I. DATELE DE PAŞAPORTNumele de familie, prenumele: Seletchi NadejdaVîrsta: 35 de ani Sexul: Femenin Profesiunea şi specialitatea: ContabilDomiciliul: or. ChisinauData internarii: 13.12.2014Data externarii: 17.12.2014Diagnosticul de trimitere: Ulcer gastric acut fara hemoragie si perfornatieDiagnosticul de internare: Ocluzie intestinala inalta. Maladie aderentiala.

II. ACUZELE BOLNAVULUIAcuze la internare: dureri colicative in epigastru, greata, voma precoce, distensie abdominala, dereglarea tranzitului intestinal (lipsa maselor fecale si a emisiei de gaze).Acuze la examinare (15.12.2014): discomfort in fasa iliaca stinga, distensie abdominala

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLIPacienta se considera bolnava din seara zilei de 12.12.2014. Pacienta afirma ca initial a simtit un discomfort abdominal, evoluind in dureri colicative in etajul epigatric. Apoi a aparut greata urmata de voma (de 2 ori, cu continut alimentar, apoi apa). Pacienta a solicitat serviciu medical de urgenta fiind internata in sectia Chirurgie II a CNSPMU pe data de 13.12.14.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII 1.Date succinte biografice Pacineta Seletchi Nadejda s-a nascut in or. Chisinau. Poseda studii superioare. Este casatorita si a nascut un copil in 2008. 2.Conditii de muncă

Pacientul lucreaza in conditii satisfacatoare.3.Antecedentele personale fiziologice

Pacienta a nascut pe cale naturala in 2008.4.Deprinderile nocive

Pacienta neaga fumatul, consumul de alcool si droguri.5.Antecendentele personale patologice

A suferit o hernioplastie ombelicala in 1986.6.Anamneza alergologică

Pacienta afirma ca nu este alergica la medicamente sau produse alimentare.7. Anamneza de asigurare socială

Pacientul este asigurata medical. V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generalăStarea generală a pacientei: satisfacatoare. Poziţia pacienei: activă.Fata pacientei: fara particularitati. Tipul constituţional: Normostenic. Unghiul epigastral este de 90 de grade.

Tegumentele şi mucoasele vizibile: Tegumentele sunt de culoare roz-pală, elastice. Mucoasa cavităţii bucale este roz-pala, umeda. Fanerele: fara particularitati.Ţ esutul adipos   : Grosimea pliului cutanat în fosa iliaca dreapta este de 1.5 cm. Edeme   : lipsesc. Sistemul ganglionar limfatic: nu se palpeaza.Capul: Dezvoltat proporţional, puncte dureroase nu se depistează.Gîtul: Proporţional, fără deformaţii. Nu se observă pulsaţia patologică a arterelor carotide sau turgescenţa venelor jugulare. Pacienta nu prezintă disconfort in actul de deglutitie. Glanda tiroida nu se palpeaza.Sistemul muscular: muschii sunt bine dezvoltati. Tonusul si rezistenta musculara sunt normale. Nu prezinta puncte dolare.Sistemul osos: lipsa diformatiilor sau a punctelor dolore.Sistemul articular : miscarile sunt active, nedureroase. Nu prezinta crepitatii.

2. APARATUL RESPIRATORInspecţia

Starea pacientei este satisfacatoare.Palpaţia

Vibratiile vocale se transmit uniform pe cimpurile pulmonare. Elasticitatea este pastrata. Punctele dolore lipsesc.Percuţia

Percuţia comparativă: sunet pulmonar clar pe intreaga arie pulmonara

Percuţia topografică: 1. Înălţimea apexurilor pulmonare din partea

Dreaptă Stîngă

a) anterioară 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculăb) posterioară Vertebra C7 Vertebra C 72. Lăţimea cîmpurilor Kronig

6 cm 6 cm

3.Limitele inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice

Dreaptă Stîngă

Parasternală Spaţiul V intercostal -Medioclaviculară Coasta VI -axilară anterioară Coasta VII Coasta VIIaxilară medie Coasta VIII Coasta VIIIaxilară posterioară Coasta IX Coasta IXScapulară Coasta X Coasta Xparavertebrală Apofiza spinoasă a vertebrei

XI toraciceApofiza spinoasă a vertebrei XI toracice

Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilară medie

5 cm 5 cm

Auscultaţia

Se ausulta murmur vezicular pe toata aria pulmonara.

