examenul neurologic

7/22/2019 Examenul Neurologic

1/52

1.ATITUDINI PARTICULARE

Definitie :pozitii anormale, in general patologice, pe care le adopta un segment de membru, unmembru sau mai multe membre sau corpul in intregime.Cauze

Una sau mai multe din urmatoarele:-deficit motor,-tulburari de tonus muscular,-durere (cu adoptarea unei pozitii antalgice)-miscari involuntare,-stare comatoasa, etc.1. Hemipareza spastica (atitudinea particulara Wernicke-ann) a) membrul superior: semifle!ie si semipronatie b) membrul inferior "omolateral: e!tins la ma!imum. #auze: $redominanta "ipertoniei piramidale (spasticitate) pe musc"ii fle!ori la membrul

superior si pe musc"ii e!tensori la membrul inferior.%. Hemiplegia flasca $acientul este dispus in decubit dorsal, nu misca voluntar membrele "emiplegice.&.$araplegia spastica embrele inferioare sunt imobile, dispuse in e!tensie sau, mai rar, in fle!ie(datorita refle!ului de tripla fle!ie, cu fle!ia piciorului pe gamba, a gambei pe coapsa si a coapseipe bazin).'.indroamele meningeene ("emoragie subara"noidiana,meningita)-pozitia in in cocos de pusca*, pacientul fiind aflat in decubit lateral, cu fle!ia membruluisuperior pe torace si a membrului inferior pe abdomen. -in caz de predominenta a contracturii musculare la nivelul musculaturii cefei si a celei

paravertebrale, apare o "ipere!tensie a coloanei vertebrale, inclusiv a coloanei cervicale, pozitiedenumita opistotonus.+. oala $arkinson si sindroamele parkinsoniene -facies cu trasaturi sterse, "ipomimic. -aspect general rigid teapan*, capul si trunc"iul fiind discret aplecate inainte (anteflectate), iarmembrele pacientului sunt semiflectate. -cauze: "ipertonie paleostriata, generalizata, cu usoara predominanta pe fle!ori.. orticolis (inclinarea si rotatia laterala a capului, datorita "ipertoniei musc"iulorsternocleidomastoidian /trapez. -cauze: afectiune musculara, leziune nerv 0 e!tern (care inerveaza motor musc"irespectivi), leziuni e!trapiramidale.2.3miotrofiile mielopatice (scleroza laterala amiotrofica, siringomielia) a) grifa totala ("ipere!tensia tuturor falangelor pro!imale, cu semifle!ia

tuturor falangelor mi4locii si distale), datorita paraliziei tuturor musc"ilorlombricali.

b) mana simiana: policele este eversat (este situat in acelasi plan cu restul degetelor mainii) siabdus (indepartat de celelalte degete), prin paralizia musc"iului opozant al policelui. c) mana de predicator (e!tensia mainii pe antebrat si a degetelor pe mana)

datorita paraliziei si a atrofiei musculaturii fle!oare a degetelor si a mainii.


2/52

d) mana sc"eletala: datorita paraliziei si a atrofiei musculaturii e!tensoare.

5. 6eziunea totala de ple! bra"ial: in limba de clopot* : bratul este in adductie si pronatie (lipitde trunc"i, rotat intern, cu umarul coborat in epolet, prin paralizia musculaturii membruluisuperior).

17. 6eziunea de nerv radial: mana in gat de lebada*- antebratul este flectat si in pronatie, cu partea dorsala in sus, mana ramane in fle!ie pe antebratprin paralizia musculaturii e!tensoare a mainii pe antebrat.11. 6eziunea de nerv median: grifa mediana*-la tentativa de inc"idere a pumnului, inde!ul ramane e!tins, medianul in semifle!ie , iardegetele 8-8 se flecteaza complet-inde!ul si mediusul sunt inervate motor de nervul median, in timp ce degetele 8-8 suntinervate motor de nervul cubital)-prin paralizia musc"iului opozant al policelui, apare mana simiana.

1%. 6eziunea de nerv cubital grifa cubitala*9 falangele pro!imale ale degetelor 8-8 sunt e!tinse, iar falangele mi4locii si distale sunt

semiflectate (paralizia musc"ilor lombricali, inervati de nervul cubital).1&. iscopatia ;"ernia de disc lombara cu semne de suferinta radiculara(lombosciatica) apare o atitudine particulara: -rectitudinea coloanei vertebrale lombare. -scolioza lombara cu concavitatea "omo;"eterolaterala discopatiei.1'. 6eziunea de nerv sciatic popliteu e!tern. -piciorul afectat este in fle!ie plantara, datorita paraliziei grupului musculaturii

antero-e!terne a gambei (ce determina fle!ia dorsala a piciorului) -pozitia se evidentiaza in decubit dorsal.1+. istrofiile musculare progresive -"iperlordoza lombara cu proeminarea accentuata a abdomenului-abdomen de batracian*.

-atrofia musculaturii paravertebrale lombo-sacrate-talie de viespe*.

2. ORTOSTATISMUL

Definitie: statiunea verticala.


3/52

$rincipiul probei >omberg: diminuarea suprafetei poligonului de spri4in face ca cele mai miciinclinari sau oscilatii sa scoata centrul de greutate in afara poligonului de spri4in.omberg:$acientul in ortostatism alipeste picioarele calcai la calcai, varf la varf, intinde bratele inainte cupalmele in sus si, dupa cateva secunde, inc"ide oc"ii.

n mod normal, ec"ilibrul poate fi mentinut in aceasta pozitie (proba >omberg negativa)mposibilitatea mentinerii statiunii verticale in absenta unui deficit motor, a unei tulburari detonus muscular, sau a unor miscari involuntare, se datoreaza leziunilor cerebeloase, vestibularesau;si ale cailor sensibilitatii profunde constiente (proba >omberg pozitiva).a) $roba >omberg pozitiva de tip cerebelos:-in leziunile de vermis anterior?pacientul se inclina anterior,-in leziunile de vermis posterior?pacientul se inclina posterior,-in leziunile de emisfer cerebelos?pacientul se inclina de partea emisferului cerebelos lezat.$acientul are tendinta de inclinare neta anterior inc"iderii oc"ilor, iar dupa inc"iderea acestora,aceasta tendinta se accentueaza foarte putinb). $roba >omberg pozitiva de tip tabetic;tabetiform (mioartrokinetic)

-prin lezarea cailor sensibilitatii profunde constiente mioartrokinetice.-pacientul prezinta oscilatii nesistematizate (practic in toate directiile) cu tendinta de caderenesistematizata.-inc"iderea oc"ilor accetueaza mult tendinta de cadere, intrucat centrul vizual al ortostatismuluisubstituie partial absenta informatiilor proprioceptive.c). $roba >omberg pozitiva de tip vestibular (labirintic)-bolnavul se inclina de partea vestibulului lezat, directia de cadere fiind influentata de pozitiacapului;vestibulului.


4/52

#auze:-deficit motor: "emipareza predominant distala,-tulburari de tonus:"ipertonie pe fle!orii membrului superior paralizat si pe e!tensorii membruluiinferior afectat (de aceeasi parte).$acientul va prezenta membrul superior paralizat in semifle!ie, cu membrul inferior "omolateral

in e!tensie si cu rotatie e!terna. n consecinta, pacientul prezinta miscari reduse in articulatiilegenunc"iului si tibio-tarsiene de partea paralizata, fapt ce-l determina sa e!ecute la fiecare pas omiscare de semicircumductie in articulatia co!o-femurala "omolaterala.%.ersul din parapareza spastica#auze:-deficit motor al membrelor inferioare, predominant distal, cu "ipertonie pe musculatura lore!tensoare?mers cu pasi mici si tarati (membrele inferioare fiind in e!tensie si adductie).-uneori, mersul devine cosit bilateral.*-alteori, devine galinaceu* pe varfurile picioarelor.&.ersul din sindroamele lacunare (microangiopatie cerebrala).?mers lent, nesigur, cu pasi mici.

'.ersul din sindroamele parkinsoniene#auze:"ipertonia parkinsoniana;rigiditatea are un rol esential in caracteristicile mersului:-capul si trunc"iul sunt anteflectate, faciesul este "ipomimic, lipseste balansul fiziologic almembrelor superioare, mainile prezinta tremorul parkinsonian (de repaus).-mersul se face cu membrele semiflectate, cu pasi mici si tarati.+. ersul din coreea acuta-este topait, dansant, datorita miscarilor involuntare bruste, dezordonate, ample, ce paraziteazamotilitatea voluntara...ersul cerebelos-este un mers efectuat cu baza larga de sustinere, nesigur, in zig-zag, de tip ebrios.-uneori, corpul pacientului ramane in urma membrelor inferioare, datorita asinergiei trunc"iului.

-in caz de leziune unilaterala de emisfer cerebelos?cadere unilaterala (lateropulsie)@- in caz de afectare bilaterala pacientul prezinta oscilatii nesistematizate.A. ersul cerebelospasmodic-apare in scleroza multipla si in unele scleroze combinate, imbinand caracterul ata!ic cerebeloscu cel spastic (de tip "emiparetic sau paraparetic).-in unele scleroze combinate, ata!ia este mi!ta (cerebeloasa B tabetiforma).2. ersul tabetic-apare in leziuni izolate sau combinate ale cailor sensibilitatii profunde mioartrokinetice (tabes,polinevrita ata!ica diabetica, scleroza combinata).-este un mers cu baza larga de sustinere, nesigur.-mersul prezinta caracter talonat, piciorul fiind ridicat mai sus decat in mod normal, lovind apoibrusc solul cu calcaiul (talonul).-bolnavul isi controleaza partial mersul cu privirea substituind deficitul de informatiimioartrokinetice.5. ersul din leziunea nervului sciatic popliteu e!tern sau a radacinii motorii 6+ (din lomboscia-tica de patogenie discala) este un mers stepat.-contactul piciorului bolnav cu solul se realizeaza mai intai cu varful piciorului si abia ulterior cucalcaiul, de unde denumirea mersului.


5/52

-piciorul este cazut in fle!ie plantara prin "ipotonia musculaturii lo4ei antero-e!terne a gambei siactiunea concomitenta a musculaturii lo4ei posterioare a gambei.-miscarea de fle!ie dorsala a piciorului este diminuata (prin paralizia musculaturii lo4ei antero-e!terne a gambei).-la fiecare pas, pacientul este obligat sa ridice mult genunc"iul pentru a nu se impiedica de pro-

priul picior.- unii pacienti cu polinevrite pot prezenta un mers stepat bilateral.17. ersul din distrofiile musculare progresive :*leganat de rata*.#auze:-"iperlordoza lombara prin atrofia musculaturii lombare si pelvine.-in alte situatii de $, datorita retractiei tendoanelor a"iliene, mersul se face pe varful picioarelor (galinaceu).

%. MOTILITATEA ACTI&A SI 'ORTA SE(MENTARA

Definitie: miscarile active sunt miscarile care sunt initiate, se desfasoara si se opresc prin vointapersoanei respective (miscari voluntare).otilitatea activa se caracterizeaza printr-o serie de parametri, dintre care foarte importanti sunt :viteza (v), amplitudinea (3) si forta segmentara (C).Dormalitatea celor & parametrii (v, 3, C) este asigurata de integritatea formatiunilor nervoase cecontroleaza functiile motorii, formatiuni dispuse intre scoarta cerebrala (circumvolutiuneafrontala ascendenta) si musc"iul striat efector (inclusiv aceste formatiuni).

a). neuronu$ otor *entra$(corticospinal) are pericarionul (corpul celular) situat incircumvolutiu- nea frontala ascendenta (aria ' rodmann). 3!onul acestuia intra in componentafasciculului piramidal, care coboara "omolateral prin emisferul cerebral si trunc"iul cerebral, seincruciseaza la nivelul decusatiei piramidale (la linia de demarcatie dintre bulbul ra"idian si

maduva spinarii) si se opreste la nivelul coarnelor anterioare ale maduvei spinarii, unde facesinapsa cu neuronul motor periferic.b). neuronu$ otor periferi* (spinomuscular) are pericarionul situat in coarnul anterior almaduvei spinarii. 3!onul acestuia trece prin radacina spinala anterioara a nervului spinal pana lanivelul musc"iului striat.*). u#*+iu$ #triat

6ezarea oricareia dintre cele & formatiuni determina paralizie (deficit motor permanent).Un aspect clinic aparte il constituie fatigabilitatea (oboseala musculara) patologica din miastenie(afectiune a sinapsei neuromusculare), in care, la repetarea miscarilor active se instaleaza ofatigabi- litate musculara.


