EXAMENUL CLINIC/FOIA DE OBSERVAŢIE/PREZENTARE DE CAZ

Examenul clinic în terapia buco-dentară urmăreşte depistarea cariilor dentare, a complicaţiilor lor pulpare, a leziunilor parodontale şi a leziunilor mucoasei bucale, pentru a stabili un diagnostic corect necesar aplicării unui tratament de urgenţă sau stabilirii unui plan de tratament de durată al afecţiunilor cu caracter cronic.

Datele culese se înscriu într-o fişă care are valoare medico-socială (ţine evidenţa tratamentului, urmăreşte eficienţa sa în timp), valoare juridică, ştiinţifică şi administrativ-statistică. Pentru aceasta, fişa trebuie completată corect, la toate rubricile sale atât la venirea pacientului în serviciu, cât şi după fiecare şedinţă de tratament.

Examenul clinic al pacientului se desfăşoară în două etape: examen subiectiv şi examen obiectiv.

I. Examenul subiectiv (anamneza) cuprinde următoarele rubrici:

I.1. Date de identitate: nume, prenume, adresa pacientului, telefon.

I.2. Vârsta pacientului – trebuie cunoscută deoarece, în funcţie de aceasta, pot fi explicate unele aspecte ale evoluţiei îmbolnăvirii şi pot fi indicate sau contraindicate unele tratamente (ex. amputaţia vitală sau coafajul indirect).

I.3. Profesia – poate constitui cadrul etiopatogenic al unor afecţiuni dentare şi/sau al mucoasei bucale (ex. intoxicaţiile profesionale cu Hg, Pb, etc.). De asemenea, este cunoscută frecvenţa leziunilor carioase ale dinţilor frontali la cofetari, sau eroziunile dentare la cei care lucrează în industria acizilor. Profesia pacientului interesează şi în vederea restaurării morfofuncţionale a dinţilor. Astfel, criteriile fizionomice vor fi pe primul plan acolo unde profesia pacientului o cere (artişti, oratori).

I.4. Regiunea şi condiţiile de viaţă ale pacientului. Regiunea în care locuieşte sau a locuit pacientul, prezintă interes pentru stabilirea unor corelaţii între microclimatul regional si diversele afecţiuni pe care le prezintă.

Condiţiile de viaţă prezintă importanţă în special din punct de vedere al alimentaţiei; conform teoriei etiopatogenice moderne de producere a cariei dentare, alimentaţia are un rol important atât din punct de vedere calitativ cât si cantitativ în dezvoltarea ontogenetică şi în întreţinerea aparatului dento-maxilar. Deficienţele alimentaţiei se reflecta în apariţia unor afecţiuni, de exemplu, consumul exagerat de produse zaharoase înalt rafinate, creează condiţii favorabile de apariţie a cariilor dentare; consumul alimentelor dure contribuie la procesul de abraziune fiziologică.

I.5. Motivele prezentării. Se înregistrează acuzele pacientului.

I.6. Istoricul afecţiunii. Pacientul va descrie desfăşurarea în timp a afecţiunii, pentru care se adresează medicului stomatolog: data debutului, evoluţia, dacă a mai urmat tratamente stomatologice şi cu ce rezultate.

I.7. Antecedentele personale fiziologice. Se referă îndeosebi la cronologia erupţiei dinţilor, la accidentele legate de erupţia dinţilor.

I.8. Antecedentele personale patologice. Sunt locale şi generale.

Antecedentele personale patologice generale: se menţionează bolile infecto-contagioase avute în copilărie, rahitismul, afecţiunile respiratorii, TBC, afecţiunile cardio-vasculare, digestive, bolile de sistem, diabetul zaharat, reumatismul. Se stabileşte starea generală actuală: valoarea tensiunii arteriale (TA) şi a gradului de compensare în afecţiunile cardio-vasculare. La femei se menţionează în fişă starea de graviditate, numărul sarcinilor şi/sau naşterilor.

Antecedente personale patologice locale. Se notează tot ceea ce ar fi putut influenţa dezvoltarea: obiceiuri vicioase din copilărie (interpoziţii dentare ale unor obiecte, sugerea degetelor, a creioanelor, a buzei superioare sau inferioare, respiraţie orală datorată obstrucţiei călor respiratorii superioare), poziţii vicioase, posturale sau în timpul somnului. Se notează şi obiceiurile vicioase actuale: bruxism diurn sau nocturn, roaderea unghiilor, ţinerea de obiecte între dinţi (cuie, ace pipe). Existenţa acestor obiceiuri vicioase poate explica unele tulburări ale ocluziei.

Se notează momentul apariţiei primelor leziuni odontale, a primelor extracţii sau semne de parodontopatie.

