10EXAMENUL PARACLINIC AL

DISFUNCIILOR SISTEMULUI STOMATOGNAT

Disfunciile sistemului stomatognat prezint forme clinice variate i complexe interesnd toate elementele sistemului stomatognat, astfel nct diagnosticul se stabilete numai n urma unui examen clinic atent i competent, completat cu examenele paraclinice necesare precizrii diferitelor aspecte ale disfunciei i stabilirii unui tratament optim individualizat. Alturi de examenele complementare clasice (studiul de model, examenul gnato-fitostatic etc), apariia unor metode noi de investigare gnatologic cum sunt: electrognatosonia, mandibulografia, electrognatografia, statochinezimetria etc, vin astzi n ajutorul gnatologului n scopul precizrii diagnosticului i tratamentului, dar pun n dificultate specialistul n privina alegerii unei metodologii de investigare ct mai adecvate.

10.1. STUDIUL DE MODELModelul de studiu este obinut pe baza unei amprente documentare, care reprezint

negativul arcadei dento-alveolare i al esuturilor limitrofe. Amprenta de documentare se nregistreaz totdeauna cu un material elastic (de tipul alginatelor), economicos, fidel i cu stabilitate volumetric suficient pentru a nu se deforma. Pozitivul sau modelul de studiu se toarn n gips, urmrindu-se obinerea unui model ct mai exact. Materialul din care se confecioneaz modelul trebuie s fie suficient de dur pentru a rezista la abraziunea prin suprapunere a modelelor. Este obligatorie turnarea a dou modele: maxilar i mandibular (fig. 10.1.), precum i a unei chei de ocluzie n relaia centric. Modelele de studiu se pot studia separat i n rapoarte de ocluzie. Dac dizarmonia ocluzal este mare i se prevede necesitatea unor reechilibrri prin extracii, lefuiri masive, rezecii coronare, este suficient suprapunerea modelelor fr a fi montate n simulator. Dac dizarmonia ocluzal este mai redus, montarea n simulator poate fi necesar. Montarea n articulator este rezervat unor dizarmonii greu de observat, a cror subtilitate numai articulatorul o poate releva (fig. 10.2.).

Fig. 10.1. - Modele de studiu detaate Fig. 10.2. - Modele de studiu montate narticulator H rotar KAWO

Pe modele se urmresc aceleai elemente ca i la examenul clinic al arcadelor i ocluziei, cu diferena c modelul de studiu ne d posibilitatea s analizm cu mai mult precizie cele mai fine detalii i s le observm din unghiuri diferite care nu sunt accesibile examenului clinic.

nainte de a hotr necesitatea montrii n simulator, se procedeaz la un studiu al modelelor de gips detaate. Se ncepe cu modelul de studiu maxilar i apoi cu cel mandibular, notnd cu grij prezena sau absena tuturor dinilor pe arcad, anomaliile de form, volum, poziie pe care le prezint fiecare dinte n parte, malpoziiile primare sau secundare, leziunile odontale coronare (tratate sau netratate) existente, suprafeele i faetele de abraziune i atriie. Se va descrie aspectul reliefului ocluzal, natural i artificial (protetic) existent. De mare interes pentru stabilirea diagnosticului sunt: fixarea formei arcadelor dentare, nclinarea pantei retro-incisive, discontinuitatea suprafeei de ocluzie an scurtarea ei, nclinarea pantelor cuspidiene, nlimea cuspizilor, adncimea i simetria curbelor de ocluzie, ncercnd captarea celor dou modele n ocluzie, se poate ntmpla ca existena unor repere exacte s asigure stabilitatea modelelor n aceast poziie (metoda discriminrii tactile Krough-Poulsen). Examenul rapoartelor interarcadice se apreciaz n sens sagital, transversal, vertical, att pentru zona frontal ct i pentru zonele laterale. Toate observaiile fcute la studiul de model se noteaz n foaia de observaie clinic la capitolul examenelor complementare, ele servind la precizarea unor aspecte clinice i de prefigurare a terapiei, mai greu de notat la examenul clinic. Pe modelul de studiu se pot trasa: nivelul viitorului plan de ocluzie, dinii ce trebuie extrai, nivelul unor gingivo-alveolo-plastii etc. Ocluziile foarte adnci, prbuite, n general abaterile grosiere de la armonia ocluzal nu necesit o montare n articulator n faza de studiu. Dac numrul grupelor zonelor de sprijin este redus, instabilitatea modelelor necesit o montare n simulator.

Pe modelele studiate detaat sau n simulator, nu se poate face un examen funcional al ocluziei. nsui articulatorul nu constituie dect o reproducere mecanic a sistemului stomatognat. Exist unii autori care consider c montarea n articulator nu este necesar, deoarece contactul ocluzal n masticaie nu exist sau este foarte redus, un ocluzor reuind s simuleze suficient rapoartele dintre arcadele naturale (Jankelson). Ramfjord este de prere c montarea n articulator nu este obligatorie atunci cnd medicul posed o experien suficient pentru a diagnostica cu exactitate tulburrile ocluziile. Exist i autori care consider cele mai perfecionate articulatoare drept palide imitaii ale sistemului stomatognat, susinnd c articulatorul cel mai perfect este nsi cavitatea oral. Dac pentru un clinician experimentat montarea modelelor cu scop diagnostic n articulator este facultativ, utilizarea articulatorului n scopul reconstruciei protetice a reliefului ocluzal este inevitabil, pentru anumite tehnici (tehnica adiiei de cear, tehnica Broderick-flag etc).

Utilizarea articulatorului n scop diagnostic nu suplinete ns superficialitatea unui examen clinic nesistematizat, sistemul stomatognat prezentnd o complexitate incomparabil cu schematismul construciei oricrui articulator.

10.2. SIMULATOARELE SISTEMULUI STOMATOGNATn scopul realizrii paraclinice a unor rapoarte ale modelelor de studiu ct mai apropiate de

natural, s-au propus nenumrate aparate care s reproduc micrile mandibulei n raport cu maxilarul. Construcia lor se bazeaz pe una din teoriile ocluziei dinamice amintite anterior: teoria

10.2.1. Simulatoare mecaniceSimulatoarele mecanice cuprind toate articulatoarele create de-a lungul anilor, ncepnd cu

primele ocluzoare din gips i terminnd cu ultimele tipuri de articulatoare.Crousillat i Saadoun clasific astfel simulatoarele mecanice: A. ocluzoare B.articulatoare neprogramabile;C.articulatoare parial programabile:D. articulatoare n ntregime programabile.

A. OcluzoareleOcluzoarele reprezint primele instrumente utilizate pentru simularea micrilor

mandibulare. Introdus pentru prima oar n 1804, sub forma ocluzorului din gips, el a fost construit de fapt n forma sub care este cunoscut i astzi, n anul 1840, de ctre Gariot. Este simulatorul cel mai simplu, permind numai micri de nchidere i deschidere, fr a permite o montare n raport cu axa bicondilian. Cu toate acestea, cunoate cea mai larg rspndire, fiind i astzi utilizat n laboratoarele din lume. Permite studiul static al ocluziei i realizarea unor reabilitri ocluzale aproximative, morfostatice. Dup Jankelson, este simulatorul optim, pentru economicitatea sa, pentru simplitatea n utilizare, dar mai ales pentru faptul c, dup prerea sa, pantele ocluzale nu au nici un rol n dirijarea micrilor mandibulare, acestea fiind coordonate neuromuscular.

n ultimul timp au aprut instrumente i tehnici noi de reabilitare ocluzal prin mijloace protetice, care utilizeaz principiul ocluzorului. Printre acestea amintim: ocluzorul cu trei brae propus de Pankey-Mann, articulatorul Jelenko. Ele se utilizeaz pentru restaurri ocluzale protetice unidentare, sau de mic amplitudine. Utilizarea unei chei de montare pe soclul modelelor face ca tehnica Pankey-Mann s poat fi folosit i pe ocluzoare.

B.Articulatoarele neprogramabilenc din 1864, Bonwill preocupat de studiul geometriei mandibulei, realizeaz un articulator

cu valori medii, cu panta articular dreapt orientai orizontal. Mai trziu. n 1887, Hayes construiete primul arc facial. n 1906 Walker i Gysi realizeaz un articulator cu o pant articular nclinat, subliniind rolul pantei articulare n ghidarea micrilor mandibulare. Bonwili i Monson susin n aceeai perioad c micrile mandibulare sunt influenate de determinantul dentar

Fig. 10.3. - Articulator neadaptabil (Denar Autoniark)

Prototipul acestor aparate este Gysi New Simplex i Gysi Simplex, care prezint o nclinare medie a pantelor articulare de 30", fr a prezenta posibilitatea de reglare a unghiului Bennett i a altor constante ale micrii mandibulare. Singurul parametru reglabil este ghidajul incisiv, variabil prin intermediul unui platou cu angularea gradat. Axa bicondilian este reprezentat de o tij, iar rotaia se face pe pantele de 30 amintite, aflate ntr-o poziie postero-inferioar axei

bicondiliene conform teoriei centrelor instantanee de rotaie a lui Gysi. Din seria celor mai noi - Denar Automark (fig. 10.3.).

C. Articulatoarele parial programabile (cu valori medii)Din aceast categorie fac parte articulatoarele Dentatus, Hanau, Gerber, Whip-Mix, Ney,

SAM, Protar, Quick. Au o rspndire destul de mare, datorit faptului c sunt aparate uor maniabile, relativ simple n comparaie cu articulatoarele n ntregime programabile. Prezint posibilitatea de reglare a pantei articulare, a unghiului Bennett, a unghiului incizal.

Seria Hanau a acestor articulatoare este comercializat de ctre Hanau Engineering Co, care produce dou serii de articulatoare - seria H i seria 130, fiecare din ele cu mai multe tipuri de aparate.

Articulatoarele Dentatus se aseamn cu seriile Hanau i sunt furnizate sub mai multe tipuri din care amintim: Dentatus A. R. L. S., A R. H., avnd foarte multe asemnri n ceea ce privete construcia i modul de utilizare.

Whip-Mix este un articulator produs de ctre Stuart (1950), fiind cunoscut i sub numelede micul Stuart" (Crousillat).

Articulatorul Ney este produs de .1. M. Ney Company i, spre deosebire de tipurile descrise mai sus, permite reglarea distanei intercondiliene, dar fr posibilitatea de reglare a platoului incisiv. Articulatorul Gerber, cunoscut i sub denumirea de condilatorul Gerber, este un aparat mai simplu dect cele de mai sus, dar nu prezint posibilitatea de reglare a unghiului Bennett i a platoului incisiv.

Concepia constructiv a articulatoarelor semiadaptabile permite programarea determinantelor posterioare condiliene. Panta condilian, unghiul Bennett, deplasarea lateral

imediat sunt reglabile prin piese condiliene interschimbabile sau prin rotaia i translaia pieselor condiliene.

Dezavantajul acestui articulator este c panta articular are un traseu plan, problem rezolvat de articulatorul SAM prin nlocuirea pieselor articulare plane cu unele curbe.

Aceste articulatoare realizeaz micarea de-a lungul secantei micrilor fr a ine seama de curbura lor. Lund n considerare coarda traiectoriei condiliene, ele nu sunt adaptate anatomiei cavitii glenoide a pacientului, dar se apropie de situaia real (semi).

Aceste caracteristici permit programarea dispozitivelor condiliene n form de cutie, prin intermediul rapoartelor de ocluzie.