6/52

-pacientul nu mai e!ecuta liber miscarile active, intrucat e!aminatorul se opune desfasurarii lor,apreciind, astfel, forta segmentara (e!: pentru aprecierea fortei segmentare la miscarea activa apacientului de fle!ie a antebratului pe brat, e!aminatorul se opune acestei miscari).-e!amenul se face comparativ stanga-dreapta.-pentru evidentierea unor paralizii discrete se utilizeaza probele comparative de deficit motor

(probele de pareza).

-in ambele cazuri, membrele superioare sunt perpendiculare pe trunc"i.-membrul superior paralizat va cadea primul, in consecinta proba bratelor intinsa este pozitiva departea paralizata.b). Proba Mingazzini-pacientul este in decubit dorsal, imprimandu-i-se de catre e!aminator urmatoarea postura, pecare este invitat sa o mentina: coapsele flectate in ung"i discret obtuz fata de abdomen,cugambele flectate pe coapse intr-un ung"i obtuz, astfel incat gambele sa fie paralele cu planulpatului (gambele fiind dispuse la orizontala).-membrul inferior paralizat va cadea primul, in consecinta, proba ingazzini este pozitiva departea paralizata.c). Proba Barr

-bolnavul este asezat in decubit ventral, cu coapsele spri4inite de pat pe fata lor anterioara,e!aminatorul impunandu-i pacientului un ung"i discret obtuz al gambelor fata de coapse.-in cazul unei paralizii, gamba afectata va cadea prima.%. Probe ,inai*ea)pentru membrele superioare:-se cere pacientului sa e!ecute concomitent (stanga-dreapta) si repetitiv miscari de ridicare si decoborare a membrelor superioare intinse.-membrul superior paralizat ramane in urma celui sanatos.b)pentru membrele inferioare:-se e!amineazaproba Vasilescu:- pacientul este in decubit dorsal, e!aminatorul ii cere acestuia sa-si flecteze concomitentgambele pe coapse si coapsele pe bazin, tot timpul calcaiele tarandu-se pe saltea. 3poi se cerepacientului sa efectueze concomitent stanga-dreapta miscarea inversa, de e!tensie a gambelor pecoapsele si a coapselor pe bazin.-in ambele situatii (fle!ie;e!tensie) membrul inferior paralizat ramane in urma.-in aceasta situatie, proba 8asilescu este pozitiva de partea membrului inferior paralizat.


7/52

A). Dupa inten#itatea para$iziei:a). $aralizii totale-plegii: (toate miscarile active sunt abolite).b). $aralizii partiale-pareze: (miscarile active sunt posibile, dar cu amplitudine, viteza si fortasegmentara mai reduse decat normal).

$e scala MRC(edical >esearc" #ouncil), e!ista o stadializare a paraliziilor:7Eplegie.1Emiscari active sc"itate.%Emiscari active posibile doar daca e!aminatorul se opune fortei gravitationale.&Emiscari active posibile realizate impotriva fortei gravitationale.'Emiscari active realizate atat impotriva fortei gravitationale, cat si a rezistentei e!aminatorului.+Eabsenta paraliziei, miscarile active desfasurandu-se cu viteza, amplitudine si forta segmentaranormale.

-). Dupa $o*a$izarea !rupe$or u#*u$are afe*tate ,e para$izie:

a). onopareza;plegie (paralizia partiala;totala a unui singur membru).

b). $arapareza;plegie (paralizia ambelor membre inferioare).c). ipareza;plegie bra"iala (paralizia ambelor membre superioare)d). Hemipareza;plegie (paralizia "emicorpului drept sau stang cu;fara afectarea "emifeteirespective).e). ripareza;plegie (paralizia a & membre).f). etrapareza;plegie (paralizia a ' membre).eficitul motor (paralizia) de la nivelul unui "emicorp;membru paralizat poate intereseazaegal;inegal diverse grupe musculare.

-"emipareza predominant crurala?membrul inferior respectiv este cu deficit motor mai maredecat membrul superior de aceeasi parte.-"emipareza uniform distribuita?pareza egala la membrele superioare si inferioare de aceeasiparte.-parapareza cu predominanta pro!imala;distala.-monopareza crurala cu predominenta pe grupul gambier antero-e!tern sau pe grupul gambierposterior.6ocalizarea si intensitatea paraliziei au importanta in stabilirea diagnosticului topografic.1). lezarea fasciculelor piramidale deasupra decusatiei piramidale, aflate la limita dintre bulbulra"idian si maduva spinarii determina o "emipareza controlaterala leziunii:a). infarctul cerebral in teritoriul sFlvian superficial "$a nie$ *orti*o/#ub*orti*a$)determina o"emipareza controlaterala predominant facio-bra"iala.b). infarctul cerebral in teritoriul superficial al arterei cerebrale anterioare "$a nie$ *orti*o/#ub*orti*a$) determina "emipareza controlaterala predominant crurala.c). infarctul cerebral in teritoriul profund al arterei sFlviene "$a nie$u$ *ap#u$ei interne)determina "emipareza controlaterala uniform distribuita.d). infarctul cerebral in teritoriul paramedian al arterelor vertebrale sau ale trunc"iului bazilar "$anie$u$ trun*+iu$ui *erebra$)determina "emipareza controlaterala uniform distribuita.


8/52

%). lezarea fasciculelor piramidale sub nivelul decusatiei piramidale "$a nie$u$ a,uei#pinarii)determina o "emipareza controlaterala leziunii.

0. COORDONAREA SE(MENTARA

"COORDONAREA MISCARILOR)

$entru ca miscarile voluntare sa fie eficiente, trebuie indeplinite urmatoarele conditii:-viteza, amplitudinea si forta segmentara normale,-accelerarea la inceputul miscarii si frenarea la sfarsitul acesteia, cu mentinerea directiei miscariivoluntare.

#oordonarea se refera la conlucrarea armonioasa a diferitelor grupe musculare ceparticipa la efectuarea unei anumite miscari voluntare (armonia sincroniei, diacroniei si agradului de contractie a musc"ilor respectivi: agonisti, antagonisti, sinergici si, respectiv, fi!atoriin articulatia pro!imala)-coordonarea normala necesita integritatea morfofunctionala a mai multor formatiuni nervoase:

a) cerebelul si cone!iunile acestuia, b) caile sensibilitatii profunde,c ) aparatul vestibular si cone!iunile acestuia,

d) aparatul vizual.$rincipalele tulburari de coordonare sunt reprezentate de:

1.Di#etria: nesiguranta in e!ecutarea miscarii, cu deviere de la traiectoria ceruta%.iperetria: miscare cu amplitudine e!agerata, ce depaseste tinta propusa, datorita

interventiei frenatorii tardive a musc"ilor antagonistiismetria si "ipermetria se pot evidential prin urmatoarele probe:

Proba indice-nas:-e cere pacientului sa duca varful inde!ului pe varful nasului.

-nitial, bratul este abdus la orizontala, cu indicele e!tins si cu celelalte degete flectate.-n cazul dismetriei si "ipermetriei, indicele depaseste tinta, atingand obrazul sau fruntea.

Proba indice-indice:-olnavul adopta concomitent cu ambele membre superioare pozitia initiala de la probaprecedenta, dupa care i se cere sa apropie cei doi indici pana cand varfurile acestora se ating.-n cazul dismetriei si a "ipermetriei, cei doi indici trec unul pe langa celalalt.

Proba calcai-genunchi:-$acientul este in decubit dorsal cu membrele inferioare e!tinse, apoi atinge cu calcaiul unuimembru genunc"iul celuilalt.-


9/52

uccesiunea fle!iei dorsale si plantare pe gamban conditiile unei pareze importante sau a "ipertoniei e!trapiramidale, apare o falsa

adiadococinezie.

'.A#iner!ia: reprezinta afectarea coordonarii diferitelor grupe musculare in timpul efectuarii

miscarilor. Proba Anton Babinski:

-Unui subiect normal aflat in ortostatism i se cere sa se aplece pe spate (acesta va insoti miscareade fle!ie dorsala a coloanei vertebrale, cu o fle!ie a coapselor pe gambe, cu impingerea inainte agenunc"ilor si cu fle!ia anterioara concomitenta a gambelor pe coapsa, prin contractia musc"ilorgambei anterioare)-n cazul afectarii cerebelului, datorita asinergiei membrelor inferioare, toate aceste miscari alemembrelor inferioare vor lipsi si aplecarea pe spate a pacientului se va solda cu caderea sa,datorita iesirii centrului sau de greutate in afara bazei de sustinere.

Proba asimetriei tonico-dinamice (Draganescu-Vasilescu)

-$acientul este in clinostatism, i se cere sa ridice bratele intinse pana ce a4ung la orizontala, unde

trebuie sa le opreasca brusc.-n cazul unei interventii intarziate a antagonistilor de partea leziunii cerebeloase, bratul departea respective se va ridica mai sus decat celalalt.

Proba Holmes-Steart

-$acientul e in clinostatism, i se cere sa flecteze antebratul pe brat, e!aminatorul opunandu-se laaceasta miscare, intrucat trage de pumnul pacientului in sens contrar.-n cazul unei interventii intarziate a antagonistilor, pumnul de partea afectata va izbi brusctoracele.

Ataia3reprezinta ansamblul tulburarilor de coordonare.

Ataxia cerebeloasa(afectarea cerebelului sau;si a cone!iunilor acestuia).-tulburarile de coordonare nu se accentueaza dupa inc"iderea oc"ilor.-ele sunt "omolaterale emisferului cerebelos lezat (o leziune de emisfer stang determina, spree!emplu, ca proba indice-nas sa fie pozitiva in stanga).-pot e!ista disociatii intre gradul afectarii ortostatismului si mersului, pe de o parte, si gradulalterarii probelor de coordonare segmentara (in special la nivelul membrelor superioare), pe dealta parte:

aspectele patologice (ata!ice) ale ortostatismului si mersului se datoreaza in special

leziunilor vermisului (ar"i si paleocerebel).

tulburarile de coordonare segmentara sunt determinate de lezarea emisferelor

cerebeloase (neocerebel).

n leziunea de paleocerebel, apare dizartria cerebeloasa: vorbirea este sacadata, lenta,e!ploziva. crisulcerebelosului se efectueaza cu litere mari, inegale, cu linii festonate.3ta!ia cerebeloasa e insotita de tremor intentional final, de hipotonie si dependularism rotulian,toate acestea constituind #in,rou$ *erebe$o#.3cest sindrom se intalneste in toate afectiunile cerebelului, indiferent de etiologia lui, precum siin cazul afectarii cone!iunilor sale, indeosebi la nivelul trunc"iului cerebral.

Ataxia tabetiforma(afectarea cailor sensibilitatii profunde constiente).


10/52

-tulburarile de coordonare apar sau se accentueaza foarte mult dupa inc"iderea oc"ilor, intrucatcontrolul vizual substituie partial deficitul (aferentele proprioceptive).-fenomenele ata!ice se evidentiaza atat la probele de coordonare segmentara, cat si lae!aminarea ortostatismului si a mersului.-se asociaza "ipotonie, arefle!ie osteotendinoasa, miscari pseudoatetozice.

-apare in tabes, scleroze combinate ("eredoata!ii, mieloze funiculare), unele polinevrite sipoliradiculonevrite.

