explorare fct resp

Spitalul Clinic “Coltea”Clinica MedicalaDr. D Isacoff

1

EXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE testele functionale respiratorii se clasifica in functie de mecanismul

fundamental pe care il investigheaza, astfel existand: TESTE ALE VENTILATIEI PULMONARE TESTE ALE PERFUZIEI SANGUINE PULMONARE TESTE ALE SCHIMBULUI GAZOS PULMONAR IN REPAUS SI LA EFORT TESTE ALE REGLARII RESPIRATIEI

TESTELE VENTILATIEI PULMONAREa) determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare staticeb) determinarea debitelor ventilatorii fortatec) determinarea proprietatilor mecanice ale plamanilord) evaluarea distributiei intrapulmonare a aerului ventilat

VOLUMELE PULMONARE STATICE se determina prin spirometrie,tehnica dilutiei gazului pt. CRF si pletismografia pt evaluarea volumului degaz intratoracic. Alte tehnici- tehnica respiratiei unice cu azot sau heliu,determinarea radiologica a volumelor pulmonare.

Volumele pulmonare statice sunt determinate prin metode in care velocitateafluxului de aer nu joaca rol;Volumul curent (VT) = vol de aer inhalat sau expirat cu fiecare ciclu

respirator; variaza cu postura, efortul, repausul.Volumul inspirator de rezerva (VIR) = vol maxim de aer care poate fi

inspirat pornind de la nivelul pozitiei end-inspiratorii a VTVolumul expirator de rezerva (VER) = vol maxim de aer care poate fi expirat

dupa expirarea VT, adica CRFVolumul rezidual (VR) = vol de gaz care ramane in plamani la sfarsitul unei

expiratii maxima. Este calculat prin VR=CRF-VER sau VR=CPT-CVCapacitatea inspiratorie (CI) = vol max de aer care poate fi inhalat pornind

de la nivelul pozitiei end-expiratorii (CRF); CI=VT+VIRCapacitatea vitala(CV) = volumul cuprins intre inspiratia maxima si expir

maxim, deci cuprinde VT+VIR+VER Capacitatea vitala fortata (CVF)= vol de aer expirat in timpul unei expiratii

fortate care urmeaza unei inspiratii maxime fortate.Capacitatea reziduala fortata (CRF)= volumul de aer care ramane in

plamani la sfarsitul unei expiratii linistite; CRF=VER+VR. Este determinataprin tehnica dilutiei heliului sau azotului, pletismografic.

Volumul de gaz toracic (VGT) = volumul de aer din torace la orice momentsi la orice nivel al compresiei toracice; se masoara prin metodapletismografica, cel mai des este determinat la nivelul CRF.

Capacitatea pulmonara totala (CPT) = volumul de aer din plamani lasfarsitul unei inspiratii maxime;se poate calcula: CPT=VR+CV;CPT=CRF+CI. Metoda de masurare a CPT trebuie mentionata dilutiagazului sau pletismografic.


2

Indicatii: • diferentierea dintre disfunctiile obstructive si cele restrictive• evaluarea raspunsului la tratament medical, transplant, iradiere,

chimioterapie,• ajuta la interpretarea celorlalte teste functionale respiratorii• evaluarea preoperatorie a pac cu fct pulmonara compromisa• evaluarea disabilitatii pulmona• cuantificarea volumului de plaman neventilat

Limite: spirometria depinde de efort, necesita intelegerea si motivarea subiect unii pac nu pot realiza panta descendenta a curbei CRF determinata prin dilutia gazului poate subestima obstructia si air

trapping, iar pletismografia poate supraestima CRF la pac cu obstructiebronsica severa sau cu bronhospasm indus.

DEBITELE VENTILATORII FORTATE evalueaza performantapompei de aer si depind de proprietatile mecanice ale aparatuluitoracopulmonar, forta de contractie a musculaturii ventilatorii si dereflexele pulmonare.

Volumul expirator maxim intr-o secunda (VEMS) = volumul maxim de aerexpirat in prima secunda a expiratiei fortate; se poate determina volmaxim expulzat si la 0,5 sec.VEM 0,5, 0,75 2 sau 3 sec de la inceputulexpiratiei. La tineri fumatori determinarea VEM 2 sau VEM3 ar surprindeprocesele obstructive din cai aerifere periferice.

Raportul VEMSx100/CV(FO;IPB) importanta deosebita pentru evidentiereaobstructiei bronsice. Scaderea FO semnifica incetinirea fluxului de aer =semn primordial de obstructie bronsica

Debitul mediu expirator maxim intre 25 si 75% din capacitatea vitala(MMEF; FEF25-75/CV)

Curba flux-volum expiratorie se obtine cu pneumotahograful prevazut cuintegrator de volum, pletismografic

Debitul expirator maxim de varf (PEF) = valoarea cea mai mare a fluxuluide aer ce poate fi generat in cursul unei expiratii maxime si fortate careincepe din pozitia inspiratorie maxima; se retine valoarea maxima de fluxcare poate fi mentinuta 10msec.


