curs esofag
DESCRIPTION
chirurgieTRANSCRIPT
Tehnici de chirurgie
esofagiana
S.L.Dr.Valentin Calu
Clinica de Chirurgie “Elias”
I.Diverticulul Zenker
II.Achalazia cardiei
III.Boala de reflux gastroesofagian si hernia hiatala
IV.Cancerul esofagian
I. Diverticulul Zenker
• Diverticul de pulsiune al hipofaringelui
• Hernierea posterioara a mucoasei esofagiene printre mm.cricofaringian (CF) si constrictorul inferior al faringelui (CIF)
• Apare la varstnici
• Simptome – disfagia, pneumonia de aspiratie
• Dg: Bariu, EDS, CT
• Interventie chirurgicala – diverticulopexie, diverticulectomie +/- miotomie CF, tratament endoscopic
Indicatia operatorie
• < 1 cm sau comorbiditati care contraindica
operatia – supraveghere
• < 2 – 3 cm, simptomatici – miotomia CF
+/- invaginarea diverticulului
• 3 – 6 cm – diverticulectomie cu miotomie
CF sau diverticulotomie endoscopica
• > 6 cm - diverticulectomie cu miotomie CF
sau diverticulopexie cu miotomie CF
Diverticulectomia
• Pacient in decubit dorsal, bratul stang pe langa corp
• Anestezie generala cu IOT
• Abord cervical stang, capul pacientului rotat catre dreapta (90% din diverticuli sunt abordabili pe stanga din motive anatomice)
• Operatorul pozitionat pe partea stanga a pacientului
Timpii operatori
1. Incizia si expunerea
2. Disectia diverticulului
3. Miotomia CF
4. Diverticulectomia propriu-zisa
5. Drenaj + inchiderea plagii
1.Incizia si expunerea
• Incizie oblica pe
marginea
anterioara a SCM
• Sectiunea
mm.omohioidian
• Disectie
• Sectiunea
v.tiroidiene medii
2.Disectia diverticulului
• Localizat prevertebral
• Poate fi necesara identificarea esofagului
prin introducerea unei bujii Maloney Ch 40
• Disectie boanta
• Exteriorizarea diverticulului
3.Miotomia CF
• Disectia CF
• Miotomie pe 5 – 6
cm
• Permite aprecierea
necesitatii
diverticulectomiei
4.Diverticulectomia propriu-zisa
• Poate fi necesara bujia pentru a nu
stenoza esofagul
• Se realizeaza cu un stapler liniar cu agrafe
> 3,5 mm
• Poate fi necesara deschiderea apex-ului
diverticular pentru evacuarea continutului
5.Drenaj + inchiderea plagii
• Controlul transei de
sectiune
• Sonda NG pentru
nutritie postoperatorie
• Drenaj cu tub de
silicon 16 Ch
• Inchiderea planurilor
cu fire resorbabile 2.0
II. Achalazia cardiei
• Tulburare primara de motilitate a esofagului
• Absenta peristaltismului esofagian
• Tulburarea de relaxare a sfincterului esofagian inferior (SEI)
• Simptome: disfagia pentru lichide, scaderea ponderala
• Dg: Bariu, manometrie, EDS, CT
• Tratament: – endoscopic – dilatatii pneumatice sau POEM
– chirurgical - esocardiomiotomia Heller laparoscopica
– rezectie esofagiana – end-stage achalasia
THOMAS WILLIS
“Pharmaceutice rationalis”
1674
1674!
Scurt istoric
• 1901 – Gottstein - Miotomia extramucoasă ant.