Se înregistrează intervenţiile chirurgicale sau ortopedice survenite în timp în sfera oro-maxilo-facială, traumatisme, protezări precoce.

I.9. Antecedente heredo-colaterale. Se consemnează existenţa, la membrii familiei (rude de gradul I) pacientului, a malformaţiilor congenitale, a displaziilor dentare şi anomaliilor dento-maxilare, anodonţii, incluzii dentare sau multiple leziuni carioase şi parodontopatii, similare cu cele găsite la pacient.

II. Examenul obiectiv are mai multe etape: examen clinic general, examenul extremităţii cefalice (examen exobucal), examenul ATM şi examenul endobucal.

II.1. Examenul clinic general. Se apreciază dezvoltarea somatică: normosom, hipersom, hiposom, starea sistemului nervos: echilibrat/neechilibrat, comportamentul şi colaborarea. Se notează concordanţa între vârste: biologică, psihologică, cronologică.

II.2. Examenul clinic al extremităţii cefalice

II.2.1 Examenul exobucal. Se realizează din normă frontală şi din normă laterală, prin inspecţie şi palpare.

Norma frontală

Inspecţia. Se observă faciesul habitual al pacientului, care poate prezenta amprenta unei suferinţe oro-dentare (ex. crisparea provocată de prezenţa unei dureri), lipsa de expresie (tipică unei paralizii a nervului facial), asimetrii (determinate de nedezvoltarea sau dezvoltarea în exces a unei părţi osoase sau moi a feţei).

Se apreciază simetria feţei bilateral, stânga şi dreapta, cât şi raportul dintre cele trei etaje ale feţei, stabilind craniometric, cu ajutorul mânerului unui instrument sau al unei rigle, înălţimea etajelor feţei între punctele craniometrice:

etajul inferior al feţei: trichion – nasion (sau glabelă – nasion); etajul mijlociu al feţei: nasion – subnasion (subnazale); etajul superior al feţei: subnasion – submentale.

Interesează în special modificările produse între etajul mijlociu şi cel inferior, deoarece, în majoritatea cazurilor, ele sunt provocate de tulburări în dezvoltarea oaselor maxilare şi a apofizelor alveolare sau de dezechilibre ale ocluziei.

Se examinează apoi profilul pacientului (norma laterală), apreciindu-se dacă este drept, convex, sau concav.

Profilul normal este drept sau uşor convex. Profilul concav caracterizează ocluzia inversă, căreia îi corespunde şi un raport invers între buza superioară şi cea inferioară (buza inferioară o depăşeşte pe cea superioară).

Profilul accentuat convex apare fie în prognatismul maxilarului superior, fie în retrognaţia inferioară, sau hipoplazia mandibulei, când profilul convex este atât de accentuat încât are aspectul unui „profil de pasăre”.

Se examinează, de asemenea, aspectul şi culoarea tegumentelor feţei, prezenţa cicatricelor, a fistulelor şi se descriu în fişa de observaţie, menţionându-se localizarea lor.

Palparea. Interesează, în primul rând, relieful masivului osos al feţei. Se insistă asupra pereţilor sinusali şi asupra punctelor sinusale (frontale, etmoidale, maxilare), a căror sensibilitate se cercetează prin presiune digitală şi asupra punctelor de emergenţă facială trigeminale (supraorbitar, infraorbitar, mentonier), care se examinează prin plimbarea policelui, menţinut presat, pe zona de emergenţă cutanată a nervului.

Se observă reacţia dureroasă a pacientului la aceste manevre.

Tot prin palpare se stabilesc localizarea şi limitele unui abces, fluctuenţa sa, renitenţa chisturilor, infiltraţia şi gradul de aderenţă al unei tumori, întreruperea continuităţii oaselor masivului facial în caz de fractură.

Se palpează grupele ganglionare limfatice şi se notează modificările apărute: prezenţa şi mărimea adenopatiei, numărul ganglionilor, mobilitatea sau aderenţa, sensibilitatea dureroasă la palpare.

Pentru examinarea ganglionilor submandibulari se procedează astfel: pacientul ţine capul flectat de partea unde se face palparea, medicul examinator menţine cu o mână capul pacientului, iar cu cealaltă pătrunde cu patru degete sub bazilara mandibulei acroşând părţile moi submandibulare şi căutând să le aducă pe planul osos, unde, cu vârfurile degetelor, se palpează prin rulare formaţiunile ganglionare.

Tonusul muşchilor mimicii şi al muşchilor limbii se examinează prin opunerea degetelor sau palmei examinatorului la contracţia acestora. Astfel, pentru muşchii buccinatori, medicul exercită cu palmele o presiune uşoară pe suprafaţa cutanată a obrajilor, în timp ce pacientul este rugat să-şi umfle obrajii.