3

SPIROMETRIAObiectivul: evaluarea functiei ventilatorii:CV,CVF,VEMS si alte fluxuri

expiratorii fortate, ventilatia voluntara maxima (MVV), PEF, MMEF,FIF50%, FIFmx(PIF).

Se efectueaza in:♦ laborator explorare functionala respiratorie, ♦ la patul bolnavului acut sau subacut, ♦ locul de munca si/sau acasa, ♦ screening public

INDICATII: detectarea prezentei/absentei disfunctiei sugerata de anamneza sau

ex clinic, alte teste diagnostice rgrafia toracica, gazele sanguine; cuantificarea unei boli pulmonare cunoscute; evaluarea in timp a functiei pulmonare sau a tratamentul evaluarea efectelor potentiale sau a raspunsului la noxe profesionale sau

de mediu; evaluarea riscului interventiilor chirurgicale cunoscute ca afectand functia

pulmonara; evaluarea alterarii si/sau disabilitatii ex.recuperarea functionala

respiratorie, motive legale, militare.CONTRAINDICATII:• HEMOPTIZIA,• PNEUMOTORAXUL,• BOLI CARDIO-VASCULARE INSTABILE, • ANEVRISMUL (cerebral, aorta),• CHIRURGIE OCULARA RECENTA,• INTERVENTII CHIRURGICALE ABDOMINALE SAU TORACICE

RECENTE.COMPLICATII:

pneumotorax, hipertensiune i-craniana, sincopa, ameteli, durere toracica, tuse paroxistica, desaturare in oxigen, bronhospasm, contaminare cu germeni nosocomiali.


4

INTERPRETAREA TESTELOR VENTILATORII SCADEREA CV:semnaleaza diminuarea posibilitatii de a creste

amplitudinea ventilatiei cand apar solicitari suplimentare, dar nu reprezintascaderea rezervelor ventilatorii.

Scaderea CV semnifica SINDR RESTRICTIV daca se insoteste descaderea CPT; scaderea CV apare si in sindr. obstructiv, dar CPTeste normala sau crescuta si este cu atat mai mica cu cat este maimare inflatia pulmonara.

boli neuromusculare afectiuni toracice si extratoracice pleurale:revarsate lichidiene,pahipleurita,pneumotorax pulmonare:suprimare parenchim pulmonar functional sau

cresterea reculului elastic pulmonarVOLUMUL REZIDUAL este considerat anormal cand depaseste valoarea de

referinta cu 0,67l la barbati si 0,57l la femeiCresterea VR </= 180% reprezinta crestere moderata, iar >180% este

severe; semnifica hiperinflatie care apare prin stenoza intrinseca acailor aerifere cu diam <2mm, sau prin scaderea reculului elasticpulmonar.

Cresterea VR se asociaza cu scaderea VEMS si a debitelor maximeinstantanee. Raportul VR/CPT crescut >8,9 b si 9,6 f a fost consideratsemn de hiperinflatie, dar se intalneste si in cazul imobilizarii unorspatii alveolare deschise ca in caz de pahipleurita, toracoplastie,deformari toracice (scaderea CV fara modificarea marimii VR)

Scaderea VR apare in : fibroze interstitiale difuze, atelectazie, exerezepulmonare.

Capacitatea reziduala functionala (CRF) crescuta cu peste 0,89l pt barbatisi 0,82 l pt femei peste valoarea prezisa traduce alterarea echilibruluidintre forta de retractie elastica a peretelui toracic (care tinde sa dilatecutia toracica) si reculul elastic pulmonar (care are tendinta de a micsoravolumul pulmonar). Cresterea CRF insoteste cresterea VR.

Debitele ventilatorii.

VEMS este anormal daca valoarea actuala este mai mica cu 0,84 l (b) si 0,62l (f) decat valoarea prezisa. Mecanismele scaderii VEMS:

ingustarea cailor aeriene care determina cresterea rezistentei la flux inconducte; cresterea Raw este invers proportionala cu suprafata desectiune a conductelor;

diminuarea presiunii motrice care provoaca expulzia aerului dinalveole; forta motrice are 2 componente reculul elastic si forta decontractie a m.expiratorii accesorii; diminuarea uneia dintre


5

componente provoaca reducerea VEMS; importanta este reducereareculului elastic;

scaderea volumului pulmonar, care are aceleasi mecanisme careducerea CV.

