EVALUAREA CAZULUI

EVALUAREA CAZULUI I

Pacienta M.I.G. n vrst de 21 ani, sex feminin, domiciliat n mun. Piteti jud. Arge, este internat de urgen cu suspiciune de Congestie de menstruaie, pe Secia OG II, transferat apoi n Secia Chirurgie I a Spitalului Judeean Arge, de la data de 13.06.2011 pn la data de 17.06.2011 pentru:- dureri abdominale

- senzaii de grea

- febr T=38C

- vrsturi alimentare

- dureri n fosa iliac dreapt

- aprare muscular

- astenie fizic

- inapeten

- facies crispat

S-a confirmat diagnosticul Apendicit acut flegmonoas cu urmtoarele diagnostice de nursing:

durere datorat procesului infecios manifestat prin plngeri i vicreli

anxietate datorat lipsei de cunoatere a diagnosticului manifestat prin facies crispat, temeri, agitaie, astenie fizic.

alimentaie insuficient calitativ i cantitativ datorit durerilor abdominale, senzaie de grea manifestat prin inapeten

insomnie datorat durerii, anxietii, manifestat prin dificultatea de a dormi, ore insuficiente de somn 3-4 / noapte, somn agitat

postur inadecvat cauzat de durere manifestat prin intoleran la efort, aprare muscular

comunicare ineficient la nivel senzorial datorit lipsei de cunoatere a mijloacelor de a se adapta la limitele sale manifestat prin nchidere de sine i aparen trist

deshidratare datorit lipsei de cunoatere a nevoilor de hidratare a organismului manifestat prin greuri i vrsturi

cunotine insuficiente datorit inaccesibilitii la informaie manifestat prin cerere de informaie

- hipertermie datorit procesului infecios / inflamator manifestat prin creterea temperaturii peste valorile normale (T=38C ).

Pe perioada spitalizrii a urmat tratament cu: :

-cefotax

- algifen

- fenobarbital

- pung cu ghea

- no-spa

Tratament chirurgical: se practic apendicectomie cu nfundarea bontului n bursa cecal.

I s-au acordat urmtoarele ngrijiri de nursing:

- asistenta medical observ comportamentul i reacia general a pacientei

- preia pacienta i o conduce n salon, amplasnd-o n funcie de starea sa de sntate

- asigur condiiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele

- ncurajeaz pacienta s comunice cu cei din jur, s-i exprime emoiile, nevoile, frica, opiniile i s-i recunoasc anxietatea

- observ durerea, localizarea

- ajut i suplinete pacienta n satisfacerea nevoilor organismului

- aplic msurile de prevenire a complicaiilor

- aeaz pacienta ntr-o poziie antalgic (de cubit lateral drept cu membrele inferioare flectate) pentru a-i uura suferina

- pregtete fizic i psihic pacienta explicndu-i importana i necesitatea efecturii interveniei chirurgicale

- efectueaz clisma evacuatoare la indicaia medicului

- efectueaz toaleta cu ap i spun

- pregtete materialele pentru efectuarea preanesteziei

- transport pacienta n sala de operaie

- pregtete materialele necesare n vederea realizrii rahianesteziei

- susine pacienta n timpul tehnicii, poziia pacientei fiind eznd cu picioarele atrnate i capul plecat nainte

- sftuiete pacienta s nu se mite n timpul tehnicii

- pregtete salonul, lenjeria de pat i de corp

- transport pacienta la salon cu patul rulant n decubit dorsal

- o aeaz n pat n decubit dorsal fr pern

- msoar i noteaz n foaia de observaie funciile vitale

- observ apetitul pacientei

- exploreaz gusturile i obiceiurile alimentare ale pacientei

- urmrete orarul i distribuia meselor

- face bilanul lichidelor ingerate i eliminate

- observ tegumentele i mucoasele - corectez tulburrile electrolitice i rezerva alcalin

- face bilanul lichidelor intrate i eliminate

- monitorizeaz funciile vitale i notez n foaia de observaie

- linitete pacienta d.p.d.v. psihic

- nva pacienta s inspire pe nas i s expire pe gur

- ofer pacientei lichide n cantitate mic i des

- noteaz vrstura n foia de observaie

- observ i noteaz calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi

- ntocmete un program de odihn corespunztor organismului i vrstei

- nva pacienta s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cteva minute nainte de culcare

- ofer pacientei o can cu lapte cald seara nainte de culcare, o baie cald

- identific care sunt activitile agreate de pacient

- creaz un climat de ncredere, ncurajeaz i linitete pacienta pentru a-i recpta echilibrul psihic

- ajut pacienta s-i satisfac nevoile organismului

- pregtete psihic pacienta n vederea oricrei tehnici de ngrijire, apoi o ajut i o susine pt. activitile cotidiene

- red ncrederea pacientei c imobilitatea sa este o stare trectoare

- observ comportamentul i reacia general a pacientei

- asigur un mediu de securitate linitit

- ajut pacienta s se orienteze n timp, spaiu i referitor la propria persoan

- o ajut s-i recunoasc capacitile i preferinele

- las bolnava s fac tot ceea ce poate cu propriile sale mijloace

- observ i exploreaz nivelul de cunotine al pacientei privind boala, modul de manifestare

- identific manifestrile de dependen

- stimuleaz dorina de cunoatere

- contientizeaz bolnava asupra propriei responsabiliti privind sntatea

- verific dac a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine

- nva pacienta s renune la obiceiurile duntoare

- pregtete psihic pacienta n vederea oricrei tehnici la care va fi supus

- aerisete ncperea

- asigur mbrcminte lejer

- aplic comprese reci, pung cu ghea

- schimb lenjeria de pat i de corp atunci cnd se impune

Dup 5 zile de spitalizare se externeaz ameliorat cu urmtoarele recomandri:

- regim igieno-dietetic conform indicaiilor

- evitarea eforturilor fizice mari 30 zile

- c.m. 14 zile

- revine pentru scoaterea firelor peste 6 zile

DIALOG LA EXTERNARE

Data externrii : 17.06.2011

Luat de familie: DA

Destinaia la externare: domiciliul su din Piteti

Mijloc de transport: autoturism personal

Situaia de acas: BUN

Capacitatea de a se ngriji: dependen moderat

Recomandri la externare: - regim igieno-dietetic conform indicaiilor

- evitarea eforturilor fizice mari 30 zile

- c.m. 14 zile

- revine pentru scoaterea firelor peste 6 zile

S-a discutat cu pacienta despre recomandri: DA

S-a discutat cu familia despre recomandri: DA

Impresia pacientei despre spitalizare: BUN

Au fost atinse scopurile propuse : DA

60