Pentru tonusul muşchilor orbiculari ai buzelor, medicul trage cu indexul fiecărei mâini introdus în gura paceintului de câte o comisură, în timp ce pacientul este rugat să strângă buzele.

Pentru examinarea tonusului muşchilor linguali, medicul pune indexul vertical peste cele două buze şi se opune mişcării de scoatere a limbii pe care pacientul este rugat să o efectueze.

II.2.2. Examenul articulaţiei temporo-mandibulare (ATM) se face prin inspecţie şi palpare clinică. Se observă amplitudinea deschiderii gurii, măsurând distanţa dintre marginile incisivilor superiori şi ale celor inferiori. Se observă concomitent dacă mişcarea descrisă de mandibulă la deschiderea gurii se face lin, în arc de cerc, sau este sacadată, în doi timpi şi dacă este însoţită sau nu de laterodeviaţie. Evidenţierea unei laterodeviaţii se face mai bine marcând un punct cu creionul pe menton, la nivelul liniei mediene şi observându-i excursia în timpul mişcărilor de deschidere şi închidere a gurii; concomitent, în timpul acestor mişcări ale mandibulei, se execută şi examenul palpatoriu, ţinând indexul ambelor mâini în conductul auditiv extern (CAE) drept şi stâng, iar policele pretragian. Se decelează cracmentele articulare în caz de artrită.

Mişcările articulare pot fi limitate (în inflamaţii ale articulaţiei sau ale părţilor moi, trismus, miozite) sau blocate (în constricţii de maxilar, datorită unor obstacole tumorale sau bride cicatriceale). În anchiloza temporo-mandibulară, deschiderea gurii este de doar câţiva milimetri sau nu se face deloc, datorită modificărilor osoase intraarticulare.

II.2.3. Examenul endobucal. Începe cu examenul buzelor, care sunt la limita exo-endobucală. Se apreciază forma şi conturul buzelor, se observă comisurile şi culoarea roşului buzelor, cercetându-se existenţa unor eventuale ragade sau ulceraţii. Se palpează apoi, între două degete, grosimea buzei, pentru depistarea zonelor infiltrate, a unor noduli, etc. Se eversează buza superioară şi inferioară, pe rând, inspectând mucoasa labială şi fundul de sac vestibular.

Pentru aceasta, pacientul ţine gura uşor întredeschisă, iar examinatorul introduce oglinda de o parte a unei comisuri şi mânerul sondei sau pensei de cealaltă parte, îndepărtând uşor buzele, pentru a evidenţia întreaga mucoasă vestibulară; se insepectează mucoasa fundurilor de sac vestibulare, superior şi inferior, starea bridelor, frenurilor; se observă eventualele formaţiuni patologice care pot să umple vestibulul, ştergându-i relieful (abcese, tumori); se notează aspectul şi coloraţia mucoasei, prezenţa fistulelor sau a unor formaţiuni de tip papilomatos pe mucoasa crestelor alveolare.

Se continuă examenul cu mucoasa jugală, îndepărtând uşor obrazul cu oglinda şi observând şi papila canalului Stenon, situată în dreptul molarului doi superior. Concomitent se execută o presiune manuală pe suprafaţa cutanată a regiunii parotidiene, pentru a observa caracterul salivei care se scurge. Se palpează bimanual grosimea obrazului. Pot fi decelate asfel tumorile nodulare incipiente situate în grosimea obrazului sau calculii salivari situaţi pe canalul Stenon.

Se trece la examenul pereţilor cavităţii bucale propriu-zise, pacientul ţinând gura larg deschisă. Se examinează bolta palatină (aspect, formă, adâncime, starea mucoasei şi rugilor palatine, prezenţa şi forma torusului), vălul palatin (despicături, perforaţii, abcese), faringele posterior, regiunile amigdaliene , pilierii, amigdalele aventual existente (mărimea lor, aspectul).

Se examinează limba prin inspecţie şi palpare, notând mărimea, mobilitatea, consistenţa, tonicitatea; se palpează limba apucând-o cu ajutorul unei comprese din tifon, pentru a putea observa mai bine marginile sale. Palpând cu doua degete de la cealaltă mână, se pot decela uneori noduli profunzi, parenchimatoşi, care altminteri nu sunt vizibili, deşi ei pot constitui debutul unei tumori a limbii.

Se examinează apoi regiunile sublinguale cu plicile sublinguale, ostiumul canalului Warthon. Se palpează planşeul cavităţii bucale bimanual, cu o mână introdusă în cavitatea bucală, iar cealaltă pe suprafaţa cutanată corespunzătoare, apreciindu-i supleţea, gradul de infiltraţie sau sensibilitate, după caz; se palpează glanda submandibulară şi glanda sublinguală, bilateral, uneori evidenţiindu-se prin această manevră calculi salivari sau tumori ale lojilor glandulare.

