Fenomenul Placebo si medicul ca agent terapeutic (rev. Pharma Business, noiembrie 2008)

Tendinta de progres in stiinta devine vizibila uneori prin depasirea unor prejudecati si aparitia unui consens cu privire la relevanta unui subiect anume. Ceea ce in urma cu cateva decenii parea imposibil, la sfarsitului anului 2000 a avut loc: o conferinta la National Institute of Health (SUA) unde peste 500 cercetatori din diverse domenii au discutat despre stiinta implicata in efectul placebo, despre etica utilizarii placebo in testele clinice si in demersul terapeutic. Pentru legitimitatea placebo aceasta conferinta a fost un eveniment extrem de important, schimbarea atitudinii fiind provocata de noile progrese in studierea creierului (folosind fMRI si PET), precum si de progresul in mai buna intelegere a legaturilor intre sistemul nervos, endocrin si imunitar.

In prezent, in jurnalele peer-review au fost publicate numeroase articole stiintifice dedicate deslusirii mecanismelor complexului fenomen placebo. Paradoxal, despre utilizarea placebo in demersul terapeutic se cunosc putine informatii, in general anecdotice. Aceasta situatie este cauzata de reticienta cadrelor medicale de a aborda deschis subiectul, datorita problemelor etice asociate cu administrarea placebo in absenta acceptului pacientului precum si dificultatii de a distinge intre „afectiune” si „boala”. Pentru multi medici, „afectiunea” este ceea ce medicul vede si gaseste, iar „boala” este ceea ce pacientul simte ca suferinta. Afectiunea este ulcerul la stomac, boala este dispepsia pe care el o poate aduce. Nu este insa usor sa diferentiezi intre „afectiune” si „boala” datorita granitei neclare intre probleme „organice” si „functionale”. Un factor ce creste poate frecventa administrarii de placebo de catre medic, pe langa ideea ca se adreseaza astfel „bolii”, il constituie climatul medical din prezent, caracterizat de numarul tot mai mare de pacienti (ce implicit limiteaza atentia pe care medicul o poate acorda fiecaruia) si de solicitarile acestora pentru mai multa medicatie (chiar atunci cand sunt informati ca aceasta nu este necesara).

Suferinta, se spune, asemenea unei opere de arta, poate fi privita din diverse perspective iar subiectivitatea trairii anticipate a unui beneficiu de catre pacient joaca un rol critic in multe forme ale efectului placebo. Spre exemplu, intr-un studiu efectuat in anul 2003 (Benedetti F., Pollo A., Lopiano L. et al., J. Neurosci. 23) privind asteptarile constiente si conditionarea inconstienta, unui grup de pacienti i sa administrat o preconditionare farmacologica cu ketorolac, un analgezic nonopioid, timp de doua zile consecutive, urmand ca in a treia zi analgezicul sa fie inlocuit cu un placebo dublat de sugestii verbale de analgezie. Aceasta procedura a indus un puternic raspuns placebo analgezic. Pentru a vedea daca acest raspuns placebo s-a datorat preconditionarii farmacologice, intr-un al doilea grup de pacienti aceeasi procedura de preconditionare cu ketorolac a fost urmata, insa placebo a fost administrat in a treia zi impreuna cu sugestii verbale ca medicamentul era un agent hiperalgezic. Aceste instructiuni verbale au fost suficiente nu numai sa blocheze complet analgezia placebo, dar de asemenea sa produca hiperalgezie. Experimentul arata ca cel putin in unele cazuri analgezia placebo depinde de expectatia descresterii durerii, chiar daca este efectuata o procedura de preconditionare analgezica.