Fregventa respiratiei 15 respiratii/min

3. APARATUL CARDIO- VASCULARInspecţia

In regiunea gitului, dansul carotidelor, turgescenta si dilatarea venelor nu se determina. Pulsul venos este negativ. Regiunea precordiala nu este bombata. Pulsatiile in regiunea fosei jugulare, in spatiile intercostale II din dreapta si din stinga, parasternal, si in regiunea epigastica, sunt absente. Retractia sistolica in sediul socului apexian lipseste.Palpaţia

Socul apexian este situat in spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara stinga cu 1 cm mai medial; puterea si rezistenta sunt normale. Socul cardiac lipseste. Freamatul catar diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari nu se determina.Percuţia

Determinarea matității cardiace relative:Dreapta: marginea dreaptă a sternului in spatiul intercostal V;Stinga: spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara stinga cu 1 cm mai medial;Superioara: marginea superioara a costei a III-a din stinga

Latimea pediculului vascular in spatiul II: 4 cmAuscultaţia

Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Fregventa contractiilor cardiace este de 68 batai/min.Examinarea vaselor sanguine

Pulsul se determina la palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, si arterelor regiunii dorsale a piciorului. Pulsul este simetric, ritmic, cu o fregventa de 68 batai/min. Pulsul capilar este de 1,0 s. La auscultatia arterelor caroitide, suflurile lipsesc. Lipseste turgescenta si pulsatiile atipice ale vaselor gitului. La auscultarea arterelor femurale, dublul ton Traube si dublul suflu Duroziez-Vinogradov – lipsesc. Dilatari varicoase ale venelor membrelor inferiare lipsesc.

Tensiunea arteriala – 115/80 mm Hg

4. APARATUL DIGESTIVInspecţie

Cavitatea bucala: mucoasa este roza, umeda, fara ulceratii sau pete; mirosul neplacut lipseste. Abdomenul: este balonat moderat, simetric; participa in acul de respiratie. Prezenta cicatricii postoperatorii la nivelul ombelicului.PalpareLa palpare superficiala a abdomenului, pacienta prezinta dureri de intenistate medie in fosa iliaca stinga. Lipseste defansul muscular. Pe intreaga arie abdominala este prezenta o rezistenta elastica. Lipsa formatiunilor de volum.La palparea profunda a sigmoidului pacinta resimte dureri. La palparea cecului, acesta este indolor, elastic. Lipsa durerii in punctele – Mac-Burney, Morris- Kummel, Lanz, Sonnenburg.

Semnele Sitkovski, Bortomie-Mihelson, Coup 1, Coup 2, semnul „tusei” – negative. Semnul Ortner-Grecov si Murphy – negativ.Blumberg negativ.

PercuţiaTimpanism generalizat. Lipsa matitatii deplasabile pe flancuri. Ficatul se percuteaza sub rebordul costal.Auscultaţia

Garguiment intestinal.Tuseu rectal (la internare): ampula rectala goala, cu pereti elastici, nedurerosi.

5. SISTEMUL URINARSemnul de tapotament (Giordano) este negativ pe ambele părţi, în regiunea proiecţiei rinichiului.

6. STAREA NEURO-PSIHICĂStarea pacientei este satisfacatoare. Constiinta este clara, adecvata.

ZILNIC15.12.02014 Starea pacientei la vizita este satisfacatoare. Prezinta discomfort in fosa iliaca stinga si dureri la palparea acesteia. La palparea abdomenului – rezistenta elastica. Nu prezinta febra. Prezinta emisii de gaze. FR – 15 respiratii/min. Pulsul 68 batai/min. TA 115/80 mm Hg.

16.12.2014Starea pacientei la vizit este satisfacatoare. Nu prezinta acuze. Nu are febra. Prezenta emisisi de gaze. La plaparea abdomenului – moale, elastic, fara puncte dolore. Pulsul 65 batai/min.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIVPacienta a acuzat dureri colicative pe intreg abdomen cu intensitatea maxima la nivelul etajului epigastral, greata urmata de voma (initial masele vomitive au fost alimentare, apoi – apa), si dereglarea tranzitului intestinal (lipsa maselor fecale si a emisiei de gaze). Debutul a avut loc brusc. Deasemnea pacienta acuza distensie abdominala. La palparea abdomenului se resimtea o rezistenta elastica, iar la percutie – timpanism generalizat. Tabloul clinic sugereaza o ocluzie intesinala.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR1. Hemoleucograma 2. Examenul biochimic al singelui (monitorizarea ureii, ionogramei, proteinogramei)3. Examenul urinii 4. Examenul coprologic la helminti si protozoare5. Radiografia de ansamblu a cavitatii abdominale6. Proba Schwarz7. ECG (studierea activitatii electrice a cordului)

VIII. REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINICHemoleucogramaIn ziua internarii (13.12.14) pacienta prezenta o leucocitoza (10.8*109/l). Ulterior, incepind cu data de 14.12.14, numarul leucocitelor in singe era in limitele valorilor de refetinta.Fractia de monocite depaseste limitele valorilor de referinta – 21% (15.12.2014)

Examenul biochimic (15.12.2014)

Proteina totala 60mkmol/l (↓)Uree 3.2 mmol/lCreatinina 64 mkmol/l Bilirubina totala 6 mkmol/lBilirubina conjugata 1 mkmol/l Bilirubina libera 5 mkmol/lGlucoza 2.9 mmol/l (↓)ALAT 10 U/eASAT 19 U/e

Examenul coprologie la helminti si protozoare negativ

Radiografia de ansambluPrezenta imaginilor hidroaerice in intestinul subtire.