Examenul mucoasei bucale trebuie făcut cu multă atenţie, pentru a decela semnele vizibile care însoţesc deseori afecţiunile generale, medicul stomatolog putând pune primul diagnosticul unei boli în care manifestările bucale apar ca prim semn sau chiar ca unic simptom.

În afara îmbolnăvirilor mucoasei bucale care însoţesc ca simptom afecţiunile generale, pot fi relevate afecţiuni de sine stătătoare ale întregii mucoase bucale, denumite stomatite, sau afecţiuni numai ale mucoasei linguale – glosite.

Examenul arcadelor dentare: se adresează în primul rând formei arcadelor dentare. În mod normal, forma arcadei superioare este de parabolă, iar a celei inferioare de elipsă, dar ea poate fi diferită, mai ales în anomaliile proceselor alveolare şi anomaliilor de poziţie ale dinţilor.

Asfel pot apărea următoarele forme de arcade:

- în trapez, când dinţii frontali sunt aliniaţi pe o singură linie;

- în V, când există compresiuni în regiunile laterale ale arcadelor;

- în W, în sindromul de compresie maxilară.

Cu ocazia examinării formei arcadei se obţine şi o impresie de ansamblu privind dispoziţia dinţilor, existenţa dinţilor ectopici, a viciilor de erupţie. Se remarcă de asemenea: particularităţile generale ale dinţilor (existenţa tuberculilor Carabelli sau Zuckerkandl), displaziile de grup dentar, dinţii supranumerari, anodonţiile, tremele, diastemele, înghesuirilor dentare, prezenţa şi gradul abraziunii şi predominanţa ei la dinţii frontali sau laterali.

Se apreciază congruenţa sau incongruenţa dento-alveolară, adică existenţa sau inexistenţa unor rapoarte de mărime între arcadele alveolare şi dinţi. Vorbim de incongruenţă când dinţii sunt înghesuiţi, erupţi vicios sau supranumerari, dispuşi pe o arcadă alveolară mică, în situaţiile în care dinţii, deşi de mărime corespunzătoare, sunt situaţi pe o arcadă alveolară prea îngustă, dar şi în

situaţiile în care arcadele alveolare sunt normal dezvoltate, dar dinţii sunt mult mai mari. Tot incongruenţă este denumită şi situaţia în care dinţii sunt mici, în raport cu lărgimea arcadei alveolare, între ei existând spaţii.

Se trece la examenul fiecărui dinte, pe rând, făcând „apelul” dentar, constatând prezenţa şi întinderea proceselor carioase, localizarea lor, caracterul cariei (simplă sau complicată), existenţa, starea şi felul obturaţiilor, starea parodonţiului, mobilitatea dentară.

Înainte de a examina dinţii, pacientul este invitat să clătească gura cu apă, pentru a nu comprima şi excita secreţia glandelor salivare. Se pot îndepărta eventualele resturi alimentare prin proiectarea unui jet de apă de la unit. Se usucă apoi dinţii cu un jet de aer, pentru a îndepărta saliva, a cărei prezenţă , prin refracţie, deformează suprafeţele dinţilor, ascunzând cariile incipiente punctiforme. Se orientează lumina lămpii scialitice asupra cavităţii bucale, şi cu ajutorul oglinzii dentare şi sondei dentare se începe examenul dinţilor, pacientul ţinând gura larg deschisă. Se începe de la ultimul molar din dreapta sus şi până la linia mediană, apoi se continuă spre stânga, până la ultimul molar superior; examinarea se face apoi la arcadelor inferioară, de asemenea de la ultimul molar drept şi până la cel stâng.

Fiecare dinte se examinează pe fiecare faţă: inspecţia şi palparea (cu sondele curbe dentare obişnuite) se fac concomitent, începând cu faţa vestibulară, apoi ocluzală, orală, continuând cu feţele proximale, mezială şi distală. Se observă aspectul smalţului, care, în mod normal, la dinţi vitali este translucid, transparent şi cu o culoare care de fapt aparţine dentinei subiacente şi care este alb-gălbuie la persoanele tinere şi spre galben mai închis la vârstnici. Modificări de culoare spre gri-mat se pot constata în cazul modificărilor pulpei dentare (necroză, gangrenă), iar spre maron-brun în carii cu marmoraţii.

Trebuie acordată atenţie şi zonelor de smalţ de culoare albă cretoasă, opacă, care trădează fie o carie incipientă (demineralizare), fie o carie în vecinătate (la nivelul feţelor proximale interdentare).

Caria proximală, de multe ori, poate fi trădată şi de semne indirecte, cum ar fi iritaţia şi congestia papilei interdentare respective.

