbată. Dimensiuni in limitele normei. Repartizarea RF neuniformă. Splina mărită cu acumulare sporită. Scintigrafic sugestii pentru schimbări de staza intrahepatica. Test FibroScan: coeficient mediu=9,1 kPa (7,7 – 12, 6kPa) , IQR – 1,6 kPa, 10 măsurări.Coeficientul mediu de elasticitate hepatică 9,1 kPa , ce corespunde stadiului F 2 de fibroză hepatică (după scara Metavir).Ecografia abdominala;Starea după colecistectomie.Schimbari difuze in parenchimul ficatului şi pancreasului .Chist renal pe dreaptă . Se externeaza cu diagnosticul clinic : Hepatită cronică de etiologie virală HBV+HCV, (faza de reactivare a virusului C, viremie moderata 3.578.142 copii/l),activitate moderată .SPCE. Osteoartroza deformanta,gonartroza bilaterala st.Ro gr.III.Chist renal pe dreapta.

Pacienta se externeaza in dinamica cu ameliorare pe data de 09.03.2013Se recomanda continuarea tratamentului in stationar.