4.TONUSUL MUSCULAR

Definitie:Tonusul muscular bazalreprezinta starea de contractie permanenta a musc"iului aflat in repaus.Tonusul muscular posturalreprezinta starea de contractie a musc"iului in timpul pastrarii uneianumite pozitii (posturi): $G.Tonusul muscular de actiunereprezinta starea de contractie a musc"iului in timpul efectuarii

unei miscarii active: 3G$G.onusul muscular poate fi e!aminat prin inspectia sau;si palparea musc"iului sau prin studiereamotilitatii pasive.1.!a inspectie:-musc"iul "ipoton (cu tonus scazut) prezinta un relief mai sters, este mai cazut (musculaturafesiera in discopatiile lombare).-musc"iul "iperton apare bine reliefat.%.!a palpare:-musc"iul "ipoton este flasc.-musc"iul "iperton este ferm.&."otilitate pasi#a:

-e!aminatorul imprima pe rand toate miscarile posibile in toate articulatiile pacientului, aflat indecubit dorsal (acesta nu se opune sau nu-l a4uta pe e!aminator).-se apreciaza % parametri:

3mplitudinea miscarilor pasive.

>ezistenta intampinata la mobilizarea pasiva a segmentelor de membre respective.

-cei % termeni sunt invers proportionali:?in cazul "ipotoniei musculare (scaderea tonusului muscular), rezistenta intampinata lamotilitatea pasiva scade, iar amplitudinea miscarii creste.e e!emplu, in mod normal, la membrele inferioare calcaiul atinge cu dificultate fesa in modpasiv, iar, la membrele superioare contactul dintre articulatia radio-carpiana si umar estedificil.

?in cazul "ipertoniei musculare, rezistenta la motilitatea pasiva creste, cu diminuareaamplitudinii miscarilor.3socierea tulburarilor de tonus muscular la un deficit motor, permite clasificarea paraliziilorin f$a#*e si #pa#ti*e.$rincipalele circumstante in care apare "ipertonia sunt:1.6eziunile arcului refle! spinal, la nivelul portiunilor: a) aferenta (tabes, radiculite posterioare, polinevrite senzitive).


11/52

b) eferenta (poliomielita anterioara acuta si cronica, polinevrite motorii, radiculiteanterioare).c) aferente si eferente:-in leziunile nervilor periferici: mononevrite, multinevrite, polinevrite.-in suferinta concomitenta a radacinilor anterioare si posterioare: "ernii de disc, tumori

vertebrale e!tramedulare, poliradiculonevrite.-in leziunile intranevra!iale ale arcului refle!.-in afectiuni medulare: siringomielie, tumori intramedulare, etc.%. tadiul initial al leziunilor masive si brutale de neuron motor central (38# masiv, mielite,sectiuni medulare traumatice, etc) determina "ipotonie tranzitorie (de la cateva zile la catevasaptamani)&. 6eziuni ale paleocerebelului si ale cone!iunilor acestuia (vermis, etc).'. 6eziunile neostriatului (nucleu caudat si putamen): coreea acuta si coreea cronica.+. iopatii ($ forma maligna uc"enne sau distrofia miotonica teinert).

$rincipalele situatii in care apare "ipertonia musculara sunt:

1.6eziunea de neuron motor central piramidal-determina "ipertonie piramidala numita spasticitate.-apare in 38#, tumori cerebrale, traumatisme cerebrale, tumori medulare,-poate aparea de la inceput sau urmeaza unei "ipotonii initiale (in cazul leziunilor piramidalemasive si brutale din 38# masive "emoragice, mielite).Spasticitateaprezinta o serie de trasaturi semiologice, care o diferentiaza de alte tipuri de"ipertonii:


12/52

>igiditatea se mentine apro!imativ constanta pe parcursul motilitatii pasive (de lainceputul pana la sfarsitul miscarii).

e insoteste de augmentarea refle!elor de postura.

e asociaza cu semnul rotii dintate* si cu semnul bloca4ului*Doica.

Semnul rotii dintate:

-e!aminatorul isi aseaza palma stanga pe bicepsul bra"ial al bolnavului, iar cu mana dreapta iiimprima acestuia miscari de fle!ie si de e!tensie ale antebratului pe brat.-in cazul prezentei rigiditatii, se percep la palpare cateva sacade la nivelul bicepsului bra"ial(variatia sacadelor de tonus, sau dupa alti autori, un ec"ivalent al tremorului parkinsonian).

Semnul bloca!ului" semnul lui #oica:-e!aminatorul imprima pacientului miscari succesive fle!ie;e!tensie din articulatia pumnului(radio-carpiana), cerand ulterior acestuia sa ridice de pe planul patului membrul inferior e!tins.-in cazul prezentei rigiditatii, articulatia pumnului se bloc"eaza, intrucat efortul de mentinere aunei posturi (membrul inferior "omolateral e!tins ridicat ) mareste "ipertonia e!trapiramida- la.

&.6eziunea pedunculilor cerebrali( gradul al &-lea al comelor):

-determina rigiditate prin decerebrare("emoragii pedunculare, encefalite, tumori cu fenomenede anga4are).-denota un pronostic grav.-cele ' membre sunt e!tinse, membrele superioare fiind in pronatie, iar cele inferioare inadductie si in rotatie interna.'.indroamele meningeene:-determina "ipertonie (contractura).-este afectata, indeosebi, musculatura paravertebrala.-apare datorita iritarii radacinlor spinale.-contractura din sindroamele meningeale se evidentiaza cel mai usor la nivelul musculaturiiparavertebrale cervicale, sub forma de redoare de ceafa*.

acestuia.-daca aceasta manevra determina ridicarea genunc"iului, are semnificatie patologica? semnificairitatie meningeala.b) semnul $erning %%:-bolnavul este in decubit dorsal, iar e!aminatorul ii flecteaza acestuia bilateral gambele pecoapse si coapsele pe abdomen.-ulterior, e!aminatorul ii mentine pacientului pozitia de fle!ie a coapselor pe abdomen, dar iie!tinde acestuia gambele pe coapsa.


13/52

-diminuarea amplitudinii miscarii sub 1&7 are semnificatie patologica?iritatie meningeala.c) semnul Brudzins&i %:-pacientul este in decubit dorsal, iar e!aminatorul ii flecteaza acestuia capul.-daca aceasta manevra este urmata de ridicarea genunc"iului pacientului, atunci are semnificatiepatologica?iritatie meningeala

d) semnul Brudzins&i %%:-pacientul este in decubit dorsal cu ambele membre inferioare e!tinse, iar e!aminatorul iiflecteaza o gamba pe coapsa si aceeasi coapsa pe bazin.-daca aceasta manevra este urmata de ridicarea genunc"iului controlateral are semnificatiepatologica? iritatie meningeala

indromul meningean apare in: "emoragii meningeene, meningite, meningo-encefalite.

5. MISCARILE IN&OLUNTARE

Sinonime: diskinezii, "iperkinezii.

Definitie: sunt miscari ce apar independent de vointa pacientului, in repaus, postura (mentine- reaunei pozitii) sau in cursul miscarilor voluntare.iskineziile sunt analizate in functie de o serie de parametri : amplitutinea, viteza cu care sedesfasoara, brusc"etea; lentoare, ritmul (e! cicluri-oscilatii;sec), caracterul stereotip;polimorfismul, teritoriul pe care se desfasoara, caracterul continuu; discontinuu,etc.$rincipalele tipuri de diskinezii sunt:1.Conu$#ii$e:unt e!presia e!citarii scoartei cerebrale motorii:a) convulsiile (crizele epileptice) generalizate motorii: apar intermittent, sunt contractii bruste,ritmice, sincrone, care sunt insotite de pierderea cunostintei. nitial, sunt contractii tonice(cresterea tonusului muscular, fara deplasarea segmentelor de membru), urmate de contractii

clonice (cu deplasarea segmentelor de membru in acelasi timp).#ontractiile clonice prezinta o amplitudine in crestere, in timp ce frecventa lor scade spre finalulcrizei.b) convulsiile (crizele) epileptice partiale, simple, motorii (4acksoniene motorii) au acelasicaracter (contractii musculare bruste, ritmice, sincrone), care se e!tind din zona muscularacorespunzatoare focarului cerebral frontal de e!citatie pe intreaga zona motorie lobului frontalcorespunzator "emicorpului controlateral, in conformatiile cu somatotopia scoartei (e! portiuneainferioara a circumvolutiunii frontale ascendente corespunde fetei)- uneori, 4acksonismele motorii, dupa ce se e!tind pe un "emicorp , se pot generaliza, fiindurmate de pierderea cunostintei.2.Mio*$onii$e

-sunt contractii bruste, aritmice, ample, ale unui musc"i, grup de musc"i sau a mai multor grupemusculare, care pot conduce sau nu la deplasarea segmentelor de membre, aprtinand unor fibremusculare din unitati motorii diferite sau aceleasi.-nu dispar in timpul somnului.-apar in encefalite, epilepsie mioclonica etc.

%.Treoru$

-miscare ritmica oscilatorie (de o parte si de alta a unei pozitii de ec"ilibru).-se datoreaza contractiei prelungite a agonistilor, respectiv antagonistilor


14/52

a) tremor fiziologic: apare in conditii de frig, oboseala, emotii.b) tremor parkinsonian ( leziuni paleostriate- boala $arkinson)- este un tremor de repaus, diminuat in cursul miscarilor voluntare.- este amplu si rar ('- cicli- oscilatii;sec).-se aseamana cu numaratoarea banilor la membrul superior si cu miscarea de pedalare la membru

inferior.- dispare in somn si se accentueaza la emotii.- de regula, apare la membrul superior (caracter unilateral), dar cu timpul tinde sa se generalizezee!tinzandu-se la membrul inferior.- desi devine bilateral, este mai accentuat pe partea initial afectata clinic.- se poate e!tinde si la cap( buze,pleoape, etc.).c) tremorul cerebelos (leziuni de neocerebel).-are caracter intentional final (apare in cursul unei miscari voluntare si se accentueaza spre fineleacesteia).-are amplitudine neregulata, de regula mare si este rar.d). tremorul din "ipertiroidism

-amplitudine redusa-tremor fin, neregulat, diminuat dupa ingestia de alcool.e). remorul din diverse into!icatii :Hg, $b, tabagism, cofeina, 3s, etc.e). remorul esential:-caracter postural, de regula familial, ce dispare in repaus.

0. Mi#*ari$e *orei*e.

-leziuni neostriate.-apar in coreea acuta sau cronica.-sunt bruste, aritmice, de amplitudine variabila, polimorfe, dezordonate, ilogice, ce paraziteazamiscarile voluntare, postura sau repausul.-in coreea cronica sunt mai putin bruste.4. Mi#*ari$e atetozi*e

6eziuni e!trapiramidale panstriate.-caracter mai lent ca cele coreice, cuprinzand segmentele distale ale membrelor, cu caracterserpuitor, torsionant, asemanator miscarilor anemonelor de mare.-sunt mai putin variabile decat miscarile coreice, nu sunt stereotipe.-apr in sec"ele de encefalopatii infantile.5.Mi#*ari$e p#eu,oatetozi*e

- miscari involuntare asemanatoare atetozei, care apar in timpul pastrarii unei anumite pozitii.- ele apar sau se accentueaza dupa inc"iderea oc"iilor, spre deosebire de miscarile atetozice.- sunt consecinta unor leziuni ale sensibilitatii profunde constiente si nu unor leziunie!trapiramidale.6.-a$i#u$ (mono; "emibalism)- reprezinta o miscare involuntara ampla, brusca de azvarlire a unui membru (de regula superior)din portiunea pro!imala.- leziuni ale nucleului subtalamic al lui 6uFs (de regula "emoragii).7.Torti*o$i#u$ #pa#o,i*

-reprezinta o contractie tonica, ce produce rotatia si inclinarea laterala a capului.-leziuni e!trapiramidale, nerv 0 , leziuni musculare.8.Spa#u$ ,e tor#iune

- reprezinta o contractie tonica de rasucire a trunc"iului si a gatului.