Concomitent cu inspecţia se palpează cu vârful sondei întreaga suprafaţă a smalţului coroanei, căutând să se depisteze marginile şi suprafeţele rugoase prin insinuarea sondei în cele mai mici orificii şi în special în locurile de maximă retenţie alimentară: pe feţele ocluzale, în şanţurile şi fosetele (gropiţele) ocluzale intercuspidiene, în fosetele vestibulare şi orale ale molarilor, în foramen caecum la dinţi frontali, la coletele dinţilor şi pe feţele distale ale ultimilor molari. Se palpează şi zonele de decalcifiere, hipoplaziile, care nu sunt aşezate în locurile de elecţie ale cariilor şi apar ca mici pierderi de substanţă dură a smalţului, datorită unor defecte de mineralizare.

La nivelul feţelor proximale, cariile se depistează prin palpare cu sondele 17 sau 9 - 10 (sonde speciale perechi cu dublă curbură, în planuri diferite). Se introduc sondele 9 şi 10 cu cotul sondei spre papila interdentară, pentru a nu o răni, apoi se intorc cu vârful spre suprafaţa de cercetat; dacă există o carie pe faţa proximală a dintelui, atunci vârful sondei va pătrunde în procesul carios în timpul manevrei de scoatere a sondei.

Se vor explora, prin inspecţie şi palpare, marginile obturaţiilor existente, cercetând adaptarea marginală a obturaţiilor şi depistând excesele interdentare şi cariile secundare marginale. Se examinează lucrările protetice existente, palpând marginile coroanelor de înveliş, controlând adaptarea lor axială şi transversală, precum şi rapoartele dintre corpurile de punţi şi crestele alveolare, ca şi cele dintre croşetele protezelor mobile şi dinţii de ancoraj sau sprijin.

Se constată existenţa şi gradul de abraziune dentară:

- gradul I, abraziunea smalţului;

- gradul II, abraziunea smalţului şi a dentinei;

- gradul III, abraziunea dentinei putând deschide camera pulpară.

Se apreciază direcţia abraziunii (orizontală, verticală, oblică, elicoidală) şi întinderea ei (localizată sau generalizată).

Palparea cavităţilor carioase cu sonda se va face cu multă prudenţă, pentru a nu pătrunde brutal într-o cameră pulpară deschisă, ceea ce ar provoca sau exacerba durerile pacientului şi pentru a nu leza papilele interdentare iritate. Când dinţii sunt înghesuiţi şi nu se poate introduce interdentar sonda, dar se bănuieşte o carie proximală, se poate încerca, pentru dinţii frontali, separarea lor rapidă cu ajutorul separatoarelor Ivory, Elliot, Perry, prin spaţiul obţinut examinându-se suprafaţa respectivă.

În cazul în care este vorba de dinţi monoradiculari cu situaţii speciale, care contraindică aplicarea separatorului, sau de pluriradiculari, se introduce un fir de mătase interdentar şi se încearcă scoaterea lui spre ocluzal. În cazul existenţei cariei, firul va fi destrămat sau tăiat de marginile acesteia.

Este recomandabil ca, atunci când se depistează un proces carios pe suprafaţa unui dinte, să se cerceteze şi dintele omolog, ştiut fiind că, în numeroase cazuri, cariile apar simetric pe dinţi omologi şi chiar pe suprafeţele omologe.

Toate leziunile găsite se notează în fişa clinică conform prescurtărilor indicate (obturaţie = O, carie simplă = CS, gangrenă simplă = GS, pulpită = P).

Fiecărui dinte i se cercetează şi starea ţesuturilor parodontale apicale şi marginale, adică se efectuează examenul parodontal.

Pentru cercetarea stării ligamentului alveolo-dentar se face percuţia dintelui atât axial, cât şi transversal:

- în axul dintelui, se obţin date asupra parodonţiului apical;

- în sens transversal, perpendicular pe axul dintelui, se obţin date despre starea ligamentului alveolo-dentar al parodonţiului marginal.

Percuţia axială se execută cu mânerul sondei, prin câteva mişcări de lovire uşoară a suprafeţei ocluzale a dinţilor pluriradiculari sau a marginii incizale a dinţilor frontali.

Când se bănuieşte o afecţiune parodontală la un dinte, se începe percuţia nu cu dintele în cauză, ci cu dinţii vecini, la distanţă, sau cu simetricul său, pentru a avea posibilitatea de comparaţie.

Prin percuţie se apreciază sensibilitatea dureroasă, observând reacţia pacientului la manevra de percuţie, precum şi sonoritatea normală sau matitatea dinţilor devitali. În general, reacţiile dureroase la percuţia verticală apar în afecţiunile acute totale ale pulpei şi în afecţiunile acute ale parodonţiului apical. Modificarea de sonoritate se constată în afecţiunile cronice ale parodonţiului apical.