• 1913 – Heller - Miotomia anterioară si posterioară
• 1913 – Heyrovsky Esofagogastrostomia
• 1916 – Gröndahl fără rezecţie
• 1923 – Zaaijer – Miotomia anterioară
• 1951 – L.Jacob şi Fontaine – Miotomia Heller pe cale toracică
• 1962 – Dor – Fundoplicatura cu valvă anterioară
• 1975 – Gavriliu – “Tripla operaţie”
• 1991 – Shimi – Miotomia Heller laparoscopică
• 1992 – Pellegrini - Miotomia Heller toracoscopică
• 1995 – Swanstrom şi Pennings – Fundoplicatura Toupet laparoscopică asociată miotomiei
• 1995 – Duca şi Târcoveanu
Esocardiomiotomia Heller
laparoscopica
• Pacient in decubit dorsal
• Anestezie generala IOT
• Membrele inferioare departate
• Operatorul intre picioarele pacientului
• Pneumoperitoneu, trocare
Timpii operatori
1. Disecţia hiatusului esofagian si a esofagului inferior
2. Miotomia cu control endoscopic / manometric intraoperator
3. Fundoplicatura Dor/Toupet asociata miotomiei
1.Disecţia hiatusului esofagian si a
esofagului inferior
• Incizia membranei freno-esofagiene
• Descoperirea esofagului abdominal si a
jonctiunii eso-gastrice
• Identificarea trunchiului vagal anterior
• Nu este necesara disectia circumferentiala
a esofagului – risc de BRGE
2. Miotomia
• Disocierea fibrelor longitudinale
• Sectiunea fibrelor circulare
• 6 cm pe esofag, 2 cm pe stomac
• Risc de leziune a mucoasei mai mare pe stomac
• Hernierea mucoasei prin miotomie
• Verificare manometrica
• Control endoscopic al integritatii mucoasei
esofagiene
3. Fundoplicatura asociata miotomiei
• Fundoplicatura anterioara Dor – in caz de
leziune esofagiana pentru protectia suturii
• Fundoplicatura posterioara Toupet – fixata
la marginile miotomiei pentru a o mentine
deschisa
• Nu este obligatorie
Dor
Toupet
3. Boala de reflux
gastroesofagian (BRGE) si
hernia hiatala
(HH)• BRGE - manifestari clinice cu impact
asupra calitatii vietii / endoscopice ale
RGE
• HH - migrarea intratoracica a stomacului
prin hiatusul esofagian
• Simptome: pirozis, regurgitatii
• Dg. – EDS, bariu, pHmetrie, manometrie
Clasificarea herniilor hiatale
– I. Prin brahiesofag (congenital sau
dobandit) – cardia in torace
– II. Paraesofagiana (rostogolire, laterala,
derulare) – cardia in abdomen
– III. Alunecare (axiala) – cardia in torace
– IV. Mixta
I. III.
II. IV.
Tratamentul endoscopic al
BRGE
• Injectii endoscopice de polimeri (Enteryx) la nivelul SEI -2003 – retrase de FDA in 2005 din cauza complicatiilor!
• Procedeul Stretta – folosirea de unde de radiofrecventa la nivelul SEI
• Realizarea endoscopica a valvei – Endocinch, Esophyx
• In curs de evaluare – necesita experienta deosebita in endoscopie interventionala si consumabile scumpe
• Dilatatiile esofagiene – adresate stenozelor esofagiene peptice
• Terapia endoscopica a esofagului Barrett – ablatii
Procedeul Stretta
Endocinch Esophyx
Scurt istoric al chirurgiei BRGE• 1919 – Angelo Soresi
• 1929 - Stuart Harrington
• 1945 – Ite Boerema
• 1950 – Richard Sweet
• 1950 - Philip Allison
• 1956 – Rudolf Nissen
• 1957 – J. Leigh Collis
• 1962 – J. Dor
• 1963 – Andre Toupet
• 1965 – Mario Rossetti
• 1967 – Ronald Belsey (1952)
• 1967 – Lucius Hill (1961)
• 1976 – Griffith Pearson
• 1979 – Angelchik & Cohen