Aadar, prima generaie de articulatoare parial programabile (cu valori medii) folosea o pant condilian medie de 40 i unghiul Bennett de 15. Acestea permit analiza ocluzal i realizarea unor puni de mic amplitudine atunci cnd ghidajul anterior este conservat.

A doua generaie utilizeaz o pant condilian medie de 40, unghiul deplasrii progresive de 5 i deplasarea lateral mediat de 1 mm.

Fig. 10.4. - Articulatorul Fig. 10.5. - Articulatorul Protar Kavo

Quick Mater

Articulatorul Quick Mater (Fag) se bazeaz pe principiile anatomice ale articulatoarelor semi-adaptabile, are piese condiliene (reprezentnd pantele) interschimbabile fie rectilinii cu angulaia de 0, 10, 15, 20 sau curbe reprezentnd o deplasare lateral de 0,5 mm, 1 mm, 1,5 mm (fig. 10.4.).

Articulatorul Protar (KAWO) prezint un tambur gradat ce permite reglarea exact a pantei condiliene i a deplasrii laterale imediate. Poate fi programat i prin computer (fig. 10.5.).

D. Articulatoarele n ntregime programabileInteresul construirii unor asemenea aparate a aprut din dorina de a obine articulatoarele

cu posibilitatea de reglaj' i adaptare a tuturor constantelor dinamicii mandibulare. Pe de alt parte, pantele de alunecare a condililor erau plate n vechile construcii, n timp ce n realitate este vorba de suprafee i de traiectorii de micare curbe. Acest tip de articulatoare este deosebit de complex, iar utilizarea necesit o instruire special pentru familiarizarea specialistului cu instrumentaia respectiv. ntre articulatoarele acestui grup amintim simulatoarele construite de Granger, di Piedro, Denar, Hanau (fig. 10.6.), Stuart, Kawo. Nenumrate tipuri i variante ale acestor aparate sunt puse astzi n vnzare de ctre firmele productoare: Denar D4-A. Denar D4-B, Denar D4-C, T. M. J., di Piedro, gnatholatorul Granger, Stuart, Protar, Quick-Fag. Unele dintre acestea prezint posibilitatea modelrii pantelor condiliene n material plastic autopolimerizabil conform cu tiparele naturale ale dinamicii condiliene.

Fig. 10.4. - Articulatorul Fig. 10.5. - Articulatorul Protar KavoQuick Mater

Fig. 10.6. - Articulator adaptabil (Hanau modular)

Descrierea amnunit a tuturor acestor tipuri de aparate i a modului de utilizare nu ni se pare oportun, fiecare specialist care posed un asemenea aparat avnd posibilitatea consultrii prospectelor. Nenumrate tratate de specialitate insist uneori, din motive publicitare, asupra descrierii detaliate a unora sau altora dintre aparate. De altfeL multe dintre ele nu mai sunt

fabricate, altele sunt depite, unele sunt mult prea costisitoare pentru a se utiliza pe scar larg, iar firmele productoare se ntrec n a propune un articulator mai perfecionat dect altul.

10.2.2. Simulatoare electromecaniceAcestea reprezint o combinaie ntre un simulator mecanic, cruia i s-a adaptat un

electromotor ce servete la realizarea automat i repetat a anumitor micri ale braului mobil al articulatorului, operatorul fiind preocupat de observarea atent a interferenelor ocluzale, pantelor de glisare ale celor dou modele. Simularea electromecanic este utilizat i n abraziunea feelor ocluzale ale protezelor n vederea funcionalizrii i individualizrii acestora (Nagli i Sears).

Knap, Abler i Richardson au realizat un simulator electromecanic computerizat, care realizeaz reproducerea foarte exact a rapoartelor de ocluzie dinamic. Dup montarea n simulator (sau duplicator) a modelelor de studiu, bolnavului i este ataat un numr de senzori intraorali. Rolul senzorilor intraorali este acela de a culege date privind dinamica arcadelor dentare n raport cu un punct de reper fix. Aceste semnale pornite de la senzorii aplicai intraoral sunt culese i amplificate, fiind apoi dirijate ctre un modulator electronic. Semnalele se pot diviza ctre un computer i de aici ctre alte sisteme de analiz electronic computerizat. Rezultatele analizei computerizate a micrilor pot fi reproduse pe un osciloscop sau pot servi drept semnale de modulare a dinamicii duplicatorului. Duplicatorul are posibilitatea de a reproduce orice micare spaial a celor dou arcade. Viteza de micare poate fi cea real, dar ea poate fi mult diminuat pentru a permite medicului s observe direct efectul contactelor ocluzale asupra dinamicii mandibulare i invers.

Studiul modelelor de gips ale celor dou arcade, detaate sau montate n ocluzor sau articulator, se ncheie cu concluzii privind examenul fiecrui modei separat, al modelelor n contact ocluzal static i n contact ocluzal dinamic. Se confirm i se precizeaz astfel rezultatele examenului clinic al arcadelor dentare.

10.3. ARCURILE FACIALEPentru programarea ct mai exact a articulatoarelor i pentru a stabili rapoartele spaiale

exacte ale poziiei arcadei maxilare n raport cu articulaia temporo-mandibular, este necesar a se repera poziia exact a axei arnier, a punctului suborbitar i distana dintre acestea pn la unele repere ocluzale.

Din punct de vedere al scopului utilizrii, arcurile faciale se mpart n: arcuri faciale pentru determinarea axei arnier; arcuri faciale de transfer; arcuri faciale pentru nscrierea cinematicii mandibulare.

10.3.1. Arcuri faciale pentru determinarea axului arnierAa cum le arat i numele, aceste arcuri servesc la reperarea exact a emergenei

tegumentare a axului intercondilian de rotaie pur i din aceast cauz sunt prevzute la extremitile distale cu creioane de nscriere pentru marcajul tegumentar sau cu mici ecrane de hrtie ale axului de rotaie. Dac sunt prevzute cu tij de vizare a punctului suborbitar, ele pot servi totodat drept mijloc de transfer. Dei sunt numeroase, mai cunoscute n practic sunt urmtoarele: Hinge Axis locator al lui Almore, arcul lui Granger, Hanau Stuart. T.M.J., Quick (fig. 10.7.).

Fig. 10.7. - Arcul facial Quick

Arcurile faciale utilizate pentru determinarea axului arnier necesit o bun solidarizare cu arcada mandibular, din care cauz piesa de fixare este prevzut cu o gutier n care se aplic o mas termoplastic sau gips. n anumite cazuri se utilizeaz gutiere de aluminiu turnate pe baza unor machete confecionate pe modelul de gips al mandibulei. Aceste gutiere individualizate se fixeaz prin cimentare.

In dreptul proieciei tegumentare a articulaiilor lemporo-mandibulare sunt plasate dou ecrane de. nscriere susinute de un al doilea arc facial fixat pe arcada maxilar (Granger, Stuart, Almore), sau utiliznd un sistem de fixare asemntor ochelarilor (T. M. J.).

Dup montarea ecranelor se invit bolnavul s execute micri de rotaie pur. Dac cele dou creioane nscriitoare sunt ntmpltor centrate pe axa arnier, n micarea de rotaie pur ele vor pivota, nscriind un punct. Dac vrful celor dou creioane nu centreaz axul arnier, arcul va nscrie un arc de cerc cu concavitatea spre centrul de rotaie. Prin tatonare, reglnd poziia arcului, se repereaz exact centrul de rotaie, dup care se retrag ecranele de hrtie i se transfer pe tegument punctul respectiv. mpreun cu punctul suborbitar el va servi la poziionarea arcului de transfer i apoi a modelelor, pe articulator. Pentru poziionarea axului de rotaie se mai poate utiliza i metoda empiric, dup care centrul de rotaie pur se afl la 12-13 mm naintea tragusului, pe o dreapt ce unete tragusul cu unghiul extern al fantei palpebrale. O alt metod empiric utilizeaz un compas cu deschidere fix de 13 mm (Rickey).

Nu trebuie fcut confuzie ntre determinarea relaiei centrice i determinarea axei arnier, aceasta din urm constituind una din componentele relaiei centrice. Relaia centric reprezint un raport cranio-mandibular complex, funcional i clinic.

10.3.2. Arcuri faciale de transfer

Se numesc astfel pentru c sunt utilizate n culegerea i transferul datelor individuale necesare programrii simulatoarelor. In acest scop sunt utilizate arcurile faciale - instrumente metalice rigide, n form de U, care circumscriu faa, astfel nct extremitile vizeaz articulaiile, iar poriunea orizontal aflat n dreptul fantei labiale se articuleaz cu piesa de fixare intraoral. Pe aceeai poriune orizontal se afl o tij care vizeaz un punct arbitrar fixat la nivelul scheletului facial. McCollum a fixat acest punct la nivelul gurii suborbitare, astfel nct extremitile arcului i vrful tijei stabilesc de fapt planul orizontal de la Frankfurt. La extremitile distale, arcul facial prezint dou tije culisabile sau dou creioane de nscriere ce vizeaz emergena tegumentar a axului arnier. Piesa de fixare este prevzut cu gutiere de fixare pe arcad sau cu o pies metalic n form de potcoav, care se acoper cu mas termoplastic a, reliefurilor celor dou arcade, atunci cnd mandibula realizeaz rotaia pur, se localizeaz modelele de gips n articulatorul adaptabil, n raport cu planul orizontal, axa arnier etc.

De obicei fiecare articulator este nsoit de un anumit tip de arc facial. Se cunosc astfel

arcuri faciale Hanau 132-1 SM, 40 D, 132 I C, Earpiece, Whip-Mix, Dentatus, Stuart.Pentru completarea datelor necesare transferului i programrii simulatoarelor se mai pot

utiliza chei de ocluzie (check-bite n ocluzie centric, de protruzie, lateralitate dreapt i stng), centrocorduL sistemul chew-in etc. Date suplimentare n programarea articulatoarelor pot fi oferite prin utilizarea pantografelor.

10.3.3. Arcuri faciale cinematiceArcurile cinematice reprezint tipul cel mai complex de arc facial. Servesc pentru

determinarea axului arnier, pentru transferul modelelor i al datelor individuale statice pe articulator, precum i la programarea articulatoarelor n ntregime adaptabile. Arcurile cinematice se mai numesc i gnatografe, transografe, pantografe etc. Se cunosc i aici nenumrate tipuri i variante produse de Gysi, Granger, Stuart, Denar, di Piedro etc.

Pantografele se compun din dou arcuri faciale, fixate prin intermediul unor gutiere standard sau individualizate pe arcada maxilar i mandibular. Cele dou gutiere prezint un buton rigid care distaneaz maxilarele, mpiedicnd orice influen a determinantului anterior al micrii. Pe ase ecrane dispuse n planuri diferite se nscriu traiectoriile de micare mandibular. Asupra utilizrii pantografelor ca mijloc de examinare complementar vom reveni n cele ce urmeaz.

Principii funcionale ale simulatoarelor mecanice Articulatorul reprezint, aadar, un aparat care permite reproducerea mecanic mai mult sau mai puin precis, n funcie de programarea sa, a cinematicii mandibulare a pacientului. Prile componente sunt: bra superior i bra inferior.

Braul superior reprezint etajul mijlociu al feei, iar cel inferior etajul inferior. Un astfel de articulator este denumit articulator anatomic.

Planul su de referin este planul axio-orbital i trece prin cele dou extremiti ale axei arnier i prin cele dou puncte suborbitare. Aceste dou brae suport rondele de montare a modelelor din gips i sunt legate prin tija incisiv care determin distana dintre brae i intr n contact cu platoul incisiv.