Analgezia indusa prin placebo s-a descoperit ca activeaza in unele circumstante sisteme endogene opioide, inclusiv prin activarea anumitor regiuni ale creierului. Desi sistemele opioide endogene nu sunt singurele mecanisme implicate in analgezia placebo, putine detalii se cunosc despre raspunsul placebo mediat nonopioid, cum ar fi expunerea la un medicament ca ketorolac. Unul dintre cercetatorii care s-a remarcat prin studierea acestor aspecte este Fabrizio Benedetti (Universitatea Turin, Departamentul de neurostiinte, Italia), cercetarile sale aducand dovezi in favoarea existentei unor mecanisme fiziologice activate de factorii psihologici implicati in efectul placebo. Alti cercetatori au demonstrat ca influenta

efectului placebo se extinde si asupra sistemul imunitar, endocrin, respirator, cardiovascular, asupra dependentei, anxietatii, depresiei, Parkinson-ului.

Factorii psihologici sunt probabil „vinovati” ca determina indivizii sa raspunda deseori –intr-o masura variabila - printr-un efect placebo la pastile cu zahar administrate dar nu si la zaharul ce se gaseste in mancarea pe care o consuma zilnic. Analiza sistematica a studiilor efectuate privind efectul clinic provocat de culoarea pastilelor administrate (medicamente active, nu placebo) arata ca perceptiile oamenilor inflenteaza sanatatea: albastru este vazut ca „depresiv” iar culoarea portocaliu si rosu ca „stimulante” (De Craen si colegii – BMJ, 1996). Spre exemplu, inainte de operatie, pentru linistire, barbatii se pare ca prefera pastile portocalii in vreme ce femeile prefera pe cele albastre. Intr-un studiu italian al efectelor sedative pe care pastilele inerte le au, s-a constatat ca pastilele albastre provoaca efecte sedative la femei (probabil datorita asocierii cu vesmantul Fecioarei Maria, o figura considerata protectoare de catre multe femei italiene) in vreme ce la barbati are efect stimulat (probabil datorita asocierii cu culoarea echipei nationale de fotbal a Italiei).

Capata tot mai multa credibilitate ideea ca circuitele neurobiologice implicate in efectul placebo sunt activate prin subtila influenta a experientei de viata pozitionata in cadrul contextului cultural. Biroul medicului sau spitalul, asemenea unui locas religios, se caracterizeaza prin existenta unui scenariu ce deriva din cutumele locului si care ii „spune” pacientului cum sa se comporte, cum sa „traiasca” respectiva experienta si ce sa astepte de la ea. Astfel, stimulii contextuali si sociali pot determina aparitia mai multor efecte placebo ce influenteaza starea fiziologica a pacientului prin mecanisme diferite. Astfel de efecte au loc uneori chiar in absenta administrarii unui medicament placebo – fara valoare demonstrata ca ar imbunatati starea de sanatate a pacientului in cazul afectiunii tratate (cum ar fi vederea unei siringi intr-un context terapeutic).

Dincolo de simbolurile legate de sanatate si care fac parte din cultura contemporana noua, afirmatia ca relatiile interpesonale ale pacientului au efect asupra sanatatii sale nu mai poate fi desconsiderata in prezent, ea fiind sustinuta de studii ce concluzioneaza ca suportul social (in particular componenta emotionala) afecteaza sistemul cardiovascular, endocrin si imunitar. Suportul social are rol atat de protectie impotriva stresului dar pare si sa produca efecte fiziologice directe (Uchino et al. –„The relationship between social support and physiological processes: a review with emphasis on underlying mechanisms and implications for health”, Psychol Bull 119,1996).

Cat este de acceptata insa ideea ca medicul poate avea un rol terapeutic pentru pacient, pe langa cunostintele medicale pe care le foloseste pentru a-l vindeca? Desi o astfel de abordare poate intari dihotomia artificiala dintre „arta” si „stiinta” ce caracterizeaza actul medical, reformularea ei ar fi mai potrivita sub forma „ce stimuli semnificativi ar putea oferi medicul pentru a induce un efect placebo (care se poate adauga rezultatelor produse de tratamentul administrat)?” Raspunsul la aceasta intrebare ar putea fi rezumat, dupa cum arata prof. Howard Brody de la Michigan State University, la relatia existenta intre stimul, pacient, istoria personala a pacientului si influentele mediului socio-cultural.