• 1991 – Bernard Dallemagne
• 1995 – Sergiu Duca
Philip Allison Ronald Belsey
Lucius HillBernard
Dallemagne Sergiu Duca
Tratamentul chirurgical al BRGE
• Interventii antireflux
• Abord abdominal sau toracic
• Pe cale deschisa sau minim-invaziv
• Obiective:
– Controlul simptomatologiei
– Vindecarea esofagitei de reflux
– Prevenirea esofagitei recurente si a altor
complicatii (Barett, stenoza, etc)
Tratamentul chirurgical al BRGE
- principii
• repozitionarea segmentului abdominal al
esofagului (in caz de asociere cu hernia
hiatala)
• calibrarea cardiei
• ingustarea orificiului hiatal
• asigurarea evacuarii corecte a stomacului -
corectarea unei eventuale leziuni organice
obstructive
Indicatia operatorie
• Esecul tratamentului medicamentos – 8 saptamani
• Pacient cu simptome controlate de IPP, dar necompliant la tratament medicamentos
• Manifestari extradigestive ale BRGE (respiratorii, ORL, dentare)
• Pacienti cu tulburari de conducere cardiaca
• Pacienti tineri
• Femei la menopauză cu osteoporoza
• Esofagul Barrett
• Hemoragia digestiva severa şi repetata
• Stenoza esofagiana peptica
• Reflux masiv la pH metrie
• Presiunea SEI < 5 mmHg, SEI < 1 cm
• Costul medicatiei
Tratamentul chirurgical al BRGE
• Chirurgia in formele
necomplicate
• Chirurgia in formele
complicate
• Chirurgia in BRDGE
(diversia duodenala -
antrectomie, vagotomie
si anastomoza pe ansa
in Y - Roux)
Tratamentul chirurgical in BRGE
necomplicata – abord abdominal
• Fundoplicaturile
– Complete - Nissen
– Partiale – Toupet, Dor
• Gastropexiile
– Posterioare – Hill
– Anterioare – Boerema
– Cu ligament rotund - Narbona
• Protezele
– Angelchik
– Linx
• Deschis
• Laparoscopic
• SILS
• Robotic
Principiile chirurgiei moderne
antireflux• Reducerea herniei - jonctiunea
esogastrica trebuie repozitionata intraabdominal fara tensiune, impreuna cu ultimii 2 – 3 cm ai esofagului inferior
• Fundoplicatura - se realizeaza prin crearea unui manson din fornixul gastric in jurul esofagului abdominal cu valoare de valva antireflux (evaluarea preoperatorie a peristalticii esofagiene)
• Hiatoplastia - hiatusul esofagian, largit, trebuie micsorat (hiatoplastie), prin crurorafie (sutura pilierilor) sau prin folosirea de proteze, in cazul herniilor hiatale mai mari de 6 – 8 cm(pacientii tineri?!)
Valva antireflux
• Fundoplicaturile
– realizeaza din fornixul gastric in jurul
esofagului distal un manson elastic, complet
sau incomplet,
– inlatura sau diminua tendinta SEI de a se
deschide din cauza distensiei gastrice,
– mentin subdiafragmatic esofagul inferior cu
SEI expus presiunii pozitive abdominale.
• Procedeul cel mai folosit – fundoplicatura
Nissen
Valva antireflux
• Fundoplicatura completa (3600) - Nissen
• “Floppy” si “short-floppy” Nissen - scurtarea
mansonului gastric circular la 2 cm, nefixat la
peretele esofagian anterior si calibrat (esofagul fiind
intubat cu o sondă 50 Fr) (Bombeck)
• Variante - Nissen-Rossetti si Collis - Nissen
• Fundoplicaturile partiale:
• Toupet (2700) - posterioara
• Guarner (2400) – posterioara
• Dor (1800) – anterioara
Fundoplicaturi
• 1. Nissen (3600)• 2. Toupet (270o) • 3. Dor (1800)
1 2
3
Fundoplicatura Nissen
laparoscopica - gold standard!