Articulatorul se numete tip Arcon cnd bilele condiliene sunt suportate de braul inferior, care este deci echivalentul mecanic al mandibulei. Piesele condiliene (cutii) care configureaz cavitile glenoide contribuie la realizarea caracterului anatomic al articulatorului (Whip Mix, Mark II - Denar, Fag Perfect - Quick, Anex, Advantage Denar).

Articulatoarele non-Arcon prezint bilele condiliene ataate la braul superior (Hanau, Dentatus, Artex).

Arcul facial permite transferul datelor de la pacient n articulator prin intermediul unui plan de referin superpozabil ntre pacient i articulator. Acest plan de referin spaial axio-orbitar este definit prin trei puncte: cele dou puncte tegumentare paracondiliene ale axei arnier i un punct suborbitar reperat la locul cel mai decliv al uneia din orbite. Axa arnier poate fi cea real sau arbitrar, ultima fiind mai frecvent utilizat i se stabilete n funcie de repere anatomice.

Are forma de U deschis posterior i se termin cu dou dispozitive auriculare, care permit poziionarea posterior de axa arnier real.

Reperul anterior este materializat de sprijinul nazal ce permite situarea arcului n planul de referin. Piesa bucal care culiseaz n plan vertical i orizontal permite nregistrarea rapoartelor interarcadice.

Fiecare articulator are propriul su arc facial.In cazul articulatoarelor semiadaptabile (cele mai utilizate astzi) cu posibilitatea de reglare

(pentru unele, individualizare) a constantelor prin valori medii, montarea modelelor n articulator se realizeaz utiliznd transferul datelor din cavitatea oral n simulator cu arc facial specific i

mijloace de transfer (fig. 10.8. a, b). Dup reglarea constantelor se monteaz nti modelul maxilar i apoi prin intermediul acestuia i cel mandibular (fig. 10.9. a, b).

Exist posibilitatea de a programa prin computer articulatorul dup nregistrarea caracteristicilor cinematicii mandibulare (vez Axiografica computerizat Condilocomp LR3).

Utilizarea ansamblului articulator - arc facial permite s ocluziei slattce i dinamice i reconstrucia protetic a reliefului ocluzal funcionalizat. Articulatoarele moderne perfecionate i individul astfel pericolul real al ocluziei morfo-stalice care poate fi perfecta in laborator dar nepraotiesbil n cabinet.

10.4. APRECIEREA AXEI ARNIER -METODA AXIOGRAFIC COMPUTERIZAT CONDYLOCOMP LR3

Este cunoscut fptul c n relaiile cranio-mandibulare fundamentale axa arnier este definitorie. Orice micare care caracterizeaz dinamica mandibular ncepe i se sfrete prin axa arnier. Din acest motiv rezult i interesul deosebit de a o determina cu exactitate. Axa arnier reprezint un obiectiv important al gnatologilor, dar nu numai al lor, ci al oricrui clinician, n vederea reabilitrii orale complexe. De aici au decurs i numeroasele metode de nregistrare ncepnd cu cele clinice, contmund cu metodele mecanice i cele mai exacte fiind metodele computerizate, ultima i cea mai modern Condylocomp LR3.

Avnd n vedere complexitatea deosebit a relaiilor mandibule - craniene putem defini axa arnier ca o ax arbitrar care trece prin cei doi condili mandibulari i n jurul creia mandibula se poate roti. Alte denumiri acordate axei arnier- sunt: axa balama, axa condilian sau bicondilian, hinge-axis, condylar-axis.

Aadar, interesul pentru axa arnier este att clinic, de analiz, dar i cu scopul de transfer pe articulator, pentru diagnostic i terapie de reabilitare oral inclusiv repoziionare cranio-mandibular.

Metoda de analiz - axiografia computerizat, este realizat cu ajutorul aparatului Condylocomp LR3 i al unor elemente auxiliare: cadru cefalic, arcuri faciale, senzori, gutier paraocluzal individual din acrilat, computer 486. Programul utilizat a fost un program de nregistrare i analiz TMJ Condylocomp LR3, versiunea 1.02. DENTRON Gmbh. (fig. 10.10.).

Fig. 10.10. - Complexul Condylocomp LR3 i auxiliare

Metoda axiografic a fost fundamentat de Gysi i Schroeder care au stabilit i principiile. O alt etap n dezvoltare este axiografia mecanic, urmat de cea computerizat care a fost introdus de Slavicek (1980) i care s-a modernizat prin apariia Condylocomp LR3.

Metoda axiografic computerizat este o metod fiabil, bine standardizat i neinvaziv, avantaje deosebite ce faciliteaz utilizarea n practic a metodei i avnd influene negative nule pentru pacient.

Permite analiza tridimensional a dinamicii mandibulare ntr-o secven cronologic a

micrilor prin nregistrri simultane ale micrilor ambilor condili i ale oricrui punct de pe mandibul. Facilitile oferite practicianului se refer la determinarea i analiza automat a axei arnier cu posibilitatea coreciei sau a monitorizrii prin mijloace electronice, determinarea pantei condiliene, a unghiului Bennett i a micrilor funcionale, msurarea spaiului minim de vorbire.

Pregtirea pentru nregistrarea datelor: aplicarea cadrului cefalic ce susine elementele de msurare i care nu va avea contact cu maxilarul (fig. 10.11.); senzorii sunt cuplai la partea din spate a cadrului; se aplic i cadrul inferior (arcul facial) care nu atinge mandibula prin intermediul gutierei paraocluzale; se conecteaz Condylocomp LR3 care este legtura ntre computer i aparatul de nregistrare la pacient i conine un sistem de achiziie a datelor controlat de un microprocesor. Pacientul se aduce n poziie de referin (se nregistreaz coordonatele i din aceast poziie se fac micrile test).

Datele msurate sunt nregistrate n 10 puncte lng ATM pe principiul reflexiei luminii cu o rezoluie minim de 1/100 mm, apoi sunt procesate i trecute unui computer. Este posibil corecia chiar n timpul msurrii.

Programul este simplu, cu comenzi clare i poate fi uor accesat, fiind nsoit de un program Demo.

Metoda Condylocomp permite determinarea cu uurin i corectarea axei arnier cu posibilitatea transferului pe articulator n scopul repoziionrii cranio-mandibulare.

Corecia micrilor mandibulare i a axei arnier este computerizat i elimin astfel modificrile geometrice.

Traseele axiografice nregistrate pot fi supuse unei analize calitative i cantitative:

Fig. 10.11. - Aplicarea arcului facial

1. Analiza calitativ - permite evidenierea formei specifice normale a traseului (fig. 10.12.) axei arnier sau modificate, distorsionate (fig. 10.13.).

Pentru excursia condilian modelul caracteristic descrie curba acestui traseu - concav anterior (fig. 10.14.). Un model variabil n sensul aplatizrii rezult prin remodelare condilian. Mai poate fi concav anterior, orizontal, drept.

Analiza calitativ a traseelor indic extinderea distorsiunii i gradul de congruen sau incongruen a traseelor la revenire.

2 Analiza cantitativ permite aprecierea poziiei condilului mandibular i a oricrui punct de pe mandibul - 3D cu o rezoluie de 1/100 mm, a traseelor protruzive cu revenire i mediotruzive.

Este posibil nregistrarea diagramei Posselt n condiiile unui salt articular i ale unei micri funcionale (fonaie) cu posibilitatea msurrii spaiului minim de vorbire.

POZE pag 406

Prin nregistrarea i msurarea unor caracteristici ale micrilor mandibulare (unghi Bennett, nclinare pant condilian) este posibil transferul acestora pe un articulator compatibil programabil (PROTAR, SAM) n vederea programrii acestuia (fig. 10.15.) i ulterior a montrii modelelor (fig. 10.16.).

Metoda axiografic computerizat este o metod fiabil, neinvaziv, standardizat, care ofer exactitate n detenninarea axei arnier i permite o repoziionare mandibulo-cranian corect i facil.

10.5. INVESTIGAREA PARACLINIC A CINEMATICII MANDIBULARE

Dinamica mandibular reprezint unul din capitolele fiziologiei ocluzale care comport aspecte foarte mult controversate din punct de vedere mecanic i neuromuscular.

10.5.1. Studiul micrilor limitPosselt i Lavigne au nregistrat micrile mandibulei n plan sagital, orizontal i vertical,

nscriind traiectoria punctului interincisiv n timpul micrilor limit. Prezena unor disfuncii modific aspectul diagramei lui Posselt. n cazul existenei unor puncte de interferen, pe nscrierea saghal apar alterri ale traseului 1-2, ceea ce presupune prezena unor obstacole pe traiectoria dintre intercuspidarea maxim i relaia centric. O ocluzie deschis frontal duce la dispariia ghidajului ocluzal anterior. Acelai fenomen se petrece i n cazul unei edentaii frontale sau al unei prodenii accentuate. Modificri importante ale aspectului diagramei lui Posselt apar n ocluziile frontale foarte adnci. n ocluziile inverse frontale sau n angrenajul frontal invers. Alterarea morfologiei diagramei se produce i prin influena unor contacte distale n protruzie. De obicei modificarea traiectoriei n zona superioar a diagramei se datoreaz unor dizarmonii ocluzale, n timp ce modificrile celorlalte aspecte se produc datorit unor disfuncii cu localizare muscular sau articular. Acestea din urm duc la limitarea descinderii gurii, ce se nregistreaz pe diagrame cu o nlime mult diminuat. Micrile limit de deschidere n protruzie maxim sau plecnd de la relaia centric, pot avea aspect de traseu neregulat, n baionet. Distana h-2 este variabil n funcie de factorii ce determina mrimea spaiului liber interocluzal.

n plan orizontal i frontal. nscrierea micrilor limit poate pune n valoare asimetrii ale excursiilor de lateralitate, malpoziii paramediene ale punctului interincisiv, variaii ale arcului gotic.

10.5.2. Studiul micrilor funcionaleStudiul aspectelor mecanice ale dinamicii mandibulare a dus la descrierea fazelor ciclurilor

de masticaie de ctre Gysi, Zygmondy, Kurt, Jankelson etc. Acetia au cercetat ciclurile de masticaie stabilindu-le caracteristicile n funcie de aliment, momentul degluttiei etc, prin studiu radiocinematografic, iar Joniot, Zander, Jankelson, prin radiotelemetrie i microradioemitoare introduse n inlay-uri.

Privite n plan frontal, ciclurile de masticaie au un traiect n form de pictur, fiind dirijate paramedian pe partea pe care se execut masticaia. n plan sagital, nscrierea ciclului masticator relev o traiectorie aproape identic de ridicare i coborre, cuprinznd o suprafa redus n traseul de coborre i de ridicare a mandibulei. La bolnavii cu disfuncii ale sistemului stomatognat se produc modificri n ceea ce privete numrul ciclurilor, durata lor, viteza de micare a mandibulei (durata ciclului), morfologia traseului, modificarea angulaiei traiectoriilor n raport cu planul orizontal i vertical (Ahlgren).

10.5.3. MandlbulokineziografiaRubinov i Benwersdorff au introdus mandibulografia (nregistrarea grafic a dinamicii

mandibulare) n studiul micrilor mandibulei. Knapp i Abler au analizat cu ajutorul computerului micrile mandibulare. n acest scop, autorii au nregistrat grafic i pe band magnetic variaia impulsurilor generate de nite senzori aplicai pe mandibul. Paralel cu examinarea traseelor, se efectueaz i analiza computerizat a .dinamicii mandibulare, care poate fi reprodus pe un model electromecanic (duplicator) cu ajutorul modelelor arcadelor dentare n ghips, dup o programare prealabil.