In medicina moderna, „afectiunea” de care sufera un pacient este privita deseori ca un obiect exterior cu o marginala semnificatie si implicatie psihologica pentru respectivul, minimalizandu-se relevanta trairilor pe care ea le determina si modul cum sunt acestea procesate in vederea gasirii unui sens mai larg experientei de inbolnavire (sens ce tine de fragilitatea vietii, de pacat, vinovatie, etc.). Intalnirea terapeutica intre medic si pacient este insa permanent marcata de simboluri culturale. Convingerea ca medicii inteleg problema de sanatate cu care se confrunta si ca ei detin solutia vindecarii sau a alinarii suferintei, poate conduce la o expectatie crescuta din partea pacientilor. Aceasta expectatie, daca este

dublata de increderea in terapeutul respectiv, in reputatia sa cladita pe succese anterioare, in empatia si entuziasmul pe care acesta le emana mai ales non-verbal, contribuie uneori la vindecare prin declansarea mecanismelor biochimice implicate in efectul placebo.

Medicul, prin preconditionarile socio-culturale ce actioneaza asupra pacientilor, poate beneficia de o persuasiune crescuta, utila in prezentarea unei explicatii pacientului vis-a-vis de situatia in care se afla, de etapele ce trebuie urmate pana la vindecare. Halatul alb si stetoscopul raman însemne ale obligatiei asumate de medic de a face tot ce este posibil pentru vindecarea pacientului. O astfel de persuasiune nu trebuie insa sa priveze pacientul de dreptul sau de a participa la deciziile medicale ce il privesc. Un pacient care percepe situatia sanatatii sale ca fiind controlabila, desi de multe ori este speriat sau depasit de evenimente, va accepta sa respecte cu strictete instructiunile medicale si va sprijini astfel procesul de vindecare.

Se pare insa ca discursul terapeutic al medicului are efecte semnificative nu doar prin procesarea la nivel cognitiv a informatiei oferite ci mai ales prin reactia emotionala directa a pacientului, deoarece ca fiinte umane interpretam substantial realitatea prin reactiile emotionale la ceea ce percepem, fapt ce se poate reflecta ulterior in organism. Intr-un studiu intitulat „Drug, Doctor’s Verbal Attitude and Clinic Setting in Symptomatic Response to Pharmacotherapy” (Uhlenhuth et al., Psychopharmacology, 1966) un sedativ (Elavil) a fost gasit ca fiind mai eficient decat administrarea de placebo in tratarea pacientilor anxiosi doar in una din cele trei clinici implicate in studiu. Eficienta sa in acel caz s-a datorat adoptarii de catre medici a unei atitudini terapeutice pozitive, marcate de entuziasm si asigurarea ca medicatia a fost/va fi eficienta pentru respectiva problema medicala. In aceeasi clinica, cand medicii au adoptat o atitudine detasata, nesigura, comunicand ca medicatiei respective nu i s-a demonstrat eficienta clara pentru conditia medicala a pacientului, rezultatele grupului caruia i s-a administrat placebo si a celui ce a primit sedativul au fost mai slabe decat rezultatele inregistrate de pacientii cu medici entuziasti. Alte experimente si metaanalize, ca cea al lui Herbert Benson si David McCallie (Angina Pectoris and the Placebo Effect, New England Journal of Medicine 300,1979) atrag atentia asupra diferentei substatiale intre efectele terapeutice ce au fost obtinute de medici entuziasti fata de cei sceptici. De asemenea, comunicarea si acordul intre medic si pacient privind deciziile ce trebuie luate in tratarea afectiunii influenteaza vindecarea sau problemele medicale post-operatorii (Stewart M. A., „Effective Physician – Patient Communication and Health Outcomes: A Review”, CMAJ 152, 1995). Un alt studiu (Di Blasi et al. –„Influence of context effects on health outcomes: a systematic review”, Lancet 357, 2001) vine in sustinerea ideii ca rezultatele demersului terapeutic sunt mai bune la medicii ce ofera pacientilor sprijin emotional si cognitiv fata de medicii care se limiteaza la formalismul consultatiilor.