• Pacient in decubit dorsal
• Anestezie generala IOT
• Membrele inferioare departate
• Operatorul intre picioarele pacientului
• Pneumoperitoneu, trocare
Fundoplicatura Nissen
laparoscopica – timpii operatori
1. Reducerea herniei si repozitionarea cardiei
intraabdominal
2. Disectia esofagului abdominal si a spatiului
retroesofagian
3. Disectia pilierilor hiatusului esofagian
4. Hiatoplastia – crurorafie
5. Realizarea valvei
6. Drenaj, inchiderea porturilor
Fundoplicatura Nissen
laparoscopica – timpii operatori
Fundoplicatura Nissen laparoscopica
(caz II)
• Hernie hiatala• Disectia spatiului
retroesofagian
Fundoplicatura Nissen laparoscopica
(caz II)
• Valva • Aspect final
Control radiologic postoperator
Aspect postoperator
(fundoplicatura Nissen
laparoscopica)
Sistemul LINX FDA approval 2012
Tratamentul chirurgical in BRGE
complicata• Stenoze esofagiene stranse
– Scurte - procedeul Thal –sectiune longitudinala + suturatransversala + valva anterioara
– Lungi – esogastrectomie polarasuperioara cu EGA intratoracica(Holt - Large)
• Brahiesofag – alungire a esofagului – Collis + valva antireflux – Nissen
• Esofag Barrett –
– Esocardioplastia Collis
– Rezectii esofagiene (stare pre-K) Collis – Nissen
Managementul esofagului
Barrett
• Displazie nedeterminata– IPP 60 mg/zi
– Repetarea biopsiei dupa 3 luni
• Low grade dysplasia
– Terapie antireflux agresiva
– Medicamentos / Chirurgical?
• High grade dysplasia– Confirmat de 2 anatomopatologi experimentati
– Rezectie esofagiana (lungime?)
Tratamentul chirurgical al BRGE
prin abord toracic - indicatii
• Reinterventie dupa cura chirurgicala esuata pe cale abdominala (cu esofagita recurenta)
• Necesitatea asocierii unei miotomii esofagiene
• Coexistenta unei stenoze esofagiene asociata cu brahiesofag
• Asocierea unei hernii hiatale de alunecare ireductibila subdiafragmatic la examenul radiologic baritat (brahiesofag)
• Asocierea unei boli pulmonare care necesitabiopsie
• Obezitatea morbida (?) - RYGBP
Tratamentul chirurgical al BRGE
prin abord toracic - tehnica
• procedeul Belsey-Mark IV- recalibrarea hiatusului cu fixarea subdiafragmatica a cardiei si fundoplicatura pe 240 -270° cu portiunea anterioara a fornixului cu cate doua randuri de fire in „U”
• operatia Collis-Belsey -combinatie a gastroplastiei Collis cu fundoplicatura Belsey (Pearson)
IV.Cancerul esofagian
• 2/3 sup – carcinom scuamos – incidenta in
scadere
• 1/3 inf – adenocarcinom (BRGE) –
incidenta in crestere
• Simptome: disfagia pentru solide,
scaderea ponderala, HDS
• Dg: EDS + biopsie, CT TAP,
echoendoscopie, bronhoscopie, PET CT
Stadializarea si terapia
• I – rezectie endoscopica
• I (T1b – invazia
submucoasei) – chirurgie
• II – III – chimioradioterapie
neoadjuvanta + chirurgie
• IV – chimioterapie
paliativa, simptomatic,
suportiv
Indicatiile operatorii
• Cancer esofagian stadiul I (T1b)
• Cancer esofagian – stadiile II – III, dupa
tratament neoadjuvant
• Esofag Barrett cu high-grade dysplasia
care nu poate fi tratat endoscopic
Contraindicatiile operatorii
• Metastaze ganglionare – celiaci, cervicali,
supraclaviculari
• Metastaze - hepatice, pulmonare, etc.
• Invazia structurilor adiacente – arbore
traheobronsic, nerv laringeu recurent
stang, aorta toracica, pericardul
• Comorbiditati asociate severe – cardiace,
pulmonare
Optiuni chirurgicale
• Esofagectomia transhiatala (Orringer) = abord abdominal si cervical, disectie mediastinala digitala, anastomoza eso-gastrica cervicala
• Esofagectomia transtoracica (Ivor-Lewis) = abord abdominal si toracic (toracotomie dreapta), anastomoza eso-gastrica intratoracica
• Esofagectomia three-field (McKeown) = abord abdominal, toracic drept si cervical stang, anastomoza eso-gastrica cervicala
• Esofagectomia minim invaziva = preparare laparoscopica a stomacului + esofagectomie toracoscopica, anastomoza eso-gastrica intratoracica
• Rezectia mucozala endoscopica (EMR)
• Pentru reconstructia tractului digestiv se poate folosi si colon sau ansa jejunala izolata!
Esofagectomia transhiatala
(Orringer)
Esofagectomia transtoracica (Ivor-
Lewis)
Esofagectomia three-field
(McKeown)