Patologie esofagiana

Esofagul

• Noţiuni anatomice• Esofagul are o

lungime 25 cm si un diametru 2 cm.

• Se întinde de la joncţiunea faringo-esofagiană, care se afla la 15 cm sub arcada dentară (C5- C6) până la cardie

Structura esofagului

• Mucoasa– 2/3 superioare -epiteliu

epidermoid pavimentos stratificat de culoare roz;

– 1/3 inferioara-un epiteliu cilindric, care face o joncţiune digitiformă cu mucoasa gastrică.

• submucoasa• musculara:

• 1/3 superioara fibre musculare striate

• 2/3 inferioare fibre netede • adventicia, în porţiunea

abdominală fiind înlocuită cu seroasă

Noţiuni de fiziologie

• Esofagul este un organ de tranzit, avand o activitate motorie de transport a bolului alimentar.

• El previne refluxul retrograd al continutului gastric

Esofagul

• Esofagul are 2 sfinctere:

• sfincterul esofagian superior (SES), de 3cm lungime, care produce o presiune de 15-30 mmHg

• sfincterul esofagian inferior (SEI), cu 2-5 cm lungime si cu presiunea bazală de 12 –15 mmHg

Metodele de explorare a esofagului

Examenul radiologic:• pe gol,• cu substanţă de contrast: Ba, Iod pentru

vizualizarea fistulelor esofagiene, a peristalticii esofagiene,etc,

• cu dublu contrast, utilizand aerul si bariu in strat subtire, pentru a evidentia ulcerele esofagiene si cancerele esofagiene in stadii precoce.

• Computer tomografia efectuată de obicei pentru diagnosticul extensiei leziunilor tumorale;

• Endoscopia sau esofagoscopia

Examinare radiologica cu bariu

Endoscopie

Alte investigatii

• Biopsia mucoasei esofagiene se efectueaza in timpul examinarii endoscopice si este absolut necesara diagnosticului de cancer esofagian, esofagita de reflux sau alte afectiuni ale mucoasei.

• Manometria esofagiană măsoară presiunile intraesofagiene cu ajutorul unor senzori intraluminali pozitionati la o distanta de 5 cm. Este utilizata in diagnosticul unor afectiuni motarii esofagiene precum: achalazia, sclerodermia, spasmul esofagian.

• Testul Bernstein cu solutie HCl 0.1N şi solutie NaCl 9 ‰• Scintigrafia cu suspensie de sulfură coloidală cu Tc 99

Continuous esophageal pH monitoring demonstrating physiological

reflux

Semiologie• Simptomele functionale -sindrom esofagian.

• Disfagia este dificultatea pe care bolnavul o are la inghitire.

• Pirozis• Durerea ia un caracter de constrictie si este localizata retrosternal

sau in diferite puncte ale traiectului esofagian; apare in timpul meselor si insoteste disfagia.

• Regurgitatia este refluxul alimentelor ajunse in esofag (varsaturi esofagiene) si poate fi precoce sau tardiva. Portiunea situata deasupra obstacolului se dilata si in aceasta punga se aduna alimente care sufera procese de fermentatie sau de putrefactie.

• Varsatura esofagiana contine mucus, saliva si alimente nedigerate; se caracte rizeaza prin lipsa acidului clorhidric

Diverticuli esofagieni

Clasificare• Congenitali: diverticulul Zenker• Dobândiţi –

– prin pulsiune– de tracţiune– micşti

Diverticuli esofagieni aspect radiologic

VARICELE ESOFAGIENE

Sunt dilataţii varicoase ale venelor submucoase la nivelul jumatatii inferioare a esofagului.Apar cel mai frecvent în sindromul de hipertensiune portală -ciroza hepatică,- tromboza de v. porta, -tromboza venelor suprahepatice ex. sindromul Budd-Chiari.

Aspect radiologic in varicele esofagiene

ACHALAZIA

• Este o afecţiune motorie a musculaturii netede esofagiene de etiologie neprecizată, caracterizată prin insuficienţa relaxare a sfincterului esofagian inferior în timpul deglutiţiei şi absenţa undelor peristaltice propulsive ale corpului esofagian.

