7/21/2019 Fia Pneumo.

1/9

I. Date generaleNumele i prenumele: Chicu Serghei Igor.Virsta: 19 ani

Profesia: Student , Colegiul de Transport, or. Chi inu.!omiciliul: Chiinu, str. Trandafirilor "1#$ ap. % .

!ata internrii: &".&9.'&1(.!iagnosticul de trimitere: Pneumonie comunitar )ilateral, polisegmentar,e*olu ie gra*.

!iagnosticul clinic: +oal )ron iectatic pe fondal de hipoplaie a plm-nuluist-ng, in faa de supura ie. Pneumonie comunitar )ilaterala, polisegmentar, e*olutiegra*.

lte patologii : )sente .

II. Acuze la intenare:

Tuse chinuitoare, producti*. /0pectora ii mucopurulente cu miros fetid. 2ltimele 'ile -nainte de internare 3 hemoptiie. 4e)ra "95C. 6unghi toracic. !ispnee. Cefalee.Inapeten . stenie.III. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Cu ( luni -n urm, pacientul a fost internat -n Spitalul 7unicipal Nr 1 cu

diagnosticul de pneumonie comunitar, dupa care a urmat tratament la domiciliu , darstarea nu sa ameliorat. Cu " sptm-ni -n urm a fost respitaliat , in sec iaftiiopneumologie, c-nd starea sa agra*at considera)il, iar tratamentul nu mai asiguranici un efect.

IV. Istoricul vieii bolnavului :1. !ate )iografice :

/ste primul copil -n familie. 7en ionea condi ii normale de *ia , cu alimenta ie adec*at at-t cantitati* c-t i calitati*, sa de*oltat fiic i psihic corespuntor grupului de *-rsta.

'. ntecedente patologice8ncep-nd cu a "a lun de *ia , pacientul, -n fiecare an a suferit de pneumonie. a*-rsta de % ani, a fost diagnosticat hipoplaia plm-nului st-ng, )oal

)ron iectatic.". ntecedente eredocolaterale :

7em)rii familiei snto i.(. namnea alergologic:

Neag alergie la medicamente, *accinuri, alimente, polen i ali alergeni .;. !eprinderi duntoare:

Consumul de tutun, alcool, cafea i drogurineag.

DATE OBIECTIVEtarea !rezent" a bolnavului

7/21/2019 Fia Pneumo.

2/9

I. Ins!ecia general"Starea general a )olna*ului este satisfctoare< contiina clar. Poiia

)olna*ului -n pat este acti*< e0presia feei o)inuit.Constituia: tip constituional astenic =unghiul epigastral > 9&?@< de*oltarea

fiic normala.

Tegumentele 3 icterice. 2meditatea i turgorul pielii normale.Prul 3 cu luciul pstrat, unghiile normale, puls capilar a)sent.Aesutul celuloadipos su)cutanat este sla) de*oltat.

Capul 3 de*oltat corespuntor, fr anomalii i puncte dureroase. B-tul 3 corespuntor constitu iei. Blanda tiroid nu se palpea, nu se e*iden ia turgescen a *enelor ugulare.

Banglionii limfatici periferici nu se determin.7usculatura este sla) de*olta, for a musculara normal, fr dureri.Aesutul osos 3 nu preint deforma ii i puncte dolore. 7i carile articulare

indolore, ample, fr crepita ii.

II. istemul res!irator:cuele:Tuse cu e0pectoraie mucopurulent, cantitate ;&$&ml#'(h. Demoptiie. !ureri

toracice, care se accentuiea -n timpul tusei. Cefalee, somnolen , astenie.

Inspecia:

ripile nasului nu particip -n actul de respiraie, respiraia naal fr restric ii. Voceaeste neshim)at. Toracele astenic, hemitoracele st-ng mic orat -n dimensiuni comparati*cu hemitoracele drept, am)ele hemitorace particip uniform -n actul de respira ie.4osele supra i infracla*iculare uniforme )ilateral, fr retrac ii sau proieminen e.. Tipul respiraiei este mi0t. 7icrile respiratorii ritmice, '$#min.

Palpaia/lasticitatea cutiei toracelui fr modificri. Vi)raiile *ocale diminuate.

Percuia:Percuia comparati*:Se e*iden ia matitate fi0 -n regiunile )aale ale am)ilor pulmoni. Sunet clar

pulmonar -n ariile superioare.Percuia topografic

1. imitele pulmonareape0iene

!reapta St-nga

a@ anterioare " cm superior de cla*icul ",; cm superior decla*icul

)@ posterioare Procesus spinosus C % Procesus spinosus C %'. ria c-mpului ErFnig ( cm (cm

7/21/2019 Fia Pneumo.