Are inca sustinere ideea ca medicii, daca sunt convinsi de eficienta metodelor terapeutice folosite pot influenta rezultatele terapeutice la o mare varietate de pacienti(desi aceste metode nu au intotdeauna o baza stiintifica clara, ci deriva din experienta clinica a respectivilor terapeuti). Cu toate acestea, compararea modul in care medicii comunica cu suferinzii, in functie de personalitatea pacientilor si tipul de afectiuni de care sufera acestia, poate ajuta la determinarea stilurilor comportamentale pe care medicii le pot utiliza sa stimuleze vindecarea. Rita Charon (Narrative Medicine- A Model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust, JAMA, 2001) vorbeste despre necesitatea medicilor de a recunoaste momentele critice al pacientilor, de a fi empatici si atenti la semnificatiile relatarilor acestora. O medicina exclusiv focalizata pe competenta stiintifica nu poate ajuta pacientul sa depaseasca socul pierderii sanatatii si, in absenta unei clarificari complete din partea pacientului referitor la elemente din viata sa relevante medical, diagnosticul poate fi imprecis, costurile crescute iar incertitudine remarcata de pacient poate duce la noncompliance si la o relatie terapeutica ineficienta.Acest aspect este legat si de o alta problema, aceea a modalitatii de prezentare de catre medic a riscurilor si efectelor secundare pe

care o poate avea medicatia recomandata pentru tratarea unei afectiuni. Cum pot fi diminuate expectatiile pacientului astfel incat acesta sa nu perceapa exacerbat efectele negative le medicatiei, efecte care teoretic pot apare (efectul nocebo) si care pot avea uneori consecinte semnificative asupra rezultatelor demersului terapeutic?

Efectul placebo poate varia enorm in anumite afectiuni, de la nesemnificativ clinic la depasirea efectului specific al medicamentului. In conditiile in care aspectul cheie il constituie increderea deplina a pacientului in eficienta tratamentului, cum pot fi impacate beneficiul medical si problema etica vis-a-vis de administrarea placebo si consimtamantul informat in demersul terapeutic? Deoarece acea convingere a pacientului capabila sa influenteze eficienta tratamentului presupune aspecte emotionale dificil de cuantificat, este important tactul medicului in a prezenta placebo, atunci cand considera necesar, ca o alternativa la tratamentul traditional existent, alternativa mai putin costisitoare si cu efecte secundare probabil mai mici. Medicul trebuie sa-i explice pacientului ca placebo nu contine substanta activa si desi mecanismele sale de functionare nu sunt inca clarificate, el poate declansa/stimula vindecarea dorita in numeroase cazuri. Daca considera, medicul poate detalia putin mecanismele fiziologice identificate ca fiind implicate in efectul placebo, fapt ce poate creste increderea pacientului. Chiar daca acesta nu intelege foarte mult din explicatii, ele capata valoare emotionala prin increderea si atentia pe care pacientul simte ca medicul o ofera, ceea ce probabil va intari suportul rational pentru expectatia sa in vindecare. Medicul ii poate solicita pacientului sa se prezinte la vizite periodice, in urma carora poate decide schimbarea tratamentului, daca este cazul.

A limita explicatiile catre pacient la afirmatii seci gen „placebo functioneaza numai daca tu crezi in el”, desi reflecta o realitate complexa (marcata de conditionari si expectatii inconstiente), poate declansa conflicte interioare puternice la un pacient ce se simte deja vulnerabil in fata bolii; pacientul doreste sa transfere pe cat posibil in exterior responsabilitatea vindecarii iar o astfel de veste fara explicatii suplimentare pune o presiune prea mare pe umerii sai, inducandu-i un sentiment de responsabilitate pentru viata sa pe care la acel moment nu si-l poate asuma. De asemenea, acest gen de abordare ii poate crea pacientului impresia falsa ca este o problema de vointa declansarea efectul placebo, cand de fapt aspectul emotional pare sa primeze. Administrarea placebo in mod etic presupune luarea in considerare a relatiei existente intre medicul si pacientul respectiv, a importantei ritualului terapeutic, a convingerilor generale ale pacientului privind boala si moartea, privind corpul si mecanismele de vindecare, a influentei membrilor familiei in procesul placebo.