Achalazia

• Este o afectiune rară, cu incidenţa de 1/10000, mai frecvent diagnosticata între 25-60 ani

• Etiopatogenia• Etiopatogenia este necunoscută • Se remarca o pierdere de neuroni intramurali, in

special a neuronilor continand VIP(vasoactive intestinal peptide) si sintetaza-oxidului nitric, mediatori implicati in reglarea motricitatii esofagiene

Anatomie patologică

• Achalazia se caracterizeaza prin dilatarea corpului esofagian,realizand un diametru de 2-10 cm.

• Tipul I prezinta asa-numita “dilatare în şosetă”.• Tipul II este denumit si achalazia energică sau

viguroasă (Sanderson)• In achalazie creşte conţinutul esofagian, care va

conţine patologic lichid a jeun. • Mucoasa este normală, unerori apare esofagita

prin stază.

Achalazie aspect radiologic

Simptome

• Disfagie retrosternala joasă

• Regurgitaţii

• Durerea retrosternală– Alte semne : tuse nocturnă,– scadere ponderală,

• !!!manevra Valsalva care favorizeaza trecerea bolului alimentar.

Examinări paraclinice

• Radiografia esofagiană pe gol şi radiografie toracică– Absenţa pungii de aer a stomacului.– Lărgirea opacităţii mediastinale.– Nivel hidroaeric în spatele traheei,care semnifică

prezenţa alimentelor în esofag şi este caracteristică achalaziei.

• Manometrie• Endoscopie

Examinare radiolodica cu bariu

• Esofag dilatat aton, fără peristaltică normală.

• Traiect sinuos alungit• Ingustare axială a porţiunii inferioare “în

pâlnie” prin • hipertonia SEI.• La pacienţii cu achalazie energică pot

persista contracţii esofagiene ample si absenţa dilataţiei esofagiene.

Diagnosticul diferenţial:

• Carcinomul cardiotuberozitar,– Endoscopia este utila pentru excluderea cauzelor

secundare de achalazie, în special a carcinomului gastric

• Stenoza esofagiana peptică,• Tulburări motorii din colagenoze(sclerodermie)

– aspectul de “esofag de sticlă”.

• Tulburări ale motilităţii în boli de sistem: diabet zaharat, amiloidoza, alcoolism, tabagism

Complicaţii:

• Inflamaţii locale: esofagita acută, esofagita cronică cu leucoplazie, ulcer esofagian

• Cancerul esofagian prezinta un risc crescut de aparitie de 15 ori mai mare la bolnavii cu achalazie

• Complicatii bronhopulmonare prin aspiraţie: bronşită, bronşiectazii bronhopneumonii, abcese pulmonare

Tratament

• Alimentatia : alimente moi, semilichide, fără iritanţi, fără rezidii celulare.

• Medicamentos: • Nitriţi: nitrit de amil, isosorbid mono-,si dinitrat • Blocanţii canalelor de calciu : Nifedipina• Se pot incerca dilataţii esofagiene cu balonaş pentru

intinderea fibrelor sfincteruIui esofagian inferior.• Injectare de toxina botulinica endoscopic• Chirurgical • Se practica cardiomiotomia extramucoasă Heller a

sfincterului esofagian inferior, in care este sectionată tunica musculară externă circulară. Poate apare secundar o esofagită peptică şi o stenoză peptică.