Percuţia în sens transversal, se execută tot cu mânerul sondei, dar perpendicular pe axul dintelui. Răspunsurile pozitive (reacţia dureroasă) se constată în afecţiunile cu caracter acut sau subacut ale parodonţiului marginal. Când există un proces cronic apical la dinţii monoradiculari, al căror apex se găseşte aproape de tabla osoasă vestibulară, subţiată şi erodată de procesul osteitic , atunci percuţia coronară, perpendiculară pe axul dintelui, determină transmiterea vibraţiei prin tabla osoasă la pulpa degetului examinatorului, care este aşezat pe suprafaţa gingivală vestibulară, în dreptul apexului. Acesta este semnul Smredca sau „freamătul radicular”.

Tot din punct de vedere parodontal se vor observa şi cerceta prin inspecţie şi palpare următoarele:

- aspectul şi starea mucoasei gingivale: culoarea gingiei (congestionată sau palidă), edemul mucoasei, hiperplazia gingivală;

- prezenţa depozitelor moi şi tartrului supra- şi subgingival, starea de igienă a cavităţii bucale;

- prezenţa pungilor gingivale şi adâncimea lor (explorarea şi măsurarea lor se fac cu ajutorul unei sonde parodontale, fără vârf, gradată în mod special din mm în mm – parodontometrie);

- retracţia gingivală;

- prezenţa secreţiei gingivale;

- gradul de mobilitate a dinţilor al căror parodonţiu este afectat; se apreciază mobilitatea cu ajutorul sondei dentare, notând gradul de mobilitate.

Se descriu trei grade de mobilitate:

- gradul I: existenţa mobilităţii în sens vestibulo-oral (transversală);

- gradul II: mobilitate vestibulo-orală şi mezio-distală;

- gradul III: mobilitate în sens vestibulo-oral, mezio-distal, la care se adaugă şi cea în sens axial, aceasta traducând afectarea cea mai gravă a parodonţiului.

- eventualele migrări dentare în sens transversal (mezializări sau distalizări), precum şi în sens vertical (erupţie activă accelerată) vor fi şi ele studiate, legat de cauzele care le-au determinat şi de consecinţele pe care pot să le aibă.

După terminarea examinării tuturor dinţilor, se va pune accent pe cele mai grave leziuni şi, după caz, se vor completa datele clinice cu examene complementare: probe de vitalitate, diafanoscopie, examen radiologic, examen hematologic, tensiune arterială.

Toate datele culese se înscriu în fişa personală, unde vor fi menţionate ulterior, la fiecare şedinţă de tratament, data respectivă, dintele la care s-a lucrat, diagnosticul, tratamentul efectuat, precum şi eventualele complicaţii întâlnite.

În fişă, pe schema arcadelor dentare se înscriu în mod convenţional, următoarele notaţii:

- dinţii absenţi cu X;

- dinţii ce trebuie extraşi cu +;

- resturile radiculare cu √;

- cariile simple cu CS;

- pulpitele cu P;

- gangrenele simple cu GS;

- gangrenele complicate cu GC;

- obturaţiile cu O;

- lucrări ortopedice fixe prin semnul ┌┐

- lucrările ortopedice mobile se desenează.

Facultatea de stomatologie a adoptat sistemul de notare internaţional, sistem care indică printr-o cifră de la 1 la 4 hemiarcada şi printr-o a doua cifră, de la 1 la 8, locul dintelui pe hemiarcadă, începând de la linia mediană.

Pentru dentiţia de lapte este schimbat numai indicativul de hemiarcadă, care va fi între 5 şi 8, indicatorul dintelui fiind cuprins între 1 şi 5, începând tot de la linia mediană.

În acest sistem de notare, fiecare dinte va fi indicat prin două cifre, indiferent dacă face parte din dentiţia temporară sau din cea definitivă. Astfel, un canin superior drept temporar va avea indicatorul 5.3, pe când caninul corespunzător definitiv va fi 1.3.

Primul molar inferior stâng din dentiţia de lapte va fi 7.4, pe când primul molar inferior stâng definitiv va fi 3.6.

După precizarea diagnosticului de leziuni carioase, se stabileşte diagnosticul de edentaţie, specificând topografic întinderea ei şi, în cazul în care este restaurată, tipul lucrărilor protetice pe care le nominalizăm, indicând dacă sunt sau nu corect constituite sau adaptate. Diagnosticul de edentaţie se pune după Şcoala românească (Costa – Ene) şi după Kennedy.

După aceea se trece la examenul ocluziei şi articulării interdentare.