15/52

- leziuni ale nucleilor striati.- se asociaza cu alte tipuri de diskinezii e!trapiramidale (miscari coreeice, atetozice)19.'a#*i*u$atii$e

-reprezinta contractii sincrone ale fibrelor musculare ce apartin aceleasi unitati motorii.- sunt miscari vermiculare, de palpaire* ale unui grup de fibre musculare, miscari care pot fi

evidentiate sub pielea;mucoasa pacientului.- aceste miscari involuntare nu duc la deplasarea segmentelor de membru.- pot fi efemere (cateva secunde): in conditii de frig sau de oboseala.- daca au un caracter persistent, atunci prezinta semnificatie patologica, denotand o iritatiecronica a pericarionului neuronului motor periferic.- apar in poliomielita anterioara cronica, scleroza laterala amiotrofica, mielopatie, spondilopatie.-fasciculatiile sunt e!arcerbate de percutia musc"iului.- nu apar in lezarea brusca a pericarionului neuronului motor periferic (poliomielita acutaepidemica), apar rar si sporadic in leziunile a!onale (polinevrite etc.)11.Ti*uri$e

- sunt miscari involuntare cu caracter sterotip si pseudogestua, care intereseaza, de regula

musculatura e!tremitatii cefalice.- leziuni e!trapiramidale, postencefalitice- pot fi suprimate temporar prin eforturi de vointa.

12.Crapa fun*tiona$a

- reprezinta o contractie tonica a unui grup muscular, care participa constant la efectuarea unuiact motor profesional, impiedicand desfasurarea sa in continuare, alte miscari, care suntindependente de actul profesional fiind neafectate la nivelul musc"ilor respectivi.- crampa scriitorului, a violonistului, etc.

A. EAMENUL RE'LEELORDefinitie

: actul refle! reprezinta un raspuns motor, vasomotor sau secretor la o e!citatieadecvata din mediul e!tern sau intern.ubstratul refle!elor este arcul reflex, format din minimum % neuroni: unul aferent(senzitiv;receptor) si altul eferent (motor;efector).odificarea refle!elor poate aparea in % situatii:

a) lezarea arcului refle!.b) lezarea eta4elor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale, e!trapiramidale,

cerebeloase, etc.)=. >efle!e cutanate. >efle!e idiomusculare8. >efle!e de postura8. >efle!e de tripla fle!ie; tripla retractie

8. >efle!ul de apucare forIatJ

I.Ref$ee o#teoten,inoa#e" ROT)


16/52

/ denumirea lui este legata de modul in care se e!amineaza, adica stimularea prin percutiea tendonului sau a osului, care determina un raspuns motor, reprezentat de contractiamusc"ilor.

/ e!citantul adecvat este reprezentat de intinderea muc"ilor, care se poate solda:a) cu o miscare (>= sau forma tonica a refle!ului miotatic).

b) cu mentinerea unei anumite pozitii (refle!ul de postura- forma tonica a refle!uluimiotatic).

/ arcul refle! al >= este monosinaptic, cu % neuroni, cu timp de latenta foarte scurt:a) calea aferenta 9 ul neuron senzitiv al caii sensibilitatii profunde constiente, al carui

pericarion este situat in ganglionii spinali. 3cesta patrunde prin radacina posterioara anervului spinal la nivelul cornului posterior al maduvei spinarii, facand o cone!iunedirecta in coarnele anterioare ale maduvei spinarii cu pericarionul neuronului motorperiferic ( spinomuscular).

b) calea eferenta- este reprezentata de a!onul neuronului motor periferic, care parasestemaduva spinarii prin radacina anterioara si a4unge, in cele din urma, la nivelul musc"iuluistriat.

/ in mod curent, in practica neurologica se e!amineaza >=: refle!ul bicipital, refle!ultricipital, refle!ul stiloradial, refle!ul stilocubital, refle!ul rotulian, refle!ul a"ilean.'xaminarea unui (T*/ integritatea formatiunilor mioartro-osoase.

/ percutia oaselor sau a tendoanelor trebuie facuta succesiv, simetric cu aceeasi intensitate./ este necesara o anumita pozitie la e!aminarea membrului respectiv ( imprimata de

e!aminator) pentru ca musc"iul si tendonul sa aiba un anumit grad de tensionare*

/ se va evita contractia activa a muc"ilor de catre pacient, prin diverse metode de distragerea atentiei acestuia: strangerea pumnilor etc.

+.(eflexul bicipital:- corespunde neuromerelor #+-# si, respective, nervului musculocutan

- e!aminatorul sustine cu o mana in pozitie semiflectata cotul pacientului, iar cu cealaltamana percuta cu ciocanelul de refle!e tendonul musc"iului biceps bra"ial la nivelul pliciicotului.- raspunsul normal consta in fle!ia antebratului pe brat.,.(eflexul tricipital*- corespunde neuromerelor #-#A si, respectiv, nervului radial.- bratul pacientului este sustinut de catre e!aminator cu o mana in abductie, la nivelularticulatiei cotului, antebratul atarnand liber intr-un ung"i drept fata de brat, iar cu cealaltamana cu ciocanelul de refle!e, e!aminatorul percuta tendonul musc"iului triceps deasupraolecranului.-raspunsul normal consta in e!tensia antebratului pe brat.-.(eflexul stiloradial*- corespunde neuromerelor #-#A si, respectiv, nervului radial.- e!aminatorul percuta apofiza stiloida a radiusului (pacientul avand policele orientat in sus)si antebratul semiflectat pe brat, iar cu cealalta mana da mana cu pacientul.- rezultatul consta in fle!ia antebratului pe brat (prin contractia musc"iului supinator; si,uneori, intr-o discreta fle!ie a degetelor)..(eflexul stilocubital /cubito0pronator)*- corespunde neuromerelor #2-1 si, respectiv, nervului cubital


17/52

- pacientul are antebratul si mana in supinatie- e!aminatorul percuta apofiza stiloida a cubitusului- in mod normal, apare pronatia antebratului- absenta sa este considerate patologica doar daca este unilaterala, intrucat se obtin destul degreu la individul normal.

1.(eflexul rotulian*- corespunde neuromerelor 6%-6' si, respectiv, nervului femural- pacientul este fie in decubit dorsal, fie in clinostatism (in pozitie sezanda) cu gambeleatarnad liber sau spri4inite de sol.

- daca pacientul este in decubit dorsal, e!aminatorul isi introduce bratul sau sub regiuneapoplitee a pacientului, imprimand gambelor acestuia un ung"i obtuz pe coapse

- percutia musc"iului Kuadriceps sub rotula este urmata de e!tensia gambei pe coapsa.2.(eflexul a3ilean*- corespunde neuromerelor 6+-% si, respectiv, nervului tibial posterior (ramura din nervulsciatic popliteu e!tern).- pozitia pacientului este in genunc"i pe scaun sau in decubit dorsal, cu membrele inferioare

rotate e!tern in articulatia co!ofemurala si cu gambele usor flectate pe coapse, cu piciorulaflat intr-o pozitie de discreta fle!ie dorsala.- percutia tendonului a"ilean determina fle!ia plantara a piciorului pe gamba.- uneori, acest refle! este diminuat la batrani.

Mo,ifi*ari pato$o!i*e a$e ROT:

+. 4ipo5areflexia tendinoasa /3 (T)*a) apar in leziunea arcului refle! in portiunile :/ aferente: tabes, scleroze combinate, radiculite posterioare, polinevrite senzitive/ eferenta: radiculite anterioare, poliomielite anterioare, polinevrite motorii/ mi%te: polinevrite, mononevrite, multinevrite, suferinta concomitenta a radacinilor

anterioare si posterioare ("ernie de disc, tumori ra"idiene e!tramedulare,poliradiculonevrie)/ le&area centrului arcului refle%(afectarea intranevra!iala;in interiorul maduvei

spinarii) apare in: siringomielite, "ematomie, tumori intramedulare, etc.b) lezarea masiva si brutala a cailor piramidale (38#, sectiuni medulare etc)/ dupa cateva saptamani " >= trece in H >=.

,. 4iperreflexiti6itatea osteotendinoasa /4 (T)-apare in leziuni piramidale (38# imediat sau dupa o perioada de " >=, tumoricerebrale, , encefalite).

/ raspunsurile refle!e au amplitudine si brusc"ete marite, ele putand fi evidentiate printr-opercutie foarte usoara, iar zonele refle!ogene sunt mai e!tinse decat in mod normal

/ >= sunt difu&ate(raspund si alti musc"i care in mod normal nu se contracta lastimularea respectiva) :refle!ul stiloradial difuzat-fle!ia nete a degetelor in palma.

/ -&ona refle%ogena crescuta-raspunsul motor-contractia musc"iului se obtine prinstimularea unei zone periostale sau tendinoase mai e!tine decat normal-refle!ulepipatelar.

/ >= suntpolichinetice(raspunsuri motorii multiple, succesive la o singura e!citatie:percutie a osului sau a tendonului).


18/52

-. 7lonusul- reprezinta un fenomen piramidal ce apare in conditiile unui H >= foarte accentuate:a) clonusul rotulian- trepidatii ritmice ale rotulei (distal;pro!imal), ce apar prin alungirea tendonului Kuadriceps- pacientul este in decubit dorsal, cu membrele inferioare e!tinse, e!aminatorul imprima

pacientului o foarte usoara fle!ie a gambei pe coapsa cu a4utorul mainii stangii aplicate inregiunea poplitee. #u mana dreapta, e!aminatorul cuprinde rotula pacientului intre police siinde!, impingand-o brusc in 4os, cu mentinerea pozitiei imprimate.b) clonusul a"ilian- trepidatii ritmice de fle!ie plantara;dorsala ale piciorului, ce apar prin alungirea tendonuluia"ilian.- pacientul este in decubit dorsal cu membrele inferioare e!tinse, e!aminatorul imprimapacientului cu mana stanga aplicata in regiunea poplitee o fle!ie a gambei pe coapsa. #u manadreapta, e!aminatorul flecteaza dorsal brusc piciorul pe gamba.c) clonusul mainii-trepidatii ritmice de fle!ie-e!tensie ale mainii pe antebrat, aparute patologic prin e!tensia mainii

pe antebratul pacientului de catre e!aminator. . Pendularismul rotulian- apare in leziunile cerebeloase, reprezentand o modificare a refle!ului rotulian- cau&a:"ipotonia musculara, cu interventia frenatoare intarziata a antagonistilor- se manifesta prin oscilatii (e!tensie;fle!ie) pasive ale gambei pe coapse dupa percutiatendonului Kuadriceps in portiunea subpatelara.- pacientul este asezat in clinostatatism pe o banc"eta, astfel incat gambele sa atarne liber.

II. RE'LEELE CUTANATE

Definitie: aparitia unei contractii musculare, determinate de stimularea tegumentelorcorespunzatoare, cu un ac bont.

- arcul la refle! este polisinaptic, e!ista mai multi neuroni intercalari intre neuronulsenzitiv si cel motor.

+. reflexul palmomentonier /Marinescu0(ado6ici)-stimularea cu un ac bont;c"eie a tegumentelor eminentei tenare determina contractiamusculaturii mentoniere (unilateral sau, eventual bilateral)-in mod normal, acest refle! este absent.-evidentierea sa denota o leziune bilaterala a fasciculelor geniculate (corticonucleare), caredau comanda de la corte!ul motor spre nucleii motori ai nervilor cranieni.,. reflexele abdominale-stimularea cu un ac bont;c"eie a tegumentelor abdominale determina contractia musculaturiisub4acente.-aceste refle!e pot lipsi la obezi si la multipare.'%aminare:pacientul este in decubit dorsal, cu genunc"ii semiflectati, cu stimulareategumentelor dinspre linia mediana spre e!terior.a) supraombilical (refle! abdominal superior)-corespunde neuromerelor A-2


19/52

-stimularea tegumentelor se efectueaza paralel cu rebordul costal.b) refle!ul ombilical (abdominal mi4lociu)- corespunde neuromerelor 5-17.- se stimuleaza tegumentele pe linia orizontala la nivelul ombilicului.c) refle!ul subabdominal (abdominal inferior)

- corespunde neuromerelor 11-1%- se stimuleaza tegumentele pe o linie oblica la nivelul arcadei crurale.-. reflexul cremasterian- corespunde neuromerelor 61-6%- stimularea tegumentelor portiunii interne a 1;& superioare a coapsei determina ridicareatesticulului "omolateral prin contractia musc"iului cremasterian.iminuarea;abolirea refle!elor abdominale si arefle!ului cremasterian indica o leziune defascicul piramidal sau a arcului refle! spinal corespunzator.. reflexul cutanat0plantar- corespunde neuromerelor 6+-1- pacientul este in decubit dorsal, e!aminatorul fi!eaza cu mana stanga piciorul pacientului

de planul patului, iar, cu cealalta mana, zgaraie tegumentele plantei piciorului, de la calcaispre degete.-in mod normal, apare fle!ia plantara a "alucelui.-aparitia e!tensiei (fle!iei dorsale) a "alucelui (semnul lui abinski) asociata, eventual, curasfirarea celorlalte degete (semnul evantaiului) are o mare valoare clinica, intrucat denota oleziune piramidala-semnul lui abinski este fiziologic pana la 1,+-% ani, cand se desavarseste mielinizareafasciculului piramidal.Babinski periferic: apare in absenta unei leziuni piramidale (o leziune periferica : nerv $

-alte leziuni periferice ($= side leziune piramidala si consta in fle!ia plantara a degetelor la aceasta manevra.Manera offan:

-consta in ciupirea falangei distale a mediusului.


