ANAMNEZĂ

Nume:……………………………………...Prenume:…………………………………. …..Vârstă……

Domiciliu:…………………………………Profesia:……………………………..Data internării:……...

Motivele internarii: ....................................................................................................................................

Durerea: localizare:...................,characterul:................., intensitatea:.......................,

durata:............., factori declansatori:............................, factori

amelioratori:.............................................

A.P.F(F): - menarha

- sarcini

- avorturi

- menopauză: survenita – fiziologic

- post histerectomie(subtotala/totala)

A.P.P.: - ulcer/gastrită, ulcer gastric, ulcer duodenal

- HTA , daca ia tratament si ce medicamente: ..................................

- hepatită: A; B; C

- D.Z.

- TBC

- BPOC

- tumori benigne/ tumori maligne

- alte interventii chirurgicale (locul ,tipul , anul): ...................................

A.H.C.:

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ (f imp pt factori de risc in anumite boli):

COMPORTAMENTE: - fumat (nr. Ţig/zi………….., de cât timp………………………)/NU

- alcool

- cafea

Medicaţie de fond administrat înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare):

1

Manevre efectuate anterior internării:

(de ex: tuşeu rectal...........................)

Examen clinic general

Examen obiectiv:

Stare generală: - bună Talie:....................Greutate:............

- satisfăcătoare

- gravă IMC:

Greutate(Talie )2

- mediocră

- rea Temperatura: - afebril

- şocat - subfebril

- febril

Stare de nutriţie: - bună

- bine nutriţi

- satisfăcătoare

- obezi: gr.I (IMC: 30-35%) ; gr.II (35-40%); gr.II(40-45%); obezitate morbidă

(peste 45%)

- slabi

- caşectici

- normoponderali: IMC=17%-25%

- subponderali:IMC<17%

- supraponderali: IMC>25% -30%

Stare de conştienţă: conştient; cooperant; letargic; comatos; stupoare (stare depresiva) ; delir; iluzii;

halucinaţii

Facies: normal; vultuos (în bolile respiratorii) ; mitral (în stenoză mitrală) peritoneal (hipocratic,

suferind)-în bolile digestive, hipertiroidian (basedowian) ; acromegalic; cushingoid (în

hipersecreţie de glucocorticoizi) ; emaciat ; lupic (în colagenoze) ; hipotiroidian

(mixedematos): în lună plină - renal (în I.R.C.).

TEGUMENTE: - integre, normal clorate

- prurit (în icter, uremie, gută, urticarie cronică)

2

- paliditate, roşeaţă, cianoză, icter, efelide (aluniţe) , vitiligo (depigmentare, pete albe)

, erupţii, steluţe vasculare, teleangiectazii, venectazii, papule, pustule maculo-

papuloase, vezicule, flictene (arsuri) , calde, reci, edeme, pilozitate, hemangioane,

circul. colat. pe abdomen, cicatrici postoperatorii (precizăm zona) .

MUCOASE: - integre, normal colorate, hiperemie conjuctivală

- limba: - micotică ( postantibioterapie), geografică, saburală

FANERE: - integre, normal colorate şi implantate,

Păr: - hipotricoză (cădere)

- hipertricoză (creştere)

Unghii: - friabile, plate, concave, coilonichie (anemie) , feriprivă, conicomicoze

(ciupercă la unghii) .

ŢESUT CONJUNCTIVO-ADIPOS: - slab reprezentat

- normalreprez.

- bine

- foarte bine

- în exces (in zona:.......................de ex:la niv. abdomenului)

SIST. GANGLIONAR: - palpabil (zona): - occipitali, auriculari, retroauric., preauric., submandib.,

laterocervic. , supraclavic, axilari,

epitrohleari,inghinali,poplitei, (retro)maleolari

- nepalpabil

SISTEM MUSCULAR: normoton, normokinetic (gâdilat, strângere de mână) , atrofie, hipotrofie,

hipertrofie

SISTEM OSTEOARTICULAR: aparent integru morfofuncţional, cracmente ( zona unde apare

durerea..............................................) , limitări ale mişcării: rotaţie-abductie (ale unor articulaţii) (ex:

discrete artralgii la mobilizarea genunchiului)

APARAT RESPIRATOR: - torace normal conformat (ex.Cu exceptia bazei care este uşor evazată)

Caută!!! (astenic-hiperstenic)

- sonoritate pulmonară normală: - MVF

- VV normal transmise

- MV: - diminuat

3

- înăsprit Frecvenţa Respiratorie

- abolit(?) - zona...............................

- raluri: -sibilanti ( în astm br.)

- subcrepit.,crepitanti (în pneumonii........................................)

APARAT CARDIO-VASCULAR:

- Şoc apexian: Sp. V ic.stg. pe lmc. Stg.

(se cercetează cu palma dreaptă)

- Zg. cardiace - ritmice

- aritmice

- T.A.=

A.V.:

(timp de 6 secunde, apoi x10)

Artere periferice pulsatile: pedioasă: puls prezent.............. (dacă nu, palpez: poplitea.............)

APARAT DIGESTIV: - abdomen suplu/moale, depresibil,

- mobil cu mişcările respiratorii

- nedureros/dureros, spontan si la palpare superficială/ si profundă,

discret/sensibil la palpare (preciz. Zn. ...................hip.dr. .....................)

- tranzit intestinal fiziologic (prezent/absent-pentru materii fecale şi gaze)

(f imp in proliferări – B/M)

FICAT, SPLINĂ, CĂI, BILIARE: - Ficat: - nepalpabil : limite – superioară: sp.V ic.dr

- inferioară: la rebordul costal

Mărit (hepatomegalie.................., câţi cm. sub rebord...........................................)

- palpabil(consistentă:ferma/elastica, margini

ascuţite/rotunjite)

- Splină: nepalpabilă, nepercutabilă, percutabilă

Spenomegalie: gr.I, gr. II, gr. III, gr. IV

APARAT UROGENITAL:

- loje renale libere, nedureroase/dureroase

- semnul Giordano – prezent (uni/bilateral)

- absent (bilateral)

- rinichi nepalpabili

4

- micţiuni fiziologice, disurie, oligoanurie, anurie, poliurie, urini-

hipercrome

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ

- orientat temporo-spaţial

- conştient/ cooperant

ROT (reflex.osteo-tend.): - egal prezente bilateral

RFM (reflex fotomotor): prezent.

Plegie, paralizie.

5