Nu exista informatii clare despre utilizarea terapeutica a placebo in Romania, dar ipotetic progresul in aceasta directie ar putea fi realizat in doua etape. In prima etapa, prin analiza manualelor utilizate in facultatile de medicina acreditate (cursuri de chirurgie, pediatrie, obstretica si ginecologie, farmacologie, psihiatrie, etc.), se urmareste - dupa cum recomanda specialisti in sanatate publica in cazul altor tari - proportia din numarul total al manualelor in care pot fi gasite raspunsuri aprofundate la intrebari ca:

Este definit „placebo”si „efectul placebo”; ce clarificari ofera aceste definitii? Sunt prezentate tipurile de placebo administrate frecvent si mecanismele cunoscute pe care el se

bazeaza? Se mentioneaza cantitatea si durata de timp pentru care se administreaza placebo? Este abordat conceptul de „nocebo” si implicatiile sale? Sunt discutate costurile si efectele secundare ale administrarii de placebo? Sunt prezentate aspectele etice ce privesc fenomenul placebo? Se solicita tinerea evidentei administrarii de placebo pacientilor? Ce criterii sunt recomandate medicilor pentru a evalua reactiile la administrarea de placebo si

eficienta administrarii lor?

Se ofera indicatii despre situatiile si tipurile de pacienti pentru care administrarea de placebo este acceptata / acceptabila?

Informatiile stranse in prima etapa se pot dovedi folositoare, indicand poate necesitatea unei abordari mai explicita a fenomenului placebo in activitatea didactica medicala din Romania. In SUA, articolul „Placebo medication use in patient care: a survey of medical interns” (Berger JT, West J Med,1999), arata ca 64% din medicii rezidenti americani chestionati (provenind de la 28 facultati de medicina) stiau detalii despre utilizarea placebo in demersul terapeutic. Ei au afirmat ca au intrat in contact cu aceste informatii fie in timpul perioadei de studentie fie in perioada de rezidentiat, sursa datelor constituind-o in principal literatura medicala si medicii indrumatori. Ingrijorator este faptul ca mai mult de jumatate din medicii rezidenti considerau ca administrarea de placebo este un test folositor pentru a avea certitudinea existentei unei dureri cu cauza organica desi intr-un manual de farmacologie de o larga recunoastere (Goodman and Gilman’s the Pharmacologic Basis of Therapeutics, Pergamon Press, 1990) se preciza ca „reducerea/eliminarea sau nu a simptomelor dupa administrarea unui placebo nu constituie o baza de incredere pentru a determina daca simptomele au origine psihogenica sau somatica”. O alta concluzie a articolului mentionat este ca pacientii care prezentau simptome clinice „neconvingatoare” (suspectandu-se o componenta psihologica) sau care avusesera in trecut afectiuni psihiatrice alcatuiesc, in urma interpretarii raspunsurilor medicilor rezidenti, categoria cea mai predispusa sa ii fie administrate tratamente necorespunzatoare sau sa fie victima comportamentului medical neetic.

A doua etapa in strangerea de informatii despre utilizarea terapeutica a placebo in Romania trebuie sa cuprinda chestionarea unui esantion reprezentativ de medici si asistente medicale privitor la modul in care ei utilizeaza placebo in demersul terapeutic. Desi medicina este predata si practicata in Romania cu aceeasi rigoare ca in ale tari ale lumii, rezultatele chestionarului vor putea arata -prin comparare cu studii similare- eventuale diferente culturale in perceperea si utilizarea fenomenului placebo.

Scopul acestor doua etape este de a porni o dezbatere fundamentata privind utilizarea placebo, atat in interesul pacientilor cat si in beneficiul demersului terapeutic, al educatiei cadrelor medicale si, poate, a unei mai bune colaborari medic – psiholog.

Stud. Adrian Andreescu Facultatea de psihologie, USH, Brasov

Adrian [.] research [at] yahoo.comhttp://terapeutic.weblog.ro/