ESOFAGITELE

• Reprezintă procese inflamatorii ale mucoasei esofagiene • Clasificare:• Esofagite inflamatorii :

– esofagită peptica/de reflux,

• Esofagite postcaustice: – după acizi, baze puternice (NaOH), săruri(HgCl)

• Esofagite infectioase:– prin germeni oportunişti, ex candida albicans, – virusuri (v. herpex simplex, virusul varicelo- zosterian,

citomegalic)

• Esofagite iatrogene – tetraciclină, vibramicină, acid ascorbic, chinidină)

ESOFAGITA DE REFLUX

este legată de : • 1. creşterea presiunii intragastrice

– obezitate, sarcina, ascită• 2. scăderea persistentă a tonusului sfincterului esofagian

inferior – fumat, sarcina, medicaţie: beta-adrenergice, aminofilin, nitriţi,

sclerodermie• 3. creşterea volumului gastric:

– după mese, prin hipersecreţie gastrică acidă, în sindroamele de stenoză pilorică;

• 4. localizarea conţinutului gastric în apropierea joncţiunii gastro-esofagiene datorită decubitului dorsal, aplecării înainte sau prezenţei unei hernii hiatale

Esofagita cu candida

• Esofagita cu ingrosarea epiteliului scuamos

Simptome

Sindromul esofagian:• Pirozis – semnul cel mai caracteristic, apare de

obicei postprandial.• Durerea este retrosternală, uneori cu caracter

anginos.• Disfagia sugerează dezvoltarea unei stenoze

peptice.• Refluxul esofagian sever poate ajunge la nivelul

faringelui şi cavităţii bucale, determinând raguşeală matinală, faringită sau aspiraţie pulmonară, cu tuse iritativa, in special nocturn

Investigaţii paraclinice

• Examinarea radiologica cu bariu evidenţiază refluxul bariului spontan sau prin manevre de provocare.

• Scintigrafia cu coloid de Sulf marcat cu Tc*, pH-metria esofagiană sunt alte metode de evidentiere a refluxului gastro-esofagian.

• Testul Bernstein cu solutie de HCl sau soluţie salină arata prezenta esofagitei.

• Esofagoscopia arată prezenţa unei esofagite, ulceraţii, esofag Barrett, etc.

• Biopsia mucoasei esofagiene

Complicaţiile esofagitei:

• Stenoze esofagiene,

• Ulcer esofagian,

• Displazie esofagiană de grad avansat (esofag Barrett),

• Adenocarcinom esofagian

Tratament

• Tratament general nespecific: • Masuri igieno-dietetice• scădere în greutate,• dormitul cu ridicarea capului pe mai multe perne, • eliminarea factorilor care cresc presiunea

intraabdominală, de exemplu mese mai mici, nu tardive vesperal etc.

• Evitarea fumatului, a alimentelor grase, a alcoolului, ciocolatei, cafelei, a unor medicamente precum anticolinergicele, blocantele de calciu care favorizează refluxul.

Tratament medicamentos

• Blocantele receptorilor-H2: – ranetidina 2x150mg, famotidina 2x20mg,

• Agenţi protectori ai mucoasei: – sucralfatul (Sucralan 1g cu 1h înainte de masă)

• Prochinetice: – metoclopramid 3x10mg, înainte de mese sau

domperidon (motilium 10 mg), cisaprid 3x10-20mg cu 30 min. înaintea meselor

• În cazurile rezistente la tratament se recomanda:– inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol 2x20 mg/zi

sau esomeprazol (Nexium) 2x20mg.

TUMORILE ESOFAGIENE

• Tumorile benigne sunt reprezentate de epitelioame, papiloame, adenoame, chiste;

• Tumorile esofagiene de origine neepiteliala mezenchimala sunt: leiomiomul, hemangiomul, fibromul, lipomul.

Cancerul esofagului

• Tumorile maligne esofagiene sunt de obicei derivate din celulele epiteliale ale epieliului pluristratificat esofagian.

• Incidenţa este de 7% din cancerele digestive.

• Mai frecvent tumorile maligne esofagiene apar la vârsnici, negri, – bărbaţi, între 50-70 ani

Factorii de risc pt cc esofagian

• 1.Factorii ereditari,exemplu maladia denumita tyloza, care defineste hiperkeratoză palmară şi plantară asociata cu papiloame esofagiene si cancer esofagian.