Se examinează raporturile dintre arcada superioară şi cea inferioară, atât static, cât şi dinamic. Raportul static de contact maxim prin feţele ocluzale, între arcadele dentare, se numeşte ocluzie centrată (centrică sau de obişnuinţă). Ocluzia centrată este caracterizată de contactul maxim între feţele ocluzale ale dinţilor superiori şi inferiori, corespunzându-i o anumită poziţie simetrică a condililor mandibulari faţă de tuberculii articulari temporali şi o contracţie simetrică a muşchilor ridicători ai mandibulei. Se examinează rapoartele dintre perechile de dinţi antagonişti, pacientul ţinând dinţii în poziţie de intercuspidare maximă.

Pentru a şti dacă ocluzia este echilibrată, vor trebui examinate şi rapoartele care se creează între cele două arcade în timpul dinamicii masticatorii, adică în timpul mişcărilor de propulsie şi de lateralitate dreaptă şi stângă, dinţii superiori trebuind să aibă cât mai multe puncte de contact cu cei inferiori, minimul de puncte fiind trei (unul frontal şi câte unul în dreapta şi stânga).

Pentru a aprecia rapoartele statice interdentare, în ocluzia centrată se studiază rapoartele în trei planuri: orizontal, vertical şi sagital, pentru fiecare grup de dinţi.

Rapoartele interdentare în cele trei planuri sunt următoarele:

În plan vertical: se defineşte ca ocluzie ortognată acele situaţii caracterizate prin raport psalidodont (foarfece) sau cap la cap, între dinţii frontali şi anume: în ocluzia psalidodontă, muchiile incizale ale frontalilor superiori depăşesc cu 1-2 mm muchiile frontalilor inferiori pe faţa vestibulară a acestora din urmă. În ocluzia cap la cap, muchiile incizale ale celor superiori vin în contact cu cele ale dinţilor inferiori.

În ocluzia ortognată, fiecărui dinte superior trebuie să-i corespundă doi antagonişti inferiori, cu excepţia ultimului molar superior, care nu are decât un singur antagonist.

Se pot găsi abateri de la aceste limite, socotite normale, şi anume: dinţii frontali superiori pot acoperi ½, ¾ sau în totalitate faţa vestibulară a dinţilor frontali inferiori, cazuri în care se vorbeşte respectiv de ocluzia adâncă sau supraocluzia frontală de ½, ¾ sau totală.

Pe de altă parte, între muchiile incizale ale incisivilor superiori şi cele ale incisivilor inferiori, precum şi între feţele ocluzale ale dinţilor laterali, poate exista în mod patologic un spaţiu de inocluzie verticală (dinţii nu se ating), care poate măsura de la 1-2 mm până la 10-12 mm; acest spaţiu de inocluzie este cel mai adesea maxim în regiunea frontală şi scade treptat spre dinţii laterali (premolari, molari). Aceasta este ocluzia deschisă, inocluzia verticală sau mordex apertus Carabelli. În fişă se indică grupul de dinţi pe care il cuprinde.

În plan sagital (antero-posterior) se pot găsi următoarele situaţii la dinţii frontali:

- feţele palatinale ale frontalilor superiori sunt paralele cu feţele vestibulare ale incisivilor inferiori, în contact strâns unele faţă de altele: ocluzie acoperită frontală;

- feţele palatinale ale incisivilor superiori se sprijină în acoperiş de casă pe muchia incizală a incisivilor inferiori: ocluzie în acoperiş;

- între feţele palatinale ale incisivilor superiori şi cele vestibulare ale dinţilor inferiori există un spaţiu antero-posterior variabil şi măsurabil, de la câţiva mm până la 1 cm şi mai mult: inocluzie sagitală;

- feţele vestibulare ale dinţilor frontali superiori vin în contact cu feţele linguale ale dinţilor frontali inferiori: ocluzia inversă frontală.

La dinţii laterali, pentru aprecierea rapoartelor sagitale se ia în considerare ca reper raportul între primul molar (molarul de 6 ani) superior şi cel inferior, acest raport fiind cunoscut sub numele de „cheia de ocluzie a lui Angle”. În mod normal, cuspidul mezio-vestibular al primului molar superior trebuie să vină în contact cu şanţul intercuspidian al primului molar inferior. Variaţiile spre mezial sau spre distal ale acestui raport modificat dau indicaţii asupra ocluziei, stabilindu-se dacă ocluzia este mezializată sau distalizată, urmând să fie găsită cauza care a determinat stabilirea acestor rapoarte diferite de normal; aşadar, dinţii arcadei inferioare pot fi situaţi în raport cu maxilarul superior: în ocluzie normală, în ocluzie distalizată sau ocluzie mezializată.

Mezializarea poate fi limitată uneori la o parte a arcadei dentare, dar alteori, dinţii mandibulari se mezializează împreună cu crestele alveolare şi baza osoasă a mandibulei, în totalitate, constituind rapoarte de ocluzie inversă, frontală sau totală.