20/52

-in cazul unei leziuni piramidale corespunzatoare membrului superior respectiv, apare adductiapolicelui si fle!ia ultimei sale falange

%%%. (eflexele idiomusculare-contractia musc"iului determinata de percutia sa directa, cu a4utorul ciocanelului de refle!e.

-in amiotrofiile primitive (miopatice), refle!ele idiomusculare sunt abolite precoce, in timp ce inamiotrofiile secundare (leziuni de neuron motor periferic), refle!ele idiomusculare se mentinpana la stadiile relativ avansate ale atrofiei musculare.-in distrofia miotonica teinert, e!ista grupe musculare la nivelul carora se inregistreazafenomenul miotonic, care consta intr-o decontractie lenta, incompleta, dupa o contractie normala

*V. (eflexele de postura /forma tonica a reflexelor miotatice)-constau in tendinta musc"iului de a pastra pentru foarte scurt timp (prin cresterea tonusului sau),pozitia scurtata imprimata de e!aminator, prin apropierea capetelor sale de insertie.->efle!ul de postura al gambierului anterior-e!aminatorul flecteaza piciorul pe gambapacientului, manevra ce se soldeaza cu o scurta contractie tonica a musc"ilor respectivi)

-in leziunile piramidale sau ale arcului refle! spinal, aceasta contractie diminua sau nu apare,neavand relevanta acestuia-in sc"imb, in leziunile paleostriate (boala $arkinson) aceasta contractie tonica a musc"ilorrespectiv este prelungita semnificativ.

V. (eflexele de tripla flexie /tripla retractie)-apar in cazul unor leziuni medulare (sectiune medulara transversa) sub nivelul superior alleziuni maduvei spinarii.-indica o reaparitie a activitatii automate a maduvei sublezionale, denotand eliberarea acestuia desub controlul medular superior.-la ciupirea tegumentelor (stimulare nociceptiva) sub nivelul superior al leziunii maduvei

spinarii, apare o miscare comple!a de fle!ie dorsala a piciorului pe gamba, de fle!ie a gambei pecoapsa si de fle!ie a coapsei pe abdomen-in cazul leziunilor bruste si brutale ale maduvei (mielite acute etc) refle!ul apare doar dupatrecerea unei perioade de saptamani (socul medular), in perioada de automatism medular.

V%. (eflexul de apucare for8at9-fenomenul de pre"ensiune forIatJ (de apucare forIatJ;grasping refle!) se traduce clinic prinapucarea de cJtre pacient a ciocanului de refle!e sau a degetelor e!aminatorului, la e!citaIiaproprioceptivJ a feIei palmare a mLinii pacientului.-are valoare localizatorie, indicLnd e!istenIa unei leziuni a ariei rodmann Mn lobul frontalcontrolateral (cu condiIia ca celJlalt membru superior sJ nu fie plegic).

7. TUL-URARILE &E(ETATI&E 'UNCTIONALE SI TRO'ICE

1. ulburari vasomotorii (tegumente "iperemice sau isc"emice)%. ulburari de sudoratie ("ipersudoratie-an"idroza)


21/52

3ceste modificari sunt consecinta afectarii D vegetativ la nivel periferic (polinevrite) sau lanivel central (maduva spinarii, trunc"i cerebral sau "ipotalamus).&. ulburari trofice ale tegumentelor si fanerelor :a) piele subtire si lucioasaBung"ii friabile?in polinevriteb) ulcere perforante la nivelul membrelor?in tabes

c) escare de decubit?"emi;tetraplegie.'. ulburari trofice ale tegumentelor si ale sistemului osteoarticular (osteoartropatie)?intabes si in siringomielie.

+. ulburari sfincteriene (incontinenta, retentie de urina;materii fecale). ulburari se!uale (afectarea erectiei si a e4acularii)-Dormalitatea functiilor sfincteriene si se!uale este conditionata, in primul rand, deintegritatea neuromerelor lombo-sacrate (simpaticul lombar si parasimpaticul sacrat) si aarcurilor refle!e lombosacrate: tumori intrara"idiene toraco-lombare, mielite, traumatismevertebro-meduloradiculare lombo-sacrate, sindroame de coada de cal, etc.-ulburarile sfincteriene si se!uale pot fi cauzate si de leziuni situate deasupra neuromerelorlombo-sacrate, prin intreruperea legaturilor acestora cu diversi centri superiori: 38#,

scleroza in placi, etc.A. ulburari trofice musculare : .atrofiile musculare /amiotrofiile)se evidentiaza clinic prin micsorarea circumferinteimembrelor si prin stergerea reliefului muscular.3miotrofiile sunt de % tipuri:a) amiotrofii primitive :-sunt bilaterale, simetrice, predominand la nivelul membrelor pro!imal (la nivelulmusculaturii centurilor)-refle!ele idiomusculare sunt abolite precoce la nivelul grupelor musculare afectate->= se mentin timp indelungat, diminuand proportional cu gradul amiotrofiei-fasciculatiile sunt absente

-apar in $ (cu caracter familial), se evidentiaza indeosebi in copilarie si adolescentab) amiotrofiile neurogene:-pot apare fie prin lezarea pericarionului neuronului motor periferic, fie prin lezarea a!onuluiacestuia-de regula debuteaza si predomina distal (polinevrite etc)-pot predomina pro!imal (poliradiculonevrite)-pot fi simetrice (polinrvrite, poliradiculonevrite, poliomielita anterioara cronica)-pot fi asimetrice (in mononevrite, multinevrite, poliomielita acuta epidemica)-se asociaza cu "ipo;a >= la nivelul afectat.-refle!ele idiomusculare sunt conservate pana cand amiotrofia este accentuata.-fasciculatiile apar doar in leziuni iritative cronice ale pericarionului neuronului motorperiferic din cornul anterior medular sau si; nucleii motorii ai nervilor cranieni (sclerozalaterala amiotrofica).e cunosc si alte cauze care pot determina amiotrofii:c) in "emiplegiile vec"i (sec"elare): amiotrofie a e!tremitatii membrelor paralizated) in "emiplegiile infantile: e!ista o subdezvoltare globala a membrelorde partea paralizata.e) leziunile de lob parietal (amiotrofii la nivelul interososilor mainii).f) prin imobilizare: apar amiotrofii musculare


22/52

%%.3ipertrofiile musculare:a) in miotonia congenitala "omsen e!ista o veritabila "ipertrofie musculara-pacient cu

aspect atleticb) in miopatia psudo"ipertrofica: e!ista o "ipertrofie falsa a musculaturii gambiere prin

proliferarea tesutului con4unctiv interstitial?musc"i apar mariti de volum, de consistenta

dura.

8. EAMENUL SENSI-ILITATII>eceptorii sunt dispozitive diferentiate, situate in tegumente, mucoase, musc"i, tendoane,

articulatii, ligamente, periost,etc, la nivelul carora sunt receptionate anumite e!citatii din mediul e!ternsau intern al organismului.

>eceptorii vin in contact cu dendriteleprotoneuronuluicaii senzitive al carui corp celular se aflain:a)ganglionul spinal (pentru fibrele senzitive ale nervilor spinali).b)ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni cu componenta senzitiva.

Deutoneuronul caii senzitive este situat in:

a)cornul posterior al maduvei spinarii (pentru sensibilitatea superficiala)b)nucleii Noll si urdac" din bulbul ra"idian (pentru sensibilitatea profunda constienta)c)trunc"iul cerebral (pentru nervii cranieni cu componenta senzitiva: 8, 8, 0, 0)

Al ***-lea neuronal cai sensibilitatii generale este situat in nucleul ventral posterior din talamusAl *V-leaneuron al caii sensibilitatii generale este situat in lobul parietal, circumvolutiunea

parietala ascendenta ($a) la nivelul ariilor senzitive primare 3&,1, rodmann.mediat posterior de acestea se afla ariile senzitive asociate 3 %, +,A rodmann.

ensibilitatea se clasifica:a)sensibilitate subiectivab)sensibilitate obiectiva

Sensibilitatea subiecti6aurerea reprezinta o e!perienta senzoriala si emotionala dezagradabila, in relatie cu o leziune

tisulara constituita sau potentiala si descrisa in functie de aceasta leziune.

-polineuropatie diabetica, neuropatie post"erpetica, nevralgie de trigemen-durerea este de intensitate mare (severa), cu caracter de arsura, cu parestezii (furnicaturi, amorteli), cumodificarii la e!amenul sensibilitatii tactile, termice, dureroase, propioceptive si a >=-este rezistenta la opioide.

ipuri de dureri:rebuie precizate localizarea, intensitatea, durata, caracterul constant sau pulsatil.


23/52

Cai$e #en#ibi$itati ,ureroa#epot fi afectate de la periferie pana la nivelul lobului parietal(durere neuropata periferica si, respectiv, centrala)a) nevralgia: durerea se distribuie in teritoriul senzitiv al nervului respectiv: sciatic, intercostal,suboccipital-este o durere cu intensitate mare, intermitenta, e!acerbata de compresiunea sau de elongatia nervului

respectiv-e!: la nervul sciatic, punctele lui 8allei!: fesier superior, mi4lociu si inferior, fata posterioara acoapsei, capul peroneului-la nervul trigemen-zone trigger: punctele supraorbitare, suborbitare, mentonier.b) radiculalgia: durerea se distribuie la nivelul dermatoamelor (arii cutanate inervate senzitiv deradacinile spinale posterioare)-durerea este e!acerbata de tuse, defecatie, manevra 8alsalvac) durerea talamica: durere difuza, interesand "emicorpul controlateral, cu caracter "iperpatic siallodinic (sensibilitate crescuta la stimuli durerosi obisnuiti, respectiv durere declansata de un stimulce nu este in mod obisnuit dureros: tactil, termic, etc)

Sensibilitatea obiecti6a#uprinde totalitatea tulburarilor de sensibilitate decelate de catre e!aminator, prin utilizarea unore!citanti adecvati pentru diferite tipuri de sensibilitate.