V. O. Lucia a efectuat cercetri asupra dinamicii mandibulare, utiliznd metoda fotobadismografic. Metoda const n fotografierea n camer obscur a traiectoriei unui punct luminos'fixat pe mandibul.

Mandibulokineziografia permite nregistrarea tridimensional a dinamicii mandibulare; kineziomandibulograful a fost conceput n 1975 de

Jankelson. Aparatul nregistreaz electronic micrile unui punct incisiv prin intermediul unui magnet fixat pe marginea vestibular a frontalilor mandibulari (la edentaie pe versantul vestibular al crestei mandibulare). Un aranjament de senzori situat pe cele trei coordonate ale spaiului, plasai n plan frontal, urmrete electronic micarea magnetului ataat de incisivi. Modificarea electromagnetic este analizat de un computer, iar rezultatul analizei este reprezentat sub form grafic pe un ecran fluorescent. Magnetul la nivelul punctului interincisiv al frontalilor mandibulari se fixeaz cu pasta myo Prin". Cei 6 senzori sunt aezai pe un cadru cu o ram de ochelari (fig. 10.17.).

Fig. 10.17. - Plasarea senzorilor

Acest aparat ne ofer diagrame Posselt modificate (n cele 3 planuri), alterarea ciclurilor masticatorii, deglutiia normal sau disfuncional. existnd posibilitatea ca prin msurtori precise i prin coroborarea cu datele clinice s intervenim asupra determinanilor ocluzali, musculari sau articulari, n vederea ndeprtrii factorilor ce perturb dinamica mandibular.

Mandibulokineziografia a devenit astzi un examen complementar foarte preios n diagnosticarea sindromului disfuncional, depistnd de multe ori elemente ce nu sunt decelabile prin examenul clinic.

Practic, nregistrarea mandibulokineziografic a cinematicii mandibulare se face prin: teste de micare mandibular: deschidere, nchidere, lateralitate dreapt, stng, propulsie; nregistrarea diagramei Posselt; investigarea micrilor funcionale (masticaia i deglutiia).nregistrarea se face n plan sagital sau transversal. n micarea de propulsie n plan sagital se nregistreaz ghidajul anterior ca o dreapt cu angulaie variabil fa de traseul de nchidere-deschidere i amplitudine diferit, n funcie de gradul de over-bite. n plan transversal traseul propulsiei n mod normal este rectiliniu pe planul medio-sagital (fig, 10.18., 10.19.).

Fig. 10.18. - Traseul propulsiei n plan transversal - normal

Fig. 10.19. - Traseul propulsiei in pian transversal - deviaie

Lateralitatea dreapt, stng se nregistreaz pornind din intercuspidare maxim sau relaie centric, rugnd pacientul s execute latero-deviaia maxim dreapt i apoi stng pn n poziia test activ (corespondena vrfurilor cuspidiene antagoniste). n plan sagital traseele se suprapun, iar n plan transversal traseele formeaz o angulaie cu traiectoria de nchidere / deschidere (fig. 10.20., 10.21.).

Fig. 10.20. - Micare de lateralitate contracii simetrice

Fig. 10.21. Micare de lateralitate contracii asimetrice

nregistrarea diagramei Posselt n sens sagital se face comandnd pacientului: protruzie maxim cu contact dentar pornind de la relaia centric; din protruzie maxim o micare de deschidere pn n poziia de deschidere maxim a gurii cu mandibula meninut n propulsie; din relaia de ocluzie o micare de deschidere pn n poziia de maxim deschidere a gurii.

Pentru diagrama n plan frontal, din intercuspidare maxim, pacientul execut o micare de lateralitate dreapt i apoi stng, de amplitudine maxim i din aceste poziii o micare de deschidere a gurii pn la punctul de deschidere maxim.

Interpretarea rezultatelor se face innd cont de faptul c poriunea superioar a diagramei este direct influenat de componenta ocluzal. n timp ce poriunea inferioar a diagramei este sub incidena componentelor musculare i articulare.

Investigarea micrilor funcionale se face pentru masticaie utiliznd un aliment cu densitate constant, gum de mestecat, iar pentru deglutiie se roag pacientul s nghit o linguri cu ap. Ciclul masticator poate fi divizat n 2 faze: o faz de preparare a bolului n care distana dintre arcade este semnificativ, traiectoria avnd aspectul unei picturi deviat lateral i o faz dentar, situat n apropierea punctului de intercuspidare maxim, cnd alimentul este triturat complet n timpul ultimelor cicluri care preced deglutiia (fig. 10.22., 10.23.). Deglutiia este vizualizat pe ecran sub forma unui punct (fig. 10.24.). n cazul existenei unor tulburri ale

deglutiiei, imprecizia micrilor mandibulei se traduce prin apariia pe ecran a unui traseu cu amplitudine variabil n general redus i cu aspect ovoidal. aplatizat (fig. 10.25.).

Fig. 10.22. - Ciclu masticator faza de preparare a boluluiFig. 10.23. - Cicluri masticatorii faza de triturare a boluluiFig, 10.24. - Deglutiia normaliFig. 10.25. - Deglutiia patologica

10.5.4. Studiul micrilor test prin procedee pantografice

Concomitent cu nregistrarea continu a dinamicii mandibulare, gnatologii au preconizat i dezvoltat nregistrarea deplasrilor mandibulei att la nivelul condililor mandibulari, ct i n poriunea mentonier, cu ajutorul pantografelor. Plecnd de la concepia existenei axului de rotaie pur (hinge axis), emis de ctre McCollum i Stuart, primul pantograf a fost construit n anul 1934, fiind urmat de nenumrate alte construcii, dintre care amintim pe cele realizate de di Piedro, Stuart, Aderer, Hanau, Denar, Swenson, Wipf, Lee. Pantograful a fost utilizat pentru nregistrarea dinamicii mandibulare (Roura, Clayton, Lundeen, Wirth), pentru determinarea relaiei centrice (Knapp, Espinoza, Zilbert, McNamara i Henry Yohl), precum i ca mijloc de transfer (Moberg, Yoder, Thayer) sau ca mijloc de determinare a configuraiei reale a pantei condiliene i mandibulare.

Pentru a nregistra micrile condiliene i mandibulare se utilizeaz un pantograf format din dou arcuri faciale construite din mai multe segmente articulate, astfel nct s permit adaptarea sa pentru fiecare pacient n parte.

Gutierele i butonul retroincisiv realizeaz o nlare a dimensiunii verticale n limitele de toleran, 19-27 mm, care conserv micarea de rotaie pur la nivelul condilian. Cele dou arcuri metalice prezint la extremitatea lor distal un sistem de nscriere, format din dou ecrane n unghi de 90 la extremitatea arcului maxilar i cte dou creioane nscriitoare la extremitile arcului mandibular. n poriunea mentonier, arcurile faciale sunt prevzute cu alte dou sisteme de nscriere.

Pentru ca nregistrrile s fie ct mai fidele, este necesar ca vrfurile nscriitoare s se alle n dreptul centrului condilului mandibular. n acest scop se localizeaz condilii prin palpare, fixnd cu aproximaie centrul pe tegument cu creion dermatograf, apoi se fixeaz gutierele. Pe tija guterei maxilare se fixeaz arcul facial maxilar, astfel ca centrul ecranului sagital (transparent) s corespund cu centrul condilului. Pe tija gutierei mandibulare se fixeaz arcul facial respectiv, astfel ca vrful creionului nscriitor s se afle n dreptul centrului condilian. n acest moment se pot aplica i cartonaele de nscriere. nainte de orice nregistrare dinamic s-a verificat corectitudinea poziiei statice cu vrfurile creioanelor n centrii condililor. Dup executarea unor micri de rotaie pur se controleaz cartoanele de nscriere: dac creioanele vizeaz axul balama, nregistrarea va fi punctiform i se poate trece la nregistrarea dinamic; dac nregistrarea este sub form de arc de cerc, nseamn c vrfurile nscriitoare nu au fost corect aezate i n acest caz ele se deplaseaz spre centrul arcului de cerc, iar noua poziie se verific pn cnd cele dou creioane vor nscrie n micarea de rotaie pur un singur punct. Cele dou puncte vor reprezenta proiecia extremitilor axului balama. Odat relaia centric nregistrat, se trece la nregistrrile dinamice. n acest scop, se indic pacientului cteva micri test care se execut calm i cu amplitudine maxim posibil: propulsie i revenire, lateralitate dreapt - revenire, lateralitate stng - revenire.

Micarea de rotaie pur se nscrie pe cele dou ecrane (fig. 10.26.) sagitale sub forma unui punct prin care trece axul terminal, imaginar al micrii balama. nscrierea pe ecranul orizontal distal al micrii de rotaie pur se face sub forma unor linii antero-posterioare i nu are semnificaie fiziologic (ea poate da indicaii cel mult asupra amplorii micrii de rotaie ntr-un

condil fa de cellalt

Fig. 10.26. Inscrierea micrilor condiliene

Poziia de relaie centric se traduce ns i pe ecranele orizontale sau meziale, dreapta sau stnga, printr-un punct 0, sau centrul de rotaie. Micarea de propulsie se traduce pe ecranele sagitale printr-o linie (1), plecnd din 0 i avnd o form de S italic; nclinarea sa reprezint numai n parte nclinarea pantei articulare, ea fiind de fapt rezultanta dezanclavrii condilului din glen i lunecarea lui anterioar pe lama meniscal ntins de pterigoidianul extern. Cele dou traiectorii dreapta-stnga pot fi simetrice sau asimetrice, fie prin nclinare diferit, fie prin amplitudinea de micare diferit. Pe ecranele orizontale distale, micarea de propulsie (1) se nscrie ca o linie dreapt, plecnd ctre anterior din centrul 0, aspect similar cu nscrierea pe ecranele orizontale meziale, cu diferena c n acest caz traseul merge de la 0 spre posterior, dat fiind fixarea acelor nscriitoare pe tija maxilar. Executarea micrilor de lateralitate dreapt sau stng se nscrie pe ecrane n funcie de centrul de rotaie i de poziia ecranului. Astfel pentru partea activ (condilul care pivoteaz), pe ecranul sagital se nscrie linia 2, plecnd de la 0 ctre posterior, uor curb cu convexitatea n sus. Proiecia liniei 2 este pentru ecranul orizontal distal curb, mergnd de la 0 spre posterior, iar pe ecranul orizontal mezial proiecia ei este practic dreapt, mergnd de la 0 spre linia median, dat fiind deplasarea invers a ecranului pe partea activ. Proiecia traiectoriei condiliene pe partea de balans se face sub forma liniei 3, plecnd de la 0 n plan sagital spre anterior, uor curb, n S italic, formnd cu linia 1 un unghi anterior de aproximativ 15. Dup Max Kornfeld, Huffman, Regenos, acest unghi, numit i unghiul lui Fisher, poate fi sub 0 sau inversat, situaie ntlnit de noi ntr-un singur caz. Proiecia orizontal a micrii condiliene nregistreaz pe partea de balans o linie 3 ce pleac din 0 spre anterior, fcnd cu 1 un unghi descris anterior (unghiul lui Bennett), de aproximativ 15. Pe ecranul orizontal mezial se nscrie pe partea de balans o linie aproape dreapt ce merge de la 0 spre n afar. Menionm c, n afara asimetriilor descrise mai sus, la pacienii cu disfuncii stomatognaticc poate aprea i asimetria unghiului Bennett.

nregistrarea dinamicii mandibulare n planuri multiple este important att n cercetarea influenei condiliene asupra micrilor mandibulare, ct i n diagnosticul unor tipare de micare condilian anormal sau al configuraiei anatomice articulare.