Raportul distalizat al mandibulei faţă de maxilarul superior se asociază în marea majoritate a cazurilor cu o ocluzie adâncă.

În plan transversal : în mod normal, cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor arcadei superioare acoperă faţa vestibulară, înscriindu-i în circumferinţa lor pe cei ai premolarilor şi molarilor arcadei inferioare.

Există însă şi abateri de la această relaţie. Uneori dinţii inferiori depăşesc cu marginea lor vestibulară pe cei superiori, determinând astfel rapoarte de ocluzie inversă, care se pot limita la doi dinţi antagonişti pereche sau la un întreg grup de dinţi laterali. Când raportul invers este limitat la o singură pereche de antagonişti, vorbim de angrenaj invers sau raport invers; când rapoartele inverse cuprind un întreg grup, atunci vorbim de ocluzie inversă laterală.

Alteori, dinţii superiori depăşesc spre vestibular cu toată circumferinţa lor dinţii inferiori, adică cuspizii palatini ai dinţilor superiori depăşesc spre vestibular cuspizii vestibulari ai dinţilor inferiori, acesta este raportul lingualizat (dintele superior priveşte cu faţa sa ocluzală spre vestibular, iar dintele inferior cu faţa sa ocluzală spre oral, ei atingându-se prin faţa orală şi respectiv vestibulară).

După examenul static al ocluziei, se vor examina rapoartele interdentare în timpul dinamicii articulare, rugând pacientul să execute propulsia mandibulei şi mişcări de lateralitate dreaptă şi stângă, prin mişcări de alunecare uşoară, menţinând însă dinţii inferiori şi superiori în contact unii cu alţii. În acest timp se încearcă depistarea a trei sau mai multe puncte de contact şi repartizarea lor pe planuri de ocluzie, criteriu care asigură diagnosticul de ocluzie echilibrată.

În cazul că nu se găsesc minimum de puncte de contact, repartizate unul frontal şi celelalte două lateral drept şi stâng, atunci se observă şi se depistează obstacolele care se opun executării mişcărilor indicate, stabilind şi cauza lor. Astfel, se evidenţiază blocajele parţiale (care se opun anumitor mişcări

ale mandibulei) sau totale (ocluzia adâncă sau supraocluzia frontală ⅔, ¾ sau totală, angrenajele inverse, sau alte poziţii vicioase ale dinţilor), care limitează mişcările mandibulei şi duc la suprasolicitarea sau infrasolicitarea anumitor grupe de dinţi.

Depistarea blocajelor permite luarea de măsuri pentru suprimarea sau atenuarea treptată a traumatismelor exercitate la nivelul aparatului dento-maxilar, prin diferite mijloace de tratament.

După terminarea examenului ocluzo-articular, se stabileşte diagnosticul complet:

1. Diagnosticul afecţiunii acute (de exemplu: pulpită cronică deschisă ulcerosă la 1.7, sau pulpită seroasă totală la 2.3).2. Diagnosticul leziunilor dentare (policarii simple şi complicate predominant ocluzale, parţial tratate cu obturaţii de amalgam incorect adaptate, cu carii secundare).3. Diagnosticul parodontal (parodontită marginală cronică superficială generalizată de origine tartrică sau parodontită marginală cronică profundă la grupul frontal inferior).4. Diagnostic de ocluzie:

- echilibrată;- dezechilibrată: ocluzie dezechilibrată (dezechilibru ocluzo-articular) prin supraocluzie totală

frontală, cu inocluzie sagitală de 3 mm, înghesuirea frontului inferior şi vicii de poziţie, raport lingualizat la 1.5/4.5.5. Diagnosticul de edentaţie (edentaţie termino, latero-terminală inferioară, restaurată prin proteză scheletată, corect concepută). 6. Diagnosticul chirurgical: se face după caz, atunci când leziunea beneficiază de tratament chirurgical sau asociat cu alte tratamente (de exemplu: canin inclus transversal dreapta sus, sau artrită cronică temporo-mandibulară bilaterală prin ocluzie coborâtă şi edentaţie termino-terminală bilaterală).

După stabilirea diagnosticului se întocmeşte planul terapeutic complex:

1. Indicaţia de tratament a leziunilor odontale, în ordinea gravităţii lor:- se vor trata întâi afecţiunile acute, fie pulpare, fie parodontale, apoi cariile profunde

necomplicate;- gangrenele simple şi apoi cele complicate cu parodontite apicale cronice;- se vor reface obturaţiile incorecte.

2. Tratamentul antiinflamator al leziunilor parodontale, detartraj, cauterizări chimice.3. Tratamentul ortodontic – după caz, redresarea ocluziei, corectarea viciilor de poziţie.4. Tratamentul ortopedic – restaurarea protetică prin lucrări conjuncte, adjuncte.5. Tratament chirurgical.