Sensibilitaea obiecti6ase clasifica in:+,sensibilitatea elementara( protopatica)

,sensibilitaea diferentiata( epicritica)1.ensibilitatea elementara cuprinde:

a) superficiala (e!teroceptive)b) profunda (proprioceptiva)c) viscerala(interoceptiva)

%.ensibilitatea diferentiata cuprinde:a) simtul localizarii tactile si dureroaseb) simtul discriminarii tactile si dureroasec) simtul dermole!icd) simtul stereognozice) "ilognoziaf) gnozia tactilag) simtul sc"emei corporale+.a) Sensibilitatea superficiala#uprinde:

- sensibilitatea tactila- sensibilitatea termica- sensibilitatea algica

ensibilitatea tactila:


24/52

- stimulul tactil este reprezentat de un tampon de vata sau pensula cu care se stimuleazategumentele pacientului

- e!aminarea se face comparativ stanga-dreapta , se tine cont de teritorile cutanate cu"iperkeratoza (plante), unde sensibilitatea tactila este mai scazuta

- e!ista variatii regionale fiziologice ale sensibilitatii tactile (la nivelul varfurilor degetelor de la

maini, densitatea corpusculilor tactili este mult mai mare ca la coapse).ensibilitatea termica:- stimulul termic este reprezentat de doua eprubete: una cu apa calda ('7-'+), iar cealalalta cu aparece (1+). $acientul are oc"ii inc"isi.- eprubetele vor fi aplicate stanga- dreapta in zone simetrice ale corpului fie cu apa calda, fie cu aparece, aleator.- aplicarea eprubetelor se va face la un interval de cateva zeci de secunde , datorita persistentei pentrucateva secunde a senzatiei termice.ensibilitatea dureroasa:

- stimulul dureros este un ac, se aplica usor pe tegumente cu varful acului, simetric (stanga-dreapta), iar pacientul are oc"ii inc"isi

- delimitarea nivelului superior al sensibilitatii dureroase ( e!. uni pacient cu mielita cu nivelsuperior al leziunii la 5-17: e!aminatorul va apasa usor cu un ac tegumentele pacientuluiaflat cu oc"ii inc"isi, de sus in 4os , bolnavul comunica momentul in care percepe o atenuare adurerii produse de ac (stimul dureros) sau disparitia completa a durerii (anestezie)

- e!aminarea se face simetric, stanga dreapta.

+b)Sensibilitatea profunda#uprinde:

a) sensibilitatea profunda constienta:- mioartrokinetica- vibratorie

- barestezicab) sensibilitatea profunda inconstienta

ensibilitatea mioartrokinetica:- bolnavul este cu oc"ii inc"isi, iar e!aminatorul ii deplaseaza in sus sau in 4os degetele de la

maini sau de la picioare (efectuuand miscari de fle!ie;e!tensie de amplitudine crescanda),miscari pe care pacientul trebuie sa le perceapa indicandu-ne daca degetul a fos ridicat saucoborat.

- aca pacientul nu recunoaste pozitia imprimata degetelor, se vor imprima miscari la nivelularticulatiilor mari: a mainilor, a picioareloe etc.

- n mod normal, cand calea sensibilitatii mioartrokinetice este integra (de la receptoriimioartrokinetici din musc"i; tendoane; articulatii pana in corte!ul parietal), atunci pacientulpoate percepe modificarile de pozitie a degetelor imprimate de catre e!aminator.

ulburarile de sensibilitate profunda se pot asocia cu:- ata!ie mioartrokinetica ( tulburari de ortostatism, de mers, de cooordonare segmentara).- apar in leziuni parietale, talamice, leziuni medulare compresiuni medulare, scleroze combinate),tabes.

ensibilitatea vibratorie


25/52

- se e!amineaza simetric (stanga 9 dreapta) cu diapazonul, care se pune in vibratie- se folosescinfrasunete ( piciorul diazaponului se aseaza pe proeminenta oaselor dinspre inferior spresuperior: falange, metatarse, maleole, creasta tibiei, rotule, creasta iliaca, olecran, stern,acromion, menton, verte!).

- pacientul are oc"ii inc"isi, in mod normal el simte o vibratie curentare* la locul aplicarii

diapazonului- sensibilitatea vibratorie dispare anterior celei mioartrokinetice.- este diminuata la nivelul membrelor inferioare la varstnici.- tulburarile de sensibilitate vibratorie apar in aceleasi afectiuni ca si tulburarile de sensibilitatemioartrokinetica.

ensibilitatea barestezica( simtul greutatilor)- pacientul este cu oc"ii inc"isi, e!aminatorul ii aseaza in cele doua maini concomitent doua

obiecte identice (cuburi, sfere ) dar de greutati diferite.- in mod normal, el va sesiza diferenta de greutate dintre cele doua obiecte.

ensibilitatea profunda inconstienta- e!aminarea sa se face indirect (acest tip de sensibilitate este condusa prin caile

spinocerebeloase directe si incrucisate), prin evidentierea unor tulburari de tonus muscular , deec"ilibru si de coordonare segmentara

+.c) Sensibilitatea 6iscerala /interocepti6a)- la nivelul organelor interne e!ista diferiti interoreceptori ( lgo, termo,osmo, baro, c"emorecep- tori),de unde pleaca caile sensibilitatii viscerale.- in practica , se e!amineaza sensibilitatea viscerala dureroasa la presiunea viscerelor situate relativsuperficial (ficat, etc.)

,. Sensibilitatea diferentiata/ epicritica)- cuprinde o serie de senzatii comple!e, rezultate din analiza si sinteza senzatiilor elementaresuperficiale, profunde si viscerale, procesele de analiza si sinteza efectuandu-se la nivelul ariilorparietale 3%,+,A rodmann, iar simtul sc"emei corporale la nivelul 3&5 rodmann din lobul parietaldrept- modificarile sensibilitatii diferentiate au valoare diagnostica, daca sensibilitatea elementara estenormala- de aceea, la e!amenul sensibilitatii se va incepe mereu cu sensibilitatea elementara.

Sen#ibi$itatea ,iferentiata

+. simtul localizarii tactile si dureroase /topognozia)-reprezinta posibilitatea de a recunoaste cu oc"ii inc"isi zona cutanata unde s-a aplicat oe!citatie tactila (atingere cu vata) sau algica (intepare cu acul)-imposibilitatea de a localiza locul e!citarii se numeste atopognozie.,. simtul discriminarii tactile si dureroase-reprezinta posibilitatea de a percepe (recunoaste) separat (distinct) % e!citanti tactili sau;sialgici aplicati concomitent pe piele la o distanta variabila intre ei


26/52

-distanta minima la care cei % e!citanti aplicati concomitent sunt perceputi distinct reprezintaindicele de discriminare.-el variaza fiziologic, in functie de portiunea tegumentelor e!aminate-la nivelul buzelor, pleoapelor, varfului limbii (1-& mm), la pulpa degetelor (1cm), stern ('cm), coapse si spate (2-17 cm)

-e!aminarea practica se face cu compasul Weber (% brate ce se termina cu un ac sau cu opensula )-determinarile se fac pe zone simetrice ale corpului pacientului ce are oc"ii inc"isi.-. simtul dermolexic /dermolexia)-reprezinta posibilitatea pacientului de a recunoaste cu oc"ii inc"isi cifrele sau literele caresunt desenate de e!aminator pe pielea pacientului (se utilizeaza un e!citant tactil)-nerecunoasterea lor se numeste adermolexie

. simtul stereognozic /simtul formelor)0stereognozia-reprezinta posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu oc"ii inc"isi forma diverselor obiectecare ii sunt asezate in mana de catre e!aminator.-aceasta recunoastere se realizeaza prin sinergia senzatiilor elementare (tactile, termice,

dureroase, barestezice- identificandu-se forma, volumul, greutatea, temperatra obiectuluirespectiv)-bolnavul poate recunoaste cu oc"ii inc"isi, forma obiectului respectiv (morfogno&ia) saumaterialul din care este format (hilogno&ia).

1. !nozia ta*ti$areprezinta posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu oc"ii inc"isi obiectelecare ii sunt asezate in mana de catre e!aminator.

/e!aminarea practica se face astfel: bolnavul va trebui sa recunoasca cu oc"ii inc"isi,obiectul pus de catre e!aminator in mana (creion, c"eie, mar, etc)

-in mod normal, pacientul va identifica obiectul respectiv-nerecunoasterea obiectului pus in mana poarta denumirea de agno&ie tactila, ce apare in

leziunile 3 +,A rodmann 2. simtul sc3emei corporale /somatognozia)-reprezinta capacitatea pacientului de a recunoaste cu oc"ii inc"isi diverse segmente alecorpului-pacientul cu oc"ii inc"isi este invitat de catre e!aminator sa identifice cu mana dreapta manasau antebratul stang-nerecunoasterea "emicorpului sau stang constituie 3emiasomatognozia (apare in leziunile 3&5, '7 din lobul parietal drept)

Mo,ifi*ari pato$o!i*e a$e #en#ibi$itatii obie*te

e pot observa: anestezii, "ipoestezii sau "iperesteziiAne#tezia(abolirea sensibilitatii) poate fi globala (pentru toate tipurile de sensibilitateobiectiva) sau numai anumite tipuri de sensibilitate sunt afectate (numai cea profundamioartrokinetica, etc)-anestezia denota o leziune totala a cailor sensibilitatii-leziunea poate fi situata la nivelul unui nerv, radacina, maduva spinarii, trunc"i cerebral,talamus sau lob parietala) anestezia ne6ritica


27/52

-pe teritoriul unui nerv periferic (median, sciatic)b) anestezia radiculara-pe un dermatom (arie cuatanata inervata senzitiv de o radacina spinala posterioara):-anestezia in benzi longitudinale la nivelul membrelor si, respectiv, in benzi transversale, lanivelul trunc"iului

c) anestezie poline6ritica-anestezie distala, simetrica, bilaterala, cu limita superioara stearsad) anestezia de tip paraplegic-anestezie ce insoteste paraplegia. Divelul superior al leziunii medulare corespunde niveluluisuperior al anesteziei pentru sensibilitatea dureroasae) anestezie de tip 3emiplegic-anestezie pe o 4umatate (dreapta sau stanga) de corp-apare in leziunile unilaterale ale cailor sensibilitatii de la corte!ul parietal pana la nivelbulbar inferiorf) sindromul Bro:n0Se;uard-"emisectiunea dreapta;stanga a maduvei spinarii determina:

-hipoeste&ie termoalgicaheterolaterala(afectarea fasciculelor spinotalamice"omolaterale, ce se incruciseaza periependimar) -hipoeste&ie profunda homolaterala(afectarea fasciculelor Noll si urdac""omolaterale, ce se incruciseaza in bulb) -hemiplegie.monoplegie crurala homolateralacu leziunea, fasciculele piramidaleincrucisandu-se la nivelul decusatiei piramidale, la limita dintre bulbul ra"idian si maduvaspinarii -aneste&ie radiculara homolaterala, prin lezarea cornului posterior, unde este situatdeutoneuronul caii sensibilitatii superficiale -hipereste&ie superficiala, datorata edemului perilezionalg) leziunile trunc3iului cerebral(sindroame alterne de #)

-produc de partea opusa leziunii: paralizie, tulburari de sensibilitate profunda sau;sisuperficiala-de partea leziunii-semne de afectare a nervilor cranieni (e! 8-8 in punte)") leziunile talamice-"emi"ipoestezie de partea opusa leziunii, eventual cu durere talamicai) leziunile parietale- "emi"ipoestezie de partea opusa leziunii, interesand sensibilitatea profunda

Di#o*iatii$e ,e #en#ibi$itate

ntrucat diferitele tipuri de sensibilitate sunt conduse prin cai diferite: sensibilitateasuperficiala (prin fasciculele spinotalamice), sensibilitatea profunda (prin fasciculele Noll siurdac") e!ista posibilitatea ca, anumite afectiuni sa produca modificarea unui anumit tip desensibilitate, cu crutarea altuia.

1.disociatia de sensibilitate siringomielica-consta in obolirea sensibilitatii termoalgice, diminuarea sensibilitatii tactile, cu conservareasensibilitatii tactile si profunde


28/52

a) apare in le&iunile bilaterale medulare (siringomielie, "ematomielie, tumori intramedulare,afectiuni ce intereseaza regiunea adiacenta a canalului ependimar), disociatia de sensibilitatefiind bilaterala, simetrica si suspendata, corespunzand segmentului medular lezat.b) apare in le&iunile unilaterale medulare(sindromul de "emisectiune medulara roOn-eKuard) (vezi anterior)

c) apare in le&iunile unilaterale de /0(sindroame de calota pontina, sindrom retroolivarWallenberg)

n leziunile unilaterale ale maduvei spinarii (situatia b) sau de trunc"i cerebral (situatia c),disociatia de sensibilitate de tip siringomielic este de partea opusa leziunii, prin lezareafascicului spinotalamic posterior.