Din experiena noastr, rezult c utilizarea pantografului evideniaz forma, dimensiunea i simetria traseelor pantografice. n unele situaii clinice, pantografia poate atrage atenia asupra unor disfuncii ocluzale oglindite sau derivate din traiectoria condilian, prin nregistrarea unor asimetrii ale traseelor pantografice.

Dat fiind dependena traseelor pantografice de poziia axului de rotaie vertical, rezultatele nscrierilor trebuie interpretate cu pruden i numai prin coroborarea cu celelalte aspecte clinice i paraclinice ce ntregesc fizionomia unor disfuncii ocluzale.

Din analiza nregistrrilor pantografice rezult c pantografia, ca metod de nscriere a

traiectoriilor condiliene, prin dificultatea nscrierilor traseelor respective i prin rezultatele sale de multe ori nesigure, nu justific utilizarea sa pe scar larg. Pentru proiecia micrii de propulsie i relaie centric, nregistrrile par s fie exacte; nregistrrile micrilor de lateralitate sunt dificil de interpretat ca amplitudine i angulaie att timp ct n micarea de lateralitate, axul vertical al rotaiei se poate afla diferit de condilul lucrtor (nuntrul sau n afara sa). Dac pentru traiectoria de balans aceast variaie nu are o importan deosebit, pentru condilul lucrtor, poziia axului de rotaie este hotrtoare att pentru amplitudinea traiectoriei micrii, ct i pentru direcia sa. Dup cum arat Ramfjord, condilul activ poate el nsui s se deplaseze n afar ctre superior, nainte, posterior i inferior, n jurul unui con cu nlimea de 6 mm.

Analiznd traseele pantografice la un numr de 3 subieci, Gustav Hellsing a constatat c exist variaii de la o nregistrare la alta chiar pentru acelai subiect, n funcie de examinator, aparatul utilizat etc. Asimetriile morfologice i funcionale ale ATM, precum i imposibilitatea aezrii acului nscriitor pe proiecia centrului condilian n cele trei planuri, fac din pantografie o metod nesigur i mult prea laborioas fa de datele pe care le furnizeaz.

10.5.5. Investigarea eficienei masticatoriiCercetarea eficienei masticatorii la pacienii cu disfuncii ale sistemului stomatognat

realizeaz o apreciere global a afectrii ocluzale, articulare, musculare, a secreiei salivare etc. Dei nu exist o standardizare a metodelor de cercetare a eficienei masticatorii, n principiu se procedeaz astfel: se ofer pacientului o anumit cantitate dintr-un aliment pe care trebuie s-1 tritureze, apreciindu-se, apoi, eficiena masticatorie, fie dup numrul de micri necesare pn la deglutiie (Rubinov), fie dup gradul de frmiare a alimentelor ntr-un timp dat, sau ntr-Un anumit numr de micri masticatorii. Cristhensen, Yurkstas, Ghelman i Ascher au constatat o scdere a eficienei masticatorii la bolnavii cu disfuncii ale sistemului stomatognat, prin edentaie, parodontopatii, dizarmonii ocluzale.

Cercetri efectuate de Gunnar, Carlson, Ahlgren, Owal, Krough-Poulsen, Nilsson au stabilit corelaii ntre intensitatea forei de masticaie i eficiena masticatorie. Fora de masticaie este mai redus la pacienii cu edentaii pariale, parodontopatii marginale, leziuni odontale. disfuncii stomatognatice.

Dumitrescu, Gdoiu, Bivolaru, folosind traductori rezistivi, au cercetat fora de masticaie n zona frontal pe un lot de 50 pacieni mprii n trei grupe: pacienii cu arcade integre, pacienii cu leziuni odontale coronare, edentaii pariale, dizarmonii ocluzale i pacieni cu parodontopatii marginale cronice. Autorii nregistreaz la primul grup fore de masticaie maxim, simetrice, la grupul al II-lea valori apropiate de primul, iar la grupul al ni-lea o scdere accentuat a forei de masticaie.

Pentru studiul eficienei masticatorii (nainte i dup protezare) am realizat studii utiliznd cuburi predeterminate de gelatin formolizat pe care pacientul le mestec n 4 etape diferite:1. n perioada de acomodare;2. ntr-o perioad fix de 20 s;3. realiznd 20 de micri masticatorii i4. pn la declanarea reflexului de deglutiie.

Fragmentele rezultate, separat pentru fiecare etap, sunt splate, tratate cu acid oxalic, filtrate, trecute prin ap distilat, fenolftalein i apoi tratate cu NaOH pn la culoarea roz pal, concentraia fiind invers proporional cu suprafaa fragmentului. Se poate stabili astfel un index al eficienei masticatorii, curba de modificare a concentraiei acidului oxalic depinde de suprafeele cunoscute ale fragmentelor de gelatin.

Micrile efectuate pentru masticaia unui aliment dat (numr, durat, frecven, amplitudine) pot fi nscrise grafic i studiate cu ajutorul unui masticaiograf de concepie original.

10.6. EXAMENUL ELECTROMIOGRAFIC N DISFUNCIILE SISTEMULUI STOMATOGNAT

10.6.1. Noiuni generaleS-au scurs cteva secole de cnd Galvani (1791), n lucrarea sa .,De virilurn electricitas in

motu musculari", semnala existena biocurenilor musculari. Un an mai trziu, Volta aducea precizri la cercetrile lui Galvani. Domeniul a suscitat interesul unor savani cu renume, cum au fost: Matteuci, Dubois, Raymond, Einthoven etc.

Dar actul de natere al electromiografiei a fost semnat abia n 1907 prin cercetrile lui Piper, care, utiliznd un galvanometru i electrozi de suprafa, recolteaz biocureni musculari de diferite ritmuri. Evoluia n continuare a electromiografiei a fost legat de progresul electronicii medicale, ceea ce a nlesnit evidenierea fenomenelor bioelectrice musculare paralel cu perfecionarea tehnicilor de culegere i interpretare. n anul 1929, Adrian i Bronck introduc electrozii de profunzime care permit culegerea biocurenilor direct din unitile motorii.

Denny Brown descrie n 1938 fibnlaia i fasciculaia muscular, iar n 1941 studiaz miotonia. Buchtal i Clemensen studiaz atrofia muscular.

Standardizarea metodei i utilizarea ei pe scar larg sunt legate de lucrrile Congresului de la Paris din 1949, n cadrul crora raportul lui Buchtal i lucrrile lui Clemensen, Marinacci etc. au contribuit la cristalizarea unor puncte de vedere n interpretarea electromiografic. Aa se explic marele avnt i amploarea deosebit pe care le cunoate electromiografia imediat dup Congresul de la Paris, metoda electromiografic bucurndu-se de un mare interes n toate specialitile i prin urmare i n stomatologie.

n cadrul metodelor de investigare paraclinic a sistemului stomatognat, electromiogrqfia ocup un loc cu totul particular, dat fiind afectarea neuromuscular a grupelor manducatoare, ce nsoete de obicei disfuncia ocluzal. Utilizat n ultimul timp din ce n ce mai mult n cercetare ca i n practica gnatologic, electromiografia a dezamgit pe unii i a derutat pe alii, datorit unor manifestri mioelectrice rmase neexplicate, incertimdinilor n interpretare i unor necorespondene ntre manifestrile clinice i cele electromiografice.

n scopul recoltrii biocurenilor de la nivelul muchilor sistemului stomatognat, se utilizeaz electrozi de suprafa sau electrozi de profunzime.

Fig. 10.27. - Electrozi de suprafa

Electrozii de suprafa (fig. 10.27.) sunt electrozi plai confecionai din argint. Cu ajutorul electrozilor de suprafa se culeg potenialele din ntreaga mas muscular, fapt pentru care electromiograma obinut se numete electromiografie global (fig. 10.28.).

Fig. 10.28. - Electromiografie global

Electrozii de profunzime (fig. 10.29.) sunt formai dintr-un ac pentru injecii intramusculare, n interiorul cruia se afl unul sau doi electrozi fjlifbrmi, izolai unul de cellalt prin intermediul unei substane dieletrice. Electrodul de profunzime, prin ptrunderea sa n fibrele musculare, permite culegerea potenialelor unei singure uniti motorii, astfel c traseul ce ia natere poart denumirea de eletromiogram elementar (fig. 10.30).

Fag. 10.29. - Electrozi de Fig. 10.30. - Oectromiografle elementaraprofunzime

Biocurenii culei prin intermediul electrozilor sunt dirijai ctre un etaj de amplificare, unde amplitudinea lor este mrit fr a se modifica legea curbei de variaie. n modul acesta, ei devin accesibili simurilor noastre prin afiajul pe un osciloscop catodic, o band de nscriere, prin intermediul unui microfon sau pe monitorul calculatorului. Unele aparate permit nscrierea pe o band foto sensibil, altele, cu inerie mai mare, folosesc nscrierea grafic cu peni nscriitoare sau folosesc nscrierea pe hrtie termosensibil.

n Clinica de Protetic Dentar din Iai, utilizm un electromiograf Medicor-21 cu dou canale pentru nregistrri de precizie i un poligraf Schwartzer pentru electromiografiile globale (fig. 10.31)

Fig. 10.31. - Ansamblu pentru nregistrarea

n urma utilizrii electromiografiei n scop de diagnostic i cercetare, de-a lungul unei perioade de peste 10 ani i a introducerii n prezent a electromiografiei computerizate, sintetizm n continuare cteva date pe care le considerm eseniale n utilizarea electromiografiei n gnatologie.

Examenul electromiografic n diagnosticul disfunciilor stomatognatice trebuie s se desfoare n condiii de calm i relaxare pentru pacient, ntr-o camer linitit, fr zgomot, n

condiii de iluminare obinuit, neexcitant, la o temperatur medie de 20-22C. Bolnavul este instalat n poziie ortostatic, semieznd sau culcat, n funcie de obiectivul i metodologia de examinare. Pentru nregistrri de rnare precizie sau n situaia n care aparatul este parazitat de motoare electrice sau orice alt aparatur electric de vecintate, se evit orele de vrf ale utilizrii lor sau se utilizeaz o cuc Faraday pentru a prentmpina deformarea traseului prin parazitare.

Aezarea electrozilor este diferit, n funcie de muchiul investigat i natura electrodului folosit. Pentru nregistrri globale, la nivelul muchilor superficiali se utilizeaz electrozi de suprafa care sunt comozi, suportai bine de ctre bolnavi. Pentru nregistrri de mare precizie sau pentru muchii profunzi, electrozii coaxiali nu pot fi evitai (fig. 10.32.).

Fig. 10.32. - Plasarea electrozilor

Plasarea electrozilor de suprafa se face n urma degresrii tegumentului prin aplicarea acestora cu ajutorul unor benzi de leucoplast. Pentru nlesnirea culegem, ntre electrod i tegument se aplic o past bun conductoare de electricitate de tipul Al var sau o soluie bun conductoare de electricitate (o soluie salin). Electrozii de suprafa se aplic perpendicular pe fibrele investigate. Electrozii de profunzime se introduc n poziie aproximativ paralel cu fibrele musculare.