Proba SCHWARZ13.12.2014 ora 23.00 – administrarea bariului(dupa 7 ore) ora 6.00 – radiografia abdomenului -> imagini hidroaerice in intestinul subtire(dupa 13 ore) ora 12.37 - radiografia abdomenului -> imagini hidroaerice in intestinul subtire

Ora 13.00 – administrarea bariului(dupa 5 ore) – ora 18.00 - radiografia abdomenului -> imagini hidroaerice in intestinul subtire si intestinul gros(dupa 17 ore) – ora 6.00 - radiografia abdomenului -> bariu in intesnitul gros. Imagini hidroaerice in intestinul gros.

IX. Diagnosticul diferentialDebut Manifestari clinice Evolutia

Ocluzie intestinala inalta

Debut brusc Dureri in crize intermintente cu perioade de acalmie. Voma precoce. Radiografia – imagini hidroaerice situate central

Pe parcursul a citeva ore are loc cresterea intensitatii durerii. Dupa aparitia durerii, apare greata si voma, urmate de dereglarea tranzitului intestinal

Ocluzia intestinala joasa

Pacienta nu prezinta un debut lent, insidios

Pacienta a prezentat voma din primele ore dupa debut. Img hidroaerice pe Rx nu erau localizare lateral.

Starea generala a pacientei sa agravat rapid.

Ocluzia intestinala prin stangulare

Pacienta nu a prezentat un debut violent

Pacinta nu a acuzat durerii continui, durerea fiind in crize intermintente cu perioade de acalmie.

Starea generala a pacientei sa agravat rapid.

Ulcer gastric perforat Debutul brusc Pacienta nu a acuzat dureri in lovitura de pumnal. Radiografic – lipsa pneumoperitoneului.

Pacineta nu prezinta anamnestic ulceros. Durerea nu era continua.

X. DIAGNOSTICUL CLINICIn baza acuzelor prezentate de pacienta la internare: dureri in epigastru, in crize intermintente cu perioade

de acalmie; greata, voma precoce, distensie abdominala, dereglarea tranzitului intestinal (lipsa maselor fecale si a emisiei de gaze); in baza examenului obiectiv la internare: prezenta rezistentei elastice, balonarea abdomenului, dureri pe intreaga arie abdominala, cu intensitate maxima in epigastru; la tuseu rectal (la internare) - ampula rectala goala, cu pereti elastici, nedurerosi; in baza analizelor de laborator – leucocitoza, scaderea concentratiei de proteine in singe; in baza examenelor paraclinice – la radiografia de ansamblu a abdomenului - prezenta imaginilor hidroaerice; la efectuarea probei Schwarz – retinerea masei barietate in intestinul subtine, imagini hidroaerice in intestinul subtire si gros –> se stabileste urmatorul diagnostic – ocluzie intestinala inalta mecanica cauzata de aderente (deoarece pacienta a suferit o hernioplastie ombelicala in 1986).

XI. TRATAMENT1. Sonda nazogastrica2. Clisme evacuatoare

3. Restabilirea echilibrului hidroelectrolitic- sol NaCl 0.9%, sol Glucoza 5% + KCl4. Antispastice – papaverina, platifilina (in sol NaCl 0.9%)5. Analgezice – sol ketonal 2 ml

XII. PROGNOSTICPacienta Seletchi Nadejda are un prognostic favorabil.

XIII. EPICRIZAPacienta Seletchi Nadejda a fost internata pe data de 13.12.2014 in sectia Chirurgie II a CNSPMU prezentind urmatoarele acuze : dureri in epigastru, in crize intermintente cu perioade de acalmie; greata, voma precoce, distensie abdominala, dereglarea tranzitului intestinal (lipsa maselor fecale si a emisiei de gaze). Diagnosticul prezumtiv a fost de ocluzie intestinala inalta, ulterior fiind confirmata cu examenului paraclinic. La radiografia de ansamblu a abdomenului sau determinat imagini hidroaerice; la efectuarea probei Schwarz – retinerea masei barietate in intestinul subtine, imagini hidroaerice in intestinul subtire si gros. Pacienta prezenta o leucocitoza si scaderea concentraiei de proteine plasmatice. Pacineta a suferit in 1986 o hernioplastie ombelicala, ce a dus la dezvoltarea aderentiolor. Acesta ar putea cauza ocluzia intestinala mecanica. Pacineta a fost supusa unui tratament conservativ. I sa aplicat sonda nazogastrica pentru drenarea continutului stomacal si decompresia tractului digestiv; i sau efectuat clisme evacuatoare. Pacientei i-au fost administrate solutii si electoliti pentru restabilirea echilibrului hidroelectrolitic; deasemenea i-au fost administrare analgezice si antispastice. Starea pacientei s-a ameliorat, ea fiind continuu supravegheata. Pacineta a fost externata pe data de 17.12.2014

XIV. RECOMANDARI1. Vizita la medic de familie2. In caz de reaparitie a simptomilor – adresarea la medic.

Ministerul Sănătății Republicii MoldovaIP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Chirurgie nr.1 ”Nicolae Anestiadi”

Şeful catedrei – Gheorghe Ghidirim

Conducătorul grupei – Stanislav Țînțari

Fişa de Observaţie

Studentul examinator : Lupu LudmilaGr. 1414 anul IV

Facultatea: Medicină 1