%.disociatia de sensibilitate de tip tabetic(tabetiform;mioartrokinetic)-consta in abolirea sensibilitatii profunde constiente, diminuarea sensibilitatii tactile cupastrarea sensibilitatii termoalgice.a)in le&iunile bilaterale ale fasciculelor oll si Burdachdin leziunile medulare posterioare

(tabes, scleroze combinate, compresiuni spinale posterioare), disociatia tabetiforma estebilateralab)in le&iunile unilaterale ale /0(regiunea preolivara bulbara, piciorul puntii, pedunculiicerebrali), disociatia tabetiforma este unilaterala, de partea opusa leziunii (fibrele careconduc sensibilitatea profunda mioartrokinnetica s-au incrucisat la nivel bulbar)

19. EAMENUL NER&ILOR CRANIENI

e!ceptia nervilor si )b) origine aparenta : reprezinta locul de intrare sau de iesire a fibrelor nervului din trunc"iul

cerebralCiecare nerv cranian prezinta:a) un segment intranevra!ial (nucleul si fibrele intranevra!iale din interiorul trunc"iului cerebral)b) un segment e!tranevra!ial (intracranian, orificiile de la baza craniului, e!tracranian)$erec"iile -0 de nervi cranieni prezinta urmatoarele origini in #:a) n. -8 in mezencefalb) n. 8-8 in puntec) n. 0-0 in bulb#u e!ceptia nervului 8, ale carui fibre se incruciseaza complet si a n. , ale carui fibre se

incruciseaza partial la nivelul c"iasmei optice, toti ceilalti nervi cranieni au originea aparenta deaceeasi parte cu originea reala (diagnosticul satanga-dreapta in leziunile de nervi cranieni)

I. Neru$ o$fa*ti


29/52

6: rinite acute sau cronice, deviatii de sept nazal, vegetatii adenoide, "ipertrofiede cornete, sinusitele frontale,etmoidale, ma!ilare.-afectiuni generale:gripa, anemie pernicioasa-anosmie congenitalab) 3iposmia (diminuarea simtului olfactiv) apare in sindromul de H#, tumori "ipofizare (adenoame),peri"ipofizare (craniofaringioame)c) 3iperosmia(consta in e!agerarea simtului olfactiv), apare in starea de graviditate, migrena,"ipertiroidism, etc.d) parosmia(pervertirea mirosului) consta in perceperea unui alt miros (de regula neplacut) al uneisubstante odorante-varianta cacosmia(perceperea unui miros urat) in cazul tuturor substantelor odorante-parosmia apare in stadiul initial al unei anosmii sau ca aura senzoriala olfactiva in epilepsiiletemporalee) 3alucinoze olfacti6e-substantele odorante nu e!ista, pacientul le percepe mirosul in mod eronat, dar critica fenomenul


30/52

f) 3alucinatiile olfacti6e: la fel ca si "alucinozele olfactive, in sc"imb pacientul nu constientizeazaeroarea.-"alucinatiile olfactive apar in crizele uncinate (epilepsia temporala)

II. Neru$ opti*


31/52

-sub aceasta limita se va e!amina daca pacientul poate distinge lumina de intuneric, daca acest lucrunu este posibil, atunci 38 se considera egala cu zero.

Modificarii patologice ale AV-amauroza(cecitate) (orbirea) consta in pierderea vederii, datorita unei leziunii pe traiectul cailoroptice sau la nivelul oc"ilor.

a) cecitatea periferica (leziuni ale N= sau;si ale nervului optic)-leziuni corioretiniene: H3, P, ocluzie 3#3, dezlipire de retina, degenerescenta maculara-leziunile nervului optic: neuropatii optice anterioare, posterioare, tumori frontale, meningioame,tumori "ipofizare, fracturi de baza de craniu ce intereseaza caile optice, atrofii optice ereditareb) cecitatea centrala-leziuni bilaterale ale 31A rodmann (cecitatea corticala) sau ale radiatiilor Nratiolet, produc cecitatecentrala, in care, spre deosebire de cecitatea periferica, pacientul este anosognozic: desi pacientul nuvede, el neaga acest lucru.c) agnozii vizuale-apar in leziunile 312,15 rodmann-pacientul isi pastreaza vederea (el ocoleste obstacolele ) in sc"imb nu recunoaste obiectele, imaginiile

acestora, literele, figurile, etc. 7ampul 6izual Definitie: reprezinta marimea spatiului vizibil cu un oc"i ce este mentinut in pozitie fi!a-campul vizual poate fii divizat prin % a!e perpendiculare in ' cadrane: % temporale (superior siinferior), care se proiecteaza rasturnat pe "emiretina interna si % nazale (superior si inferior), care seproiecteaza, de asemenea, rasturnat pe "emiretina e!terna.-campul vizual se determina in cel putin ' a!e (temporal, nazal, superior si inferior), punctele obtinutese unesc prin linii, rezulta un poligon numit izopter 8alorile normale ale #.8. sunt:

nazal si superior 7

inferior A7

temporal 57Metodele de examinare ale 7.V.-#.8. se detrmina separat la fiecare oc"i in parte, celalalt fiind acoperit.-e!ista % metode de e!aminare: digitala si campimetrica;perimetrica Metoda digitala de examinare a 7.V.-bolnavul este asezat fata in fata cu e!aminatorul, cu un oc"i acoperit, fiind rugat sa priveasca cucelalalt oc"i spre un punct fi! (e!emplu nasul e!aminatorului).-apoi e!aminatorul va deplasa % degete sau un pi! din afara campului vizual spre interiorul acestuia pediferite a!e de coordonate (superior, inferior, nazal, temporal) rugand pacientul sa-i comunice imediatcand vede miscarile degetelor sale.-o alta varianta consta in invitarea pacientului sa prinda cu mana sa degetele e!aminatorului, imediat

ce le-a vazut. '%aminarea refle%ului de clipire la amenintare: apropierea brusca a degetelor e!aminatoruluiinaintea oc"ilor pacientului determina o clipire bilaterala, daca bolnavul percepe miscarea in campulsau vizual.

Modificari patologice ale campului 6izualunt reprezentate de scotoame, ingustarea concentrica a #8 si de "emianopsii

a) scotoamele-reprezinta pete oarbe (negre), care apar in campul vizual


32/52

-ele pot fii situate :-central, denotand o leziune maculara ("emoragie in macula), nevrita optica retrobulbara (aparuta in

scleroza multipla)-periferic, denotand leziune retiniana in periferie sau diverse leziuni ale cailor optice.b) ingustarea concentrica a campului 6izual

-poate aparea in leziuni retiniene, glaucom, leziuni ale nervului optic.c) 3emianopsiile>eprezinta pierderea cate unei 4umatati de camp vizual pentru fiecare oc"i, ele aparand prin leziuni alecailor optice la nivelul c"iasmei optice sau retroc"iasmatic (bandelete optice, corpi geniculati laterali,radiatiile optice Nratiolet, 31A rodmann-aria striata a lobului occipital)-leziunea N= sau a nervului optic determina cecitate (orbirea) periferica la oc"iul respectiv-leziunea dispusa in mi4locul c"iasmei optice (tumori "ipofizare, peri"ipofizare,etc) va determina"emianopsie "eteronima bitemporala (pierderea 4umatatilor temporale ale campului vizual la ambiioc"i), datorita lezarii fibrelor nazale ale c"iasmei optice, care duc impulsuri "emiretinei nazale, undese proiecteaza imaginiile obiectelor situate in "emicampurile vizuale temporale (e!terne). ementionat ca fibrele nazale se incruciseaza la nivelul c"iasmei optice.

-leziunea bilaterala a portiunii e!terne a c"iasmei optice (ara"noidite optoc"iasmatice, ateromatoza3# bilateral in portiunea intracavernoasa) va determina "emianopsie "eteronima binazala (pierderea4umatatii nazale a campului vizual la ambii oc"ii). #auza este reprezentata de lezarea fibrelortemporale la nivelul c"iasmei optice, fibre care aduc impulsuri din "emiretinele temporale, unde seproiecteaza imaginile obiectelor situate in "emicampurile vizuale nazale (interne)-leziunile retroc"iasmatice (bandeleta optica, corpi geniculati e!terni, radiatii optice Nratiolet) produc"emianopsie "omonima de partea opusa leziunii, cu interesarea vederii maculare.

NER&II OCULOMORI COMUN "III); PATETIC "I&);

SI OCULOMOTOR ETERN "&I)


33/52

a)e!terna- ce inerveza urmatorii musc"i oculomotori: m. ridicator al pleoapei superioare, m.drept intern, m. drept superior, m. drept inferior, m. drept intern si musc"iul oblic micb)interna superioara (nucleul


34/52

b) largirea (marirea) fantei palpebrale apare in leziuni iritative ale lantului simpatic cervicalperimedular (sindrom Pourfour du Petit), prezinta : midria&a4e%oftalmie si largirea fanteipalpebrale ,) Pozitia globilor oculari-in mod normal, la privirea inainte, globii oculari sunt simetrici, paraleli, situati pe linia mediana

-pareza unui musc"i e!trinsec al N= va determina o deplasare a N= in partea opusa musc"iuluiparalizat, prin actiunea musc"iului e!trinsec antagonist-rezulta o pozitie asimetrica a N= respectiv in raport cu celalalt, numita strabism-e!ista diferite tipuri de strabism:a) intern, e!tern, etc (in functie de deplasarea N=)b) convergent, divergent, etc (prin leziuni bilaterale ale musc"ilor e!trinseci ai celor % N=)

trabismul poate fi congenital sau dobandit-) Motilitatea extrinseca a =

-pentru fiecare N= e!ista:a)musc"iul ridicator al pleoapei superioare (inervat de n. )b)musc"iul drept superior, ce deplaseaza N= in sus, si inauntru (oblic) (inervat de n. )

c)musc"iul drept inferior, ce deplaseaza N= in 4os,si inauntru (oblic) (inervat de n. )d)musc"iul drept intern, ce deplaseaza N= inauntru (intern;orizontal), este un adductor al N=(inervat de n. )e)musc"iul oblic mic, ce deplaseaza N= in sus,si in afara (oblic) (inervat de n. )f)musc"iul oblic mare, ce deplaseaza N= in 4os,si in afara (oblic) (inervat de n. 8 controlateral)g)dreptul e!tern, ce deplaseaza N= in afara (e!tern;orizontal), este un abductor al N= (inervat den. 8 ) 6eziunea unui nerv oculomotor produce:a)limitarea;imposibilitatea deplasarii N= pe directia de actiune a musc"iului e!trinsec paralizatb)deplasarea N= pe directia opusa musc"iului e!trinsec paralizat (sub actiunea musculaturiiantagoniste, ramase valide)?strabism

c)diplopia (vederea dubla), bolnavul vazand % imagini diferite ale aceluiasi obiect n mod normal, N= au a!e paralele, iar imaginile aceluiasi obiect formate pe cele % retinesunt identice, prin proiectarea lor pe cele % retine pe puncte simetrice aca un N= este in strabism, imaginile obiectului respectiv nu se mai suprapun pe cele %retine, apar % imagini diferite: imaginea reala (formata de oc"iul sanatos) si imaginea falsa(produsa de oc"iul strabic)-prezenta unei diplopii, atunci cand bolnavul priveste cu un singur oc"i este, de regula, simularesau afectiune psi"iatrica-strabismul congenital nu produce diplopie.