In examenul electromiografie al grupelor manducatoare, de mare valoare este investigarea n paralel a diverselor grupe musculare de pe partea dreapt comparativ cu partea stng. In anumite investigri este suficient culegerea unilateral. Examenul electromiografie poate fi practicat sub fonna electromiografiei de detecie i a electromiografiei de stimulo-detecie.

n timpul repausului mandibular de postur nu se nregistreaz activitate bioelectric n muchii mobilizatori ai mandibulei. Unii autori au constatat o uoar contracie a fibrelor posterioare ale temporalului.

Aspectul electromiogramei normale variaz n funcie de intensitatea contraciei, nregistrndu-se un traseu simplu n cazul unei contracii lejere, un traseu intermediar pentru o contracie medie i un traseu de interferena pentru o contracie maxim (dup clasificarea lui Buchtal i Clemensen) (fig. 10.33.).

Fig. 10.33. - Traseu de interferen

Traseul simplu este format din mai multe descrcri bioelectrice ce apar la intervale regulate, difereniindu-se foarte bine un element de altul. Unda de depolarizare a fibrei musculare este caracterizat prin amplitudine, durat, form i ritm. Amplitudinea normal variaz ntre 100-500 microvoli i depinde de intensitatea contraciei, distana dintre electrod i unitatea motorie emitoare. Durata unei descrcri variaz ntre 3-6 milisecunde i variaz de la un muchi la altul, precum i n funcie de vrst. La vrste mai naintate durata descrcrii bioelectrice crete. Forma unei uniti bioelectrice cuprinde o defleciune pozitiv i una negativ. n funcie de anumite aspecte patologice (dum ar fi de exemplu spasmofilia), apar i poteniale bi- sau polifizice. Apariia lor este anormal attinci cnd depesc 10% din totalul biopotenialelor. Ritmul de apariie a potenialelor unei uniti motorii cuprinde trei componente care impun unitii motorii o frecven de 4-7, 14-18, 50 descrcri pe secund.

n timpul unei contracii de intensitate medie, datorit sumarii spaiale i temporale a potenialelor bioelectrice, traseul simplu i mrete frecvena, descrcrile unei singure uniti motorii nu mai pot fi descoperite datorit descrcrilor din unitile motorii vecine, fiind vorba de un traseu electromiografie intermediar.

O dat cu creterea forei de contracie, crete i frecvena biopotenialelor care nu se mai pot individualiza, formnd traseul de interferen sau traseul de ritm Piper cu frecvena de aproape 50 pe secund.

Examenul electromiografie al muchilor sistemului stomatognat se efectueaz n condiii de repaus postural mandibular, intercuspidare maxim, relaie centric, ocluzie cu efort, deglutiie, precum i n timpul executrii unor micri mandibulare test sau funcionale, electromiograma de stimulo-detecie etc.

10.6.2. Electromiog rafia de detecie globaln esen, examenul electromiografie la bolnavii cu sindrom disfuncional confirm

existena dezechilibrului neuromuscular cu amplitudini i frecvene E.M.G. ridicate, ca urmare a spasmelor musculare, cu contracii defazate inegale, consecin a asimetriei contraciilor.

Investigarea componentei neuromusculare prezint o importan deosebit nu numai n diagnosticul i evoluia disfunciilor, ci i n controlul eficienei terapeutice a refacerii protetice a planului de ocluzie.

Dup Schrer, apariia unui simplu contact prematur atrage dup sine modificri ale activitii musculare ncepnd de la cele mai simple pn la cele mai grave. Contracia muscular prelungit prin existena iritaiei dentare poate instala spasmul i durerea muscular. n asemenea cazuri declanarea bruxismului ar fi tocmai o ncercare a organismului de a suprima interferena ocluzal. Alt reacie de adaptare a organismului ar fi aceea de ocolire a obstacolului prin modificarea modelului de micare mandibular, fapt ce duce la suprasolicitarea unor grupe musculare i nesolicitarea altora, cu consecina modificrii traseului electromiografie. n ultimul timp, autorii americani i scandinavi insist asupra rolului stressului psihic i emoional n declanarea disfunciilor neuromusculare la nivelul extremitii cefalice. Kyd a demonstrat c la

pacienii cu stress emoional nregistrrile electromiografice ale muchilor au revenit la normal n timpul probei de medium. Dezechilibrul neuromuscular se poate datora, prin urmare, att iritaiei dentare, ct i tensiunii psihoemoionale crescute, supraextensiei musculare prin nlri de ocluzie, contraciei musculare exagerate prin prbuirea ocluziei, oboselii musculare aprute prin suprasolicitare. Din rezultatele obinute de noi, n concordan cu afirmaiile altor autori, rezult c electromiografia ofer aspecte caracteristice pentru diagnosticarea disfunciei neuromusculare, prin asimetriiie traseelor n urma modificrii amplimdinii i frecvenei, precum i a neconcordanei contraciilor musculare.

Reinem ca patognomonice pentru dezechilibrul neuromuscular ce nsoete disfuncia sistemului stomatognat, urmtoarele elemente: prezena activitii bioelectrice n repaus, creterea amplitudinii i frecvenei descrcrilor bioelectrice mult peste valoarea obinuit, prezena unei asimetrii valorice a parametrilor electromiografiei, contracia neconcordant, dezordonat a muchilor mobilizatori. Aceste modificri se pot ntlni att n ocluzia de efort, ct i n deglutiie.

In urma efecturii unor studii EMG la bolnavi cu disfuncii articulare, am constatat modificrile neuromusculare menionate, care ne-au fost extrem de utile m precizarea evoluiei disfunciei stomatognatice.

Corelaii electromiografice ntre dezechilibrele musculare stomatognatice i disfuncia ocluzai n zona arcului anterior mandibular

Analiznd activitatea bioelectric n poziie de repaus, am observat c un numr de 23 de bolnavi studiai au prezentat activitate electric in poziie de postur, consecutive unor hipertonii i spasme musculare decelate clinic.

Tabel 10.1. - Activitatea bioelectric n repaus

Parametrii Temporal fascicul anterior

Maseter Pterigoidian intern

dreapta stnga dreapta stnga dreapta stngaamplitudine mV 0,33 0,22 0,26 0,08 0,09 0,06durata ras 16,33 14,3 15,2 8,7 13,7 11,6frecvena c/s 25 35 15' 26 14 21

POZA

Traseul electromiografie al poziiei de postur la restul subiecilor din lotul testat nu a relevat existena unei activiti electrice de repaus.

Analiza traseelor n intercuspidare cu efort a desprins faptul c dei unele valori sunt apropiate, ele nu sunt niciodat simetrice, indicnd un deficit de contracie pe partea stng sau dreapt, aa cum rezult din tabelul urmtor:

Tabel 10.2. EMG n intercuspidare de efort

Parametrii Temporal fascicul anterior

Maseter Pterigoidia o intern

dreapta stnga dreapta stnga dreapta stnga

amplitudine mV 7,17 1,2 5,4 2,6 2,2 2,5durata ms 4,5 4,3 6,7 6 5,4 6,6frecvena c/s 57 56 50 48 34 45

POZA

Aceste rezultate rmn sub valorile obinute n ocluziile de efort, n concordan cu afirmaia unor autori care gsesc un paralelism ntre aspectul electromiografie i fora muscular declanat n contracii. Este posibil ca declanarea unei contracii musculare mai reduse n deglutiie s se datoreze unor reflexe de aprare fa de trauma ocluzal, care se concretizeaz i prin introducerea limbii ntre arcade, ceea ce nseamn un etaj inferior mrit i o contracie muscular mai puin intens concordnd cu rezultatele obinute.

Un numr de 69 de bolnavi au prezentat descrcri nesimultane n deglutiie. Valorile mai sczute ale ampUmdinii biopotenialelor n deglutiie fa de ocluzia de efort ar prea neconforme cu datele din literatur. Acestea se datoreaz n primul rnd faptului c examinarea s-a fcut n ocluzia de efort i nu n fazele funcionale. n al doilea rnd, amplitudinea sczut s-ar datora unui efect de aprare al arcadelor cu disfuncie ocluzal printr-un mecanism feed-back de reducere a

contraciei musculare cu punct de plecare parodonfal (Burlui).n concluzie, investigaia electromiografic confirm existena unor dezechilibre

neuromusculare n relaie direct cu disfunciile ocluzale, manifestrile electromiografice avnd ampUtudini, durat i frecvene diferite, mai ridicate dect normalul, ca o consecin a spasmelor musculare cu contracii defazate determinate de asimetria contactului ocluzal.

Electromiografia muchilor mobilizatori ai mandibulei constituie un adjuvant n nelegerea i sublinierea manifestrilor neuromusculare ce apar n cadrul disfunciilor ocluzale.

Examenul electromiografie al muchilor manducatori reprezint o metod util fr de care nu se poate pune un diagnostic corect al interesrii neuromusculare n disfunciile stomatognatice i nu se poate aplica un tratament adecvat

10.6.3. Investigarea electromiografic a unor reflexe neuromusculare

Cunoaterea insuficient a reflexelor neuromusculare la nivelul sistemului stomatognat a fcut ca aceste manifestri deosebit de importante pentru fiziologia i fiziopatologia sistemului s nu poat fi utilizate suficient n diagnosticul tulburrilor disfuncionale.

10.6.3.1. Investigarea reflexului miotatic

Mecanismul reflexului miotatic st la baza contraciei musculare att statice (fonigene) ct i dinamice, fazice active (fig. 10.34.). n condiii normale, maseterul se afl ntr-o permanent solicitare prin aciunea continu a gravitaiei ce se exercit asupra lui. Reflexul miotatic de ntindere este un fenomen de adaptare neuromuscular la solicitrile antigravifice. Reflexul miotatic maseterir, servete la meninerea constant a lungimii maseterului i a tonusului su care, alturi de ceilali ridictori, particip la pstrarea mandibulei ntr-o poziie de postura convenabil.

Fig. 10.34. - Reflex miotatic

O ntindere brusc a maseterului provoac un rspuns scurt, numit reacia fazic a reflexului miotatic. Slbirea tonicitii i coborrea mandibulei duc la excitarea receptorului fuzorial care prin fibra I a excit motoneuronul a ducnd la creterea tonusului maseterin i la redresarea mandibular. Evidenierea reflexului miotatic i nregistrarea sa alturi de semnalul electric al ocului de ntindere fac posibil constatarea unei latene scurte caracteristice reflexelor monosinaptice.

Din punct de vedere al duratei i amplitudinii, reflexul miotatic maseterin se desfoar n limitele electromiografiei normale, n disfunciile sistemului stomatognat se ntlnete o cretere a amplitudinii rspunsului reflex miotatic (tabelul 10.4.). Forma rspunsului miotatic maseterin este, n marea majoritatea a cazurilor, de rspuns unic. n unele cazuri, dup rspunsul principal apar descrcri bioelectrice cu durat de 80-90 ms, avnd semnificaia reaciei de post-descrcare

TabeluLl0.4. - Caracteristicile reflexului miotatic

LOT ' Latena Amplitudinea DurataSemieznd 11,60 ms 573 V 7 msCulcat 11,70 ms 430 V 7,5 msIritaie labirintic ll,40ms 1,188 V 9,3 msDisfuncie 10,40 ms 980 V 8,5 ms

10.6.3 2 . Investigarea pauzei motorii

Pauza motorie aprut n maseter la sfritul micrii de nchidere este similar perioadei de inhibiie obinute n muchii ridictori prin stimularea mucoasei orale, labiale sau a structurilor periorale. Obinerea pauzei motorii la pacienii edentai total elimin ipoteza inducerii pauzei electromiografice pe cale pur parodontal.

n studiile noastre am nregistrat pauza motorie n momentul contactului dintre arcade, la subiectul dentat i edentat total i am evaluat contribuia ligamentului parodontal explicnd posibilul mecanism fiziologic.