FO(IPB). Scaderea VEMS este exprimata si in raport de CV, exprimaref.importanta pentru ca permite discriminarea tipurilor de tulburareventilatorie. Scaderea FO cu peste 11,7(b)si 10,7(f) arata ca scadereaVEMS se datoreaza unui mecanism obstructiv; scaderea VEMS, dar cuFO in limite normale caracterizeaza tulburarea restrictiva a ventilatiei

Debitele medii expiratorii maxime (FEF 25-75,FEF50-75) sunt folositepentru diagnosticul precoce al sindr.obstructiv distal deoarece releva cusensibilitate mai mare decat VEMS si FO ingustarea cailor aeriene mici(debitele medii expiratorii maxime evalueaza curgerea aerului princonductele aerifere la volume pulmonare medii si mici, deci conditii in carefluxul de aer nu depinde deloc sau numai in mica masura de fortamusculatorii ventilatorii, ci de rezistenta periferica la flux si de recululelastic pulmonar. Debitele medii ventilatorii nu permit diferentierea intreobstructia intrinseca a CA si diminuarea reculului elastic.

Debitele expiratorii maxime instantanee (PEF, MEF50, MEF25CPT)masurate pe curba flux-volum inscrisa in expiratie maxima si fortata.

PEF depinde in mare masura de cooperarea pac, contractia musc.ventilatoriisi de Raw in CA mari, iar MEF50 si MEF 25 depind in primul rand derezistenta opusa la fluxul de aer in conductele aerifere mici si de recululelastic

Ventilatia maxima(Vmx) evaluata in clinica prin metoda indirecta(VEMSx30) apreciaza performanta maxima a pompei toraco-pulmonare.Scaderea Vmx evalueaza masura in care este perturbata cineticapompei=disfunctia ventilatorie si nu releva neaparat si alterareaproprietatilor mecanice (dinamica pompei) care sunt evidentiate de testelede mecanica toracopulmonara.

Bateria de teste ventilatorii in investigatia de rutina: CV si VEMS, calcularea FO si a Vmx indir.

Modificarea acestor indici se pot grupa in 3 tipuri de disfunctieventilatorie:

RESTRICTIVA: CV si Vmx indir scazute, FO normalOBSTRUCTIVA: Vmx indir si FO scazute, CV normalaMIXTA : CV, FO si Vmx indir scazute

Daca explorarea ventilatorie cuprinde si determinarea VR cucalcularea CPT, un numar apreciabil de bolnavi cu DVM au in realitateDVO pura deoarece scaderea CV nu reprezinta decat expresia cresteriiVR. Deci, diagnosticul de DVM impune demonstrarea reducerii CPT.In absenta marimii VR si a CPT nu se poate afirma predominentacomponentei restrictive sau obstructive in cadrul DVM deoarece FO poateapare mai mare decat cel real din cauza scaderii foarte accentuate a CVdatorita hiperinflatiei.


6

SCHIMBUL GAZELOR

PRESIUNILE NORMALE ALE GAZELOR Aer ambient. Cai aeriene Alveole Sg arterial Sg venos mixtPO2 156 149 101 95 40PCO2 0 0 40 40 46PH20 15 47 47 47 47PN2 589 564 572 572 572P totala 760 760 760 754 705 (valorile P in mmHg)Schimbul gazos are 2 functii:

adaugarea de O2 la sg venos mixt indepartarea CO2 din sg venos

Pentru a fi adecvat gazul alveolar si sg capilar trebuie sa fie in contact strans.In conditii ideale exista un echilibru complet intre interfata alveola/capilarSistemul respirator nu este un perfect schimbator de gaze, intotdeauna exista un gradient. Gradientul pt CO2 este f.mic si poate fi ignorat. Gradientul pt O2 este mic si masurabil: 5-10 mmHg la tineri sanatosi, atinge 30mmHg la persoane >65 aniGradientul alveolo-arterial crescut apare prin:

a. limitarea difuziei. Difuzia O2 este afectata de: gradientul PO2 intrealveole si capilare; lungimea caii de difuziune; suprafata pentrudifuziune.

Limitarea difuziunii contribuie la cresterea gradient A-aO2: altitudinea, scaderea timpului de tranzit, cresterea distantei de difuziune prin edem, inflamatie, fibroza

b. suntarea. Suntul fiziologic (Qs) este portiunea din debitul cardiac (Qt)care nu participa la schimbul gazos pulmonar.

Sunt anatomic = Qt care bypass-eaza capilarele pulmonare, ~2% dinQt; in conditii normale Qs este compus din sangele care dreneazadirect in v. pulmonare sau cordul stg: venele bronsice, venelethebesiene. Suntul anatomic poate creste in: cardiopatii congenitale sidobandite, comunicatii arteriovenoase.