35/52

iplopia poate fi:a)orizontala (prin paralizia musc"ilor drepti interni sau e!terni)b)verticala (prin paralizia musc"ilor drepti superiori sau inferiori)c)oblica(prin paralizia musc"ilor oblici)upa sediul falsei imagini, se pot distinge:

a)diplopie "omonima, falsa imagine formandu-se de aceeasi parte cu musc"iul paralizat (N="omolateral)b)diplopie "eteronima, falsa imagine formandu-se de partea opusa musc"iului paralizat (N="eterolateral)

Leziunea ,e ner o*u$ootor etern "&I)

a)limitarea;imposibilitatea efectuarii miscarii de abductie a N= "omolateralb)strabism intern (sub actiunea musc"iului drept intern, inervat motor de n. )c)diplopie orizontala "omonima

Leziunea ,e ner pateti* "I&) "tro+$ear)

b) limitarea;imposibilitatea deplasarii N= in 4os si inafara (N= "eterolateral)c) deplasarea N= "eterolateral leziunii in sus si inauntrud) diplopie la privirea in 4os (in timpul coborarii treptelor unei scari)e) capul inclinat spre partea bolnava pentru corectarea imaginilor optice

Leziunea ,e ner o*u$ootor *oun

-ptoza palpebrala (a pleoapei superioare)-imposibilitatea de a deplasa globul ocular respectiv in sus, in 4os, inauntru si in sus si in afara-strabism e!tern cu diplopie orizontala "eteronima (imaginea falsa se formeaza de parteaoc"iului sanatos)-midriaza paralitica, prin paralizia fibrelor pupilo constrictoare (motorii)

-$entru e!aminare, se va ridica pleoapa ptozata:-$ot fi evidentiate paralizii partiale, incomplete (doar 1-% musc"i inervati de nervul )-oftalmoplegia totala (e!terna si interna) se refera la leziunea tuturor celor & nervi oculomotorii(, 8, 8)

in punct de vedere al localizarii leziunilor, nervi oculomotori pot fi afectati la nivel:a) intranevra!ial (pontopeduncular), cu interesarea nucleului de origine sau a fibrelor radiculare,precum si a structurilor nervoase invecinate (calea piramidala, cai senzitive, etc): infarte de #(sdr. Weber: peduncular, sdr. illard-Nubler: pontin). = serie de afectiuni ca encefalita de #,scleroza multipla, etc. pot produce paralizii multiple de oculomotori bilaterale, asimetrice.b) e!tranevra!ial endocranian (subara"noidian)-tromboflebita de sinus cavernos (leziune de nervi , 8, 8 si 8- sdr Coi! )-leziuni ale fantei sfenoidale: osteite, periosteite-anevrisme ale poligonului lui Willis-sindrom de ape! al stancii temporale (Nradenigo,81, 8)-fractura de baza de craniu, H# (leziune de nerv 8)c) e!tranevra!ial e!ocranian (in orbita: tumori, traumatisme si infectii orbitare, cu posibilitateaafectarii nervului optic;sindrom de ape! orbitar >ollet), miopatie oculara, nevrita orbitara.


36/52

-miastenie cu debut ocular (oftalmopareza bilaterala, asimetrica, e!trinseca, accentuata la efort,diminua la miostin)-miopatii oculare.

Miscarile con!ugate ale globilor oculari

-in mod normal, N= prezinta miscari con4ugate (asociate), adica miscari simultane, sincrone,prin cooperarea mai multor musc"i ai celor % N=.a) miscarea de lateralitate (spre stanga sau spre dreapta) se produce prin contractia simultana adreptului e!tern de la un oc"i si a dreptului intern de la celalalt oc"ib) miscari de verticalitate:-in sus: prin contractia simultana a m. drepti superiori si oblici mici-in 4os: prin contractia simultana a m. drepti inferiori si oblici maric) miscarea de convergenta, prin contractia simultana a m. drepti interni

3) *entrii i#*ari$or *on


37/52

-centrul mio&eieste situat in nucleul


38/52

-segmentul intranevra!ial cuprinde centrul cortical frontal simpatic (pupilodila- tator),apoi fibre ce a4ung in centrul "ipotalamic ( "ipotalamusul posterior), ulterior fibre descendentesimpatice, ce sunt situate in calota trunc"iului cerebral, de unde coboara in centrul cilio-spinal alui udge (#2-1) -segmentul e!tranevra!ial- cuprinde radacinile anterioare (#2-1), lantul simpatic

cervical, ganglionii cervicali superiori (unde se face sinapsa), ple!ul simpatic pericarotidian, apoiple!ul patrunde in endocraniu impreuna cu 3#, unde prin anastomoza cervico-gasseriana iacalea ramurii oftalmice (81) din trigemen (8), apoi nervul nazo-ciliar, nervii ciliari lungi si setermina in musc"ii dilatatori ai pupilei (midriatici) odificarile patologice ale pupileia)semnul Arg3ll-$obertson-consta in abolirea refle!ului fotomotor, cu pastrarea refle!ului de acomodare la distanta si deconvergenta. e asociaza cu anizocorie sau mioza bilaterala. 3pare in neuroluesb)semnul Arg3ll-$obertson in#ersat- consta in abolirea refle!ului de convergenta si de acomodare la distanta, cu pastrarea refle!uluifotomotor: encefalite, into!icatii, meningite #

c) rigiditatea pupilelor-pupila nu reactioneaza nici la lumina, nici la distanta, apare in neurolues

NER&UL & ate anatomiceD. trigemen (8) este un nerv mi!t: senzitivo-motor, format din & ramuri: oftalmica (81),ma!ilara (8%) si ma!ilara inferioara (mandibulara 8&). $rimele % ramuri sunt senzitive, a -aramura este mi!ta. 'ibre$e #enzitieale celor & ramuri patrund in endocraniu prin:a) fanta sfenoidala (nervul oftalmic) impreuna cu artera oftalmica, vena oftalmica, n. , , 8,8

b) gaura rotunda mare (nervul ma!ilar superior)c) gaura ovala (nervul mandibular)


39/52

- originea reala este reprezentata de nucleul masticator, situat in portiunea laterala a caloteipontine, de aici pornesc fibre ce parasesc puntea (originea aparenta) la nivelul santuluidintre punte si peduncul cerebelos mi4lociu.

istributia celor & ramuri ale nervului 8 se realizeaza astfel:A. Teritoriu$ #enziti

1)>amura olfactiva (81) asigura sensibilitatea superficiala( tactila, termica, dureroasa) pentru:- o regiune cutanata: regiunea frontala, temporala,pleoapa superioara,baza nasului- o regiune mucoasa: corneea si tot globul ocular, con4unctiva bulbara, mucoasa sinusurilor

frontale, etmoidale, sfenoidale si meningele din fosa cerebrala anterioara, segmentulanterior al coasei creierului si a sinusului longitudinal superior.

%)>amura ma!ilara superioara (8%)- o regiune cutanata :pleoapa inferioara, regiunea geniana, aripa nasului, baza superioara.- o regiune mucoasa: sinusul ma!ilar, dintii ma!ilarului superior, mucoasa boltei palatine&)>amura mandibulara ( 8&)- o regiune cutanata: regiunea maseterina, mentoniera

- o regiune mucoasa: mucoasa vestibulului bucal, mucoasa linguala in cele %;& anterioare alimbii, mucoasa planseului bucal, dintii ma!ilarului inferior-. Teritoriu$ otor

$rin ramura mandibulara, nervul 8 inerveaza urmatorii musc"i (indeosebi masticatori) :temporal, maseter, pterigoidieni e!tern si intern, milo"ioidian, segmentul e!terior almusc"iului digastric, musc"iul peristafilin e!tern si musc"iul ciocanului- mandibula se deplaseaza in diferite directii prin cooperarea lor :

- in sus: temporal, maseter, pterigoidian intern -in 4os : milo"ioidian, segmentul anterior al digastricului - inapoi: prin musc"ii digastrici si fibrele posterioare ale musc"iului

temporal

- lateralitate: prin contractia unilaterala a pterigoidianului de parteaopusa.Eainarea pra*ti*a a neru$ui & :

A)

superficiala (tactila, termica si dureroasa) comparativ stanga-dreapta la nivelul teritoriilorsenzitive ale celor & ramuri ( "emifruntea; regiunea geniana, respectiv mentonul siregiunea gonionului)

- tulburarile de sensibilitate constau fie in zone de anestezie in teritoriile senzitive ale 81,8%, 8&, fie in zone de anestezie in foi de ceapa* in caz de leziune a nucleului senzitiv altrigemenului din trunc"iul cerebral ( 81 este situat inferior, apoi mi4lociu 8%, iar 8& estesuperior).

b)

3cesta atinge usor corneea pacientului cu un firicel de vata, venind din lateral (din afaracampului vizual al pacientului). n mod normal, se produce o clipire bilaterala prompta.

- #alea aferenta a refle!ului este ramura oftamica (81), centrul refle!ului este situat lanivelul puntii, iar calea eferenta este reprezentata de nervul facial (ce inerveaza musc"iulorbicular al pleoapelor , a carui contractie produce inc"iderea pleoapelor).


40/52

- daca e!ista anestezie la nivelul corneei respective, atunci refle!ul corneaneste abolit de partea respectiva@

- daca se e!amineaza refle!ul cornean de partea opusa ( unde inervatia corneei este normala),atunci refle!ul de clipire se declanseaza bilateral- in leziunea de nerv facial (pareza faciala periferica, care constituie calea eferenta a

refle!ului cornean, iritarea corneei nu este urmata de clipire la oc"iul e!aminat, ci numai departea opusa- refle!ul cornean este abolit bilateral in gradul 8 de coma (nivel pontin)

c). e!aminarea punctelor de emergenta ale trigemenului- apasarea punctelor supraorbitar, suborbitar sau mentonier poate provoca dureri (in

nevralgia de trigemen)?puncte trigger( tragaci*)

-) Eainarea *oponentei otorii a tri!eenu$ui

- se refera la studiul motilitatii active, a tonusului muscular si a troficitatii musculaturiimasticatorii.

a) pentru motilitatea activa , pacientul va efectua miscari de ridicare, coborare, lateralitate si

proiectie inainte a mandibulei- intr-o leziune unilaterala de 8& , la desc"iderea gurii mandibula deviaza de parteabolnava, prin actiunea musc"iului pterigoidian e!tern de partea sanatoasa

- in leziunile bilaterale, mandibula este coborata, iar masticatia este imposibilab) pentru e!aminarea tonusului muscular si a troficitatii , musculatura masticatorie este

apreciata palpatoriu, in timp ce pacientul strange dintii- in atrofia acestor musc"i se constata adancirea fosei temporale si evidentierea neta a

arcadei zigomatice- leziunea componentei motorii apare in tumori de baza de craniu (eta4 mi4lociu)c) refle!ul maseterin- atat calea aferenta, cat si cea eferenta sunt reprezentate de nervul mandibular, iar centrul

refle! este pontin- e%aminarea: e!aminatorul isi aplica policele la nivelul buzei inferioare a pacientului aflatcu gura intredesc"isa, apoi cu ciocanelul de refle!e isi percuta policele aplicat pe buzabolnavului

- in mod normal se produce o miscare de ridicare a mandibulei (prin contractia maseterilor)- refle!ul maseterin este abolit in leziunile nervului 8(8&) si este e!agerat in leziunile

bilaterale ale fasciculelor corticonucleare( geniculate)(sindromul pseudobulbar din infarctele cerebrale politopice lacunare sau din scleroza lateralaamiotrofica)

Dervul trigemen poate fi afectat in :a) portiunea intrane#ra%iala( scleroza in placi, sindrom Wallenberg)b) portiunea e%trane#ra%iala endocraniana: ara"noidite prepontine , tumori de ung"i

pontocerebelos, tromboflebita de sinus cavernos ( 81,8%), sindroame de fanta sfenoidalasau de ape! orbitar

c) portiunea e%trane#ra%iala e%ocraniana: tumori de rinofaringe, abcese dentare, etc

Neru$ fa*ia$ "&II) #i intere,iar a $ui =ri#ber! "&II bi#)


41/52

Date anatoi*e:Dervul facial este un nerv pontin mi!t, ce contine fibre motorii, senzitive, senzoriale sivegetative.

A) Cibrele motorii- isi au originea reala in nucleul motor al facialului situat in calota pontina@ de aici pornesc

a!onii ce parasesc puntea la nivelul- originii aparente , ce este la nivelul santului bulboprotuberential(foseta supraolivara)- in continuare, fibrele devin e!tranevra!iale, trec prin spatiul subara"noidian, intra in

canalul auditiv intern (8, 8 bis, 8), apoi trec prin canalul lui Callope si ies dincraniu prin gaura stilomastoidiana, patrund in glanda salivara parotida, unde

examenul neurologic

Documents