Determinarea momentului impactului ntre arcade a fost realizat cu ajutorul unui dispozitiv electronic de concepie original, sugerat de cercetrile lui Gillings asupra reflexului miotatic (format din dou microfoane cu impedan redus, un amplificator i o surs electric). Microfoanele plasate pe osul malar nregistreaz zgomotul produs n momentul impactului ntre arcade. Zgomotul transformat n semnal electric este introdus pe unul din canalele electromiografului, iar pe cellalt biopotenialul electric de la nivelul muchilor maseteri cules cu electrozi de tip ac (fig. 10.35.).

Fig. 10.35. - Dispozitiv electronic pentru determinarea pauzei motorii

Imaginile nregistrate pun n eviden semnalul electric care semnific momentul contactului interdentar pe un canal iar pe cellalt descrcrile bioelectrice din maseter. Se observ c descrcrile de potenial care provin de la o unitate motorie a maseterului prezint o amplitudine care crete pe msur ce mandibula se apropie de maxilar, dar linia EMG este brusc ntrerupt n momentul pauzei motorii. La sfritul pauzei motorii linia EMG este reluat, avnd aproape aceeai amplitudine a potenialului (fig. 10.36.).

ntre semnalul electric al contactului dentar i declanarea pauzei exist o perioad de timp denumit latena inhibiiei. Aceasta reprezint durata inhibiiei sau a pauzei motorii i are valori diferite la dentat i edentat (fig. 10.37.)

Fig. 10.36. - Pauza motoriFig. 10.37. - Pauza motorie. Aprecierea latenei

Rezultatele obinute pe dou loturi de pacieni dentai i edentai total protezai au demonstrat creterea latenei, scurtarea pauzei motorii la acetia din urm. Valorile perioadei de inhibiie sunt modificate n disfunciile sistemului stomatognat (tabelul 10.5).

Tabelul 10.5. - Perioada de inhibiie

LOT Latena DurataNormal 7,8 ms 9,6 msEdentat 9,5 ms 8 msDisfuncii 9 ms 20 ms

Semnificaia funcional a pauzei motorii poate fi aceea de aprare, de dozare a presiunilor prin reflexe gingivo-, respectiv parodonto-musculare, sau ca faz incipient a reflexului de coborre a mandibulei. Pauza motorie aprut n momentul contactului interdentar se identific cu momentul trecerii de la o contracie izotonic la o contracie izometric. Valorile perioadei de inhibiie sunt modificate n disfunciile sistemului stomatognat de la 7-9 mm (Burlui).

10.6.4. Contracia izometricn activitatea obinuit, contracia izometric apare sub forma activitii de meninere a

posturii sau a unei sarcini exterioare. n cazul sistemului stomatognat, efortul muscular static prin contracie izometric se ntlnete n cazul poziiei de postur a mandibulei, precum i n exercitarea unor funcii cum ar fi: masticaia i deglutiia.

Contracia izometric n masticaie se limiteaz la perioade foarte scurte de 0.15 sec. la sfritul ciclului de masticaie i este nociv n cazul interferenelor pe partea activ i de balans.

Deglutiia prezint principala faz funcional n care contracia izometric atinge valori de 1,5 s, precum i maximum de efort muscular.

Contracia izometric este ntlnit i n cazul unor manifestri nefiziologice, parafuncionale ale sistemului stomatognat, cum ar fi bruxisrnul. obiceiurile vicioase etc.

Epuizarea muscular n contracia izometric este datorat efortului prelungit i comprimrii totale a vaselor sanguine n interiorul muchiului pentru o for de 20-80% din fora maximal.

Concomitent cu modificrile metabolice locale, apar i modificri bioelectrice n electromiogrameie nregistrate.

n scopul studierii contraciei izometrice, am urmrit capacitatea de rezisten la efortul

static prin meninerea unei sarcini constante o perioad ct mai lung de timp. Electromiografic au fost nregistrate biopoteniale globale prin electrozi de suprafa fixai la nivelul maseterului, n cursul contraciei izometrice pn la epuizare, realiznd un studiu paralel al nivelului forei izometrice i al manifestrilor bioelectrice.

n cadrul efortului dinamic activ, fora contraciei este din ce n ce mai mic, n cadrul efortului static fora de contracie rmne constant pn la apariia oboselii

Capacitatea de rezisten la efortul static nu se poate exprima n lucrul mecanic (L=Fxl), deoarece n cadrul efortului static deplasarea este nul. Totui travaliul static muscular se produce, se consum energie i apare oboseala ca semn de aprare. Pentru a aprecia efortul depus de o grup muscular care menine o for F, durata de timp t, travaliul efectuat poate fi calculat dup produsul L=Fxt (Burlui).

Pentru a avea un sistem de referin, bolnavii studiai au fost supui la acelai efort de 30kgf. n acest mod, timpul a devenit o caracteristic de control al efortului depus la meninerea forei date.

Prin analiza nregistrrilor obinute se observ c exist electromiografic o laten la nceputul contraciei pn la atingerea nivelului de for dorit, laten care este mai crescut pentru brbai cu aproximativ 400 ms fa de femei. Am observat n cursul experimentului c timpul maximal de efort la subiecii lotului martor este n medie 72,744 ms, iar la lotul edentat total numai de 33,4 ms.

O dat cu apariia oboselii musculare am constatat un fenomen descris i la alte zone ale musculaturii striate i anume difuziunea contraciei musculare. Aceasta se face n grupele nvecinate ale muchilor masticatori, explicnd interdependena fiziologic, fiziopatologic i clinic dintre muchii masticatori, pre vertebrali i ai cefei.

Traseele electromiografice globale nregistrate n muchiul maseter supus la efortul static, pn la epuizare cu o for de solicitare de 30 kgf, au nregistrat n ansamblu un traseu de ritm PIPER. Amplitudinea biocurenilor culei din maseter n cursul efortului static la lotul martor este de 1,6 mV, iar pentru lotul edentat total media este de 1.1 mV.

Proporionalitatea dintre fora declanat i amplitudinea biocurenilor este pstrat numai pentru acelai individ i n absena oboselii, existnd o relaie liniar ntre fenomenele mecanice i cele bioelectrice.

Pe traseele electromiografiei globale ale contraciei izometrice maseterine, n efort static, am decelat un fenomen de disociere electromecanic, pus pe seama oboselii musculare, dar care a aprut naintea epuizrii. Aceasta const n nerespectarea relaiei liniare ntre efortul mecanic i produsul bioelectric nct pentru aceeai for maseterul produce biopoteniale cu frecven mult crescut. Momentul apariiei fenomenului de disociere electromecanic a fost pentru maseteri n medie de 31,8 s la Iotul martor i de 23,8 s n medie pentru lotul edentat total, timpul fiind calculat din momentul aplicrii forei.

Aspectele mai sus prezentate sunt sintetizate n tabelul urmtor (tabel 10.6.)

Tabelul 10.6. Disocierea electromecanic

LOT Amplitudine

Inerie finali

Durai efort

Disociere electromecanic

iMartor 1,6 mV 252 ms 72,744 ms 31,8 sEdentat total 1,1 mV 290 ms 33,4 ms 23,8 s

Pe traseele nregistrate se observ o periodicitate a alternanei momentelor disociaiei electromecanice cu perioade de relaxare, n cadrul crora amplitudinea traseelor bioelecn-ice este mai sczut, ca o consecin a metabolismului energetic.

Un alt fenomen remarcat n finalul probelor este ineria final a descrcrilor electrice fr efect mecanic, avnd aceeai explicaie ca i fenomenul disociaiei electromecanice. Valoarea ineriei finale la lotul martor este de 252 ms iar la lotul edentat este de 290 ms. Electromiografia scoate n eviden i apariia potenialelor bioelectrice n salve, apariia acestora fiind dup 5-6 s de la declanarea efortului.

Deglutiia reprezint unul din momentele funcionale de mare importan n realizarea funciilor globale ale sistemului stomatognat, n care intervin o multitudine de formaiuni anatomice i relee funcionale reflexe. Edentaia total provoac o tulburare profund a tuturor funciilor sistemice, deglutiia lund aspecte particulare caracteristice, analiza electromiografic a compartimenmlui neuromuscular.

La edentatul total, n actul deglutiie! etajul inferior al feei se micoreaz mai mult datorit absenei arcadelor dentare ce nu mai realizeaz calajul ocluzal, mandibula apropiindu~se mult fa de maxilar, instabilitatea mandibulei n deglutiie impune aplicarea limbii ntre arcadele dentare i contracia orbicularului buzei.

n investigaiile efectuate am constatat n mod constant c traseele electromiografice globale sunt asimetrice pentru maseterul drept comparativ cu cel stng, precum i prezena acelorai aspecte asimetrice ntre contracia orbicularului buzei superioare i a celui din buza inferioar. .Analiznd electromiografie compartimentul bioelectric al maseterilor n deglutiie, cu i fr proteze totale inserate pe cmpul protetic, am constatat c fora declanat de maseterul edentatului total protezat n deglutiie este mai mare dect fora aceluiai muchi ns n absena protezrii edentaiei.

n ceea ce privete valorile nregistrate n cursul deglutiiei la nivelul muchilor orbiculari, am regsit aceeai asimetrie de contracie ntre orbicularul superior i cel inferior, constatndu-se o activitate mai crescut la nivelul orbicularului inferior. Aceasta se poate explica prin faptul c buza inferioar rmne fr suport dentar iar resorbia alveolar mandibular este mai accentuat dect cea maxilar, tonicitatea orbicularului inferior fiind mai mare. Valorile bioelectrice ale contraciei orbicularilor, n timpul deglutiiei cu protezele totale inserate pe cmpul protetic, sunt sczute fa de valorile biopotenialelor electrice obinute la aceiai muchi n absena protezrii. Datele obinute din studiu sunt sintetizate n tabelul urmtor (tabel 10.7.):

Tabel 10.7. - Contracia voluntar i deglutiia la edentatul total protezat i neprotezat

Maseter drept

Maseter stng

Orbicular superior

Orbicular inferior

Con

trac

ie

volu

ntar

Dug

lutit

ie

Con

trac

ie

volu

ntar

Dug

lutit

ie

Con

trac

ie

volu

ntar

Deg

luti

ie

Con

trac

ie

volu

ntar

Dug

lutit

ie

bolnav protezat

11,5 2,4 5,3 2,9 7,1 4,9 17,8 11,3

bolnav neprotezat

3,0 1,4 4,1 2,0 4,7 9,7 31,5 20,7

Prin analiza datelor prezentate n tabelul de mai sus am constatat c valorile contraciei muchilor maseteri n deglutiie la bolnavul neprotezat sunt mai mici dect ale contraciei

acelorai muchi n condiii de protezare. Acest fapt l-am pus pe seama necesitii proteciei mecanice a articulaiei temporo-mandibulare la edentatul neprotezat, prin realizarea unor reflexe de protecie nociceptiv cu punct de plecare articular, care impun reducerea forei de contracie muscular n deglutiie. Creterea valorilor biopotenialelor electrice ale maseterilor n deglutiie la bolnavii protezai este posibil prin realizarea calajului ocluzal la nivelul arcadelor dentare artificiale, ce ofer protecie structurilor articulaiei temporo-mandibulare.