• 2.Factorii locali:– afectiuni esofagiene premergatoare:– esofagita peptică, postcaustică, după o evoluţie îndelungată de

15-30 ani,– achalazia,– diverticulii esofagieni,– hernia gastrică transhiatală,– sindrom Plummer-Vinson,– esofagul Barrett.

esofagul Barrett

• Înlocuirea epiteliului scuamos al esofagului cu epiteliu columnar, cilindric de tip intestinal defineşte esofagul Barrett, care este considerat leziune precanceroasă.

• Epiteliul columnar ar fi mai rezistent la actiunea acidului clorhidric, dar in prezenta epiteliului Barrett rata dezvoltarii cancerului esofagian este de 0,5% pe an

• Linia jonctiunii se deplaseaza in sus

Factori de risc

• 4 Factorii dietetici– Se incrimineaza alimentele contaminate cu – aflatoxine (prin consum de cereale alterate, malţ),– alimentele contaminate cu nitrosamine (afumaturi)– deficienţele vitaminice, nutritive ( vitamina E, a zincului din

alimentatie), – alimentele fierbinţi (ex.ceai)

• 5. Factorii de mediu, cum ar fi deficitul de molibden.• Alţi factori favorizanti:

– fumatul, – condiţiile socio-economice precare, – radiaţiile ionizante, – consumul excesiv de alcool.

Anatomie patologică

• Localizare: – 50% din tumorile maligne esofagiene sunt situate în

treimea medie si – 30% în treimea inferioară a esofagului.

• Sunt descrise patru forme macroscopice: – polipoidă, – ulceroasă, – schiroasă, – forme asociate.

• Microscopic 95% din cazuri sunt reprezentate de carcinomul scuamos.

A adenocarcinoma; B squamous cell carcinoma

Tabloul clinic

• Cancerul esofagian ste o afecţiune cu evoluţie iniţial silenţioasă.

• La debut prezinta : – disfagie uşoară, intermitentă, – regurgitaţii, – rar dureri retrosternale.

În cancerul avansat apar• simptome obstructive: disfagie iniţial la solide apoi la lichide,

Disfagia poate fi agravată de esofagită sau de spasmul esofagian; • Alte semne :eructatii, regurgitatii care se pot complica cu aspiraţie

în arborele traheobronşic,cu bronşite sau cu pneumonii de aspiraţie;

• simptome secundare invaziei tumorale: – durerea arată invazie mediastinală, osoasă;– perforaţia poate provoca fistule eso–bronşice, pleurezii, mediastinite;– compresiunea recurentului determina voce bitonală, răguşeală,;– compresiunea unui trunchi simpatic poate cauza sindrom Claude-

Bernard- Horner (ptoză, mioză, enoftalmie, anhidroză);• microsângerările duc la aparitia unei anemii feriprive,• adenopatia supraclaviculară reprezinta semnul Troisier.

• c. Sindroame paraneoplazice: hipercalcemie, dureri osoase.

• Examenul radiologic baritat arata o imagine lacunară (in formele protuzive) unică sau multiplă, cu semitonuri.

• Mai poate releva:– nişa esofagiană (in formele ulcerative),– nişa incastrată în lacună,– stenoza asimetrică, in formele infiltrative

Ex. radiologic

Examenul endoscopic cu biopsie si citologie confirma diagnosticul.

• Cromodiagnosticul cu soluţie Lugol 2.5% poate evidentia aria neoplazică, care este decolorată.

• Tomografia computeriza este necesara pentru diagnosticul de extindere ca si ecografia abdominalä.

• Diagnosticul pozitiv: se face pe baza semnelor clinice + radiologice + endoscopice si se confirma prin biopsie

Diagnostic diferential:

• Stenoze esofagiene benigne

• Esofagite

• Compresiuni extrinseci

• Tulburări motorii esofagiene

Tratament

• Chirurgical in scop curativ – Se face in absenţa semnelor de extensie în

afara peretelui esofagian, vârsta sub 75 ani si absenţa semnelor de metastazare.

Paleativ » Se pot instala endoproteze pentru leziunile

stenozante.