3/9

imitele pulmonareinferioare dup liniiletopografice clasice

!reapta St-nga

a@ parasternal Spaiul intercostal $

)@ mediocla*icular 7arginea superioar acoastei $c@ a0ilar anterioar 7arginea superioar a

coastei %7arginea inferioar acostei ;

d@ a0ilar medie 7arginea superioar acoastei G

7arginea inferioar acostei $

e@ a0ilar posterioar 7arginea superioar acoastei 9

7arginea inferioar acostei %

f@ scapular 7arginea superioar a

coastei 1&g@ para*erte)ral a ni*elul *erte)rei Th 11 a ni*elul *erte)rei Th %7o)ilitatea )aei

pulmonare pe linia a0ilarmedie

% cm ; cm

uscultaia:7urmur *eicular diminuat.Hespiraie aspr -n regiunea su)scapular a c-mpului

pulmonar st-ng. Crepitaii pronun ate. Haluri ronflante -n regiunile inferioare a

plam-nilor.

III. istemul car#io$vascular

cuele:Nu preint.InspeciaPulsa ii patologice a arterelor carotide i turgescen a *enelor ugulare nu se determin. a ni*elul regiunii precordiale nu se determin )om)are sau retracie. ocul ape0ian i

pulsaie -n epigastru nu se determin *iual. /deme nu se e*iden ia.

Palpaia cordului :ocul ape0ian este situat -n spaiul intercostal ; st-ng, cu 1,; cm medial de linia

mediocla*icular. Suprafaa ocului ape0ian apro0imati* ' cmJ, -nalt, puternic.

Percuia:7atitatea relati* a cordului:

7/21/2019 Fia Pneumo.

4/9

limita dreapt spaiul intercostal ( din dreapta cu 1 cm lateral de margineasternului.

limita st-ng spaiul intercostal ; st-ng cu 1,; cm medial de liniamediocla*icular.

limita superioar linia parasternal st-ng la ni*elul coastei ".

!imensiunile pediculului *ascular -n spaiul intercostal ' constituie ; cm.!imensiunea trans*ersal a cordului constituie apro0imati* 1& cm. Configuraiacordului este normal.

uscultaia:Kgomotele cardiace ritmice. !edu)larea gomotului II -n focarul arterei pulmonare.

Tensiunea arterial: )raul st-ng 9%& mmDg. )raul drept 9%& mmDg.

4CC: 11& )atai#minut.

IV. istemul #igestiv:cuele:)sente.InspeciaCa*itatea )ucal fr miros fetid, mucoasa de culoare ro, fr ulceraii. im)a deculoare ro, umed, fr ulceraii. Bingiile de culoare ro, fr ulceraii sau poriuni

necrotiate, hemoragii. Vlul palatin de culoare ro, fr ulceraii, tonsilele palatine 3ro, nu s-nt hiperemiate fr adipoiti. 4orma a)domenului 3 o)inuit, a)domenuleste simetric, particip -n actul de respiraie. Colaterale *enoase a)sente.

PalpaiaPalpaia superficial)domenul moale, indolor. Heisten muscular , hernii =ale liniei al)e,om)ilicale, inghinale@ a)sente.Palpaia profund

Colonul sigmoid cilindric, moale, mo)il, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric,indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cusuprafa neted, puin mo)il. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cusuprafa neted, puin mo)il.

Percuia:Sunet timpanic pe -ntreaga suprafa a a)domenului.uscultaia:Barguiment intestinal.

%ancreasul:

7/21/2019 Fia Pneumo.

5/9

Nu este e*iden iat palpator.

!lina:Nu se palpea.

&icatul 'i vezica biliar":Palpaia:

Nu se palpea.

V. istemul uro$genitalcuele:)sente.

Palpaia:

Hinichii nu se determin palpator, fr senaii dureroase.Percuia:Semnul Biordani negati* )ilateral.VII. istemul nervos:Starea psihic este satisfctoare. !ureri pe parcursul ner*ilor, spasme, paresteii nu sedetermin.

Diagnosticul !rezum!tiv:Conform datelor o)iecti*e i su)iecti*e colectate de la pacient 3 Tuse chinuitoare,

producti*. /0pectora ii mucopurulente cu miros fetid,hemoptiie. 4e)ra "95C. 6unghitoracic. !ispnee. Cefalee. Inapeten . stenie. Vi)raiile *ocale diminuate, 7urmur*eicular diminuat.Hespiraie aspr -n regiunea su)scapular a c-mpului pulmonar st-ng.Crepitaii pronun ate. Haluri ronflante -n regiunile inferioare a plam-nilor. Indicdiagnosticul de pneumonie comunitar, )ilateral, polisegmentar.%lanul eamin"rii ulterioare a bolnavului:Se cere efectuarea urmtoarelor in*estigaii:

1 /0amenul radiologic al toracelui .' /0amenul sputei.

" In*estiga ie citologic.( Demoleucograma.; In*estiga ia s-ngelui la marLerii *irusului DIV.$ /0amenul micro)iologic, testul de sensi)ilitate a culturilor e*identiate la

preparatele chimioterapice.% /EB.G Tomografie computeriat a toracelui