Suntul capilar = portiunea din Qt care perfuzeaza alveoleneperfuzate.

Colapsul alveolelor sau umplerea lor cu lichid produc sunt capilar. Suntarea poate reprezenta 50% din gradientul A-aO2HIPOXEMIA SI GRADIENT A-aO2 NU SUNT CORECTATE DE

ADMINISTRAREA DE O2 100% c. dezechilibrul ventilatie -perfuzie(V/Q) reprezinta 1/2 din gradient A-aO2

si in boli ale cailor aeriene, vaselor pulmonare si interstitiului aparedezechilibru V/Q


7

CAUZELE HIPOXEMIEI1. limitarea difuziei rar in cond clinice2. suntul3. dezechilibrul V/Q4. hipoventilatia. Nu se insoteste de cresterea gradient A-aO2; apare in

conditii in care este deprimata ventilatia: sedarea, anestezia, supradozemedicamente/drog, AVC, limitarea excursiilor cutiei toracice (boli neuro-musculare, boli scheletice)

5. scaderea FiO2 Eficienta schimbului gazos este determinata prin calcularea

gradientului A-aO2. PAO2 si gradientul A-aO2 se pot calcula daca se cunosc:

presiunea barometrica, FiO2, PaCO2, PaO2, coeficientul respirator (R)

ECUATIA GAZULUI ALVEOLAR: PAO2=FiO2(Pb-47)-PaCO2/R

P(A-a)O2=PAO2-PaO2Analiza gazelor sanguine arteriale si/sau a sangelui venos mixt da informatii asupra

oxigenarii, ventilatiei, starii acido-bazice.

Variabilele masurate sunt PaO2, PaCO2, pH si conc.toatala Hb, SaO2si saturatiile dishemoglobinelor - carboxiHb = COHb simethemoglobina = met-Hb, dar valori calculate sau derivate cabicarbonatul plasmatic si deficit/exces de baze.

INDICATII:1. evaluarea adecvata a starii ventilatorii (PaCO2), acido-bazice (pH si

PaCO2) si/sau oxigenarii (PaO2 si SaO2) si a sunt i-pulm (Qsp/Qt) 2. cuantificarea raspunsului la interventia terapeutica suplimentarea cuO2, ventilatia mecanica- si/sau evaluarea diagnostica-desaturarea la efort3. necesitatea monitorizarii severitatii si evolutiei unor bolidocumentate.CONTRAINDICATII:ANALIZER CARE NU FUNCTIONEAZA ADECVAT,esantion de sange neadecvat anticoagulat sau care contine bule de aer,tinut la temperatura camerei >5 min sau nu a fost depozitat in apa cu gheata >/= 2h


8

CAPACITATEA DE DIFUZIUNE (FACTORUL DE TRANSFER PENTRU CO)

se determina prin metoda respiratiei unice a CO se exprima in ml/min/torr; raportul DLco/VA

INDICATII: evaluarea si urmarirea bolilor parenchimatoase pulmonare datorate

azbestului, reactiilor medicamentoase (amiodarona), sarcoidozei. evaluarea si urmarirea emfizemului si fibrozei chistice diferentierea intre bronsita cronica, emfizem si astm evaluarea incriminarii pulmonare in boli sistemice - AR,LES evaluarea bolilor cardiovasculare:HTP primara, edemul pulmonar, trombo-embolismul pulmonar recurent si acut prezicerea desaturarii arteriale la efort in BPOC evaluarea si cuantificarea disabilitatii in bolile interstitiale evaluarea efectelor citostaticelor sau a altor medicamente care produc disfunctie pulmonara evaluarea bolilor hemoragice pulmonare.

CONTRAINDICATII: boli mentale, necoordonarea musculara masa bogata in carne sau efort fizic intens imediat inaintea

efectuarii testului fumatul in ultimele 24 ore.

PLETISMOGRAFIE

DETERMINA: VGT = volumul de gaz in plamani=CRFRaw exprimata in cmH2O/l/sec.Gaw = reciproca RawSgaw = conductanta specifica a cailor aeriene.INDICATII:

masurarea volumelor pulmonare in vederea diferentieriiproceselor restrictive de cele obstructive;

evaluarea bolii obstructive - emfizem bulos si fibroza chistica evaluarea rezistentei la flux determinarea raspunsului la bronhodilatatoare(Raw,Gaw si VGT) determinarea hiperreactivitatii bronsice(raspunsul la

methacholina, histamina sau hiperventilatia isocapnica urmarirea evolutiei bolii si a raspunsului la tratament.

explorare fct resp

Documents