De asemeni se remarc la edentatul total neprotezat o cretere a biopotenialelor muchilor orbiculari fa de maseter n cursul deglutiiei. Creterea activitii musculare a orbicularilor poate fi explicat prin participarea lor la stabilizarea mandibulei pe direcie sagital n actul deglutiiei edentatului protezat, i scderea forei de contracie a muchilor maseteri n scopul proteciei structurilor articulaiei temporo-mandibulare.

Din studiul efectuat reiese c deglutiia edentatului total protezat poate fi asemntoare deglutiiei adultului, o deglutiie de tip motor trigeminal, n timp ce deglutiia edentatului total neprotezat capt aspectul deglutiiei infantile de tip motor facial n care orbicularul buzelor joac rolul primordial. Absena dinilor i contracia muchilor ridictori conduc la traumatizarea articulaiei temporo-mandibulare, drept pentru care organismul i adapteaz deglutiia la o form ct mai puin traumatizant.

10.6.5. Contracia Izotonic n ciclul inchis-deschis

Contracia muscular prelungit a grupelor musculare manducatoare poate conduce la apariia oboselii n cadrul efortului dinamic activ repetat pn ia atingerea punctului critic

Oboseala muscular este nsoit de fenomene metabolice i clinice generale i locale, care formeaz sindromul oboselii. La nivelul sistemului .stomatognat, ca i n restul organismului, sindromul oboselii musculare este caracterizat prin modificri biochimice i enzimatice locale, care iii final conduc la acumularea produilor de catabolism n muchii manducatori, epuizarea rezervelor energetice, imposibilitatea producerii contraciei, apariia oboselii i a durerilor musculare mai ales la inseriile musculare, precum i n articuiatiile temporo-mandibulare.

Din cercetrile noastre rezult scderea cantitii de lucru mecanic efectuat n timp, n funcie de creterea forei de solicitare pentru toate grupele manducatoare, ceea ce demonsu-eaz adaptarea sistemului manducator la fore de solicitare mici i repetate. Concomitent cu scderea capacitii de rezisten la efort ritmic s-a constatat creterea puterii sau a lucrului mecanic produs n unitatea de timp, ca urmare a caracteristicilor exerciiului impus: creterea forei de solicitare i meninerea ritmului de micare. Capacitatea de rezisten la efort a nregistrat mari variaii individuale, precum i n funcie de sex, vrst, grup muscular. Astfel, cea mai mare rezisten la efort o prezint muchii ridictori, urmai de cobortori i propulsori. Acest fapt, constatat experimental, se datoreaz n primul rnd exerciiului i solicitrii funcionale diferite a grupelor manducatoare, pe de alt parte, el subliniaz importana suprasolicitrilor unor grupe musculare neexersate (propulsorii) n atingerea pragului de oboseal cu manifestrile sale clinice disfuncionale.

Diminuarea capacitii de rezisten la efort, pentru femei n raport cu brbaii, precum i pentru vrstele extreme, ar putea explica structura loturilor de bolnavi cu sindrom disfuncional al sistemului stomatognat, n care exist un procentaj ridicat de femei, tineri i persoane mai naintate n vrst.

10.6.6. Aprecierea paraclinic a tonusului muscular

Variaiile de tonus muscular pot Interesa muchii manducatori sau muchii periorali i ai limbii. Atunci cnd variaiile de tonus intereseaz muchii manducatori, ele pot determina schimbarea relaiilor fundamentale ale mandibulei (poziia de postur, relaia centric, intercuspidarea maxim). Dac variaiile de tonus intereseaz muchii periorali i ai limbii, apar solicitri vestibuio-orale inegale ale arcadelor dento-aveolare, n repaus ca i n dinamica funcional.

Metodele de determinare paraclinic a tonicitii musculare sunt diferite pentru muchii manducatori fa de muchii orbiculari i ai limbii. n cazul muchilor manducatori, se poate utiliza un tonometru Szirmai (fig. 10.38.), compus n esen dintr-o tij cu resort elastic pentru compresiune i un cadran pentru cifre. Determinrile se fac n repaus i n contracie funcional sau comandat, presiunea exerchndu-se perpendicular pe masa muscular (fig. 10.39)

Fig. 10.38. - Tonometru Szirmai

Fig. 10.39. - Tonometrie Szirmai

Utiliznd tonometria Szirmai la pacieni cu disfuncii ale sistemului stomatognat se obin rezultate ce pot fi coroborate cu examenul clinic sau alte examene paraclinice. Studiul tonusului muscular eiecniat prin tonometrie Szirmai este n concordan cu rezultatele electromiografiei globale. Temporalul prezint o tonicitate mai crescut n repaus i n contracie fa de maseter, cretere ce se poate pune pe seama faptului c masa temporalului este mult mai redus dect masa muchiului maseter, iar compresiunea pe suportul dur anihileaz elasticitatea muchiului. Pe dc alt parte, diferena de valoare a tonusului de contracie fa de cel de repaus este mai mic la nivelul temporalului n raport cu maseterui, ceea ce ne determin s credem c aceasta se datoreaz att masei musculare reduse, ct i unei uoare stri de contractur permanent la nivelul temporalului. O observaie de mai mare valoare pentru obiectivarea i pe aceast cale a gradului de dezechilibru al sistemului stomatognat o reprezint diferena valorilor tonusului nregistrat pe partea dreapta, t de stnga. Aceste asimetrii de tonus pot fi n favoarea unei grupe musculare sau a alteia, n funcie de forma clinic (tabelul 10.8.).

Tabelul 10:8. - Aprecierea tonusului muscular (miotonometria Szirmai)

Repaus ContracieMuchiul examinat Normal Disf. Normal Disf.

Temporal dreapta 93 100 134 135stnga 90 105 135 140

Maseter dreapta 72 93 1 30 125stnga 70 95 130 133

Deoarece utilizarea tonometrului Szirmai pentru muchii periorali i ai limbii este dificil i inexact, n scopul determinrii tonicitii acestor grupe musculare, noi utilizm tonometria rezistiv, folosind un aparat realizat n colaborare.

Aparatul se bazeaz pe principiul punii Winsthon. Patru rezistene montate n careu sunt alimentate la o surs constant de curent. Condiia de echilibru a punii este ca U1=0, pentru care este necesar ca R1xR3=R2xR4. In montaj, R1 reprezint tiaductorul rezistiv. Orice variaie a lui R1 la solicitrile din cavitatea oral face ca puntea s se dezechilibreze, iar U1=0, adic R1R3=R2R4. Reechilibrarea punii se face cu ajutorul rezistenei variabile R2. Modificarea lui R2 este comensurabil, ceea ce face comensurabil modificarea lui R1 n funcie de presiunea ce acioneaz asupra sa.

Aparatul are posibilitatea examinrii simultane a tonusului muscular n 6 puncte ale arcadei alveolo-dentare: zona frontal i lateral dreapta i stnga, vestibular i oral. Variaia funcional a tonusului muscular se poate examina prin nscrierea continu pe un poligraf.

Problema nregistrrii tonicitii i a presiunilor pe care le exercit asupra arcadelor dentare a suscitat interesul unor cercettori de renume, cum ar fi Lear, Morees, Geuld, Pieton, Rusu, Kydd, Winders, Netter, Saski etc, fiecare din ei comunicnd valori diferite. n Clinica de ortodonie i pedodonie, sub conducerea profesorului M. Rusu, a fost pus la punct un aparat pentru aprecierea tonusului muchilor orbiculari. Faptul c echilibrul dento-parodontaL, direcia de dezvoltare i forma arcadelor depind n mare msur de echilibrul celor dou grupe musculare vestibulare i orale, a devenit un element bine cunoscut n rndul specialitilor. Cum se realizeaz ns acest echilibru n fazele de repaus i n fazele funcionale de masticaie, deglutiie, fonaie, cum se realizeaz el pentru arcada maxilar fa de arcada mandibular, h zona frontal fa de zonele laterale?

Analiznd rezultatele obinute n urma nregistrrii tonicitii prin miotonometrie rezistiv la un grup de copii, am observat o inegalitate a presiunilor de repaus nregistrate n zona frontal, unde presiunea tonicitii buzelor prevaleaz asupra solicitrilor linguale n stare de repaus. Inegalitatea presiunilor n zonele laterale este explicabil prin existena unor dezechilibre neuromusculare. n timpul contraciei maximale a ridictorilor, iradierea focarului de excitaie i necesitile funcionale duc la apariia unei uoare contracii n toat musculatura orofacial, cu creterea consecutiv a presiunilor exercitate asupra arcadelor. In timpul exprimrii unor fenomene labiale, suprasolicitarea este vestibulo-oral. iar n exprimarea dentalelor presiunea lingual este mai mare. Din datele experimentale rezultate din miotonometria rezistiv, se pare c nu este important echilibrul vestibuio-lingual la un moment dat, ci sumarea presiunilor exercitate static i funcional asupra arcadelor dento-alveolare.

10.6.7 . Analiza i prelucrarea asistat de computer a EMGAnaliza i prelucrarea asistat de computer a EMG s-au realizat pe baza unui program de

nregistrare, analiz i prelucrare automat asistat de ordinator a biocurenilor din muchii sistemului stomatognat. Elementele componente ale ansamblului sunt urmtoarele:

1.Modulul de amplificare diferenial dublu canal pentru msurtori

electr om iogrqfwe EMG-HT,.Acesta include dou canale identice de amplificare diferenial cu mai multe etaje de

filtrare pentru rejecia perturbaiilor i limitarea benzii de frecvene de lucru, un amplificator de sunet pentru urmrirea auditiv a semnalului EMG i comutatoare pentru comutarea filtrelor de band de frecvene cuprinse ntre 1 Hz-1 kllz.

2.Program de achiziie i analiz a semnalelor bioelectrice de tipEMG pe dou canale dreapta/stnga. Acest program realizeaz urmtoareleclase de funcii:

afiarea mior forme de und de tip EMG (n domeniul ampUmdine/timp) culese de pe dou canale;

analiza n domeniul frecven (spectrul semnalului analizat) n domeniul 0-1000 Hz cu afiarea simultan a spectrelor semnalelor pe cele dou canale (pe acelai grafic colorate diferit);

analiza distribuiei de niveluri a semnalului achiziionat, pe cele dou canale, cu afiare simultan a distribuiei pe cele dou canale, raportate la valoarea maxim;

afiarea diagramei de faz, cu posibilitatea selectrii canalului; salvarea datelor pacientului ntr-un fiier arbitrar ales.

3.Placa de achiziie tip Lab-PC+ produs de firma NationalInstruments.

4.Ordinatorul (rninim 4.86).Acest program ne-a permis s realizm de fapt o tripl analiz a semnalelor EMG:

analiza n domeniul amplitudine/timp; analiza spectral Fourier (n domeniul frecven, FFT = Fast Fourier Transformation); analiza diagramei de faz.

Muchii investigai au fost urmtorii: muchiul maseter i muchiul temporal fasciculul anterior i de asemeni ne-a interesat activitatea bioeleetric a muchilor interosoi dorsali considerai n literatur ca fiind cei mai nimerii pentru studiu ntruct, similar simptomelor clinice, modificrile EMG sunt cele mai marcante n prile distale ale extremitilor iar n cazurile severe se generalizeaz.

Recoltarea biocurenilor de la nivelul muchilor sistemului stomatognat am realizat-o cu ajutorul un