7/28/2019 f04_concediu Fara Plata

1/1

Formular nr. 4Model ianuarie 2010 I.S.J. CARAS-SEVERIN

Domnule Inspectorcolar General,(cerere de concediu fr plat, pe timp de un an colar, o dat la 10 ani, conformart. 102, alin. (2) din Legea nr. 128/1997, cu modificrile i completrile ulterioare)

Subsemnatul(a) _______________________________________,nscut() la data de ___.___.______, CNP ___________________,domiciliat() n localitatea ________________________________,Str./B-dul/Aleea _______________________, nr. __, bloc __, sc. __,ap. __, judeul ________________________, tel. _______________,cadru didactic titular pe postul didactic/catedra

___________________________________________, de la unitatea denvmnt _____________________________________________ __,v rog s-mi aprobai concediu fr plat pentru perioada

___.___._______ - ___.___._______ (zi.lun.an), pentru motivele_________________________________________________________.

Menionez cn ultimii 10 ani am beneficiat, conform prevederilorart. 102 din Legea nr. 128/1997, cu modificrile i completrileulterioare, de urmtoarele concedii fr plat:

Nr.crt.

Perioada deconcediu fr plat

Nr. i dataactului

Autoritatea care aeliberat actul

1.

2.3.

M oblig s respect perioada solicitat de concediu frplat.

Anexez urmtoarele acte doveditoare:1. Actul de numire/transfer ca titular n nvmnt, n

unitatea de nvmnt n care funcionez n prezent (n

copie confirmat prin semnturi tampil de ctre directorulcolii).2. Certificatul de cstorie, n cazul modificrii numelui (n

copie confirmat prin semnturi tampil de ctre directorulcolii).

3. Adeverin eliberat de ctre unitatea de nvmnt ncare sunt titular, n care se precizeaz situaia concediilorfr plat n ultimii 10 ani.

(copiile vor fi anexate OBLIGATORIU)Data,___.___._____ (Numele i prenumele)

_________________________

(Semntur)